Reacciones por drogas
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<strong>Reacciones</strong> adversas<br />
a <strong>drogas</strong>
PATRONES CLÍNICOS DE REACCIONES<br />
CUTÁNEAS A DROGAS<br />
♦ Exantema………………………………………..46%<br />
♦ Urticaria y/o angioedema……………23%<br />
♦ Erupción fija a <strong>drogas</strong>………………….10%<br />
♦ EM menor……………………………………... 5,4%<br />
♦ EM mayor……………………………………….. 4%<br />
♦ Erupciones fotosensibles…………….. 3%<br />
♦ NET…………………………………………….…… 1,2%<br />
Según estudios de Koukkanen, en 464 casos en Finlandia
PATRONES CLÍNICOS DE REACCIONES<br />
CUTÁNEAS A DROGAS<br />
♦ Exantema………………………………………..46%<br />
♦ Urticaria y/o angioedema……………23%<br />
♦ Erupción fija a <strong>drogas</strong>………………….10%<br />
♦ EM menor……………………………………... 5,4%<br />
♦ EM mayor……………………………………….. 4%<br />
♦ Erupciones fotosensibles…………….. 3%<br />
♦ NET…………………………………………….…… 1,2%<br />
Según estudios de Koukkanen, en 464 casos en Finlandia
Erupciones morbiliformes
Erupción morbiliforme<br />
• Forma más frecuente<br />
• Máculas y pápulas eritematosas en tronco<br />
que se extienden hacia extremidades de<br />
manera simétrica<br />
• Mucosas y áreas palmo-plantares<br />
raramente están afectadas
Erupción morbiliforme<br />
• Antimicrobianos (familia de las<br />
penicilinas)<br />
• Barbitúricos (fenitoína)<br />
• AINES<br />
• Otros: hipoglucemiantes orales,<br />
diuréticos tiazídicos, benzodiazepinas,<br />
alopurinol, quinidina, captopril, litio, oro,<br />
carbamazepina
Reacción adversa ATB<br />
+<br />
Infección <strong>por</strong> VEB<br />
INF gama<br />
Protege a la cél. de la infección viral<br />
Respuesta inmune<br />
citotóxica<br />
CD68+<br />
CD123+<br />
Carlson JA, et al. Am J Dermatopathol. 2006; 28: 48-55. Adverse antibiotic-<br />
Induced erupcions associated with Epstein Barr virus infection and showing<br />
Kikuchi-Fujimoto disease-like histology
Patrón<br />
Drogas Virus Bact. Parás. S/diag<br />
Macular 9,8 5,4 3,6 0,9 8,9<br />
Maculo-papular 5,3 8,9 6,2 0,9 16,1<br />
Papular 3,6 0 0 0 3,6<br />
Nódulo-papular<br />
con petequias<br />
Eritematovesicular<br />
Eritematopustular<br />
Etiología %<br />
0 2,7 2,7 0 0,9<br />
0 9,8 0 0 9,8<br />
3,6 0 0 0 4,5<br />
Urticarial 0 1,8 0 0,9 1,8<br />
Pediatrics. 2007 October; 120 (4): Cutaneous reactions to drugs in children
Pitiriasis rosada-like
Pitiriasis rosada-like<br />
• Difícil de diferenciar de la forma original<br />
• Falta de placa heráldica<br />
• Marcada inflamación de las lesiones<br />
(tendencia a ser rojo-violáceas brillantes)<br />
• Prurito severo que no responde a<br />
antihistamínicos<br />
• Presencia de eosinófilos en sangre y en<br />
infiltrado
Pitiriasis rosada-like<br />
• IECA, metronidazol, griseofulvina,<br />
isotretinoína, penicilamina, levamisol,<br />
bismuto, sales de oro, barbitúricos,<br />
AINES, aspirina, betabloqueantes,<br />
omeprazol<br />
• Terbinafina (1 caso)<br />
• Imatinib (+ recientemente)<br />
• Vacunaciones (Hepatitis B, BCG, Varicela,<br />
antineumocóccica)
Erupción psoriasiforme
Erupción psoriasiforme<br />
• Similar a la forma idiopática<br />
• Puede presentarse como una placa<br />
limitada, como una forma generalizada<br />
