Patología anorrectal. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong> <strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>.<br />
PATOLOGÍA ANORRECTAL<br />
Agustín Juan Cano Maldonado<br />
José Antonio Alcázar Montero<br />
Juan Pablo Alarcón Caballero<br />
SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA<br />
Los signos y síntomas guía de la patología <strong>anorrectal</strong> urg<strong>en</strong>te son fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
el dolor, la hemorragia y la secreción purul<strong>en</strong>ta. Otros son el<br />
prurito, la secreción de moco, el t<strong>en</strong>esmo, el prolapso, la incontin<strong>en</strong>cia…<br />
Es importante <strong>en</strong>focar también el interrogatorio hacia síntomas g<strong>en</strong>erales<br />
(dolor abdominal, cambios del hábito intestinal, síndrome constitucional,…),<br />
patología médico-quirúrgica previa y medicación habitual (gastroerosivos,<br />
antiagregantes, anticoagulantes,…).<br />
Dolor<br />
Podemos distinguir dos tipos:<br />
1. Dolor perianal persist<strong>en</strong>te, indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de la defecación, de<br />
comi<strong>en</strong>zo gradual y progresivo, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te de varios días de<br />
evolución:<br />
-Si asocia fiebre y/o tumoración, suele ser debido a un absceso.<br />
-Si es de comi<strong>en</strong>zo más brusco y asocia una tumoración anal<br />
circunscrita violácea, debemos p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> una trombosis hemorroidal.<br />
2. Dolor perianal int<strong>en</strong>so con la defecación, que la impide, limita o<br />
dificulta. Suele deberse a una fisura anal y asociarse a una int<strong>en</strong>sa<br />
hipertonía esfinteriana.<br />
Exist<strong>en</strong> otras causas de dolor perianal m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes, tales como<br />
infecciones v<strong>en</strong>éreas, proctitis, fecalomas, <strong>en</strong>fermedad inflamatoria intestinal,<br />
cuerpos extraños…, sin olvidar el dolor de orig<strong>en</strong> neoplásico.<br />
Hemorragia<br />
Ante un sangrado rectal es fundam<strong>en</strong>tal valorar su repercusión hemodinámica<br />
para establecer el tratami<strong>en</strong>to oportuno y prefer<strong>en</strong>te.<br />
Asimismo preguntaremos si el paci<strong>en</strong>te sigue tratami<strong>en</strong>to antiagregante,<br />
anticoagulante o gastroerosivo.<br />
Debemos difer<strong>en</strong>ciar <strong>en</strong>tre:<br />
1. Hemorragia anal:<br />
-Si está <strong>en</strong> relación con la deposición p<strong>en</strong>saremos <strong>en</strong>:<br />
• Fisura: hemorragia <strong>en</strong> forma de pincelada o estrías <strong>en</strong><br />
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<strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong><br />
la deposición.<br />
• Hemorroide: sangre roja y brillante tras heces limpias,<br />
que impregna el papel al limpiarse, o <strong>en</strong> forma de goteo.<br />
-Si no está <strong>en</strong> relación con la deposición, sospechar la pres<strong>en</strong>cia<br />
de úlceras neoplásicas.<br />
2. Rectorragia: emisión de sangre roja mezclada con la deposición;<br />
indica un sangrado proced<strong>en</strong>te de tracto digestivo bajo (ver capítulo<br />
de hemorragia digestiva).<br />
Secrección purul<strong>en</strong>ta<br />
1. Emisión de pus por el ano: suele tratarse del dr<strong>en</strong>aje espontáneo<br />
de un absceso perianal por la cripta anal de orig<strong>en</strong>. Se suele<br />
acompañar de una tumoración inflamatoria perianal (80%) o<br />
abombami<strong>en</strong>to <strong>anorrectal</strong> (absceso interesfinteriano, submucoso).<br />
La expresión de estas zonas se acompaña de emisión de pus.<br />
2. Emisión de pus por un orificio perianal: suele tratarse del orificio<br />
externo de una fístula perianal y, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, se palpa su trayecto<br />
fibroso hacia el ano.<br />
Tumoración perianal/rectal<br />
1. Tumoración inflamatoria: abscesos perianales.<br />
