Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad ...

MANUAL IBERMUTUAMUR
Una visión
psicosocial de la
enfermedad
coronaria
DR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC DR. JAVIER ROMÁN GARCÍA
DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD D. CARLOS CATALINA ROMERO

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento
informático ni la transmisión por cualquier medio sin el correspondiente permiso
por escrito.
Copyright. © 2006 IBERMUTUAMUR
c/ Ramírez de Arellano, 27 - 28043 MADRID
Depósito Legal: M-28183-2006
Dibujos de: José María Ponce
Editorial y Producción: Arteanima, S.L.
c/Valentín Beato, nº 19 - 28037 MADRID

AUTORES
DÑA. ANA BELÉN MORALES REBOLLO. Psicóloga. Ibermutuamur.
DR. ÁNGEL GARCÍA GARCÍA. Cardiólogo. Psicólogo. Coordinador de
Cardiología. Ibermutuamur.
DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD. Psiquiatra. Bellevue Hospital de
Nueva York. Universidad de Nueva York. Secretario General de la
Asociación Americana para la Rehabilitación Psicosocial.
D. CARLOS CATALINA ROMERO. Psicólogo Clínico. Coordinador de
Psicología Clínica. Ibermutuamur.
DRA. EVA CALVO BONACHO. Médico de Familia. Jefe de
Departamento de Proyectos Sanitarios. Ibermutuamur.
D. IGNACIO IRÍZAR MUÑOZ. Psicólogo. Ibermutuamur.
DR. JAVIER ROMÁN GARCÍA. Internista. Oncólogo Médico. Director
Médico de Contingencias Comunes. Ibermutuamur.
D. JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZ. Psicólogo. Ibermutuamur.
DR. JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ. Internista. Subdirector Médico
de Contingencias Comunes. Ibermutuamur.
DR. JOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ. Psiquiatra. Ibermutuamur.
DR. JOSÉ MANUEL CANO MORACHO. Cardiólogo. Ibermutuamur.
DR. JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA. Cardiólogo. Hospital Virgen
de la Victoria de Málaga. Consultor Ibermutuamur - Málaga.
DR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC. Psiquiatra. Director del
Departamento de Psiquiatría de Bellevue Hospital de Nueva York.
Profesor de la Universidad de Nueva York.

DR. MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO. Internista. Hospital
Virgen de la Victoria de Málaga. Profesor Asociado de Medicina de la
Universidad de Málaga. Coordinador del Plan de Prevención del Riesgo
Cardiovascular de Ibermutuamur.
DÑA. NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ. Psicóloga. Ibermutuamur.
DRA. PALOMA MARTÍNEZ MUÑOZ. Médico de Familia. Supervisora
Médica. Ibermutuamur.
DR. PEDRO VALDIVIELSO FELICES. Internista. Hospital Virgen de
la Victoria de Málaga. Profesor Titular de Medicina de la Universidad
de Málaga.
DRA. PILAR MOLINA LÓPEZ-NAVA. Psiquiatra. Ibermutuamur.
DÑA. REBECA MARTÍNEZ BLANCO. Psicóloga. Ibermutuamur.
DÑA. SILVIA DEL VAL GONZÁLEZ. Psicóloga. Ibermutuamur.
DRA. SUZANNE M.L. COLIN. Psicóloga. Bellevue Hospital de Nueva
York. Universidad de Nueva York.

ÍNDICE
PRÓLOGOS .............................................................................. 11
D. RAMÓN BOIXADÓS MALÉ, PRESIDENTE DE IBERMUTUAMUR
D. HERACLIO CORRALES ROMEO, DIRECTOR GENERAL DE IBERMUTUAMUR
DR. EDUARDO DE TERESA GALVÁN, PROFESOR DE CARDIOLOGÍA.
UNIVERSIDAD DE MÁLAGA. PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL CORAZÓN
DR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC, DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE
PSIQUIATRÍA DEL BELLEVUE HOSPITAL DE NUEVA YORK
DÑA. AURORA GAVINO LÁZARO, PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD (SEPCYS)
DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD, SECRETARIO GENERAL DE LA ASOCIACIÓN
AMERICANA PARA LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
AGRADECIMIENTOS .............................................................. 29
Módulo I. Contexto clínico y científico de la actuación profesional del
psicólogo en el ámbito de las enfermedades coronarias.
1. INTRODUCCIÓN: LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.................................... 35
CARLOS CATALINA ROMERO Y NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ
1.1. Introducción. ................................................................... 37
1.2.Tres estudios sobre la eficacia de las intervenciones
psicosociales con enfermos coronarios .............................. 39
1.3. Bibliografía ..................................................................... 45
2. LOS FACTORES PSICOLÓGICOS DE RIESGO CORONARIO .. 49
CARLOS CATALINA ROMERO
ÍNDICE
2.1. Introducción a los factores psicológicos de riesgo
coronario: la nueva Psicosomática.................................... 51
2.2. Del patrón de conducta tipo A al estudio de la
hostilidad como factor de riesgo coronario:
una revisión crítica del concepto ...................................... 54
2.3.Trastornos emocionales y enfermedad coronaria.
La depresión como factor de riesgo de mortalidad
cardíaca tras un infarto de miocardio ............................... 59

2.4. El estrés como factor de riesgo coronario......................... 67
2.5. Otros factores psicológicos de riesgo ................................ 77
2.6. Conclusiones.................................................................... 82
2.7. Bibliografía ..................................................................... 84
Módulo II. El proceso de adaptación a la enfermedad.
3. LA REACCIÓN EMOCIONAL DEL PACIENTE TRAS EL
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 89
NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ
3.1. Introducción. ................................................................... 91
3.2. Neurosis cardíaca: complicaciones psicopatológicas tras
el infarto de miocardio..................................................... 92
3.3. Mecanismos psicológicos de defensa frente a la
angustia asociada a la enfermedad ................................. 100
3.4. Una situación especial: crisis de angustia vs.
angina de pecho ............................................................. 106
3.5.Trastorno depresivo en la enfermedad coronaria:
cómo detectarlo y cómo ayudar...................................... 109
3.6. Conclusiones.................................................................. 115
3.7. Bibliografía ................................................................... 116
4. RELACIONES FAMILIARES Y ENFERMEDAD CORONARIA......117
JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ
4.1. Introducción .................................................................. 119
4.2. La familia, el ciclo vital y las crisis familiares................. 120
4.3. Repercusión de la dinámica familiar en el
enfermo coronario.......................................................... 122
4.4. Identificación de la situación de la dinámica familiar...... 124
4.5. ¿Cómo debe enfrentar el cambio la familia? ................... 126
4.6. Conclusiones.................................................................. 127
4.7. Bibliografía ................................................................... 128

5. LA SEXUALIDAD DEL ENFERMO CORONARIO................... 129
CARLOS CATALINA ROMERO Y JOSÉ MANUEL CANO MORACHO
5.1. Introducción .................................................................. 131
5.2. Cambios en la actividad sexual tras el infarto ................. 135
5.3. Disfunción eréctil y enfermedades coronarias .................. 139
5.4. Actividad sexual y riesgo cardiovascular.
La actividad sexual como factor gatillo de
eventos coronarios ......................................................... 144
5.5. Psicoeducación y consejo sexual tras el infarto ............... 148
5.6. Conclusiones.................................................................. 155
5.7. Bibliografía ................................................................... 156
Módulo III. Evaluación y tratamiento de los trastornos
psicológicos en pacientes coronarios.
6. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LA ENFERMEDAD
CORONARIA. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA E
INCAPACIDAD LABORAL................................................... 159
SUZANNE M. L. COLIN
6.1. Introducción .................................................................. 161
6.2.Trastornos psicológicos en las enfermedades
cardiovasculares ............................................................ 162
6.3. Instrumentos de evaluación psicológica y screening......... 169
6.4. Estrés ocupacional e incapacidad laboral........................ 172
6.5. Bibliografía ................................................................... 175
7. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA ENFERMEDAD
CORONARIA. ESTILO DE VIDA Y REINCORPORACIÓN
LABORAL. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN ............................. 177
SUZANNE M. L. COLIN
ÍNDICE
7.1. Introducción .................................................................. 179
7.2.Tratamientos psicológicos en la enfermedad
coronaria....................................................................... 181
7.3. Bibliografía ................................................................... 191

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO DEL
PACIENTE CORONARIO......................................................... 193
MARÍA PILAR MOLINA LÓPEZ-NAVA, JOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ Y
JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA
8.1. Introducción .................................................................. 195
8.2. Factores psicológicos de la cardiopatía isquémica ........... 197
8.3. Formas clínicas ............................................................. 198
8.4. Diagnóstico diferencial................................................... 207
8.5.Tratamiento farmacológico............................................. 214
8.6. Conclusiones.................................................................. 222
8.7. Bibliografía ................................................................... 223
Módulo IV. Intervención psicológica sobre factores de riesgo
específicos.
9. LA ENFERMEDAD CORONARIA COMO UNA
ENFERMEDAD DEL ESTILO DE VIDA.
MODIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DESDE
UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL ................................. 225
JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZ Y PEDRO VALDIVIELSO FELICES
9.1. Introducción .................................................................. 227
9.2. ¿Cómo podemos disminuir el riesgo de sufrir alguna
enfermedad coronaria? .................................................. 233
9.3. El sobrepeso y la modificación de los hábitos dietéticos...... 235
9.4. El sedentarismo............................................................. 241
9.5. Programas para el incremento de la actividad física ....... 246
9.6. Intervención psicoeducativa y psicológica sobre los
hábitos dietéticos, el control del peso y el incremento
de la actividad física durante la rehabilitación cardíaca...... 255
9.7. Conclusiones.................................................................. 257
9.8. Bibliografía ................................................................... 258

10. TABAQUISMO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
DESHABITUACIÓN TABÁQUICA DEL ENFERMO
CORONARIO.
EL PAPEL DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA........ 261
ANA BELÉN MORALES REBOLLO E IGNACIO IRÍZAR MUÑOZ
10.1. Introducción: enfermedad coronaria y tabaquismo ...... 263
10.2. Dejar de fumar.......................................................... 266
10.3. Intervenciones que ayudan a dejar de fumar ............... 268
10.4.Tratamiento psicológico: el papel de la modificación
de conducta............................................................... 269
10.5. Eficacia de las intervenciones psicológicas.................. 274
10.6. Conclusiones.............................................................. 275
10.7. Bibliografía ............................................................... 276
11. ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN EL DESARROLLO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL...... 279
SILVIA DEL VAL GONZÁLEZ Y MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO
ÍNDICE
11.1. Introducción.............................................................. 281
11.1.1 Concepto de hipertensión arterial .................. 281
11.1.2 Importancia de la hipertensión arterial
como factor de riesgo ................................... 284
11.1.3 Mecanismos en el desarrollo de la hipertensión
arterial. Sistema nervioso simpático
e hipertensión ............................................... 284
11.2. Los factores de riesgo psicológicos que influyen
en la hipertensión arterial.......................................... 286
11.3.Tratamientos psicológicos en el manejo de la
presión arterial.......................................................... 294
11.4. Adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial.. 298
11.5. Conclusiones.............................................................. 299
11.6. Bibliografía ............................................................... 300

12. ESTRÉS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: INOCULACIÓN
DEL ESTRÉS EN EL PACIENTE CORONARIO................ 301
REBECA MARTÍNEZ BLANCO
12.1. Introducción.............................................................. 303
12.2. Respuesta de estrés.Tipos de estresores.
Características de una situación estresante.
Fuentes de estrés....................................................... 304
12.3. Estímulos ambientales estresantes y reacciones
emocionales post-infarto ........................................... 308
12.4.Tratamiento psicológico después del infarto
de miocardio.............................................................. 310
12.5. Entrenamiento en inoculación de estrés...................... 312
12.6. Conclusiones.............................................................. 319
12.7. Bibliografía ............................................................... 320
13. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA DE
IBERMUTUAMUR ............................................................ 321
CARLOS CATALINA ROMERO, ÁNGEL GARCÍA GARCÍA, NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ
PALOMA MARTÍNEZ MUÑOZ, EVA CALVO BONACHO Y JAVIER ROMÁN GARCÍA
13.1. Introducción.............................................................. 323
13.2. Las Unidades de Rehabilitación Cardíaca
de Ibermutuamur....................................................... 324
13.3. Protocolo de intervención psicológica en el Programa
de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur ............. 334
13.4.Tres casos clínicos...................................................... 338
13.5. Conclusiones.............................................................. 342

MANUAL IBERMUTUAMUR
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
PRÓLOGOS

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Don Ramón Boixadós Malé
Presidente de IBERMUTUAMUR
Las organizaciones sanitarias no pueden permanecer ajenas a la
problemática que plantean las dolencias del corazón en el contexto
social actual.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de
muerte en España y suponen la tercera parte de todas las defunciones.
Entre los problemas cardiovasculares, las enfermedades isquémicas del
corazón son la primera causa de muerte, con cifras cercanas a los
40.000 fallecimientos sólo durante el año 2000. Los datos
epidemiológicos nos hablan de un aumento de la incidencia en nuestro
país de este tipo de dolencias a lo largo de las últimas décadas. En el
ámbito laboral que nos compete también han tenido un crecimiento
sustancial en los últimos años.
La enfermedad coronaria entraña notables costes para la persona y
para la sociedad. Como otras enfermedades graves, su aparición
representa una cantidad nada desdeñable de sufrimiento en el enfermo
y su entorno, y puede condicionar su capacidad para integrarse de nuevo
en una actividad familiar, social y laboral normal.
Desde el punto de vista sanitario y social, las enfermedades del corazón
pueden asociarse con diferentes grados de discapacidad. Según datos
del Instituto Nacional de Estadística, 815.100 personas fueron
subsidiarias de una pensión de incapacidad permanente durante el año
2004. La Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de
Salud ha permitido saber que los problemas del corazón son la principal
causa de discapacidad. Alrededor de un 11% del número total de
personas con algún grado de discapacidad para la realización del
trabajo tiene una cardiopatía como enfermedad de base.
13

MANUAL IBERMUTUAMUR
La discapacidad asociada a la enfermedad conlleva una serie de costes
económicos para el sistema sanitario y la sociedad. Se trata de los
costes indirectos de la enfermedad, que incluyen aspectos tales como la
pérdida de años de actividad laboral y las prestaciones por incapacidad
temporal e incapacidad permanente. Se ha estimado que las
enfermedades isquémicas generan un gasto anual entre 1.078 y 1.136
millones de euros en concepto de estos costes indirectos, siendo
responsables de 3.214.552 días de baja laboral al año.
Pese al aumento de la morbilidad de la enfermedad coronaria, en las
últimas décadas el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad
coronaria han recibido un creciente interés y desarrollo. Los programas
integrales de rehabilitación permiten mejorar el pronóstico y la calidad
de vida de los pacientes coronarios, facilitando la reinserción de muchos
enfermos a una actividad plenamente normal. Igualmente, los
programas multidisciplinares de rehabilitación cardíaca se han
mostrado como una alternativa eficaz para reducir los costes directos
(aquellos relacionados con la asistencia sanitaria) e indirectos de la
enfermedad. Los pacientes adecuadamente rehabilitados reanudan en
mayor medida su actividad laboral y presentan menores tasas de
invalidez permanente.
Dentro de este enfoque integral de la rehabilitación, el abordaje
psicosocial de la enfermedad coronaria constituye, sin lugar a dudas,
una de las áreas que mayor interés suscita en la actualidad. Los
trastornos psicológicos de los enfermos coronarios pueden complicar el
pronóstico de la enfermedad, disminuyen la calidad de vida y repercuten
de manera negativa en su reincorporación a la sociedad. Asimismo los
trastornos emocionales secundarios a una enfermedad médica son, en
muchas ocasiones, responsables de una mayor discapacidad o invalidez.
Conscientes de la enorme importancia que tiene el abordaje
multidisciplinar del enfermo coronario, hemos desarrollado el Manual
Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad coronaria.El
presente trabajo ha sido el resultado del esfuerzo de un grupo de
profesionales altamente cualificados, con una amplia experiencia clínica
real en el tratamiento de este tipo de pacientes. Además de la
14

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
aportación de los profesionales que trabajan en la Unidades de
Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur, el Manual ha contado con la
colaboración de expertos internacionales del Bellevue Hospital y de la
Universidad de Nueva York.
El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad
coronaria supondrá, sin duda, una valiosa aportación para todos
aquellos profesionales sanitarios que se enfrentan a la tarea de
proporcionar una asistencia integral y de calidad a sus pacientes con
enfermedad coronaria y contribuirá a reducir al máximo posible el
impacto de la misma sobre la calidad de vida.
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UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Don Heraclio Corrales Romeo
Director General de IBERMUTUAMUR
La rehabilitación integral de las personas que sufren enfermedad coronaria
constituye un verdadero reto sociosanitario para las sociedades desarrolladas.
A pesar de que los avances médicos y sanitarios han permitido reducir la
mortalidad y han mejorado el pronóstico de la enfermedad, según datos del
Instituto Nacional de Epidemiología, en los últimos 25 años la tasa de
morbilidad hospitalaria por cardiopatía isquémica se ha triplicado en España.
La enfermedad coronaria afecta a un número cada vez mayor de personas, y
este incremento de su frecuencia genera importantes costes para las personas,
la sociedad y el sistema sanitario. En el ámbito de los accidentes laborales, es
la segunda causa de mortalidad tras los accidentes de tráfico in-itinere.
Aunque en nuestros días la esperanza de vida de quien sufre un infarto agudo
de miocardio es mayor, se ha producido un aumento muy significativo del
número de personas que padecen enfermedad coronaria. Por lo tanto,
adquieren una especial relevancia la prevención de los factores que definen
un riesgo profesional en sí mismos. Por otra parte, las entidades
colaboradoras de la Seguridad Social, en el ámbito de nuestras coberturas,
tenemos una responsabilidad especial en que estos enfermos tengan acceso
al tratamiento rehabilitador con el fin de adaptarse convenientemente a su
enfermedad, prevenir la aparición de recaídas y complicaciones, disminuir la
discapacidad asociada a la misma y mejorar su calidad de vida.
Consciente de la importancia del problema, Ibermutuamur viene
desarrollando un importante esfuerzo por mejorar la salud
cardiovascular de sus trabajadores protegidos, tanto en los aspectos
preventivos como rehabilitadores.
Así, el Plan de Prevención del Riesgo Cardiovascular de Ibermutuamur ha
permitido evaluar y modificar el nivel de riesgo cardiovascular de más de
300.000 trabajadores asegurados en una apuesta firme por la prevención de
las enfermedades cardiovasculares. A su vez, los resultados de este ambicioso
proyecto han contribuido a aumentar el conocimiento científico acerca de los
factores de riesgo cardiovascular y a difundir los resultados alcanzados en
los principales foros científicos nacionales e internacionales.
En segundo lugar, Ibermutuamur, desde el año 2001, ha puesto al servicio de
los trabajadores asegurados Unidades de Rehabilitación Cardíaca en las que
los pacientes con enfermedad coronaria y otras patologías cardíacas han
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MANUAL IBERMUTUAMUR
podido beneficiarse del tratamiento rehabilitador más avanzado a cargo
de equipos multidisciplinares altamente cualificados formados por
cardiólogos, psicólogos, psiquiatras, médicos de familia y personal de
enfermería. Actualmente son seis las Unidades de Rehabilitación
Cardíaca de las que Ibermutuamur dispone a lo largo de todo el
territorio nacional (Madrid, Murcia, Alicante, Asturias, Málaga,
Valladolid).Tenemos que tener en cuenta la importancia de una medida
de estas características: mientras que en algunos países la tasa de
pacientes rehabilitados tras el infarto alcanza el 60%, en España tan
sólo un 2% de los pacientes post-infartados participan en Programas
de Rehabilitación Cardíaca.
Una vez demostrada la importancia de la modificación de los factores
de riesgo más convencionales como el tabaquismo, la hipertensión
arterial o la hipercolesterolemia, y los beneficios derivados de la
práctica de ejercicio físico, el tratamiento psicológico y psiquiátrico del
enfermo emerge como una de las principales áreas de interés en el
abordaje terapéutico integral de la enfermedad coronaria.
Por otra parte, los trastornos emocionales como la depresión postinfarto
pueden constituir importantes factores pronósticos y requieren
también una respuesta terapéutica especializada. Por ello, dentro de sus
Unidades de Rehabilitación Cardíaca, Ibermutuamur cuenta con
especialistas en Psicología Clínica y Psiquiatría que dispensan los
tratamientos psicosociales más avanzados a nuestros pacientes.
En conjunto, una actuación interdisciplinar permite aumentar notablemente
la reinserción social y laboral de los pacientes post-infartados, labor que es
extraordinariamente positiva desde el punto de vista personal y social así
como beneficiosa por su alcance para nuestro Sistema de Protección Social.
El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad
coronaria refleja la experiencia de nuestra Mutua en la combinación de
las acciones preventivas dirigidas a nuestras empresas asociadas y a sus
trabajadores protegidos, en conjunto con los Programas de
Rehabilitación Cardíaca, cuyo apoyo constituye la red más amplia de
Unidades de Rehabilitación Cardíaca de nuestro país. Esperamos que
este trabajo permita avanzar socialmente en la salud laboral de nuestra
población protegida, en unas mejores coberturas por parte del Sistema
de Protección Social y que nuestra experiencia sea de utilidad para las
autoridades sanitarias y preventivas.
18

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Dr. Eduardo de Teresa Galván
Profesor de Cardiología. Universidad de Málaga
Presidente de la Fundación Española del Corazón
Hace casi cuatrocientos años Sydenham estableció una clasificación
taxonómica de las diversas entidades nosológicas, esto es, de las
enfermedades. Hasta ese momento la enfermedad era percibida como algo
único, individual, que se manifestaba de formas diferentes en cada enfermo
–como realmente sucede-, pero esa percepción no era práctica a la hora de
estudiar Medicina (por ejemplo) o de diseñar estrategias terapéuticas
amplias. La medicina tecnificada, casi industrial, que conocemos hoy en los
sistemas públicos de salud, se ha beneficiado de considerar las enfermedades
como entidades homogéneas susceptibles de estandarización; de ahí
proceden los grandes ensayos clínicos, las guías de práctica clínica y, en
última instancia, lo que conocemos como Medicina Basada en la Evidencia.
No cabe duda que todo ello ha supuesto un gran avance en la obtención de
conocimientos y en su aplicación a la práctica cotidiana, pero a costa de
perder, en muchas ocasiones, la perspectiva individual y cercana de la
enfermedad como sufrimiento personal. Esta perspectiva es, sin embargo,
necesaria si queremos de veras actuar sobre la enfermedad de forma
holística, ya que no sólo ésta repercute sobre todos los ámbitos de la vida del
enfermo, sino que puede a su vez verse influenciada por factores distintos de
la mera fisiopatología. Los estudiantes de Medicina –que suelen haber leído
la saga de Noah Gordon sobre médicos y medicina- envidian la capacidad del
Dr. Cole y sus descendientes de conocer el pronóstico de un enfermo
simplemente cogiéndole la mano; yo suelo decirles a mis alumnos que su
poder, el poder del médico, es incluso superior: cogiendo la mano de sus
enfermos pueden transmitir seguridad, infundir esperanza, despejar miedos;
en definitiva, curar. Y todo esto adquiere relevancia sobre todo en
enfermedades que el enfermo siente cerca de su corazón, tanto en sentido
metafórico como real. La interrelación entre enfermedad coronaria, mente y
19

MANUAL IBERMUTUAMUR
alma es bien conocida, pero poco explotada; y es nuestra responsabilidad
como médicos extraer todas las posibles consecuencias positivas de ella.
Sabemos que el mejor remedio para un enfermo coronario es ser feliz, pero
este remedio no se prescribe en recetas y ni siquiera parece figurar entre
nuestras prioridades. Quizá es hora de cambiar; y este libro, oportuno y
actual, puede servir de ayuda para ello. Es obligado felicitar a sus autores y
a Ibermutuamur, cuya inquietud por los aspectos más útiles y actuales de la
ciencia aplicada al bienestar de sus asociados excede ampliamente de lo que
es habitual en organizaciones de su tipo.
20

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Dr. Manuel Trujillo Pérez-Lanzac
Director del Departamento de Psiquiatría del
Bellevue Hospital de Nueva York
El ser humano constituye un todo indivisible. Mente y cuerpo son sólo dos
planos de análisis, dos formas de acercarnos a una sola realidad para tratar
de comprenderla. Aunque desde la antigüedad el hombre ha tratado de
profundizar en el conocimiento de las relaciones entre los fenómenos
psíquicos y los procesos corporales,el avance en dar respuesta a los múltiples
interrogantes existentes ha sido más lento y costoso que en otros ámbitos,
habida cuenta de la dificultad inherente a este objeto de estudio.
Durante las últimas décadas,las modernas Ciencias del Comportamiento han
protagonizado un desarrollo sin precedentes hasta ahora. De la mano de
disciplinas como la Psiquiatría, la Psicología o la Neurobiología hemos sido
testigos de un espectacular progreso en nuestro grado de comprensión acerca
de las bases biológicas de nuestras emociones y nuestra conducta, así como
de la manera en que los fenómenos psíquicos son capaces de generar y
modular cambios en nuestro funcionamiento corporal.
La superación del dualismo mente-cuerpo, resultado del progreso científico,
ha tenido importantes implicaciones también en el acercamiento al estudio
de la enfermedad. Cuando la enfermedad irrumpe, lo hace en una persona.
Cualquier enfermedad tiene un carácter psicosomático, ya que al margen de
la posible existencia de procesos biológicos en su origen ha de ser entendida
en el contexto proporcionado por el psiquismo de la persona. La
personalidad, las emociones y la conducta del individuo influyen y modulan
su estado de salud y pueden verse afectadas de un modo negativo como
consecuencia de su pérdida.
Las sociedades desarrolladas han presenciado, como contrapartida al
progreso, un espectacular aumento de las enfermedades relacionadas con el
21

MANUAL IBERMUTUAMUR
estilo de vida. Actualmente conocemos mucho y nos encontramos en
disposición de aumentar nuestro conocimiento acerca de los efectos
perjudiciales de estados emocionales negativos como el estrés, hábitos y
conductas del individuo como el consumo de tabaco o los hábitos dietéticos
inadecuados, y de determinadas formas estereotipadas de afrontar nuestras
circunstancias vitales.
Dentro de este acercamiento psicosomático a la enfermedad humana, el
estudio de los factores psicológicos relacionados con la enfermedad
coronaria constituye, sin lugar a dudas, uno de los ejemplos más
representativos y en los que la ciencia ha proporcionado mayor número de
respuestas.
La actividad cardíaca y la vida afectiva se encuentran íntimamente
relacionadas. Desde la década de los cincuenta se ha informado
reiteradamente sobre la asociación entre diversas variables psicológicas y la
enfermedad coronaria, constituyéndose un ámbito de investigación ya
clásico. Por otra parte, la aparición de una enfermedad grave como un
infarto agudo de miocardio supone un desafío para la capacidad de
adaptación psicológica de la persona que lo experimenta, y puede contribuir
al desarrollo de trastornos emocionales. En la actualidad resulta
incuestionable que, por muchas razones, la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación de la enfermedad coronaria deben realizarse desde una
perspectiva multidisciplinar en la que la actividad profesional del psicólogo y
el psiquiatra adquieren una creciente importancia.
El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad
coronaria representa un intento de sistematizar la necesaria aportación de
la Psicología Clínica y la Psiquiatría al estudio y práctica clínica con los
enfermos coronarios, sin precedentes en la literatura científica en castellano.
La amplia experiencia clínica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico de
pacientes con cardiopatía isquémica de sus autores ha permitido aunar el
rigor en el conocimiento científico con la perspectiva aplicada que resulta
necesaria en el trabajo diario con estos pacientes.
Sin duda, el Manual supondrá una ayuda indispensable para todos aquellos
profesionales interesados en proporcionar una asistencia integral y avanzada
a sus pacientes coronarios.
22

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Dña. Aurora Gavino Lázaro
Presidenta de la Sociedad Española de Psicología Clínica
y de la Salud (SEPCyS)
La mayoría de los modelos sobre la salud y la enfermedad coinciden en
incluir, entre los componentes o elementos que los forman, una serie de
conceptos sin los que sería imposible entender lo que se conoce como
aproximación bio-psico-social. Los conceptos de enfermedad y salud varían
con las épocas, las culturas, los autores… seguramente por eso nos
encontramos ante fenómenos tan difíciles de definir y de acotar, y
seguramente también por eso hemos definido históricamente la salud en
términos negativos, como ausencia de enfermedad. Sin embargo, desde la
segunda mitad del siglo XX se viene acuñando el término bio-psico-social
para referirse a la salud como un estado de bienestar físico, psicológico y
social, y no como mera ausencia de enfermedad.Es en este paradigma donde
tiene cabida hablar de las aportaciones que desde la psicología en general y
desde la psicología de la salud en particular se realizan.
Los primeros estudios sobre estilos de vida saludables surgieron desde el
ámbito de la prevención de las enfermedades cardiovasculares; las variables
empleadas fueron las que hoy llamamos “factores de riesgo” clásicos para
este tipo de enfermedades, a saber, consumo de cigarrillos, obesidad,
hipertensión, género y colesterol en sangre.Las agrupaciones entre conductas
de riesgo para la salud han propiciado también la aparición de ciertos
síndromes conductuales, como el patrón de conducta tipo A, cuya capacidad
de predecir de forma consistente las enfermedades cardiovasculares ha sido
puesta en entredicho en favor del análisis pormenorizado de cada uno de los
componentes, como bien se expone en este Manual.
El estrés, como causa y como consecuencia de distintas enfermedades,
también ha estado presente desde que el propio Selye acuñase el término, y
la evidencia de que los individuos que experimentan estrés puedan ser más
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MANUAL IBERMUTUAMUR
susceptibles a la enfermedad es incluso más fuerte para el caso de los
trastornos cardiovasculares. La investigación animal y humana demuestra el
impacto del estrés sobre la regulación de la presión arterial y sobre el curso
y desarrollo de la hipertensión y de las patologías derivadas.
Igualmente, la propia enfermedad tiende a llevar emparejada una serie de
restricciones, promoviendo consecuencias psicológicas tan variadas como
variables son sus características. Una de ellas es el estrés, cuyos efectos,
funcionalmente distintos respecto a si la enfermedad es aguda o crónica, si
va acompañada de dolor, si provoca discapacidad, etc., afectarán al curso,
pronóstico y calidad de vida del individuo enfermo. Todo esto se ha
contemplado a lo largo de varios capítulos, con algunos abordajes muy
interesantes y novedosos. Sea éste el caso del capítulo sobre la sexualidad en
el enfermo coronario, aspecto éste muchas veces omitido.
Es obvia, pues, la intervención multidisciplinar en este trastorno, y hoy todo
el mundo conviene en que cualquier acción preventiva de la enfermedad exige
programas basados en la conducta de los individuos. Conductas como la
adhesión terapéutica, la eliminación de comportamientos que interfieren con
la eficacia de los tratamientos médicos,el aumento de la inmunocompetencia
reduciendo respuestas de estrés y la facilitación de comportamientos que
favorezcan algunos procesos de rehabilitación, también constituyen formas
de prevención, en cuanto previenen la cronificación de ciertos estados,
facilitan la recuperación parcial o total de funciones dañadas y eliminan la
interferencia de algunas reacciones.
En definitiva, la visión holística de la salud y la enfermedad ha motivado la
realización del excelente Manual que sigue a estas páginas. Es muy de
agradecer el esfuerzo de los autores por acercar al lector a experiencias
clínicas directas y no quedar en la mera aportación teórica de sus trabajos.
Así, se ofrecen intervenciones prácticas dirigidas a la adquisición o
potenciación de repertorios saludables, a la facilitación del afrontamiento de
la enfermedad en pacientes con un diagnóstico reciente y en las personas que
conviven con él, al favorecimiento de la adhesión al tratamiento para
conseguir un buen control sobre la enfermedad… En fin, capítulos en los que
se ha tratado de abordar todos y cada uno de estos aspectos concurrentes,
con rigor y con un cuidadoso análisis de la investigación realizada hasta
nuestros días, y que evidencian la importancia de la perspectiva del psicólogo
en el tratamiento multidisciplinar de las enfermedades coronarias.
24

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Dr. Antonio Almoguera Abad
Secretario General de la Asociación Americana para
la Rehabilitación Psicosocial
El siglo XXI ha comenzado de forma prometedora en el área del
conocimiento acerca del impacto de los aspectos psicosociales en las
enfermedades cardiovasculares, enriqueciendo así el repertorio de
intervenciones capaces de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas
a la cardiopatía isqúemica y otras enfermedades del corazón.
La enfermedad cardiovascular tiene repercusiones a todos los niveles
de la vivencia del individuo en su experiencia de ser en el mundo. Es
frecuente que estos procesos psicosociales afecten a las áreas de
autonomía/dependencia, control, autoestima, vitalidad, sexualidad y
mortalidad de los pacientes afectados de patología cardíaca. Por
otro lado, no cabe duda que ciertos factores psicosociales
incrementan los factores de riesgo cardiovascular y afectan, a veces
negativamente, el pronóstico de muchos pacientes. Debido a estas
razones, es imprescindible una evaluación de las circunstancias
psicosociales de los pacientes con riesgo o afectados de
enfermedades cardiovasculares. Numerosos estudios, citados en este
volumen, han demostrado que los factores psicosociales tienen una
importancia crítica en la incidencia, severidad y pronóstico de
problemas cardiovasculares, y confirman la utilidad del modelo
biopsicosocial para el desarrollo de medidas preventivas,
terapéuticas y rehabilitadoras, tanto desde una perspectiva
individual como comunitaria.
Desde el punto de vista de la prevención, la patología cardiovascular ha
sido asociada repetidamente en la literatura científica con trastornos
depresivos y de ansiedad, con factores derivados de la estructura de la
personalidad, así como con los efectos del estrés y del aislamiento
25

MANUAL IBERMUTUAMUR
social. Diversos estudios en diferentes países han demostrado que
pacientes con depresión tienen un riesgo de enfermedad coronaria de
hasta el doble que las personas sin depresión. Asimismo, pacientes con
enfermedad arterial coronaria presentan un riesgo de muerte mayor si el
paciente experimenta un episodio depresivo después del evento
cardiovascular comparado con pacientes coronarios que no desarrollan
depresión. Otras claras asociaciones han sido demostradas en pacientes
con un diagnóstico de trastorno de ansiedad, estrés, determinados perfiles
psicológicos y otros patrones de conducta, incluyendo dependencia a la
nicotina y abuso de otras sustancias. Utilizando estrategias preventivas
basadas en este modelo biopsicosocial, una intensa política en medidas de
prevención está reduciendo la incidencia de enfermedad arterial coronaria
en los Estados Unidos durante las últimas décadas.
Desde el punto de vista terapéutico, numerosos estudios han confirmado
la efectividad y seguridad de varias estrategias psicosociales y
psicofarmacológicas en el tratamiento de enfermos del corazón. Debido
a que son múltiples los factores psicosociales que pueden ser
identificados en cada paciente, es necesario individualizar las
intervenciones psicosociales en función de los factores específicos que
inciden en cada caso en particular, por ejemplo, alto estrés laboral,
coexistencia de trastorno de ansiedad o depresión, abuso del alcohol,
drogas o tabaco, aislamiento social, etc. En muchos casos, los factores
psicosociales son causantes de la dificultad de algunos pacientes para
seguir las recomendaciones de cambio en el estilo de vida o en el
seguimiento del tratamiento médico. En estos casos la consideración de
los factores psicosociales involucrados puede incrementar la adherencia
del paciente al plan de tratamiento.
Desde el punto de vista de la rehabilitación, la utilidad de las
intervenciones psicosociales ha sido demostrada a través de estudios
con pacientes que han estado recibiendo rehabilitación psicosocial
después de la fase aguda de la enfermedad cardíaca comparados con
una población similar control. En estos estudios, se ha confirmado
repetidamente cómo la falta de atención a los factores psicosociales en
estos pacientes está asociada a un aumento en la mortalidad y
recurrencia de episodios coronarios. Asimismo, en otros, se ha
demostrado el favorable impacto de técnicas psicosociales en el
26

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
pronóstico de la enfermedad coronaria. Entre otros estudios, citados en
este volumen, el reciente estudio Proyecto de Prevención de
Recurrencia Coronaria (Recurrent Coronary Prevention Project
Study) aporta evidencia de cómo técnicas de modificación de conducta
han tenido éxito en la disminución de conductas del tipo A, así como
en la consecuente morbilidad y mortalidad cardiovascular. El Estudio
Enfermedad Cardíaca Isquémica (Ischemic Heart Disease Study) ha
demostrado la eficacia de técnicas de manejo del estrés en la
prevención de eventos cardíacos. Los estudios Mejorando la
Recuperación en Pacientes con Enfermedad Coronaria (Enhancing
Recovery in Coronary Heart Disease Patients ENRICHD) y el Estudio
Randomizado del Antidepresivo Sertralina en el Ataque al Corazón
(Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial
SADHART) han confirmado la seguridad de la sertralina, un inhibidor
selectivo de la recaptación de la serotonina, y la utilidad de varias
técnicas de terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de pacientes
con enfermedad coronaria.
Sin embargo, a pesar de estos avances, el desarrollo de intervenciones
preventivas y rehabilitadoras que reduzcan los riesgos psicosociales en
la enfermedad cardíaca continúa siendo un desafío. En particular, la
dificultad de cambiar patrones de conducta de riesgo sigue siendo un
problema sin fácil solución. Este problema tiene graves implicaciones
porque incide en la falta de adherencia al tratamiento y otros necesarios
cambios en el estilo de vida que pueden incrementar el riesgo en el
pronóstico del paciente. En estos difíciles casos es particularmente
crítico un abordaje psicosocial que permita afectar posibles problemas
de adaptación psicológicos o psiquiátricos, así como patrones
disfuncionales de conducta que dificultan la adherencia a los planes de
tratamiento y rehabilitación.
Por estas razones, el Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de
la enfermedad coronaria es una herramienta única, tanto para clínicos
en la atención primaria de la salud, como para profesionales de la salud
mental o internistas involucrados en la atención a estos pacientes. El
Manual recoge con detalle y claridad la relación causal de los factores
psicosociales con la etiología de la enfermedad cardiovascular, su papel
en la experiencia psicológica de estos pacientes, así como las más
27

MANUAL IBERMUTUAMUR
importantes estrategias psicosociales en esta patología. Como
resultado, el lector ahondará en el entendimiento de qué procesos
psicosociales están involucrados, cómo evaluar objetivamente las
limitaciones funcionales en el aspecto psicosocial, el impacto y la
prevención del estrés, qué factores psicosociales son particularmente
problemáticos, y cuáles son las estrategias más efectivas para
enriquecer el tratamiento con intervenciones que decrezcan el riesgo
psicosocial. Este volumen contiene la más extensa colección de
conocimientos en el campo, escritos de una manera clara y precisa,
incluyendo una extensa bibliografía con la más reciente investigación y
las mejores prácticas, basadas en la evidencia, para poder asegurar el
más avanzado y completo abordaje en la prevención, tratamiento y
rehabilitación psicosocial de las enfermedades cardiovasculares.
28

MANUAL IBERMUTUAMUR
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
AGRADECIMIENTOS

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
La elaboración de este libro acerca de los aspectos psicológicos de
los enfermos coronarios ha sido un proceso largo y costoso, cuyo
resultado final no hubiese sido posible sin la colaboración de
muchas personas.
Los autores queremos agradecer a la Dirección de Ibermutuamur su
imprescindible colaboración y su incondicional apoyo durante todas
las fases por las que ha pasado este Manual. Sin lugar a dudas
consideramos que realizar una apuesta fuerte por la Salud Mental de
las personas constituye un importante desafío social y sanitario que
no todas las organizaciones e instituciones son capaces de asumir
como propio.
Deseamos también transmitir nuestra gratitud por su participación
en la elaboración de este trabajo a todos nuestros compañeros del
Bellevue Hospital y la Universidad de Nueva York, especialmente al
Dr. Trujillo, Dr. Almoguera y Suzanne M.L. Colin. Sinceramente
esperamos que ésta sea sólo una de las primeras oportunidades que
tenemos para trabajar juntos.
Nuestro más sincero reconocimiento a la Sociedad Española de
Psicología Clínica y de la Salud, y especialmente a su Presidenta, Dña.
Aurora Gavino, así como a Dña. Elena García Vega y a Dña. Ana
González Menéndez, por su enorme generosidad a la hora de depositar
su confianza en nuestros proyectos.
Asimismo queremos manifestar nuestro agradecimiento al Profesor D.
Eduardo de Teresa Galván, ex-presidente de la Sociedad Española de
Cardiología y actual Presidente de la Fundación Española del Corazón,
por su continuo impulso a cuantos planteamientos se están haciendo a
nivel nacional e internacional y que pueden servir para un mejor
tratamiento de los pacientes cardiológicos. Su gran experiencia en el
manejo de la enfermedad coronaria ha sido de inestimable ayuda para
nuestros profesionales.
31

MANUAL IBERMUTUAMUR
No queremos dejar pasar la ocasión de recordar muy especialmente a
todas y cada una de las personas que hacen posible cada día el
funcionamiento de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca de
Ibermutuamur; a su coordinador, el Dr. Angel García García, y al resto
de nuestros compañeros de trabajo en las Unidades durante todos estos
años: Octavio Aragón Sosa, Jorge Azcona Manteca, Pedro Blanco
Parrondo, José Luis Barrenechea Albarrán, Eva Calvo Bonacho,Tamara
Cambero Elías, José Manuel Cano Moracho, Remedios Carrilero Marín,
Vicente Calvarro Fernández, Miguel Angel Corrales González, Raquel
Couto Serrano, Antonio Cuesta López, Pilar Duce Sante, Ignacio
Echeverría Lucotti, Mónica Esteve Sacristán, Jorge Fuertes Alonso,
María José García Capel, José Manuel García Pinilla, Antonio Gómez
Acedos, Maite González López, María Angeles Iglesias Heredero, Belén
Leonet Escudero, Roberto López Perezagua, Vicente José Llorente
Vinal, Antonio Madrid Conesa, Roberto Martínez Fernández, Paloma
Martínez Muñoz, Patricia Mateo Infantes, Alfonso Migueláñez Valero,
Fernando Mínguez Gallego, Clara Isabel Mira Marco, Antonio Moreno
Hernández, Ariadna Nadal Martínez, Ruth Panea Duce, Margarita
Pérez Castillo, Josete Polo Font, Vicente Polo Font, Juan Quiles
Granado, Antonio Ramiro Pérez, Juan Ramón Rey Blas, María Dolores
Sánchez Alonso, Miguel Angel Sánchez Chaparro, Sagrario Serrano
Navarro, Beatriz Solanas Mateo, Rafael Sopeña Frías, Jorge Suárez
Alonso, Beatriz Toledo Hervaz y Lucia Vegas Márquez. Gracias a todos
aquéllos a los que, por razones de espacio, no nos es posible mencionar
y a todos nuestros familiares y amigos que han sabido prescindir de
nosotros durante tantas horas de dedicación a este trabajo.
Queremos también transmitir nuestro agradecimiento a todas aquellas
personas que han hecho posible la edición de este Manual. A José Mª.
Ponce, nuestro dibujante, por sus imaginativas y originales ilustraciones.
A Manuel Coronado, responsable de la maquetación y edición final de
este trabajo. A la empresa Dido Creativa, especialmente a Alfredo
López y Raúl Marín, por el diseño de las portadas. A nuestra Dirección
de Comunicación, y en su nombre a Adolfo Jiménez y a César Alonso,
por su colaboración y por ayudarnos con sus aportaciones a mejorar el
resultado final del libro.
32

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Por último, nuestra más profunda gratitud a nuestros pacientes, por
enseñarnos tanto y por las muestras de cariño con que nos obsequian
cada día. Ante todo queremos dedicarles a ellos este trabajo.
33

1
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
INTRODUCCIÓN:
LA
REHABILITACIÓN
PSICOSOCIAL DE LA
ENFERMEDAD
CORONARIA
CARLOS CATALINA ROMERO
NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
1.1. Introducción
EEl tra t a miento rehabilitador de la enfermedad coro n a ria const it
u ye uno de los prin cipales retos socio s a ni t a rios a los que se
enfrentan las soci e d a des de s a rro l l a d a s . Su conceptuali z a ción ha
ex p erimentado cambios profundos en el tra n s c u rso del tiempo.
Durante el siglo XIX y principios del XX el reposo era considerado el
tratamiento idóneo para las enfermedades del corazón. El descanso en
cama y sillón durante meses o evitar todo esfuerzo físico y mental
constituyeron prescripciones habituales en otra época.
A mediados del pasado siglo, comenzó a acumularse evidencia que
cuestionaba los beneficios de la inmovilización prolongada y se abogó a
favor de la práctica de ejercicio físico como estrategia rehabilitadora
del enfermo coronario. En los años 60 este cambio de perspectiva
culminó en la definición de la OMS de la Rehabilitación Cardíaca como
el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas
unas condiciones físicas y sociales óptimas que les permitiesen ocupar
por sus propios medios un lugar lo más normal posible en la sociedad.
D e s de el comi e n zo, la Rehabili t a ción Cardíaca fue concebida con un
c a r á ct er multicomponente que incluía tanto un pro grama de
e n t r e n a miento físico y el control de los factores conv e n cionales de ri e s go
c a r diova s c u l a r, como aspectos rel a cionados con la mejora del
f u n cio n a miento psicológi c o, f a mili a r, s o cial y laboral de los paci e n t e s . E s
en este contexto en el que los aspectos psicosociales de la enferm e d a d
c o ro n a ria han sido objeto de un creciente in t erés clínico e inv e st iga d o r.
Sobre la base de un ya extenso cuerpo de conocimiento científico, la
Psicología Clínica se encuentra en di s p o s i ció n de realizar una
aportación esencial en un enfoque multidisciplinar e integral de la
37

¡!
MANUAL IBERMUTUAMUR
r e h a b ili t a ción del paciente coro n a rio que tra s ci e n de la el a b o ra ción de
hipótesis teóricas acerca de las rel a ciones mente – cuerpo (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Aportaciones del tratamiento psicológico a la
rehabilitación integral del enfermo coronario.
Identificación y modificación de los factores psicológicos de riesgo
coronario.
Colaboración al control de los factores de riesgo cardiovascular
más conv e n cio n a l e s : p ro gramas cogni t ivo - c o n d u ctuales de
cesación tabáquica, programas para mejorar el control de la dieta
o la adherencia a los tratamientos médicos.
Mejora de la adaptación psicológica a la enfermedad (p. ej.,
m e diante la in t erv e n ción sobre fo rmas de afro n t a mi e n t o
disfuncionales, como los mecanismos de defensa de negación o
sobre las creencias y actitudes que pueden interferir con una
búsqueda efectiva de ayuda profesional).
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos emocionales en el
enfermo coronario.
Proporcionar las herramientas para alcanzar una mejora del
funcionamiento psicosocial del paciente mediante la facilitación de
su regreso a una actividad familiar, social y laboral normal.
La Rehabilitación Cardíaca trasciende la mera práctica de ejercicio
físico y el control de los factores conv e n cionales de ri e s go
cardiovascular. Implica facilitar un cambio profundo en el paciente
hacia un compromiso activo en el cuidado de su salud, conseguir que la
persona se encuentre bien adaptada a su enfermedad, de manera que
pueda alcanzar un funcionamiento normalizado y un nivel satisfactorio
de calidad de vida.
38

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
1.2.Tres estudios sobre la
eficacia de las intervenciones
psicosociales con enfermos
coronarios
En términos generales podemos afirmar que existe un desequilibrio en
cuanto al grado de conocimiento científico disponible sobre los aspectos
psicosociales de la enfermedad coronaria. Mientras que el estudio de la
c o n t ri b u ción de va ri a bles psicológicas y sociales al de s a rrollo y
p ro n ó stico de la enfermedad se encuentra muy ava n z a d o, el
conocimiento sobre el impacto de las intervenciones psicológicas es más
rudimentario.
Sabemos que los tratamientos psicológicos son eficaces en la reducción
de los trastornos emocionales del cardiópata (ansiedad, depresión, etc.),
en la modi fi c a ción de conductas y factores de ri e s go (p. e j . ,
deshabituación tabáquica, control de la dieta, etc.) y que mejoran la
calidad de vida del paciente. Sin embargo, los estudios que aportan
resultados acerca de la influencia del tratamiento psicológico sobre
otros indicadores del curso clínico, como la aparición de recidivas y la
mortalidad, resultan más escasos.
Pese a ello, disponemos de cierta evidencia en relación al impacto de
amplio alcance de los tratamientos psicológicos sobre el curso clínico de
la enferm e d a d . Trataremos de il u st rar algunos aspectos que
consideramos particularmente relevantes mediante la exposición de tres
estudios de investigación.
En primer lugar, describiremos los resultados de un meta-análisis
publicado por Linden, Stossel y Maurice en el año 1996 en el que se
utilizaron los datos de 23 estudios aleatorizados que comparaban la
eficacia de programas de rehabilitación cardíaca que incluían una
intervención psicosocial frente a aquéllos que no lo hacían.Tras evaluar
39

MANUAL IBERMUTUAMUR
el impacto del tratamiento rehabilitador en una muestra total de 2.024
pacientes en el grupo con componente psicosocial y de 1.156 pacientes
bajo un protocolo de rehabili t a ción est á n d a r, e n c o n t ra ron una
superioridad de las intervenciones psicosociales en varios indicadores de
resultados. Los pacientes que recibieron un componente adicional de
tratamiento psicosocial mostraron una mayor reducción del malestar
emocional (ansiedad y depresión) y cifras más bajas de presión arterial
sistólica, frecuencia cardíaca y colesterol. El tratamiento psicosocial
también se asoció con menores tasas de complicaciones y mortalidad
durante los dos primeros años de seguimiento. Sobre la base de la
evidencia disponible, los autores concluyeron que añadir tratamientos
psicosociales a los regímenes de rehabilitación cardíaca reduce la
morbilidad y la mortalidad, el malestar psicológico y algunos factores
de riesgo biológico. Estos beneficios serían evidentes durante los dos
primeros años de seguimiento y pueden llegar a mantenerse mucho
tiempo después. En consecuencia con los resultados obtenidos, resulta
r e c o m e n d a ble a niv el clínico la inclusión de componentes de
tratamiento psicosocial en los programas de rehabilitación cardíaca.
A pesar de la necesidad de una mayor investigación en este ámbito,
resultados como los de Linden y cols. aportan evidencia sólida acerca
de un impacto positivo, estadística y clínicamente significativo, de las
in t erv e n ciones psicosociales sobre el pro n ó stico cardio l ó gico y
psicológico de la enfermedad coronaria.
Otros estudios han intentado analizar los mecanismos fisiopatológicos
que median entre la eficacia de los tratamientos psicológicos y el
pronóstico de la enfermedad. Estos estudios comienzan a generar
hipótesis plausibles acerca de los procesos por los cuales el tratamiento
psicoterapéutico puede influir en el pronóstico cardiovascular. Por
ejemplo, Carney y cols. (2000) analizaron el impacto de la terapia
cognitivo-conductual de la depresión sobre la frecuencia cardíaca y la
variabilidad de la misma en una muestra de 30 pacientes deprimidos
con enfermedad coro n a ria est a ble y 22 pacientes sin de p r e s i ó n
equiparables en cuanto a su estado médico. Estos autores encontraron
una disminución de la frecuencia cardíaca y un aumento de su
va ri a b ilidad como resultado del tra t a miento psicológico y con
42

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
potenciales implicaciones pronósticas. Tanto una mayor frecuencia
cardíaca como una variabilidad reducida de la misma se han asociado
con un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedad
coronaria y son más frecuentes cuando éstos presentan depresión
c o m ó r b id a . El descenso en la frecuencia cardíaca asociado al
tratamiento psicológico (5 pulsaciones por minuto) es significativo y
alcanza el 50% del conseguido mediante el tratamiento con fármacos
b e t a - bloqueantes (10 pulsaciones por min ut o ) . Aunque resulta
imprescindible una mayor investigación, este tipo de resultados aporta
evidencia fuertemente contraria a la hipótesis de una relación espuria o
meramente basada en mecanismos conductuales entre el tratamiento
psicológico y la mejora del pronóstico cardiovascular.
Por últim o, o t ras inv e st iga ciones nos alertan acerca de algu n a s
cuestiones metodológicas que habrán de ser tenidas en cuenta en el
estudio de la eficacia de las intervenciones psicológicas en pacientes
coronarios. En 2001, Cossette, Frasure-Smith y Lespérance publicaron
un reanálisis de los resultados de una intervención psicosocial en
p a cientes coro n a rios que previamente había generado hallazgo s
n e ga t ivos en rel a ción con el im p a cto sobre la mort a lidad del
tratamiento psicosocial (The Montreal Heart Attack Readjustment
Trial – M-HART). La intervención psicosocial consistía en un consejo
profesional realizado por personal de enfermería.Tras realizar un nuevo
análisis de los datos en una muestra de 433 pacientes en el que
incorporaron la eficacia de la modalidad de tratamiento sometida a
investigación, los autores obtuvieron resultados muy distintos de los
iniciales. En aquellos pacientes en los que la intervención psicosocial fue
exitosa, es decir, los pacientes que consiguieron estar menos ansiosos y
deprimidos mediante la intervención, se encontraron menores tasas de
r e h o s p i t a li z a ción y mort a lidad durante el se gu imi e n t o . En otro s
términos, la intervención psicosocial mejoró el pronóstico sólo en
a q u ellos pacientes en los que fue eficaz de s de una pers p e ct iva
psicológica. Este estudio pone de manifiesto la necesidad de tener en
cuenta aspectos como la modalidad de intervención psicoterapéutica y
su nivel de eficacia al tratar de evaluar el impacto pronóstico de los
tratamientos psicológicos sobre la enfermedad coronaria. ¿Son todos
los protocolos de tratamiento sometidos a test equivalentes?. ¿Por qué
43

MANUAL IBERMUTUAMUR
hemos de esperar un mejor pronóstico entre aquellos pacientes que no
se benefician de una intervención psicoterapéutica específica?.Y aún es
más, ¿podemos extraer conclusiones acerca del impacto pronóstico de
un tra t a miento psicológico sin antes de m o st rar su efi c a ci a
psicoterapéutica?.
Sin lugar a dudas, los aspectos psicosociales resultan esenciales en la
comprensión y el tratamiento de la enfermedad coronaria. La evidencia
científica disponible es muy amplia y aumenta cada día y, desde un
punto de vista clínico, el abordaje multidisciplinar de la enfermedad se
plantea imprescindible.
El presente Manual representa un intento de sistematizar el
conocimiento disponible en relación a la aportación de la Psicología a
la comprensión, evaluación y tratamiento de la enfermedad coronaria,
sin precedentes en la literatura en castellano acerca de este tópico.
El capítulo 2 realiza una revisión actualizada y comprensiva de la
investigación sobre los factores psicológicos de riesgo coronario.
En un segundo bloque se analizan temas específicos de la adaptación a
la enfermedad del paciente coronario. Se revisan en profundidad
aspectos clínicamente relevantes, como las reacciones psicológicas del
paciente tras el infarto (capítulo 3), los cambios en la dinámica familiar
que aparecen tras un episodio agudo de enfermedad (capítulo 4) o el
consejo sexual en pacientes con cardiopatía isquémica (capítulo 5).
Los capítulos 6, 7, y 8 hacen un recorrido por las principales
alternativas de evaluación y tratamiento especializado (psicológico y
psiquiátrico) de los trastornos mentales que puede presentar un
enfermo coronario.
Un último módulo se centra en las alternativas terapéuticas que aporta
la psicología al control de los prin cipales factores de ri e s go
cardiovascular: la modificación de hábitos dietéticos y de la actividad
física (capítulo 9), la de s h a b i t u a ció n tabáquica en cardi ó p a t a s
(capítulo 10), el tratamiento psicológico de la hipertensión arterial
(capítulo 11) y la inoculación del estrés (capítulo 12).
44

MANUAL IBERMUTUAMUR
El Manual finaliza con una descripción pormenorizada del protocolo de
intervención psicológica en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca de
Ibermutuamur (capítulo 13).
S in lugar a dudas, el presente trabajo tiene su origen en las miles de
c o nv ers a ciones mantenidas durante más de diez años con aquel l a s
p ersonas que nos han pro p o rcionado la oport u nidad de aprender cómo
a f rontar una enfermedad coro n a ri a . Se trata de nuest ros paci e n t e s .
Q u eremos hacerles part í cipes de nuest ro más sin c ero y pro f u n d o
a gra de cimi e n t o . S in su genero s idad a la hora de compartir con
n o s o t ros sus ex p eri e n cias y, en de fini t iva , sus vid a s , no hubiese
resultado posibl e .
46

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
1.3. Bibliografía
RM Carney, KE Freedland, PK Stein, JA Skala, P Hoffman, AS Jaffe. Change in heart rate and heart rate
variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease. Psychosomatic medicine
2000; 62: 639-647.
S Cossette, N Frasure-Smith, F Lespérance. Clinical implicantions of a reduction in psychological distress
on cardiac prognosis in patients participating in a psychosocial intervention program. Psychosomatic
Medicine 2001; 63: 257-266.
W Linden, C Stossel, J Maurice. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a
meta-analisys. Arch Intern Med 1996; 156: 745-752.
JM Maroto Montero, C de Pablo Zarzosa, R Artiago Ramírez, MD Morales Durán. Rehabilitación Cardiaca.
Olalla Ediciones, S.L. Barcelona 1999.
47

2
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
LOS FACTORES
PSICOLÓGICOS DE
RIESGO CORONARIO
CARLOS CATALINA ROMERO

