Antiinflamatorios No Esteroidales: mitos y realidades en el 2011
Antiinflamatorios No Esteroidales: mitos y realidades en el 2011
Antiinflamatorios No Esteroidales: mitos y realidades en el 2011
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ANTIINFLAMATORIOS NO<br />
ESTEROIDALES :<br />
MITOS Y REALIDADES<br />
EN EL <strong>2011</strong><br />
DRA. SONIA KALISKI K.<br />
UNIDAD DE REUMATOLOGIA<br />
UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
HISTORIA - Salicilatos - <strong>el</strong> inicio de la historia de los COX<br />
Salix alba - sauce blanco
1898 F<strong>el</strong>ix Hoffman descubre la Aspirina
HITOS EN LA TERAPIA ANTINFLAMATORIA<br />
• 1897 Inv<strong>en</strong>ción de la aspirina<br />
• 1963 Desarrollo de los AINEs<br />
• 1971 Mecanismo de la aspirina<br />
• 1990-91 Cambio de paradigma -descubrimi<strong>en</strong>to de COX-2<br />
• 1992 Inicio desarrollo racional d<strong>el</strong> fármaco<br />
• 1998 Primer inhibidor COX-2 - c<strong>el</strong>ecoxib
AINEs - CONSUMO MUNDIAL<br />
30 millones de personas consum<strong>en</strong><br />
AINEs diariam<strong>en</strong>te.<br />
El 40 % ti<strong>en</strong>e más de 60 años de<br />
edad<br />
500 millones de recetas anuales
IMPLICANCIAS EN SALUD PUBLICA<br />
CONSUMO EN EE.UU<br />
13 millones de consumidores crónicos.<br />
80 millones de prescripciones de AINEs.<br />
Las hemorragias digestivas por <strong>el</strong> uso de AINEs<br />
conduc<strong>en</strong> a un estimado de<br />
- 107.000 hospitalizaciones y<br />
- 16.500 muertes por año
G I<br />
S.N.C.<br />
CUTÁNEAS<br />
GENERALES<br />
HEPATOBILIARES<br />
RESPIRATORIAS<br />
URINARIAS<br />
CARDIOVASCUL.<br />
HEMATOLÓG.<br />
OTROS<br />
Efectos Adversos de los AINEs según órganos<br />
6.7<br />
5.3<br />
5.0<br />
4.9<br />
4.7<br />
2.9<br />
4.1<br />
10.7<br />
13.4<br />
42.0<br />
0 10 20 30 40<br />
%
Mortalidad Proced<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> Uso de AINEs Conv<strong>en</strong>cionales<br />
v/s Otras Causas<br />
Riesgo de Muerte Anual (%)<br />
0.40<br />
0.35<br />
0.30<br />
0.25<br />
0.20<br />
0.15<br />
0.10<br />
0.05<br />
0<br />
0.37<br />
0.28<br />
0.2<br />
Muertes cardiovasculares 1<br />
Cáncer 2<br />
Uso de AINEs conv<strong>en</strong>cionales<br />
<strong>en</strong> artritis reumatoide 3<br />
Accid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> vehículos motorizados2 Accid<strong>en</strong>tes domiciliarios 2<br />