2. Tumoración violácea turg<strong>en</strong>te: trombosis hemorroidal.<br />
3. Hemorroides.<br />
4. Neoplasias.<br />
BLOQUEO ANAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA<br />
En primer lugar debe realizarse una evaluación g<strong>en</strong>eral del paci<strong>en</strong>te, priorizando<br />
la exploración abdominal.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te llevaremos a cabo la exploración anal y rectal, para las<br />
cuales puede ser de gran ayuda el bloqueo anestésico del canal anal, que<br />
también supondrá un tratami<strong>en</strong>to sindrómico <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que<br />
predomine el dolor.<br />
Bloqueo del canal anal<br />
La palpación externa del anillo anal evid<strong>en</strong>cia la exist<strong>en</strong>cia de dos rodetes<br />
musculares concéntricos (esfínteres anales interno y externo, este último<br />
más promin<strong>en</strong>te o caudal) separados por una zona deprimida circular <strong>en</strong>tre<br />
ambos, que corresponde al espacio interesfinteriano.<br />
La inyección con una aguja corta (0,8x25mm), <strong>en</strong> los cuatro puntos cardi<br />
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nales de ese espacio, de un anestésico local del tipo mepivacaína (acción<br />
rápida y corta), bupivacaína con vasoconstrictor (acción l<strong>en</strong>ta pero más<br />
duradera) o lidocaína (la m<strong>en</strong>os dolorosa), nos permitirá la exploración<br />
confortable del paci<strong>en</strong>te e incluso la realización de determinados procedimi<strong>en</strong>tos<br />
terapéuticos que veremos más adelante.<br />
Inspección anal<br />
Consideramos que debemos usar una nom<strong>en</strong>clatura s<strong>en</strong>cilla y unívoca a la<br />
hora de indicar la localización de los hallazgos del anorrecto, de manera<br />
que sea indifer<strong>en</strong>te la posición del paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la exploración. Así hablaremos<br />
de derecha, izquierda, anterior, media o posterior del paci<strong>en</strong>te. Ejemplo:<br />
nódulo hemorroidal <strong>en</strong> derecha anterior.<br />
Valoraremos los glúteos y el ano, previa separación de los primeros <strong>en</strong><br />
busca de nódulos, orificios fistulosos, signos inflamatorios, fisuras anales,<br />
tumores, nódulos c<strong>en</strong>tinela de fisuras anales,… <strong>en</strong> el marg<strong>en</strong> anal.<br />
Pediremos al paci<strong>en</strong>te que realice el esfuerzo defecatorio <strong>en</strong> busca de<br />
prolapsos de la mucosa rectal o de los paquetes hemorroidales internos<br />
para graduar su pres<strong>en</strong>cia, etc.<br />
Tacto rectal<br />
Es una exploración obligada ante toda patología digestiva baja y, especialm<strong>en</strong>te,<br />
<strong>anorrectal</strong>. El paci<strong>en</strong>te se coloca <strong>en</strong> posición g<strong>en</strong>upectoral o <strong>en</strong><br />
decúbito lateral izquierdo y, <strong>en</strong> caso necesario, se puede realizar con<br />
bloqueo anestésico.<br />
Prestaremos at<strong>en</strong>ción especial al tono del esfínter (hiper o hipotonía), a la<br />
exist<strong>en</strong>cia de tumoraciones (abscesos o neoplasias) y a la pres<strong>en</strong>cia o no<br />
de heces <strong>en</strong> ampolla rectal, así como a la consist<strong>en</strong>cia de las mismas.<br />
Valoraremos también la impronta prostática o del cuello uterino.<br />
Finalm<strong>en</strong>te analizaremos los restos que <strong>en</strong>contremos <strong>en</strong> el dedo explorador:<br />
heces y sus características (sangre, moco, pus,…).<br />
No debe realizarse un tacto rectal ante la evid<strong>en</strong>cia de una fisura anal <strong>en</strong> la<br />
inspección sin bloqueo anestésico previo del canal anal.<br />
1.ABSCESOS ANORRECTALES<br />
Son colecciones de pus localizadas <strong>en</strong> espacios adyac<strong>en</strong>tes al anorrecto.<br />
El 90% son de orig<strong>en</strong> criptoglandular, pero también se pued<strong>en</strong> iniciar <strong>en</strong><br />
una fisura, <strong>en</strong> hemorroides prolapsadas, <strong>en</strong> lesiones superficiales de la piel<br />
