miolo final 1 - Revista Panamericana de Infectología
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ISSN 1679-7140<br />
Publicada por la Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong><br />
Enero - Marzo <strong>de</strong> 2004 Volumen 6 • Número 1
MERONEM ® IV<br />
Pó injetável<br />
APRESENTAÇÃO: MERONEM IV é apresentado em frasco-ampola, como pó<br />
branco estéril, contendo 500 mg ou 1,0 g <strong>de</strong> meropenem anidro para<br />
reconstituição. As embalagens disponíveis consistem em cartuchos com 10<br />
frascos-ampolas.<br />
COMPOSIÇÃO (mg/frasco-ampola)<br />
CONSTITUINTES ATIVOS<br />
Meropenem triidratado 570 1.140<br />
(equivalente anidro) 500 1.000<br />
OUTROS CONSTITUINTES<br />
Carbonato <strong>de</strong> sódio anidro 104 208<br />
USO PEDIÁTRICO E ADULTO<br />
INFORMAÇÕES AO PACIENTE<br />
Ação esperada do medicamento: A melhora dos sintomas é observada com o<br />
<strong>de</strong>correr do tratamento.<br />
Cuidados <strong>de</strong> armazenamento: MERONEM IV <strong>de</strong>ve ser conservado em temperatura<br />
ambiente (entre 15 o C e 25 o C). As soluções <strong>de</strong> MERONEM IV <strong>de</strong>vem ser utilizadas<br />
assim que possível e não <strong>de</strong>vem ser congeladas.<br />
Prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>: O prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> MERONEM IV é <strong>de</strong> 3 anos, contados a<br />
partir da data <strong>de</strong> fabricação indicada na embalagem externa. Não use medicamentos<br />
com prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> vencido.<br />
Gravi<strong>de</strong>z e lactação: Em caso <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z ou amamentação, antes ou durante o<br />
tratamento, o médico responsável <strong>de</strong>ve ser informado.<br />
Cuidados <strong>de</strong> administração: Use MERONEM IV <strong>de</strong> acordo com as instruções <strong>de</strong><br />
seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.<br />
Interrupção do tratamento: Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do<br />
seu médico.<br />
Reações adversas: Durante o tratamento com MERONEM IV po<strong>de</strong>m ocorrer as<br />
seguintes reações adversas: náusea, vômito, diarréia e erupção cutânea.<br />
Ocasionalmente foi relatada inflamação no local da injeção. No caso <strong>de</strong>stas ou <strong>de</strong><br />
outras reações <strong>de</strong>sagradáveis, o médico responsável <strong>de</strong>ve ser informado.<br />
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS<br />
CRIANÇAS.<br />
Ingestão concomitante com outras substâncias: Enquanto estiver em tratamento<br />
com MERONEM IV, não tome nenhum outro medicamento sem o consentimento<br />
do seu médico.<br />
Contra-indicações: Pacientes com história <strong>de</strong> alergia às penicilinas ou a outros<br />
antibióticos <strong>de</strong>vem comunicar esse fato ao médico antes <strong>de</strong> iniciar o tratamento<br />
com MERONEM IV.<br />
Efeitos sobre a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dirigir autos ou operar máquinas: Não há dados<br />
disponíveis, mas não se po<strong>de</strong> antecipar que o meropenem afetará a capacida<strong>de</strong><br />
para dirigir autos ou operar máquinas.<br />
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE<br />
SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.<br />
INFORMAÇÕES TÉCNICAS<br />
Proprieda<strong>de</strong>s farmacodinâmicas<br />
Meropenem é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral que é estável à<br />
<strong>de</strong>idropeptidase-I humana (DHP-I). Meropenem exerce sua ação bactericida através<br />
da interferência com a síntese da pare<strong>de</strong> celular bacteriana. A facilida<strong>de</strong> com que<br />
penetra nas células bacterianas, seu alto nível <strong>de</strong> estabilida<strong>de</strong> a todas as betalactamases<br />
e sua notável afinida<strong>de</strong> pelas proteínas ligantes <strong>de</strong> penicilina (PBPs)<br />
explicam a potente ativida<strong>de</strong> bactericida <strong>de</strong> meropenem contra um amplo espectro<br />
<strong>de</strong> bactérias aeróbicas e anaeróbicas. As concentrações bactericidas estão<br />
geralmente <strong>de</strong>ntro do dobro da diluição das concentrações inibitórias mínimas (CIMs).<br />
Meropenem é estável em testes <strong>de</strong> susceptibilida<strong>de</strong>, que po<strong>de</strong>m ser realizados<br />
utilizando-se o sistema <strong>de</strong> rotina normal. Testes in vitro mostram que meropenem<br />
po<strong>de</strong> atuar <strong>de</strong> forma sinérgica com vários antibióticos. Demonstrou-se que<br />
meropenem, tanto in vitro quanto in vivo, possui um efeito pós-antibiótico contra<br />
organismos gram-positivos e gram-negativos.<br />
Um conjunto <strong>de</strong> critérios <strong>de</strong> susceptibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> meropenem são recomendados<br />
baseados na farmacocinética e na correlação <strong>de</strong> resultados clínicos e<br />
microbiólogicos com o diâmetro da zona e a concentração inibitória mínima (CIM)<br />
do organismo infectante.<br />
Categorização Método <strong>de</strong> estabelecimento<br />
Diâmetro da Ponto <strong>de</strong> ruptura<br />
zona (mm) CIM (mg/L)<br />
Suscetível ≥ 14 < 4<br />
Intermediário 12-13 8<br />
Resistente < 11 ≥ 16<br />
O espectro anti-bacteriano in vitro <strong>de</strong> meropenem inclui a maioria dos organismos<br />
gram-positivos e gram-negativos clinicamente significantes e cepas <strong>de</strong> bactérias<br />
aeróbicas e anaeróbicas conforme relação abaixo:<br />
Gram-positivos aeróbios: Bacillus spp.; Corynebacterium diphtheriae;<br />
Enterococcus faecalis, Enterococcus liquifaciens, Enterococcus avium,<br />
Erysipelothrix rhusiopathiae; Listeria monocytogenes; Lactobacillus spp.; Nocardia<br />
asteroi<strong>de</strong>s; Staphylococcus aureus (penicilinase-negativos e positivos);<br />
Staphylococci (coagulase-negativos), incluindo: Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmidis,<br />
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus cohnii,<br />
Staphylococcus xylosus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis,<br />
Staphylococcus simulans, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus sciuri,<br />
Staphylococcus lugdunensis; Streptococcus pneumoniae (sensível e resistente a<br />
penicilina), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus<br />
equi, Streptococcus bovis, Streptococcus mitis, Streptococcus mitior,<br />
Streptococcus milleri, Streptococcus sanguis, Streptococcus viridans,<br />
Streptococcus salivarius, Streptococcus morbillorum, Streptococcus cremoris,<br />
Streptococcus Grupo G , Streptococcus Grupo F; Rhodococcus equi<br />
Gram-negativos aeróbios: Achromobacter xylosoxidans; Acinetobacter anitratus,<br />
Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter junii, Acinetobacter<br />
haemolyticus; Aeromonas hydrophila, Aeromonas sorbria, Aeromonas caviae;<br />
Alcaligenes faecalis; Bor<strong>de</strong>tella bronchiseptica; Brucella melitensis; Campylobacter<br />
coli, Campylobacter jejuni; Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Citrobacter<br />
koseri, Citrobacter amalonaticus; Enterobacter aerogenes, Enterobacter<br />
agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter sakazakii; Escherichia coli,<br />
Escherichia hermannii; Gardnerella vaginalis; Haemophilus influenzae (incluindo<br />
espécies beta-lactamase-positivas e resistentes a ampicilina); Haemophilus<br />
parainfluenzae, Haemophilus ducreyi; Helicobacter pylori; Neisseria meningitidis,<br />
Neisseria gonorrhoeae (incluindo espécies beta-lactamase-positivas, resistentes a<br />
penicilina e a espectinomicina); Hafnia alvei; Klebsiella pneumoniae, Klebsiella<br />
aerogenes, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca; Moraxella (Branhamella) catarrhalis;<br />
Morganella morganii; Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri; Provi<strong>de</strong>ncia<br />
rettgeri, Provi<strong>de</strong>ncia stuartii; Provi<strong>de</strong>ncia alcalifaciens; Pasteurella multocida;<br />
Plesiomonas shigelloi<strong>de</strong>s; Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas putida,<br />
Pseudomonas alcaligenes, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas fluorescens,<br />
Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas pickettii, Pseudomonas pseudomallei,<br />
Pseudomonas acidovorans; Salmonella spp. (incluindo Salmonella enteritidis/typhi);<br />
Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, Serratia rubidaea; Shigella sonnei, Shigella<br />
flexneri, Shigella boydii, Shigella dysenteriae; Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus,<br />
Vibrio vulnificus; Yersinia enterocolitica.<br />
Bactérias anaeróbias: Actinomyces odontolyticus, Actinomyces meyeri,<br />
Actinomyces israellii; Bacteroi<strong>de</strong>s-Prevotella-Porphyromonas spp., Bacteroi<strong>de</strong>s<br />
fragilis, Bacteroi<strong>de</strong>s vulgatus, Bacteroi<strong>de</strong>s variabilis, Bacteroi<strong>de</strong>s pneumosintes,<br />
Bacteroi<strong>de</strong>s coagulans, Bacteroi<strong>de</strong>s uniformis, Bacteroi<strong>de</strong>s distasonis, Bacteroi<strong>de</strong>s<br />
ovatus, Bacteroi<strong>de</strong>s thetaiotaomicron, Bacteroi<strong>de</strong>s eggerthii, Bacteroi<strong>de</strong>s capsillosis,<br />
Bacteroi<strong>de</strong>s buccalis, Bacteroi<strong>de</strong>s corporis, Bacteroi<strong>de</strong>s gracilis, Bacteroi<strong>de</strong>s levii,<br />
Bacteroi<strong>de</strong>s caccae, Bacteroi<strong>de</strong>s ureolyticus; Prevotella melaninogenica, Prevotella<br />
intermedia, Prevotella bivia, Prevotella corporis, Prevotella splanchnicus, Prevotella<br />
oralis, Prevotella disiens, Prevotella rumenicola, Prevotella oris, Prevotella buccae,<br />
Prevotella <strong>de</strong>nticola; Porphyromonas asaccharolyticus, Porphyromonas gingivalis;<br />
Bifidobacterium spp.; Bilophila wadsworthia; Clostridium perfringens, Clostridium<br />
bifermentans, Clostridium ramosum, Clostridium sporogenes, Clostridium cadaveris,<br />
Clostridium difficile, Clostridium sor<strong>de</strong>llii, Clostridium butyricum, Clostridium<br />
clostridiiformis, Clostridium innocuum, Clostridium subterminale, Clostridium tertium;<br />
Eubacterium lentum, Eubacterium aerofaciens; Fusobacterium mortiferum,<br />
Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium varium;<br />
Mobiluncus curtisii, Mobiluncus mulieris; Peptostreptococcus anaerobius,<br />
Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus saccharolyticus; Peptococcus<br />
saccharolyticus, Peptococcus asaccharolyticus, Peptococcus magnus,<br />
Peptococcus prevotii; Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidium,<br />
Propionibacterium granulosum; Veillonella parvula; Wolinella recta, Enterococcus<br />
faecium, Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia e Staphilococcus resistentes<br />
à meticilina têm-se mostrado resistentes ao meropenem.<br />
Farmacocinética clínica<br />
Uma infusão <strong>de</strong> 30 minutos <strong>de</strong> uma dose única <strong>de</strong> MERONEM IV em voluntários<br />
sadios resulta em picos <strong>de</strong> níveis plasmáticos <strong>de</strong> aproximadamente 11 mcg/ml<br />
para doses <strong>de</strong> 250 mg; 23 mcg/ml para doses <strong>de</strong> 500 mg; 49 mcg/ml para<br />
doses <strong>de</strong> 1,0 g e 115 mcg/ml após dose <strong>de</strong> 2,0 g.<br />
Uma injeção IV em bolus com duração <strong>de</strong> 5 minutos em voluntários sadios resulta em<br />
picos <strong>de</strong> níveis plasmáticos <strong>de</strong> aproximadamente 52 mcg/ml para a dose <strong>de</strong> 500 mg<br />
e 112 mcg/ml para a dose <strong>de</strong> 1,0 g.<br />
Após administração IV <strong>de</strong> 500 mg, os níveis plasmáticos <strong>de</strong> meropenem <strong>de</strong>clinam<br />
até valores <strong>de</strong> 1 mcg/ml ou menos, 6 horas após a administração.<br />
Quando múltiplas doses são administradas a indivíduos com função renal normal,<br />
em intervalos <strong>de</strong> 8 horas, não há ocorrência <strong>de</strong> acúmulo <strong>de</strong> meropenem.<br />
Em indivíduos com função renal normal, a meia-vida <strong>de</strong> eliminação <strong>de</strong> meropenem<br />
é <strong>de</strong> aproximadamente 1 hora.<br />
A ligação <strong>de</strong> meropenem às proteínas plasmáticas é <strong>de</strong> aproximadamente 2%.<br />
Aproximadamente 70% da dose IV administrada é recuperada como meropenem<br />
inalterado na urina após 12 horas. Depois <strong>de</strong>sse período uma pequena excreção<br />
urinária é <strong>de</strong>tectável. As concentrações urinárias <strong>de</strong> meropenem em excesso <strong>de</strong><br />
10 mcg/ml são mantidas por até 5 horas com a dose <strong>de</strong> 500 mg. Não foi observado<br />
acúmulo <strong>de</strong> meropenem no plasma ou urina com regimes que utilizam 500 mg<br />
