solicitud de seguro individual

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL
Datos del Solicitante Titular
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
R.F.C.
Estado Civil
S C D V UL
Correo electrónico
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GMM
C.U.R.P Sexo Nacionalidad
Ocupación actual Actividad o giro del negocio donde trabaja
Domicilo particular
Calle Número Exterior Número Interior
Colonia Código Postal
Delegación o municipio Ciudad Estado País
Teléfono particular Teléfono oficina Teléfono celular
Datos del contratante (en caso de no ser el mismo que el Solicitante Titular)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
R.F.C.
Estado Civil
S C D V UL
Correo electrónico
C.U.R.P Sexo Nacionalidad
Ocupación actual Actividad o giro del negocio donde trabaja
Domicilo particular
Calle Número Exterior Número Interior
Colonia Código Postal
Delegación o municipio Ciudad Estado País
Teléfono particular Teléfono oficina Teléfono celular
Datos del seguro (Plan Nacional)
Suma asegurada Deducible Coaseguro Nivel hospitalario
1,000,000 5,000,000 5,000 9,000
25,000 250,000
Estándar
1,500,000
2,000,000
10,000,000
Sin límite
6,000
7,000
10,000
15,000
30,000
50,000
500,000
1,000,000
20%
Medio
Alto
3,000,000
8,000 20,000 100,000 1,500,000
Forma de pago (*La forma de pago mensual sólo podrá hacerse con cargo a tarjeta de crédito y se deberá llenar la solicitud correspondiente)
Mensual* Trimestral Semestral Anual
Datos de los solicitantes
Parentesco
Titular
Cónyuge
Hijo (1)
Hijo (2)
Hijo (3)
Otro
Nombre completo Sexo
M F
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aa)
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Estado
Civil Estatura
(mts.) Peso
(kg)
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
www.segurosmultiva.com.mx
Ocupación
SM-024

Beneficios Adicionales (Contratación con Costo Extra)
Gastos Funerarios
Ayuda Diaria por Hospitalización
Eliminación de Deducible y Coaseguro en Accidentes
Enfermedades Graves
Protección Continua
Cobertura Internacional
Designación de beneficiarios (en caso de que desee contratar la cobertura gastos funerarios, favor de designar a sus beneficiarios).
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles
previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al
contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como
representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor
de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le
concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. En el beneficio de gastos funerarios, salvo pacto en contrario, se
considerarán como beneficiarios a los sobrevivientes de la póliza, los designados por el asegurado o en su defecto a su sucesión.
Nombre completo del(los) beneficiario(s) Parentesco Participación
1.
%
2.
3.
4. %
5. %
Cuestionario médico Titular Cónyuge Hijo (1) Hijo(2) Hijo(3) Hijo(4)
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
1. ¿Padece actualmente de alguna enfermedad?
2. ¿Está en algún tratamiento médico, terapia o rehabilitación?
3. ¿Se le han practicado pruebas de laboratorio, estudios de imagen, electrocardiogramas,
biopsia, entre otros?
4. ¿Se le ha practicado y/o tiene programada una intervención quirúrgica u hospitalaria?
5. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre?
6. ¿Padece o ha padecido enfermedades del corazón?
7. ¿Padece o ha padecido presión arterial alta?
8. ¿Padece o ha padecido enfermedades de las vías respiratorias (tuberculosis, bronquitis,
asma, neumonía, entre otros)?
9. ¿Padece o ha padecido enfermedades del sistema circulatorio (várices, aneurismas,
entre otros)?
10.¿Padece o ha padecido enfermedades del aparato digestivo (esófago, estómago,
intestinos, recto, vesícula biliar, hígado, páncreas, bazo, entre otros)?
11. ¿Padece o ha padecido de enfermedades del sistema genitourinario (riñón, vejiga,
próstata, (entre otros)?
12. ¿Padece o ha padecido enfermedades del sistema nervioso (epilepsia, pérdida del
conocimiento y/o ataques, entre otros)?
13. ¿Padece o ha padecido enfermedades del aparato musculo esquelético óseo (huesos,
músculos o articulaciones)?
14. ¿Padece o ha padecido enfermedades del sistema inmunológico (lupus, púrpura, artritis
reumatoide, entre otros)?
15. ¿Padece enfermedades endocrinas o metabólicas (diabetes, tiroides, hipertiroidismo,
azúcar elevada, colesterol, ácido úrico,entre otros)?
16. ¿Padece o ha padecido enfermedades transmisibles (hepatitis, SIDA, sífilis, entre otros)?
17. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la piel (vitíligo o cualquier otra)?