o <strong>en</strong> lesiones traumáticas.<br />
Son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad de Crohn, tuberculosis,<br />
<strong>en</strong>fermedades malignas o inmunodepresión.<br />
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<strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong><br />
Según el espacio <strong>anorrectal</strong> afectado se clasifican <strong>en</strong>: perianales, isquiorrectales,<br />
interesfinterianos, submucosos y pelvirrectales. Los dos primeros<br />
tipos son los más frecu<strong>en</strong>tes (80% del total).<br />
4<br />
1. Perianal.<br />
2. Isquiorrectal.<br />
3. Interesfinteriano.<br />
4. Submucoso.<br />
5. Pelvirrectal.<br />
3<br />
4<br />
Figura. Localización de los abscesos <strong>anorrectal</strong>es.<br />
Clínica<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con un absceso perianal o isquiorrectal pres<strong>en</strong>tan dolor<br />
perianal constante, de pocos días de evolución, que aum<strong>en</strong>ta al andar y al<br />
s<strong>en</strong>tarse. En ocasiones se acompaña de supuración. Puede aparecer<br />
fiebre y cuadro séptico.<br />
La inspección y palpación del ano y región perianal suel<strong>en</strong> poner <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia<br />
la pres<strong>en</strong>cia de una tumoración hiperémica, indurada y muy dolorosa<br />
a la presión. En los abscesos perianales, los más superficiales, suele<br />
observarse fluctuación, que no es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los abscesos isquiorrectales,<br />
más profundos.<br />
Los otros tipos de abscesos <strong>anorrectal</strong>es (submucosos, interesfinterianos y<br />
pelvirrectales) son más difíciles de diagnosticar, ya que la sintomatología<br />
es m<strong>en</strong>os florida, pues no pres<strong>en</strong>tan signos inflamatorios externos y la<br />
emisión de pus por el canal anal es ocasional.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to de los abscesos <strong>anorrectal</strong>es es el dr<strong>en</strong>aje quirúrgico a la<br />
mayor brevedad, tanto si fluctúan como si no, para que el proceso séptico<br />
1<br />
5<br />
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local destruya la m<strong>en</strong>or cantidad posible de complejo muscular esfinteriano.<br />
En un servicio de urg<strong>en</strong>cias extrahospitalario pued<strong>en</strong> tratarse la mayoría<br />
de los abscesos perianales bajo bloqueo del canal anal y sin ingreso hospitalario<br />
ni antibioterapia postprocedimi<strong>en</strong>to, mi<strong>en</strong>tras que los abscesos<br />
isquiorrectales, interesfinterianos y pelvirrectales deb<strong>en</strong> ser derivados a un<br />
c<strong>en</strong>tro hospitalario, pues precisan exploración y tratami<strong>en</strong>to bajo anestesia<br />
raquídea o g<strong>en</strong>eral y, ocasionalm<strong>en</strong>te, ingreso hospitalario y tratami<strong>en</strong>to<br />
antibiótico par<strong>en</strong>teral.<br />
Todo paci<strong>en</strong>te con dolor perianal-rectal int<strong>en</strong>so, con fiebre y tacto rectal<br />
doloroso debe ser derivado a un c<strong>en</strong>tro hospitalario para descartar un<br />
absceso <strong>anorrectal</strong> profundo.<br />
Una excepción la constituy<strong>en</strong> los <strong>en</strong>fermos inmunodeprimidos, valvulópatas<br />
o diabéticos, que deb<strong>en</strong> ser remitidos siempre a un c<strong>en</strong>tro hospitalario,<br />
es decir, también <strong>en</strong> el caso de que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> un absceso perianal superficial.<br />
El objetivo de cualquier tratami<strong>en</strong>to quirúrgico de un absceso perianal pasa<br />
por eliminar la sepsis local abriéndolo, lavándolo y dr<strong>en</strong>ándolo, respetando<br />
al máximo el complejo esfinteriano. Por ello, la incisión será:<br />
1. Bajo bloqueo anestésico del canal anal.<br />
2. Circunfer<strong>en</strong>cial para no transeccionar las fibras musculares de<br />
los esfínteres anales interno ni externo.<br />
3. Lo más corta posible, pero que asegure el dr<strong>en</strong>aje.<br />