administrados a cada 8 horas, ou 1,0 g administrado a cada 6 horas em voluntários<br />
com função renal normal.<br />
Meropenem possui um metabólito microbiologicamente inativo.<br />
Meropenem tem boa penetração na maioria dos tecidos e fluidos corporais,<br />
incluindo o líquido cérebro-espinhal <strong>de</strong> pacientes com meningite bacteriana,<br />
alcançando concentrações acima das requeridas para inibir a maioria das bactérias.<br />
Estudos farmacocinéticos com a formulação IM <strong>de</strong>monstram que a concentração máxima<br />
após dose <strong>de</strong> 500 mg é <strong>de</strong> 11,2 mcg/ml e a meia-vida <strong>de</strong> eliminação é <strong>de</strong> 1,5 hora.<br />
A biodisponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> meropenem, <strong>de</strong>terminada pela área sob a curva (ASC),<br />
após injeção IM é <strong>de</strong> 93,8%. Quando esse valor é comparado com o da formulação<br />
IV, conclui-se que as formulações são bioequivalentes.<br />
Após a administração <strong>de</strong> múltiplas doses em intervalos <strong>de</strong> 8 horas, as<br />
concentrações no estado estável <strong>de</strong> equilíbrio dinâmico são aproximadamente<br />
20% maiores que após dose única.<br />
Estudos em neonatos e crianças <strong>de</strong>monstraram que a farmacocinética <strong>de</strong><br />
meropenem em crianças é similar àquela para adultos. A meia-vida <strong>de</strong> eliminação<br />
esteve aumentada para aproximadamente 1,75 hora em crianças com ida<strong>de</strong>s<br />
entre 3 e 5 meses. As concentrações <strong>de</strong> meropenem aumentam com o aumento<br />
da dose na faixa <strong>de</strong> 10 a 40 mg/kg.<br />
Estudos farmacocinéticos em pacientes com insuficiência renal <strong>de</strong>monstraram que o<br />
clearance plasmático <strong>de</strong> meropenem se correlaciona com o clearance <strong>de</strong> creatinina.<br />
Em indivíduos com função renal alterada são necessários ajustes <strong>de</strong> dose.<br />
Estudos farmacocinéticos em idosos <strong>de</strong>monstraram uma redução no clearance<br />
plasmático <strong>de</strong> meropenem, que se correlacionou com a redução no clearance <strong>de</strong><br />
creatinina associada à ida<strong>de</strong>.<br />
Estudos farmacocinéticos em pacientes com doença hepática não <strong>de</strong>monstraram<br />
efeitos da mesma sobre a farmacocinética do meropenem.<br />
INDICAÇÕES<br />
MERONEM IV é indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e<br />
crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias sensíveis e como<br />
tratamento empírico anterior à i<strong>de</strong>ntificação do microrganismo causador: Infecções<br />
do trato respiratório inferior, Infecções do trato urinário, incluindo infecções<br />
complicadas, Infecções intra-abdominais, Infecções ginecológicas, incluindo<br />
infecções puerperais, Infecções <strong>de</strong> pele e anexos, Meningite, Septicemia,<br />
Tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente<br />
bacterianas, em pacientes neutropênicos, Infecções polimicrobianas: <strong>de</strong>vido ao<br />
seu amplo espectro <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> bactericida contra bactérias gram-positivas e<br />
gram-negativas, aeróbias e anaeróbias, meropenem é útil para o tratamento <strong>de</strong><br />
infecções polimicrobianas. Fibrose cística: MERONEM IV foi avaliado em pacientes<br />
com fibrose cística e infecções crônicas do trato respiratório inferior como terapia<br />
periódica. Os dados disponíveis têm <strong>de</strong>monstrado uma melhora clínica, apesar<br />
do patógeno não ter sido sempre erradicado.<br />
CONTRA-INDICAÇÕES<br />
MERONEM IV é contra-indicado para pacientes que tenham <strong>de</strong>monstrado<br />
hipersensibilida<strong>de</strong> ao produto.<br />
Pacientes com história <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> a antibióticos carbapenêmicos,<br />
penicilinas ou outros antibióticos beta-lactâmicos também po<strong>de</strong>m ser<br />
hipersensíveis ao MERONEM IV. Como ocorre com todos os antibióticos betalactâmicos,<br />
raras reações <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> foram relatadas.<br />
PRECAUÇÕES<br />
Como acontece com outros antibióticos, po<strong>de</strong> ocorrer supercrescimento <strong>de</strong><br />
organismos não-sensíveis, sendo então necessárias repetidas avaliações <strong>de</strong> cada<br />
paciente. Raramente, foi relatada a ocorrência <strong>de</strong> colite pseudomembranosa, assim<br />
como ocorre com praticamente todos os antibióticos. Desse modo, é importante<br />
consi<strong>de</strong>rar o diagnóstico <strong>de</strong> colite pseudomembranosa em pacientes que<br />
apresentem diarréia em associação ao uso <strong>de</strong> MERONEM IV.<br />
Uso pediátrico: A eficácia e a tolerabilida<strong>de</strong> em neonatos com ida<strong>de</strong> inferior a 3<br />
meses não foram estabelecidas Portanto, MERONEM IV não é recomendado<br />
para uso nessa faixa etária.<br />
Pacientes com disfunção hepática: Pacientes portadores <strong>de</strong> doença hepática<br />
preexistente, <strong>de</strong>vem ter a função hepática monitorada durante o tratamento com<br />
MERONEM IV.<br />
Gravi<strong>de</strong>z: A segurança <strong>de</strong> MERONEM IV na gravi<strong>de</strong>z humana não foi estabelecida,<br />
apesar <strong>de</strong> os estudos em animais não terem <strong>de</strong>monstrado efeitos adversos no<br />
feto em <strong>de</strong>senvolvimento. MERONEM IV não <strong>de</strong>ve ser usado na gravi<strong>de</strong>z, a menos<br />
que os benefícios potenciais para a paciente justifiquem os riscos potenciais para<br />
o feto, segundo critério médico.<br />
Lactação: O meropenem é <strong>de</strong>tectável em concentrações muito baixas no leite <strong>de</strong><br />
animais. MERONEM IV não <strong>de</strong>ve ser usado em mulheres que estejam amamentando,<br />
a menos que os benefícios potenciais justifiquem o risco potencial para o bebê.<br />
Pacientes com insuficiência renal: Veja recomendações no item Posologia.<br />
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS<br />
A probenecida compete com meropenem pela secreção tubular ativa e, então,<br />
inibe a excreção renal do meropenem, provocando aumento da meia-vida <strong>de</strong><br />
eliminação e da sua concentração plasmática. Uma vez que a potência e a duração<br />
da ação <strong>de</strong> meropenem administrado sem a probenecida são a<strong>de</strong>quadas, não se<br />
recomenda a co-administração <strong>de</strong> MERONEM IV e probenecida. O efeito potencial<br />
<strong>de</strong> MERONEM IV sobre a ligação <strong>de</strong> outras drogas às proteínas plasmáticas e o<br />
metabolismo não foi estudado. No entanto, a ligação às proteínas é tão baixa que<br />
não se espera que haja interação com outras drogas.<br />
MERONEM IV foi administrado concomitantemente com outros medicamentos<br />
sem interações adversas aparentes. MERONEM IV po<strong>de</strong> reduzir os nivéis séricos<br />
<strong>de</strong> ácido valpróico. Entretanto, não foram conduzidos estudos <strong>de</strong> interação com<br />
drogas específicas, além do estudo com a probenecida.<br />
REAÇÕES ADVERSAS<br />
MERONEM IV é geralmente bem tolerado. As reações adversas sérias são raras<br />
e dificilmente requerem interrupção da terapia. A maioria das reações adversas<br />
foram relatadas em menos <strong>de</strong> 1% dos pacientes tratados e consistem em:<br />
Reações locais após injeção intravenosa: incluem inflamação e tromboflebite. Dor<br />
é raramente notada, Reações alérgicas sistêmicas: raramente po<strong>de</strong>m ocorrer<br />
reações alérgicas sistêmicas (hipersensibilida<strong>de</strong>) após administração <strong>de</strong><br />
meropenem. Essas reações po<strong>de</strong>m incluir angioe<strong>de</strong>ma e manifestações <strong>de</strong><br />
anafilaxia, Pele: rash, prurido e urticária. Raramente foram observadas reações<br />
severas <strong>de</strong> pele, tais como eritema multiforme, Síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson e<br />
necrólise epi<strong>de</strong>rmal tóxica, Trato gastrintestinal: náusea, vômito e diarréia, Sangue:<br />
eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluindo alguns raros casos <strong>de</strong><br />
agranulocitose), trombocitemia e trombocitopenia. Teste <strong>de</strong> Coombs positivo, direto<br />
ou indireto, po<strong>de</strong> se <strong>de</strong>senvolver, Função hepática: aumentos nas transaminases<br />
séricas, na bilirrubina, na fosfatase alcalina e na <strong>de</strong>idrogenase láctica, sozinha ou<br />
em combinação, têm sido reportados, Sistema nervoso central: cefaléia, parestesia.<br />
Convulsões foram reportadas com pouca freqüência, apesar <strong>de</strong> uma relação causal<br />
não ter sido estabelecida, Outras: candidíase oral e vaginal.<br />
POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO<br />
Adultos<br />
A faixa <strong>de</strong> dosagem é <strong>de</strong> 1,5 g a 6,0 g diários, divididos em três<br />
administrações.<br />
Dose usual: 500 mg a 1 g a cada 8 horas, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do tipo e da gravida<strong>de</strong><br />
da infecção, da sensibilida<strong>de</strong> conhecida ou esperada do patógeno e das condições<br />
do paciente.<br />
Exceções: 1) Episódios <strong>de</strong> febre em pacientes neutropênicos - 1 g a cada 8<br />
horas. 2) Meningite/fibrose cística - 2 g a cada 8 horas.<br />
Assim como com outros antibióticos, <strong>de</strong>ve-se ter cautela ao usar meropenem em<br />
pacientes em estado grave portadores <strong>de</strong> infecções diagnosticadas ou suspeitas<br />
do trato respiratório inferior causadas por Pseudomonas aeruginosa.<br />
Testes regulares <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> são recomendados no tratamento <strong>de</strong> infecções<br />
por Pseudomonas aeruginosa.<br />
MERONEM IV <strong>de</strong>ve ser administrado como injeção intravenosa em bolus por<br />
aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa <strong>de</strong> aproximadamente 15<br />
a 30 minutos (ver Reconstituição, Compatibilida<strong>de</strong> e Estabilida<strong>de</strong>).<br />
Posologia para adultos com função renal alterada<br />
A dose <strong>de</strong>ve ser reduzida em pacientes com clearance <strong>de</strong> creatinina inferior a 51<br />
ml/min, como esquematizado abaixo:<br />
CLEARANCE DOSE (baseada na faixa <strong>de</strong> unida<strong>de</strong> FREQÜÊNCIA<br />
CREATININA <strong>de</strong> dose <strong>de</strong> 500 mg a 2,0 g a cada<br />
(ml/min) 8 horas)<br />
26 - 50 1 unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dose a cada 12 horas<br />
10 - 25 1/2 unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dose a cada 12 horas<br />
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
4
Zaragozí, et al • Determinación <strong>de</strong> la DL 50 <strong>de</strong> una cepa <strong>de</strong> Cryptococcus neoformans...<br />
Publicada por la Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong><br />
Enero - Marzo <strong>de</strong> 2004 Volumen 6 • Número 1<br />
Editor-Jefe<br />
Sérgio Cimerman (São Paulo, Brasil)<br />
Editores Asociados<br />
André Lomar (São Paulo, Brasil)<br />
Angel Minguez (Córdoba, Argentina)<br />
Eduardo Gotuzzo (Lima, Perú)<br />
Germán Ambasch (Córdoba, Argentina)<br />
Guillermo Acuña (Santiago, Chile)<br />
Jaime Torres (Caracas, Venezuela)<br />
Roberto Focaccia (São Paulo, Brasil)<br />
Comité Editorial<br />
Angel Escobedo (Habana, Cuba)<br />
Anibal Sosa (Boston, USA)<br />
Antonio A. G. Meliço Silvestre (Coimbra, Portugal)<br />
Arnaldo Colombo (São Paulo, Brasil)<br />
Daniel Stamboulian (Buenos Aires, Argentina)<br />
Dominique Peyramond (Lyon, France)<br />
Eduardo Sávio (Montevi<strong>de</strong>o, Uruguay)<br />
Flávio <strong>de</strong> Queiroz Telles Filho (Curitiba, Brasil)<br />
Gabriel Levy Hara (Buenos Aires, Argentina)<br />
Gabriel Schimunis (Washington, USA)<br />
Guillermo Prada Trujillo (Bogotá, Colombia)<br />
Gustavo Kouri (Habana, Cuba)<br />
ISSN 1679-7140<br />
Hélio Arthur Bacha (São Paulo, Brasil)<br />
Hélio Vasconcellos Lopes (São Paulo, Brasil)<br />
Henrique Lecour (Porto, Portugal)<br />
Hércules Moura (Atlanta, USA)<br />
Homero Luis Bagnulo (Montevi<strong>de</strong>o, Uruguay)<br />
Hugo Eduardo Pezzarossi (Ciudad <strong>de</strong> Guatemala, Guatemala)<br />
Isidro G. Zavalla Trujillo (Guadalajara, México)<br />
Jesus Feris Iglesias (Santo Domingo, República Dominicana)<br />
John Ehrenberg (Washington, USA)<br />
José Angel García Rodríguez (Salamanca, Espanã)<br />
José M. L. C. Campelo Calheiros (Porto, Portugal)<br />
José Ignácio Santos (Ciudad <strong>de</strong> México, México)<br />
José D. Pedreira Andra<strong>de</strong> (A Coruña, España)<br />
Juan Gestal Otero (Santiago <strong>de</strong> Compostela, España)<br />
Juan González Lahoz (Madrid, España)<br />