Accid<strong>en</strong>tes aéreos<br />
(viajeros frecu<strong>en</strong>tes) 2<br />
0.024 0.011 0.005<br />
1. Parker et al. CA Cancer J Clin. 1997;47:5–27.<br />
2. Wilson Crouch. Sci<strong>en</strong>ce. 1987;236:267–270.<br />
3. Fries et al. Am J Med. 1991;91:213–222.
Cantidad de muertes <strong>en</strong> la población de los EEUU <strong>en</strong> 1997 (1000s)<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Las muertes asociadas con AINEs igualan a<br />
las producidas por la infección por VIH<br />
Leucemia<br />
VIH efectos GI<br />
por AINEs<br />
Mi<strong>el</strong>oma<br />
múltiple<br />
Asma Cancer<br />
cervical<br />
Enfermedad<br />
de Hodgkin<br />
Singh G, et al. 1999
Terapia Anti-inflamatoria/Analgésica<br />
Balance Eficacia vs Tolerancia y Seguridad<br />
• Actividad antiinflamatoria<br />
• Analgesia<br />
• Tolerancia GI<br />
• Seguridad<br />
− GI<br />
− Toxicidad<br />
Cardior<strong>en</strong>al<br />
− Efectos<br />
plaquetarios<br />
− Hepatotoxicidad
COX-2: El blanco de las nuevas drogas<br />
antiinflamatorias<br />
COX-1<br />
(Constitutiva)<br />
Estómago<br />
Intestino<br />
Riñón<br />
Plaquetas<br />
Acido Araquidónico<br />
(–)<br />
AINEs<br />
COX-2<br />
(Inducible)<br />
(–)<br />
Glucocorticoides<br />
(Bloquean la<br />
expresión<br />
de ARNm)<br />
Inhibidores<br />
Específicos<br />
de la COX-2<br />
Foco de Inflamación:<br />
• Macrófagos<br />
• Sinoviocitos<br />
• Células <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales
COX-1 es la Isoforma predominante <strong>en</strong> Tejidos<br />
Humanos <strong>No</strong>rmales<br />
TEJIDO<br />
COX-1 COX-2<br />
Esófago +++ -<br />
Estómago ++++ -<br />
Intestino +++ -<br />
Colon ++ +<br />
Riñón ++++ +/-<br />
Vejiga +++ -<br />
Cérvix +++ +/-<br />
Ovario ++ +<br />
Oviducto ++ ++<br />
CNS +++ +<br />
Corazón ++ -<br />
Pancreas Exocrino +++ -<br />
Pancreas Endocrino + +<br />
Hueso + -<br />
Pulmón ++ -<br />
Niv<strong>el</strong>es de expresión: +/- equívoco, + débil, ++ moderado, +++ moderado-a-fuerte, ++++<br />
int<strong>en</strong>so
CLASIFICACION DE AINES SEGÚN ESTRUCTURA<br />
QUIMICA<br />
• Acidos Carboxílicos:<br />
- Acidos salicílicos: Aspirina, diflunisal, b<strong>en</strong>orilate, etc.<br />
- Acidos acéticos: (F<strong>en</strong>ilacéticos): Diclof<strong>en</strong>aco, aclof<strong>en</strong>aco,<br />
f<strong>en</strong>clof<strong>en</strong>aco, etc.<br />
(Carbo y heterocíclicos): Etodolaco, indometacina, sulindaco,<br />
tolmetín, etc.<br />
- Acidos propiónicos: Ibuprof<strong>en</strong>o, ketoprof<strong>en</strong>o, naprox<strong>en</strong>o,<br />
flurbiprof<strong>en</strong>o, etc.
• Acidos f<strong>en</strong>ámicos: Meclof<strong>en</strong>ámico, mef<strong>en</strong>ámico,<br />
fluf<strong>en</strong>ámico, etc.<br />
• Acidos Enólicos:<br />
- Pirazolonas: Oxif<strong>en</strong> y f<strong>en</strong>il butazona.<br />
- Oxicams: Piroxicam, t<strong>en</strong>oxicam, isoxicam,<br />
sudoxicam, m<strong>el</strong>oxicam.<br />
• Compuestos no acídicos: Nabumetona<br />
• Sulfonanilidas: Nimesulide
CLASIFICACION DE AINES SEGÚN FORMA DE<br />
INHIBICION DE COX.<br />
• Inhibidores s<strong>el</strong>ectivos COX-1 :Dosis bajas de aspirina<br />
• Inhibidores no s<strong>el</strong>ectivos de COX-1: Aspirina,<br />
indometacina, piroxicam, t<strong>en</strong>oxicam, naprox<strong>en</strong>o,<br />
ketoprof<strong>en</strong>o, ibuprof<strong>en</strong>o, diclof<strong>en</strong>aco, etc. (la mayoría<br />
de los AINEs).<br />
• Inhibidores s<strong>el</strong>ectivos de COX-2: M<strong>el</strong>oxicam,<br />
nabumetona, nisulide.<br />
• Inhibidores específicos de COX-2: C<strong>el</strong>ecoxib,<br />
Rofecoxib, Lumiracoxib, Etoricoxib.