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
2 . 1 . Introducción a los factores
p s i c o l ó gicos de riesgo coronario:
la nueva Psicosomática
Aunque podemos encontrar antecedentes remotos de la vin c u l a ción de
los fenómenos psíquicos con las dolencias corp o ra l e s , su est u dio ci e nt
í fico ex p erimentó un auténtico clímax a lo largo del pasado siglo XX.
N ut ri é n d o se en gran medida del marco de refer e n cia pro p o rcionado por la
Psicología Din á mi c a , la Medi cina Psicosomática puso de mani fi e sto la
im p o rt a n cia de est u diar en pro f u n didad las rel a ciones entre cuerpo y mente
en la comprensión de la enfermedad humana. Pe se al creciente auge de una
n u e va manera de acerc a miento al est u dio de los pro blemas de salud, l a s
p rim eras aproxim a ciones a esta di s ci p lina adolecían de ci ertos in c o nv e ni e n t e s
conceptuales y metodológi c o s , como la ause n cia de un marco teórico de
r e f er e n cia comúnmente aceptado por la mayoría de las especi a lid a de s
im p li c a d a s , las di fi c u l t a des para el a b o rar hipótesis veri fi c a bles a partir de las
p ro p u e stas pro c e dentes de las teorías psicoanalíticas, o el abuso de los
di seños tra n s v ersales y retro s p e ct ivos en la inv e st iga ción empíri c a .
E stos obstáculos al de s a rrollo de la di s ci p lina no supusiero n , ni mucho
m e n o s , su fin a l . Las críticas al para digma de la Medi cina Psicosomática
clásica di eron lugar al surgimiento de un nuevo acerc a miento al objeto de
e st u dio . La Psicología de la Salud se nut rió de un marco de refer e n cia con
una pro gr e s iva mejor aceptación entre la comunidad ci e n t í fi c a , el del
p a ra digma cogni t ivo - conduct u a l , con una mayor preocupación por los
a s p e ctos metodológicos que conducen al conocimiento ci e n t í fi c o .
La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de un espectacular
desarrollo de la Psicosomática como área de conocimiento y de
51

¡!
MANUAL IBERMUTUAMUR
actividad clínica aplicada; posiblemente sólo estamos presenciando sus
primeros pasos.
La nueva Psicosomática representa gra n des ava n c e s ; entre el l o s
podemos destacar (Bermúdez, en Ibáñez, 1991):
Un marcado énfasis en operativizar las variables psicosociales
objeto de estudio y alcanzar una medida de las mismas con las
suficientes garantías psicométricas.
La im p o rt a n cia concedida a encontrar los mecani s m o s
psicofisiológicos que permitan ligar los constructos psicosociales
con las dolencias corporales.
El interés depositado en la realización de estudios prospectivos.
En esta auténtica revolución científica, el estudio de los factores
psicológicos de riesgo coronario constituye un tópico prototípico. Desde
la descripción inicial de Rosenman y Friedman del patrón de conducta
tipo A en la década de los 50, el estudio de la contribución de los
factores de riesgo psicológicos al desarrollo de la enfermedad coronaria
ha dado lugar a miles de informes de investigación.
Pe se a la constante controv ers i a , e strechamente rel a cionada con
p ro blemas metodológicos que trataremos de esclarecer, hoy por hoy
resulta in e vi t a ble admitir que exi ste un cuerpo de inv e st iga ción ci e n t í fi c a
a m p lio y creci e n t e, p ro d u cto de un in t erés sost e nido ya durante décadas,
y en el que de manera reiterada se in fo rma de asoci a ciones sig ni fi c a t iva s
entre múltiples const ru ctos psicológicos y div ersas va ri a bles rel a cio n a d a s
con los tra st o rnos coro n a rio s . Los resultados in fo rmados pro c e den en
n u m erosas ocasiones de inv e st iga ciones con una alta calid a d
m e t o d o l ó gi c a , e n t eramente compara bles a aquéllos que han generado el
c o n o cimiento hoy di s p o ni ble acerca de los factores de ri e s go
c a r diovascular más conv e n cio n a l e s .
Sin duda, debemos admitir que son necesarios más avances antes de
poder alcanzar conclusiones definitivas acerca de la contribución
relativa de los factores psicológicos al riesgo cardiovascular. Sin
embargo, resulta posible y necesario describir el conocimiento que
actualmente ya poseemos sobre el tema.
52

MANUAL IBERMUTUAMUR
2.2. Del patrón de conducta tipo A
al estudio de la hostilidad
como factor de riesgo
coronario: una revisión
crítica del concepto
A finales de la década de los 50 los cardiólogos R.H. Rosenman y M.
Friedman describieron un patrón de comportamiento que parecía
asociarse a un mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria. El
concepto generó un intenso interés científico que dio lugar a una enorme
cantidad de investigación durante las décadas posteriores.
El patrón de conducta tipo A se refiere a un complejo acción – emoción,
a una forma específica y estable que tiene el individuo de relacionarse
con su entorno, más que a un rasgo de personalidad en sentido estricto.
Los individuos tipo A presentan las siguientes características:
54
Un afán intenso y sostenido por alcanzar objetivos marcados por
el pro p io in dividuo y, en ocasio n e s , va gamente de finid o s ;
constante implicación en múltiples actividades que generalmente
exceden el tiempo disponible para su realización.
La tendencia excesiva a la competitividad y el deseo persistente
de reconocimiento y prestigio.
Inclinación a la realización de actividades de manera apresurada
y con un sentido de urgencia del tiempo.
Tendencia a reaccionar con hostilidad, particularmente frente a
los obstáculos que aparecen al intentar alcanzar sus objetivos.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Un alto nivel de alerta física y mental que se manifiesta en
conductas como la tensión muscular o la hipervigilancia.
También serían frecuentes en estos sujetos conductas como
hablar de forma enfática.
Los individuos sin estas características se clasificarían como tipo B y
contarían con menor riesgo coronario.
Sobre la base de los hallazgos ini cialmente positivos del est u dio de
Fra mingham y del We st ern Collabora t ive Gro u p, el patrón de conduct a
tipo A pasó a ser considera d o, d u rante los años 70, como un im p o rt a n t e
f a ctor de ri e s go coro n a rio (Hemingway y Marm o t , 1 9 9 9 ) . Los resultados
de amplios est u dios pro s p e ct ivos señalaban que esta va ri a ble se asoci a b a
con un mayor ri e s go de pade c er enfermedad coro n a ria en personas sanas
y con un peor pro n ó stico de la enfermedad tras el in f a rt o .
En 1978 el National Heart , L u ng and Blood Inst i t ute (NHLBI)
r e u nió un a grupo de ex p ertos que el a b o ra ron un documento de
c o n senso sobre la base de la inv e st iga ción realizada acerca del patrón
de conducta tipo A (The Review Pa n el on Coro n a ry - P rone Behavio r
and Coro n a ry Heart Dise a se, 1 9 8 1 ) . E ste panel de ex p ertos llegaba a
la conclusión sigu i e n t e : “el patrón de conducta tipo A se asocia con
un incremento del riesgo de aparición de enfermedad coronaria en
ciudadanos de los Estados Unidos, trabajadores y de mediana edad.
El riesgo es mayor que el impuesto por la edad, por los valores
elevados de presión arterial sistólica y parece ser del mismo orden de
importancia que el riesgo relativo relacionado con los niveles de
colesterol en sangre y el tabaquismo, y alcanzar una magnitud
semejante al riesgo asociado a estos tres últimos factores” .
Tras esta eufo ria ini ci a l , en los años post eriores empezaron a aparecer
resultados nega t ivo s , g e n er á n d o se un amplio cuerpo de hallazgo s , e n
o c a s iones contra di ct o rio s , a c erca del valor predi ct ivo del const ru ct o .
O c a s ionalmente se ha llegado incluso a encontrar una asoci a ci ó n
entre el patrón de conducta tipo A y un mejor pro n ó stico tras el
in f a rto que ha servido para sugerir que este est ilo de afro n t a mi e n t o
55

MANUAL IBERMUTUAMUR
podría tener en ocasiones un caráct er pro t e ctor para los in divid u o s
con una enfermedad coro n a ria ya de c l a ra d a .
Una revisión crítica de la inv e st iga ción realizada permite ex t ra er
a l gunas conclusiones de in t erés así como las claves para comprender
la exi st e n cia de div er g e n cias entre los resultados de di st intos gru p o s
( I b a ñ e z , 1 9 9 1 ; Pa l m ero y Breva , 1 9 9 8 ) :
56
1. En primer lugar, los estudios realizados han evaluado el patrón
de conducta tipo A mediante técnicas muy dispares. En términos
generales, las asociaciones más robustas y consistentes entre el
patrón de conducta tipo A y enfermedad coronaria se han
encontrado cuando se hace uso de la Entrevista Estructurada,
ini cialmente di señada por Rosenman y Friedman para
diagnosticar el patrón, frente a aquellos estudios que han
utilizado instrumentos de autoinforme, como el Inventario de
Actividad de Jenkins, la Escala de Bortner, la Escala de
Framingham y la Escala de Thurstone. El autoinforme no parece
ser el método más adecuado para evaluar el patrón de conducta
tipo A tal como fue inicialmente descrito, y cuya definición sirvió
para aislar una asociación significativa con un incremento en el
riesgo coronario. En ausencia de medidas realmente equivalentes
entre los di f erentes est u dio s , ¿cabría esperar resultados
unívocos?. La respuesta parece clara.
2. Otra fuente de confusión procede del tamaño muestral. Se han
publicado muchas investigaciones con muestras reducidas.
3. Los resultados ini ciales tendían a ex t ra erse de muest ras masculin a s
en edad labora l . E stos resultados podrían, s im p l e m e n t e, no resultar
g e n era li z a bles a otros grupos pobl a cio n a l e s .
4. Por último, varios resultados han puesto de manifiesto que el
patrón de conducta tipo A no es un constructo unitario, sino
m u l t idim e n s io n a l . Tres han sido las dim e n s iones de s c ri t a s :
hostilidad, impaciencia y competitividad. No todos los
componentes del patrón parecen tener la misma relevancia

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
respecto del riesgo coronario. Por tanto, su evaluación como una
variable unitaria puede introducir sesgos en los diseños de
inv e st iga ci ó n . Si asumimos que un componente es el
esencialmente tóxico (p.ej., la hostilidad) y éste se encuentra
sobrerrepresentado en una muestra, habrá más probabilidades
de encontrar una asociación estadísticamente significativa que
en otra muestra donde sean las otras características del patrón
las más frecuentes. Por ejemplo, Julkunen, Idänpään-Heikkilä y
Saarinen (1993) realizaron un estudio en el que evaluaron la
relación del patrón de conducta tipo A y sus componentes con el
pronóstico durante el primer año posterior a un infarto agudo de
miocardio. Estos autores encontraron que mientras que la
puntuación global de patrón de conducta tipo A no resultó
p r e di ct iva , el componente velocidad – impaciencia del
constructo se asoció con un peor pronóstico (mayor probabilidad
de reinfarto y mortalidad) frente al resto de los aspectos
evaluados (p. ej., hostilidad).
El énfasis en el carácter multidimensional del patrón de conducta tipo
A dio lugar a un creciente interés por aislar su componente “tóxico”.
Desde esta perspectiva, es la hostilidad la que mayor número de
investigaciones ha generado. Sin embargo, la hostilidad constituye
nuevamente un constructo multidimensional (p. ej., experiencia interna
de ira, expresión externa de hostilidad, ira rasgo vs. estado de ira, etc.)
y el consenso acerca de cómo evaluar esta variable es menor, si cabe,
que el existente respecto del patrón de conducta tipo A. Por tanto, los
informes de investigación sobre fuertes asociaciones predictivas se han
alternado con los resultados negativos (p. ej.: Meesters y Smulders,
1994; Meesters, Muris y Bakus, 1996; Lahad, Heckbert y cols., 1997;
Knox, Siegmund y cols., 1998; Eaker Sullivan y cols., 2004).
Por otra part e, aunque la host ilidad es el componente más inv e st igado y
r e s p e cto de cuya asoci a ción con la enfermedad coro n a ria se cuenta con
m a yor evide n ci a , o t ros aspectos del patrón de conducta tipo A puede n
resultar también rel e vantes en el est u dio del ri e s go cardiova s c u l a r. A s í ,
C o l e, K a w a c hi y cols. (2000) encontra ron un ri e s go cuatro veces mayo r
de pade c er un in f a rto de mio c a r dio no fatal entre in dividuos con un alto
57

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se n t ido de la urgencia del tiempo después de controlar el efecto de otra s
va ri a bles y factores de ri e s go conv e n cio n a l e s .
En suma, los resultados contradictorios podrían relacionarse con
im p o rtantes di f er e n cias metodológicas entre los est u dio s , s i e n d o
n e c e s a ria la de p u ra ción del const ru cto antes de poder alcanzar
conclusiones definitivas acerca de la asociación o ausencia de relación
entre el patrón de conducta tipo A y la enfermedad coronaria. A nuestro
juicio, no se encuentra justificado el simple abandono de esta área de
estudio. Si bien los resultados no se han mostrado siempre consistentes,
los informes de una asociación predictiva entre determinados aspectos
de nuestro estilo de conducta (la implicación agresiva con el entorno, la
competitividad y la impaciencia), el desarrollo de enfermedad coronaria
y su pronóstico, son demasiado reiterados para ser pasados por alto.
Como mecanismos etiopatogénicos ligados al patrón de conducta tipo A
se han propuesto un aumento de conductas de riesgo, como el consumo
de tabaco, y un incremento de los niveles de activación autonómica que
resultaría de una tendencia de los individuos tipo A a encontrarse
constantemente expuestos a niveles elevados de estrés.
58

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
2.3.Trastornos emocionales y
enfermedad coronaria. La
depresión como factor de
riesgo de mortalidad cardíaca
tras un infarto de miocardio
En los últimos años se ha producido un incremento de la investigación
acerca del valor pronóstico de los estados emocionales negativos sobre
la aparición y evolución de la enfermedad coronaria (Januzzi, Stern y
cols., 2000). La ansiedad, la ira y la depresión han sido algunas de las
variables más estudiadas. Entre éstas, la depresión, probablemente, es
la que mayor esfuerzo investigador ha concentrado.
Aproximadamente uno de cada seis pacientes desarrolla un episodio de
depresión mayor después de un infarto de miocardio. Una proporción
aún mayor experimenta niveles elevados de sintomatología depresiva
que pueden requerir atención clínica, pero sin la entidad suficiente para
emitir este diagnóstico. Aunque las alteraciones menores del estado de
á nimo post eriores al in f a rto suelen resolverse espontáneamente
mediante la participación en un programa integral de rehabilitación
cardíaca, la depresión mayor tiende a ser persistente.
Algunos estudios han analizado el impacto de la depresión sobre el
riesgo coronario en muestras de individuos inicialmente sanos y han
encontrado un incremento del riesgo de padecer enfermedad coronaria
y de la mortalidad cardíaca entre personas deprimidas sin trastornos
cardiovasculares previos (Barefoot y Schroll, 1996; Stansfeld, Fuhrer y
cols., 2002; Sundquist, Li y cols., 2005).
Por ejemplo, Barefoot y Schroll (1996) estudiaron la asociación entre
depresión, mortalidad cardíaca y mortalidad global en una muestra
comunitaria de 830 sujetos durante un periodo de seguimiento de más
59

MANUAL IBERMUTUAMUR
de 27 años. El análisis de la supervivencia evidenció un incremento del
riesgo de mortalidad cardíaca y de la mortalidad global entre los
sujetos de p rimidos que siguió resultando sig ni fi c a t ivo después de
controlar el efecto de los factores de riesgo convencionales y el estado
de salud cardiovascular inicial.
El meta-análisis realizado por Wulsin y Singal (2005) estima que el
riesgo relativo de inicio de la enfermedad coronaria asociado a la
depresión es un 64% superior al de los individuos que no se deprimen y,
por tanto, mayor que el riesgo relacionado con el tabaquismo pasivo.
Otras investigaciones han intentado analizar los efectos de la depresión
post-infarto sobre diferentes aspectos de la evolución de la enfermedad
coronaria, como la mortalidad cardíaca, la ocurrencia de nuevos
e p i s o dios agudos y de nuevos pro c e dimientos quirúrgicos de
revascularización, los cambios en las conductas de salud o la calidad de
vida del paciente post-infartado.
Aunque muchos estudios han encontrado una clara relación entre
depresión y mortalidad cardíaca (Frasure-Smith, Lespérance y cols.,
1995, 2000; Irvine, Basinski y cols., 1999; Horsten, Mittleman y cols.,
2000; Lespérance, Frasure-Smith y cols., 2002; Luukinen, Laippala y
cols., 2003), también se han publicado resultados negativos (Mayou,
Gill y cols., 2000; Lane, Carroll y cols., 2001, 2002; Stewart, North y
cols., 2003). No obstante, recientes trabajos de revisión (Januzzi, Stern
y cols., 2000; Hemingway y Marmot, 2005) y meta-análisis (Barth,
Schumacher y Herrmann-Lingen, 2004) coinciden en concluir que la
depresión emerge como un fuerte predi ctor in de p e n diente de la
mortalidad tras el infarto de miocardio.
De especial relevancia son los estudios de Frasure-Smith y cols., que han
encontrado un aumento del riesgo de mortalidad cardíaca y global en
función de los niveles de depresión durante la hospitalización tras un
infarto de miocardio. El riesgo de mortalidad cardíaca asociado a la
depresión sería entre 3 y 4 veces superior al riesgo de los pacientes que
no se deprimen (el meta-análisis de Barth, Schumacher y Herrmann-
Lingen llega a una estimación del riesgo más conservadora, algo
60

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
superior al doble de riesgo frente a los pacientes no deprimidos). La
depresión seguiría constituyendo un factor de riesgo independiente
después de controlar el efecto de otros predictores significativos
( exi st e n cia de antecedentes de in f a rto de mio c a r dio, a rri t mi a s
v e n t riculares o clase Kil li p ) . La considera ción de los niv eles de
depresión mejoraría la predicción del riesgo de mortalidad cardíaca,
realizada únicamente sobre los factores de riesgo más tradicionales.
No sólo resulta relevante la presencia de un cuadro de depresión mayor,
los niv eles “ m e n o r e s ” de sintomatología de p r e s iva (puntuacio n e s
iguales o superiores a 10 en el Inventario de Depresión de Beck)
también se asocian con un aumento del riesgo.
El riesgo asociado a la depresión parece ser dependiente de la dosis, es
decir, el riesgo de mortalidad cardíaca tras el infarto aumenta en
función del grado de severidad de la depresión post-infarto.
El incremento del ri e s go de mort a lidad cardíaca asociado a la
depresión no puede ser explicado únicamente en función del potencial
efecto confusor de síntomas físicos como la fatiga, ya que podrían estar
informando de una mayor severidad del trastorno cardiovascular de
base (Irvine, Basinski y cols., 1999).
Aunque la asociación entre el nivel de depresión, evaluada un año
después del infarto, y mortalidad cardíaca también resulta significativa,
el grado de depresión durante la hospitalización constituye el mejor
indicador del riesgo. De este modo, parece que el ingreso hospitalario es
el momento más adecuado para realizar un screening de los trastornos
emocionales en el paciente post-infartado.
Pese a que aún existe escasa evidencia en relación con el impacto sobre
la mortalidad del tratamiento psicofarmacológico y psicológico de la
depresión post-infarto, el riesgo asociado a la depresión tiende a ser
estable y permanece a largo plazo (se encontraría presente durante un
periodo de muchos años). En los niveles leves de depresión la mejoría
en el estado de ánimo parece asociarse con una reducción de la
mortalidad. Sin embargo, en los niveles moderados y severos del cuadro
61

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el incremento en el riesgo tiende a persistir al margen de que exista una
mejoría relativa en el estado de ánimo.
El apoyo social modula el efecto de la depresión sobre el riesgo de
muerte cardíaca, especialmente cuando la depresión es leve. En los
pacientes con depresión leve, un buen apoyo social (percepción del
paciente de que cuenta con apoyo por parte de su red social,
in t era c ciones sociales frecuentes, c o nvivir con otras personas) se
relaciona con una mayor mejoría en el estado de ánimo y amortigua el
riesgo asociado a la depresión. En cierta medida, unas buenas relaciones
sociales constituirían una “psicoterapia de la vida cotidiana” para los
pacientes con síntomas más leves de depresión. Por el contrario, en este
nivel de severidad, la falta de apoyo social potenciaría el efecto tóxico
de la depresión y se produciría un aumento aún mayor del riesgo de
mortalidad cardíaca.
Este tipo de hallazgos ha llevado a plantear la necesidad de investigar
en profundidad la interacción entre los factores psicológicos de riesgo
(ver más abajo, el epígrafe sobre la investigación acerca de agregados
de factores psicológicos).
Existen datos que indican que la mejoría del malestar psicológico del
paciente podría ser la responsable de parte del descenso en la
mortalidad alcanzado mediante la rehabilitación cardíaca (Denollet y
Brutsaert, 2001).
La asoci a ción encontrada entre depresión y la exi st e n cia de nuevo s
e p i s o dios agudos no fatales (p. e j . , in f a rto de mio c a r dio) se ha most ra d o
en general menos consistente que la rel a t iva a la mort a lidad tras el
in f a rt o, aunque un est u dio in fo rma de una rel a ción part i c u l a rmente fuert e
con la apari ción de angina in e st a ble (Stewart , N o rth y cols., 2 0 0 3 ) .
Aquellos estudios que han informado de una ausencia de relación entre
depresión y mortalidad cardíaca tienden a informar que sí existe
asociación con otros parámetros clínicamente relevantes de la evolución
de la enfermedad, como las recidivas (Stewart, North y cols., op. cit.),
la presencia de mayores quejas relativas a síntomas como el dolor
62

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
torácico o la disnea, o la calidad de vida del enfermo. Por ejemplo,
Lane, Carroll y cols. (2001) encontraron que el nivel de depresión
durante la hospitalización constituye el mejor predictor de la calidad de
vida del paciente un año después del infarto. En general, resulta muy
difícil encontrar estudios que no pongan de manifiesto la relevancia
clínica y/o pronóstica de la depresión post-infarto.
Existen diferencias de género en cuanto a la depresión post-infarto con
potenciales implicaciones pronósticas. Después de un infarto agudo de
miocardio, las mujeres tienden a deprimirse más, y de forma más severa
y persistente, que los hombres. Algunos autores han propuesto que estas
diferencias podrían contribuir al peor pronóstico de la enfermedad
coronaria en el sexo femenino (Naqvi, Naqvi y Merz, 2005).
El im p a cto nega t ivo de la depresión sobre el pro n ó stico de la enferm e d a d
c o ro n a ria ha sido inv e st igado en otros grupos de sujetos, como aquel l o s
p a cientes a los que se realiza un bypass coro n a rio . Se ha encontrado que
los niv eles el e vados de síntomas de p r e s ivos antes de la ci rugía se
r el a cionan con va rios in dicadores de una mala evo l u ción clínica a los 6
m e se s : m a yor tasa de hospitali z a ción por causas cardíacas, p ers i st e n ci a
de dolor asociado a la opera ci ó n , f racaso en el regreso al niv el previo de
a ct ivid a d , m a yor niv el de de p r e s i ó n ; así como con un aumento de la
m o rt a lidad por causas cardiovasculares a los 2 años de se gu imiento una
vez controlado el efecto de otros factores pro n ó st i c o s . Los paci e n t e s
de p rimidos antes de la in t erv e n ción quirúrgica presentan mayor morbim
o rt a lidad y peor calidad de vida durante el se gu imiento (Burg,
B e n e detto y cols., 2 0 0 3 ; B u r g , B e n e detto y Soufer, 2 0 0 3 ) .
Aunque aún permanece abierta la cuestión de los mecani s m o s
etiopatogénicos a través de los cuales la depresión ejerce su influencia
sobre la enfermedad coronaria, se han propuesto varios procesos que
podrían interactuar entre sí y, en la actualidad, existe ya un amplio
cuerpo de evidencia científica al respecto (p. ej., Carney, Blumenthal y
cols., 2001; Carney, Freedland y cols., 2003; Panagiotakos, Pitsavos y
cols., 2004; Bruce y Musselman, 2005; Carney, Freedland y cols.,
2005; Freedlan, Carney y Skala, 2005; Gillespie y Nemeroff, 2005; Kop
y Gottdiener, 2005):
63

MANUAL IBERMUTUAMUR
Mecanismos fisiológicos:
Se han ide n t i ficado va rios parámetros fi s io l ó gicos que se
e n c u e n t ran alterados en mayor medida entre aquellos paci e n t e s
con enfermedad coro n a ria y de p rimid o s , con potenci a l e s
im p li c a ciones pro n ó st i c a s . En genera l , los resultados apuntan
h a cia la exi st e n cia de un de se q u ili b rio en el balance
a ut o n ó mico en el que estarían invo l u c rados niv eles ex c e s ivos de
a ct iva ción simpática y/o un de fi ciente control para s im p á t i c o .
Muchos de los parámetros im p licados podrían rel a cio n a rse con
la apari ción de arri t mias y de muerte cardíaca súbita. Entre los
p rin cipales hallazgos encontrados en sujetos con enferm e d a d
c o ro n a ria de p rimidos podemos de st a c a r: m a yores niv eles de
c a t e c o l a minas en sangre y en orina (fundamentalmente
n o r e p in e f rin a ) ; m a yor frecuencia cardíaca en reposo; m a yo r
r e s p u e sta de la frecuencia cardíaca frente a los est r e s o r e s
f í s i c o s ; menor va ri a b ilidad de la frecuencia cardíaca;
di s r e gu l a ción de la repolari z a ción ventricular (incremento en
la va ri a b ilidad del segmento QT en el el e ct ro c a r dio grama) y un
bajo control baro - r e flejo de la frecuencia cardíaca.
A l t era ciones de los procesos de coagu l a ción (p. e j . , in c r e m e n t o
en la act ividad plaquetaria y tro m b o s i s ) .
Incremento de la respuesta in fl a m a t o ria sist é mi c a.
Mecanismos conductuales:
Del propio individuo: menor cumplimiento terapéutico por
parte del paciente.
De los dispensadores de asist e n cia sani t a ri a : m e n o r
o f r e cimiento de opciones tera p é uticas a los paci e n t e s
deprimidos (p. ej., debido a una menor búsqueda de ayuda por
parte del paciente).
Varios estudios han encontrado indicios de que el nivel de ansiedad
podría ser otro importante factor de riesgo o pronóstico en las
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UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
enfermedades cardiovasculares (Januzzi, Stern y cols., 2000). Kawachi
y cols. han encontrado evidencia de una asociación específica entre la
ansiedad fóbica y un incremento muy significativo del riesgo de muerte
cardíaca súbita frente a otro tipo de eventos cardiológicos como el
infarto de miocardio no fatal (Kawachi, Colditz y cols., 1994; Kawachi,
Sparrow y cols., 1994). Sin embargo, podemos decir que, en términos
generales, la ansiedad ha recibido un interés investigador menor y
menos sistemático que la depresión, y en la actualidad no resulta
p o s i ble realizar una de s c ri p ción equipara ble de los resultados
disponibles acerca de esta variable como factor de riesgo psicológico.
En los últimos años también se está acumulando cierta evidencia a
favor de la existencia de una asociación positiva entre la depresión y la
m o r b ilidad y mort a lidad rel a cionadas con enferm e d a de s
cerebrovasculares (Ramasubbu y Patten, 2003).
En resumen, la depresión se consolida como un importante factor de
riesgo y pronóstico en la enfermedad coronaria. La depresión postinfarto
se asocia con un riesgo mayor de mortalidad cardíaca y se
relaciona con un pronóstico negativo en otras dimensiones médicas y
psicológicas de la evolución de la enfermedad.
E xi sten ci ertas in c o n s i st e n cias entre los resultados de di f er e n t e s
investigaciones que podrían relacionarse con diferentes aspectos.
Aunque las muest ras ut ilizadas por muchos est u dios son
aparentemente gra n des (va rios cientos de paci e n t e s ) , en realidad se
intenta prede cir un número reducido de sucesos críticos (escasas
decenas de muertes o de recidiva s ) .
Por otra parte, es previsible cierta disparidad de resultados entre
estudios que no constituyen réplicas y varían en importantes parámetros
metodológicos (diferentes áreas geográficas, características de los
sujetos, periodos de seguimiento, momento de la evaluación inicial,
instrumentos de evaluación de la depresión, variables de resultado).
Aunque dos in st rumentos para la eva l u a ción de la de p r e s i ó n
correlacionan de forma positiva, el nivel de coincidencia puede variar y
65

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nunca miden exactamente lo mismo. ¿Por qué razón habríamos de
encontrar los mismos resultados si evaluamos la depresión con una
e n t r e vi sta di a g n ó stica o con un cuest io n a rio aut o - a d mini st ra d o ? .
¿Cabría esperar los mismos hallazgos utilizando un instrumento de
evaluación en el que pesen más los síntomas somáticos de la depresión
que si utilizamos un instrumento en el que predominen los aspectos
cognitivos? Parece claro que no. La razón para que existan resultados
dispares en estudios distintos probablemente radique en que no están
estudiando lo mismo.
A modo de ilustración, mientras en el estudio de Lane, Carroll y cols.
(que no encuentra una asociación significativa entre depresión y
mortalidad) el 52% de la muestra presenta un nivel importante de
in s u fi ci e n cia cardíaca, en los est u dios de Fra s u r e - S mith (que sí
encuentran relación) este porcentaje se sitúa alrededor del 20%. ¿Es la
enfermedad coronaria un todo indivisible y puede ser estudiada como
tal, o resulta necesario realizar diseños de investigación más depurados
para esclarecer la contribución relativa de los diferentes factores
pronósticos en situaciones específicas?.
66

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
2.4. El estrés como factor de riesgo
coronario
Frecuentemente las personas que han experimentado un infarto agudo
de mio c a r dio atri b u yen su enfermedad a los efectos del est r é s
psicológico. En las últimas décadas ha aumentado de manera muy
notoria el interés científico por la relación entre los problemas de estrés
y la salud. Posiblemente, uno de los tópicos mejor estudiados en este
área sea la asociación entre estrés y enfermedad coronaria.
Bajo el término estrés podemos referi rnos a una gama muy amplia de
va ri a bles que requieren un tra t a miento in divid u a l . A s í , el estrés hace
r e f er e n cia a un conjunto de respuestas del orga nismo para adaptarse
a las ci rc u n st a n cias ambientales, p ero también usamos
coloquialmente el término para referi rnos a esos mismos cambio s
ambientales y a las cara ct er í sticas del contexto en el que se
de s a rrolla nuest ra act ividad y que nos resultan “ e st r e s a n t e s ” (a los
e st r e s o r e s ) . A de m á s , exi sten acontecimientos estresantes agudos de
gran in t e n s id a d , c o n o cidos como eventos o acontecimientos vi t a l e s ,
c u yo efecto puede ser muy di st into del ocasionado por los est r e s o r e s
c r ó nicos de menor in t e n s id a d , como el estrés laboral o el asociado a
un estatus socio e c o n ó mico bajo.
Por todo ello, podemos distinguir varios tópicos en el estudio de las
relaciones entre el estrés y la enfermedad coronaria.
En primer lugar, diversos trabajos han analizado los efectos del estrés
a gudo sobre la salud cardiova s c u l a r, e n c o n t rando que los
acontecimientos vitales pueden actuar como el factor gatillo que
de se n c a dena un episodio agudo de enfermedad coro n a ria en un
individuo predispuesto. La evidencia a favor de esta hipótesis procede de
e st u dios epide mio l ó gicos en los que se analiza la mort a lid a d
cardiovascular asociada a sucesos estresantes de gran intensidad, como
terremotos o la amenaza de guerra (Rozanski, Blumenthal y Kaplan,
1999; Müller-Nordhorn y Willich, 2000; Parati, Antonicelli y cols.,
67

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2001). Por ejemplo, durante los primeros días de la Guerra del Golfo la
mortalidad entre la población israelí aumentó en un 58%, en buena
medida en relación con un incremento de la mortalidad cardiovascular.
Witte, Bots y cols. (2000) realizaron un estudio longitudinal en el que
analizaron la mortalidad en Holanda durante los días inmediatamente
anteriores y posteriores a que la selección holandesa de fútbol fuese
eliminada en los cuartos de final de la Eurocopa de 1996. Estos autores
encontraron un aumento del 50% de la mortalidad por causas
cardíacas durante el día del partido en relación con los días anteriores
y posteriores al mismo.
La capacidad de un acontecimiento altamente estresante de
desencadenar un episodio coronario agudo puede relacionarse con
diferentes mecanismos de actuación, como los efectos fisiológicos
directos de una mayor activación emocional (p. ej., aumento de la tasa
cardíaca y elevación de la tensión arterial), o un incremento en la
exposición a factores de riesgo, que pueden a su vez constituir factores
gatillo (p. ej., incremento súbito del consumo de tabaco).
Los efectos de haber experimentado un acontecimiento traumático
pueden llegar a prolongarse en el tiempo y aumentar el riesgo a largo
plazo de padecer enfermedad coronaria. Así, Li, Hansen y cols. (2002)
realizaron un estudio prospectivo que incorporaba una cohorte de
control no expuesta al acontecimiento vital y encontraron un aumento
de la probabilidad de fallecer por infarto y de experimentar un primer
infarto de miocardio entre aquellos padres que habían perdido a un hijo.
El aumento del riesgo fue especialmente significativo entre los 7 y los
17 años posteriores a la pérdida, mucho tiempo después de que el suceso
traumático tuviera lugar. Este tipo de resultados sugieren que, más allá
de sus efectos locales como factor gatillo, algunos eventos vitales muy
traumáticos pueden tener un efecto “tóxico” a largo plazo, tal vez
relacionado con las secuelas emocionales que generan.
No sólo se han investigado los efectos del estrés agudo sobre la salud
cardiovascular. Desde otra perspectiva, se ha propuesto que el estrés
crónico de menor intensidad puede ser igual o más relevante en el
68

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
desarrollo de la enfermedad coronaria. Desde esta perspectiva se ha
prestado un especial interés a los efectos del estrés laboral.
Algunos estudios han encontrado un aumento de la probabilidad de
padecer enfermedad coronaria o de la mortalidad asociada a la misma
en víctimas de acoso laboral (Kivimäki, Virtanen y cols., 2003) o entre
personas que han perdido su empleo (Morris, Cook y Shaper, 1994).
Vahatera, Kivimäki y cols. (2004) realizaron un estudio prospectivo de
cohorte en 10 ciudades finlandesas durante un periodo de 7 años y
medio en el que analizaron los efectos sobre la mortalidad y el
a b sentismo de la reducción de los recursos humanos en las empresas.
E stos autores encontra ron el doble de ri e s go de fallecer por causas
cardíacas entre aquellos trabajadores de empresas en las que el pers o n a l
se redujo en más de un 18% frente a aquéllos pert e n e cientes a empresas
en las que las que lo hi zo en menos del 8%. La di s min u ción del pers o n a l
de la empresa no se asoció con un aumento de la mort a lidad por otra s
c a u s a s . La reducción de los recursos humanos parece acompañarse de
c a m b ios nega t ivos en el trabajo (aumento de las demandas del puest o,
di s min u ción del control sobre el trabajo e incremento de la in c ert id u m b r e
a c erca del pro p io empleo), de un de t erio ro del apoyo social que recibe el
t rabajador y del aumento de hábitos de ri e s go como el consumo de tabaco
( K ivim ä k i , Va h t era y cols., 2 0 0 0 ) .
Sokejima y Kagamimori (1998) analizaron la relación entre la duración
de la jornada laboral y el riesgo de padecer un infarto de miocardio en
un estudio de casos-controles con población japonesa. Los autores
encontraron una relación en “U” entre ambas variables, con un riesgo
de padecer un infarto superior al doble entre empleados que trabajaron
más de 11 horas diarias durante el último mes, y superior al triple entre
trabajadores de menos de 7 horas diarias frente al grupo con jornadas
laborales intermedias. El aumento en el número de horas diarias de
trabajo se tradujo en un incremento del riesgo de padecer un infarto de
miocardio. Esta asociación predictiva se mantuvo sin modificaciones
sustanciales después de controlar el efecto de otros factores de riesgo
c o nv e n cionales (hi p ertensión art eri a l , hi p erc o l e st ero l e mi a , di a b e t e s
mellitus, consumo de tabaco, sobrepeso) y psicosociales.
69

MANUAL IBERMUTUAMUR
En los últimos años se han realizado numerosas inv e st iga ciones que han
t ratado de evaluar el ri e s go cardiovascular asociado al estrés labora l
de s de la pers p e ct iva de los dos prin cipales para digmas de est u dio : el
m o delo de tensión laboral y el modelo del balance esfuer zo -recompensa.
El modelo de tensión laboral de Karasek-Theorell propone que el estrés
laboral se genera en relación con dos dimensiones del entorno laboral:
las demandas del puesto y la amplitud para la toma de decisiones. Las
demandas hacen referencia a la necesidad de trabajar rápido y duro. La
amplitud para la toma de decisiones o control sobre el trabajo se refiere
a la posibilidad de desarrollo de las propias habilidades así como a la
a utonomía en la orga ni z a ción del tiempo y en las de ci s io n e s
organizativas. La tensión laboral se encuentra definida por altas
demandas y baja amplitud para la toma de decisiones.
En función de la combinación entre los distintos niveles de estos dos
factores podríamos encontrar: trabajos pasivos (bajas demandas – bajo
control), trabajos con baja tensión laboral (bajas demandas – alto
control), trabajos con alta tensión laboral (altas demandas – bajo
control) y trabajos activos (altas demandas – alto control).
La teoría propone que los trabajadores en los que concurren altas
demandas y bajo control no son capaces de amortiguar el estrés
generado por las exigencias del trabajo mediante el manejo del tiempo
o el aprendizaje de nuevas habilidades, generándose un elevado nivel de
estrés laboral que aumenta el riesgo de enfermedad.
Los desarrollos posteriores del modelo han introducido variables que
modularían el efecto de la tensión laboral, como el apoyo social en el
t ra b a j o . La di s p o ni b ilidad de recursos tangi bles podría también
disminuir el efecto de la tensión laboral sobre la salud del individuo,
encontrándose un mayor efecto deletéreo del estrés laboral sobre la
salud entre individuos más jóvenes y con menor estatus socioeconómico.
La tensión laboral se ha relacionado con otras variables distintas del
riesgo cardiovascular, como el absentismo (Gimeno, Benavides y cols.,
2004).
70

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El modelo de esfuerzo – recompensa propone que el estrés laboral
resulta de un desajuste entre el nivel de esfuerzo que requiere el trabajo
(definido por el ritmo y la carga física y mental del trabajo) y el nivel
de recompensa que recibe el individuo (remuneración, aprobación
social, estabilidad del empleo y oportunidades relacionadas con la
carrera profesional).
Una revisión crítica de la investigación relacionada con el estrés laboral
y el riesgo cardiovascular permite extraer algunas conclusiones:
Tanto la tensión laboral como el de s a j u ste entre esfuer zo y
recompensas en el trabajo han most rado una asoci a ción positiva
con el ri e s go de pade c er una enfermedad coro n a ri a , el ri e s go de
in f a rto de mio c a r dio y una mayor mort a lidad cardiova s c u l a r. E st e
incremento del ri e s go se ha encontrado en amplios est u dio s
p ro s p e ct ivos con periodos de se gu imiento muy pro l o nga d o s . E l
valor predi ct ivo de estas va ri a bles se mantiene una vez contro l a d o
el efecto de otras potencialmente rel e va n t e s , como los factores de
ri e s go más conv e n cionales y el niv el ocupacional (p. e j . , K ivim ä k i ,
L e ino-Arjas y cols., 2 0 0 2 ; Ku p er y Marm o t , 2 0 0 3 ) .
El modelo de tensión laboral ha sido objeto de un mayor
esfuerzo investigador.
A l gunos est u dios sugi eren que el poder predi ct ivo del est r é s
l a b o ral puede verse in c r e m e n t a d o, c o m b inando la in fo rm a ci ó n
p ro c e dente de ambos modelos (p. e j . , Pe t er, S i e gri st y cols., 2 0 0 2 ) .
Los mecanismos de acción de ambas variables parecen ser, al
menos, parcialmente diferentes.
Aunque en la literatura podemos encontrar resultados negativos
en cuanto a la asociación entre estrés laboral y riesgo coronario,
esos resultados pueden estar relacionados con deficiencias
metodológicas de algunas investigaciones, como:
71

MANUAL IBERMUTUAMUR
El uso de técnicas para la eva l u a ción del estrés laboral que poco
o nada tienen que ver con aquéllas que han sido capaces de
de t e ctar una asoci a ción sig ni fi c a t iva entre estrés y enferm e d a d
c a r diovascular (p. e j . , M a c l e o d , Davey Smith y cols., 2 0 0 2 ) .
El uso de una única medi ción del estrés laboral (p.e j . , L e e,C o ldi t z
y cols., 2 0 0 2 ) . La rel a ción entre estrés laboral y enferm e d a d
c o ro n a ria se de t e cta en est u dios en los que se hace uso de medid a s
r e p e t idas para la de fini ción del estrés labora l , es de ci r, el
incremento en el ri e s go requiere que el estrés sea cróni c o.
La tensión laboral y la perc e p ción de estrés laboral se han rel a cio n a d o
con una mayor preva l e n cia de factores de ri e s go conduct u a l e s
(consumo de tabaco,se de n t a ri s m o,etc.) (Heslop,Davey Smith y cols.,
2001) y conv e n cionales (Chandola, B ru n n er y cols., 2 0 0 6 ) .
Por últim o, de s de otra aproxim a ción se han intentado aislar en el
l a b o ra t o rio los efectos del estrés psicológico sobre la salud
c a r diovascular en lo que se ha de n o minado para digma de la i s q u e m i a
inducida por el estrés mental. Bajo condi ciones de rigu roso contro l
ex p erim e n t a l , n u m erosas inv e st iga ciones han analizado la capacid a d
de in d u cir isquemia de di f erentes tareas, capaces de de se n c a de n a r
r e s p u e stas de estrés cogni t ivo y emocio n a l . El ra ngo de tareas
ut ilizadas ha sido muy amplio : cálculo mental, t e st de Stro o p, t a r e a s
de evo c a ción de recuerdos generadores de ira , e t c . A su vez, se han
ut ilizado div ersas técnicas de imagen (p.ej., e c o c a r dio gra f í a ,
v e n t ri c u l o grafía nuclear, etc.) para evaluar la capacidad de di c h a s
tareas de de se n c a denar isquemia mio c á r di c a .
La inv e st iga ción realizada de s de este modelo permite ex t ra er algu n a s
c o n c l u s iones (Rozanski,Blumenthal y Kaplan,1 9 9 9 ; S t ri ke y Steptoe,2 0 0 3 ) :
74
El estrés mental induce isquemia miocárdica transitoria entre un
tercio y la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria que
presentan signos de isquemia inducida por el ejercicio. La
isquemia inducida por el estrés mental es poco frecuente entre
pacientes que no presentan isquemia inducida por el ejercicio.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
La isquemia inducida por el estrés mental usualmente cursa sin
dolor torácico (es “silente”), y ocurre con niveles menores de
elevación de la tasa cardíaca y demanda de oxígeno que la
isquemia inducida por el ejercicio.
Varios cambios hemodinámicos inducidos por el estrés parecen
c o n t ribuir a la apari ción de la isquemia mio c á r di c a ,
particularmente las siguientes: un incremento en la resistencia
vascular sistémica, la vasoconstricción de las arterias coronarias
y los cambios microvasculares.
Las respuestas isquémicas pueden ser in d u cidas por cambio s
c o n d u ctuales similares a los que tienen lugar en nuest ra vid a
di a ri a , s in ser necesarios niv eles de estrés emocional muy se v ero s .
Muy div ersos estímulos pueden in d u cir isquemia cardíaca,
siendo mayor el potencial in d u ctor de aquellos est í m u l o s
capaces de generar respuestas de ira y ansiedad que el de
aquéllos asociados a un estrés mental emocionalmente neutro
(p.ej., tareas de cálculo aritmético).
Las di f er e n cias in dividuales parecen rel a cio n a rse con
características psicológicas de los sujetos, siendo más probable
que aparezcan signos de isquemia inducida por el estrés mental
en presencia de rasgos de una personalidad ansiosa, de mayores
niveles de síntomas depresivos, o en personas con tendencia a
responder frente al entorno con hostilidad e ira.
La isquemia inducida por el estrés mental presenta marcadas
similitudes y una asociación positiva con los signos de isquemia
en el seguimiento ambulatorio de los pacientes durante su vida
diaria realizado mediante dispositivos de Holter.
Existe evidencia preliminar que sugiere que la isquemia inducida
por el estrés puede asociarse con un peor pronóstico de la
enfermedad coronaria.
75

MANUAL IBERMUTUAMUR
En suma, un creciente cuerpo de evide n cia ci e n t í fica sugi ere que el
e strés emocional puede incrementar el ri e s go coro n a rio y asoci a rse a
un peor pro n ó stico de la enfermedad una vez de c l a ra d a . El est r é s
a gudo puede in d u cir la apari ción de signos de isquemia o un episodio
de enferm e d a d . Por otra part e, el estrés crónico se rel a ciona con un
incremento del ri e s go de pade c er enferm e d a des coro n a rias y con una
m a yor pro b a b ilidad de fallecer por causas cardíacas.
El estrés parece ejercer su efecto tóxico mediante un doble mecanismo:
un mecanismo conductual, que implica el incremento de conductas de
riesgo como el consumo de tabaco, y un mecanismo que conlleva efectos
fisiopatológicos directos, especialmente relacionados con alteraciones
en la activación del sistema nervioso autónomo simpático.
76

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
2.5. Otros factores psicológicos de
riesgo
Al margen de los planteamientos ya clásicos en relación con el patrón
de conducta tipo A y con el pronóstico negativo asociado a los estados
e m o cionales nega t ivos (est r é s , de p r e s i ó n , i ra y ansiedad), en la
actualidad existen otros tópicos de interés en el área de los factores
psicosociales de riesgo coronario, entre los que cabe destacar, al menos,
cuatro importantes líneas de investigación:
77

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El papel modulador del apoyo social.
Desde finales de los años 70 varios estudios prospectivos han examinado
la influencia de los factores sociales en el desarrollo de la enfermedad
coronaria.
Las perspectivas desde las que ha sido analizado el valor pronóstico del
apoyo social han sido diversas. El tamaño de la red social de apoyo del
sujeto, el valor pronóstico del estado civil, el apoyo social percibido, o
aspectos más instrumentales o tangibles como la accesibilidad de los
recursos comunitarios, han sido algunas de las variables estudiadas.
Una red social de apoyo reducida se ha asociado con una incidencia
entre dos y tres veces mayor de la enfermedad coronaria a lo largo del
tiempo, y los bajos niveles de apoyo emocional percibido también se
relacionan con un mayor riesgo de eventos cardíacos futuros. Otros
estudios han encontrado un riesgo tres veces mayor de mortalidad en
pacientes con enfermedad coronaria, solteros y sin ningún “confidente”
significativo en su vida.
En términos genera l e s , se han encontrado rel a ciones pro n ó st i c a s
significativas en la mayor parte de los estudios realizados y las razones
de riesgo encontradas tienden a ser sustanciales (Rozanski y cols.,
1999).
La personalidad “distresada” de Denollet.
Pese al interés inicialmente suscitado por el tema, la amalgama de
resultados contradictorios sobre el valor predictivo del patrón de
conducta tipo A ha conducido a un cierto abandono de la investigación
acerca del valor pronóstico de los rasgos de personalidad.
Partiendo de una profunda revisión de los trabajos referentes a los
factores psicosociales de riesgo coronario, el grupo de Denollet ha
definido la personalidad “distresada” o tipo D.
78

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
E stos autores apuestan por la reconsidera ción del valor pro n ó st i c o
de los ra s gos de pers o n a lidad en rel a ción con la enferm e d a d
c o ro n a ri a . Frente a la de fini ción ini cial del patrón de conducta tipo
A , que representaba una colección de conductas y signos sin una
teoría de la pers o n a lidad de base, Denollet y cols. han ut ili z a d o
s o fi sticados métodos multiva riados para obtener una medid a
homogénea que pueda constituir un buen predi ct o r.
La pers o n a lidad “ di st r e s a d a ” se cara ct eriza por la afect ivid a d
n e ga t iva (una tende n cia est a ble a ex p erimentar emociones nega t iva s
como la tri st e z a , la depresión y la ira en múltiples situaciones) y la
in hi b i ción social (la tende n cia a suprimir conscientemente la
expresión de emociones en las rel a ciones in t erp ers o n a l e s ) . Según los
a ut o r e s , e stos in dividuos tenderían a ex p erimentar con frecuencia un
e stado de el e vado estrés emocio n a l , s in la posibilidad de regu l a r
c o nv e nientemente este malestar mediante est ra t e gias de
a f ro n t a miento como la búsqueda de apoyo .
Los est u dios realizados hasta el momento han encontrado que la
p ers o n a lidad tipo D const i t u ye un predi ctor fuerte e in de p e n diente de
mal pro n ó stico y mala calidad de vida en pacientes con enferm e d a d
c o ro n a ria ya de c l a rada (Denollet y Brut s a ert , 1 9 9 8 ; Denollet Vaes y
B rut s a ert , 2 0 0 0 ; Pe dersen y Denollet, 2 0 0 3 ) . El valor predi ct ivo de
la pers o n a lidad tipo D se ha most rado equivalente al de otro s
p r e di ctores “ d u ro s ” de mal pro n ó st i c o, como la di s f u n ci ó n
v e n t ri c u l a r.
Este grupo de investigación ha desarrollado una escala para la
evaluación de la personalidad “distresada” (Type D scale 16) que aún
no ha sido validada en nuestro medio.
A pesar de no haber generado aún un volumen de investigación
comparable al de otras variables psicológicas, el atractivo teórico de la
propuesta, su calidad científica y el interés de los resultados ya
existentes son innegables.
79

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Análisis del riesgo asociado a los agregados de
factores psicosociales.
Varias propuestas recientes coinciden en señalar la importancia que
p u e de llegar a tener est u diar el ri e s go asociado a los fact o r e s
psicológicos cuando éstos forman un agregado. Los resultados de
múltiples investigaciones sugieren que cuando varios de los factores
psicológicos descritos coinciden en un mismo individuo el nivel de riesgo
se multiplica y puede llegar a ser equiparable al de otros factores de
riesgo convencionales.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Por ejemplo, en un estudio con pacientes post-infartados se encontró un
nivel de riesgo dos veces mayor de padecer nuevos eventos entre
aquellos sujetos con niveles elevados de estrés o aislamiento social.
Cuando ambas circunstancias coincidieron en un mismo individuo, el
riesgo de presentar nuevos episodios llegó a ser cuatro veces mayor
(Ruberman, Weinblatt y cols., 1984).
Parece evidente que la investigación acerca de los clusters de factores
psicológicos de riesgo puede resultar esencial a la hora de determinar
la relevancia de los factores psicosociales en el desarrollo y el
pronóstico de la enfermedad coronaria.

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Indicadores de búsqueda de ayuda precoz.
Desde una aproximación distinta al estudio de los factores pronósticos,
algunos estudios han tratado de identificar los factores relacionados
con un aumento de la demora entre el inicio del infarto de miocardio y
la búsqueda de asistencia médica (p. ej., Ruston, Clayton y Calnan,
1998; Pattenden, Watt, Lewin y Standford, 2002). La búsqueda de
ayuda precoz aumenta la pro b a b ilidad de que el tra t a mi e n t o
trombolítico resulte efectivo, incidiendo de forma positiva sobre la
mortalidad y la discapacidad secundaria al infarto.
Variables como el género, la edad, el nivel educativo y socioeconómico,
o el estado civil parecen estar implicados en la demora en la búsqueda
de asistencia sanitaria. Sin embargo, por sus implicaciones para la
prevención y la práctica clínica, aquellas variables relacionadas con la
demora que resultan modificables merecen una especial atención. A este
grupo de variables pertenecen:
82
El conocimiento previo acerca de los síntomas del infarto de
miocardio. Un conocimiento amplio sobre las div ersas fo rmas en que
p u e de prese n t a rse un in f a rto (más allá de los síntomas como el dolor
t o r á cico) parece facilitar la búsqueda de ayuda precoz.
La creencia de que uno mismo tiene riesgo de padecer un infarto.
Muchas personas piensan que el infarto es algo que les puede
llegar a suceder a otros, pero no conocen ni son conscientes de
que ellos mismos tienen cierto nivel de riesgo. En pacientes postinfartados,
la creencia de que las intervenciones realizadas, los
tratamientos recibidos, la modificación del estilo de vida y la
rehabilitación han eliminado totalmente el riesgo de padecer un
nuevo infarto, puede dificultar que la toma de decisiones en
presencia de nuevos síntomas sea la más adecuada. Obviamente,
el énfasis ha de situarse en la capacidad del individuo de reducir
y manejar su propio nivel de riesgo más que en la posibilidad de
erradicarlo totalmente y para siempre.
Intentos de tratar por sí mismos los síntomas. Los sujetos que
demoran la petición de ayuda tienden a realizar mayor variedad

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
de intentos de reducir por sí mismos los síntomas antes de
solicitar ayuda.
La experiencia previa con el infarto p u e de de t erminar las
de ci s iones fut u ras del in divid u o . La prese n cia de síntomas
di st intos a los de un prim er episodio de in f a rto o la exi st e n cia de
“falsas alarm a s ” p r e vias son también factores a tener en cuenta.
Factores psicológicos y relacionados con la respuesta emocional
del individuo, como el miedo a tener un infarto, los sentimientos
de embarazo y la creencia de que consultando se puede estar
“molestando” al médico, pueden interferir con una rápida
búsqueda de asistencia sanitaria.
Variables contextuales. S o li citar ayuda de manera precoz
parece más pro b a ble cuando la persona se encuentra
acompañada o puede consultar con otras personas allegadas sus
síntomas. Cuando los síntomas suceden por la noche o durante
el fin de semana, tiende a demorarse la toma de decisiones. Si la
p ersona se encuentra fuera de casa, parece exi stir una
inclinación a volver al propio domicilio para re-evaluar la
situación y sólo entonces buscar ayuda profesional.
A pesar de que este tópico no ha recibido tanta atención como otros de
mayor atractivo teórico desde una perspectiva psicosomática y que los
resultados existentes proceden en ocasiones de pequeños estudios
cualitativos, las consecuencias prácticas que pueden desprenderse de un
mayor conocimiento de las variables personales que facilitan que un
paciente tome buenas decisiones son evidentes.
83

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2.6. Conclusiones
La revisión de la literatura realizada en este capítulo deja poco lugar a
dudas acerca de la relevancia de las variables psicológicas en el estudio
del riesgo coronario.
Pese a la omnipresente controversia inherente a la investigación
psiquiátrica y psicológica, la investigación realizada hasta el momento
nos informa una y otra vez de la existencia de asociaciones entre
múltiples variables psicosociales, el riesgo de desarrollar enfermedad
coronaria y el pronóstico de la misma.
Más allá de un aumento de las conductas de ri e s go, las va ri a bl e s
p s i c o l ó gicas parecen ejerc er efectos fi s io p a t o l ó gicos di r e ctos por
m e dio de mecanismos que en ocasiones se encuentran en un ava n z a d o
e stado de inv e st iga ci ó n .
A la espera de los avances que sin lugar a dudas se producirán en el
futuro, podemos extraer algunas implicaciones clínicas de los resultados
de los que actualmente disponemos:
84
La rehabili t a ción del paciente coro n a rio ha de in t e gra r
intervenciones psicológicas orientadas a disminuir el riesgo, más
allá de la modi fi c a ción de los factores de ri e s go más
convencionales, sin perder de vista el papel modulador de
muchas variables psicosociales respecto de la calidad de vida.
Esas in t erv e n ciones deben incluir componentes orientados a
di s minuir la tende n cia del in dividuo a ex p erimentar de
m a n era crónica niv eles el e vados de estrés y est a d o s
e m o cionales nega t ivos como la tri st e z a , la ansiedad o la ira .
Pa ra orientar estas in t erv e n ciones todo el conocimi e n t o
ci e n t í fico rel a t ivo al patrón de conducta tipo A y a la
r e cientemente de s c rita pers o n a lidad tipo D sigue resultando
de máxima rel e va n ci a .