con pústulas, eritrodérmica, palmoplantar,<br />
ungueal o afectando cuero<br />
cabelludo<br />
• El tiempo entre la exposición y la<br />
erupción es variable, entre 1-3 meses
Erupción psoriasiforme<br />
• Litio y Betabloqueantes inducen<br />
lesiones de novo<br />
• Antimaláricos exacerban lesiones<br />
preexistentes<br />
• Recientemente descriptos: agentes anti<br />
TNF, metformina, éxtasis
Eritema multiforme menor
Eritema multiforme<br />
• Placas fijas, lesiones en blanco de tiro,<br />
ampollas<br />
• Afecta piel y levemente mucosas<br />
• Autolimitada, generalmente recurrente<br />
• Pico de incidencia entre la 2º y 3º<br />
décadas de la vida<br />
• Signo de Nikolsky negativo
Fármaco o su<br />
metabolito<br />
Eritema multiforme<br />
Proteínas de la membrana del queratinocito<br />
(blanco del ataque celular)<br />
Linfocitos CD8+<br />
Citotóxicos<br />
Y NK<br />
APOPTOSIS DE<br />
CÉLULAS EPIDÉRMICAS<br />
Perforinas<br />
Granzimas<br />
TNF alfa<br />
FAS
-Int J Dermatol. 2009 Jun; 48 (6): Two cases of erythema multiforme associated<br />
Whith moluscum contagiosum<br />
-Rev Iberoam Micol. 2009 Jun; 26 (2): Erythema multiforme secondary to cutaneous<br />
Thichophyton mentagrophytes infection
ERITEMA MULTIFORME<br />
Y HERPES SIMPLE
ERITEMA MULTIFORME<br />
Antec. diclofenac
ERITEMA MULTIFORME<br />
Antec. terbinafina
Pustulosis exantemática<br />
generalizada aguda<br />
(PEGA)
PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA<br />
GENERALIZADA AGUDA<br />
• Clasificada como psoriasis pustulosa de von<br />
Zumbush<br />
• 1968 Baker y Ryan: entidad aparte<br />
• 1980 Beylot y col.: término actual<br />
• 1991 Roujeau y col.: establecieron criterios<br />
diagnósticos:<br />
1) Múltiples pústulas no foliculares<br />
2) Anatomía patológica compatible<br />
3) Fiebre mayor de 38ºC<br />
4) Neutrofilia mayor de 7000/mm3<br />
5) Curso autolimitado (- de 15 días)
PEGA<br />
• Erupción aguda de pequeñas y numerosas<br />
pústulas estériles, sobre base eritematosa<br />
• Comienza en la cara y zonas<br />
intertriginosas y se extiende en pocas<br />
horas<br />
• La afectación de mucosas puede estar<br />
presente en aprox el 25% de los casos<br />
• Luego de suspendida la droga, resuelve en<br />
1-2 semanas con descamación extensa
• Penicilina<br />
• Ampicilina<br />
DROGAS INVOLUCRADAS<br />
• Amoxicilina<br />
• Cotrimoxazol<br />
• Cefalos<strong>por</strong>inas<br />
• Eritromicina<br />
• Roxitromicina<br />
• Azitromicina<br />
ANTIBIÓTICOS<br />
• Vancomicina<br />
• Tetraciclinas<br />
• Estreptomicina<br />
• Quinolonas<br />
• Metronidazol<br />
• Imipenem<br />
• Cloramfenicol
DROGAS INVOLUCRADAS<br />
• Itraconazol<br />
• Terbinafina<br />
• Nistatina<br />
• Anfotericina B<br />
ANTIMICÓTICOS
• Allopurinol<br />
• Paracetamol<br />
• Fenitoína<br />
• Carbamazepina<br />
• Fenobarbital<br />
• Diltiazem<br />
• Nifedipina<br />
• Diclofenac<br />
• Prednisolona<br />
• Azatioprina<br />
OTROS FÁRMACOS<br />
• Enalapril<br />
• Quinidina<br />
• Pirimetamina<br />
• Furosemida<br />
• Midazolam<br />
• Ác. acetil salicílico<br />
• Isoniacida<br />
• Hidroxicloroquina<br />
• Simvastatín
INFECCIONES INVOLUCRADAS<br />
