Revisión sobre Helicobacter pylori (PDF)

Revisión de Helicobacter
Helicobacter y linfoma tipo Malt: sesenta y dos por ciento de los pacientes con linfoma tipo Malt
de bajo grado tienen remisión completa a los 12 meses después de la erradicación de helicobacter
pylori. Los predictores de respuesta a la erradicación en pacientes con linfoma tipo malt de bajo
grado son: Helicobacter pylori positivo, estadio 1 según la clasificación de Lugano, linfoma ubicado
en el estomago, invasión ubicada en mucosa y submucosa de la pared gástrica y la ausencia del gen
t (11, 18) (q21; q21), translocacion con fusión de AP12 y MALT1. La fusión de ambos lleva a
supresión de la apoptosis y predice la falla a la respuesta a terapia de erradicación. El consenso de
Maastricht III-2005 concluyo que la erradicación es el tratamiento de primera elección en
pacientes con infección con Helicobacter pylori y linfoma tipo Malt de bajo grado.
Helicobacter pylori y dispepsia: la estrategia de “pruebe y trate” se recomienda en pacientes
adultos menores de 45 años que se presentan con dispepsia persistente (la edad de punto de corte
varia entre los diferentes países de acuerdo a la prevalencia de cáncer gástrico). La erradicación de
helicobacter pylori aporta beneficio modesto pero significativo en pacientes con dispepsia no
ulcerosa. El tratamiento para erradicación de helicobacter produce mejoría de los síntomas a largo
plazo y reduce el riesgo para desarrollar enfermedad ulcero péptica, gastritis atrófica y cáncer
gástrico. En áreas con baja prevalencia de helicobacter (< 20%) el tratamiento empírico con
inhibidores de bomba de protones o “pruebe y trate” son opciones equivalentes.
RECOMENDACIONES 1
1. Se recomienda erradicación de Helicobacter pylori en pacientes infectados con esta bacteria
y dispepsia no ulcerosa investigada.
2. La estrategia de “pruebe y trate” es apropiada para pacientes con dispepsia no investigada.
3. La efectividad de la estrategia “pruebe y trate” es baja en poblaciones con baja prevalencia
de helicobacter pylori y en esta situación la supresión empírica de acido es una opción
equivalente.
Helicobacter pylori y enfermedad de reflujo gastroesofagico: la prevalencia de helicobacter en
pacientes con enfermedad de reflujo es menor que en pacientes sin reflujo. La mayoría de países
con alta prevalencia de Helicobacter tienen baja prevalencia de enfermedad de reflujo. La
disminución de la prevalencia de Helicobacter pylori y enfermedades relacionadas, como la
enfermedad ulcero péptica y cáncer gástrico, en países desarrollados conlleva al aumento de
enfermedad por reflujo y sus complicaciones. La razón de esta asociación negativa no se conoce
hasta ahora. En un estudio americano sobre helicobacter y en particular en pacientes con
helicobacter pylori CagA positivo existe una prevalencia disminuida de helicobacter en pacientes
con esófago de Barrett y adenocarcinoma del cardias. Esta asociación se ha confirmado en la

