Hígado Graso en el paciente obeso.Dra. Angela M. Farías ... - Aveso
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HÍGADO GRASO EN EL NIÑO OBESO<br />
<strong>Dra</strong>. Ang<strong>el</strong>a M. <strong>Farías</strong> Yáñez
<strong>Hígado</strong> graso<br />
Es la pres<strong>en</strong>cia de macrovesículas de grasas<br />
(esteatosis macrovesicular) <strong>en</strong> <strong>el</strong> 5% de los<br />
hepatocitos <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de consumo excesivo de OH<br />
y de causa específica de esteatosis:<br />
Nutricionales: desnutrición, pérdida rápida de peso<br />
Metabólicas: abetalipoproteinemia, lipodistrofia<br />
Drogas: glucocorticoides, metotrexate<br />
Otras: diverticulitis yeyunal con sobrecrecimi<strong>en</strong>to bacteriano,<br />
<strong>en</strong>fermedad inflamatoria intestinal<br />
Pediatr Clin N Am 2011;58:1375-1392<br />
Endocrine Reviews 2008;29:939-960
<strong>Hígado</strong> graso y obesidad<br />
El aum<strong>en</strong>to de la preval<strong>en</strong>cia de hígado<br />
graso va <strong>en</strong> paral<strong>el</strong>o al aum<strong>en</strong>to de la obesidad<br />
infantil.<br />
<strong>Hígado</strong> graso esta r<strong>el</strong>acionado con diabetes<br />
tipo 2, síndrome metabólico y resist<strong>en</strong>cia a la<br />
insulina.<br />
R<strong>el</strong>acionado con grasa visceral (que puede<br />
predecir grasa hepática y fibrosis).<br />
Causa más común de <strong>en</strong>fermedad hepática<br />
crónica <strong>en</strong> edades pediátricas.<br />
Curr Opin Pediatr 2009;21(4):529-536
Historia natural<br />
<strong>Hígado</strong><br />
graso no<br />
alcohólico<br />
Esteatohepatitis<br />
Cirrosis<br />
Carcinoma<br />
hepatoc<strong>el</strong>ular<br />
Hepatology 2009;50:1282-1293
Epidemia <strong>en</strong> crecimi<strong>en</strong>to.<br />
Enfermedad crónica hepática más común <strong>en</strong> países<br />
occid<strong>en</strong>tales.<br />
Edad: adolesc<strong>en</strong>tes<br />
Sexo: masculino<br />
Etnia: hispánicos (mexicanos), asiático, indúes<br />
Hepatology 2009;50:1282-1293
Preval<strong>en</strong>cia<br />
Se ha duplicado <strong>en</strong> los últimos 10 años<br />
(de 2,6 subió a 5%)<br />
5% <strong>en</strong> niños con peso normal<br />
38% <strong>en</strong> niños <strong>obeso</strong>s<br />
48% <strong>en</strong> niños con DM2<br />
Schwimmer JB, and cols Pediatrics. 2006, 118:1388-1393
Preval<strong>en</strong>cia
Preval<strong>en</strong>cia
Preval<strong>en</strong>cia<br />
20% niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
americanos<br />
44% niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
italianos<br />
74% niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
de China<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676
El hígado graso no alcohólico ha<br />
increm<strong>en</strong>tado su incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños<br />
<strong>obeso</strong>s y con diabetes.<br />
Dos mecanismos propuestos:<br />
Acumulación hepática de triglicéridos<br />
por resist<strong>en</strong>cia a la insulina<br />
Producción de radicales libres con<br />
liberación de mediadores y citoquinas.<br />
Pediatr.Adolesc.2003;157:821-27<br />
Hepatology 2009:419-425
Patogénesis<br />
Exceso de calorias<br />
Grasa saturadas<br />
Jarabes<br />
Lipogénesis<br />
Lipooxidaciòn<br />
Endocrine reviews 2008;29:939-960<br />
Vida sed<strong>en</strong>taria<br />