Julio S. Castro Men<strong>de</strong>z (Caracas, Venezuela)<br />
Luis Thompson (Santiago, Chile)<br />
Marcelo Simão Ferreira (Uberlândia, Brasil)<br />
Maria Luiza Moretti (Campinas, Brasil)<br />
Pedro Cahn (Buenos Aires, Argentina)<br />
Rafael Nájera Morrondo (Madrid, España)<br />
Raul E. Isturiz (Caracas, Venezuela)<br />
Richard Guerrant (Virginia, USA)<br />
Rui Sarmento e Castro (Porto, Portugal)<br />
Sigfrido Rangel-Frausto (Ciudad <strong>de</strong> México, México)<br />
Walter Tavares (Rio <strong>de</strong> Janeiro, Brasil)<br />
REVISTA PANAMERICANA DE INFECTOLOGÍA. Publicación trimestral <strong>de</strong> la Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>. Correspon<strong>de</strong>ncia a:<br />
Office Editora e Publicida<strong>de</strong> Ltda. - R. Gen. Eloy Alfaro, 239 - CEP 04139-060 - Chácara Inglesa - São Paulo - SP - Brasil - Tel.: 55-11-5594.1770/5594.5455 -<br />
Fax: 55-11-275.6813 - e-mail: office.editora@uol.com.br - Producción, edición y revisión: Office Editora e Publicida<strong>de</strong> Ltda. - Director Responsable: Nelson<br />
dos Santos Jr. - Director <strong>de</strong> Arte: Roberto E. A. Issa - Directora Financiera: Waléria Barnabá - Asistente Administrativo: Rodolfo B. Faustino - Periodista<br />
Responsable: Cynthia <strong>de</strong> Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redacción: Flávia Lo Bello y Luciana Rodriguez - Gerente <strong>de</strong> Producción Gráfica:<br />
Nell Santoro - Producción Gráfica - Roberto Barnabá - Secretario Ejecutivo <strong>de</strong>l Editor-Jefe: Dr. José E. Vidal Bermú<strong>de</strong>z. Derechos reservados para todos los<br />
países signatarios <strong>de</strong> la Convención <strong>Panamericana</strong> y <strong>de</strong> la Convención Internacional sobre Derechos <strong>de</strong> Autor. Copyright® 2004 <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Infectología</strong>. Se prohibe la reproducción impresa total o parcial <strong>de</strong> los artículos contenidos en este número sin el consentimiento escrito <strong>de</strong>l editor. Las opiniones<br />
expresadas en los artículos son exclusivamente <strong>de</strong> los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o recomendaciones <strong>de</strong>l Comité Editorial <strong>de</strong> la Asociación.<br />
5
6<br />
COMISIÓN DIRECTIVA<br />
Junta Directiva<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Dr. German Ambasch<br />
Vice-presi<strong>de</strong>nte<br />
Dr. Jaime Torres<br />
Secretario Ejecutivo<br />
Dr. Carlos Bergallo<br />
Tesorero<br />
Dr. Angel Minguez<br />
Presi<strong>de</strong>nte Anterior<br />
Dr. José Ignacio Santos Preciado<br />
Vocales<br />
Dr. Anibal Sosa, Norteamérica<br />
Dr. Carlos Mejia, Centroamérica y el Caribe<br />
Dr. Ciro Maguiña, América <strong>de</strong>l Sur Tropical<br />
Dr. Eduardo Savio, Cono Sur<br />
Dr. Sérgio Cimerman, Brasil<br />
Comités<br />
Resistencia a Antibacterianos<br />
Dr. José María Casellas<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s Emergentes<br />
Dr. Ciro Maguiña<br />
Hepatitis<br />
Dr. Roberto Focaccia<br />
Infecciones Gineco-Obstétricas<br />
Dra. Alicia Farinati<br />
Infecciones Nosocomiales<br />
Dr. Abel Jasovich<br />
Publicaciones<br />
Dr. Sérgio Cimerman<br />
VIH - Sida<br />
Dr. Celso Ramos<br />
Uso A<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> Antibióticos<br />
Dr. Luis Bavestrelo<br />
Artículos Originales/Artigos Originais<br />
Determinación <strong>de</strong> la DL 50 <strong>de</strong> una cepa <strong>de</strong> Cryptococcus neoformans<br />
utilizando diferentes vías <strong>de</strong> inoculación ____________________ 08<br />
LD 50 <strong>de</strong>termination of Cryptococcus neoformans strain using<br />
different inoculation rate<br />
María Teresa Illnait Zaragozí, Iliana <strong>de</strong>l Carmen Valdés Hernán<strong>de</strong>z, Carlos Manuel<br />
Fernán<strong>de</strong>z Andreu, Mayda Rosa Perurena Lancha y Gerardo Felix Martínez Machín<br />
Hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral en pacientes<br />
brasileños con SIDA _________________________________ 12<br />
Computed tomography findings in Brazilian patients with cerebral toxoplasmosis<br />
and acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome<br />
José E. Vidal Bermú<strong>de</strong>z, Augusto C. Penalva <strong>de</strong> Oliveira, Najara M. P. Andra<strong>de</strong>, Rafi Felicio<br />
Dauar, Silas Pereira Barbosa Jr., Zélia M. <strong>de</strong> Souza Campos, Cláudio Campi <strong>de</strong> Castro<br />
Eficacia <strong>de</strong> varios esquemas <strong>de</strong> tratamiento para la infección por Giardia<br />
lamblia en niño__________________________________ 17<br />
Efficacy of various drugs for treatment of Giardia lamblia infection in children<br />
Fi<strong>de</strong>l Angel Núñez, Angel A. Escobedo, Carlos M. Finlay<br />
Artículos <strong>de</strong> Revisión/Artigos <strong>de</strong> Revisão<br />
Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica __ 21<br />
Cutaneous manifestations of helminthic infections in Latin America<br />
Jaime R. Torres R., Antonio José Rondón Lugo<br />
Dinâmica e atualida<strong>de</strong> da patologia infecciosa ________________ 37<br />
Dynamics and present situation of infectious diseases<br />
Henrique Lecour<br />
Dengue y fiebre hemorrágica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en las Américas __________ 46<br />
Dengue and <strong>de</strong>ngue haemorrhagic fever in the Americas<br />
Gustavo Kourí, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán<br />
Relatos <strong>de</strong> Casos/Relatos <strong>de</strong> Casos<br />
Pasteurella multocida após mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong> cão: Relato <strong>de</strong> caso<br />
e atualização da literatura ___________________________ 51<br />
Pasteurella multocida after a dog bite: Case report and update of literature<br />
Ana Lúcia Innaco <strong>de</strong> Carvalho, Jane Harumi Atobe<br />
Lesão em face e couro cabeludo pelo papilomavírus humano (HPV)<br />
em paciente com AIDS: Relato <strong>de</strong> caso ____________________ 56<br />
Facial and scalp lesion from HPV in an AIDS’s patient: Case report<br />
Érika Ferrari Rafael da Silva, Marco Antonio Paschoalin, Luiza Keiko Oyafuso, Sérgio Cimerman<br />
Noticias/Notícias _______________________ 59<br />
Agenda ____________________________ 59<br />
Normas <strong>de</strong> publicación/Normas <strong>de</strong> publicação ______ 60
A Nova Fase da <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong><br />
Meus amigos infectologistas espalhados por toda a América Latina, é um prazer po<strong>de</strong>r apresentar a<br />
nossa nova versão, totalmente reformulada, da <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>. Foi conferida à<br />
minha pessoa, em Assembléia da Associação <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>, esta distinção e também ao<br />
Brasil po<strong>de</strong>r figurar com <strong>de</strong>staque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nossa Associação.<br />
Des<strong>de</strong> que assumimos e tomamos ciência dos problemas que se encontravam, fomos à busca <strong>de</strong> um<br />
i<strong>de</strong>al, <strong>de</strong> transformar a <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> em um periódico in<strong>de</strong>xado, ao menos nas<br />
bases <strong>de</strong> dados LILACS e Scielo, que darão uma gran<strong>de</strong> visibilida<strong>de</strong> a todos nós como infectologistas.<br />
Somos sabedores das enormes dificulda<strong>de</strong>s que iremos trilhar, porém o ponto <strong>de</strong> partida foi iniciado com<br />
um sucesso enorme.<br />
A nossa <strong>Revista</strong> será confeccionada com uma periodicida<strong>de</strong> <strong>de</strong> quatro números ao ano, para obtermos<br />
uma maior comunicação entre os pesquisadores que praticam a Infectologia ou áreas afins. Nosso corpo<br />
editorial foi modificado com a inclusão <strong>de</strong> novos colegas, que nos ajudarão a fazer uma revista eminentemente<br />
científica e com respeitabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro da comunida<strong>de</strong> médica. O corpo editorial é marcado por colegas<br />
que produzem aca<strong>de</strong>micamente e com respeitabilida<strong>de</strong> nas suas áreas <strong>de</strong> atuação com notório saber.<br />
Todos os artigos são submetidos para apreciação dos pares <strong>de</strong> nosso corpo editorial ou <strong>de</strong>ntro da<br />
necessida<strong>de</strong>, buscando o que existe <strong>de</strong> melhor no assunto para ser analisado. Este é um compromisso com<br />
a ciência, com quem está preocupado em avançar na ajuda aos nossos pacientes. A serieda<strong>de</strong> será um dos<br />
pontos fundamentais nesta nova fase da <strong>Revista</strong>, visto que já houve artigos submetidos que não foram<br />
publicados por não se enquadrarem nas <strong>de</strong>signações da <strong>Revista</strong> e por não terem condições técnico-científicas<br />
segundo os pareceristas.<br />
Espero po<strong>de</strong>r contar com a ajuda <strong>de</strong> todos para que enviem seus artigos juntamente com vossos grupos<br />
<strong>de</strong> trabalho e, sobretudo, na divulgação. Esta é uma meta <strong>de</strong>sta editoria-chefe, fazer um amplo canal <strong>de</strong><br />
comunicação com os infectologistas, divulgando a publicação pela Internet <strong>de</strong> modo gratuito, além da<br />
versão impressa costumeira. Queremos <strong>de</strong>mocratizar a literatura médica para que todos tenham um alcance<br />
às informações médicas com maior rapi<strong>de</strong>z e discussão na re<strong>de</strong>.<br />
Sabemos que críticas e sugestões po<strong>de</strong>rão existir e serão sempre incorporadas <strong>de</strong>ntro da possibilida<strong>de</strong>.<br />
Vale a ressalva que existe uma seção <strong>de</strong> cartas em que os leitores fazem críticas aos autores e expõem idéias.<br />
Sendo assim, <strong>de</strong>sejo que todos <strong>de</strong>sfrutem <strong>de</strong>sta fase da <strong>Revista</strong> e fico na espera ansioso <strong>de</strong> manuscritos.<br />
Com carinho,<br />
Sérgio Cimerman, MD, PhD, FASCP<br />
Editor-Chefe da <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong><br />
7
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
8<br />
Determinación <strong>de</strong> la DL 50 <strong>de</strong> una cepa <strong>de</strong><br />
Cryptococcus neoformans utilizando diferentes<br />
vías <strong>de</strong> inoculación<br />
LD 50 <strong>de</strong>termination of Cryptococcus neoformans strain using<br />
different inoculation rate<br />
María Teresa Illnait Zaragozí<br />
Iliana <strong>de</strong>l Carmen Valdés Hernán<strong>de</strong>z<br />
Carlos Manuel Fernán<strong>de</strong>z Andreu<br />
Mayda Rosa Perurena Lancha<br />
Gerardo Felix Martínez Machín<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Micología, Instituto <strong>de</strong><br />
Medicina Tropical Pedro Kourí.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):8-11.<br />
Recibido en 23/7/2003.<br />
Acepto para publicación en 10/9/2003.<br />
Resumen<br />
La criptococosis ha sido reconocida como la infección micótica<br />
más frecuente <strong>de</strong>l sistema nervioso central tanto en pacientes<br />
inmunocompetentes como en aquellos don<strong>de</strong> existe algún tipo <strong>de</strong><br />
alteración inmunológica. Con el objetivo <strong>de</strong> conocer la DL <strong>de</strong> la<br />
50<br />
cepa autóctona <strong>de</strong> Cryptococcus neoformans var. neoformans<br />
serotipo A LMIPK 028, se inocularon 126 ratones Balb/c utilizando<br />
diferentes vías (intraperitoneal, intratraqueal y endovenosa)<br />
obteniéndose valores <strong>de</strong> 10 2.2<br />
, 10 2.69<br />
y 10 4.29<br />
células/inóculo,<br />
respectivamente. Estos hallazgos proporcionan al laboratorio la<br />
posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar diferentes estudios experimentales, tales<br />
como la evaluación <strong>de</strong> la capacidad protectora <strong>de</strong> posibles<br />
inmunógenos y ensayos terapéuticos.<br />
Palabras clave: Cryptococcus neoformans, DL , Intraperitoneal,<br />
50<br />
Intratraqueal, Endovenosa.<br />
Abstract<br />
Cryptococcosis is recognized as the most frequent fungal<br />
infection of the central nervous system in immunocompetent as<br />
well as immunocompromised patients. Balb/c mice were inoculated<br />
using different rates (intraperitoneal, intratracheal and intravenous)<br />
in or<strong>de</strong>r to know LD 50 of Cryptococcus neoformans var. neoformans<br />
serotype A LMIPK 028 strain. We obtained values of 10 2.2<br />
, 10 2.69<br />
and 10 4.29<br />
cells/ inocula respectively for each one. These findings<br />
allow us to <strong>de</strong>velop different experimental studies such as the<br />
evaluation of the protective capacity of possible immunogens as<br />
