PAE Estándar en pacientes con CVC y CVP - Sanatorio de los Arcos
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CURSO DE ENFERMERIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS ESTANDAR DE ATENCION DE ENFERMERIA LIC. ANGELICA RIZO REY INTERNACION GENERAL Y GUARDIA
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CURSO DE ENFERMERIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS<br />
ESTANDAR DE ATENCION DE<br />
ENFERMERIA<br />
LIC. ANGELICA RIZO REY<br />
INTERNACION GENERAL Y GUARDIA
NOMBRE DE LA PRACTICA:<br />
<strong>PAE</strong> <strong>Estándar</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>CVC</strong> y <strong>CVP</strong>.<br />
Definición: La terapia intrav<strong>en</strong>osa <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> la canalización <strong>de</strong> una<br />
v<strong>en</strong>a periférica o c<strong>en</strong>tral a través <strong>de</strong> un dispositivo sili<strong>con</strong>ado <strong>con</strong> fines<br />
terapéuticos.<br />
Razonami<strong>en</strong>to: Según el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la terapia intrav<strong>en</strong>osa, inicio,<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to o finalización, el paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar varios<br />
problemas.<br />
-Riesgo <strong>de</strong> infección:<br />
Asociado a la técnica <strong>de</strong> colocación, duración y<br />
cuidado durante su perman<strong>en</strong>cia.<br />
-Riesgo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad cutánea: relacionado <strong>con</strong> la<br />
s<strong>en</strong>sibilidad cutánea, hematomas, reacciones adversas al sistema <strong>de</strong><br />
fijación utilizado, reacciones alérgicas relacionada <strong>con</strong> la solución<br />
utilizada para la asepsia.<br />
-Deterioro <strong>de</strong> la integridad tisular, relacionado <strong>con</strong> la extravasación <strong>de</strong><br />
soluciones, medicam<strong>en</strong>tos irritantes o vesicantes, flebitis químicas, flebitis<br />
bacterianas, hematomas, trombosis, tromboflebitis, celulitis, llegando a la<br />
exérisis y/o pérdida <strong>de</strong> la función <strong>de</strong>l miembro afectado.
NOMBRE DE LA PRACTICA:<br />
<strong>PAE</strong> <strong>Estándar</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>CVC</strong> y <strong>CVP</strong>.<br />
Compon<strong>en</strong>tes: Objetivos propuestos para la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te<br />
que requiere la colocación <strong>de</strong> un <strong>CVC</strong> ó <strong>CVP</strong> y activida<strong>de</strong>s a realizar<br />
para su cuidado y seguridad.<br />
Materiales y equipos: Los materiales y equipos serán nombrados<br />
durante la pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l tema a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse <strong>en</strong> manual<br />
<strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos para colocación <strong>de</strong> <strong>CVC</strong> y <strong>CVP</strong>.
Nombre <strong>de</strong> la práctica: <strong>PAE</strong> estándar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>CVC</strong> y <strong>CVP</strong><br />
Diagnóstico: Deterioro <strong>de</strong> la integridad cutánea, <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad tisular y riesgo pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> infección.<br />
Resultado: Reposición <strong>de</strong> líquidos y administración <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos.<br />
COMPONENTE PROCESO RESULTADO<br />
* Explicación <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
según el estado <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te.<br />
* Lavado <strong>de</strong> manos.<br />
* Colocación <strong>de</strong>l acceso<br />
v<strong>en</strong>oso.<br />
Vía periférica<br />
Vía c<strong>en</strong>tral<br />
* Saludar al paci<strong>en</strong>te por<br />
su nombre y<br />
pres<strong>en</strong>tarse.<br />
* Informar al paci<strong>en</strong>te el<br />
procedimi<strong>en</strong>to a<br />
realizar.<br />
* Lavado <strong>de</strong> manos antes<br />
y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada<br />
procedimi<strong>en</strong>to.<br />
* Estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