4. Lo más cerca posible del orificio anal, para que, <strong>en</strong> caso de que<br />
ocasione una fístula, ésta sea lo más corta posible.<br />
5. Sin desbridaje digital ni instrum<strong>en</strong>tal, sino sólo con instilación de<br />
suero fisiológico con ayuda de una sonda de Pezzer, para no<br />
destruir aún más el complejo esfinteriano.<br />
6. Dejando un dr<strong>en</strong>aje temporal ambi<strong>en</strong>tal de tipo P<strong>en</strong>rose, que se<br />
puede improvisar con un dedo de guante estéril abierto longitudinalm<strong>en</strong>te.<br />
Habitualm<strong>en</strong>te no precisará de antibióticos sistémicos tras el procedimi<strong>en</strong>to,<br />
sino sólo de analgésicos, baños de asi<strong>en</strong>to para mant<strong>en</strong>erlo limpio,<br />
ablandadores de las heces y derivación prefer<strong>en</strong>te a la consulta de cirugía.<br />
2.SINUS PILONIDAL SACRO ABSCESIFICADO<br />
El sinus pilonidal sacro es una patología frecu<strong>en</strong>te que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
afecta a adolesc<strong>en</strong>tes y adultos jóv<strong>en</strong>es, con una relación hombre-mujer<br />
de 3:1.<br />
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Si bi<strong>en</strong> existe alguna controversia, la teoría más aceptada es que se trata<br />
de una patología adquirida por traumatismos de los folículos pilosos sacrococcígeos.<br />
Clínica<br />
La abscesificación (por Staphylococcus aureus y Streptococcus) es frecu<strong>en</strong>te<br />
e implica una tumoración sacrococcígea inflamatoria (calor, rubor,<br />
tumor, dolor y fluctuación), <strong>en</strong> disposición medial o paramedial.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Su tratami<strong>en</strong>to se puede realizar <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria y requiere un dr<strong>en</strong>aje<br />
quirúrgico amplio bajo anestesia local. La incisión debe ser paramedial<br />
para evitar que la umbilicación de los bordes dérmicos de la herida interglútea<br />
sea nueva fu<strong>en</strong>te de <strong>en</strong>quistami<strong>en</strong>to de los capilares.<br />
Precisará analgesia; el tratami<strong>en</strong>to antibiótico se reserva para los paci<strong>en</strong>tes<br />
de riesgo (inmunodeprimidos, valvulópatas,...).<br />
Deberá ser remitido a la consulta de cirugía para su exéresis definitiva una<br />
vez que haya pasado el ev<strong>en</strong>to infeccioso.<br />
3.HEMORROIDES COMPLICADAS<br />
Antes de cualquier otra consideración, debemos difer<strong>en</strong>ciar <strong>en</strong>tre hemorroides<br />
internas (tres pedículos originarios del plexo hemorroidal interno,<br />
por <strong>en</strong>cima de la línea pectínea y cubiertas sólo por mucosa) y hemorroides<br />
externas (originarias del plexo hemorroidal externo, por debajo de la<br />
línea d<strong>en</strong>tada y cubiertas por piel). La línea pectínea o d<strong>en</strong>tada separa la<br />
mucosa de transición de epitelio columnar (indolora) del epitelio anal o<br />
anodermo (muy inervado).<br />
A continuación expondremos las complicaciones de las hemorroides que<br />
requier<strong>en</strong> una at<strong>en</strong>ción urg<strong>en</strong>te. En ocasiones el paci<strong>en</strong>te acude a urg<strong>en</strong>cias<br />
con síntomas como disconfort, prurito o congestión, que realm<strong>en</strong>te no<br />
precisan at<strong>en</strong>ción urg<strong>en</strong>te. El tratami<strong>en</strong>to de estas <strong>en</strong>tidades es el mismo<br />
que el tratami<strong>en</strong>to no quirúrgico de la trombosis hemorroidal externa (ver<br />
más adelante).<br />
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA<br />
Clínica<br />
Se debe a la trombosis del plexo hemorroidal externo. Aunque puede afectar<br />
a toda la circunfer<strong>en</strong>cia del ano, lo normal es que se afecte sólo una zona y<br />
<strong>en</strong>contraremos una tumoración perianal dolorosa de color azul-violáceo.<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong> <strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to dep<strong>en</strong>derá de la int<strong>en</strong>sidad del dolor y del tiempo de evolución.<br />
