Incidencia de hematomas espinales con compresión medular ...

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 591-595) ORIGINAL
Incidencia de hematomas espinales con compresión medular
relacionados con anestesias neuroaxiales en Cataluña*
J. Castillo 1 , X. Santiveri 1 , F. Escolano 1 , J. Castaño 1 , C. Gomar 2 , J. Canet 3 , S. Sabaté 4
Servicios de Anestesiología y Reanimación de los hospitales 1 Mar-Esperança. Barcelona, 2 Clínic i Provincial. Barcelona, 3 Germans Trias i Pujol,
Badalona y 4 Fundació Puigvert. Barcelona.
Resumen
OBJETIVO: Investigar la incidencia en Cataluña de
hematomas espinales con compresión medular relacionados
con anestesias neuroaxiales.
MÉTODOS: La incidencia de hematomas se basó en los
casos publicados (Medline, Índice Médico Español, Google)
o comunicados en reuniones o congresos médicos
por anestesiólogos de centros hospitalarios catalanes desde
la primera comunicación en 1996 hasta el 31 de
diciembre de 2005. El número anual de anestesias neuroaxiales
(intradural, epidural, combinadas) se estimó a
partir del estudio epidemiológico ANESCAT 2003, y ese
dato sirvió de base de cálculo del número total de anestesias
realizadas junto con los informes de actividad quirúrgica
de las instituciones sanitarias catalanas.
RESULTADOS: Desde 1996 hasta 2005 (ambos incluidos)
se comunicaron o publicaron 11 casos de hematomas
espinales después de anestesias neuroaxiales (7 tras anestesia
subaracnoidea y 4 tras anestesia epidural). En 2003
se realizaron 194.154 anestesias neuroaxiales (126.560
intradurales, 61.668 epidurales y 5.926 combinadas
intra/epidurales) y en los 10 años analizados se estimó la
realización de algo más de 1.700.000 anestesias neuroaxiales.
La incidencia (IC95%) de hematomas sería de 0,6
(0,3-1,2) por 100.000 anestesias neuroaxiales; de 0,6 (0,3-
1,3) por 100.000 anestesias subaracnoideas y de 0,7 (0,2-
1,9) por 100.000 anestesias epidurales.
CONCLUSIONES: La incidencia de hematomas espinales
tras anestesias neuroaxiales es ligeramente superior a 1
caso cada 150.000 anestesias, similar a otros estudios
epidemiológicos. La incidencia es algo superior con anestesia
epidural. Estos datos suponen un riesgo aproximado
de 1 hematoma espinal por año en Cataluña.
Palabras clave:
Anestesia neuroaxial. Hematoma espinal. Estadística.
*Trabajo presentado parcialmente en el 1. er Congrès de la Societat
Catalana D’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.
Barcelona. 2003.
Correspondencia:
Jorge Castillo Monsegur.
Servicio de Anestesiología.
Hospital de L’Esperança.
Sant Josep de la Muntanya 12.
08024 Barcelona.
E-mail: JCastillo@imas.imim.es
Aceptado para su publicación en julio de 2007.
Incidence in Catalonia of spinal cord
compression due to spinal hematoma
secondary to neuraxial anesthesia
Summary
OBJECTIVE: To study the incidence in Catalonia of
spinal cord compression due to spinal hematoma
secondary to neuraxial anesthesia.
METHODS: The incidence of hematoma was based on
published cases (MEDLINE, the Spanish Medical Index
[Indice Médico Español], and Google) or cases reported at
medical meetings or conferences by anesthesiologists from
Catalan hospitals from 1996 to 2005, inclusive. The
annual number of neuraxial anesthesias (spinal, epidural,
and combined) was estimated based on the ANESCAT
2003 survey and the total number of anesthesias was
calculated using the ANESCAT 2003 survey in
conjunction with the surgical reports of Catalan hospitals.
RESULTS: A total of 11 cases of spinal hematoma after
neuraxial anesthesia (7 after spinal anesthesia and 4
after epidural anesthesia) were reported or published
from 1996 to 2005, inclusive. A total of 194 154 neuraxial
anesthesias were performed in 2003 (126 560 spinal
anesthesias and 5926 combined spinal-epidural
anesthesias) and it was estimated that somewhat over
1 700 000 neuraxial anesthesias were performed over the
10 years reviewed. The incidence (95% confidence
interval [CI]) of hematoma was 0.6 (95% CI, 0.3-1.2) per
100 000 neuraxial anesthesias, 0.6 (95% CI, 0.3-1.3) per
100 000 spinal anesthesias, and 0.7 (95% CI, 0.2-1.9) per
100 000 epidural anesthesias.
