TEMA 22(B) - Doctortazo
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TRAUMATOLOGÍA<br />
<strong>TEMA</strong> <strong>22</strong>(B)<br />
ALTERACIONES DE LOS PIES Y<br />
1. INTRODUCCIÓN<br />
DEDOS DE LOS PIES<br />
PIE DOLOROSO<br />
La función del pie se puede resumir en 3 puntos: 1) Marcha;<br />
2) Soporte del peso; 3) Calzado.<br />
Aunque no es tan funcional como otros segmentos del<br />
aparato locomotor como la mano, el pie representa el sostén<br />
del esqueleto y desempeña, por tanto, un papel esencial en<br />
la bipedestación y en la marcha. Se precisa un movimiento<br />
armónico de las articulaciones del tarso, retropié y antepié<br />
para un correcto apoyo del mismo.<br />
En el podograma siguiente podemos ver representado el morfotipo de<br />
las cargas que soporta cada una de las zonas del pie durante un paso<br />
normal, desde el apoyo inicial sobre el calcáneo hasta el despegue final<br />
a partir del primer radio (1ª articulación metatarsofalángica). Las cargas<br />
que debe soportar cada uno de los segmentos del pie van en<br />
proporción al peso del organismo, siendo la zona del calcáneo y del<br />
antepié los que más lo sufren a lo largo de la marcha.<br />
El calzado es un factor que puede descompensar la distribución<br />
homogénea de dichas cargas y favorecer la deformidad de dedos. Una<br />
horma estrecha hará que los dedos tengan dificultad para alojarse de<br />
forma cómoda y adquieran posiciones anómalas. Un tacón excesivo<br />
trasmite hacia el antepié la distribución del peso con lo que se<br />
sobrecargará la zona de los metatarsianos.<br />
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Fórmula metatarsal<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
Hace referencia a los distintos morfotipos de pie o morfologías del pie que podemos encontrar en la<br />
población:<br />
· Index plus o pie egipcio. El primer metatarsiano es el más grande. Es en este tipo de pie<br />
donde se produce mayor patología.<br />
· Index plus minus o pie polinesio o cuadrado: primer y segundo metatarsiano iguales<br />
en tamaño.<br />
· Index minus o pie griego: segundo y tercer metatarsiano más grandes que el primero.<br />
Patologías más frecuentes<br />
- Hallux Valgus<br />
- Dedos en garra<br />
- Otras deformidades: Hallux Rígidus y Juanete de Sastre<br />
- Metatarsalgia. Neuroma de Morton<br />
- Talalgias. Espolón Calcanéo<br />
- Otras patologías<br />
Ahora pasemos a hablar de cada una de ellas, haciendo hincapié 1 en las más importantes.<br />
1. Nunca mejor dicho xD<br />
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2. HALLUX VALGUS O JUANETE<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
Definido como una subluxación estática de la primera<br />
articulación metatarsofalángica (o 1 er radio), con<br />
desviación lateral del dedo gordo (en valgo) y<br />
desviación medial (varo) del 1 er metatarsiano.<br />
Su progresión provoca el Síndrome de Insuficiencia del<br />
Primer Radio, que consiste en una hiperqueratosis y<br />
bultoma 2 doloroso en la región medial de la primera<br />
articulación metatarsofalángica, y segundo y tercer<br />
dedo en martillo o en garra.<br />
Es la deformidad más frecuente del pie y del aparato locomotor en su totalidad. Suele ser bilateral y es más<br />
prevalente en mujeres (sobre todo mayores de 60 años). También es más frecuente en el morfotipo<br />
egipcio de pie o index plus (primer metatarsiano más largo que el resto).<br />
Su etiología resulta multifactorial, si bien existe coincidencia en señalar el calzado como factor esencial,<br />
considerándose como principal población de riesgo a las mujeres que utilizan a menudo zapatos de punta<br />
estrecha y excesivo tacón. También se ha relacionado con: pie plano, trastornos osteogénicos, factor<br />
