URÉTER ECTÓPICO COMO CAUSA DE INCONTINENCIA ...

ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ABRIL 2000
URÉTER ECTÓPICO COMO CAUSA DE
INCONTINENCIA URINARIA EN LAS NIÑAS
C. GRANDE MOREILLO, J. RODÓ SALAS, L. MORALES FOCHS
Servicio de Cirugía Pediátrica. Unitat Integrada. Hospital Sant Joan de Déu / Hospital Clinic.
Universitat de Barcelona. Barcelona.
PALABRAS CLAVE:
Incontinencia urinaria. Uréter ectópico. Niñas.
KEY WORDS:
Urinary incontinence. Ectopic ureter. Girls.
Actas Urol Esp. 24 (4): 314-318, 2000
RESUMEN
El goteo de orina constante acompañado de micciones normales es la presentación clásica del uréter
ectópico en las niñas. Durante el periodo comprendido entre 1982 y 1996, fueron tratadas en nuestro
servicio 11 niñas afectas de esta patología. El protocolo diagnóstico incluyó: urografía intravenosa
(UIV), ecografía (ECO), gammagrafía renal, cistografía y cistoscopia y/o vaginoscopia acompañadas
de una cuidadosa exploración de genitales externos, bajo anestesia general. De las 11 niñas, 10
tenían una duplicidad pieloureteral y 1 era un sistema simple con ectopia renal. Un caso fue bilateral.
El tratamiento consistió en: heminefrectomía y ureterectomía en 9 casos, uretero-ureterostomía
conservando el hemirriñón superior en un caso y nefrectomía y ureterectomía en el sistema simple.
La incontinencia urinaria en las niñas, causada por uréter ectópico, es una patología infrecuente,
que en un 85% de los casos va asociada a una duplicidad pieloureteral. La UIV tiene una gran sensibilidad
para detectar la duplicidad y la visualización directa del meato ureteral ectópico, su canalización
y comprobación radiológica, confirma el diagnóstico. El tratamiento más extendido hasta ahora
ha sido la heminefrectomía, pero en el futuro, el diagnóstico precoz, en el cual la ecografía tiene un
papel importante, permitirá el aumento de cirugía conservadora.
ABSTRACT
Continuous urine dripping together with normal micturition is the classical picture of ectopic ureter
in girls. During the years 1982 to 1996, eleven girls with such abnormality have been treated at
our department. The diagnostic work-up included: intravenous pyelogram (IP), ultrasonography (US),
renal scintiscan, cystogram, cystoscopy and/or vaginoscopy, as well as a thorough exam of the external
genitalia under general anesthesia. Ten girls had a double renal system, one of them being bilateral;
one girl had simple kidneys with renal ectopia. Treatment was heminephrectomy with ureterectomy
in 9 cases, ureteroureterostomy with preservation of the hemikidney in one case, and nephrectomy
with ureterectomy in the case with a simple system.
Urinary incontinence in girls due to ectopic ureter is an uncommon disease. Eigthty-five % of the
cases are associated to renal duplication. IP is highly sensible to defect renal duplication; direct vision
of the ectopic ureter meatus, canalization and roentgenologic confirmation of the suspected diagnosis
are required prior to surgery. Heminephrectomy has been the most common treatment; howere,
early diagnosis by means of US will promote more conservative surgical approaches.
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URÉTER ECTÓPICO COMO CAUSA DE INCONTINENCIA URINARIA EN LAS NIÑAS
En las niñas, el escape de orina constante,
acompañado de micciones normales, debe
hacer sospechar la existencia de un uréter ectópico1
. El meato ureteral se considera ectópico cuando
no está situado en el ángulo trigonal o dentro
del trígono, es decir, cuando se encuentra lateral o
distal a éste. De entre todas las posibles localizaciones,
las que se encuentran a nivel infraesfinteriano,
son las que provocan incontinencia2 . El diagnóstico
puede ser relativamente fácil o uno de los
más difíciles de la práctica pediátrica. La revisión
de nuestra casuística y la revisión de la bibliografía
del tema fueron los objetivos de este trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el periodo comprendido entre 1982 y
1996, fueron tratadas en nuestro servicio 11 casos
de niñas afectas de incontinencia urinaria debida a
un uréter ectópico. La edad media de diagnóstico
osciló entre 1 mes y medio y 16 años (media 6 años).
El motivo por el que se inició el estudio fue en 7 casos
la incontinencia urinaria y en 2 la infección del tracto
urinario. En los dos restantes el diagnóstico se hizo
durante el estudio por sospecha prenatal de una alteración
renal y por un cuadro polimalformativo.
El protocolo de diagnóstico incluyó: UIV, ECO,
cistografía, gammagrafía renal, y cistoscopia y/o
vaginoscopia, acompañadas de una cuidadosa
exploración de genitales externos bajo anestesia
general. En los casos en los que se pudo visualizar
el meato ureteral ectópico (Fig. 1), se cateterizó
y mediante la inyección retrógrada de contraste,
bajo control radiográfico, se objetivó el sistema
de drenaje.