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El tratamiento psicológico y rehabilitador del paciente coronario
debe intentar optimizar la red social del paciente y sus relaciones
personales, habida cuenta del papel modulador del apoyo social.
Está plenamente justificado y resulta necesario el screening de
los tra st o rnos emocionales en el paciente post - in f a rt a d o,
especialmente de la depresión. El rastreo de la depresión debe
tener en cuenta todos los niveles de severidad, incluidas las
formas subclínicas, y ha de realizarse de manera precoz.
El tra t a miento de la depresión post - in f a rto resulta
especialmente importante. Se encuentra indicada una estrategia
terapéutica escalonada, en la que se monitorice de forma
frecuente la evolución, de tal forma que la ausencia de la
mejoría clínica esperada dé lugar, de forma ágil, a niveles de
asistencia superiores (p. ej., asistencia primaria - asistencia
psicológica general - tratamiento psicológico especializado -
t ra t a miento psicofarm a c o l ó gi c o ) , o al ensayo de otra s
alternativas terapéuticas. Este modelo de intervención se basa
en que la mejoría de la clínica depresiva tiende a aparecer al
inicio de la intervención en estos pacientes, de manera que
aquéllos que no mejoran al principio tienden a no hacerlo más
adelante (Cossete Frasure-Smith y Lespérance, 2001).
La investigación sobre el estrés laboral marca algunas líneas
generales que pueden servir para la creación de entornos
laborales con un menor nivel de riesgo psicosocial: mejora del
balance entre el nivel de esfuerzo requerido por el trabajo y las
recompensas; disminución de las demandas del propio trabajo y
aumento del control del individuo sobre el mismo; etc.
85

MANUAL IBERMUTUAMUR
2.7. Bibliografía
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UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
LA REACCIÓN
EMOCIONAL DEL
PACIENTE TRAS EL
INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
3 . 1 . I n t r o d u c c i ó n
De s de hace muchas décadas se inv e st iga y est u dia el papel de las
va ri a bles emocionales en la enfermedad coro n a ri a , tanto por su in fl ue
n cia como factor de ri e s go en el de s a rrollo de la enfermedad como
por la potencial entidad clínica que pueden llegar a alcanzar las altera cio n e s
e m o cionales del paciente tras sufrir un in f a rto agudo de mio c a r dio .
El objetivo de esta parte del Manual es proporcionar información
p r á ctica y accesible que permita a los pro f e s ionales sani t a rio s
discriminar si determinados cambios en el comportamiento del paciente
representan una reacción emocional normal y transitoria con carácter
adaptativo o, si por el contrario, suponen la aparición de cuadros más
graves con carácter clínico (p. ej., trastorno depresivo) que requieren de
asistencia especializada.
Los contenidos y metas de este capítulo, por tanto, serán facilitar
información sobre cuáles son y cómo discriminar los principales
cambios cognitivos, emocionales y conductuales que presentan estos
pacientes después de un primer episodio agudo de enfermedad para
poder determinar cuándo es clínicamente relevante dispensar ayuda
profesional. Por último, trataremos de esclarecer qué complicaciones
psiquiátricas son más frecuentes y proporcionaremos algunas pautas de
actuación clínica acerca de cómo ayudar al paciente a superar la
depresión tras el infarto de miocardio.
Con el fin de facilitar la exposición, se describirán ejemplos que ilustran
las experiencias de nuestros pacientes post-infartados durante su
p a rt i ci p a ción en el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca de
Ibermutuamur (en adelante PRC).
91

MANUAL IBERMUTUAMUR
3.2. Neurosis cardíaca:
complicaciones
psicopatológicas tras el infarto
agudo de miocardio
Un infarto agudo de miocardio constituye un acontecimiento vital
crítico en la biografía de la persona que lo experimenta. Para muchos
pacientes puede suponer la primera ocasión en la que han de enfrentarse
a la posibilidad de padecer una enfermedad grave e, incluso, enfrentarse
con la idea de la propia muerte.
En muchos aspectos podemos afirmar que las sociedades occidentales
como la nuestra mantienen una negación cultural de la enfermedad y la
muerte, que tienden a representarse en el imaginario colectivo como
algo que afecta fundamentalmente a otros y que resulta de malos
hábitos de los que tendemos a no considerarnos verdaderos partícipes.
P., de 56 años de edad, recibía tratamiento psicológico por depresión
durante su participación en el PRC. Pese a reconocer que hacía
varios años que tenía “problemas de colesterol y tensión arterial” que
no había cuidado suficientemente y contar con varios antecedentes
graves de enfermedades cardíacas en su familia, durante las primeras
sesiones de tratamiento se mostraba muy afectado al no comprender
por qué le había sucedido a él. “Había dejado de fumar hacía 8
años” y consideraba que su estilo de vida no era sedentario, ya que
tenía costumbre de salir a cazar en temporada. Esta falta de
conciencia del propio riesgo cardiovascular tenía lugar tras haber
recibido información adecuada acerca de su perfil de riesgo.
En nuestro contexto sociocultural la irrupción súbita de una enfermedad
grave sitúa a la persona ante la necesidad de asumir su propia
vulnerabilidad. Este proceso de adaptación conlleva un coste emocional
y requiere tiempo.
92

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Otro aspecto que es importante señalar es el carácter potencialmente
t raumático de un ingreso hospitalario . D e s de una pers p e ct iva
profesional, el hospital es el lugar donde el paciente recibe atención
sanitaria altamente especializada. Sin embargo, la persona que ingresa
en una unidad coronaria ha de depositar el control de sí mismo en los
profesionales que le atienden. La conexión a diferentes dispositivos
tecnológicos durante el cuidado intensivo, la necesidad de ceder el
control del propio cuerpo a personas desconocidas o encontrarse
sometido a un nivel de cuidado más propio de momentos muy tempranos
de nuestro ciclo vital son sólo algunos ejemplos de las demandas a las
que se ve sometida la persona que ingresa tras un infarto. En este
contexto puede aparecer una gran variedad de reacciones emocionales
negativas que irían desde la ansiedad, el miedo y la hostilidad, hasta
otras más graves y menos frecuentes como la agitación. En algunos
casos aparecen complicaciones psicopatológicas de carácter agudo
como el delirium, cuyo diagnóstico y tratamiento se desarrollan en otros
capítulos de este volumen (ver capítulo 8).
La retirada de los niveles de cuidado más intensivos y el alta
hospitalaria pueden suponer para muchos pacientes una situación
cargada de incertidumbre y temor a tener una complicación fatal, sin
que los profesionales que le han salvado la vida se encuentren
inmediatamente disponibles. Son frecuentes manifestaciones como la
ansiedad y el insomnio. La toma de conciencia de que podrían haber
fallecido a consecuencia del infarto se asocia en algunos pacientes con
el temor más o menos consciente a experimentar un nuevo infarto de
consecuencias nefastas mientras se encuentran dormidos, sin que
puedan darse cuenta y sin que puedan solicitar ayuda.
Al menos en un plano mental, un episodio grave de enfermedad suel e
enfrentar a la persona ante la posibilidad de sufrir múltiples pérdid a s . E n
n u e st ra ex p eri e n cia clínica encontramos que el in f a rto suele tener luga r
en etapas en las que se plantean di f erentes crisis vi t a l e s . La irru p ción de
la enfermedad plantea a algunas personas la necesidad de asumir la
p é r dida de fini t iva de la juventud, al menos en su se n t ido más bio l ó gi c o . E n
el caso de las mujer e s , la menopausia suele encontra rse reci e n t e . En otra s
o c a s io n e s , la enfermedad aparece próxima al final de la vida labora l . O t ro
ejemplo lo const i t u yen las preocupaciones acerca de la posibilidad de
93

MANUAL IBERMUTUAMUR
v elar por el fut u ro de la famili a . Por últim o, p a ra muchas personas un
e p i s o dio grave de enferm e d a d , y en concreto un in f a rto de mio c a r dio,
p u e de suponer el final de ci ertas aspira ciones pro f e s io n a l e s .
Tras la ex p eri e n cia del episodio cardíaco agudo y el alta hospitalari a , el
p a ciente tiene que afrontar el proceso de adaptación a su ritmo de vida en
el que se han pro d u cido di f erentes cambios como conse c u e n cia del in f a rt o
a gudo de mio c a r dio . En este contexto se produce un cuest io n a miento de la
p ropia capacidad para hacer frente a una vida normal y una revisión de la
a ut o e st im a . El paciente puede plantearse si será capaz de mantener el ri t m o
de act ividad previo . Muchas personas se muest ran preocupadas sobre la
p o s i b ilidad de que síntomas cogni t ivos menores, como una mayor di fi c u l t a d
p a ra concentra rse o para recordar in fo rm a ción nueva , puedan constituir un
in di cio de de t erio ro de su capacidad in t el e ct u a l . Tampoco ha de olvid a rse la
p o s i ble apari ción de di s f u n ciones sexuales que en el hombre pueden tener
c o n n o t a ciones culturales muy nega t ivas de cara a la aut o e st ima (la pérdid a
de la vi rilid a d ) . Entre los 2 y 6 meses post eriores al in f a rto suele predomin a r
el tono afect ivo de p r e s ivo aún en ause n cia de un cuadro clínico de
de p r e s i ó n .También es frecuente una mayor irri t a b ilidad que puede di fi c u l t a r
la readaptación del paciente a su medio famili a r.
Algunos pacientes, especialmente aquéllos a los que se ha realizado una
intervención quirúrgica que ha requerido circulación extra-corpórea,
pueden presentar déficits cognitivos de mayor entidad que requieran
evaluación y rehabilitación neuropsicológica (Martín Dolz, Hernández
Ribas y Rojo Rodes, 2000).
Con frecuencia, en esta fase de readaptación a una vida normal tras la
hospitalización, los pacientes presentan fatiga y sensación de falta de
comodidad en las actividades que realizan, manifestaciones somáticas
de ansiedad, atención y preocupación excesivas por sus funciones
corporales. Tiende a existir una hipervigilancia sobre las sensaciones
corporales, las cuales se interpretan como señales potencialmente
alarmantes y dan lugar a un aumento de la activación emocional
formándose un círculo vicioso. Muchos pacientes informan de síntomas
vagos, como molestias y pinchazos en el pecho, que pueden tener un
carácter psicosomático. Este conjunto de síntomas llegan a conformar
en ocasiones un cuadro de hipocondría, trastorno psicopatológico que
puede interferir el curso y el pronóstico favorable de la enfermedad.
94

MANUAL IBERMUTUAMUR
Entre las complicaciones psicológicas más frecuentes tras sufrir un
infarto agudo de miocardio se incluyen también: la incertidumbre
acerca del futuro, la culpabilidad por las conductas de riesgo (fumar,
sedentarismo, abuso del alcohol, etc.), miedo a padecer un nuevo infarto
y/o a la muerte por un ataque cardíaco, y los sentimientos de invalidez.
En otras ocasiones, tras el alta hospitalaria y la vuelta a su ritmo de
vida normal, los pacientes refieren un malestar que para el propio
paciente no parece tener una causa concreta y resulta difícil de definir:
J., de 56 años, expresaba a la psicóloga en el PRC: “no entiendo
por qué me siento así, si debería... bueno y estoy muy contento
porque todo ha ido muy bien... y de ésta he salido, podía haberme
quedado en las urgencias porque llegué muy mal… pero no consigo
estar tranquilo y disfrutar de los míos”.
El malestar emocional de este paciente se caracterizaba por una
sensación desagradable a la que el paciente apenas puede poner
nombre: sentimientos de tristeza, ansiedad, inseguridad y miedo ante la
ruptura de la ilusión de ser invulnerable, todo ello intensificado por la
percepción de dolor anginoso.
Datos recogidos en nuest ra práctica clínica nos permiten afi rmar que
a l r e dedor del 60% de los enfermos que part i cipan en el Pro grama de
R e h a b ili t a ción Cardíaca de I b e r m u t u a m u r p r e sentan quejas de malest a r
e m o cio n a l , de “no encontrarse bien” ( c o rro b o radas por puntuacio n e s
el e vadas en cuest io n a rios para la eva l u a ción de los niv eles de ansiedad y
de p r e s i ó n ) . Por el contra rio, o t ros muest ran una imagen falsamente
f a v o r a b l e de la situaci ó n , con puntuaciones anormalmente buenas en las
p ruebas para el ra streo de psicopatología. En genera l , e stas reaccio n e s
e m o cionales nega t ivas de caráct er menor tienden a remitir durante los
p rim eros meses post eriores al in f a rto en lo que parece constituir una
r e s p u e sta adaptativa normal a una situación de crisis vi t a l . No obst a n t e,p e se
a su caráct er adaptativo, las altera ciones psicopatológicas menores puede n
t e n er im p li c a ciones pro n ó sticas y por ello no han de dejar de ser
a decuadamente moni t o ri z a d a s . La recupera ción psicológica de est o s
p a cientes puede verse sust a n cialmente favo r e cida por la Rehabili t a ci ó n
C a r d í a c a , muy especialmente por sus componentes psicosoci a l e s .
96

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Las alteraciones emocionales son la muestra de que existe un conflicto,
una batalla interna, que a menudo permanece oculta. El paciente se
debate entre sus necesidades, sus deseos y su realidad en relación con su
estado de salud y su cuidado. Un problema cardíaco implica una
ruptura, una fractura biográfica. Una persona independiente pasa a
sentirse dependiente y vulnerable. Se ha utilizado términos como
“neurosis cardíaca” o “infarto del ego” para tratar de identificar varios
aspectos de esta reacción emocional tras el infarto.
Si comparamos el caráct er con un vo l c á n , los síntomas del malestar ser í a n
sus eru p cio n e s . Son la explosión de algo que se ha ido gestando en el
in t erio r, y su causa hay que buscarla en la est ru ct u ra del pro p io vo l c á n . A s í ,
el malestar sería la mani f e st a ción vi s i ble de los ra s gos de la pers o n a lid a d
que resultan confli ct ivo s . Hemos podido comprobar en nuest ros paci e n t e s
cómo estas reacciones emocionales adversas guardan rel a ción con ra s go s
de pers o n a lidad y patrones de conducta de s a d a p t a t ivos que fo rman part e
de los repert o rios básicos de conducta del sujeto. Son frecuentes niv el e s
el e vados de ansiedad – ra s go (una va ri a ble estrechamente rel a cionada con
el neuro t i cismo) y patrón de conducta tipo A (tende n cia a la
c o m p e t i t ivid a d , im p a ci e n cia y host ilidad ex c e s iva s ) .
Cuando los síntomas adquieren un caráct er pers i st e n t e, in t er fi eren con la
c a p a cidad del in dividuo para realizar una act ividad normal (di ficultan su
f u n cio n a miento socio l a b o ral o su capacidad para colaborar con el
t ra t a miento) o causan un grado de malestar clínicamente sig ni fi c a t ivo,
nos in dican que estamos ante un tra st o rno emocio n a l .
Varios cambios pueden alertarnos de la existencia de un trastorno
emocional (ver cuadro 1).
97

MANUAL IBERMUTUAMUR
Cuadro 1. Indicadores de Trastorno Emocional en el paciente
cardíaco.
Cambios en el carácter y el ánimo:
El paciente se siente triste, malhumorado, inseguro, dubitativo...
Impaciencia, sentido de urgencia en la adquisición de información
referente a su enfermedad.
Percibe su entorno cercano (familia, trabajo, médicos, etc.) como
opuesto a sus intereses, lo que supone una amenaza para su
autoestima y percepción de control de la situación. El paciente se
muestra irritable y se involucra en situaciones de estrés y riesgo
p ersonal (p. e j . , r e a lizando esfuer zos poco recomendables o
descuidando su salud).
Sentimientos de culpa e indefensión: “no debería haber bebido
tanto”;“ yo sabía que me iba a pasar por el tabaco”; “tendría que
haber acudido mucho antes al médico”.
Cambios en funciones corporales:
Duerme menos o más irregularmente que antes.
Come mucho más o mucho menos que antes.
Se queja más frecuentemente que antes de dolores concretos o
problemas corporales.
Se siente más cansado que antes.
Cambio en funciones cognitivas:
Problemas de concentración en tareas rutinarias como la lectura.
Se olvida de las cosas más que antes (olvidos frecuentes).
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UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
D i st intos est u dios revelan la el e vada in cide n cia de altera cio n e s
p s i c o p a t o l ó gicas en el enfermo coro n a rio . Entre el 20% y el 45% de los
casos aparecen altera ciones psicopatológi c a s . A p roximadamente el 18%
de los pacientes cumplen cri t erios de depresión mayor y un 12,5%, de
t ra st o rno de pánico (Martín Dolz, H ern á n dez Ribas y Rojo Rode s , 2 0 0 3 ) .
Estos trastornos mentales, así como aquellos cuadros de carácter
subclínico que no remiten con el tratamiento estándar (p.ej., con el
formato grupal de la Rehabilitación Cardíaca), requieren evaluación e
intervención por parte de un especialista en Salud Mental.
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MANUAL IBERMUTUAMUR
3.3. Mecanismos psicológicos de
defensa frente a la angustia
asociada a la enfermedad
Los pacientes suelen utilizar estrategias de afrontamiento y mecanismos
psicológicos que les permiten paliar el impacto emocional que genera la
a p a ri ción de una enfermedad grave como un in f a rto agudo de
miocardio.
Entre los mecanismos de defensa que han sido mejor estudiados se
encuentra la negación.
La negación de la enfermedad puede adoptar diferentes formas. Algunos
pacientes pueden rechazar abiertamente la idea de haber sufrido un
ataque cardíaco. Sin embargo, las manifestaciones más frecuentes son
menos obvias e in c l u yen conductas evi t a t ivas de div erso sig n o :
in f ra e st imar la gravedad de la enfermedad y sus conse c u e n ci a s ,
minimizar el propio malestar emocional, atribuir los síntomas físicos a
causas erróneas más benignas o ignorar la información que resulta
amenazante. Muchas de estas conductas pueden ser interpretadas por
un observador accidental como signos de que el paciente lleva la
enfermedad excepcionalmente bien, “como si no le pasase nada”.
Pese a la gravedad de su enfermedad, N. parecía haber
reaccionado de manera muy positiva tras el infarto. Decía tenerlo
completamente asumido, informaba sentirse muy bien e incluso
encontrarse física y psicológicamente “mucho mejor que antes”. No
encontraba necesario replantearse su vida a pesar de haberse
encontrado verdaderamente cerca de la muerte. N. había esperado
durante toda una noche antes de acudir al hospital, pensando que
los síntomas que experimentaba no serían tan graves y “se
pasarían”. Durante la rehabilitación, N. se esforzaba únicamente en
el entrenamiento físico, en lo que parecía constituir una especie de
100

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
comprobación compulsiva de que era capaz de tolerar niveles
ilimitadamente mayores de esfuerzo. Este aspecto llamó la atención
de los profesionales, que le informaron de la necesidad de moderar
este aspecto de su comportamiento, limitándose a las pautas que se
le proporcionaban para el entrenamiento. Su nivel de participación
en las sesiones informativas y de psicoterapia de grupo se limitaba
a adoptar un papel pasivo o a debatir los temas desde una
perspectiva externa, como si no fueran realmente con él. En
muchas ocasiones, a pesar de aceptar que ciertos cambios eran
necesarios, justificaba algunas conductas de riesgo aludiendo al
ritmo de vida en el que nos vemos inmersos. Tras mostrar una
evolución aparentemente positiva, N. recibió el alta médica y
finalmente se reincorporó a su actividad laboral previa.
Un año después, N. experimentó un nuevo infarto. Tras un breve periodo
de tiempo, había recaído en el consumo de tabaco, cuidaba poco su
dieta y había retomado un ritmo frenético de actividad social y laboral
en el que no encontraba tiempo para el cuidado de su salud. Parecía
haber olvidado rápidamente que seguía siendo un enfermo coronario y
todas las recomendaciones médicas al respecto. La evaluación
psicológica en este segundo episodio puso de manifiesto la existencia de
un cuadro de depresión relacionado con el hecho de sufrir una
enfermedad grave y la existencia de un profundo miedo a la muerte.
La negación toma características diferentes en los distintos momentos
de la adaptación a la enfermedad.
Durante el inicio del episodio agudo ejerce un impacto negativo, ya que
el paciente incrementa el tiempo de demora hasta que busca atención
médica, lo que comporta un mayor riesgo vital, pudiendo agravar su
estado de salud. Es frecuente que los pacientes atribuyan los síntomas
físicos del infarto a otras dolencias menores, como una indigestión, de
forma que se retrasa la toma de la decisión de acudir al hospital. Así,
los pacientes negadores suelen buscar ayuda más tarde y manifiestan
una aparentemente escasa preocupación por la muerte.
Varios estudios sugieren que durante el ingreso hospitalario la negación
puede llegar a tener una influencia positiva, permitiendo reducir la
101

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angustia asociada a la enfermedad y favoreciendo de este modo la
estabilización clínica del paciente. La negación parece tener un valor
adaptativo a corto plazo.
Por ejemplo, Levenson, Mishra y cols. (1989) analizaron los efectos de
la negación sobre el curso clínico durante el ingreso hospitalario en una
muestra de 48 pacientes con angina inestable. Durante el ingreso, los
pacientes negadores experimentaron menos episodios de angina, en
mayor proporción alcanzaron una estabilización clínica y requirieron
menos tratamiento con nitroglicerina intravenosa. Estas diferencias
resultaron significativas después de controlar la influencia de otras
variables potencialmente relevantes (variables demográficas, factores
de ri e s go cardiova s c u l a r, a n t e c e dentes cardio l ó gi c o s , t ra t a mi e n t o
médico y resultados del cateterismo).
Sin embargo, es durante la fase de prevención secundaria donde la
influencia de la negación puede ser más perniciosa, ya que obstaculiza
la adherencia al tratamiento, se relaciona con un menor abandono de
hábitos de riesgo y bloquea la adquisición de nuevos hábitos saludables
(Levine y cols., 1987). La negación de la enfermedad tiende a mostrar
un carácter estable y los pacientes identificados como negadores
inmediatamente después de un infarto siguen mostrando esta actitud al
año de seguimiento (Croog, Shapiro y Levine, 1971). Aunque la
negación parece asociarse con menores niveles de malestar psicológico,
también se relaciona con la falta de cumplimiento de recomendaciones
médicas, como el abandono del tabaco, o en la necesidad de introducir
cambios en el estilo de vida o en la actividad laboral. Los pacientes
negadores también tienden a reincorporarse a su trabajo con un sentido
de urgencia y de manera precipitada. En mayor proporción que otros
pacientes, evitan ausentarse de su trabajo para realizar actividades
relacionadas con el cuidado de su salud (p. ej., acudir a revisiones
médicas o hacer un uso correcto de la baja laboral en presencia de
alteraciones significativas).
Otros estudios han puesto de manifiesto que la negación de la
e n f ermedad y otras va ri a bles rel a cionadas (est ilo represivo de
a f ro n t a mi e n t o, de se a b ilidad social) di ficultan la adquisición de
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conocimientos acerca de la enfermedad, su tratamiento y prevención
secundaria (Shaw, Cohen y cols., 1985).
Es importante señalar que la negación de la enfermedad es un fenómeno
que no guarda relación con la falta de información acerca de la
enfermedad. Se relaciona con la presencia de obstáculos emocionales
para asumir la enfermedad y su modificación requiere intervenciones de
tipo psicológico.
D e s de un punto de vi sta clíni c o, en muchas ocasiones pode m o s
identificar a un paciente negador por la existencia de una reacción
emocional excepcionalmente buena ante la aparición de la enfermedad:
el paciente se siente ex t ra o r din a riamente bien muy pro n t o ; l o s
cuestionarios arrojan niveles “cero” de ansiedad y depresión (algo poco
frecuente en nuestra vida diaria y menos esperable aún en una situación
de cri s i s ) ; v er b a li z a ciones frecuentes sobre la in t e n ción de
reincorporarse a su actividad laboral “lo antes posible”, etc.
La actitud tera p é utica con el paciente negador podría im p licar la
p ro gr e s iva mentali z a ción de que se tiene una enferm e d a d , al tiempo que
se in st a u ran pautas conductuales muy básicas (se traducen las
r e c o m e n d a ciones a conductas muy concretas que han de mantenerse ) , y se
f a cilita que el paciente mantenga un se n t imiento de se gu ridad a la vez que
in c o rp o ra in fo rm a ción y hábitos saludables (el tono apocalíptico resulta
en este caso poco recomendabl e, ya que la aparente in c o n s ci e n cia del
p a ciente guarda una estrecha rel a ción con el miedo a la muert e ) .
En el otro extremo observamos en algunos pacientes una
hiperadaptación a la enfermedad. Muchas personas parecen buscar de
manera compulsiva un control total sobre su enfermedad que, pese a
tener en principio un carácter positivo, si persiste de forma rígida puede
obstaculizar la recuperación, especialmente desde un punto de vista
psicológico y funcional.
En muchos pacientes tiene lugar una enorme hipervigilancia de los
síntomas corporales. Parece rastrearse cualquier señal de que “algo
malo” pueda estar sucediendo para poder reaccionar rápidamente. El
paciente puede entrar en una comprobación constante de que “las cosas
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UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
siguen bien”. La autoobservación por parte del paciente de su estado
somático incrementa la aparición de ansiedad, angustia y miedo. Tal
como hemos se ñ a l a d o, aunque esta reacción con ra s go s
“hipocondríacos” suele atenuarse de forma progresiva, en algunos casos
puede llegar a alcanzar entidad clínica.
A.M. describe su conducta posterior al infarto del siguiente modo:
“estaba nervioso, atento a todo... me miraba el pecho, estaba callado
para escuchar mi corazón, me quedaba quieto para poder sentirlo”.
En otros casos, la hiperadaptación se manifiesta mediante mecanismos
de defensa relacionados con la intelectualización.
Cuando D. recibió el alta hospitalaria, comenzó a buscar y analizar
“toda la información posible” acerca de las enfermedades del corazón:
“enciclopedias y revistas médicas, páginas web, foros para pacientes...”.
Pese a disponer de una gran cantidad de información, a menudo ésta
era causa de dudas, interrogantes e incertidumbre. D. necesitaba aclarar
muchas de estas preguntas con el personal médico. La información que
encontraba le generaba angustia, no le tranquilizaba.
El manejo clínico de las reacciones de hi p era d a p t a ción por parte del
p a ciente consiste básicamente en devolverle el rol de paciente. L a
discusión con el médico (preferentemente el cardi ó l o go) de las dudas
r el a cionadas con los síntomas y la enferm e d a d , así como una in t erv e n ci ó n
p s i c o l ó gica centrada en el manejo de la ansiedad (especialmente la
ansiedad asociada al trauma que supone la irru p ción de una enferm e d a d
con posibilidad de muert e ) , p u e den ser de gran ayuda para el paci e n t e .
Al margen de la necesidad de pro gramar in t erv e n ciones psicológi c a s
e s p e c í fi c a s , a l gunos componentes del Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca
s i rven para mejorar la adaptación a la enfermedad de todos los paci e n t e s :
La Rehabilitación Cardíaca supone una normalización de la
conducta del paciente, que vuelve a salir de casa para hacer algo
todos los días, con un horario y una finalidad definidos.
105

MANUAL IBERMUTUAMUR
106
El entrenamiento físico, pero también psicológico, supone la
comprobación de que sigue siendo capaz de hacer cosas, de
realizar nuevos esfuerzos y aprendizajes. Supone, en definitiva, la
constatación de que el paciente sigue siendo válido y puede
alcanzar logros.
La in fo rm a ción pro p o rcionada por los pro f e s io n a l e s ,
e s p e cialmente cuando se adecúa a las cara ct er í sticas y
necesidades de los pacientes, reduce la incertidumbre asociada a
la enfermedad.
La información proporcionada por otros pacientes permite la
posibilidad de normalizar sus experiencias, de comprobar que lo
que les ocurre es normal, porque también les pasa a otras
personas que han atravesado esa misma situación.
La in t era c ción social con otros pacientes y con los mi e m b ros del
equipo facilita numerosas oport u nid a des para recibir apoyo soci a l .

3.4. Una situación especial: crisis de
angustia vs. a n gina de pecho
En muchas ocasiones atendemos pacientes que presentan dificultades
para manejar determinada sintomatología afectiva.
A modo de ejemplo:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
L., paciente del PRC, acude a nuestro centro, fuera del horario de
la rehabilitación, solicitando hacer una consulta a la psicóloga:
“Perdona por acudir sin cita previa, pero es que aunque me han
dicho que no es una angina y puede ser angustia, me sigue doliendo
el pecho. Tengo palpitaciones, me mareo, me tengo que agarrar a
los sitios... Mira, estoy sudando, y me tiemblan las piernas... es un
dolor muy concreto... tengo miedo a que me dé otra angina... ya
llevo dos... por lo que me cuesta no preocuparme, no he dicho nada
en casa...”.
E sta paciente most raba síntomas cogni t ivo s , e m o cionales y
conductuales asociados a una crisis de angustia.
D e b ido a que las crisis de angu stia se mani fi e stan con síntomas físicos
( p a l p i t a cio n e s , di ficultad para respira r, se n s a ción de ahogo, d o l o r
t o r á ci c o, se n s a ción de opresión en el pecho, se n s a ción de mareo o
in e st a b ilid a d , m a l e star gást ri c o, n á u se a s , v ó mi t o s , tensión muscular,
se n s a ción de hormigueo o entumecimi e n t o, t e m bl o r, s u d o ra ci ó n , se n s a ci ó n
de calor o de frío, visión borro s a ) , muchos de ellos cardio r e s p i ra t o rio s , el
p a ciente puede confundi rlos con una angina de pecho.
Como hemos visto, la ansiedad y la angustia son frecuentes después de
un infarto. La experiencia de haber sufrido un episodio de angina y las
a d v ert e n cias médicas en este se n t ido pueden conv ertir cualquier
síntoma físico de ansiedad en una señal alarmante y en motivo de
p r e o c u p a ción para el paci e n t e, l l e gando a confundir ambos
diagnósticos.
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El diagnóstico diferencial inicial es difícil y obliga a descartar otras
posibles causas de los síntomas mediante un estudio cardiológico
( el e ct ro c a r dio gra m a , p rueba de esfuer zo, H o l t er de 24 horas o
angiografía coronaria).
En este caso, la colaboración interprofesional entre el cardiólogo y la
psicóloga permitió descartar una isquemia miocárdica.
Debemos tener en cuenta que la ansiedad puede ser responsable de
muchos episodios de dolor torácico atípico. Hemos comprobado que
muchos de nuestros pacientes que presentan dolor precordial sin
evidencia de causas cardiológicas muestran trastornos emocionales
(ansiedad, depresión y conducta hipocondríaca).
Es im p o rtante contemplar como una compli c a ción frecuente la
posibilidad de que el paciente sufra crisis de angustia o síntomas
somáticos de ansiedad para poder detectar y tratar este tipo de
trastornos.
108

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
3.5.Trastorno depresivo en la
enfermedad coronaria: cómo
detectarlo y cómo ayudar
La mayoría de las inv e st iga ciones realizadas de s de el año 70
corroboran la presencia de una elevada incidencia de cuadros de
depresión como principal trastorno emocional después de un infarto.
Existen diferencias significativas entre los estudios en función de
variables metodológicas (edad de los pacientes, métodos de evaluación
utilizados, etc.) así como la necesidad de seguir investigando con
métodos estandarizados que permitan obtener datos concluyentes sobre
la tasa de comorbilidad de la depresión y las enferm e d a de s
c a r diova s c u l a r e s . No obst a n t e, se confi rma que los síntomas de
depresión tienden a observarse desde los primeros momentos después
del infarto y a persistir a largo plazo (Bueno, 2003).
Entre el 15% y el 20% de las personas que han tenido un infarto de
miocardio desarrollan una depresión importante (depresión mayor) que
en ausencia de tratamiento tiende a cronificarse (entre el 95% y 70%
permanecen deprimidos a los 6 y a los 12 meses, respectivamente, en
ausencia de tratamiento).
Cuadro 2. Principales características de un episodio de depresión
mayor según la clasificación de la Asociación Americana
de Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - DSM-IV-TR)
Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de 5 ó más de
los siguientes síntomas (que necesariamente deben incluir 1 ó 2).
1. Estado de ánimo deprimido.
2. Disminución del placer o del interés en casi cualquier actividad.
3. Aumento o disminución de apetito y peso.
109

MANUAL IBERMUTUAMUR
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4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.
8. Problemas de atención y concentración o indecisión.
9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
Los síntomas interfieren con el funcionamiento cotidiano o causan
malestar clínicamente significativo.
Los síntomas no se explican mejor por los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o
una enfermedad médica.
No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de
2 meses (excepto en casos en los que existe un marcado deterioro
en el funcionamiento del sujeto).
Sin el correcto tratamiento (psicológico y/o psicofarmacológico), los
síntomas depresivos pueden durar semanas, meses e incluso años. La
depresión puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedad
coronaria, aumenta la discapacidad asociada a ésta y puede resultar en
sí misma altamente incapacitante. En la mayoría de los casos, los
síntomas depresivos disminuyen a los 3 ó 4 meses siguiendo el
tratamiento psicológico adecuado.
Diferentes estudios han encontrado un mayor riesgo de aparición de
r e cidivas y compli c a ciones entre las personas que tienen una
enfermedad coronaria y trastorno depresivo.
Pacientes deprimidos Pacientes no deprimidos
mayor abuso del tabaco. fuman menos.
menor capacidad para el
ejercicio.
menores niveles de colesterol-
mejor capacidad funcional.
HDL ( li p o p roteínas de alta
de n s id a d ) .
mejores ci f ras de colest ero l - HD L .
mayores niveles de
triglicéridos.
menores niv eles de trigli c é rid o s .

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
D e s de una pers p e ct iva psicológi c a , el tra st o rno de p r e s ivo se ha
relacionado con diferentes procesos (pérdida de refuerzos positivos,
aumento de las circunstancias aversivas, déficits de habilidades sociales
y alteraciones en nuestros procesos perceptivos y de pensamiento).
Los pacientes depresivos presentan a menudo sesgos en sus procesos
atributivos (ver cuadro 4).
Cuadro 4. Características del estilo atributivo depresivo.
El paciente atribuye sucesos negativos a causas:
Internas “Ahora soy casi un inepto”
Estables “Siempre seré un inútil”
Globales “Soy un desastre en todo”
El paciente atribuye sucesos positivos a causas:
Externas “Fue cuestión de suerte”
Transitorias “Es la única ocasión en la que...”
Específicas “Sólo en esto...”
En líneas generales, la representación mental de la realidad que elabora
una persona de p rimida se cara ct eriza por presentar di st o rs io n e s
c o g ni t ivas que dan lugar a perc e p ciones di s r e gu l a d o ras de las
experiencias afectivas: una autovaloración distorsionada, un presente
amenazador y un futuro sin esperanza. En los trastornos emocionales
existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información.
El grado de perturbación emocional se relaciona con la tendencia de los
individuos a percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos
que les rodean.
111

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Cuadro 5. Modelo cognitivo de la depresión (p. ej., Ellis, 1962;
Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
La depresión se relaciona con una alteración en el procesamiento
de información.
En el sujeto de p r e s ivo se act ivan creencias y perc e p cio n e s
distorsionadas de la realidad que favorecen la depresión.
Los esquemas cognitivos predominantes filtran la percepción y el
reconocimiento. La persona se convence de que las cosas son tan
negativas como él las percibe.
Triada cognitiva: el sujeto depresivo mantiene una visión negativa
de sí mismo, del mundo y del futuro.
También son cara ct eri sticas de la depresión de t ermin a d a s
distorsiones cognitivas que dan lugar a percepciones y creencias
irracionales y generadoras de malestar emocional:
112
Sobregeneralización: “todo lo que hago me sale mal, soy un
fracaso”.
Pensamiento dicotómico: pensamiento extremo de “todo” o
“nada”; p. ej., un fallo representa que todo está mal.
Inferencias arbitrarias: “sé que todo irá mal”.
Magnificación-Minimización: p. ej., sobredimensionar los errores
y restar valor a los logros personales.
Abstracción selectiva:“no he sido capaz de acabar a tiempo, soy
un desastre trabajando”.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
B a s á n d o se en el conocimiento ci e n t í fico di s p o ni ble acerca de los pro c e s o s
p s i c o l ó gicos y de aprendizaje responsables de la de p r e s i ó n , el tra t a mi e n t o
c o g ni t ivo – conductual se ha most rado como una de las altern a t iva s
t era p é uticas más eficaces en el tra t a miento de este tra st o rn o .
Cuadro 6. Tratamiento cognitivo - conductual de la depresión.
Objetivos:
Incrementar la frecuencia de los refuerzos positivos y disminuir la
de las circunstancias aversivas a las que la persona se ve expuesta.
Aprender a evaluar situaciones relevantes de forma realista.
Aprender a atender a todos los datos existentes.
Aprender a formular explicaciones alternativas de la realidad.
Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo
conductas diferentes. Ampliar el repertorio de interacción social y
solución de problemas del sujeto.
Técnicas:
Establecimiento de la relación terapéutica:
E st a bl e cimiento de una rel a ción tera p e uta – paciente de
confianza, respeto y empatía.
Buscar la parte útil de la situación.
C o m p r e n der las demandas que fo rmula el paciente y
transformarlas en objetivos terapéuticos definidos.
Clarificar y mostrar cómo se relacionan estos objetivos con su
depresión.
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Conductuales:
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Elaboración de un listado de actividades potencialmente
agradables y de dominio.
Programación semanal de actividades.
Asignación de tareas graduales.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Cognitivas:
Explicar el modelo cognitivo de depresión.
Autorregistro de pensamientos distorsionados.
Debate cognitivo de las ideas irracionales del paciente.
Ensayo cognitivo y programación de experimentos
conductuales.
Entrenamiento en solución de problemas.

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3.6. Conclusiones
El infarto agudo de miocardio supone un hito biográfico para el enfermo
coronario que pone a prueba sus recursos psicológicos para adaptarse
a los cambios ambientales. Como en cualquier situación de crisis, este
proceso conlleva ciertas respuestas emocionales negativas que el clínico
ha de conocer con el fin de poder facilitar el reajuste psicológico del
individuo e identificar la existencia de trastornos emocionales que
requieran atención clínica.
Los pro gramas multidi s ci p linares de Rehabili t a ción Cardíaca
constituyen un marco excelente para detectar posibles trastornos
emocionales y prestar atención clínica individual al paciente postinfartado,
de forma que se favorezca la recuperación del equilibrio
psicológico y relacional tras el episodio agudo de enfermedad.
115

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3.7. Bibliografía
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Investigación en Arteriosclerosis 2000; 12 (5): 285-296.
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R Sender, M Valdés, N Riesco, MJ Martín. El patrón A de conducta y su modificación terapéutica. Ed.
Martínez Roca. Barcelona 1993.
116

4
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
RELACIONES
FAMILIARES Y
ENFERMEDAD
CORONARIA
JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
4.1. Introducción
La evo l u ción del enferm o, y del paciente con enfermedad coro n a ri a
en part i c u l a r, de p e n derá del aut o c u id a d o, de los cuidados de su
m é dico y del sistema sani t a rio, así como de la famili a . Es de ci r,
r e q u i ere de un enfoque de equipo e in t e gra l , a p licando el conocido modelo
bio - p s i c o - s o ci a l.
Cuando falla el enfoque in t e gral en el paciente coro n a rio, r e fi riéndonos a la
c o rr e cta prescri p ción farm a c o l ó gi c a , a decuada atención de los pro f e s io n ales
sani t a rio s , ga rantía de cobert u ra in st i t u cio n a l / a s i st e n ci a l , a p o yo famili a r
y soci a l , la evo l u ción se puede ver afectada de fo rma muy nega t iva .
En este capítulo de s a rrollaremos algunas ideas sobre cómo in fl u ye la
f a milia en la evo l u ción del paciente coro n a rio y qué aspectos son es
im p o rtante tener en cuenta para que la din á mica familiar no di ficulte la
r e c u p era ción del enferm o .
119

MANUAL IBERMUTUAMUR
4.2. La familia, el ciclo vital y las
crisis familiares
La famili a , a lo largo de su exi st e n cia como sistema vivo, va ex p erim e ntando
una serie de cambio s , c o n o cidos también como cri s i s , que hacen
n e c e s a rio que di s p o nga de una serie de mecanismos din á micos y ágiles de
a d a p t a ción y fl exi b ilidad para mantener la armonía y el bienest a r. E s a
e vo l u ción se c u e n cial de las familias y las crisis por las que atra vi e s a , se
conocen como ciclo vital familiar.
Es de máximo in t erés para los pro f e s ionales de la salud adoptar un enfoque
comuni t a rio y familiar de los pro blemas que afectan a la pobl a ci ó n
y no sólo analizar el pro blema in divid u a l . En la medida en que se aborden
los aspectos comuni t a rios y del entorno famili a r, en su dim e n s i ó n
s o cial y cultura l , así como los elementos más in t ern o s , b io l ó gicos y psic
o l ó gi c o s , se conse guirá una mejor in t e gra ción entre los di f erentes niv eles
de cuidado del enfermo y el de seado abordaje bio - p s i c o - s o ci a l .
C o rr e s p o n dió al psiquiatra Milton Erikson el mérito de de stacar la
im p o rt a n cia del conocimiento del ciclo vital familiar para orientar las
p o s i bles in t erv e n ciones tera p é ut i c a s . En genera l , p o demos afi rmar que en
la medida en que los di f erentes acontecimientos de la vida familiar ocurren
fuera de la etapa previ st a , más posibilid a des exi sten de que una
s i t u a ción de t erminada resulte traumática para la famili a .
D e n t ro del ciclo vi t a l , la familia transita normalmente a lo largo de toda
la vida por una serie de etapas o fases que originan cambio s , que si son
a s u midos de fo rma adecuada no deben reperc utir nega t ivamente sobre el
f u n cio n a miento famili a r. Por el l o, la familia de b erá estar preparada para
a s imilar esos cambios de una fo rma fi s io l ó gica y sin tra u m a t i s m o s . E st a s
etapas del ciclo vital familiar comprende n : fo r ma c i ó n , ex t e n s i ó n , c o ntracción
y disolución. Los cambios que aparecen rel a cionados con est a s
etapas son conocidos como crisis transitorias o crisis norma t i vas de la
f a m i l i a y son más o menos previ s i bl e s . Entre los eventos o acontecimi e ntos
por los que pasa la familia encontramos el matrim o nio, el nacimi e n-
120

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
to de los hi j o s , la etapa escolar de los hi j o s , la etapa de la adolescenci a ,
de s p r e n dimiento de los hi j o s , j u b il a ci ó n , e t c .
A demás de estos cambios naturales aparecen otros no rel a cionados di r e ctamente
con esas etapas evo l ut ivas del ciclo vital familiar y que puede n
crear de s a j u stes en la din á mica famili a r. Son conocidas como crisis no
transitorias o paranorma t i va s. E stas crisis son agrupadas en cuatro gra ndes
catego r í a s : crisis por incremento, por desmembramiento, por desorganización
y por desmoralización o mixta. En ningún caso el término crisis
es ut ilizado en el se n t ido est ri cto de catást ro f e, s ino más bien de camb
io o acontecimi e n t o, s i t u a ción no espera d a ; su repercusión sobre la famili
a , de fo rma nega t iva o positiva , de p e n derá de cómo es la prepara ción previa
y el funcio n a miento de la mi s m a . Entre los eventos in e s p erados est á n
el alcoholi s m o, d ro ga di c ci ó n , intento suicid a , un mi e m b ro enferm o, divo rcio,f
a l l e cimiento de un familiar cerc a n o,a d o p cio n e s , e t c . .Todas estas situaciones
amenazan el equili b rio familiar y pueden originar di s f u n ci ó n .
Cuando el paciente sufre un episodio coro n a rio agu d o, como puede ser el
caso del in f a rto de mio c a r dio, se produce una crisis familiar no tra n s i t oria
o para n o rm a t iva en su categoría de crisis por de s o r ga ni z a ci ó n .
121

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4.3. Repercusión de la dinámica
familiar en el enfermo coronario
Cuando un in dividuo enferma por un pro blema coro n a rio surge un camb
io de n t ro del seno famili a r, aparece in se gu ridad y se requiere est a bl e c er
n u e vas pautas orga ni z a t ivas para enfrentar la necesidad de reest ru ct u raci
ó n . Entre las in t erro gantes que aparecen de st a c a n : temor a la muert e
o a la in c a p a cidad perm a n e n t e, a otro episodio cardíaco, a la anorm a lidad
en las rel a ciones sexuales y en la propia vida cotidi a n a , de t erio ro de
la capacidad económica por aumento de los ga st o s , e t c .
De cómo se realicen las in t err el a ciones entre enfermo y familia de p e n der
á , en gran medid a , la evo l u ción satisfact o ria o no del proceso y la recup
era ción del paci e n t e .
En España se calcula que el in c u m p limiento tera p é utico farm a c o l ó gi c o
p u e de llegar a valores tan altos como el 66,2% de los paci e n t e s . Entre los
f a ctores señalados que originan estos in c u m p limientos aparece la falta de
a p o yo familiar junto con la de fi ciente in fo rm a ci ó n , temores a las reaccio n e s
a d v ers a s , poca motiva ción y di s ci p lina con olvido de las tomas,amén de de ficiente
apoyo social y sani t a rio . Lo de se a ble en estas ci rc u n st a n cias es que
se asuman post u ras positivas de contenci ó n , a p o yo, m a n t e nimiento del
c a r á ct er part i ci p a t ivo del paciente en la vida familiar y en la toma de de cis
io n e s , a ct i t u des todas ellas favo r e c e d o ras del cumplimiento tera p é ut i c o .
Por el contra rio, en la rel a ción familiar se pueden presentar una serie de
t ra st o rnos emocionales puestos de mani fi e sto por post u ras nega t ivas que
r e p erc uten de manera de s f a vo ra ble en la evo l u ción de estos paci e n t e s .
La i n d i fe r e n c i a p u e de ser una de las post u ras que asuma la familia y que
p u e de reperc utir de fo rma perni ciosa en la din á mica famili a r.
La s o b r e p r o t e c c i ó n es una tende n cia natural en muchas familias cuando
uno de sus mi e m b ros sufre una enfermedad con esta connotaci ó n , p ro d uci
é n d o se un trato hacia el enfermo como a un min u s v á lid o, lo cual di fi-
122

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
culta su rehabili t a ción y rein t e gra ción a la vida norm a l . La sobrepro t e cción
es una fuente no de s p r e ci a ble de fru st ra ción y agra va ción de la
s i t u a ción clínica del paci e n t e .
También se han de s c rito patrones rígidos de funcio n a miento que se inician
en la fase aguda y se pro l o ngan en el tiempo, c o nvi rt i é n d o se en una
s i t u a ción franca de cro ni cid a d .
O t ro aspecto nega t ivo para el paciente es la pérdida de roles de n t ro de
la est ru ct u ra familiar y, por tanto, de niv el jer á rq u i c o, llevándole a una
s i t u a ción de de s il u s i ó n , de s m o t iva ción y de fra c a s o, con una in fl u e n ci a
n e ga t iva en la aut o e st im a .
Con frecuencia se da la situación de a g o tamiento del cuidador con pérdida
de la calidad de la atención al enferm o, a s p e cto que debe ser prevenido
oport u n a m e n t e .
En ocasiones aparece la llamada “conspiración del silencio” , o c u l t a n d o
al paciente aspectos pro n ó sticos con la in t e n ción de benefi ciar al enferm
o . Lejos de afectar anímicamente a ést e, la mayoría de las veces la
in fo rm a ción sirve de refuer zo para una mayor coopera ci ó n / p a rt i ci p a ci ó n
en su propia recupera ci ó n .
También se dan en el seno familiar una serie de situaciones genera d o ra s
de est r é s , a ngu st i a , ansiedad o de p r e s i ó n , como conse c u e n cia de
d e s a c u e r d o s entre mi e m b ros de la familia entre sí o con el pro p io paci e nte
que deben ser de t e ctadas tempranamente y corr e gid a s .
123

MANUAL IBERMUTUAMUR
4.4. Identificación de la situación
de la dinámica familiar
Es de sumo in t erés tener ide n t i ficadas cómo son las rel a ciones que la
f a milia est a blece con el paci e n t e . I n t eresa precisar si se están asumi e ndo
los nuevos roles ante la nueva situación de la din á mica familiar y, e n
c u a l q u i er caso, p o der comparar el antes y el después de la situación familiar
pro blemática acaecid a .
Entre los elementos a considerar en el análisis de esa rel a ción en la din ámica
familiar se de s c ri b e n : a d a p t a b ilid a d / fl exi b ilid a d , c lim a
e m o cio n a l / c o n fli ct o, c o m u ni c a ci ó n / ex p r e s ividad y cohesión.
La adaptabilid a d / fl exi b ilidad contri b u yen al buen funcio n a miento de la
f a milia pro p o rcionando armonía y potenciando la se gu ridad y bienest a r,
así como los se n t imientos de ide n t idad que les ide n t i fi c a .
El clima emocional y el confli cto de la familia evalúan el grado de confli
ct o, enojo y agr e s ividad ante de t erminadas situacio n e s .
La comuni c a ción y ex p r e s ividad reflejan cómo mani fi e stan los mi e m b ro s
de la familia sus se n t imi e n t o s .
La cohesión familiar se vi s u a liza por el compro mi s o, ayuda y apoyo que
se dispensan entre sus mi e m b ro s .
124

MANUAL IBERMUTUAMUR
4.5. ¿Cómo debe enfrentar el
cambio la familia?
Es necesario un cambio im p o rtante en hábitos de alim e n t a ci ó n , e j erci
cio, di st ra c ci ó n , e t c . p a ra el bien del paciente y di f í cilmente se ava nzará
de fo rma notoria si no hay una mani fi e sta im p li c a ción por part e
de toda la famili a .
Con toda se gu rid a d , e stos cambios hacia un mejor est ilo de vida no sólo
b e n e fi ciarán al enferm o, s ino también al resto de la famili a . Pa ra conseguir
estos cambios hay que alentar, el o giar y, mejor aún, p a rt i cipar en esos
c a m b io s . Es la mejor manera de ayudar. E stos cambios habitualmente son
l e n t o s , por lo que no se puede dar al paciente la se n s a ción de premura ,
inquietud o fracaso si no se consiguen en los tiempos espera d o s .
En cualquier caso, p a ra apoyar hay que estar di s p u e sto a escuchar,
c o m p r e n der, a c e p t a r, respetar y siempre alentar y most rar in t erés en la
r e c u p era ci ó n .
La familia tendrá que ut ilizar todos los recursos necesarios para conseguir
la cohesión entre sus mi e m b ros y de esta manera pro p i ciar el apoyo
m ut u o, ut ilizando como herra mientas de probada efi ci e n cia el afecto y la
c o n fianza entre los mi e m b ros de la famili a , r e c u rriendo a la fl exi b ilid a d
p a ra conse guir una pronta adaptación a la nueva situaci ó n .
La capacidad adaptativa de la familia a los cambio s , c risis o di fi c u l t a de s
que afro n t a , de p e n derá de una serie de elementos que serán de ut ilid a d
p ro n ó stica y entre los cuales se pueden se ñ a l a r: grado de aceptación de
la ayuda, fl exi b ilidad de los mi e m b ros famili a r e s , di s p o ni b ilidad de apoyo,
ex p eri e n cias previas de este tipo, fo rma de enfrentar el evento, m a g ni t u d
de la de s o r ga ni z a ci ó n , gravedad de la enferm e d a d , c o m p l e j idad del trat
a mi e n t o, e t c . En la medida en que la familia se adapte mejor a la nueva
s i t u a ci ó n , m a yor será el benefi cio para la recupera ción de la salud del
p a ciente y para la propia feli cidad de la famili a .
126

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
4.6. Conclusiones
La evo l u ción del paciente con enfermedad coro n a ria se verá in fl u e n ci ada
de fo rma im p o rtante por los cuidados de la familia y por la fo rma en
que ésta asuma la nueva situaci ó n .
Cuando el paciente sufre un episodio coro n a rio agu d o, se produce una
c risis famili a r. P u e de haber una repercusión nega t iva en el paciente cuando
en la din á mica familiar se dan situaciones de in di f er e n ci a , s o b r e p rot
e c ci ó n , p é r dida de roles por parte del enferm o, a go t a miento del cuid ad
o r, la llamada “ c o n s p i ra ción del sil e n cio ” , así como de s a c u erdos en el
seno famili a r.
Es de sumo in t erés evaluar el funcio n a miento famili a r, t e niendo en cuenta
la adaptabilid a d / fl exi b ilid a d , el clima emocional y el confli ct o, la comuni
c a ción y ex p r e s ivid a d , junto con la cohesión famili a r. Es tra s c e n de n t a l
la contri b u ción de la familia en los cambios hacia un mejor est ilo de vid a ,
a s u miendo una post u ra de escuchar, c o m p r e n der, a c e p t a r, respetar y alentar
al paciente para conse guir una más pronta recupera ci ó n .
127

MANUAL IBERMUTUAMUR
4.7. Bibliografía
C Condon, G McCart h y. L i f e style changes fo l l ow ing acute myo c a r dial in f a rt io n : Patients pers p e ct iv e s . Eur J
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128

5
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
LA SEXUALIDAD
DEL ENFERMO
CORONARIO
CARLOS CATALINA ROMERO
JOSÉ MANUEL CANO MORACHO

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
5.1. Introducción
Una act ividad sexual satisfact o ria const i t u ye una dimensión más
del estado in t e gral de bienestar y de la calidad de vida global del
p a ciente coro n a rio . La sex u a lidad representa aún en nuest ro s
días un tema sujeto a prejuicios y tabúes, y hablar de sexo puede resultar
di ficultoso para muchas pers o n a s , sean pacientes o pro f e s io n a l e s
s a ni t a rio s . Por otra part e, una de las metas que pers igue un Pro grama de
R e h a b ili t a ción Cardíaca consiste en ayudar a las personas a reanudar
una act ividad social y familiar norm a l ; en este se n t id o, que el paci e n t e
l o gre alcanzar una act ividad sexual satisfact o ria puede conv ert i rse en un
im p o rtante objetivo de los pro gramas de rehabili t a ción y, en suma, en el
abordaje in t e gral del enferm o . S in la ini ci a t iva del personal sani t a rio, l a s
l a gunas y di fi c u l t a des sexuales del paciente pueden perm a n e c er en el
t erri t o rio de lo oculto, s in llegar a ser nunca expresadas en el ámbito que
les corr e s p o n de .
N u e st ra conducta sexual está in fl u ida por múltiples va ri a bles bio l ó gi c a s ,
p s i c o l ó gicas y sociales que deben ser consideradas en la eva l u a ción y
t ra t a miento de un paciente cardiovascular (Casado, de Andrés y cols.,
2 0 0 0 ) . Entre estos factores podríamos mencionar los sigu i e n t e s :
Factores biológicos como la edad, el estado general de salud o
la toma de medicación.
Con la edad experimentamos cambios en nuestra respuesta
sexual. En el hombre las erecciones espontáneas son menos
frecuentes con la edad, la erección se hace más lenta y difícil de
alcanzar, es menos firme y suele ser necesaria una mayor
e st im u l a ción para alcanzar un grado satisfact o rio . L a
eyaculación tiende a ser menos fuerte y también se prolonga el
periodo refractario (el periodo de tiempo necesario para que
131

MANUAL IBERMUTUAMUR
132
pueda alcanzarse una nueva erección). Como contrapartida, la
erección puede ser más prolongada y permitir que las relaciones
sexuales duren más tiempo. El intercambio sexual en un hombre
de edad avanzada puede resultar satisfactorio en ausencia de
eyaculación. En las mujeres postmenopáusicas la vagina pierde
grosor y elasticidad. La lubricación tiende a ser más escasa y
lenta. El tejido vaginal se torna más sensible y la penetración
puede hacerse dolorosa. El orgasmo suele resultar menos intenso
para ambos sexos. Pese a este declive asociado a la edad en
ciertos parámetros de la respuesta sexual, el interés por el sexo
permanece a una edad avanzada y las relaciones sexuales siguen
resultando placenteras para muchas personas mayores.
Las di s f u n ciones sexuales son frecuentes en periodos de
enfermedad. Un buen funcionamiento sexual es el resultado de un
p roceso complejo en el que pueden in t er f erir fact o r e s
neurológicos, vasculares, endocrinológicos, musculoesqueléticos y
psicológicos (Nusbaum, Hamilton y cols., 2003).
Múltiples fármacos pueden tener asociados como efectos se c u n d a rio s
in de seados altera ciones en la respuesta sexual (ver tabla 1) .
Tabla 1. Fármacos que pueden asociarse con disfunciones sexuales.
Anorexígenos
Antiandrógenos
Antiarrítmicos
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Antihipertensivos
Antivirales
Ansiolíticos
Corticoesteroides
Descongestivos
Diuréticos
Fármacos para el control de
los lípidos
Neurolépticos
Agentes anticancerígenos
Opiáceos
Sustancias psicotrópicas
Drogas de recreo o ilícitas
Hipnóticos y sedantes
Estimulantes

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Factores emocionales. N u m erosos procesos emocio n a l e s
p u e den in t er f erir en nuest ra conducta sex u a l . El est r é s , l a
a n s i e d a d , la depresión o el duelo por la pérdida de un ser
q u erido const i t u yen algunos ejemplos.
Conducta de salud y estilo de vida. Hábitos como el
tabaquismo o el abuso del alcohol pueden in fluir de fo rm a
n e ga t iva en la respuesta sex u a l .
Nivel educativo. La comprensión de la in fo rm a ción oral o
e s c rita que pro p o rcionemos al paciente va a estar in fl u ida por
su niv el de conocimiento previo . Es necesario que la
in fo rm a ción se adapte, en la medida de lo posibl e, a las
c a ra ct er í sticas particulares de nuest ros paci e n t e s , ut ili z a n d o
un vo c a b u l a rio que resulte comprensibl e, e vitando el abuso de
t e c ni cismos in n e c e s a rios y moni t o rizando el niv el de
comprensión alcanzado mediante preguntas para que el
p a ciente plantee sus propias dudas.
Valores y creencias morales y religiosas. Las creencias y los
valores de una persona condi cionan las prácticas sexuales que
resultan admi s i bles para el l a . Por otra parte van a condi cionar en
gran medida la fo rma de afrontar la exi st e n cia de di s f u n cio n e s
sexuales y las dudas y temores rel a cionadas con la sex u a lid a d . U n a
p ersona con unos valores muy tra di cionales o creencias religio s a s
muy est ri ct a s , con mayor pro b a b ilidad puede se n t i rse
a v er go n z a d o, c u l p a ble y cohi b ido en rel a ción con su conduct a
sexual y ser más reacio a preguntar al personal sani t a rio acerca de
sus pro bl e m a s . Debemos ser conscientes de que cada uno de
n u e st ros pacientes tiene su pro p io sistema de valores y creencias y
que éstos mediatizan sus act i t u des y conducta en rel a ción con la
a ct ividad sex u a l , c o n di cionando igualmente su comport a miento a
la hora de consultar sus dudas y di fi c u l t a des sex u a l e s .
Variables familiares, hábitos sexuales de la pareja,
funcionamiento sexual previo. También debemos considera r
a s p e ctos como la exi st e n cia de pareja est a bl e, los confli ctos de
pareja más allá de la esfera meramente sexual o la prese n ci a
de di s f u n ciones sexuales previ a s .
133

MANUAL IBERMUTUAMUR
En un programa de rehabilitación cardíaca la actuación profesional en
el área de la sexualidad debe extenderse a todos los pacientes y
realizarse de un modo protocolizado. Dicha actuación incluye la
evaluación del funcionamiento sexual del paciente y de las disfunciones
sexuales que pudiera presentar, la psicoeducación, el consejo sexual, así
como la exploración de las posibles soluciones a cada caso en particular.
La información proporcionada ha de ajustarse a las características
específicas de los participantes en el programa. Por último, nuestra
intervención debe realizarse en un clima de confianza y respeto que
permita una comunicación efectiva y libre de ansiedad.
134

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
5.2. Cambios en la actividad sexual
tras el infarto
La apari ción de una enfermedad coro n a ri a , y especialmente un episodio
a gudo como un in f a rto de mio c a r dio, c o n st i t u ye un acontecimiento vital muy
s ig ni fi c a t ivo que rompe el equili b rio adaptativo exi stente en el in divid u o,
de se n c a denando cambios en di f erentes esferas de su act ividad psíquica y de
su conduct a . Después de un in f a rto son frecuentes los cambios en el est a d o
e m o cional del paciente y en su comport a miento (de s c ritos en otro lugar de
e sta misma obra ) . Aunque exi ste una tende n cia a recuperar gradualmente la
h o m e o st a s i s , en un proceso que puede pro l o nga rse durante muchos mese s ,
a l gunos pacientes ex p erimentan di fi c u l t a des de adaptación y di s f u n ciones que
alcanzan estatus clínico y requieren asist e n cia pro f e s ional especi a li z a d a . L a
a ct ividad sexual no const i t u ye una ex c e p ci ó n .
Al menos tempora l m e n t e, el in f a rto sitúa a la persona fuera de los ro l e s
que habitualmente de sempeña y que pro p o rcionan se n t ido a su vid a . D e
ser una persona aut ó n o m a , a ct iva y que dispensa pro t e c ción y cuidado a
o t ras figu ras sig ni fi c a t iva s , d u rante su proceso de recupera ción el paci e n t e
p o st - in f a rtado pasa a representar un rol más pasivo y de p e n diente de los
de m á s , c o nvi rt i é n d o se en objeto de ayuda y cuidado ajenos. Se ha
ut ilizado el término “ in f a rto del ego ” p a ra referi rse a las respuestas de
tipo emocional asociadas a un in f a rto de mio c a r dio .
Tras el in f a rt o, muchos pacientes muest ran una preocupación in t e n s a
a c erca de si podrán llevar a cabo en un fut u ro una vida norm a l . Entre las
p r e o c u p a ciones que con más frecuencia encontramos en la práctica clíni c a
se encuentran las dudas rel a t ivas a la reanudación de la act ividad labora l
y al mantenimiento de una vida sexual satisfact o ri a . En muchas ocasio n e s ,
las preocupaciones rel a cionadas con la sex u a lidad pasan in a d v ert id a s
h a sta que no se abordan pro f e s ionalmente de fo rma ex p l í cita y de t e nid a ,
c o l a b o rando de este modo a mantener o aumentar la angu stia asociada al
r e ini cio de las rel a ciones sexuales tras el in f a rt o .
Los cambios en la sex u a lid ad de los pacientes cardiovasculares han
s ido de s c ritos en trabajos como el de Taylor (1999).
135