well as the evaluation of therapeutic assays.<br />
Key words: Cryptococcus neoformans, LD , Intraperitoneal,<br />
50<br />
Intratracheal, Intravenous.<br />
Introducción<br />
La criptococosis es una enfermedad infecciosa cosmopolita que<br />
afecta tanto al hombre como a algunos animales. La primoinfección
es generalmente pulmonar a partir <strong>de</strong> la inhalación <strong>de</strong><br />
partículas o aerosoles que contengan células viables <strong>de</strong>l<br />
hongo (1) . A pesar <strong>de</strong> que probablemente miles <strong>de</strong><br />
individuos se infectan cada año, el curso inaparente <strong>de</strong><br />
la infección imposibilita <strong>de</strong>terminar su inci<strong>de</strong>ncia en la<br />
población general (2) . En otros casos, el hongo pue<strong>de</strong><br />
ocasionar enfermedad sistémica, con particular<br />
predilección por las meninges, comprometiendo<br />
seriamente la vida <strong>de</strong>l paciente. Esta forma <strong>de</strong><br />
criptococosis se presenta por lo general en individuos<br />
con algún tipo <strong>de</strong> alteración inmunológica, especialmente<br />
en los pacientes con SIDA (3) .<br />
Antes <strong>de</strong>l advenimiento <strong>de</strong> la terapia con anfotericina<br />
B, las infecciones <strong>de</strong>l sistema nervioso central ocasionadas<br />
por C. neoformans eran invariablemente fatales.<br />
Otros agentes quimioterapéuticos han sido utilizados para<br />
el tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad y más recientemente se<br />
ha evaluado <strong>de</strong> forma experimental, la inmunoterapia así<br />
como las inmunizaciones con conjugados obtenidos a<br />
partir <strong>de</strong>l polisacárido capsular purificado covalentemente<br />
acoplado a toxoi<strong>de</strong> tetánico (4-6) .<br />
En general, el proceso <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> vacunas<br />
es controlado mediante diferentes ensayos, entre los<br />
que se cuenta el <strong>de</strong> potencia. Este mi<strong>de</strong> la protección<br />
que confiere el producto a animales inmunizados que<br />
reciben una dosis conocida <strong>de</strong> microorganismos<br />
virulentos, la cual se expresa cuantitativamente y su<br />
unidad <strong>de</strong> medida es la dosis letal 50% (DL ) 50 (7)<br />
. Este<br />
parámetro se <strong>de</strong>fine como la menor cantidad <strong>de</strong><br />
microorganismos que al administrarse por vía<br />
apropiada a un número <strong>de</strong> animales susceptibles<br />
provoca la muerte <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> estos al término <strong>de</strong> un<br />
período dado.<br />
En este trabajo se <strong>de</strong>scribe la metodología utilizada<br />
para <strong>de</strong>terminar la DL <strong>de</strong> una cepa <strong>de</strong> C. neo-<br />
50<br />
formans utilizando diferentes vías <strong>de</strong> inoculación.<br />
Materiales y métodos<br />
Animales <strong>de</strong> experimentación: Se utilizaron 126<br />
ratones Balbl/c machos <strong>de</strong> 8-12 semanas <strong>de</strong> vida con<br />
un peso corporal entre 15 y 25 g proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l<br />
Centro Nacional para la Producción <strong>de</strong> Animales <strong>de</strong><br />
Laboratorio, Cuba.<br />
Cepa: Se utilizó la cepa autóctona <strong>de</strong> C. neoformans<br />
var. neoformans serotipo A LMIPK 028 perteneciente<br />
a la colección <strong>de</strong>l laboratorio <strong>de</strong> Micología<br />
<strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina Tropical “Pedro Kourí”.<br />
Preparación <strong>de</strong>l inóculo: Con el objetivo <strong>de</strong> obtener<br />
suficiente biomasa, la cepa fue cultivada en placas <strong>de</strong><br />
agar <strong>de</strong>xtrosa Sabouraud (ADS) durante 72 horas a<br />
28°C. A partir <strong>de</strong> este crecimiento, se prepararon las<br />
suspensiones <strong>de</strong> trabajo en solución salina fisiológica<br />
estéril, las cuales fueron ajustadas mediante conteo<br />
en cámara <strong>de</strong> Neubauer a 10 8<br />
, 10 7<br />
, 10 6<br />
, 10 5<br />
,10 4<br />
, 10 3<br />
Zaragozí, et al • Determinación <strong>de</strong> la DL 50 <strong>de</strong> una cepa <strong>de</strong> Cryptococcus neoformans...<br />
y 10 2 células/inóculo lo cual fue corroborado a través<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s formadoras <strong>de</strong> colonia<br />
en ADS.<br />
Infección experimental: Se utilizaron 6 ratones por<br />
inóculo los cuales fueron infectados con 50 mL <strong>de</strong> la<br />
dosis correspondiente para cada vía <strong>de</strong> inoculación:<br />
endovenosa (ev), intraperitoneal (ip) e intratraqueal<br />
(it); esta última se llevó a cabo según la metodología<br />
<strong>de</strong>scrita por Huffnagle 1991 (8) .<br />
Los animales fueron sometidos a una estrecha<br />
vigilancia durante 60 días para evaluar su estado<br />
clínico y contabilizar las muertes. A los fallecidos se<br />
les realizó examen directo con nigrosina <strong>de</strong> los<br />
principales órganos diana <strong>de</strong> C. neoformans (pulmón,<br />
bazo y cerebro). Al término <strong>de</strong>l tiempo señalado, se<br />
realizó este mismo procedimiento a los sobrevivientes<br />
para corroborar la existencia <strong>de</strong> la levadura en los<br />
tejidos.<br />
Determinación <strong>de</strong> la DL 50 : El cálculo <strong>de</strong> la DL 50<br />
(dosis a la cual el 50% <strong>de</strong> los animales infectados<br />
mueren <strong>de</strong> criptococosis en un período <strong>de</strong> 60 días<br />
posteriores a la inoculación), se realizó por el método<br />
<strong>de</strong>scrito por Reed y Muench teniendo en cuenta los<br />
valores acumulativos <strong>de</strong> muertes y sobrevivientes para<br />
cada inóculo utilizando la siguiente fórmula (9) :<br />
DL 50 = antilog [log dilución menor que el 50% +<br />
(DP x log factor <strong>de</strong> dilución)]<br />
Don<strong>de</strong>:<br />
Distancia proporcional (DP) =<br />
50% - % mortalidad inóculo menor que el 50%<br />
% mortalidad inóculo mayor que el 50% - %<br />
mortalidad inóculo menor que el 50%<br />
Finalmente, fueron inoculados 6 ratones más por cada<br />
vía estudiada utilizando las DL 50 obtenidas, con los cuales<br />
se siguió igual conducta que con los anteriores.<br />
Para el análisis estadístico <strong>de</strong> los datos obtenidos<br />
se aplicó la prueba <strong>de</strong> Wilcoxon.<br />
Resultados<br />
La figura 1 muestra los valores acumulativos <strong>de</strong><br />
muertes y sobrevivientes obtenidos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
inoculación. El punto <strong>de</strong> entrecruzamiento entre<br />
ambas curvas se correspon<strong>de</strong> con la DL <strong>de</strong>terminada,<br />
50<br />
siendo esta 10 2.69<br />
, 10 2.2<br />
y 10 4.29<br />
células/inóculo para<br />
las vías it, ip y ev, respectivamente. Esto quedó<br />
corroborado al obtener el 50% <strong>de</strong> animales fallecidos<br />
al término <strong>de</strong> 60 días, cuando le fueron inoculadas<br />
estas dosis.<br />
El análisis estadístico realizado mostró diferencias<br />
9
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
10<br />
Figura 1. Acumulación <strong>de</strong> muertes y sobrevivientes<br />
para las diferentes vías <strong>de</strong> inoculación.<br />
(a) intraperitoneal; (b) intratraqueal;<br />
(c) endovenosa.<br />
significativas al comparar la vía ev con la it e ip (p <<br />
0.05), no siendo así para estas dos últimas en las que<br />
se encontró similar comportamiento (p > 0.05).<br />
El examen directo con nigrosina confirmó la<br />
presencia <strong>de</strong> levaduras con amplia cápsula (imagen<br />
compatible con C. neoformans) en los tejidos sometidos<br />
a observación <strong>de</strong> todos los animales, especialmente en<br />
los fallecidos, don<strong>de</strong> se encontraban en cantidad muy<br />
superior comparado con los sobrevivientes.<br />
Discusión<br />
La utilización <strong>de</strong> la cepa LMIPK 028 estuvo motivada<br />
por dos razones fundamentales: en estudios reportados<br />
por otros autores se ha podido observar que incluso en<br />
aquellas áreas don<strong>de</strong> existe un porciento relativamente<br />
alto <strong>de</strong> aislamientos clínicos <strong>de</strong> la variedad gattii, entre<br />
los pacientes con SIDA, la mayoría <strong>de</strong> los aislamientos<br />
correspon<strong>de</strong>n a la variedad neoformans (10) y en Cuba el<br />
100% <strong>de</strong> las cepas obtenidas <strong>de</strong> pacientes, pertenecen<br />
a esta misma variedad (11,12) . Por otra parte se pudo<br />
conocer, en un estudio previo, que esta cepa reproduce<br />
un patrón <strong>de</strong> diseminación muy similar, cuando se<br />
ensaya por vía intratraqueal en un mo<strong>de</strong>lo murino, al<br />
comportamiento que sigue la infección natural en<br />
pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos (13) .<br />
La mayoría <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> la patobiología <strong>de</strong> C.<br />
neoformans utilizan mo<strong>de</strong>los murinos, <strong>de</strong>bido a que la<br />
criptococosis en estos animales es similar a la<br />
enfermedad en humanos, los ratones son relativamente<br />
fáciles <strong>de</strong> manipular, pue<strong>de</strong>n ser usados en mayor<br />
número y se ha establecido un banco <strong>de</strong> conocimiento<br />
<strong>de</strong> las funciones inmunológicas e inmunogenéticas para<br />
diferentes líneas <strong>de</strong> ratones, lo cual hace posible un<br />
mejor trabajo experimental y facilitan la interpretación<br />
<strong>de</strong> los resultados (14) . Se escogieron ratones Balb/c, ya<br />
que estos presentan un patrón genético <strong>de</strong> susceptibilidad<br />
intermedia a la infección por C. neoformans (15) .<br />
La preferencia por los machos se <strong>de</strong>bió a reportes <strong>de</strong><br />
que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta micosis en humano tiene una<br />
correlación 4:1 con predominio en el sexo masculino y<br />
a estudios experimentales que han confirmado que los<br />
estrógenos constituyen potentes inhibidores <strong>de</strong>l<br />
crecimiento y multiplicación fúngicos (16)<br />
.<br />
Se han <strong>de</strong>sarrollado mo<strong>de</strong>los experimentales en<br />
ratones que utilizan diferentes métodos para producir<br />
infección. La inoculación ip ha resultado ser la <strong>de</strong> más<br />
fácil acceso, en tanto que la intracerebral es la más<br />
directa y la ev la mejor estandarizada. No obstante, la<br />
it y la intranasal, son las que mejor simulan la vía <strong>de</strong><br />
infección natural, sin embargo esta última es poco<br />
confiable con relación a la cuantía <strong>de</strong>l inóculo que<br />
logra alcanzar el pulmón (17)<br />
.<br />
Nuestros resultados <strong>de</strong>muestran que las vías ip e it<br />
se comportaron <strong>de</strong> forma más agresiva que la ev, la cual<br />
requirió un inóculo aproximadamente 100 veces mayor<br />
para producir el mismo efecto. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
fisiomorfológico este hallazgo pudiera atribuirse a que<br />
la circulación sanguínea distribuye la levadura a través<br />
<strong>de</strong> todo el organismo, por lo que tiene que enfrentarse a<br />
los diferentes componentes que integran el sistema<br />
macrófago-monocítico, constituido por el sistema<br />
fagocítico generalizado que se localiza en todos los<br />
tejidos, especialmente en aquellas áreas don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong>struirse gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> partículas, toxinas y<br />
otras sustancias in<strong>de</strong>seables. De esta forma el<br />
microorganismo se enfrenta, en su circulación, con las<br />
células <strong>de</strong> Kupffer, en los senos hepáticos y con los<br />
macrófagos <strong>de</strong>l bazo y <strong>de</strong> la médula ósea. Estas células<br />
forman un sistema <strong>de</strong> filtración <strong>de</strong> partículas muy eficaz,<br />
eliminando gran cantidad <strong>de</strong> los microorganismos con
los que se ponen en contacto. El contraste con las otras<br />
rutas ensayadas radica en que cuando el microorganismo<br />
se inocula por la vía intraperitoneal solo contacta inicialmente<br />
con los macrófagos peritoneales y con los alveolares<br />
cuando es inoculado por la vía intratraqueal. Estas,<br />
como únicas líneas <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa inicial, parecen ser<br />
insuficientes para una buena <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> la levadura (18) .<br />
Aunque no hemos encontrado reportes en la<br />
literatura, otro aspecto a tener en cuenta sería la<br />
susceptibilidad individual <strong>de</strong> cada línea <strong>de</strong> ratones a<br />