Medicam<strong>en</strong>to<br />
Anticoagulante oral<br />
Litium<br />
Hipoglicemiante oral<br />
F<strong>en</strong>itoina<br />
MTX<br />
Digoxina<br />
Aminoglucósidos<br />
Antihipert<strong>en</strong>sivos<br />
Diuréticos<br />
Anticoagulantes<br />
INTERACCION CON AINES<br />
Efecto<br />
Mayor<br />
Mayor<br />
Mayor<br />
Toxicidad<br />
Toxicidad<br />
Toxicidad<br />
Mayor<br />
M<strong>en</strong>or<br />
M<strong>en</strong>or<br />
Mayor<br />
Manejo<br />
Abolir AINEs<br />
ASA, monitorizar<br />
Abolir pirazolonas<br />
Abolir AINEs<br />
R<strong>el</strong>evante con dosis<br />
altas<br />
Abolir AINEs<br />
Ajuste de dosis<br />
Reforzami<strong>en</strong>to terapia<br />
Abolir AINEs<br />
Monitorizar
¿CÓMO DECIDIR QUE AINE USAR?<br />
Lo que difer<strong>en</strong>cia a los AINES tradicionales son sus<br />
vidas medias y sus costos.<br />
En cuanto a su eficacia no existe evid<strong>en</strong>cia de<br />
superioridad de un AINE sobre otro, o <strong>en</strong>tre AINES<br />
tradicionales y los COXIBs.<br />
La respuesta clínica de cada paci<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a un<br />
determinado AINE es muy individual.<br />
En <strong>el</strong> caso de que esté indicado hay que considerar<br />
edad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, anteced<strong>en</strong>tes mórbidos, alergias y<br />
uso concomitante de otros fármacos.
FACTORES DEL PACIENTE ASOCIADOS A<br />
MAYOR RIESGO DE TOXICIDAD POR AINES<br />
Edad mayor de 60 años<br />
Historia previa de ev<strong>en</strong>tos gastrointestinales<br />
Historia previa de ev<strong>en</strong>tos r<strong>en</strong>ales<br />
Historia previa de ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares<br />
(Insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, hipert<strong>en</strong>sión arterial)<br />
Historia previa de ev<strong>en</strong>tos hepáticos (cirrosis,<br />
hepatitis)<br />
Anteced<strong>en</strong>tes de toxicidad previa (dérmica,<br />
broncopulmonar, sistema nervioso c<strong>en</strong>tral).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA<br />
PRESCRIPCION<br />
Uso de dosis altas de AINEs<br />
Uso de más de un AINE a la vez<br />
Uso concomitante de corticoides<br />
Uso concomitante de anticoagulantes, f<strong>en</strong>itoina,<br />
hipoglicemiantes.
COMPLICACIONES<br />
GASTROINTESTINALES POR AINEs<br />
DEMOSTRADAS:<br />
Erosiones gástricas y duod<strong>en</strong>ales,<br />
ulceraciones <strong>en</strong> intestino d<strong>el</strong>gado y colon.<br />
PROBABLE:<br />
Sangrado de los divertículos colónicos.
