Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 78-85) ORIGINAL
Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia
epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes
M. De Blas García*, E. Guasch Arévalo**, F. Martínez Jiménez*, E. Gredilla Díez E**, F. Gilsanz Rodríguez***
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
Resumen
OBJETIVO: Analizar número de intentos y las complicaciones
en la técnica de bloqueo epidural o epiduralespinal
para trabajo de parto y determinar las diferencias
entre los médicos residentes y los de plantilla.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo observacional en
todas las mujeres que solicitaron y obtuvieron analgesia epidural
o epidural-espinal para trabajo de parto en dos meses.
RESULTADOS: Se incluyeron 1.097 mujeres. El 74,6%
de las técnicas fueron realizadas por los médicos residentes.
El número medio de intentos para la consecución
de la técnica fue de 1,46 ± 0,9, independientemente de si
el autor era un médico residente o de plantilla. La punción
dural accidental con aguja, se dio en 14 casos
(1,3%). La complicación más frecuente durante la punción
fue la aparición de parestesias (34,1%), sin diferencias
entre adjuntos y residentes. Durante la fase de dilatación
fue la aparición de lateralización (37,4%).
CONCLUSIONES: El número de intentos necesario, fue
de 1,28 en los médicos de plantilla y 1,52 en los residentes
(p = 0,02). La incidencia de complicaciones en las técnicas
analgésicas para el dolor del trabajo de parto, en
punciones hemáticas, punción dural accidental, dolor en
el expulsivo, re-punción epidural-espinal, náuseas y
dolor de espalda, hay diferencias entre uno y otro grupo,
pero en ningún caso alcanzan significación estadística.
Palabras clave:
Epidural. Formación de residentes. Analgesia. Obstetricia.
Introducción
La analgesia epidural se considera el “gold standard”
en lo referente a tratamiento del dolor del trabajo de
*Médico Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe de Servicio.
Profesor Titular.
Correspondencia:
Dra. Emilia V. Guasch.
Servicio Anestesiología. Hospital La Paz (Maternidad).
Pº Castellana, 261.
28046 Madrid
E-mail: emiguasch@hotmail.com
Aceptado para su publicación en agosto de 2006.
Analysis of resident anesthesiologists’
difficulties with epidural analgesia for labor
and childbirth and complication rates
Summary
OBJECTIVES: To analyze the number of attempts to
provide an epidural or spinal–epidural block for labor
and complication rates when the procedures are
performed by resident or staff anesthesiologists.
MATERIAL AND METHODS: Prospective, observational
study in all women who asked for epidural or
spinal–epidural analgesia for labor and childbirth over a
2-month period.
RESULTS: We enrolled 1097 women. The procedure
was performed by residents in 74.6% of the cases. The
mean (SD) number of attempts needed to perform the
technique was 1.46 (0.9) regardless of whether the
anesthesiologist was a resident or on staff. Accidental
dural puncture occurred in 14 cases (1.3%). The most
common complication during puncture was paresthesia
(34.1%), and the difference between the rates for staff
anesthesiologists and residents was not significant.
Asymmetric analgesia was the most common
complication during the dilatation phase (37.4%).
CONCLUSIONS: The number of attempts needed was 1.28
for staff anesthesiologists and 1.52 for residents (P = .02).
The differences between the 2 groups in the incidences of
complications (blood noted during puncture, accidental
dural puncture, pain during expulsion, repeat epidural or
spinal puncture, nausea, or back pain) were not significant.
Key words:
Epidural analgesia. Medical residency. Analgesia. Obstetrics.
parto 1 . La adquisición de habilidades manuales por parte
de los residentes ha de ser progresiva y tutelada.
Entre las habilidades que deben adquirir, está la realización
de bloqueos epidurales, técnica considerada
entre las de más difícil adquisición de destreza, a tenor
de los trabajos en que se evalúa el número mínimo de
bloqueos que precisa un residente para garantizar una
buena tasa de éxitos; 20 bloqueos para una tasa del
60% y entre 60 y 90 para una tasa superior al 80% 2,3 .
78 16

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada
por médicos residentes
La realización de técnicas de bloqueo del neuroeje
para el control del dolor del trabajo de parto, no sólo
debe garantizar el éxito de la técnica en forma de conseguir
una buena analgesia con mínimos efectos en la
gestante y en el feto, sino además, conseguir una escasa
tasa de complicaciones. En este sentido, la bibliografía
nos muestra que la incidencia de complicaciones
graves como inyección intravascular (0,2%),
inyección intratecal (0,035%), subdural (0,02%), bloqueo
espinal alto (0,006%) no ha variado en los últimos
años en las diferentes unidades obstétricas independientemente
de su tamaño 4,5 .
