¿Se debe hacer cribado de CMVc en los niños con hipoacusia?. Dr ...

¿Se debe hacer cribado de
CMV congénito a niños con
19-abril-2013
hipoacusia?
José Tomás Ramos
Unidad de Enf. Infecciosas
Pediatría
Hospital U. de Getafe

CMV congénito
• Infección congénita más frecuente
• Causa principal de retraso mental de
origen vírico en países desarrollados
• Causa principal de sordera neurosensorial
adquirida y sordera no genética
• Importante morbi-mortalidad

Cribado de CMV: no universal
El cribado sistemático al nacimiento a todos los RN no se considera una estrategia coste-efectiva
• Embarazada
- Alta prevalencia: inmune
- No vacuna
- No posible determinar fuentes
de infección de la embarazada
- No hay medidas de prevención - Alta sensibilidad en < 15 días
- No aprobado Tto. antiviral
- La mayoría de infecciones
asintomáticas
- Difícil identificar fetos con
riesgo de infección sintomática
• Recién nacido
- Baja prevalencia:

Peor pronóstico
Niños con CMV congénito y sordera neurosensorial (SNS)
Riesgo global de SNS en CMV congénito: 10-15%:
Sintomáticos de RN: 30-40%
Asintomáticos: 5-10%
En conjunto 3-5% sordera bilateral moderada-profunda
• La sordera puede ser evolutiva o fluctuante
• Riesgo de progresión de SNS detectada al nacimiento
• Riesgo de aparición y progresión en CMV congénito sin
sordera detectada al nacimiento
• En niños con CMV congénito asintomático con audición N en
< 6 meses, riesgo de 1% anual con riesgo acumulado de
SNS tardía del 7% a los 8 años
Rosenthal LS, Pediatr Infect Dis J 2009; 28:515-20

Sordera neurosensorial
• 0.1% de la población sordera al nacimiento
Esta proporción se dobla a los 9 años (evolutiva)
- Incluye falsos negativos en programas de cribado
auditivo neonatal
- En 40-50% de casos de sordera producida por CMV,
no se detecta en programas de cribado neonatal
Efectividad y coste eficacia de programa de
cribado neonatal de sordera Mourton CC, NEJM2006, 354:2151-64
• Diagnóstico precoz fundamental=>Tto. precoz

Etiología de sordera neurosensorial
- Genética (GJB2) : 30-50%
Mayor proporción en SNS bilateral
- CMV congénito: 9-15 % detectado
retrospectivamente mediante PCR de papel filtro talón
Furutate S, Acta Oto-Laryng 2011; 131:976
Infradiagnóstico por baja sensibilidad PCR

¿Se debe hacer
cribado de CMV
congénito a niños
con hipoacusia?

¿Se debe hacer
cribado de CMV
congénito a niños
con hipoacusia?
Si

¿Se debe hacer
cribado de CMV
congénito a niños
con hipoacusia?
Si
Beneficio de detección precoz de sordera NS
Potencial beneficio del Tratamiento antiviral

Guías británicas de investigaciones a
realizar en sordera neurosensorial en niños
Nivel 1
• Historia general y familiar de sordera
• Examen clínico y de neurodesarrollo
• Audiometrías a familiares de primer grado
• RNM de oído interno (IAM)
• Test de connexina 26 a 30 mutaciones
• Referir a oftalmología
• Identificación de citomegalovirus congénito
• Búsqueda de otras infecciones congénitas
• Sedimento de orina: sangre-proteinas
Guidelines for aetiological investigations of infants with congenital hearing loss
identified through newborn screening. http//hearing.screening.nhs.uk

Factores de riesgo de sordera neurosensorial
- CMV sintomático
- Primoinfección materna Foulon I, J Pediatr 2008; 173: 84
- Carga viral de CMV de RN Lanari M, Pediatrics 2006; 117: 76-83
- Tiempo de eliminación de CMV orina
* sugiere que relación de cantidad de virus con evolución
* sugiere que el Tratamiento antiviral puede tener un
efecto en CMV congénito asintomático con sordera
Rosenthal LS, Pediatr Infect Dis J 2009; 28:515-20

Ganciclovir en Infección congénita por CMV
Estudio Fase III:
- Doble-ciego 100 niños con encefalopatía: 12 mg/kg/día i.v. 6 s.
100
80
60
40
20
0
84
59
Audición basal-6m
N ó mejoría Empeoramiento
GCV
Placebo
0
Mejoría o estabilización de sordera a 6 y 12 meses y
mayor crecimiento de PC en 6 semanas y desarrollo PM
-Experiencia limitada tratamiento prolongado
41
Kimberlin D,
J Pediatr 2003; 143:16
Rojo P, Pediatr Infect Dis J 2004; 23:88-89.
Valganciclovir oral prolongado: Ensayo multicéntrico en fase III

Audición y valganciclovir (al año)
EEUU (Kimberlin DW)
Ganciclovir
Normal before treatment
(n=17)
Israel (Amir J)
Ganciclovir + VGC
Normal before treatment
(n=25)
España (Baquero F)
Ganciclovir + VGC
Normal before treatment
(n=20)
No change 65% No change 100% No change 100%
Worsening 35% Worsening (n=0) Worsening (n=0)
Impaired before treatment
(n=31)
Impaired before treatment
(n=21)
Impaired before treatment
(n=31)
Improved 39% Improved 57% Improved 36%
No change 48% No change 38% No change 60%
Worsening 13% Worsening 5% Worsening 4%
Cortesía Dr. F. Baquero

¿A quién tratar?
• Sí en CMV congénito sintomático
• No
– Si, en < 6 meses
– Si, incluso en > 6 meses si sordera
– Asintomáticos
– Sintomáticos > 1 año
– Baquero F, Documento de consenso. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 535-47
• CMV congénito asintomático ??

Barreras para Tratamiento asintomáticos
• Ausencia de detección precoz CMV congénito
* Cribado universal: limitaciones con técnicas de
diagnóstico actual: Cultivo o PCR orina/saliva
* Cribado selectivo:
Baja sensibilidad de PCR-sangre en muestras de papel filtro
Comparación con cultivo en saliva: 34% (IC 95%: 19-53%)
Boppana S, JAMA 2010; 303: 1375-82
Mejor rendimiento en pacientes de riesgo Leruez CID 2011;52:575

Perspectivas futuras
- Cribado universal factible
Orina: PCR en discos de filtro
Saliva: Papel filtro Boppana S, New J Med 2011; 364:2111-8
Fácil de recoger, manipular, transportar y almacenar
* Permitiría intervención precoz para prevenir o mejorar
deterioro neurocognitivo y sordera neurosensorial
* Evitaría estudios ampios y costosos para diagnóstico y
tratamiento de los mismos
- Tratamiento antiviral selectivo a pacientes de riesgo
* Ensayos en curso para determinar duración (6 sem-6 m)
* Ensayos-estudios colaborativos amplios que permitan
analizar candidatos, seguridad, eficacia y duración óptimas

Gracias