TIEMPO DE USO RIESGO RELATIVO<br />
< a 30 días 7,2<br />
Entre 31 y 90 días 3,7<br />
> de 90 días 3,9
La mayoría de las complicaciones GI asociadas<br />
con la administración de AINEs son<br />
asintomáticas<br />
Sintomáticas<br />
19%<br />
81%<br />
Para evitar<br />
complicaciones graves,<br />
los paci<strong>en</strong>tes deb<strong>en</strong><br />
ser alertados sobre los<br />
pot<strong>en</strong>ciales efectos<br />
adversos de los AINEs<br />
Asintomáticas<br />
Singh G, et al. 1996
Mucosa<br />
Submucosa<br />
Capa muscular<br />
Daño GI– formación de úlceras<br />
Estadio inicial Estadio posterior<br />
Erosión<br />
Úlcera<br />
La úlcera p<strong>en</strong>etra la submucosa
Factores de Riesgo <strong>en</strong> Complicaciones de<br />
Úlcera GI<br />
Uso de aspirina<br />
Más de un AINE<br />
Enfermedad<br />
cardiovascular<br />
Edad avanzada<br />
Riesgo de<br />
complicación<br />
de úlcera<br />
Uso de<br />
corticoesteroides<br />
Uso de Warfarina<br />
Dosis <strong>el</strong>evadas<br />
Úlcera o sangrado<br />
previo<br />
Wolfe M, et al. 1999
IBPS PUEDEN PROVEER GASTROPROTECCIÓN EN<br />
EL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR<br />
La inhibición de la secreción ácida puede:<br />
Reducir la incid<strong>en</strong>cia de la dispepsia asociada a<br />
AINEs<br />
Asistir <strong>en</strong> la cicatrización de las lesiones d<strong>el</strong> tracto<br />
digestivo superior provocadas por AINEs<br />
Reducir la incid<strong>en</strong>cia de lesiones d<strong>el</strong> tracto digestivo<br />
superior asociadas a AINEs
LOS INHIBIDORES<br />
ESPECÍFICOS DE LA COX-2<br />
<strong>No</strong> reduc<strong>en</strong> las prostaglandinas gástricas.<br />
Pose<strong>en</strong> una tasa m<strong>en</strong>or de ulceración.<br />
Manti<strong>en</strong><strong>en</strong> la eficacia analgésica y<br />
antiinflamatoria de los AINEs clásicos.
Fase III <strong>en</strong> AR y Ensayo de Seguridad d<strong>el</strong> Tracto<br />
Gastrointestinal Alto<br />
Incid<strong>en</strong>cia de Ulcera Gastroduod<strong>en</strong>al<br />
Paci<strong>en</strong>tes con Ulcera (%)<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Placebo 100 200 400 500<br />
C<strong>el</strong>ecoxib (mg)<br />
dos veces al día<br />
* Significativam<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te de todos los otros tratami<strong>en</strong>tos; P < 0.001<br />
*<br />
Naprox<strong>en</strong>o (mg)<br />
dos veces al día
Estudio CLASS<br />
Incid<strong>en</strong>cia<br />
(Ev<strong>en</strong>tos/100 paci<strong>en</strong>tes-año)<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Ulcera Sintomática/<br />
Complicaciones Ulcerosas<br />
P=0.618<br />
Silverstein et al. JAMA. 2000;284:1247-1255.<br />
P=0.02<br />
C<strong>el</strong>ecoxib<br />
AINEs<br />
(n=882) (n=867) (n=3105) (n=3124)<br />
Aspirina Sin-Aspirina<br />
Valor P by log-rank test.
Riesgo R<strong>el</strong>ativo * (95% IC)<br />
4,0<br />
3,5<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,0<br />
Acetaminof<strong>en</strong>o y Riesgo Dosis-dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
de Complicaciones GI Superior<br />
Estudio Jerarquizado de Casos de Control , 1993-<br />
1998<br />
(n = 13.505)<br />
0.9<br />
(0.8-1.1)<br />
2,000 mg/d<br />
(n=91)<br />
* Ajustado por edad, sexo, año cal<strong>en</strong>dario, historia de úlcera, tabaquismo y medicam<strong>en</strong>tos concomitantes.<br />
Complicación GI superior: sin hospitalización durante <strong>el</strong> mes anterior, y sitio específico d<strong>el</strong> sangrami<strong>en</strong>to y<br />
perforación ubicado <strong>en</strong> <strong>el</strong> estómago o duod<strong>en</strong>o.<br />
Garcia Rodriguez et al. Arthritis Res. 2001;3:98-101
Ev<strong>en</strong>tos Adversos Cardiorr<strong>en</strong>ales<br />
Asociados con los AINEs Tradicionales<br />
Hipert<strong>en</strong>sión<br />
Anormalidades de los líquidos y<br />
<strong>el</strong>ectrolitos<br />
Insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva<br />
Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda<br />
Síndrome nefrótico<br />
Necrosis papilar<br />
Wh<strong>el</strong>ton A. Am J Med. 2001;110(suppl 3A).33S-42S.