El objetivo de nuestro trabajo fue analizar el número
de intentos necesarios y las complicaciones en la
técnica de bloqueo epidural o epidural-intradural para
trabajo de parto de los médicos residentes durante la
punción, periodo de dilatación y puerperio inmediato;
así como determinar si existen diferencias entre éstos
y los médicos de plantilla. También nos propusimos
comparar nuestros resultados con la literatura; no
conocemos estudios similares realizados en España al
respecto.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio prospectivo observacional
en un hospital universitario de nivel 4, con un
número de partos anual superior a 10.000 y una oferta
de analgesia epidural de 24 horas diarias. La tasa de
pacientes con analgesia epidural es cercana al 75%. Se
han incluido todas las mujeres que solicitaron y obtuvieron
analgesia epidural o epidural-intradural para
trabajo de parto en un periodo de dos meses (1 de marzo
al 30 de abril de 2005). Todas las pacientes fueron
informadas del procedimiento de forma verbal y por
escrito y firmaron un consentimiento expreso para el
procedimiento.
En nuestro servicio, el aprendizaje comienza durante
el primer año de residencia, al incorporarse a la
rotación por ginecología (1 mes) y comienzan a realizar
guardias en el área obstétrica. Durante el segundo
año (2 meses), se realizan asimismo guardias en el
área obstétrica. Los residentes de 3 er año, rotantes de
otros hospitales, acuden a nuestro servicio para la
adquisición de habilidades específicas en el área de la
analgo-anestesia obstétrica en particular. No todos los
rotantes de 3 er año cuentan con experiencia en la práctica
de bloqueos epidurales cuando acceden a nuestro
servicio. El número de bloqueos epidurales realizado
por estos médicos antes de comenzar con la rotación
oscila entre 0 y 20 bloqueos. Todos han realizado bloqueos
intradurales previos. Los residentes de 4º año,
realizan una nueva rotación de 2 meses por el área
obstétrica, con las guardias correspondientes durante
ese periodo. El aprendizaje progresivo y tutelado por
los facultativos del servicio conlleva un grado de
supervisión proporcional al conocimiento y experiencia
demostrada por el residente.
En cuanto a la experiencia de los médicos de plantilla,
todos ellos realizan su labor asistencial diaria en
el área obstétrica de forma monográfica, de manera
que se puede considerar el grado de experiencia y la
práctica como homogénea.
Se recogieron datos demográficos (edad, peso,
talla), obstétricos (número de gestaciones, partos,
abortos, cesáreas previas y edad gestacional), antecedentes
médicos (cardiopatía materna, diabetes gestacional,
pre-gestacional, hipertensión arterial gestacional
o pre-gestacional, enfermedades neurológicas,
escoliosis intervenida o no, hernia discal intervenida o
no y otras patologías). Se recogió el tipo de analgesia
recibido (epidural o epidural-intradural), el tipo de
parto y su inicio así como el grado de dilatación.
Para la realización de la técnica epidural, en todas
las pacientes la punción se realizó en sedestación, previa
desinfección con clorhexidina, preparación de un
campo estéril e infiltración de tejidos con lidocaína
1%. Se localizó el espacio L4-L5 o L3-L4, mediante
palpación y se utilizó una aguja de Weiss 18 G (Becton-Dickinson
Perisafe ® Plus) con la técnica de pérdida
de resistencia con aire (introducción de no más de
3 mL). Una vez localizado el espacio epidural, se
introdujo el catéter de 3 a 5 cm y se procedió a su
comprobación mediante aspiración y administración
de dosis prueba con bupivacaína 0,25% con adrenalina
1:200000 (3 mL de volumen). En caso de punción
hemática, se retiraba el catéter y se realizaba la punción
un espacio más arriba. En caso de punción dural
accidental, se procedía de la misma forma, además de
informar a la paciente de la complicación. Una vez
transcurridos 5 minutos de la dosis prueba y un vez
fijado el catéter, se administraba la primera dosis por
el catéter epidural (ropivacaína 0,2% 20 mg + fentanilo
50 μg) y a continuación se iniciaba una perfusión de
ropivacaína al 0,2% + fentanilo 2 μg mL –1 a razón de
10 mL h –1 con una bomba de perfusión controlada por
la paciente (PCA); con un intervalo de cierre de 30
minutos y dosis adicionales de 12 mg de ropivacaína
al 0,12%.
