TEMA 22(B) - Doctortazo

TRAUMATOLOGÍA
TEMA 22(B)
ALTERACIONES DE LOS PIES Y
1. INTRODUCCIÓN
DEDOS DE LOS PIES
PIE DOLOROSO
La función del pie se puede resumir en 3 puntos: 1) Marcha;
2) Soporte del peso; 3) Calzado.
Aunque no es tan funcional como otros segmentos del
aparato locomotor como la mano, el pie representa el sostén
del esqueleto y desempeña, por tanto, un papel esencial en
la bipedestación y en la marcha. Se precisa un movimiento
armónico de las articulaciones del tarso, retropié y antepié
para un correcto apoyo del mismo.
En el podograma siguiente podemos ver representado el morfotipo de
las cargas que soporta cada una de las zonas del pie durante un paso
normal, desde el apoyo inicial sobre el calcáneo hasta el despegue final
a partir del primer radio (1ª articulación metatarsofalángica). Las cargas
que debe soportar cada uno de los segmentos del pie van en
proporción al peso del organismo, siendo la zona del calcáneo y del
antepié los que más lo sufren a lo largo de la marcha.
El calzado es un factor que puede descompensar la distribución
homogénea de dichas cargas y favorecer la deformidad de dedos. Una
horma estrecha hará que los dedos tengan dificultad para alojarse de
forma cómoda y adquieran posiciones anómalas. Un tacón excesivo
trasmite hacia el antepié la distribución del peso con lo que se
sobrecargará la zona de los metatarsianos.
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Fórmula metatarsal
TRAUMATOLOGÍA
Hace referencia a los distintos morfotipos de pie o morfologías del pie que podemos encontrar en la
población:
· Index plus o pie egipcio. El primer metatarsiano es el más grande. Es en este tipo de pie
donde se produce mayor patología.
· Index plus minus o pie polinesio o cuadrado: primer y segundo metatarsiano iguales
en tamaño.
· Index minus o pie griego: segundo y tercer metatarsiano más grandes que el primero.
Patologías más frecuentes
- Hallux Valgus
- Dedos en garra
- Otras deformidades: Hallux Rígidus y Juanete de Sastre
- Metatarsalgia. Neuroma de Morton
- Talalgias. Espolón Calcanéo
- Otras patologías
Ahora pasemos a hablar de cada una de ellas, haciendo hincapié 1 en las más importantes.
1. Nunca mejor dicho xD
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2. HALLUX VALGUS O JUANETE
TRAUMATOLOGÍA
Definido como una subluxación estática de la primera
articulación metatarsofalángica (o 1 er radio), con
desviación lateral del dedo gordo (en valgo) y
desviación medial (varo) del 1 er metatarsiano.
Su progresión provoca el Síndrome de Insuficiencia del
Primer Radio, que consiste en una hiperqueratosis y
bultoma 2 doloroso en la región medial de la primera
articulación metatarsofalángica, y segundo y tercer
dedo en martillo o en garra.
Es la deformidad más frecuente del pie y del aparato locomotor en su totalidad. Suele ser bilateral y es más
prevalente en mujeres (sobre todo mayores de 60 años). También es más frecuente en el morfotipo
egipcio de pie o index plus (primer metatarsiano más largo que el resto).
Su etiología resulta multifactorial, si bien existe coincidencia en señalar el calzado como factor esencial,
considerándose como principal población de riesgo a las mujeres que utilizan a menudo zapatos de punta
estrecha y excesivo tacón. También se ha relacionado con: pie plano, trastornos osteogénicos, factor
reumatoide, etc. Puede haber también componente familiar.
Radiológicamente, puede evidenciarse la ampliación que se
produce en dos ángulos del pie:
· Metatarso-falángico, que será mayor de 15˚.
· Intermetatarsiano (del 1er radio), mayor de 9˚.
Esa desviación angular del dedo puede conllevar la aparición
de subluxación de Ia falange proximal hacia externo (varo),
desplazamiento lateral del tendón abductor y flexor junto a los
sesamoideos, pronación de falange distal y otras deformidades
como el 2º dedo en garra.
Clínica
El paciente normalmente consulta por dolor y/o deformidad, apareciendo el Síndrome de insuficiencia del
1er radio. El dolor se produce por:
· Sobrecarga de los metas centrales
2. “ Bultoma” ya dijo el profesor en clase que no era un término científico, sino que era algo que algunos médicos usaban para referirse a un bulto en cualquier
parte del cuerpo. Con esto quiero decir que no sería muy apropiado que lo fuéramos usando por ahí, pero estamos en democracia y el pueblo habla como,
cuando y donde quiere xD.
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TRAUMATOLOGÍA
· Roce de la exóstosis con el calzado, ya que generalmente existe tumefacción y bursitis, que suele
infectarse.
