Preparación del lecho de la herida en la práctica - Sobenfee
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DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
<strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>práctica</strong><br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>: <strong>la</strong><br />
ci<strong>en</strong>cia aplicada a <strong>la</strong> <strong>práctica</strong><br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna
Con el respaldo <strong>de</strong> una beca<br />
<strong>de</strong> educación <strong>de</strong> Smith and<br />
Nephew<br />
Las opiniones expresadas <strong>en</strong><br />
esta publicación son <strong>la</strong>s <strong>de</strong> los<br />
autores y no reflejan<br />
necesariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s <strong>de</strong> Smith<br />
and Nephew.<br />
© MEDICAL EDUCATION<br />
PARTNERSHIP LTD, 2004<br />
Todos los <strong>de</strong>rechos reservados. Queda<br />
totalm<strong>en</strong>te prohibido reproducir, copiar<br />
o transmitir esta publicación sin<br />
autorización previa por escrito. Se<br />
prohíbe <strong>la</strong> reproducción, copia o<br />
transmisión <strong>de</strong> cualquier párrafo <strong>de</strong><br />
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por escrito o <strong>de</strong> acuerdo con lo<br />
estipu<strong>la</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>de</strong> copyright,<br />
diseños y pat<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 1988 o <strong>de</strong><br />
conformidad con <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong><br />
cualquier lic<strong>en</strong>cia que permita <strong>la</strong><br />
reproducción limitada estipu<strong>la</strong>da por<br />
Copyright Lic<strong>en</strong>sing Ag<strong>en</strong>cy, 90<br />
Tott<strong>en</strong>ham Court Road, Londres W1P<br />
0LP.<br />
Para referirse a este docum<strong>en</strong>to cite<br />
lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
European Wound Managem<strong>en</strong>t<br />
Association (EWMA). Position<br />
Docum<strong>en</strong>t: Wound Bed Preparation in<br />
Practice. London: MEP Ltd, 2004.<br />
EDITORA GERENTE<br />
Suzie Calne<br />
REDACTORA JEFE<br />
Christine Moffatt<br />
Profesor y Co-director, C<strong>en</strong>tre for Research and Implem<strong>en</strong>tation of Clinical Practice, Wolfson<br />
Institute of Health Sci<strong>en</strong>ces, Thames Valley University, Londres, RU.<br />
ASESORA DE REDACCIÓN<br />
Ma<strong><strong>de</strong>l</strong>eine F<strong>la</strong>nagan<br />
Directora, Departm<strong>en</strong>t of Continuing Professional Developm<strong>en</strong>t, Faculty of Health and Human<br />
Sci<strong>en</strong>ces, University of Hertfordshire, RU<br />
CONSEJEROS DE REDACCIÓN<br />
Vinc<strong>en</strong>t Fa<strong>la</strong>nga<br />
Profesor <strong>de</strong> Dermatología y Bioquímica, Boston University, presi<strong>de</strong>nte y director <strong><strong>de</strong>l</strong> programa <strong>de</strong><br />
formación, Roger Williams Medical C<strong>en</strong>tre, Provi<strong>de</strong>nce, Rho<strong>de</strong> Is<strong>la</strong>nd, EE.UU.<br />
Marco Romanelli<br />
Dermatólogo especialista, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Dermatología, Universidad <strong>de</strong> Pisa, Italia<br />
J Javier Sol<strong>de</strong>vil<strong>la</strong> Ágreda<br />
Profesor <strong>de</strong> Enfermeria Geriatrica. Escue<strong>la</strong> Universitaria <strong>de</strong> Enfermeria <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> La<br />
Rioja, España<br />
Luc Teot<br />
Profesor Adjunto <strong>de</strong> Cirguía, Hospital universitario, Montpellier, Francia.<br />
Peter Vow<strong>de</strong>n<br />
Consultor <strong>en</strong> cirugía g<strong>en</strong>eral, Departm<strong>en</strong>t of Vascu<strong>la</strong>r Surgery, Bradford Royal Infirmary, RU<br />
Ulrich E Ziegler<br />
Consultor s<strong>en</strong>ior y cirujano plástico, Cirguía plástica y <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano, Universidad <strong>de</strong> Würzburg,<br />
Alemania<br />
GESTOR DE PROYECTOS DE REDACCIÓN<br />
Kathy Day<br />
SUBEDITORA<br />
Ann Shuttleworth<br />
MAQUETACIÓN<br />
Jane Walker<br />
PRODUCCIÓN<br />
First Image, RU<br />
IMPRESO POR<br />
Viking Print Services, RU<br />
DIRECTOR DE PUBLICACIÓN<br />
Jane Jones<br />
EDICIÓN DE LA TRADUCCIÓN<br />
Al<strong>de</strong>n Trans<strong>la</strong>tions, Oxford, RU<br />
PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION<br />
PARTNERSHIP LTD<br />
53 Hargrave Road, Londres N19 5SH, Reino Unido<br />
Tel: +00 44(0)20 7561 5400 Email: info@mepltd.co.uk<br />
ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL CUIDADO DE HERIDAS (EWMA)<br />
Secretaría APARTADO DE CORREOS 864, Londres SE 1 8TT, Reino Unido<br />
Tel: +00 44 (0)20 7848 3496 www.ewma.org
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
1. Profesor y co-directora,<br />
C<strong>en</strong>tre for Research and<br />
Implem<strong>en</strong>tation of Clinical<br />
Practice, Thames Valley<br />
University, Londres, RU<br />
2. Director <strong><strong>de</strong>l</strong> Grupo Nacional<br />
para el Estudio y Asesorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> Ulceras por Presion y Heridas<br />
Cronicas (GNEAUPP), Profesor<br />
<strong>de</strong> Enfermeria Geriatrica, Escue<strong>la</strong><br />
Universitaria <strong>de</strong> Enfermeria <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Universidad <strong>de</strong> La Rioja, España<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>práctica</strong><br />
CJ Moffatt 1 , J Javier Sol<strong>de</strong>vil<strong>la</strong> Agreda 2<br />
Durante los veinte últimos años, los avances <strong>en</strong> nuestro conocimi<strong>en</strong>to sobre <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s se han traducido <strong>en</strong> unos mejores resultados <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> una<br />
amplia variedad <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas. Los datos obt<strong>en</strong>idos han <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas <strong>de</strong>bería curarse <strong>en</strong> un p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> tiempo razonable, aunque, <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>práctica</strong>, los<br />
métodos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to han puesto <strong>de</strong> manifiesto que existe una proporción consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong><br />
<strong>herida</strong>s que cicatrizan con dificultad, incluso cuando se utilizan los recursos y <strong>la</strong>s técnicas más<br />
avanzadas. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas <strong>herida</strong>s pone <strong>en</strong> duda algunos <strong>de</strong> los datos obt<strong>en</strong>idos, abre<br />
el <strong>de</strong>bate y está ori<strong>en</strong>tando los esfuerzos <strong>de</strong> los investigadores hacia factores que sean capaces<br />
<strong>de</strong> impulsar <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y hacia el concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong>.<br />
La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no es un concepto estático. Al contrario, se trata <strong>de</strong> un<br />
concepto dinámico que <strong>de</strong>be adaptarse a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y el proceso <strong>de</strong><br />
cicatrización. Fa<strong>la</strong>nga, el primero <strong>en</strong> introducir el concepto <strong>de</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
crónica, analiza este tema <strong>en</strong> el primer artículo <strong>de</strong> esta pon<strong>en</strong>cia y <strong>de</strong>scribe cómo pue<strong>de</strong> utilizarse<br />
el esquema TIME para poner <strong>en</strong> <strong>práctica</strong> el principio <strong>de</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>. En<br />
un principio, este concepto surgió como un acrónimo inglés. En este docum<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> European<br />
Wound Managem<strong>en</strong>t Association (EWMA) propone que el acrónimo TIME no se utilice tal<br />
cual <strong>en</strong> todos los idiomas y disciplinas, sino que se utilice como un esquema dinámico que<br />
conste <strong>de</strong> cuatro compon<strong>en</strong>tes c<strong>la</strong>ve. Los sigui<strong>en</strong>tes términos se utilizan para <strong>de</strong>scribir los cuatro<br />
compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> español:<br />
1. Control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable<br />
2. Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
3. Control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado<br />
4. Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s epiteliales<br />
Según Fa<strong>la</strong>nga, los compon<strong>en</strong>tes individuales <strong>de</strong> TIME ofrec<strong>en</strong> unas pautas para ayudar a los<br />
profesionales sanitarios a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r un <strong>en</strong>foque integral, mediante el cual pueda aplicarse el<br />
conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico básico para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r estrategias que optimic<strong>en</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas. El objetivo <strong>de</strong> esta pon<strong>en</strong>cia, que <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> postura <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
EWMA, es mejorar nuestra compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los conceptos asociados con <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
<strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, analizando cómo pue<strong>de</strong> aplicarse el esquema TIME propuesto al tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los distintos tipos <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas, puesto que cada una pres<strong>en</strong>ta características y<br />
dificulta<strong>de</strong>s singu<strong>la</strong>res, difer<strong>en</strong>tes.<br />
En el segundo artículo, Edmonds, Foster y Vow<strong>de</strong>n seña<strong>la</strong>n <strong>la</strong> importancia <strong><strong>de</strong>l</strong> concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> para conseguir un control óptimo <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable <strong>en</strong><br />
úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético mediante el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to repetido y radical, así como un control<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong> infección, que son elem<strong>en</strong>tos que <strong>de</strong>sempeñan un papel c<strong>la</strong>ve <strong>en</strong><br />
estas complejas <strong>herida</strong>s. Sin embargo, <strong>en</strong> el artículo <strong>de</strong> Moffatt, Morison y Pina se afirma que,<br />
<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas, <strong>la</strong> prioridad según TIME es <strong>la</strong> recuperación y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado, mi<strong>en</strong>tras que el control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable y el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
son m<strong>en</strong>os importantes <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s.<br />
Estos tres artículos ilustran el hecho <strong>de</strong> que el esquema TIME no es lineal, puesto que <strong>en</strong><br />
cada tipo difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s <strong>de</strong>be prestarse at<strong>en</strong>ción a “a tipos <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos difer<strong>en</strong>tes”. En<br />
segundo lugar, cualquier interv<strong>en</strong>ción pue<strong>de</strong> influir <strong>en</strong> más <strong>de</strong> un elem<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> TIME. Por<br />
ejemplo, el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> utilizarse pare el control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable, pero también<br />
pue<strong>de</strong> influir <strong>en</strong> el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong> infección.<br />
La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> ofrece gran<strong>de</strong>s posibilida<strong>de</strong>s para mejorar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes cuyas <strong>herida</strong>s cicatrizan con dificultad y para apoyar a los profesionales<br />
sanitarios <strong>en</strong> todos los aspectos <strong><strong>de</strong>l</strong> cuidado re<strong>la</strong>cionados con el tratami<strong>en</strong>to eficaz <strong>de</strong> los<br />
complejos problemas asociados a <strong>la</strong> cicatrización. Para finalizar, cabe seña<strong>la</strong>r que el uso <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
esquema TIME como parte <strong>de</strong> una estrategia íntegra, coher<strong>en</strong>te y continua <strong><strong>de</strong>l</strong> cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
<strong>herida</strong>s ofrece posibles v<strong>en</strong>tajas para <strong>la</strong> reducción <strong><strong>de</strong>l</strong> coste económico <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esas<br />
<strong>herida</strong>s <strong>en</strong> los servicios sanitarios.<br />
1
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
INTRODUCCIÓN<br />
COMPONENTES DE<br />
LA PREPARACIÓN DEL<br />
LECHO DE LA HERIDA<br />
Profesor <strong>de</strong> Dermatología Y<br />
Bioquímica, Boston University,<br />
Presi<strong>de</strong>nte y Director <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
programa <strong>de</strong> formación, Roger<br />
Williams Medical C<strong>en</strong>tre,<br />
Provi<strong>de</strong>nce, Rho<strong>de</strong> Is<strong>la</strong>nd,<br />
EE.UU.<br />
2<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>:<br />
ci<strong>en</strong>cia aplicada a <strong>la</strong> <strong>práctica</strong><br />
V Fa<strong>la</strong>nga<br />
Los últimos avances <strong>en</strong> ci<strong>en</strong>cia molecu<strong>la</strong>r han mejorado nuestro <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s y han facilitado <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> nuevas oportunida<strong>de</strong>s<br />
técnicas <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s. Las terapias avanzadas, como el uso <strong>de</strong> factores<br />
<strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to 1 , <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> cultivar <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s in vitro 2 y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tejidos <strong>de</strong><br />
bioing<strong>en</strong>iería 3 han mejorado estas oportunida<strong>de</strong>s. La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un <strong>en</strong>foque global para <strong>la</strong> eliminación <strong>de</strong><br />
obstáculos <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización y para <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong><strong>de</strong>l</strong> proceso <strong>de</strong> cicatrización con el<br />
fin <strong>de</strong> maximizar los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> dichos avances. En esta pon<strong>en</strong>cia se <strong>de</strong>scribe cómo se<br />
pon<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>práctica</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>.<br />
La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> ofrece oportunida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s<br />
crónicas 4 . Éstas abarcan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aspectos básicos, como el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección, <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
tejido necrótico y <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado, hasta aspectos más complejos, como cambios f<strong>en</strong>otípicos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>. Esto se refiere a cuando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s <strong><strong>de</strong>l</strong> interior y <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> se vuelv<strong>en</strong> s<strong>en</strong>esc<strong>en</strong>tes (<strong>en</strong>vejec<strong>en</strong>), no respon<strong>de</strong>n a ciertos tratami<strong>en</strong>tos y se<br />
