SEMINARIO: Casos prácticos vacunación

SEMINARIO:
Casos prácticos vacunación
Dra. Magda Campins Martí

Caso 1
• Cristina, de 4 años de edad, acude a Urgencias por una herida tras una caída en
bicicleta. El médico revisa el carnet de vacunaciones para decidir la profilaxis
antitetánica:
‐ Vacunada con DTPa a los 2, 4, 7 m. y a los 18 m.
• El médico comenta que está bien vacunada, pero que como ya le toca la 5ª dosis,
decide administrársela junto a 1 dosis de IG antitetánica “por si acaso”.

Sí
¿ES CORRECTA LA PROFILAXIS?
No, debería haberse administrado 1 dosis de
vacuna dT
No, la IG antitetánica no era necesaria
Como era una herida limpia no era necesario
ningún tipo de profilaxis

Inmunoprofilaxis antitetánica de las
heridas según estado vacunal
Estado vacunal Heridas limpias Heridas tetanígenas
Serie primaria completa No Dosis de recuerdo,
(última dosis 5 años
Serie primaria completa Dosis recuerdo Dosis recuerdo
(última dosis >10 años)
No vacunado o estado Iniciar vacunación Iniciar vacunación
vacunal desconocido (3 dosis) +
IG antitetánica

Al cabo de 1 mes, la niña recibe la 2ª dosis de triple
vírica, tal como estaba programada por su pediatra.

¿ES CORRECTA LA ACTUACIÓN?
Sí, porque no hay interferencia antigénica entre la profilaxis
antitetánica administrada y la vacuna triple vírica
Únicamente se produce interferencia en la respuesta
inmune si se hubiese administrado primero la vacuna TV y
después la vacuna antitetánica
No, siempre debe esperarse un intervalo de 1 mes entre la
administración de 2 vacunas
No, se debería haber esperado un plazo mínimo de 3 meses
hasta la administración de la triple vírica

INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ENTRE VACUNAS
TIPO DE VACUNA INTERVALO ENTRE DOSIS
2 o más vacunas inactivadas Ninguno
2 o más vacunas inactivadas
y/o atenuadas
2 o más vacunas atenuadas*
* Excepción: VPO, tifoidea oral, rotavirus, fiebre amarilla
Ninguno
Administración simultánea o
esperar 4 semanas
Adaptado de CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR‐15)

INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ENTRE VACUNAS E
INMUNOGLOBULINAS
PRIMERO
• Inmunoglobulina
• Vacuna inactivada
• Inmunoglobulina
• Vacuna atenuada
SEGUNDO
• Vacuna inactivada
• Inmunoglobulina
• Vacuna atenuada
• Inmunoglobulina
* Excepciones: vacunas fiebre amarilla y tifoidea oral (ningún intervalo).
Adaptado de CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR‐15)
Ningún intervalo con Palivizumab
INTERVALO
• Ninguno
• Ninguno
•3 ‐ 6 m.*
•2 semanas

INTERVALO ENTRE INMUNOGLOBULINAS Y VACUNA TRIPLE VÍRICA O
VARICELA
CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR‐15)

CASO 2
Alberto de 42 años ha recibido la última dosis de vacuna
antitetánica en el servicio militar (vacunado en infancia).
Mientras trabajaba (obrero de la construcción) se ha producido
una herida en el pie
¿QU QUÉ PROFILAXIS ANTITETÁNICA ANTITET NICA HAY QUE REALIZAR?
a) Administrar una dosis de IG hiperinmune
b) Administrar una dosis de IG y de vacuna antitetánica
c) Administrar una dosis de vacuna combinada antidiftérica-antitetánica (dT)
d) Administrar una dosis de IG antitetánica y empezar a vacunar (3 dosis)
d) No es necesario hacer profilaxis antitetánica

Inmunoprofilaxis antitetánica de las
heridas según estado vacunal
Estado vacunal Heridas limpias Heridas tetanígenas
Serie primaria completa No Dosis de recuerdo,
(última dosis 5 años
Serie primaria completa Dosis recuerdo Dosis recuerdo
(última dosis >10 años)
No vacunado o estado Iniciar vacunación Iniciar vacunación
vacunal desconocido (3 dosis) +
IG antitetánica