· Artrosis metatarsofalángica
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la eliminación de la exóstosis y la corrección anatómica de los ángulos
metatarso-falángico e intermetatarsiano, además de corregir la luxación de los sesamoideos, si la hubiera.
- Profilaxis Lo primero que habría que hacer sería utilizar calzado apropiado para no llegar a la
situación de que se produzca el juanete.
- Tratamiento conservador No da buenos resultados. Básicamente consiste en aplazar la cirugía si
al paciente no le duele, ya que se trata de una patología progresiva, que empeorará. Cabe decir que
muchos juanetes se operan por estética, pero hay muchos ancianos que tienen esta patología y
nunca se han operado. De hecho, el juanete debe operarse solo si hay dolor.
- Tratamiento quirúrgico Existen varias técnicas, aunque todas consisten en una artroplastia de
resección. Se hace la técnica clásica cuando hay mucha deformidad y artrosis de la articulación
metatarso-falángica. Cuando no hay artrosis se puede hacer la técnica percutánea, que es menos
invasiva.
· MINIOPEN o MIS (mínima incisión o cirugía percutánea). Tiene unos resultados funcionales similares
a los de la cirugía abierta. En ella se hace, en este orden:
1. Exéresis de la exóstosis (exostosectomía).
2. Osteotomía en la cabeza del metatarsiano.
3. Osteotomía de la base de la falange.
4. Tenotomía del abductor.
5. Vendaje funcional.
· Cirugía abierta. El juanete tiene aproximadamente 70 técnicas quirúrgicas, no siendo perfecta
ninguna de ellas. Básicamente consisten en la técnica de Kieller-Brandes-Lelievre, con más o menos
modificaciones de la misma:
1. Exéresis de la exóstosis (exostosectomía)
2. Osteotomia de la base de la falange proximal
3. Osteotomía del metatarsiano
4. Capsuloplastia-plicatura para centrar los sesamoideos desplazados
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5. Tenotomía del abductor
6. Vendaje funcional
3. DEDOS EN GARRA
TRAUMATOLOGÍA
Se trata de una hiperflexión interfalángica proximal, asociada a
bultoma y callosidad en el dorso del dedo. Se acepta que las
diversas formas de deformidad en garra de los dedos se deben al
fracaso de la musculatura intrínseca.
Se relaciona con el hallux valgus (mayor frecuencia también en
mujeres y en morfotipo de pie egipcio) y con el dedo en martillo.
El uso de calzado adecuado es vital para evitar su aparición.
El tratamiento es quirúrgico mediante artroplastia de resección.
Si hay artrosis o la deformidad es irreductible debe hacerse
mediante cirugía abierta. Si es reductible y no hay artrosis puede hacerse cirugía percutánea.
4. HALLUX RÍGIDUS
Alteración degenerativa consistente en una limitación de la dorsiflexión de la 1ª
articulación metatarsofalángica, por artrosis de dicha articulación o de etiología
postraumática. Conlleva una clínica muy dolorosa y generalmente sin
deformidad, es decir, no hay desviación del eje. Se trata de una lesión muy
incapacitante, el dedo está tieso.
El tratamiento es quirúrgico y se puede hacer artroplastia de resección, con la
técnica de Keller-Brandes-Lelievre o con cirugía percutánea, o también se
puede hacer artrodesis (más invasivo).
5. JUANETE DE SASTRE O 5º VARO
Similar al hallux valgus pero en la parte externa del pie. El 5º dedo se
desplaza en varo y aparece un bultoma doloroso en la parte lateral de
la articulación metatarsofalángica (en este caso de la 5ª). La corrección
quirúrgica es parecida a la del propio hallux valgus.
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6. METATARSALGIA
TRAUMATOLOGÍA
Se define así al cuadro doloroso que aparece en la planta del pie sobre la zona de apoyo y carga de las
cabezas de los metatarsianos debido a una sobrecarga. Puede estar focalizado sobre el primer radio, en la
zona central (del segundo al cuarto metatarsiano) o en la parte externa (quinto metatarsiano).
Clínicamente suele aparecer una hiperqueratosis o callosidad plantar asociado a un gran dolor, que en
conjunto producen impotencia funcional.
Asociado al pie cavo (por la caída más acentuada de los metatarsianos sobre el plano horizontal de carga)
y al calzado con tacón (ya que traslada la carga del peso al andar sobre la zona del antepié).
El tratamiento prioritario consiste en un tratamiento conservador, mediante la descarga de la zona con
plantillas ortopédicas e infiltraciones cuando sea necesario, ambas para reducir la sobrecarga.
Ocasionalmente es necesaria la cirugía, basada en la osteotomía correctora de las cabezas de
metatarsianos sintomáticas para cambiar el eje de sobrecarga. Se realiza por MIS (cirugía percutánea) o
mediante cirugía abierta.
