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<strong>Cefalea</strong> <strong>Post</strong> <strong>Punción</strong> <strong>Dural</strong><br />
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007<br />
Dr. Alfredo N. Cattaneo<br />
Argentina<br />
cattaneo@millic.com.ar<br />
La cefalea post punción dural (CPPD) es una complicación de la anestesia neuroaxial que resulta de la<br />
punción de la duramadre, cuyos signos y síntomas son consecuencia de la pérdida de líquido cefaloraquídeo,<br />
con la consiguiente tracción del contenido craneal y vasodilatación refleja cerebral.1 La “cefalea<br />
espinal clásica” aparece como un dolor severo, sordo, no-pulsante, generalmente de localización frontooccipital,<br />
que se agrava en la posición de pie, y disminuye en la posición supina, que aparece luego de una<br />
punción dural.2<br />
La punción dural puede ser deliberada, como en los casos de anestesia subaracanoidea, punciones<br />
diagnósticas y drenajes terapéuticos del L.C.R.; o accidental, durante una técnica anestésica peridural,<br />
durante la cirugía de columna lumbar y en algunos traumas. Las punciones accidentales durante la técnica<br />
peridural pueden causadas por la aguja o por el catéter, ser advertidas o inadvertidas por el anestesiólogo,<br />
con consecuencias diferentes de acuerdo al caso.<br />
- Técnica subaracnoidea: la punción subaracnoidea se realiza con agujas, adecuadas para la técnica, para<br />
la que se han desarrollado diferentes puntas: Quinke, Atraucan, Gertie Marx, Sprotte, Whitacre, etc., con<br />
desventajas y ventajas acordes a cada uno de los diseños y calibres. En general se sabe que el desarrollo y<br />
características de una cefalea post-punción dural depende mucho del diámetro y diseño de la punta de la<br />
aguja.2<br />
- Técnica peridural: la punción es accidental, salvo en los pocos casos en que se decide la punción<br />
deliberada para una técnica subaracnoidea contínua con catéter peridural, y la aguja, con calibres<br />
generalmente 18 a 16G, ocasiona grandes orificios en la dura-aracnoides. A pesar de que se ha especulado<br />
acerca de la posición del bisel con respecto al eje de las fibras de la membrana, son varias las condiciones<br />
que generan las condiciones y características de la CPPD. En un estudio en el que se usó microscopía<br />
electrónica se vio que aunque las láminas que forman la duramadre son concéntricas y paralelas a la<br />
superficie de la médula, la orientación de las fibras es diferente en cada sub-capa, en contra del<br />
conocimiento convencional de que las fibras de la dura se disponen todas paralelamente al eje longitudinal<br />
del raquis.3 Se han estudiado exhaustivamente las consecuencias de la punción de la duramadre con<br />
diferentes agujas y calibres. A pesar de la creencia generalizada de que cuando se utiliza aguja tipo<br />
Quincke, la CPPD se debe al tamaño de la lesión por corte producida en la superficie duro-aracnoidea,<br />
Reina y cols. estudiaron la microsopía de las lesiones de acuerdo a la posición del bisel,4 encontrando que<br />
cuando la aguja se introduce con el bisel paralelo al eje del saco dural, el tamaño de la lesión duroaracnoidea<br />
fue de 0,032 mm2 en la superficie epidural y 0,037 mm2 en la superficie subaracnoidea del saco<br />
dural, y cuando el bisel de la aguja se introdujo perpendicular al eje, la medida del tamaño de la lesión fue<br />
0,042 mm2 para la superficie externa, y 0,033 mm2 para la interna, valores que no presentaron diferencias<br />
con significación estadística. Estos autores concluyeron que se cree que la más baja frecuencia de CPPD<br />
reportada cuando el bisel de la aguja se inserta paralelo al eje medular debería explicarse por algún otro<br />
factor diferente al del tamaño de la lesión duro-aracnoidea. En otro trabajo de Reina,3 los autores<br />
encontraron que las agujas Quincke y Whitacre producen lesiones en la dura con diferente morfología y<br />
características. Las lesiones con la aguja Quincke resultan en una apertura con un corte limpio en la dura,<br />
mientras que la Whitacre produce una apertura más traumática con desgarro y severa disrupción de las<br />
fibras colágenas, por lo que concluyen con la hipótesis de que la menor incidencia de CPPD con la aguja<br />
Whitacre se puede explicar, en parte, por la reacción inflamatoria producida por el desgarro de las fibras
<strong>Cefalea</strong> <strong>Post</strong> <strong>Punción</strong> <strong>Dural</strong><br />
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007<br />