mayoría pero no en todos los estudios. La inflamación severa a predominio del fundus gástrico se
asocia a una reducción de la secreción gástrica y se relaciona inversamente con la enfermedad de
reflujo y sus complicaciones. La erradicación de helicobacter no produce enfermedad de reflujo ni
exacerba los síntomas de esta enfermedad ya sea en pacientes tratados o no tratados.
Helicobacter pylori e inhibidores de bomba de protones: la supresión acida profunda afecta el
patrón y la distribución de la gastritis favoreciendo la gastritis a nivel del cuerpo gástrico. La
supresión de acido con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2 en presencia de
helicobacter pylori en cuerpo gástrico puede acelerar la perdida de glándulas especializadas lo que
lleva a gastritis atrófica y potencialmente a cáncer de estomago. En pacientes con esofagitis por
reflujo que reciben terapia de supresión acida, la erradicación de helicobacter pylori disminuye la
inflamación y la actividad de la gastritis, revierte la gastritis ubicada en el cuerpo del estomago.
RECOMENDACIONES 2
Existe una relación negativa entre la prevalencia de helicobacter pylori y enfermedad de reflujo
gastroesofagico.
1. La erradicación de helicobacter pylori no afecta la evolución de pacientes con enfermedad
de reflujo gastroesofagico que reciben terapia con inhibidores de bomba de protones en el
hemisferio occidental.
2. La prueba para descartar helicobacter pylori no se recomienda en pacientes con enfermedad
de reflujo gastroesofagico.
3. La prueba para descartar helicobacter pylori debe considerarse en pacientes que reciben
terapia a largo plazo con inhibidores de bomba de protones.
La supresión de acido a largo plazo conlleva a cambios en el patrón de distribución de la gastritis
favoreciendo la aparición de gastritis a nivel del cuerpo gástrico, esto puede producir la perdida de
glándulas especializadas y gastritis atrófica.
La erradicación de helicobacter pylori detiene la progresión a gastritis atrófica y puede producir la
regresión de la gastritis atrófica. Se desconoce su efecto sobre la metaplasia intestinal.
Helicobacter pylori y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (Aines): la relación entre
helicobacter pylori y este tipo de medicamentos en patología gastroduodenal es compleja; el
helicobacter y los analgésicos aumentan significativamente el riesgo de sangramiento por ulcera
entre 1.79 y 4.86 respectivamente. El riesgo de sangramiento por ulcera se incrementa en 6.13
cuando ambos factores están presentes. Los resultados de la erradicación de helicobacter en
pacientes que reciben analgésicos son contradictorios. Este problema se debe en parte a que tanto el
helicobacter como los Aines pueden producir ulcera péptica. La erradicación de helicobacter puede
prevenir la recurrencia de ulceras producidas por esta bacteria y también puede reducir la incidencia
de ulceras entre pacientes que son positivos para la bacteria y consumen Aines , este efecto varía
entre las diferentes poblaciones dependiendo de la cantidad de ulceras producidas por helicobacter.

En pacientes que reciben analgésicos de forma continua, con ulcera péptica, la terapia de
erradicación de helicobacter no fue superior al placebo para mantener la remisión de la ulcera a los
6 meses en pacientes con tratamiento con inhibidores de bomba de protones. El tratamiento con
inhibidores de bomba de protones es mejor que el tratamiento de erradicación de helicobacter sola
para prevenir la hemorragia digestiva. Aquellos pacientes que reciben aspirina de forma continua y
tienen enfermedad ulcero péptica e historia de hemorragia digestiva se les debe realizar prueba de
helicobacter y de resultar positivos iniciar tratamiento para erradicación de la bacteria. Los
pacientes que reciben terapia a largo plazo con inhibidores de bomba de protones de manera
profiláctica para prevenir ulcera péptica se les debe realizar prueba para descartar la bacteria para
reducir la interacción entre el uso de este tipo de medicamentos y la bacteria en cuanto a la
producción de gastritis atrófica.
RECOMENDACIONES 3
La erradicación de helicobacter pylori es de utilidad en pacientes que consumen analgésicos
antiinflamatorios de forma continua pero es insuficiente para prevenir de forma definitiva la
aparición de úlceras en estos pacientes.
1. En pacientes que utilizan analgésicos antiinflamatorios la erradicación de helicobacter
pylori puede prevenir la aparición de úlcera péptica y hemorragia digestiva.
2. En pacientes que consumen analgésicos de forma continua y con ulcera péptica y/o
antecedentes de hemorragia digestiva el uso de inhibidores de bomba de protones de forma
continua es mejor que la erradicación de helicobacter pylori para prevenir la recurrencia y/o
la hemorragia.
3. Pacientes que utilizan aspirina a largo plazo y presentaron hemorragia digestiva se les debe
realizar prueba de helicobacter pylori y de ser positivo iniciar terapia de erradicación.
Enfermedad Extra intestinal: algunos estudios sugieren que la infección por helicobacter puede
causar anemia por deficiencia de hierro y purpura trombocitopenica idiopática. Los posibles
mecanismos implicados en la producción de anemia ferropenica incluyen: perdida oculta de sangre
secundaria a gastritis crónica erosiva; disminución de la absorción de hierro secundaria a gastritis
crónica de el cuerpo gástrico lo que produce hipo o aclorhidria. La erradicación del helicobacter
pylori en pacientes con anemia por deficiencia de hierro mejora la anemia en pacientes con gastritis
asintomática y mejora la absorción de hierro. Algunos estudios sugieren que existe una mayor
prevalencia de infección por helicobacter pylori en pacientes con purpura trombocitopenica que en
controles. Una revisión de datos publicados concluye que la erradicación del helicobacter pylori
induce una respuesta favorable en relación al contaje plaquetario. Debemos tener presente a la
infección por helicobacter en pacientes con anemia por deficiencia de hierro y en pacientes con
purpura trombocitopenica idiopática. No existe otra relación demostrada hasta la fecha entre el
helicobacter y otras enfermedades extra intestinales.