MANUAL IBERMUTUAMUR
Tras padecer un infarto de miocardio, sólo un 25 % de los pacientes
refiere no haber realizado cambios significativos en su actividad sexual.
En el 75% restante se producen modificaciones en la esfera sexual.
Mientras que un 50% de los pacientes post-infartados manifiesta un
descenso significativo respecto a su actividad sexual previa, un 25% de
estos pacientes cesa completamente su actividad sexual.
R e s p e cto al in t erés sex u a l , se producen cambios en este mismo se n t id o . U n
60% de los pacientes post - in f a rtados in fo rman de una pérdida o de s c e n s o
s ig ni fi c a t ivo del in t erés por el sex o . En un 10% de los casos se produce una
di s min u ción de caráct er leve del de seo sex u a l . Sólo un 25% de paci e n t e s
dice no haber ex p erimentado cambios sig ni fi c a t ivos en este se n t id o .
Los cambios en la actividad sexual tienden a ser menos acentuados en
el caso de la angina de pecho y más graves en la insuficiencia cardíaca.
D u rante los prim eros meses de la recupera ción muchos paci e n t e s
ex p erimentan temor a reanudar su act ividad sexual y algunos nunca
l l e gan a hacerl o . Es frecuente la apari ción de temores:
Temor a experimentar dolor, a sufrir un nuevo infarto o a morir
como consecuencia de la actividad sexual. Sus parejas pueden
tener esta misma preocupación y este factor llega a convertirse,
en ocasiones, en la principal causa de una actividad sexual
reducida y menos satisfactoria (Thompson y Lewin, 2000).
Temor a “no estar a la altura” en las relaciones sexuales. Temor
al fracaso sexual.
La reali z a ción de un pro grama de rehabili t a ción basado en el ejerci cio físico
tiene efectos positivos sobre la act ividad sexual del paciente tras el in f a rt o .
Los pacientes que part i cipan en un pro grama de ejerci cio físico reanudan en
m a yor medida su act ividad sexual (Ross, B ro die y cols., 2 0 0 0 ) . L a
r e c u p era ción de la confianza en la propia capacidad para realizar un
e s f u er zo físico intenso y sost e nido podría facilitar un mejor funcio n a mi e n t o
p s i c o sexual en las personas que realizan rehabili t a ción física.
Los pro gramas multidi s ci p linares de rehabili t a ción cardíaca const i t u ye n
el escenario idóneo para abordar de manera sistemática y específica los
p ro blemas rel a cionados con la sex u a lidad en los paci e n t e s
c a r diovasculares (Ta y l o r, 1 9 9 9 ) ; s in embargo, la pro p o rción de paci e n t e s
que part i cipan en un pro grama de estas cara ct er í sticas es aún escasa.
138

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
5.3. Disfunción eréctil y
enfermedades cardiovasculares
Los últimos años han sido testigos de un considerable aumento de los
trabajos de investigación y revisión acerca de la relación existente entre
disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular.
La disfunción eréctil consiste en una dificultad persistente o recurrente
para alcanzar o mantener un grado de erección que permita mantener
una actividad sexual satisfactoria. Se trata de un problema frecuente,
aunque las discrepancias entre los estudios de prevalencia tienden a ser
muy importantes debido a diferencias metodológicas.
Se ha estimado que en el año 1995, 152 millones de hombres padecían
disfunción eréctil entre la población mundial. Para el año 2025 se
estima que habrá 322 millones de afectados, con un mayor aumento en
los países en vías de desarrollo (Ayta, McKinlay y Krane, 1999). En
EEUU se ha encontrado una tasa de prevalencia del 52% (Vela,Vicente
y cols., 2005). En España, el estudio EDEM (Epidemiología de la
Disfunción Eréctil Masculina) obtuvo una tasa de prevalencia global de
la disfunción eréctil cercana al 19%, aunque sólo un 1% de la
población bajo estudio presentaba una disfunción eréctil completa
(Martín, Sánchez y cols., 2001).
Múltiples fármacos pueden causar problemas de disfunción eréctil.
Entre ellos se encuentran va rios medicamentos ut ilizados en el
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, la
di s f u n ción er é ct il puede encontra se rel a cionada con causas
psicológicas, orgánicas o tener un carácter mixto (ver tabla 2).
139

MANUAL IBERMUTUAMUR
Tabla 2. Factores relacionados con problemas de disfunción eréctil.
Factores psicológicos:
Ansiedad
Depresión
Estrés
Factores fisiológicos:
Trastornos vasculares
Tra st o rnos neuro l ó gicos (enfermedad de Pa rk in s o n , e s c l ero s i s
múltiple, trastornos de la médula espinal)
Alteraciones hormonales (hipogonadismo, hiperprolactinemia)
Trastornos locales (carcinoma de próstata, trastornos que afectan
al pene)
Al margen de esta complejidad etiológica, existe una fuerte asociación
entre enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil.
En hombres con enfermedad cardiovascular la prevalencia de la
disfunción eréctil es muy superior a la población general, alcanzando
cifras cercanas al 60% (Vela, Vicente y cols, op. cit.).
La di s f u n ción er é ct il puede ser la prim era mani f e st a ción de un tra st o rn o
común más básico, la de n o minada di s f u n ción endotelial (Solomon, Man y
Ja c k s o n , 2 0 0 3 ) . En este se n t id o, se ha subra yado la im p o rt a n cia de
r e a lizar un est u dio di a g n ó stico más amplio de los pacientes que prese n t a n
di s f u n ción er é ct il como motivo de consulta, ya que este pro blema podría
ser la prim era mani f e st a ción de fut u ros tra st o rnos cardiova s c u l a r e s ,
c o n stituir un marcador de la exi st e n cia de una enfermedad cardiova s c u l a r
oculta o de la pro gresión de la enfermedad cuando ésta ya se ha de c l a ra d o
( D ro ry, 2 0 0 2 ; G a z z a ru s o, G iordanetti y cols., 2 0 0 4 ) .
Además de la posible existencia de un trastorno básico común a ambas
enfermedades, las dos comparten muchos de sus factores de riesgo,
tanto los no modificables (edad, herencia) como los modificables
( t a b a q u i s m o, hi p ertensión art eri a l , di s li p e mi a , di a b e t e s , o b e s id a d ,
140

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
síndrome metabólico). Hasta un 92% de los pacientes que consultan
por disfunción eréctil podrían contar con uno o más factores de riesgo
cardiovascular. Debido a ello, el control de los factores de riesgo
cardiovascular ha sido propuesto como la principal estrategia para la
prevención de la disfunción eréctil.
La presencia y severidad de disfunción eréctil en el paciente coronario
se relaciona con variables clínicas como el grado de severidad (p. ej.,
número de vasos afectados, función ventricular izquierda o la isquemia
residual tras la revascularización) y la cronicidad de la enfermedad.
Al margen de la posible existencia de una etiopatogenia común, en
ciertos casos, los aspectos emocionales, y especialmente la ansiedad,
pueden causar por sí mismos alteraciones en la erección.
La erección constituye un aspecto muy marcado culturalmente y, por
ello, cualquier alteración o disminución en la capacidad para alcanzarla
o mantenerla será una fuente importante de ansiedad para la persona
que la padece, afectando negativamente a su autoestima.
Como ya hemos mencio n a d o, un estado moderado de ansiedad puede en sí
mismo in t er f erir con la capacidad de una persona para alcanzar y
m a n t e n er un grado satisfact o rio de er e c ci ó n . El temor a que la act ivid a d
sexual pueda tener conse c u e n cias catast r ó ficas podría de se n c a denar en
muchos pacientes este grado de ansiedad. En otros casos, la ansiedad
a s o ciada a la posibilidad de ex p erimentar un fracaso sexual (temido o real)
podría ser el factor más im p o rt a n t e . Una vez materi a lizado este fra c a s o
r el a t ivo, la respuesta de ansiedad antici p a t o ria ante una nueva rel a ci ó n
sexual tenderá a consolid a rse, c o n fi rmando una profecía aut o c u m p lid a .
Como estrategia general, el psicólogo debe facilitar que el paciente
tenga, en la medida de lo posible, una actitud natural y abierta hacia los
temas relacionados con la sexualidad. Debe estimular al paciente a
mantener una comunicación efectiva con el personal sanitario y con su
pareja en materia de sexualidad, animándole a formular explícitamente
sus dificultades al médico responsable de su seguimiento.
En aquellos casos de disfunción eréctil en los que los factores
psicológicos tengan un peso importante, el tratamiento de elección sería
la terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo conductual de las
141

MANUAL IBERMUTUAMUR
disfunciones sexuales incluye aspectos como la reducción de los niveles
ex c e s ivos de act iva ción asociada a las rel a ciones sexuales y la
m o di fi c a ción de aquellas creencias irra cionales genera d o ras de
ansiedad y conductas disfuncionales.
D e s gra ci a d a m e n t e, las di s f u n ciones sexuales en la mujer con
e n f erm e d a des cardiovasculares han reci b ido un escaso esfuer zo
investigador y la información disponible al respecto resulta muy escasa.
Tratamiento de la disfunción eréctil con sildenafil y
otros inhibidores de la fosfodiesterasa - 5 en
pacientes con enfermedades cardiovasculares
Pe se a la alarma generada por las in fo rm a ciones en los medios de
c o m u ni c a ción acerca de la peligro s idad cardiovascular del silde n a fil , e st e
f á rmaco y otros de la misma familia se han consolidado como altern a t iva s
t era p é uticas eficaces en el tra t a miento de la di s f u n ción er é ct il .
El sildenafil tiene generalmente unos efectos secundarios leves que
suelen ser bien tolerados (cefaleas, rubor facial, ligero descenso de la
presión arterial sistólica y diastólica). Sin embargo, el uso de sildenafil
en un paciente cardiovascular con problemas de disfunción eréctil
requiere una evaluación más minuciosa.
En 1998, un comité de expertos de la American Heart Association y el
American College of Cardiology elaboraron un documento de consenso
en relación al tratamiento con sildenafil en pacientes con enfermedades
cardiovasculares (Cheitlin, Hutter, y cols., 1999). Recientemente este
documento ha sido actualizado (Kostis, Jackson y cols., 2005).
La ut ili z a ción simultánea de silde n a fil y de ni t ri t o s , como la
ni t ro gli c erina sublingual empleada como tra t a miento del dolor
anginoso, se encuentra absolutamente contraindicada, ya que el uso
concurrente de ambos fármacos durante un periodo de tiempo de 24
horas puede dar lugar a la aparición de crisis de hipotensión de
consecuencias nefastas.
142

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Por otra parte, el sildenafil puede tener efectos cardiovasculares
p o t e n cialmente peligrosos en otras ci rc u n st a n ci a s : p a cientes con
isquemia coronaria activa (p. ej., signos positivos de isquemia en el test
de esfuerzo); pacientes con insuficiencia cardíaca; presión sanguínea
baja o volumen de riego bajo; pacientes con un programa complejo de
tratamiento antihipertensivo mediante múltiples fármacos y pacientes
que toman otros fármacos que pueden prolongar la vida media del
sildenafil.
Dicho fármaco puede suponer una alternativa terapéutica para el
tratamiento de la disfunción eréctil. Por ello, el paciente cardiovascular
debe ser informado de la posibilidad de consultar con su cardiólogo.
Hemos de informar al paciente sobre los riesgos de adquirir y utilizar el
f á rma co por su cuenta, s in la prescri p ción de un especi a li st a
(preferiblemente su cardiólogo habitual).
Por último, los pacientes cardiovasculares que utilicen el fármaco deben
recibir información y pautas específicas acerca de su uso y de la forma
de afrontar un potencial episodio de angina tras su administración.
143

MANUAL IBERMUTUAMUR
5.4. Actividad sexual y riesgo
cardiovascular. La actividad
sexual como factor gatillo de
eventos coronarios
E xi ste un cuerpo de creencias tra s mi t idas culturalmente según el
cual la act ividad sexual puede entrañar ri e s gos para la salud. L a
fo rma que toman estas creencias y valores ha va riado lo largo de la
hi st o ria y de las di f erentes cultura s . Aunque muchas ide a s
di st o rs ionadas acerca de la sex u a lidad se han vi sto sust a n ci a l m e n t e
m o di ficadas durante las últimas décadas, n u e st ro proceso de
s o ci a li z a ción o la in fo rm a ción tra s mi t ida a través de di st in t a s
f u e n t e s , como el cine o los medios de comuni c a ci ó n , r e f u erzan aún
muchas de estas creenci a s . S in que sea necesaria una advert e n ci a
e s p e cial por parte de pro f e s ionales sani t a rio s , exi ste una tende n ci a
espontánea en el paciente post - in f a rtado a pensar que la act ivid a d
sexual puede resultar una práctica de ri e s go .
En los últimos de c e nios el ri e s go cardio l ó gico asociado a la
a ct ividad sexual ha reci b ido el in t erés de numerosos est u dio s
ci e n t í fi c o s . Al referi rnos a este tópico, hay que di st inguir dos tipos
de evide n cia ci e n t í fi c a .
Por una part e, a l gunos est u dios han analizado la rel a ción entre una
vida sexual más o menos act iva y la long e vid a d , y han encontrado un
e f e cto benefi cioso de la act ividad sexual sobre el estado de salud. E n
un est u dio longi t u dinal durante un periodo de se gu imiento de 10 años
con una muest ra de 918 hombres, Davey Smi t h , Fra n kel y Ya rn el l
(1997) encontra ron que el ri e s go de mort a lidad global era un 50%
in f erior entre aquellas personas que in fo rm a ron mantener rel a cio n e s
sexuales más frecuentemente. El mismo patrón de resultados se
mantenía respecto a la mort a lidad asociada a enferm e d a de s
c a r diova s c u l a r e s . Los autores obtuvi eron evide n cia a favor de una
144

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
r el a ción de p e n diente de la dosis entre act ividad sexual y long e vid a d .
E sta tende n cia no se modi ficó tras controlar en los modelos de
r e gresión el efecto potencialmente confusor de va ri a bles como el
consumo de tabaco, la presión art eri a l , los niv eles de colest erol o los
a n t e c e dentes de enfermedad coro n a ria previ a .
En este mismo pro grama de inv e st iga ci ó n , E b ra him , May y cols.
(2002) anali z a ron la rel a ción entre act ividad sexual y enferm e d a d
c a r diovascular durante un periodo de 20 años. Los autores no
e n c o n t ra ron una asoci a ción sig ni fi c a t iva entre la frecuencia de las
r el a ciones sexuales y el ri e s go de fallecer como conse c u e n cia de un
in f a rto cer e b ra l . En el caso de la muerte por enfermedad coro n a ri a ,
una act ividad sexual más frecuente tuvo incluso un efecto pro t e ctor a
l a r go plazo .
La evidencia disponible no permite sostener que la actividad sexual
comporte riesgos a largo plazo sobre la salud. Mas bien, parece existir
una asociación positiva entre una vida sexual activa y una mayor
longevidad. Aunque la investigación realizada no permite obtener
conclusiones definitivas respecto a las causas de esta relación, se ha
argumentado que la mayor actividad sexual podría constituir un
indicador de un mayor nivel de actividad física.
Otro cuerpo de evidencia se ha centrado en analizar la posibilidad de
que la actividad sexual pueda desencadenar a corto plazo un episodio
agudo de enfermedad (infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca) en
un individuo predispuesto.
D i f erentes est u dios han puesto de mani fi e sto la capacidad de un
e s f u er zo físico vigo roso o del estrés emocional y mental intenso para
de se n c a denar a corto plazo un episodio agudo de enferm e d a d
c a r diovascular (Albert , Mittleman y cols., 2 0 0 0 ; Wi t t e, Bots y cols.,
2 0 0 0 ) .
También ha sido analizado de manera específica el potencial de la
actividad sexual para actuar como factor gatillo de un episodio agudo
de enfermedad.
145

MANUAL IBERMUTUAMUR
En términos generales, estos estudios han encontrado un mayor riesgo
de padecer un infarto de miocardio durante las dos horas posteriores a
mantener relaciones sexuales (Möller, Ahlbom y cols., 2001; Drory,
2002). Aunque esta asociación existe, el incremento real del riesgo de
padecer un infarto durante la actividad sexual o en el periodo crítico
posterior es muy reducido. En su estudio, Möller, Ahlbom y cols. (2001)
encontraron un incremento anual del riesgo de padecer un re-infarto de
sólo un 0.24% en pacientes con una relación sexual semanal. Además,
en presencia de actividad física regular este riesgo se reduce. La
actividad sexual parece suponer un mayor riesgo en aquellas personas
con un estilo de vida más sedentario.
Algunas variables, como el carácter poco habitual de las relaciones
sexuales (p.ej., relaciones extra-matrimoniales), o la ingesta de una
comida copiosa o de alcohol con anterioridad a la práctica sexual han
sido relacionadas con un mayor riesgo cardiológico.
Las demandas metabólicas y hemodinámicas de la actividad sexual, así
como las alteraciones del ritmo cardíaco que aparecen durante la
actividad sexual, son muy parecidas a las de muchas otras actividades
de la vida diaria; sin embargo, pueden aumentar como consecuencia del
nivel de estrés físico y mental presente en una práctica sexual concreta
y existen marcadas diferencias individuales en las mismas (Drory,
2002). Se suele aceptar que un paciente que es capaz de alcanzar, sin
signos de isquemia, un nivel de esfuerzo de 5-6 METS (Metabolic
Equivalents of Oxygen Consumption) tiene un riesgo relativamente bajo
de presentar signos de isquemia durante la actividad sexual con su
pareja habitual, en un encuadre familiar y sin el estrés adicional de una
comida copiosa o el consumo de alcohol.
En los últimos años se han publicado guías clínicas que estratifican a
los pacientes cardiovasculares en tres niveles de riesgo (bajo, intermedio
y alto riesgo) y establecen recomendaciones específicas referentes a la
reanudación de la actividad sexual, la evaluación cardiológica y el
tratamiento de la disfunción eréctil para cada uno de ellos (De Busk,
Drory, Goldstein y cols., 2000; Kostis, Jackson, Rosen y cols., 2005).
146

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Solomon, Man y cols. (2003) encontraron en una muestra de 115
hombres con enfermedad cardiovascular y quejas de disfunción eréctil,
un 81% de pacientes pertenecientes al nivel de bajo riesgo. En este
grupo de bajo riesgo se puede recomendar que se reanude la actividad
sexual de forma progresiva y el tratamiento de la disfunción eréctil
puede manejarse en el ámbito de la atención primaria, con un
seguimiento semestral o anual del paciente.
En los niveles de riesgo intermedio y alto resulta necesaria la evaluación
y tratamiento adicional del paciente hasta conseguir que se estabilice su
estado cardiológico antes de reanudar la actividad sexual y proceder al
tratamiento de la disfunción eréctil.
147

MANUAL IBERMUTUAMUR
5.5. Psicoeducación y consejo
sexual tras el infarto
En los anteriores apartados hemos revisado algunos de los tópicos de
m a yor rel e va n cia en rel a ción con la sex u a lidad del paciente coro n a rio . S in
e m b a r go, no hemos de s c rito la manera en que todo este conocimi e n t o
p u e de llegar a materi a li z a rse en una in t erv e n ción tera p é utica con nuest ro s
p a cientes durante su proceso de Rehabili t a ción Cardíaca.
La literatura recoge numerosas observaciones acerca de la información
que un paciente post-infartado debería conocer en relación a la
sexualidad tras el infarto (Taylor, 1999; Cheitlin, Hutter y cols., 1999;
Casado, de Andrés y cols., 2000; Nusbaum, Hamilton y cols., 2003). Sin
embargo, algunos estudios ponen de manifiesto que el consejo sexual
que recibe un paciente con enfermedad coronaria resulta menos
frecuente y extenso de lo deseable.
A modo de ejemplo, B e del l , D u v erval y Gold b erg (2002) anali z a ron las
c a ra ct er í sticas del consejo sexual reci b ido por 188 hombres y 48 mujer e s
con enfermedad coro n a ria y sexualmente act ivos durante el se gu imi e n t o
a m b u l a t o rio por parte de un cardi ó l o go . Sólo una minoría de los paci e n t e s
de este est u dio pensaban que habían sido adecuadamente in fo rm a d o s
a c erca de su funcio n a miento sex u a l , con una amplia di f er e n cia entre
hombres (18%) y mujeres (3%).El análisis de los hi st o riales clínicos puso
de mani fi e sto que la mayor parte de las di s c u s iones referentes a aspect o s
sexuales tenían lugar cuando los pacientes eran hombres. Ú nicamente en
un 25% de las consultas con hombres y en un 10% de las consultas con
m u j eres se eva l u a ron específicamente las di s f u n ciones sexuales de los
p a ci e n t e s . En rel a ción a las posibles soluciones de los pro blemas sex u a l e s ,
sólo se ex p l o ra ron en un 15% de los hombres y en un 7% de las mujer e s
que part i ci p a ron en el est u dio . Datos como éstos evide n cian que el conse j o
sexual que habitualmente reciben los pacientes con enfermedad coro n a ri a
t i e n de a ser reducido e in s u fi ci e n t e, lejos de ser un aspecto rut in a rio en la
a s i st e n cia in t e gral del enferm o .
148

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El abordaje terapéutico y rehabilitador del funcionamiento sexual de un
paciente coronario debe tener un enfoque multidisciplinar. Entre los
profesionales implicados en el tratamiento de este tipo de problemas
podrían in c l u i rse los sigu i e n t e s : c a r di ó l o go, p s i c ó l o go, m é dico de
familia, personal de enfermería y terapeuta sexual. En nuestro ámbito
de actuación, un Programa Multidisciplinar de Rehabilitación Cardíaca
corre fundamentalmente a cargo del psicólogo clínico y del personal
médico (cardiólogo y médico de familia).
Los aspectos psicoeducativos implican a ambos grupos de profesionales.
El paciente cardiológico cuenta con peculiaridades que pueden hacer
oportuno que aspectos muy específicos de la actividad sexual sean
evaluados y monitorizados por cardiólogos. Constituirían un ejemplo la
va l o ra ción del paciente que presenta dolor anginoso durante su
actividad sexual, o el estudio médico de las posibles disfunciones
sexuales y su tratamiento (disfunción eréctil asociada al tratamiento
con determinados fármacos; valoración de la posibilidad de recibir
tratamiento con sildenafil). Por su parte, el psicólogo juega un papel
esencial en la valoración y el tratamiento de aquellas disfunciones
sexuales relacionadas con factores emocionales y cognitivos (disfunción
eréctil de carácter funcional o relacionada con miedos, temores y otros
problemas de ansiedad; deseo sexual hipoactivo asociado a estados
depresivos o subdepresivos).
Tiene una gran importancia que la evaluación integral del paciente postinfartado
contemple de forma explícita el área de la sexualidad. En todo
momento debe existir un clima de confianza y respeto en el que resulte
posible hablar de la sexualidad y los problemas sexuales.
En nuest ro Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca la eva l u a ci ó n
psicológica inicial y final del paciente incluye varias preguntas de
screening para evaluar el funcionamiento sexual. La entrevista clínica
incluye cuestiones acerca de la actividad sexual del paciente y de la
existencia de disfunciones sexuales. Además, nuestro protocolo de
evaluación mediante autoinformes incorpora un Cuestionario de Salud
Sexual tras el Infarto en el que formulamos ítems más específicos en un
contexto que puede resultar más apropiado para aquellos pacientes
149

MANUAL IBERMUTUAMUR
cohibidos. Una vez identificada la exi st e n cia de di fi c u l t a des en el área de
la act ividad sex u a l , p ro c e demos al análisis funcional del pro bl e m a ,
o rientado a la sel e c ción de los pro c e dimientos tera p é uticos que resulten
más oport u n o s.
Tabla 3. Intervención psicológica sobre la actividad sexual en las
enfermedades cardiovasculares.
S e n s i b ili z a ción del equipo multidi s ci p linar acerca de la im p o rt a n ci a
de preguntar e in fo rmar al paciente sobre la act ividad sex u a l .
Sensibilización del paciente sobre la importancia de adoptar una
actitud activa en la relación paciente – médico. Estimular al
paciente a consultar sus dudas y sus dificultades en materia sexual.
Evaluación de la actividad sexual y de los factores relacionados.
Psicoeducación sexual.
Diseño e implementación de programas de intervención cognitivoc
o n d u ctual in dividual en aquellas personas con di fi c u l t a de s
e s p e c í ficas (fo b i a s , di s f u n ción er é ct il asociada a va ri a bl e s
emocionales, etc.).
Al margen de la intervención individual realizada con un paciente
concreto, existe un amplio cuerpo de información en la literatura
especializada en el tema que puede resultar útil para la mayor parte de
los pacientes post - in f a rt a d o s . E sta in fo rm a ci ó n , a de c u a d a m e n t e
va lidada y conse n s u a d a , p u e de dotar de contenido las se s io n e s
psicoeducativas grupales y el consejo sexual del paciente en el contexto
de un programa de rehabilitación cardíaca:
En términos genera l e s , se suele recomendar reini ciar la act ividad sex u a l
en un periodo que comprende entre 2 y 6 semanas después del in f a rt o .
P u e de resultar de ayuda para el paci e n t e, y li b era rle de ansiedad,
c o n o c er que es habitual que la act ividad sexual se reanude más tarde,
entre el terc ero y el sexto mes. Es muy frecuente que di s min u ya el de se o
150

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
sexual durante los prim eros meses después de un in f a rto y que éste se
r e c u p ere de manera gra d u a l .
Es recomendable retomar las rel a ciones sexuales de manera gra d u a l .
No exigi rse demasiado en las prim eras rel a ciones sexuales puede ayudar
a evitar ex p eri e n cias fru st rantes que generen compli c a cio n e s
e m o cionales fut u ra s .
Algunos expertos han señalado que puede resultar potencialmente
ú t il reanudar la act ividad sexual tras el in f a rto mediante la
m a st u r b a ci ó n . Pa ra muchas personas la mast u r b a ción puede
constituir un contexto emocionalmente más seguro. El esfuerzo
requerido en esta práctica es menor y además la ausencia de la
pareja puede ayudar a eliminar parte del estrés asociado al reinicio
de la actividad sexual, como la preocupación por no poder "estar a la
altura" en una relación sexual de pareja o el temor de la pareja del
paciente a que éste sufra un nuevo infarto. Según estos autores la
masturbación puede proporcionar una experiencia satisfactoria en la
que el paciente recupere la confianza en su capacidad para mantener
una actividad sexual satisfactoria para él y su pareja.
D e t erminadas post u ras pueden resultar más adecuadas para un paci e n t e
p o st - in f a rt a d o . En términos genera l e s , s i t u a rse sobre la pareja requier e
un mayor esfuer zo . P u e de ser menos costoso colocarse debajo de
m a n era que no se limite la propia capacidad respira t o ria o situarse
ambos de cost a d o .
En pacientes con in s u fi ci e n cia cardíaca se ha recomendado evitar el
decúbito (estar completamente tumbado) y el e gir post u ras en las que el
p a ciente se encuentre más in c o rp o ra d o .
Debemos invitar al paciente a que consulte con el personal que le asist e
sus dudas, sus temores y sus di fi c u l t a des en materia sex u a l , tal como lo
hace con rel a ción a otras áreas de su salud. Una act ividad sex u a l
s a t i s f a ct o ria es una dimensión más del estado general de salud de una
p ersona y como tal puede ser motivo de asist e n cia sani t a ri a .
151

MANUAL IBERMUTUAMUR
La información más extendida sobre el riesgo asociado a mantener
relaciones sexuales suele consistir en comparar el esfuerzo necesario
al de subir un par de pisos de escaleras. Como hemos visto, esta
información no se ajusta del todo al conocimiento disponible. Parece
más adecuado explicar al paciente que el riesgo asociado a las
relaciones sexuales es en general reducido y similar al de muchas
otras actividades de la vida diaria.
Se recomienda evitar iniciar las relaciones sexuales en las 2-3 horas
inmediatamente posteriores a las comidas, así como las comidas
copiosas o el consumo de bebidas alcohólicas antes de mantener
relaciones sexuales.
Es preferible elegir un lugar confortable y en el que no haya que
preocuparse por las posibles interrupciones. Se deben evitar las
temperaturas ambientales extremas.
El paciente debe conocer que, al igual que sucede en otros momentos,
durante la actividad sexual puede aparecer excepcionalmente dolor
anginoso y debemos enseñarle cómo actuar en tales circunstancias.
Si se produce dolor torácico, sensación de ahogo y dificultad
respiratoria, o palpitaciones acompañadas de malestar, el paciente
debe interrumpir su actividad y permanecer en reposo, haciendo uso
del tratamiento prescrito en caso de dolor anginoso (nitroglicerina
sublingual). Si el malestar no remite con la medicación y el reposo,
debe acudirse al dispositivo de urgencias más cercano. Una vez
superado el episodio, sería recomendable volver a evaluar la situación
con el médico de familia o el cardiólogo habitual del paciente con el
objeto de valorar las posibles causas del problema y encontrar
soluciones.
Aquellos pacientes con antecedentes de dolor anginoso en sus
relaciones sexuales podrían consultar con su cardiólogo la posibilidad
de tomar un comprimido de nitroglicerina sublingual algunos minutos
antes de iniciar la actividad sexual.
152

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El paciente debe conocer que es frecuente la apari ción de
disfunciones sexuales, en concreto, disminución de la potencia sexual
y disfunción eréctil.
La di s f u n ción er é ct il es un pro blema frecuente entre los hombres, y
e s p e cialmente en aquéllos que padecen enferm e d a des cardiova s c u l a r e s .
P u e de rel a cio n a rse con numerosos fact o r e s , como los pro bl e m a s
e m o cionales que aparecen después del in f a rto o el tra t a miento con
de t erminados fárm a c o s .
Se debe advertir que es necesario consultar con el personal médi c o
a c erca de la exi st e n cia de pro blemas de di s f u n ción er é ct il . La di s f u n ci ó n
er é ct il resulta muy im p o rtante en la aut o e st ima de un paciente con
e n f ermedad coro n a ria y, en muchos casos, p u e de ser objeto de
t ra t a miento médico y psicológi c o .
Tras consultar con el cardiólogo, pueden realizarse cambios en el
régimen de tratamiento farmacológico que mejoren el problema. El
paciente debe conocer que es una mala práctica interrumpir o
retrasar por cuenta propia la toma de medicación antes de mantener
relaciones sexuales.
N u e va m e n t e, t ras la consulta con el cardi ó l o go, el tra t a miento con
s ilde n a fil u otros fármacos puede ser una altern a t iva para algu n o s
p a ci e n t e s .
Los pacientes deben ser advert idos de que el tra t a miento con silde n a fil
r e q u i ere una eva l u a ción cuidadosa de su estado clíni c o, p r e f eri bl e m e n t e
por parte de su cardi ó l o go habitual, en la que se tenga en cuenta su
e stado cardio l ó gi c o,su estado general de salud y toda la medi c a ción que
t o m a , tanto para sus tra st o rnos cardiovasculares como para cualquier
o t ro pro blema de salud que pudi era tener.
El paciente debe saber que es una práctica peligrosa adquirir y tomar
por cuenta propia la medi c a ci ó n , s in que sea prescrita por un médi c o .
Una vez in st a u rado el tra t a miento con silde n a fil , hay una serie de paut a s
que el paciente ha de conocer. Es muy im p o rtante remarcar la
153

MANUAL IBERMUTUAMUR
im p o rt a n cia de no ut ilizar ni t ro gli c erina sublingual para reducir el dolor,
ya que la admini st ra ción concurrente de los dos fármacos puede resultar
altamente peligro s a . Aunque el tra t a miento con silde n a fil de fo rm a
aislada es, en genera l , poco peligro s o, su combin a ción con ni t ri t o s , c o m o
la ni t ro gli c erina sublingual ut ilizada para tratar el dolor angin o s o, p u e de
p rovocar una crisis de hipotensión potencialmente peligro s a . En ning ú n
caso el paciente debe ut ilizar ni t ro gli c erina sublingual si ha ing erid o
s ilde n a fil . Ambos tipos de medi c a ción no deben ut ili z a rse sin un margen
de al menos 24 horas entre la toma de ambos. En este grupo de
p a ci e n t e s , la prin cipal medida para aliviar el dolor consistirá en
in t errumpir la act ividad sexual y guardar reposo. En caso de resultar
n e c e s a rio acudir a urgenci a s , debe subra ya rse la im p o rt a n cia de poner
en conocimiento del personal que le atienda el hecho de haber tomado
el fármaco con el fin de facilitar que pueda recibir un tra t a mi e n t o
a decuado (p. e j . , se ut ilizarían otro tipo de fármacos antiangin o s o s ) .
En muchos casos la di s f u n ción er é ct il puede rel a cio n a rse con la
ansiedad asociada a las rel a ciones sexuales tras el in f a rt o . L a
a n t i ci p a ción de un fracaso sex u a l , el temor a no estar a la altura , a
ex p erimentar dolor anginoso o a que se produzca un nuevo in f a rt o,
p u e den in t er f erir con la capacidad del paciente para alcanzar o
m a n t e n er la er e c ci ó n . La ansiedad intensa es una respuest a , h a sta ci ert o
p u n t o, in c o m p a t i ble con la er e c ci ó n . En aquellos casos en que los
f a ctores psicológicos puedan jugar un papel más im p o rtante ser á
n e c e s a ria la ayuda de un psicólogo .
La práctica de ejerci cio físico regular puede benefi ciar el
f u n cio n a miento sexual en va rios se n t id o s : m e j o ra la capacidad de
e s f u er zo ; ayuda a recuperar la confianza del paciente en la posibilid a d
p a ra realizar el esfuer zo físico requerido para mantener rel a cio n e s
sexuales y parece di s minuir el ri e s go asociado a la act ividad sex u a l .
Debemos subra yar siempre la im p o rt a n cia de una buena comuni c a ci ó n
con la pareja para que las rel a ciones sexuales sean satisfact o ri a s.
154

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
5.6. Conclusiones
La recuperación por parte del paciente de una vida sexual activa y
s a t i s f a ct o ria const i t u ye un objetivo más de los pro gra m a s
multidisciplinares de Rehabilitación Cardíaca en cuya consecución se
encuentran implicados todos sus profesionales. Un buen funcionamiento
psicosexual forma parte del bienestar integral del individuo y de su
calidad de vida.
El conocimiento científico disponible permite el diseño de protocolos de
evaluación y tratamiento del funcionamiento psicosexual en el enfermo
coronario. Los Programas de Rehabilitación Cardíaca constituyen el
marco óptimo para desarrollar este tipo de intervenciones.
Resulta esencial que el paciente sea preguntado acerca de su sexualidad
y que reciba información adecuada en relación a esta importante área
de su funcionamiento personal más allá de un breve comentario o unas
líneas en un folleto informativo. Aquellas personas con disfunciones
sexuales pueden y deben recibir consejo profesional y tratamiento para
alcanzar la mejor solución a las mismas.
Los cambios y disfunciones sexuales específicos de las mujeres que
p a decen enferm e d a des cardiovasculares no han reci b ido hasta el
momento el mismo interés suscitado por los problemas de disfunción
eréctil en el hombre y su estudio y abordaje clínico suponen un reto para
el futuro.
155

MANUAL IBERMUTUAMUR
5.7. Bibliografía
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6
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS EN
LA ENFERMEDAD
CORONARIA.
EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA E
INCAPACIDAD
LABORAL
SUZANNE M. L. COLIN

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
6.1. Introducción
Las emociones se vuelven de st ru ct ivas de s de el momento en que int
errumpen y de st ru yen el equili b rio de la mente.
La mente, a su vez, p u e de ser el mejor aliado del ser humano o, por el
c o n t ra rio, c o n stituir su peor amenaza. La teoría general de sist e m a s
de fi e n de que todas las cosas viva s , in c l u idos los seres humanos, e st á n
c o m p r e n didas de n t ro de una gran red de partes in t erc o n e ct a d a s , d o n de
ninguna de ellas puede ser entendida completamente sin ser contemplada
como un todo.
Es ya sabido y de m o st rado cómo cuerpo y mente están conectados y son
in se p a ra bl e s , fo rman un todo. No son dos entid a des in de p e n di e n t e s , s in o
una que in t era ctúa y se in t err el a cio n a . La conexión mente-cuerpo es muy
f u ert e, p ero a su vez muy compleja. A l gunas mentes son capaces de prod
u cir cambios asombrosos y medi bl e s ; s in embargo, en otra s , los cambio s
son menos obvio s , p ero igualmente pro f u n d o s .
D e s de hace sigl o s , los pro f e s ionales del campo de la salud y los fil ó s o fo s
han analizado la conexión entre mente y cuerp o . Con el tiempo se han id o
sumando más conceptos, creando una nueva , más detallada y precisa versión
de la misma teoría. La fuerte e in se p a ra ble naturaleza de mente y
c u erp o, e s p í ritu y medio ambiente, se in t err el a ciona y tra n s fo rma la energía
de manera din á mica y const a n t e . Por el l o, ya que la mente es tan
p o dero s a , es im p o rtante y fundamental que el ser humano aprenda a
de s a rrollar más y mejor sus capacid a des mentales. Es ella la que en un
e stado de equili b rio va a generar bienest a r, paz y salud al ser humano. E s
él quien ha de tra b a j a r, s u p era rse y encontrar ese camino en él mi s m o.
161

MANUAL IBERMUTUAMUR
6.2.Trastornos psicológicos en las
enfermedades cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular encabeza la li sta de causas de muertes en
E stados Unidos y otros países (alrededor del 40% del número total de
m u ert e s ) . La evide n cia in dica que el porcentaje es mayor y crece más en
los países más de s a rro l l a d o s .
Según los datos de la Orga ni z a ción Mundial de la Salud (OMS, 1 9 9 4 ) ,
exi sten va ri a ciones sig ni fi c a t ivas en la morbilid a d , m o rt a lidad y fact o r e s
de ri e s go con respecto a la enfermedad cardiovascular (Smi t h , 2 0 0 2 ) . E s
ya sabido que entre los factores de ri e s go más conocidos se encuentran un
hi st o rial famili a r, el consumo de tabaco, la hi p ert e n s i ó n , la diabetes y el
s í n d rome metabóli c o, la obesid a d , la nut ri ci ó n , la act ividad física y, p o r
s u p u e st o, los factores psicosoci a l e s . Son precisamente estos últimos en los
que nos vamos a centra r, ya que aunque los demás aspectos son igu a l m e nte
rel e vantes se de s a rrollan con mayor pro f u n didad en otros capítulos.
D u rante los últimos 30 años, el término psicosocial ha sido ampli a m e n t e
ut ilizado para catego rizar factores que reflejaban o se referían a va ri ables
puramente psicológicas (p. e j . , a n s i e d a d , de p r e s i ó n ) , p s i c o s o ci a l e s
( e strés labora l , di s c rimin a ci ó n , a p o yo emocional) o sociales – est ru ct u rales
(estatus socio e c o n ó mi c o, in t e gra ción social) (Burg y Berk m a n , 2 0 0 2 ) .
162
S o m a t i z a c i ó n
La somatización, es decir, la expresión somática del malestar psicológico,
se asocia con un grado significativo de estrés e incapacidad
así como con un incremento de la utilización de recursos
asistenciales. Algunos pacientes que somatizan tienen un historial
de múltiples e inexplicables quejas (trastorno de somatización).
Otros, están excesivamente preocupados acerca de la posibilidad
de padecer enfermedades graves (hipocondría). Por último,
algunas personas tienen trastornos psiquiátricos que cursan
con síntomas somáticos (depresión y ansiedad). En general, los
pacientes que somatizan se caracterizan por un comportamiento

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
alterado (p. ej., incapacidad de responder al tratamiento, excesiva
utilización de los servicios de salud) y un elevado estrés psicológico
(síntomas ansiosos y depresivos; mayor número de acontecimientos
vitales estresantes).
Los síntomas físicos son una parte integral de la mayoría de los
trastornos psiquiátricos. Los pacientes que somatizan tienden a
centrarse en estos síntomas, y no tanto en los síntomas psicológicos.
Pueden incluso llegar a atribuir su malestar emocional al
estrés derivado de los síntomas físicos persistentes. En pacientes
con quejas somáticas, este enmascaramiento del síndrome psiquiátrico
es muy importante desde el punto de vista clínico, ya
que cuando está presente los trastornos ansiosos y depresivos
pueden resultar irreconocibles y difíciles de evaluar. La somatización
no parece constituir una mera defensa para evitar el reconocimiento
de la existencia de un trastorno psiquiátrico (Hotopf
et al., 2001).
Somatización y depresión
Los síntomas físicos son comunes en el tra st o rno de p r e s ivo
m a yo r. Los mecanismos por los cuales se producen todavía no
se encuentran completamente de finid o s , p ero pueden est a r
r el a cionados con procesos psicofi s io l ó gicos concomitantes de
la de p r e s i ó n , con mecanismos de ampli fi c a ción somatose n s orial
o con un est ilo atri b ut ivo de p r e s ivo en vi rtud del cual los
síntomas físicos tienden a perci b i rse como in dicadores de
poca salud. En genera l , los pacientes con depresión tienden a
c o n s u mir más cuidados y recursos asist e n ci a l e s , y ex p erim e ntan
más síntomas somáticos que los pacientes sin de p r e s i ó n
( K ro e n ke, 2 0 0 3 ) . Se est ima que al menos el 50% de los
p a cientes con depresión mayor tratados en atención prim a ri a
consultan ini cialmente por quejas prin cipalmente somáticas y
no por síntomas de p r e s ivos de caráct er cogni t ivo o afect ivo .
La prese n t a ción somática de la depresión se ha de s c ri t o
como depresión enmascarada o equivalentes de p r e s ivo s . L a
p r e se n cia de síntomas somáticos en la depresión se encuentra
163

MANUAL IBERMUTUAMUR
164
D e p r e s i ó n
r el a cionada con la exi st e n cia de ansiedad concurr e n t e, con la
t e n de n cia a ampli ficar el malestar somático, así como con la
di ficultad para ide n t i ficar y expresar el malestar emocio n a l
( S a yar y cols., 2 0 0 3 ) .
Somatización y ansiedad
Los trastornos de ansiedad también se acompañan de síntomas
predominantemente físicos, y a menudo se comete
el error de asociarlos con enfermedades médicas en
pacientes vistos en asistencia primaria. Las somatizaciones,
los miedos y las creencias hipocondríacas son comunes
especialmente en pacientes con trastornos de angustia.
El trastorno por estrés postraumático a menudo conlleva
también la presencia de quejas somáticas.
En la actualidad la depresión es un problema de salud importante.
Es más común entre los pacientes cardíacos que en la población
genera l , con una preva l e n cia aproximada del 30 %
(Frasure-Smith, 1995). Son numerosos los estudios de investigación
que evidencian la asociación entre depresión e infarto de
miocardio, sea antes o después de este último. Por ejemplo, el
estudio realizado por Lesperance y Frasure-Smith (1996),
encontró que un 27.5% de los pacientes que componían la muestra
habían experimentado al menos un episodio de depresión
mayor antes del infarto de miocardio, mientras que un 7.7%
estuvieron depresivos en algún momento durante el año inmediatamente
anterior al infarto de miocardio. Globalmente, el 31.5%
de los pacientes experimentaron depresión durante el ingreso
hospitalario o durante el año posterior al alta hospitalaria.Tener
antecedentes depresivos previos incrementa el riesgo de padecer
depresión durante la estancia en el hospital o con posterioridad.
En este estudio la depresión durante el ingreso hospitalario se
asoció con un incremento del riesgo de mortalidad durante los
18 meses posteriores.

MANUAL IBERMUTUAMUR
166
Un reciente meta-analisis sugi ere que la depresión clínica es
un im p o rtante factor predi ctor de in cide n cia de enferm e d a d
c o ro n a ria (Regu li e s , 2 0 0 2 ) . La rel a ción entre depresión y
e n f erm edad coro n a ria va más allá del di a g n ó stico clínico de
un tra st o rno de p r e s ivo mayo r. N iv eles subclínicos de sin t o m atología
de p r e s iva también pueden empeorar el pro n ó st i c o . L o s
síntomas de de se s p eranza han sido también ex t e n s a m e n t e
e st u diados como factor predi ctor de un pro n ó stico cardiova scular
adverso (Furlanetto y cols., 2 0 0 0 ) .
Los episodios clínicos de depresión mayor se cara ct erizan por
un estado de ánimo de p r e s ivo junto con otros síntomas que
in c l u ye n : p é r dida de in t erés en las act ivid a des preferid a s , t ra st
o rnos del sueño, a l t era ciones del apetito y cambios en el peso,
f a t iga , se n t imientos de culpabilid a d , de se s p era n z a , e n l e n t e cimiento
psicomotor, p ro blemas de atención y pensamientos suicid
a s . El niv el de se v eridad de los síntomas puede va ri a r
( A m erican Psychi a t ric Associ a t io n , 1 9 9 4 ) .
La sintomatología de p r e s iva subclínica también puede tener
e f e ctos patógenos. Por ejemplo, el ago t a miento vi t a l , en ause ncia
de evide n cia clínica o empírica que lo just i fi q u e, a menudo
p r e c e de a un episodio cardíaco agu d o, como un in f a rto de mioc
a r dio . La depresión también puede tener efectos in m u n o s upresores
(Kiecolt-Glaser, 2 0 0 2 ) .
Va rias medidas del control autónomo cardíaco están alteradas en
la de p r e s i ó n . E stas medidas in dican una el e vada act iva ción sim p át
i c a , supresión del tono va gal y propensión al incremento de las
a rri t mias cardíacas (Carney et al., 2 0 0 1 ) . C a m b ios similares en el
ritmo cardíaco han sido de s c ritos como comunes en pacientes con
e n f erm e d a des coro n a rias y predicen una mayor mort a lidad de spués
de un in f a rto de mio c a r dio (Bigg er et al., 1 9 9 3 ) .
A n s i e d a d
Los tra st o rnos de ansiedad son, p o s i bl e m e n t e, los tra st o rn o s
mentales más frecuentes. En genera l , los tra st o rnos de ansie-

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
dad se cara ct erizan por una altera ción del tono emocional que
se mani fi e sta por altos niv eles de act iva ci ó n , n ervio s i s m o,
miedo y/o preocupaci ó n . Los tra st o rnos de ansiedad in c l u ye n
va rias entid a des nosológi c a s : t ra st o rno de angu st i a , a go ra fob
i a , fobia soci a l , fobias específi c a s , t ra st o rno obse s ivo - c o m p u ls
ivo, t ra st o rno por estrés post raumático y por estrés agu d o, y
t ra st o rno de ansiedad genera li z a d a . E stos tra st o rnos emer g e n
como conse c u e n cia de una combin a ción de múltiples fact o r e s ,
entre los que se encuentra n : ex p eri e n cias vi t a l e s , ra s gos psicol
ó gi c o s , f a ctores bio l ó gicos y genéticos.
Algunos datos sugieren que, a diferencia de la depresión, la ansiedad
está más claramente relacionada con la muerte por fallo
cardíaco repentino (Kubzansky y cols., 1997). Los síntomas de
ansiedad son muy frecuentes en pacientes con enfermedad coronaria,
afectando a un 5-10% de los pacientes con una enfermedad
cardíaca crónica (Sullivan y cols., 2000).
O t ros est u dios no han encontrado una rel a ción evidente entre
ansiedad e in f a rto de mio c a r dio (Burg y Berk m a n , 2 0 0 2 ) .
La ansiedad después de una embolia puede prese n t a rse como
síntoma del síndrome de depresión post - e m b ó li c a . Es menos
común que la ansiedad se presente de fo rma aislada. C u a n d o
los síntomas se presentan después de un evento, en muchos
p a cientes suelen pers i st i r. Un est u dio encontró que después de
3 mese s , el tra st o rno de ansiedad genera lizada afectaba al
31% de los paci e n t e s . A los 3 años, el 19% aún contin u a b a
a f e ctado por este di a g n ó st i c o . La ansiedad ha sido asoci a d a
con lesiones en el hemi s f erio der e c h o, mi e n t ras que en las lesiones
del hemi s f erio izquierdo son frecuentes los cuadros de
depresión o de caráct er mixto (Ast ro m , 1 9 9 6 ) .
E xi ste una gran cantidad de evide n cia que in dica que la ansiedad
y los tra st o rnos de p r e s ivos frecuentemente coexi st e n , y sus
s í n t o m a s , así como los ra s gos de pers o n a lidad asoci a d o s , e st á n
muy rel a cio n a d o s .
167

MANUAL IBERMUTUAMUR
168
P e r s o n a l i d a d
En otro capítulo de este volumen ha sido ampliamente de s a rro l l ado
el conocimiento rel a t ivo a la rel a ción entre de t ermin a d o s
p a t rones de conducta y el ri e s go cardiova s c u l a r. La eva l u a ción de
e ste tipo de va ri a bles en el paciente coro n a rio resulta igu a l m e n t e
o p o rtuna para plani ficar ci ertos tipos de in t erv e n ción psicológi c a
( p . e j . , in t erv e n ción en el área de la in o c u l a ción del est r é s ) .
Nos referimos a va ri a bles como el patrón de conducta tipo A o la
h o st ilid a d . En el patrón de conducta tipo A la host ilidad se ha de sc
rito como “ c í ni c a ” y “ libremente fl o t a n t e ” , y ha llegado a considera
rse como uno de los componentes más predi ct ivos de est a
va ri a bl e . La host ilidad es un const ru cto multidim e n s ional que
r e fleja factores emocionales (ra b i a , e n f a d o ) , c o n d u ctuales (agr esión
verbal y física) y cogni t ivos (cini s m o, de s c o n fi a n z a ) . Pa r e c e
ser más común entre las personas de estatus socio e c o n ó mico más
b a j o, en los va rones y en los no bl a n c o s , tal vez en rel a ción con el
mismo niv el socio e c o n ó mico (Siegl er, 1 9 9 4 ) .
La host ilidad es un factor predi ct ivo de eventos coro n a rios nuevo s
entre personas previamente sanas. E xi ste una evidente asoci a ci ó n
entre host ilidad y eventos coro n a rios agudos (Moller, 1 9 9 9 ) . E l
ri e s go de pade c er estos eventos aumenta cuando exi ste una situación
con una carga emocional muy el e va d a .