Dr. Alfredo N. Cattaneo<br />
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colágenas durante la punción. Esta reacción inflamatoria puede resultar en un significativo edema que actúa<br />
como tapón limitando la pérdida de LCR, disminuyendo así la presentación de la CPPD.<br />
Al igual que con las agujas espinales, se han estudiado las lesiones causadas por las agujas peridurales,<br />
con el bisel paralelo o perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral,5 encontrándose lesiones de<br />
diferentes características, y hasta casos en que un pedacito de dura desflecado se ubica taponando<br />
parcialmente el orificio, y otros restos que limitan la pérdida de LCR, pudiendo en estas ocasiones justificar<br />
los casos en que a pesar de realizar una punción con aguja de grueso calibre, no se presenta CPPD.<br />
Turnbull y cols. informan que las pérdidas de LCR a través de un orificio de punción dural se estiman en un<br />
rango que va de 0,084 a 4,5 ml/seg. SI tenemos en cuenta que la producción de LCR es de 0,006 ml/seg, el<br />
resultado será de hipotensión del mismo, menos de 4cm H2O (normal 5-15 cm H2O), lo que generará el<br />
cuadro de CPPD.6 Por otra parte, Angle estudió en cadáveres la pérdida de LCR por los orificios de punción<br />
generados por diferentes agujas de peridural y de diferentes calibres.5 encontrando como extremos que por<br />
la lesión causada por una aguja Touhy 20 G se pierden 100 ml cada 15 minutos, mientras que por la<br />
causada por una Touhy 17, la pérdida es de 405 ml cada 15 minutos, cifras con una importante diferencia<br />
significativa (p=0,0024). El LCR es generado en los plexos coroideos de los ventrículos tercero, cuarto y<br />
laterales a una tasa de 0,35 ml/min (500ml/dia). El volumen de líquido cefalorraquídeo varía entre 80 y 150<br />
ml.7<br />
De acuerdo con Mokri,8 la fisiopatología de la CPPD se puede resumir en el siguiente cuadro que resume<br />
los cambios en las imágenes y manifestaciones clínicas resultantes de la hipovolemia de L.C.R.:<br />
Hundimiento cerebral<br />
tracción de nervios craneales<br />
y raíces cervicales<br />
manifestaciones<br />
en nervios craneales<br />
o raíces cervicales<br />
Hipovolemia de L.C.R.<br />
compensación de volumen<br />
hipervolemia<br />
venosa<br />
engrosamiento<br />
paquimeníngeo<br />
difuso<br />
colección de<br />
fluído subdural<br />
La incidencia de CPPD es muy diferente cuando la punción es accidental con una aguja peridural, ya que en<br />
estos casos es tan alta como: con aguja Tuohy 16G, 70% 9 o del 52,5% cuando el calibre es 18G. En lo que<br />
hace a las agujas espinales, extrapolando datos de varios estudios de un metanálisis realizado por Choi,<br />
Gaiser R nos brinda la siguiente información sobre la incidencia de CPPD de acuerdo al tipo y calibre de<br />
aguja:10
<strong>Cefalea</strong> <strong>Post</strong> <strong>Punción</strong> <strong>Dural</strong><br />
Tipo de aguja calibre Incidencia %<br />
Quincke 16 18<br />
Quincke 19 10<br />
Quincke 20 16<br />
Quincke 22 10<br />
Quincke 24 6<br />
Quincke 25 6<br />
Quincke 26 6<br />
Quincke 27 1,5<br />
Punta de lápiz 22 1,6<br />
Punta de lápiz 24 2<br />
Punata de lápiz 25 1,1<br />
Tuohy 18 52,5<br />
Por otra parte, Turnbull D 6 y colaboradores publicaron las siguientes cifras:<br />
Tipo de aguja calibre Incidencia %<br />
Quincke 22 36<br />
Quincke 25 2 – 25<br />
Quincke 26 0,3 – 20<br />
Quincke 27 1,5 - 5,6<br />
Quincke 29 0 – 2<br />
Quincke 32 0,4<br />
Sprotte 24 0 – 9,6<br />
Whitacre 20 2 – 5<br />
Whitacre 22 0,63 – 4<br />
Whitacre 25 0 – 14,5<br />
Whitacre 27 0<br />
Atraucan 26 2,5 – 4<br />
Tuohy 16 70<br />
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El síntoma principal del cuadro de cefalea post-punción dural es la cefalea, generalmente en el área occipital<br />
y/o frontal que aparece dentro de los 3 días de haber realizado una punción dural. Si bien el 90% de los<br />
casos se presentan dentro de los 3 días de la punción, el 66% aparecen dentro de las primeras 48 horas y<br />
rara vez dentro de los 5 a 14 días de la punción, pero también hay casos en que los síntomas se manifiestan<br />
inmediatamente después de la punción.6<br />
La cefalea tiene un claro componente postural, ya que se alivia cuando la paciente se acuesta y se mantiene<br />
en posición horizontal. La cefalea se presenta frecuentemente acompañada de náuseas y vómitos y rigidez<br />
de cuello, que puede hace pensar en una complicación neurológica más severa.
