SOLICITUD PLAN VIDA RENTA - Bancolombia

TOMADOR: BANCOLOMBIA NIT. 890.903.938-8
Código Oficina
Código Vendedor
SOLICITUD PLAN VIDA RENTA
CERTIFICADO No.
DATOS GENERALES DEL TOMADOR/ASEGURADO
Nombre y Apellidos
Tipo de
Documento C.C.
Documento
No.
Fecha de Nacimiento
DD MM AAAA
Ocupación o Profesión Actual No Hijos Correo electrónico
Personal
Oficina
Dirección
Ciudad
País
Teléfono
AMPAROS Y RENTA MENSUAL DEL ASEGURADO
PLAN A PLAN B PLAN C
Forma de Pago: Mensual
VIDA
$1.200.000 $800.000 $400.000
Prima $
Incapacidad Total y Permanente
Crecimiento Anual de los anteriores valores asegurados
$1.200.000
IPC
$800.000
IPC
$400.000
IPC
I.V.A. $
Período Asegurado
15 Años 10 Años 5 Años Total a Pagar $
Responsable del impuesto sobre las ventas Régimen común Grandes Contribuyentes. Favor no efectuar Retención sobre el IVA. Las Primas de Seguros
no están sujetas a retención en la fuente Decreto Reglamentario 2509/85 Art. 17.
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA
El inicio de los amparos de la presente póliza sólo serán vigentes a partir del pago de la primera prima
Beneficiarios para el Amparo de Vida (Son de libre designación) (En su defecto se consideran beneficiarios los de Ley según Art. 1142 del Código de Comercio)
Tipo Nombre y Apellidos
% Parentesco Tipo Nombre y Apellidos % Parentesco
P
P
P
C 100
Amparo Beneficiario: La cobertura es anualmente $ 1.000.000 por beneficiario, máximo $ 3.000.000 por póliza.
Gastos de Curación por accidente por cada beneficiario $ 1.000.000 Crecimiento Anual del Valor Asegurado anterior IPC
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
(Asegúrese de LEER antes de firmar, pues no se asegura a quien se le aplique alguna de estas condiciones)
Declaro que en la actualidad mi estado de salud es normal; que no sufro ni he sufrido: Presión alta, angina de pecho, infarto de miocardio,
arritmias, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, aneurismas, asma, enfisema pulmonar, bronquitis crónica, tuberculosis, úlcera péptica,
hemorragias intestinales o gástricas, enfermedades hepáticas o pancreáticas, enfermedades tiroideas, obesidad, diabetes, hiperlipidemia,
insuficiencia renal, afecciones de próstata, hepatitis B, SIDA, HIV positivo, cáncer, leucemia, tumores malignos y/o enfermedades de la sangre,
derrame cerebral, trombosis, esclerosis múltiple, epilepsia, hernia de columna, enfermedades mentales, artritis o lupus.
Declaro que no he padecido limitaciones físicas o parálisis, pérdidas funcionales o anatómicas. Que no me encuentro bajo ningún tratamiento
médico, no consumo medicamentos de manera permanente, y no tengo programada ninguna hospitalización, tratamiento o intervención
quirúrgica. No consumo drogas estimulantes (tipo marihuana, cocaína, heroína, éxtasis, entre otras) y no he padecido o padezco alcoholismo o
drogadicción.
Declaro además que no práctico, como aficionado o profesional, ocasional o regularmente alguno de estos deportes: Toreo, automovilismo,
motociclismo, vuelo en cometa, paracaidismo, parapentismo, boxeo, montañismo, vuelo en ultralivianos, bungee jumping, down hill u otros
deportes denominados de alto riesgo o extremos.
Declaro que no ejerzo actividades peligrosas ni de alto riesgo (tales como, policía, militar, fiscal, juez, magistrado, escolta, vigilante, cargos de
elección popular, ni soy miembro de ningún organismo de seguridad o inteligencia tanto privado como del estado) o actividades por fuera de la
ley. Acepto que esta declaración será parte integrante del contrato de seguro; que Suramericana no asume responsabilidad alguna sino después
de hacerse efectivo el primer pago de la prima. Sé que la reticencia o inexactitud en la declaración del estado del riesgo vicia de nulidad el
contrato de seguro. Garantizo que la declaración y respuestas que anteceden son exactas y verdaderas.
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD HISTORIA CLÍNICA
En cumplimiento de la normatividad vigente, autorizo expresamente a Seguros de Vida Suramericana S.A., para que solicite copia íntegra de mi
historia clínica a los prestadores de servicios de salud. Dicha información, deberá contener, el resultado los exámenes paraclínicos y
complementarios, así como cualquier información referida a los datos que en ella se registren o lleguen a registrarse. Declaro así mismo, que
dicha información deberá ser utilizada por parte de Seguros de Vida Suramericana S.A., para la contratación del presente seguro y atender las
reclamaciones que de este se deriven.
Así mismo declaro que no tengo contratada(s) otras pólizas de vida de Seguros de Vida Suramericana S.A. denominadas “Seguro Educativo”,
”Conviva Educando”, “Educativo Conavi” y/o “Plan Vida Renta” en la red comercial de Bancolombia, cuyos valores asegurados alcanzados a la
fecha, sumado(s) al valor asegurado de la presente excede(n) la suma de $1´200.000.”
Terminación automática del contrato de seguro por mora en el pago de la prima: De acuerdo con el Artículo 1152 del código del
comercio, el no pago de las primas dentro del mes siguiente a la fecha de cada vencimiento producirá la terminación del contrato.
AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO
Autorizo a BANCOLOMBIA para que haga el débito a mi cuenta de ahorros de la suma a que haya lugar. Esta póliza se renovará automáticamente
cada año. Me comprometo a actualizar cualquier cambio de cuenta de ahorros, para continuar con el débito o cargue automático.
Cta.
Ahorros
No.
SEGUROS DE VIDA
SURAMERICANA S.A.
Fecha y Ciudad
de Expedición
Declaro haber recibido las condiciones generales de los productos, así mismo entender
las coberturas, las exclusiones y las garantías.
Titular de la Cuenta
Firma registrada en Bancolombia (Siempre)
No. Doc.
1/2
Sexo
M
F
Huella índice derecho
Asegurado
IX/2012 F-1251-V2

Este producto es ofrecido por la red BANCOLOMBIA, limitándose única y exclusivamente al correcto cumplimiento de las
instrucciones impartidas por Seguros de Vida Suramericana S.A. para la prestación del servicio de la red. Bancolombia actúa bajo
exclusiva responsabilidad de la aseguradora y por tanto no asume obligación relacionada con la ejecución de los negocios
celebrados en su nombre.
EL PRESENTE CONTRATO SE RIGE POR LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES EN LA FORMA F-02-83-258 QUE SE
ADJUNTAN. PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN LA DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
ES: CARRERA 64B No. 49A-30 Medellín. Para más información visita www.sura.com y www.grupobancolombia.com
Código Clausulado
Plan Vida Renta 01/06/2010 1411 P 34 F-02-83-258
2/2
01/06/2010 - 1411 - NT-P - 34 - N-02-083-0017