la infección pulmonar, peritoneal o sistémica lo cual<br />
pudiera influir en los resultados encontrados.<br />
Existen muy pocos reportes en la literatura<br />
internacional don<strong>de</strong> se comparen los valores <strong>de</strong> DL 50<br />
utilizando diferentes vías <strong>de</strong> inoculación. En un estudio<br />
comparativo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> DL 50 para aislamientos<br />
clínicos y ambientales utilizando la vía ev, Fromtling<br />
et al. alcanzaron una media <strong>de</strong> 10 5 células/inóculo para<br />
los aislamientos clínicos, valor que se encuentra cercano<br />
al obtenido en nuestro trabajo, siendo este tipo <strong>de</strong><br />
aislamiento aproximadamente 47 veces más virulento<br />
que los ambientales (19) .<br />
Estudios <strong>de</strong> patogenicidad realizados, empleando la<br />
misma cepa (datos no publicados), mostraron que los<br />
órganos más afectados varían según la vía <strong>de</strong> inoculación<br />
empleada. En una primera etapa, para la vía it, hubo<br />
un predominio <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s formadoras <strong>de</strong> colonias para<br />
pulmón y cerebro; en cambio, para las vías ev e ip, los<br />
más afectados fueron cerebro y bazo. No obstante, en<br />
la fase <strong>final</strong> se corroboró que todos los órganos<br />
estudiados presentaban grados <strong>de</strong> afección similar in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> la vía utilizada.<br />
Él po<strong>de</strong>r contar con un valor establecido <strong>de</strong> DL 50 <strong>de</strong><br />
una cepa, utilizando diferentes vías <strong>de</strong> inoculación,<br />
proporciona una valiosa herramienta para la evaluación<br />
<strong>de</strong> la capacidad protectora <strong>de</strong> posibles inmunógenos,<br />
mediante ensayos con retos controlados en un mo<strong>de</strong>lo<br />
animal. A<strong>de</strong>más, permite llevar a cabo una mejor<br />
interpretación <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> patogenia y <strong>de</strong> los<br />
ensayos terapéuticos en mo<strong>de</strong>los experimentales.<br />
Referencias<br />
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neoformans - Tetanus toxoid conjugated vaccine have the<br />
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6. Devi STN. Preclinical efficaccy of a glucuronoxylomannan -<br />
Tetanus toxoid conjugate vaccine of Cryptococcus neoformans<br />
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7. Fajardo EM, Ortíz B, Chavez A, Gainza N, Izquierdo L, Hernán<strong>de</strong>z<br />
Y, Labrador I, Alvarez F. Normalización <strong>de</strong> la dosis letal 50% <strong>de</strong><br />
las cepas <strong>de</strong> Leptospira interrogans utilizadas en el control <strong>de</strong> la<br />
vacuna antileptospirósica cubana para uso humano. Rev Cub<br />
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8. Huffnagle GB, Yates JL, Lipscomb MF. T cell-mediate<br />
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Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dr. Gerardo Martínez Machín<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Micología, Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Tropical Pedro Kourí. Apartado 601, Marianao<br />
13, La Lisa, Ciudad <strong>de</strong> La Habana, Cuba.<br />
Teléf.: 53-7-2020425. Fax: 53-7-336048.<br />
e-mail: gerardo@ipk.sld.cu<br />
11
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
12<br />
Hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis<br />
cerebral en pacientes brasileños con SIDA<br />
Computed tomography findings in Brazilian patients with cerebral<br />
toxoplasmosis and acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome<br />
José E. Vidal Bermú<strong>de</strong>z 1<br />
Augusto C. Penalva <strong>de</strong> Oliveira 1<br />
Najara M. P. Andra<strong>de</strong> 1<br />
Rafi Felicio Dauar 1<br />
Silas Pereira Barbosa Jr. 2<br />
Zélia M. <strong>de</strong> Souza Campos 2<br />
Cláudio Campi <strong>de</strong> Castro 3<br />
1<br />
Grupo <strong>de</strong> Estudo em Neurociências do<br />
Instituto <strong>de</strong> Infectologia Emílio<br />
Ribas, São Paulo, Brasil.<br />
2<br />
Serviço <strong>de</strong> Diagnóstico por Imagem e<br />
Métodos Gráficos do Instituto <strong>de</strong> Infecto-<br />
logia Emílio Ribas, São Paulo, Brasil.<br />
3<br />
Seção <strong>de</strong> Ressonância Magnética do<br />
Instituto do Coração da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo,<br />
São Paulo, Brasil.<br />
Rev Panan Infectol 2004;6(1):12-16.<br />
Recibido en 6/9/2003.<br />
Acepto para publicación en 20/10/2003.<br />
Resumen<br />
Introducción: El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es <strong>de</strong>scribir y clasificar los<br />
hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral en pacientes con<br />
el síndrome <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida (SIDA). Métodos:<br />
Estudio <strong>de</strong>scriptivo y prospectivo <strong>de</strong> pacientes con toxoplasmosis<br />
cerebral y SIDA. Resultados: Se estudiaron 55 pacientes y las<br />
tomografías i<strong>de</strong>ntificaron alteraciones en 53 (96.4%) <strong>de</strong> ellos. Los<br />
hallazgos fueron clasificados en 5 categorías y 77.7% <strong>de</strong> los pacientes<br />
presentaron lesiones <strong>de</strong>finidas como típicas. Conclusión: La<br />
toxoplasmosis cerebral presenta variadas presentaciones radiológicas<br />
y su reconocimiento oportuno es fundamental para el manejo <strong>de</strong> los<br />
pacientes con lesiones cerebrales y SIDA.<br />
Palabras clave: Toxoplasmosis cerebral, Diagnóstico, Tomografia<br />
computadorizada, Síndrome <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida,<br />
Brazil.<br />
Abstract<br />
Introduction: The aim of this study was to <strong>de</strong>scribe and<br />
categorize the computed tomography (CT) findings in patients with<br />
acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome (AIDS) and cerebral<br />
toxoplasmosis. Methods: This was a prospective and <strong>de</strong>scriptive<br />
study of patients with cerebral toxoplasmosis and AIDS. Results:<br />
Abnormalities were i<strong>de</strong>ntified in 53 (96.4%) of the 55 patients<br />
studied. CT findings were classified into five categories and lesions<br />
<strong>de</strong>fined as “typical” were observed in 77.7% of the patients.<br />
Conclusion: Cerebral toxoplasmosis may present different<br />
radiological patterns and the prompt i<strong>de</strong>ntification of the<br />
abnormalities is essential for a<strong>de</strong>quate management of patients<br />
with AIDS and cerebral lesions.<br />
Key words: Cerebral toxoplasmosis, Diagnosis, Computed<br />
tomography, Acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome, Brazil.<br />
Introducción<br />
Toxoplasma gondii es un protozoario intracelular <strong>de</strong> distribución<br />
mundial. La toxoplasmosis se adquiere principalmente a través <strong>de</strong> la<br />
ingestión <strong>de</strong> quistes presentes en carne mal cocida o cruda, así
como <strong>de</strong> ooquistes en agua y alimentos contaminados.<br />
En pacientes inmunocompetentes la infección aguda<br />
generalmente es asintomática u oligosintomática. En<br />
pacientes con el síndrome <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia<br />
adquirida (SIDA), la toxoplasmosis cerebral se presenta<br />
como reactivación <strong>de</strong> infección latente y constituye la<br />
principal causa <strong>de</strong> lesión expansiva cerebral (1-3) .<br />
Estudios realizados en países <strong>de</strong>sarrollados<br />
<strong>de</strong>muestran disminución <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia (4) y mortalidad<br />
(5) asociadas <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la introducción <strong>de</strong>l tratamiento antiretroviral <strong>de</strong> gran<br />
actividad (TARGA). Sin embargo, en la mayoría <strong>de</strong> los<br />
países sub<strong>de</strong>sarrollados, estas continúan representando<br />
causas importantes <strong>de</strong> morbi-mortalidad.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este estudio es <strong>de</strong>scribir y clasificar<br />
las alteraciones observadas en las tomografías<br />
computadorizadas <strong>de</strong> pacientes con toxoplasmosis<br />
cerebral, resaltando su importancia en el abordaje<br />
diagnóstico inicial <strong>de</strong> las lesiones focales cerebrales<br />
en pacientes con SIDA.<br />
Pacientes y métodos<br />
Estudio <strong>de</strong>scriptivo y prospectivo realizado en el<br />
Instituto <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> Emilio Ribas (São Paulo,<br />
Brasil) <strong>de</strong>s<strong>de</strong> junio <strong>de</strong>l 2001 a junio <strong>de</strong>l 2002. Se<br />
incluyeron pacientes con diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong><br />
infección por el VIH (ELISA y Western Blot positivos),<br />
sin antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad neurológica y que<br />
cumplieron las siguientes <strong>de</strong>finiciones. Caso probable:<br />
i) Pacientes que presentaron signos y/o síntomas<br />
neurológicos <strong>de</strong> inicio reciente tales como cefalea,<br />
signos <strong>de</strong> hipertensión endocranial o focalidad<br />
neurológica; ii) evi<strong>de</strong>ncia radiológica <strong>de</strong> lesión cerebral<br />
con efecto expansivo o captación <strong>de</strong> contraste en la<br />
tomografía computadorizada (TC) o en la resonancia<br />
nuclear magnética (RNM), y iii) respuesta clínica y<br />
tomográfica al tratamiento específico anti-Toxoplasma.<br />
Caso <strong>de</strong>finitivo: diagnóstico histopatológico <strong>de</strong><br />
toxoplasmosis cerebral en muestras <strong>de</strong> biopsia<br />
estereotáxica o necropsia.<br />
Todos las TC cerebrales fueron realizadas al<br />
momento <strong>de</strong>l ingreso hospitalario, antes <strong>de</strong><br />
iniciarse el tratamiento antiparasitario y en un<br />
único equipo (Shimadzu SCT3000). Se realizó el<br />
protocolo <strong>de</strong> rutina, con cortes <strong>de</strong> 5 mm en la fosa<br />
posterior y <strong>de</strong> 10 mm en los segmentos superiores,<br />
con y sin contraste (ioversol, optiray®320),<br />
administrándose 2 ml/kg <strong>de</strong> peso en los pacientes<br />
con peso igual o inferior a 50 kg, y <strong>de</strong> 100 ml en<br />
los pacientes con peso superior a 50 kg. Los<br />
pacientes con sospecha clínica <strong>de</strong> toxoplasmosis<br />
cerebral y TC sin alteraciones fueron sometidos a<br />
RMN. Todas las TC y RMN fueron evaluadas por<br />
un mismo profesional.<br />
Bermú<strong>de</strong>z, et al • Hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral...<br />
Los hallazgos tomográficos <strong>de</strong> cada paciente fueron<br />
<strong>de</strong>scritos y clasificados en 5 categorías:<br />
1. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas con captación <strong>de</strong><br />
contraste en anillo y e<strong>de</strong>ma perilesional;<br />
2. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas con captación nodular y<br />
e<strong>de</strong>ma perilesional;<br />
3. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas sin captación <strong>de</strong><br />
contraste y con efecto expansivo;<br />
4. E<strong>de</strong>ma cerebral difuso, sin lesiones focales<br />
visibles; y<br />
5. TC sin alteraciones y RMN con lesiones focales.<br />
Estas categorías fueron clasificadas en alteraciones<br />
“típicas” (categorías 1 y 2) y “atípicas” <strong>de</strong> toxoplasmosis<br />
cerebral (categorías 3-5). Adicionalmente, se clasificó a<br />
los pacientes en función <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> categorías que<br />
presentaron y en función <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> lesiones (únicas<br />
o múltiples).<br />
Finalmente, se consignó la frecuencia <strong>de</strong>l “signo<br />
<strong>de</strong>l blanco” y <strong>de</strong>l “signo <strong>de</strong>l blanco excéntrico”, según<br />
las siguientes <strong>de</strong>finiciones. Signo <strong>de</strong>l blanco: área <strong>de</strong><br />
calcificación o captación <strong>de</strong> contraste en el centro <strong>de</strong><br />
la lesión cerebral focal. Signo <strong>de</strong>l blanco excéntrico:<br />
presencia <strong>de</strong> un pequeño nódulo unido a la pared <strong>de</strong><br />
la lesión cerebral.<br />
Resultados<br />
Se estudiaron 55 pacientes con edad media <strong>de</strong> 36.6<br />
± 7.9 años (rango: 19-62 años). De ellos, 33 (60%)<br />
fueron hombres y 22 (40%) fueron mujeres. La media<br />
<strong>de</strong>l recuento <strong>de</strong> linfocitos CD4+ fue <strong>de</strong> 64.2 ± 69.1<br />
cel/L (rango: 3-369 cel/L). Del total <strong>de</strong> pacientes,<br />
53 (96,4%) fueron casos probables y 2 (3.6%) casos<br />
se consi<strong>de</strong>raron <strong>de</strong>finitivos.<br />