* Elección <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a.<br />
* Preparación <strong>de</strong>l<br />
material necesario.<br />
* Elección <strong>de</strong>l dispositivo.<br />
* Procedimi<strong>en</strong>to.<br />
* Descarte <strong>de</strong> materiales<br />
* Brindar seguridad y<br />
<strong>con</strong>fianza durante la<br />
at<strong>en</strong>ción.<br />
* Obt<strong>en</strong>er colaboración<br />
durante el procedimi<strong>en</strong>to,<br />
disminuy<strong>en</strong>do la<br />
ansiedad.<br />
* Disminuir el riesgo <strong>de</strong><br />
infección.<br />
* Asegurar asepsia.<br />
* Extracción <strong>de</strong> sangre para<br />
laboratorio.<br />
* Reposición <strong>de</strong> líquidos .<br />
* Reposición <strong>de</strong> electrolitos.<br />
* Administración <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>tos.<br />
* Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la vía.<br />
sigui<strong>en</strong>te
Nombre <strong>de</strong> la práctica: <strong>PAE</strong> estándar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>CVC</strong> y <strong>CVP</strong><br />
Diagnóstico: Deterioro <strong>de</strong> la integridad cutánea, <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad tisular y riesgo pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> infección.<br />
Resultado: Reposición <strong>de</strong> líquidos y administración <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos.<br />
COMPONENTE PROCESO RESULTADO<br />
* Minimizar el riesgo <strong>de</strong><br />
infección.<br />
* Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong><br />
gel alcohólico.<br />
* Observación <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong><br />
punción y/o salida <strong>de</strong>l<br />
catéter.<br />
*Curación <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong><br />
inserción y/o salida <strong>de</strong>l<br />
catéter.<br />
* Cambio <strong>de</strong> tubuladuras.<br />
* Duración <strong>de</strong> solución a<br />
infundir.<br />
* Limpieza <strong>de</strong> materiales<br />
utilizados.<br />
* Asegurar circuito<br />
cerrado.<br />
* Evitar complicaciones<br />
infecciosas inmediatas,<br />
mediatas y tardías (punción<br />
arterial, lesiones <strong>de</strong> nervios,<br />
hematomas, alergias,<br />
reacciones cutáneas,<br />
reacciones medicam<strong>en</strong>tosas,<br />
extravasación, infiltración,<br />
FBT química, trombosis,<br />
necrosis tisular y sepsis).<br />
FLUJOGRAMAS<br />
Anterior
Estado <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te.<br />
NIVEL DE<br />
CONCIENCIA<br />
TIPO DE LESION<br />
PROCEDENCIA<br />
EDAD<br />
GRAVEDAD<br />
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Elección <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a miembro superior
Elección <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a miembro inferior<br />
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PREPARACION DEL MATERIAL NECESARIO<br />
<strong>CVP</strong><br />
-Abbocath<br />
-Manoplas.<br />
-Alcohol al 70%.<br />
-Apósito transpar<strong>en</strong>te.<br />
-Tela hipoalergénica.<br />
-Gasas estériles<br />
-Descartador<br />
-Solución a infundir.<br />
<strong>CVC</strong><br />
-<strong>CVC</strong>, elegido.<br />
-Manoplas.<br />
-Guantes estériles.<br />
-Hoja <strong>de</strong> bisturí<br />
-Sutura <strong>de</strong> seda<br />
-Camisolin estèril, gorro y barbijo.<br />
-Clorexidina 2% solución.<br />
-Jeringas <strong>de</strong> 10ml.<br />
-Solución fisiológica <strong>en</strong> ampolla.<br />
-Xilocaina 2% fco ampolla.<br />
-Apósito transpar<strong>en</strong>te.<br />
-Tela hipoalergénica.<br />
-Gasas estériles.<br />
-Agujas tipo Huber recta, 90º.<br />
-Compresas estériles.<br />
-Tapones estériles.<br />
-Heparina.<br />
-Descartador..<br />
-Solución a infundir<br />
-BIC.<br />
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CATETERES VENOSOS PERIFERICOS
CATETERES VENOSOS PERIFERICOS
CATETERES VENOSOS CENTRALES<br />
I CATETERES SEMI IMPLANTABLES<br />
<strong>con</strong> salida al exterior:<br />
a. C TUNELIZADOS: HICKMAN<br />
BROVIAC<br />
b. <strong>CVC</strong> POR PUNCION: ARROW<br />
COOK<br />
QUINTON<br />
c. <strong>CVP</strong>-PIC<br />
1.<br />
2. RAMAS<br />
3.<br />
1.<br />
2. RAMAS<br />
3.