Es un cuadro que ti<strong>en</strong>de espontáneam<strong>en</strong>te a la curación, por lo que<br />
no existe una indicación absoluta de cirugía o de derivación hospitalaria.<br />
Si el dolor es int<strong>en</strong>so podemos realizar una trombectomía, mediante incisión<br />
elíptica de la piel suprayac<strong>en</strong>te y extracción del trombo bajo bloqueo<br />
anestésico del canal anal. El sangrado tras la trombectomía es escaso y se<br />
controla normalm<strong>en</strong>te con compresión.<br />
Además asociaremos analgésicos o AINES, baños de asi<strong>en</strong>to, medidas<br />
para evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y el estreñimi<strong>en</strong>to: líquidos<br />
<strong>en</strong> abundancia, dieta rica <strong>en</strong> fibra y suplem<strong>en</strong>tos de la misma, laxantes<br />
suaves,…<br />
Debemos evitar las cremas tópicas con corticoides, anestésicos locales y<br />
antisépticos porque produc<strong>en</strong> atrofia cutánea, sobreinfección, eccemas e<br />
hipers<strong>en</strong>sibilidad. También es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te restringir los alim<strong>en</strong>tos y bebidas<br />
irritantes: alcohol, picantes (pimi<strong>en</strong>ta, mostaza, chile), bebidas carbónicas,<br />
ácidos (vinagre, cítricos, kiwi), salazones (ar<strong>en</strong>ques, quesos fuertes,<br />
aceitunas, anchoas,…), chocolate, frutos secos, mariscos y café.<br />
PROLAPSO Y TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA<br />
La localización habitual de los tres pedículos hemorroidales es: derecho<br />
anterior, derecho posterior e izquierdo medio.<br />
Las hemorroides internas se subclasifican <strong>en</strong> cuatro grados dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
de la ext<strong>en</strong>sión del prolapso:<br />
• Grado 1: las hemorroides protruy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el canal anal, pero no<br />
desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> por debajo de la línea pectínea con el esfuerzo de la<br />
defecación (maniobra de Valsalva).<br />
• Grado 2: prolapsan a través del canal anal con el Valsalva y se<br />
pued<strong>en</strong> ver <strong>en</strong> el marg<strong>en</strong> anal, pero se reduc<strong>en</strong> espontáneam<strong>en</strong>te<br />
al ceder el esfuerzo.<br />
• Grado 3: prolapsan con el Valsalva y sólo se reduc<strong>en</strong> manualm<strong>en</strong>te.<br />
• Grado 4: el prolapso se manti<strong>en</strong>e continuam<strong>en</strong>te por fuera del<br />
marg<strong>en</strong> anal o se reproduce inmediatam<strong>en</strong>te tras su reducción.<br />
En los grados 3 y 4, se asocian otros síntomas como malestar perianal,<br />
prurito anal, manchado mucoso, ulceración e incluso necrosis.<br />
El dolor indica, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, trombosis hemorroidal y/o el atrapami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> un ano hipertónico de los plexos hemorroidales, y constituye una auténtica<br />
urg<strong>en</strong>cia proctológica por la int<strong>en</strong>sidad del mismo, la brusquedad de su<br />
aparición y las posibles consecu<strong>en</strong>cias sépticas que podrían sufrir, espe-<br />
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<strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong><br />
cialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> forma de gangr<strong>en</strong>a. Estos paci<strong>en</strong>tes deb<strong>en</strong> ser remitidos<br />
urg<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a un c<strong>en</strong>tro hospitalario con tratami<strong>en</strong>to sintomático, donde<br />
se valorará la indicación de hemorroidectomía urg<strong>en</strong>te.<br />
CRISIS HEMORROIDAL<br />
Resulta de especial interés difer<strong>en</strong>ciar una trombosis hemorroidal de una<br />
crisis hemorroidal con edema y dolor de un pedículo hemorroidal, que<br />
puede ser tratada <strong>en</strong> el medio extrahospiralario mediante reducción del<br />
mismo bajo bloqueo anestésico del canal anal, para cortar el círculo vicioso<br />