Objetivos:<br />
ESTUDIO FDA - KAISER<br />
Determinar si <strong>el</strong> riesgo de IAM o Muerte Súbita<br />
aum<strong>en</strong>ta con <strong>el</strong> uso de Coxibs comparados con los<br />
AINEs tradicionales<br />
Población <strong>en</strong> estudio: 1.394.764 paci<strong>en</strong>tes<br />
Paci<strong>en</strong>tes de 18 a 84 años, tratados con Coxibs<br />
o AINEs conv<strong>en</strong>cionales desde <strong>el</strong> 1/1/1999 hasta<br />
31/12//2001<br />
Graham et al. Lancet. 2005;365:475-81
Estudio Observacional de Casos de Control<br />
Tasa de posibilidades ajustada (95% IC)<br />
Riesgo de IAM y Muerte Cardíaca Súbita con <strong>el</strong> uso de<br />
COX-2 Específicos v/s AINEs conv<strong>en</strong>cionales<br />
3.5<br />
3.0<br />
2.5<br />
2.0<br />
1.5<br />
1.0<br />
0.5<br />
0.0<br />
1.00 0.84<br />
(refer<strong>en</strong>ce) (0.69-1.07)<br />
1.06<br />
(0.99-1.21)<br />
1.14<br />
(1.04-1.35)<br />
P25 mg<br />
*<br />
P=0.01 P
RIESGO DE IAM CON AINES CONVENCIONALES<br />
Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusión para este<br />
Meta-análisis<br />
Los resultados para Riesgo R<strong>el</strong>ativo aum<strong>en</strong>tado de IAM fueron:<br />
RR para los AINEs: 1.19 95% IC (rango 1.08 a 1.31)<br />
RR para Diclof<strong>en</strong>aco: 1.38 95% IC (rango1.22 a 1.57)<br />
RR para Ibuprof<strong>en</strong>o: 1.11 95% IC (rango 1.06 a 1.17)<br />
Gurkirpal Singh, Olivia Wu, Peter Langhorne, Rajan Madhok<br />
Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R153 doi:10.1186/ar2047
USO DE AINES Y RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN<br />
POR IAM EN LA POBLACIÓN GENERAL<br />
Diseño d<strong>el</strong> Estudio:<br />
Desde <strong>el</strong> año 2000 al 2003, se registró <strong>en</strong> los<br />
c<strong>en</strong>tros hospitalarios de Finlandia un total de<br />
33.309 paci<strong>en</strong>tes que habían sufrido IAM por<br />
primera vez<br />
Se consideró como control a un total de<br />
138.949 individuos no usuarios de AINEs para<br />
establecer la comparación de riesgo<br />
H<strong>el</strong>in-Salmivaara Arja et al.<br />
European Heart Journal 2006, 27, 1657-1663
USO DE AINES Y RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN POR IAM EN<br />
LA POBLACIÓN GENERAL RESULTADO.<br />
El riesgo r<strong>el</strong>ativo para los fármacos analizados fue<br />
AINEs conv<strong>en</strong>cionales * 1.34<br />
(1.26-1.43)<br />
AINEs prefer<strong>en</strong>ciales ** 1.50<br />
(1.32-1.71)<br />
IE-COX-2 *** 1.31<br />
(1.13-1.50)<br />
* I.C.: 95 %<br />
* Diclof<strong>en</strong>aco, Naprox<strong>en</strong>o, Ibuprof<strong>en</strong>o, Ketoprof<strong>en</strong>o, Indometacina<br />
** Nimesulida, M<strong>el</strong>oxicam, Etodolaco, Nabumetona<br />
*** C<strong>el</strong>ecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib<br />
H<strong>el</strong>in-Salmivaara Arja et al.<br />
European Heart Journal 2006, 27, 1657-1663
El riesgo r<strong>el</strong>ativo para los fármacos analizados fue:<br />
Rofecoxib (< 25 mg/día): 1.33 (1.00-1.79)<br />
Rofecoxib (> 25 mg/día): 2.19 (1.64-2.91)<br />
Diclof<strong>en</strong>aco 1.40 (1.16-1.70)<br />
C<strong>el</strong>ecoxib 1.06 (0.91-1.23)<br />
* I.C.: 95 %<br />
RIESGO CARDIOVASCULAR<br />
INHIBICIÓN DE COX-2 RESULTADOS<br />
McGettigan P, H<strong>en</strong>ry D<br />