AGL<br />
Adipokinas
Patog<strong>en</strong>ia<br />
Exceso Nutri<strong>en</strong>tes<br />
AGL<br />
Fructosa<br />
Glucosa<br />
Resist<strong>en</strong>cia<br />
a la Insulina<br />
AGL<br />
IL-6<br />
TNFα Leptina<br />
Adiponeptina<br />
Tejido adiposo<br />
Visceral<br />
Estrés C<strong>el</strong>ular:<br />
EstrésOxidativo<br />
Mitocondria<br />
Estrés RE<br />
Daño/Muerte<br />
Hepatocito<br />
Inflamación<br />
Fibrosis<br />
Hepática<br />
Pediatr Clin N Am 2011:1375-1392
Patogénesis esteatohepatitis<br />
Estrés oxidativo<br />
Actvación de<br />
Células<br />
Estr<strong>el</strong>ladas<br />
Acumulación de<br />
Triglicéridos<br />
Alteración de la<br />
membrana de<br />
las mitocondrias<br />
lipotoxicidad<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676
Clínica<br />
Asintomática<br />
Sobrepeso y obesidad (90%)<br />
Aum<strong>en</strong>to de la circunfer<strong>en</strong>cia<br />
abdominal.<br />
HTA (40%)<br />
Fatiga<br />
Malestar o dolor <strong>en</strong> hipocondrio<br />
derecho<br />
Hepatomegalia (36-51%)<br />
Acantosis nigricans (36-49%)<br />
Curr Opin Pediatr 2009;21(4):529-535
Laboratorio:<br />
Elevación (o no) de las transaminasas ( 1<br />
Elevación de fosfatasa alcalina y GGT (
<strong>Hígado</strong> <strong>Graso</strong> y Síndrome Metabólico<br />
Increm<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo cardiovascular<br />
La pres<strong>en</strong>cia de 1 o más<br />
factores asociados al<br />
diagnóstico d<strong>el</strong> síndrome<br />
metabólico aum<strong>en</strong>tan la<br />
probabilidad de desarrollar<br />
Esteatohepatitis no alcohólica<br />
(NASH)<br />
120 paci<strong>en</strong>te (3-18 años) con<br />
HGNA o Esteatohepatitis<br />
66% con Síndrome<br />
metabólico.<br />
Int J obes 2008;32:381-387<br />
In:Curr Opin Pediatr 2009;21(4):529-535<br />
De 10 a 15 años:<br />
Obesidad: determinada por la<br />
Circunfer<strong>en</strong>cia Abdominal P90<br />
Dos o más de los cuatro compon<strong>en</strong>tes:<br />
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (>p90).<br />
HDL-C < 40 mg/dl.<br />
Presión arterial ≥ 130 mmHg sistólica o<br />
≥ 85 mmHg diastólica (>p90)<br />
Glucosa ≥ 100 mg/dl (CTG<br />
recom<strong>en</strong>dada) o DM tipo 2.<br />
Mayores de 16 años:<br />
Usar criterios exist<strong>en</strong>tes de la IDF para<br />
adultos.<br />
Zimmet. Lancet. 2007:369;(6),23<br />
Arch V<strong>en</strong> Puer Ped 2009;72(2):73-77
<strong>Hígado</strong> <strong>Graso</strong><br />
Enfermedad<br />
cardiovascular<br />
<strong>Hígado</strong> graso r<strong>el</strong>acionado con factores<br />
de riesgo cardiovascular:<br />
Aum<strong>en</strong>to de la circunfer<strong>en</strong>cia abdominal<br />
Dislipidemia<br />
HTA.<br />
Calidad de vida.<br />
El grosor de la íntima media de la carótida<br />
aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> niños con hígado graso.<br />
Am J Epidemiol 2010;171:1195-1202<br />
Pediatr Res 2008;63:423
Histologia
Histología:<br />
TIPO 1 (adulto)<br />
Esteatosis macrovesicular<br />
Mayor d<strong>el</strong> 5-10% hepatocitos<br />
Balonami<strong>en</strong>to hepatocitos<br />
Cuerpos de Mallory<br />
•Infiltrado inflamatorio PMN<br />
•Fibrosis Periv<strong>en</strong>ular<br />
•Lipogranulomas<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676<br />
TIPO 2 (niños)<br />
Esteatosis macrovesicular<br />
Mayor d<strong>el</strong> 5-10% hepatocitos<br />
