Infectológica
Infectológica
Infectológica
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
CONTENIDO<br />
Carta <strong>Infectológica</strong><br />
Infección urinaria en paciente<br />
sondado. Dr. Jorge Facal<br />
27<br />
Prostatitis. Dr. Jorge Facal<br />
30<br />
Tratamiento de enfermedades<br />
inducidas por virus herpes simple<br />
en infectados por el VIH<br />
Dra. Marcela Zurmendi<br />
35<br />
¿Debe hacerse el tratamiento<br />
etiológico de la leptospirosis? Dr. Julio<br />
Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
37<br />
Histoplasmosis diseminada.<br />
Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
39<br />
Coinfección VIH–VHC.<br />
Dra. Susana Cabrera<br />
41<br />
Eventos en Infectología<br />
44<br />
© Cátedra de Enfermedades Infecciosas<br />
Montevideo, setiembre 2006<br />
C A R T A<br />
<strong>Infectológica</strong><br />
Editorial | Prof. Dr. Eduardo Savio Larriera<br />
Bienvenidos a esta nueva edición de la Carta<br />
<strong>Infectológica</strong>, en la que abordamos problemas<br />
muy diversos dentro de la especialidad.<br />
Retomamos en este número la segunda y<br />
última parte parte del artículo del Doctor<br />
Jorge Facal sobre infecciones urinarias, línea<br />
temática a la que asignamos especial importancia<br />
por su frecuencia y por la diversidad<br />
de criterios en su manejo. Analiza en el primer<br />
capítulo la infección en el paciente con catéter<br />
urinario, y en el segundo la prostatitis.<br />
El tratamiento de la leptospirosis siempre<br />
fue controversial y no está resuelta la<br />
discusión sobre la precisa indicación de antibióticos<br />
en el tratamiento de la misma, el<br />
potencial beneficio y el momento más oportuno.<br />
Los Doctores Medina y Pérez Sartori<br />
revisan ese tema y transmiten las decisiones<br />
que, en ese sentido, hemos tomado como<br />
Cátedra respecto a las directivas terapéuticas.<br />
Se presenta una actualización sobre la coinfección<br />
por los virus de hepatitis C y el VIH,<br />
situación especialmente compleja por sus aspectos<br />
pronósticos, de manejo clínico y de<br />
V O L U M E N N Ú M E R O A Ñ O<br />
6 2<br />
2006<br />
ISSN 1688–2105<br />
decisiones terapéuticas, tratándose de una<br />
coinfección con un alto impacto además en lo<br />
que hace a morbimortalidad y a factores epidemiológicos.<br />
Dentro de las enfermedades<br />
vinculadas al VIH; se presenta también un caso<br />
de histoplasmosis diseminada, y la Doctora<br />
Zurmendi hace una revisión terapéutica sobre<br />
las infecciones por herpes simple virus.<br />
Finalizando la Carta, se informa sobre el<br />
Día del Infectólogo celebrado en julio pasado,<br />
con la participación de la Sra. Ministra de<br />
Salud Pública, Dra. Maria Julia Muñoz, y la<br />
del Director General de Servicios Ganaderos,<br />
Dr. Francisco Mussio, quienes se refirieron en<br />
un acto académico a los niveles de alerta en la<br />
vigente amenaza de pandemia de influenza<br />
que podría surgir quizás a punto de partida de<br />
los focos de influenza aviar extendidos por el<br />
mundo en los últimos 3 años.<br />
Anunciamos que en noviembre de 2006,<br />
nuestro sitio web, rediseñado, actualizado y<br />
con nuevas secciones, se traslada y podrá ser<br />
consultado en:<br />
http://www.infectologia.edu.uy<br />
EQUIPO DOCENTE<br />
Dr. Eduardo Savio Larriera | Profesor Director.<br />
Dra. Alicia Cardozo | Profesora Agregada. Dra. Olga Hernández |<br />
Profesora Agregada. Dra. Mariela Vacarezza | Profesora Adjunta.<br />
Dra. Susana Cabrera | Docente Hon. Calificada. Dr. Julio Medina |<br />
Asistente. Dra. Graciela Pérez | Asistente. Dra. Marcela Zurmendi |<br />
Asistente. Sra. Valeria Tejera | Secretaría Administrativa
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las infecciones urinarias en pacientes<br />
con sonda vesical constituyen una de las<br />
infecciones hospitalarias más frecuentes<br />
(alrededor del 40% de todas las infecciones<br />
nosocomiales). La mayoría de las<br />
UTI intrahospitalarias se encuentran vinculadas<br />
a cateterización vesical. Son una<br />
de las causas más frecuentes de bacteriemia<br />
a bacilos gramnegativos a nivel<br />
hospitalario. Por estos motivos, determinan<br />
un importante aumento de costos y<br />
morbimortalidad.<br />
De los pacientes hospitalizados que<br />
son sometidos a cateterismo vesical por<br />
indicaciones varias (obstrucción funcional<br />
o anatómica del tracto urinario bajo,<br />
control de diuresis, etc.), 10 a 15% presentará<br />
bacteriuria asintomática, con<br />
un riesgo estimado de infección entre<br />
3 y 5% por día de cateterización. A<br />
su vez, los pacientes sondados son habitualmente<br />
de mayor edad, presentan<br />
comorbilidades, mal terreno, han recibido<br />
tratamientos antibióticos previos<br />
(por infección urinaria u otras) por lo que<br />
constituyen un importante reservorio de<br />
microorganismos multirresistentes, fácilmente<br />
transmisibles a otros pacientes y<br />
que pueden determinar infecciones de<br />
muy difícil tratamiento. Por estos motivos,<br />
las UTI en pacientes sondados<br />
plantean un problema clínico y terapéutico<br />
de gran importancia.<br />
ETIOLOGÍA<br />
Los agentes causales proceden de la<br />
propia flora entérica del paciente, modificada<br />
con frecuencia por la presión<br />
selectiva de antibióticos utilizados con<br />
anterioridad, o de la flora ambiental<br />
exógena, que son transportados por las<br />
manos del personal de salud (durante<br />
las distintos procedimientos que involucran<br />
el contacto con la sonda vesical).<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Infección urinaria en paciente sondado<br />
Dr. Jorge Facal<br />
Profesor Agregado de la Clínica Médica «1». Hospital Maciel.<br />
Las infecciones son con frecuencia<br />
polimicrobianas, sobre todo en pacientes<br />
con cateterismo prolongado. En estos<br />
casos, disminuye la frecuencia de E. coli<br />
mientras que predominan otros bacilos<br />
gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa,<br />
Klebsiella pneumoniae, Proteus,<br />
etc., y grampositivos como Enterococcus<br />
faecalis, con altas tasas de resistencia a<br />
distintos antibióticos.<br />
Con menor frecuencia pueden ser responsables<br />
otros microorganismos, como<br />
las demás enterobacterias (Enterobacter,<br />
Serratia, Providencia, Morganella) y bacilos<br />
gramnegativos no fermentadores<br />
(Stenotrophomonas, Acinetobacter, Bur–<br />
kholderia), que se observan sobre todo<br />
en casos de sondaje prolongado (mayor<br />
a 30 días); mientras que mucho menor<br />
frecuencia se encuentran como agentes<br />
patógenos a S. aureus, Corynebacterium<br />
urealyticum y levaduras como Candidas.<br />
Se debe señalar que se aíslan candidas<br />
con frecuencia en la orina de<br />
pacientes hospitalizados con cateterismo<br />
vesical, sobre todo en áreas de cuidado<br />
intensivo, con tratamiento antibiótico<br />
múltiple, con diabetes mellitus como comorbilidad.<br />
Candida albicans es aún el<br />
aislamiento más frecuente aunque se<br />
encuentran con mayor frecuencias<br />
otras especies como C. glabrata y otras<br />
Candidas no albicans. La mayoría de los<br />
casos corresponden sólo a una colonización.<br />
Sin embargo, en algunos pacientes,<br />
sobre todo los inmunodeprimidos, pueden<br />
ser patógenos y ser origen para una<br />
diseminación hematógena (candidemia).<br />
PATOGENIA<br />
La existencia de un catéter transuretral<br />
rompe las barreras defensivas, distiende<br />
la uretra e impide el vaciado completo de<br />
la vejiga, permitiendo la proliferación de<br />
microorganismos en la orina residual, de<br />
tal forma que pequeños inóculos bacterianos<br />
proliferan rápidamente a niveles<br />
que exceden las 100.000 UFC/mL. Por<br />
otra parte, el material extraño del catéter<br />
favorece la respuesta inflamatoria y<br />
facilita la adherencia de los bacilos gramnegativos<br />
a las células uroteliales.<br />
Los microorganismos pueden alcanzar<br />
la vejiga urinaria a través de 3<br />
mecanismos:<br />
– Durante la inserción del catéter, lo<br />
que sucede en pacientes hospitalizados<br />
de edad avanzada, que presentan<br />
colonización de la uretra distal.<br />
– A través de la luz de la sonda, ya<br />
sea por ruptura del circuito cerrado<br />
a nivel de las conexiones o bien por<br />
contaminación de la bolsa colectora<br />
a nivel del orificio de vaciado de salida<br />
de la orina.<br />
– Por vía extraluminal a través de la<br />
capa mucosa que se deposita alrededor<br />
de la sonda en el meato urinario.<br />
Este mecanismo cobra mayor importancia<br />
a partir de la primera semana<br />
de cateterización.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
El factor de riesgo más importante<br />
para el desarrollo de infección urinaria<br />
en el paciente sondado es la<br />
duración de la cateterización. Se estima<br />
que la prevalencia de bacteriuria en<br />
pacientes sondados con circuito cerrado<br />
es de 2% a 10% y que prácticamente<br />
aún con cuidados óptimos todos los<br />
pacientes tendrán bacteriuria a los 30<br />
días del cateterismo. La principal ventaja<br />
del sistema cerrado de drenaje urinario<br />
es retardar la aparición de la infección<br />
urinaria pero no logra la prevención absoluta.<br />
La verdadera prevención sería<br />
evitar el cateterismo urinario innecesario.<br />
Otros factores asociados a la aparición<br />
de bacteriuria son: sexo femenino, edad<br />
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal<br />
27
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 27–29.<br />
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal<br />
28<br />
mayor a 50 años, enfermedades de base<br />
como diabetes mellitus e insuficiencia<br />
renal, colonización uretral, ausencia de<br />
tratamiento antibiótico, mal manejo del<br />
catéter con desconexiones del circuito cerrado.<br />
No se han establecido los factores<br />
de riesgo para el desarrollo de bacteriemia<br />
asociada a infección urinaria por<br />
catéter.<br />
No se ha observado beneficio con el<br />
uso de medidas preventivas como: lavados<br />
vesicales con antibióticos, aplicación<br />
tópica de antibióticos en el meato uretral<br />
o instilación de desinfectantes como<br />
peróxido de hidrógeno en la bolsa colectora.<br />
La indicación de antibióticos por<br />
vía sistémica en forma profiláctica puede<br />
tener valor cuando la duración del cateterismo<br />
se estima en unos pocos días,<br />
aunque no se recomienda su uso cuando<br />
la sonda permanecerá por períodos<br />
extensos. Sin embargo, esta ventaja debe<br />
ser balanceada en relación al riesgo<br />
de selección de flora resistente, sobre todo<br />
si el cateterismo se prolonga más allá<br />
de lo esperado. El uso de catéteres recubiertos<br />
o impregnados por antisépticos<br />
pueden disminuír la incidencia de infecciones<br />
urinarias por gramnegativos en<br />
pacientes que requieren sondaje de más<br />
de 10 días de duración.<br />
Se evaluó en un estudio el impacto<br />
de la restricción de la indicación de<br />
cateterismo en pacientes quirúrgicos, limitándola<br />
a aquellos casos de cirugía<br />
con duración mayor de 5 horas, pacientes<br />
ancianos, con sobrepeso o con incontinencia<br />
urinaria. El catéter era retirado<br />
durante los 2 primeros días del postoperatorio<br />
dependiendo del procedimiento<br />
quirúrgico realizado. Esta práctica demostró<br />
una disminución de dos tercios<br />
en la incidencia de ITU en el posoperatorio<br />
de cirugía ortopédica. También se<br />
observó una disminución del uso y duración<br />
del sondaje vesical así como del uso<br />
de antibióticos luego de la intervención.<br />
DIAGNÓSTICO<br />
El término bacteriuria señala la existencia<br />
de colonización de la vía urinaria y<br />
se utiliza cuando no hay evidencia clínica,<br />
histológica o inmunológica de infección.<br />
La importancia de su identificación radica<br />
en que puede constituir un precursor<br />
de infección. La mayoría de los autores<br />
establecen una cifra de 100.000 UFC/mL<br />
para establecer el diagnóstico de bacte-<br />
riuria, mientras que otros aceptan cifras<br />
menores. Se conoce que los pacientes<br />
con recuentos más bajos rápidamente<br />
progresarán a cifras previamente establecidas,<br />
por lo que también tienen un<br />
valor predictivo elevado para bacteriuria.<br />
Existen algunos pacientes con sonda<br />
que presentan piuria y no bacteriuria.<br />