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
6.3. Instrumentos de evaluación
psicológica y screening
Las pruebas de screening ayudan al médico a de t e ctar e ide n t i ficar los
síntomas de un posible tra st o rno de p r e s ivo o de patología mental. La eval
u a ción para de t e ctar somatizaciones o tra st o rnos somatofo rmes es comp
licada y di f í cil . Es im p o rtante que el pro f e s ional est a blezca una buena
r el a ción con el paci e n t e . El est ilo de acerc a miento al paciente de p e n der á
de cómo sea ést e . A modo de screening , p o demos ut ilizar el Cuest io n a rio
de Salud del Pa ciente (Patient Health Quest io n n a i r e ; P H Q - 1 5 ; K ro e n ke y
c o l s . , 2002) para evaluar la se v eridad de síntomas somáticos.
Los cuadros de p r e s ivos son comunes en la enfermedad médica y se asocian
con una mayor in c a p a cidad funcional y menor calidad de vid a , p roblemas
de adher e n cia al tra t a miento médico e incremento de la morbilidad
y mort a lid a d . El di a g n ó stico de la depresión en pacientes con pro bl emas
orgánicos es compli c a d o, pues a menudo se solapan los síntomas
de p r e s ivos y los de la enfermedad médi c a .
Los in st rumentos más ampliamente ut ilizados a niv el de screening de la
depresión de n t ro del ámbito médico son los sigu i e n t e s : la Escala del
C e n t ro Epide mio l ó gico para el Est u dio de la Depresión (Center fo r
E p ide mio l o gic Studies Depression Scale; C E S - D ; R a d l o f f, 1 9 9 7 ) , l a
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Hospital Anxiety and
D e p r e s s ion Scales; H A D S ; Z igmond y Snaith, 1 9 8 3 ) , el Inv e n t a rio de
Depresión de Beck (Beck Depression Inv e n t o ry - I I ; B D I - I I ; Beck y cols.,
1996) y el Cuest io n a rio de Salud del Pa ciente (Patient Health
Q u e st io n n a i r e ; P H Q ; K ro e n ke y cols., 2 0 0 1 ) .
La escala CES-D tiene 20 ítems sobre síntomas de de p r e s s io n , c u a t ro de
los cuales son somáticos, y es aut o a d mini st ra d a . El HADS es otra escala
de 14 ítems, con siete subescalas para ansiedad y de p r e s i ó n .
I gualmente que la anterio r, es aut o a d mini st ra bl e .
El PHQ-9 consta de 9 ítems del módulo para la depresión de la PHQ, u n
a ut oin fo rme que es una versión de la PR I M E - M D , in st rumento de di a g n ó s-
169

MANUAL IBERMUTUAMUR
tico para tra st o rnos mentales comunes di señado especialmente para atención
prim a ria (Kro e n ke y cols., 2 0 0 1 ) . Ú l t imamente se han de s a rro l l a d o
v ers iones más cortas de uno y dos ítems, como el PHQ-2, que sirven de
in dicadores para fut u ras ex p l o ra ciones psicológicas más ex t e n s a s .
El Inventario de Depresión de Beck, con sus 21 ítems, se encuentra
ampliamente aceptado y difundido. Se trata de un instrumento sencillo,
bien estudiado y fácil de interpretar. Además, es probablemente el
autoinforme para la evaluación de la depresión más utilizado, tanto en
el ámbito clínico como en los estudios de investigación sobre la depresión
en personas con enfermedades cardiovasculares. Por todo ello,
puede resultar la alternativa más satisfactoria para la evaluación de la
depresión en un paciente coronario.
La Evaluación de los Trastornos Mentales en Atención Primaria
(Primary Care Evaluation of Mental Disorders; PRIME-MD) es un
valioso instrumento de screening. Valora aspectos del trastorno de
angustia, preocupaciones de salud en general y el trastorno de estrés
postraumático. Otras escalas que valoran la ansiedad son las siguientes:
la Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Anxiety;
HRSA; Hamilton, 1959), la Escala de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety
Inventory; BAI; Beck y cols., 1988), la Escala de Severidad del
Trastorno de Pánico (Panic Disorder Severity Scale; PDSS; Houck y
cols., 2002), la Escala Administrada por el Clínico de Trastorno por
Estrés Postraumático (TEPT) (Clinician - Administered PTSD Scale;
Weathers y cols., 2001) y la Escala de Yale-Brown para el Trastorno
O b se s ivo Compulsivo (Ya l e - B row n Obse s s ive Compulsive Scale;
Goodman y cols., 1989).
Validado en población española y ampliamente conocido, el Inventario
de Ansiedad Estado - Rasgo de Spielberger (Spielberger State – Trait
Inventory: STAI; Spielberger, 1983) ofrece la posibilidad de valorar de
forma rápida los niveles de ansiedad actual (estado) y aquellos característicos
de un individuo (rasgo). Sensible al cambio terapéutico, puede
ser el instrumento de elección en la valoración de los niveles de ansiedad
general del paciente.
170

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Es importante poder detectar los síntomas lo antes posible para poder
proporcionar al paciente el tratamiento más adecuado. Como es sabido,
los trastornos de ansiedad dificultan el funcionamiento y bienestar de la
persona con condiciones médicas crónicas. La ansiedad puede ser un
factor de riesgo para desarrollar enfermedades médicas y puede exacerbar
fisiológicamente condiciones como la angina, las arritmias o la tensión
arterial lábil.
171

MANUAL IBERMUTUAMUR
Disponemos de otros in st rumentos de medida va lidados en la pobl a ci ó n
española y que pueden servir para completar nuest ra eva l u a ción clíni c a :
172
El Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey;
JAS; Jenkins, Zyzanski y Rosenman, adaptado por Fernández
Abascal, 1992) permite evaluar mediante autoinforme el patrón
de conducta tipo A. Aunque su utilización en la evaluación de
este patrón con fines pronósticos puede resultar dudosa, es sensible
al cambio terapéutico y puede ser de utilidad en la planificación
de una intervención sobre el estilo de vida del paciente
coronario, especialmente en lo referente al estrés.
Una evaluación detallada de las variables relacionadas con la ira
y la hostilidad puede realizarse mediante el Inventario de
Expresión de la Ira Estado – Rasgo de Spielberger (State –
Trait Anger Expression Inventory – 2; STAXI-2; Spielberger,
adaptado por Miguel-Tobal y cols., 2001).
Por último, disponemos de las Escalas de Apreciación del Estrés
(EAE; Fernández Seara y Mielgo Robles, 2001) como alternativa
para valorar la presencia y el impacto de diferentes estresores
sobre el paciente. Este instrumento cuenta con una escala
específica para evaluar el estrés laboral. Su principal inconveniente
es la complejidad del sistema de puntuación, algo difícil
para personas sin familiaridad en la realización de pruebas de
papel y lápiz.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
6.4. Estrés ocupacional e
incapacidad laboral
El ambiente laboral es el contexto en el que se desarrolla buena parte
de nuestra actividad diaria y, en este sentido, en él aparecen muchos de
los factores psicosociales estresantes crónicos (Repetti, 1993). El trabajo
nos somete a altas demandas de esfuerzo y rendimiento, normalmente
bajo la presión del tiempo.
Los trabajos que implican estrés se caracterizan por una alta exigencia
y baja percepción de control. Es importante que la balanza entre esfuerzo
y recompensa se encuentre equilibrada.
Actualmente está aumentando el interés investigador sobre las consecuencias
de la discriminación en el lugar de trabajo (Williams, 2003).
La discriminación interpersonal en el trabajo puede tener un impacto
negativo sobre la salud, contribuyendo a la aparición de alteraciones en
la tensión arterial así como a una mayor reactividad cardiovascular.
Como vemos, son va rios los factores que pueden contribuir a la apari ci ó n
de pro blemas de estrés que in fl u yan nega t ivamente en nuest ro estado de
s a l u d . Se ha llegado incluso a plantear que, en gran medid a , la di s c a p a cidad
asociada a muchas enferm e d a des se rel a ciona más con la prese n cia de
e stos factores psicosociales que con el ver d a dero grado de in c a p a cidad del
p a ciente para realizar un de t erminado puesto de tra b a j o . E sto es especi a lmente
rel e vante si tenemos en cuenta que la rein c o rp o ra ción laboral del
p a ciente const i t u ye un im p o rtante objetivo rehabili t a d o r, con potenci a l e s
b e n e fi cios para la persona de s de una pers p e ct iva psicológica y soci a l .
En términos generales, la tasa de reincorporación laboral después de un
infarto de miocardio varía mucho entre distintos países en relación con
diferencias en variables socioeconómicas y en los sistemas de protección
social. En España se han obtenido cifras que varían entre el 38%
( E st u dio Socio l ó gico sobre la Cardiopatía Isquémi c a ; S o ci e d a d
Española de Cardiología, 1985) y el 56.6% (Gutiérrez Morlote, Vacas
Arlandis y cols., 1999). Pese a la variabilidad en los datos, las tasas de
reincorporación laboral obtenidas son discordantes con el criterio de los
173

MANUAL IBERMUTUAMUR
expertos, que estiman que las cifras podrían ser muy superiores y alcanzar
un 70% ó 75% (Bueno, 1999).
Parece exi stir una edad límite a partir de la cual el paciente tiende a no
r e gresar al trabajo al margen de su estado clíni c o, y que es muy di f er e n t e
en di st intos países (p. e j . , 60 ó 61 años en Estados Unidos o Bélgi c a ; a l r ededor
de los 50 años en países como España o Irlanda) (Bueno, o p . ci t . ) .
La reincorporación al trabajo tras un infarto se ha relacionado con diferentes
variables, las cuales en muchas ocasiones no guardan relación
alguna con la capacidad funcional real o con la exposición a factores de
riesgo coronario (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Variables que se han relacionado con la reincorporación al
trabajo después de un infarto de miocardio.
E d a d : a mayor edad, menor pro b a b ilidad de rein c o rp o ra rse .
S ex o : a l gunos datos apuntan a una mayor rein c o rp o ra ción en mujeres
en nuest ro medio .
Más frecuente en medios urbanos que en medios ru ra l e s .
A ct ividad pro f e s io n a l : más frecuente en pro f e s iones “ de ofi cin a ” o
de “ c u ello bl a n c o ” , en el se ctor económico servi cios y entre pro f es
ionales li b era l e s . Menos frecuente entre los obreros manuales y en
el se ctor agr í c o l a .
M a yor rein c o rp o ra ción en personas con mayor niv el de ingr e s o s .
M a yor rein c o rp o ra ción en personas que trabajan por cuenta pro p i a .
Más frecuente en personas con mayor niv el educativo .
Fa ctores psicológi c o s :
R el a ción nega t iva con los niv eles el e vados de ansiedad y de p r e s i ó n .
Más pro b a ble en sujetos tipo A que en personas tipo B.
Expectativas tempranas acerca de la propia salud y capacidad
laboral futura de trabajo: tiende a actuarse en función de las
expectativas iniciales.
174

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
E strés laboral previo al in f a rto de mio c a r dio : las personas que ex p erimentaban
mucho estrés antes del in f a rto tienen más di fi c u l t a de s
p a ra rein c o rp o ra rse .
Se rein c o rp o ran más las personas con un locus de control in t ern o, e s
de ci r, que tienden a considerar que ellos in fl u yen en su pro p io de st in o .
H a b ida cuenta de que la rein c o rp o ra ción laboral del paciente resultará
en muchos casos alcanzable y de se a bl e, de s de el punto de vi sta de
su rehabili t a ción in t e gral resultará especialmente im p o rtante el abordaje
psicotera p é utico de aquellos obstáculos psicosociales que puede n
im p e dir su rein c o rp o ra ci ó n . En este se n t id o, áreas como el tra t a mi e nto
psicológico de la depresión y la ansiedad, cuando se prese n t a n , o la
c a p a ci t a ción del paciente para un mejor manejo del est r é s , p u e de n
resultar ese n ci a l e s .
Por últim o, parece muy im p o rtante adoptar una pers p e ct iva rehabilit
a d o ra de s de el comi e n zo y est imular al paciente a fo rm a rse unas
ex p e ct a t ivas const ru ct ivas respecto al pro bl e m a , s u b ra yando lo mucho
que podrá hacer para in fluir con su conducta sobre la evo l u ción de la
e n f ermedad y las altas posibilid a des de poder llevar a cabo una vid a
n o rmal con un adecuado control de los factores de ri e s go y sigu i e n d o
fi elmente el tra t a mi e n t o .
Una exhaustiva evaluación psicológica del paciente coronario constituirá
la base sobre la que diseñar programas de intervención ajustados a
las necesidades de cada individuo y auxiliará la toma de decisiones respecto
de la incapacidad laboral al completar la evaluación integral de
su estado de salud.
175

MANUAL IBERMUTUAMUR
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177

7
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS EN LA
ENFERMEDAD
CORONARIA.
ESTILO DE VIDA Y
REINCORPORACIÓN
LABORAL.
PREVENCIÓN Y
EDUCACIÓN
SUZANNE M. L. COLIN

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
7.1. Introducción
De n t ro del ámbito de la psicosomática, dos han sido los campos
en los que se ha pro d u cido un mayor avance en el entendimi e nto
de la rel a ción mente-cuerp o : la Psicocardiología y la
P s i c o n e u roin m u n o l o g í a .
La búsqueda de factores psicológicos de ri e s go para las enferm e d a de s
cardíacas dio lugar a la de fini ción del patrón de conducta tipo A, a s o ci a d o
con una alta se n s i b ilidad para el estrés emocio n a l . Pe se a la post erio r
r e visión y crítica de éste y otros const ru ct o s , a ctualmente disponemos de
una creciente evide n cia ci e n t í fica que de m u e st ra cómo, s in lugar a dudas,
la mente afecta al funcio n a miento del cuerpo (ver capítulo 2).
Los factores emocionales operan a un niv el fi s io l ó gi c o, a f e ctando el
f u n cio n a miento corp o ra l . Según el psiconeuroin m u n ó l o go Pert , “ l a s
e m o ciones son la conexión entre el cuerpo y la mente” ( Pert y Dienst f r e y,
1 9 8 8 ) . Las respuestas emocionales tienen un corr elato fi s io l ó gico en los
p rocesos de neuro t ra n s misión por medio de los cuales se articula su
in fl u e n cia sobre nuest ro orga nismo y nuest ro estado de salud.
Son muy numerosas las inv e st iga ciones que se están de s a rrollando en est e
c a m p o . Como ejemplo, p o demos ci f rar en alrededor de 2000 el número de
a rtículos ci e n t í ficos sobre el patrón de conducta tipo A y las enferm e d a de s
c a r d í a c a s .
El est u dio de las rel a ciones mente – cuerpo y sus im p li c a cio n e s
t era p é uticas han most rado una di f erente considera ción a lo largo de las
ú l t imas décadas. I ni cialmente esta área fue conceptualizada como una
“ m e di cina altern a t iva ” , pasando post erio rmente a ser etiquetada como
una “ m e di cina complementari a ” . En la act u a lid a d , los enfoques de los
p ro blemas de salud que tratan de in c o rp o rar las va ri a bles psicológicas han
179

MANUAL IBERMUTUAMUR
pasado a de n o min a rse “ in t e gra d o r e s ” ( B a rr e t t , 2 0 0 3 ) . E ste tipo de
c a m b ios en nuest ra manera de conceptualizar la di s ci p lina ponen de
m a ni fi e sto la creciente aceptación general con que cuenta el est u dio de la
psicosomática como ámbito de inv e st iga ción y de in t erv e n ción clínica de
c a r á ct er puramente ci e n t í fi c o .
A contin u a ción vamos a de s a rrollar las opciones más eficaces de
t ra t a miento psicotera p é utico respecto a los tra st o rnos psicológicos en la
e n f ermedad coro n a ri a.
180

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
7.2.Tratamientos psicológicos en la
enfermedad coronaria
La psicoterapia utiliza la influencia de nuestra mente y nuestra
conducta para la prevención o mejora de una enfermedad física o
psíquica, basándose en la relación terapéutica y la comunicación
efectiva como principales herramientas.
Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad (p. ej., sacerdotes
en el antiguo Egipto), se ha venido utilizando la sugestión con fines
terapéuticos. Siempre que el hombre deposita su confianza en otro ser
humano para su cuidado, existe la posibilidad de que opere un cambio
significativo y, en este sentido, siempre ha existido una influencia
importante del elemento psíquico sobre la enfermedad.
Igualmente, entre los griegos la influencia de la mente sobre el cuerpo
se reconocía muy claramente. En el Charmides se recoge: “no podrás
intentar curar tu cuerpo sin el alma; empieza curando tu alma”. Estas
expresiones suceden en un pasaje muy conocido, en el que Sócrates
describe cómo curar por sugestión los dolores de cabeza de un joven,
explicándole el remedio que un Rey del Este utiliza para sanar este tipo
de dolor; aunque el joven era realmente indiferente a sus efectos, el uso
de la sugestión produce el efecto deseado. En esta historia tenemos la
esencia de la psicoterapia por sugestión. El paciente confía en el
sugestor y se encuentra persuadido de que la sugestión ha sido eficaz en
otros, consiguiéndose la cura.
Existen varios pasajes de Platón en los que se discute la influencia de
la mente sobre las enferm e d a des físicas, a u m e n t á n d o l a s ,
disminuyéndolas e incluso induciéndolas. Así, dice en La República que
en su generación los hombres se educaban a sí mismos en la enfermedad
y no en salud, haciendo que muchos enfermasen.
Podríamos pensar erróneamente que el corazón está libre de la
influencia de la mente. El corazón empieza a latir en el embrión mucho
181

MANUAL IBERMUTUAMUR
antes de que el sistema nervioso central esté formado, pero pronto
empieza a tener relaciones estrechas con el sistema nervioso. Tanto en
la excitación, como en el miedo o el entusiasmo, el corazón late
rápidamente; cualquier emoción afecta seriamente a su funcionamiento.
Esto, que ocurre en la salud, es particularmente cierto cuando aparece
la enfermedad. En los enfermos del corazón los estados de excitación
emocional extrema pueden desencadenar un nuevo episodio (p. ej.,
estrés, ansiedad o ira), y los trastornos afectivos como la depresión
pueden complicar el pronóstico. El estado de la mente puede influir en
el funcio n a miento cardíaco favo ra ble o de s f a vo ra blemente en el
transcurso de la enfermedad. Los profesionales sanitarios deben saber
reconocer esta influencia y utilizarla con fines terapéuticos.
Es ya sabido que el ser humano sólo utiliza un porcentaje realmente
minúsculo de su poder mental (Torpy, 2002).
Herbert Benson, un investigador médico de Harvard Medical School, ha
subrayado el poder de la mente mediante la utilización de la respuesta
de relajación. El individuo puede alcanzar una respuesta básica de
relajación con sólo relajar su mente, centrándose en su respiración y en
una imagen positiva.Todo ello genera un estado que ayuda al cuerpo a
restaurar la homeostasis o el balance. Esta simple acción puede generar
una variedad de beneficios fisiológicos. Las investigaciones realizadas
nos han mostrado cómo la relajación mejora el funcionamiento del
sistema inmunológico, contribuye a disminuir la tensión arterial y, en
ocasiones, ayuda a regular las arritmias cardíacas.
La meditación se ha definido como la autorregulación intencionada de
la atención e implica una focalización mental dirigida y sistemática
sobre aspectos particulares de las experiencias internas o externas del
individuo (Astin, Shapiro y Schwartz, 2000).
Al pade c er una enfermedad de corazón la persona ex p erim e n t a
reacciones psicológicas que incluyen: sentimientos de ansiedad tristeza;
preocupación acerca de la supervivencia y del bienestar, sobre los
cambios en los papeles sociales, relaciones, etc., así como preocupación
por el impacto que tendrá la enfermedad sobre las personas queridas.
182

MANUAL IBERMUTUAMUR
La negación es una reacción habitual a la enfermedad en los prim ero s
m o m e n t o s .
Es im p o rtante para el paciente aprender a reducir el malest a r
emocional, ya que esta reducción se relaciona con un mejor pronóstico
de la enfermedad cardíaca. Los resultados de la investigación realizada
hasta la fecha vienen asociando, de manera consistente, depresión,
ansiedad, apoyo social y estrés con la salud cardiovascular.
184
Somatización.
Los síntomas somáticos pueden abordarse mediante diferentes
técnicas de intervención psicológica: técnicas para la reducción
de los niveles de activación (entrenamiento en relajación o en
“ b io f e e d b a c k ” ) ; c o g ni t ivas (reatri b u ción de se n s a cio n e s
corporales “normales” que son interpretadas como signos de
enfermedad a causas más benignas) y conductuales (técnicas
operantes para reducir el uso inadecuado de la medicación o
p a ra facilitar la adher e n cia al tra t a mi e n t o ; c o n t rato de
contingencias para esperar y consultar los síntomas “benignos”
con el médico en visita normal y no acudiendo a urgencias; etc.).
Es importante en estos pacientes que aprendan a cambiar las
dinámicas sociales que refuerzan los síntomas.
Depresión.
La depresión mayor y el trastorno distímico frecuentemente
coexisten con las enfermedades médicas y se asocian con un
decremento en la calidad de vida así como con una menor
adherencia a los tratamientos, mayor morbilidad y mortalidad.
Es im p o rtante tener en cuenta que la rel a ción médico - paci e n t e
p u e de ser uno de los in st rumentos tera p é uticos más podero s o s
p a ra muchos in dividuos con una enfermedad médica gra v e .
Independientemente de los tratamientos psicofarmacológicos,
las psicoterapias estructuradas se han mostrado eficaces a la
h o ra de tratar el tra st o rno de p r e s ivo mayo r, el tra st o rn o

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
distímico y la depresión menor (Williams, 2000). Tanto la
psicoterapia interpersonal como la cognitivo – conductual son
eficaces a la hora de tratar la depresión. Ambas ayudan al
paciente a aprender a desarrollar y utilizar mejor sus propios
recursos al afrontar y solventar problemas. Las investigaciones
señalan que la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia
interpersonal y la terapia de resolución de problemas resultan
ser tan eficaces en casos de depresión moderada como los
tratamientos farmacológicos (Barrett y cols., 2001).
La remisión de los síntomas de depresión se asocia con una
mejora en el funcionamiento social y ocupacional.
La terapia cognitiva se centra en los procesos desadaptativos de
p e n s a miento irra cio n a l . Ayuda al paciente a ide n t i ficar y
m o di ficar errores cogni t ivos (tales como tende n cia al
catastrofismo, a minimizar los aspectos positivos y magnificar
los negativos, etc.) mediante un proceso de diálogo socrático en
el que tiene lugar la desconfirmación de sus creencias erróneas
(Beck y cols., 1979). Además de educar al paciente acerca del
papel de estos patrones, también se les enseña a monitorizar los
pensamientos negativos y la relación entre tales pensamientos y
los estados de ánimo adversos. Asimismo, se entrena al paciente
para identificar y modificar sus pensamientos disfuncionales en
las interacciones de su vida diaria. Para ello se hace uso de
tareas estructuradas fuera de la sesión (tareas para casa).
Es aconse j a ble y benefi cioso para el paciente ayudarle al prin ci p io
a est ru ct u ra rse y orga ni z a rse el día, así como a plani fi c a r
a ct ivid a de s . La plani fi c a ción de act ivid a des debe incluir ítems con
un caráct er gra t i ficante y rel a ciones soci a l e s . Aunque los paci e n t e s
s u elen quejarse de la falta de motiva ción para realizar cosas que
p r e viamente les resultaban se n cillas y agra d a bl e s , se debe aclara r
el ciclo natural que suele se guir la de p r e s i ó n , en el que es habitual
una din á mica de aislamiento e in a ct ividad por de s á nim o, p ero con
una tende n cia a recuperar el caráct er reforzador previo de las
a ct ivid a des a medida que se reanuda su práct i c a .
185

MANUAL IBERMUTUAMUR
186
Ansiedad.
La terapia de apoyo im p lica escuchar al paci e n t e
p ro p o rcionándole se gu rid a d , p s i c o e d u c a ció n acerca de la
e n f ermedad y del proceso médico subsigu i e n t e, c o n sejo y
sugerencias (Generalized Anxiety Disorder, 2003). El proceso
terapéutico incluye escuchar los miedos y percepciones erróneas
sobre la enfermedad o sus tra t a mi e n t o s , y sumini st ra r
información adecuada para que pueda adaptarse a la nueva
situación (House y Stark, 2002). Otro aspecto importante de la
terapia de apoyo es la red social del paciente; es deseable la
implicación de la familia, amigos…
La terapia cogni t ivo - c o n d u ctual es muy eficaz en el tra t a mi e n t o
de los tra st o rnos de ansiedad. Las técnicas cogni t ivas se ut ili z a n
p a ra de s c u b rir y corr e gir las malas in t erp r e t a ciones y
p e n s a mientos irra cionales que llevan a aumentar la ansiedad y el
e st r é s , como la tende n cia al pensamiento catast ro fi sta y a la
a n t i ci p a ción de conse c u e n cias nega t iva s . Las técnicas de
m o di fi c a ción de conduct a , como la de se n s i b ili z a ción sist e m á t i c a ,
p u e den ut ili z a rse para ayudar a la persona a superar los mi e d o s
i rra cionales que pueden in t er f erir con el tra t a miento o con el
p roceso rehabilitador (p. e j . , miedo irra cional a quedarse solo, a
los pro c e dimientos di a g n ó st i c o s , a la act ividad física o a reanudar
a ct ivid a des para las que el paciente se encuentra capacitado y que
g e n eran ansiedad) (Golberg y Po s n er, 2 0 0 0 ) .
Todas las técnicas que im p lican aut o c o n o cimiento y
a ut o rr e gu l a ción de las funciones del cuerpo (p. e j . , e n t r e n a mi e n t o
en rel a j a ción muscular pro gr e s iva , “ b io f e e d b a c k ” , etc.) han
de m o st rado ser muy eficaces reduciendo el niv el de ansiedad y los
síntomas físicos en pacientes con enferm e d a des médi c a s .
Pa ra aquellas personas que todavía presentan sufi ci e n t e
resistencia emocional, la psicoterapia breve dinámica puede
resultar útil para descubrir el sentido consciente e inconsciente
de la enfermedad del paciente.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Estilo de vida: la reincorporación laboral.
Es prim o r dial que las personas con enferm e d a de s
cardiovasculares aprendan a modificar su estilo de vida. El
estilo de vida de una persona implica a todos sus atributos
(físicos, psicológicos, sociales y espirituales) en interacción con
su entorno, dando lugar a un estado de salud o enfermedad en el
individuo. Los atributos psicológicos se encuentran en gran
medida bajo el control de la persona y pueden ser modificados
mediante un cambio en los hábitos de conducta.
El hombre es un ser social, forma parte de una compleja red
social con la que diariamente interactúa en diferentes facetas
(su hogar, su lugar de trabajo, su grupo de amigos, etc.). Se ha
de analizar el nivel de adaptación que presenta el individuo en
los diferentes entornos en los que desarrolla su vida, identificar
las áreas de conflicto y diseñar intervenciones correctivas.
En el contexto humano, el estrés es cualquier presión o demanda
(física o mental) que la persona tiene que afrontar. Un grado
moderado de estrés forma parte del funcionamiento normal y
puede resultar en cierto modo saludable. Si el estrés excesivo se
convierte en crónico, el cuerpo permanece en un estado de
sobreexcitación y puede contribuir a la aparición de diversos
problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, trastornos
n e u ro l ó gi c o s , t ra st o rnos respira t o rio s , dig e st ivo s , a l er gi a s ,
disfunciones sexuales, trastornos por dolor, etc.).
El estrés resulta de la interacción entre las demandas de las que
el individuo es objeto en diferentes ámbitos (laboral, social,
familiar, etc.) y sus rasgos de personalidad y patrones de
conducta. Una misma situación puede generar un malestar
emocional intenso en una persona y resultar neutra para otra.
Por otra parte, los aspectos relacionados con nuestra manera de
interpretar el entorno y nuestra propia conducta suponen el
elemento asociado al estrés que resulta ver d a dera m e n t e
modificable. Variables como la presión impuesta por nuestro
187

MANUAL IBERMUTUAMUR
190
ritmo diario de actividad, la práctica de ejercicio físico regular
o la falta de actividades de ocio y de habilidades en relajación,
pueden ser condicionantes en la determinación de los niveles de
estrés que experimenta una persona.
El estrés es un aspecto intrínseco a la vida, y puede llegar a
conducir al hombre a alcanzar sus metas, a crecer y a colmar
sus aspiraciones como ser humano. Para algunas personas
supone una experiencia emocional positiva, pero resulta esencial
que sea manejado adecuadamente y que el individuo posea
habilidades para regular sus propios niveles de estrés. Un buen
control y manejo del estrés es crucial para prevenir males físicos
y psicológicos.
Es aconsejable que las personas incorporen en su vida cotidiana
tiempo y energía para prácticas como la rel a j a ci ó n , l a
meditación o el yoga, que contribuyan a crear en ellas bienestar,
paz y equilibrio interno.
Mantener un buen control del estrés es el único modo de poder
seguir siendo activo. Para conseguirlo es muy importante que la
persona realmente “quiera” sentirse bien. Ello implica ser
flexible y estar totalmente abierto, quizás a un cambio interno
total que modifique esquemas y valores y que le reportará una
mayor evolución como ser humano.
La li t era t u ra ci e n t í fica apoya la efi c a cia de las in t erv e n cio n e s
p s i c o s o ciales orientadas a atenuar el estrés y a pro m ov er la calid a d
de vida en las enferm e d a des del corazón (Smith y Ruiz, 2 0 0 2 ) .
El entrenamiento del paciente en el manejo de sus niveles de
estrés constituye un aspecto esencial en el enfoque integral
rehabilitador del paciente coronario, y puede llegar a posibilitar
su reincorporación a la actividad laboral que previamente
desempeñaba desde una perspectiva más saludable y generadora
de bienestar físico y mental.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Prevención y educación.
La rehabilitación integral del paciente también implica educarle
en cómo prevenir futuras recaídas mediante el control de los
factores de riesgo. Para conseguirlo, es esencial la existencia de
un equipo interdisciplinar en los servicios de cardiología. Los
p ro gramas de rehabili t a ción cardíaca const i t u yen un contex t o
ó p t imo para llevar a cabo esta labor multidi s ci p linar preventiva .
El equipo no sólo debe in t e grar pro f e s ionales rel a cionados con la
c a r diología y la asist e n cia sani t a ria conv e n cio n a l . S o b r e vivir a
una enfermedad cardiovascular im p lica superar una im p o rt a n t e
c risis vital y modi ficar hábitos fuertemente arra iga d o s , por lo que
la in t erv e n ción psicológica de sempeña una función clave. Pa ra
alcanzar un mejor resultado clíni c o, y al margen de la
r e h a b ili t a ción física mediante la reali z a ción de ejerci cio aer ó b i c o,
el pro grama ha de incluir los siguientes componentes:
E va l u a ción del est ilo de vida y de los factores de ri e s go
c a r diova s c u l a r. E va l u a ción de las reacciones emocio n a l e s
a d v ers a s .
Control de los factores riesgo.
I n t erv e n ción psicológica para lograr los cambio s
c o n d u ctuales pert inentes y mejorar las reaccio n e s
emocionales disfuncionales.
Psicoeducación.
Optimización de la interacción familiar.
Screening de los familiares de primer grado cuando resulta
oportuno.
Uno de los parámetros que más debemos de cuidar es la relación
terapéutica. Aunque gracias al progreso científico y tecnológico
la medicina ha realizado un avance sin precedentes, la relación
médico - paciente tiende a ser cada vez más deshumanizada,
191

MANUAL IBERMUTUAMUR
192
distante e impersonal (Naisbitt y Phillips, 1999). Profesional y
paciente han de establecer una sólida alianza terapéutica.
Generalmente, las intervenciones psicoeducativas para pacientes
con enfermedades médicas son más eficaces cuando combinan
información médica específica y soluciones y pautas que ayuden
a los pacientes a manejar la enfermedad en su vida cotidiana
(De Ridder y Schreurs, 2001), así como componentes que se
centren en lo emocional y fortalezcan su capacidad para
adaptarse a las diferentes fases de la enfermedad.
A menudo, las in t erv e n ciones psicoeducativas in t e gran un
componente educativo y técnicas cognitivo-conductuales.
También resultan útiles los formatos grupales, pues facilitan el
apoyo social, las vivencias de universalidad y el aprendizaje de
estrategias de afrontamiento.
Las metas de las intervenciones psicoeducativas pueden incluir:
m o di ficar conocimientos médicos y creenci a s , in st a u ra r
conductas saludables, favorecer las adaptaciones emocionales y
la comunicación.

MANUAL IBERMUTUAMUR
7.3. Bibliografía
JA Astin, SL Shapiro, GE Schwartz. Meditation. En: Novey, D. ed. Clinician’s Rapid Accesss Guide to
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194

8
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO DEL
PACIENTE
CORONARIO
MARÍA PILAR MOLINA LÓPEZ - NAVA
JOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ
JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
8.1. Introducción
Las diversas formas de enfermedad cardiovascular consideradas en
conjunto representan las principales causas de mortalidad en
EEUU y en Europa Occidental. El papel de los estados afectivos
sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular es de gran interés.
Tras sufrir una enfermedad con ri e s go para la vid a , la mayoría de los
p a cientes van a presentar una sintomatología de ansiedad y/o de p r e s i ó n ,
a la cual es fácil que el paciente rápidamente se adapte, p ero en otra s
o c a s iones los tra st o rnos se harán pers i st e n t e s . Es aquí donde se ofrece
la oport u nidad de tratar aquellos tra st o rnos que se encuentran en el
t erreno de la in t era c ción entre act ividad psíquica y función somática.
La enfermedad coronaria tiene relaciones recíprocas con el distrés
emocional, el estado psicosocial y los trastornos psiquiátricos. La
amenaza inminente de muerte súbita o el deterioro progresivo que causa
la enfermedad cardiovascular pueden provocar ansiedad crónica o
disforia. Lo contrario también es cierto, las enfermedades psiquiátricas
(desde la depresión mayor, las crisis de angustia y la ansiedad aguda)
hasta problemas más crónicos (disponer de un menor apoyo social,
t e n er una economía in s u fi ciente y sufrir de host ilid a d , c ó l era y
agresividad) están asociadas a trastornos cardíacos.
Por otro lado, los mismos síntomas pueden señalar enferm e d a d
p s i q u i á t rica prim a ria o enfermedad cardíaca prim a ri a . Es de ci r, una cri s i s
de angu stia puede prese n t a rse con dolor precordial y la isquemi a
cardíaca puede mani f e st a rse a veces como un episodio agudo de ansiedad.
Hay que de stacar que la gravedad de la enfermedad cardíaca y el tra st o rn o
e m o cional no están rel a cio n a d o s . Es de ci r, la depresión post - in f a rto no est á
in fl u e n ciada por la extensión de la enfermedad cardíaca, p ero añade un
e f e cto de s f a vo ra ble e in de p e n diente sobre el pro n ó stico del paci e n t e .
195

MANUAL IBERMUTUAMUR
La distinción entre síndromes clínicos de enfermedad depresiva y
alteraciones subsindrómicas del estado de ánimo, apetito o energía,
puede ser crucial para identificar a pacientes con riesgo de posterior
morbilidad médica y psiquiátrica, como son la no reincorporación
sociolaboral, el suicidio, la muerte súbita y el inicio o exacerbación de
otras enfermedades médicas.
Se podría decir que el tratamiento de la depresión mayor tras un infarto
agudo de miocardio (IAM) puede reducir la cronicidad e incapacidad,
mientras que los síndromes depresivos menores tienden a autolimitarse.
Dos tipos de mecanismos han sido sugeridos para relacionar depresión
con mortalidad: un mecanismo conductual (dificultades del paciente
deprimido para cumplir el tratamiento y modificar factores de riesgo) y
factores fisiopatológicos asociados con la depresión (alteraciones del
equilibrio simpático-parasimpático con mayor riesgo de arritmias y
cambios en la agregabilidad plaquetaria).
El organismo se adapta a su entorno a través de cambios en los
s i stemas cogni t ivo - a f e ct ivo - c o n d u ct u a l , n e u rov e g e t a t ivo - e n d o c rino e
inmunológico, y es precisamente la disfunción en la actividad de estos
sistemas el elemento que contribuye a explicar el papel de las emociones
en el de s a rrollo de la enfermedad coro n a ri a . Las respuest a s
emocionales complejas son activadas por los sistemas simpáticomédulo-suprarrenal
y neuroendocrino, y ambos pueden afectar a la
enfermedad coronaria. En general, la vía final que conecta los factores
psicosociales y conductuales con la enfermedad coronaria es el sistema
simpático-adrenal.
196

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
8.2. Factores psicológicos de la
cardiopatía isquémica
Aunque todas las enferm e d a des tienen una de t ermin a ción multicausal,
las va ri a bles del ambiente social y las psicológicas pueden ser más
r el e vantes en el origen y evo l u ción de algunas enferm e d a des que en otra s .
En todas las enfermedades están presentes estados emocionales,
comportamientos y valoraciones acerca de la condición patológica, las
limitaciones que lleva aparejadas, las exigencias de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, el pronóstico y el impacto para la vida
futura. Cada paciente presentará entonces su propia “respuesta a la
e n f erm e d a d ” , en la que se ponen de mani fi e sto no sólo las
características habituales del hecho biológico, sino también, y sobre
todo, las del sujeto como persona actuando en una situación específica.
Al va l o rar cualquier estado pers o n a l , sea en la salud o en la
e n f erm e d a d , se deben considerar factores bio l ó gicos (genéticos),
psicológicos (educacionales o vivenciales) y sociales que condicionan en
gran medida la evolución.
197

MANUAL IBERMUTUAMUR
8.3. Formas clínicas
198
En Cardiología:
Cardiopatía isquémica crónica. Es un síndrome clínico
caracterizado por episodios de dolor de características
isquémicas coronarias (clásicamente angina de pecho:
opresión localizada en precordio o región centrotorácica,
con o sin irra di a ciones div ers a s , de se n c a denado por
esfuerzos o estrés emocional, que cede con el reposo y con
o sin cortejo vegetativo acompañante). Se ha de tener en
cuenta que un número no de s p r e ci a ble de paci e n t e s
presentan cuadros de dolor atípico (predominantemente
m u j er e s , a n cianos y diabéticos) que se de n o min a n
va riantes angin o s a s . El umbral anginoso suele ser
constante y el sustrato subyacente es una desproporción
entre las necesidades miocárdicas de oxígeno y el aporte
c o ro n a rio del mi s m o, que tiene su orig e n
p r e d o minantemente en la prese n cia de enferm e d a d
arteriosclerótica coronaria.
Síndrome Coronario Agudo. Es la aparición de isquemia
coronaria de forma súbita, generalmente en reposo o con
un umbral de esfuerzo inferior al habitual. Las nuevas
clasificaciones, sobre la base de una actitud estratificadora
del pronóstico y en virtud a un mecanismo fisiopatológico
diferente (que a su vez determina una actitud terapéutica
distinta), lo subdividen en:
- Con elevación del segmento ST. Hace referencia al
infarto de miocardio clásico. Si dicha elevación es
persistente y resistente a agentes vasodilatadores, está
in dicado el tra t a miento reva s c u l a rizador precoz
( t ro m b o li s i s , a ngio p l a stia prim a ri a ) . El sust ra t o
a n a t o m o p a t o l ó gico es la prese n cia de un tro m b o
oclusivo en la luz de una arteria coronaria epicárdica.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
En caso de elevación transitoria del ST hay que pensar
en la presencia de vasoespasmo coronario (éste puede
ser prim a rio o estar asociado a una placa
arteriosclerótica inestable), en cuyo caso está indicada
la realización de coronariografía en un plazo de 24-48
horas para estudiar la anatomía coronaria.
- Sin elevación del segmento ST. Se in c l u yen dos entid a de s
c l á s i c a s , a ngina in e st a ble e in f a rto agudo de mio c a r dio sin
onda Q, en las que el sust rato patológico es la prese n ci a
de un trombo suboclusivo y la di f er e n cia entre ambas
de p e n de de la prese n cia de necrosis mio c á r dica (de finid a
por la el e va ción de marcadores de daño mio c á r di c o : C P K -
MB y tro p o nin a s ) . En estos casos la est ra t i fi c a ci ó n
p ro n ó stica (según cri t erios clíni c o s , el é ct ricos y
b io q u í micos) es fundamental para de finir grupos de alto
ri e s go que se benefi ciarán de una actitud tera p é ut i c a
a gr e s iva precoz (anticoagu l a ci ó n , d o ble antiagr e ga ción y
r e va s c u l a ri z a ción coro n a ria perc utánea o quirúrgi c a
p r e c o z ) . En los pacientes con ri e s go bajo e in t erm e dio, el
c o n t rol de los síntomas en las prim eras 48 horas y la
e st ra t i fi c a ción mediante in d u c ción de isquemia y
e c o c a r dio grafía permitirán va l o rar en qué pacientes se
debe realizar coro n a rio grafía y reva s c u l a ri z a ción precoz y
qué otros se benefi cian de una est ra t e gia conserva d o ra .
Insuficiencia cardíaca. Se trata de un síndrome clínico
constituido por signos y síntomas de congestión pulmonar
( di s n e a , crepitantes pulmonares, …) y/o sist é mi c a
( e de m a s , h e p a t o m e ga li a , a st e ni a , …) de b idos a un
desequilibrio entre la demanda sistémica de nutrientes y el
aporte que el corazón es capaz de mantener o bien este
aporte se mantiene debido a la presencia de presiones
elevadas de llenado ventricular. La equiparación clásica de
la insuficiencia cardíaca con la presencia de disfunción
sistólica actualmente se considera errónea, debido a que
pueden aparecer signos y/o síntomas de insuficiencia
199

MANUAL IBERMUTUAMUR
200
cardíaca en presencia de una capacidad contráctil normal
del corazón (disfunción diastólica) o bien lo contrario,
in dividuos asintomáticos en prese n cia de di s f u n ci ó n
sistólica. De hecho, la mayor parte de los pacientes con
in s u fi ci e n cia cardíaca presentan función sist ó li c a
conservada. Si bien la causa más frecuente de insuficiencia
cardíaca es la hipertensión arterial, los pacientes con
infarto agudo de miocardio previo pueden desarrollarla de
forma precoz (en fase aguda de la isquemia coronaria) o
tardía (fase crónica, en relación con disfunción sistólica).
También existen pacientes que debutan con disfunción
sistólica sin episodios isquémicos previos, objetivándose
enfermedad coronaria; esto es relativamente frecuente en
pacientes diabéticos, que presentan episodios de isquemia
silente. En estos casos el miocardio reduce su metabolismo
al mínimo necesario para mantenerse vivo en el fenómeno
conocido como “hibernación miocárdica”.
A r r i t m i a s . Los pacientes coro n a rios presentan con
frecuencia arritmias cardíacas, cuyo espectro oscila desde
la fibrilación auricular (en fase aguda o crónica de la
enfermedad, y que puede dar lugar a fenómenos embólicos
y de se st a b ili z a ciones clínicas) hasta las arri t mi a s
ventriculares severas (taquicardia ventricular y fibrilación
ventricular), que se presentan en fase aguda (principal
causa de muerte extrahospitalaria del síndrome coronario
agudo, en forma de muerte súbita), subaguda (asociadas a
la revascularización coronaria, con buen pronóstico) y
crónica (en relación con la cicatriz post-infarto agudo de
miocardio y la presencia de disfunción sistólica severa, que
pueden dar lugar a muerte súbita).
En Psiquiatría:
Trastorno adapta t i v o . C o n st i t u ye la fo rma más frecuente de
patología psíquica (también en el caso de patología
cardíaca) y la de menor gra v e d a d . Se trata de un cuadro

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
c a ra ct erizado por respuestas típicas de cuadros ansiosos o
de p r e s ivos pero sin llegar a constituir ninguno de ést o s
p l e n a m e n t e . A de m á s , s u ele ser cara ct er í stica la ause n cia de
a f e ct a ción genera lizada sobre todas las áreas funcionales del
p a ci e n t e, de fo rma que se respeta parte de la funcio n a lid a d .
Es im p o rtante que esta reacción tenga una dura ción mayo r
de 2 se m a n a s , pues si no es así se considera una respuest a
a d a p t a t iva norm a l . Pa ra el tra t a miento de este cuadro se
r e c o mienda la ut ili z a ción de fármacos de fo rma sin t o m á t i c a ,
por lo que es frecuente pautar hipnóticos para el in s o m nio de
c o n cili a ci ó n . Las benzo di a ze p inas deben tener una vida medi a
en función del síntoma a tra t a r; a s í , se recomienda vid a
m e dia corta en casos de ansiedad situacional o episódica de
a p a ri ción bru s c a , mi e n t ras que se recomienda vida medi a
l a r ga si la ansiedad es más continua y di f u s a . En caso de
síntomas de p r e s ivos o di s f ó ricos es recomendable la
ut ili z a ción de Inhi b idores Sel e ct ivos de la Recaptación de
S ero t o nina (ISRS) con buena tolera n cia y per fil ansio l í t i c o .
Trastornos de ansiedad. Se trata del grupo de di a g n ó st i c o s
más amplio y difuso de la Psiquiatría, a m p liamente prese n t e
en Cardio l o g í a . I n c l u ye de s de los di st intos tra st o rnos fóbicos
h a sta las patologías post ra u m á t i c a s , tanto agudas como
c r ó ni c a s , pasando por el tra st o rno de angu st i a , la ansiedad
g e n era li z a d a , los tra st o rnos somatofo rmes y conv ers ivo s .
Dada la ex t e n s i ó n , va ri a b ilidad y complejidad de est o s
t ra st o rn o s , no realizaremos aquí un tra t a mi e n t o
in divid u a lizado y para mayor conocimiento de cada entid a d
r e mi t imos a la biblio grafía especi a li z a d a . En líneas
g e n era l e s , p o demos de cir que se trata de un conjunto de
síntomas muy anclados en la pro f u n didad de la pers o n a lid a d
y con tende n cia a la expresión de síntomas físicos,
e s p e cialmente en la esfera cardiova s c u l a r. De hecho, e n
muchas situacio n e s , es obligado realizar di a g n ó st i c o
di f er e n cial entre patologías ansiosas y enferm e d a d
c a r diova s c u l a r. El tra t a miento farm a c o l ó gico in m e diato lo
c o n st i t u yen los ansio l í t i c o s , e s p e cialmente de alta potencia en
201

MANUAL IBERMUTUAMUR
202
el momento agu d o, p ero su efi c a cia decae con la cro ni cid a d ,
por lo que es frecuente recurrir a otro tipo de fármacos como
ISRS con per fil est a b ilizador o di r e ctamente a
e st a b ilizadores del humor.
Trastornos afe c t i v o s . Se in c l u yen en este grupo la de p r e s i ó n ,
tanto el episodio único como el recidiva n t e, y el t r a s t o r n o
b i p o l a r. R e s p e cto a este últim o, m e n cionar que los di st in t o s
tipos coin ciden en la combin a ción de fase s , en ocasio n e s
a l t ernas y en ocasiones conse c ut iva s , de síntomas mani fo rm e s
o hipomaníacos con síntomas de p r e s ivo s , siendo de vi t a l
im p o rt a n cia la conci e n cia de enfermedad y la reali z a ción de
t ra t a miento pro fil á c tico con eut imizantes o est a b ili z a d o r e s
del humor, a demás del tra t a miento del episodio agudo con
n e u rolépticos o con antide p r e s ivos según el caso.
R e s p e cto del trastorno depresivo, hay que resaltar que
c o n st i t u ye actualmente la se gunda causa de di s c a p a cidad y que
se espera que su im p o rt a n cia siga creciendo confo rme lo haga
el de s a rrollo in d u st ri a l , a l go similar a la patología coro n a ri a ,
con la que se encuentra muy liga d a , tanto en fi s io p a t o l o g í a
como en mecanismos psicológicos de afro n t a mi e n t o . E xi st e n
p s i c o t erapias de probada efi c a cia que se ven se n s i bl e m e n t e
p o t e n ciadas con la ut ili z a ción de fármacos antide p r e s ivo s . D e
é stos exi ste una gran oferta en el merc a d o, siendo im p o rt a n t e,
a demás de la potencia o efi c a cia quími c a , la tolera n ci a , l a
c o m o didad de dosifi c a ción y la mínima in t era c ci ó n
m e di c a m e n t o s a . Por este motivo, los ISRS, e s p e cialmente las
m o di fi c a ciones ra c é mi c a s , p e se a no tener mayor efi c a cia que
los tri c í c li c o s , se han situado como los fármacos de el e c ci ó n .
Trastornos psicóticos. La e s q u i z o f r e n i a, p rototipo de
p s i c o s i s , se cara ct eriza por un cuadro deli ra n t e, p r e se n cia de
a l u cin a cio n e s , de s o r ga ni z a ción de la conducta y del lengu a j e
como expresión del pensami e n t o, r e p erc utiendo de fo rm a
e st a ble en la rel a ción del paciente con el mundo ex t erio r, e n
su esfera social y labora l , y con el mundo personal in t erio r.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Si bien la patología cardíaca en esta enfermedad no
m u e st ra conexiones fi s io p a t o l ó gi c a s , sí presenta frecuente
a s o ci a ción de b ido al abandono de los buenos hábitos
c a r dio s a l u d a bl e s , como la alim e n t a ción rica y va ri a d a , l a
p r á ctica del ejerci cio y la abst in e n cia tabáquica. A s imi s m o,
como más adelante ver e m o s , los fármacos habitualmente
ut ilizados como antipsicóticos deben ut ili z a rse con ci ert a
p r e c a u ción en pacientes cardiova s c u l a r e s . En todo est e
grupo de enferm e d a de s , la const ru c ción de una buena
c o n ci e n cia de enfermedad const i t u ye el elemento básico y
p rim o r dial para un tra t a miento exi t o s o .
D e n t ro de este grupo también se in c l u yen el tra st o rn o
e s q u i zo a f e ct ivo, c o m b in a ción de síntomas psicóticos y
a f e ct ivo s ; la para n oi a ; las psicosis tóxi c a s , que puede n
a s o ciar patología cardíaca en función de la dosis y
c a ra ct er í sticas del tóxi c o ; y las psicosis orgáni c a s
se c u n d a rias a enfermedad médi c a , como el caso del deli ri u m
se c u n d a rio a in f a rto agudo de mio c a r dio . C o nviene de st a c a r
r e s p e cto de este último cuadro que consiste en la bru s c a
a p a ri ción de de s o ri e n t a ción temporal y espaci a l ,
frecuentemente acompañado de todo tipo de alucin a cio n e s ,
siendo se c u n d a rio a enfermedad médica o a pequeñas
a l t era ciones el e ct ro l í t i c a s .
En todos los casos el tra t a miento prin cipal resulta ser una
buena el e c ción de fármacos antipsicóticos, p a ra lo que
recomendamos la in t erconsulta con personal especi a li z a d o
en Psiquiatría de Enlace.
Trastornos de la persona l i d a d . C o n st i t u yen el gru p o
e m ergente más im p o rtante en patología mental. L a s
e st a d í sticas contemplan su prese n ci a , con mayor o menor
grado de afect a ci ó n , en una de cada seis personas de la
p o bl a ción genera l , en uno de cada cuatro pacientes de
a t e n ción prim a ria y en uno de cada tres paci e n t e s
p s i q u i á t ricos ambulatorio s . Se trata de fo rmas de ser y de
estar en el mundo, de relacionarse con los demás y consigo
203

MANUAL IBERMUTUAMUR
204
mismo que hacen sufrir al entorno o a uno mi s m o . L a
im p o rt a n cia de esta patología reside en que no es
ex c l u yente con los otros cuadros de s c ri t o s , y que incluso su
p r e se n cia como se gundo di a g n ó stico empeora el pro n ó st i c o
de otras patologías, siendo un marcador de peor
f u n cio n a miento social y labora l , tal como señalan nuest ro s
e st u dio s . En el terreno cardio l ó gico asocian un di a g n ó st i c o
más tardío con di fi c u l t a des para la ex p l o ra ción sin t o m á t i c a
y una mala cumplim e n t a ción de los tra t a mi e n t o s ,
e s p e cialmente si requieren pers i st e n ci a . El tra t a miento de
e stos tra st o rnos consiste en una psicoterapia de larga
d u ra ción e in t e n s idad pro f u n d a , a demás de psicofárm a c o s
puntuales el e gidos de fo rma sin t o m á t i c a .
Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los TCA
principales son la anorexia y la bulimia, que a su vez
pueden presentarse aisladas o, de forma más frecuente,
combinadas. Las conductas anoréxicas pueden ser de tipo
r e st ri ct ivo, en el que se di s min u ye hasta niv el e s
insospechables la ingesta de alimentos, o de tipo purgativo,
en el que la ingesta total es normal o elevada pero se
realizan purgas del sistema digestivo, bien de forma
emética o laxativa, asociándose en muchas ocasiones a un
aumento del consumo energético debido al ejercicio físico
excesivo, derivado de un continuo movimiento o de la
elección sistemática de la forma de conducta que más
calorías consume entre las diversas alternativas posibles.
La importancia de estas enfermedades en Cardiología
ra dica en las altera ciones hid ro el e ct rolíticas y
nutricionales que conllevan riesgo de alteraciones de la
conducción cardíaca y de la eficacia de los sistemas
bioquímicos generales, alterando el transporte ligado a
proteínas y la inmunidad. El tratamiento psiquiátrico de
estas enfermedades es muy similar al de los trastornos de
la personalidad, por lo que muchos autores señalan su
asociación, requiriendo psicoterapia intensa y profunda,
además de psicofármacos elegidos sintomáticamente.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Trastornos relacionados con susta n c i a s . En la act u a lidad el
consumo y de p e n de n cia de sust a n cias tóxicas in c l u ye de s de la
ni c o t ina a los alucin ó g e n o s , pasando por el alcohol, l o s
c a n n a b in oide s , la cocaína, los opiáceos, las dro gas de síntesis
y los ex ci t a n t e s .
La adi c ción a la n i c o t i na c o n st i t u ye, no sólo por el tóxico en
sí mi s m o, s ino sobre todo por la fo rma de admini st ra ci ó n , l a
p rin cipal causa mundial de enfermedad preveni bl e,
e s p e cialmente en el terreno cardiova s c u l a r, por lo que es
im p o rtante su erra di c a ci ó n , sobre todo en personas con
ri e s go cardiova s c u l a r.
El a l c o h o l i s m o, por su part e, c o n st i t u ye la se gunda causa de
e n f ermedad preveni bl e, no sólo a niv el cardiova s c u l a r, s in o
también neuro l ó gico y psiquiátri c o . Su asoci a ción con
p ro blemas como la hi p ertensión art eri a l , a rri t mias o
mio c a r diopatías también exigen un control ra dical en
p ersonas con ri e s go cardiova s c u l a r.
La c o c a í na, a demás de los efectos cer e b ra l e s , p rovoca una
c o n t ra c ción coro n a ria que facilita o aumenta el va s o s p a s m o,
f a cilitando síntomas angin o s o s , a l t era ciones del ri t m o
cardíaco e incluso la fo rm a ción de in f a rtos cardíacos
m a s ivos que pueden de sembocar en muerte súbita, no sólo
por la dosis di r e cta reci b ida sino también por la reacci ó n
idio s incrásica in divid u a l . Por estos motivos es fundamental
que las personas con ri e s go cardiovascular se mantenga n
también abst inentes de la cocaína.
Los c a n na b i n o i d e s, los o p i á c e o s y los a l u c i n ó g e n o s e n
g e n eral parecen constituir grupos de tóxicos cuya
c a r dio t oxi cidad di r e cta es menor y ligada a di s min u ción del
ritmo y tende n cia a di s minuir la tensión art eri a l , s in embargo
su prese n cia nos debe alertar hacia el est ilo de vid a , que suel e
ser menos tendente a hábitos saludabl e s . En concreto, la vía
clásica de admini st ra ción de los opiáceos, la in t ra v e n o s a ,
205

MANUAL IBERMUTUAMUR
206
frecuentemente favorecía la prese n cia de va l v u l o p a t í a s
in f e c cio s a s . Por el l o, deben ser considerados estos tóxi c o s
como im p o rtantes signos in di r e ctos de ri e s go cardiova s c u l a r.
Las drogas de síntesis p o seen un potencial arri t m ó g e n o,
hi p ertensor y const ri ctor coro n a rio muy va ri a ble en funci ó n
de los tóxicos empleados y además sometido a la
idio s in c rasia de la respuesta in divid u a l . Por ello resulta muy
di f í cil hacer una considera ción global y se debe remi t i r, a l
igual que en los grupos anterio r e s , a la eva l u a ción del est il o
de vida y los hábitos higi é nicos saludabl e s .
Los ex citantes tipo m e t i l - x a n t i na s ( c a f e í n a , t e o filina y
t e o b ro min a ) , de p e n diendo de la dosis, se pueden conv ert i r
f á cilmente en potentes arritmógenos e hi p ert e n s o r e s . S u
p r e se n cia en bebidas recreativas que pueden asoci a rse a
o t ros tóxicos o su abuso en las bebidas de uso más di a rio
p o t e n cia el ri e s go cardiova s c u l a r.

8.4. Diagnóstico diferencial
a. Angina de pecho:
Clínica:
Semiología psíquica: ansiedad.
Semiología somática: dolor u opresión retro e st ern a l
irradiado a mandíbula, hombros o brazos, que aparece ante
el esfuerzo físico, la emoción, la exposición al frío, las
comidas copiosas, la fiebre, la anemia, con o sin cortejo
vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración o mareo) y que
desaparece al eliminar el desencadenante y/o después de
administar cafinitrina sublingual.
Diagnóstico:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Electrocardiograma (ECG): el diagnóstico es puramente
clínico, aunque la realización de un ECG puede ser de
utilidad cuando se realiza durante la crisis dolorosa, al
evidenciarse cambios en la repolarización o bloqueo de
rama. En caso de no disponer de ECG durante el dolor o si
éste es anodino, la realización de un test inductor de
i s q u e mia (er gometría conv e n cio n a l , ga m m a gra f í a
isotópica de esfuer zo o estrés farm a c o l ó gi c o,
e c o c a r dio grafía de esfuer zo o con fármacos) puede
objetivar el déficit de irrigación miocárdica.
En fase no aguda: con er go m e t r í a , ga m m a grafía y
arteriografía coronaria.
Diagnóstico diferencial: con cualquier dolor medio esternal
(pericarditis, aneurisma disecante de aorta, espasmo esofágico,
prolapso de la válvula mitral, úlcera péptica, trastorno músculoesquelético),
y con los cuadros de ansiedad (aparecen con mayor
frecuencia disnea y palpitaciones que dolor torácico).
207

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b. Infarto agudo de miocardio (IAM):
208
Clínica:
Semiología psíquica: ansiedad, delirium.
Semiología somática: dolor u opresión retro e st ern a l
irradiado a mandíbula, hombros o brazos, de más de media
hora de duración, sin relación con el esfuerzo y que no cede
tras administar cafinitrina sublingual. Hasta en el 25% de
los casos los pacientes pueden no manifestar síntomas
(IAM silente); esto se objetiva predominantemente en
ancianos y diabéticos.
Diagnóstico:
Se basa en criterios clínicos (dolor de carácter isquémico
c o ro n a rio, f a ctores de ri e s go cardiovascular asoci a d o s ,
antecedentes de cardiopatía isquémica), ECG (cambios de la
repolarización: ascenso/descenso de ST, aparición de bloqueo de
rama, ondas Q no conocidas) y bioquímicos (elevación de
m a rcadores de daño mio c á r di c o : C P K - M B , mio gl o b ina y
troponinas fundamentalmente). La definición patológica del IAM
se fundamenta en la aparición de necrosis miocárdica, sólo
evidenciable tras necropsia, pero cuya expresión biológica es la
el e va ción enzim á t i c a , que es el índice in di r e cto para su
diagnóstico. Además, de manera indirecta se puede valorar una
zona necrótica del mio c á r dico sobre la base de cri t erio s
electrocardiográficos (ondas Q), ecocardiográficos (áreas de
hipocinesia / acinesia / discinesia y adelgazamiento parietal),
ga m m a gr á ficos (de f e ctos fijos de perfusión mio c á r di c a ) , y
también por resonancia magnética nuclear (áreas acinéticas /
discinéticas con patrón de realce tardío de gadolinio).
En la cardiopatía isquémica crónica conviene tratar la ansiedad,
la depresión y el miedo asociados.

c. Insuficiencia cardíaca:
Clínica:
Semiología psíquica: sobre todo se presenta en ancianos
con in s u fi ci e n cia cardíaca crónica y art erio e s c l ero s i s
cerebral; ansiedad, insomnio, pesadillas. Se han descrito
cuadros psicóticos con alucinaciones y delirium.
Semiología somática:
Diagnóstico:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
• Síntomas: disnea aguda (disnea paroxística nocturna) o
in s idiosa (ort o p n e a , disnea de esfuer zo ) , f a t iga y
de b ilid a d , ni ct u ri a , dolor en hi p o c o n d rio der e c h o,
anorexia, pesadez postpandrial, náuseas y estreñimiento.
• Signos: taquipnea, imposibilidad para el decúbito supino,
f ri a ldad y cianosis di st a l , s u d o ra ci ó n , e st ert o r e s
p u l m o n a r e s , ingu r gi t a ción yugular con refl u j o
hepatoyugular, edemas y ascitis.
Tras la sospecha clíni c a , la reali z a ción de una analítica completa
( de s c a rtar patologías hematológicas como la anemia o
a l t era ciones tiroide a s ) , una ra dio grafía de tórax (evide n ci a r
patología respira t o ria como bro n q u i e ctasias o pro c e s o s
n e u m ó ni c o s , va l o rar la prese n cia de derrame pleura l , in fil t ra d o s ,
c a r dio m e ga li a , …) y un ECG (prese n cia de ondas Q, bl o q u e o s
a u r í c u l o - v e n t ri c u l a r e s , t a q u i a rri t mi a s , s ignos de crecimiento de
c a vid a des,…) es fundamental para confi rmar el di a g n ó stico o
de s c a rt a rl o, o b j e t ivar factores de se n c a denantes y realizar un
di a g n ó stico etio l ó gico corr e ct o .
Diagnóstico diferencial:
Es importante el tratamiento del factor desencadenante y
c o n t rol de la enfermedad subya c e n t e . Causas primarias:
209

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alteraciones congénitas o adquiridas en las arterias coronarias o
gra n des va s o s , válvulas (fiebre reumática), mio c a r dio
( in f e c cio n e s , i s q u e mi a , mio c a r diopatías) y peri c a r dio ;
hi p ertensión art erial y enfermedad pulmonar obst ru ct iva
c r ó ni c a . Causas desencadenantes: a rri t mi a s , in f e c cio n e s ,
fármacos, estados de aumento del gasto cardíaco (anemia,
fístulas, embarazo, etc.).
d. Prolapso de la válvula mitral:
210
Clínica:
Semiología psíquica: a n s i e d a d , a veces de fo rm a
p a rox í st i c a .
Semiología somática: en general, ninguna. Puede haber:
a rri t mi a s , ex t ra s í stoles ventriculares y taquicardi a s
paroxísticas supraventriculares y ventriculares, síncopes,
dolores torácicos in e s p e c í fi c o s , e p i s o dios de isquemi a
a rt erial tra n s i t o ri a , in s u fi ci e n cia mi t ral (compli c a ci ó n
poco frecuente) y muerte súbita.
Diagnóstico:
Auscultación: chasquido tras el primer ruido.
ECG: ondas T bifásicas o invertidas en derivaciones II, III
y AVF.
Confirmar con ecocardiograma.
Diagnóstico diferencial: con el trastorno de angustia

e. Arritmia cardíaca:
Clínica:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Prolapso mitral Trastorno de pánico
Fatiga + -
Disnea + ++
Palpitaciones ++ ++
Dolor torácico ++ +
Sofocación - -
Mareo - ++
Desrealización - ++
Olas de frío/calor - ++
Sudoración - ++
Temblor - ++
Miedo a morir, volverse loco o
perder el control
- ++
Semiología psíquica: ansiedad y delirium.
Semiología somática: p a l p i t a cio n e s , p erc e p ción de la
actividad cardíaca por su frecuencia o irregularidad,
e p i s o dios in t ermitentes de di s n e a , dolor o malest a r
torácico, crisis de mareo, fatiga, desmayo o síncopes.
211

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212
Diagnóstico:
Exploración del pulso periférico y auscultación.
Sospecha ante la ing e sta de fármacos o sust a n ci a s
estimulantes. Tenerlas en cuenta en el tratamiento con
antidepresivos tricíclicos.
Se efectuará ECG a todo paciente con episodios de
p a l p i t a cio n e s , f a t iga b ilid a d , mareo o síncope, y en caso
n e c e s a rio regi st ro el e ct ro c a r dio g á f rico de 24 horas (Holter ) .
Diagnóstico diferencial: con prolapso de la válvula mitral y
trastornos por angustia.
Arritmia
Trastorno de
angustia
Palpitaciones de inicio y final súbito Sí No
Palpitaciones de frecuencia regular Sí No
Disnea Sí Sí
Duración > de 10 minutos Sí No
Bajada de la tensión arterial Sí No
Mejoría con benzodiazepinas No Sí
Conducta fóbica Infrecuente Frecuente
En la mayor parte de las ocasiones, sobre todo ante la presencia de
arritmias prevalentes (como la fibrilación auricular) y/o síncopes
de repetición, es crucial la realización de una ecocardiografía, ya
que la asociación de dichos fenómenos con la presencia de
disfunción ventricular izquierda conlleva un peor pronóstico y la
n e c e s idad de est ra t e gias di a g n ó st i c o - t era p é uticas agr e s ivas e
individualizadas.

