Protocolo Lesion Cerebral Severa HUHMP pdf - Instituto Nacional ...
Protocolo Lesion Cerebral Severa HUHMP pdf - Instituto Nacional ...
Protocolo Lesion Cerebral Severa HUHMP pdf - Instituto Nacional ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ESTADO DEL PROTOCOLO<br />
Revisado<br />
DECLARACIÓN DE INTENCIÓN<br />
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 1 de 8<br />
Este protocolo sirve como un estándar de manejo para pacientes con lesión neurológica severa que no<br />
tienen criterios quirúrgicos o de manejo en las unidades de cuidados intensivos en el Hospital<br />
Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de la Ciudad de Neiva. Este protocolo está elaborado<br />
con base en todos los datos clínicos disponibles para cada caso de manera individual y está sujeto a<br />
cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de evaluación<br />
y determinación del manejo de estos pacientes, evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de<br />
este protocolo asegura el cumplimiento del proceso en cada caso, ajustado a las normas nacionales e<br />
internacionales vigentes. El profesional de salud responsable de las decisiones clínicas referentes a este<br />
proceso, emitirá un juicio que debe derivarse de la discusión del cumplimiento de los puntos de este<br />
protocolo con los familiares o representantes legales del paciente, cubriendo los requisitos diagnósticos<br />
y las posibilidades que implica la determinación de este estado en los pacientes. Cualquier alejamiento<br />
de este protocolo debe ser completamente documentado y apropiadamente justificado en la historia<br />
clínica del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes.<br />
1. ENFERMEDAD/CONDICION<br />
Trauma Craneoencefalico con Coma Prolongado (CIE 10: S067)<br />
Infarto <strong>Cerebral</strong> debido a Trombosis de Arterias <strong>Cerebral</strong>es (CIE 10: I633)<br />
Hemorragia Subaracnoidea de Arterias Craneales sin Especificar (CIE: I607)<br />
Hemorragia Intracerebral Hemisferica sin Especificar (CIE 10: I612)<br />
Neoplasias Malignas del Cerebro (CIE 10: C71)<br />
Neoplasias Malignas del Tallo <strong>Cerebral</strong> (CIE 10: C717)<br />
2. ESPECIALIDAD CLINICA<br />
Cirugía, Medicina Interna, Anestesiología, Neurología, Neurocirugía y Cuidado Crítico.<br />
3. A QUIENES ESTA DIRIGIDO
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 2 de 8<br />
Médicos Especialistas Adscritos a los Servicios de Urgencias, UCI, Salas de Cirugía y Hospitalización<br />
Médicos Residentes Rotantes en los Servicios de Urgencias, UCI, Salas de Cirugía y Hospitalización<br />
Médicos Generales Adscritos al Servicio de Urgencias<br />
Médicos Internos Rotantes en el Servicio de Urgencias<br />
Personal de Enfermería del Servicio de Urgencias<br />
4. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO<br />
Brindar un apoyo documentado al proceso de manejo de pacientes del <strong>HUHMP</strong> con lesiones<br />
neurologicas severas, sin criterios quirurgicos o de manejo en unidad de cuidados intensivos, para<br />
realizar un abordaje sistemático minimizando los factores de error humano y facilitando los procesos<br />
asistenciales y administrativos que involucra la determinación y el manejo de pacientes en este estado.<br />
5. POBLACIÓN OBJETO<br />
Pacientes adultos que ingresen al <strong>HUHMP</strong> con lesión neurológica severa que no tengan criterios<br />
quirúrgicos o de manejo en la unidad de cuidados intensivos pero que aun no tienen criterios de muerte<br />
encefálica.<br />
6. INTERVENCIONES Y PRÁCTICAS CONSIDERADAS<br />
Evaluación clínica y plan de manejo especifico para pacientes con lesiones neurológicas severas que no<br />
cumplan criterios de manejo quirúrgico ni de manejo en unidades de cuidado intensivo. Este protocolo<br />
aplica hasta que el paciente presente cese irreversible de las actividades del sistema nervioso central<br />
(muerte encefálica).<br />
7. RESULTADOS MAYORES ESPERADOS.<br />
Evaluacion clinica y plan de manejo de pacientes con lesiones neurologicas severas que no tienen<br />
indicaciones de manejo quirurgico o en cuidado intensivo de acuerdo a los lineamientos académicos y<br />
legales nacionales e internacionales vigentes.<br />
8. METODO USADO PARA COLECTAR INFORMACION PARA EL PROTOCOLO
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 3 de 8<br />
Búsqueda de literatura científica y legal en bases a artículos nacionales e internacionales (PUBMED,<br />