CONCLUSIONS: The incidence of spinal hematoma after
neuraxial anesthesia is slightly more than 1 per 150 000
anesthesias—a similar finding to that of other
epidemiological studies. The incidence is slightly higher
in epidural anesthesia. These data imply a risk of
approximately 1 spinal hematoma per year in Catalonia.
Key words:
Neuraxial anesthesia. Spinal hematoma. Statistics.
Introducción
La compresión de la médula espinal por hematomas
en el canal raquídeo (epidurales, subdurales o de otras
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 10, 2007
estructuras) secundarios a las anestesias neuroaxiales
es una complicación rara pero de extrema gravedad.
De los 613 hematomas espinales con compresión
medular de cualquier etiología revisados por Kreppel et
al en 2003 1 casi el 30% fueron de causa desconocida; el
22,5% se asociaron a alteraciones congénitas o farmacológicas
de la hemostasia y el 9,1% fueron secundarios
a malformaciones vasculares. Aproximadamente el 75%
eran de origen epidural y el resto eran subdurales, subaracnoideos
o de otras estructuras. Poco más del 10% (63
casos) se relacionaron con la punción lumbar o anestesias
neuroaxiales, y de ellos en 37 pacientes coexistía
una coagulopatía. En otras revisiones específicamente
relacionadas con las anestesias neuroaxiales que abarcan
hasta el año 2002 2,3 se describen hasta un total de 81
hematomas espinales compresivos. En España se detectaron
20 casos desde 1996 hasta 2002 4 , sin constancia
de ninguna comunicación anterior.
La incidencia de esta complicación es difícil de establecer.
No se dispone de una información precisa del
número de hematomas por ausencia de un registro
específico o por reticencia a su comunicación por motivos
medicolegales, y por desconocerse el número de
anestesias neuroaxiales realizadas. Horlocker y Wedel
afirman que los casos publicados son la “punta de iceberg”
de un problema mucho más frecuente 5 . En 1993
Tryba 6 calcula una incidencia de 1 hematoma por cada
150.000 anestesias epidurales y 1 hematoma por cada
220.000 anestesias subaracnoideas, y estas tasas se
consideran valores de referencia. El mismo autor estimó
7 una incidencia en Europa de 1 caso de hematoma
cada 2.250.000 anestesias neuroaxiales cuando se utiliza
enoxaparina a dosis profiláctica del tromboembolismo
venoso postoperatorio, y en contraposición una
incidencia mucho más elevada (1 caso cada 3.000-
9.000 anestesias) en Estados Unidos de Norteamérica
donde se utiliza un régimen profiláctico diferente.
Esta disparidad de datos refleja la dificultad metodológica
de abordar el problema y la posibilidad de grandes
diferencias territoriales.
Nuestro objetivo es estimar la incidencia de hematomas
compresivos en Cataluña donde estudios epidemiológicos
recientes confirman una elevada práctica de
anestesias locorregionales, especialmente neuroaxiales.
Métodos
El número de hematomas espinales con compresión
medular secundarios a anestesias neuroaxiales (anestesia
intradural, epidural o su combinación) proceden de
un estudio previo que describía los casos de hematomas
medulares publicados (búsqueda en Medline, Índice
Médico Español o directamente en Google y otros bus-
cadores de Internet) o comunicados por autores españoles
en congresos o reuniones científicas de ámbito local,
estatal o internacional hasta el año 2002 4 y, posteriormente
y siguiendo el mismo método de búsqueda hasta
el 31 de diciembre de 2005. De ellos se extrajeron los
casos ocurridos en hospitales catalanes 7-16 .
El número de anestesias neuroaxiales en Cataluña
fue calculado en el estudio epidemiológico sobre la
actividad anestesiológica ANESCAT realizado en 2003
y publicado en 2006 17 . El estudio ANESCAT fue un
estudio prospectivo transversal que recogió los datos
demográficos, anestésicos y de los procedimientos quirúrgicos,
diagnósticos o terapéuticos, de todos los actos
anestésicos realizados en los 131 centros sanitarios
catalanes autorizados para la práctica anestésica durante
14 días de 2003 elegidos al azar y que representaban
la actividad anestésica anual, contando las variaciones
semanales y vacacionales. En dicho estudio las anestesias
neuroaxiales eran codificadas como subaracnoideas,
epidurales y la combinación de ambas, y también
podían figurar como asociadas o combinadas con una
anestesia general. No eran estudiadas la medicación
antitrombótica perioperatoria ni las dificultades o complicaciones
de las anestesias. Se contabilizaron el total
de anestesias neuroaxiales, fueran aisladas o combinadas
con anestesia general.
