1er. semestre - Año XXV - aespat
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CORTAR Y REMITIR A AESPAT, AL APARTADO 60144. 28080 MADRID - FAX 91 433 94 13<br />
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Cortar y enviar al propio Banco o C.A.<br />
SOLICITUD CONJUNTA DE ASOCIACIÓN A “AESPAT”<br />
Y DE SUSCRIPCIÓN A LA “REVISTA”<br />
Deseo ser SOCIO de AESPAT y recibir su publicación, la REVISTA de ANÁLISIS<br />
TRANSACCIONAL Y PSICOLOGÍA HUMANISTA, para lo que abonaré, al ser admitido, la cuota<br />
anual de 2007 (45 Euros para España y 55 para el Extranjero), renovable anualmente hasta<br />
nuevo aviso<br />
Apellidos ____________________________________________ Nombre _________________<br />
Teléfono __________________________________ Correo electrónico __________________<br />
Domicilio ______________________________________________________________________<br />
Ciudad _________________ D.P. ___________ Provincia ______________Nación ________<br />
_____________ a________ de __________ del 200___<br />
Firma del solicitante y D.N.I.<br />
o B. Si desea recibir sólo la Revista: BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN A LA REVISTA DE<br />
ANÁLISIS TRANSACCIONAL Y PSICOLOGÍA HUMANISTA: Deseo suscribirme a la revista de<br />
Análisis Transaccional para lo que abonaré la cuota anual de 2007 (30 Euros para España y 40<br />
para el extranjero), renovable sucesivamente hasta nuevo aviso.<br />
Apellidos ____________________________________________ Nombre _________________<br />
Teléfono __________________________________ Correo electrónico __________________<br />
Domicilio ______________________________________________________________________<br />
Ciudad _________________ D.P. ___________ Provincia ______________Nación ________<br />
_____________ a________ de __________ del 200___<br />
Firma del solicitante y D.N.I.<br />
FORMA DE PAGO<br />
A. ( ) Domiciliación bancaria, para lo cual es necesario:<br />
1º Enviarnos los siguientes datos, para que podamos proceder al cobro:<br />
Nº c/c o libreta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Banco/Caja de Ahorros: ________________________________________________________<br />
Dirección: _____________________________________________________________________<br />
Ciudad _____________ D.P. __________ Provincia _____________Nación ______________<br />
2º Enviar a su Banco o Caja el siguiente<br />
BOLETÍN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA, para que pueda el Banco/Caja ejecutar el pago de su<br />
asociación y suscripción o de sólo la suscripción:<br />
Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________<br />
Nº c/c o libreta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Banco/Caja: ___________________________________________________________________<br />
Dirección: _____________________________________________________________________<br />
Ciudad _____________ D.P. __________ Provincia _____________Nación ______________<br />
o B ( ) Por transferencia bancaria (Cheque) a AESPAT:<br />
Caja de Madrid; Sucursal 2038-1006-63-6001231467<br />
* * *<br />
Dirección de AESPAT: 1) Apartado de Correos de AESPAT 60144, 28080 MADRID;<br />
o 2) Enviar datos por Correo Electrónico: info@<strong>aespat</strong>.com<br />
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