Recomendación 4
Se debe pensar en helicobacter pylori en pacientes con:
1. Anemia por deficiencia de hierro.
2. Purpura trombocitopenica idiopática.
No existe ninguna otra relación entre el helicobacter pylori y otras enfermedades extra intestinales.
Infección por helicobacter en niños: el dolor abdominal recurrente no es indicación para realizar
prueba para el helicobacter pylori en niños. El objetivo principal para el diagnostico de los niños
con dolor abdominal recurrente debe ser determinar la causa de los síntomas y no la presencia de
helicobacter pylori. Sin embargo los niños con síntomas de enfermedad digestiva superior se les
debe realizar prueba para helicobacter (después de la exclusión de otras causas) y deben recibir
tratamiento en caso de demostrarse infección por la bacteria. En niños y adolescentes con anemia
refractaria a tratamiento con hierro debemos descartar infección por helicobacter pylori y
administrar tratamiento de ser necesario. Debemos descartar otras causas de anemia como la
enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celiaca.
Diagnostico:
Existen pruebas no invasivas para el diagnóstico de la infección como: la prueba del aliento;
antígenos en examen de heces (anticuerpos policlonales, anticuerpos monoclonales) y pruebas
inmunológicas (saliva y orina). La sensibilidad de la prueba del aliento es > de 95% lo que la
convierte en una prueba ideal para el diagnostico. En relación a la búsqueda de antígenos en las
heces es buena cuando se analizan varias muestras, sin embargo es necesario mantener las muestras
a -20 grados centígrados y la sensibilidad de la prueba disminuye a 69% después de 2 a 3 días a
temperatura ambiente. En una revisión de 89 estudios que evaluaron la prueba su sensibilidad y
especificidad es de 91% y 93% respectivamente. La serología está disponible en la mayoría de los
casos, es de bajo costo, pero su eficacia diagnostica es menor (80-84%). Las pruebas que detectan
enfermedad activa, son más caras pero son más utilizadas que la serología porque reducen el
número de pacientes que reciben tratamiento sin tener la infección. Algunos kids utilizados tienen
mayor sensibilidad (>90%) se recomiendan cuando son validados de forma adecuada.
Papel especial de la serología: el tratamiento con inhibidores de bomba de protones puede
producir falsos positivos tanto en pruebas invasivas como no invasivas. Por lo tanto estos
medicamentos deben ser suspendidos al menos 2 semanas antes de realizar las pruebas. Sin
embargo esto no aplica a la serología. Una prueba serológica positiva con biopsia y prueba del
aliento negativa sugiere la presencia de infección por helicobacter no reconocida y en este caso
debemos investigar si esto se debe a un falso negativo o refleja infección activa. Las pruebas de
serología se recomiendan en pacientes con hemorragia por ulcera péptica y condiciones asociadas
con baja densidad bacteriana (atrofia mucosa y linfoma tipo malt). La prueba de la ureasa, cultivo e
histología al igual que la prueba del aliento tienen baja sensibilidad en pacientes con hemorragia
digestiva por ulcera péptica. Las pruebas en heces de antígenos policlonales tienen baja

especificidad debido a reacciones cruzadas con derivados sanguíneos. Las pruebas serológicas en
particular aquellas que detectan anticuerpos contra el antígeno CagA, son el mejor método para
demostrar la relación que existe entre el helicobacter y el cáncer de estomago.
Recomendaciones 5
La serología debe ser considerada como una prueba diagnóstica cuando otras pruebas produzcan
resultados falsos positivos como es el caso de pacientes con:
1. Ulceras sangrantes, atrofia gástrica, linfoma tipo Malt.
2. Uso de reciente de antibióticos o inhibidores de bomba de protones.
Recomendaciones 6
1. Las pruebas serológicas ambulatorias no tienen utilidad actualmente en el manejo de la
infección por helicobacter pylori.
2. La detección de anticuerpos específicos contra helicobacter en la orina o en la saliva no
tienen utilidad en el manejo de los pacientes pero pueden ser útiles en estudios
epidemiológicos.
Detección de factores patogénicos: algunas cepas de helicobacter son más virulentas que otras. Los
factores patogénicos más importantes son el CagA, producto de un gen; VacA, una citoxina
producida en varias cantidades y el BabA2 que es una adhesina la cual reconoce el antígeno A y le
permite a la bacteria adherirse a las células del epitelio gástrico. Otros factores como por ejemplo el
OipA y el SabA pueden también determinar enfermedad. Además otros factores genéticos pueden
determinar la evolución de la enfermedad. La asociación de factores patogénicos y genéticos en la
infección por helicobacter es real en las poblaciones occidentales pero la relación existente entre
esta asociación no pueden determinar el pronóstico particular de cada individuo. Estas pruebas son
difíciles de realizar y de alto costo y tienen poca relevancia en el manejo de la infección por
helicobacter pylori.
Recomendaciones 7
La detección de los factores patogénicos y el estudio de los polimorfismos presentes en cada
paciente no se recomienda actualmente en el manejo de la infección por helicobacter.
Papel de la prueba de Ureasa: la prueba rápida de ureasa puede determinar la presencia de
helicobacter en una hora con una sensibilidad adecuada (> 90%). Resultados falsos negativos
pueden ocurrir en pacientes que ingieren inhibidores de bomba de protones. Es aceptable iniciar
esquema de erradicación en pacientes con prueba del aliento positiva.
Recomendaciones 8.
Una prueba del aliento positiva es suficiente para iniciar tratamiento de erradicación para
helicobacter pylori.