VACUNAS ANTIDIFTÉRICA-ANTITETÁNICA-ANTIPERTUSIS
- Formas de presentación -
-DTPa……………………… Niños < 7 a.
- dT………………………… Niños ≥ 7 a., adolescentes y adultos
- dTpa……………………... Niños ≥ 4 a., adolescentes y adultos
- T...................................... Cualquier edad (si está contraindicada D/d)

VACUNACIÓN ANTIDIFTÉRICA-ANTITETÁNICA
-Pauta -
No vacunados: 1. Primovacunación: 0, 1-3 meses, 6-12 meses
2. Revacunación: 1 dosis cada 10 años
Vacunación incompleta: completar dosis (no reiniciar pauta)
¡DOSIS PUESTA, DOSIS VÁLIDA!

Embarazada de 32 años con diabetes gestacional, sin antecedentes
patológicos de interés. Trabaja en una residencia geriátrica. El 10 de
octubre, el responsable de salud laboral le ofrece la vacuna antigripal.
Ella se pregunta:
CASO 3
¿DEBO VACUNARME DE LA GRIPE?
Soy joven y sana, además nunca “cojo la gripe” y ahora estoy embarazada

• El embarazo es una contraindicación para la
vacunación antigripal.
• La vacuna antigripal está indicada por 3 motivos:
trabajar en un centro geriátrico, estar embarazada y
padecer diabetes.
• El embarazo por sí mismo no es una indicación de
vacunación antigripal, pero por padecer diabetes es
recomendable que se vacune.
• Ni el embarazo ni la diabetes gestacional son
indicación de vacunación antigripal, sólo el trabajar
en un centro geriátrico justifica el riesgo de
vacunarse durante el embarazo.

EVIDENCIAS DE LA EFECTIVIDAD DE LA VACUNA EN LA
PREVENCIÓN DE LA GRIPE NOSOCOMIAL
• Estudios en centros geriátricos demuestran una reducción de la
mortalidad global de los pacientes mediante la inmunización del personal
sanitario:
Inmunización del personal sanitario de 12 centros geriátricos
reducción de la mortalidad global de los pacientes (17% vs 10%)
Estudio controlado y aleatorizado:
mortalidad global de los pacientes atendidos por personal vacunado: 13,6%
mortalidad global de los pacientes atendidos por personal no vacunado: 22,4%
* Potter et al. J Infect Dis 1997;175:1-6
* Carman et al. Lancet 2000;355:93-7

El embarazo como factor de riesgo de
complicaciones de la gripe
Evidencias mayor letalidad: pandemias 1918, 1957 y 2009
Riesgo más elevado de complicaciones graves
Función cardiaca
Función pulmonar
Función inmunitaria
17 temporadas gripales
RR hospitalización (2º‐3º trim.):
1,4 (14‐20 sem) 4,7 (37‐42 sem)
Tasa hospitalización 3er
trimestre:
250 x 100.000
*Neuzil et al. Am J Epidemiol 1998;148:1094‐1102

USA (15 abril‐18 mayo): 34 casos en gestantes
‐ Hospitalización 32%
‐ Exitus 6 (neumonía viral primaria)
Tasa hospitalización en gestantes = 0,32 x 100.000 (IC95%:0,13‐0,52)
Tasa hospitalización en población de riesgo = 0,076 x 100.000 (IC95%:0,07‐0,09)
RR: 4,3 (IC95%:2,3‐7,8)

¿En qué momento del embarazo se puede administrar la
vacuna antigripal?
1. La vacuna antigripal puede administrarse en cualquier trimestre
del embarazo.
2. Es prudente posponer la vacunación hasta el tercer trimestre de
embarazo.
3. Es mejor evitar el primer trimestre, puede vacunarse a partir
del segundo trimestre.
4. Las evidencias científicas indican que a partir de la 25 semana
de gestación la vacunación es segura.