Para el cálculo estimativo de las anestesias neuroaxiales
realizadas entre 1996 y 2005 nos basamos en la
premisa que el tipo de anestesia aplicada a un grupo de
procedimientos quirúrgicos homogéneos no cambiaba
en los años anteriores y posteriores a 2003 (año de realización
del estudio ANESCAT), y que la tasa de anestesias
neuroaxiales sería paralela a la cirugía realizada.
Para verificar esta premisa se analizó la evolución temporal
(años 1996, 2000, 2003 y 2005) de los procedimientos
quirúrgicos que en la encuesta ANESCAT se
realizaban habitualmente con anestesias neuroaxiales
18,19 . En el caso de verificarse esta premisa calculábamos
la frecuencia absoluta anual de anestesias neuroaxiales
aplicando la tasa de anestesias neuroaxiales en
relación al total de procedimientos quirúrgicos detectado
en 2003 a todos los años del estudio. El número
anual de procedimientos quirúrgicos y su clasificación
proceden del Servicio de Publicaciones de Estadísticas
Sanitarias del Servei Català de la Salut 20 .
La incidencia de hematomas se expresa como el
número de casos por 100.000 anestesias neuroaxiales
con su intervalo de confianza del 95% (IC95%).
Resultados
Entre el año 1996 en que se presentaron los primeros
casos de hematoma y el 31 de diciembre de 2005 se
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Fig. 1. Hematomas espinales en hospitales catalanes según el tipo de
anestesia neuroaxial y año de comunicación.
informaron 11 casos, 7 tras anestesias subaracnoideas y
4 epidurales. No hubo ningún caso relacionado con la
combinación de anestesias neuroaxiales. La evolución
anual del número de hematomas y anestesia asociada
se expone en la Figura 1.
Entre 1996 y 2005 (ambos incluidos) se realizaron
en Cataluña algo más de 4.765.000 procedimientos
quirúrgicos (incluyendo los obstétricos). La evolución
de la frecuencia absoluta anual de intervenciones quirúrgicas
y de los procedimientos en los que es habitual
alguna anestesia neuroaxial se exponen en la Tabla 1.
El número total de anestesias neuroaxiales en 2003
fue de 194.154 para un total de 540.721 procedimientos
quirúrgicos (35,9%). De ellas, 126.560 (65,2%) fueron
anestesias subaracnoideas, 61.668 (31,8%) anestesias
epidurales y 5.926 (3%) anestesias combinadas. Según
las cifras oficiales del Servei Català de la Salut el número
de intervenciones quirúrgicas de 2003 fue de
521.499, 3,6% menos que las estimadas por el estudio
ANESCAT. La estimación del total de las anestesias
neuroaxiales entre 1996 y 2005 se expone en la Tabla 2.
La incidencia de hematoma espinal sería de 0,6
casos por 100.000 anestesias neuroaxiales (Tabla 2).
La distribución anual de los casos de hematoma en
relación con la técnica anestésica se expone en la figura 1.
Discusión
Las anestesias neuroaxiales (subaracnoidea, epidural
o su combinación) son ampliamente utilizadas actualmente
por los anestesiólogos por su eficacia y relativa
sencillez, y por facilitar la analgesia postoperatoria. En
una revisión sistemática reciente 21 las anestesias neuroaxiales
se asocian a una reducción de la morbimortalidad
postoperatoria. Sin embargo, en los últimos años
ha crecido la preocupación entre los anestesiólogos por
el riesgo de complicaciones que derivan de la potencial
interferencia con el cada vez más frecuente uso de fár-
J. CASTILLO ET AL– Incidencia de hematomas espinales con compresión medular relacionados
con anestesias neuroaxiales en Cataluña
macos que alteran la hemostasia, principalmente los
antiagregantes plaquetarios y las heparinas de bajo
peso molecular 5,6 . Esta preocupación se refleja por la
relativamente habitual publicación de casos de hematomas
espinales con compresión medular, y algunas revisiones
de series de casos 2-4 y la elaboración de guías clínicas
con recomendaciones para el uso seguro de las
anestesias neuroaxiales 22-24 .