precisa una reconstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> crónica mediante el empleo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos tales<br />
como ag<strong>en</strong>tes biológicos (p. ej., terapia celu<strong>la</strong>r) para así reconstituir <strong>de</strong> nuevo <strong>la</strong> estructura<br />
dérmica.<br />
Exist<strong>en</strong> cuatro compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, cada uno <strong>de</strong> ellos<br />
<strong>en</strong>focado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes anomalías fisiopatológicas que subyac<strong>en</strong> a <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas. Estos<br />
compon<strong>en</strong>tes conforman un esquema que ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un<br />
<strong>en</strong>foque global <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas que es distinto <strong>de</strong> los utilizados para <strong>la</strong>s<br />
lesiones agudas. Se ha acuñado un acrónimo (TIME) con el nombre <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
inglés; TIME es un esquema basado <strong>en</strong> el trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> International Wound Bed Preparation<br />
Advisory Board 5 (Junta consultiva internacional sobre <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s). Para<br />
maximizar su valor <strong>en</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes disciplinas y l<strong>en</strong>guas, <strong>la</strong> junta consultiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> EWMA sobre<br />
publicaciones re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>herida</strong> ha seguido <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo los<br />
términos <strong>de</strong> TIME (véase <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1) 6 .<br />
El objetivo <strong><strong>de</strong>l</strong> esquema TIME es optimizar el <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> mediante <strong>la</strong> reducción <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
e<strong>de</strong>ma, <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado y <strong>de</strong> <strong>la</strong> carga bacteriana y, <strong>de</strong> forma no m<strong>en</strong>os importante, mediante <strong>la</strong><br />
corrección <strong>de</strong> anomalías que retrasan <strong>la</strong> cicatrización. Así se facilitaría el proceso <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>o<br />
normal <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s, siempre que también se t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los factores<br />
subyac<strong>en</strong>tes intrínsecos y extrínsecos que repercut<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> incapacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> para curarse.<br />
El esquema TIME no es lineal; durante el proceso <strong>de</strong> cicatrización, hay que prestar at<strong>en</strong>ción<br />
a los difer<strong>en</strong>tes elem<strong>en</strong>tos <strong><strong>de</strong>l</strong> esquema. La figura 1 ilustra <strong>la</strong> puesta <strong>en</strong> <strong>práctica</strong> <strong>de</strong> TIME con un<br />
ejemplo <strong>de</strong> una <strong>herida</strong> abierta, crónica y <strong>de</strong> cicatrización l<strong>en</strong>ta. A<strong>de</strong>más, los médicos o<br />
profesionales sanitarios pue<strong>de</strong>n usar el esquema TIME para evaluar el papel <strong>de</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes<br />
interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas. Una única interv<strong>en</strong>ción pue<strong>de</strong> afectar a más <strong>de</strong> un elem<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
esquema: el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, por ejemplo, no sólo eliminará el tejido necrótico, sino que<br />
también reducirá <strong>la</strong> carga bacteriana.<br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Evolución <strong><strong>de</strong>l</strong> esquema TIME<br />
Acrónimo TIME Términos propuestos por <strong>la</strong> junta<br />
consultiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> EWMA<br />
T = Tejido, no viable o <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te Control <strong>de</strong> tejido no viable<br />
I = Infección o inf<strong>la</strong>mación Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong> infección<br />
M = Desequilibrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad (<strong>la</strong> M se refiere a Control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado<br />
moisture, humedad <strong>en</strong> inglés)<br />
E = Bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, que no mejora o está <strong>de</strong>bilitado Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s epiteliales<br />
(<strong>la</strong> E hace refer<strong>en</strong>cia a edge, bor<strong>de</strong> <strong>en</strong> inglés)
1a | Repres<strong>en</strong>ta una <strong>herida</strong><br />
abierta, crónica y <strong>de</strong> l<strong>en</strong>ta<br />
cicatrización, cubierta <strong>de</strong><br />
tejido necrótico, que precisa<br />
<strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
Control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no<br />
viable<br />
Control <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong><br />
infección<br />
Control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
1b | Esta <strong>herida</strong> ha sido<br />
colonizada colonizada o<br />
infectada críticam<strong>en</strong>te y <strong>la</strong><br />
recuperación es l<strong>en</strong>ta. Se<br />
necesitan ag<strong>en</strong>tes<br />
antimicrobianos y más<br />
<strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
Figura 1 | TIME<br />
1c | Debido a <strong>la</strong> infección o <strong>la</strong><br />
inf<strong>la</strong>mación, <strong>la</strong> <strong>herida</strong> produce<br />
más exudado, y ahora el<br />
<strong>en</strong>foque se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el<br />
equilibrio <strong>de</strong> éste<br />
1d | Cuando se resuelve <strong>la</strong><br />
colonización o infección crítica<br />
y se equilibra <strong>la</strong> humedad, el<br />
<strong>en</strong>foque <strong>de</strong>be c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> el<br />
avance <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s<br />
epiteliales<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tejido necrótico o comprometido es habitual <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas que no<br />
evolucionan hacia <strong>la</strong> cicatrizacion, y su eliminación ti<strong>en</strong>e muchos efectos b<strong>en</strong>eficiosos. Se<br />
suprim<strong>en</strong> el tejido no vascu<strong>la</strong>rizado, <strong>la</strong>s bacterias y <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s que impi<strong>de</strong>n el proceso <strong>de</strong><br />
cicatrización (carga celu<strong>la</strong>r), obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do medio que estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> tejido sano.<br />
Según estudios reci<strong>en</strong>tes sobre <strong>la</strong> s<strong>en</strong>esc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y su falta <strong>de</strong> falta <strong>de</strong><br />
respuesta a ciertas señales 5 , es particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te importante el hecho <strong>de</strong> que el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
elimine <strong>la</strong> carga celu<strong>la</strong>r y permita que se establezca un medio estimu<strong>la</strong>nte. Al contrario que <strong>la</strong>s<br />
<strong>herida</strong>s agudas, que suel<strong>en</strong> precisar, como mucho, un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, <strong>la</strong>s crónicas pue<strong>de</strong>n<br />
necesitar <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>tos repetidos.<br />
A m<strong>en</strong>udo, <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas pres<strong>en</strong>tan un alto nivel <strong>de</strong> colonización por parte <strong>de</strong><br />
organismos bacterianos o fúngicos. Esto se <strong>de</strong>be, <strong>en</strong> parte, a que estas <strong>herida</strong>s permanec<strong>en</strong><br />
abiertas durante períodos prolongados, aunque también influy<strong>en</strong> otros factores, como un flujo<br />
sanguíneo pobre, <strong>la</strong> hipoxia y el proceso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad subyac<strong>en</strong>te 7 . No cabe duda <strong>de</strong> que<br />
hay que tratar <strong>de</strong> forma agresiva y rápida <strong>la</strong>s infecciones clínicas que provoqu<strong>en</strong> que no se<br />
complete <strong>la</strong> cicatrización. La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>muestra que una carga bacteriana <strong>de</strong> 10 6 organismos<br />
o más por gramo <strong>de</strong> tejido perjudica gravem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> cicatrización 8 , aunque no se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> bi<strong>en</strong><br />
se sabe bi<strong>en</strong> por qué.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te ha aum<strong>en</strong>tado el interés por <strong>la</strong> posible pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> biopelícu<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s<br />
crónicas y su papel <strong>en</strong> el retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización o <strong>en</strong> <strong>la</strong> recurr<strong>en</strong>cia. Las biopelícu<strong>la</strong>s son<br />
colonias bacterianas ro<strong>de</strong>adas <strong>de</strong> un revestimi<strong>en</strong>to protector a base <strong>de</strong> polisacáridos; estas<br />
colonias <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n una alta resist<strong>en</strong>cia a los ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos 9 . No obstante, es necesario<br />
investigar más exhaustivam<strong>en</strong>te para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar el papel <strong>de</strong> <strong>la</strong>s biopelícu<strong>la</strong>s <strong>en</strong> el retraso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas.<br />
Las pruebas experim<strong>en</strong>tales que indican que el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s<br />
acelera <strong>la</strong> reepitelización son uno <strong>de</strong> los mayores logros <strong>de</strong> los cincu<strong>en</strong>ta últimos años 10,11 que<br />
han conducido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una amplia variedad <strong>de</strong> apósitos que conservan <strong>la</strong> humedad y<br />
que estimu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> “cicatrización <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te húmedo” 12 . La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te húmedo se <strong>de</strong>sarrolló mediante<br />
experim<strong>en</strong>tos con <strong>herida</strong>s agudas, aunque sus resultados se extrapo<strong>la</strong>ron rápidam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s<br />
<strong>herida</strong>s crónicas. Al contrario <strong>de</strong> lo que se creía, mant<strong>en</strong>er húmeda una <strong>herida</strong> no aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong>s<br />
tasas <strong>de</strong> infección 13,14 .<br />
No está c<strong>la</strong>ro si los apósitos que conservan <strong>la</strong> humedad actúan, sobre todo, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el<br />
exudado <strong>en</strong> contacto con <strong>la</strong> <strong>herida</strong>. Una razón <strong>de</strong> esta duda es que este exudado parece t<strong>en</strong>er<br />
propieda<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>herida</strong>s agudas y crónicas. Por ejemplo, el exudado obt<strong>en</strong>ido <strong>de</strong><br />
<strong>herida</strong>s agudas estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> proliferación in vitro <strong>de</strong> fibrob<strong>la</strong>stos, queratinocitos y célu<strong>la</strong>s<br />
3
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Figura 2 | Esquema <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
puesta <strong>en</strong> <strong>práctica</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
4<br />
Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
bor<strong>de</strong>s epiteliales<br />
ASPECTOS CLAVE<br />
1. La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>herida</strong> no es un concepto<br />
estático, sino que es<br />
dinámico y <strong>de</strong> rápida<br />
evolución.<br />
2. Exist<strong>en</strong> cuatro compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> ori<strong>en</strong>tados a <strong>la</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>tes anomalías<br />
fisiopatológicas que<br />
subyac<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s<br />
crónicas.<br />
3. El esquema TIME se pue<strong>de</strong><br />
usar para poner <strong>en</strong> <strong>práctica</strong><br />
<strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong>.<br />
<strong>en</strong>doteliales 15,16 . Por el contrario, el exudado proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas bloquea <strong>la</strong><br />
proliferación celu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> angiogénesis 17 y conti<strong>en</strong>e cantida<strong>de</strong>s excesivas <strong>de</strong> metaloproteinasas <strong>de</strong><br />
matriz (MMP) 18,19 capaces <strong>de</strong> dividir proteínas c<strong>la</strong>ve <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz extracelu<strong>la</strong>r, incluidas <strong>la</strong><br />
fibronectina y <strong>la</strong> vitronectina 19 . No cabe duda <strong>de</strong> que algunas MMP <strong>de</strong>sempeñan un papel c<strong>la</strong>ve<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s; <strong>la</strong> co<strong>la</strong>g<strong>en</strong>asa intersticial (MMP-1), por ejemplo, es importante<br />
para <strong>la</strong> migración <strong>de</strong> los queratinocitos 20 . Sin embargo, se ha indicado que <strong>la</strong> actividad excesiva<br />
(o <strong>la</strong> ma<strong>la</strong> distribución) <strong>de</strong> otros <strong>en</strong>zimas (MMP-2, MMP-9) dificulta cicatrización 21 .<br />
Un exceso <strong>de</strong> exudado <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no ti<strong>en</strong>e que cont<strong>en</strong>er MMPs activadas anóma<strong>la</strong>s o<br />
inapropiadas para resultar perjudicial. Los compon<strong>en</strong>tes normales <strong><strong>de</strong>l</strong> p<strong>la</strong>sma, si están pres<strong>en</strong>tes<br />
continuam<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong>n conducir a lo que se ha formu<strong>la</strong>do como <strong>la</strong> hipótesis <strong><strong>de</strong>l</strong> “atrapami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to”. Esta teoría se <strong>de</strong>sarrolló <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas, pero<br />
pue<strong>de</strong> aplicarse también a varios tipos <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas.<br />
La hipótesis es que ciertas macromolécu<strong>la</strong>s e incluso los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to están sujetos<br />
o “atrapados” <strong>en</strong> los tejidos, lo que podría conllevar una falta <strong>de</strong> disponibilidad o una ma<strong>la</strong><br />
distribución <strong>de</strong> mediadores críticos, incluidas <strong>la</strong>s citoquinas 22 . El atrapami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> factores <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to y citoquinas, igual que el material <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz, aunque con límites, pue<strong>de</strong> provocar<br />