*BRAQUIMETATARSIA 4º DEDO 3
Esta deformidad se trata de un acortamiento anormal del 4º metatarsiano por falta de crecimiento debido
a una fusión temprana y cierre de la placa de crecimiento prematura.
Para solucionar este problema de forma inmediata podemos hacer un injerto de hueso, extraído
previamente de la cresta ilíaca. Sin embargo, también podemos abordar la deformidad de manera
progresiva mediante la colocación de un fijador externo que alargue el 4º metatarsiano.
Aquí se muestran unas imágenes de la recuperación de un paciente tratado con fijador externo:
3.Curiosidad que mostró el profesor Salcedo en la clase de pie a modo de caso clínico raro y que incluyo aquí para quien se lo quiera mirar. Este fue uno de los
casos clínicos que expuso al día siguiente en el seminario de pies.
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7. NEUROMA DE MORTON
TRAUMATOLOGÍA
Descrito por primera vez por Thomas Morton en 1876 como un
síndrome doloroso agudo que afecta al tercer espacio interdigital
que es el más frecuentemente afectado, aunque posteriormente se
ha descrito en los otros espacios.
Produce dolor en la planta del pie en forma de Metatarsalgia con
irradiación a dedos afectos de tipo neurálgico (es un síndrome
canalicular), y a veces a tobillo y a la pierna, con aparición de
calambres. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el dolor
clásico por sobrecarga de metatarsos visto anteriormente en las
metatarsalgias.
Este cuadro clínico es causado por una irritación o inflamación
(neuritis o neuroma) de los nervios interdigitales a su paso por la
zona de las cabezas metatarsianas. Se produce más frecuentemente
en el tercer espacio intermetatarsiano debido a que en él hay dos
ramas nerviosas y es además el espacio más estrecho, con lo cual
una inflamación nerviosa produce más clínica aquí.
Tratamiento
8. TALALGIA
a) Tratamiento conservador. Basado en plantillas de descarga
(para desplazar la zona de carga durante la marcha) e
infiltraciones de anestésicos y corticoides.
b) Tratamiento quirúrgico. Se realizará exéresis quirúrgica en
caso de persistencia sintomática:
· MIS. Corte del ligamento intermetatarsiano y osteotomía de
los metatarsianos de alrededor. Resultados variados.
· Cirugía abierta. Resección del nervio, quedando el dedo con
una ligera parestesia.
Síndrome de etiología diversa que engloba diferentes procesos patológicos que afectan al tarso posterior y
a las estructuras blandas que lo rodean. Se caracteriza por un síntoma común, que es el dolor referido al
talón.
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Etiología
TRAUMATOLOGÍA
- Espolón calcáneo con fascitis plantar. Hay exóstosis ósea en la zona
postero-inferior del calcáneo, en la inserción de la fascia plantar.
Aparece normalmente en mayores.
- Insercitis plantar o fascitis plantar en la inserción en el calcáneo. Es la
más frecuente.
- Bursitis calcánea.
- Espolón aquíleo. Exóstosis ósea en la zona postero-superior del
calcáneo, justo en la inserción del tendón de Aquiles.
- Enfermedad de Sever. Muy frecuente en niños y adolescentes que practican deporte con asiduidad. Es
una lesión por exceso de uso en un paciente que está esqueléticamente inmaduro. El tendón de Aquiles,
que se inserta en el calcáneo, ocasiona una inflamación en la placa del crecimiento, es decir, el lugar donde
el talón del niño crece. Se trata de un niño con dolor en la planta del pie. La fisis del calcáneo se encuentra
desestructurada.
Tratamiento
En general suele responder bien a tratamientos conservadores a base de AINEs durante 15 días. Si con ello
no mejora, se realiza: fisioterapia, plantillas de descarga en retropié e infiitraciones locales con esteroides.
Si tras 3 infiltraciones el paciente no mejora se procede a la cirugía, con tenotomía plantar o exéresis del
espolón.
9. OTRAS PATOLOGÍAS
- Pie neurológico Puede darse, por ejemplo, por secuelas de la poliomielitis.
- Pie diabético La hiperglucemia no controlada produce lesión vascular y neurológica con
disminución de la irrigación y sensibilidad en el pie. Cualquier pequeña herida o la propia isquemia
pueden producir ulceraciones, pudiéndose llegar a la amputación.
- Pie reumático Es muy doloroso. Se trata con una artroplastia de resección.
- Enfermedad de Ledderhose Consiste en la retracción de la aponeurosis plantar similar a lo que
ocurre en la enfermedad de Dupuytren con la aponeurosis palmar y en la enfermedad de La
Peyronie con los cuerpos cavernosos del pene.
- Osteocondrosis/Osteonecrosis Se trata de una necrosis ósea que aparecen en personas jóvenes
sobre los núcleos de osificación fértiles y que pueden producir deformidad ósea en el adulto.
Suelen remitir espontáneamente.
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