FIGURA 1. Exploración de genitales externos. Se visualiza
el meato ureteral ectópico a través del cual aparece
una gota de orina
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Todos los casos fueron tratados quirúrgicamente.
RESULTADOS
De las 11 niñas, 10 tenían una duplicidad pieloureteral
y 1 era un sistema simple con ectopia
renal. Un caso fue bilateral y el resto unilateral.
De los casos unilaterales, 5 fueron izquierdos y 4
derechos.
La UIV fue normal en un caso, demostró una
duplicidad renoureteral total bilateral en 4, uno de
ellos con 1 ureterocele, duplicidad total unilateral
en 5 (2 izquierdas y 3 derechas) (Fig. 2), y en el
último caso demostró una exclusión renal derecha.
La ecografía que se practicó sólo en 8 de las
niñas, demostró una duplicidad unilateral con
ectasia del grupo superior en 5 casos, 1 duplicidad
bilateral, 1 duplicidad derecha y ureterocele,
y una agenesia renal derecha.
FIGURA 2. La UIV muestra la existencia de una duplicación
ureteral derecha, con clara hipofunción del hemirriñón
superior.

La CUMS efectuada en 8 casos, fue normal en
todos, excepto en uno de los casos de duplicidad
bilateral, en el que demostró reflujo en ambos
hemisistemas inferiores.
La gammagrafía renal con DMSA, realizada
sólo en 4 casos, determinó una hipoplasia renal
derecha clara en 1 caso y en los otros 3 la hipoactividad
del hemirriñón correspondiente.
La cistoscopia, practicada en 7 casos, demostró
la falta de uno de los meatos ureterales en su
localización normal, y en el sistema simple la asimetría
entre ambos hemitrígonos, y la ausencia
del correspondiente meato ureteral.
En todos los casos fue posible la visualización
del meato ureteral ectópico, la canalización del
mismo, y la inyección de un contraste radio-opaco
hidrosoluble que confirmó el diagnóstico de uréter
ectópico (Fig. 3).
FIGURA 3. Con la inyección retrógrada de contraste a través
del meato ureteral ectópico se rellena el uréter y el
hemirriñón superior correspondiente.
C. GRANDE MOREILLO, J. RODÓ SALAS, L. MORALES FOCHS
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En 9 niñas se practicó la heminefrectomía
superior y ureterectomía, ligando el uréter lo más
distal posible. En la paciente en la que el uréter
ectópico izquierdo coexistía con una duplicación
contralateral con ureterocele, se practicó heminefrectomía
superior derecha, resección del ureterocele,
reimplante del uréter del hemirriñón
inferior derecho y anastomosis urétero-ureteral
izquierda, conservando el hemirriñón superior
izquierdo. En la niña afecta de duplicidad renoureteral
bilateral, con uréter ectópico supraesfinteriano
en un lado e infraesfinteriano en el otro,
la heminefrectomía superior con ureterectomía
fue bilateral. En un caso de riñón ectópico, gammagráficamente
no funcionante, con uréter ectópico,
se practicó la nefrectomía y ureterectomía
total.
El examen anatomo-patológico de las piezas
quirúrgicas informó de displasia renal en 6 casos,
pielonefritis crónica en 3 casos, nefritis intersticial
en 1 caso y atrofia renal en 1.
Las pacientes fueron dadas de alta definitiva en
un periodo entre 6 meses y 6 años, todas continentes.
DISCUSIÓN
El meato ureteral se considera ectópico, cuando
no está situado dentro del trígono, en la base
de la vejiga. Si es lateral respecto al lugar normal
de implantación, se considera ectopia lateral, y si
es distal ectopia caudal. En esta última el orificio
ectópico puede localizarse en el cuello vesical, en
la uretra, o en los restos del conducto de Wolf en
el varón (conducto eyaculador, vesículas seminales,
conducto deferente), o de Müller en la mujer
(tabique uretro-vaginal del vestíbulo, vagina,
útero). Esta distribución distal al esfínter externo
explica que en las niñas una de las manifestaciones
clínicas sea la incontinencia urinaria 2 . Los
niños, raramente tienen incontinencia, por ser la
ectopia supraesfinteriana 3 .
La ectopia ureteral se presenta aproximadamente
en 1 de cada 2.000 recién nacidos. El 85%
son niñas y el 10% de los casos es bilateral. En el
80% de los casos se asocian a duplicidad pieloureteral
completa, y muy frecuentemente el polo
superior es displásico y poco funcionante. El lugar
de inserción del uréter tiene una buena correlación
con el grado de displasia renal, de manera que

URÉTER ECTÓPICO COMO CAUSA DE INCONTINENCIA URINARIA EN LAS NIÑAS
el uréter más lejano respecto a la localización normal
en el trígono, drena la unidad renal más displásica
4 .