Cuando ambas coexisten indican infección<br />
de vía urinaria, especialmente en<br />
pacientes sondados con infección por<br />
bacilos gramnegativos.<br />
TRATAMIENTO<br />
La mayoría de las bacteriurias en pacientes<br />
con cateterismo vesical de corta duración<br />
o transitoria son monomicrobianas, cursan<br />
en forma asintomática, sin piuria y<br />
raramente determinan bacteriemia. Por<br />
este motivo, no tienen indicación de tratamiento<br />
antibiótico específico y alcanza con<br />
el simple retiro de la sonda vesical para solucionar<br />
el problema. Sin embargo, en los<br />
pacientes que han permanecido con sonda<br />
vesical por períodos prolongados, de<br />
más de 2 semanas y que presentan bacteriuria<br />
asintomática, se recomienda el<br />
cambio de la sonda y un tratamiento antibiótico<br />
de corta duración; sobre todo<br />
en pacientes de alto riesgo como aquellos<br />
de edad avanzada, con enfermedad<br />
de base o con factores predisponentes<br />
para endocarditis.<br />
Sin duda, los pacientes con bacteriuria<br />
y síntomas como fiebre, dolor lumbar,<br />
tenesmo vesical tienen clara indicación<br />
de tratamiento antibiótico. Se debe administrar<br />
antibioticoterapia empírica por<br />
vía parenteral cuando la fiebre es muy<br />
elevada o el cuadro clínico orienta a la<br />
presencia de bacteriemia. Estos pacientes<br />
deben ser valorados en el Servicio<br />
de Emergencia donde se practicará urocultivo<br />
y hemocultivos, se administra la<br />
primera dosis de antibiótico por vía intravenosa<br />
y se realiza el cambio de la sonda<br />
vesical (si no fuera posible su retiro definitivo).<br />
El tratamiento puede continuarse<br />
con antibióticos orales y en forma ambulatoria<br />
si no existen comorbilidades,<br />
elementos de disfunción orgánica múltiple<br />
y el paciente permanece estable<br />
durante 6 horas después de haber recibido<br />
la primera dosis de antibiótico.<br />
La elección del antibiótico se debe<br />
basar en el conocimiento de la ecología<br />
bacteriana propia del centro y del<br />
área específica, brindando una amplia<br />
cobertura sobre todo en pacientes con<br />
cateterización prolongada. La tinción<br />
de Gram puede brindar una orientación<br />
etiológica y por tanto, constituye una<br />
guía terapéutica invalorable.<br />
Siempre se aconseja el recambio<br />
del catéter urinario una vez iniciado el<br />
tratamiento antibiótico ya que existen<br />
bacterias adheridas a la superficie de la<br />
sonda. Si bien existen existen distintas<br />
opciones terapéuticas siempre se debe<br />
brindar cobertura antibiótica frente a<br />
Pseudomonas aeruginosa y enterococos.<br />
Una opción sería la combinación de una<br />
cefalosporina con actividad antipseudomónica<br />
como ceftazidime (1–2 g i.v.<br />
cada 8 horas) o cefepima (1–2 g i.v. cada<br />
12 horas) asociada a ampicilina (1 g i.v.<br />
cada 4 horas). Sin embargo, también son<br />
válidas otras opciones como piperacilina/tazobactam<br />
(4/0,5 g i.v. cada 8 horas)<br />
o el imipenem (1 g i.v. cada 8 horas), sobre<br />
todo en pacientes hospitalizados en<br />
unidades con elevada incidencia de infecciones<br />
por Enterobacter o por Klebsiella<br />
pneumoniae productoras de betalactamasas.<br />
En caso de shock séptico, se<br />
puede agregar un aminoglucósido a<br />
cualquiera de las pautas recomendadas<br />
(amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.).<br />
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO<br />
Ceftazidime 1–2 g i.v. c/8 h o Cefepime 1–2 g<br />
i.v. c/12 h + ampicilina 1 g i.v. c/4 h<br />
Piperacilina/tazobactam 4–0,5 g i.v. c/8 h o<br />
imipenem 1 g i.v. c/8 h<br />
Agregar amikacina 15 mg/kg/24 h i.v. si<br />
existe shock séptico<br />
Una vez conocida la bacteriología<br />
y la sensibilidad antibiótica se puede<br />
modificar el tratamiento empírico por<br />
uno de espectro más limitado. La duración<br />
del tratamiento es de 7 días, a no<br />
ser que exista evidencia de pielonefritis<br />
o prostatitis, en cuyo caso se debe extender<br />
por períodos más prolongados de<br />
acuerdo a la complicación presente.<br />
No existen estudios que validen la<br />
eficacia de la profilaxis antibiótica en<br />
el recambio de la sonda urinaria. Se ha<br />
documentado la presencia de bacteriemia<br />
en el 4 a 10% de las manipulaciones.<br />
La bacteriemia es habitualmente transitoria<br />
y asintomática. Se recomienda<br />
la administración de profilaxis antibiótica<br />
durante el recambio de la sonda sólo<br />
en determinadas circunstancias como: 1)<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
GUÍAS PARA EL CUIDADO DE CATÉTER VESICAL<br />
Usar catéteres sólo cuando resulta absolutamente necesario y retirar lo antes posible.<br />
Colocar catéteres en forma aséptica y realizar cuidado y mantenimiento por personal<br />
debidamente entrenado.<br />
Utilizar un sistema de drenaje cerrado estéril. No se debe desconectar el catéter ni la tubuladura<br />
excepto en caso de obstrucción en que sea necesario realizar un lavado. En estas circunstancias<br />
aplicar técnicas de estricta asepsia.<br />
Obtener orina para urocultivo a través de aspiración del catéter mediante una aguja calibre 21<br />
luego de realizar la desinfección del mismo con yodo–povidona.<br />
Mantener la bolsa colectora a un nivel inferior a la vejiga, sin obstrucción del flujo y realizar su<br />
vaciado a intervalos frecuentes.<br />
Reemplazar la sonda vesical si existe obstrucción o si de demuestra litiasis<br />
Se deben realizar lavado de manos del personal que cuida estos pacientes.<br />
Administrar antibióticos profilácticos durante la colocación y remoción de la sonda en pacientes<br />
con factores de riesgo para endocarditis bacteriana.<br />
pacientes con factores de riesgo de endocarditis,<br />
2) pacientes neutropénicos<br />
o inmunodeprimidos, 3) trasplantados<br />
renales y 4) diabéticos o pacientes con cirrosis<br />
hepática. En estas circunstancias,<br />
se realizará un urocultivo unos días antes<br />
de la maniobra si el recambio es electivo<br />
y se administrará un antibiótico según el<br />
resultado del urocultivo y antibiograma,<br />
unas horas previo a dicha maniobra. Si no<br />
se dispusiera de urocultivo y el paciente<br />
no había recibido tratamiento antibiótico<br />
previo, puede realizarse un tratamiento<br />
con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800<br />
mg c/12 horas durante 3 días o mediante<br />
monodosis de aminoglucósido. En el caso<br />
de factores de riesgo de endocarditis, se<br />
seguirán las pautas de profilaxis establecidas<br />
en los protocolos correspondientes<br />
(ampicilina más gentamicina).<br />
El tratamiento de la candiduria constituye<br />
un punto de debate. El recambio<br />
del catéter es una medida poco eficaz,<br />
pero el retiro del mismo se acompaña de<br />
erradicación en el 40% de los casos. El<br />
tratamiento con fluconazol, de buena<br />
eliminación urinaria, está indicado<br />
en pacientes con candiduria sintomática<br />
y riesgo de infección ascendente,<br />
y en aquellos pacientes con candiduria<br />
asintomática pero con riesgo de<br />
desarrollar enfermedad diseminada<br />
como los pacientes neutropénicos,<br />
inmunosuprimidos, o pacientes con<br />
manipulación de la vía urinaria. La<br />
dosis de fluconazol de 200 mg/día durante<br />
7 a 14 días ha demostrado alta<br />
eficacia. Este regimen ha sido efectivo<br />
para especies de Candida no albicans con<br />
susceptibilidad reducida al fluconazol,<br />
debido quizás a las altas concentraciones<br />
alcanzadas en la orina. En los pacientes<br />
más graves, se debe evaluar la posibilidad<br />
de pielonefritis y candidemia, y se<br />
debe iniciar tratamiento antifúngico sistémico<br />
por vía parenteral con fluconazol<br />
6 mg/kg/día o anfotericina B 0,6 mg/kg/<br />
día.<br />
Las recaídas son frecuentes en los<br />
pacientes a los que no se pudo retirar la<br />
sonda, incluso a los que se administra tratamiento<br />
antifúngico profiláctico.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
– Mensa J. Infección urinaria. En: Protocolos Clínicos<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
de la Sociedad Española de Enfermedades<br />
Infecciosas y Microbiología Clínica. http://www.<br />
seimc.org/protocolos/clinicos/proto4.htm<br />
– Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized<br />
patient: what quantitative level o bacteriuria is re-<br />
levant. N Engl J Med 1984; 311:560–564.<br />
– Tambyah PA, Maki DG. The relationship between<br />
pyuria and infection in patients with indwelling<br />
urinary catheters. A prospective study of 761 pa-<br />
tients. Arch Inter Med. 2000; 160:673–677.<br />
– Tambyah PA, Maki DG. Catheter associated<br />
urinary tract infectios is rarely symptomatic. A<br />
prospective study of 1497 catheterised patients.<br />
Arch Inter Med. 2000; 160: 678–682.<br />
– Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG,<br />
Dismukes WE, Edwards JE. Practice guidelines for<br />
the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2000;<br />
30: 662–678.<br />
– Gupta K, Stamm WE. Urinary Tract Infections. ACP<br />
Medicine. 2005. Disponible en: http://www.meds-<br />
cape.com/viewarticle/505095<br />
– Warren JW. Catheter–associated urinary tract in-<br />
fections. Internat J Antimicrob Agents. 2001; 17:<br />
299.<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 27–29.<br />
– Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter related<br />
bacteriuria: Should we? Can we? How? Arch Intern<br />
Med. 1999; 159: 800.<br />
– Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk<br />
for infection with urinary catheters. Emerg Infect<br />
Dis. 2001; 7: 342.<br />
– Harding GM, Nicolle L, Ronald AR et al. How long<br />
should catheter–acquired urinary tract infection<br />
in women be treated? A randomized controlled<br />
study. Ann Intern Med. 1991; 114: 713.<br />
– Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a<br />
review. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1602.<br />
– Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA et al. Does<br />
asymptomatic bacteriuria predict mortality and<br />
does antimicrobial treatment reduce mortality<br />
in elderly ambulatory women? Ann Intern Med.<br />
1994; 120: 827.<br />
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal<br />
29
Prostatitis | Dr. Jorge Facal<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.<br />
30<br />
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
La prostatitis es una enfermedad que<br />
afecta a hombres de todas las edades.<br />
Se estima que la mitad de los varones<br />
pueden sufrir prostatitis a lo largo de<br />
su vida. Los estudios epidemiológicos<br />
muestran una prevalencia entre 5 y 9%<br />
de la población adulta masculina, por lo<br />
que constituye un motivo frecuente de<br />
consulta a médicos generales y urólogos.<br />
El diagnóstico se basa generalmente en<br />
la historia clínica y examen físico, pero no<br />
existe un examen o resultado de laboratorio<br />
que sea definitivo o concluyente. El<br />
diagnóstico bacteriológico se alcanza en<br />
menos del 10% de los casos. A pesar de<br />
esto el tratamiento antibiótico constituye<br />
un pilar terapéutico en las distintas formas<br />
de prostatitis.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
Se trata de un conjunto heterogéneo<br />
de enfermedades que comprometen el<br />
parénquima prostático, no siempre infecciosas,<br />
algunas de etiopatogenia<br />
desconocida, que tienen en común la<br />
presencia de síntomas dolorosos, irritativos<br />
y obstructivos referidos al tracto<br />
genitourinario y periné, acompañados o<br />
no de disfunción sexual.<br />
Clasificación tradicional (Drach, 1978)<br />
Prostatitis bacteriana aguda:<br />
Inflamación aguda bacteriana de la glándula prostática.<br />
Prostatitis bacteriana crónica:<br />
Idem de carácter crónico o ITU recurrente<br />
Prostatitis crónica no bacteriana:<br />
Trastorno inflamatorio de causa desconocida<br />
Prostatodinia:<br />
Trastorno no inflamatorio que cursa con dolor pélvico<br />
y síndrome miccional (polaquiuria y disuria)<br />
Prostatitis<br />
Dr. Jorge Facal<br />
Profesor Agregado de la Clínica Médica «1». Hospital Maciel.<br />
Se han elaborado distintas clasificaciones<br />
basadas en la evaluación<br />
microscópica y microbiológica de distintas<br />
muestras prostáticas (secreción<br />
prostática y orina postmasaje, biopsia<br />
prostática o semen). La clasificación diagnóstica<br />