una cascada <strong>de</strong> anomalías patogénicas, y los apósitos pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sempeñar una función c<strong>la</strong>ve <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> modu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> estos factores.<br />
La cicatrización eficaz precisa el restablecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un epitelio intacto y <strong>la</strong> recuperación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
funcionalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel. No obstante, el proceso <strong>de</strong> epitelización pue<strong>de</strong> verse afectado <strong>de</strong><br />
forma indirecta, como cuando los fallos <strong>en</strong> <strong>la</strong> matriz <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> o <strong>la</strong> isquemia inhib<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
migración <strong>de</strong> queratinocitos, o <strong>de</strong> forma directa <strong>de</strong>bido a los <strong>de</strong>fectos regu<strong>la</strong>dores, <strong>la</strong><br />
movilidad celu<strong>la</strong>r afectada o <strong>la</strong> adhesión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los queratinocitos.<br />
Epitelización afectada a nivel celu<strong>la</strong>r<br />
El proceso <strong>de</strong> cicatrización incluye cuatro fases bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidas. Sin embargo, parece que <strong>la</strong>s<br />
<strong>herida</strong>s crónicas no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estadios temporales <strong>de</strong>finidos para <strong>la</strong> cicatrización y no logran<br />
superar <strong>la</strong>s fases <strong>de</strong> forma consecutiva. Por ejemplo, se ha observado que <strong>la</strong>s úlceras diabéticas<br />
se “estancan” <strong>en</strong> <strong>la</strong> fase proliferativa. De hecho, hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> un retraso <strong>en</strong> el metabolismo<br />
<strong>de</strong> ciertas proteínas <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz, incluida <strong>la</strong> fibronectina, que afecta a <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción y a <strong>la</strong><br />
remo<strong><strong>de</strong>l</strong>ación <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido <strong>en</strong> úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético 23 .<br />
Cada vez hay más pruebas <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas han sufrido<br />
cambios f<strong>en</strong>otípicos que afectan a su capacidad <strong>de</strong> proliferación y movilidad 24 . Se <strong>de</strong>sconoce <strong>en</strong><br />
qué medida se <strong>de</strong>be este hecho a <strong>la</strong> s<strong>en</strong>esc<strong>en</strong>cia, pero <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> los fibrob<strong>la</strong>stos <strong>de</strong> úlcera<br />
diabética ante los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to parece verse perjudicada – precisan una secuancia <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to 24 – una secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to. En otras <strong>herida</strong>s crónicas,
Refer<strong>en</strong>cias<br />
CONCLUSIÓN<br />
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19. Tr<strong>en</strong>gove NJ, Stacey MC, MacAuley S, et al. Analysis of the acute and chronic<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
se han realizado observaciones simi<strong>la</strong>res. Por ejemplo, los fibrob<strong>la</strong>stos <strong>de</strong> úlceras v<strong>en</strong>osas y<br />
úlceras por presión muestran una disminución <strong>de</strong> su capacidad <strong>de</strong> proliferación, que está<br />
corre<strong>la</strong>cionada <strong>la</strong> incapacidad <strong>de</strong> cicatrización 25-27 y con una respuesta reducida al factor <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas (PDGF) 28 . No se sabe si esta anomalía f<strong>en</strong>otípica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s se observa sólo in vitro o si juega un papel <strong>en</strong> el retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización.<br />
Alteración <strong><strong>de</strong>l</strong> flujo sanguíneo, e hipoxia<br />
Existe una base <strong>de</strong> datos consi<strong>de</strong>rable que indica que los niveles bajos <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o<br />
medidos <strong>en</strong> <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel están corre<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> incapacidad <strong>de</strong> cicatrización 29 .<br />
Debe t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>la</strong> isquemia no es lo mismo que <strong>la</strong> hipoxia. Curiosam<strong>en</strong>te, los<br />
niveles bajos <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong>n estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> proliferación <strong>de</strong> fibrob<strong>la</strong>stos y el<br />
crecimi<strong>en</strong>to clonal y, <strong>de</strong> hecho, pue<strong>de</strong>n mejorar <strong>la</strong> transcripción y <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to 30,31 . Es posible que una presión baja <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o actúe como un pot<strong>en</strong>te<br />
estímulo inicial tras <strong>la</strong> lesión, mi<strong>en</strong>tras que una hipoxia prolongada, como <strong>la</strong> se aprecia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
<strong>herida</strong>s crónicas, cause una serie <strong>de</strong> anomalías, incluidas <strong>la</strong>s cicatrices y <strong>la</strong>s fibrosis 32 , así como<br />
un retraso <strong>en</strong> <strong>la</strong> migración a los bor<strong>de</strong>s y una recuperación <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> función epitelial.<br />
El esquema TIME ofrece un mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o que reconoce <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s anomalías patogénicas<br />
que retrasan <strong>la</strong> cicatrización y <strong>la</strong> aplicación unos tratami<strong>en</strong>tos eficaces actuales. La preparación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no <strong>de</strong>bería contemp<strong>la</strong>rse como algo separado <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación global <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>herida</strong>, lo que incluiría <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s psicológicas <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te y <strong>la</strong>s etiologías subyac<strong>en</strong>tes<br />
y asociadas (véase <strong>la</strong> figura 2). De esta manera, si todos los elem<strong>en</strong>tos <strong><strong>de</strong>l</strong> esquema se tratan <strong>de</strong><br />
forma correcta, muchas <strong>herida</strong>s evolucionarían hacia <strong>la</strong> cicatrización.<br />
Se necesita una mayor audacia terapéutica y uno <strong>de</strong> los retos para los médicos o profesionales<br />
sanitarios consiste <strong>en</strong> reconocer cuándo se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> introducir <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas para<br />
así acelerar <strong>la</strong> cicatrización.<br />
Se han realizado progresos importantes y ahora exist<strong>en</strong> varios <strong>en</strong>foques terapéuticos. Se<br />
espera que los avances continuos, junto con <strong>de</strong> <strong>la</strong>s terapias y <strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos aceler<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas más allá <strong>de</strong> lo que, <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad, es posible.<br />
wound <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>ts: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair<br />
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5
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
6<br />
INTRODUCCIÓN<br />
ANTES DE TIME<br />
CONTROL DEL<br />
TEJIDO NO VIABLE<br />
Desbridami<strong>en</strong>to<br />
cortante<br />
1. Médico consultor, Clínica <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
pie diabético, King’s College<br />
Hospital NHS Trust, Londres. RU.<br />
2. Pediatra jefe especialista<br />
clínico, Clínica <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético,<br />
King’s College Hospital NHS<br />
Trust, Londres. RU.<br />
3. Consultor <strong>de</strong> cirugía vascu<strong>la</strong>r,<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía<br />
vascu<strong>la</strong>r, Bradford Royal<br />
Infirmary, Bradford, RU.<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético<br />
M Edmonds 1 , AVM Foster 2 , P Vow<strong>de</strong>n 3<br />
Los procesos <strong>de</strong> los que consta <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> han repercutido <strong>en</strong><br />
el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético durante bastante tiempo. Las úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
pie diabético aparec<strong>en</strong> cuando un traumatismo produce una <strong>herida</strong> aguda que<br />
evoluciona hasta alcanzar el estado <strong>de</strong> crónica <strong>de</strong>bido a factores tanto intrínsecos como<br />
extrínsecos. Esta pon<strong>en</strong>cia se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y el<br />
esquema TIME (Control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable, Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong> infección,<br />
Control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado y Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s epiteliales: TIME, por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong><br />
inglés) para <strong>de</strong>scribir el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas úlceras, con el fin <strong>de</strong> conseguir un <strong>lecho</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>herida</strong> bi<strong>en</strong> vascu<strong>la</strong>rizado, ro<strong>de</strong>ado <strong>de</strong> piel intacta, con unos bor<strong>de</strong>s epiteliales <strong>en</strong><br />
progresión que progrese hacia <strong>la</strong> cicatrización y produzca una cicatriz estable.<br />
Las úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético precisan un programa <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to integrado y multidisciplinar<br />
que trate a todo el paci<strong>en</strong>te y combine un cuidado eficaz <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> con una local <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
presión con el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> diabetes. Este tipo <strong>de</strong> úlceras pres<strong>en</strong>ta una dificultad singu<strong>la</strong>r: <strong>la</strong><br />
repercusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> diabetes va más allá <strong><strong>de</strong>l</strong> control glucémico y afecta a <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> proteínas, a<br />
<strong>la</strong> funcionalidad <strong>de</strong> los leucocitos, al transporte y <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, así como a <strong>la</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to 1 . Las complicaciones son parte <strong>de</strong> un mal control<br />
glucémico que se ve ac<strong>en</strong>tuado por neuropatías, quiroartropatías (cambios diabéticos que<br />
afectan a <strong>la</strong> piel y <strong>la</strong>s articu<strong>la</strong>ciones) y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s vascu<strong>la</strong>res periféricas. La supresión <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
funcionalidad <strong>de</strong> los neutrófilos agrava aún más <strong>la</strong> situación, increm<strong>en</strong>tando el riesgo <strong>de</strong><br />
infecciones.<br />
Cuando se trata una ulceración <strong>en</strong> un pie diabético, <strong>de</strong>be establecerse <strong>la</strong> fisiopatología<br />
subyac<strong>en</strong>te para i<strong>de</strong>ntificar si exist<strong>en</strong> indicios <strong>de</strong> neuropatía periférica y/o <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
vascu<strong>la</strong>res periféricas (isquemia). Asimismo, <strong>de</strong>be i<strong>de</strong>ntificarse <strong>la</strong> causa física subyac<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong> y, si es posible, <strong>de</strong>be eliminarse o corregirse. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta tres<br />
elem<strong>en</strong>tos básicos:<br />
● Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión: <strong>de</strong>scarga y redistribución <strong><strong>de</strong>l</strong> peso y/o eliminación <strong>de</strong> callos<br />
● Restauración o mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> flujo sanguíneo pulsátil<br />
● Control metabólico.<br />
Si no se efectúan estos tres controles, es más probable que el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no sea<br />
satisfactorio y el paci<strong>en</strong>te correrá un mayor riesgo <strong>de</strong> amputación y ulceración recurr<strong>en</strong>te. De<br />
igual modo, <strong>de</strong>be ofrecerse educación para garantizar que el paci<strong>en</strong>te compr<strong>en</strong><strong>de</strong> los objetivos<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
El pie diabético no tolera el tejido necrótico y escarificado, por lo que el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to es una<br />
parte importante <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>sempeña diversas<br />
funciones: elimina el tejido necrótico y los callos, reduce <strong>la</strong> presión, permite el exam<strong>en</strong><br />
completo <strong><strong>de</strong>l</strong> alcance <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, facilita el dr<strong>en</strong>aje y estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> cicatrización. Estudios<br />
realizados por Steed et al 2 confirmaron que <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con úlceras neuropáticas <strong>de</strong> pie<br />
diabético que se sometían a <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante frecu<strong>en</strong>te se lograban mejores resultados<br />
que <strong>en</strong> cuyas úlceras se habían sometido a m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
Salvo <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras que exig<strong>en</strong> un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to ext<strong>en</strong>so realizado por un<br />
cirujano con el paci<strong>en</strong>te sometido a anestesia g<strong>en</strong>eral, el lo mejor es un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante.<br />
De este modo se pue<strong>de</strong>n eliminar los compon<strong>en</strong>tes insalubres <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> crónica <strong><strong>de</strong>l</strong> pie y<br />
estimu<strong>la</strong>r el <strong>lecho</strong> creando una lesión aguda <strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> <strong>herida</strong> crónica 3 . Pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
realizar <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>tos frecu<strong>en</strong>tes para que <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no vuelva a un estado crónico puro.<br />
Es importante reconocer <strong>la</strong>s características <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido <strong>de</strong> cada <strong>herida</strong> con el fin <strong>de</strong> empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un modo seguro y eficaz. El tejido sano es rosa o rojo, bi<strong>en</strong> bril<strong>la</strong>nte y liso,<br />
bi<strong>en</strong> con rosetas <strong>en</strong> <strong>la</strong> superficie, mi<strong>en</strong>tras que el epitelio nuevo crece <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
y es rosa o b<strong>la</strong>nco per<strong>la</strong>. El tejido no viable pue<strong>de</strong>:<br />
● Ser amarillo, gris, azul, marrón o negro<br />
● T<strong>en</strong>er una consist<strong>en</strong>cia b<strong>la</strong>nda o pegajosa<br />
● Formar una cicatriz dura y áspera.