18. ¿Padece o ha padecido enfermedades vasculares cerebrales (embolia, trombosis, entre
otros)?
19. ¿Padece o ha padecido cualquier tipo de cáncer?
20. ¿Se le ha diagnosticado o tiene indicios de la existencia de tumores, quistes, piedras,
hernias o fribosis quística?
21. ¿Tiene alguna anomalía de la vista o audición?
22. ¿Tiene algún mal congénito ó deformidad?
23. ¿Le falta algún órgano y/o miembro o parte de él?
24. ¿Fuma? Cigarro Puro
Cantidad
Frecuencia
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Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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%
%
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25. ¿Consume bebidas alcohólicas?
Cantidad de copas
Frecuencia
26. Ingiere o consume drogas o estimulantes
Clase
Cantidad
Frecuencia
27. ¿Practica alguno de los siguientes deportes de riesgo: Motociclismo, buceo,
paracaidismo, alpinismo, equitación, box, lucha, artes marciales, charrería, entre otros?
¿Cual?
28. ¿Viaja en o hace uso de vehículos motorizados como: motocicleta o avión particular
(vuelos no comerciales)?
Frecuencia
MUJERES
29. ¿Padece o ha padecido enfermedades de los ovarios, de la matriz o de las glándulas
mamarias?
30. ¿Actualmente está embarazada?
31. Indique el número de embarazos que ha tenido
32. Indique el número de partos que ha tenido
33. ¿Le han practicado legrados, cesáreas o abortos?
34. ¿Esta o se ha sometido a tratamientos por infertilidad?
Titular Cónyuge Hijo (1) Hijo(2) Hijo(3) Hijo(4)
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
En caso de que alguna respuesta sea afirmativa, deberá ampliar la información por cada solicitante
Parentesco
Número Cantidad y/o Enfermedad
¿Hace cuánto Duración Estado actual
Pregunta frecuencia
padeció la
enfermedad?
De interes para el solicitante (leer antes de firmar)
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales, el asegurado autoriza a Seguros Multiva, S.A., Grupo
Financiero Multiva, para que conserve la información personal proporcionada en esta solicitud y sobre la cual el asegurado tiene derecho de
acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los datos que figuren en la presente, para tal efecto, Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva se obliga a conservar la información personal proporcionada en esta solicitud, como confidencial, por lo que su uso
será únicamente para efectos de la contratación del presente seguro.
Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud tal y como los conozca o deba
conocerlos en forma verídica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisión o inexacta o falsa declaración de los datos importantes
que se pregunten para la apreciación del riesgo, facultará a La Compañía de Seguros para rescindir el Contrato celebrado aunque tales datos
no hayan influido en la causa del siniestro y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado (Art. 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de
Seguro).
Por lo anterior, en mi carácter de Solicitante Titular y/o Contratante y en representación de los Solicitantes, bajo protesta de decir verdad
declaro que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la Aseguradora valorará el riesgo
a contratar.
Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas que me hayan asistido o a los que haya accedido para diagnóstico o tratamiento de cualquier
enfermedad y para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Seguros
Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, la información requerida.
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Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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Asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva, la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de esta solicitud y a su vez a Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva, para que proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que
sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otra propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mi
persona. Esta información puede ser requerida al momento de presentar este documento, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en
que Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, lo considere oportuno.
Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta solicitud formará parte del contrato de seguro celebrado entre el solicitante titular y/o
contratante y Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva.
NOTA: Si ha estado asegurado con otras compañías y requiere reducir o eliminar los períodos de espera, anexe a esta solicitud
la carátula de la póliza en donde se indique la antigüedad de cada asegurado, condiciones de aseguramiento y el comprobante
de pago de las mismas.
Lugar Fecha (dd/mm/aaaa)
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por tanto no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Esta solicitud
es nula si carece de la firma del solicitante.
“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el (los) registro(s) número(s) CNSF-S0016-0968-2010 de fecha 16 de diciembre de
2010.”
Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de gastos médicos mayores, confirmo
haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la misma.
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Firma del asegurado
Firma del contratante
Datos del Agente
No. Agente Nombre Distribución Firma
No. Agente
Nombre Distribución Firma
1. ¿Recomienda usted a su cliente, tanto por aspecto saludable como por su moralidad, hábitos y reputación?
2. ¿Tiene algún parentesco con el solicitante?