CASO 4
Niño de 11 años que se ha
clavado accidentalmente, el día
anterior, una jeringuilla
abandonada en una parque, que
no contenía sangre visible.
Está correctamente vacunado
según calendario vacunal
(última dosis DTPa y triple vírica
a los 4 años).

a) dT + Ig antitetánica
b) dT + Ig antitetánica + VHB
c) dT + VHB + Ig antihepatitis B
d) dT + VHB + profilaxis VIH
CASO 4
¿QU QUÉ ACTITUD HEMOS DE SEGUIR?
e) Nada. La exposición al medio ambiente inactiva los microorganismos

Profilaxis del tétanos
• ¿Cuándo hay que considerar como sucia una
herida?
– Heridas de gran tamaño
– Con suciedad o cuerpos extraños
– Contaminadas con excrecciones de animales (saliva…)
– Heridas punzantes
– Heridas con tejido desvitalizado (quemaduras)
Communicable Disease Management Protocol 2001

Riesgo de transmisión en
pinchazos ocupacionales
Fuente Riesgo
Hepatitis B (HBsAg +)
HBe Ag (+) 22 – 31 %
HBe Ag (-) 1 – 6 %
Hepatitis C 1,8 %
VIH 0,3 %
MMWR 2001;50(No. RR-11):3-7

Vacunados
Profilaxis de Hepatitis B
– No es necesaria la profilaxis
No vacunados
– Iniciar la vacunación + Gammaglobulina anti-Hepatitis B
(0,06 mg/kg)
– Preferentemente en las primeras 48 horas postexposición, pero se
puede administrar hasta 2 semanas después
MMWR 2002; 51 (No. RR-6):1-80

Profilaxis del VIH
Fuente Tipo de pinchazo Quimioprofilaxis
Serología del
VIH
desconocida
Objeto con sangre seca
o sin contaminación
visible
Objeto con sangre fresca
No recomendada
Recomendada
Durante 28 días
Guía de actuación para la profilaxis post-exposición no ocupacional al VIH

Seguimiento postexposición
• Analítica basal: serologías VHB, VHC, VIH;
hemograma y pruebas de función hepática y renal (si
quimioprofilaxis VIH)
•15 días: hemograma; pruebas de función hepática y
renal si se indicó quimioprofilaxis contra el VIH
• 45 días, 3 y 6 meses: serologías VHB, VHC, VIH y
pruebas de función hepática
•12 meses: serología VIH

Caso 5
Iván, de 10 años, padece fibrosis quística, y está en la lista de espera de
trasplante pulmonar. Toma 15 mg de Estilsona® a diário. Consulta por
varicela en su hermano menor desde 2 días. Él refiere no haber pasado la
enfermedad.
Su carnet vacunal está al día según calendario vacunal actual

En relación relaci n a la varicela, ¿Qu Qué actitud deberíamos deber amos tomar?
tomar
1. Realizar serología urgente y administrar primera dosis de
vacuna si es preciso
2. Administrar la primera dosis de vacuna y citarlo para
administrar la segunda a partir del mes
3. No puede vacunarse por ser una vacuna atenuada.
Administramos gammaglobulina polivalente
4. Por la edad, Iván seguramente habrá pasado la
enfermedad de forma asintomática. Le consideramos
inmune y no hacemos nada.

Corticoides e inmunosupresión
Se consideran dosis inmunosupresoras de Prednisona
la administración de dosis ≥ 2mg/kg/dia en niños con peso =14 días.
Glucocorticoide Nombre comercial Equivalencias respecto
a 1 mg de prednisona
Betametasona Celestone 0,15
Cortisona Altesona 5
Deflazacort Zamene; Dezacort; Deflazacort 1,5
Dexametasona Fortecortin; Dalamont 0,15
Fludrocortisona Astonin 0,004
Hidrocortisona Actacortina; Hidroaltesona 4
Metilprednisolona Solumoderin; Urbason 0,8
Parametasona Cortidene 0,4
Prednisolona Estilsona 1
Prednisona Dacortin; Prednisona-alonga 1
Triamcinolona Trigon 0,8
15 mg de Estilsona ®= 15
mg de Prednisona = no
inmunosupresión
farmacológica
Fuente: García-Patos V, Aparicio G. Terapéutica sistémica en dermatología pediátrica.
En: Moraga FA, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. 1ª edición. Barcelona: Asociación Española de Pediatría; 2005.