Terapia <strong>la</strong>rval<br />
CONTROL DE LA<br />
INFLAMACIÓN Y LA<br />
INFECCIÓN<br />
INDICADORES DE<br />
INFECCIÓN EN<br />
ÚLCERAS DEL PIE<br />
DIABÉTICO<br />
• Base <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera gris<br />
amarill<strong>en</strong>ta<br />
• Decoloración azul <strong>de</strong> los<br />
tejidos circundantes<br />
• Fluctuación (tejido b<strong>la</strong>ndo) o<br />
crepitación (crepitante,<br />
chirriante) al tacto<br />
• Exudado purul<strong>en</strong>to<br />
• Escarificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera y<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tejido circundante<br />
• S<strong>en</strong>os con afectación o<br />
exposición <strong><strong>de</strong>l</strong> hueso<br />
• Formación <strong>de</strong> abscesos<br />
• Olor<br />
• Resquebrajami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong><br />
• Retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización<br />
Nota: es posible que no se<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> los signos clásicos<br />
<strong>de</strong> infección (eritema doloroso,<br />
calor y purul<strong>en</strong>cia) o que éstos<br />
aparezcan reducidos <strong>de</strong>bido a<br />
<strong>la</strong> neuropatía s<strong>en</strong>sitiva o <strong>la</strong><br />
isquemia<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to está indicado <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que existe acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> callos,<br />
eacarificaciones, tejido fibroso o tejido no viable evi<strong>de</strong>nte. No obstante, es importante lograr el<br />
equilibrio a<strong>de</strong>cuado <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> tejido retirado. Si se retira <strong>de</strong>masiado tejido, se<br />
prolonga el proceso <strong>de</strong> curación, mi<strong>en</strong>tras que, si no se retira el sufici<strong>en</strong>te, persistirá el estado<br />
crónico <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>.<br />
Es es<strong>en</strong>cial distinguir con c<strong>la</strong>ridad <strong>en</strong>tre el pie diabético neuropático, <strong>en</strong> el que el riego<br />
sanguíneo es bu<strong>en</strong>o, <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético neuroisquémico, <strong>en</strong> el que el riego es pobre. En <strong>la</strong>s<br />
úlceras neuropáticas, pue<strong>de</strong> efectuarse un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante agresivo (<strong>en</strong> tejido sano<br />
sangrante) para eliminar callos, eacarificaciones, necrosis y tejido no viable. Sin embargo,<br />
aunque <strong>la</strong>s úlceras neuroisquémicas se b<strong>en</strong>efician <strong>de</strong> <strong>la</strong> eliminación <strong>de</strong> tejido no viable, <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>sbridarse con muchísimo cuidado, con el fin <strong>de</strong> reducir el daño <strong>en</strong> el tejido viable. Asimismo,<br />
el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante pue<strong>de</strong> contribuir a evitar infecciones o a tratar<strong>la</strong>s, lo que pue<strong>de</strong><br />
mejorarse si se abr<strong>en</strong> los s<strong>en</strong>os se retira el tejido escarificado infectado y se dr<strong>en</strong>an <strong>la</strong>s cavida<strong>de</strong>s<br />
ll<strong>en</strong>as <strong>de</strong> líquido.<br />
En el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> pie neuropático, <strong>la</strong> necrosis húmeda causada por infecciones pue<strong>de</strong> tratarse con<br />
antibióticos administrados por vía intrav<strong>en</strong>osa y con <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to quirúrgico. Este <strong>en</strong>foque<br />
pue<strong>de</strong> utilizarse también <strong>en</strong> el pie neuroisquémico, pero si <strong>la</strong> isquemia es grave, <strong>de</strong>be efectuarse<br />
una revascu<strong>la</strong>rización. Si no se estima posible una interv<strong>en</strong>ción vascu<strong>la</strong>r, no <strong>de</strong>be recurrirse a <strong>la</strong><br />
cirugía, salvo si es totalm<strong>en</strong>te necesario. En lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, <strong>de</strong>bería int<strong>en</strong>tarse convertir <strong>la</strong><br />
necrosis húmeda <strong>en</strong> necrosis seca utilizando antibióticos intrav<strong>en</strong>osos y aplicando los cuidados<br />
oportunos a <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, como <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> productos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> yodo 4 . Algunos casos<br />
evolucionan bi<strong>en</strong> con una escara seca tratada y pue<strong>de</strong>n evolucionar hacia <strong>la</strong> autoamputación.<br />
Aunque el lo mejor para <strong>la</strong>s lesiones <strong>en</strong> el pie diabético es el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante, <strong>en</strong> los<br />
casos <strong>en</strong> los que el pie due<strong>la</strong> <strong>de</strong>masiado como para que el paci<strong>en</strong>te tolere un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
cortante o <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que el paci<strong>en</strong>te haya manifestado que prefiere <strong>la</strong> terapia <strong>la</strong>rval, <strong>la</strong>s<br />
<strong>la</strong>rvas <strong>de</strong> mosca corónida ver<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n conseguir <strong>en</strong> un p<strong>la</strong>zo re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te rápido una<br />
eliminación atraumática <strong><strong>de</strong>l</strong> material necrótico 5 . Se pue<strong>de</strong>n utilizar <strong>la</strong>s <strong>la</strong>rvas para eliminar<br />
escarificaciones pegajosas <strong>en</strong> úlceras dolorosas <strong><strong>de</strong>l</strong> pie neuroisquémico. No se recomi<strong>en</strong>dan<br />
como ag<strong>en</strong>te único para <strong>de</strong>sbridar el pie neuropático, ya que no eliminan los callos, lo que es<br />
es<strong>en</strong>cial para <strong>la</strong> curación. Sin embargo, pue<strong>de</strong>n reducir <strong>la</strong> carga bacteriana.<br />
La infección supone una am<strong>en</strong>aza para el pie diabético, ya que los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> alto riesgo están<br />
inmunocomprometidos, mi<strong>en</strong>tras que aquellos con un mal control metabólico pres<strong>en</strong>tan una<br />
función leucocitaria afectada. En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos que acaban <strong>en</strong> una amputación mayor,<br />
hay infección 6 . Los estafilococos y los estreptococos son los patóg<strong>en</strong>os más habituales, aunque<br />
pue<strong>de</strong>n observarse organismos anaeróbicos y gram negativos <strong>en</strong> cerca <strong>de</strong> un 50% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes, y <strong>la</strong> infección suele ser polimicrobiana 7 . Especies bacterianas que no son patóg<strong>en</strong>as y<br />
que forman parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> flora habitual, pue<strong>de</strong>n provocar una auténtica infección <strong>en</strong> un pie<br />
diabético; <strong>la</strong> débil respuesta inmune observada <strong>en</strong> algunas ocasiones <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes diabéticos<br />
ti<strong>en</strong>e como consecu<strong>en</strong>cia que incluso <strong>la</strong>s bacterias que se consi<strong>de</strong>ran com<strong>en</strong>sales cutáneas<br />
puedan provocar graves lesiones tisu<strong>la</strong>res.<br />
Aunque un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> carga bacteriana ral<strong>en</strong>tiza <strong>la</strong> cicatrización, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre el<br />
huésped y <strong>la</strong>s bacterias es compleja, ya que muchas <strong>herida</strong>s están colonizadas por una pob<strong>la</strong>ción<br />
bacteriana estable. Si aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> carga bacteriana, pue<strong>de</strong> producirse un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el<br />
exudado a medida que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> <strong>la</strong> infección clínica. Los signos <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación e infección<br />
están aus<strong>en</strong>tes o aparec<strong>en</strong> reducidos <strong>en</strong> muchos paci<strong>en</strong>tes diabéticos, por ejemplo <strong>en</strong> los que<br />
carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> dolor protectora o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un mal riego sanguíneo <strong>en</strong> el pie, y pue<strong>de</strong>n<br />
quedar ocultos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con una neuropatía anatómica grave.<br />
Celulitis y osteomielitis<br />
La celulitis se pres<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> diversas maneras: infección local <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera, celulitis <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión,<br />
escarificación <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido b<strong>la</strong>ndo y compromiso vascu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel. Cuando se pres<strong>en</strong>ta<br />
compromiso vascu<strong>la</strong>r, el suministro <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o al tejido b<strong>la</strong>ndo no es el a<strong>de</strong>cuado, lo que<br />
provoca una <strong>de</strong>coloración azul.<br />
Cuando <strong>la</strong> infección se exti<strong>en</strong><strong>de</strong>, se produc<strong>en</strong> eritema int<strong>en</strong>so, hinchazón y linfangitis<br />
g<strong>en</strong>eralizados. Pue<strong>de</strong> aparecer linfa<strong>de</strong>nitis, junto con malestar g<strong>en</strong>eral, síntomas simi<strong>la</strong>res a los<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> gripe y escalofríos. El dolor y <strong>la</strong>s punzadas suel<strong>en</strong> ser indicativos <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pus <strong>en</strong><br />
los tejidos, aunque estos síntomas no suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> el pie neuropático. La palpación<br />
pue<strong>de</strong> indicar fluctuación (s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> tejido b<strong>la</strong>ndo y saturado) o crepitación (s<strong>en</strong>sación<br />
crepitante y chirriante), que sugiere <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> abscesos. A m<strong>en</strong>udo, se produce una<br />
7
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
8<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
antibacteriano<br />
CONTROL DEL<br />
EXUDADO<br />
MOTIVOS PARA<br />
CUBRIR LAS ÚLCERAS<br />
• Proteger <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>de</strong><br />
estímulos nocivos<br />
• Evitar <strong>la</strong> infestación con<br />
insectos<br />
• Mant<strong>en</strong>er cálida <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
• Proteger <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>de</strong><br />
traumatismos mecánicos<br />
• Reducir el riesgo <strong>de</strong><br />
infección<br />
formación <strong>de</strong> escarificaciones g<strong>en</strong>eralizada <strong>en</strong> <strong>la</strong> úlcera y <strong>en</strong> los tejidos subcutáneos circundantes<br />
que se licúan y <strong>de</strong>sintegran.<br />
Si, al introducir una sonda estéril <strong>en</strong> <strong>la</strong> úlcera, ésta alcanza el hueso, esto es un indicio <strong>de</strong><br />
osteomielitis. En los estadíos iniciales, <strong>la</strong>s radiografías p<strong>la</strong>nas pue<strong>de</strong>n ser normales y es posible<br />
que no se <strong>de</strong>tecte pérdida localizada <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>nsidad ósea ni <strong><strong>de</strong>l</strong> contorno cortical hasta<br />
transcurridos 14 días.<br />
El tratami<strong>en</strong>to antibacteriano implica una terapia tópica, que se compone <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
limpieza y antimicrobianos, así como <strong>de</strong> antibióticos sistémicos. La solución salina es el ag<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> limpieza preferido y no interfiere con muestras microbiológicas ni daña el tejido <strong>de</strong><br />
granu<strong>la</strong>ción 8 . No se recomi<strong>en</strong>da <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza a base <strong>de</strong> cetrimida, ya<br />
que su acción citotóxica pue<strong>de</strong> dificultar <strong>la</strong> curación 8 . Suel<strong>en</strong> utilizarse tres antimicrobianos:<br />
● El yodo es eficaz contra una amplia gama <strong>de</strong> organismos; <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, se consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong>s<br />
formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> yodo <strong>de</strong> liberación l<strong>en</strong>ta son antisépticos útiles que no interfier<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
curación, y se han utilizado <strong>de</strong> modo satisfactorio <strong>en</strong> úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético 4<br />
● Los compuestos a base <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta se aplican <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> sulfadiazina argéntica o pue<strong>de</strong>n<br />
impregnarse <strong>en</strong> apósitos. In vitro, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta es eficaz contra el Staphylococcus aureus, incluido el<br />
Staphylococcus aureus resist<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> meticilina (MRSA), y contra Pseudomonas sp. 9<br />
● La mupirocina actúa contra <strong>la</strong>s infecciones causadas por bacterias gram positivas, incluido el<br />
MRSA. Su utilización <strong>de</strong>be limitarse a 10 días y no <strong>de</strong>be utilizarse como profiláctico 8 .<br />
El tratami<strong>en</strong>to con antibióticos sistémicos está indicado siempre que se dé pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
celulitis, linfangitis y osteomielitis. La infección <strong>en</strong> el pie neuroisquémico suele ser más grave<br />
que <strong>en</strong> el pie neuropático, cuyo riego sanguíneo es bu<strong>en</strong>o. Por consigui<strong>en</strong>te, un cultivo positivo<br />
<strong>en</strong> una úlcera <strong><strong>de</strong>l</strong> pie neuroisquémico ti<strong>en</strong>e repercusiones más graves e influye <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
antibioterapia elegida.<br />
Principios g<strong>en</strong>erales <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to antibacteriano<br />
En cuanto se pres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> infección, es importante recetar antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro y realizar cultivos<br />
Deb<strong>en</strong> tomarse muestras <strong>de</strong> tejidos profundos con hisopos o biopsias <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera tras un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
inicial<br />
Deb<strong>en</strong> tomarse muestras con hisopos <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s visitas <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to si se sospecha que <strong>la</strong><br />
infección persiste<br />
Los paci<strong>en</strong>tes diabéticos respon<strong>de</strong>n mal a <strong>la</strong> sepsis, por lo que incluso <strong>la</strong>s bacterias consi<strong>de</strong>radas<br />
com<strong>en</strong>sales cutáneas pue<strong>de</strong>n ocasionar lesiones tisu<strong>la</strong>res graves<br />
Las bacterias gram negativas ais<strong>la</strong>das <strong>de</strong> una muestra con un hisopo <strong>de</strong> úlcera no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartarse<br />
automáticam<strong>en</strong>te<br />
Deb<strong>en</strong> <strong>en</strong>viarse cultivos sanguíneos <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> fiebre o <strong>de</strong> toxicidad sistémica<br />
Debe examinarse <strong>la</strong> <strong>herida</strong> con frecu<strong>en</strong>cia para <strong>de</strong>tectar signos tempranos <strong>de</strong> infección<br />
Los microbiólogos <strong>de</strong>sempeñan un papel es<strong>en</strong>cial: los resultados <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>la</strong>boratorio <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse como<br />
pauta para seleccionar los antibióticos<br />
Es importante realizar una interv<strong>en</strong>ción quirúrgica a tiempo <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que se pres<strong>en</strong>te una infección grave o<br />
una formación <strong>de</strong> abscesos<br />
El control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y a su alre<strong>de</strong>dor es es<strong>en</strong>cial y <strong>de</strong>be acompañar al p<strong>la</strong>n <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eral. No ha quedado <strong>de</strong>mostrado el valor <strong>de</strong> <strong>la</strong> cura <strong>en</strong> ambi<strong>en</strong>te húmedo <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético y cada vez hay más voces que afirman que <strong>la</strong> hidratación, por<br />
ejemplo, no es a<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong> <strong>la</strong> ulceración neuroisquémica si se ha <strong>de</strong>cidido momificar el <strong>de</strong>do o<br />
<strong>la</strong> úlcera 8 . Asimismo, un exceso <strong>de</strong> hidratación pue<strong>de</strong> macerar <strong>la</strong> piel p<strong>la</strong>ntar y reducir su<br />
eficacia como barrera antibacteriana.<br />
No exist<strong>en</strong> pruebas contun<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> que un tipo <strong>de</strong> apósito concreto actúe<br />
significativam<strong>en</strong>te mejor que otros <strong>en</strong> el pie diabético. No obstante, es útil que el apósito sea<br />
fácil <strong>de</strong> retirar, absorb<strong>en</strong>te y permita acomodar <strong>la</strong>s presiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> marcha sin <strong>de</strong>shacerse.<br />
En <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> lo posible, el personal sanitario <strong>de</strong>be retirar los apósitos cada día para<br />
examinar <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, ya que es posible que los únicos signos <strong>de</strong> infección sean visuales cuando los<br />
paci<strong>en</strong>tes carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> dolor protectora. No obstante, <strong>la</strong> úlcera <strong>de</strong>be cubrirse con<br />
un apósito estéril y no adher<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todo mom<strong>en</strong>to, salvo cuando se examina o se <strong>de</strong>sbrida.