reumatoide, etc. Puede haber también componente familiar.<br />
Radiológicamente, puede evidenciarse la ampliación que se<br />
produce en dos ángulos del pie:<br />
· Metatarso-falángico, que será mayor de 15˚.<br />
· Intermetatarsiano (del 1er radio), mayor de 9˚.<br />
Esa desviación angular del dedo puede conllevar la aparición<br />
de subluxación de Ia falange proximal hacia externo (varo),<br />
desplazamiento lateral del tendón abductor y flexor junto a los<br />
sesamoideos, pronación de falange distal y otras deformidades<br />
como el 2º dedo en garra.<br />
Clínica<br />
El paciente normalmente consulta por dolor y/o deformidad, apareciendo el Síndrome de insuficiencia del<br />
1er radio. El dolor se produce por:<br />
· Sobrecarga de los metas centrales<br />
2. “ Bultoma” ya dijo el profesor en clase que no era un término científico, sino que era algo que algunos médicos usaban para referirse a un bulto en cualquier<br />
parte del cuerpo. Con esto quiero decir que no sería muy apropiado que lo fuéramos usando por ahí, pero estamos en democracia y el pueblo habla como,<br />
cuando y donde quiere xD.<br />
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TRAUMATOLOGÍA<br />
· Roce de la exóstosis con el calzado, ya que generalmente existe tumefacción y bursitis, que suele<br />
infectarse.<br />
· Artrosis metatarsofalángica<br />
Tratamiento<br />
Los objetivos del tratamiento son la eliminación de la exóstosis y la corrección anatómica de los ángulos<br />
metatarso-falángico e intermetatarsiano, además de corregir la luxación de los sesamoideos, si la hubiera.<br />
- Profilaxis Lo primero que habría que hacer sería utilizar calzado apropiado para no llegar a la<br />
situación de que se produzca el juanete.<br />
- Tratamiento conservador No da buenos resultados. Básicamente consiste en aplazar la cirugía si<br />
al paciente no le duele, ya que se trata de una patología progresiva, que empeorará. Cabe decir que<br />
muchos juanetes se operan por estética, pero hay muchos ancianos que tienen esta patología y<br />
nunca se han operado. De hecho, el juanete debe operarse solo si hay dolor.<br />
- Tratamiento quirúrgico Existen varias técnicas, aunque todas consisten en una artroplastia de<br />
resección. Se hace la técnica clásica cuando hay mucha deformidad y artrosis de la articulación<br />
metatarso-falángica. Cuando no hay artrosis se puede hacer la técnica percutánea, que es menos<br />
invasiva.<br />
· MINIOPEN o MIS (mínima incisión o cirugía percutánea). Tiene unos resultados funcionales similares<br />
a los de la cirugía abierta. En ella se hace, en este orden:<br />
1. Exéresis de la exóstosis (exostosectomía).<br />
2. Osteotomía en la cabeza del metatarsiano.<br />
3. Osteotomía de la base de la falange.<br />
4. Tenotomía del abductor.<br />
5. Vendaje funcional.<br />
· Cirugía abierta. El juanete tiene aproximadamente 70 técnicas quirúrgicas, no siendo perfecta<br />
ninguna de ellas. Básicamente consisten en la técnica de Kieller-Brandes-Lelievre, con más o menos<br />
modificaciones de la misma:<br />
1. Exéresis de la exóstosis (exostosectomía)<br />
2. Osteotomia de la base de la falange proximal<br />
3. Osteotomía del metatarsiano<br />
4. Capsuloplastia-plicatura para centrar los sesamoideos desplazados<br />
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5. Tenotomía del abductor<br />
6. Vendaje funcional<br />
3. DEDOS EN GARRA<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
Se trata de una hiperflexión interfalángica proximal, asociada a<br />
bultoma y callosidad en el dorso del dedo. Se acepta que las<br />
diversas formas de deformidad en garra de los dedos se deben al<br />
fracaso de la musculatura intrínseca.<br />
Se relaciona con el hallux valgus (mayor frecuencia también en<br />
mujeres y en morfotipo de pie egipcio) y con el dedo en martillo.<br />
