Hepatitis aguda de evolución fatal

Clínicos leoneses
PONFERRADA 2011
Begoña Álvarez Cuenllas.
R1 Aparato Digestivo.
Complejo Asistencial Universitario de León.

Caso clínico II:
E.A.:
Ictericia progresiva de 7 días de evolución, con coluria y
prurito. No dolor abdominal ni fiebre. No sd general.
Niega ingesta de nuevos fármacos y productos de
herboristería. No ha realizado viajes recientes.
Exploración:
• COC, TA 160/80. Tª 36.5ºC. Ictericia mucocutánea
marcada. Estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. No
signos de encefalopatía.
• ACP sin hallazgos.
• Abdomen: ligeramente globuloso, no doloroso, no masas
ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No ascitis.
• No edemas en MID (amputación MII).

Pruebas complementarias:
Día ingreso
Leucocitos 11300
Hb 14.2
Plaquetas 154.000
Protrombina 48%
Glucosa 248
Creatinina 0.26
GOT 3088
GPT 1891
F alcalina 480
GGT 597
Br total (BrD) 27 (18)
COAGULOPATÍA
CITOLISIS
ICTERICIA

Pruebas complementarias (II):
Eco
abdominal
RM
Hepatomegalia, contorno polilobulado sin LOES.
Vesícula con cálculos y pared engrosada.
Colédoco normal con vía intrahepática prominente.
Porta de 12 mm y bazo de 13 cms.
Líquido libre perihepático y en ambas gotieras paracólicas.
Hepatomegalia sin LOES
Eje esplenoportal permeable.
Recanalización de vena umbilical, múltiples colaterales en
todo el hemiabdomen superior.
Vía biliar normal.
Ascitis de escasa cuantía.
q Se descarta una ictericia obstructiva.
q Se confirman signos de hepatopatía crónica.

Pruebas complementarias (III):
Serologías
Autoinmunidad
Otras pruebas
de laboratorio
• VHA: IgM negativa. NEGATIVOS
• VHB: HBs Ag (-) Anti HBs (-), antiHBc (-), DNA VHB (-).
• VHC: negativo.
• Anti VHS: IgG positivo, IgM negativo.
• Anti VEB: IgM negativo.
• Anti VHZ: IgM negativo.
• Anti CMV: IgG e IgM negativos.
• ANA, ANCAs, AMA, anti-LKM, anti LC-1, anti SLA:
negativos.
• Anti músculo liso: (+) 1/640.
• α1-AT 250.
• Ceruloplasmina: 78 mg/dl. Cu orina: 25.9 mcg/24 h.
• Hipergammaglobulinemia policlonal.
• Fe 73. Transferrina 211. Ferritina 760.
• Sistemático y sedimento de orina: normal.
• Rx tórax: sin alteraciones groseras.

Acute on Chronic Liver Failure:
• Daño hepático agudo
manifestado por ictericia
y coagulopatía.
• Complicado por ascitis
o encefalopatía antes de
4 semanas.
• En un paciente con
hepatopatía crónica
(conocida o no).
ETIOLOGÍA:
Agentes infecciosos:
- P.B.E.
- Virus hepatotropos y otros.
- Reactivación de hepatitis B o C.
- Otros agentes infecciosos no virales.
Etiología no infecciosa:
- Alcohol.
- Fármacos, hierbas.
- Hepatitis autoinmune o Enf. Wilson.
- HDA por varices.
- Cirugía.
Desconocida. Sarin APASL, 2009

¿Qué actitud tomarías?
¿Biopsia hepática?.
¿Tratamiento empírico?.
¿Con qué?.