BIREME, CINAHL, MEDLINE y EMBASE). Búsqueda de literatura gris especializada en el tema<br />
ubicada por búsqueda manual en meta buscadores como Google, Bing, Yahoo y otros. Producción<br />
intelectual del personal especialista adscrito al <strong>HUHMP</strong> a través de consenso de especialidades<br />
concurrentes.<br />
9. DEFINICIONES<br />
Pacientes con <strong>Lesion</strong>es Neurologicas <strong>Severa</strong>s sin Indicacion de Manejo Quirurgico o en Cuidado<br />
Intensivo: Son pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico que presentan lesiones con poca o<br />
ninguna probabilidad de recuperación neurológica (ruptura o trombosis masiva de vasos cerebrales,<br />
trauma encéfalo craneano severo con lesión penetrante múltiple o estallido de múltiples áreas o con<br />
compromiso de tallo encefálico, tumor cerebral extenso no resecable con desviación severa de línea<br />
media en pacientes comatosos, etc). Estos pacientes serán categorizados por el especialista de turno<br />
del área de Neurociencias (Neurocirugía o Neurología Clínica).<br />
Muerte Encefálica: De acuerdo al decreto 2493 de 2004, de la República de Colombia, se define<br />
muerte encefálica como el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible<br />
se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.<br />
10. APLICACIÓN DEL PROTOCOLO<br />
De acuerdo a la normatividad vigente (Decreto 2493 /2004, resolución 1043/2006 y resolución<br />
1995/94), estos pacientes deben recibir el manejo medico necesario para mantener sus funciones<br />
vitales, incluyendo todos los procesos de soporte vital avanzado como son: manejo y soporte<br />
avanzado de la vía aérea y ventilación, soporte hemodinámico incluyendo manejo de líquidos y<br />
vasopresores, transfusión de hemo-derivados, manejo de medicamentos para mejoría de estado<br />
metabólico y realización de para clínicos incluyendo exámenes de laboratorio e imágenes<br />
diagnosticas.<br />
La orden de ingreso al protocolo será dada por el especialista del área de Neurociencias en el<br />
servicio donde se encuentre el paciente.<br />
Una vez el paciente es incluido dentro del protocolo, este continuará siendo manejado por el<br />
médico general del servicio (Hospitalización, Medicina Interna o Cirugía-Trauma).
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
El manejo se realizará de la siguiente manera:<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 4 de 8<br />
1. Vía Aérea: Se debe garantizar vía aérea definitiva si el paciente no puede respirar<br />
espontáneamente esto incluye la intubación orotraqueal con secuencia de intubación de acuerdo<br />
a los protocolos del servicio:<br />
Medicación<br />
INDUCTOR<br />
RELAJANTE<br />
Primera Opción<br />
Etomidato (Etomidato)<br />
Amp x 20mg<br />
Dosis: 0.2mg/Kg<br />
Paciente 70Kg = 14mg<br />
Succinilcolina (Quelicín)<br />
Amp x 250mg<br />
Dosis: 1-2mg/Kg<br />
Paciente de 70Kg = 70-140mg<br />
Segunda Opción<br />
Ketamina (Ketalar)<br />
Amp x 500mg<br />
Dosis: 2 mg/Kg<br />
Paciente 70Kg = 140mg<br />
Rocuronio (Esmerón)<br />
Amp x 50mg<br />
Dosis: 0.7 a 1mg/Kg<br />
Paciente 70Kg = 50-<br />
70mg<br />
Tercera Opción<br />
Midazolam (Midazolam)<br />
Amp x 5mg / Amp x 15mg<br />
Dosis: 0.05 – 0.1mg/Kg<br />
Paciente 70Kg = 3.5-7mg<br />
Vecuronio (Vecuronio)<br />
Amp x 50mg<br />
Dosis: 0.1mg/Kg<br />
Paciente de 70Kg = 7mg<br />
Las opciones pueden combinarse entre sí, teniendo en cuenta que la primera opción es la ideal<br />
en pacientes hipotensos. El tubo debe ser verificado por auscultación con oximetría de pulso<br />
(SpO2 >90%) y evidencia de apropiado posicionamiento en distancia (21-23cm) para evitar la<br />
intubación selectiva. Se debe realizar una fijación apropiada por parte del personal apoyado por<br />
la terapeuta respiratoria de turno.<br />
2. Ventilación: Los pacientes en falla ventilatoria FR30 x min, deben ser manejados con<br />
Ventilación mecánica con los parámetros establecidos por el protocolo institucional de<br />
urgencias.<br />
PARAMETRO<br />
Modo<br />
Volumen Corriente<br />
Frecuencia Respiratoria<br />
Oxigenación<br />
PEEP<br />
VALOR / COMANDO<br />
SIMV<br />
5-7ml (cc)/Kg<br />
12-14 RPM<br />
100% (con disminución gradual de acuerdo a gasimetría de<br />
control)<br />
5
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 5 de 8<br />
En caso de que no haya disponibilidad de ventilación mecánica en el servicio se realizara<br />
asistencia con AMBU por parte de un auxiliar de enfermería.<br />
