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ANEXO 17 Cuestionario “Historia alimentaria” Página 1 de 13
Historia alimentaria. 1 Nombre del menor ____________________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________________ 2 Fecha de ingreso a la guardería________________________________ 3 Al nacer: Peso__________________ 4 Talla_____________________ 5 Actual: Peso _________________ 6 Talla ____________________ 7 I. Antecedentes alimentarios. Responda con una X en el recuadro corresponda: 1. ¿El niño(a) es o fue amamantado? Sí No Si la respuesta es No, marque una o más de las siguientes opciones según el caso: Porque no la aceptó Porque la madre no tuvo leche Por prescripción médica Otro Indique: ______________________ • Si el niño es mayor de seis meses pase a la pregunta número 5. 2. ¿Desea acudir a la guardería para amamantar a su hija(o)? Sí No 3. ¿Le da a su niño fórmula láctea? Sí No Si la respuesta es Sí, indique el nombre de la fórmula láctea:_________________________ 4. ¿Le proporciona fórmula láctea especial? Sí No 8 Página 2 de 13
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Historia alimentaria.<br />
1<br />
Nombre <strong>de</strong>l menor ____________________________________________<br />
Fecha <strong>de</strong> Nacimiento ________________________________________<br />
2<br />
Fecha <strong>de</strong> ingreso a la guar<strong>de</strong>ría________________________________<br />
3<br />
Al nacer: Peso__________________ 4 Talla_____________________<br />
5<br />
Actual: Peso _________________ 6 Talla ____________________ 7<br />
I. Antece<strong>de</strong>ntes alimentarios.<br />
Responda con una X en el recuadro corresponda:<br />
1. ¿El niño(a) es o fue amamantado? Sí No<br />
Si la respuesta es No, marque una o más <strong>de</strong> las siguientes opciones según el caso:<br />
Porque no la aceptó Porque la madre no tuvo leche<br />
Por prescripción médica Otro Indique: ______________________<br />
• Si el niño es mayor <strong>de</strong> seis meses pase a la pregunta número 5.<br />
2. ¿Desea acudir a la guar<strong>de</strong>ría para amamantar a su hija(o)?<br />
Sí No<br />
3. ¿Le da a su niño fórmula láctea?<br />
Sí No<br />
Si la respuesta es Sí, indique el nombre <strong>de</strong> la fórmula láctea:_________________________<br />
4. ¿Le proporciona fórmula láctea especial?<br />
Sí No<br />
8<br />
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