Para la analgesia combinada epidural-intradural, se
procedió de la misma forma hasta la localización del
espacio epidural, que en estos casos fue realizada con
una aguja de Weiss 18 G, a través de la cual se introdujo
una aguja 27 G (11,9 cm) (Becton Dickinson ® )
hasta el espacio subaracnoideo. A través de esta aguja
se inyectaron en el espacio subaracnoideo 2,5 mg de
bupivacaína al 0,25% + 20 μg de fentanilo. Tras la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
extracción de esta aguja, se introdujo un catéter epidural
3-5 cm en el espacio epidural (Becton-Dickinson
Perisafe ® Plus) y se procedió de manera idéntica a la
descrita en la analgesia epidural. El criterio aceptado
en nuestro servicio para la realización de una técnica
epidural-espinal es un parto avanzado (más de 5-6 cm
de dilatación) en una multípara o en una primípara con
una velocidad de dilatación cervical alta.
Las complicaciones, se recogieron separándolas
por momentos de producción: se definió punción
hemática como la salida de sangre por la aguja de
Tuohy o Weiss o por el catéter de sangre libremente o
por aspiración. La punción dural accidental es la que
se produjo al fluir líquido cefalorraquídeo (LCR), a
través de la aguja de Tuohy o Weiss tras la punción.
La posición intradural del catéter se determinó por
aspiración de LCR a través del catéter o una dosis test
positiva con bloqueo motor grado II-III de Bromage
modificado en la cadera. Como parestesia entendimos
la sensación de corriente eléctrica referida por la
paciente cuando se realiza la punción con la aguja de
punción epidural, al paso del catéter o bien durante la
punción espinal. Fiebre se definió como la temperatura
axilar superior a 38ºC. Hipotensión arterial se consideró
una tensión arterial sistólica (TAS) menor de
90 mmHg o una disminución del 20% después de la
dosis inicial de epidural o tras la administración de la
dosis espinal, medida con un esfigmomanómetro
automático. Hipoestesia prolongada se consideró todo
aquel bloqueo sensitivo que persistiese más de seis
horas tras la finalización de la perfusión epidural.
Paresia quedó definida como la debilidad a la flexión
de la cadera en supino (bloqueo IV según Bromage
modificada) después de seis horas de finalizar la perfusión.
El bloqueo fallido se consideró cuando no se
consigue analgesia suficiente [escala visual analógica
(EVA)>30] tras 30 minutos de la primera dosis de epidural
o tras 30 minutos de la instauración del bloqueo
intradural (EVA>30). La analgesia ineficaz se definió
como aquella que deja de ser eficaz por salida de un
catéter previamente funcionante. Se definió analgesia
incompleta como la imposibilidad de bloquear suficientes
segmentos caudales y/o cefálicos aún después
de una dosis de refuerzo. La analgesia lateralizada es
el bloqueo unilateral que provocó ausencia total o
parcial de analgesia en la parte correspondiente de un
hemicuerpo. Analgesia parcheada quedó definida
como aquella que refiere lagunas analgésicas sin que
éstas correspondieran a un hemicuerpo. La retención
urinaria se definió como la necesidad de uso de una
sonda vesical para evacuar más de 500 mL de orina
de la vejiga. Se definió cefalea de probable origen en
una punción dural accidental, aquella de aparición a
las 24-48 horas del parto, de predominio frontal u
occipital, que mejora con el decúbito y empeora con
la bipedestación, acompañada o no cortejo neurovegetativo.
La realización de la técnica por parte de un médico
de plantilla o un médico residente, durante la jornada
laboral de mañana, cuando están los rotantes de 4º año
y los rotantes de otros hospitales de 3 er año, se lleva a
cabo principalmente por estos y sólo de forma esporádica
es realizada por los miembros de plantilla. Durante
la tarde y noche, dependiendo del grado de experiencia
del médico residente de guardia, los bloqueos
son practicados por el médico residente con la presencia
de un médico de plantilla o por éste cuando se trata
de un residente de 1 er año o un rotante poco experimentado
en la práctica de bloqueos neuroaxiales. En
cualquiera de los anteriores supuestos, en caso de dificultad
reiterada de punción, es el médico de plantilla
el que es llamado en última instancia para intentar el
bloqueo.
Los datos obtenidos se han analizado en la unidad
de estadística del hospital universitario con un ordenador
PC compatible y con el programa estadístico
SPSS9.0 (SPSS Inc.). La descripción de los datos cualitativos
se ha realizado en forma de frecuencias absolutas
y porcentajes. Los datos cuantitativos se han descrito
mediante la media y desviación estándar. La
comparación entre datos cualitativos se ha realizado
mediante el test de la χ 2 o el test exacto de Fisher. Las
comparaciones entre datos cuantitativos se han realizado
con el test de ANOVA. Como valores significativos
se han tomado aquellos con una p < 0,05.