JAMA 2006; 296:1633-1644
FUNCIÓN RENAL: CELECOXIB<br />
VS<br />
IBUPROFENO Y DICLOFENACO<br />
Tanto la COX-1 como la COX-2 se expresan<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> riñón; por lo tanto, es fundam<strong>en</strong>tal<br />
evaluar los efectos r<strong>en</strong>ovasculares de los<br />
Inhibidores Específicos de COX-2, comparados<br />
con AINEs conv<strong>en</strong>cionales, particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan algún grado de<br />
alteración <strong>en</strong> su función r<strong>en</strong>al<br />
Wh<strong>el</strong>ton A, Lefkowith JL, West CR and Verburg KM<br />
Kidney Int. 2006 Oct;70(8):1495-502
Diseño d<strong>el</strong> Estudio<br />
Se incluyeron 7.968 paci<strong>en</strong>tes<br />
portadores de:<br />
Osteoartritis: 5.785<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Artritis Reumatoídea: 2.183<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Wh<strong>el</strong>ton A, Lefkowith JL, West CR and Verburg KM<br />
Kidney Int. 2006 Oct;70(8):1495-502
Diseño d<strong>el</strong> Estudio<br />
Los paci<strong>en</strong>tes fueron asignados a los sigui<strong>en</strong>tes<br />
grupos:<br />
C<strong>el</strong>ecoxib (400 mg. c/12 hrs.) : 3.987<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Diclof<strong>en</strong>aco (75 mg. c/12 hrs.) : 1.996<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Ibuprof<strong>en</strong>o (800 mg. c/8 hrs.) : 1.985<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Wh<strong>el</strong>ton A, Lefkowith JL, West CR and Verburg KM<br />
Kidney Int. 2006 Oct;70(8):1495-502
Resultados<br />
Reducción de la función r<strong>en</strong>al:<br />
C<strong>el</strong>ecoxib: 3,7 %<br />
Diclof<strong>en</strong>aco: 7,3 % *<br />
Ibuprof<strong>en</strong>o: 7,3 % *<br />
* P < 0.05<br />
Wh<strong>el</strong>ton A, Lefkowith JL, West CR and Verburg KM<br />
Kidney Int. 2006 Oct;70(8):1495-502
Recom<strong>en</strong>daciones uso de AINES según la<br />
AMERICAN HEART ASSOCIATION<br />
Circulation feb 26,2007<br />
Cuando <strong>el</strong> acetaminof<strong>en</strong>o ,AAS, y medicam<strong>en</strong>tos<br />
narcóticos no sean efectivos, tolerados o apropiados<br />
recién deberían considerarse los AINES <strong>en</strong> una 2° etapa.<br />
Al escoger un AINE deberá considerarse eficacia y<br />
seguridad<br />
La evid<strong>en</strong>cia indica que hay importantes difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong>tre estos ag<strong>en</strong>tes y riesgo de ev<strong>en</strong>tos trombóticos<br />
mayores.<br />
El Naprox<strong>en</strong>o aparece como <strong>el</strong> AINE de <strong>el</strong>ección <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular
Paci<strong>en</strong>tes con proceso ATE activo :<br />
Cirugía de By pass reci<strong>en</strong>te, angina y /o Infarto d<strong>el</strong><br />
miocardio TIENEN CONTRAINDICACION FORMAL PARA<br />
USO DE ANTI COX 2 .<br />
En paci<strong>en</strong>tes con anteced<strong>en</strong>tes de Infarto previo <strong>el</strong><br />
aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo de mortalidad es de 6 muertes por<br />
100 personas /año vs. paci<strong>en</strong>tes sin AINES.<br />
( Circulation 2005; 112:759-770)
La evid<strong>en</strong>cia indica de que <strong>el</strong> Ibuprof<strong>en</strong>o, no así <strong>el</strong><br />