DIAGNÓSTICO: Marcados signos de esteatohepatitis aguda
compatible con origen alcohólico y signos de proliferación
ductular (asociado a obstrucción biliar, sepsis o fármacos).
Biopsia hepática
• Infiltrado lobulillar agudo a expensas de neutrófilos.
• Presencia de hialina de Mallory.
• Imágenes de esteatosis macro y microgranular.
• Se observan algunos trombos biliares intracanaliculares.
• Infiltrado inflamatorio agudo con neutrófilos y eosinófilos
en los espacios porta con marcada proliferación ductular.
• Presencia de destacados signos de fibrosis pericelular y
perivenular.

Evolución:
Ingreso Día 2 Día 5 Día 7
D í a
12
D í a
16
D í a
22
D í a
25
Día 27
Leucos 11300 11100 12.600 11100 16500 21800 23300 21100 23600
Hb 14.2 13.8 13.9 14.2 14.9 15 14.3 13.7 11.2
Plaquetas 154000 169000 213000 192000 263000 232000 167000 127000 107000
Protrombina 48% 55% 71% 73% 63% 68% 69% 50% 28%
Glucosa 248 198 190 169 279 343 93 196 237
Creatinina 0.26 0.28 0.86 1.1 1.39 1.43 2.32 5,1 8.65
GOT 3088 889 113 73 53 34 43 33
GPT 1891 1055 386 199 76 43 30 28
F alcalina 480 486 472 462 426 432
GGT 597 390 312 284 251 185 182
Br T (BrD) 27 (18)
Dia 1 Día 7 Día 14 Día 21 Día 28
Child B8 C10 C10 C11 C13
MELD 26 26 29 33 47
Maddrey 74 77 77 94 163
Lille 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99
3 1
(20.6)
3 9
(34)
I C T E R I C I A
4 4
(37)
5 4
(43)
5 8
(45)
Encefalopatía
hepática
5 4
(43)
5 6
(46)
E
X
I
T
U
S
Sd. Hepato-Renal

HEPATITIS E:

DIAGNÓSTICO:
PERÍODO DE INCUBACIÓN
Fase prodrómica
Pavio N. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23: 521-27

Particularidades:
• En países occidnts la
seroprevalencia es de
3-16%. En España
(Cataluña) es del 7.3%.
Zoonosis a partir del
cerdo ¿?
• Infecciones subclínicas.
Fogeda M et al J Med Virol 2009; 81
• Las embarazadas desarrollan más
frecuentemente fallo hepático
fulminante.
• La hepatitis E se asocia con:
q Prematuriedad.
q Bajo peso al nacer.
q Mortalidad perinatal.
Pal R. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20: 1094-101
Kar P. Am. J. Gastroenterol 2008; 103: 2495-501
q Receptores de Tx de órgano
sólido:
q VHE crónica.
q Recuentos más bajos de
linfocitos.
Legrand-Abravanel F et al. J. Infect Dis 2010; 202
q VIH
Dalton H.R. et al. N Engl J Med 2009; 361
q LNH en tto con Rituximab
Ollier L et al. Ann Intern Med 2009; 150
q Enf hepática previa y
malnutridos.
Kumar N. et al J. Hepatol 2007; 46
• Hasta un 21% de los casos
diagnosticados de hepatitis
medicamentosa eran debidos
a una infección aguda por el
VHE.
Dalton HR, et al Aliment Pharmacol Ther 2007
Actualmente hay dos vacunas
en estudios de fase III que
han demostrado utilidad
frente al genotipo asiático,
pero ninguna de ellas está
comercializada.

Casos de Hepatitis aguda por VHE en León:
El caso de
hoy
Sexo Varón Varón Mujer Varón Mujer
Edad 86 48 55 56 85
Antec.
Pers.
GOT
GPT
S.I. Hepatopatía
cr. (OH)
733
1948
3088
1971
Hipotiroidismo
artritis
psoriásica
2726
2982
S.I. HTA, DMII, DL.
Histerectomía
1058
2397
1104
1258
Bil T 14 58 32 4 11,5
Evolución Favorable Éxitus Favorable Favorable Favorable

GRACIAS!!!