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ANEXO 17 Cuestionario “Historia alimentaria” Página 1 de 13
Historia alimentaria. 1 Nombre del menor ____________________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________________ 2 Fecha de ingreso a la guardería________________________________ 3 Al nacer: Peso__________________ 4 Talla_____________________ 5 Actual: Peso _________________ 6 Talla ____________________ 7 I. Antecedentes alimentarios. Responda con una X en el recuadro corresponda: 1. ¿El niño(a) es o fue amamantado? Sí No Si la respuesta es No, marque una o más de las siguientes opciones según el caso: Porque no la aceptó Porque la madre no tuvo leche Por prescripción médica Otro Indique: ______________________ • Si el niño es mayor de seis meses pase a la pregunta número 5. 2. ¿Desea acudir a la guardería para amamantar a su hija(o)? Sí No 3. ¿Le da a su niño fórmula láctea? Sí No Si la respuesta es Sí, indique el nombre de la fórmula láctea:_________________________ 4. ¿Le proporciona fórmula láctea especial? Sí No 8 Página 2 de 13
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ANEXO 17<br />
Cuestionario<br />
“Historia alimentaria”<br />
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