rofecoxib, acetaminof<strong>en</strong>o o diclof<strong>en</strong>aco interfiere con la<br />
habilidad de la AAS para acetilar <strong>en</strong> forma irreversible a<br />
la COX1 de las plaquetas , lo que podría interferir <strong>en</strong> su<br />
efecto antiagregante y protector para ev<strong>en</strong>tos<br />
aterotrombóticos. ( FDA)<br />
Los inhibidores de COX pued<strong>en</strong> llevar a deterioro de la<br />
función r<strong>en</strong>al, ret<strong>en</strong>ción de sodio y aum<strong>en</strong>to de la<br />
presión arterial lo que deberá ser monitoreado <strong>en</strong> todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes especialm<strong>en</strong>te con anti-Cox2 .<br />
(Jama 2006; 296 : 1619-1632)
NSAIDs linked to heart risks<br />
June 9, 2010<br />
By Diana Mahoney<br />
The nonsteroidal anti-inflammatory drugs rofecoxib and<br />
diclof<strong>en</strong>ac were associated with increased<br />
cardiovascular mortality and morbidity in a nationwide<br />
cohort of otherwise healthy Danish resid<strong>en</strong>ts, while<br />
naprox<strong>en</strong> appeared to be associated with the least<br />
cardiovascular risk, according to a study reported<br />
June 8 online ahead of print in the July issue of Circulation:<br />
Cardiovascular Quality and Outcomes.
La evid<strong>en</strong>cia indica que los anti- COX-2 ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
importantes efectos adversos<br />
cardiovasculares : aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo de IAM, ACV,<br />
ICC e HTA.<br />
El riesgo es mayor <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con historia previa o<br />
de alto riesgo de <strong>en</strong>fermedad cardiovascular.<br />
EN ESTOS PACIENTES SU USO ES LIMITADO A LA<br />
MENOR DOSIS Y TIEMPO POSIBLE Y ESTO DEBE<br />
SER CONSIDERADO PARA TODOS LOS AINES.<br />
NSAIDs linked to heart risks<br />
June 9, 2010<br />
By Diana Mahoney
El Trial PRECISION ( Prospective Randomized<br />
Evaluation of C<strong>el</strong>ecoxib Integrated safety vs<br />
Ibuprof<strong>en</strong>o or Naprox<strong>en</strong>o ) <strong>en</strong> Artritis Reumatoidea<br />
o Artrosis, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> curso con<br />
<strong>el</strong> fin de aclarar mejor <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to de los<br />
difer<strong>en</strong>tes tipos de AINES.<br />
( AM Heart Journal april 2009 vol 157,4 )
The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages 173 - 179, 17 July 2010<br />
C<strong>el</strong>ecoxib versus omeprazole and diclof<strong>en</strong>ac<br />
in pati<strong>en</strong>ts with osteoarthritis and rheumatoid<br />
arthritis (CONDOR): a randomised trial<br />
Original Text<br />
Prof Francis KL Chan MD a , Prof Ang<strong>el</strong> Lanas MD b,<br />
Prof James Scheiman MD c, Manu<strong>el</strong>a F Berger MD d, Ha<br />
Nguy<strong>en</strong> PhD d, Prof Jay L Goldstein MD e
Estudio CONDOR<br />
4484 paci<strong>en</strong>tes randomizados, doble ciego con AR<br />
o OA con riesgo gastrointestinal aum<strong>en</strong>tado<br />
2238 c<strong>el</strong>ecoxib<br />
2246 diclof<strong>en</strong>aco + omeprazol (20mg/ dia)<br />
Resultados : End point efectos adversos GI<br />
0.9% con c<strong>el</strong>ecoxib ( Se retiran 6%)<br />
