original num agosto 2004.indd - Colegio de pilotos de México

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Seguridad
Palabras que matan
P. A. Javier Velasco Rivera
velasco_rivera@yahoo.com
Al escuchar las palabras que se dicen en la cabina de mando de un
avión momentos previos a un accidente fatal, de seguro se encontrarán
palabras críticas que pudieron ser la clave o la salida para evitar el
accidente, pero que obviamente no fueron escuchadas o tomadas en
cuenta. Esto es lo que se puede concluir después de analizar lo que se
escucha en una CVR (Cockpit Voice Recorder).
Este sistema cada vez más optimizado
con una mayor capacidad de
tiempo de grabación digital, resistente
a más fuerzas de gravedad
y con mayor tiempo de exposición
a elevadas temperaturas, permite
a los investigadores de accidentes
contar con un elemento que puede
ser clave en la investigación, al
empatarlo con otros factores involucrados.
Desde el momento en que
la grabación empieza y se analiza
palabra por palabra con la entonación
que se le dio, comienza a reflejarse
el estado de la tripulación en
los momentos previos al accidente,
lo que nos puedo decir si posiblemente
existía fatiga, desapego
a SOP´s, falta de CRM, la terrible
omisión, pérdida de conciencia
situacional, entre muchos otros
factores.
Además, analizando cómo era
normalmente cada uno de los invo-
lucrados se puede ver un perfil de
su comportamiento durante esos
últimos minutos previos al accidente,
mediante la autopsia psicológica
que muestra lo que vivía la
persona el día del accidente.
Pero en realidad el accidente fatal
ocurre cuando en los minutos o
segundos previos al impacto, en
uno más miembros de la tripulación
se escucha la palabra clave

que permite llegar al momento
justo donde se comete el error; esa
omisión que seguida de la palabra
no encontró respuesta en la
acción correctiva, o donde también
se escucha ese cambio de modulación
de voz en el que está presente
un sentimiento de vacío donde se
percibe que algo está mal pero aún
no lo pueden identificar.
Cuando se empieza el análisis palabra
por palabra y sonido por sonido
comparado con la FDR (Flight
Data Recorder), donde se revisa
por ejemplo el comando de flaps 5,
se escucha el ruido producido por
el movimiento y ajuste de la palanca
de flaps y se coteja la FDR. En
este metódico análisis se escuchan
muchas frases y palabras por parte
de la tripulación, CTA e inclusive
personas ajenas a la operación
que pudieron ser elementos contri-
buyentes. Se analiza cómo esas
palabras se convierten en el factor
causal, y como ejemplos, se puede
mencionar el de una cabina donde
se escucha a un capitán tan autoritario
que el primer oficial es minimizado
perdiendo asertividad y su
voz se escucha con miedo; o el caso
del primer oficial que no le importa
lo que haga el capitán pues piensa
que van en aviones diferentes.
También cabinas que parecen
confesionarios o club social.
Y si a esto le sumamos niveles
de estrés alto o bajo, pérdida
de conciencia situacional, fatiga,
pobre liderazgo en cabina, etc., se
puede decir que al escuchar estas
grabaciones se da un sentimiento
de impotencia, y no me dejara
mentir si usted ya escuchó una -y
no en un noticiario donde se pasan
al aire por el morbo que les carac-
Seguridad
teriza-, sino escucharla con el fin de
poder desarrollar recomendaciones
que no permitan volver a incurrir
en estos accidentes.
Es muy importante aprender
de estas lecciones, pero también
entender que somos seres humanos
y así tengamos 20 galones de
oro en el uniforme y mil insignias,
seguiremos siendo personas vulnerables
a incurrir en el error.
Evaluemos periódicamente nuestra
forma de hablar, si lo hacemos
claramente, si entonamos bien, si lo
que decimos es ambiguo. Tenemos
que saber escuchar y no oír, pensemos
cómo hablamos en la cabina, si
en lugar de hablar como profesionales
en nuestra oficina hablamos
como «microbuseros». Reflexionemos
lo siguiente: si presenciáramos
en un quirófano la cirugía de
un familiar, y el cirujano le hablara
a insultos al especialista y al anestesista,
minimizándolos porque no
están a su nivel, mientras invita a
salir a la enfermera. ¿Dejaríamos
que alguien así operara a nuestro
familiar? Yo en lo personal no lo
dejaría.
En su próximo vuelo
autoevalúece, obsérve-
se y escúchese; vea cómo
se comporta y analice si
está cercano a ser o ya es
un factor de riesgo; trate
de dejar el ego y el super
yo a un lado e intente
aplicar de manera correc-
ta el CRM adecuado,
para reducir la posibili-
dad de que seamos escu-
chados en un laboratorio
o, algo peor, en un noti-
ciero morboso.
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