Balonami<strong>en</strong>to hepatocitos<br />
No Cuerpos de Mallory<br />
Infiltrado inflamatorio PMN<br />
Fibrosis Periportal<br />
Patrón Asociado a GGT <strong>el</strong>evada<br />
Mayor resist<strong>en</strong>cia insulina
Esteatohepatitis no alcohólica <strong>en</strong> Niños<br />
Pestana El<strong>en</strong>a, 1,2, León Keira1, <strong>Farías</strong> Ang<strong>el</strong>a1, Ruiz María El<strong>en</strong>a, 3.<br />
Hospital San Juan de Dios1, Policlínica Metropolitana2, Instituto Médico La Floresta3.<br />
26 niños<br />
(2001 al 2010)<br />
Edad: 2-13 años<br />
70% varones<br />
Clinica<br />
Paraclínicos<br />
Anatomía<br />
patológica<br />
• Obesos: 63%<br />
• Sobrepeso: 23%<br />
• Acantosis Nigricans: 42%<br />
• Aum<strong>en</strong>to TGO/TGP: 35%<br />
• Alteración eco: 7%<br />
• Ambos: 58%<br />
• Tipo1: 55%<br />
• Tipo 2: 45%<br />
• Fibrosis: 63%
Incid<strong>en</strong>cia de HGNA <strong>en</strong> la consulta d<strong>el</strong> Servicio de<br />
Endocrinología Pediátrica 2011-2012.<br />
Hospital J.M. de Los Rios. Caracas. V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a.<br />
N: 50 paci<strong>en</strong>tes.<br />
Edad<br />
(años)<br />
11,3<br />
± 3<br />
Semg/dxo IMC TGO<br />
(U/l)<br />
20 fem<br />
30 masc<br />
>P97 23,3<br />
±12,6<br />
V max: 69<br />
V min:10<br />
TGP<br />
(U/l)<br />
26<br />
±24,2<br />
V max:130<br />
V min: 8<br />
Triglicéridos<br />
(>P90)<br />
6 paci<strong>en</strong>tes<br />
(12%)<br />
Eco<br />
Hepático<br />
12<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
(24%)<br />
100%<br />
Esteatosis<br />
leve<br />
Datos Pr<strong>el</strong>iminares
Radiología<br />
Ecosonografía<br />
(s<strong>en</strong>sibilidad d<strong>el</strong> 82-90%)<br />
TAC<br />
Resonancia magnética<br />
J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2006;43(4):413-427
Diagnóstico<br />
Interrogatorio:<br />
Anteced<strong>en</strong>tes familiares, personales, dieta<br />
y actividades<br />
Exam<strong>en</strong> físico:<br />
Evaluación antropométrica<br />
Peso y talla<br />
IMC<br />
Pliegues cutáneos<br />
CA<br />
Características f<strong>en</strong>otípicas<br />
Distribución de la grasa corporal<br />
Medición de la presión arterial<br />
Pres<strong>en</strong>cia de acantosis nigricans
Diagnóstico<br />
Laboratorio:<br />
Glicemia e insulina basal y 120 min.<br />
Perfil lipídico<br />
PCR<br />
Fibrinóg<strong>en</strong>o<br />
Transaminasas<br />
Imág<strong>en</strong>es:<br />
Ecosonograma abdominal (90%)<br />
Biopsia<br />
Hepatology 2009:419-425
Factores Metabólicos:<br />
- Insulina<br />
- RI<br />
- Obesidad abdominal/<br />
sobrepeso<br />
- Triglicéridos<br />
- TA<br />
Hepatitis<br />
alcohólica<br />
Drogas<br />
r<strong>el</strong>acionadas<br />
con la hepatitis<br />
Hepatitis<br />
autoinmune<br />
Abuso de alcohol<br />
Medicam<strong>en</strong>tos<br />
AC<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676<br />
Evid<strong>en</strong>cia<br />
ecosonografica<br />
de hígado graso<br />
ALT> 40 ui/l<br />
SOSPECHA<br />
DE HGNA<br />
BIOPSIA HEPÁTICA<br />
HGNA/ESTEATOPATITIS<br />
ALT
Tratami<strong>en</strong>to<br />
OBJETIVOS<br />
Id<strong>en</strong>tificar y tratar condiciones metabólicas asociadas:<br />
obesidad, DM y dislipidemia.<br />
Disminuir resist<strong>en</strong>cia a la insulina con disminución de<br />
peso, ejercicio y farmacoterapia.<br />