Las presentaciones clásicas de esta patología
son la infección urinaria, como principal síntoma,
la hidronefrosis y la incontinencia urinaria.
En los niños cuando el uréter drena en los conductos
seminales, se puede presentar como
orquioepididimitis, y en las niñas cuando drenan
en vagina, como descarga vaginal 1,2,5 . En
nuestra revisión la infección urinaria sólo ha
constituido el motivo de consulta en el 18,2% de
los casos. La incontinencia se ha presentado en
el 100% de los casos y ha sido el motivo principal
de consulta en el 63,6%, con su patrón
característico de goteo continuo acompañado de
micciones normales, aunque en alguna ocasión
el goteo puede ser discontinuo, ya que el fragmento
ureteral distal puede actuar como reservorio,
ayudado por la frecuente obstrucción del
meato.
El diagnóstico de un uréter ectópico puede ser
fácil si nuestra sospecha a partir de una incontinencia
típica, se confirma al visualizar, cateterizar
el meato ureteral ectópico y realizar una pielografía
retrógrada; pero puede convertirse en un diagnóstico
difícil, sobre todo si no existe dicha incontinencia.
La UIV aporta una información muy
valiosa sobre la existencia de una duplicidad: de
14 duplicidades tan sólo hubo un falso negativo.
Los hallazgos radiológicos característicos van a ser
signos indirectos, puesto que el polo superior es
poco funcionante y normalmente su sistema
colector está dilatado, por lo que el hemirriñón
inferior se va a ver ligeramente desplazado. Pocas
veces se consigue ver directamente el uréter ectópico.
Una historia de incontinencia típica acompañada
de un sistema doble contralateral, nos
debe hacer sospechar una duplicación ipsilateral
oculta 1,2 . En aquellas niñas con incontinencia, en
las que la UIV objetive un riñón excluido, hemos
de sospechar que se trate de una ectopia renal con
uréter ectópico 6,7 .
La ECO en nuestra revisión ha demostrado
tener menos sensibilidad que la UIV para detectar
tanto la duplicidad pieloureteral, como el uréter
ectópico, aunque sí ha detectado la ectasia del
polo superior. Actualmente su papel más importante
es en el diagnóstico precoz de estas altera-
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ciones. Existen estudios sobre el impacto del
diagnóstico prenatal por ECO de esta patología y
los beneficios que puede tener el tratamiento
conservador 8 .
La gammagrafía renal con DMSA, en los casos
de duplicación, no nos ha aportado más información
que la que ya teníamos con la UIV, puesto que
en todos los casos ésta ya informaba de la exclusión
renal. El DMSA puede ser muy valioso en los
casos de diagnóstico precoz, para cuantificar la
función renal y decidir si es posible adoptar una
cirugía conservadora. En los casos de niñas con
incontinencia urinaria y exclusión renal en la UIV,
es la siguiente prueba que debemos solicitar, asociado
o no a un TAC, para localizar el riñón ectópico
6 .
El tratamiento más común es la heminefrectomía
del polo superior acompañada de la ureterectomía.
La ligadura del uréter debe ser lo más distal
posible, y debe evitar dañar la vascularización
del uréter correspondiente al polo inferior. La ureterectomía
total no siempre está indicada. Puede
estarlo en los casos en los que el muñón ureteral
residual provoque sintomatología, o en los que sea
necesario un abordaje de la vejiga por otra causa,
p.e.: reflujo, ureterocele 1 . En el futuro esta cirugía
disminuirá a favor de las cirugías conservadoras.
En casos seleccionados en los que el hemirriñón
superior sea funcionante, la cirugía consistirá
en preservar el hemirriñón superior y realizar,
procedimientos alternativos como uretero-ureterostomías
ipsilaterales 9 .
CONCLUSIONES
La incontinencia urinaria en las niñas causada
por un uréter ectópico es una patología infrecuente,
que en un 85% va asociada a una duplicidad
pieloureteral. La visualización directa del
meato ureteral ectópico, su canalización y comprobación
radiológica permite su diagnóstico
inmediato. La ecografía tiene un papel importante
actualmente en el diagnóstico precoz. La UIV
tiene una gran sensibilidad para detectar duplicidad
pieloureteral y permite valorar la función
renal del hemirriñón afecto. El tratamiento más
extendido hasta ahora es la heminefrectomía, pero
probablemente en el futuro, un diagnóstico precoz
más cuidadoso permitirá el aumento de cirugías
conservadoras.

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142: 532-534.
Dra. C. Grande Moreillo
Servicio de Cirugía Pediátrica
Passeig Sant Joan de Déu, 2
08950 Esplugues (Barcelona)
(Trabajo recibido el 17 Noviembre de 1999)