Abrir - Universidad Técnica de Ambato

ANEXO 3
Modelo de Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE LABORATORIO CLINICO
HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACION EN ESTUDIO DE
INVESTIGACION
TEMA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
He leído y comprendido la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la
oportunidad de preguntar sobre ella y se ha contestado satisfactoriamente las preguntas
que he realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigación como
participante y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier
momento sin que me afecte en ninguna manera a mi cuidado (medico)
Nombre del participante:___________________________________________
Firma del participante:___________________________________
Fecha:_________________________
Si es analfabeto
Debe firmar un testigo que sepa leer y escribir (si es posible esta persona debería ser
seleccionada por el participante y no debiera tener con el equipo de investigación). Los
participantes analfabetos deberían incluir también su huella dactilar.
He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el
potencial participante y la persona he tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Confirmo que la persona ha dado el consentimiento libremente.
Nombre del testigo:___________________________________________
Firma del testigo:___________________________________
Huella dactilar del participante:______________________________
Fecha:_________________________
He leído con exactitud el documento de consentimiento informado para el potencial
participante y la persona ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo
que la persona ha dado consentimiento libremente.
Nombre del investigador:___________________________________________
Firma del investigador:___________________________________
Fecha:_________________________
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