ESTIMULACIÓN DE<br />
LOS BORDES<br />
EPITELIALES<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
factores extrínsecos<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
factores intrínsecos<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
Es importante que los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras neuropáticas que<strong>de</strong>n “redon<strong>de</strong>ados” y que se<br />
<strong>de</strong>sbri<strong>de</strong> <strong>la</strong> totalidad <strong>de</strong> callos, exudado seco, escarificaciones acumu<strong>la</strong>das necrosis y restos<br />
celu<strong>la</strong>res no viables, retirando <strong>la</strong>s posibles barreras físicas que impidan el crecimi<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
epitelio <strong>en</strong> el <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera. En paci<strong>en</strong>tes con úlceras necróticas o <strong>de</strong>dos necróticos, el área<br />
<strong>de</strong> necrosis próxima al tejido sano suele g<strong>en</strong>erar problemas: <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> separación <strong>en</strong>tre <strong>la</strong><br />
gangr<strong>en</strong>a y el tejido viable (los bor<strong>de</strong>s) se convierte frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el lugar propicio para<br />
que se produzca una infección 8 . Esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a los restos que se acumu<strong>la</strong>n <strong>en</strong> este lugar,<br />
y que cubr<strong>en</strong> <strong>la</strong> piel sana, que <strong>en</strong>tonces se macera y se hace prop<strong>en</strong>sa a <strong>la</strong> infección. Problemas<br />
simi<strong>la</strong>res se observan cuando un <strong>de</strong>do sano <strong><strong>de</strong>l</strong> pie está <strong>en</strong> contacto con un <strong>de</strong>do gangr<strong>en</strong>ado,<br />
se produce maceración <strong>en</strong> el punto <strong>de</strong> contacto y, posteriorm<strong>en</strong>te, se infecta. Se pue<strong>de</strong><br />
estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> curación mediante un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong><strong>de</strong>l</strong> bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y evitando el<br />
contacto <strong>en</strong>tre tejidos sanos y gangr<strong>en</strong>ados utilizando apósitos secos <strong>en</strong>tre los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> los<br />
pies.<br />
La piel también pue<strong>de</strong> “secarse”, lo que es parecido a lo anterior, aunque es una respuesta<br />
anóma<strong>la</strong> a un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante <strong>de</strong>masiado agresivo. Se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> necrosis tisu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> los<br />
bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> por el tejido que antes estaba sano. La experi<strong>en</strong>cia clínica<br />
sugiere que este problema afecta especialm<strong>en</strong>te a paci<strong>en</strong>tes con nefropatía grave o con<br />
insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> fases finales.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los problemas que se conc<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> los bor<strong>de</strong>s, el avance <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s epiteliales<br />
pue<strong>de</strong> verse afectado por diversos factores extrínsecos e intrínsecos. Entre los factores<br />
extrínsecos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran traumatismos repetidos (que el paci<strong>en</strong>te no percibe <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong><br />
neuropatía), isquemia y mal control metabólico; los factores intrínsecos son el déficit <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, los compon<strong>en</strong>tes anómalos <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz extracelu<strong>la</strong>r con exceso <strong>de</strong><br />
proteasas y <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> los fibrob<strong>la</strong>stos.<br />
En el pie neuropático, el objetivo es redistribuir <strong>la</strong>s presiones p<strong>la</strong>ntares <strong>de</strong> un modo<br />
equilibrado aplicando escayo<strong>la</strong>, calzado adaptado o acolchami<strong>en</strong>to 10 . En el pie<br />
neuroisquémico, el objetivo es proteger los márg<strong>en</strong>es vulnerables <strong><strong>de</strong>l</strong> pie, don<strong>de</strong> suel<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rse úlceras, mediante revascu<strong>la</strong>rización y redistribución <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión. Para conseguir<br />
una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes neuropáticos y neuroisquémicos, pue<strong>de</strong> resultar útil<br />
<strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> muletas, sil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> ruedas y andadores. La isquemia pue<strong>de</strong> tratarse con<br />
angiop<strong>la</strong>stia o <strong>de</strong>rivaciones arteriales 11 . Si <strong>la</strong>s lesiones están <strong>de</strong>masiado ext<strong>en</strong>didas para aplicar<br />
una angiop<strong>la</strong>stia, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>rivación arterial <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que<br />
<strong>la</strong> úlcera no responda al tratami<strong>en</strong>to conservador 12 .<br />
Aunque <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia <strong><strong>de</strong>l</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> curación <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s es discutible 13 , es<br />
importante contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> glucemia, <strong>la</strong> presión arterial y los lípidos, así como recom<strong>en</strong>dar al<br />
paci<strong>en</strong>te que <strong>de</strong>je <strong>de</strong> fumar. En paci<strong>en</strong>tes con diabetes <strong>de</strong> tipo 2, <strong>de</strong>be optimizarse <strong>la</strong> terapia oral<br />
hipoglucémica y, si no se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> los resultados esperados, <strong>de</strong>be iniciarse un tratami<strong>en</strong>to con<br />
insulina. Los paci<strong>en</strong>tes con úlceras neuroisquémicas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir tratami<strong>en</strong>to con estatinas y<br />
antip<strong>la</strong>quetarios, aunque <strong>la</strong>s personas mayores <strong>de</strong> 55 años con <strong>en</strong>fermedad vascu<strong>la</strong>r periférica<br />
también se b<strong>en</strong>eficiarán <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> IECAs, que evitará nuevos episodios vascu<strong>la</strong>res 14 .<br />
Cuando se trata <strong>la</strong> hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> isquemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> pierna, se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta el frágil equilibrio que existe <strong>en</strong>tre el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una presión que mejore <strong>la</strong><br />
perfusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> extremidad y <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> ésta lo sufici<strong>en</strong>te para limitar el riesgo <strong>de</strong><br />
complicaciones cardiovascu<strong>la</strong>res. En paci<strong>en</strong>tes con signos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, el<br />
tratami<strong>en</strong>to agresivo mejorará <strong>la</strong> perfusión tisu<strong>la</strong>r y reducirá <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación <strong><strong>de</strong>l</strong> pie. Si se<br />
pres<strong>en</strong>ta insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al, el tratami<strong>en</strong>to es c<strong>la</strong>ve para evitar <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong> <strong>la</strong> extremidad<br />
inferior.<br />
Anomalías <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Las biopsias cutáneas <strong><strong>de</strong>l</strong> bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie <strong>en</strong> individuos diabéticos y no diabéticos<br />
han reve<strong>la</strong>do un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> expresión <strong><strong>de</strong>l</strong> factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to transformante (TGF)<br />
beta 3 <strong>en</strong> el epitelio. Sin embargo, no aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> expresión <strong><strong>de</strong>l</strong> TGF-beta 1, lo que podría<br />
explicar los problemas <strong>de</strong> cicatrización 15 . La falta <strong>de</strong> expresión <strong><strong>de</strong>l</strong> factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
análogo a <strong>la</strong> insulina (IGF) 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel y <strong>en</strong> los pies <strong>de</strong> los diabéticos, así como <strong>en</strong> los<br />
fibrob<strong>la</strong>stos dérmicos, también pue<strong>de</strong> provocar retraso <strong>en</strong> <strong>la</strong> curación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>. No<br />
obstante, se <strong>de</strong>tectó una elevada expresión <strong>de</strong> IGF-2 <strong>en</strong> piel normal y diabética, así como <strong>en</strong><br />
úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético, <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera 16 .<br />
La hiperglucemia y <strong>la</strong>s alteraciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s señales <strong>de</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> insulina pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>rivar<br />
<strong>en</strong> una ma<strong>la</strong> curación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, al reducirse <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> glucosa por parte <strong>de</strong> los<br />
queratinocitos cutáneos así como <strong>la</strong> proliferación y difer<strong>en</strong>ciación cutáneas 17 . La glicosi<strong>la</strong>ción<br />
9
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
10<br />
Terapias avanzadas<br />
DESPUÉS DE TIME<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to básico <strong>de</strong> los fibrob<strong>la</strong>stos (FGF) 2 reduce consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te su<br />
actividad y, al mismo tiempo, su capacidad para unirse al receptor <strong>de</strong> tirosinquinasa y activar <strong>la</strong>s<br />
vías <strong>de</strong> transducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s señales 18 .<br />
Los radicales libres pue<strong>de</strong>n ser importantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> patogénesis <strong><strong>de</strong>l</strong> déficit <strong>de</strong> cicatrización<br />
ligado a <strong>la</strong> diabetes. Se ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te antioxidante protector <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> membrana mejora significativam<strong>en</strong>te los problemas <strong>de</strong> curación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong> ratones<br />
diabéticos, ya que estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> angiogénesis 19 .<br />
Actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz celu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong>s proteasas<br />
En los paci<strong>en</strong>tes no diabéticos, <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s dérmicas se curan por contracción y formación <strong>de</strong><br />
un tejido <strong>de</strong> granu<strong>la</strong>ción, <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> por reepitelización. La contracción supone <strong>en</strong>tre el 80% y<br />
el 90% <strong><strong>de</strong>l</strong> cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y acelera <strong>la</strong> cicatrización reduci<strong>en</strong>do <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> tejido<br />
cicatricial necesario 20 . Por el contrario, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s diabéticas, el cierre suele conseguirse con<br />
<strong>la</strong> granu<strong>la</strong>ción y <strong>la</strong> reepitelización 21 . La reparación <strong><strong>de</strong>l</strong> epitelio simple no se ve <strong>en</strong>torpecida <strong>en</strong> el<br />
caso <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s superficiales, pero pue<strong>de</strong> resultar difícil cuándo éstas son más profundas y se<br />
hace necesaria <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o. No obstante, es probable que <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s quirúrgicas<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetes se cur<strong>en</strong> con normalidad 8 .<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los factores extrínsecos permite contro<strong>la</strong>r los factores mecánicos, vascu<strong>la</strong>res y<br />
metabólicos, aunque si <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no respon<strong>de</strong> a <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to s<strong>en</strong>cillo <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da<br />
anteriorm<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong>n introducirse tratami<strong>en</strong>tos complem<strong>en</strong>tarios, como los productos<br />
avanzados alternativos para <strong>la</strong> curación <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s (véase <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1). El cierre asistido por vacío,<br />
<strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> presión tópica negativa, también se ha utilizado para resolver el cierre <strong>de</strong> úlceras<br />
diabéticas y se ha <strong>de</strong>mostrado que, <strong>en</strong> otros tipos <strong>de</strong> <strong>herida</strong>s crónicas reduce <strong>la</strong> colonización<br />
bacteriana y disminuye el e<strong>de</strong>ma y el líquido intersticial 22 .<br />
Sin embargo, el uso <strong>de</strong> productos avanzados es <strong>de</strong>masiado caro para numerosos<br />
profesionales. Será necesario realizar estudios exhaustivos para evaluar <strong>la</strong> r<strong>en</strong>tabilidad <strong>de</strong> estas<br />
terapias antes <strong>de</strong> que se puedan aceptar para su uso g<strong>en</strong>eral.<br />
Cada <strong>herida</strong> es difer<strong>en</strong>te y requiere un <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> cuidado individualizado. No obstante,<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> todo lo que abarca <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir una<br />
estrategia <strong>de</strong> cuidado para un tipo <strong>de</strong> <strong>herida</strong> g<strong>en</strong>érico. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético,<br />
<strong>de</strong>be hacerse especial énfasis <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to radical y repetido, <strong>en</strong> los exám<strong>en</strong>es y <strong>en</strong><br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Terapias avanzadas<br />
Descripción Actividad Investigación<br />
Estructuras cutáneas Produc<strong>en</strong> factores <strong>de</strong> Con esta terapia, curación* <strong>de</strong> un 56%<br />
g<strong>en</strong>eradas por ing<strong>en</strong>iería crecimi<strong>en</strong>to y estimu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético, <strong>en</strong><br />
(fibrob<strong>la</strong>stos/queratinocitos angiogénesis comparación con el 39% <strong>de</strong> los controles23 alogénicos neonatales) Un 50,8% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético<br />
curadas por completo* <strong>en</strong> comparación<br />
con el 31,7% <strong>de</strong> los controles24 Descripción Actividad Investigación<br />
Factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>rivado Atrae neutrófilos, macrófagos Autorizado para <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas y fibrob<strong>la</strong>stos. Estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> diabético; un 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras<br />
proliferación <strong>de</strong> fibrob<strong>la</strong>stos curadas* <strong>en</strong> comparación con el 35%<br />
<strong>de</strong> los controles25 Descripción Actividad Investigación<br />
Ácido hialurónico esterificado Suministra ácido hialurónico En estudios piloto se obt<strong>en</strong>ido resultados<br />
multifuncional a <strong>la</strong> <strong>herida</strong> prometedores <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético neuropáticas,<br />
<strong>en</strong> especial <strong>la</strong>s que pres<strong>en</strong>taban s<strong>en</strong>os 26<br />