Actuación frente a exposición a varicela
Tiempo a la exposición
13 años
Susceptible
Factores relacionados con la vacuna:
modificadores o contraindicadores
No presentes
Vacunación: 2 dosis (0, 1-3 m.)
> 5 días
No actuación
No susceptible
Enfermedad pasada; IgG
positiva
Presentes
Embarazo;
Inmunosupresión;
corticoides a dosis inm.
No actuación
Gammaglobulina
polivalente a dosis de
0,6-1,2 ml/kg
(máximo: 20 ml)

¿Se debería recomendar alguna otra vacuna?
1. Ninguna: tiene el carnet vacunal al día
2. Neumocócica-23V y gripe anual
3. Neumocócica -23V, MCC y Hepatitis A+B
4. Papilomavirus, Rotavirus y Gripe aviar

2.3 Vacunes indicades en pacients amb malalties
cròniques (1)
1. Insuficiència Insufici ncia renal crònica: crònica:
hepatitis B (doble dosi),
antigripal i antipneumocòccica
2. Diabetes: Diabetes:
hepatitis B, antigripal i anti-pneumocòccica
anti pneumocòccica
3. Hepatopaties cròniques: cròniques:
hepatitis A i B, anti-
pneumocòcica, antigripal
4. Malalties cardiaques o respiratòrias cròniques:
cròniques:
antigripal, antipneumocòccica

Caso 6
Mujer de 63 años que desde hace 10, viene padeciendo un
deterioro progresivo de la función renal. Es remitida por el
servicio de Nefrología para valorar sus necesidades de
vacunación.
¿Qu Qué vacunaciones cabría cabr a considerar?

¿Qu Qué vacunaciones cabría cabr a considerar?
1. Tétanos-difteria, hepatitis B y gripe.
2. Tétanos-difteria, hepatitis B, gripe y neumocócica.
3. Las anteriores, vacunando contra la hepatitis B sólo
si la paciente inicia hemodiálisis.
4. Hepatitis B.

Tétanos-difteria es una vacuna sistemática
La gripe puede tener más complicaciones en pacientes con
insuficiencia renal
La enfermedad neumocócica puede tener más
complicaciones en pacientes con insuficiencia renal
El riesgo de hepatitis B se asocia …
Hemodiálisis
Manipulaciones instrumentales y viales multidosis
Contaminación cruzada
Diversas sociedades científicas, servicios de salud y
organismos oficiales avalan la vacunación contra estas
enfermedades
Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1): 109-12

¿Qué pauta de vacunación contra la hepatitis B
resulta más recomendable?
1. 3 dosis: 0, 1 y 6 meses.
2. 4 dosis: 0, 1, 2 y 6 meses.
3. 4 dosis: 0, 7 y 21 días y 6-12 meses.
4. Una dosis cada año.

Tasas de seroprotección
(antiHBs ≥10 mUI/ml)
3 dosis → 64% (rango 34-88)
4 dosis → 86% (rango 40-98)
La vacunación precoz (antes del inicio de la hemodiálisis
favorece la respuesta)
Si insuficiencia renal terminal o hemodiálisis: pautas con
doble dosis > respuesta
Dosis de recuerdo anual si, antiHBs ≥10 mUI/ml
Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1): 109-12

Caso 7
Varón de 49 años con hepatitis C crónica. El paciente refiere
antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral.
Es VIH negativo y antiHBc y antiHBs negativo.
¿Qu Qué vacunaciones hay que considerar?

¿Qu Qué vacunaciones cabría cabr a considerar?
1. Tétanos-difteria.
2. Tétanos-difteria, gripe y neumocócica.
3. Tétanos-difteria, gripe, neumocócica y hepatitis B.
4. Tétanos-difteria, gripe, neumocócica, hepatitis B y
hepatitis A.