tradicional (Drach 1978) basada en<br />
la técnica de localización segmentaria de<br />
Meares y Stamey (4 vasos) ha sido desplazada<br />
por la clasificación de los Institutos<br />
Nacionales de Salud de EUA (NIH) que en<br />
conferencias de consenso en 1995 y 1998<br />
establecieron 4 categorías diagnósticas<br />
que abarcan los distintos síndromes de<br />
prostatitis.<br />
La prostatitis es una enfermedad que<br />
afecta a hombres de todas las edades.<br />
Se estima que la mitad de los varones<br />
pueden sufrir prostatitis a lo largo de<br />
su vida. Los estudios epidemiológicos<br />
muestran una prevalencia entre 5 y 9%<br />
de la población adulta masculina, por lo<br />
que constituye un motivo frecuente de<br />
consulta a médicos generales y urólogos.<br />
El diagnóstico se basa generalmente en<br />
la historia clínica y examen físico, pero no<br />
existe un examen o resultado de laboratorio<br />
que sea definitivo o concluyente. El<br />
diagnóstico bacteriológico se alcanza en<br />
menos del 10% de los casos. A pesar de<br />
Clasificación por categorías<br />
(National Institutes of Health, 1995)<br />
Categoría I: Prostatitis bacteriana aguda<br />
Categoría II: Prostatitis bacteriana crónica o recurrente<br />
Categoría III: Prostatitis crónica no bacteriana<br />
Síndrome doloroso pélvico crónico<br />
Categoría IIIA: carácter inflamatorio*<br />
Categoría IIB: carácter no inflamatorio<br />
Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática,<br />
demostrada por biopsia o leucocitos en semen<br />
* Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F–3 (tercer frasco de orina) >10 por campo o >1000µL<br />
esto el tratamiento antibiótico constituye<br />
un pilar terapéutico en las distintas formas<br />
de prostatitis.<br />
Prostatitis aguda (categoría I)<br />
Es la infección aguda de la glándula<br />
prostática, de fácil diagnóstico clínico,<br />
caracterizada por un cuadro febril agudo,<br />
con chuchos de frío, decaimiento,<br />
mialgias, signos y síntomas de infección<br />
del tracto urinario bajo y orinas turbias.<br />
La mayoría de los pacientes presentan<br />
síntomas irritativos como disuria, polaquiuria,<br />
urgencia miccional y/o síntomas<br />
obstructivos, comprobándose por tacto<br />
rectal una próstata agrandada y dolorosa.<br />
Raramente, los pacientes no relatan<br />
síntomas locales y se presentan con síntomas<br />
inespecíficos o como un cuadro<br />
seudogripal. La exploración digital rectal<br />
debe realizarse en forma delicada. Se<br />
contraindica el masaje prostático ya que<br />
puede ser origen de bacteriemia.<br />
Es muy importante el diagnóstico y<br />
tratamiento temprano de la prostatitis<br />
aguda para el control sintomático y para<br />
la prevención de complicaciones secundarias<br />
como sepsis por gramnegativos,<br />
absceso prostático o infección metastásica<br />
(ej. osteomielitis).<br />
Los agentes etiológicos son los<br />
mismos uropatógenos que determinan<br />
otro tipo de infecciones urinarias<br />
bajas, los bacilos gramnegativos de la<br />
flora entérica. Escherichia coli es el microorganismo<br />
más frecuente (80% de<br />
los casos) seguido de Pseudomonas,<br />
Klebsiella, Proteus, Serratia y Enterococcus<br />
faecalis (5–10%). Staphylococcus aureus<br />
raramente es responsable en casos nosocomiales,<br />
mientras que los agentes de<br />
uretritis por transmisión sexual (Neisseria<br />
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc)<br />
pueden causar prostatitis aguda en varones<br />
jóvenes.<br />
Los mecanismos patogénicos plan-<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Tacto rectal<br />
(masaje contraindicado)<br />
No Mejoría<br />
Ecografía transrectal<br />
Sin abceso Abceso prostático<br />
teados varían según los antecedentes y<br />
el agente causal: reflujo intraprostático<br />
de orina infectada, uretritis ascendente,<br />
invasión directa por vía hemática o linfática<br />
desde el recto y invasión directa<br />
luego de manipulación de la vía urinaria<br />
o como complicación de una resección<br />
transuretral de próstata. Puede existir<br />
infección concomitante de la vejiga o<br />
epididimitis.<br />
Se debe solicitar un urocultivo en todos<br />
los hombres con sospecha clínica de<br />
prostatitis aguda. Si la tinción de Gram es<br />
positiva puede ser utilizada para guiar la<br />
terapia inicial. Los hallazgos de laboratorio<br />
confirmatorios incluyen la existencia<br />
de piuria, urocultivo y ocasionalmente<br />
ANAMNESIS<br />
EXAMEN FÍSICO<br />
HEMOCULTIVOS y cultivos de ORINA<br />
hemocultivos positivos y leucocitosis elevada.<br />
El tratamiento antibiótico es inicialmente<br />
empírico, basado en los agentes<br />
causales más frecuentemente involucrados,<br />
optando por los antibióticos que<br />
alcanzan una adecuada concentración en<br />
el parénquima prostático. Existe, normalmente,<br />
una barrera entre el estroma de la<br />
próstata y la microcirculación. Como resultado<br />
de esto, la llegada de las drogas a<br />
la próstata normal, o sin inflamación aguda,<br />
ocurre primariamente por difusión<br />
pasiva, permitiendo que sólo antibióticos<br />
sin unión a proteínas y lipofílicos<br />
alcancen adecuados niveles terapéuticos<br />
a nivel glandular. Sin embargo, la inten-<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Sospecha clínica Considerar si obstrucción urinaria<br />
Antibióticos intravenosos inmediatos*<br />
Drenaje transuretral<br />
Drenaje PMF<br />
Antibióticos endovenosos (hasta defervescencia)<br />
(48 a 72 horas)<br />
Mejoría<br />
Antibióticos orales según an-<br />
tibiograma (4 semanas)<br />
Seguimiento<br />
(1, 3, 6 meses)<br />
Curación Cronicidad<br />
* Tratamientos empíricos recomendados en espera de los resultados del cultivo y teniendo en cuenta la tasa de resistencia<br />
Frasco 1.<br />
Muestra uretral<br />
10 mL iniciales<br />
Frasco 2.<br />
Muestra vesical<br />
10 mL chorro medio<br />
Paciente previamente preparado<br />
Recogida de orina en cuatro frascos<br />
Masaje prostático<br />
Cultivo cuantitativo.<br />
Recuento leucocitario.<br />
Frasco 3.<br />
Secreción prostática. Toda<br />
la secreción obtenida<br />
Sonda vesical<br />
Drenaje suprapúbico<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.<br />
sa inflamación existente en la prostatitis<br />
aguda aumenta la permeabilidad prostática<br />
(fenómeno similar a lo que ocurre en<br />
las meningitis) y permite asegurar buenas<br />
concentraciones del antibiótico en el<br />
tejido prostático.<br />
Los pacientes con prostatitis aguda<br />
se encuentran habitualmente con un<br />
cuadro toxiinfeccioso severo, por lo que<br />
requieren ingreso hospitalario e inicio<br />
de antibióticos por vía endovenosa, dado<br />
que en general no toleran la vía oral,<br />
y presentan elementos de disfunción orgánica<br />
como hipotensión, alteración de<br />
conciencia, etc. En el paciente menor<br />
de 65 años, sin enfermedad de base ni<br />
signos de disfunción orgánica puede tra-<br />
Frasco 4.<br />
Muestra prostática<br />
10 mL después de masaje<br />
Prueba simplificada Orina premasaje Orina postmasaje<br />
Prostatitis | Dr. Jorge Facal<br />
31
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.<br />
Prostatitis | Dr. Jorge Facal<br />
32<br />
tarse en domicilio si tolera la vía oral y el<br />
entorno social permite asegurar el cumplimiento<br />
del tratamiento. En general,<br />
se indican antibióticos de amplio espectro<br />
a la espera de los resultados de los<br />
cultivos.<br />
Cuando no se dispone de una tinción<br />
de Gram en la orina se debe tratar al<br />
paciente como si el agente causal fueran<br />
bacilos gramnegativos. En este sentido,<br />
son de elección las quinolonas como ciprofloxacina<br />
400 mg i.v. cada 12 horas.<br />
Otra opción terapéutica es con cefalosporinas<br />
de tercera generación, ceftriaxona<br />
1–2 g i.v. día o cefotaxime 1–2 g i.v. cada<br />
6 a 8 horas asociada a gentamicina<br />
1,7 mg/kg cada 8 horas (dependiendo de<br />
la función renal). El tratamiento se adecuará<br />
a los resultados de los estudios<br />
bacteriológicos (urocultivo y/o hemocultivos),<br />
realizando el pasaje a la vía oral<br />
a las 48 horas de lograda la apirexia. Se<br />
continuará con ciprofloxacina 500 mg<br />
cada 12 horas si los estudios de sensibilidad<br />
antibiótica son acordes o en<br />
forma empírica si no se logran resultados<br />
bacteriológicos y la respuesta clínica<br />
es favorable. La duración del tratamiento<br />
debe ser entre 4 y 6 semanas. La terapia<br />
prolongada tiene su indicación en que<br />
las bacterias se agrupan en pequeñas<br />
microcolonias en la profundidad del tejido<br />
prostático, en ocasiones protegidas<br />
por microcálculos o biopelícula (slime) o<br />
bien por su localización primariamente<br />
intracelular por lo que la llegada del antibiótico<br />
es difícil.<br />
Cuando se dispone de tinción de<br />
Gram y evidencia cocos grampositivos<br />
en cadenas se piensa habitualmente<br />
en enterococos y se inicia tratamiento<br />
con ampicilina 2 g i.v. cada 6 horas. Los<br />
cocos gram positivos en racimos son<br />
debidos en general a Staphylococcus aureus<br />
o S. epidermidis y se debe iniciar un<br />
tratamiento con cefalosporinas como cefazolina<br />
1 g i.v. cada 8 horas, ceftriaxona<br />
1 g i.v. día o cefotaxime 1 g i.v. cada 6–8<br />
horas, o en los casos de Staphylococcus<br />
aureus meticilinorresistente con vancomicina<br />
1 g i.v. cada 12 horas.<br />
Cuando existe riesgo de infección<br />
por microorganismos multirresistentes<br />
(infección adquirida a nivel hospitalario,<br />
manipulación urológica reciente, sonda<br />
vesical a permanencia o tratamiento<br />
antibiótico previo) y/o inestabilidad<br />
hemodinámica se recomienda la asociación<br />
de antibióticos como por ejemplo:<br />
ceftazidima 1–2 g i.v. cada 8 horas con<br />
ampicilina 1 g i.v. cada 4 horas o piperacilina–tazobactam<br />
4/0,5 g i.v. cada 6–8<br />
horas o imipenem o meropenem 1 g i.v.<br />
cada 6 a 8 horas. En caso de shock séptico,<br />
se debe añadir amikacina 15 mg/kg<br />
peso/24 horas i.v. a cualquiera de las pautas<br />
mencionadas.<br />
Se pueden indicar antiinflamatorios<br />
no esteroideos para aliviar el dolor y<br />
disminuír la inflamación. Raramente el<br />
paciente presenta una complicación obstructiva<br />
como una retención aguda de<br />
orina en el contexto de una prostatitis<br />
aguda. En este caso, puede ser necesario<br />
la realización de una talla vesical suprapúbica.<br />
Se contraindica el pasaje de una<br />
sonda vesical a través de la uretra inflamada<br />
en los pacientes con prostatitis<br />
aguda.<br />
En la mayoría de los casos, la fiebre y<br />
disuria desaparecen en 2 a 6 días de iniciado<br />
el tratamiento. Los reactantes de<br />
fase aguda (VES, proteína C reactiva) retornan<br />
a la normalidad más lentamente.<br />
Distintos estudios clínicos con quinolonas<br />
sugieren que un urocultivo negativo a<br />
los 7 días de iniciado el tratamiento constituye<br />
un buen predictor de curación una<br />
vez completado el curso completo de 4<br />
a 6 semanas. Si el urocultivo permanece<br />
positivo a los 7 días se debe considerar<br />
un tratamiento alternativo basado en los<br />
test de susceptibilidad antibiótica del aislamiento<br />
más reciente.<br />
La infección recurrente una vez completado<br />
el tratamiento es habitualmente<br />
causada por el mismo microorganismo<br />
que determinó la infección inicial.<br />
Clasificación de las prostatitis según los estudios de localización prostática<br />
Chorro medio de orina Secreciones prostáticas<br />
Aunque la mayoría de los pacientes<br />
responde bien al tratamiento antibiótico,<br />
pueden aparecer una serie de complicaciones<br />
como bacteriemia, epididimitis,<br />
prostatitis bacteriana crónica y absceso<br />
prostático. Si la respuesta clínica es mala<br />
y las alteraciones de laboratorio persisten<br />
a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico,<br />
se debe descartar la aparición<br />
de un absceso prostático. El diagnóstico<br />
de absceso prostático se realiza a través<br />
de una ecografía transrectal o por<br />
tomografía computadorizada. En caso<br />
de confirmarse se debe realizar el drenaje<br />
transuretral del mismo o perineal<br />
mediante punción guiada bajo ecografía.<br />
La prostatitis bacteriana aguda ocurre<br />
con mayor frecuencia en pacientes con<br />
infección por VIH que en la población<br />
general. Se desconoce la explicación y<br />