En la comunidad autónoma de Cataluña la frecuencia
absoluta de anestesias neuroaxiales es de casi
200.000 anestesias anuales (aproximadamente la tercera
parte de los actos anestésicos), siendo similar a las
anestesias generales (33,5%) y superior a la sedación/vigilancia
(21,6%) 17 .
Siguiendo la tendencia de los países desarrollados,
en Cataluña ha aumentado en los últimos 10 años en un
50% el número de intervenciones quirúrgicas 20 , con
casi 100.000 procedimientos más en 2005 que en 1996
(Tabla 1). Esta tendencia general no es aplicable a
todas las especialidades o intervenciones quirúrgicas
susceptibles de ser realizadas con anestesias neuroaxiales.
En la Tabla 1 observamos una estabilización en la
cirugía de la hernia inguinal, hemorroides y de la prótesis
de cadera, junto con un marcado incremento de la
obstetricia y de la prótesis de rodilla. Sin embargo debe
resaltarse que a pesar de esos cambios, la tasa de intervenciones
quirúrgicas que se realizan preferentemente
con anestesias neuroaxiales se mantiene (con una ligera
tendencia al incremento) durante la última década
alrededor del 25% del total de intervenciones y que los
resultados de ANESCAT 2003 sobre las tasas de anestesias
neuroaxiales pueden generalizarse al periodo
comprendido entre 1996 y 2005.
Nuestros resultados estiman una incidencia de hematomas
espinales con compresión medular secundarios a
anestesias neuroaxiales (0,6 casos/100.000) similares a
los informados en los estudios de Tryba 6 y de Wulf 22 ,
que encuentra una incidencia de hematomas de 0,6
casos/100.000 anestesias epidurales (IC95%: 0,3-
1,2/100.000) en base a un análisis de 34 estudios primarios
publicados entre 1951 y 1996 con una casuística
global de más de 1.300.000 pacientes. Por el contrario,
en una revisión de complicaciones neurológicas graves
secundarias a anestesias neuroaxiales realizado en Suecia
entre 1990 y 1999 23 con una muestra de aproximadamente
1.260.000 anestesias subaracnoideas y 450.000
epidurales, la incidencia de hematomas espinales fue
superior a los datos anteriores con una tasa global de 1,9
casos/100.000 anestesias (5,6/100.000 anestesias epidurales
y 0,6/100.000 anestesias subaracnoideas).
Nuestros datos demuestran una gran variabilidad en
la aproximación, ya que entre los límites inferior y
superior del intervalo de confianza 95% puede multiplicarse
aproximadamente por 3 ó 10. Podemos estimar
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TABLA 1
Evolución en el último decenio
de los procedimientos quirúrgicos
en los que se realizó con más frecuencia
anestesia neuroaxial según el estudio
ANESCAT 2003 18,19
Procedimiento 1996* 2000 2003 2005
Obstetricia 44.085 48.759 64.085 72.311
Hernia inguinal 23.755 18.561 16.852 17.285
Varices EEII 5.055 9.985 11.164 9.667
Artroplastia rodilla 7.617 10.913 13.927
Artroplastia cadera 5.025 6.925 7.618 7.990
Fractura cadera 6.363 6.716 7.125 7.454
Prostatectomía endoscópica 3.277 2.797 2.805
Hallux valgus 5.761 7.660 10.781
Hemorroides 3.181 3.392 3.994
Subtotal (% del total) 79.258 110.980 131.505 146.214
(21%) (23,1%) (25,2%) (25,9%)
Actividad quirúrgica total
SCS 374.334 480.743 521.499 540.721
ANESCAT 2003 564.309
Faltan datos de algunos procedimientos (casillas en blanco)
SCS: Servei Català de la Salut.
Fuente: Servei Català de la Salut 20 .
una incidencia media de 1 hematoma por cada 166.666
anestesias neuroaxiales, con un riesgo inferior de 1
caso por 500.000 anestesias neuroaxiales y un riesgo
superior de 1 caso por 83.333 anestesias.
Es una opinión generalizada 2,3,23 que el riesgo de
hematomas es superior en anestesia epidural con
cateterización que en el bloqueo subaracnoideo. El
mayor grosor de las agujas epidurales y el efecto
traumático de la introducción y retirada de los catéteres
epidurales explicarían estas diferencias. Contrariamente
a estas opiniones, el riesgo de hematoma
detectado en nuestro estudio es sólo ligeramente
superior en la anestesia epidural (0,7/100.000 frente a
0,6/100.000).