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A veces, cuando el cuadro es severo, se presentan síntomas relacionados con la tracción de pares<br />
craneanos como trastornos visuales, con parálisis óculo-motora, y en casos severos, hasta ceguera cortical.<br />
También pueden aparecer zumbidos, y aún pérdida de audición, especialmente en los rangos de baja<br />
frecuencia de sonido.<br />
Las posibles complicaciones neurológicas no terminan en las mencionadas, sino que hay casos reportados<br />
de complicaciones más graves, como convulsiones, hematoma subdural intracraneal, trombosis de senos<br />
venosos, herniación del cerebro, y aún de muerte de los pacientes.11 – 12<br />
Otras cefaleas que pueden aparecer luego de un procedimiento en el que se haya realizado o intentado un<br />
bloqueo central son:13 cefalea inespecífica coincidente, una migraña, y las cefaleas que acompañan a la<br />
meningitis, a un tumor cerebral o a una trombosis venosa profunda, como asñi tambén las causadas por los<br />
hematomas intracerebral, subaracboideo y subdural y la que aparece como consecuencia del<br />
neumoencéfalo. Respecto a esta última situación, la cefalea por neumoencéfalo puede acompañar a un<br />
cuadro de futura CPPD cuando la técnica peridural se realiza con pérdida de resistencia con jeringa con aire.<br />
La cefalea es inmediata luego del procedimiento, intensa, fronto-parietal y no presenta características<br />
posturales. Puede corroborarse el diagnóstico con una tomografía en la que se apreciará el neumoencéfalo.<br />
Como podemos apreciar a veces el diagnóstico es muy fácil, pero en otras, cuando el cuadro es severo,<br />
puede confundirse con cualquiera de los mencionados diagnósticos diferenciales que requerirán la<br />
interconsulta con un especialista en neurología.<br />
Debemos recordar que el 39% de las puéperas presentan cefaleas no relacionadas con la punción dural.14<br />
De acuerdo a Turnbull D, el tiempo estimado de recuperación espontánea de un cuadro de CPPD es el<br />
siguiente: 6<br />
Duración % de recuperación<br />
1 – 2 días 24<br />
3 - 4 días 29<br />
5 – 7 días 19<br />
8 – 14 días 8<br />
3 – 6 semanas 5<br />
3 – 6 meses 2<br />
7 – 12 meses 4<br />
Como puede apreciarse, el 72% de los pacientes se recuperará espontáneamente dentro de la semana, y el<br />
80% dentro de las dos semanas.<br />
Felicity Reynolds dice “evita la punción dural accidental, pero trata la CPPD”.15 Las posibles graves<br />
complicaciones que pueden acompañar una CPPD hacen que el cuadro deba ser tenido muy en cuenta y<br />
estos pacientes deben seguirse muy de cerca.<br />
Las metas del tratamiento deben ser: reemplazar la pérdida del L.C.R., sellar el sitio de punción y controlar la<br />
vasodilatación cerebral refleja.