No se calculó error α ni β debido a que el análisis
correspondió a un periodo de tiempo finito de dos
meses en el que se analizó la totalidad de los bloqueos
realizados.
Resultados
Se han estudiado 1.097 mujeres, que recibieron
analgesia para el trabajo de parto.
Las características demográficas y obstétricas de
estas pacientes se muestran en la Tabla 1. La patología
asociada más frecuente es la cesárea anterior (4,6% de
pacientes), seguido de la hipertensión arterial (HTA)
gestacional (3,6%) y la diabetes gestacional (3,5%). El
79,3% de las pacientes no tenían ningún antecedente
médico de interés.
La técnica más frecuentemente aplicada por el anestesiólogo
fue la epidural (66,5% de casos en 730 mujeres),
correspondiendo el resto a analgesia epiduralespinal.
En cuanto al médico que realizó la técnica, 158 fueron
realizadas por residentes de primer año (14,7%),
80 18

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada
por médicos residentes
TABLA 1
Resultados demográficos y
obstétricos descriptivos
Talla (cm) 162 ± 16,3
Peso (Kg) 72,98 ± 11,48
IMC (Kg/m 2 ) 27,65 ± 4,3
Edad (años) 30,47 ± 5,25
Nº gestaciones 1,58 ± 0,85
Edad gestacional (semanas) 38,75 ± 2,2
cm. dilatación 3,58 ± 1,6
Datos expresados con ± 1 desviación estándar (DS).
TABLA 2
Complicaciones durante la punción,
dilatación y puerperio
Complicación punción Número Porcentaje
Ninguna 624 56,9%
Parestesia 374 34,1%
Hemática 81 7,4%
Húmeda 14 1,3%
Bloqueo intradural 1 0,1%
Complicación dilatación Número Porcentaje
Ninguna 423 38,6%
Lateralización 410 37,4%
Prurito 70 6,4%
Dolor expulsivo 51 4,6%
Temblor 47 4,3%
Repunción epi-raquídea 31 2,8%
Náuseas 27 2,5%
Hipotensión arterial 9 0,8%
Repunción epidural 8 0,7%
Fiebre 8 0,7%
Ineficaz 8 0,7%
Parcheada 3 0,3%
Incompleta 2 0,2%
Complicación postparto Número Porcentaje
Ninguna 963 87,8%
Dolor de espalda 94 8,6%
Retención urinaria 30 2,7%
Cefalea 4 0,4%
Hipoestesia prolongada 4 0,4%
Pérdida de fuerza 2 0,2%
222 por residentes de 2º (20,2%), 267 por residentes
de 3º (24,3%), 171 por residentes de 4º (15,6%) y 279
por médicos de plantilla (25,4%). El 74,6% de las técnicas
fueron realizadas por los médicos residentes.
El número medio de intentos para la consecución de
la técnica fue de 1,46 ± 0,9, independientemente de si
el autor era un médico residente o de plantilla.
La complicación más frecuente durante la punción,
tanto con los residentes como con los médicos de plantilla,
fue la aparición de parestesias, que tuvo lugar en
el 34,1% de las pacientes. En 624 pacientes (56,9%),
no se registró ninguna complicación durante la punción.
La punción dural accidental con aguja, se dio en
14 casos (1,3%). Ocurrió un bloqueo intradural completo
tras una técnica realizada por un médico de plan-
TABLA 3
Complicaciones adjuntos vs. residentes
Complicación punción Adjuntos Residentes
(n = 279) (n = 815)
Ninguna 167 (59,9%) 457 (56,1%)
Parestesias 95 (34,1%) 279 (34,2%)
Hemática 13 (4,7%) 68 (8,3%)
Húmeda 3 (1,1%) 11 (1,3%)
Bloqueo intradural 1 (0,3%) 0 (0,0%)
Complicación dilatación (n = 271) (n = 811)
Ninguna 116 (42,8%) 307 (39%)
Lateralización 101 (37,3%) 309 (39,2%)
Prurito 19 (7%) 51 (6,5%)
Dolor expulsivo 9 (3,3%) 42 (5,3%)
Temblor 14 (5,2%) 33 (4,2%)
Repunción epi-raquídea 4 (1,5%) 27 (3,4%)
Náuseas 8 (3,05%) 19 (2,4%)
Complicación postparto (n = 276) (n = 811)
Ninguna 248 (89,9%) 715 (88,2%)
Dolor de espalda 19 (6,9%) 75 (9,2%)
Retención urinaria 9 (3,3%) 21 (2,6%)
n = nº pacientes.
Sin diferencias entre los grupos.