Las TC i<strong>de</strong>ntificaron alteraciones en 53 (96.4%)<br />
casos y 51 (92.7%) pacientes presentaron lesiones<br />
tomográficas focales. Los hallazgos tomográficos fueron<br />
clasificados en las siguientes categorías:<br />
1. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas con captación <strong>de</strong><br />
contraste en anillo y e<strong>de</strong>ma perilesional: 28 (44.4%)<br />
casos (figura 1A);<br />
2. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas con captación nodular y<br />
e<strong>de</strong>ma perilesional: 21 (33.3%) casos (figura 1B);<br />
3. Lesiones hipo<strong>de</strong>nsas sin captación <strong>de</strong><br />
contraste y con efecto expansivo: 10 (15.9%) casos<br />
(figura 1C);<br />
4. TC sin alteraciones y RMN <strong>de</strong>mostrando<br />
lesiones focales: 2 (3.2%) casos (figura 1D, 1E), y<br />
5. E<strong>de</strong>ma cerebral difuso, sin lesiones focales<br />
visibles: 2 (3.2%) casos (figura 1F).<br />
Del total <strong>de</strong> pacientes, 47 (85.5%) evi<strong>de</strong>nciaron<br />
hallazgos correspondientes a una única categoría y 8<br />
(14.5%) casos revelaron alteraciones <strong>de</strong> 2 categorías<br />
(figura 1G): 6 con las categorías 1 y 2, uno con las<br />
categorías 1 y 3, y uno con las categorías 2 y 3.<br />
13
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Figura 1. Hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis<br />
cerebral en pacientes con SIDA: A. Lesión<br />
con contraste en anillo y e<strong>de</strong>ma perilesional (flecha<br />
blanca). B. Lesiones con contraste nodular y e<strong>de</strong>ma<br />
perilesional (flecha blanca). C. Lesión hipo<strong>de</strong>nsa<br />
sin realce y con efecto expansivo (flecha blanca).<br />
D, E. TC normal (D) y RMN (E), realizada el mismo<br />
día, <strong>de</strong>mostrando lesiones hiperintensas en T-2<br />
(flechas blancas). F. E<strong>de</strong>ma cerebral difuso, sin<br />
lesiones focales visibles. G. Lesiones expansivas<br />
clasificadas en dos categorías: lesión con contraste<br />
en anillo (flecha negra) y lesiones con contraste<br />
nodular (flechas blancas).<br />
14<br />
Cuarenta y nueve (77.7%) pacientes presentaron<br />
lesiones clasificadas como típicas, mientras que 14<br />
(22.3%) <strong>de</strong>mostraron hallazgos atípicos.<br />
En relación al número <strong>de</strong> lesiones, <strong>de</strong> los 53<br />
pacientes con alteraciones tomográficas focales, 38<br />
(71.7%) casos evi<strong>de</strong>nciaron lesiones múltiples y 15<br />
(28.3%) lesiones únicas.<br />
El “signo <strong>de</strong>l blanco” (figura 2A) y el “signo <strong>de</strong>l<br />
blanco excéntrico” (figura 2B) fueron i<strong>de</strong>ntificados en<br />
un caso cada uno.<br />
Discusión<br />
Nuestros resultados <strong>de</strong>muestran que la TC permitió<br />
i<strong>de</strong>ntificar la gran mayoría <strong>de</strong> pacientes con<br />
toxoplasmosis cerebral. Así mismo, se observó un<br />
amplio espectro <strong>de</strong> hallazgos tomográficos, resaltándose<br />
la presencia <strong>de</strong> alteraciones atípicas entre la<br />
cuarta y quinta parte <strong>de</strong> los pacientes.<br />
La sospecha inicial <strong>de</strong> toxoplasmosis cerebral se<br />
basa en los hallazgos clínicos y radiológicos. El cuadro<br />
clínico clásico incluye cefalea y signos neurológicos<br />
focales <strong>de</strong> inicio subagudo. Sin embargo, las<br />
presentaciones pue<strong>de</strong>n ser variadas, manifestándose<br />
con alteraciones <strong>de</strong> conciencia, meningismo, síndrome<br />
cerebelar y manifestaciones psiquiátricas (1-3) . Por otro<br />
lado, 5-15% <strong>de</strong> los pacientes evolucionan agudamente<br />
y hasta 10% <strong>de</strong> los casos pue<strong>de</strong>n presentar encefalitis<br />
difusa, evi<strong>de</strong>nciando e<strong>de</strong>ma cerebral en los métodos<br />
<strong>de</strong> imágenes, sin lesiones focales evi<strong>de</strong>ntes (2)<br />
. En<br />
nuestra serie, solamente 3.2% <strong>de</strong> los casos presentaron<br />
este tipo <strong>de</strong> alteración.<br />
En relación a las técnicas <strong>de</strong> imágenes, la mayoría<br />
<strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>muestran generalmente lesiones<br />
múltiples. Sin embargo, las lesiones únicas representan<br />
aproximadamente la tercera parte <strong>de</strong> los casos (6)<br />
. Las<br />
principales regiones comprometidas son los ganglios<br />
basales. Otras áreas afectadas, en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecuencia,<br />
incluyen los lóbulos frontales, parietales, occipitales y<br />
el cerebelo (7)<br />
. A pesar <strong>de</strong> eso, cualquier región pue<strong>de</strong><br />
ser afectada.<br />
Aproximadamente 80-90% <strong>de</strong> los pacientes con<br />
toxoplasmosis cerebral presentan lesiones expansivas<br />
hipo<strong>de</strong>nsas que captan contraste en anillo o lesiones<br />
con captación nodular (3,8)<br />
. Estas alteraciones, a pesar<br />
<strong>de</strong> ser frecuentes, son inespecíficas y pue<strong>de</strong>n<br />
encontrarse en otras enfermeda<strong>de</strong>s, principalmente<br />
en aquellas que hacen parte <strong>de</strong>l diagnóstico<br />
diferencial <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral, como por<br />
ejemplo, los linfomas primarios <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central (LPSNC), tuberculomas, abscesos tuberculosos,<br />
entre otros.<br />
Presentaciones tomográficas menos frecuentes<br />
incluyen a las lesiones hipo<strong>de</strong>nsas, con efecto <strong>de</strong><br />
masa y que no captan contraste, siendo relatadas
entre 6-20% <strong>de</strong> los casos (3) . En algunos pacientes,<br />
esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a problemas <strong>de</strong> técnica como<br />
administración insuficiente <strong>de</strong> contraste. En otros,<br />
podría estar <strong>de</strong>terminada por la falta <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada<br />
respuesta inflamatoria local secundaria a inmunosupresión<br />
grave (8) .<br />
Se reconoce que la RMN presenta mayor sensibilidad<br />
que la TC en el diagnóstico <strong>de</strong> lesiones focales<br />
cerebrales (3,8) , evi<strong>de</strong>nciando principalmente alteraciones<br />
que no habían sido i<strong>de</strong>ntificadas en la TC.<br />
Sin embargo, el hallazgo <strong>de</strong> TC normal con RMN<br />
alterada es raro, correspondiendo a 3% <strong>de</strong> los casos<br />
(5 <strong>de</strong> 164 pacientes) en un único estudio (9) . La<br />
presencia <strong>de</strong> esta disociación en el 3.2% <strong>de</strong> los casos<br />
<strong>de</strong> nuestra serie confirma este hallazgo, <strong>de</strong>biendo<br />
consi<strong>de</strong>rarse en la evaluación inicial <strong>de</strong> los pacientes<br />
con SIDA y clínica compatible con toxoplasmosis<br />
cerebral.<br />
El infrecuente “signo <strong>de</strong>l blanco” ha sido relatado<br />
clásicamente en los tuberculomas cerebrales,<br />
principalmente cuando la imagen central <strong>de</strong> la lesión<br />
correspon<strong>de</strong> a calcificación (10) . Este signo no es<br />
patognomónico y ha sido <strong>de</strong>scrito en casos <strong>de</strong><br />
toxoplasmosis cerebral, absceso bacteriano y<br />
LPSNC (11) . En el único caso <strong>de</strong> nuestra serie, el “signo<br />
<strong>de</strong>l blanco” representó una área <strong>de</strong> captación <strong>de</strong><br />
contraste y no un área calcificada. Por otro lado, el<br />
“signo <strong>de</strong>l blanco excéntrico” se consi<strong>de</strong>ra altamente<br />
sugestivo <strong>de</strong> toxoplasmosis cerebral (6)<br />
. Sin embargo,<br />
como fue evi<strong>de</strong>nte en nuestra serie, su presentación<br />
es esporádica.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> la toxoplasmosis<br />
cerebral requiere <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mostración directa <strong>de</strong><br />
taquizoitos <strong>de</strong> T. gondii en el tejido cerebral. El<br />
diagnóstico probable se consi<strong>de</strong>ra en los pacientes<br />
con SIDA, alteraciones neurológicas <strong>de</strong> inicio reciente<br />
y presencia <strong>de</strong> lesiones cerebrales expansivas que<br />
captan contraste. La presencia <strong>de</strong> serología positiva<br />
para T. gondii y un recuento bajo <strong>de</strong> células CD4+<br />
aumentan las posibilida<strong>de</strong>s diagnósticas <strong>de</strong>bido a que<br />
menos <strong>de</strong> 3-6% <strong>de</strong> los casos presentan serologías<br />
negativas y mas <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>muestran<br />
recuentos <strong>de</strong> células CD4+ menores que 100 células/<br />
L (2)<br />
. En la práctica clínica diaria, una respuesta<br />
a<strong>de</strong>cuada al tratamiento anti-Toxoplasma confirma al<br />
diagnóstico (1-3)<br />
. La persistencia o agravamiento <strong>de</strong> los<br />
síntomas y <strong>de</strong> las alteraciones radiológicas 10-14 días<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l tratamiento indican biopsia<br />
estereotáxica (12)<br />
. En algunas situaciones como en los<br />
casos con serologías negativas para T. gondii o<br />
lesiones únicas en la RMN, las biopsias pue<strong>de</strong>n ser<br />
realizadas antes <strong>de</strong> las dos semanas. Consi<strong>de</strong>ramos<br />
que un elevado índice <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> otra etiología,<br />
como relatamos en un caso <strong>de</strong> absceso tuberculoso<br />
Bermú<strong>de</strong>z, et al • Hallazgos tomográficos <strong>de</strong> la toxoplasmosis cerebral...<br />
Figura 2. A. “Signo <strong>de</strong>l blanco” (flecha blanca) y<br />
B. “Signo <strong>de</strong>l blanco excéntrico” (flecha branca)<br />
en pacientes con toxoplasmosis cerebral y SIDA.<br />
cerebral (13)<br />
, también pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar abordajes<br />
quirúrgicas precoces.<br />
En los últimos años se han <strong>de</strong>sarrollado técnicas<br />
moleculares y diversos exámenes <strong>de</strong> imágenes con<br />
importante aplicación en el estudio <strong>de</strong> las lesiones<br />
focales cerebrales en pacientes con SIDA (12)<br />
. Los<br />
resultados han sido mas alentadores en los casos<br />
<strong>de</strong> la leucoencefalopatia multifocal progresiva y <strong>de</strong><br />
los LPSNC (1,2)<br />
. En el caso <strong>de</strong> la toxoplasmosis<br />
cerebral, el uso <strong>de</strong> la reacción en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong><br />
polimerasa (PCR) para <strong>de</strong>tectar material genético<br />
<strong>de</strong> T. gondii en el líquido cefaloraquí<strong>de</strong>o presenta<br />
buena especificida<strong>de</strong> (96-100%) pero baja<br />
sensibilidad (50%) (2) . En relación a los exámenes<br />
funcionales <strong>de</strong> imágenes, la TC por emisión <strong>de</strong><br />
fotones (SPECT), la tomografia por emisión <strong>de</strong><br />
positrones (PET) y la espectroscopia, permite<br />
diferenciar, en algunos casos, la etiología <strong>de</strong> las<br />
lesiones estudiadas. Sin embargo, <strong>de</strong>muestran baja<br />
especificidad (2) . Por estos motivos, consi<strong>de</strong>ramos<br />
importante sistematizar los hallazgos <strong>de</strong> las alteraciones<br />
tomográficas <strong>de</strong> los pacientes con toxoplasmosis<br />
cerebral, principalmente por ser las<br />
técnicas <strong>de</strong> imágenes cerebrales <strong>de</strong> menor costo.<br />
En conclusión, los resultados <strong>de</strong> este estudio<br />
confirman las variadas presentaciones tomográficas <strong>de</strong><br />
la toxoplasmosis cerebral. El reconocimiento oportuno<br />
<strong>de</strong> estas alteraciones es fundamental en el abordaje<br />
diagnóstico inicial <strong>de</strong> los pacientes con lesiones focales<br />
cerebrales y SIDA.<br />
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Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dr. José E. Vidal Bermú<strong>de</strong>z<br />
R. Capote Valente, 668, Apto. 78, São Paulo, SP,<br />
05409-002, Brazil.<br />
Teléf.: 55 (11) 9588-8756<br />
Fax: 55 (11) 3088-3602.<br />
e-mail: jbermu<strong>de</strong>z@emilioribas.sp.gov.br
Fi<strong>de</strong>l A. Núñez 1<br />
Angel A. Escobedo 2<br />
Carlos M. Finlay 3<br />
Eficacia <strong>de</strong> varios esquemas <strong>de</strong><br />
tratamiento para la infección por<br />
Giardia lamblia en niños<br />
1<br />
Médico Especialista <strong>de</strong> 2do. Grado en<br />
Microbiología. Investigador Auxiliar.<br />
Jefe <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Parasitosis<br />
Intestinales. Coordinador y Miembro <strong>de</strong>l<br />
Comité Académico <strong>de</strong> la Maestría en<br />