II CATETERES IMPLANTABLES<br />
Sin salida al exterior:<br />
a. PORT-A-CATH: Intra v<strong>en</strong>oso<br />
Intra arterial<br />
Intra peritoneal<br />
Intra pleural<br />
Epidural<br />
b. BOMBAS IMPLANTABLES<br />
b. BOMBAS IMPLANTABLES<br />
1.<br />
2. LUMENES<br />
3.
CATETERES VENOSOS CENTRALES
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PROCEDIMIENTOS GENERALES EN <strong>CVP</strong><br />
-Explicar el procedimi<strong>en</strong>to.<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico.<br />
-Colocación <strong>de</strong> manoplas.<br />
-Colocar el lazo <strong>en</strong> el miembro elegido.<br />
-Realizar limpieza <strong>con</strong> alcohol al 70% <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro a la periferia.<br />
-Realizar punción <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a <strong>con</strong> el bisel <strong>de</strong>l Abbocath hacia arriba.<br />
-Retirar mandril y colocar llave <strong>de</strong> tres vías, V13 y solución indicada.<br />
-Fijación <strong>con</strong> apósito tega<strong>de</strong>rm y tela hipoalergénica.<br />
-Regular goteo.<br />
-Interrogar al paci<strong>en</strong>te.<br />
-Dejar al paci<strong>en</strong>te cómodo.<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico.<br />
-<strong>de</strong>scarte <strong>de</strong> material <strong>en</strong> <strong>de</strong>scartador.<br />
-Registro <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to realizado.
PROCEDIMIENTOS GENERALES EN <strong>CVC</strong><br />
-Explicar el procedimi<strong>en</strong>to.<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico.<br />
-Examinar trayecto v<strong>en</strong>oso, palpar, observar salida <strong>de</strong>l catéter,<br />
puntos <strong>de</strong> fijación.<br />
-Realizar limpieza <strong>de</strong>l catéter y tapones <strong>con</strong> clorexidina al 2%, <strong>de</strong>jar secar,<br />
manejar cada rama individualm<strong>en</strong>te.<br />
-Colocarse guantes estériles.<br />
-Colocar <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la rama una compresa estéril.<br />
-Realizar nueva asepsia <strong>de</strong>l catéter y tapones.<br />
-Conectar la jeringa <strong>de</strong> 10ml. vacía y aspirar 3cm, <strong>de</strong>scartar.<br />
-Conectar la jeringa <strong>de</strong> 10ml. <strong>con</strong> S/F y lavar <strong>con</strong> presión suave <strong>de</strong> inyección.<br />
-Cerrar clamp <strong>de</strong>l catéter <strong>con</strong> presión <strong>de</strong> inyección.<br />
-Repetir estos pasos <strong>en</strong> las otras ramas.<br />
-Observar trayecto <strong>de</strong>l catéter <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> extravasación o dolor.<br />
-Iniciar infusión <strong>de</strong> acuerdo a indicación, utilizando BIC.<br />
-Interrogar al paci<strong>en</strong>te.<br />
-Ante cualquier duda <strong>de</strong> la integridad, verificar radiológicam<strong>en</strong>te y <strong>con</strong>sultar<br />
al médico.<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico.<br />
-Descarte <strong>de</strong> materiales.<br />
-Registro <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to realizado.
CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA<br />
MATERIALES<br />
-Clorexidina al 2%.<br />
-Gasas estériles.<br />
-Apósitos traspar<strong>en</strong>tes.<br />
-Solución fisiológica.<br />
-Manoplas.