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8.5.Tratamiento farmacológico
a. Antidepresivos:
Recientemente han aparecido en el mercado nuevos antidepresivos que
pueden mejorar nuestra capacidad terapéutica en esta enfermedad con
respecto a los tratamientos disponibles hasta ahora.
Ya sabemos que los tricíclicos (antagonizan los receptores colinérgicos
muscarínicos, H1 alfa-1-adrenérgicos) causan estreñimiento, retención
urinaria, boca seca, sedación e hipotensión postural. Además de estos
efectos secundarios, los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)
tienen riesgo agregado de crisis hipertensivas potencialmente severas
debido a los efectos de la tiramina, que requiere restricciones dietéticas.
Este riesgo es mucho más bajo con los inhibidores reversibles más
nuevos y las restricciones dietéticas son menos rigurosas, pero el perfil
total de efectos secundarios es similar para ambos tipos de inhibidores.
Los tricíclicos y los IMAO pueden ser mortales en sobredosis.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluvoxamina,
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram) se han
impuesto como la alternativa de primera elección en el tratamiento
antidepresivo debido a las ventajas en seguridad, tolerabilidad y
f a cilidad de dosifi c a ci ó n . Los ensayos clínicos sugi eren que los
in hi b idores de la recaptación de sero t o nina tienen una efi c a ci a
probablemente equivalente a los tricíclicos y a los IMAO.
En algún meta-análisis, no obstante, se muestra que la eficacia global
es comparable a los tricíclicos, pero que los ISRS no han probado ser
tan efect ivos como éstos en pacientes ingresados y frente a
amitriptilina, a cambio de una modesta superioridad en términos de
seguridad. Los estudios fármaco-económicos sugieren que los tricíclicos
pueden ser más coste-efectivos que los ISRS. Los ISRS tienen ciertas
limitaciones, especialmente la falta de respuesta en algunos pacientes
con depresión se v era . A de m á s , muchos pacientes abandonan el
214

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
t ra t a miento de b ido a efectos se c u n d a rio s , tales como molest i a s
gastrointestinales, nerviosismo y agitación, disfunción sexual y aumento
de peso.
Venlafaxina: la dosis de inicio es 75 mg/día, dividida en dos o tres dosis.
La dosis máxima recomendada es 375 mg/día en tres dosis. La dosis de
liberación lenta simplifica la dosificación, con una sola toma diaria.
La venlafaxina tiene poca afinidad para los receptores colinérgicos,
histamínicos, muscarínicos, receptores alfa-adrenérgicos y tiene efectos
secundarios anticolinérgicos mínimos (no hipotensión ni sedación). El
efecto secundario más frecuente es la náusea. Otros efectos secundarios
comunes en pacientes in c l u ye n : v é rt igo, s o m n o l e n ci a , in s o m nio,
alteraciones de la eyaculación, sudor y boca seca. En algunos pacientes
la venlafaxina se asocia a hipertensión sostenida, que parece ser
dependiente de la dosis. Se recomienda vigilar las cifras tensionales en
todos los pacientes que reciben venlafaxina.
Mirtazapina: la dosis inicial recomendada es 15 mg/día, en una sola
dosis nocturna. El rango de dosis efectiva está entre 15 y 45 mg/día; sin
215

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embargo, no se ha determinado una relación definitiva dosis-respuesta.
Debido a la particular farmacología de la mirtazapina, los efectos
a n t i hi st a m í nicos predominan a dosis más bajas (somnolenci a ,
sedación), mientras que la neurotransmisión noradrenérgica aumenta
con el aumento de la dosis, contraponiéndose a algunos de los efectos
antihistaminérgicos.
La mirtazapina tiene afinidad baja por los receptores muscarínicos,
colinérgicos y dopaminérgicos, y alta afinidad por los receptores H1, que
le hace ser sedativo a dosis bajas. A dosis más altas, el efecto
estimulante noradrenérgico contrarresta algo el efecto antihistamínico,
por lo que paradójicamente se aprecia menor sedación.
Los acontecimientos adversos más comunes son somnolencia, aumento
de apetito y aumento de peso. En este caso, puede contemplarse la
posibilidad de cambiar a venlafaxina o reboxetina. Otros efectos
secundarios comunes son boca seca, estreñimiento y vértigo. No se ha
asociado a disfunción sexual ni a efectos clínicos significativos en el
sistema cardiovascular. En ensayos clínicos sí se ha asociado a ciertas
anormalidades de los valores del laboratorio en algunos pacientes:
aumento de la cifra de transaminasas (2% de pacientes) y de colesterol
total (3-4% de paci e n t e s ) . Se han de s c rito casos aislados de
neutropenia severa y parece disminuir el umbral de convulsiones.
R e b oxe t i na : la dosis tera p é utica recomendada es 8 mg/día en dos tomas,
que se puede emplear de s de el comi e n zo del tra t a mi e n t o . La dosis se puede
aumentar si la respuesta es in c o m p l e t a , h a sta un máximo de 12 mg di a rio s .
La reboxe t ina presenta una baja afinidad por los receptores
colinérgicos, histamínicos, muscarínicos y alfa-adrenérgicos. Se ha
asociado a un aumento de la frecuencia cardíaca, aunque no se han
visto alteraciones del ECG. En estudios clínicos, los efectos más
frecuentes incluyeron: boca seca, estreñimiento, insomnio, sudoración,
taquicardia, vértigo, mareo, retención urinaria e impotencia (5% frente
a un 0% para el placebo). En casos de alteraciones sexuales, un
problema también importante con los ISRS, la mirtazapina puede ser
una alternativa interesante.
216

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
b. Ansiolíticos: benzodiazepinas (BZD).
Acciones de las BZD:
C e n t r a l e s : a n s io l í t i c a , se d a t iva , hi p n ó t i c a , a n t i c o nv
u l s iva nte y relajante muscular. E stas acciones va n
apareciendo progresivamente a medida que se incrementan
las concentraciones cerebrales.
Periféricas:
• Sobre el sistema cardiovascular: no son evidentes cuando
se utilizan a dosis ansiolíticas o hipnóticas, pero sí
cuando se ut ilizan como medi c a ción preanest é s i c a ,
di s min u yendo la presión art erial y aumentando la
frecuencia cardíaca.
• Sobre la respira ci ó n : p u e den afectar nega t ivamente a la
r e s p i ra ción cuando el paciente tiene enfermedad pulmonar
o b st ru ct iva cróni c a , apnea del sueño (incluso en ro n c a d o r e s
im p o rt a n t e s ) , a s o ciados a otros depresores del sist e m a
n ervioso centra l , como el alcohol, o si se admini st ra n
r á p idamente por vía in t ra v e n o s a .
Efectos indeseables de las BZD:
Psiquismo y habilidades:
• Disminución del rendimiento psicomotor.
• Dificultad para el aprendizaje y amnesia anterógrada.
• Hostilidad o agresividad.
• Confusión, desorientación, letargo.
• Disartria.
• Ataxia.
• Incrementan síntomas de las demencias.
• I n c a p a cidad para reaccionar frente a situacio n e s
adversas, con afectación del humor, iniciativa y conducta.
217

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Corazón y respiración:
• Sólo por vía in t ra v e n o s a , a d mini st radas muy
rápidamente y a dosis elevadas.
• Peligro de depresión respiratoria si se asocian a otros
depresores (alcohol).
• P u e den ser peligrosas en enfermos con patología
pulmonar crónica.
Síntomas de supresión:
• To l era n cia y de p e n de n cia (fenómeno de rebote,
reaparición de los síntomas, síndrome de abstinencia); es
importante realizar una retirada lenta y progresiva.
Diferencias entre BZD. Según la duración del efecto, se
pueden dividir en:
D u ra ción cort a : b e n t a ze p a m , b ro t i zo l a m , mid a zo l a m ,
oxazolam, triazolam.
D u ra ción in t erm e di a : a l p ra zo l a m , b ro m a ze p a m ,
fl u ni t ra ze p a m , ke t a zo l a m , l o p ra ze p a m , l o ra ze p a m ,
lormetazepam, oxazepam, temazepam.
Duración larga: clobazam, clorazepato, clordiazepóxido,
diazepam, halazepam, medazepam, nitrazepam, prazepam,
quazepam.
c. Hipnóticos y sedantes:
Benzodiazepinas hipnóticas:
218
D u ra ción cort a : b ro t i zo l a m , mid a zo l a m , ox a zo l a m , t ri a zo l a m .
D u ra ción in t erm e di a : fl u ni t ra ze p a m , l o rm e t a ze p a m ,
loprazolam.
Duración larga: nitrazepam, flurazepam, quazepam.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Poseen las mismas características que las otras benzodiazepinas en
cuanto a efectos, tolerancia, efectos secundarios, etc. Se distinguen por
la incisividad y rapidez de acción, facilitando la inducción del sueño.
Zopiclona y zolpidem: f á rmacos hipnóticos potentes con efect o s
secundarios ocasionales que pueden incluir síntomas de palpitaciones,
a demás de náuseas y vómi t o s , s u d o ra ción y efecto residual al
levantarse, especialmente si es de forma precoz. Son fármacos que no
requieren de ajustes especiales en patología cardíaca, salvo efectos
secundarios de bajo gasto.
Clometiazol: sedante con características hipnóticas que no suele ser
considerado como fármaco de primera línea por la potencial gravedad
de efectos secundarios alérgicos, que incluyen anafilaxia, y por la
ausencia de antídoto específico. Además de náuseas y vómitos, puede
provocar taquicardia e hipotensión cuando se administra de forma
intravenosa, especialmente si la perfusión es excesivamente rápida.
H i d r o x i c i n a : a n t i hi st a m í nico H1 de amplia acción centra l , por lo que se
acompaña de efecto se d a n t e, hi p n ó t i c o, antiemético y antiv ert igin o s o .
A demás de mareos, p u e de pro d u cir taquicardia e hipotensión art eri a l , q u e
en caso de in t oxi c a ción pueden facilitar la apari ción de arri t mias y shock.
d. Neurolépticos:
Clasificación:
C l á s i c o s : como haloperid o l , c l o z a p in a , p im o z id a ,
clorpromazina, levomepromazina.
De nueva generación: olanzapina, reserpina, zuclopentixol,
aripiprazol, quetiapina, amisulpride, ziprasidona.
Reacciones adversas:
Neuropsiquiátricas: sedación, somnolencia, lentitud de
respuesta, quietud emocional, reducción de la conducta
219

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o p era t iva , r e d u c ción de la capacidad para reali z a r
m ovimientos coordin a d o s , r e d u c ción de la capacid a d
motora espontánea, convulsiones.
Cardiovasculares: hipotensión arterial postural, síncope,
taquicardia y taquiarritmias supraventriculares, reducción
de la contra ct ilidad mio c á r di c a ; en el EEG puede
objetivarse prolongación de la repolarización ventricular,
ensanchamiento de la onda T y prolongación del QT.
Extrapiramidales: agudas tipo distonías, parkinsonismo y
acatisia, o crónicas, como discinesia tardía.
A n t i c o l i n é r g i c a s : sequedad de boca, visión borro s a ,
di ficultad mi c cio n a l , di ficultad para la acomodaci ó n ,
incremento de la presión in t ra o c u l a r, e st r e ñ imi e n t o,
retención urinaria, íleo paralítico.
E n d o c r i n a s : ga l a ct o rr e a , gin e c o m a st i a , a m e n o rr e a ,
reducción de la líbido, alteraciones en la eyaculación,
priapismo. En mujeres, esporádico aumento de la líbido.
Otras: hipo e hipertermia, síndrome neuroléptico maligno.
e. Eutimizantes:
220
Carbonato de litio: se trata de un fármaco seguro, en rangos
terapéuticos, para el tratamiento del trastorno bipolar, incluso en
pacientes cardíacos. En pacientes ancianos es especialmente
im p o r tante la moni t o ri z a ci ó n , pues pueden prese n t a rse
alteraciones del ritmo con concentraciones adecuadas, incluso
sin cardiopatía previa, por lo que además de la adecuada
supervisión psiquiátrica y cardiológica se debe incluir de rutina
ECG basal y repetirlo a los 6-12 meses. Asimismo, en caso de
alteraciones de la conducción, se debe ser igual de cauto que en
ancianos. Las posibles alteraciones del ECG son similares a la
hipopotasemia con cambios en la onda T. Es importante evitar o
controlar la asociación con diuréticos tiazídicos y AINE de
fo rma más cuidadosa de lo habitual por el ri e s go de
interacciones y alteración de los niveles plasmáticos.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Anticomiciales: se utilizan en Psiquiatría por su eficacia como
estabilizadores del humor en los distintos trastornos bipolares, y
últimamente se están utilizando también en trastornos de
personalidad, control de la impulsividad, conductas disruptivas,
como el tra st o rno ex p l o s ivo in t ermi t e n t e, y tra st o rnos de
ansiedad. La carbamazepina fue uno de los primeros en usarse
en este se n t id o, s in embargo, p r e senta ri e s go de efect o s
c a r diovasculares como in s u fi ci e n cia cardíaca cong e st iva ,
arritmias, edemas, tromboflebitis e hipertensión arterial, así
como amplias interacciones farmacológicas, por lo que no es
r e c o m e n d a ble como prim era opci ó n . La ox c a r b a ma z e p i na
constituye la actualización de la anterior molécula, habiendo
mejorado los efectos secundarios a la par que mantiene la
eficacia, aunque siempre es importante permanecer alerta en
r el a ción a posibles compli c a cio n e s . El va l p r o a t o es otro
antiepiléptico ocasionalmente utilizado como estabilizador, pero
que no suele presentar complicaciones cardiovasculares.
O t ros anticonv u l s ionantes modernos como topira m a t o,
lamotrigina y gabapentina son de uso frecuente en Psiquiatría,
con una tolerancia amplia y un perfil de efectos secundarios muy
aceptable, especialmente a nivel cardiológico, aunque siempre
hay que recurrir al estudio individualizado de cada caso.
f.Terapia electroconvulsiva:
Resulta ser uno de los tra t a mientos más efect ivos para la depresión y uno
de los más se gu ros en el caso de patología cardíaca. En caso de
c a r diopatía se debe estar atento a las altera ciones en el segmento ST y en
la onda T, que suelen ser tra n s i t o rias pero requieren de moni t o ri z a ci ó n .
Por estos motivos debe ser considerado como tra t a miento de el e c ción en
p a cientes con cardiopatía y que no toleren o no les sea efect ivo otro tipo
de tra t a mi e n t o s , o presenten depresión psicótica, o tengan ri e s go el e va d o
de suicidio si no son tratados efi c a z m e n t e .
221

MANUAL IBERMUTUAMUR
8.6. Conclusiones
No exi sten enferm e d a de s , s ino personas que enferm a n . Salud emocional y
c a r diovascular no son dos dim e n s iones in de p e n di e n t e s . A lo largo toda la
o b ra analizamos una intensa y compleja red de rel a ciones entre ambas.
La Psiquiatría puede realizar importantes aportaciones en el abordaje
diagnóstico y terapéutico integral del paciente coronario. Desde una
perspectiva clínica, resulta particularmente relevante la relación de
determinadas patologías psiquiátricas con un mal pronóstico de la
enfermedad coronaria. La necesidad de tratamiento psicofarmacológico
de estos pacientes no debe dejar de valorarse. Por otra parte, el
tratamiento de los trastornos psiquiátricos en estos pacientes cuenta
con particularidades que es preciso conocer.
222

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
8.7. Bibliografía
JL Carrasco Perera, JI Pastrana Jiménez. Efectos psicopatológicos de los fármacos no psiquiátricos. En:
M Lozano, JA Ramos. Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace. Masson. Barcelona 2002.
JA Cervilla Ballesteros, C García-Ribera. Fundamentos biológicos en psiquiatría. Masson. Barcelona 2000.
M García Toro, A González Guillén. Psicopatología y agentes biológicos. Enfermedades somáticas, fármacos,
drogas y tóxicos inductores de trastornos mentales. Masson. Barcelona 1998.
J Gibert Rahola, G Masana Montejo. Clínica y tratamiento de la ansiedad: un enfoque práctico. Ed. Sanofi.
Barcelona 2001.
H Gómez Llambí. La ansiedad en cardiología. Masson. Barcelona 1998.
Leonard, E Brian. Fundamentals of Psychopharmacology. Wiley. Londres 1997.
M Roca Bennasar, M Bernardo Arroyo. Trastornos depresivos en patologías médicas. Masson. Barcelona
1996.
JE Rojo Rodes, E Cirera Costa. Interconsulta psiquiátrica. Masson. Barcelona, 1997.
A Veloso Rodríguez. Depresión en el paciente portador de Cardiopatía Isquémica. Psicocentro. Valladolid
2003.
Revisión: nuevos antidepresivos (Venlafaxina, Nefazodona, Mirtazapina y Reboxetina). www.fonendo.com
12/11/2000.
223

9
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
LA ENFERMEDAD
CORONARIA COMO
UNA ENFERMEDAD
DEL ESTILO DE
VIDA.
MODIFICACIÓN DEL
NIVEL DE RIESGO
DESDE UNA
PERSPECTIVA
CONDUCTUAL
JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZ
PEDRO VALDIVIELSO FELICES

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.1. Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa
de muerte en el mundo contemporáneo. Se trata de un grupo de
enfermedades relacionadas claramente con los hábitos culturales
e históricos (alimentación, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), con
las condiciones sociales (competitividad, condiciones de trabajo, inseguridad,
estrés, etc.), con la genética, con la biología molecular y la bioquímica
sanguínea.
Los abordajes de un cuadro con las múltiples determinaciones que la
enfermedad coronaria exhibe no admiten explicaciones con modelos
reduccionistas, ni la superficialidad de los esquemas de causalidad lineal
y determinista.
Por este motivo, se requiere la identificación de los factores de riesgo a
tratar en cada una de las personas y, posteriormente, mediante una
intensa acción educativa sobre estas personas, se debe lograr una
modificación estable de su estilo vida. Las personas deben sentirse
“responsables” de su propio destino y comprender que de ellos depende
el control de sus factores de riesgo coronario. Las campañas de
detección, la concienciación de los profesionales de la salud y de la
población contribuyen al logro de los objetivos planteados. Por otro
lado, el Estado debe adoptar medidas de incentivo o de restricción de
determinados consumos.
Así, la pretensión de transformar los hábitos personales respecto al
estilo de vida resulta absolutamente deseable, ya que no existen dudas
acerca del enorme beneficio que la adopción de un estilo de vida
saludable tiene sobre la enfermedad coronaria. Debemos recordar aquí
que la transformación de un hábito no es un suceso, sino un proceso.
Debemos informar para educar y conseguir que el cambio de creencias
227

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se acompañe de transformaciones duraderas en el estilo de vida de las
personas.
Expuesto lo anterior, explicaremos ahora ¿qué es un factor de riesgo
coronario?. Podemos decir que son condiciones individuales que pueden
aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria.
Estos factores se pueden dividir en:
Factores modificables: son aquéllos que pueden ser corregidos o
eliminados a través de cambios en el estilo de vida.
Factores no modificables: son constitutivos de la persona, la
cual siempre tendrá ese factor de riesgo sin ser posible su
modificación o eliminación.
¿Cuáles son los factores de riesgo modificables (asociados a un
inadecuado estilo de vida)?
228
Presión arterial elevada:
El corazón impulsa la sangre a través de las arterias ejerciendo
sobre ellas la presión necesaria para que circule. La presión
arterial está determinada por la cantidad de sangre que bombea
el corazón y la resistencia que ofrecen las arterias a este flujo.
La presión sistólica es la presión máxima que se obtiene en cada
contracción del corazón y la presión diastólica es la presión
mínima durante la fase de relajación.
La tensión arterial se encuentra relacionada con los hábitos
dietéticos (p. ej.: dieta rica en sal, consumo excesivo de alcohol,
café y otros excitantes) y el consumo de tabaco.
El adecuado control de la tensión arterial implica cambios
conductuales como la cesación tabáquica, la modificación de
hábitos dietéticos inadecuados y la práctica de ejercicio físico
regular. En los pacientes hipertensos la monitorización adecuada
y suficientemente frecuente de la tensión arterial y la adherencia
al tra t a miento médico const i t u ye n , igu a l m e n t e, im p o rt a n t e s
objetivos conductuales en el tratamiento integral del enfermo.

Niveles elevados de colesterol:
El colest erol es una sust a n cia grasa natural presente en todas las
células del cuerpo y es fundamental para el normal funcio n a mi e n t o
del orga ni s m o . El colest erol es un compuesto que se deposita en las
a rt eri a s , e st r e c h á n d o l a s . Pa ra ci rcular en la sangre el colest erol se
c o m b ina con proteínas llamadas li p o p ro t e í n a s , c u ya misión es
t ra n s p o rtar el colest erol y los trigli c é rid o s . Al colest erol que ci rc u l a
u nido a la li p o p roteína H D L ( high density li p o p ro t e in o li p o p ro t e í n a
de alta de n s idad) se le llama “ c o l e st erol bueno” y al que ci rc u l a
u nido al L D L ( light density li p o p ro t e in o li p o p roteína de baja
de n s idad) se le llama “ c o l e st erol malo”. En ci f ras normales el
c o l e st erol es im p r e s cin di ble para el metabolismo de cualquier
c é l u l a , sólo resulta peligroso si sus niv eles sanguíneos se el e va n .
N u e va m e n t e, el control de los niv eles de colest erol im p lica cambio s
en los hábitos alim e n t a rio s . En pacientes que requieren tra t a mi e n t o
f a rm a c o l ó gi c o, v u elven a ser rel e vantes el control peri ó dico de los
niv eles de colest erol y una buena adher e n cia al tra t a mi e n t o .
Tabaquismo:
El consumo de tabaco es el factor de ri e s go cardiovascular más
im p o rt a n t e . Fumar o estar ex p u e sto al aire contaminado por el humo
del tabaco daña las paredes in t ernas de las art eri a s , f a cilitando el
depósito de colest ero l . E stá de m o st rado que la in cide n cia de
e n f ermedad coro n a ria es tres veces mayor en los fumadores que en
las personas que no tienen este hábito, por lo que el abandono del
consumo de tabaco se convi erte en un objetivo prio ri t a rio en la
p r e v e n ción (prim a ria o se c u n d a ria) de esta enferm e d a d .
Sedentarismo:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
La inactividad física se considera uno de los factores mayores de
riesgo en el desarrollo de las enfermedades cardíacas, incluso se
ha establecido una relación directa entre el estilo de vida
sedentario y la mortalidad cardiovascular. El ejercicio físico
regular disminuye la presión sanguínea, aumenta el colesterol
229

MANUAL IBERMUTUAMUR
230
HDL y ayuda a prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado,
colabora a disminuir el estrés, considerado como otro factor que
favorece la aparición de complicaciones.
Obesidad:
El sobrepeso y la obesidad constituyen un serio problema de
salud y su prevalencia ha experimentado un marcado incremento
en nuestro país. Clásicamente se ha definido la obesidad como el
incremento del peso debido al aumento de la grasa corporal.
Muchos estudios han demostrado que los pacientes obesos
presentan más enfermedad cardiovascular que las personas de
peso normal.
Pese a la posible influencia de otros factores (p. ej., alteraciones
endocrinas), el sobrepeso y la obesidad se relacionan de forma
muy estrecha con los hábitos dietéticos y con el nivel de actividad
física del individuo. El peso aumenta cuando el número de
calorías ingeridas es mayor que el número de calorías gastadas.
Diabetes:
La diabetes produce un aumento de la glucosa en la sangre,
desencadenado por la incapacidad del organismo para producir
suficiente insulina o responder a su acción adecuadamente. Este
estado de hiperglucemia mantenida favorece una arteriosclerosis
acelerada, dañando progresivamente los vasos sanguíneos.
Con fines preventivos, vuelve a resultar imprescindible que la
persona adecúe sus hábitos alimentarios, que revise sus niveles de
glucemia y siga convenientemente el tratamiento médico cuando
éste sea necesario.
Estrés:
E stá reconocido que el estrés aumenta el ri e s go de de s a rro l l a r
e n f ermedad coro n a ri a . El estrés no puede elimin a rse totalmente,
es una reacción normal de las personas ante un evento ex t ern o,

por lo que no es per j u di cial en sí mi s m o . Sólo cuando se hace
in m a n e j a bl e, g e n era un de se q u ili b rio que puede llevar a aumentar
el ri e s go cardiova s c u l a r. Los aspectos rel a t ivos al ri e s go
c a r diovascular asociado al estrés y su abordaje tera p é utico se
de s c riben en pro f u n didad en otros capítulos de este li b ro .
Alcohol:
La ing e sta moderada de vino tinto (máximo dos copas di a ri a s )
p u e de el e var los niv eles de colest erol HD L . S in embargo, el
consumo ex c e s ivo de alcohol puede el e var los niv eles de
presión art eri a l , t rigli c é ridos y ácido úri c o, y así aumentar el
ri e s go de pro blemas cardiova s c u l a r e s . Por otra part e, l a
ing e sta ex c e s iva de bebidas alcohólicas también puede
c o n t ribuir al aumento de peso.
¿Cuáles son los factores no modificables?
Sexo:
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria. Las
mujeres cuentan con un efecto hormonal protector relacionado
con los estrógenos. El riesgo tiende a equilibrarse cuando la
mujer llega a la menopausia y sobre todo si ésta es diabética.
Herencia:
El riesgo de enfermedad coronaria es mayor si algún familiar en
primer grado ha desarrollado una enfermedad coronaria o
c er e b rova s c u l a r. También son rel e vantes los antecede n t e s
familiares de aneurisma de aorta.
Edad:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El riesgo cardiovascular aumenta con el paso de los años. Se ha
establecido que los hombres desde los 45 años y las mujeres
de s de los 55 años aumentan notoriamente su ri e s go de
desarrollar este tipo de enfermedades.
231

MANUAL IBERMUTUAMUR
232
Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular:
Puesto que la arteriosclerosis es una enfermedad sistémica, las
personas que han tenido un episodio isquémico en cualquier
territorio, sea éste coronario o no, están expuestas a mayor
riesgo de desarrollar un nuevo evento mortal o no mortal.
Aunque la carga genética juega un papel importante en la
p r e di s p o s i ción a la enfermedad va s c u l a r, va rios est u dio s
p o bl a cionales refuerzan el papel del est ilo de vida en el
desarrollo de la enfermedad; así, la adquisición de hábitos de
vida occidentales por poblaciones asiáticas, como el incremento
del consumo de calorías, de la grasa saturada o de los
carbohidratos simples, o la ganancia de peso, se acompaña de un
incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, como
han demostrado los estudios de población japonesa en USA
(Watanabe y cols., 2004).

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.2. ¿Cómo podemos disminuir el
riesgo de sufrir alguna
enfermedad coronaria?
I n t ro d u cir cambios en el est ilo de vid a . De hecho, los cambios del est ilo de
vida son el prim er escalón tera p é utico en el tra t a miento de pacientes con
f a ctores de ri e s go cardiovascular o en sujetos de alto ri e s go, tal y como
a fi rman los div ersos consensos in t ern a cionales (National Cholest ero l
E d u c a t ion Pro gram-Adult Treatment Pa n el III; N C E P - ATP III) y el
C o mité Español Inter di s ci p lin a rio para la Prevención Cardiova s c u l a r.
E stos cambios deben preceder, en la mayoría de paci e n t e s , en 3 ó 6 mese s
a la in st a u ra ción de las medidas farm a c o l ó gi c a s .
Cuadro 1. La enfermedad coronaria se ve influida por muchos de
nuestros hábitos y conductas. Por este motivo, para prevenir su
aparición o la de nuevos episodios de enfermedad, resulta importante
que lleve a cabo algunos cambios en su vida diaria.
Deje de fumar de forma inmediata y elimine en la medida de lo
posible la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco.
Sométase a un chequeo médico anual de carácter preventivo (si
usted ya tiene una enfermedad cardiovascular diagnosticada, acuda
a las revisiones periódicas que se estimen necesarias).
Controle periódicamente sus niveles de presión arterial, colesterol
y glucemia (azúcar en sangre).
Lleve una alim e n t a ción completa y equili b rada (con las
características de la tradicional dieta mediterránea).
Mantenga un peso adecuado a su estatura.
233

MANUAL IBERMUTUAMUR
Modere el consumo de alcohol.
Evite el sedentarismo. Incremente su actividad física y practique
algún tipo de ejercicio físico regular.
Esfuércese en mantener un ritmo de vida compatible con el
cuidado de sí mismo.
Aprenda a manejar de manera más constructiva sus propias
emociones. Aprenda a relajarse.
Trate de ser positivo . A f ronte con se n t ido del humor los
inconvenientes cotidianos y los problemas de la vida diaria.
Dedique el tiempo necesario a dormir, tratando de mejorar en la
medida posible las condiciones ambientales para incrementar la
calidad del sueño.
Procure contar con tiempo libre para el esparcimiento y descanso.
Cuente con el apoyo de aquellas personas más significativas para
usted (familia y amigos).
Modifique algunas de sus costumbres para mantener saludable su
corazón: camine más, no tome el ascensor para evitar subir unos
pocos escalones, realice los pequeños desplazamientos sin utilizar
el coche, di s f rute con más frecuencia del contacto con la
naturaleza.
234

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.3. El sobrepeso y la modificación
de los hábitos dietéticos
La asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares ha
sido descrita desde los tiempos de Hipócrates. Las evidencias más
convincentes de la asociación de la obesidad con la cardiopatía
isquémica se desprenden de los numerosos estudios prospectivos que se
han realizado hasta la fecha. En estos momentos la obesidad es
considerada una epidemia mundial creciente y es aceptada como un
factor de riesgo cardiovascular importante y modificable.
Lo primero que debemos aclarar es lo que entendemos por obesidad.
Tradicionalmente se ha utilizado el peso para definir la obesidad,
aunque de s de una pers p e ct iva conceptual la obesidad ha sid o
relacionada con un exceso de grasa corporal. En la actualidad existe
una definición consensuada de la obesidad y el sobrepeso por parte de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se basa en la
utilización del Índice de Masa Corporal (IMC) (peso en Kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros). Podemos clasificar a
los sujetos en cuatro categorías en función de su IMC:
Bajo peso - IMC 30.
El sobrepeso se relaciona con un desequilibrio duradero entre la
magnitud de la energía ingerida mediante la dieta y el gasto energético
del organismo a favor de la primera, que genera una acumulación
excesiva de grasa corporal. Estos valores tienen como excepción a
personas no obesas pero con una gran masa corporal producto de la
práctica deportiva. La OMS estimaba en el año 2000 que 1.200
millones de personas tenían sobrepeso.
235

MANUAL IBERMUTUAMUR
En España disponemos de datos de diversos estudios poblacionales que
han sido agrupados en el estudio DORICA. En una población adulta, no
institucionalizada de 6.796 hombres y 7.820 mujeres, el 13.2% de los
varones y el 17.5% de las mujeres tenían obesidad, definida como IMC
> 30 kg/m 2 . Como era de esperar, la prevalencia de obesidad en ambos
sexos aumentaba con la edad y era significativamente más elevada en
las mujeres que en los hombres a partir de los 45 años (Estudio
DORICA; Aranceta y cols., 2004).
En nuestros días existe un especial interés epidemiológico en analizar la
dieta de las poblaciones con baja mortalidad cardiovascular con el
objetivo de poder dar recomendaciones dietéticas concretas a las
poblaciones del llamado mundo occidental, donde las enfermedades
c a r diovasculares suponen la prim era causa de mort a lid a d . Po r
diferentes motivos, en los países desarrollados la dieta tiende a alejarse
de nuestras verdaderas necesidades nutritivas, con graves implicaciones
para nuestra salud cardiovascular.
En los países orientales la incidencia de cardiopatía isquémica ha sido
tradicionalmente baja, posiblemente en relación con factores como los
hábitos dietéticos y el estilo de vida. La dieta española tradicional se
asemejaba a la considerada como “dieta mediterránea ideal”. Con el
paso del tiempo nuestra dieta ha ido conservando algunos de sus
riquezas esenciales, como el uso de grasas monoinsaturadas procedentes
del aceite de oliva; la utilización de pescados, frutas y verduras o el
consumo moderado de vino tinto.
Sin embargo, resulta preocupante que haya aumentado la proporción de
grasas saturadas, derivadas del incremento del uso de carnes, leche y
derivados lácteos, y la disminución de los carbohidratos complejos
aportados por los cereales.
Teniendo en cuenta lo anterior, aunque la situación actual en España en
cuanto a la dieta no resulta aún alarmante, es necesaria una actitud de
cautela con nuestra alimentación, sobre todo en los grandes núcleos
urbanos, haciéndose recomendables las campañas de concienciación
dirigidas a la población general.Tales campañas deberían promover los
236

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
beneficios de la tradicional dieta mediterránea: pobre en grasa de origen
animal; rica en cereales, frutas, verduras y aceite de oliva; con un
razonable consumo de pescado y vino y ocasional consumo de carnes.
En nuestro país se está desarrollando el estudio PREDIMED, un ensayo
de campo pro s p e ct ivo, a l e a t o ri z a d o, l o ngi t u din a l , m u l t i c é n t ric o y
controlado de intervención dietética a 5 años, en 9.000 pacientes de
alto riesgo, en el que se evalúa la capacidad de una intervención
conductual de dieta mediterránea para prevenir eventos vasculares. Así,
los pacientes son asignados a uno de tres grupos de intervención: dieta
control, dieta mediterránea enriquecida en aceite de oliva o dieta
mediterránea suplementada con frutos secos. La intervención es
conductual, con una entrevista personal y una sesión grupal de 60
minutos, además de la entrega de material explicativo, listas de
compras, recetas y el aceite o los frutos secos, según el grupo de
intervención (Estudio PREDIMED; Serra y cols., 2005).
Existen diferentes pautas y recomendaciones que tienen como objetivo
principal la promoción de la salud mediante la adquisición de hábitos
dietéticos sanos. Los nuevos hábitos permitirán una pérdida de peso
lenta pero progresiva, que facilitará el mantenimiento de los logros
alcanzados:
Realizar tres comidas al día, desayuno, almuerzo y cena, con
posibilidad de una cuarta si fuera necesario (p. ej., merienda).
Bajo ningún pretexto está justificado suprimir algunas de estas
comidas esenciales con el fin de reducir el peso corporal.
Si fuera posible, las tres comidas deberían hacerse en un lugar
establecido de antemano (la cocina o el comedor).
No conviene tener en cualquier lugar de la casa alimentos que
resulten “tentadores” (chocolate, dulces, galletas, bombones,
etc.). Mejor si el acceso a la comida no es fácil y esta restringido,
por ejemplo, a la cocina. En ocasiones se recomienda comprar
con una lista preparada previamente, para evitar adquirir
alimentos innecesarios y muy energéticos.
237

MANUAL IBERMUTUAMUR
238
Establecer un horario fijo para las comidas ( de s a y u n o, a l m u er zo,
cena y otros si fuera necesario ) . Se trata de hacer siempre cada
c o mida a las mismas hora s , con el fin de que el sistema dig e st ivo
se acostumbre a la regu l a ridad y se elimine el “ p i c o t e o ” .
D e dicar un tiempo normal a cada comid a . Se recomienda c o m e r
despacio, cortando los alimentos en porciones pequeñas y
masticando bien la comida. E sto dará mayor se n s a ción de
s a ciedad y evitará que uno se sienta impulsado a se guir comi e n d o .
No existen alimentos prohibidos con el objetivo de reducir el
peso. No hay alimentos “buenos y malos”, cada uno tiene su
función. En ocasiones decimos que algunos alimentos son malos
porque engordan mucho, pero esto es un error. Los alimentos sólo
engordan si se comen en exceso, de modo que la energía que
aportan es superior a la energía que necesita el organismo.
Comer de forma variada, en contra p o s i ción a las ya famosas
dietas rest ri ct ivas de adel ga z a miento que se basan en la reducci ó n
o elimin a ción total de de t erminados tipos de nut ri e n t e s .
Los alimentos sólo deben restringirse si existen razones para
hacerlo con el fin de controlar otras variables relevantes como
los niveles de glucemia, de colesterol o de tensión arterial.
En aquellos casos en los que se ha de seguir una dieta, es muy
importante que la regularidad sea la norma y no la excepción.
Aunque en general el malestar emocional asociado disminuye
cuando las restricciones son flexibles, tal flexibilidad en la
interpretación de la dieta dificulta la adquisición y habituación
a los cambios dietéticos que resultan necesarios y que habrán de
mantenerse a largo plazo.
Controlar la cantidad de comida que se ingiere utilizando, por
ejemplo, platos pequeños, sirviéndose una sola vez, no comiendo
en un plato común y levantándose de la mesa una vez que se ha
terminado de comer para no seguir picando.
Las bebidas también deben tenerse en consideración. Las bebid a s
también aportan calorías a la dieta y por lo tanto también resulta

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
r e c o m e n d a ble moderar su ing e st a . La publi cidad tiende a asoci a r
con una imagen saludable el consumo de de t erminados tipos de
b e b ida (bebidas ener g é t i c a s , zumos) que incrementan nuest ro
consumo total de calorías. Te n demos a conceder menor
im p o rt a n cia a lo que bebemos que a lo que comemos, y la bebid a
se asocia culturalmente a situaciones sociales y de ocio, en las que
quizá prestamos poca atención al volumen de lo que realmente
e stamos ingi ri e n d o . Muchas bebidas tienen un escaso va l o r
n ut ri t ivo y en este se n t ido solo aportan “calorías va c í a s ” .
No realizar otras actividades mientras se come. Cuando uno se
dispone a comer debe disfrutar del momento de la comida,
aprovechar ese momento para hablar con sus compañeros de
mesa. No conviene utilizar el tiempo de la comidas leyendo el
p eri ó di c o, h a ciendo un cru cigrama o tra b a j a n d o . Ta m p o c o
conviene hacer determinadas actividades siempre acompañadas
de comida (ver televisión, escuchar música, etc.).
Cuidar la presentación de los alimentos, p o rque eso facilita el
di s f rute de la comid a . Se recomienda siempre se n t a rse a la mesa
(no comer de pie y de p ri s a ) , ut ilizar mantel , b a n de j a , e t c . M u c h a s
p ersonas con enferm e d a des cardiovasculares que deben se gu i r
una est ri cta di e t a , de s c riben est ra t e gias para se guir di s f rut a n d o
de la comida como un uso im a gin a t ivo de la condim e n t a ci ó n
m e diante especias y hi erbas aromáticas en de t rimento de la sal,
o el mayor cuidado del componente estético de las comid a s .
M e n ción especial merece el consumo de alcohol. En los últimos años los
m e dios de comuni c a ción han di f u n dido frecuentemente in fo rm a cio n e s
f a vo ra bles al consumo moderado de de t erminadas bebidas alcohóli c a s , c o m o
el vino o la cerv e z a . Se ha pro p u e sto que tales bebidas contarían con
p ro p i e d a des cardio s a l u d a bl e s . S in embargo,es muy im p o rtante que el paci e n t e
con enfermedad coro n a ria reciba una in fo rm a ción precisa respecto de est e
p u n t o . El consumo de vino o cerveza en nuest ra dieta ha de ser en cualquier
caso moderado y sus benefi cios no se ex t e n derán a cualquier tipo de bebid a
a l c o h ó li c a , como los de st ilados de alta gra d u a ción (gin e b ra , whi s k y, e t c . ) .
El abuso del alcohol puede causar graves perjuicios en nuestro estado
de salud (p. ej., por su efecto hepatotóxico) y puede generar problemas
239

MANUAL IBERMUTUAMUR
de dependencia. En términos generales, conviene evitar el consumo de
alcohol cuando pretendemos controlar nuestro peso. Por último, en
determinadas condiciones médicas (p. ej., enfermedades hepáticas) o en
determinados tratamientos farmacológicos, el consumo de alcohol
puede estar absolutamente contraindicado. En aquellos casos en los que
existen motivos para una restricción del consumo de alcohol, ésta debe
prevalecer sobre la pauta genérica acerca de los potenciales efectos
cardiosaludables del vino.
Pa rtiendo de estas considera ciones genera l e s , cada persona con sobrepeso
ha de sel e c cionar qué aspectos de sus hábitos de alim e n t a ción y est ilo de
c o m er necesita cambiar, y de qué fo rma lo puede ir logra n d o . Lo más
im p o rtante es que la persona se ponga metas reali stas que pueda
c o n se guir en un tiempo ra zo n a bl e . El objetivo no es cambiarlo todo
r á p id a m e n t e, s ino cambiar poco a poco y de una fo rma dura dera .
Cuadro 2. Algunas recomendaciones dietéticas para lograr una
alimentación cardiosaludable.
Seleccione alimentos de alto valor nutritivo, pero de escaso valor
calórico.
Ajuste su alimentación a las necesidades impuestas por su estilo de
vida. No puede consumir el mismo número de calorías una persona
que realiza un trabajo sedentario que un deportista.
No crea en las dietas mágicas, no dan resultado y pueden ser muy
perjudiciales para la salud. Una dieta alimenticia sólo debe
establecerla un especialista.
No abuse de los productos pre-cocinados, fritos y alimentos ricos
en grasas animales.
Aumente el consumo de pescados, legumbres, frutas y verduras.
Siga las prescripciones dietéticas orientadas al control de sus
factores de riesgo cardiovascular (p. ej., disminuir el consumo de
sal, té y café si tiene la tensión arterial alta).
240

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.4. El sedentarismo
H i p ó c ra t e s , el maest ro de la medi cin a , di j o : "lo que se ut iliza se de s a rro l l a ,
lo que no se ut iliza se atro fi a " . A di f er e n cia de las máquin a s , que se
de s ga st a n , los orga nismos vivos aumentan su capacidad de adaptaci ó n
cuanto más usan sus órga n o s . Por el contra rio, cuando no se ut ilizan todas
las est ru ct u ras orgáni c a s , los tejidos se reducen y de b ili t a n , e s p e ci a l m e n t e
los musculares y tendinosos (el músculo se fatiga con más facilidad y ese
c a n s a n cio genera contra ct u ras dolorosas que pueden derivar en molest i a s
c r ó ni c a s ) . Los músculos del cuerpo tienden a aplanarse, a per der fuerza y
a endurecerse si no se los trabaja corr e cta y peri ó di c a m e n t e .
La actividad física involucra a todos los sistemas y no sólo al aparato
muscular haciéndolos adaptarse a esa actividad. Por su parte, la falta
p ro l o ngada de ejerci cio, c o n o cida como se de n t a ri s m o, in cide
negativamente en las funciones orgánicas. Hablamos de sedentarismo
cuando la cantidad de actividad física no alcanza el mínimo necesario
para mantener un estado saludable.
Se encuentra ampliamente de m o st rado que los est ilos de vida se de n t a rio s
c o n st i t u yen una im p o rtante causa de mort a lid a d , m o r b ilidad y
di s c a p a cid a d . Según las conclusiones preliminares de un est u dio de la OMS
sobre factores de ri e s go, los modos de vida se de n t a rios son una de las di e z
causas fundamentales de mort a lidad y di s c a p a cidad en el mundo. Datos de
esa orga ni z a ción revelan que aproximadamente dos millones de muert e s
p u e den atri b u i rse cada año a la in a ct ividad física. Las encuestas de salud
r e a lizadas en todo el mundo son notablemente simil a r e s : el porcentaje de
adultos se de n t a rios o casi se de n t a rios varía entre el 60% y el 85%.
El se de n t a rismo in cide de un modo nega t ivo sobre las causas de
m o rt a lid a d , d u p lica el ri e s go de enfermedad cardiova s c u l a r, de di a b e t e s
tipo II y de obesid a d . Aumenta el ri e s go de hi p ertensión art eri a l , p ro bl e m a s
de peso, o st e o p o ro s i s , depresión y ansiedad. Pa ra los inv e st igadores es
e vidente que la in a ct ividad física es un pro blema im p o rtante de salud
p ú blica que afecta a millones de personas en todo el mundo.
241

MANUAL IBERMUTUAMUR
La falta de ejercicio o sedentarismo disminuye la capacidad de
adaptación a la actividad física posterior, generándose así un círculo
vicioso. A su vez, la proporción de grasa es cada vez mayor en relación
con los demás tejidos, aunque no exista necesariamente un aumento de
peso, debido a una disminución relativa de la masa muscular.
Cuando se lleva una vida sedentaria el esqueleto se vuelve más frágil y
débil y pierde paulatinamente su aptitud para cumplir funciones más
allá de los movimientos rutinarios. El hueso, contrariamente a lo que se
cree, es un tejido muy activo. A lo largo de toda su vida modifica su
estructura interna según los requerimientos de resistencia y tensiones a
los que se ve sometido.
La actividad física beneficia la función cardiorrespiratoria y de ella
depende nuestra resistencia al esfuerzo. Una vida sedentaria desemboca
irremediablemente en un deterioro del organismo y, en muchos casos, en
una enfermedad cróni c a . Las enferm e d a des cardiovasculares son
enfermedades crónicas degenerativas, fuertemente asociadas a las
condiciones de vida.
Todo esto nos demuestra hasta qué punto una vida sedentaria influye de
manera negativa en nuestra calidad de vida.
La mayoría de los beneficios del ejercicio pueden lograrse con un
mínimo diario de 30 minutos de actividad física moderada, como
caminar, correr, montar en bicicleta, bailar o simplemente jugar.
Además, debemos dejar claro que para obtener esos beneficios para la
salud no es preciso realizar esfuerzos extenuantes.
El objetivo marcado por las recomendaciones actuales de acumular un
m í nimo de 30 min utos de act ividad física de in t e n s idad modera d a , c a s i
todos o preferi blemente todos los días de la se m a n a , p u e de ser fácil m e n t e
alcanzado por cualquier in divid u o . A de m á s , esos 30 min utos puede n
r e p a rt i rse a lo largo del día, p r e f eri blemente en periodos de act ivid a d
física de no menos de 10 min ut o s , y puede per f e ctamente partir de la
r e a li z a ción de algunas act ivid a des cotidianas (caminar a buen ri t m o,
subir escalera s , t rabajar en el jardín o en las tareas de la casa).
242

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Como casi todo en la vida, la práctica del ejercicio físico es un hábito
que debe cultivarse desde temprana edad. Por ello es importante que
forme parte de la educación que reciben los niños y jóvenes. Sin
embargo, nunca es tarde para comenzar a abandonar el sedentarismo y
empezar a disfrutar de los beneficios sobre el estado de salud y nuestra
calidad de vida, que se desprenden de un incremento de la actividad
física. Los profesionales sanitarios no deben minusvalorar los consejos
sobre actividad física que se pueden recomendar en los centros de
atención primaria. Un reciente estudio en nuestro país, efectuado de
forma prospectiva y aleatorizada, de un año de seguimiento, indica que
una única sesión de 20 minutos efectuada en la consulta de enfermería
de un centro de salud incrementa 3.5 veces el índice de actividad física
(medida como gasto calórico/semana), acompañándose además de una
mejoría significativa en la autopercepción de salud y de una reducción
adicional en el consumo de cigarrillos (Herrera Sánchez, 2006).
Cuadro 3. Resumen de algunos de los beneficios de la práctica de
ejercicio físico regular sobre los que se dispone de
evidencia científica.
Beneficios sobre la salud cardiovascular y los factores de riesgo
cardiovascular:
Menor riesgo cardiovascular: menor riesgo de padecer ataques
cardíacos, menor probabilidad de nuevos ataques cardíacos.
Mayor capacidad cardiorrespiratoria.
Disminución de la presión arterial y prevención de la hipertensión.
Mejora de los perfiles de lípidos y lipoproteínas sanguíneas.
Mejor tolera n cia a la gl u c o s a . Mejor control de la di a b e t e s . Junto con
la dieta y la in s u lin a : r e d u c ción de los niv eles de glucosa en sangr e,
aumento del número de receptores y de la acción de la in s u lin a .
Reducción y mantenimiento del peso corporal. Reducción de la
grasa corporal.
243

MANUAL IBERMUTUAMUR
Beneficios sobre otros parámetros y enfermedades médicas:
Prevención del deterioro físico general.
Posible disminución de la incidencia de alteraciones respiratorias
(bronquitis, neumonía).
Efectos positivos sobre el asma (malformaciones torácicas y
repercusión cardiorrespiratoria).
Mejora de la condición musculoesquelética:
Prevención de las alteraciones en la mineralización de los huesos
y de la consiguiente aparición de fracturas óseas. Menor pérdida
ósea durante la menopausia.
Prevención de la atrofia muscular.
P r e v e n ció n de altera ciones en tendones, ligamentos y de
problemas articulares.
Mejor control de los dolores musculares, de espalda y cuello.
Prevención y rehabilitación de lesiones derivadas de la actividad
física.
Colaboración a un mejor funcionamiento intestinal y de la vejiga.
Disminución del número de accidentes, como consecuencia de una
mejoría física general.
E f e ctos positivos durante el embara zo : mejor fo rma física, m e j o r
se n t ido de control sobre el pro p io cuerp o, mejor control del peso,
a ctitud corp o ral más benefi cio s a , mejor aspecto físico, aumento del
niv el de ener g í a , menores dolores de espald a , menor retención de agu a .
Beneficios sobre el estado emocional y la salud mental:
Mejor control del estrés.
Mayor bienestar psicológico y calidad de vida: menor ansiedad y
de p r e s i ó n , m a yor salud perci b id a , m a yor aut o c o n fianza y
autoestima.
244

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Menores niv eles de síntomas de div ersos tra st o rn o s
psicopatológicos.
Potenciales efectos beneficiosos sobre el sueño.
Efecto positivo sobre el consumo de tabaco y otras conductas
adictivas (estilo de vida alternativo a la adicción).
Posible mejoría de la conducta antisocial.
245

MANUAL IBERMUTUAMUR
9.5. Programas para el incremento
de la actividad física
La realización de ejercicio físico es fundamental para el equilibrio
psicológico y para la prevención de numerosas enfermedades; sin
embargo, el estrés de la vida moderna hace que la mayoría de las
personas no tengan tiempo suficiente para desarrollar algún tipo de
actividad física. Los avances tecnológicos existentes hacen que cada vez
resulte más sencillo no moverse, ni siquiera para realizar tareas
habituales como la compra.
Según los expertos de la OMS, la actividad física regular:
Reduce el riesgo de muerte prematura.
Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca y accidente
cerebrovascular, que representan un tercio de la mortalidad global.
Reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes
de tipo II o cáncer de colon hasta en un 50%.
Contribuye a prevenir y a reducir la hipertensión, que afecta a un
quinto de la población adulta del mundo.
Ayuda a controlar el peso y disminuye el riesgo de obesidad en un
5 0 % , en compara ción con las personas con modos de vid a
sedentarios.
Contribuye a prevenir y a reducir la osteoporosis, reduciendo así el
riesgo de fractura de cadera en la mujer hasta en un 50%.
Ayuda a desarrollar y mantener huesos, músculos y articulaciones
sanos y a mejorar la resist e n cia de las personas que sufren
enfermedades crónicas o discapacidades.
246

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Puede contribuir a que disminuyan los dolores de espalda o de
rodilla.
Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares.
Contribuye al bienestar psicológico, reduce el estrés, la ansiedad y los
sentimientos de depresión y soledad.
En la utilización de la actividad física como un hábito que promociona
la salud, deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones.
Los conocimientos actuales aportados por la fisiología del ejercicio
permiten establecer una diferenciación entre actividad física, ejercicio y
entrenamiento:
Actividad física: todo movimiento corp o ral pro d u cido por los
músculos y que requiere un gasto energético.
Ejercicio físico: cuando el movimiento es programado, estructurado,
repetitivo y es realizado para mejorar o mantener uno o más de los
componentes del estado de forma física.
Entrenamiento físico: actividad compuesta por ejercicios dosificados
en volumen e intensidad que permiten mejorar los niveles de
capacidad funcional del individuo.
Cada persona responde al entrenamiento de manera diferente aún
frente a una misma carga de trabajo o nivel de entrenamiento. La
intensidad, frecuencia y duración del ejercicio debe irse ajustando a los
niveles previos de actividad y forma física de cada individuo, así como a
los progresos que la persona vaya experimentando a lo largo del tiempo.
Los riesgos de una actividad física poco adecuada a tales parámetros
han sido bien descritos (cuadro 4).
247

MANUAL IBERMUTUAMUR
Cuadro 4. Potenciales efectos perjudiciales del ejercicio físico
excesivo o inadecuado.
Riesgo de ataque cardíaco y de muerte súbita.
Aparición de lesiones.
Problemas de dolor y cansancio.
Reducción perjudicial del peso.
Mayor riego de crisis de broncoespasmo en el asma relacionado
con el esfuerzo físico.
Realización compulsiva de ejercicio físico, adicción al ejercicio.
Alteraciones del sueño.
Efectos indeseados sobre el estado de ánimo y la autoestima.
No todo el ejercicio físico contribuye a mejorar la salud cardiovascular.
Por esta razón, es absolutamente necesario que antes de empezar a
hacer ejercicio físico tengamos en consideración que:
a) Es del tipo adecuado.
b) Es del nivel adecuado.
c) Es de la duración adecuada.
Debemos distinguir entre dos tipos de ejercicio:
248
Aeróbico: que es el que necesita de oxígeno para proporcionar la
e n ergía que precisa el músculo (andar, n a d a r, montar en
bicicleta, correr, etc.).
Anaeróbico: es el que no necesita de oxígeno en su realización,
tales como levantar pesas, etc. Incrementa la presión arterial
tanto sistólica como diastólica y, de manera menos acusada, la
frecuencia cardíaca.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El tipo de ejercicio que se recomienda en los programas orientados a
mejorar la salud cardiovascular es el ejercicio aeróbico, es decir aquél
que requiere mantener un ritmo de pulsaciones cardíacas elevadas
durante un largo periodo de tiempo. Por ejemplo: andar a paso ligero,
correr, nadar, montar en bicicleta, bailar, etc.
A continuación describimos una propuesta de un sencillo programa para
incrementar la actividad física con el objetivo de mejorar la salud,
aplicable entre la población general. Un programa básico de iniciación
a la actividad física podría ser el siguiente:
a.Todo programa de ejercicio debe ir precedido de un periodo de
calentamiento, de unos 5 a 10 minutos de duración, que incluya
el estiramiento de los músculos que vayan a ser utilizados. Una
vez concluido el ejerci cio hay que pasar a una fase de
enfriamiento durante 5 minutos, con estiramientos suaves de los
músculos utilizados durante el ejercicio.
b. La fase inicial cubre desde la 1ª a la 5ª semana. Comienza con
sesiones de estiramiento, gimnasia suave y ejercicios aeróbicos de
baja intensidad. La duración de la sesión de ejercicios aeróbicos
no debe ser mayor de 12-15 min. Este tipo de ejercicio producirá
un gasto energético de aproximadamente 200-300 Kcal/sesión.
c. La segunda fase es la de mejora, que comprende entre 6 y 24
semanas y está caracterizada por un aumento progresivo de la
in t e n s id a d , d u ra ción y frecuencia del ejerci cio . En ci ert o s
individuos en que la capacidad funcional es baja, la transición
desde caminar a trotar podría ser lograda mediante el uso
combinado de caminata/trote y progresando hacia un ejercicio de
mantenimiento. Antes de incrementar la intensidad es necesario
mejorar la duración o resistencia.
d. La tercera fase es de mantenimiento. Durante esta fase se debe
ejercitar al menos el 70-80% de la capacidad funcional, entre
30 y 45 minutos, y con una frecuencia de 4 a 5 veces por
semana. La capacidad funcional se puede calcular mediante la
fórmula: 220 pulsaciones/minuto – edad. Esta información
permite calcular la frecuencia cardíaca a esperar en máximo
249

MANUAL IBERMUTUAMUR
trabajo cardíaco en obesos de ambos sexos. Por ejemplo, una
persona de 40 años tendrá una frecuencia cardíaca máxima de
220-40=180 latidos por minuto. La forma más precisa de
conocer la frecuencia cardíaca es mediante monitores de ritmo
cardíaco. En ausencia de ellos, una forma sencilla de estimarla
es tomar el pulso inmediatamente después de finalizado el
ejercicio, teniendo en consideración que se producirá una leve
infraestimación de los valores reales porque el pulso tiende a
bajar al suspender la actividad.
En individuos con sobrepeso y obesos se pueden recomendar sesiones
cortas (5 min.) y frecuentes (>4 veces por día). El ejercicio puede ser
de carácter continuo o intermitente. Éste último es más adecuado, ya
que se puede lograr un mayor gasto energético con una menor
acumulación progresiva de ácido láctico.
Cuadro 5. Pautas para la instauración de un programa de incremento
de la actividad física orientado a la población general.
Comience el programa de ejercicio a una intensidad que le permita
mantener una conversación y varíe progresivamente su plan de
trabajo. Alterne días de trabajo intenso o de larga duración con
días de trabajo más suave. No incremente el nivel de esfuerzo a
menos que note que ya no se fatiga con el que esté realizando.
Aumente la duración del ejercicio de forma gradual, no más de 5
minutos por semana. Utilice otras actividades 1 ó 2 días por
semana para complementar aquella que haya el e gido como
principal y para dar descanso a músculos y articulaciones.
Escuche a su cuerp o, atienda a sus propias se n s a ciones para evitar caer
en un estado de fatiga cróni c a . Una buena refer e n cia es la frecuenci a
cardíaca basal por la mañana, antes de leva n t a rse . T ó m e se el pulso
cuando se de s p i erte y podrá observar cómo su frecuencia cardíaca
di s min u ye a medida que mejora su niv el de fo rma física.Un aumento de
la frecuencia cardíaca basal o el dolor pers i stente de músculos y
a rt i c u l a ciones pueden ser signos premoni t o rios de fatiga o lesión.
M a n t e nga la mayor regu l a ridad posible y procure evitar aquel l o s
o b stáculos ci rc u n st a n ciales que puedan in t errumpir el comi e n zo de una
250

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
rut ina saludabl e . Fije objetivos para alcanzar un de t ermin a d o
r e n dimi e n t o,r e gi stre sus pro gresos y premie la conse c u ción de sus metas.
P rocure realizar la act ividad a aquellas horas en que las
condiciones sean más benévolas, evitando el frío o calor excesivos.
De ser posible, practique ejercicio acompañado por una persona de
nivel similar al suyo. Además de permitirle compartir una actividad
con sus familiares y amigos, es más seguro en caso de tratarse de
personas de edad avanzada y facilita la regularidad y constancia en
la práctica de cualquier actividad a largo plazo.
Usted puede estar pensando en estos momentos que no puede
sacar una hora de su tiempo para ir al gimnasio, pero créanos, no
es imprescindible para realizar ejercicio, basta con seguir las
siguientes instrucciones:
U se la escalera en lugar del ascensor. Si no está en absolut o
a c o st u m b ra d o,c o mience bajando unos tramos de escalera y de s p u é s
de unos días baje siempre las escaleras andando (las de su casa y
las del tra b a j o ) . I n c o rpore pro gr e s ivamente un tramo de subid a .
No ut ilice el coche mi e n t ras le sea posibl e, es más saludable ir
andando o en bici c l e t a .
A p a rque unas manzanas antes de su lugar de trabajo y ande el rest o
del camin o .
Si ut iliza tra n s p o rte público bájese una o dos paradas antes y
c a mine de p ri s a .
En vez de aperi t ivo ex t ra en el bar de la esquina dé un paseo a un
ritmo acel erado por la vecin d a d .
Al igual que ocurre con la pérdida de peso, pequeños aumentos de
la act ividad física son favo ra bles de s de el punto de vi st a
c a r diova s c u l a r.
C a minar es la fo rma básica de ejerci cio y es altamente
r e c o m e n d a ble para la salud. El ritmo debe ser más rápido que el de
un paseo norm a l , con pasos largos y moviendo bien los bra zo s , a l
menos durante tres horas a la se m a n a .
251

MANUAL IBERMUTUAMUR
No es im p r e s cin di ble acudir a sofi sticados gim n a s ios para obtener
todo el benefi cio posible de la práctica de ejerci cio físico.
Antes de iniciar la práctica de ejercicio hay que tener en cuenta:
La preparación psicológica.
La preparación física anterior.
El estado de salud general.
E stos ri e s gos no im p lican que sea im p r e s cin di ble ir al médico antes de
ini ciar una act ividad física si usted lleva a cabo un pro grama ra zo n a bl e,
gradual y adecuado para su edad y condi ción física. S in embargo, h a y
a l gunas personas con patologías muy concretas que sí deben consultar
al médico antes de comenzar a realizar ejerci cio físico, como son:
c a r di ó p a t a s ; in dividuos con patología ósea como art ri t i s ; hi p ert e n s o s
muy de s c o m p e n s a d o s ; diabéticos in s u lin o - de p e n dientes o personas con
hi st o rial familiar de enfermedad coro n a ria prematura .
Lo más importante en cualquier caso es que uno comience a hacer
ejercicio con un programa que implique un entrenamiento suave y
que de forma gradual se vaya incrementando su intensidad y
duración a lo largo de las semanas sucesivas.
Con respecto a si los pacientes que presentan distintos factores de
riesgo cardiovascular también se benefician de la realización del
ejercicio, la respuesta unánime es “sí”.
En pacientes con una cardio p a t í a , un ejerci cio físico ex c e s ivamente in t e n s o
p u e de actuar como factor ga t illo y de se n c a denar un episodio coro n a rio
a gudo (Albert , Mittleman y cols.,2 0 0 0 ; M ü l l er- N o r d h o rn y Wil li c h , 2 0 0 0 ) .
Pe se a este aumento rel a t ivo del ri e s go, el ri e s go absoluto de pade c er un
in f a rto agudo de mio c a r dio o una muerte súbita cardíaca es reducido y
t i e n de a di s minuir si el in dividuo pra ctica ejerci cio físico regu l a r. Por tanto,
no estaría just i ficado recomendar evitar hacer ejerci cio a un paci e n t e
c o ro n a rio est a bl e, h a b ida cuenta de los benefi cios para la salud de la
a ct ividad física regu l a r.S in embargo, la eva l u a ción e in t erv e n ción con est o s
p a cientes ha de ser más sofi sticada y caut el o s a .
252

MANUAL IBERMUTUAMUR
Los beneficios de la actividad física en la prevención secundaria y la
rehabilitación de los pacientes coronarios se encuentran bien descritos
(Milani, Lavie y Cassidy, 1996;Thompson y Lewin, 2000; Ades 2001).
Los programas de entrenamiento físico reducen la mortalidad global y
de origen cardiovascular en aproximadamente un 25%; incrementan la
capacidad funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio; mejoran el
perfil de lípidos, a través fundamentalmente de un aumento de los
niveles de colesterol HDL; ayudan a reducir la grasa corporal; mejoran
los niveles de glucosa y disminuyen la resistencia a la insulina;
aumentan el bienestar psicológico y la calidad de vida y reducen la
discapacidad asociada a la enfermedad.
El entrenamiento físico supervisado por el cardiólogo constituye uno de
los componentes nucleares de los programas de rehabilitación cardíaca
(Balady, Ades y cols., 2000). La rehabilitación cardíaca permite el
entrenamiento físico del paciente orientado a la mejora de su capacidad
funcional en un contexto seguro. Estos programas incluyen sesiones de
ejercicio físico aeróbico con el paciente monitorizado. La frecuencia y
la duración de las sesiones de entrenamiento varían en función del
programa, aunque en condiciones óptimas la frecuencia de la rutina de
ejercicio físico que se pretende que el paciente adquiera y generalice a
su vida diaria debería tender a ser casi diaria. El programa de
e n t r e n a miento del paciente se adapta in dividualmente a las
características particulares de su estado.
En este contexto y más allá de su paso por el pro grama de
r e h a b ili t a ci ó n , se pretende que el paciente aprenda a reali z a r
regularmente un ejercicio físico adecuado y que lo incorpore a su vida
di a ria con el fin de mantener los benefi cios tera p é uticos de la
rehabilitación. Para alcanzar este objetivo, puede ser particularmente
importante que el paciente empiece a planificar y realizar sesiones de
ejercicio físico en casa durante su participación en el programa. Por
ejemplo, podemos ayudar al paciente a planificar marchas los días que
no acude a rehabilitación o animarle a que adquiera una cinta de andar
o bicicleta estática para seguir con el entrenamiento una vez que
finalice la rehabilitación.
254

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.6. Intervención psicoeducativa y
psicológica sobre los hábitos
dietéticos, el control del peso y
el incremento de la actividad
física durante la rehabilitación
cardíaca
A contin u a ción de s c ribiremos brevemente nuest ra in t erv e n ci ó n
p s i c o e d u c a t iva y psicológica sobre los hábitos de alim e n t a ción y el ejerci cio
físico durante el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca de Iberm ut u a m u r:
Psicoeducación: el paciente ha de recibir información adaptada
a su nivel de comprensión acerca de todos los aspectos que han
sido descritos a lo largo del capítulo.También puede beneficiarse
de recibir información dietética adicional. Con el fin de que
aprenda a comer mejor de acuerdo a su perfil de riesgo, se
proporcionan a todos los pacientes tablas con la composición
calórica y nutritiva de los alimentos.
Intervención psicoterapéutica grupal: el fo rmato gru p a l
c o n st i t u ye un contexto idóneo en el que poder model a r
comportamientos y modificar creencias erróneas relacionadas
con el estilo de vida del paciente. Los participantes en el
programa de rehabilitación cardíaca participan en sesiones
psicoterapéuticas grupales de carácter semanal, en las que se
abordan cuestiones relacionadas con el cambio en el estilo de
vida después del diagnóstico de una enfermedad coronaria.
Intervención psicológica individual en aquellos casos en los que
existen dificultades especiales para el control de uno o varios
factores de riesgo. La intervención individual sobre los hábitos
de riesgo puede servirse de varias técnicas:
255

MANUAL IBERMUTUAMUR
256
Entrenamiento en auto-observación, con el fin de incrementar
el autocontrol de algunas conductas y de establecer medidas
de las variables relevantes. Se utilizan autorregistros del peso
corporal semanal, de la dieta y de la actividad física.
Establecimiento de objetivos conductuales graduales
(modelamiento) relacionados con la dieta y con la actividad
física.
Reestructuración cognitiva de los pensamientos disfuncionales
que mantienen los hábitos indeseados o que interfieren la
puesta en marcha de nuevos hábitos más saludables.
La rehabilitación cardíaca supone, tal y como se comentó en
párrafos previos, una medida con un alto nivel de eficiencia,
que por sus características específicas requiere de un abordaje
m u l t idi s ci p lin a r. En el caso concreto del psicólogo, l a
identificación de los estímulos estresantes, las características
personales (patrón A, competitividad, impaciencia, hostilidad),
los hábitos comportamentales (dieta y ejercicio), los
t ra st o rnos emocionales (de p r e s i ó n , ansiedad) y el
conocimiento del estilo de vida previo al infarto, permiten al
mismo colaborar en la reinserción laboral y en último término
alcanzar una mejoría sustancial de la calidad de vida del
paciente (González y Martínez, 2002).