Tétanos-difteria es una vacuna sistemática
La gripe puede tener más complicaciones en pacientes con
hepatopatía
La enfermedad neumocócica puede tener más
complicaciones en pacientes con hepatopatía
El hepatitis B puede tener más complicaciones en pacientes
con hepatopatía por VHC
El hepatitis A puede tener más complicaciones en pacientes
con hepatopatía por VHC (hepatitis fulminante)
Diversas sociedades científicas, servicios de salud y
organismos oficiales avalan la vacunación contra estas
enfermedades
Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1): 80-85

Caso 8
Pau, de 3 años, fue diagnosticado de VIH al nacer (transmisión
vertical). Tiene el calendario vacunal al día, pero nunca ha recibido la
vacuna de la gripe por temores de su madre.
Su nivel de CD4 es de 890 y su carga viral es indetectable.
¿Qu Qué actitud hay que considerar?

Actitud en relación a gripe
1. Le explicaríamos que por su enfermedad, esta vacuna
no sería recomendable (es atenuada)
2. Recomendaríamos vacunación anual de la gripe, tanto
de Pau como de sus familiares más cercanos
3. Recomendaríamos vacunación anual de la gripe de
Pau, de sus familiares más cercanos y de los
profesionales sanitarios que le atienden.
4. Le diríamos que vacunarse de la gripe no sirve para
nada, que eso no lo hacen ni los sanitarios, y que el
riesgo de complicaciones de la gripe en los niños es
excepcional…

Calendari vacunal en nens infectats pel VIH
Naixement
1 mes
2 mesos
4 mesos
6 mesos
7 mesos
12 mesos
13 mesos
15-18 mesos
24 mesos
4-6 anys
12 anys
14-16 anys
VHB
VHB
DTPa, VPI, Hib, MCC, VNC13
DTPa, VPI, Hib, VNC13
DTPa, VPI, Hib, MCC, VNC13, VHB
Grip (anual)
Triple vírica*, Varicel·la*, VHA
Triple vírica*, Varicel·la*, VNC13
DTPa, VPI, Hib, MCC
Neumo-23 (revacunació 3 anys)
DTPa
VPH (nenes)
Td
Adaptat de: CDC.MMWR 2002;51(RR-8)
2002;51(RR 8)

Pautes d'administració d'administraci de la vacuna antigripal
en el nen
Utilitzar sempre vacunes de virus fraccionats o de subunitats
No administrar abans dels 6 mesos d’edat d edat
La primovacunació primovacunaci en nens de 6 mesos a 9 anys es farà far amb 2
dosis en un intèrval int rval d’1 d 1 mes (només (nom s la primera vegada)
Dosis: - nens 3 anys (0,5 ml)

Caso 9
Brote de tos ferina neonatal
Ana tiene 30 años y es diplomada de enfermería.
El próximo mes empieza a trabajar en el Servicio de
Hematología cubriendo una sustitución de 2 meses.
No está vacunada de hepatitis B.

¿Qué actitud es más adecuada en este caso?
Realizar marcadores serológicos (anti-HBc) e iniciar
vacunación HB (3 dosis; pauta: 0,1,6 meses)
No es necesario realizar cribado prevacunal. Iniciar
vacunación HB (3 dosis; pauta: 0,1,6 meses)
Realizar marcadores serológicos (anti-HBc) e iniciar
vacunación HB (4 dosis; pauta: 0,1,2, 12 meses)
Realizar marcadores serológicos (anti-HBc) e iniciar
vacunación HB (4 dosis; pauta: 0,7,21 días, 12 meses)

VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS B
Pauta clásica (3 dosis): 0, 1, 6 m.
Pauta rápida (4 dosis): 0, 1, 2 y 12 m..
Pauta acelerada (4 dosis): 0, 7, 21 días y 12 m.