PROCEDIMIENTO<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico<br />
-Retirar la curación anterior.<br />
-Colocarse manoplas y limpiar la salida <strong>de</strong>l catéter <strong>con</strong> gasa embebida <strong>en</strong><br />
S/F si hay que remover exudado.<br />
-Realizar antisepsia <strong>con</strong> clorexidina al 2%, <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro hacia la periferia, dos veces,<br />
<strong>de</strong>jar secar.<br />
-Limpiar la porción externa <strong>de</strong>l catéter <strong>con</strong> alcohol al 70% <strong>de</strong>jar secar.<br />
-Colocar apósito transpar<strong>en</strong>te sobre el sitio <strong>de</strong> salida (gasa, tela adhesiva).<br />
-Rotular curación <strong>con</strong> fecha y turno que lo realizó.<br />
-lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico.<br />
-Registrar el procedimi<strong>en</strong>to realizado.<br />
RECAMBIO:<br />
-Observación <strong>de</strong>l estado.<br />
-Con apósito transpar<strong>en</strong>te, cambiar <strong>en</strong> 7 días (<strong>de</strong>spegado, sucio, húmedo).<br />
-Con gasa cambiar <strong>en</strong> 48 horas.<br />
-Paci<strong>en</strong>te diaforético cambiar <strong>con</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia gasa y tela adhesiva.<br />
-Evitar que el catéter se moje <strong>en</strong> la higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (impermeabilizar).
PROCEDIMIENTO EN CATERES IMPLANTABLES<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos y colocación <strong>de</strong> gel alcohólico.<br />
-Ubicación <strong>de</strong>l catéter implantado.<br />
-Asepsia <strong>de</strong> la zona <strong>con</strong> alcohol al 70%, <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro hacia la periferia.<br />
-Colocación <strong>de</strong> guantes estériles.<br />
-Abrir la compresa y preparar <strong>los</strong> elem<strong>en</strong>tos.<br />
-Purgar la aguja Huber y la llave <strong>de</strong> tres vías <strong>con</strong> S/F.<br />
-Nueva asepsia <strong>de</strong> la zona <strong>con</strong> alcohol al 70%.<br />
-Palpar <strong>con</strong> <strong>de</strong>do pulgar, índice y mayor el receptáculo y fijarlo.
-Insertar la aguja firmem<strong>en</strong>te hasta <strong>en</strong><strong>con</strong>trar el tope que indica que<br />
la misma se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l sistema.
-Conectar la jeringa vacía <strong>de</strong> 10ml y abrir el clamp, aspirar 2 a 3 ml y<br />
clampear, <strong>de</strong>s<strong>con</strong>ectar y <strong>de</strong>scartar.<br />
-Conectar una jeringa <strong>de</strong> 10 ml <strong>con</strong> S/F y lavar el sistema cerrando siempre<br />
“CON PRESION DE INYECCION”.<br />
-Fijar la aguja t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el espesor <strong>de</strong>l tcs <strong>con</strong> gasa y apósito<br />
transpar<strong>en</strong>te.<br />
-Conectar la llave <strong>de</strong> tres vías a la tubuladura <strong>de</strong>l plan e iniciar el goteo por BIC.<br />
-Colocar fecha y turno que realiza el procedimi<strong>en</strong>to incluy<strong>en</strong>do vías y parale<strong>los</strong>.<br />
-Descarte <strong>de</strong>l material.<br />
-Lavado <strong>de</strong> manos <strong>con</strong> gel alcohólico<br />
-Registrar procedimi<strong>en</strong>to realizado.
EXTRACCION DE LA AGUJA HUBER<br />
PROCEDIMIENTO<br />
-Sost<strong>en</strong>er el receptáculo firmem<strong>en</strong>te.<br />
-Con la mano dominante retirar la aguja huber <strong>en</strong> un solo<br />
movimi<strong>en</strong>to.<br />
-Colocar gasa estéril seca y tela hipoalergénica.