TABLA 4
Datos demográficos de comparación punciones
adjuntos vs residentes
Adjuntos Residentes
Edad 30,31 ± 5,20 30,56 ± 5,26
Paridad 1,53 ± 0,76 1,60 ± 0,87
IMC 27,55 ± 4,60 27,71 ± 4,11
Sin diferencias significativas.
Datos expresados en forma de media ± desviación estándar.
IMC: Índice de masa corporal.
tilla y tras una punción dificultosa con múltiples intentos.
Durante la dilatación, la complicación más frecuente
fue la lateralización (37,4%), seguida del prurito
(6,4%). Un 38,6% de pacientes no sufrió ninguna
complicación. En el puerperio inmediato, la complicación
más frecuente fue el dolor de espalda (94 pacientes),
mientras la mayoría de pacientes no presentó ninguna
complicación (87,8%) (Tabla 2).
Una vez analizadas las complicaciones generales,
analizamos las más frecuentemente halladas y comparamos
su incidencia entre los residentes y médicos de
plantilla, donde encontramos que no hubo diferencias
significativas, como se muestra en la Tabla 3. Previamente,
habíamos comprobado que ambas muestras
eran homogéneas en razón de edad, índice de masa
corporal y paridad de las pacientes (Tabla 4). En varios
apartados, como son las punciones hemáticas, la punción
dural accidental, el bloqueo intradural, el dolor en
el expulsivo, la re-punción epidural-espinal, las náuse-
19 81

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
as y el dolor de espalda, hay diferencias entre uno y
otro grupo, pero en ningún caso alcanzan significación
estadística.
Quisimos pormenorizar las complicaciones en función
de las diferentes promociones de residentes, por
ver si a medida que se adquiere experiencia, su incidencia
es menor. No se observan diferencias en las
complicaciones durante la punción entre residentes de
1 er y 2º año (p = 0,135), aunque con una tendencia algo
menor a las punciones hemáticas en los residentes de
2º. En las complicaciones de la dilatación y puerperio,
tampoco se observan diferencias (p = 0,571 y
p = 0,421 respectivamente). Si comparamos residentes
de 1 er y 4º año, sí se observan diferencias en las complicaciones
de la punción, con un elevado grado de
significación estadística (p = 0,001), así como durante
el postparto (p = 0,041), con una incidencia de retención
urinaria menor en los residentes de 4º y menos
dolor de espalda en los residentes de 1º. Durante la
dilatación sigue sin haber diferencias (p = 0,107)
(Tabla 5).
Al comparar residentes de 2º frente a 4º, hay diferencias
en las complicaciones durante la punción
(p = 0,001), con un menor número de parestesias y
punciones hemáticas en los residentes de 4º, pero no
en la dilatación (p = 0,057), ni en el puerperio
(p = 0,118).
Comparando los rotantes, residentes de 3º de otros
hospitales, con los residentes de nuestro hospital en
general, no existen diferencias en la incidencia de
complicaciones en ningún momento. No es posible la
comparación con los residentes de 3 er año de nuestro
hospital porque debido a las peculiaridades del progra-
TABLA 5
Complicaciones entre promociones de residentes
R-1* R-2 R-4 Rotantes (R-3)
Complicación punción
Ninguna 77 (48,7%) 115 (52,5%) 123 (71,9%) 142 (53,2%)
Parestesias 58 (36,7%) 85 (38,3%) 36 (21,1%) 100 (37,5%)
Hemática 18 (11,4%) 18 (8,2%) 9 (5,3%) 23 (8,6%)
Húmeda 5 (3,2%) 1 (0,5%) 3 (1,8%) 2 (0,8%)
Complicación dilatación
Ninguna 70 (44,3%) 83 (37,4%) 52 (30,4%) 102 (38,2%)
Lateralización 58 (36,7%) 74 (33,3%) 82 (48%) 95 (35,6%)
Prurito 7 (4,4%) 13 (5,9%) 11 (6,4%) 20 (7,5%)
Dolor expulsivo 6 (3,8%) 17 (7,7%) 8 (4,8%) 11 (4,2%)
Temblor 6 (3,8%) 13 (5,9%) 8 (4,8%) 6 (2,25%)
Repunción epi-raquídea 6 (3,8%) 8 (3,6%) 0 (0,0%) 13 (4,9%
Náuseas 2 (1,3%) 2 (0,9%) 5 (2,9%) 10 (3,8%)
Complicación postparto
Ninguna 139 (88%) 199 (89,6%) 142 (83%) 235 (88%)
Dolor de espalda 9** (5,7%) 16 (7,2%) 23 (13,5%) 27 (10,1%)
Retención urinaria 7 (4,4%) 5 (2,3%) 4 (2,3%) 5** (1,9%)
* Complicaciones punción R-1 vs R-4 (p = 0,001).