no parece estar relacionada con la práctica<br />
de sexo anal, ya que la población<br />
de hombres heterosexuales con infección<br />
adquirida por adicción a drogas<br />
intravenosas también presentan una mayor<br />
incidencia. Los hechos diferenciales<br />
en esta población incluyen mayor variedad<br />
etiológica además de los clásicos<br />
uropatógenos, con agentes inusuales<br />
como Haemophilus parainfluenzae y<br />
Criptococcus neoformans (habitualmente<br />
formas asintomáticas) y una frecuencia<br />
mayor de aparición de abscesos prostáticos.<br />
Prostatitis bacteriana<br />
crónica (categoría II)<br />
Se presenta en varones de edad avanzada<br />
con historia de infecciones urinarias<br />
recurrentes en ausencia de sonda vesical<br />
o bien como episodios reiterados<br />
de prostatitis aguda. Algunos pacientes<br />
pueden presentar síntomas indistinguibles<br />
de la prostatitis no bacteriana: dolor<br />
perineal, suprapúbico, disuria y polaquiuria,<br />
pero en ocasiones también presentan<br />
fiebre no muy alta. El tacto rectal puede<br />
mostrar una próstata hipertrófica, dolorosa<br />
y edematizada, pero con frecuencia<br />
CATEGORÍA Leucocitos Cultivo Leucocitos Cultivo Agente<br />
Prostatitis aguda ++ + ++ + Enterobacterias<br />
Prostatitis bacteriana crónica + + + + Enterobacterias<br />
Prostatitis crónica inflamatoria – – + – Ninguno<br />
Dolor pelviano crónico no inflamatorio – – – – Ninguno<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Exclusión de otra patología<br />
Prostática<br />
Vesical<br />
Procto–rectal<br />
es de carácter normal. Los agentes etiológicos<br />
son los mismos que en las formas<br />
agudas, con Escherichia coli como más<br />
frecuente, seguidos de otros gramnegativos<br />
y ocasionalmente enterococos.<br />
La evolución a la cronicidad podría<br />
verse favorecida por distintos mecanismos:<br />
– Fibrosis ductal, formación de cálculos<br />
y secuestro bacteriano en sus<br />
paredes con formación de slime protector.<br />
– Disfunción secretora prostática protectora<br />
en especial de compuestos<br />
de zinc que forman parte del factor<br />
prostático antibacteriano.<br />
– Desviación del pH de las secreciones<br />
prostáticas a la alcalinidad que dificulta<br />
la difusión de antibióticos al<br />
parénquima.<br />
El diagnóstico se establece por la<br />
demostración de cultivos positivos en<br />
muestras del tracto urinario representativas<br />
de especímenes prostáticos como<br />
por ejemplo, la prueba de localización<br />
segmentaria de los 4 vasos, con muestras<br />
obtenidas pre y postmasaje de la próstata<br />
o por el cultivo del semen.<br />
Se realiza la limpieza del área periuretral<br />
y se obtienen cuatro muestras. Se<br />
solicita un estudio cuantitativo de los 5<br />
a 10 mL de micción inicial y del chorro<br />
medio. El paciente debe interrumpir la<br />
micción antes de que se vacíe la vejiga y<br />
se procede al masaje prostático. Se de-<br />
Sospecha clínica de prostatitis bacteriana crónica<br />
Referir preferentemente al urólogo<br />
Leucocitos > 10/campo<br />
Culltivo positivo/antibiograma<br />
Fluoroquinolonas (eventualmente TMP/SMX)<br />
6 semanas<br />
Mejoría Algo mejor Ausencia de mejoría<br />
Continuar antibiótico 12 semanas<br />
Curación Recaída Recurrencia No mejoría<br />
Seguimiento<br />
a largo plazo (1 año)<br />
Tto. antibiótico<br />
supresor (> 3 meses)<br />
ben cultivar las secreciones prostáticas<br />
obtenidas así como los siguientes 5 a 10<br />
mL de orina posteriormente obtenida.<br />
El urocultivo y el cultivo de las secreciones<br />
prostáticas son casi siempre<br />
positivos en la prostatitis crónica.<br />
La prostatitis bacteriana crónica se<br />
asocia con infección del eyaculado (bacteriospermia)<br />
y epididimitis.<br />
El tratamiento se administra por<br />
vía oral durante un tiempo prolongado,<br />
entre 4 y 12 semanas, aunque la erradicación<br />
bacteriana sólo se produce en<br />
60–80% de los casos, y habitualmente no<br />
perdura más de 6 meses. Por otra parte,<br />
la erradicación no siempre se asocia con<br />
alivio de los síntomas.<br />
La penetración de los antibióticos en<br />
tejido prostático puede ser baja en ausencia<br />
de intensa inflamación. Por este<br />
motivo, se debe preferir los antibióticos<br />
solubles en lípidos, no ionizables, con<br />
baja unión a proteínas, y capaces de<br />
acumularse en el pH alcalino que presentan<br />
las secreciones prostáticas en<br />
estas condiciones de infección crónica.<br />
Los fármacos que más se adecuan a estos<br />
requerimientos son las quinolonas<br />
fluoradas como ciprofloxacina (500 mg<br />
c/12 h) o norfloxacina (400 mg c/12 h)<br />
y trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg/<br />
800 mg c/12 h). Los antibióticos betalactámicos<br />
y los aminoglucósidos no se<br />
recomiendan en la prostatitis crónica a<br />
pesar de su reconocida eficacia sobre<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Tto. antibiótico<br />
profiláctico<br />
Estudios de localización<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.<br />
Cultivo fraccionado de los cuatro vasos<br />
Cultivo pre y post masaje prostático<br />
Cultivo del semen (menos adecuado)<br />
¿Cirugía radical?<br />
bacterias gramnegativas, debido a la<br />
escasa penetración tisular y a las dificultades<br />
para el uso oral.<br />
Se debe realizar un seguimiento<br />
prolongado del paciente dada la alta<br />
frecuencia de recaídas y recurrencias.<br />
Si el paciente mejora pero no cura o las<br />
recurrencias son frecuentes se puede<br />
continuar con una terapia antibiótica supresora<br />
durante largos períodos.<br />
Prostatitis crónica asociada<br />
con dolor pelviano<br />
crónico (categoría III)<br />
La prostatitis crónica asociada con<br />
síndrome doloroso pelviano crónico (categoría<br />
III) es la nueva denominación que<br />
se aplica a los pacientes con prostatitis<br />
sintomática de origen no bacteriano y refleja<br />
que otros órganos pueden también<br />
estar contribuyendo en los síntomas.<br />
Constituye la forma clínica más común<br />
de síndrome prostático (90 a 95% de los<br />
hombres con prostatitis no bacteriana).<br />
Estos pacientes no presentan uretritis<br />
activa, cáncer urogenital, enfermedad<br />
del tracto urinario, estenosis uretral funcionalmente<br />
significativa o enfermedad<br />
neurológica que comprometa la vejiga.<br />
Este síndrome se define principalmente<br />
por la existencia de dolor en la<br />
región pélvica que persiste por lo menos<br />
3 meses. Este síntoma primario se<br />
acompaña frecuentemente de alteraciones<br />
miccionales y en la función sexual,<br />
Prostatitis | Dr. Jorge Facal<br />
33
Prostatitis | Dr. Jorge Facal<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.<br />
34<br />
habitualmente con dolor en relación con<br />
la eyaculación. Este grupo de entidades<br />
constituyen un problema diagnóstico.<br />
Los síntomas tienden a ser episódicos,<br />
con recaídas e intermitencias, lo que<br />
complica ulteriormente la valoración de<br />
la eficacia de las distintas intervenciones<br />
terapéuticas.<br />
Se distinguen dos subcategorías de<br />
acuerdo a la presencia (IIIA) o ausencia<br />
(IIIB) de leucocitos en el fluído prostático<br />
obtenido luego del masaje prostático.<br />
Esta subcategorización no parece tener<br />
relevancia clínica ya que no contribuye<br />
al manejo terapéutico del paciente.<br />
En general, se recomienda un tratamiento<br />
empírico con antibióticos a todos los<br />
hombres con síntomas compatibles de<br />
más de 3 meses de duración independientemente<br />
del carácter inflamatorio<br />
del cuadro. Sin embargo, en los pacientes<br />
con síntomas persistentes o recurrentes<br />
se debe abandonar la administración<br />
empírica y prolongada de antibióticos.<br />
Prostatitis crónica idiopática<br />
de carácter inflamatorio<br />
(categoría IIIA)<br />
Definida por la presencia de leucocitos<br />
en secreciones prostáticas (más de 10<br />
a 15 leucocitos por campo en el fluído<br />
prostático postmasaje) en ausencia de<br />
uropatógenos demostrables por los diversos<br />
cultivos específicos realizados.<br />
La etiología de esta entidad es<br />
incierta y se consideran distintas posibilidades.<br />
En algunos casos se plantea<br />
que pueda corresponder a una infección<br />
bacteriana no detectada por cultivos convencionales.<br />
Mediante cultivos en medios<br />
especiales, técnicas inmunológicas y<br />
moleculares con PCR se ha demostrado<br />
la presencia de agentes infecciosos<br />
en algunos pacientes, como Chlamydia<br />
trachomatis, Ureaplasma urealyticum,<br />
Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis,<br />
etc. En otros casos, la inflamación<br />
prostática podría obedecer a un origen<br />
no bacteriano secundario a reflujo<br />
urinario intraprostático de uratos con<br />
inflamación química, enfermedad autoinmune,<br />
infección vírica.<br />
Los pacientes se quejan sobre todo<br />
de dolor perineal persistente, algunos<br />
síntomas miccionales y disfunción sexual.<br />
La próstata puede aparecer normal, dolorosa<br />
o inflamada al tacto rectal.<br />
Entre 40 y 50% de los pacientes con<br />
esta forma de prostatitis crónica res-<br />
ponden a la terapia antibiótica, por lo<br />
que el Grupo Europeo de Consenso en<br />
Prostatitis recomienda un tratamiento de<br />
prueba con antibióticos durante 2 a 4 semanas.<br />
Algunos autores recomiendan<br />
la adición de antibióticos como tetraciclinas<br />
o azitromicina con acción frente a<br />
Clamidias y Micoplasmas (sobre todo si<br />
existe historia de uretritis y/o epidimitis<br />
o si existe riesgo evidente de enfermedad<br />
de transmisión sexual). Si se obtiene<br />
respuesta terapéutica se puede repetir<br />
otro ciclo de antibióticos durante 6 semanas.<br />
Si por el contrario existe fracaso<br />
terapéutico se recomienda un abordaje<br />
terapéutico similar a la categoría IIIB.<br />
Síndrome pelviano doloroso<br />
crónico no inflamatorio<br />
(categoría IIIB)<br />
Esta forma es particularmente frecuente<br />
y decepcionante por la refractariedad<br />
al tratamiento. Los pacientes presentan<br />
síntomas similares a la forma anterior,<br />
pero no se demuestran patógenos bacterianos<br />
ni leucocitos en las muestras<br />
prostáticas postmasaje. No existe evidencia<br />
de un mecanismo infeccioso e<br />
incluso que esta enfermedad tenga un<br />
origen prostático.<br />
Los mecanismos patogénicos planteados<br />
serían: micción disfuncional y de<br />
presión elevada con obstrucción funcional<br />
de tracto urinario inferior, reflujo<br />
ductal intraprostático, autoinmunidad,<br />
trastornos neuromuscular con dolor neuropático,<br />
estrés emocional en pacientes<br />
con personalidad psiconeurótica, y otros.<br />
Existen pocos estudios controlados,<br />
randomizados que apoyan el uso de un<br />
tratamiento en particular. Si bien la etiología<br />
infecciosa es improbable se plantea<br />
en algunos pacientes un curso antibiótico<br />
de prueba de 4 a 6 semanas de duración.<br />
No existe respuesta en la mayoría de los<br />
pacientes, con lo que se desestima tratamientos<br />
antibióticos de mayor duración<br />
o reiterados en el tiempo.<br />
Se pueden obtener algunos resultados<br />
con tratamientos secuenciales<br />
o simultáneos con alfa bloqueantes a<br />
altas dosis (terazosina), finasteride, antiinflamatorios<br />
no esteroideos y relajantes<br />
musculares del tipo del diazepam. La psicoterapia,<br />
cambios en el estilo de vida<br />
del paciente, pueden brindar una mejoría<br />
sintomática en muchos de estos<br />
pacientes.<br />
Prostatitis inflamatoria<br />
asintomática (categoría IV)<br />
Se trata de pacientes asintomáticos en<br />
los cuales se encuentran signos inflamatorios<br />
en la biopsia prostática realizada<br />
para el estudio de un aumento del antígeno<br />
prostático específico (PSA), o en<br />
pacientes que muestran un recuento leucocitario<br />
en semen al ser estudiados por<br />
infertilidad.<br />
No está indicada ninguna intervención<br />
terapéutica ya que los pacientes<br />
se encuentran asintomáticos. Las excepciones<br />
a esta regla son los pacientes<br />
con infertilidad, una secuela asociada<br />
en ocasiones a prostatitis crónica, o ante<br />
elevaciones equívocas del PSA o cuando<br />
está indicada por otras razones la endoscopia<br />
o cirugía de la vía urinaria. En todos<br />
estos casos está indicado un tratamiento<br />