Matriz modu<strong>la</strong>dora <strong>de</strong> Estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> angiogénesis Un 37% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético<br />
proteasa inactivando <strong>la</strong>s proteasas curadas <strong>en</strong> comparación con el<br />
exce<strong>de</strong>ntes 28% <strong>de</strong> los controles 27,28<br />
*Con relevancia estadística<br />
Productos <strong>de</strong> ing<strong>en</strong>iería <strong>de</strong> tejidos<br />
Factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Apósitos/tratami<strong>en</strong>tos bioactivos
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PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
controles bacterianos frecu<strong>en</strong>tes, así como <strong>en</strong> el cuidadoso equilibrado <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad para<br />
evitar que se produzca maceración. Con esto, junto con el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión y el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia y <strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusión, <strong>de</strong>be conseguirse <strong>la</strong> curación.<br />
La úlcera <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético es una alteración que pone <strong>en</strong> peligro tanto <strong>la</strong> vida <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
como <strong>la</strong> extremidad afectada. En el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético, <strong>la</strong> úlcera indica que el pie se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> peligro. Los índices <strong>de</strong> úlcera recurr<strong>en</strong>te son elevados y estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> amputación. El paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be involucrarse <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to y se necesita una<br />
educación eficaz y un programa <strong>de</strong> revisión <strong><strong>de</strong>l</strong> pie que afronte <strong>la</strong> causa inicial <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera y<br />
permita que el paci<strong>en</strong>te acceda a un calzado a<strong>de</strong>cuado y aceptable.<br />
ASPECTOS CLAVE<br />
1. El tratami<strong>en</strong>to eficaz <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético exige un <strong>en</strong>foque multidisciplinar y <strong>la</strong> participación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paci<strong>en</strong>te. Combina el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, el alivio <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión y el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> diabetes.<br />
2. Contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong>s infecciones es prioritario con el fin <strong>de</strong> evitar lesiones tisu<strong>la</strong>res graves y<br />
amputaciones.<br />
3. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los tejidos con <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to radical y repetido es el aspecto principal <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> úlceras <strong><strong>de</strong>l</strong> pie diabético neuropático. Esta interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>be<br />
aplicarse con extrema precaución <strong>en</strong> el pie neuroisquémico.<br />
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11
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
12<br />
INTRODUCCIÓN<br />
ANTES DE TIME<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
QUE RETRASAN LA<br />
CICATRIZACIÓN2 • Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera<br />
>6 meses<br />
• Tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera >10cm2 • Movilidad reducida<br />
• Dolor agudo<br />
• Aspectos psicosociales: vivir<br />
solo, apoyo social, <strong>de</strong>presión<br />
clínica<br />
• Sexo (varón)<br />
• Ma<strong>la</strong> salud <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
CONTROL DEL<br />
TEJIDO NO VIABLE<br />
Tejido necrótico<br />
1. Profesor y Co-director, C<strong>en</strong>tre<br />
for Research and Implem<strong>en</strong>tation<br />
of Clinical Practice, Thames<br />
Valley University, Londres, RU.<br />
2. Profesor <strong>de</strong> Salud y<br />
<strong>en</strong>fermería, School of Social and<br />
Health Sci<strong>en</strong>ces, University of<br />
Abertay, Dun<strong>de</strong>e, RU.<br />
3. Coordinador, National Infection<br />
Control Programme, Instituto<br />
Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Dr Ricardo<br />
Jorge, Lisboa, Portugal.<br />
<strong>Preparación</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna<br />
C Moffatt 1 , MJ Morison 2 , E Pina 3<br />
Para <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna, <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> alta compresión junto con apósitos no adher<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>cillos es sufici<strong>en</strong>te para<br />
estimu<strong>la</strong>r el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to autolítico, para el control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado y para acelerar <strong>la</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un periodo <strong>de</strong> 24 semanas 1 . Lo más difícil <strong>de</strong> conseguir <strong>en</strong> una<br />
preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> eficaz es <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> aquel<strong>la</strong>s úlceras<br />
difíciles <strong>de</strong> cerrar simplem<strong>en</strong>te con terapia compresiva y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que otras interv<strong>en</strong>ciones<br />
adicionales acelerarían o facilitarían <strong>la</strong> cicatrización. Este artículo usa el esquema TIME<br />
(Control <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido no viable, Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación y <strong>la</strong> infección, Control <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
exudado y Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s epitieliales: TIME, por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) para<br />
explorar el concepto <strong>de</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna.<br />
La úlcera v<strong>en</strong>osa se produce por una insufici<strong>en</strong>cia o por una obstrucción v<strong>en</strong>osa. Aparece el<br />
e<strong>de</strong>ma y, por lo g<strong>en</strong>eral, se sabe que una compresión multicapa constante y gradual es <strong>la</strong> piedra<br />
angu<strong>la</strong>r <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to. La preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> no t<strong>en</strong>drá exito a m<strong>en</strong>os que se<br />
t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los principios <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to sigui<strong>en</strong>tes, junto con una educación eficaz <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paci<strong>en</strong>te que esté <strong>en</strong> consonancia con <strong>la</strong> terapia 2 :<br />
● Corregir <strong>la</strong> causa <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera tratando <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa subyac<strong>en</strong>te (interv<strong>en</strong>ción<br />
quirúrgica <strong>en</strong> caso necesario)<br />
● Mejorar el retorno v<strong>en</strong>oso mediante terapia <strong>de</strong> alta compresión<br />
● Crear el <strong>en</strong>torno local óptimo <strong>en</strong> el lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
● Mejorar otros factores que puedan retrasar <strong>la</strong> cicatrización<br />
● Mant<strong>en</strong>er una evaluación constante para i<strong>de</strong>ntificar cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> etiología<br />
● Mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> extremidad con terapia compresiva durante toda <strong>la</strong> vida, para evitar recidivas.<br />
Actualm<strong>en</strong>te no existe, a esca<strong>la</strong> internacional, ningún índice <strong>de</strong> cicatrización estándar<br />
reconocido para <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna que cursan sin complicaciones el rango <strong>de</strong><br />
cicatrización registrado a <strong>la</strong>s doce semanas osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre el 30% y más <strong><strong>de</strong>l</strong> 75% 3,4 . Aunque se<br />
conoce una serie <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo que retrasan <strong>la</strong> cicatrización, exist<strong>en</strong> numerosos motivos<br />
posibles que explicarían por qué se produce tanta varación <strong>en</strong> el índice <strong>de</strong> cicatrización. No<br />
obstante, se pue<strong>de</strong> utilizar el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> durante <strong>la</strong>s tres o cuatro<br />
primeras semanas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para pre<strong>de</strong>cir <strong>la</strong> posterior cicatrización: con una reducción <strong>de</strong><br />
un 44% <strong><strong>de</strong>l</strong> área inicial <strong>en</strong> <strong>la</strong> tercera semana se predice correctam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> cicatrización <strong>en</strong> el 77%<br />
<strong>de</strong> los casos 5 .<br />
La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas sin complicación pres<strong>en</strong>tan re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te poco tejido<br />
necrótico <strong>en</strong> <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y no precisan <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. No obstante, pue<strong>de</strong> ser<br />
b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> úlceras más complejas, como pue<strong>de</strong>n ser <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que se<br />
produzca una infección grave, un e<strong>de</strong>ma incontro<strong>la</strong>do o <strong>la</strong> <strong>de</strong>secación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, que pue<strong>de</strong>n<br />
provocar <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido. Asimismo, <strong>la</strong>s úlceras <strong>de</strong> <strong>la</strong>rga duración pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una base<br />
fibrosa crónica que es adher<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> un color pálido y bril<strong>la</strong>nte. La eliminación <strong>de</strong> esta capa<br />
mediante un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo con anestesia local pue<strong>de</strong> facilitar <strong>la</strong> cicatrización, pero<br />
dicho <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be aplicarse con extremo cuidado para no dañar estructuras más<br />
profundas 6 . Hay que reseñar que los profesionales clínicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> haber recibido <strong>la</strong> formación<br />
a<strong>de</strong>cuada para efectuar un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to quirúrgico o int<strong>en</strong>sivo.<br />
Las úlceras que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran por <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> los maléolos son especialm<strong>en</strong>te prop<strong>en</strong>sas a<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r escarificaciones y a curarse l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te. La aplicación <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante<br />
utilizando pinzas y tijeras suele ser sufici<strong>en</strong>te, ya que normalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s escarificaciones son<br />
superficiales. Al mismo tiempo, los métodos s<strong>en</strong>cillos para increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> presión local <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong>, como el uso <strong>de</strong> formas <strong>de</strong> espuma o un acolchado firme cortado <strong>de</strong> modo que se adapte<br />
al contorno <strong><strong>de</strong>l</strong> área, pue<strong>de</strong>n estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> cicatrización 7 . Adaptar el método <strong>de</strong> compresión<br />
también pue<strong>de</strong> resultar b<strong>en</strong>eficioso, por ejemplo, una capa <strong>de</strong> v<strong>en</strong>daje extra increm<strong>en</strong>tará <strong>la</strong><br />
presión <strong>en</strong> el área, aunque <strong>de</strong>be actuarse con cuidado para asegurarse <strong>de</strong> que se aplica el acolchado<br />
a<strong>de</strong>cuado al dorso <strong><strong>de</strong>l</strong> pie.<br />
Si se <strong>de</strong>sea un mayor <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s escarificaciones adher<strong>en</strong>tes, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar
Piel circundante<br />
CONTROL DE LA<br />
INFLAMACIÓN Y LA<br />
INFECCIÓN<br />
INDICADORES DE<br />
INFECCIÓN EN<br />
ÚLCERAS VENOSAS 11,12<br />
• Increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> dolor y/o cambio <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
características <strong><strong>de</strong>l</strong> dolor<br />
• Tejido <strong>de</strong> granu<strong>la</strong>ción<br />
amarill<strong>en</strong>to o friable<br />
• Olor<br />
• Rotura <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido<br />
• Retraso <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización<br />
Nota: los signos y síntomas<br />
clásicos <strong>la</strong> infección (dolor,<br />
eritema, calor y purul<strong>en</strong>cia)<br />
pue<strong>de</strong>n verse reducidos 13 o<br />
<strong>en</strong>mascarados por los problemas<br />
<strong>de</strong>rmatológicos<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
<strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> preparaciones <strong>en</strong>zimáticas como una alternativa <strong>práctica</strong> 8 . También se pue<strong>de</strong><br />
consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> utilizar terapia <strong>la</strong>rval como una alternativa al <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
cortante, aunque su aplicación bajo <strong>la</strong> compresión pue<strong>de</strong> ocasionar algunas dificulta<strong>de</strong>s<br />
<strong>práctica</strong>s. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to autolítico mediante apósitos con alto cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> agua, como los<br />
hidrogeles y los hidrocoloi<strong>de</strong>s, es l<strong>en</strong>to y <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia clínica apunta que no es el modo más<br />
eficaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to con terapia compresiva. Aunque se recomi<strong>en</strong>da un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to para <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, no suele indicarse <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna 9 .<br />
Los problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel circundante como <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> callos y <strong>la</strong> hiperqueratosis, pue<strong>de</strong>n<br />
interferir <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> callos duros o costras, por ejemplo, pue<strong>de</strong> originar<br />
presión por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> compresión y es necesario eliminarlos con cuidado, utilizando unas<br />
pinzas finas <strong>de</strong> modo que no se cause traumatismo <strong>en</strong> el vulnerable epitelio subyac<strong>en</strong>te. La<br />
experi<strong>en</strong>cia clínica sugiere que se pue<strong>de</strong> facilitar <strong>la</strong> eliminación <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido mediante <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> agua tibia con emoli<strong>en</strong>tes durante más <strong>de</strong> 10 minutos. Las hemorragias consecutivas al<br />
<strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> resolverse mediante <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> un hemostático, por ejemplo,<br />
alginato, junto con compresión.<br />
Las bacterias pue<strong>de</strong>n favorecer una inf<strong>la</strong>mación persist<strong>en</strong>te que pue<strong>de</strong> ocasionar <strong>la</strong> producción<br />
<strong>de</strong> mediadores inf<strong>la</strong>matorios y <strong>en</strong>zimas proteolíticos. Entre otros muchos efectos, esto produce<br />
<strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz extracelu<strong>la</strong>r (ECM, por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) e inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
reepitelización 10 . Por consigui<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>be contro<strong>la</strong>rse <strong>la</strong> carga bacteriana para facilitar <strong>la</strong><br />