CIERRE HEPARINICO<br />
½ cc. <strong>de</strong> heparina = 2500 UI<br />
½ cc. <strong>de</strong> heparina + 9 ½ cc <strong>de</strong> S/F = 250 UI <strong>de</strong> heparina x ml<br />
½ cc. <strong>de</strong> solución anterior 9 ½ cc <strong>de</strong> S/F = 25 UI x ml<br />
Administrar 3 a 4 ml <strong>con</strong> presión <strong>de</strong> inyección<br />
Cateteres implantables<br />
½ cc. <strong>de</strong> heparina + 9 ½ cc <strong>de</strong> S/F = 250 UI x ml<br />
Administrar 3 a 4 ml <strong>con</strong> presión <strong>de</strong> inyección<br />
Catéteres semi implantables: Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to cada 15 días.<br />
Catéteres implantables : Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to cada 30 días.<br />
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FLUJOGRAMA DE TERAPEUTICA INTRAVENOSA<br />
INGRESO<br />
INDICACION DE TIV<br />
ENFERMERA SELECCIÓN DEL SITIO<br />
Y DISPOSITIVO<br />
MEDICO<br />
<strong>CVP</strong><br />
( T. LIMPIA )<br />
PREPARACION<br />
MATERIAL<br />
CANALIZACION<br />
MEDIDAS DE<br />
SEGURIDAD<br />
INICIO DE LA TIV<br />
<strong>CVC</strong><br />
( T. ASEPTICA )<br />
PREPARACION<br />
MATERIAL<br />
CANALIZACION<br />
MEDIDA DE<br />
SEGURIDAD
FLUJOGRAMA DEL MANTENIMIENTO DEL <strong>CVP</strong><br />
<strong>CVP</strong><br />
PERMEABILIDAD<br />
SIGNOS DE ALTERACION LOCAL<br />
FECHA DE COLOCACION<br />
DEL <strong>CVP</strong><br />
RECOLOCACION<br />
(72 A 96 HS )<br />
RECAMBIO DE CURACION<br />
(SUCIA, DESPEGADA, HUMEDA<br />
RECAMBIO SET DE ADMINISTRACION<br />
Y FLUIDOS PARENTERALES ( 96 HORAS)<br />
RECAMBIO DE VIAS DE SANGRE O DERIVADOS<br />
AL TERMINAR LA INFUCION
FLUJOGRAMA DEL MANTENIMIENTO DEL <strong>CVC</strong><br />
<strong>CVC</strong><br />
MANEJO DE CADA RAMA INDEPENDIENTE<br />
PERMEABILIDAD DE CADA RAMA<br />
HABILITACION DE RAMAS CON BIC<br />
SIGNOS DE ALTERACION LOCAL DE SALIDA<br />
DE <strong>CVC</strong> Y/O PUNTOS DE FIJACION<br />
CURACION DEL SITIO DE SALIDA<br />
( 7 DIAS, T. LIMPIA )<br />
COLOCAR FECHA DE CURACION<br />
RECAMBIO SET DE ADMINISTRACION<br />
Y FLUIDOS PARENTERALES ( 96 HORAS, T. ASEPTICA 2 OPERADORES)<br />
RECAMBIO DE VIAS DE SANGRE O DERIVADOS<br />
AL TERMINAR LA INFUCION ( 4 HORAS )<br />
SUSPENSIÓN DE TIV<br />
CIERRE HEPARINICO EXTRACCION DE <strong>CVC</strong>
Paci<strong>en</strong>te : que ti<strong>en</strong>e paci<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong>fermo que esta sometido a tratami<strong>en</strong>to medico<br />
Paci<strong>en</strong>te ( V. H<strong>en</strong><strong>de</strong>rson ) individuo que necesita ayuda para recuperar<br />
Su salud, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, o una muerte tranquila, el cuerpo y el alma son inseparables ,<br />
Contempla al paci<strong>en</strong>te y su familia como una unidad.<br />
Id<strong>en</strong>tidad<br />
Familia<br />
Pert<strong>en</strong>ecer a<br />
un grupo<br />
Necesida<strong>de</strong>s<br />
Fisiológicas<br />
Necesida<strong>de</strong>s<br />
psicológicas<br />
Trabajo
MUCHAS GRACIAS<br />
FIN