Ag<strong>en</strong>tes hepato protectores: antioxidantes para proteger<br />
al hígado de otros daños.<br />
Reducir <strong>el</strong> riesgo de complicaciones cardiovasculares a<br />
largo plazo.<br />
Mejorar los aspectos psico-sociales y la calidad de vida.<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676
Cambio <strong>en</strong> <strong>el</strong> estilo de vida: dieta<br />
Carbohidratos<br />
de bajo índice<br />
glicémico.<br />
50-60%<br />
Total de lipidos:<br />
23-30%<br />
Grasas saturadas<br />
m<strong>en</strong>os 10%<br />
AG Poliinsat: AG<br />
Sat<br />
2/3 : 1/3<br />
Omega 6 : omega 3<br />
4 : 1<br />
Ped Clin N Am 2011;58:1375-1392<br />
Proteínas<br />
15-20%<br />
5 porciones de<br />
vegetales/día<br />
5 porciones de<br />
frutas /día<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676
Ejercicio<br />
Ejercicio aeróbico programado 45 min a 1 hora por día.<br />
Horas TV/computadoras: 2 horas diarias<br />
Hepatology 2009;50:1282.1293<br />
J Am College Nut 2008 (6):667-676
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Normal<br />
Dieta y ejercicio<br />
Metformina<br />
Tiazolinedionas<br />
Orlistat<br />
Sibutramina<br />
Ex<strong>en</strong>etide<br />
Cirugia bariatrica<br />
HGNA<br />
Viitamina E<br />
Metformina<br />
Tiazolinedionas<br />
P<strong>en</strong>toxifilina<br />
Esteatohepatitis/Cirrosis<br />
Gastro<strong>en</strong>terology 2009;2(1):29-43
Farmacoterapia:<br />
Vitamina E: Mejora<br />
esteatohepatitis e hígado<br />
graso no alcohólico<br />
Ped Clin N Am 2011;58:1375-1392I<br />
Curr Opin Pediatr 2009;21(4):529-535<br />
Metformina: insulino s<strong>en</strong>sibilizador<br />
Curr Opin Pediatr 2009;21(4):529-535<br />
Gastr<strong>en</strong>terology 2009;50:1282-1294
Tratami<strong>en</strong>to
Tratami<strong>en</strong>to<br />
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA EN NIÑOS<br />
Pestana El<strong>en</strong>a, 1,2, León Keira1, <strong>Farías</strong> Ang<strong>el</strong>a1, Ruiz María El<strong>en</strong>a, 3.<br />
Hospital San Juan de Dios1, Policlínica Metropolitana2, Instituto Médico La Floresta3.<br />
Se les indicó como tratami<strong>en</strong>to:<br />
Modificaciones dietéticas supervisadas por nutrólogo pediatra.<br />
Ejercicio aeróbico (30 minutos diarios 5 días por semana).<br />
Vitamina E 400 UI diaria.<br />
Se evaluaron cada 3 meses durante 1 año y se realizaron controles de AST,<br />
ALT, colesterol, triglicéridos y evaluación de IMC<br />
<br />
A los paci<strong>en</strong>tes con curva de tolerancia glucosada e insulina alteradas se les<br />
indicó:<br />
metformina con dosis de 250 a 500 mgs BID
Resultados<br />
ALT(U/L)<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25<br />
ALT previo tratami<strong>en</strong>to<br />
ALT post tratami<strong>en</strong>to<br />
Paci<strong>en</strong>tes
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Resultados<br />
AST(U/L)<br />
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25<br />
AST pre tratami<strong>en</strong>to<br />
AST post tratami<strong>en</strong>to<br />
Paci<strong>en</strong>tes
colestero (mg/dl)<br />
Resultados<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Niv<strong>el</strong>es de colesterol<br />
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Colesterol previo<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
Colesterol Post tratami<strong>en</strong>to
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