** R-1 vs R-4 (p = 0,041).
ma de formación de residentes de nuestro hospital,
estos no pasan por el área de obstetricia durante ese
año ni tampoco hacen guardias en obstetricia hasta el
4º año.
En el número de intentos necesario, se encontraron
diferencias, siendo este número de 1,28 en los médicos
de plantilla y 1,52 en los residentes (p = 0,02), Si se
compara por año de residencia, se aprecian diferencias
significativas entre R-1 y R-4 (p = 0,019) (Tabla 6).
Discusión
Existen pocos trabajos publicados que analicen las
técnicas de analgesia regional realizadas por médicos
residentes. Una de las limitaciones de nuestro estudio
es el de haber analizado un periodo de tiempo determinado
sin hacer previamente el cálculo del tamaño
muestral necesario. Sin embargo, creemos que el análisis
de un periodo de tiempo de dos meses de actividad
habitual aporta datos valiosos. La visita postparto
a las madres, a las 24 horas, realizada por un miembro
de plantilla del servicio no implicado en la realización
del actual estudio, pudiera constituir otra limitación.
Es decir, al no realizarse un interrogatorio dirigido en
busca de todas y cada una de las complicaciones posibles,
alguna puede haber quedado minimizada, especialmente
si es leve. Sin embargo, decidimos conservar
la rutina habitual de trabajo para evitar el efecto
Hawthorne 6 , reflejando de forma fiel la situación real.
A pesar de ser la técnica epidural la considerada
más compleja de aprender, a partir de un número de
60-90 bloqueos epidurales realizados, se considera que
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M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada
por médicos residentes
TABLA 6
Nº intentos y experiencia
Nº intentos
Adjuntos** 1,28 ± 0,64
R-4 1,41 ± 0,9
R-2 1,5 ± 1,17
R-1* 1,73 ± 1,02
R-3 (Rotantes) 1,49 ± 0,89
*p = 0,019 al comparar R-1 vs R-4.
**p = 0,0001 al comparar adjuntos vs residentes (R1, R2, R3, R4).
R-1 vs R-2 (p = 0,107).
R-2 vs R-4 (p = 0,999).
la tasa de éxito (por encima del 80%) resultaría aceptable,
si bien con tan solo 20 bloqueos las tasas de éxito
son ya del 60% 2,3 . Sin embargo, tanto los residentes
del propio hospital como los rotantes procedentes de
otros hospitales realizan un número de bloqueos muy
superior al considerado necesario (aproximadamente
150).
En nuestro estudio, la complicación más frecuentemente
hallada durante la punción, independientemente
de la experiencia de quien realiza el bloqueo, fue la
parestesia. La incidencia de esta complicación en la
literatura es del 31 al 56% en pacientes no obstétricas.
En las pacientes obstétricas, según Calvo et al 7 , la aparición
de parestesias alcanzó el 43,5%, en una muestra
correspondiente a 5.895 pacientes obstétricas, sin diferenciar
la experiencia del médico que realizaba la punción,
mientras nuestros residentes cuentan con una
incidencia de parestesias del 34,2%. Cabe destacar que
si bien la incidencia de parestesias podría parecer muy
elevada, estas son de escasa intensidad y carecen de
relevancia clínica ya que generalmente se producen al
paso del catéter por la proximidad de una raíz. En este
sentido, la aparición de parestesias también parece
relacionarse con la longitud del catéter que haya quedado
introducido en el espacio epidural, recomendándose
que no exceda de 5 cm 8 .
La segunda complicación, en frecuencia, fue la aparición
de punción hemática. Esta complicación es frecuente
en analgesia obstétrica 9-11 . Varios factores pueden
contribuir además a la mayor incidencia de
punción hemática, como la rigidez del catéter epidural,
la realización de la punción fuera de la línea media, así
como la longitud del catéter que queda alojado en el
espacio epidural. La incidencia de punción hemática
cuando ésta se llevó a cabo por residentes fue del
8,3%. En la literatura encontramos una incidencia de
punción hemática del 5,9%, sin tener en cuenta si
quien realiza la punción es residente o médico de plantilla.
En un estudio previo realizado en nuestro hospital,
la incidencia global de de punción hemática fue de
un 6,16%; esta complicación parecía estar relacionada
con la aparición de trombocitosis 9 . Como se aprecia en
la Tabla 6, la incidencia disminuye a medida que el
residente adquiere experiencia. Nuestros resultados,
son algo más elevados a los de Paech, quien revisó
10.995 epidurales en un hospital en que el porcentaje
de médicos en formación era del 68%, encontrando
una incidencia global de punción hemática del 3,2% 4 .