de edema-dolor-hipertonía esfinteriana, y evitar así su progresión a una<br />
verdadera trombosis hemorroidal.<br />
Este cuadro es especialm<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> gestantes <strong>en</strong> sus últimos<br />
meses de embarazo.<br />
Las medidas que proponemos seguidam<strong>en</strong>te son seguras incluso durante<br />
la gestación.<br />
Debemos <strong>en</strong>señar al paci<strong>en</strong>te a reducir el pedículo hemorroidal con la<br />
ayuda de lubricante, tras baños de asi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> agua tibia para relajar el<br />
aparato esfinteriano, sobreelevar la pelvis con ayuda de una almohada y a<br />
mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> posición de decúbito lateral izquierdo (<strong>en</strong> el caso de las<br />
gestantes), para evitar el mal retorno v<strong>en</strong>oso que provoca el útero grávido<br />
avanzado.<br />
Asimismo, para disminuir el edema hemorroidal podemos prescribir un<br />
v<strong>en</strong>otónico muy seguro, como la diosmina/hesperidina (Daflón ® ), y la aplicación<br />
tópica de compresas empapadas <strong>en</strong> Manitol al 20%, por su fuerte<br />
poder osmótico.<br />
Los ungü<strong>en</strong>tos tópicos con corticoides o anestésicos son fu<strong>en</strong>te de hipers<strong>en</strong>sibilidad,<br />
dermatitis, predispon<strong>en</strong> a la atrofia cutánea o a la sobreinfección<br />
y pued<strong>en</strong> ser causa de prurito anal crónico.<br />
HEMORRAGIA<br />
Clínica<br />
Puede pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> todos los grados de hemorroides, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
relación con la defecación.<br />
Normalm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta como la emisión de sangre roja y brillante, tras<br />
la expulsión de heces limpias, que impregna el papel higiénico al limpiarse.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El cuadro suele controlarse con medidas higiénico-dietéticas:<br />
1. Corregir el estreñimi<strong>en</strong>to añadi<strong>en</strong>do fibra a la dieta (<strong>en</strong> forma de<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong> <strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>.<br />
pan integral, cereales, frutas, verduras, e incluso suplem<strong>en</strong>tos) y<br />
líquidos abundantes.<br />
2. Evitar esfuerzos al defecar, reducir el tiempo de defecación y no<br />
usar papel higiénico.<br />
3. Baños de asi<strong>en</strong>to con agua tibia al m<strong>en</strong>os 3 veces al día y tras<br />
cada defecación.<br />
4. Lavado rápido con jabón neutro.<br />
5. Alim<strong>en</strong>tos y bebidas desaconsejados: alcohol, picantes (pimi<strong>en</strong>ta,<br />
mostaza, chile), bebidas carbónicas, ácidos (vinagre, cítricos,<br />
kiwi), salazones (ar<strong>en</strong>ques, quesos fuertes, aceitunas, anchoas,…),<br />
chocolate, frutos secos, mariscos y café.<br />
De perpetuarse, deberá ser remitido con carácter prefer<strong>en</strong>te a la consulta<br />
de cirugía para estudio y tratami<strong>en</strong>to quirúrgico, si procede.<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te puede pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> forma de hemorragia franca, ante lo<br />
cual debemos evaluar, <strong>en</strong> primer lugar, su repercusión hemodinámica. Si<br />
el sangrado fuera persist<strong>en</strong>te, se realizará compresión mediante la introducción<br />
de compresas vaselinadas <strong>en</strong> el canal anal y se derivará urg<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
a un c<strong>en</strong>tro hospitalario.<br />
4.FISURA ANAL<br />
Hablaremos sólo de las fisuras agudas, que podemos definir como un<br />
desgarro longitudinal del epitelio escamoso anal, distal a la línea pectínea,<br />
de bordes limpios. Son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> varones y <strong>en</strong> la tercera década<br />
de la vida. El 80-90% se localizan <strong>en</strong> la cara posterior del canal anal y el<br />
10-20% <strong>en</strong> la pared anterior.<br />
La localización de fisuras múltiples, que sobrepasan la línea pectínea o <strong>en</strong><br />