Seguimiento después del tratamiento: se deben realizar pruebas no invasivas para el seguimiento de
los pacientes, excepto en aquellos que ameritan repetir endoscopia como es el caso de los pacientes
con ulcera gástrica. Los estudios demuestran que la prueba del aliento es la prueba más confiable
con una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Si la prueba del aliento no está disponible, se
recomienda la prueba en las heces, sin embargo su sensibilidad es menor. La confirmación de la
erradicación debe ser realizada 4 semanas posteriores al tratamiento.
Recomendaciones 9
La erradicación del helicobacter debe ser confirmada al menos 4 semanas después de terminar el
tratamiento.
1. La prueba del aliento se recomienda cuando esté disponible.
2. Si no está disponible la prueba del aliento, se debe utilizar la prueba en heces,
preferiblemente usando anticuerpos monoclonales.
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori: la terapia triple con inhibidor de bomba de
protones, claritromicina y amoxacilina y/o metronidazol es más efectiva si se administra por más de
siete días. Debemos considerar siempre la resistencia bacteriana al momento de seleccionar el
tratamiento. Actualmente se ha demostrado que el tratamiento secuencial que consiste en 5 días de
un inhibidor de bomba de protones con amoxacilina seguido de 5 días adicionales de un inhibidor
de bomba de protones mas claritromicina y tinidazol ha demostrado ser mejor que la combinación
de un inhibidor de bomba de protones más amoxacilina y claritromicina por 7 días pero esto debe
ser demostrado en otras regiones.
Resistencia antimicrobiana: el mecanismo de resistencia a la claritromicina están bien estudiados.
La prevalencia de resistencia a claritromicina en Europa esta en el orden del 10% (estudio
publicado en 1997-1998). Había correlación entre la resistencia a la infección por helicobacter y el
uso de macrolidos en las regiones en estudio. La resistencia a la claritromicina está aumentando y es
el factor de riesgo más importante para falla al tratamiento. El tratamiento debe obtener un
porcentaje mayor al 80% de erradicación. La resistencia in vitro al metronidazol no refleja
necesariamente la resistencia in vivo. En bacterias susceptibles la combinación de inhibidor de
bomba de protones, claritromicina y metronidazol fue más exitosa que la combinación de un
inhibidor de bomba de protones, claritromicina y amoxacilina (97% Vs 88% respectivamente). La
terapia cuádruple con bismuto (10 a 14 días) es una opción como tratamiento de primera opción.
Esta combinación lleva a una tasa aceptable de erradicación a pesar del aumento en la resistencia
tanto a claritromicina como a metronidazol. Por supuesto existe variabilidad dependiendo de las
diferentes regiones geográficas.
Recomendaciones 10
1. La resistencia a la claritromicina se ubica entre el 15 al 20%.
2. No es necesario probar la resistencia al metronidazol.
3. La susceptibilidad al metronidazol requiere mejor estudio para su estandarización.