antibiótico de duración variable en relación<br />
a cada indicación específica.<br />
Prostatitis granulomatosa<br />
Representa menos del 0,5% de todas<br />
las prostatitis. Puede tener un origen infeccioso<br />
o secundario a enfermedades<br />
granulomatosas sistémicas (vasculitis,<br />
sarcoidosis, autoinmunes, etc.). Se debe<br />
descartar infecciones bacterianas (tuberculosis<br />
y otras micobacterias, brucelosis,<br />
sífilis), micóticas o parasitarias, y en tal<br />
caso, realizar el tratamiento específico.<br />
La importancia de estos cuadros deriva<br />
de la confusión que ofrecen al tacto rectal<br />
con el cáncer de próstata.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
– Mensa J. Infección urinaria. En: Protocolos Clínicos<br />
de la Sociedad Española de Enfermedades<br />
Infecciosas y Microbiología Clínica. Disponible en:<br />
http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/proto4.htm<br />
– Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus<br />
definitions and classification of prostatitis. JAMA.<br />
1999; 282:236.<br />
– Nickel JC. Prostatitis: lessons from the 20 th century.<br />
BJU International. 2000; 85: 179–185.<br />
– Meyrier A, Fekete T. Prostatitis syndromes. Up to<br />
date 2001.<br />
– Leport C, Rousseau F, Perronne C, et al. Bacterial<br />
prostatitis in pacients infected with the human immunodeficiency<br />
virus. J Urol. 1989; 141: 334.<br />
– Alexander RB. Treatment of chronic prostatitis.<br />
Nat Clin Pract Urol. 2004; 1(1): 2–3.<br />
– Nickel JC. Chronic prostatitis: current concepts<br />
and antimicrobial therapy. Infect Urol. 2000; 13<br />
(5a): s22–s28.<br />
– Mensa J, Gatell JM, Martínez JA et al. Prostatitis<br />
aguda. En: Terapéutica antimicrobiana: infecciones<br />
en urgencias. 4ª ed. Barcelona: Ed. Antares.<br />
2002, 155–156.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
En el curso de la infección crónica por<br />
el virus de la inmunodeficiencia humana<br />
(VIH), otras infecciones virales<br />
determinan una gran variedad de manifestaciones<br />
clínicas con localizaciones<br />
múltiples, cutáneo–mucosas, del SNC<br />
así como de otros órganos. Las mismas<br />
generan muchas veces niveles de dificultades<br />
diagnósticas y terapéuticas cuando<br />
se compara a lo que sucede en individuos<br />
sin infección retroviral coexistente.<br />
Pueden manifestarse como cuadros<br />
graves, que comprometen incluso la vida<br />
del paciente por lo que es de fundamental<br />
importancia su reconocimiento para<br />
inicio de un tratamiento precoz.<br />
En el contexto de la infección por el<br />
VIH la infección por el virus herpes humano<br />
simple (VHS) es más extensa, severa y<br />
diseminada que en la población general.<br />
Las lesiones suelen recidivar y persistir<br />
con mayor frecuencia. 1<br />
La diseminación asintomática es habitual,<br />
mientras que la resistencia a los<br />
antivirales es mayor.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Tratamiento de enfermedades<br />
inducidas por virus herpes simple en<br />
infectados por el VIH<br />
Dra. Marcela Zurmendi<br />
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.<br />
VIROLOGÍA<br />
Los virus herpes simple pertenecen a la<br />
familia Herpesviridae, son virus de ADN,<br />
envueltos contando con una distribución<br />
mundial en donde el hombre parece ser<br />
el único reservorio natural.<br />
Se reconocen dos tipos antigénicos;<br />
VHS–1 y VHS–2. De acuerdo con su<br />
genoma y su comportamiento biológico<br />
integran el grupo alphaherpesvirinae<br />
que se caracterizan por presentar ciclos<br />
cortos de replicación (4–12 horas), difundir<br />
rápidamente en los cultivos celulares,<br />
destruir la célula infectada y compartir<br />
con el resto de los virus de la familia<br />
su capacidad para producir infecciones<br />
latentes de por vida y recurrencias periódicas<br />
cuando se altera la vigilancia<br />
inmunológica. 2 La transmisión es por el<br />
contacto directo con una persona que está<br />
eliminando virus desde una lesión de<br />
piel y/o mucosa y/o secreciones genitales<br />
o bucales, con piel o mucosa erosionada.<br />
La infección por el VHS–1 se adquiere<br />
en etapas tempranas de la vida con una<br />
frecuencia mayor que la infección por el<br />
VHS–2, que está relacionada con la edad<br />
de inicio de la actividad sexual, el número<br />
de parejas sexuales y los antecedentes de<br />
enfermedades de transmisión sexual.<br />
La infección por el VHS–2 juega un<br />
rol preponderante en la facilitación de<br />
la transmisión del VIH. Existe una relación<br />
recíproca entre la inmunodepresión<br />
que causa el VIH, determinando así una<br />
mayor expresión de las manifestaciones<br />
clínicas por el VHS–2, y el aumento de la<br />
capacidad infectante de los individuos<br />
VIH positivos que cursan una infección<br />
por el VHS–2. 3<br />
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
CLÍNICA<br />
Tanto el VHS–1 como el VHS–2 causan lesiones<br />
orolabiales y genitales que son<br />
clínicamente indistinguibles. 3<br />
El herpes orolabial se manifiesta<br />
como vesículas arracimadas o úlceras dolorosas<br />
en labios, comisuras, mucosa oral,<br />
lengua y áreas faciales (surco nasogeniano,<br />
mucosa nasal, mejillas y mentón).<br />
Pueden acompañarse de síntomas y signos<br />
clínicos como fiebre, artromialgias,<br />
irritabilidad, dolor durante la alimentación<br />
y adenopatías regionales dolorosas.<br />
El herpes genital se caracteriza por<br />
síntomas generales y a nivel local dolor,<br />
prurito, disuria; a veces da secreción<br />
por la uretra y vagina, así como adenopatías<br />
regionales dolorosas. Es la causa<br />
más común de úlceras genitales. Las mismas<br />
asientan en labios mayores, glande<br />
y surco balanoprepucial. Se pueden extender<br />
a glúteos, ingle, muslos y también<br />
a distancia (meningitis aséptica, mielitis<br />
transversa, radiculopatía sacra, hepatitis,<br />
neumonitis y artritis). El compromiso<br />
del SNC es poco frecuente pero siempre<br />
es una complicación grave en el paciente<br />
VIH–SIDA (meningitis, encefalitis, mielitis).<br />
4<br />
Tratamiento de enfermedades inducidas por virus herpes simple (HSV) en infectados por el VIH | Dra. Marcela Zurmendi<br />
35
Tratamiento de enfermedades inducidas por virus herpes simple (HSV) en infectados por el VIH | Dra. Marcela Zurmendi<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 35–36<br />
36<br />
TRATAMIENTO<br />
Los fármacos empleados para el tratamiento<br />
del herpes simple orolabial o<br />
genital ya sea durante la primo infección<br />
o la recurrencia son el aciclovir o su<br />
prodroga, el valaciclovir. En pacientes inmunodeprimidos,<br />
el valaciclovir es bien<br />
tolerado, seguro y efectivo para el tratamiento<br />
y la supresión de la recurrencia<br />
del herpes simple 5 , siendo además en<br />
todos los casos de elección porque proporciona<br />
mayor biodisponibilidad que<br />
aciclovir.<br />
Aciclovir<br />
– Presentaciones: v.o., i.v., tópico.<br />
– Actúa sobre VHS tipo 1 y 2 y HVZ.<br />
– Vida media: 2:30–3 horas.<br />
– Biodisponibilidad: 10 a 20%.<br />
– Alimentos: interfieren su absorción.<br />
– Se excreta por vía renal. Ajustar dosis<br />
con Cl crea < 50 mL/min.<br />
– Pasa a la leche materna y placenta.<br />
– En embarazo categoría B.<br />
– Efectos secundarios: pocos (flebitis<br />
i.v., rash, diarrea, TGO/TGP, IR a altas<br />
dosis).<br />
Valaciclovir<br />
– Presentación para uso: oral.<br />
– Actúa sobre: VHS tipo 2 y VHZ.<br />
– Vida media: 3 horas.<br />
– Biodisponibilidad: 55%.<br />
– Alimentos: no interfieren su absorción.<br />
– Se excreta por vía renal. Ajustar dosis<br />
con Cl < 50 mL/min.<br />
– Pasa a la leche materna y placenta.<br />
– En el embarazo categoría B.<br />
– Efectos secundarios: pocos (náuseas,<br />
vómitos, cefaleas, rash, PTT, SUH en<br />
sida o trasplantados).<br />
Tratamiento del herpes<br />
orolabial y genital:<br />
primoinfección o recurrencia<br />
Aciclovir 400 mg v.o. cada 8 horas de 7 a<br />
10 días. Valaciclovir 1000 mg v.o. cada 12<br />
horas de 7 a 10 días. 6<br />
Enfermedad severa y<br />
extensa (cutáneo mucosa)<br />
Aciclovir 5 mg/Kg i.v. cada 8 horas hasta<br />
control de la infección y luego valaciclovir<br />
1000 mg por v.o. cada 12 horas, hasta<br />
la curación de las mismas. 6<br />
Neumonitis, esofagitis, hepatitis o<br />
infección diseminada: aciclovir 5–10 mg/<br />
Kg i.v. cada 8 horas de 2 a 7 días o hasta la<br />
mejoría y luego valaciclovir 1000 mg v.o.<br />
cada 12 horas hasta completar 10 días. 6<br />
Encefalitis<br />
Aciclovir 10 mg/Kg. i.v. cada 8 horas de 14<br />
a 21 días. 6<br />
Tratamiento supresor<br />
Al igual que en el inmunocompetente,<br />
el planificar un tratamiento supresor está<br />
indicado cuando el individuo presenta<br />
más de 6 recidivas al año en los casos de<br />
HS cutáneo o genital.<br />
Puede emplearse aciclovir v.o. cada<br />
12 h. o valaciclovir 500–1000 mg v.o.<br />
al día. Este tratamiento se puede realizar<br />
por 8 a 12 meses. 7<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Gold J. Otras infecciones virales en pacientes<br />
SIDS. Clínicas Médicas de Norteamérica. Division<br />
of Infectious Diseases, Department of Medicine<br />
and Department of Microbiology. University of<br />
Minnesota School of Medicine, Minneapolis,<br />
Minnesota. 1997; 2: 399–415.<br />
2. Mattera A, Barrios P. Temas de bacteriología y vi-<br />
rología. Montevideo: Oficina del libro FEFMUR.<br />
Cap. 30: 527–538. 2004.<br />
3. Mandell, Douglas y Bennett. Virus del herpes<br />
simple. En: Enfermedades infecciosas: Principios y<br />
Práctica. 6ª ed. Madrid: —. Cap. 132: pp 1762–1774.<br />
2006.<br />
4. Benetucci JA. Infecciones virales. En: —. SIDA y<br />
enfermedades asociadas. 2ª ed. Buenos Aires: —.<br />
Cap. 18: 331–351. 2001.<br />
5. —. —. Clin. Infect. Bis. 2004 Nov 1; 39 suppl. 5:<br />
s258–66.<br />
6. —. —. Int J STD AIDS. 2002 Jan; 13(1): 12–21.<br />
7. Bartlett JG, Gallant J. Herpes simplex. In: Bartlett<br />
& Gallant. Medical Management of HIV infection<br />
2005–2006. Baltimore: Johns Hopkins Medicine<br />
Health Publishing Business Group. Chap. 6. pp<br />
347–349. 2006.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
1, 2. Asistentes de la Cátedra de<br />
Enfermedades Infecciosas.<br />
Prof. Dr. Eduardo Savio.<br />
Los médicos clínicos habitualmente<br />
aplican un tratamiento antibiótico a los<br />
pacientes con leptospirosis, cualquiera<br />
sea el tiempo de evolución de esta enfermedad<br />
y el nivel de gravedad, sin<br />
embargo, mucho se discute acerca de la<br />
utilidad de esta medida. Asimismo, la dosis<br />
y duración de la antibioticoterapia en<br />
la práctica clínica es muy variada.<br />
Haremos una revisión de lo publicado<br />
hasta el momento, destacando que<br />
aún falta evidencia para recomendar<br />
pautas claras. Sin embargo, la evidencia<br />
sugiere que los antibióticos pueden causar<br />
más beneficios que daño y de hecho,<br />
en una reciente reunión docente de la<br />
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
sobre Actualizaciones de las Conductas<br />
Terapéuticas, se validaron los conceptos<br />
que manejamos en este articulo.<br />
La leptospirosis es una zoonosis emergente<br />
causada por espiroquetas que<br />
pertenecen al género Leptospira, de<br />
las cuales hay más de 200 serovares. La<br />
enfermedad se adquiere a través del contacto<br />
de las mucosas o piel lesionada con<br />
la orina de roedores infectados u otros<br />
animales como los perros. Las manifestaciones<br />
clínicas son variadas y pueden ir<br />
desde un cuadro febril leve a una disfunción<br />
multiorgánica con ictericia con o sin<br />
disfunción hepática, compromiso renal,<br />
de la coagulación, hemorragia pulmonar,<br />
falla cardíaca, arritmias entre otros.<br />
La enfermedad tiene a menudo<br />
un curso bifásico, con una primera etapa<br />
leptospirémica que dura de cuatro a<br />
nueve días y se caracteriza por fiebre, cefaleas,<br />
mialgias y sufusión conjuntival y<br />
una segunda fase inmune, en la cual no<br />
se rescata a la espiroqueta y aparecen<br />
las manifestaciones multiorgánicas. Esta<br />
segunda fase se relaciona con títulos de<br />
anticuerpos altos. Es justamente este curso<br />
bifásico de la enfermedad lo que ha<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
¿Debe hacerse el tratamiento<br />
etiológico de la leptospirosis?<br />
Dr. Julio Medina 1 , Dra. Graciela Pérez Sartori 2<br />