• Enterovirus (coxsackie y echovirus)<br />
• Parvovirus B19<br />
• Adenovirus<br />
• Hepatitis B<br />
• Epstein Barr<br />
• Citomegalovirus<br />
• Mycoplasma<br />
• Clamydia<br />
*J Dermatol. 2007 Feb; 34(2): 121-3: Acute generalized exanthematous pustulosis<br />
associated with a human parvovirus B19 infection.<br />
*Arch Pediatr. 2006 Sep; 13(9): 1230-32: Acute generalized exanthematous pustulosis:<br />
first case associated with a Chlamydia pneumoniae infection
OTRAS CAUSAS DESCRIPTAS<br />
• Hidatidosis (quistes)<br />
• Mordedura de araña<br />
• Lindano tópico<br />
• Embarazo (mayor frecuencia?)<br />
-Br J Dermatol. 2003 Jun; 148(6): 1245-9. Acute generalized exantematous<br />
pustulosis in cystic echinococcosis: immunological characterization<br />
-J Am Acad Dermatol. 2006 Sep; 55(6): 525-9. Acute generalized exantematous<br />
pustulosis following a spider bite: re<strong>por</strong>t of 3 cases<br />
-Dermatology. 2004; 209(3): 239-40. Acute generalized exantematous pustulosis<br />
induced by topical lindane<br />
-Skinmed. 2005 Nov-Dec; 4(6): 336. Acute generalized exantematous pustulosis<br />
in pregnancy: more common than previously estimated
Sensibilización<br />
previa???<br />
Fisiopatogenia<br />
Linfocitos T específicos<br />
de la droga<br />
Citoquinas<br />
( IL-3, IL-8, G-CSF)<br />
Neutrofilia sanguínea y tisular<br />
Predisposición genética que haria reaccionar a los pacientes en una<br />
“dirección Neutrofílica????<br />
J. Revuz et al. (eds), Life-Threatening Dermatoses and Emergencies in Dermatology.<br />
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009
Antec. Amoxicilina.<br />
Ibuprofeno
Antec. Talidomida, ceftriaxona
<strong>Reacciones</strong> severas<br />
cutáneas <strong>por</strong> <strong>drogas</strong>
SSJ / NET<br />
• Sulfadiazina<br />
• Sulfasalazina<br />
• Cotrimoxazol<br />
• Hidantoínas<br />
• Carbamazepina<br />
• Piroxicam<br />
• Alopurinol<br />
• Aminopenicilinas<br />
¿De qué <strong>drogas</strong> sospechar?<br />
PEGA<br />
• Ampicilina<br />
•Amoxicilina<br />
•Cotrimoxazol<br />
•Metronidazol<br />
•Terbinafina<br />
•Carbamazepina<br />
•Diltiazem<br />
•Hidroxicloroquina<br />
DRESS<br />
• Hidantoína<br />
• Carbamazepina<br />
• Fenobarbital<br />
• Sulfonamidas<br />
• ATB<br />
• Alopurinol<br />
• Minociclina<br />
• HV 6?
<strong>Reacciones</strong> severas cutáneas<br />
<strong>por</strong> <strong>drogas</strong><br />
Intervalos sugestivos<br />
PEGA SJS-TEN DRESS<br />
48 horas 7-21 días 40 días
<strong>Reacciones</strong> cutáneas severas<br />
órganos blanco<br />
PEGA DRESS SSJ-NET<br />
Subcorneal pustules<br />
Lungs<br />
Liver<br />
Kidneys<br />
Eosinophilic infiltration<br />
Skin<br />
Bronchial tree<br />
Epithelial necrosis
<strong>Reacciones</strong> severas cutáneas <strong>por</strong><br />
PEGA<br />
1% muertes<br />
eritrodermia<br />
<strong>drogas</strong><br />
SJS-NET<br />
10-30% muertes<br />
Precoz: 2-10 días<br />
Fallo cutáneo agudo<br />
Distress respiratorio<br />
Sepsis<br />
DRESS<br />
10% muertes<br />
Necrosis hígado<br />
Bronquiolitis<br />
obliterante<br />
Miocarditis
MUCHAS GRACIAS!!!
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