3. Circulación: Se debe garantizar una presión arterial sistólica mínima de 90 mm Hg, con previa<br />
evaluación de elevación de la volemia a través de la medición por catéter central venoso, con<br />
valores de PVC entre 5 y 10cmH2O. En caso de ser adecuada se iniciara soporte vasopresor e<br />
inotrópico con dopamina, noradrenalina o vasopresina de acuerdo a la disponibilidad de estos<br />
medicamentos; se debe cuantificar el gasto urinario con sonda vesical.<br />
DOPAMINA NORADRENALINA VASOPRESINA<br />
Amp x 200 mg en 120cc en DAD 5 %<br />
Dosis: 2-20 ug/Kg/hora<br />
Amp x 4 mg en 120cc de SSN 0.9 %<br />
Dosis 0.02-0.2 mg/Kg/min<br />
Amp x 20 mg en 98cc de SSN 0.9 %<br />
Dosis 0.04 U/Kg/hora<br />
4. Déficit Neurológico: Si se ha establecido el ingreso a este protocolo, la neuroprotección no será<br />
prioridad del manejo, no se debe hacer uso de diuréticos osmóticos, esteroides ni ningún tipo de<br />
sedación.<br />
Se realizara valoración periódica incluyendo laboratorios clínicos como hemograma, glicemia, pruebas<br />
de función renal, pruebas de función hepática, perfil de coagulación y en caso de mostrar alteración de<br />
estos, se procederá a realizar intervención (ej.: transfusión sanguínea si Hb1.5).<br />
En caso de que el paciente presente los signos clínicos de muerte encefálica, se avisará nuevamente al<br />
especialista del área de neurociencias de turno para que reevalué y certifique de la muerte encefálica,<br />
una vez con diagnostico de muerte encefálica, el paciente será manejado de acuerdo al protocolo de<br />
muerte encefálica y se dará aviso al grupo de trasplantes para la aproximación de la familia y continuar<br />
con el proceso de acuerdo a la autorización o no autorización por parte de la familia.<br />
Antes de que el grupo de trasplantes realice la aproximación a la familia, con el objetivo de realizar la<br />
solicitud de la donación de órganos, el especialista del área de neurociencias o el médico tratante<br />
debe informar adecuadamente y en forma clara a la familia que el paciente se encuentra con muerte<br />
cerebral y lo que esto significa.
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 6 de 8<br />
11. BENEFICIOS POR LA IMPLEMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES DE ESTE<br />
PROTOCOLO.<br />
Los pacientes diagnosticados y manejados bajo los lineamientos de este protocolo se beneficiarán al<br />
tener un abordaje sistemático con elementos que permitirán disminuir el factor de error humano y<br />
permitirán igualmente un control de calidad sobre el proceso de tratamiento. De esta manera se espera<br />
una mejoría en la calidad del proceso con disminución de las fallas, especialmente en casos críticos de<br />
difícil aproximación.<br />
IDENTIFICACION DE LA INFORMACION Y DISPONIBILIDAD<br />
La información será identificada en la Oficina de Garantía de la Calidad del <strong>HUHMP</strong>, se socializará<br />
entre los miembros de los equipos asistenciales institucionales y estará disponible en la página web<br />
institucional.<br />
12. DOCUMENTOS REVISADOS PARA LA ELABORACION DEL PROTOCOLO:<br />
1. Wijdicks EF: The diagnosis of brain death. NEJM, 2001 (344); 1215-1221.<br />
2. Sise MJ, Sise CB, Thorndike JF, Kahl JE, Calvo RY, Shackford SR. Withdrawal of care: a<br />
10-year perspective at a Level I trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2012;<br />
72(5):1186-93.<br />
3. Wijdicks EF, Varelas P, Gronseth GS, Greer D: Evidence-based guideline update:<br />
Determining brain death in adults. Neurology, 2010; 24 (73): 1911-1918.<br />
4. Murphy PG, Bodenhan AR, Thompson JP: Diagnosis of death and organ donation in 2012.<br />
Br. J Anaesth.2012, 108 (1) 1-2.<br />
5. Haddad SH, Arabi YM: Critical care management of severe traumatic brain injury in adults.<br />
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 3; 20:12<br />
6. Protheroe RT, Gwinnutt CL. Early hospital care of severe traumatic brain injury.<br />
Anaesthesia. 2011;66(11):1035-47.<br />
7. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N,<br />
Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL, Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein<br />
A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf<br />
S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Critical care management of patients following<br />
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care<br />
Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011;15(2):211-40.