determinado que algunos autores consideren<br />
que el uso de antimicrobianos no<br />
es beneficioso en esta segunda etapa.<br />
ANTIBIOTICOTERAPIA<br />
Durante muchos años, en la infectología<br />
nacional se consideraba que si bien<br />
las leptospiras eran sensibles in vitro a<br />
una multiplicidad de antibióticos, su<br />
prescripción no parecía modificar el curso<br />
evolutivo de la misma. La tendencia<br />
fue durante muy largo tiempo, entre los<br />
especialistas, la de no hacer antibioticoterapia<br />
necesariamente.<br />
Todavía faltan suficientes estudios<br />
clínicos controlados, multicéntricos, aleatorizados,<br />
que comparen tratar versus no<br />
tratar y que además tengan en cuenta<br />
distintos niveles de gravedad y distintos<br />
tiempos de evolución de la enfermedad.<br />
Tabla 1.<br />
Antibioticoterapia en leptosirosis<br />
Tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis moderada a severa<br />
Elección<br />
Penicilina 6 millones día i.v. repartido en 4 o 6 dosis. (7 días)<br />
(Interrogar sobre alergia a betalactámicos)<br />
Alternativa<br />
a) Ceftriaxone 1 gramo i.v. dìa (7 días)<br />
b) Cefotaxime 1 gramo i.v. cada 6 horas (7 días)<br />
c) Ampicilina 2–4 gramos i.v. dìa(7 días)<br />
Con estas salvedades, no obstante habría<br />
evidencia actual que favorece el<br />
tratamiento antibiótico en algunas circunstancias.<br />
Se debe comenzar con antibióticos<br />
inmediatamente luego de la sospecha de<br />
leptospirosis, ya que el beneficio parece<br />
más evidente cuanto más temprano se<br />
realice la antibioticoterapia.<br />
Se recomienda el uso de antibióticos<br />
si el paciente tiene una leptospirosis<br />
moderada a severa (en la práctica podría<br />
indicarse a todo paciente que requiera<br />
hospitalización) dado que no hay un<br />
consenso acerca de que llamar moderado<br />
o moderado/severo. El tratamiento de<br />
elección es con penicilina con las dosis<br />
descritas en la tabla 1. Hay además, varias<br />
alternativas descritas en la bibliografía.<br />
Si el paciente cursa una leptospirosis<br />
leve se podría optar por NO hacer anti-<br />
d) Doxiciclina 200 mg i.v. en infusión en 30 minutos, luego continuar con 100 mg<br />
cada 12 horas (7 días)<br />
El switch a la vía oral se puede hacer cuando el paciente esté estable y con una evolución a la mejoría.<br />
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Setiembre 2006<br />
Tabla 2.<br />
Antibioticoterapia opcional en formas leves<br />
Tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve<br />
Si se opta por hacerlo:<br />
a) Doxiciclina 100 mg v.o. cada 12 horas (7 días)<br />
b) Amoxicilina 500 mg v.o. cada 8 horas (7 días)<br />
c) Tetraciclina 500 mg v.o. cada 6 horas (7 días)<br />
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Setiembre 2006<br />
¿Debe hacerse el tratamiento etiológico de la leptospirosis? | Dr. Julio Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
37
¿Debe hacerse el tratamiento etiológico de la leptospirosis? | Dr. Julio Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 37–38<br />
38<br />
bióticos dado que el beneficio no está<br />
claro. Si el clínico opta por hacerlo, la indicación<br />
es con antibióticos por vía oral,<br />
como se describe en la tabla 2.<br />
Con un criterio práctico, en las formas<br />
de leptospirosis moderadas a severas estamos<br />
proponiendo la prescripción de<br />
penicilina o de ceftriaxone como alternativa,<br />
mientras que si el clinico decide<br />
tratar una forma leve, la opción más práctica<br />
es doxiciclina. En todos los casos se<br />
siguen las dosis y duración que constan<br />
en las tablas 1 y 2.<br />
Debe recordarse que la enfermedad<br />
es de notificación obligatoria al<br />
Ministerio de Salud Pública.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Suputtamongkol Y, Niwattayakul K, Suttinont<br />
Ch. et al. An Open, Randomized, Controlled<br />
Trial of Penicillin, Doxycycline, and Cefotaxime<br />
for Patients with Severe Leptospirosis. Clinical<br />
Infectious Diseases. 2004; 39: 1417–24.<br />
2. Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibióticos<br />
para tratar la leptospirosis (Revisión Cochrane<br />
traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, 2006<br />
Número 2. Oxford: Update Software Ltd.<br />
Disponible en: http://www.update–software.com.<br />
(Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2.<br />
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)<br />
3. Costa E, Lopes AA, Sacramenteo E et al. Penicillin<br />
At The Late Stage Of Leptospirosis: A Randomized<br />
Controlled Trial. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo<br />
45(3):141–145, May–June, 2003.<br />
4. Guay DRP. Pet–assisted therapy in the nursing ho-<br />
me setting: Potential for zoonosis. State of The<br />
Science. Am J Infect Control 2001; 29: 178–86.<br />
5. Mandell, Douglas and Benett. Principles &<br />
Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. (2 vol.).<br />
Leptospira Species. Cap. 229, pág 1449. 2000.<br />
6. Purtscher H, Savio E. Leptospirosis. En: Purtscher<br />
H, Muñoz MJ y Savio E. Temas de Patología y<br />
Clínica en Enfermedades Infecciosas. Montevideo:<br />
Librería Médica Editorial. Vol II. Cap. 9, pp: 163–171.<br />
1983.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
La histoplasmosis, causada por un<br />
hongo dimorfo llamado Histoplasma capsulatum,<br />
se diagnostica en 2 a 5% de los<br />
pacientes infectados por VIH en las zonas<br />
endémicas. 1 En ellos, suele dar un<br />
cuadro febril con afectación multiorgánica,<br />
que puede confundirse con otras<br />
múltiples patologías; además, la confirmación<br />
de este diagnóstico puede no ser<br />
fácil, por lo que es necesario tener un alto<br />
índice de sospecha. Se la debe tener<br />
presente como diagnóstico diferencial<br />
de la tuberculosis pulmonar, dado que las<br />
manifestaciones clínicas y radiológicas<br />
pueden ser indistinguibles en el huésped<br />
inmunocomprometido. También como<br />
causante de shock séptico. En un trabajo<br />
realizado por G. Limongi en un CTI polivalente,<br />
la histoplasmosis representó el<br />
3,3% de los ingresos por VIH. 2<br />
AGENTE<br />
Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfo<br />
cuya forma micelial predomina en<br />
zonas ricas en guano de pájaros y murciélagos;<br />
por lo que las personas que<br />
trabajan en granjas, construcción, demoliciones<br />
o cuidado de aves están más<br />
expuestos. Se adquiere por inhalación de<br />
las esporas y es la forma levadura la que<br />
produce la infección en los mamíferos,<br />
siendo un patógeno intracelular de los<br />
macrófagos.<br />
Hay una alta prevalencia de infectados<br />
en América del Norte, Latinoamérica<br />
y Africa donde hay diferentes serovares.<br />
En América se encuentra H. capsulatum<br />
var. capsulatum. Además, hay genotipos<br />
distintos en diferentes regiones; lo cual<br />
explicaría las diferentes manifestaciones<br />
clínicas en los países del Norte de<br />
América respecto a los del sur.<br />
La patogenia es muy similar a la de<br />
la tuberculosis. La infección por H. capsulatum<br />
es el homólogo fúngico de la<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Histoplasmosis diseminada<br />
Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.<br />
infección por M. tuberculosis: infección<br />
aguda o persistente, con formas de reactivación<br />
y sistémicas.<br />
Que una persona adquiera la enfermedad<br />
depende de la intensidad<br />
de la exposición y de la inmunidad del<br />
huésped. La mayoría de los expuestos<br />
inmunocompetentes no desarrollan síntomas,<br />
o si lo hacen estos suelen ser<br />
menores. Una exposición intensa aún en<br />
inmunocompetenetes puede ocasionar<br />
una infección respiratoria severa.<br />
La diseminación hematógena desde<br />
los pulmones hacia otros tejidos ocurre<br />
probablemente en todos los individuos<br />
infectados durante las dos primeras<br />
semanas antes que se desarrolle la inmunidad<br />
específica pero no es progresiva en<br />
la mayoría de los casos. Los inmunodeprimidos,<br />
sobre todo infectados por VIH<br />
con inmunodepresión severa o pacientes<br />
neoplásicos recibiendo quimioterapia<br />
o pacientes recibiendo inmunosupresores<br />
pueden presentar una enfermedad<br />
progresiva diseminada. 3 La enfermedad<br />
diseminada en estos pacientes también<br />
puede ser consecuencia de una reactivación<br />
.<br />
ENFERMEDAD EN EL PACIENTE<br />
INFECTADO POR VIH<br />
La presentación clínica habitual es enfermedad<br />
diseminada con síntomas de<br />
varias semanas de evolución: fiebre,<br />
adelgazamiento, astenia, síntomas respiratorios,<br />
diarrea, compromiso de la<br />
médula ósea con pancitopenia, meningitis<br />
y lesiones cutáneas. 1,4,5,6<br />
Las manifestaciones respiratorias se<br />
presentan en aproximadamente el 50%<br />
de los pacientes y son tos, dolor torácico<br />
y en algunos disnea e insuficiencia respiratoria.<br />
1,5,6 La imagenología puede ser<br />
indistinguible de la tuberculosis en estos<br />
pacientes: infiltrado reticulonodular<br />
o micronodular bilateral con o sin adenomegalias<br />
mediastinales o hiliares. 7<br />
La frecuencia de presentación de los<br />
síntomas en varias series es la siguiente:<br />
adelgazamiento 62,5% 5 , diarrea 10-<br />
50% 1,5,6 , shock séptico < 10% 1 , meningitis<br />
< 10%-25%. 1,6 En cuanto a las lesiones cutáneas<br />
la frecuencia de su presentación<br />
es variable en distintas regiones. En Brasil<br />
la frecuencia de lesiones cutáneo mucosas<br />
en pacientes con histoplasmosis es de<br />
66%, en Argentina 75% mientras que en<br />
países al Norte de América como Estados<br />
Unidos se reportan frecuencias menores<br />
al 10% y en Panamá 18%. 1,5 En Uruguay la<br />
frecuencia de lesiones en piel es posiblemente<br />
similar a la de Argentina y Brasil<br />
por lo que la presencia de lesiones cutáneas<br />
habitualmente colabora al planteo<br />
clínico de histoplasmosis. En el trabajo<br />
realizado por G. Limongi en una Unidad<br />
de Cuidados Intensivos, 7 de los 9 pacientes<br />
presentaban lesiones cutáneas. 2 Las<br />
lesiones cutaneomucosas son variadas:<br />
lesiones tipo pápula similares al molusco<br />
contagioso, lesiones ulceradas o con<br />
centro necrótico. En las mucosas las lesiones<br />
pueden ser vegetantes o ulceradas.<br />
Dado que las lesiones cutaneomucosas<br />
son proteiformes es importante realizar<br />
un raspado micológico o biopsia de todas<br />
las lesiones cutáneas sospechosas en<br />
los pacientes infectados por VIH.<br />
Se considera histoplasmosis diseminada<br />
severa si están presentes al menos<br />
uno de los siguientes: temperatura axilar<br />
mayor a 39° C axilar, presión arterial sistólica<br />
menor a 90 mm Hg, pO 2 menor a 70,<br />
pérdida de peso mayor al 5%, Karnofsky<br />
< 70, hemoglobina < 10 g/dl, neutrófilos<br />
2,5 ULN, creatinina >2 x<br />
ULN, albuminemia
Histoplasmosis diseminada | Dra. Graciela Pérez Sartori<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 39–40.<br />
40<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Para confirmar el diagnóstico existen varias<br />
técnicas: cultivo del hongo, tinciones<br />
de tejidos, pruebas serológicas y detección<br />
de antígeno.<br />
Los cultivos de sangre, médula ósea<br />
y lavado bronquioloalveolar tienen una<br />
alta sensibilidad, 85%, en las histoplasmosis<br />
diseminadas, pero demoran de<br />
dos a cuatro semanas. 4,8<br />
En cuanto a la serología, demora dos<br />
a seis semanas en positivizar los anticuerpos<br />
y luego de una infección puede<br />
persistir positiva durante largo tiempo.<br />
En los pacientes infectados por el VIH<br />
puede ser falsamente negativa dada la inmunodepresión,<br />
por lo que tienen escasa<br />
utilidad en los pacientes inmunodeprimidos<br />
con histoplasmosis diseminada. 4,8<br />
Las tinciones de tejidos tienen una<br />
sensibilidad cercana al 41 a 63% y requieren<br />
de la experiencia del micólogo. 4,8 En<br />
Uruguay, donde las lesiones de piel son<br />
frecuentes, es una técnica útil, con la cual<br />
en la práctica se hacen muchos diagnósticos.<br />
Si no hay lesiones de piel se<br />
requiere una técnica invasiva, por lo que<br />
disminuye su valor.<br />
La detección de antígeno (polisacárido<br />
capsular) es la técnica de<br />
elección, tiene alta sensibilidad, es rápi-<br />
Figura 1.<br />
Figura 2.<br />
Tomografía computadorizada de tórax<br />