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
9.7. Conclusiones
Como hemos tratado de argumentar a lo largo del capítulo, la
enfermedad coronaria puede ser conceptualizada como una enfermedad
del est ilo de vid a . La modi fi c a ción de los factores de ri e s go
aparentemente “biológicos” suele implicar importantes cambios en
nuestros hábitos. Para que esos cambios lleguen a materializarse es muy
importante que el individuo se involucre de manera activa en el cuidado
de su salud y adquiera nuevos conocimientos y habilidades.
La psicología clínica dispone de un importante arsenal técnico de
eficacia demostrada para alcanzar estos objetivos, que debe incluirse en
el plan integral de rehabilitación del paciente coronario con el fin de
lograr los mejores resultados posibles.
257

MANUAL IBERMUTUAMUR
9.8. Bibliografía
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259

10
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
TABAQUISMO Y
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA.
DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA DEL
ENFERMO
CORONARIO. EL
PAPEL DE LA
MODIFICACIÓN DE
CONDUCTA
ANA BELÉN MORALES REBOLLO
IGNACIO IRÍZAR MUÑOZ

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
10.1. Introducción: enfermedad
coronaria y tabaquismo
El tabaquismo es la prim era causa preveni ble de enferm e d a d ,
in c a p a cidad y muerte prematura en las soci e d a des in d u st ri ali
z a d a s . A p roxim a d a m e n t e, una de cada cinco muertes en el
mundo occidental está asociada al tabaco.
El hábito de fumar es causa probada de unas 25 enfermedades, siendo
responsable de:
El 30% de todas las cardiopatías coronarias.
El 80-90% de todos los casos de enfisema y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El 30% de todas las muertes por cáncer.
El 90% de los casos de cáncer de pulmón.
El descenso de las tasas de enfermedad cardiovascular puede alcanzarse
m e diante la mejora de las est ra t e gias preventivas (evitar los factores de
ri e s go y adoptar est ilos de vida saludables) y de la asist e n cia sani t a ri a .
Se han identificado una serie de hábitos que son más frecuentes en los
pacientes que sufren cardiopatía isquémica que entre la población
general. Son los factores de riesgo coronario. El consumo de tabaco se
considera uno de los tres factores de riesgo coronario principales o
mayores junto con la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.
Se ha calculado que una quinta parte de las muertes causadas por
algún tipo de enfermedad cardiovascular es atribuible al consumo del
tabaco (United States Departament of Health and Human Services,
USDHHS,1995). En España, en torno a un 40% de los fallecimientos
263

MANUAL IBERMUTUAMUR
anuales son debidos a las enfermedades cardiovasculares (ECV). Se
estima que los varones fumadores tienen una probabilidad dos veces
mayor de morir a causa de ECV que los no fumadores, mientras que el
riesgo de la mujer fumadora se sitúa en torno a 1,7 veces por encima
del de las mujeres no fumadoras.
La mortalidad aumenta en función de:
El número de cigarrillos fumados.
La duración de la historia de consumo.
La edad a la que se empezó a fumar.
Si se inhala el humo del tabaco.
Pe se a que los efectos tóxicos del tabaco son de p e n dientes de la dosis, e s
de ci r, aumentan en la medida en que se incrementa el consumo, e st u dio s
r e cientes de m u e st ran que incluso el consumo de 1 a 4 ciga rrillos di a rio s
es capaz de tri p licar el ri e s go de fallecer a conse c u e n cia de una
e n f ermedad cardiovascular (Bjartveit y T v er d a l , 2 0 0 5 ) .
Dejar el hábito de fumar const i t u ye la más im p o rtante in t erv e n ci ó n
in dividual en cardiología preventiva . Sólo dejar de fumar reduce el ri e s go
de pade c er un prim er ataque cardíaco en cerca del 65% (Manson,
To steson y Rid ker, 1 9 9 2 ) . Se ha de m o st rado que los fumadores que
abandonan el consumo después de un in f a rto de mio c a r dio tienen menor
tasa de mort a lidad que los que no lo hacen (Wil s o n , Gibson y cols., 2 0 0 0 ;
H o u st o n , A l li s o n , Person y cols., 2 0 0 5 ) .
E st u dios recientes in fo rman que después de un in f a rto de mio c a r dio fumar
el e va el ri e s go de una recaída en un evento coro n a rio, y que las persona s
que dejan de fumar tras el infarto igualan el riesgo con los no fuma d o r e s
al tercer año de haber eliminado completamente el consumo de ta b a c o
( R e a , H e c k b ert y cols., 2 0 0 2 ) . Al contra rio, las personas que contin ú a n
fumando tras pade c er patología coro n a ria el e van el ri e s go de recaída
h a sta tres veces. En los que a b a n d o nan el hábito de fumar la morta l i d a d
d i s m i n u ye a medida que avanza el tiempo de abstine n c i a, de fo rma que
al cabo de 15 años sin fumar las pers p e ct ivas de vida de los ex f u m a d o r e s
se igualan a las de los no fumadores.
264

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
¿Por qué produce infartos el tabaquismo?
La ni c o t ina puede de sempeñar un papel im p o rtante en los mecani s m o s
e t io p a t o g é nicos que rel a cionan el tabaco con las ECV, ya que act iva el
s i stema nervioso simpático provocando un incremento de la frecuenci a
c a r d í a c a , la presión art erial y el ga sto cardíaco, al tiempo que,
p a ra d ó j i c a m e n t e, di s min u ye la tempera t u ra de la piel y const riñe las
a rt eri a s . A de m á s , el monóxido de carbono se combina con la hemogl o b in a
limitando su capacidad de tra n s p o rtar ox í g e n o, por lo que la pro d u c ción de
h e m o gl o b ina se in c r e m e n t a , aumentando de modo considera ble la de n s id a d
de la sangr e . Todo ello supone someter al sistema cardiovascular a una
tensión in n e c e s a ria que el e va el ri e s go de ECV.
Se ha observado que abandonar el tabaco reduce la probabilidad de
padecer una enfermedad cardiovascular al mismo nivel que el de los
no fumadores.
Disponemos de evide n cia que constata que fumar se asocia con un mayo r
ri e s go de recaídas en las enferm e d a des cardiova s c u l a r e s , mi e n t ras que d e j a r
de fumar reduce hasta en un 40% el riesgo de morta l i d a d t ras un episodio
a gudo de enfermedad coro n a ria (van Berkel , B o ersma y cols., 1 9 9 9 )
También exi sten datos que de m u e st ran que el tabaquismo pasivo se
r el a ciona con un mayor ri e s go de pade c er enferm e d a des cardiova s c u l a r e s .
El consumo invo l u n t a rio de tabaco aumenta el ri e s go de pade c er una
c a r diopatía coro n a ria en un 25% frente a las personas que no se
e n c u e n t ran ex p u e stas a aire contaminado por humo del tabaco (ACHT)
( R a a i j m a kers y van den Born e, 2 0 0 3 ; Aye st a , Román y cols., 2 0 0 4 ) . E l
c r e ciente conocimiento di s p o ni ble acerca de los efectos nega t ivos sobre la
salud de las personas que se derivan de la in h a l a ción del ACHT ha
m o t ivado un aumento del in t erés por la creación de espacios libres de humo
y por regular el consumo de tabaco en lugares de caráct er públi c o.
265

MANUAL IBERMUTUAMUR
10.2. Dejar de fumar
El abandono del hábito de fumar es un proceso de cambio por el que el
fumador va pasando, en ocasiones a lo largo de meses o años, antes de
intentar el abandono definitivo del tabaco.
Éste es un proceso difícil y complejo. Por ejemplo, se estima que entre
el 50% y el 75% de las personas a las que les ha sido implantado un
bypass recaen en el consumo de tabaco después de la cirugía (Hilleman,
Mohiuddin y cols., 2004).
No todos los fumadores se encuentran con la misma predisposición ante
el abandono del hábito tabáquico. Prochaska y DiClemente definieron
las distintas fases por las que atraviesa un fumador cuando se plantea
y cuestiona su propia actitud ante el consumo de cigarrillos (Prochaska
y cols., 1994):
266
1. Fase de precontemplación: el fumador no considera que su
conducta sea un problema y no tiene intención de dejar de fumar,
al menos, durante los próximos 6 meses.
2. Fase de contemplación: el fumador empieza a considerar su
conducta como un problema, comienza a requerir información y
se plantea seriamente dejar el tabaco en un plazo máximo de 6
meses.
3. Fase de preparación: el fumador ya ha tomado la decisión de
modificar su conducta en los siguientes 30 días. Es condición
indispensable para encuadrarlo en esta fase que el individuo haya
realizado un intento de abandono de al menos 24 horas de
duración en el último año.
4. Fase de acción: el fumador deja de fumar y se mantiene sin
consumir tabaco durante 24 horas como mínimo.
5. Fase de mantenimiento: cuando el ex fumador lleva ya 6 meses
sin fumar y se consolida la abstinencia.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
6. Fase de finalización: si el exfumador no recae y se mantiene
como mínimo 5 años sin fumar se alcanza esta etapa, en la que
existe ausencia del deseo de fumar en cualquier situación y en la
cual la persona tiene una absoluta confianza de que no recaerá,
ni siquiera en circunstancias problemáticas.
Es necesario conocer en qué fase se encuentra el fumador antes de
iniciar un tratamiento, ya que utilizaremos estrategias distintas según el
estadío en que se encuentre en su actitud ante el abandono del tabaco.
Si una persona no se plantea dejar de fumar, intentaremos hacerle ver
lo inadecuado de su actitud a fin de ayudarle a entrar en la fase de
contemplación; si está en fase de preparación, debemos ayudarle con
programas adecuados para que tenga éxito en su empeño.
La variable fundamental asociada a la eficacia del intento de abandono
es una alta motivación, seguida de la preparación para el cambio, sobre
todo si esa preparación está concebida para los próximos 30 días y se
cuenta con apoyo social. Por el contrario, son predictores negativos: una
elevada dependencia de la nicotina, el alto grado de estrés y la
existencia de historia de comorbilidad psiquiátrica (p. ej., dependencia
al alcohol, esquizofrenia o depresión).
267

MANUAL IBERMUTUAMUR
10.3. Intervenciones que ayudan a
dejar de fumar
Consejo mínimo
Consiste en la recomendación por parte del sanitario de la necesidad de
dejar de fumar por cuestiones de salud (USDHHS,1983). El consejo
mínimo debe ser breve, pero rotundo e inequívoco. Puede acompañarse
de materiales escritos, informativos y de autoayuda.
Tratamiento farmacológico
Terapia sustitutiva con nicotina: consiste en administrar nicotina
por una vía distinta al cigarrillo, en una dosis suficiente como
para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero
insuficiente para desarrollar dependencia. Existen diferentes
formas de administración, aunque las más usadas son parches,
chicles y caramelos.
Terapia no nicotínica: utiliza fármacos no nicotínicos como
tratamiento del tabaquismo (p. ej., bupropión).
En general, tiende a considerarse que el riesgo de no tratar el hábito
tabáquico en pacientes con una cardiopatía es superior al riesgo
asociado al tratamiento farmacológico. Por otra parte, existen datos
que informan de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos en este
tipo de pacientes (p. ej.,Tonstad, Fasang y cols., 2003; Hubbard, Lewin
y cols., 2005). No obstante, las peculiaridades del paciente con
enfermedad cardiovascular exigen una especial cautela en la utilización
de las alternativas farmacológicas de tratamiento del tabaquismo.
Procedimientos de menor intensidad en formato autoayuda: manuales,
llamadas telefónicas, programas por internet, etc.
268

10.4.Tratamiento psicológico: el
papel de la modificación de
conducta
El tratamiento psicológico mediante la utilización de técnicas cognitivoconductuales
busca ayudar al fumador a extinguir el hábito nocivo de
fumar, incorporando hábitos más saludables. Se desarrolla a través de
procedimientos estructurados, orientados a entrenar al fumador en
técnicas de autocontrol, solución de problemas, incremento del apoyo
social y de prevención de recaídas.
Resulta de la máxima importancia diseñar un programa de intervención
psicológica exhaustivo y específico para cada persona, dado que de ello
puede depender el éxito o fracaso del intento de abandono del consumo
de tabaco. La evidencia clínica y científica demuestra una mayor
eficacia de las intervenciones que aúnan la interrupción precoz del
consumo y la reducción del riesgo de recaídas mediante la continuidad
del apoyo terapéutico (Hilleman, Mohiuddin y cols., 2004).
El entrenamiento en estrategias de afrontamiento se ha mostrado eficaz
en el tra t a miento psicológico del tabaquismo. Los trabajos de
Shiffman, que han sido especialmente influyentes en esta área, han
encontrado que una combinación de respuestas de afrontamiento
conductuales (comportamientos) y cognitivas (pensamientos o ideas)
adecuadas proporcionan una mayor protección para no volver a fumar
en una situación de crisis (Shiffman, 1982).
Entre las respuestas de afrontamiento conductual se incluyen:
La actividad o el ejercicio físico.
La relajación.
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Abandonar la situación de riesgo.
La creación de conductas incompatibles con la de fumar, etc.
269

MANUAL IBERMUTUAMUR
Las estrategias cognitivas incluyen la revisión mental de los motivos
personales para dejar de fumar, de los beneficios del abandono del
tabaco o de las consecuencias negativas de continuar fumando y el
ensayo mental de estrategias de afrontamiento para situaciones de alto
riesgo (Lando, 1993).
En el entrenamiento de las est ra t e gias de afro n t a miento resulta muy
im p o rtante el ensayo conductual de las mi s m a s . Los fumadores de b e n
ide n t i ficar las situaciones en las que normalmente fuman y, e n t r e
el l a s , aquéllas en las que la tentación de fumar es especialmente alta.
Po st erio rm e n t e, habrán de de s a rrollar un repert o rio de est ra t e gias y
c o n d u ctas altern a t ivas (p. e j . , e j erci cio físico, l e er, h o b b i e s , c o m er
c a ra m elos o chi c l e s , etc.) para reemplazar la conducta habitual de
fumar en tales situacio n e s .
El tra t a miento psicológico suele también incluir el entrenamiento en
a ut o rr e f u er zo positivo . En él se in st ru ye al paciente para que se recompense
a sí mismo por perm a n e c er periodos concretos de abst in e n cia o por poner en
p r á ctica las est ra t e gias de afro n t a miento para no fumar.
Un programa de tratamiento para dejar de fumar tiene tres fases
(USDHHS, 1991):
270
Fase de preparación: en esta fase se movilizan las motiva cio n e s
p a ra dejar de fumar y se est a blece un compro miso con la pers o n a
que quiere abandonar el tabaco. Se revisan las ra zones por las que
la persona quiere in t errumpir el consumo y los benefi cios de tal
a b a n d o n o . Se in dica una reducción pro gr e s iva del consumo di a rio
de tabaco, h a sta alcanzar una di s min u ción del 50-60% en el
n ú m ero de ciga rrillos previo s , antes de in t errumpir totalmente la
c o n d u cta de fumar. En esta etapa aumenta la conci e n ci a ción y el
c o n o cimiento de la propia conducta mediante la aut o o b serva ci ó n ,
se est a blece un día D para dejar de fumar y se hace un
e n t r e n a miento en técnicas de automanejo y aut o c o n t ro l :
Utilización de autorregistros para identificar los estímulos
que desencadenan la conducta de fumar.

MANUAL IBERMUTUAMUR
272
Identificación de posibles conductas alternativas.
Entrenamiento en el manejo del estrés (relajación o
ejercicio físico).
Fase de abandono: se establece un día D para dejar de fumar.
Se facilitan unas estrategias básicas para prepararse para este
día y manejar eficazmente los primeros días sin fumar. Además,
se inicia, si es oportuno, el tratamiento farmacológico.
Fase de mantenimiento: supone la incorporación de apoyo social
efectivo y el entrenamiento en estrategias de afrontamiento
para la prevención y el manejo de las recaídas:
E st ra t e gias de automanejo para evitar los est í m u l o s
desencadenantes de la conducta de fumar y para la puesta
en marcha de conductas alternativas.
E st ra t e gias cogni t ivo - c o n d u ctuales de afro n t a mi e n t o : c o n o c er
y evaluar las situaciones de alto ri e s go para poder antici p a rl a s
y plani ficar habilid a des de afro n t a miento de esas situacio n e s
l í mi t e, en donde la pro b a b ilidad de recaída es muy alta.
E st ra t e gias para reducir y manejar eficazmente el
s í n d rome de abst in e n ci a : entrenar a la persona en
h a b ilid a des conductuales o admini st rar corr e ct a m e n t e
terapia sustitutiva de la nicotina.
E st ra t e gias para evitar las caídas: é stas tienen como
o b j e t ivo prevenir la ocurr e n cia de caídas después de que una
p ersona haya llevado a cabo el tra t a miento y prevenir que un
de s liz puntual en el mantenimiento de la abst in e n cia fin a li c e
en una recaída completa (Marlatt y Gordon, 1 9 8 5 ) . E n t r e
las est ra t e gias de apoyo figu ran las sigu i e n t e s :
Evitar situaciones de riesgo.
Distanciamiento o escape (abandonar una situación de
riesgo).
Distracción (con una actividad alternativa).

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Estrategias cognitivas:
- I m a gin a ción (asociar fumar con conse c u e n ci a s
aversivas del tabaco).
- Detención del pensamiento.
- Diálogo con uno mismo dirigido.
- Representación de papeles y modelado encubierto (el
exfumador im a gina un di á l o go con el médico o
psicólogo de la unidad, solucionando con éxito la
situación crítica).
- Restructuración cognitiva (cambio de percepción de la
situación).
- Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones
para mantener la abstinencia).
Estrategias comportamentales:
- Retrasar el deseo de fumar.
- Relajación.
- Actividad física (desde la más básica como pasear,
hasta deporte).
- Inoculación del estrés o ansiedad provocada por no
fumar en determinadas situaciones de riesgo que antes
se reducía mediante la conducta de fumar (señalar las
situaciones riesgo, controlar la conducta, establecer una
conducta alternativa, realizarla y establecer un refuerzo
positivo).
- Comportamientos alternativos adecuados (beber agua o
zumos, mascar chicle sin azúcar, dar un paseo, llamar a
un amigo por teléfono, etc.).
- Habilidades sociales, tales como el entrenamiento en
asertividad (rechazar los ofrecimientos de cigarrillos,
solicitar apoyo durante una crisis, etc.).
Recordar caídas o recaídas que se hayan tenido en el
pasado y las consecuencias negativas asociadas a las
mismas.
273

MANUAL IBERMUTUAMUR
10.5. Eficacia de las intervenciones
psicológicas
Las revi s iones de la li t era t u ra de los autores más rel e vantes en el campo
del tabaquismo (p. e j . , L a n d o, 1 9 9 3 ; L i c h t e n st e in y Glasgow, 1 9 9 2 ;
S c h w a rt s , 1 9 8 7 ; S hi f f m a n , 1993) permiten concluir que el modo más
a decuado para dejar de fumar en pro gramas especi a lizados son los
t ra t a mientos psicológicos multicomponente y, en ocasio n e s , su efi c a ci a
p u e de verse incrementada mediante pro c e dimientos farm a c o l ó gi c o s .
A ctualmente los pro gramas de in t erv e n ción psicológica multicomponente
constituyen el método más eficaz a largo plazo (Schwarts,
1987).
Algunos programas multicomponente combinan terapia psicológica y
farmacológica, mostrando una buena eficacia (Cinciripini y cols.,
1 9 9 6 ) . El objetivo de la terapia combinada es pro p o rcio n a r
tratamiento para el síndrome de abstinencia y, al mismo tiempo,
desarrollar estrategias de afrontamiento para dejar de fumar. La
terapia sustitutiva de la nicotina incrementa su eficacia si se combina
con terapia conductual (Hughes, 1991).
Los pro gramas de tra t a miento que combinan est ra t e gias conductuales y
f a rm a c o l ó gicas suelen alcanzar una tasa de abst in e n cia al año de
se gu imiento entre el 40% y 50% (Salvador y cols., 1 9 8 8 ; Po m erleau y
Po m erl e a u , 1 9 8 8 ) .
274

MANUAL IBERMUTUAMUR
10.6. Conclusiones
El tabaquismo constituye uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular. La persistencia del consumo de tabaco tras un episodio
agudo de enfermedad coronaria se asocia a un peor pronóstico,
incrementando el número de complicaciones, recidivas y la mortalidad.
Los programas de intervención psicológica basados en la modificación
de conducta constituyen una de las alternativas terapéuticas más
eficaces en el tratamiento del tabaquismo. Los programas cognitivoconductuales
multicomponente pueden representar la alternativa de
elección para el paciente con enfermedad cardiovascular que tiene
dificultades para mantener la abstinencia después de un episodio agudo.
En ausencia de contraindicaciones específicas, la eficacia de las
intervenciones psicológicas puede verse incrementada mediante una
estrategia multidisciplinar que incorpore el uso de fármacos.
La intervención psicológica es, probablemente, la forma de tratamiento
para la cesación con una mayor historia entre los tratamientos que han
p robado su efi c a ci a . Sus escasas contra in di c a ciones y efect o s
secundarios pueden convertirla en la opción más idónea para el
tratamiento del tabaquismo en aquellos pacientes con enfermedad
cardiovascular.
276

MANUAL IBERMUTUAMUR
10.7. Bibliografía
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11
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
ASPECTOS
PSICOLÓGICOS EN
EL DESARROLLO DE
LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS DE
LA HIPERTENSIÓN
SILVIA DEL VAL GONZÁLEZ
MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
11.1. Introducción
11.1.1. Concepto de hipertensión arterial
La presión art e r i a l ( PA) puede de fini rse como la fuerza que ejerce la
s a ngre contra las paredes de los vasos sangu í n e o s . Esa fuerza resulta
fl u ct u a n t e, pues se el e va con la salida de la sangre del corazón y de s ci e n de
p ro gr e s ivamente hasta que se produce una nueva salida de sangr e .
Depende de los siguientes parámetros:
a) El flujo, equivalente al volumen/minuto del ventrículo izquierdo
(gasto cardíaco).
b) Las resistencias que ofrecen los vasos a la circulación de la
sangre (resistencia periférica).
La presión arterial es igual al producto del gasto cardíaco por la
resistencia periférica (PA= GC x RP). En el gasto cardíaco influyen la
frecuencia cardíaca, la contractilidad del miocardio y el volumen
plasmático; en la resistencia periférica, los factores que afectan a la
función y estructura de los vasos arteriales (factores endoteliales,
sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona,
etc.). Los mecanismos que elevan la PA lo hacen incrementado el gasto
cardíaco, la resistencia periférica o ambos (ver más abajo mecanismos
en el desarrollo de la hipertensión arterial).
Cuando la presión sobre las art erias es máxima se de n o mina presión art eri a l
s i s t ó l i c a,mi e n t ras que cuando se regi st ra la presión más baja recibe el nombre
de d i a s t ó l i c a. En condi ciones normales el corazón late entre 60-80 veces por
min ut o . Hoy se conoce que la presión art erial sist ó lica (PAS) es tan
im p o rtante como la di a st ó lica (PAD) para prede cir el ri e s go cardiova s c u l a r.
281

MANUAL IBERMUTUAMUR
Se de fine la hi p ertensión art erial (HTA ) , por consenso de ex p ert o s , c o m o
las ci f ras de presión art erial (media de dos o más medidas tomadas en
cada una de dos o más ocasiones se p a radas va rias semanas) iguales o
s u p eriores a 140/90 mmHg (Sociedad Española de Hipert e n s i ó n , 2 0 0 5 ) .
A partir de esas ci f ras exi ste un aumento considera ble de ri e s go
c a r diovascular y compensa su est u dio y tra t a mi e n t o . No obst a n t e, l a
r el a ción entre la presión art erial y el ri e s go de enferm e d a d
c a r diovascular es continua a partir de 115/75 mmHg, por lo que las
ú l t imas guías sobre HTA consideran como óptimos valores in f eriores a
120/80 mmHg. La tabla 1 muest ra la clasifi c a ción de los niv eles de
presión art erial pro p u e sta por la Sociedad Europea de Hipertensión –
S o ciedad Europea de Cardiología (Guidelines Commi t t e e, 2003) y
a s u mida por la Sociedad Española de Hipertensión en la Guía Española
de Hipertensión Art erial (Sociedad Española de Hipert e n s i ó n , 2 0 0 5 )
TABLA 1
Clasificación de los niveles de presión arterial en mm/Hg para adultos
mayores de 18 años
(SEH/SEC, 2003)
CATEGORÍA PA SISTÓLICA
PA
DIASTÓLICA
ÓPTIMA < 120 Y 180 > 180
282

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Cuando la presión arterial sistólica y la diastólica de un sujeto
corresponden a diferentes categorías, deberá aplicarse la categoría más
elevada. La hipertensión sistólica aislada se define como PAS >140 y
PAD < 90 mmHg.
Desde el punto de vista etiológico, la HTA se clasifica como primaria o
esencial (90-95% de casos), cuando no existe una causa evidente. En el
resto de casos podemos encontrar una causa (HTA secundaria).
La tabla 2 muestra la prevalencia de las diferentes formas de HTA en
la población general.
TABLA 2
Prevalencia de distintas formas de HTA (modificado de Fisher y
William, 2006)
DIAGNOSTICO %
HTA Esencial: 92-94
HTA Renal:
Parenquimatosa 2-3
Vasculorrenal 1-2
HTA Endocrina:
Hiperaldosteronismo primario 0,3
Síndrome de Cushing

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11.1.2. Importancia de la hipertensión arterial como
factor de riesgo
La HTA es uno de los factores de ri e s go cardiovascular más preva l e n t e s
y que más contri b u yen a la enfermedad cardiova s c u l a r. A f e cta a un 34%
de la pobl a ción general (Medrano y cols., 2005) de nuest ro país y se
e st ima que el 42% de las muertes por enfermedad coro n a ri a , el 46% de
las muertes por enfermedad cer e b rovascular y el 25% de la mort a lid a d
total en España está rel a cionada con la HTA (Banegas Banegas et al,
1 9 9 9 ) . A niv el mundi a l , la HTA puede ex p licar alrededor del 18% del
ri e s go de in f a rto de mio c a r dio (Yusuf y cols., 2004) y, en el año 2001, se
le atri b u yeron más de 7,5 millones de muertes (13,5%) y casi 92
millones (6%) de DALYs (años de vida per didos ajustados por
di s c a p a cid a d ) , lo que la sitúa como prim er factor de ri e s go global (López
y cols., 2 0 0 6 ) . Por todo el l o, el conocimiento de los mecani s m o s
im p licados en su de s a rrollo adquieren una especial rel e va n ci a .
11.1.3. Mecanismos en el desarrollo de la
hipertensión arterial.
Sistema nervioso simpático e hipertensión
En el desarrollo de la HTA existe una compleja interacción entre
factores genéticos (múltiples genes candidatos) y ambientales (ingesta
excesiva de sal, alcohol, obesidad, estrés psicosocial, sedentarismo).
Como conse c u e n cia de esta in t era c ción se afectan los sist e m a s
reguladores de la PA (sistema nervioso simpático, sistema reninaa
ngio t e n s in a - a ld o st ero n a , e n d o t elio y pared va s c u l a r, ri ñ ó n ,
contractilidad miocárdica y otros) originando hiperactividad simpática,
di s f u n ción endotelial (con de se q u ili b rio entre sust a n ci a s
vasoconstrictoras y vasodilatadoras a favor de las primeras), retención
anormal de sal y agua por el riñón (lo que incrementa el volumen
plasmático), hipercontractilidad cardíaca y alteraciones estructurales
de la pared arterial (Lahera y cols., 2005). En un sujeto con HTA
primaria o esencial pueden coexistir varios de estos mecanismos
alterados, lo que es importante considerar de cara al tratamiento.
284

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
E xi sten numerosos datos que respaldan la part i ci p a ción de una
hiperactividad del sistema nervioso simpático (SNS) en el desarrollo,
mantenimiento y progresión de la HTA, sugiriendo que su inhibición
puede ser un objetivo importante del tratamiento (Grassi y Mancia,
2004). Esta hiperactividad adrenérgica puede elevar la presión arterial
por su efecto a varios niveles: sobre el corazón (mayor contractilidad y
frecuencia cardíaca, aumentando el gasto cardíaco), sobre los vasos
sanguíneos (produciendo vasoconstricción e hipertrofia vascular a largo
p l a zo, lo que el e va la resist e n cia peri f é rica) y el riñón (mayo r
reabsorción de sodio a nivel tubular, incremento de la secreción de
renina en el aparato yuxtaglomerular, interacción con el sistema reninaangiotensina-aldosterona),
lo que determina un aumento de producción
de angiotensina II, potente vasoconstrictor , y de aldosterona, que
retiene sodio y agua, elevando tanto la resistencia periférica como el
gasto cardíaco.
Esta hiperactividad del sistema nervioso simpático (elevando la presión
arterial con el despertar y la bipedestación) es responsable, al menos en
parte, del aumento de muerte súbita, infartos e ictus cerebrales que
tiene lugar en las primeras horas de la mañana y también es el principal
mecanismo fisiopatológico puesto en marcha por el estrés.
285

MANUAL IBERMUTUAMUR
11.2. Los factores de riesgo
psicológicos que influyen en
la hipertensión arterial
La mayoría tienen que ver con hábitos de conducta relacionados con la
salud y los procesos psicológicos, sobre todo de carácter cognitivo y
afectivo, que al mismo tiempo pueden ser estrategias de afrontamiento
frente al estrés.
La influencia de los procesos psicológicos en las enfermedades físicas
está relacionada con cuatro elementos:
286
a. C o g n o s c i t i v o s : basados en el aprendizaje social y rel a cionados con
el medio cultura l , como son las creencias sobre el estado de salud
y la enferm e d a d ; c o n o cimientos respecto a la enferm e d a d ;
p erc e p ción y uso del cuerp o ; a ctitud frente a la vid a ; a ut o e fi c a ci a
p ers o n a l ; a utoconcepto y est ra t e gias de “ c o p ing ” o afro n t a mi e n t o .
b. A fe c t i v o s : e m o cio n e s , e stados anímicos basados en la
p erc e p ción de la realidad del sujeto. En el caso de la
hipertensión arterial, se relacionan con la ansiedad y el estrés,
sobre todo con el de carácter leve pero crónico, que actúa
el e vando la presión art eri a l , a f e ctando nega t ivamente la
capacidad de autorregulación del sistema cardiovascular.
c. Conductual: es el más objetivo. Se encuentra influido por los
dos elementos anteriores, y se refiere a los comportamientos de
cuidado de la propia salud o de riesgo: fumar, beber alcohol,
consumir alimentos poco saludables, llevar vida sedentaria, etc.
d. Factores complementarios: estrés psicosocial, conducta tipo A,
complejo Ira – Hostilidad – Agresión (síndrome AHI), tipo de
reacción interpersonal al estrés y factores biológicos como los
niveles excesivos de colesterol, tabaquismo, etc.

Patrón de conducta tipo A:
Varias investigaciones han tratado de encontrar un perfil psicológico
que defina al paciente hipertenso.
Según Friedman y Rosenman (1959) todo apunta a un patrón definido
por una personalidad hostil, altamente competitiva, caracterizada por
los rasgos de perfeccionismo, ambición, urgencia temporal y tendencia
a sobrecargarse de actividades. Las personas con patrón de conducta
tipo A son impacientes, viven sentimientos de frustración reflejada con
agresividad y hostilidad, perciben la vida como un reto y el entorno
como amenazante para su aut o e st im a ; r e q u i eren aut o a fi rm a rse,
venciendo metas constantemente. Resulta característico un estilo de
afrontamiento en el que predominan el resentimiento y la incapacidad
para plantear clara y abiertamente los conflictos, sobre todo los de
índole interpersonal. Las personas tipo A manejan continuamente altos
niveles de estrés y ansiedad que los mantienen en constante excitación,
lo que contribuye a aumentar la presión arterial.
A s imi s m o, el est ilo de pers o n a lidad ansioso provoca in c r e m e n t o s
significativos en la presión sistólica y diastólica.
El estrés:
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
El modelo cognitivo- biológico del estrés trata de explicar los efectos
sobre la persona de esta variable, entre los que se encuentran los
trastornos psicosomáticos. Los componentes del modelo son los
siguientes:
a. Agentes potencialmente estresantes: se entiende por estrés
una activación del organismo más rápida que su respuesta de
a d a p t a ción atenuadora , de se n c a denada por la eva l u a ci ó n
c o g ni t iva de una situación que es in t erpretada como
a m e n a z a n t e . Los agentes estresores pueden ser tanto
a c o n t e cimientos vitales (matrim o nio, f a l l e cimiento de un
familiar, despido, etc.), como situaciones de tensión crónica
(problemas laborales, conyugales, etc.).
287

MANUAL IBERMUTUAMUR
288
b. Experiencias pasadas: representa la historia de aprendizaje de
la persona en un contexto sociofamiliar determinado; el bagaje
de oportunidades y carencias del individuo para desarrollar
de t erminados sig ni ficados personales (cogni ciones) y
habilidades de resolución de conflictos (estrategias de coping).
c. Evaluación cognitiva: el sujeto evalúa el valor amenazante de
los acontecimientos (eva l u a ción prim a ria) y la fo rma de
abordarlo (evaluación secundaria). En función de su evaluación
inicial se ponen en marcha las estrategias conductuales a
desarrollar (agresión, evitación - inhibición, huida, etc.), así
como las defensas cognitivas que re-evalúan la situación (p. ej.,
negación) y sus respuestas emocionales y psicofisiológicas.
Todo este proceso sería en su mayor parte automático e
in c o n s ciente (sig ni ficados y procesos táci t o s ) . Los pro c e s o s
c o g ni t ivos se refi eren a eva l u a ciones (a partir de creenci a s ) ,
a t ri b u ciones (causales, de contro l , . . . ) , ex p e ct a t ivas (predi c ciones,...)
y est ra t e gias de resolución de pro bl e m a s .
d . Reacción fi s i o l ó g i c a : se encuentra im p licada la act iva ción de tres
s i stemas bio l ó gi c o s : el sistema de act iva ción aut o n ó mi c a
(fundamentalmente la corteza cer e b ra l , la fo rm a ción reticular y
el sistema simpático – adrenal), el sistema neuro e n d o c rin o
( c ó rt ex , hi p o t á l a m o, s i stema hi p o fi s i a rio – supra rrenal) y el
s i stema in m u n o l ó gi c o .
e. Estrategias conductuales: e starían rel a cionadas con la
evaluación cognitiva y supondrían el despliegue de actividades
c o n d u ctuales (búsqueda de apoyo soci a l , c o n d u ctas de
resolución de problemas, conductas sustitutivas como comer,
beber, dormir, fumar, etc.).
f. Conducta malsana: supondrían conductas o estrategias vitales,
estilos de vida inadecuados o prejudiciales para la salud física
y/o emocional (el patrón de tipo A y el incumplimiento de
tratamientos se pueden catalogar en este apartado).

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
g. Disfunción- enfermedad: sería el resultado patofisiológico de
todo el proceso anterior. Aquí se encuentran los signos y
síntomas de las enfermedades psicosomáticas.
Factores ambientales. La importancia del contexto clínico. El efecto
de bata blanca (EBB) y la hipertensión de bata blanca (HBB):
De acuerdo con la cultura, las habilidades sociales y el autoconcepto
de s a rrollados durante la crianza se in c o rp o ran una serie de
“mecanismos de defensa” frente al ambiente. Ante una demanda del
ambiente social, poco sentido de autoeficacia, pobres redes sociales
de apoyo, escasas habilidades sociales como la asertividad o la
capacidad para solicitar y recibir apoyo, el sujeto puede desarrollar
distrés, lo que conlleva a una sobreactivación fisiológica y elevación
de la presión arterial.
Además, el ambiente en el que se realiza la medición de la PA
(contexto clínico o fuera del mismo) puede influir. El efecto de bata
blanca se refiere al aumento transitorio de la PA que tiene lugar en
la consulta médica. La hipertensión de bata blanca se define como la
presencia de un promedio de múltiples lecturas, tomadas fuera de la
consulta médica durante el día, inferior a 135/85 mmHg, con una
media de presión arterial en consulta superior a 140/90 mmHg. En
1940, Ayman y Goldshine demostraron que la presión arterial era
mayor en consulta, en presencia del médico, que en el domicilio.
Posteriormente, Mancia et al. (1987) demostraron que el aumento
de la presión arterial provocada por el médico al medir la presión
arterial era superior al inducido por la enfermera. Del mismo modo,
Richardson, Honour, Fenton y Scott (1965) observaron que la
presión arterial medida en presencia del médico tendía a ser más
elevada que cuando era tomada en ausencia de este profesional. Pese
a su denominación como hipertensión de bata blanca, esta elevación
artefactual de presión arterial se ha observado incluso cuando el
médico no lleva bata. El estatus social por éste adquirido puede
bastar para desencadenar dicha elevación. Por su parte, Sokolow,
Perloff y Cowan (1980), utilizando la monitorización ambulatoria de
la presión arterial, observaron que los pacientes sin evidencia de
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daño de órgano diana (masa y función ventricular izquier d a
normales) mostraban una importante diferencia entre las lecturas de
la presión arterial registradas en casa (cifras normales) y las
efectuadas en la clínica (cifras elevadas).
La preva l e n cia regi st rada de la hi p ertensión de bata blanca va r í a
s u st a n cialmente entre el 15 y el 58% de la pobl a ción hi p ert e n s a .
En España el número de hi p ertensos de bata blanca podría
c a l c u l a rse en más de 1.000.000 de paci e n t e s . E stos datos no
necesitan de un mayor comentario para de s c u b rir la im p o rt a n ci a
del pro bl e m a . El corr e cto di a g n ó stico de la hi p ertensión de bata
blanca im p lica la ut ili z a ción del sistema de moni t o ri z a ci ó n
a m b u l a t o ria de la presión art erial (MAPA) (Amigo y Herr era ,
1 9 9 4 ; López y cols., 1 9 9 7 ) .
Ni los est u dios sobre per fil de pers o n a lid a d , ni la hipótesis sobre
m a yor labilidad de la presión art erial de estos pacientes han
e n c o n t rado di f er e n cias sig ni fi c a t iva s . Todo in dica que la
hi p ertensión de bata blanca const i t u ye una respuesta emocio n a l
e s p e c í fica al contexto clínico en el que se realiza la medid a .
Los pro gramas de in t erv e n ción psicológi c a , semejantes a los
empleados en el tra t a miento de la ansiedad (p. e j . ,
de se n s i b ili z a ción sist e m á t i c a ) , p u e den ser útil e s , junto a otra s
m e didas de modi fi c a ción del est ilo de vid a , en el abordaje del
p a ciente con hi p ertensión de bata bl a n c a .
El estilo de afrontamiento en la hipertensión arterial:
290
Entre los factores psicosociales que in fl u yen en enferm e d a de s
físicas como la hi p ertensión art erial se encuentra las de fi ci e n ci a s
en las habilidades de afronta m i e n t o, c a ra ct erizadas por respuest a s
in c o rr e ctas que tienen conse c u e n cias como la in c a p a cidad de
a d a p t a ció n a cambios ambientales, o una di ficultad para ex p r e s a r
se n t imientos y fo rmar redes de apoyo dura deras y gra t i fi c a d o ra s . E l
e st ilo de afro n t a miento ante situaciones de estrés ha sido est u di a d o
sobre todo de s de el modelo transacciona l de Lazaru s , quien de fin e

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
el a f r o n ta m i e n t o como “los esfuerzos cognoscitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las
demandas especificas, externas e internas, que son evaluadas como
excedentes o desbordantes para los recursos del individuo” .
Es de ci r, el afro n t a miento tiene que ver con lo que un in divid u o
piensa o hace para adaptarse a las demandas del entorno (Lazaru s
y Fo l k m a n , 1 9 8 7 ) . Con respecto a los sucesos vi t a l e s , a l gu n a s
inv e st iga ciones in dican que la ex p o s i ción crónica a est r e s o r e s
di a rios de poca in t e n s idad es potencialmente más rel e vante para la
e t iología de enferm e d a des cardiovasculares que una mayo r
ex p eri e n cia de cambios vitales im p o r t a n t e s .
En este se n t id o, un reciente est u dio de casos y contro l e s , r e a lizado en
52 países de los cinco continentes - INT ER H E A RT- (Yusuf y cols.,
2 0 0 4 ; R o se ngren y cols., 2 0 0 4 ) , a p o rta datos sólidos sobre la
im p o rt a n cia del estrés como factor de ri e s go coro n a rio . L o s
inv e st igadores ut ili z a ron sólo cuatro preguntas que abordan cuatro
tipos de estrés (domést i c o, l a b o ra l , e c o n ó mico y el rel a cionado con los
gra n des acontecimientos vi t a l e s ) . El efecto global del est r é s
p s i c o s o cial resultó compara ble al de otros factores de ri e s go mayo r e s .
Algunas investigaciones relacionan el locus de control de salud con la
a d h er e n cia al tra t a miento en enferm e d a des crónicas como la
hipertensión arterial. El locus de control para la salud es un
constructo que refleja las expectativas relativas a las influencias
específicas que determinan la salud personal, de tal forma que existen
personas con locus predominantemente externo (que piensan que su
salud está determinada por la suerte, azar, destino, familia, médicos,
etc.), y personas con locus de control interno (que creen que ellas
pueden influir y modificar su estado de salud). Un locus de control
ex t erno se rel a ciona con un peor cuidado de los hábitos
potencialmente relevantes para el mantenimiento de la propia salud
y con una peor adherencia al tratamiento.
El apoyo social parece jugar un papel indirecto en el desarrollo de la
hipertensión arterial. Se considera que las personas con fuertes
291

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redes sociales pueden amortiguar los efectos nocivos del estrés
psicosocial y enfermar menos. Parece que el apoyo social protege
contra el estrés generado por la enfermedad y ayuda al paciente a ree
valuar la situación y adaptarse mejor a el l a , ayudándole a
desarrollar respuestas de afrontamiento más efectivas y a mantener
un estado emocional positivo.
No todos los estudios sobre neuroticismo han encontrado los mismos
resultados. Así, Schwebel y cols. (1999) encontraron diferencias
significativas en la reactividad cardiovascular entre sujetos que
puntuaban alto y bajo en la escala de neuroticismo del NEO
Personality Inventory. Otros autores (Hernández y cols., 1988),
tratando de definir el “perfil” del sujeto hipertenso, llegan a la
conclusión de que se trata de una persona con elevada ansiedad, que
se siente amenazada, mantiene las emociones bajo control y está
preparada para la lucha, pero que nunca acaba de descargar la gran
tensión que la amenaza le origina. El hipertenso busca menos apoyo
emocional en los demás (búsqueda de apoyo social emocional) y se
centra en respuestas de afrontamiento de tipo cognitivo; busca
información para la solución del problema (focalización en la
respuesta) pero de un modo ineficaz, ya que no hay transformación
en conductas que lo resuelvan, quedando el afrontamiento en un
plano meramente mental y evitando cualquier tipo de acción directa
sobre el problema (desconexión comportamental).
292

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11.3.Tratamientos psicológicos en
el manejo de la presión arterial
El manejo del estrés, junto a la alimentación saludable y el ejercicio
físico, puede ayudar a disminuir la tensión arterial en el paciente
hipertenso. Según Mercola (1997) el manejo del estrés puede llegar a
disminuir la tensión arterial hasta un 70%, aunque algunos de los
e st u dios al respecto tienen pro blemas metodológicos que hacen
necesarios más estudios con un diseño riguroso. Entre las técnicas no
farmacológicas destacan: la relajación, la biorretroalimentación, el
apoyo psicológico y la terapia cognitivo - conductual, la cual puede
llevarse a cabo en formato grupal.
Técnicas psicofisiológicas:
294
D e s de la publi c a ción del trabajo pio n ero de Jacobson (1939) sobre
t é c nicas de rel a j a ción muscular pro gr e s iva , se han realizado numero s a s
inv e st iga ciones en las que se ha est u diado la efi c a cia en la modi fi c a ci ó n
de la tensión art erial de div ersas técnicas y pro gramas de in t erv e n ci ó n
p s i c o l ó gi c a .
Se han sometido a prueba técnicas de intervención aplicadas de
manera aislada, así como a paquetes terapéuticos integrados por una
combinación de técnicas.
En cuanto a las técnicas aisladas, podemos diferenciar dos grandes
grupos:
Técnicas de control indirecto de la presión arterial: son
técnicas que buscan la reducción de la presión arterial mediante
una desactivación fisiológica general (reducción de la activación
simpática). Integran este grupo las técnicas de relajación, la
hipnosis, la meditación y el entrenamiento en biofeedback, que
emplea índices de relajación general como el electromiograma
de los músculos frontales o la actividad electrodérmica.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Técnicas de control directo: técnicas en las que los propios
parámetros que se pretenden controlar se utilizan como índices
para el entrenamiento en biofeedback. Se trata del biofeedback
de presión arterial, que consiste en aprender a controlar la
tensión de forma voluntaria, mediante un entrenamiento que
in c o rp o ra el feedback pro p o rcionado por di s p o s i t ivo s
el e ct r ó nicos altamente sofi st i c a d o s . E ste método ha sid o
utilizado con éxito en pacientes hipertensos, aunque cuenta con
el principal inconveniente de su complejidad técnica.
Se ha encontrado que aquellos programas instruccionales en los que no
se utilizan técnicas de desactivación fisiológica no se han mostrado
igualmente eficaces en el control de la presión arterial que aquéllos que
sí lo hacen (programas basados meramente en la información y el
control de la dieta, etc.).
Las técnicas de desactivación fisiológica han mostrado su eficacia en la
reducción de la presión arterial. Cuatro son las técnicas que han
r e ci b ido un mayor esfuer zo inv e st iga d o r: r el a j a ción muscular
progresiva, entrenamiento en biofeedback electromiográfico, hipnosis y
técnicas de meditación.
Los cuatro tipos de técnicas han mostrado una tendencia positiva en la
reducción de la tensión sistólica, es decir, una mayor expectativa de
reducción en las medidas de tensión sistólica cuanto mayor es el nivel
de partida. En relación con la tensión diastólica, sólo la hipnosis y el
biofeedback electromiográfico han demostrado una tendencia positiva,
con una tendencia ligeramente negativa para la relajación muscular
progresiva y marcadamente negativa para las técnicas de meditación.
En cuanto a la efi c a cia rel a t iva de las di f erentes técnicas de
desactivación, los mejores resultados los ha obtenido la hipnosis,
seguida en orden descendente por el biofeedback electromiográfico, la
relajación muscular progresiva y las técnicas de meditación. No
obstante, los hallazgos sobre métodos hipnóticos presentan límites en
cuanto a su generalización, ya que las muestras en las que se han
ensayado estaban formadas por individuos altamente sugestionables (lo
que representa sólo a un tercio de la población). Los resultados más
295

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pobres los obtienen las técnicas de meditación, resultando útiles
únicamente en estadíos tempranos de la hipertensión arterial y estando
contraindicado su uso en los estadíos más crónicos.
La combinación de más de una técnica de desactivación general se ha
mostrado claramente superior en su eficacia al uso aislado de una sola
técnica, a excepción de la hipnosis, siendo especialmente significativa
una mayor reducción de las cifras de tensión diastólica con el uso
combinado de técnicas.
Otros métodos indirectos que se han mostrado eficaces son:
Técnicas basadas en la práctica del ejercicio aeróbico. Estas
técnicas han demostrado una mayor eficacia en los sujetos de
edad media y avanzada frente a los sujetos más jóvenes, así
como en los casos de hipertensión arterial “borderline” y lábil.
Entrenamiento REST (Restricted Enviromental Stimulation
Therapy). Basado en los hallazgos de las investigaciones acerca
de la deprivación sensorial y que somete al sujeto a sesiones de
aislamiento (tumbado en una habitación oscura e insonorizada,
o en un tanque de líquido a temperatura corporal, oscuro e
insonorizado).
Los mejores resultados respecto de la reducción de la tensión arterial
se han obtenido mediante la aplicación de paquetes terapéuticos. Los
paquetes terapéuticos se han mostrado superiores a la administración
de técnicas aisladas. Dos son los paquetes terapéuticos que se han
investigado más sistemáticamente:
296
E n t r e namiento de C. P a t e l : paquete in t e grado por entrenami e n t o
a utógeno modi fi c a d o, e n t r e n a miento en biofeedback de act ivid a d
el e ct ro d é rmica o el e ct ro mio gr á fica de músculos fro n t a l e s ,
in fo rm a ción hablada al paciente sobre sus niv eles de tensión
a rt erial durante las se s iones y discusión acerca de los eventos
e stresantes del sujeto,con in di c a ción de aplicar lo aprendido a tales
s i t u a ciones est r e s a n t e s .