El uso de calzado adecuado es vital para evitar su aparición.<br />
El tratamiento es quirúrgico mediante artroplastia de resección.<br />
Si hay artrosis o la deformidad es irreductible debe hacerse<br />
mediante cirugía abierta. Si es reductible y no hay artrosis puede hacerse cirugía percutánea.<br />
4. HALLUX RÍGIDUS<br />
Alteración degenerativa consistente en una limitación de la dorsiflexión de la 1ª<br />
articulación metatarsofalángica, por artrosis de dicha articulación o de etiología<br />
postraumática. Conlleva una clínica muy dolorosa y generalmente sin<br />
deformidad, es decir, no hay desviación del eje. Se trata de una lesión muy<br />
incapacitante, el dedo está tieso.<br />
El tratamiento es quirúrgico y se puede hacer artroplastia de resección, con la<br />
técnica de Keller-Brandes-Lelievre o con cirugía percutánea, o también se<br />
puede hacer artrodesis (más invasivo).<br />
5. JUANETE DE SASTRE O 5º VARO<br />
Similar al hallux valgus pero en la parte externa del pie. El 5º dedo se<br />
desplaza en varo y aparece un bultoma doloroso en la parte lateral de<br />
la articulación metatarsofalángica (en este caso de la 5ª). La corrección<br />
quirúrgica es parecida a la del propio hallux valgus.<br />
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6. METATARSALGIA<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
Se define así al cuadro doloroso que aparece en la planta del pie sobre la zona de apoyo y carga de las<br />
cabezas de los metatarsianos debido a una sobrecarga. Puede estar focalizado sobre el primer radio, en la<br />
zona central (del segundo al cuarto metatarsiano) o en la parte externa (quinto metatarsiano).<br />
Clínicamente suele aparecer una hiperqueratosis o callosidad plantar asociado a un gran dolor, que en<br />
conjunto producen impotencia funcional.<br />
Asociado al pie cavo (por la caída más acentuada de los metatarsianos sobre el plano horizontal de carga)<br />
y al calzado con tacón (ya que traslada la carga del peso al andar sobre la zona del antepié).<br />
El tratamiento prioritario consiste en un tratamiento conservador, mediante la descarga de la zona con<br />
plantillas ortopédicas e infiltraciones cuando sea necesario, ambas para reducir la sobrecarga.<br />
Ocasionalmente es necesaria la cirugía, basada en la osteotomía correctora de las cabezas de<br />
metatarsianos sintomáticas para cambiar el eje de sobrecarga. Se realiza por MIS (cirugía percutánea) o<br />
mediante cirugía abierta.<br />
*BRAQUIMETATARSIA 4º DEDO 3<br />
Esta deformidad se trata de un acortamiento anormal del 4º metatarsiano por falta de crecimiento debido<br />
a una fusión temprana y cierre de la placa de crecimiento prematura.<br />
Para solucionar este problema de forma inmediata podemos hacer un injerto de hueso, extraído<br />
previamente de la cresta ilíaca. Sin embargo, también podemos abordar la deformidad de manera<br />
progresiva mediante la colocación de un fijador externo que alargue el 4º metatarsiano.<br />
Aquí se muestran unas imágenes de la recuperación de un paciente tratado con fijador externo:<br />
3.Curiosidad que mostró el profesor Salcedo en la clase de pie a modo de caso clínico raro y que incluyo aquí para quien se lo quiera mirar. Este fue uno de los<br />
casos clínicos que expuso al día siguiente en el seminario de pies.<br />
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7. NEUROMA DE MORTON<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
Descrito por primera vez por Thomas Morton en 1876 como un<br />
síndrome doloroso agudo que afecta al tercer espacio interdigital<br />
que es el más frecuentemente afectado, aunque posteriormente se<br />
ha descrito en los otros espacios.<br />
Produce dolor en la planta del pie en forma de Metatarsalgia con<br />
irradiación a dedos afectos de tipo neurálgico (es un síndrome<br />