localizaciones atípicas (laterales) debe hacernos p<strong>en</strong>sar que pued<strong>en</strong> ser<br />
secundarias a otros procesos (<strong>en</strong>fermedad de Crohn, cáncer anal, VIH,<br />
infecciones v<strong>en</strong>éreas,…).<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se deb<strong>en</strong> a un esfuerzo defecatorio por estreñimi<strong>en</strong>to y<br />
constituye una patología muy dolorosa, que origina un espasmo del esfínter<br />
anal interno que cronifica su exist<strong>en</strong>cia. Otras causas son las heces<br />
diarreicas, el uso de laxantes, laceraciones por traumatismos o cuerpos<br />
extraños, iatrog<strong>en</strong>ia (colonoscopias) e idiopáticas.<br />
Clínica<br />
• Dolor int<strong>en</strong>so y agudo, de unos minutos de duración, durante y<br />
tras la defecación.<br />
• Sangrado <strong>en</strong> la deposición (hebras de sangre roja con las<br />
heces).<br />
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<strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong><br />
• El estreñimi<strong>en</strong>to suele deberse al temor del paci<strong>en</strong>te al dolor de<br />
la defecación.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es posible diagnosticarlas sólo con la historia clínica. Ante<br />
todo dolor anal que no se acompaña de fiebre ni de complicación hemorroidal,<br />
debe sospecharse la exist<strong>en</strong>cia de una fisura anal.<br />
Si sospechamos fisura anal, la exploración debe realizarse con sumo<br />
cuidado, evitando el tacto rectal sin bloqueo anestésico del canal anal.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to irá <strong>en</strong>caminado a corregir el estreñimi<strong>en</strong>to, facilitar la apertura<br />
del canal anal durante la defecación y disminuir el dolor mediante<br />
analgésicos, baños de asi<strong>en</strong>to con agua tibia para relajar el esfínter y algún<br />
relajante muscular nocturno.<br />
Parece lógico dejar para la consulta de At<strong>en</strong>ción Especializada el tratami<strong>en</strong>to<br />
médico específico con nitroglicerina o bloqueadores de los canales<br />
de calcio tópicos, pues su indicación dep<strong>en</strong>de del resultado de estudios<br />
específicos.<br />
5.PRURITO ANAL<br />
Clínica<br />
Son crisis paroxísticas, predominantem<strong>en</strong>te nocturnas, de picor <strong>en</strong> el ano y<br />
piel circundante. Afecta al 1-5 % de la población con predominio <strong>en</strong> varones.<br />
La mayoría son idiopáticas o primarias. En cuanto a la etiología de las<br />
secundarias, las causas más frecu<strong>en</strong>tes son:<br />
1. Prurito agudo:<br />
-Infecciones: cándida, estafilococo áureo, estreptococo A, herpes,<br />
papilomavirus, moluscum.<br />
-Infestaciones: pediculosis, sarna, nematodos, oxiuros,...<br />
-Dermatitis de contacto.<br />
2. Prurito crónico:<br />
-Dermatosis: psoriasis, dermatitis seborreica o atópica, líqu<strong>en</strong><br />
plano,...<br />
-Causas anales: hemorroides, tags cutáneos, prolapso rectal,<br />
fístulas, incontin<strong>en</strong>cia fecal,...<br />
-Sistémicas: leucemia, DM, hepatopatías, <strong>en</strong>fermedades del tiroides.<br />
-Enfermedades malignas: Paget perianal, carcinoma escamoso,<br />
<strong>en</strong>fermedad de Bow<strong>en</strong>.<br />
-Vulvoperineovaginitis atrófica.<br />
-Depresión.<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong> <strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>.<br />
El prurito puede ser muy int<strong>en</strong>so, ocasionando la aparición de un círculo<br />
vicioso de picor-lesiones por rascado-picor, a veces con infección sobreañadida.<br />
En g<strong>en</strong>eral, el prurito int<strong>en</strong>so suele ser de orig<strong>en</strong> psicóg<strong>en</strong>o,<br />
mi<strong>en</strong>tras que el moderado es más indicativo de la etiología orgánica. Las<br />
formas más int<strong>en</strong>sas g<strong>en</strong>eran insomnio, ansiedad y depresión.<br />
El objetivo del tratami<strong>en</strong>to es tratar el síntoma para romper el círculo vicioso<br />