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El tratamiento debe comenzar antes de decidir la punción, con la prevención de una punción accidental,<br />
optimizando las condiciones en que se realizará la mismo, o utilizando agujas finas para la punción<br />
subaracnoidea, e informando a la paciente sobre la posibilidad de esta complicación.<br />
Luego de la punción intencional (subaracnoidea) o accidental (peridural), las posibilidades en el momento de<br />
evaluar a la paciente son:<br />
- punción dural sin cefalea<br />
- cefalea mínima ortostática<br />
- cefalea intensa ortostática<br />
- cefalea post-punción complicada<br />
<strong>Punción</strong> dural sin cefalea: si la punción es con una aguja de peridural, No debemos retirarla del espacio<br />
subaracnoideo, y todo lo que hagamos es para prevenir la aparición de la CPPD. Con la aguja en el espacio<br />
subaracnoideo, pasamos un catéter peridural, y continuamos el procedimiento como anestesia<br />
subaracnoidea, siempre que la cirugía lo permita. Inyectamos la solución anestésica y dejamos el catéter en<br />
su lugar por 24 horas. Al día siguiente retiramos e catéter y continuamos con las medidas de prevención.<br />
Informamos de la complicación a la paciente y/o a algún familiar directo; aseguramos el cuidado del catéter,<br />
en este caso subaracnoideo, evitando cualquier inyección accidental por el mismo (lo mejor es hacerle un<br />
nudo en su trayecto); indicamos reposo relativo, hidratación adecuada y cafeína para asegurar una buena<br />
producción de L.C.R.; faja abdominal, que aumentando la presión abdominal aumenta la presión peridural,<br />
pudiendo prevenir o aliviar la cefalea, pero no son confortables, por lo que generalmente son poco utilizadas.<br />
Dos cosas a discutir son la aplicación de un parche de sangre “preventivo”, que luego analizaremos, y el alta<br />
de la paciente con todas las indicaciones para continuar con la prevención y comenzar rápidamente el<br />
tratamiento si apareciera cefalea.<br />
<strong>Cefalea</strong> mínima o intensa ortostática: si la paciente ya presenta cefalea, con características ortostáticas, y<br />
llegamos al diagnóstico de CPPD, las medidas adecuadas para el tratamiento son las siguientes:<br />
Si la cefalea no es muy intensa, debemos explicar a la paciente la complicación, e indicar reposo relativo,<br />
hidratación, analgésicos (paracetamol, AINEs, opioides) con cafeína y ergotamina (anti-jaquecosos) y<br />
antieméticos. De acuerdo al cuadro clínico, condiciones de la paciente podemos darle el alta para control<br />
ambulatorio, o decidir mantenerla internada para ver la evolución del cuadro. Recordando siempre que las<br />
pacientes puérperas necesitan atender a sus bebés.<br />
La cafeína, estimulante del S.N.C. induce vasoconstricción y ese sería su mecanismo de acción.<br />
Administrada por vía oral tiene su pico de acción a los 30 minutos, y una vida media de 3 a 7,5 horas. Se<br />
indican tanto por vía oral como i.v. de 300 a 500 mg cada 12 horas. Como ejemplo, una taza de café tiene<br />
de 50 a 100 mg, el Cafergot o el Tetralgin tienen 100 mg por comprimido, y las bebidas energizantes, como<br />
el Red Bull tienen 80 mg en 250 ml. En nuestra práctica lo que indicamos es un comprimido de un antijaquecoso<br />
con ergotamina y cafeína cada 4 horas el primer día, cada 6 horas el segundo día, cada 8 horas<br />
el tercero y cada 12 horas el cuarto día, evaluando los resultados diariamente.<br />
La indicación para la realización de un parche hemático es una CPPD que no cede con los tratamientos no<br />
invasivos en las primeras 24 horas, o que en su inicio se manifieste compromiso neurológico importante. El
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alto índice de éxitos, y la baja incidencia de complicaciones han hecho que el parche de sangre peridural<br />
sea la norma contra la que se evalúan los métodos alternativos para tratar la CPPD.<br />
Las contraindicaciones para su realización son: 6 la no aceptación del tratamiento por parte de la paciente, la<br />
presencia de fiebre, sepsis, infección en el área de punción, coagulopatía, dificultades técnicas. Una<br />
contraindicación relativa es el paciente oncológico y quizás los pacientes portadores de HIV, a pesar de que<br />
ya hay varias publicaciones en las que se acepta esta práctica en estos pacientes.<br />
La técnica del parche hemático se puede resumir en el siguiente listado:<br />
- paciente en decúbito lateral<br />
- ubicar espacio peridural<br />
- asepsia quirúrgica<br />
- extraer 25ml de sangre<br />
- 5ml para cultivo<br />
- inyectar la sangre lentamente<br />
- mantener la paciente acostada por 2 horas<br />
Con algunas diferencias, este es el esquema que generalmente se utiliza en todos los centros. Las mayores<br />