Indique cuál:
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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Sí
Sí
No
No
SM-024

AUTORIZACIÓN CARGO DE PRIMAS PERSONAS FÍSICAS Fecha:
I. Datos de la póliza
Nombre del Asegurado y/o Contratante Correo Electrónico
Prima total anual Cantidad con letra
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GMM
$
Forma de pago Número de póliza (para ser llenado exclusivamente por Seguros Multiva)
Anual Semestral Trimestral Mensual
Datos de la cuenta (Tarjeta de crédito)
Tarjeta válida hasta Banco Especificar banco
AMEX Otro
Titular de la tarjeta de crédito No. de tarjeta de crédito (16 dígitos) Código de Seguridad AMEX
En términos del artículo 57 y/o 72 Bis de la Ley de Instituciones de Crédito o las Reglas a las que habrán de sujetarse las Instituciones de Banca Múltiple y las
Sociedades Financieras de objeto Ilimitado en la emisión y operación de Tarjetas de Crédito, autorizo a Seguros Multiva, S. A., Grupo Financiero Multiva, en lo
sucesivo como LA COMPAÑÍA, a solicitar a la institución de crédito señalada, en lo venidero como el BANCO, se realicen los cargos por la primas de seguros
y cargos subsecuentes, los cuales pueden ser variables de acuerdo al plan de seguro contratado y al Contrato de Seguro contemplado en la póliza mencionada.
Del mismo modo acepto que se utilice el mismo conducto de cobro por los endosos de ajustes posteriores a la contratación en la prima previamente pactada
que correspondan, así como en las próximas renovaciones. Así mismo, autorizo e instruyo al BANCO para pagar los importes de dichos cargos a LA
COMPAÑÍA. Desde este momento libero al Banco de toda responsabilidad relacionada con el Contrato de Seguro y las acciones que derivadas o relacionadas
con él pudieran ejercerse; asimismo, libero al BANCO de efectuar cualquier aclaración o reclamación a LA COMPAÑÍA, o de interponer acciones o recursos
contra sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejercitado por mi. El BANCO tampoco será responsable si LA COMPAÑÍA
no entrega oportunamente los comprobantes que amparen los pagos de prima o si los pagos se realizan extemporáneamente por razones ajenas al propio
BANCO, el cual tendrá absoluta libertad de cancelar este servicio si en mi cuenta no existieran fondos para cargar y pagar una o más primas de seguro o bien,
ésta estuviera bloqueada por cualquier motivo, casos en los cuales será mi exclusiva responsabilidad notificárselo por escrito a LA COMPAÑÍA así como el
realizar el pago de la prima.
Por todo lo anterior, me obligo a sacar en paz y a salvo al BANCO de cualquier eventualidad que pudiera surgir con motivo de este servicio. De igual forma,
faculto irrevocablemente al Banco para que con motivo de la presente autorización proporcione cualquier información a LA COMPAÑÍA, respecto de la cuenta
arriba indicada y sólo por lo que esté relacionado con los cargos de primas. Este convenio se celebra por tiempo indefinido, pero el Contratante o el BANCO
podrán darlo por concluido previo aviso por escrito. Para cualquier cambio o modificación que sufran los datos de este documento, el Contratante se obliga a
notificarlo por escrito a La Compañía.
II. Cobranza automática
De acuerdo al Art. 34 de la Ley sobre el Contrato de Seguro la prima del seguro vencerá al inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionada. El
Contratante se obliga a mantener en su cuenta desde el vencimiento de la prima y hasta la terminación del periodo de gracia, recursos suficientes para el pago
de la prima. Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, no estará obligada a solicitar se realice más de un intento de cargo de prima.
III. Renovación automática
La Compañía garantiza que a ningún Asegurado se le podrá negar la renovación de su póliza por motivo de su siniestralidad, siempre y cuando las primas hayan
sido pagadas en los plazos estipulados. De esta manera, Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva se compromete a una renovación con los planes
registrados en el momento de dicha renovación.
En caso de que el asegurado cambie de Residencia u Ocupación, la renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de Seguros Multiva, S.A., Grupo
Financiero Multiva.
El pago de la prima acreditado mediante el recibo extendido en las formas usuales de Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, se tendrá como prueba
suficiente de aceptación del Asegurado. El cálculo de la prima en las renovaciones será según lo indicado en la cláusula Prima.
IV. Declaración del intermediario o empleado de la aseguradora
Para todos los efectos legales a que haya lugar declaro que:
Verifiqué la identidad del Contratante con la idetificación oficial vigente que presentó; también cotejé la firma que aparece en dicha identificación con la que
aparece en la tarjeta arriba señalada. Agrego al presente copia simple de la identificación oficial.
Tipo de identificación Número de identificación Sucursal de apertura
Número Nombre
Nombre y firma de
Titular de la tarjeta
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Intermediario o empleado de la aseguradora.
(para efectos del apartado IV.)
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