Parasitología. Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Tropical Pedro Kourí, Ciudad <strong>de</strong><br />
La Habana, Cuba.<br />
2<br />
Médico Especialista <strong>de</strong> 2do. Grado en<br />
Microbiología. Master en Epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía.<br />
Jefe <strong>de</strong> Departamento <strong>de</strong> Parasitología.<br />
Hospital Pedro Borrás. Miembro <strong>de</strong> la<br />
Cátedra <strong>de</strong> Promoción <strong>de</strong> Salud. Ciudad<br />
<strong>de</strong> La Habana, Cuba.<br />
3<br />
Investigador Titular. Doctor en Ciencias<br />
Biológicas. Consultante <strong>de</strong>l<br />
Instituto <strong>de</strong> Medicina Tropical. Miembro<br />
<strong>de</strong>l Comité Académico <strong>de</strong> la Maestría<br />
en Parasitología. Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Tropical Pedro Kourí, Ciudad <strong>de</strong> La<br />
Habana, Cuba.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):17-20.<br />
Recibido en 17/10/2003.<br />
Acepto para publicación en 18/11/2003.<br />
Efficacy of various drugs for treatment of<br />
Giardia lamblia infection in children<br />
Núñez, et al • Eficacia <strong>de</strong> varios esquemas <strong>de</strong> tratamiento...<br />
Resumen<br />
En un estudio <strong>de</strong> parasitismo intestinal realizado en 469 niños<br />
proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tres guar<strong>de</strong>rías infantiles <strong>de</strong> Ciudad Habana, Giardia<br />
lamblia fue la especie parasitaria intestinal más frecuente. Se<br />
<strong>de</strong>cidió evaluar tres esquemas <strong>de</strong> tratamiento antigiardiásico:<br />
sulfato <strong>de</strong> aminosidina (Gabbroral ® ) por 10 días, extracto alcohólico<br />
<strong>de</strong> propóleos al 30% por 10 días, y el mismo extracto durante 20<br />
días; comparados todos con el metronidazol durante 7 días. Se<br />
comprobó la curación con el examen <strong>de</strong> 3 muestras <strong>de</strong> heces 7,<br />
14 y 21 días posteriores al tratamiento, las que se procesaron por<br />
los métodos <strong>de</strong> examen directo y <strong>de</strong> Ritchie. La tasa más alta <strong>de</strong><br />
curación se obtuvo con el sulfato <strong>de</strong> aminosidina 54/59 (91,5%).<br />
Con el extracto alcohólico <strong>de</strong> propóleos al 30% durante 20 días se<br />
obtuvo una eficacia <strong>de</strong> 79,3%, comparable a la obtenida con el<br />
metronidazol (79,8%) (P > 0,05). La tasa más baja se obtuvo con<br />
el extracto alcohólico <strong>de</strong> propóleos al 30% durante 10 días (68%)<br />
(P < 0,05). El tratamiento con aminosidina fue el más eficaz para<br />
este grupo <strong>de</strong> niños, por lo que consi<strong>de</strong>ramos que <strong>de</strong>bería evaluarse<br />
más el uso <strong>de</strong> esta droga para la giardiasis, especialmente si se<br />
tiene en cuenta su poca absorción intestinal, lo que la hace ser<br />
elegible para aquellos casos con fallas en el tratamiento, o que<br />
presenten reacciones secundarias que impidan concluir la<br />
terapéutica antiparasitaria con otros fármacos. A<strong>de</strong>más,<br />
consi<strong>de</strong>ramos el uso <strong>de</strong> los propóleos como una opción alternativa<br />
<strong>de</strong> tratamiento frente a esta parasitosis.<br />
Palabras clave: Giardiasis, Tratamiento, Guar<strong>de</strong>rías infantiles,<br />
Aminosidina, Propóleos, Metronidazol.<br />
Abstract<br />
A coproparasitological survey was carried out in 469 children<br />
from three day care centers of Havana city and Giardia lamblia by<br />
large was the parasite most commonly found. Three treatment’s<br />
schedules were assayed: Aminosidine sulphate (Gabbroral ®<br />
) for<br />
10 days; 30% ethanolic extract of propolis for 20 days and the<br />
same last drug, but only during 10 days. All of them were compared<br />
17
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Tabla 1. Distribución <strong>de</strong> los diferentes esquemas <strong>de</strong> tratamiento antigiardiásico<br />
Droga Presentación N. <strong>de</strong> niños Dosis Duración Sexo<br />
tratados Diaria Masc./Fem.<br />
Metronidazol tabletas <strong>de</strong> 250 mg 89 25 mg/kg 7 días 40/49<br />
Aminosidina comprimidos <strong>de</strong> 250 mg 59 35 mg/kg 7 días 30/29<br />
Propóleos extracto alcohólico al 30% 50 5 mL 10 días 23/27<br />
Propóleos extracto alcohólico al 30% 58 5 mL 20 días 29/29<br />
with the 5-nitroimidazolic drug metronidazole, for 7<br />
days. The cure rates were assessed by the examination<br />
of three stool specimens collected on 7, 14, and 21<br />
days post treatment. All samples were processed by<br />
direct wet mount and formalin-ether concentration<br />
techniques. The cure rate obtained with aminosidine<br />
was 91,5%, the metronidazole produced the 79,8%,<br />
the schedule of propolis during 20 days, 79,3%, and<br />
the same last drug but during only 10 days, 68%.<br />
Taking into account our results, we consi<strong>de</strong>red that<br />
aminosidine, a drug uncommonly used for Giardia<br />
treatment, should be more assayed; mainly, in pregnant<br />
women and individuals with intolerance to other<br />
antigiardial drugs. Furthermore, we consi<strong>de</strong>r the use<br />
of ethanolic extract of propolis as a possible alternative<br />
therapeutic option for G. lamblia treatment.<br />
Key words: Giardiasis, Treatment, Day care centers,<br />
Aminosidine, Propolis, Metronidazole.<br />
Introducción<br />
Giardia lamblia es el protozoo patógeno <strong>de</strong>l tracto<br />
intestinal más frecuentemente diagnosticado en humanos<br />
y se encuentra distribuido mundialmente, siendo más<br />
prevalente en niños (1)<br />
. En Cuba la infección por este<br />
parásito, aunque muestra variaciones importantes <strong>de</strong> una<br />
región a otra, mantiene una prevalencia elevada sobre<br />
todo entre las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 1 a 5 años (2)<br />
. El espectro clínico<br />
<strong>de</strong> la infección por G. lamblia varía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> individuos<br />
portadores sanos que constituyen el mayor grupo, hasta<br />
pacientes con cuadros diarreicos agudos o crónicos,<br />
pudiendo llegar a presentarse eventualmente alteraciones<br />
evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la absorción intestinal (3,4)<br />
.<br />
Actualmente, en el tratamiento <strong>de</strong> la giardiosis se<br />
indican sobre todo drogas <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los 5nitroimidazoles<br />
como el metronidazol, nimorazol,<br />
secnidazol, ornidazol y tinidazol; también se utilizan<br />
otras como la furazolidona y la quinacrina (5)<br />
. Sin<br />
embargo, las fallas terapéuticas son reportadas cada<br />
vez con mayor frecuencia (6,7)<br />
, por lo que continua la<br />
búsqueda <strong>de</strong> nuevas opciones terapéuticas contra este<br />
protozoo (8)<br />
.<br />
En el presente estudio, nos propusimos evaluar la<br />
18<br />
eficacia <strong>de</strong> tres esquemas <strong>de</strong> tratamiento antigiardiásico<br />
en niños mediante el uso <strong>de</strong> sulfato <strong>de</strong> aminosidina y<br />
dos esquemas <strong>de</strong> tratamiento con solución alcohólica <strong>de</strong><br />
propóleos al 30% a diferentes dosis; comparados con un<br />
5-nitroimidazólico, el metronidazol. Los esquemas<br />
realizados con solución alcohólica <strong>de</strong> propóleos se<br />
realizaron basándonos en resultados in vitro, previamente<br />
reportados por Torres y cols. (9) .<br />
Material y métodos<br />
Inicialmente, se realizó un estudio coproparasitológico<br />
en 469 niños, cuyas eda<strong>de</strong>s fluctuaban entre<br />
1 y 5 años, y que asistían regularmente a alguna <strong>de</strong> las<br />
tres guar<strong>de</strong>rías seleccionadas para la investigación, todas<br />
localizadas en Ciudad <strong>de</strong> la Habana. La participación<br />
<strong>de</strong> los niños estuvo sujeta a la previa información y<br />
consentimiento <strong>de</strong> sus padres o tutores y a la aprobación<br />
<strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> investigación por el comité <strong>de</strong> ética<br />
<strong>de</strong>l Instituto “Pedro Kourí”.<br />
Se recogieron hasta 3 muestras <strong>de</strong> heces por cada<br />
niño durante una semana, las cuales se enviaron al<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Parasitismo Intestinal <strong>de</strong>l Instituto “Pedro<br />
Kourí”, don<strong>de</strong> fueron examinadas microscópicamente<br />
mediante las técnicas <strong>de</strong> examen directo y <strong>de</strong><br />
concentración <strong>de</strong>l formol-éter <strong>de</strong> Ritchie (10)<br />
, para la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> trofozoitos y/o quistes <strong>de</strong> Giardia lamblia.<br />
Un total <strong>de</strong> 256 niños fueron encontrados positivos<br />
a este protozoo y se incluyeron tomando en consi<strong>de</strong>ración<br />
el criterio <strong>de</strong> que no hubieran recibido<br />
tratamiento antiparasitario, al menos, 3 semanas antes<br />
<strong>de</strong>l estudio; <strong>de</strong> éstos 122 eran <strong>de</strong>l sexo masculino y<br />
134 <strong>de</strong>l sexo femenino. Todos ellos fueron distribuidos<br />
mediante un código aleatorio para recibir uno <strong>de</strong> los 4<br />
esquemas terapéuticos cuyas dosis diarias y duración<br />
se explican en la Tabla 1.<br />
Se solicitó al encargado <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong>l niño que<br />
vigilara y reportara la aparición <strong>de</strong> algún efecto adverso<br />
durante el período <strong>de</strong> ingestión al medicamento y 24<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>final</strong>izado. Para este fin se creó una<br />
encuesta <strong>de</strong> reacciones secundarias, la que fue llenada<br />
a cada niño tratado.<br />
La eficacia <strong>de</strong> cada esquema terapéutico aplicado
Tabla 2. Efectividad <strong>de</strong> varios esquemas <strong>de</strong> tratamiento frente a la giardiasis<br />
Esquemas N. <strong>de</strong> niños Tasa <strong>de</strong><br />
Tratados/Curados curación (%)<br />
Metronidazol 89/71 (79,8)<br />
Aminosidina 59/54 (91,5)<br />
Propóleos (10 días) 50/34 (68,0)<br />
Propóleos (20 días) 58/46 (79,3)<br />
fue <strong>de</strong>mostrada mediante el examen microscópico <strong>de</strong><br />
tres muestras fecales recogidas durante los días 7, 14<br />
y 21 <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento, usando los mismos<br />
métodos coproparasitológicos previamente expuestos<br />
y consi<strong>de</strong>rando como curados a aquellos en quienes<br />
no se vio nuevamente alguna <strong>de</strong> las formas parasitarias<br />
<strong>de</strong> G. lamblia en las tres muestras. Aquellos quienes<br />
incumplieron con el tratamiento y el seguimiento<br />
establecidos fueron excluidos <strong>de</strong> nuestro protocolo. Los<br />
exámenes coproparasitológicos se realizaron por<br />
técnicos que <strong>de</strong>sconocían la asignación <strong>de</strong> cada niño<br />
en los grupos <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Para el análisis estadístico se emplearon los métodos<br />
<strong>de</strong> Chi cuadrado y <strong>de</strong> comparación <strong>de</strong> proporciones<br />
tomando como significativos valores <strong>de</strong> P < 0,05.<br />
Resultados y discusión<br />
Numerosas drogas han sido ensayadas tanto “in<br />
vitro” como clínicamente contra G. lamblia; sin<br />
embargo, los resultados reportados han sido variables,<br />
<strong>de</strong>bido a diversos factores, como el medicamento<br />
empleado, el tipo <strong>de</strong> cepa circulante, condiciones<br />
inmunes o fisiológicas <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro, entre otras. Hasta<br />
el presente, ninguna droga ha <strong>de</strong>mostrado ser “i<strong>de</strong>al”,<br />
<strong>de</strong>bido a que las más eficaces presentan importantes<br />
efectos colaterales (3)<br />
.<br />
La aparición <strong>de</strong> fallos terapéuticos en giardiasis,<br />
es cada vez mayor (11)<br />
; se han postulado algunos<br />
mecanismos <strong>de</strong> resistencia contra varias drogas como<br />
el metronidazol y más reciente contra el albendazol (12)<br />
.<br />
Todo esto hace que se continúe en la búsqueda <strong>de</strong><br />
nuevos productos con actividad antigiardiásica.<br />
En el análisis <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> las diferentes drogas,<br />
encontramos que la droga con mayor tasa <strong>de</strong> curación<br />
en nuestro estudio fue el sulfato <strong>de</strong> aminosidina, con<br />
un 91,5% (P < 0,05) (Tabla 2). La aminosidina<br />
(paromomicina) es un antibiótico <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los<br />
aminoglucósidos, y que se está ensayando cada vez<br />