La incidencia global de cefalea en nuestro estudio
ha sido del 0,4%. Según Choi et al 12 , al menos el 50%
de pacientes que han sufrido una punción dural accidental
sufren cefalea, por lo que nosotros debiéramos
registrar una incidencia del: 0,63% (7 casos esperados).
Van de Velde da cifras de punción dural accidental
del 0,65% y una incidencia de cefalea de un
0,44% 13 , lo que representa más del 65% de casos. En
cuanto a la punción dural accidental realizada por residentes
en 11 pacientes (1,3% casos), conviene recordar
que esta complicación se ve influida por múltiples
factores, entre los que están la experiencia del anestesiólogo,
el número de bloqueos epidurales que éste
practique y posiblemente la hora del día en que se realice
el bloqueo 14 . Choi, en un meta-análisis, refiere el
riesgo de punción dural accidental en 1,5%. De éstas,
aproximadamente la mitad de ellas (52%), desarrollan
cefalea postpunción dural 12 . Las características predominantes
de la cefalea postpunción dural son la limitación
de la actividad diaria en el 75% de casos. Su
intensidad es de moderada a grave y se asocia un componente
postural en el 80% de casos, que hace este
cuadro diferente a otras cefaleas. La contractura de
hombros y cuello se presenta en un 43% de casos y es
el signo más frecuentemente asociado a la cefalea
postpunción dural 15 . Estos porcentajes sitúan a nuestros
médicos residentes dentro del rango, tanto los más
experimentados como los principiantes. Paech vio que
los médicos residentes podían tener hasta el doble de
probabilidad de realizar una punción dural accidental
que los médicos de plantilla, lo que no ocurre en nuestro
hospital, en que sólo los residentes de 1 er año alcanzan
el 3,2% 4 .
Otras complicaciones registradas han ocurrido de
forma puntual y anecdótica, como es el caso de un bloqueo
intradural alto accidental 16 .
Durante la dilatación, la complicación más frecuentemente
registrada fue la aparición de analgesia unilateral,
cuya incidencia (39,2%) fue mucho más elevada
que la publicada en la literatura 4 ; con una tasa de reinserción
de catéter epidural del 5%, anestesia inadecuada
en el 1,7% y analgesia inadecuada en el 0,9%. Un
estudio en el que se compara la incidencia de bloqueo
fallido o unilateral en multíparas o primíparas, encontró
una incidencia de bloqueo unilateral en el 6,6% de
primíparas y en el 18,3% de multíparas, sin relación
con la dificultad en la inserción, punción hemática o
21 83

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
aparición de parestesias, pero sí con más cm de dilatación
a la hora de la punción 17 . Paech et al. 4 , sólo observaron
un 2,5% de casos de analgesia unilateral, dato
más consistente con la cifra de repunciones de nuestra
serie (3,9%).
La segunda complicación en frecuencia, fue el prurito,
que las pacientes recordaron haber sufrido al ser
interrogadas a las 24 horas del parto en el 6,2% de
casos. Este dato discrepa de la literatura. Es posible
que el prurito no se refiera de forma exacta a menos
que se interrogue de forma dirigida hacia su aparición.
En las series consultadas, la incidencia es de un 10 a
un 25%, tras la administración de opioides por vía epidural
18 . Una limitación de nuestro estudio es que al no
haber diferenciado en nuestro análisis entre analgesia
epidural y epidural-intradural, no podemos discutir las
diferencias en la incidencia de este molesto efecto
indeseable entre ambos grupos de pacientes. En nuestra
serie, no se ha realizado la recogida de datos de
forma estrictamente prospectiva, dado que al ser un
estudio observacional, la práctica clínica diaria que no
se pretendió modificar, consiste en la realización de
una visita a la planta de hospitalización e interrogatorio
a la puérpera sobre las complicaciones acontecidas,
regresión del bloqueo y aparición de nuevas complicaciones
que puedan estar relacionadas con el bloqueo.
No contamos con enfermería específica que recoja de
forma prospectiva todos y cada uno de los eventos que
surgen en todas las pacientes a las que se les practica
un bloqueo, más teniendo en cuenta que si consideramos
el total de bloqueos dividido por el número de
días estudiados, sale a una media de 18,28 bloqueos al
día.
Como ya hemos mencionado, nuestra tasa de repunción
ha sido del 3,2%, mientras en la serie de Paech 4 ,
fue necesario en el 4,7% de pacientes y en la de Calvo
et al 7 en un 3,4%. En un estudio sobre 4.240 casos
en un hospital docente, se encontró una incidencia de
repunciones muy superior, del 13,1% 19 . Es posible que
los criterios utilizados por estos autores hayan sido
más estrictos y en lugar de administrar más dosis de
refuerzo, decidiesen proceder a un nuevo bloqueo 19 .