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Entrenamiento en Manejo del Estrés (descrito en profundidad
en otro capítulo de este Manual).
Los tratamientos psicológicos de la hipertensión arterial se encuentran
especialmente indicados en casos incipientes en los que se comienzan a
observar cifras de presión arterial elevadas y en aquéllos con más
factores de riesgo psicológicos y cardiovasculares. En aquellos pacientes
con una enfermedad claramente establecida y cronificada pueden
constituir un importante coadyuvante al tratamiento farmacológico,
dietético y del entrenamiento físico.
Los Pro gramas de Rehabili t a ción Cardíaca permiten fácil m e n t e
in c o rp o rar un entrenamiento en técnicas de de s a ct iva ción fi s io l ó gi c a , q u e
in c o rpore va rios de los pro c e dimientos de s c ritos y que se han most ra d o
e f e ct ivos respecto del control de la hi p ertensión art erial y de otra s
va ri a bles rel e vantes para el paciente coro n a rio . I gu a l m e n t e,la in t erv e n ci ó n
o rientada a un manejo más exitoso del estrés resulta muy rel e va n t e .
297

MANUAL IBERMUTUAMUR
11.4. Adherencia al tratamiento de
la hipertensión arterial
Una adecuada adherencia al tratamiento médico es el aspecto más
importante en el manejo de una enfermedad crónica y uno de los más
difíciles de lograr.
Al margen de la necesidad de alcanzar una adecuada rel a ción médico –
p a ci e n t e, que tenga en cuenta las cara ct er í sticas particulares de ést e
ú l t imo (edad, niv el cultura l , m o t iva cio n e s , m a rco vital de refer e n ci a , e t c . ) ,
una in t erv e n ción psicológica puede contribuir a facilitar la adher e n ci a .
La conducta de un individuo se verá influida por su marco cognitivo de
referencia, de manera que una intervención sobre aquellas ideas y
atribuciones disfuncionales puede facilitar un mayor cumplimiento
terapéutico (concesión de escasa importancia al control de la tensión
arterial, atribución del propio estado de salud a factores externos como
la suerte, etc.). La Psicología Clínica cuenta con numerosas alternativas
para la modificación de aquellas variables cognitivas que determinarán
la conducta del paciente en relación con la adherencia (psicoeducación,
reestructuración cognitiva).
Otras estrategias, como el uso de autorregistros o de programas de
autorrefuerzo, pueden resultar también de gran utilidad.
298

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
11.5. Conclusiones
La hipertensión arterial constituye uno de los principales factores de
riesgo coronario modificables y, en gran medida, se encuentra influido
por nuestros hábitos. Numerosos estudios han vinculado el desarrollo de
hipertensión con variables de tipo psicológico, en especial, con el estilo
de afrontamiento del estrés.
La Psicología Clínica cuenta con un importante arsenal terapéutico que
puede integrarse en una estrategia terapéutica multidisciplinar en el
abordaje del enfermo hipertenso.
299

MANUAL IBERMUTUAMUR
11.6. Bibliografía
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300

12
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
ESTRÉS Y
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA:
INOCULACIÓN DEL
ESTRÉS EN EL
PACIENTE
CORONARIO
REBECA MARTÍNEZ BLANCO

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
12.1. Introducción
La rel a ción entre el in f a rto de mio c a r dio y di f erentes va ri a bl e s
p s i c o l ó gicas puede est a bl e c erse en una doble di r e c ci ó n . Por un lado,
son numerosos los est u dios epide mio l ó gicos que señalan la
exi st e n cia de condi ciones ambientales, p a t rones de comport a mi e n t o,
c o n d u ctas habituales y tra st o rnos emocionales que se asocian bien con un
aumento de la pro b a b ilidad de pade cimiento de cardiopatía isquémica o
bien con un mayor ri e s go de recurr e n cia una vez que ya se ha sufrido un
p rim er episodio de in f a rto de mio c a r dio . Por otra part e,como conse c u e n ci a
del ataque cardíaco, p u e den pro d u ci rse reacciones emocionales adversas y
p ro blemas de readaptación a di st intos niv eles (labora l , sex u a l , etc.) que
p er j u di c a n , en gran medid a , el bienestar y la calidad de vida del paci e n t e .
De esta fo rm a , podríamos di st inguir dos gra n des grupos entre las va ri a bl e s
p s i c o l ó gicas rel a cionadas con el in f a rto de mio c a r dio :
a. Variables psicológicas que constituyen factores de riesgo.
b. Variables psicológicas y sociales que son consecuencia del infarto
de miocardio.
A la luz de la literatura epidemiológica sobre el tema, los estímulos
ambientales estresantes aparecen como uno de los grandes grupos de
variables psicológicas que constituyen factores de riesgo. Pero antes de
analizar con más detalle estas variables, nos gustaría recordar algunos
de los aspectos generales de la respuesta de estrés que nos ayudarán a
comprender mejor la relación entre el estrés y el desarrollo de
trastornos cardiovasculares.
303

MANUAL IBERMUTUAMUR
12.2. Respuesta de estrés. Tipos de
estresores. Características de
una situación estresante.
Fuentes de estrés
P ro blemas tales como la in s a t i s f a c ción labora l , las preocupaciones de tipo
e c o n ó mi c o, el exceso de tra b a j o, los el e vados niv eles de responsabilid a d , l a
in f eli cidad en di st intos ámbitos de la vida de la pers o n a , p ro p i ci a n
ci rc u n st a n cias que pueden llegar a sobrepasar los límites del in divid u o,
t ra yendo como conse c u e n cia reacciones di s f u n cionales de est r é s .
Se puede conceptualizar el estrés como una respuesta que aparece
cuando existe un desequilibrio entre una determinada demanda al
organismo y los recursos de los que éste dispone. Ante esta situación se
produce, en primer lugar, una movilización general del organismo a
distintos niveles: fisiológico, cognitivo, conductual y afectivo con el fin
de satisfacer la demanda; si ésta persiste, el organismo se adapta al
grado de exigencia requerido, manteniendo el grado de sobreactivación
necesaria para hacerlo; finalmente, en una tercera fase, si la situación
continúa, el organismo se agota y aparecen síntomas disfuncionales en
los distintos niveles de respuesta.
La respuesta de estrés depende en parte de las demandas de la
situación, pero también de las habilidades, recursos o forma de
comportarse de la persona en dicha situación. Por tanto, no es posible
establecer el valor estresante objetivo de una determinada situación, ya
que aquél depende en buena medida de cómo cada persona perciba
dicha situación. Dicho en otras palabras, lo que resulta estresante para
algunas personas puede no serlo para otras. Pese a ello, resulta posible
identificar qué aspectos convierten un suceso o situación específica en
estresante para la mayor parte de las personas, o al menos qué
c a ra ct er í sticas suelen compartir las situaciones habitualmente
consideradas como estresantes.
304

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Según Everly (1989), podemos distinguir dos tipos principales de
estresores:
P s i c o s o c i a l e s : son situaciones o estímulos que no causan
directamente la respuesta de estrés, sino que se convierten en
estresores a través de la interpretación cognitiva, del significado
que la persona les asigna.
Biológicos: son estímulos o situaciones que se convierten en
estresantes por su capacidad para producir en el organismo
determinados cambios bioquímicos o eléctricos que automáticamente
disparan la respuesta de estrés, con independencia de
la interpretación cognitiva que hagamos de esta situación (por
ejemplo, una taza de café o un cigarrillo, hacer ejercicio,
exponerse a un ruido intenso, etc.).
Ambos tipos de estresores pueden provenir tanto de estímulos externos
a la propia persona como de aspectos internos. Los estresores internos
pueden ser estímulos o sucesos de características físicas, como la
sensación de malestar por una mala digestión, el dolor producido por
una herida, una enfermedad, etc., o de características cognitivas, como
el recuerdo de una situación desagradable, pensamientos sobre la propia
inutilidad o lo difícil que puede ser el futuro inmediato, etc. Los
estresores externos también pueden provenir de aspectos físicos como
una temperatura ambiental extrema, ruido o luz intensa, etc., o implicar
aspectos cognitivos (por ejemplo, considerar que nuestra pareja se
comporta de una manera fría, suspender un examen, etc.). En ambos
casos, los aspectos cognitivos son mucho más frecuentes e importantes.
Dejando al margen el contenido o significado de cada situación
estresante, se pueden señalar algunas de las características que más
comúnmente suelen presentar y que parecen colaborar a hacer
estresante una situación:
Cambio o novedad en la situación del estímulo. Parece que el
mero cambio en una situación habitual puede convertirla en
amenazante para el individuo, ya que supone la aparición de
305

MANUAL IBERMUTUAMUR
demandas nuevas a las que es necesario adaptarse, movilizando
para ello recursos excepcionales.
Duración de la situación de estrés. En general, cuanto más
duradera sea la situación estresante, mayores consecuencias
negativas tendrá para la persona.
Severidad o impacto del estresor. Tradicionalmente se ha
considerado que a mayor intensidad o severidad del estímulo,
mayor respuesta de estrés.
Factores temporales. Implican dos aspectos, la inminencia de la
situación y el periodo de tiempo que la persona tiene para
anticipar el acontecimiento. En general, cuanto más distante en
el tiempo es el acontecimiento, menor es su capacidad para
producir activación.
Probabilidad de que ocurra el acontecimiento. Las personas
presentan más respuestas de estrés ante acontecimientos con
algún grado de probabilidad que ante acontecimientos altamente
improbables.
Incertidumbre. En igualdad de condiciones, cuanto mayor sea el
grado de incertidumbre, más estresante será la situación.
Ambigüedad. Se produce cuando alguno de los parámetros del
estímulo (ya sea su severidad, su probabilidad o su inminencia)
es de s c o n o cid o . En genera l , cuanto más ambigua sea la
situación, mayor poder estresante tendrá.
Alteración de las condiciones biológicas del organismo. En ese
caso, el organismo se ve obligado a trabajar más intensamente
para restituir el estado de equilibrio. Esta alteración implica
desde el consumo de sustancias (café, tabaco, alcohol, etc.), al
sometimiento a condiciones ambientales extremas (frío, calor,
ruidos, etc.) o la realización de ejercicio intenso.
Asimismo, podemos distinguir diferentes fuentes de estrés:
306
Sucesos vitales intensos y extraordinarios. Se parte del supuesto
de que se producen situaciones de estrés como resultado de la

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
a p a ri ción de cambios im p o rt a n t e s , como casarse o fallecimi e n t o
de la pareja, s u f rir un accidente de coche,comenzar a tra b a j a r, e t c .
E sta clase de acontecimientos exigen al orga nismo un esfuer zo de
a d a p t a ción muy intenso que conlleva im p o rtantes respuestas de
e st r é s . Si se producen con ci erta frecuenci a , el orga nismo tendrá
que realizar esfuer zos ex t ras de fo rma repetid a , di fi c u l t á n d o se su
r e c u p era ci ó n , con lo que se facilita la apari ción de conse c u e n ci a s
n e ga t ivas a cort o, m e dio o largo plazo .
Sucesos diarios estresantes de menor intensidad. M u c h a s
situaciones de la vida cotidiana generan respuestas de estrés
(por ejemplo, los atascos de tráfico, las discusiones con los
compañeros de trabajo, etc.). Diversos autores, entre los que
de staca R. L a z a rus y su gru p o, c o n s ideran que est o s
acontecimientos estresantes diarios provocan más respuestas de
estrés y producen efectos negativos más importantes que los que
puedan generar acontecimientos ex t ra o r din a rios y, e n
consecuencia, poco frecuentes.
Situaciones de tensión crónica mantenida. Son situaciones
capaces de generar estrés que se mantienen durante periodos de
tiempo más o menos largos, como una enfermedad crónica, el
mal ambiente laboral o estar en paro. Diversos autores han
destacado la importancia de los efectos de estos estresores, ya
que combinan una elevada intensidad, similar a la de los
acontecimientos vitales, y una larga duración, asimilándose en
este aspecto a los sucesos estresantes diarios.
Finalmente, hemos de tener en cuenta que el denominado estilo de vida
( p ro f e s i ó n , f a mili a , r el a ciones soci a l e s , h o b b i e s , p e n s a mi e n t o s ,
expectativas, etc.) determina, en gran parte, las demandas a las que la
persona se verá sometida, facilitando en mayor o menor grado la
aparición de situaciones estresantes.
307

MANUAL IBERMUTUAMUR
12.3. Estímulos ambientales
estresantes y reacciones
emocionales post-infarto
Hoy en día se considera que tanto factores de tipo psicosocial como
b io l ó gicos contri b u yen de ci s ivamente al de s a rrollo de las anomalías y
a l t era ciones orgánicas de los tra st o rnos coro n a rio s . La prese n cia de
r e a c ciones de estrés se ha rel a cionado con el aumento de la
p ro b a b ilidad de pade c er in f a rto de mio c a r dio, e s p e cialmente en
p a cientes que ya presentan enfermedad coro n a ri a ; es de ci r, el est r é s ,
tanto crónico como agu d o, p u e de contri b u i r, e n o rm e m e n t e, a
p r e cipitar crisis de angina de pecho o in f a rto de mio c a r dio en
p a cientes con in s u fi ci e n cia cardíaca, y de ahí la vital im p o rt a n cia de
e vitar reacciones de estrés en sujetos que ya han pade cido un episodio
de estas cara ct er í st i c a s .
Pero además, el efecto perjudicial del estrés sobre la salud coronaria se
debe también a sus consecuencias negativas sobre los principales
f a ctores de ri e s go . A s í , se ha comprobado que las situacio n e s
estresantes contribuyen, notablemente, a elevar la presión arterial y
favorecen, en gran medida, comportamientos perjudiciales para la
salud, como el consumo de tabaco o comer en exceso.
Por tanto, la presencia de estímulos ambientales estresantes aumenta el
ri e s go de in f a rto de mio c a r dio di r e ct a m e n t e, incrementando la
probabilidad de que éste se manifieste en personas con problemas
coronarios, e indirectamente, a través de su efecto nocivo sobre la
presión art erial y contri b u yendo a la apari ci ó n , c o n s o lid a ción o
reaparición de hábitos de riesgo que se utilizan como estrategias de
afrontamiento en ausencia de habilidades más apropiadas.
En este sentido hay que señalar que el padecimiento de un infarto de
miocardio suele suponer una circunstancia altamente estresante, para
c u yo manejo se precisa un considera ble niv el de habilid a des de
308

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
afrontamiento que los pacientes generalmente no poseen. Además de
sufrir un problema de salud que ha puesto su vida en grave peligro
(frecuentemente de manera repentina e inesperada), tras el alta
hospitalaria el paciente debe enfrentarse a multitud de cambios en su
situación laboral, sexual, social, etc., y a la necesidad inminente de
emprender la difícil tarea de modificar hábitos comportamentales de
riesgo fuertemente establecidos en su repertorio conductual (tabaco,
dieta, falta de ejercicio, etc.). Por tanto, parece bastante probable que
ante esta situación se produzcan reacciones disfuncionales de estrés.
Estas reacciones disfuncionales, además de suponer un notable riesgo y
una considerable fuente de malestar, pueden incidir de forma negativa
en el pronóstico del proceso de rehabilitación del paciente en las
distintas esferas de su funcionamiento cotidiano.
Así, las manifestaciones fisiológicas del estrés no sólo constituyen un
riesgo para la salud, sino que además tienden a ser interpretadas por el
paciente como manifestaciones del deterioro físico causado por el
infarto de miocardio. Por su parte, las manifestaciones cognitivas,
especialmente el análisis catastrofista de la situación y de las propias
posibilidades de hacerle frente, a menudo crean en el sujeto un estado
de invalidez psicológica que interfiere en gran medida la recuperación
del nivel de actividad habitual anterior al episodio cardíaco. Asimismo,
la reducción del nivel de actividad previo y la evitación de las
situaciones estresantes pueden dificultar el funcionamiento normal del
paciente y convertirse en engañosas pruebas que el sujeto esgrime para
confirmar sus pesimistas ideas acerca de su recuperación. En este
mismo sentido, los síntomas de ansiedad y depresión que frecuentemente
aparecen en estas circunstancias dificultan seriamente una
rehabilitación exitosa.
309

MANUAL IBERMUTUAMUR
12.4.Tratamiento psicológico
después del infarto de
miocardio
A partir de la información obtenida a través de la evaluación inicial del
paciente infartado, podrán delimitarse los objetivos a conseguir en cada
caso y establecerse el plan terapéutico para alcanzarlos.
En cualquier caso, la atención a la reacción emocional del paciente tra s
el in f a rto de mio c a r dio debe considera rse un área prio ri t a ria en los
p rim eros momentos de la in t erv e n ción psicológi c a , dado que puede
c o n t ribuir a su bienestar psicológico y a la di s min u ción del ri e s go
c o ro n a rio a corto plazo . A largo plazo permitirá el est a bl e cimiento de un
e stado del paciente más favo ra bl e, que le ayudará a afrontar los cambio s
n e c e s a rios para la rein c o rp o ra ción a las div ersas act ivid a des cotidi a n a s .
Otra área de intervención, especialmente significativa en el contexto de
la prevención de nuevos episodios de infarto, es el entrenamiento de los
pacientes en habilidades de afrontamiento al estrés.
En esta di r e c ci ó n , el trabajo del psicólogo de b erá di rigi rse a di s min u i r
la vulnera b ilidad de los sujetos a las situaciones est r e s a n t e s
p a rticulares de su entorno habitual, aumentando sus habilid a des de
a f ro n t a miento a tales situacio n e s . A s imi s m o, debe encamin a rse a
r e a j u star su funcio n a miento (famili a r, l a b o ra l , etc.) en aquellos casos
en los que los pro blemas del paciente se deban a un est ilo de vid a
c a ra ct erizado por las ex c e s ivas demandas ambientales.
Por lo que se refi ere a las técnicas tera p é uticas específi c a s , el
e n t r e n a miento en in o c u l a ción de est r é s , la reest ru ct u ra ción cogni t iva
y la pro gra m a ción ra cional del tiempo, entre otra s , p u e den const i t u i r
ú t iles herra mientas para el logro de los objetivos en esta área de
in t erv e n ci ó n .
310

MANUAL IBERMUTUAMUR
12.5. Entrenamiento en inoculación
de estrés
El entrenamiento en inoculación de estrés (EIDE) surgió a principios de
los años setenta. En un principio, el EIDE se desarrolló como un
tratamiento general para las fobias y era un procedimiento cognitivoconductual
relativamente específico que se centraba en las habilidades
cognitivas y de relajación. Posteriormente, el EIDE se aplicó a muchos
otros problemas, como el control de la ira y el dolor, el afrontamiento
de diversos problemas de salud y el estrés laboral.
El entrenamiento en inoculación de estrés persigue proporcionar a los
individuos una defensa activa, una serie de habilidades de afrontamiento
que les permita abordar futuras situaciones estresantes. Combina
elementos de enseñanza didáctica, discusión socrática, reestructuración
cognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento en
r el a j a ci ó n , e n s a yos conductuales e im a gin a d o s , a ut o rr e gi st ro,
autoinstrucciones y autorreforzamiento, así como intentos de lograr
cambios en el entorno.
El EIDE está diseñado para conseguir los siguientes objetivos:
312
Enseñar a los pacientes la naturaleza transaccional del estrés y
el afrontamiento (el origen del estrés en la interacción entre el
individuo y su entorno).
Entrenar a los pacientes para que controlen pensamientos,
im á g e n e s , se n t imientos y conductas a fin de facili t a r
interpretaciones adaptativas de la situación.
Entrenar en la resolución de pro blemas (de fini ción del
problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y
evaluación de los resultados).
Modelar y reproducir la regulación de las emociones y las
habilidades de afrontamiento propias de un grado eficaz de
autocontrol.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Enseñar a los pacientes la manera de utilizar las respuestas
de s a d a p t a t ivas como señales para poner en práctica sus
habilidades de afrontamiento.
O f r e c er prácticas de ensayo in vi t ro, im a ginado y conduct u a l , y
p r á cticas graduadas in vivo para fomentar la aut o c o n fianza del
p a ciente y la ut ili z a ción de sus nuevos repert o rios de comport a mi e n t o .
Ayudar a los pacientes a adquirir un niv el sufi ciente de
conocimiento, grado de comprensión de sí mismos y habilidades
de afrontamiento que les permita abordar de manera eficaz
situaciones estresantes futuras.
El entrenamiento implica tres fases que se solapan.
Fase I. Reconceptualización.
Los pacientes empiezan el EIDE con todo un conjunto de problemas,
conceptos sobre la naturaleza de los problemas y su cambio, y otras
c a ra ct er í sticas psicosociales que pueden servir de apoyo o bien
dificultar el cambio que se pretende alcanzar. Estas cuestiones son las
que se abordan en primer lugar. Los objetivos de la primera fase del
EIDE son los siguientes:
a. Desarrollar una buena relación terapéutica.
b. Evaluar conjuntamente la naturaleza de los problemas del
paciente.
c. Fo rmular hipótesis de trabajo sobre los pro blemas y su
modificación.
En esta prim era fase, el tera p e uta y el paciente fo rman una rel a ción cálid a
de colabora ción y de s a rrollan una mutua comprensión de las
p r e o c u p a ciones del paci e n t e . El tera p e uta ut iliza una va riedad de técni c a s
de eva l u a ci ó n , entre las que figu ran la entrevi st a , los cuest io n a rio s , l o s
a ut o rr e gi st ros y el recuerdo por medio de la im a gin a ción con el fin de
r e c o g er in fo rm a ción sobre la naturaleza de los pro blemas de estrés del
p a ci e n t e . A partir de esta eva l u a ci ó n , se reconsideran los pro blemas y se
p ro p o rciona al paciente una nueva conceptuali z a ción de sus reacciones de
313

MANUAL IBERMUTUAMUR
e st r é s . Se trata de est imular al paciente para que adopte una manera de
c o n s iderar el estrés que facilite el cambio .
De esta fo rm a , se le ex p lican al paciente la naturaleza de las reaccio n e s
de estrés y sus mani f e st a ciones fi s io l ó gi c a s , c o g ni t ivas y conductuales así
como las di st intas fases del afro n t a miento de una situación est r e s a n t e
( p r e p a ra ci ó n ; e n f r e n t a miento con la situaci ó n ; manejo de momentos de
m á xima tensión y de la se n s a ción de ser superado por la misma y
a ut o rr e f u er zo por la supera ción del estresor o refl exión sobre el fra c a s o
en el afro n t a mi e n t o ).
Fase II. Adquisición y ensayo de habilidades.
El objetivo de esta se gunda fase es que el paciente de s a rrolle la capacid a d
de ejecutar de manera eficaz las respuestas de afro n t a mi e n t o .
Las in t erv e n ciones podrían in c l u i r: la reest ru ct u ra ción cogni t iva del
di á l o go di s f u n cional con uno mi s m o ; e n t r e n a miento en rel a j a ción para el
manejo de la act iva ción emocional y fi s io l ó gi c a ; el entrenamiento en
h a b ilid a des conductuales en aquellas áreas que resulten de fi ci t a rias (p.
e j . , a sert ivid a d ) ; e n t r e n a miento en resolución de pro blemas y el
a di e st ra miento en aut oin st ru c ciones funcionales para hacer frente a las
di st intas fases de la ex p eri e n cia est r e s a n t e.
Fase III. Aplicación y consolidación.
Los objetivos ahora son los siguientes:
314
a. El entrenamiento para la puesta en práctica de las habilidades
de afrontamiento en situaciones reales (aplicación).
b. Entrenamiento para la prevención de las recaídas y para el
mantenimiento.
En esta fase, durante las sesiones del EIDE, se ensayan las habilidades
en situaciones estresantes esceni fi c a d a s , s imuladas o im a gin a d a s .
Conforme los pacientes muestran un cambio fiable entre sesiones, las
habilidades se van integrando y transfiriendo activamente a la vida

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
diaria por medio de experimentos conductuales, tareas para casa y su
aplicación en situaciones reales.
El EIDE incluye como objetivo aprender a relajarse para dominar la
tensión en cualquier situación. El primer paso consiste en elaborar una
lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente, desde
los ítems menos estresantes hasta los más estresantes. Después, se
aprende a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y a
reducir la tensión mientras se visualiza la situación generadora de
malestar. El segundo paso es la creación de un arsenal personal de
pensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para
contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos disfuncionales.
Por últim o, se ut ilizan las habilid a des de rel a j a ción y las
autoinstrucciones de afrontamiento “in vivo” con el fin de reducir el
impacto estresante de las situaciones perturbadoras.
LISTA DE SITUACIONES DE ESTRÉS
JERARQUIZACIÓN
IMAGINACIÓN DE ESCENAS
RELAJACIÓN TRAS VISUALIZACIÓN
PENSAMIENTOS ANTI-ESTRÉS
SUSTITUCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
AFRONTAMIENTO “IN VIVO”
RELAJACIÓN ANTE LA SITUACIÓN
PENSAMIENTOS DE COPING
¿Cómo construir una jerarquía de situaciones estresantes?
Comenzamos elaborando una lista con aquellas situaciones de la vida
cotidiana que los pacientes consideran estresantes. Se trata de incluir
s i t u a ciones que pro b a blemente ocurran en un fut u ro in m e di a t o,
intentando que la lista sea lo más amplia posible y varíe desde la
molestia ligera hasta las experiencias más estresantes para el paciente.
315

MANUAL IBERMUTUAMUR
Po st erio rm e n t e, p o demos conv ertir esta li sta en una jera rq u í a ,
ordenando los ítems en función del grado creciente de malestar que
generan. Cada elemento debería ser ligeramente más estresor que el que
le precede y los aumentos de b erían gra d u a rse en in c r e m e n t o s
aproximadamente iguales. Es aconsejable crear una jerarquía con al
menos 20 ítems, separados entre sí por incrementos de cinco USAs
(Unidades Subjetivas de Ansiedad, en una escala que varía de 0 a 100
y donde una mayor puntuación representa un mayor grado de malestar
emocional). De este modo, se podrá ir avanzando en la jerarquía en
pasos relativamente equidistantes.
Hemos de pro c u rar que el entrenamiento no se reduzca a abordar una
sola temática, s ino que ofrezca la posibilidad de pra cticar las habilid a de s
de afro n t a miento con una gran va riedad de situaciones est r e s a n t e s .
Una vez elaborada la jerarquía, ésta se utiliza para aprender a controlar
el estrés. El procedimiento comienza por la escena que se asocia a un
menor malest a r, r e p r e sentándola en la im a gin a ci ó n . El paci e n t e
mantendrá la imagen durante 30 ó 40 segundos, tratando de observar
sus signos corporales de activación que se utilizarán como señales para
efectuar la relajación muscular progresiva, la respiración profunda o
poner en marcha sus autoinstrucciones de afrontamiento.
Una vez que el paciente logra im a ginar en dos ocasiones una
determinada escena sin experimentar tensión o ansiedad (durante
aproximadamente 30 segundos), se podrá pasar al siguiente ítem de la
jerarquía, avanzando desde los ítems más fáciles hasta los más difíciles.
Pa ra que la jera rquía funcione corr e ct a m e n t e, las escenas de b e n
im a gin a rse de manera vívida y reali st a , siendo recomendable in c o rp o ra r
a s p e ctos de todas las modalid a des se n s o riales para crear la escena.
Aunque el ritmo del entrenamiento puede va riar en cada pers o n a , en una
p rim era sesión no es aconse j a ble vi s u a lizar más de tres o cuatro escenas.
Pensamientos de afrontamiento del estrés
Ya hemos señalado el papel fundamental que juega nuestra evaluación
e interpretación de los acontecimientos en la aparición de la respuesta
316

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
de estrés. Para superar los pensamientos automáticos generadores de
malestar, necesitamos elaborar una lista personal de pensamientos de
afrontamiento del estrés. Los pensamientos no necesariamente tienen
por qué aumentar el miedo o la cólera. Por el contrario, pueden calmar,
alejar las emociones dolorosas y actuar como interruptor del circuito de
la respuesta de estrés.
En general, se sugieren cuatro pasos para afrontar cualquier situación
de est r é s : p r e p a ra ci ó n , c o n f ro n t a ción real con la situaci ó n ,
a f ro n t a miento de la act iva ción emocional durante la situaci ó n
estresante y reforzamiento del éxito.
Aunque algunos pueden ser comunes, lo mejor será que cada persona
cree sus propios pensamientos de afrontamiento del estrés. Éstos deben
ser pertinentes y significativos para el individuo y deberán cambiarse si
empiezan a perder eficacia.
Es aconsejable que el paciente tenga la lista a mano en todo momento
y la lea varias veces al día hasta familiarizarse completamente con
estos pensamientos.
A continuación proponemos algunos ejemplos:
1. Preparación:
Puedo dominarlo, lo he hecho antes.
Puedo relajarme en lugar de permanecer tenso.
No hay motivo para preocuparse.
¿Qué debo hacer exactamente?.
Sé que puedo hacerlo.
2. Confrontación con la situación estresante:
Pronto habrá terminado.
No me preocupa lo que piensen los demás.
Nada de pensamientos de temor.
Voy a mantener la calma.
Si estoy tenso, respiraré profundamente y me relajaré.
Cometer errores es normal.
Puedo hacerlo, lo estoy haciendo.
317

MANUAL IBERMUTUAMUR
318
3. Afrontamiento de la activación emocional:
Ahora me relajo.
Respiro profundamente.
¿Qué parte de mi cuerpo está tensa? Puedo relajarla.
Me concentraré en la tarea.
He sobrevivido a esto y a cosas peores anteriormente.
4. Reforzamiento del éxito:
Lo conseguí.
La próxima vez no tendré que preocuparme tanto.
Voy aprendiendo a afrontar el estrés.
No tengo tanto miedo de las cosas.
He hecho un buen trabajo.
Afrontamiento en la vida real
El último paso de la inoculación de estrés es la aplicación de las nuevas
habilidades a situaciones de la vida real. Para ello, elegiremos un ítem
de la jerarquía que se asocie a un nivel reducido de estrés y que sea fácil
de encontrar “in vivo”. Cuando el paciente se sienta preparado, se
colocará realmente en esa situación. Al empezar el afrontamiento
utilizará la tensión corporal como una señal para relajarse. Al mismo
tiempo, los pensamientos de afrontamiento del estrés irán fluyendo de
forma continua y tranquilizadora.
Se deben planificar las cosas de antemano de forma que el paciente
pueda abandonar la situación de estrés cuando lo desee, pero siempre
permaneciendo en ella el tiempo suficiente para relajar parte de la
tensión y utilizar el repertorio de pensamientos de afrontamiento sin
llegar al agotamiento.
Es previsible que al poner en práctica estas habilidades surja algún
contratiempo, pero la práctica continuada hará que la relajación y los
pensamientos de afrontamiento sean tan naturales que se pongan
inmediatamente en marcha al mínimo signo de tensión. Así, el proceso
de observar su cuerpo e iniciar las habilidades de afrontamiento será
cada vez más automático.

MANUAL IBERMUTUAMUR
12.6. Conclusiones
Existe un creciente cuerpo de evidencia científica que informa acerca de
los efectos perniciosos del estrés excesivo sobre el estado de salud de las
p ers o n a s . Muchos pacientes con enfermedad coro n a ria tienden a
mostrar un estilo de vida generador de estrés que puede colaborar a un
inadecuado control de los hábitos de riesgo.
La Psicología Clínica cuenta con un amplio repertorio de técnicas
terapéuticas de eficacia probada que pueden capacitar al paciente
coronario para manejar el estrés de un modo más efectivo y permitirle
reanudar su actividad previa sin detrimento para su salud.
320

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
12.7. Bibliografía
JM Buceta, AM Bueno (2000).Tratamiento psicológico después del infarto de miocardio. En:Tratamiento
psicológico de hábitos y enfermedades. Pirámide. Madrid.
Alonso Abolafia, A y Carcedo Robles: “Pautas de estudio y tratamiento psicológico”. En Maroto Montero,
J.M., de Pablo Zarzosa, C., Artiago Ramírez, R. y Morales Durán, M.D. (1999): Rehabilitación cardiaca.
Barcelona: Olalla Ediciones, S.L.
Labrador Encinas, F.J. y Crespo López, M. (1993): Estrés:Trastornos psicofisiológicos. Madrid: Eudema.
Deffenbacher, J.L.: “La inoculación de estrés”. En Vicente E. Caballo (comp.) (1998): Manual de técnicas
de terapia y modificación de conducta. Siglo XXI.
Meichenbaum, D. (1987): Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca.
McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona:
Martínez Roca
321

13
UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN
CARDÍACA DE
IBERMUTUAMUR
CARLOS CATALINA ROMERO
ÁNGEL GARCÍA GARCÍA
NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ
PALOMA MARTÍNEZ MUÑOZ
EVA CALVO BONACHO
JAVIER ROMÁN GARCÍA

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
13.1. Introducción
En el año 2001 Ibermutuamur puso en funcionamiento un
Programa de Rehabilitación Cardíaca (PRC) orientado a conseguir
la rehabilitación integral y prevención secundaria de
nuestros pacientes con enfermedad coronaria. Esta iniciativa con carácter
pionero en el sector ha permitido acceder a las modalidades más
avanzadas de tratamiento rehabilitador a nuestros trabajadores asegurados.
La experiencia clínica con los usuarios del Programa ha constituido
la base sobre la que hemos desarrollado el presente Manual.
Hemos querido finalizar este volumen realizando una descripción detallada
del protocolo de trabajo de nuestras Unidades de Rehabilitación
Cardíaca, relatando de forma especial la evaluación e intervención psicológica
con los pacientes. Por último, ilustraremos desde un punto de
vista práctico el trabajo desarrollado por un psicólogo clínico en el
ámbito de la Rehabilitación Cardíaca mediante la exposición de tres
casos clínicos que resumen algunos de los principales aspectos de la
intervención psicológica individual con este tipo de pacientes.
323

MANUAL IBERMUTUAMUR
13.2. Las Unidades de
Rehabilitación Cardíaca de
Ibermutuamur
En el año 2001 Iberm utuamur habilitó su prim era Unidad de
Rehabilitación Cardíaca ubicándola en sus servicios sanitarios centrales
de Madrid. Posteriormente, y hasta el momento actual, se han implantado
cinco Unidades más repartidas en las principales cabeceras operativas
de la Mutua. Actualmente ya están en funcionamiento las
Unidades de Murcia, Alicante, Valladolid, Oviedo y Málaga.
Estas Unidades están integradas por un equipo multidisciplinario de
profesionales liderados por un especialista en cardiología.
Los cardiólogos de estas Unidades se ocupan de la selección de los
pacientes y de su evaluación previa al inicio de los procedimientos de
Rehabilitación Cardíaca, analizando clínicamente al paciente y completando
esta valoración con exploraciones complementarias como la electrocardiografía,
la ecocardiografía y la prueba de esfuerzo. Asimismo
tienen en consideración los datos coronariográficos de los pacientes así
como su capacidad funcional. Posteriormente, una vez que los pacientes
han iniciado ya la Rehabilitación Cardíaca, son los responsables de su
monitorización durante la realización del ejercicio físico a lo largo de
todo el proceso. Al final del programa, realizan una valoración clínicolaboral
del paciente con una especial atención a la ergonomía de su
puesto de trabajo y con el objetivo de su reinserción sociolaboral completa.
El objetivo del cardiólogo de la Unidad de Rehabilitación
Cardíaca es conseguir lo antes posible la normalización de la vida del
paciente, lo que incluye indudablemente su reincorporación laboral.
En los supuestos en los que la capacidad funcional residual del paciente
le impide desarrollar su actividad profesional, es el encargado de solicitar
el cambio de su puesto de trabajo o su incapacidad permanente.
324

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Asimismo, en estas Unidades hemos integrado a médicos de familia que
colaboran activamente con los cardiólogos en todo el proceso de la
Rehabilitación Cardíaca e interaccionan con el entorno laboral del
paciente.
Los d i p l o mados unive r s i tarios en enfe r m e r í a se suman al equipo médi c o
c o n st i t u ido por los cardi ó l o gos y los médicos de familia para encarga rse
de la moni t o ri z a ción de los paci e n t e s , del control di a rio de sus const a n t e s
mi e n t ras realizan el ejerci cio y, en genera l , de su manejo gl o b a l .
El equipo de psicología es una pieza clave de nuestras Unidades de
Rehabilitación Cardíaca. Evalúan a los pacientes antes de su incorporación
y realizan un estrecho seguimiento del efecto que el programa tiene
sobre su salud mental. Dirigen también las terapias de grupo que ayudan
a superar el impacto que la enfermedad cardiovascular ha producido
en la vida del paciente y colaboran muy activamente en su reinserción
sociolaboral.
Fin a l m e n t e, el e s p e c i a l i s ta en rehabilitación y los fi s i o t e r a p e u ta s c o l a b oran
con todo el equipo fundamentalmente en el de s a rrollo de los ejerci cio s
físicos a los que estos pacientes se ven sometidos de fo rma pro gr e s iva .
Equipamiento y desarrollo del programa:
Cada Unidad de Rehabili t a ción Cardíaca de Iberm utuamur dispone de un
e s p a cio de dicado a esta act ividad de fo rma específica y de la dotaci ó n
n e c e s a ri a , tanto en material como en tecnología,p a ra el de s a rrollo de est o s
p ro gra m a s . Los elementos in t e grantes de cada Unidad son los sigu i e n t e s :
- Cicloergómetros.
- Cintas ergométricas.
- Tensiómetros.
- Cronómetros.
- Colchonetas de relajación.
- Otros utensilios de gimnasia (halterios, remos, etc.)
- Camilla.
- Bomba de perfusión.
325

MANUAL IBERMUTUAMUR
- Sistemas de telemetría para monitorización de constantes.
- Prueba de esfuerzo.
- Electrocardiógrafo.
- Ecocardiógrafo.
- Doppler color.
- Carro de parada.
El Programa de Rehabilitación Cardíaca que se ha implantado en
Ibermutuamur tiene una duración aproximada de tres meses y se corresponde
con la definición de fase II. El principal objetivo en esta segunda
fase es realizar un ejercicio aeróbico suficiente para mejorar el desarrollo
muscular y la tolerancia cardiovascular del paciente.
En la tabla 1 se representa el desarrollo diario de una sesión de entrenamiento
físico.
Tabla 1. Desarrollo de una sesión de entrenamiento físico.
Antes de comenzar cada sesión se interroga al paciente sobre la aparición
o no de nueva sintomatología que pudiera contraindicar la realización
del ejercicio físico. Asimismo se controlan sus constantes vitales,
fundamentalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca basal.
Durante el entrenamiento se realiza una monitorización continua de
todas las constantes vitales del paciente a través de la telemetría, aten-
326
Control de
constantes
Tensión arterial
Frecuencia
cardíaca
Atención a
síntomas
Cinta rodante
Precalentamiento
(10 minutos)
Ejercicios de
flexibilidad y
estiramiento
Ejercicio
aeróbico
(30 minutos)
Cinta rodante
Cicloergómetro
Ergómetro
brazos-piernas
Otros ejercicios
específicos
Enfriamiento
( 5 minutos)
Se continúa
realizando el
ejercicio en el
aparato
seleccionado pero
con disminución
paulatina del
nivel de esfuerzo
Postejercicio
Entrenamiento
en
relajación

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
diendo especialmente a los cambios que pudiesen producirse en la tensión
arterial y en el electrocardiograma. Asimismo, se presta una particular
atención a la monitorización de los signos o síntomas de intolerancia
al ejercicio que pudieran estar manifestando los pacientes o a la
aparición de episodios de insuficiencia coronaria.
Figuras 1 y 2. Sesiones de entrenamiento físico realizado bajo supervi -
sión médica.
327

MANUAL IBERMUTUAMUR
En la tabla 2 se puede visualizar la programación semanal a la que se
someten los pacientes de Rehabilitación Cardíaca.
Tabla 2. Programación semanal de la Rehabilitación Cardíaca.
Dos veces por semana, los cardiólogos de nuestras Unidades imparten
sesiones educativas en las que se abordan cuestiones tan relevantes
como los aspectos fisiológicos y anatómicos de la enfermedad coronaria,
su tratamiento médico y quirúrgico, y los principales factores de
riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
diabetes, obesidad, sedentarismo). La orientación de estas sesiones
es eminentemente práctica y están encaminadas a aumentar la comprensión
que tiene el paciente de su enfermedad y a modificar sus conductas
de riesgo.
Los dos días restantes, tras el entrenamiento físico, el paciente participa
en una actividad de tratamiento psicológico grupal.
Con una periodicidad semanal se realiza un control de peso intentando
optimizarlo en el supuesto de sobrepeso u obesidad.
En resumen, la act ividad que se realiza en las Unid a des de
Rehabilitación Cardíaca está absolutamente programada y el desarrollo
del ejercicio físico está completamente monitorizado, de tal forma
que todo el equipo de profesionales de la Unidad de Rehabilitación
Cardíaca se encuentra preparado para atender cualquier contingencia
que pudiera ocurrir durante el ejercicio.
328

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Resultados del Programa de Rehabilitación Cardíaca
sobre el pronóstico laboral del enfermo:
Durante el año 2005 han participado un total de 138 pacientes en las
distintas Unidades de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur. Todos
ellos presentaban patología coronaria, habiendo sufrido un evento
agudo con ingreso hospitalario. El objetivo fundamental ha sido obtener
la mayor funcionalidad posible de los pacientes tras su episodio coronario
así como inducir la máxima reincorporación sociolaboral con la
mayor precocidad posible.
El 80.4% de los participantes en este Programa de Rehabilitación
Cardíaca han podido reincorporarse a su trabajo habitual. Solamente
un 9.4% de estos trabajadores han precisado una incapacidad permanente
al no haber desarrollado una funcionalidad física suficiente para
afrontar las tareas habituales de su puesto de trabajo.
La duración del proceso de incapacidad temporal generado por el evento
coronario ha sido de 227 días, lo que supone un acortamiento significativo
respecto a las duraciones históricas que se registran habitualmente
en este tipo de pacientes, no siendo inhabitual que agoten los plazos
máximos de 18 meses que el esquema legislativo español permitía
hasta el momento (Tabla 3).
Total
Pacientes gestionados 138
Reincorporación laboral 111 (80,4%)
Incapacidad permanente 13 (9,4%)
Jubilación o fallecimiento 14 (10,2%)
Días de baja laboral 227
Tabla 3. Tasas de reincorporación laboral, incapacidad permanente y
duración del periodo de incapacidad temporal tras el Programa de
Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur.
329

MANUAL IBERMUTUAMUR
Hemos realizado una comparación del grupo de pacientes que han part
i cipado en los Pro gramas de Rehabili t a ción Cardíaca de
Ibermutuamur con un grupo control histórico de pacientes con las mismas
características de edad y patología. Analizando el periodo de tiempo
comprendido entre los años 2001 y 2005, disponemos de un total
de 166 pacientes que han participado en nuestro Programa de
Rehabilitación Cardíaca mientras que el grupo control está integrado
por 2.567 trabajadores que en algún momento han estado en situación
de baja laboral por patología coronaria en Ibermutuamur.
Como puede apreciarse en el gráfico 1, existe una diferencia notable en
el porcentaje de pacientes de han logrado su reinserción laboral, alcanzando
el 86% en el grupo que ha participado en el Programa de
Rehabilitación Cardíaca frente al 75% en el grupo control.
Gráfico 1. Tasas de reincorporación laboral e incapacidad permanen -
te en el grupo de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur y en el
grupo control.
Asimismo, y como puede verse en el mismo gráfico, la tasa de incapacidad
permanente se duplica en el grupo control con respecto a los
pacientes que han participado en el Programa de Rehabilitación
Cardíaca. Solamente el 10% de este último grupo ha precisado una
incapacidad permanente, mientras que este porcentaje se eleva a un
24% cuando los pacientes no han realizado Rehabilitación Cardíaca.
330
Reincorporación laboral Incapacidad permanente
Grupo
Rehabilitación
Cardíaca
Grupo Control

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Se trata, pues, de un programa que disminuye el número de incapacidades
permanentes y alivia desde el punto de vista económico al Sistema
de Seguridad Social permitiendo la continuidad laboral de los trabajadores
afectados.
Si analizamos la reincorporación laboral de los trabajadores de la construcción,
industria o servicios, en función de haber participado o no en
un Programa de Rehabilitación Cardíaca (gráfico 2), podemos comprobar
que en estos tres sectores de actividad la Rehabilitación Cardíaca
eleva notablemente la tasa de reincorporaciones laborales siendo, por
tanto, un procedimiento que debería ser aplicado de forma universal
independientemente del tipo de trabajo que desarrolle el paciente.
Construcción Industria Servicios
Grupo
Rehabilitación
Cardíaca
Grupo
Control
Gráfico 2. Comparación de las tasas de reincorporación laboral por
sectores de actividad entre el grupo de Rehabilitación Cardíaca de
Ibermutuamur y el grupo control.
Por último, y como puede observarse en el gráfico 3, hemos analizado
la tasa de reincorporación laboral en función de los segmentos de edad
de los pacientes que han participado en el Programa de Rehabilitación
Cardíaca de Ibermutuamur.
331

MANUAL IBERMUTUAMUR
Gráfico 3. Tasas de reincorporación laboral e incapacidad permanen -
te por segmentos de edad de los pacientes del Programa de
Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur.
Podemos objetivar que la tasa de reincorporación laboral disminuye y la
tasa de incapacidad permanente aumenta a medida que avanza la edad.
La posible explicación a este hecho podría radicar en la mayor gravedad
o menor reversibilidad de los eventos coronarios y la disminución de
la capacidad laboral asociados a la edad.
En definitiva, tras la experiencia acumulada durante cinco años en
Ibermutuamur, podemos concluir que el Programa de Rehabilitación
Cardíaca mejora claramente las expectativas personales y laborales de
los trabajadores, logrando mayores tasas de reinserción laboral y disminuyendo
los costes para el Sistema de Protección Social.
La disminución de las incapacidades permanentes que hemos podido
objetivar a lo largo de estos cinco años permiten asegurar que la
Rehabilitación Cardíaca facilita la normalización de la vida personal y
laboral de los trabajadores afectos por eventos coronarios.
Además, la utilización precoz de la Rehabilitación Cardíaca disminuye
la duración del periodo de incapacidad temporal con un notable ahorro
de los costes vinculados a esta prestación para el Sistema de Seguridad
Social.
332
< 45 años 45-55 años 55-65 años > 65 años
Reincorporación
laboral
Incapacidad
permanente

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
En el momento actual Ibermutuamur está trabajando en la ampliación
de nuestros servicios de Rehabilitación Cardíaca a la mayor parte de su
población trabajadora, lo que nos consolidará como una entidad pionera
en la prestación de este servicio de alto valor para los pacientes coronarios
y que, por otra parte, tiene una escasa implantación en las distintas
Comunidades Autónomas a pesar de las recomendaciones recogidas
en el Plan Integral de la Cardiopatía Isquémica (PICI) del Ministerio
de Sanidad y Consumo.
333

MANUAL IBERMUTUAMUR
13.3. Protocolo de intervención
psicológica en el Programa de
Rehabilitación Cardíaca de
Ibermutuamur
Evaluación psicológica del paciente:
Cada paciente es evaluado desde el punto de vista psicológico al inicio
y a la finalización del PRC.
Los objetivos de la evaluación psicológica son múltiples, pero se pueden
resumir en uno, detectar necesidades de tratamiento psicológico indivi -
dual. Con este fin se realiza una entrevista psicológica en la que se
explora la existencia de trastornos emocionales que puedan requerir tratamiento
especializado y de dificultades en el proceso de adaptación psicológica
del paciente a la enfermedad (obstáculos para la normalización
de las relaciones sexuales, sociales, actividad laboral, etc.), así
como la necesidad de contribuir a la modificación de los factores de
riesgo cardiovascular mediante técnicas de intervención psicológica (p.
ej., deshabituación tabáquica).
La entrevista clínica se complementa con una evaluación mediante
cuestionarios de las principales variables psicológicas:
334
Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI).
Inventario de Expresión de Ira Estado/Rasgo (STAXI-2).
Inventario de Depresión de Beck (BDI).
Escala de Apreciación del Estrés (EAE).
Inventario de Actividad de Jenkins Forma C (JAS) (Patrón de
conducta tipo A).

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
La apli c a ción de cuest io n a rios est a n d a rizados contri b u ye al ra streo de psicopatología
y permite plani ficar el tra t a miento y va l o rar sus resultados.
Tratamiento psicológico grupal:
La intervención psicológica en el PRC persigue varios objetivos:
Modificación de aquellos factores de riesgo psicológicos asociados
a las enfermedades coronarias: estrés, hostilidad, etc.
Colaboración al cambio de conducta del paciente en los principales
factores convencionales de riesgo cardiovascular (control
de la dieta, abandono del tabaco, adherencia al tratamiento
médico, etc.).
Disminución de las complicaciones emocionales (reacciones
ansiosas y depresivas), consecuencia del impacto subjetivo de la
enfermedad sobre el paciente y que pueden interferir sobre el
curso clínico de la enfermedad coronaria.
Mejora general del bienestar psicológico y de la calidad de vida.
Promoción de la reincorporación a una actividad social y laboral
normalizada.
Cada semana el paciente recibe una sesión de entrenamiento en técnicas
para la reducción de los niveles de activación del organismo (entrenamiento
en relajación). El entrenamiento en técnicas de relajación se
realiza en sesiones semanales de 30 a 40 minutos de duración, con el
fin de proporcionar al paciente una estrategia básica para el manejo eficaz
del estrés emocional. La modalidad seleccionada es la relajación
muscular progresiva de Jacobson, debido al amplio conocimiento científico
disponible acerca de la misma y a la facilidad para el aprendizaje y
la generalización a la vida diaria de esta técnica.
335

MANUAL IBERMUTUAMUR
Por último, los pacientes participan en una sesión semanal de psicote -
rapia grupal de 60 a 90 minutos de duración. Estas sesiones grupales
tienen un carácter psicoeducativo orientado a favorecer una buena
adaptación emocional del paciente a su enfermedad y en ellas también
tiene lugar un entrenamiento en técnicas psicológicas para el control del
estrés y la modificación de los factores de riesgo. Entre los contenidos
temáticos de estas sesiones destacan:
336
El proceso de adaptación psicológica a la enfermedad coronaria.
Los factores psicológicos de riesgo y hábitos protectores: estrés,
personalidad y estilos de afrontamiento.
La reducción del estrés.
La aport a ción de las técnicas psicológicas al proceso de
Rehabilitación Cardíaca.
La actividad sexual tras las enfermedades cardiovasculares.
Las relaciones familiares después del infarto.
El abandono del consumo de tabaco.
La modificación de los hábitos alimenticios y el control del peso.
El afrontamiento de la reincorporación laboral.
Figura 3. Sesión de tratamiento psicológico grupal.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Intervención psicológica individual e interconsulta
psiquiátrica:
La intervención psicológica grupal suele ser suficiente para que la
mayor parte de los pacientes del PRC alcancen una mejoría significativa
en su estado emocional.
Sin embargo, en algunos casos existen trastornos emocionales y dificultades
para modificar factores de riesgo específicos que hacen necesaria
una intervención individual. En estos supuestos, el paciente recibe tratamiento
psicológico individual y/o se realiza una interconsulta con psiquiatría
para valorar la necesidad de tratamiento psicofarmacológico
(p. ej., en un paciente con depresión).
En el siguiente apartado ilustraremos el trabajo individual con nuestros
pacientes mediante la exposición de algunos casos clínicos que consideramos
particularmente representativos. Con el fin de salvaguardar la
confidencialidad de la información clínica hemos modificado los datos
relacionados con la identidad de los pacientes.
337

MANUAL IBERMUTUAMUR
13.4.Tres casos clínicos
H., de 56 años de edad y trabajador de la construcción, sufrió un
infarto de miocardio cuatro meses antes de iniciar el PRC.
En la entrevista clínica se puso de manifiesto la existencia de problemas
familiares y laborales de larga evolución que no habían hecho más que
agravarse tras la aparición de la enfermedad. El profundo conflicto con
su mujer se hacía ahora evidente al pasar más tiempo en el domicilio
familiar. Las preocupaciones relacionadas con la estabilidad de su
empleo cobraban especial importancia al avecinarse un futuro incierto
después de una baja laboral prolongada.
La repercusión emocional de estos problemas se reflejaba en unas puntuaciones
elevadas en los cuestionarios de ansiedad y depresión.
Uno de los prin cipales factores de ri e s go cardiovascular que H. p r e se n t a b a
antes del in f a rto era un consumo ex t ra o r din a riamente alto de tabaco. H .
había empezado a fumar a los 13 años y con anterio ridad al episodio
a gudo el consumo alcanzaba los 80 ciga rrillos di a rio s . Tras un breve periodo
de abandono del consumo de tabaco, c oin cidiendo con el ingreso hospit
a l a rio, el paciente había recaído en el consumo de 2 a 3 ciga rrillos di a rio s .
D u rante el PR C , H . a s i stió a una sesión semanal de tra t a miento psicológico
in dividual con el fin de mejorar su estado de ánim o, r e d u cir los niv eles
de ansiedad y alcanzar la abst in e n cia total del tabaco. El tra t a mi e n t o
p s i c o l ó gico hi zo uso de di f erentes técnicas orientadas a mejorar el est a d o
e m o cional del paci e n t e : p ro gra m a ción de act ivid a de s , r e e st ru ct u ra ci ó n
c o g ni t iva , e n t r e n a miento en asert ividad y resolución de pro bl e m a s .
Respecto al consumo de tabaco, el tratamiento consistió en la modificación
de las creencias del paciente acerca del riesgo presuntamente
pequeño asociado a un consumo reducido de tabaco, así como en el
entrenamiento en estrategias conductuales para manejar las situaciones
más fuertemente asociadas a la conducta de fumar (manejo de las
situaciones de riesgo) y la prevención de recaídas.
338

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
Al fin a lizar el PR C , H . l l e vaba 7 semanas sin fumar y no presentaba niv eles
de ansiedad y depresión clínicamente sig ni fi c a t ivo s , con una reducci ó n
del 67% en su grado de depresión y de un 74% en sus niv eles de angu st
i a .Tras acabar la Rehabili t a ción Cardíaca,H . c o n t inuó acudiendo a se s iones
de se gu imiento con el fin de afianzar la mejoría alcanzada.
P. trabajaba como mando intermedio en una gran empresa. Aunque
había modificado muchos de sus hábitos de vida después del infarto y
cuidaba de su salud, al iniciar el PRC se mostraba muy preocupado
porque se sentía incapaz de sobrellevar su trabajo. Desde hacía tiem -
po venía experimentando niveles excesivos de estrés relacionados con
una autoexigencia y responsabilidad excesivas, así como con ciertas
dificultades para afrontar los conflictos interpersonales con sus com -
pañeros de trabajo. Todo ello le hacía experimentar un estado de ten -
sión permanente en su trabajo que poco a poco había minado su
autoconfianza, dando lugar a un cuadro de depresión moderada.
A petición del propio paciente, su PRC incluyó un programa de tratamiento
individual para aprender a reducir el estrés.
Se eva l u a ron los prin cipales aspectos rel a cionados con los pro blemas de
e strés del paciente para llegar a una conceptuali z a ción del pro bl e m a .
Sobre la base de esta hipótesis de trabajo el paciente recibió entrenamiento
en di f erentes est ra t e gias de afro n t a miento que resultaban de fi cit
a ri a s : r e e st ru ct u ra ción cogni t iva para la modi fi c a ción de pensami e n t o s
g e n eradores de est r é s , p a utas conductuales para el manejo del tiempo y
la orga ni z a ción del pro p io tra b a j o, e n t r e n a miento en habilid a des para la
r e s o l u ción de confli ctos in t erp ersonales y entrenamiento en técnicas de
r el a j a ción di f er e n ci a l . Por últim o, se plani fi c a ron ensayos conduct u a l e s
en los que poder aplicar las est ra t e gias aprendidas en situaciones est r es
a n t e s , s imilares a las que tenían lugar en su vida di a ri a .
El cuadro 1 ilustra las estrategias de afrontamiento aplicadas en varias
situaciones problema y que fueron seleccionadas por el propio paciente.
339

MANUAL IBERMUTUAMUR
Cuadro 1. Ejemplos de estrategias de afrontamiento utilizadas por P.
para manejar el estrés.
Al finalizar el PRC, P. había superado su depresión y se mostraba muy
motivado por volver a afrontar su trabajo con el nuevo repertorio de
estrategias de afrontamiento de su situación laboral. Se planificaron
sesiones de seguimiento posteriores al alta laboral con el fin de consolidar
la mejoría del paciente.
340
Situación estresante
“Que no se hagan con
celeridad las cosas que
solicito a otros
departamentos”.
“Tener que repetir las
cosas que pido, no entro a
valorar si es que aún no se
pudieron hacer”.
“Generalmente me asignan
todos los trabajos técnicos
sean o no de mi
competencia, protesto para
mí, me enfado, pero no se
lo transmito a los demás y
siempre termino haciendo
esos trabajos”.
Estrategias orientadas a la
resolución del problema
Analizar la importancia y
prioridad del asunto; manifestarla
verbalmente o por
escrito, sin retóricas.
Hablar con la persona de
por qué no se hizo y establecer
un nuevo plazo.
Evaluar el asunto. Si no es
de mi competencia, ser
muy claro al rechazarlo,
rotundamente y sin
ambigüedades, razonando
los motivos si es necesario.
Aprender a decir “no”
algunas veces.
Estrategias orientadas a
reducir el impacto
emocional de la
situación
No desesperarme interiormente:
no valoro si los
demás tienen otras cosas
que hacer, sólo que yo trabajo
mucho y que los
demás deben reaccionar
también muy rápido.
Pensar y entender que
cada uno tiene sus propios
problemas y prioridades,
aprender a respetarlos.
Considerar la carga de
trabajo de los demás. Ser
más tolerante. Considerar
y escuchar las razones que
seguramente tienen los
demás.
No alterarme ni
preocuparme por el
asunto, seguro que lo
resolverán sin mí.

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A
S. tenía 51 años cuando tuvo un infarto agudo de miocardio pese a
no presentar los principales factores de riesgo cardiovascular (no
fumaba, sus niveles de lípidos eran normales y era normotenso).
El infarto le sorprendió durante la noche y había tardado varias
horas en acudir al hospital.
Gráfico 4. E v o l u c i ó n
del nivel de depresión a
lo largo del PRC en el
Inventario de
Depresión de Beck.
Tras el alta hospitalaria se mostraba muy confundido y atemorizado ya
que no entendía por qué había tenido un infarto. S. presentaba al iniciar
el PRC un cuadro de depresión mayor con estado de ánimo deprimido,
trastornos del sueño y del apetito, sentimientos de inutilidad y dificultad
para tomar decisiones, como síntomas principales. Aunque reconocía
que la Rehabilitación Cardíaca y el tratamiento psicológico individual le
estaban ayudando, P. seguía presentando un estado depresivo con el
paso de los días, por lo que se realizó una interconsulta con el psiquiatra
de la Unidad.
La instauración de un tratamiento antidepresivo permitió al paciente
alcanzar una satisfactoria recuperación emocional y beneficiarse en
mayor medida de su paso por el PRC.
341

MANUAL IBERMUTUAMUR
13.5. Conclusiones
N u e st ra ex p eri e n cia en el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca de
I b erm utuamur nos ha permi t ido comprobar cómo, a demás de colaborar a
la recupera ción cardio l ó gica del paci e n t e, e ste tipo de pro gramas ayudan
a los pacientes a superar la enfermedad en un se n t ido mucho más amplio .
Además de mejorar la adaptación emocional del paciente, también lo
hace su funcionamiento familiar, social y laboral.
A modo de ejemplo, nuestros datos indican que los pacientes que realizan
Rehabilitación Cardíaca se reincorporan en mayor medida a su trabajo
y las tasas de invalidez son menores que en pacientes con cardiopatía
no rehabilitados.
Consideramos que la importancia de un buen protocolo de intervención
psicológica en el plan integral de rehabilitación del paciente coronario
resulta crucial a la luz de todo el conocimiento científico disponible y
del que este Manual constituye únicamente una muestra.
Esperamos que el presente trabajo, y aquél que realizamos cada día en
nuestras Unidades, contribuyan a mejorar la salud y calidad de vida de
todas las personas que padecen una enfermedad coronaria.
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