canalicular), y a veces a tobillo y a la pierna, con aparición de<br />
calambres. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el dolor<br />
clásico por sobrecarga de metatarsos visto anteriormente en las<br />
metatarsalgias.<br />
Este cuadro clínico es causado por una irritación o inflamación<br />
(neuritis o neuroma) de los nervios interdigitales a su paso por la<br />
zona de las cabezas metatarsianas. Se produce más frecuentemente<br />
en el tercer espacio intermetatarsiano debido a que en él hay dos<br />
ramas nerviosas y es además el espacio más estrecho, con lo cual<br />
una inflamación nerviosa produce más clínica aquí.<br />
Tratamiento<br />
8. TALALGIA<br />
a) Tratamiento conservador. Basado en plantillas de descarga<br />
(para desplazar la zona de carga durante la marcha) e<br />
infiltraciones de anestésicos y corticoides.<br />
b) Tratamiento quirúrgico. Se realizará exéresis quirúrgica en<br />
caso de persistencia sintomática:<br />
· MIS. Corte del ligamento intermetatarsiano y osteotomía de<br />
los metatarsianos de alrededor. Resultados variados.<br />
· Cirugía abierta. Resección del nervio, quedando el dedo con<br />
una ligera parestesia.<br />
Síndrome de etiología diversa que engloba diferentes procesos patológicos que afectan al tarso posterior y<br />
a las estructuras blandas que lo rodean. Se caracteriza por un síntoma común, que es el dolor referido al<br />
talón.<br />
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Etiología<br />
TRAUMATOLOGÍA<br />
- Espolón calcáneo con fascitis plantar. Hay exóstosis ósea en la zona<br />
postero-inferior del calcáneo, en la inserción de la fascia plantar.<br />
Aparece normalmente en mayores.<br />
- Insercitis plantar o fascitis plantar en la inserción en el calcáneo. Es la<br />
más frecuente.<br />
- Bursitis calcánea.<br />
- Espolón aquíleo. Exóstosis ósea en la zona postero-superior del<br />
calcáneo, justo en la inserción del tendón de Aquiles.<br />
- Enfermedad de Sever. Muy frecuente en niños y adolescentes que practican deporte con asiduidad. Es<br />
una lesión por exceso de uso en un paciente que está esqueléticamente inmaduro. El tendón de Aquiles,<br />
que se inserta en el calcáneo, ocasiona una inflamación en la placa del crecimiento, es decir, el lugar donde<br />
el talón del niño crece. Se trata de un niño con dolor en la planta del pie. La fisis del calcáneo se encuentra<br />
desestructurada.<br />
Tratamiento<br />
En general suele responder bien a tratamientos conservadores a base de AINEs durante 15 días. Si con ello<br />
no mejora, se realiza: fisioterapia, plantillas de descarga en retropié e infiitraciones locales con esteroides.<br />
Si tras 3 infiltraciones el paciente no mejora se procede a la cirugía, con tenotomía plantar o exéresis del<br />
espolón.<br />
9. OTRAS PATOLOGÍAS<br />
- Pie neurológico Puede darse, por ejemplo, por secuelas de la poliomielitis.<br />
- Pie diabético La hiperglucemia no controlada produce lesión vascular y neurológica con<br />
disminución de la irrigación y sensibilidad en el pie. Cualquier pequeña herida o la propia isquemia<br />
pueden producir ulceraciones, pudiéndose llegar a la amputación.<br />
- Pie reumático Es muy doloroso. Se trata con una artroplastia de resección.<br />
- Enfermedad de Ledderhose Consiste en la retracción de la aponeurosis plantar similar a lo que<br />
ocurre en la enfermedad de Dupuytren con la aponeurosis palmar y en la enfermedad de La<br />
Peyronie con los cuerpos cavernosos del pene.<br />
- Osteocondrosis/Osteonecrosis Se trata de una necrosis ósea que aparecen en personas jóvenes<br />
sobre los núcleos de osificación fértiles y que pueden producir deformidad ósea en el adulto.<br />
Suelen remitir espontáneamente.<br />
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