De todas formas, hay pocos datos en la literatura sobre
la incidencia real de bloqueos fallidos en analgesia
obstétrica.
Las náuseas y vómitos durante el periodo de dilatación
ocurrieron en el 2,3% de nuestras pacientes. En
este dato, la literatura muestra un amplio rango,
variando entre un 2,8% hasta un 29% 18 .
En el postparto, la complicación más frecuente fue
el dolor de espalda. Un 9,2% de nuestras pacientes lo
refirieron. La incidencia de esta complicación en gestantes
que han recibido un bloqueo para analgesia del
trabajo de parto oscila entre un 9,2% a un 44% 20 . Los
residentes de 4º año cuentan con un porcentaje de
pacientes con dolor de espalda mayor del esperado
(13,6%), a pesar de que el número de intentos necesarios
para la realización del bloqueo no es mayor, por lo
que no puede achacarse a una mayor complejidad en el
tipo de pacientes atendidas. No creemos que este dato
tenga trascendencia clínica y nosotros no hemos
encontrado explicación.
La retención urinaria ocurre en el 2,6% de nuestras
pacientes. Olofson encontró una incidencia del 2,7%
en una serie de 1.000 pacientes en las que comparaban
dos regímenes diferentes para analgesia epidural en el
trabajo de parto 21 .
No hemos tenido ningún hematoma epidural, absceso,
meningitis, paresias o hipoestesias prolongadas,
probablemente debido a la baja incidencia de estas
complicaciones 22,23 .
Si comparamos globalmente las complicaciones
entre los médicos residentes y los de plantilla, éstos
cuentan con una menor incidencia de complicaciones
en varios apartados en los que la experiencia podría
jugar un papel importante y que son las punciones
hemáticas, punción dural accidental, repunción epiraquídea,
dolor en el expulsivo y dolor de espalda.
Estos datos coinciden con los de autores que afirman
que la experiencia del anestesiólogo es un factor clave
para el número de complicaciones, especialmente punciones
durales accidentales 12 y bloqueos fallidos 11 .
Entre las diferentes promociones de residentes,
existen diferencias. El análisis de estos datos parece
mostrar el proceso normal de adquisición progresiva
de habilidades y la curva de aprendizaje en esta técnica,
lo que se ve reflejado en la disminución en la incidencia
de punciones durales accidentales, hemáticas y
repunciones, a medida que aumenta la experiencia del
médico residente, lo hace también su pericia. Los residentes
de 3 er , rotantes procedentes de otros hospitales,
tuvieron una mayor incidencia de parestesia y punciones
hemáticas que los residentes de 4º (p = 0,003), lo
que se explica por el hecho de que al haber comenzado
a aprender la técnica de forma más tardía que los
residentes del propio hospital y a que su curva de
aprendizaje se hace de forma menos gradual en el
tiempo que los otros residentes, pasan por las mismas
fases que los residentes más jóvenes, pero de forma
más acelerada. Queremos de alguna forma reflejar
cómo van adquiriendo habilidades progresivas, aunque
no corresponda estrictamente a una curva de aprendizaje
y cuando al ser de diferente grado de experiencia
en anestesia, quizás no sea estrictamente comparable
su manera de adquirir las habilidades específicas que
estamos estudiando. Sin embargo, no hay diferencias
cuando se compara globalmente las complicaciones de
estos residentes con la suma de complicaciones de
84 22

todos los residentes sin diferencias de promoción, lo
que quizás se deba a que los rotantes comienzan su
aprendizaje cuando ya dominan una serie de técnicas
en anestesia que les hace ser más hábiles, aunque no
hayan practicado bloqueos epidurales hasta que están
en nuestra unidad.
La incidencia de complicaciones similar entre residentes
de 1 er y 2º año, puede deberse a que el periodo
de análisis coincidió con una época en que los residentes
de 1º ya habían adquirido habilidades similares
a los de 2º, al haber transcurrido 9-10 meses desde su
incorporación. No creemos que esto invalide el estudio,
dado que es un estudio observacional y es una
posible explicación a este resultado aunque sí puede
ser una limitación a tener en cuenta.
Como conclusiones, podemos decir que el número
de intentos para lograr la punción es menor cuando se
realiza por médicos de plantilla y que la incidencia de
complicaciones en la realización de técnicas analgésicas
para el dolor del trabajo de parto, cuando es realizada
por médicos residentes, es baja y asumible según
los rasgos publicados en la literatura. No encontramos
diferencias significativas entre los médicos residentes
y los de plantilla.
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