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1er. semestre - Año XXV - aespat

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CORTAR Y REMITIR A AESPAT, AL APARTADO 60144. 28080 MADRID - FAX 91 433 94 13<br />

✄ ✄<br />

Cortar y enviar al propio Banco o C.A.<br />

SOLICITUD CONJUNTA DE ASOCIACIÓN A “AESPAT”<br />

Y DE SUSCRIPCIÓN A LA “REVISTA”<br />

Deseo ser SOCIO de AESPAT y recibir su publicación, la REVISTA de ANÁLISIS<br />

TRANSACCIONAL Y PSICOLOGÍA HUMANISTA, para lo que abonaré, al ser admitido, la cuota<br />

anual de 2007 (45 Euros para España y 55 para el Extranjero), renovable anualmente hasta<br />

nuevo aviso<br />

Apellidos ____________________________________________ Nombre _________________<br />

Teléfono __________________________________ Correo electrónico __________________<br />

Domicilio ______________________________________________________________________<br />

Ciudad _________________ D.P. ___________ Provincia ______________Nación ________<br />

_____________ a________ de __________ del 200___<br />

Firma del solicitante y D.N.I.<br />

o B. Si desea recibir sólo la Revista: BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN A LA REVISTA DE<br />

ANÁLISIS TRANSACCIONAL Y PSICOLOGÍA HUMANISTA: Deseo suscribirme a la revista de<br />

Análisis Transaccional para lo que abonaré la cuota anual de 2007 (30 Euros para España y 40<br />

para el extranjero), renovable sucesivamente hasta nuevo aviso.<br />

Apellidos ____________________________________________ Nombre _________________<br />

Teléfono __________________________________ Correo electrónico __________________<br />

Domicilio ______________________________________________________________________<br />

Ciudad _________________ D.P. ___________ Provincia ______________Nación ________<br />

_____________ a________ de __________ del 200___<br />

Firma del solicitante y D.N.I.<br />

FORMA DE PAGO<br />

A. ( ) Domiciliación bancaria, para lo cual es necesario:<br />

1º Enviarnos los siguientes datos, para que podamos proceder al cobro:<br />

Nº c/c o libreta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />

Banco/Caja de Ahorros: ________________________________________________________<br />

Dirección: _____________________________________________________________________<br />

Ciudad _____________ D.P. __________ Provincia _____________Nación ______________<br />

2º Enviar a su Banco o Caja el siguiente<br />

BOLETÍN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA, para que pueda el Banco/Caja ejecutar el pago de su<br />

asociación y suscripción o de sólo la suscripción:<br />

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________<br />

Nº c/c o libreta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />

Banco/Caja: ___________________________________________________________________<br />

Dirección: _____________________________________________________________________<br />

Ciudad _____________ D.P. __________ Provincia _____________Nación ______________<br />

o B ( ) Por transferencia bancaria (Cheque) a AESPAT:<br />

Caja de Madrid; Sucursal 2038-1006-63-6001231467<br />

* * *<br />

Dirección de AESPAT: 1) Apartado de Correos de AESPAT 60144, 28080 MADRID;<br />

o 2) Enviar datos por Correo Electrónico: info@<strong>aespat</strong>.com<br />

✄<br />

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