cicatrización, o bi<strong>en</strong>, maximizar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> técnicas terapéuticas más reci<strong>en</strong>tes, como <strong>la</strong><br />
bioing<strong>en</strong>iería <strong>de</strong> tejidos o los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> es una habilidad clínica que se basa <strong>en</strong> realizar un<br />
historial minucioso y <strong>en</strong> <strong>la</strong> observación clínica. Las infecciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas suel<strong>en</strong> ser<br />
<strong>de</strong> tipo localizado y pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar celulitis. Raram<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rse infecciones<br />
sistémicas, aunque los paci<strong>en</strong>tes inmuno<strong>de</strong>primidos son más prop<strong>en</strong>sos a pres<strong>en</strong>tar<strong>la</strong>s. La<br />
leucocitosis y los reactivos <strong>de</strong> fase aguda, como <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> sedim<strong>en</strong>tación globu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> proteína C<br />
reactiva, no aportan datos fiables, puesto que estos paci<strong>en</strong>tes sufr<strong>en</strong> constantes <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
m<strong>en</strong>ores o lesiones periféricas que pue<strong>de</strong>n elevar estos índices. Por tanto, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> observarse otros<br />
signos que suel<strong>en</strong> aparecer <strong>en</strong> estas <strong>herida</strong>s, como un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong><strong>de</strong>l</strong> dolor o un<br />
cambio <strong>en</strong> <strong>la</strong>s características <strong><strong>de</strong>l</strong> dolor (véase el cuadro) 11-13 .<br />
El diagnóstico microbiológico <strong>de</strong>bería reservarse para situaciones don<strong>de</strong> exist<strong>en</strong> indicios<br />
evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> que <strong>en</strong> el retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización está implicada <strong>la</strong> carga bacteriana. Aunque se<br />
consi<strong>de</strong>ra que lo mejor es el recu<strong>en</strong>to bacteriano a partir <strong>de</strong> una biopsia <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, el muestreo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> superficie es más s<strong>en</strong>cillo y barato. Asimismo, cada vez se apunta más a que <strong>la</strong> interacción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s sinergias bacterianas es más importante que el número exacto <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s ya que una<br />
diversidad mayor (es <strong>de</strong>cir, más <strong>de</strong> cuatro especies) está vincu<strong>la</strong>da con <strong>herida</strong>s que no<br />
evolucionan hacia <strong>la</strong> cicatrización 14,15 . Se consi<strong>de</strong>ra que los anaerobios son tan perjudiciales para<br />
<strong>la</strong> cicatrización como los aerobios 14 . El Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son <strong>la</strong>s<br />
bacterias que suel<strong>en</strong> ais<strong>la</strong>rse con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> úlceras <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna infectadas, aunque<br />
también se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>herida</strong>s no infectadas. Los estreptococos hemolíticos no suel<strong>en</strong><br />
aparecer <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna, pero su aparición pue<strong>de</strong> ser bastante preocupante y pue<strong>de</strong><br />
ocasionar lesiones tisu<strong>la</strong>res masivas si no se i<strong>de</strong>ntifica y se trata con prontitud <strong>de</strong> un modo eficaz.<br />
No obstante, es difícil <strong>de</strong>finir el papel <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especies que participan <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones polimicrobianas 14,15 . En un diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otros<br />
microorganismos, por ejemplo, micobacterias, hongos y virus, así como parásitos como<br />
Leishmania 16 .<br />
Es es<strong>en</strong>cial aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te corrigi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad vascu<strong>la</strong>r subyac<strong>en</strong>te<br />
y eliminando o reduci<strong>en</strong>do los factores <strong>de</strong> riesgo, <strong>en</strong>tre otros, fumar, insufici<strong>en</strong>cia cardíaca,<br />
e<strong>de</strong>ma, dolor, malnutrición y los efectos <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos tales como los esteroi<strong>de</strong>s y los<br />
ag<strong>en</strong>tes inmunosupresores. Aunque el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>terminado por <strong>la</strong>s<br />
características locales <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, <strong>la</strong> eliminación <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido <strong>de</strong>svitalizado y <strong>de</strong> los cuerpos<br />
extraños es el primer paso para restablecer el equilibrio bacteriano. Esto pue<strong>de</strong> conseguirse con<br />
un control <strong><strong>de</strong>l</strong> exudado, <strong>la</strong>vados con solución salina estéril y un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to quirúrgico si es<br />
necesario, u otros métodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, incluida <strong>la</strong> terapia <strong>la</strong>rval 17 .<br />
Tratami<strong>en</strong>tos antimicrobianos<br />
En <strong>herida</strong>s que muestran signos locales <strong>de</strong> infección o que no logran curarse pese a recibir los<br />
13
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
14<br />
CONTROL DEL<br />
EXUDADO<br />
PREVENCIÓN DE LA<br />
MACERACIÓN<br />
• Utilice productos con base<br />
<strong>de</strong> parafina o pasta <strong>de</strong> zinc a<br />
modo <strong>de</strong> barrera<br />
• Seleccione apósitos <strong>de</strong><br />
tamaño a<strong>de</strong>cuado capaces<br />
<strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r elevados niveles<br />
<strong>de</strong> exudado, tales como<br />
espumas y apósitos <strong>de</strong><br />
acción capi<strong>la</strong>r<br />
• Coloque con cuidado el<br />
apósito <strong>de</strong> modo que el<br />
exudado no fluya por <strong>de</strong>bajo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
• Se pue<strong>de</strong>n utilizar productos<br />
a base <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta y yodo si el<br />
exceso <strong>de</strong> exudado está<br />
provocado por una infección<br />
• No utilice hidrocoloi<strong>de</strong>s ni<br />
pelícu<strong>la</strong>s transpar<strong>en</strong>tes<br />
cuidados a<strong>de</strong>cuados, <strong>de</strong>bería consi<strong>de</strong>rarse como una posibilidad <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> antisépticos<br />
tópicos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> elección <strong><strong>de</strong>l</strong> producto, también son importantes <strong>la</strong> forma y el sistema <strong>de</strong><br />
aplicación 18 . No se indica el uso <strong>de</strong> soluciones antisépticas, <strong>de</strong>bido a su toxicidad 19,20 .<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se volvió a evaluar <strong>la</strong> función <strong>de</strong> los antisépticos 21 : se ha observado que<br />
exist<strong>en</strong> nuevas formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> liberación l<strong>en</strong>ta y sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> yodo y p<strong>la</strong>ta que reduc<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
carga bacteriana <strong>de</strong> un modo seguro y eficaz. Al seleccionar apósitos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
antisépticos 22 , a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s antibacterianas, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otras<br />
características, como <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> humedad, <strong>la</strong> absorción <strong>de</strong> <strong>en</strong>dotoxinas 23 , <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
inf<strong>la</strong>mación 24 y el alivio <strong><strong>de</strong>l</strong> dolor 25 .<br />
Es preferible <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> antisépticos porque aún no se han pres<strong>en</strong>tado problemas<br />
clínicos <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia, aunque <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que los antisépticos seleccion<strong>en</strong> cepas resist<strong>en</strong>tes<br />
a los ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos ha suscitado preocupación 26 . Si no se observa mejoría<br />
transcurridas dos semanas, se <strong>de</strong>be interrumpir el tratami<strong>en</strong>to con antisépticos, volver a evaluar<br />
<strong>la</strong> <strong>herida</strong> y consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> aplicar antibióticos sistémicos. Los antibióticos tópicos<br />
pue<strong>de</strong>n administrarse <strong>en</strong> altas conc<strong>en</strong>traciones sobre <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, al tiempo que se minimiza el<br />
riesgo <strong>de</strong> toxicidad sistémica. Sin embargo, se ha <strong>de</strong>tectado s<strong>en</strong>sibilización cutánea,<br />
inactivación, inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización y selección <strong>de</strong> cepas resist<strong>en</strong>tes 27 , por lo que no se<br />
recomi<strong>en</strong>dan. Se ha utilizado gel <strong>de</strong> metridazol para tratar el olor y reducir <strong>la</strong> colonización por<br />
anaerobios 28 , mi<strong>en</strong>tras que el ácido fusídico y <strong>la</strong> mupirocina actúan contra <strong>la</strong>s bacterias gram<br />
positivas, incluido el Staphylococcus aureus resist<strong>en</strong>te a meticilina (MRSA). No <strong>de</strong>be utilizarse<br />
polimixina B, neomicina ni bacitracina, ya que pue<strong>de</strong>n provocar alergias. Deb<strong>en</strong> utilizarse<br />
antibióticos sistémicos <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que se pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> signos <strong>de</strong> invasión sistémica, celulitis o<br />
cuando una infección activa no consiga contro<strong>la</strong>rse mediante terapias locales.<br />
Las úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna suel<strong>en</strong> producir un exudado abundante, lo que pue<strong>de</strong> retrasar<br />
<strong>la</strong> cicatrización y provocar maceración <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel circundante 29 . El exudado crónico provoca<br />
<strong>de</strong>scomposición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s proteínas <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz celu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, prolonga<br />
<strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación, inhibe <strong>la</strong> proliferación celu<strong>la</strong>r y conduce a <strong>la</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz tisu<strong>la</strong>r 30-32 .<br />
Por consigui<strong>en</strong>te, tratarlo es es<strong>en</strong>cial para <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> 33 .<br />
Para lograr un equilibrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad, es fundam<strong>en</strong>tal eliminar el e<strong>de</strong>ma utilizando una<br />
terapia compresiva constante 2 . La compresión contribuye a optimizar el equilibrio <strong>de</strong> humedad<br />
local reduci<strong>en</strong>do <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> exudado y <strong>la</strong> maceración tisu<strong>la</strong>r, así como a garantizar una<br />
perfusión tisu<strong>la</strong>r a<strong>de</strong>cuada mejorando el retorno v<strong>en</strong>oso.<br />
Existe toda una variedad <strong>de</strong> métodos con los que se pue<strong>de</strong> conseguir una terapia compresiva,<br />
por ejemplo, v<strong>en</strong>dajes, medias y compresión neumática intermit<strong>en</strong>te 2 . La selección <strong><strong>de</strong>l</strong> método<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> los recursos disponibles, <strong>de</strong> <strong>la</strong> movilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te, <strong><strong>de</strong>l</strong> tamaño y <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pierna afectada, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong>s prefer<strong>en</strong>cias <strong><strong>de</strong>l</strong> paci<strong>en</strong>te. Si <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas continúan<br />
produci<strong>en</strong>do exudado abundante y exist<strong>en</strong> signos <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma, es probable que <strong>la</strong> compresión no<br />
sea a<strong>de</strong>cuada. Posiblem<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>ban cambiarse los v<strong>en</strong>dajes con más frecu<strong>en</strong>cia si éstos se<br />
manchan por un exudado excesivo o si disminuye consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te el diámetro <strong><strong>de</strong>l</strong> miembro.<br />
En caso <strong>de</strong> que suceda esto último, es posible que sea necesario tomar mediciones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
circunfer<strong>en</strong>cia <strong><strong>de</strong>l</strong> tobillo.<br />
Con el fin <strong>de</strong> facilitar <strong>la</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> compresión, <strong>de</strong>bería recom<strong>en</strong>darse a los paci<strong>en</strong>tes que<br />
no permanezcan <strong>de</strong> pie durante periodos prolongados y que coloqu<strong>en</strong> <strong>la</strong> pierna por <strong>en</strong>cima <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
nivel <strong><strong>de</strong>l</strong> corazón cuando estén s<strong>en</strong>tados o tumbados. Estos pasos pue<strong>de</strong>n influir lo sufici<strong>en</strong>te<br />
para facilitar <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> una úlcera que, <strong>de</strong> otro modo, permanecería estática.<br />
En <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas es necesario aplicar los principios básicos <strong>de</strong> cura <strong>en</strong> ambi<strong>en</strong>te<br />
húmedo, ya que no suele producirse sequedad <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera. Es importante adoptar<br />
medidas s<strong>en</strong>cil<strong>la</strong>s como <strong>la</strong>var <strong>la</strong>s extremida<strong>de</strong>s inferiores y aplicar cuidados cutáneos efectivos.<br />
Para <strong>la</strong> selección <strong><strong>de</strong>l</strong> apósito <strong>de</strong>bería t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta una serie <strong>de</strong> factores. Los apósitos<br />
elegidos <strong>de</strong>berían minimizar los traumatismos tisu<strong>la</strong>res, absorber el exceso <strong>de</strong> exudado, tratar el<br />
tejido escarificado/necrótico y ser hipoalergénicos. En <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> lo posible, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> evitarse<br />
los apósitos adhesivos, ya que increm<strong>en</strong>tan el riesgo <strong>de</strong> reacciones alérgicas o <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong><br />
contacto 34 . El r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los apósitos pue<strong>de</strong> verse afectado por <strong>la</strong> compresión, <strong>en</strong> especial<br />
los diseñados para tratar elevados niveles <strong>de</strong> exudado, ya que <strong>la</strong> compresión pue<strong>de</strong> repercutir<br />
sobre el flujo <strong>la</strong>teral <strong>de</strong> fluido <strong>en</strong> el interior <strong><strong>de</strong>l</strong> apósito 35 .<br />
La hidratación y <strong>la</strong> protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel con productos a base <strong>de</strong> parafina o pasta <strong>de</strong> zinc es<br />
un aspecto fundam<strong>en</strong>tal <strong><strong>de</strong>l</strong> cuidado. No obstante, estos productos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> retirarse con<br />
regu<strong>la</strong>ridad <strong>la</strong>vando <strong>la</strong> zona; <strong>de</strong> lo contrario, pue<strong>de</strong>n formar una capa gruesa que no permite<br />
eliminar los queratinocitos muertos y que favorece el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> eccema varicoso e<br />
hiperqueratosis.