Tras la primovacunación se realiza control de la
respuesta vacunal Anti-HBs = 7 UI/l
¿Qué le recomendaremos?
Revacunación con 1 dosis
Reiniciar vacunación con pauta completa (3-4 dosis)
Vacunación con doble dosis (pauta completa de 3 dosis)
Vacunación con vacuna adyuvada Fendrix®(pauta completa)

g Control respuesta (cuantificación anti-HBs):
- >=10 UI/l = protección
-

2ª pauta vacunación Anti-HBs = 120 UI/l
¿Cuándo hay que realizar nueva determinación de anti-HBs?
Cada 5 años
Cada vez que se realice un examen de salud
Únicamente si sufre una exposición accidental
No se requieren más controles serológicos

- La protección es prolongada a pesar de la disminución de
anti-HBs < 10 UI/l con el tiempo (memoria inmunitaria)
- El contacto con el virus salvaje induce respuesta inmune
(booster natural)
- La revacunación sistemática no está indicada
* Bulkow et al. Clin Infect Dis 1998;26:933-937.

CASO 10
Adolescente de 16 a., hace
4 días, durante una
acampada, fue mordida
en la mano por un hurón
salvaje cuando intentaba
acariciarlo.
La herida no tiene signos de
infección y está correctamente
vacunada de tétanos.
¿Es Es necesario tomar otras medidas?

Rabia
Reservorio principal
– Mamíferos carnívoros (perros)
– Quirópteros (murciélagos)
¿Cuándo consideramos que ha habido exposición al
virus de la rabia?
– Contaminación de mucosas o piel no intacta con saliva u
otro material infectivo (tejido nervioso) proveniente de
un mamífero rabioso
New England Journal of Medicine 2004;351(25):2626-35
MMWR 1999; 48(No.RR-1) 1-21

Mofeta
Reservorios de la Rabia
Mapache
Murcielágo

Situación de la rabia en España
Reservorio animal
– En la península: murciélagos
– En Ceuta y Melilla: perros y gatos
Rabia en humanos
– Últimos casos de rabia endémica a finales de los años
60
– 2 casos declarados en 1979 en Melilla
Boletín Epidemiológico Semanal 2002;10:109-120
Vacunación contra la rabia humana. Vacunas 2000:189-213

Rabia: profilaxis postexposición
Animal Evaluación
Gatos, perros y hurones
domésticos
Zorros, murciélagos y
otros carnívoros
Roedores
Sano y disponible para
observarlo 10 días
Profilaxis
postexposición
No, a no ser que el animal
enferme
Rabioso o con sospecha Iniciar inmediatamente
Desconocido A considerar
Considerar como rabiosos Iniciar inmediatamente
Considerar de forma
individualizada
A considerar
* MMWR 2008; 57(No.RR-3) 1-28

Profilaxis post‐exposición
• Toda profilaxis debe empezar por la limpieza de la herida:
– Debe ser inmediata
– Debe hacerse aunque hayan transcurrido horas o días desde la
exposición
– Lavado con agua y jabón
– Desinfección con povidona yodada o clorhexidina
*WHO 2005. WHO Expert Consultation on Rabies: 1‐120

Pauta de actuación
Estado vacunal Recomendaciones
No vacunado
Vacunado
•MMWR 2008; 57(No.RR-3) 1-28
•Inmunoglobulina Antirrábica Humana:
20 UI/kg de peso
•Vacuna: IM en deltoides. 4 dosis (1
ml) los días 0, 3, 7, 14
•Vacuna: IM en deltoides; 2 dosis en
los días 0 y 3
•ACIP (CDC). Update June 2009 (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/rabies-
July2009-508.pdf

Inmunoglobulina antirrábica
Inmunoglobulina humana antirrábica Imogam® (Sanofi Pasteur MSD)
– Dosis: 20 UI/kg (0,133 ml/kg) Infiltración alrededor de la herida si
anatómicamente posible, resto IM en región deltoidea o cuadríceps.
o No administrar más de 7 días después de iniciada la vacunación antirrábica
(interferencia antigénica).
o Administrarla con independencia del tiempo transcurrido desde la exposición
o Administrar con jeringas y agujas diferentes a las de la vacuna antirrábica
o Si son varias mordeduras administrar en cada una (si no tenemos suficiente diluir
con suero fisiológico)

Manejo del caso
• 1200 UI de Inmunoglobulina antirrábica humana IMOGAM
RABIA ® (Aventis Pasteur MSD): la mayor parte alrededor de la
herida y el resto en región glútea.
• Vacunación: se administraron 4 dosis vía IM en región deltoidea
(días 0, 3, 7, 14 y 28).