Recomendaciones 11
1. Un inhibidor de bomba de protones (dosis usual 2 veces al día), claritromicina (500 mgs 2
veces al día), amoxacilina (1000 mgs 2 veces al día) o metronidazol (400 o 500 mgs 2 veces
al día), por 14 días es más efectiva que 7 días de tratamiento. El tratamiento por 7 días
puede ser suficiente cuando estudios locales demuestren su efectividad.
2. Un inhibidor de bomba de protones + claritromicina + amoxacilina o metronidazol es el
tratamiento de primera línea en poblaciones con menos del 15 a 20% de resistencia a la
claritromicina. En poblaciones con menos del 40% de resistencia al metronidazol se puede
utilizar el esquema de inhibidor de bomba de protones + claritromicina + metronidazol. Las
terapias cuádruples son tratamientos alternativos de primera elección.
3. Los mismos tratamientos de primera línea son utilizados a nivel mundial, lo que puede
variar son las dosis indicadas.
Tratamiento de segunda elección: las terapias cuádruples que emplean bismuto son una alternativa
razonable si no se utilizo previamente. Algunas terapias triples se han probado como terapia de
segunda elección. La claritromicina no debe ser utilizada a no ser de que exista prueba de que es
susceptible. El porcentaje de erradicación obtenida con la combinación de inhibidor de bomba de
protones + amoxacilina + metronidazol fue de 89% y 64% cuando existe susceptibilidad al
metronidazol o resistencia respectivamente. Otra combinación que se puede utilizar pero de la que
no existen suficientes datos es inhibidor de bomba de protones + tetraciclina + metronidazol con un
porcentaje de erradicación de 91%.
Recomendaciones 12
1. Las terapias cuádruples basadas en la utilización de bismuto son el tratamiento de segunda
línea más recomendado.
2. Un inhibidor de bomba de protones + amoxacilina o tetraciclina y metronidazol se
recomiendan cuando el bismuto no está disponible.
Tratamiento de tercera línea: las otras dos clases de antibióticos que han emergido para el
tratamiento de helicobacter pylori son: una fluoroquinolona: levofloxacina y una rifamicina:
rifabutina. Estos antibióticos han sido evaluados con la mayoría de tratamientos de primera línea
(inhibidores de bomba de protones y amoxacilina) más que con tratamientos de rescate con buena
respuesta. La rifabutina debe ser utilizada con precaución porque puede producir resistencia con las
micobacterias. La resistencia del helicobacter a este antibiótico es rara. Muchos estudios que
incluyen a la levofloxacina han obtenido buenos resultados, pero en ninguno se ha determinado la
susceptibilidad a este antibiótico. Algunos estudios han demostrado que la resistencia a la
levofloxacina alcanza hasta el 20% en algunas áreas. Debido a la variabilidad de las distintas
situaciones y a la disponibilidad en diferentes países no se puede dar ninguna recomendación
particular en cuanto a la tercera opción de tratamiento.

Recomendación 13
1. El tratamiento de rescate debe basarse en las pruebas de susceptibilidad.
Recomendación (
helicobacter pylori positivo)
Ulcera duodenal/gástrica
(activa o no)
Nivel de evidencia Grado de recomendación
1a A
Maltoma 1c A
Gastritis atrófica 2a B
Después de cirugía por
cáncer de estomago
Pacientes con familiares de
primer grado con cáncer de
estomago
Deseo del paciente (después
de la consulta médica)
Conclusiones:
3b B
3b B
5 A
• El cáncer gástrico está en aumento particularmente en países en desarrollo
• El helicobacter pylori es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer de
estomago
• El riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico depende de factores de virulencia bacteriana
• El riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico depende de factores genéticos propios del
huésped
• Los factores ambientales contribuyen al desarrollo de cáncer gástrico
• Se ha demostrado que el helicobacter es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
cáncer gástrico demostrado en modelos experimentales
• La erradicación del helicobacter previene el desarrollo de lesiones pre neoplasicas de la
mucosa gástrica
• La erradicación de helicobacter reduce el riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico

• El tiempo optimo para erradicar el helicobacter pylori es antes de que las lesiones pre
neoplasicas aparezcan (atrofia, metaplasia intestinal) probablemente en la edades medias de
la vida
• La erradicación de helicobacter pylori debe evaluar riesgo, beneficio ya que tiene un costo
elevado
• El potencial para la prevención de cáncer gástrico a escala global está restringida a los
tratamientos actuales
• Se requieren nuevos tratamientos como estrategia global para la erradicación para prevenir
cáncer gástrico
Prevención de cáncer gástrico: la infección por helicobacter es la principal causa de gastritis
crónica la cual lleva a metaplasia, displasia y cáncer. Tanto el cáncer gástrico tipo intestinal
como el difuso se asocian a infección por helicobacter pylori. Estudios realizados en Japón
demuestran una mayor incidencia de cáncer en pacientes con infección por helicobacter.
Infecciones por helicobacter cagA incrementa el riesgo de cáncer gástrico.
Tomado de: Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The
Maastricht III consensus report. Malferttheiner y cols. Gut 2007;56: 772-781.
Resumen por:
Dr. Ivan David Rivas Rodriguez.
Internista. Gastroenterólogo.
www.gastromerida.com