ESTIMULACIÓN DE<br />
LOS BORDES<br />
EPITELIALES<br />
Terapias avanzadas<br />
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA<br />
Pue<strong>de</strong> producirse maceración alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> ulceración v<strong>en</strong>osa, que se<br />
manifiesta <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> tejido b<strong>la</strong>nco y mojado 35 . Asimismo, pue<strong>de</strong>n aparecer áreas eritematosas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s zonas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que el exudado está <strong>en</strong> contacto con <strong>la</strong> piel vulnerable, lo que pue<strong>de</strong> provocar<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis irritante y nuevas áreas <strong>de</strong> ulceración 36 .<br />
Si el bor<strong>de</strong> epidérmico no consigue migrar a través <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a<br />
varios motivos: hipoxia, infección, <strong>de</strong>secación, traumatismo causado por el apósito,<br />
sobrecrecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> hiperqueratosis y callos <strong>en</strong> el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>, <strong>en</strong>tre otros. Un correcto<br />
control clínico por observación pue<strong>de</strong> contribuir a <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> causa, aunque no reve<strong>la</strong>rá los<br />
<strong>de</strong>fectos exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> biología celu<strong>la</strong>r subyac<strong>en</strong>te.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> is<strong>la</strong>s <strong>de</strong> epitelio <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> folículos pilosos y <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los márg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> son indicadores útiles para <strong>de</strong>terminar que existe<br />
cicatrización. No obstante, pue<strong>de</strong> ser difícil i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s epiteliales recién formadas,<br />
puesto que son <strong>en</strong> parte translúcidas y pue<strong>de</strong>n quedar ocultas por <strong>la</strong>s escarificaciones, el tejido<br />
fibroso o el exudado.<br />
Aunque se pue<strong>de</strong> lograr una preparación óptima <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> utilizando métodos<br />
estándar, algunas <strong>herida</strong>s no se curan o el proceso <strong>de</strong> cicatrización es l<strong>en</strong>to. Esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse<br />
a un trastorno <strong>en</strong> <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> cicatrización, provocado por una producción incorrecta <strong>de</strong><br />
citoquinas, factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, proteasas o especies <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o reactivo por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido <strong>de</strong> granu<strong>la</strong>ción, lo que se traduce <strong>en</strong> persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación, ma<strong>la</strong><br />
angiogénesis, <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECM y falta <strong>de</strong> migración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s epiteliales <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong>. El tratami<strong>en</strong>to con el se consigue invertir estos <strong>de</strong>fectos contribuye al inicio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización, tal como muestra <strong>la</strong> modificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECM antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
reepitelización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna 37 .<br />
Sobre esta base <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to, se ha diseñado una serie <strong>de</strong> estrategias avanzadas <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to que muestran resultados interesantes <strong>en</strong> <strong>herida</strong>s recalcitrantes (véase <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1). No<br />
obstante, sólo es probable que se obt<strong>en</strong>gan resultados satisfactorios si se aplican <strong>en</strong> un <strong>lecho</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>herida</strong> bi<strong>en</strong> preparado 9 .<br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Terapias avanzadas<br />
Productos <strong>de</strong> ing<strong>en</strong>iería <strong>de</strong> tejidos<br />
Descripción Actividad Investigación<br />
Estructuras cutáneas Produce factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to Más eficaz que <strong>la</strong> terapia conv<strong>en</strong>cional<br />
g<strong>en</strong>eradas por ing<strong>en</strong>iería y estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> angiogénesis para <strong>la</strong> úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna <strong>en</strong><br />
(fibrob<strong>la</strong>stos/queratinocitos un <strong>en</strong>sayo clínico44 alogénicos neonatales) Actividad <strong>de</strong>mostrada <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras<br />
v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna45 . Se esperan con<br />
interés los resultados <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos<br />
que se llevan a cabo actualm<strong>en</strong>te<br />
Factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Descripción Actividad Investigación<br />
Factor estimu<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> colonias Activa los monocitos, estimu<strong>la</strong> Mejores índices <strong>de</strong> cicatrización<br />
<strong>de</strong> monocitos y granulocitos <strong>la</strong> proliferación y <strong>la</strong> migración <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna46 <strong>de</strong> queratinocitos, modu<strong>la</strong> los<br />
fibrob<strong>la</strong>stos<br />
Factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> proliferación <strong>de</strong> Mejores índices <strong>de</strong> cicatrización <strong>en</strong><br />
los queratinocitos queratinocitos y <strong>la</strong> migración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna47 queratinocitos y fibrob<strong>la</strong>stos<br />
Apósitos/tratami<strong>en</strong>tos bioactivos<br />
Descripción Actividad Investigación<br />
Ácido hialurónico esterificado Suministra ácido hialurónico Un estudio piloto <strong>de</strong>muestra el<br />
multifuncional a <strong>la</strong> <strong>herida</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>en</strong> úlceras<br />
v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna48 Matriz modu<strong>la</strong>dora <strong>de</strong> Estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> angiogénesis Un 62% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong><br />
proteasa inactivando <strong>la</strong>s proteasas <strong>la</strong> pierna mejoró <strong>en</strong> 8 semanas<br />
exce<strong>de</strong>ntes <strong>en</strong> comparación con el 42% <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
grupo <strong>de</strong> control49 15
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
16<br />
CONCLUSIÓN<br />
Ing<strong>en</strong>iería <strong>de</strong> tejidos<br />
Durante muchos años, para estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> cicatrización se han utilizado injertos <strong>de</strong> piel autóloga<br />
sobre <strong>lecho</strong>s <strong>de</strong> <strong>herida</strong> preparados 38 . No obstante, esto pres<strong>en</strong>ta los sigui<strong>en</strong>tes inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes:<br />
dolor, cicatrices y posibles infecciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas donantes. Los reci<strong>en</strong>tes avances <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
técnicas <strong>de</strong> cultivo celu<strong>la</strong>r facilitan <strong>la</strong> expansión <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s in vitro, que se utilizan para pob<strong>la</strong>r <strong>la</strong><br />
matriz biocompatible y actúan como portadoras y sustitutivas <strong>de</strong> los injertos <strong>de</strong> piel <strong>de</strong> espesor<br />
parcial. Las célu<strong>la</strong>s pue<strong>de</strong>n proce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> donantes autólogos o alogénicos. A<strong>de</strong>más, este<br />
tratami<strong>en</strong>to ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s trasp<strong>la</strong>ntadas interaccionan <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong><br />
cicatrización produci<strong>en</strong>do factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to que también pue<strong>de</strong>n actuar para estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong><br />
cicatrización 39 .<br />
Factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to que regu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> cicatrización pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>gradarse 40 y aparecer<br />
<strong>de</strong>sorganizadas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s crónicas 41 . Esto nos lleva a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que suministrar factores <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to exóg<strong>en</strong>os al micro<strong>en</strong>torno <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> pue<strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> cicatrización. Se han<br />
evaluado numerosos factores pero, hasta <strong>la</strong> fecha, el factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas es el primer factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to autorizado para aplicaciones tópicas y únicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> úlceras diabéticas 42 .<br />
Apósitos/tratami<strong>en</strong>tos bioactivos<br />
Los apósitos mo<strong>de</strong>rnos para <strong>herida</strong>s <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos para mant<strong>en</strong>er un <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong><br />
húmedo han evolucionado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, dando lugar a productos que interaccionan con <strong>la</strong><br />
<strong>herida</strong>, estimu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> cicatrización. Como ejemplos t<strong>en</strong>emos los apósitos modu<strong>la</strong>dores <strong>de</strong><br />
proteasas, <strong>de</strong> los que se afirma que estimu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> cicatrización inactivando <strong>la</strong>s proteasas<br />
exce<strong>de</strong>ntes 43 , y una gama <strong>de</strong> productos basados <strong>en</strong> ácido hialurónico esterificado que<br />
suministran ácido hialurónico a <strong>la</strong> <strong>herida</strong> 29 .<br />
Inhibidores <strong>de</strong> proteasas<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha <strong>de</strong>scrito un nuevo inhibidor sintético <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s protesas 10 que<br />
inhibe <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas que provocan <strong>la</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECM sin afectar a <strong>la</strong>s proteasas necesarias<br />
para <strong>la</strong> migración normal <strong>de</strong> los queratinocitos. Esto sugiere que <strong>en</strong> el futuro sería factible<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r ag<strong>en</strong>tes farmacológicos altam<strong>en</strong>te específicos para tratar <strong>de</strong>fectos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>herida</strong>s que<br />
no logran curarse.<br />
El objetivo g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> es igual <strong>de</strong> importante para el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna que para el <strong>de</strong> cualquier otro tipo <strong>de</strong> <strong>herida</strong>. No<br />
obstante, el <strong>en</strong>foque que se hace sobre cada uno <strong>de</strong> los elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> que consta esta<br />
preparación no es el mismo. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to no suele causar problemas; <strong>la</strong> prioridad<br />
principal <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas es lograr un equilibrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad<br />
mejorando el retorno v<strong>en</strong>oso mediante una compresión constante. La estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
bor<strong>de</strong>s está intrínsecam<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionada con el equilibrio <strong>de</strong> humedad, ya que, si el equilibrio<br />
<strong>de</strong> humedad no es óptimo, no se producirá <strong>la</strong> migración epidérmica.<br />
La limitación <strong>de</strong> recursos no supone un problema insalvable, ya que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras<br />
v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna no suele ser necesario utilizar productos avanzados para el cuidado <strong>de</strong><br />
<strong>herida</strong>s. Lo más difícil <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas <strong>herida</strong>s es pre<strong>de</strong>cir, quizás ya <strong>en</strong> <strong>la</strong> cuarta semana<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to estándar, qué úlceras no se curarán con rapi<strong>de</strong>z, ya que esos paci<strong>en</strong>tes son los<br />
que más se b<strong>en</strong>efician <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias alternativas. A<strong>de</strong>más, se precisan más estudios<br />
longitudinales para evaluar su eficacia y r<strong>en</strong>tabilidad <strong>en</strong> situaciones clínicas concretas, <strong>de</strong> modo<br />
que puedan utilizarse <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que con mayor probabilidad se b<strong>en</strong>eficiarán <strong>de</strong> dichas<br />
estrategias.<br />
ASPECTOS CLAVE<br />
1. La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pierna se curan con <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> alta compresión<br />
y apósitos no adher<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>cillos.<br />
2. La dificultad estriba <strong>en</strong> pre<strong>de</strong>cir ya <strong>en</strong> <strong>la</strong> cuarta semana <strong><strong>de</strong>l</strong> tratami<strong>en</strong>to estándar qué úlceras se<br />
b<strong>en</strong>eficiarán <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>lecho</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>herida</strong> y <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> terapias avanzadas.<br />
3. Con el esquema TIME, se pue<strong>de</strong> apreciar que <strong>la</strong> máxima prioridad <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras v<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pierna es lograr un equilibrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> humedad. Aunque el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los tejidos y el control <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección no suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar problemas, <strong>de</strong>be prestarse especial at<strong>en</strong>ción a estos compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> caso<br />
<strong>de</strong> que aparezcan problemas con <strong>la</strong> cicatrización o si se hace necesario aplicar terapias avanzadas.
Refer<strong>en</strong>cias<br />
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