3.8% con diclof<strong>en</strong>aco + omeprazol p= 0.0001<br />
(Se retiran 8%)
PACIENTES CON RIESGO<br />
GASTROINTESTINAL<br />
•)<br />
Utilizar acetaminof<strong>en</strong>o previam<strong>en</strong>te y/o inhibidores de la<br />
bomba de protones para disminuir sangrami<strong>en</strong>to<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con AAS <strong>en</strong> baja dosis e<br />
idealm<strong>en</strong>te un inhibidor COX-2 considerando sus<br />
pot<strong>en</strong>ciales riesgos cardiovasculares<br />
(N Engl. J, Med.2001; 344: 967-973) y (N Engl,J. Med.2002; 346: 2033-2038)
CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY<br />
UPDATE<br />
2008, 20: 239-245<br />
SIMPLE ANALGESIA :<br />
Paracetamol máximo 3 grs /día<br />
Mínimos efectos gastrointestinales a considerar<br />
Riesgo de alteración de tests de función hepática a dosis<br />
terapéuticas
AINES En Paci<strong>en</strong>tes Sin Riesgo<br />
Cardiovascular Ni Gastrointestinal<br />
IBUPROFENO 400 mg a 600mg / 3 veces /día<br />
Evitar su uso concomitante con aspirina<br />
Puede ser utilizado combinado con paracetamol
AINES <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con riesgo<br />
gastrointestinal y sin riesgo cardiovascular<br />
C<strong>el</strong>ecoxib 200-400 mg / día<br />
Ibuprof<strong>en</strong>o + IBP<br />
Agregar IBP por alto riesgo de sangrami<strong>en</strong>to<br />
gastrointestinal
Paci<strong>en</strong>tes Con Riesgo Gastrointestinal Y<br />
Riesgo Cardiovascular<br />
Agregar IBP para prev<strong>en</strong>ir HDA<br />
Cada paci<strong>en</strong>te deberá ser tratado según su caso .<br />
EVITAR AINES O UTIZARLOS LO MENOS POSIBLE<br />
PACIENTES CON AAS, PREFERIR NAPROXENO + IBP<br />
O ANTI COX 2 POR MEJOR TOLERABILIDAD<br />
GASTROINTESTINAL Y AUSENCIA DE INTERACCION.
RECOMENDACIONES AL PRESCRIBIR UN<br />
AINE<br />
Utilíc<strong>el</strong>o para manejar un dolor o patología de carácter<br />
inflamatorio.<br />
Si es realm<strong>en</strong>te necesario , hágalo <strong>en</strong> dosis antiinflamatorias<br />
y por tiempos breves.<br />
Prefiera un AINE COX2 <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mayor riesgo de<br />
toxicidad digestiva.<br />
Recuerde que todos los AINES son pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te<br />
nefrotóxicos .<br />
Aún se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> estudio la seguridad de los AINE COX2<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad cardiovascular o<br />
tromboembólica.
RECOMENDACIONES AL PRESCRIBIR UN AINE<br />
<strong>No</strong> utilice un AINE a dosis mayores de las<br />
recom<strong>en</strong>dadas .<br />
Nunca mezcle <strong>el</strong> uso de dos o más AINE.<br />
Recuerde que no se deb<strong>en</strong> administrar un<br />
AINE COX1 con AAS <strong>en</strong> dosis de<br />
antiagregante plaquetario.
RECOMENDACIONES AL PRESCRIBIR UN<br />
AINE<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con factores de riesgo de<br />
toxicidad gastrointestinal deb<strong>en</strong> utilizar<br />
concomitantem<strong>en</strong>te un IBP.<br />
Dosifíqu<strong>el</strong>os considerando la edad, peso y<br />
patología concomitante de su paci<strong>en</strong>te.<br />
Eduque a su paci<strong>en</strong>te, y… por sobre todo<br />
utilice los AINES … racionalm<strong>en</strong>te !