que muestra lesiones micronodulares<br />
bilaterales, debidas a infección por<br />
Histoplasma capsulatum e indistinguibles<br />
de las causadas por Mycobacterium<br />
tuberculosis.<br />
Radiografía de tórax de un paciente VIH<br />
positivo con histoplasmosis diseminada,<br />
tos productiva de 3 meses de evolución.<br />
da y se puede realizar en sangre, orina,<br />
lavado bronquioloalveolar y líquido céfalo–raquídeo.<br />
La mejor sensibilidad es la<br />
del antígeno en orina, del 90%; en sangre<br />
es del 85%. Lamentablemente esta técnica<br />
no está disponible en Uruguay.<br />
Es decir que, en la práctica, la mayoría<br />
de los diagnósticos se hace mediante tinción<br />
de raspados micológicos o biopsias<br />
de piel y en algunos casos con cultivos,<br />
pero esto puede ser muy tardío y si el paciente<br />
está grave puede morir antes de<br />
que estos sean positivos.<br />
TRATAMIENTO<br />
Si la histoplasmosis diseminada no se<br />
sospecha y por ende no se diagnostica<br />
ni trata, conduce inevitablemente a<br />
la muerte; lo mismo si el diagnóstico es<br />
tardío. El tratamiento de la histoplasmosis<br />
diseminada moderada o severa sin<br />
compromiso meníngeo se realiza con anfotericina<br />
B 0,7 mg/kg día i.v. durante 3<br />
a 10 días seguido de consolidación con<br />
itraconazol 200 mg v.o. cada 12 horas por<br />
12 semanas. Se debe tomar la precaución<br />
de tomar la medicación con los alimentos<br />
o bebida cola o jugo de naranja para<br />
favorecer la absorción.<br />
En caso de haber compromiso me-<br />
níngeo el tratamiento completo debe<br />
realizarse con anfotericina B durante 12<br />
a 16 semanas.<br />
Luego se debe continuar con mantenimiento<br />
con itraconazol 200 mg/día.<br />
No hay claros criterios para suspender<br />
la terapia de mantenimiento luego de<br />
la reconstitución inmune con la terapia<br />
antirretroviral. Algunas guías plantean<br />
continuar con mantenimiento de por<br />
vida pero hay algunos reportes que plantean<br />
suspenderlo luego de un año si el<br />
paciente está asintomático, tiene más de<br />
150 CD4/mm 3 , más de seis meses de terapia<br />
antirretroviral y el antígeno sérico y<br />
en orina es < 4,1 unidades.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Benson et al. Treating Opportunistic Infections<br />
among HIV–Infected Adults and Adolescents:<br />
Recommendations from CDC, the National<br />
Institutes of Health, and the HIV Medicine<br />
Association/Infectious Diseases Society of<br />
America. CID. 2005; 40: S131–S235.<br />
2. Limongi G, Bertaux O, Bagnulo H. Histoplasmosis<br />
diseminada en una Unidad de Cuidados Intensivos.<br />
Congreso Panamericano de Infectología. Córdoba<br />
2003.<br />
3. Wheat J, Sarosi G, Mc Kinsey D et al. Practice<br />
Guidelines for the Management of Patients with<br />
Histoplasmosis. CID. 2000; 30: 688–95.<br />
4. Bartlett J, Gallant J. Histoplasma capsulatum.<br />
Histoplasmosis Disseminated. En: J. Bartlett, J.<br />
Gallant. 2005–2006 Medical Management of HIV<br />
Infection. Johns Hopkins Medicine Publishing<br />
Business Group. Baltimore, Maryland. pp 350–352.<br />
2005 .<br />
5. Gutiérrez ME, Cantoa A, Sosa N et al. Disseminates<br />
Histoplasmosis in Patients with AIDS in Panama: A<br />
Review of 104 Cases. CID. 2005; 40: 1199–202.<br />
6. Antinori S, Magni C, Nebuloni M et al.<br />
Histoplasmosis among Human Inmunodeficiency<br />
Virus–Infected People in Europe. Report of 4 cases<br />
and review of the literature. Medicine. 2006; 85:<br />
22-36<br />
7. Chong S, Soo Lee K et al. Pulmonary fungal infec-<br />
tion: imaging findings in inmunocompetent and<br />
inmunocompromised patients. EJR. 2006 Article<br />
in Press.<br />
8. Wheat LJ. Current Diagnosis of Histoplasmosis.<br />
Trends in Microbiology. 2003; 11: 488–94.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
El virus de la hepatitis C (VHC) es un<br />
ARN virus perteneciente a la familia<br />
Flaviviridae, identificado en 1989 y del<br />
que se reconocen hasta ahora seis genotipos<br />
diferentes. Luego de la infección<br />
aguda que generalmente cursa de manera<br />
asintomática, el 80% de los individuos<br />
infectados mantendrá una infección crónica;<br />
de éstos, entre un 5 y 25% tiene<br />
probabilidad de evolucionar a la cirrosis<br />
en un plazo aproximado de 20 años1 Una<br />
vez establecida la cirrosis, el riesgo anual<br />
de desarrollar insuficiencia hepática y/o<br />
hepatocarcinoma se estima entre 2–4% y<br />
1–7%, respectivamente. 2 La hepatopatía<br />
crónica por VHC afecta aproximadamente<br />
a un 1–3% de la población mundial.<br />
La vía de transmisión más efectiva<br />
para el VHC es la parenteral, a través<br />
de la exposición a sangre procedente<br />
de individuos con infección crónica; se<br />
han descrito como vías menos eficaces<br />
de transmisión la vía sexual y la vertical.<br />
Dado que el virus de la inmunodeficiencia<br />
humana (VIH) comparte vías de contagio<br />
con el VHC, la coinfección es un<br />
hallazgo frecuente que oscila entre 15<br />
y 40%, pudiendo llegar a 90% en usuarios<br />
de drogas intravenosas (UDIV) y<br />
hemofílicos. 3,4 Entre 427 pacientes VIH<br />
positivos diagnosticados en la Cátedra de<br />
Enfermedades Infecciosas entre 2001 y<br />
2003, se encontró una prevalencia de am-<br />
5, 6<br />
bas coinfecciones de 23%.<br />
El Departamento de Epidemiologìa<br />
del Ministerio de Salud Pública informó<br />
una tasa acumulada de casos de reactividad<br />
para marcadores de hepatitis B y<br />
C de 27/100.000 habitantes en una población<br />
general (el informe no desglosa<br />
las tasas separadas de cada infeccion viral),<br />
hasta la semana epidemiológica 52<br />
del año 2005.<br />
Las características clínicas, evolutivas<br />
y la respuesta a la terapéutica para el virus<br />
C en pacientes VIH(+) varía respecto<br />
Coinfección VIH–VHC<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
Dra. Susana Cabrera<br />
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.<br />
a los pacientes monoinfectados. Se hará<br />
una breve revisión de estos aspectos<br />
de la coinfección, entidad nosológica habitual<br />
en la práctica médica de quienes<br />
asisten pacientes con el VIH.<br />
HISTORIA NATURAL DEL<br />
VHC EN PACIENTES VIH<br />
La evolución y pronóstico de la infección<br />
VIH han cambiado sustancialmente en<br />
los últimos años desde la introducción<br />
de la terapia antirretroviral de alta eficacia<br />
[Highly Active Antiretroviral Therapy<br />
(HAART)]. La infección por el VHC en<br />
estos pacientes se ha transformado en<br />
una de las causas principales de morbi–mortalidad<br />
en esta población, siendo<br />
en algunas áreas la principal causa de<br />
ingresos hospitalarios y muerte. 7,8 La interacción<br />
entre ambos virus modifica la<br />
historia natural de ambas infecciones.<br />
Impacto del VIH sobre el VHC<br />
La evolución a hepatitis crónica es más<br />
frecuente. En los pacientes seropositivos<br />
para VIH la probabilidad que la infección<br />
por VHC evolucione a la cronicidad<br />
es de alrededor de un 90%. 9 También<br />
se ha observado una progresión más<br />
rápida a cirrosis, presentándose entre<br />
6 y 15 años tras la infección, así como<br />
mayor incidencia de insuficiencia hepática<br />
y hepatocarcinoma. 10–13 Algunos<br />
autores han encontrado un mayor riesgo<br />
de progresión a fibrosis y hepatocarcinoma<br />
en coinfectados en la era previa a<br />
la HAART, que sin embargo no se observa<br />
en pacientes en seguimiento desde la<br />
introducción de la HAART, lo que traduciría<br />
un efecto beneficioso del tratamiento<br />
antirretroviral (TARV). 14,15 Este efecto beneficioso<br />
está bien demostrado para<br />
regímenes conteniendo inhibidores de<br />
proteasa (IP) los que retardarían la evolución<br />
a la fibrosis. 16 Otras drogas, sin<br />
embargo, favorecen la progresión de la<br />
enfermedad hepática por mecanismos<br />
no bien conocidos. Se ha reportado mayor<br />
incidencia de esteatosis y fibrosis en<br />
pacientes coinfectados bajo TARV que incluya<br />
nevirapina, estavudina, zalcitabina<br />
y didanosina. 17,18 Por otro lado, existe un<br />
riesgo significativamente mayor de hepatotoxicidad<br />
vinculada al uso de ARV en<br />
pacientes coinfectados. 19<br />
Impacto del VHC sobre el VIH<br />
Existen datos discordantes acerca de la<br />
influencia de la infección por VHC sobre<br />
la evolución del VIH. Mientras algunos<br />
autores han reportado una tasa acelerada<br />
de progresión a SIDA y menor respuesta<br />
al TARV 20–22 , otros no han encontrado influencia<br />
significativa del VHC sobre estos<br />
parámetros. 23,24<br />
DIAGNÓSTICO<br />
En todo paciente con infección por VIH<br />
debe realizarse screening de infección<br />
por virus de hepatitis. Para el VHC se<br />
recomienda la búsqueda de anticuerpos<br />
en sangre por enzimoinmunoanálisis<br />
(ELISA). En pacientes con resultado positivo<br />
se debe realizar una técnica de<br />
reacción en cadena de polimerasa (PCR)<br />
para búsqueda del ARN viral, que de ser<br />
positivo confirmará una infección activa.<br />
Un resultado negativo no excluye este<br />
diagnóstico dado que la viremia suele ser<br />
oscilante en el tiempo. Ante esta situación<br />
se puede optar por la realización de<br />
una prueba confirmatoria, RIBA (recombinant<br />
immunoblot assay), que en caso de<br />
ser negativa descarta el diagnóstico y en<br />
caso de ser positiva se estaría frente a un<br />
ELISA falsamente negativo. Otra opción<br />
es reiterar el estudio de PCR en un plazo<br />
de 6 meses.<br />
Se ha reportado una prevalencia de<br />
anticuerpos para VHC falsamente nega-<br />
Coinfección VIH–VHC | Dra. Susana Cabrera<br />
41
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 41–43<br />
Coinfección VIH–VHC | Dra. Susana Cabrera<br />
42<br />
tivos en pacientes VIH de alrededor de<br />
un 6%, sobre todo en pacientes con severa<br />
inmunodepresión. Por lo que se<br />
recomienda en todo paciente VIH con<br />
elevación persistentemente elevada de<br />
las enzimas hepáticas sin causa aparente,<br />
la realización de una PCR para ARN<br />
del VHC. 25<br />
Confirmada la infección crónica y en<br />
pacientes candidatos a tratamiento del<br />
VHC se debe solicitar PCR cuantitativo del<br />
VHC y genotipo, el primero de utilidad en<br />
el monitoreo terapéutico y el segundo<br />
por su valor pronóstico.<br />
Biopsia hepática. Sin duda la histología<br />
es el gold estándar para el diagnóstico<br />
de estadio y actividad necro–inflamatoria.<br />
Contribuye a la toma de decisiones<br />
terapéuticas, permite establecer un pronóstico<br />
y valora otras posibles etiologías<br />
de la hepatopatía. Sin embargo su realización<br />
sistemática en coinfectados es<br />
motivo de debate por varias razones. La<br />
mayor incidencia de fibrosis junto a la<br />
mayor progresividad de la enfermedad<br />
hepática en esta población, a lo que se<br />
suma la potencial y frecuente toxicidad<br />
de las drogas antirretrovirales y mayor<br />
incidencia de complicaciones post–procedimiento,<br />
hace que algunos expertos<br />
recomienden el tratamiento precoz de<br />
la infección crónica por VHC en pacientes<br />
VIH sin necesidad de realizar biopsia.<br />
Esta recomendación es más fuerte aún<br />
en pacientes infectados con genotipo<br />
2/3 donde se ha documentado una<br />
progresión más acelerada de la enfermedad<br />
hepática, mayor hepatotoxicidad<br />
por drogas antirretrovirales y mejor respuesta<br />
al tratamiento del VHC. 26,27 En<br />
pacientes con genotipos 1/4 existe mayor<br />
acuerdo en la realización de biopsia<br />
pre–tratamiento.<br />
Marcadores de fibrosis. La posibilidad<br />
de conocer el grado de fibrosis<br />
Cuadro 1.<br />
Factores relacionados a respuesta favorable<br />
al tratamiento del VHC en pacientes coinfec-<br />
tados VHC–VIH.<br />
Sexo femenino.<br />
Edad menor a 40 años.<br />
Genotipo 2 o 3.<br />
RNA–VHC < 800.000 U/mL.<br />
Sin fibrosis o sólo fibrosis portal.<br />
CD4 > 500 células/mL.<br />
RNA–VIH < 10.000 copias/mL.<br />
Tabla 1.<br />
Oportunidad de TARV y tratamiento anti–VHC.<br />
hepática en pacientes con hepatitis crónica<br />
por VHC sin necesidad de recurrir<br />
a la biopsia y mediante métodos no<br />
invasivos está siendo intensamente estudiada.<br />
Se han encontrado algunos<br />
marcadores séricos significativamente<br />
asociados con fibrosis así como estudios<br />
imagenológicos con buena sensibilidad y<br />