picor-lesiones por rascado-picor y tratar específicam<strong>en</strong>te la causa siempre<br />
que se id<strong>en</strong>tifique.<br />
Manejo g<strong>en</strong>eral del prurito anal<br />
1. Historia clínica detallada: id<strong>en</strong>tificar irritantes, alerg<strong>en</strong>os,…<br />
2. Exploración minuciosa de ano y periné.<br />
3. Medidas higiénicas (no usar papel higiénico, usar jabón neutro,<br />
secar muy bi<strong>en</strong>,…), lavados con vinagre diluido o agua de Burow,<br />
aloe vera o aceite de caléndula local, uñas cortas, evitar<br />
pr<strong>en</strong>das ajustadas o muy calurosas,…<br />
4. Eliminar ag<strong>en</strong>tes tópicos y alim<strong>en</strong>tos des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes.<br />
5. Si afectación familiar, sobre todo niños, dar monodosis de meb<strong>en</strong>dazol<br />
100mg.<br />
6. Tratami<strong>en</strong>to de la dermatosis con corticoides tópicos de pot<strong>en</strong>cia<br />
asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te.<br />
7. Si infección cutánea, mupirocina tópica empírica.<br />
8. Podemos asociar antihistamínico nocturno, si no cede.<br />
9. Añadir ISRS, si fondo distímico.<br />
10. Si prurito es<strong>en</strong>cial, crema de capsaicina al 0,006%.<br />
La mayoría responderán a este tratami<strong>en</strong>to, aunque la recurr<strong>en</strong>cia es<br />
frecu<strong>en</strong>te. En caso de fracaso, se debe remitir a Dermatología.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
• Hebra A. Perianal Abscess. [Monografía <strong>en</strong> Internet]. New York:<br />
Medscape; 2010 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://emedicine.medscape.com/article/191975<br />
• Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MA. Abscesos y Fístulas del Ano.<br />
En: Parrilla Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía AEC.<br />
2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p.573-84.<br />
• De Caestecker J. Pilonidal Disease. [Monografía <strong>en</strong> Internet].<br />
New York: Medscape; 2009 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible<br />
<strong>en</strong>: http://emedicine.medscape.com/article/192668<br />
11
<strong>Patología</strong> <strong>anorrectal</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>Extrahospitalarias</strong><br />
• Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MA. Sinus Pilonidalis. En: Parrilla<br />
Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía AEC. 2ª ed. Madrid:<br />
Editorial Médica Panamericana; 2010. p.605-7.<br />
• Thornton SC. Hemorrhoid Surgery. [Monografía <strong>en</strong> Internet].<br />
New York: Medscape; 2010 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible<br />
<strong>en</strong>: http://emedicine.medscape.com/article/195401<br />
• Nelson RL. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database<br />
of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:<br />
CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub2.<br />
• De Miguel Velasco M, Oteiza Martínez F. Hemorroides. En: Parrilla<br />
Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía AEC. 2ª ed.<br />
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p.559-63.<br />
• Alonso-Coello P, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto<br />
M, Mills E, Zhuo Q. Laxatives for the treatm<strong>en</strong>t of hemorrhoids..<br />
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue<br />
4. Art. No.: CD004649. DOI:<br />
10.1002/14651858.CD004649.pub2.<br />
• Poritz LD. Anal Fissure. [Monografía <strong>en</strong> Internet]. New York:<br />
Medscape; 2011 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://emedicine.medscape.com/article/196297<br />
• Arroyo Sebastián A, Calp<strong>en</strong>a Rico R, Serrano Paz P. Fisura<br />
Anal. En: Parrilla Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía<br />
AEC. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.<br />
p.565-71.<br />
• De La Portilla De Juan F. Prurito Anal. En: Parrilla Paricio P,<br />
Landa García JI, directores. Cirugía AEC. 2ª ed. Madrid: Editorial<br />
Médica Panamericana; 2010. p.601-3.<br />
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