Por otra parte, 8 de los 20 casos (40%) de hematoma
espinales detectados en España ocurrieron en hospitales
catalanes 4 . Dado el número de anestesias neuroaxiales
realizadas actualmente en Cataluña, el riesgo
aproximado de hematomas medulares relacionados con
anestesias neuroaxiales sería de 1 caso por año.
La incidencia real de esta complicación es desconocida
y los mecanismos de producción y factores de riesgo
no están suficientemente estudiados, ya que la rareza
de la complicación y la gran cantidad de factores
potencialmente relacionados, imposibilitan la realización
de investigaciones de adecuada metodología. Por
otra parte, los estudios epidemiológicos observacionales
están muy limitados por la presumiblemente deficiente
información de los casos de complicaciones y por el
desconocimiento del número de anestesias neuroaxiales
realizadas en el área geográfica que se estudia.
Nuestro estudio presenta esas limitaciones, pero pensamos
que aporta más información que otros estudios o
aproximaciones. En primer lugar la detección del
número absoluto de hematomas no se limita a los casos
publicados en revistas médicas convencionales si no
que ha tenido en cuenta los casos comunicados en reuniones
científicas o disponibles en Internet. Pensamos
que este sistema de búsqueda ha ampliado el número
de casos detectados, y aunque la calidad informativa de
las comunicaciones libres en reuniones y congresos es
inferior a las publicaciones escritas en revistas médicas,
amplía las fuentes de información sobre la incidencia
de hematomas. En segundo lugar, el estudio epidemiológico
sobre la anestesia en Cataluña
(ANESCAT 2003) nos ha permitido conocer con precisión
el número de anestesias neuroaxiales realizadas el
año 2003 y con garantías de fiabilidad permitir una
aproximación de la actividad anestésica para los años
anteriores y posteriores. La aceptable aproximación a
la realidad tanto en el numerador (frecuencia absoluta
de complicaciones) como en el denominador (frecuencia
absoluta de anestesias realizadas) da una aceptable
precisión a nuestros resultados.
El contenido de la encuesta ANESCAT no permite
conocer directamente los factores de riesgo de hematoma
medular potencialmente asociados a la anestesia
(diátesis hemorrágica, tratamiento simultáneo con fármacos
antitrombóticos o trombolíticos, técnica anestésica
traumática etc.) por lo que únicamente pueden
ofrecerse resultados generales. De todas formas analizando
el tipo de cirugía que fue realizada con anestesia
TABLA 2
Anestesias neuroaxiales y hematomas espinales en Cataluña
Anestesias neuroaxiales Anestesias neuroaxiales Hematomas espinales Tasa de hematomas
en 2003 estimadas con compresión espinales por
(ANESCAT 2003) en 10 años medular 100.000 anestesias
(1996-2005) (1996-2005) (Intervalo de confianza 95%)
Anestesia subaracnoidea 126.560 (65,2%) 1.113.717 7 0,6 (0,3-1,3)
Anestesia epidural 61.668 (31,8%) 540.705 4 0,7 (0,2-1,9)
Anestesias combinadas 5.926 (3%) 56.678 0 0
Total 194.154 1.711.100 11 0,6 (0,3-1,2)
594 24

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neuroaxial y que sería tributaria de profilaxis antitromboembólica
postoperatoria según las guías internacional
más reconocidas 24 , podemos estimar que el 47,7%
(92.561) de los pacientes que recibieron una anestesia
neuroaxial pudieron simultáneamente ser tratados con
fármacos antitrombóticos (generalmente una heparina
de bajo peso molecular). En los 11 casos de hematoma
espinal incluidos en este estudio, únicamente en 6
casos (54,5%) consta la administración concomitante
de anticoagulantes. La Odds Ratio (IC95%) de tener un
hematoma espinal compresivo postanestésico en
pacientes con profilaxis antitromboembólica venosa
concomitante o no, sería de 1,32 (0,4-4,32), por lo que
hay que ser prudentes en la intensidad que debe darse
a la asociación entre profilaxis antitromboembólica y
riesgo de hematomas espinales postanestésicos.
Nuestros resultados tienen interés clínico por la gravedad
de las complicaciones y por la elevada práctica en
Cataluña de anestesias locorregionales y especialmente
neuroaxiales. La prevalencia del hematoma medular es
similar al de otros países y a pesar de su rareza deben
extremarse las medidas preventivas expuestas en las guías
clínicas españolas e internacionales 25-27 .
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