controversias se generan respecto al volumen de sangre a inyectar. Creo que la clave es adecuar el<br />
volumen a las condiciones y características de cada paciente. Nuestra técnica es administrar lentamente de<br />
14 a 20 ml, hasta que la paciente comienza a referir lumbalgia.<br />
Resultados: si el parche se realiza después de las 24 horas de la punción, el 70 al 98% es exitoso. Si el<br />
primer parche falla, el segundo tiene iguales porcentajes de éxito. En algunos pacientes se han reportado<br />
hasta 3 y 4 parches.VI De acuerdo a Taivainen,16 el 96% de los parches son efectivos en aliviar<br />
inmediatamente la cefalea, y 86 al 89% se mantienen satisfechos a las 4 semanas.<br />
Complicaciones: la principal es la falla de la técnica, por lo que se deberá repetir el procedimiento., o<br />
decidir una infusión continua peridural de solución fisiológica, o una peridural con dextrán 40.17<br />
Una complicación que puede aparecer luego del parche de sangre es el síndrome lumbo-vertebral,17 que se<br />
manifiesta por dolor pulsante, que dura segundos, como calambre, que aparece al caminar y se irradia a los<br />
miembros inferiores. Se acompaña de dolor a la palpación paravertebral de la región lumbar. La flexión<br />
posterior lumbar se encuentra limitada. Este cuadro responde a fisioterapia y a los AINEs.<br />
Como complicación rara, Reynolds A18 publicó la inyección inadvertida de la sangre del parche en el<br />
espacio subdural, cuadro que se presentó con cefalea persistente no postural y disconfort de los miembros<br />
inferiores.<br />
Otras complicaciones poco frecuentes son el dolor radicular inmediato; el abceso peridural; y la temida<br />
aracnoiditis, que podría ser causada por el paso de la sangre al espacio subaracnoideo, por lo que se<br />
aconseja realizar el parche en un nivel diferente al de la punción anterior, e inyectar la sangre con baja<br />
presión en el émbolo.
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El parche de sangre puede ser terapéutico, que es aquél que se realiza una vez que la paciente se presenta<br />
ya con su cefalea, o preventivo, en el caso de tener una punción accidental, y antes de que se presente la<br />
cefalea se decide realizar el parche de sangre.<br />
Quienes no están de acuerdo con la decisión de realizar un parche preventivo lo hacen porque hay quienes<br />
informan que no todas las punciones accidentales desarrollarán CPPD, que los resultados son menos<br />
efectivos, que se necesita más volumen de sangre, y que el aumento de presión del L.C.R. despegaría el<br />
parche. La realidad es que hay que analizar cada caso, y proceder de acuerdo a cada paciente. Al respecto,<br />
Angle P publicó 19 que el manejo expectante en la CPPD en los casos obstétricos incrementa la estadía<br />
hospitalaria y las visitas a la salas de emergencia. Informa que las pacientes del grupo control tuvieron una<br />
estadía hospitalaria de 2 a 61 horas, mientras que las pacientes con CPPD, y manejadas con conducta<br />
expectante, estuvieron de 27 a 84 horas en el hospital, concluyendo en que a pesar que la CPPD es causa<br />
de un aumento significativo en la estadía hospitalaria y en las visitas a la sala de emergencia, se necesitan<br />
más estudios sobre la decisión de realizar una terapéutica preventiva.<br />
Hasta cuándo se puede realizar un parche hemático en un paciente que sufra una CPPD crónica? Klepstad<br />
P publicó 20 un caso extremo en un paciente que había recibido dos anestesia espinales hacían doce<br />
meses, y al sospecharse una CPPD se decidió realizar un parche hemático, revirtiendo totalmente los<br />
síntomas, por lo que se concluye que a pesar de que sea crónica, en una cefalea que se sospeche como<br />
post punción dural se puede indicar un parche hemático.<br />
Como conclusiones, podemos citar las aseveraciones de Choi,1 que informa que las parturientas tienen<br />
aproximadamente 1,5% de riesgo de sufrir una punción dural accidental durante la técnica peridural. De<br />
éstas, aproximadamente la mitad resultarán en CPPD. El riesgo de CPPD con agujas espinales disminuye<br />
con las agujas de menor diámetro y atraumáticas, pero el riesgo es aún apreciable (aguja Whitacre 27 G -<br />
1,796%). La CPPD se presenta tan temprano como en el primer día, y tan tarde como siete días después de<br />
la punción dural, y dura desde 12 horas hasta 7 días.<br />
“La verdad absoluta no existe .... y esto es absolutamente cierto”<br />
- Les Luthiers
<strong>Cefalea</strong> <strong>Post</strong> <strong>Punción</strong> <strong>Dural</strong><br />
Bibliografía:<br />
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007<br />
Dr. Alfredo N. Cattaneo<br />
Argentina<br />
cattaneo@millic.com.ar<br />
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