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 7 de 8<br />
8. Gardiner D, Shemie S, Manara A, Opdan H: International perspective on the diagnosis of<br />
death. Br. J. Anaesth. 2012, 108 (1) 12-28.<br />
9. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore MR, Bruce D, Conway EE Jr, Duthie SE,<br />
Hamrick S, Harrison R, Kline AM, Lebovitz DJ, Madden MA, Montgomery VL, Perlman<br />
JM, Rollins N, Shemie SD, Vohra A, Williams-Phillips JA; Society of Critical Care<br />
Medicine; Section on Critical Care and Section on Neurology of the American Academy of<br />
Pediatrics; Child Neurology Society. Guidelines for the determination of brain death in<br />
infants and children: an update of the 1987 Task Force recommendations. Crit Care Med.<br />
2011; 39(9):2139-55.<br />
10. Teitelbaum J, Shemi SD. Neurologic determination of death. Neurol Clin. 2011, 29(4):787-<br />
99.<br />
11. Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. Determination of death by neurological criteria.<br />
J. Intensive Care Med. 2003; 18(4):211-21.<br />
12. Baron L, Shemie SD, Teitelbaum J, Doig CJ. Brief review: history, concept and<br />
controversies in the neurological determination of death. Can J Anaesth. 2006; 53(6):602-8.<br />
13. República de Colombia: Decreto 2493 de Agosto de 2004: “Por el cual se reglamentan<br />
parcialmente las leyes 9a de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes<br />
anatómicos”. (Accedida online el 5-08-2012 en:<br />
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=14525).<br />
14. Hadian M, Daly I, Darby J: Muerte encefálica y protocolos para donación de órganos, en:<br />
Rubiano AM, Perez R: Neurotrauma y Neurointensivismo. 1 Ed, Ed Distribuna, Bogotá.<br />
2008. pp: 770-793.<br />
ADAPTACIÓN<br />
Este protocolo no fue adaptado. Fue completamente elaborado a través del trabajo de los miembros del<br />
Comité de Trasplantes, el Comité de Urgencias, el Comité de Trauma y la Subgerencia Técnico<br />
Científica de la Institución.<br />
DESARROLLADORES DEL PROTOCOLO<br />
Representantes Comité de Urgencias y Trauma: Dr. Andrés M. Rubiano (Neurocirujano, Fellow en<br />
Neurotrauma y Cuidado Crítico, Coordinador Servicio de Urgencias), Dra. Viviana Barreto (Médica<br />
Auditora Servicio de Trauma – Urgencias), Lic. Adriana Trujillo (Enfermera Auditora Servicio de<br />
Trauma – Urgencias); Representantes del Comité de Trasplantes: Dr. Fermín Canal (Cirujano de<br />
Trasplantes, Coordinador Servicio de Trasplantes), Dr. Darío Perdomo (Cirujano Servicio de<br />
Trasplantes), Dra. Claudia Hernández (Nefróloga Servicio de Trasplantes), Dra. Edna Liliana Reyes
PROTOCOLO CLINICO<br />
MANEJO DE PACIENTES CON LESION<br />
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS<br />
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE<br />
CUIDADOS INTENSIVOS<br />
FECHA DE EMISIÓN<br />
14-08-12<br />
VERSIÓN : 01<br />
CÓDIGO: P003<br />
CÓDIGO CIE 10: NO<br />
ESPECIFICADO<br />
PAGINA: 8 de 8<br />
(Subgerente Técnico Científica), Dra. Ángela M. Salcedo (Médica Coordinadora Oficina de Garantía<br />
de la Calidad).<br />
FUENTE FINANCIACION<br />
Recursos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva.<br />
13. ELABORO, REVISO Y APROBÓ<br />
ELABORÓ REVISÓ<br />
Mario Herrera Bastidas<br />
APROBÓ<br />
NOMBRE: Andrés M. Rubiano MD Funcionario Oficina<br />
Garantía de Calidad<br />
CARGO:<br />
Coordinador Servicio de<br />
Urgencias <strong>HUHMP</strong><br />
FECHA: Año 2012 Año 2012<br />
Oficina Garantía de<br />
Calidad