especificidad, sin embargo aún falta definir<br />
con estudios con mayor número de<br />
pacientes sí es posible sustituir la biopsia<br />
hepática por estos marcadores. 28,29<br />
TRATAMIENTO<br />
La asociación de interferón pegilado más<br />
ribavirina es el tratamiento estándar de<br />
la infección por VHC tanto en monoinfectados<br />
como en coinfectados con VIH,<br />
aunque en el segundo grupo las tasas<br />
de respuesta virológica sostenida (RVS:<br />
ARN–VHC negativo a los 6 meses de finalizado<br />
el tratamiento) son menores<br />
con una mayor incidencia de efectos adversos.<br />
La RVS en varios estudios en coinfectados<br />
oscilan globalmente entre 27 y<br />
44%, entre 14 y 29% para genotipos 1/4 y<br />
entre 62 y 73% para los genotipos 2/3. 30–<br />
32 La duración óptima de tratamiento es<br />
motivo de varios estudios. En base a los<br />
mejores resultados reportados con duraciones<br />
más prolongadas de tratamiento,<br />
algunos expertos recomiendan tratar durante<br />
18 meses a pacientes con genotipo<br />
1/4 y 12 meses a aquellos con genotipo<br />
2/3. 33,34<br />
La indicación de tratamiento en<br />
pacientes coinfectados debe ser individualizada,<br />
considerando los factores<br />
relacionados al control de su infección<br />
por el VIH, como su estado clínico, inmunitario,<br />
la carga viral y la necesidad de<br />
TARV. Se recomienda que el paciente esté<br />
estable y asintomático desde el punto de<br />
vista clínico, con carga viral indetectable<br />
o menor a 30.000 copias/mL, CD4 estables<br />
por encima de 250 células/mL y bajo<br />
TARV estable por un plazo mayor a 6 me-<br />
VIH VIH–VHC<br />
≤ 200 CD4 TARV TARV<br />
> 200 CD4 y ≤ 350 TARV posible TARV antes anti–VHC<br />
> 350 CD4 y ≤ 500 Monitoreo<br />
Monitoreo VIH<br />
Anti–VHC recomendado<br />
ses o sin necesidad de ella. A los factores<br />
asociados a buena respuesta al tratamiento<br />
del VHC habituales se suman los<br />
asociados a su infección VIH y se enumeran<br />
en el cuadro 1.<br />
La decisión de tratar o no un paciente<br />
coinfectado así como la oportunidad<br />
del tratamiento debe tener en cuenta el<br />
estadio de la infección VIH así como la<br />
necesidad de TARV. En la tabla 1 se resumen<br />
las indicaciones de tratamiento en<br />
relación al estadio de la infección VIH.<br />
Algunos aspectos son importantes a<br />
fin de optimizar la respuesta terapéutica<br />
en pacientes coinfectados. El primero<br />
de ellos es lograr una buena adherencia<br />
al tratamiento, 80/80/80, lo que significa<br />
que el paciente debe recibir el 80%<br />
de las dosis planeadas de ribavirina, el<br />
80% de las dosis de interferón pegilado<br />
y durante el 80% del tiempo planeado<br />
de tratamiento. 35 Otro aspecto que se<br />
ha demostrado mejora las respuestas<br />
terapéuticas es la administración de ribavirina<br />
en dosis máximas ya que se<br />
ha encontrado una correlación entre los<br />
niveles plasmáticos de la droga y las tasas<br />
de RVS. 36 Por último esta población<br />
presenta una mayor incidencia de reacciones<br />
adversas a las drogas, por lo que<br />
es necesario un amplio conocimiento de<br />
las opciones de manejo sintomático, con<br />
el fin de evitar la interrupción del tratamiento.<br />
Se requiere un monitoreo de la respuesta<br />
virológica a las 12 semanas de<br />
tratamiento antiviral para el VHC ya que<br />
la falta de respuesta en este plazo tiene<br />
un elevado valor predictivo negativo de<br />
respuesta favorable al final del tratamiento.<br />
37 Un descenso menor a 2 logaritmos a<br />
la semana 12 tiene un valor predictivo<br />
negativo para la respuesta sostenida<br />
del 100%. 38 En pacientes coinfectados se<br />
han reportado resultados similares. 39 Por<br />
lo tanto se recomienda discontinuar el<br />
tratamiento sí a la semana 12 no se negativiza<br />
la viremia o no ocurre un descenso<br />
al menos de 2 logaritmos.<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Por último, en los pacientes infectados<br />
por VHC se debe recomendar la<br />
vacunación para hepatitis B y hepatitis<br />
A (de acuerdo al estado serológico), estimular<br />
al abandono de alcohol y otros<br />
tóxicos y aconsejar acerca de las medidas<br />
de prevención para evitar la transmisión<br />
de la infección.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Freeman AJ et al. Estimating progression to ci-<br />
rrhosis in chronic hepatitis C virus infection.<br />
Hepatology. 2001; 34: 809–16.<br />
2. Fattovich G et al. Morbidity and mortality in<br />
compensated cirrhosis type C: a retrospective fo-<br />
llow–up study of 384 patients. Gastroenterology.<br />
1997; 112: 463–72.<br />
3. Sherman KE et al. Hepatitis C virus prevalence<br />
among patients coinfected with human immuno-<br />
deficiency virus: a cross–sectional analysis of the<br />
U.S Adult AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis.<br />
2002; 34: 831–7.<br />
4. Bonacini M, Puoti M. Hepatitis C in patients with<br />
human immunodeficiency virus infection: diag-<br />
nosis, natural history, meta–analysis of sexual and<br />
vertical transmission, and therapeutic issues. Arch<br />
Intern Med. 2000; 160: 3365–73.<br />
5. Russi J, Savio E et al. Prevalence of HVC Ac<br />
in HIV positive patientts. Abstract. International<br />
Conference on Infectious Diseases. Praga,1994.<br />
6. Cabrera S, Librán M, Savio E. Prevalencia de<br />
infección VIH–VHC. Cátedra de Enfermedades<br />
Infecciosas y Servicio de Enfermedades Infecto–<br />
contagiosas, 2001 – 2003. URUSIDA 2005.<br />
7. Bica I et al. Increasing mortality due to end–stage<br />
liver disease in patients with human immunode-<br />
ficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2001; 32:<br />
492–7.<br />
8. Martín–Carbonero L et al. Increasing impact of<br />
chronic viral hepatitis on hospital admissions and<br />
mortality among HIV–infected patients. AIDS Res<br />
Hum Retroviruses. 2001; 17: 1467–71.<br />
9. Thomas DL et al. The natural history of hepatitis C<br />
virus infection: host, viral, and environmental fac-<br />
tors. JAMA. 2000; 284: 450–6.<br />
10. Benhamou Y et al. Liver fibrosis progression in<br />
human immunodeficiency virus and hepatitis C<br />
virus coinfected patients. The Multiviric Group.<br />
Hepatology. 1999; 30: 1054–8.<br />
11. Soto B et al. Human immunodeficiency virus in-<br />
fection modifies the natural history of chronic<br />
parenterally–acquired hepatitis C with an unusua-<br />
lly rapid progression to cirrhosis. J Hepatol. 1997;<br />
26: 1–5.<br />
12. Graham SC et al. Influence of human immunode-<br />
ficiency virus infection on the course of hepatitis<br />
Carta <strong>Infectológica</strong> [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.<br />
C virus infection: a meta–analysis. Clin Infect Dis.<br />
2001; 33: 562–9.<br />
13. García–Samaniego J et al. Hepatocellular carcino-<br />
ma in HIV–infected patients with chronic hepatitis<br />
C. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 179–83.<br />
14. Kramer JR et al. The effect of HIV coinfection<br />
on the risk of cirrhosis and hepatocellular car-<br />
cinoma in U. S. Veterans with hepatitis C. Am J<br />
Gastroenterol. 2005; 100: 56–63.<br />
15. Marinè–Barjoan E et al. Impact of the antiretro-<br />
viral treatment on progression of hepatic fibrosis<br />
in HIV/hepatitis C virus co–infected patients. AIDS<br />
2004; 18: 2163–70.<br />
16. Benhamou Y et al. Factors affecting liver fibrosis<br />
in human immunodeficiency virus and hepatitis C<br />
virus co–infected patients: impact of protease in-<br />
hibitor therapy. Hepatology. 2001; 34: 283–7.<br />
17. Macías J et al. Effects of antirretroviral drugs on li-<br />
ver fibrosis in HIV–infected patients with chronic<br />
hepatitis C: harmful impact of nevirapine. AIDS.<br />
2004; 18: 767–74.<br />
18. Sulkowski MS et al. Hepatic steatosis and antire-<br />
troviral drug use among adults coinfected with<br />
HIV and hepatitis C virus. AIDS. 2005; 19: 585–92.<br />
19. Sulkowski M et al. Hepatotoxicity associated with<br />
nevirapine or efevirenz–containing antiretrovi-<br />
ral therapy: role of hepatitis C and B infections.<br />
Hepatology. 2002; 35: 182–9.<br />
20. Greub G et al. Clinical progression, survival, and<br />
immune recovery during antiretroviral therapy<br />
in patients with HIV–1 and hepatitis C virus coin-<br />
fection: the Swiss HIV Cohort Study. Lancet. 2000;<br />
356: 1800–5.<br />
21. De Luca A et al. Coinfection with hepatitis viru-<br />
ses and outcome of initial antiretroviral regimens<br />
in previously naive HIV–infected subjects. Arch<br />
Intern Med. 2002; 162: 2125–32.<br />
22. Dorrucci M et al. The effect of hepatitis C on pro-<br />
gression to AIDS before and after highly active<br />
antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18: 2313–8<br />
23. Sulkowski MS et al. Hepatitis C and progression of<br />
HIV disease. JAMA. 2002; 288: 199–206<br />
24. Law WP et al. Impact of viral hepatitis co–infec-<br />
tion on response to antiretroviral therapy and HIV<br />
disease progression in the HIV–NAT cohort. AIDS<br />
2004; 18: 1169–77.<br />
25. Aberg JA et al. Primary care guidelines for the<br />
management of persons infected with human im-<br />
munodeficiency virus: recommendations of the<br />
HIV Medicine Association of the Infectius Diseases<br />
Society of America. Clin Infect Dis. 2004; 39: 609.<br />
26. Benhamou Y et al. 1 st European Consensus<br />
Conference on the Treatment of Chronic<br />
Hepatitis B and C in HIV–Co–infected Patients.<br />
2 nd Intl Workshop on HIV & Hepatitis Coinfection.<br />
Amsterdam, 12–14 january, 2006.<br />
27. Soriano V et al. Care of patients with hepatitis C<br />
and HIV co–infection. AIDS 2004; 18: 1–12.<br />
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 41–43<br />
28. Larrousse M et al. Noninvasive diagnostic to<br />
evaluate the grading and staging of hepatic fi-<br />
brosis in HIV/HCV co–infected patients. 45 ICAAC,<br />
Washington, 16–19 december 2005. Abstract H–<br />
1482.<br />
29. Kelleher TB, Afdhal N. Assessment of liver fibrosis<br />
in co–infected patients. J Hepatol. 2006; 44 (1 su-<br />
ppl): S126–31.<br />
30. Torriani FJ et al. APRICOT Study Group.<br />
Peginterferón Alfa–2a plus ribavirin for chronic he-<br />
patitis C virus infection in HIV–infected patients. N<br />
Engl J Med. 2004; 351: 438–50.<br />
31. Chung RT et al. AIDS Clinical Trials Group A5071<br />
Study Team. Peginterferon Alfa–2a plus ribavirin<br />
versus interferon Alfa–2a plus ribavirin for chro-<br />
nic hepatitis C in HIV–coinfected persons. N Engl J<br />
Med. 2004; 351: 451–9.<br />
32. Perrone C et al. ANRS HCO2–RIBAVIC Study<br />
Group. 11th Conference on Retroviruses and<br />
Opportunistic Infections. San Francisco, UA, 8–11<br />
february 2004, abstract 117LB.<br />
33. Soriano V. How to optimize responses rates in<br />
HCV/HIV–coinfected patients. 2 nd Intl Workshop<br />
on HIV & Hepatitis Coinfection. Amsterdam, 12–14<br />
january, 2006.<br />
34. Zanini B et al. The optimal duration of treatment<br />
for HIV infected patients with chronic hepatitis C<br />
(CHC) and genotype 2 or 3 is 48 weeks: results of a<br />
randomised controlled trial, the ROManCe 2 Trial.<br />
2 nd Intl Workshop on HIV & Hepatitis Coinfection,<br />
Amsterdam, january 12–14, 2006.<br />
35. Opravil M et al. Treatment exposure and sustained<br />
virological response (SVR) in genotype 1 patients<br />
treated with peginterferon alfa 2–a (40KD) plus ri-<br />
bavirin (RBV) in APRICOT (AIDS PEGASYS Ribavirin<br />
International Co–infection Trial). 45 th ICAAC, de-<br />
cember 16–19, 2005. Washington, DC. Abstract<br />
V–1178.<br />
36. Rendon A et al. Ribavirin plasma concentrations<br />
throughout hepatitis C treatment play a major role<br />
in the achievement of sustained virological res-<br />
ponse in HIV/HCV coinfected patients. 45 th ICAAC,<br />
december 16–19, 2005. Washington, DC. Abstract<br />
H–1478.<br />
37. Fried MW et al. Peginterferon alfa–2a plus ribavi-<br />
rin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J<br />
Med. 2002; 347: 975–82<br />
38. Davis GL et al. Early virological response to treat-<br />
ment with peginterferon alfa–2b plus ribavirin<br />
in patients with chronic hepatitis C. Hepatology<br />
2003; 38: 645–52.<br />
39. Soriano V et al. Hepatitis C virus–RNA clearance<br />
in HIV–coinfected patients with chronic hepaitis<br />
C treated with pegylated interferon plus ribavirin.<br />
Antivir Ther 2004; 9: 505–9.<br />
Coinfección VIH–VHC | Dra. Susana Cabrera<br />
43