más en otras parasitosis como en leishmaniasis (13)<br />
y<br />
cryptosporidiosis (14)<br />
.<br />
En un estudio realizado por Awadalla y cols. (15)<br />
en<br />
giardiasis experimental don<strong>de</strong> se utilizó como mo<strong>de</strong>lo<br />
Núñez, et al • Eficacia <strong>de</strong> varios esquemas <strong>de</strong> tratamiento...<br />
a ratas, se encontraron buenos resultados con este<br />
aminoglucósido, sobre todo cuando se crearon<br />
condiciones <strong>de</strong> hiperaci<strong>de</strong>z gástrica. Estudios<br />
realizados por Gordts y cols. (16) y Edlind (17) han<br />
<strong>de</strong>mostrado la actividad “in vitro” <strong>de</strong> este antibiótico<br />
contra cepas <strong>de</strong> G. lamblia. Adicionalmente, Boreham<br />
y cols. (18) , en un trabajo <strong>de</strong>sarrollado en ratones<br />
neonatos, encontraron a la paromomicina <strong>de</strong> 4 a 5<br />
veces más activa que el metronidazol y la quinacrina.<br />
Todo lo anterior, unido al hecho <strong>de</strong> su pobre absorción<br />
por el intestino, ha hecho que se recomien<strong>de</strong> su uso,<br />
en niños pequeños y sobre todo en embarazadas.<br />
Algunos productos naturales han sido ensayados<br />
como los propóleos, producto <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> las abejas (19) ,<br />
que se ha empleado por su conocida efectividad in<br />
vitro contra bacterias (20)<br />
y en un ensayo contra Giardia<br />
lamblia don<strong>de</strong> se obtuvo una importante inhibición<br />
<strong>de</strong>l crecimiento (9)<br />
. A<strong>de</strong>más, se ha empleado in vivo<br />
contra este protozoo (21)<br />
. Estas propieda<strong>de</strong>s se postula<br />
que sean <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> los compuestos flavonoi<strong>de</strong>s que<br />
contiene (22)<br />
. Aunque también ha <strong>de</strong>mostrado un efecto<br />
inmunomodulador (23)<br />
lo que pudiera coadyuvar en su<br />
efecto antiparasitario. La tasa <strong>de</strong> curación obtenida<br />
con el esquema <strong>de</strong> curación con solución alcohólica<br />
<strong>de</strong> propóleos al 30%, durante 20 días, fue <strong>de</strong> 79,3%,<br />
muy similar a la que obtuvo una droga <strong>de</strong> eficacia<br />
<strong>de</strong>mostrada como el metronidazol (P > 0,05). Todo<br />
esto nos lleva a recomendar que se continúe el estudio<br />
<strong>de</strong> diferentes presentaciones y dosis <strong>de</strong>l producto<br />
natural o <strong>de</strong> sus principios activos. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>muestra<br />
que pue<strong>de</strong> ser una opción terapéutica eficaz, sobre<br />
todo en ausencia <strong>de</strong> otras drogas como los compuestos<br />
5-nitroimidazólicos.<br />
En general, la tolerancia <strong>de</strong> las drogas fue buena,<br />
siendo escasas las reacciones secundarias que<br />
pudieran atribuirse a las drogas empleadas. Éstas, se<br />
registraron sólo en 2 individuos <strong>de</strong>l grupo tratado con<br />
metronidazol, y consistieron en vómitos al terminar el<br />
ciclo <strong>de</strong> tratamiento, y un caso <strong>de</strong> erupción cutánea<br />
en el grupo tratado con extracto <strong>de</strong> propóleos durante<br />
20 días.<br />
En conclusión, estos resultados sugieren que el uso<br />
19
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
<strong>de</strong> la aminosidina y el extracto <strong>de</strong> propóleos al 30%<br />
durante 20 días tienen buena eficacia contra la<br />
infección por G. lamblia en niños y pue<strong>de</strong>n constituir<br />
medicamentos alternativos en pacientes con<br />
intolerancia a otras drogas antigiardiásicas; sin<br />
embargo, esta última opción sería menos recomendada<br />
por la mayor duración <strong>de</strong>l esquema terapéutico.<br />
Sugerimos continuar el estudio <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong><br />
propóleos o sus principios activos en la búsqueda <strong>de</strong><br />
otras opciones terapéuticas eficaces contra la<br />
giardiasis.<br />
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Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dr. Fi<strong>de</strong>l A. Núñez<br />
Instituto <strong>de</strong> Medicina Tropical Pedro Kourí.<br />
Autopista <strong>de</strong>l Mediodía<br />
km 6+ entre Carretera Central y Autopista<br />
<strong>de</strong> Pinar <strong>de</strong>l Río. Apartado postal 601.<br />
Ciudad <strong>de</strong> La Habana, Cuba.<br />
Teléf.: 202-06-50<br />
e-mail: fan@ipk.sld.cu
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones<br />
helmínticas en Latinoamérica<br />
Cutaneous manifestations of helminthic infections in Latin America<br />
Jaime R. Torres R. 1<br />
Antonio José Rondón Lugo 2<br />
1<br />
Profesor Titular <strong>de</strong><br />
Enfermeda<strong>de</strong>s Tropicales.<br />
Jefe <strong>de</strong> la Sección <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>.<br />
2<br />
Jefe <strong>de</strong> la Cátedra <strong>de</strong><br />
Dermatología Escuela J M Vargas,<br />
Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela.<br />
Director <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Postgrado<br />
<strong>de</strong> Dermatología, Instituto <strong>de</strong><br />
Biomedicina, Universidad<br />
Central <strong>de</strong> Venezuela, Caracas.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):21-36.<br />
Recibido en 25/8/2003.<br />
Acepto para publicación en 9/12/2003.<br />
Resumen<br />
Los helmintos constituyen un grupo <strong>de</strong> patógenos multicelulares<br />
muy heterogéneo, altamente prevalente en las poblaciones humanas<br />
asentadas en las regiones tropicales y subtropicales <strong>de</strong>l mundo.<br />
Los autores realizan una revisión sistematizada <strong>de</strong> las presentaciones<br />
clínicas más características <strong>de</strong> las diversas infecciones helmínticas<br />
observadas en Latinoamérica, con especial énfasis en las<br />
manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> las mismas. Igualmente, se hacen<br />
consi<strong>de</strong>raciones sobre los mecanismos patogénicos involucrados,<br />
los métodos <strong>de</strong> diagnóstico parasitológicos disponibles para cada<br />
una <strong>de</strong> ellas y los esquemas <strong>de</strong> tratamiento más efectivos.<br />
Palabras clave: Helmintos, Manifestaciones cutáneas, Latinoamérica.<br />
Abstract<br />
The helminths constitute a heterogenous group of multicellular<br />
pathogens, highly prevalent in human populations established in<br />
tropical and sub-tropical regions around the world. The authors make<br />
a systematized revision of the most characteristics clinical<br />
manifestations of the diverse helminthic infections observed in Latin<br />
America, with special emphasis on their cutaneous manifestations.<br />
The diverse pathogenic mechanisms involved, as well as the available<br />
diagnostic parasitologic methods, and the more effective schemes<br />
of treatment for each one of them, are also wi<strong>de</strong>ly discussed.<br />
Key words: Helminths, Cutaneous manifestations, Latin America.<br />
Los agentes etiológicos parasitarios capaces <strong>de</strong> afectar al<br />
hospe<strong>de</strong>ro humano (endoparásitos) pertenecen a un amplio rango<br />
<strong>de</strong> organismos que varían en tamaño, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las pocas micras, hasta<br />
varios metros. Los helmintos o gusanos representan una clase heterogénea<br />
<strong>de</strong> agentes patógenos multicelulares que disponen <strong>de</strong><br />
sistemas reproductivos complejos y ciclos <strong>de</strong> vida que involucran<br />
hospe<strong>de</strong>ros intermediarios para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los estadíos larvarios,<br />
y un hospe<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>finitivo en el cual se <strong>de</strong>sarrollan las formas adultas.<br />
Muchos <strong>de</strong> estos agentes están presentes en el nuevo mundo, don<strong>de</strong><br />
son altamente prevalentes en las poblaciones humanas y juegan<br />
21
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
un importante papel en la patología cutánea regional.<br />
La respuesta <strong>de</strong>l huesped hacia los<br />
agentes parasitarios (1-3)<br />
Es muy importante recordar que la respuesta<br />
inflamatoria varía en relación al estado inmune <strong>de</strong>l<br />
hospe<strong>de</strong>ro. Otros factores que influencian la respuesta<br />
inflamatoria son el estado <strong>de</strong>l agente causal y el<br />
momento evolutivo <strong>de</strong> la infección en la que el tejido<br />
es obtenido.<br />
Muchos helmintos llevan a cabo migraciones<br />
extensas a través <strong>de</strong> los tejidos <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro,<br />
ocasionando en algunos casos lesión tisular directa, y<br />
en otros, el inicio <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad.<br />
La piel es uno <strong>de</strong> los órganos más afectados. Durante<br />
estas fases migratorias, las hemorragias petequiales,<br />
la eosinofilia, la urticaria, el prurito, y las lesiones<br />
granulomatosas están entre los signos y síntomas<br />
observados.<br />
Como ocurre con todos los organismos infecciosos,<br />
es imposible separar los efectos patógenos causados<br />
estrictamente por lesión tisular mecánica o química,<br />
<strong>de</strong> aquellas causadas por la respuesta inmune <strong>de</strong>l<br />
hospe<strong>de</strong>ro al parásito.<br />
Todos los helmintos son por <strong>de</strong>finición «cuerpos<br />
extraños» no solamente en el sentido <strong>de</strong> ser gran<strong>de</strong>s e<br />
invasores, sino también en el sentido inmunológico:<br />
son antigénicos y por lo tanto estimulan la inmunidad.<br />
Una ilustración excelente <strong>de</strong> esta interrelación entre<br />
las lesiones directas e indirectas es la patología<br />
asociada a las infecciones por Schistosoma,<br />
especialmente con el S. mansoni. Ha sido documentado<br />
que las respuestas granulomatosas asociadas<br />
con hipersensibilidad contra los huevos atrapados en<br />
la circulación portal intrahepática causan obstrucción<br />
<strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong> sangre, lo cual induce a su vez lesión<br />
hepática. Cambios inflamatorios similares relacionados<br />
con mecanismos <strong>de</strong> hipersensibilidad probablemente<br />
contribuyen también a la obstrucción linfática y a los<br />
procesos inflamatorios crónicos cutáneos observados<br />
en las infecciones filarianas.<br />
Cambios inflamatorios mediados por la respuesta<br />
Inmune <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro son apreciados en la piel en la<br />
medida en que los parásitos efectúan su migración<br />
por este tejido. Algunas alteraciones sistémicas, tales<br />
como la eosinofilia y el e<strong>de</strong>ma, reflejan respuestas<br />
locales alérgicas a los helmintos.<br />
La severidad <strong>de</strong> algunas lesiones indirectas es el<br />
resultado <strong>de</strong> la naturaleza crónica <strong>de</strong> la infección. El<br />
hecho que una parte importante <strong>de</strong> los helmintos<br />
patógenos son extremadamente longevos, significa que<br />
muchas alteraciones inflamatorias se vuelven<br />
irreversibles, produciendo cambios funcionales en los<br />
tejidos. Un ejemplo bien conocido <strong>de</strong> esta condición<br />
22<br />
es la atrofia cutánea asociada con la oncocercosis.<br />
No hay duda que la inmunidad específica es<br />
responsable <strong>de</strong> las formas más eficaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa<br />
<strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro, aunque la línea divisoria entre<br />
mecanismos no específicos y específicos es difícil <strong>de</strong><br />
trazar con precisión.<br />
Todos los helmintos estimulan fuertes respuestas<br />
inmunes, que pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>tectadas fácilmente<br />
cuantificando el anticuerpo específico o la inmunidad<br />
celular. Aunque estas respuestas son útiles para<br />
diagnosticar la infección, parecen con frecuencia no<br />
ser protectoras. El alto predominio <strong>de</strong> infección por<br />
helmintos en las áreas endémicas (la cual se aproxima<br />
a veces al 100 por ciento), y el hecho que los individuos<br />
pue<strong>de</strong>n permanecer infectados por muchos años y<br />
pue<strong>de</strong>n fácilmente reinfectarse <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser curados<br />
con quimioterapia, sugieren que la inmunidad<br />
protectora contra helmintos es débil o ausente en los<br />
seres humanos. Sin embargo, un cierto grado <strong>de</strong><br />
inmunidad parece funcionar, porque la intensidad <strong>de</strong><br />
la infección <strong>de</strong>clina a menudo con la edad, y muchos<br />
individuos en áreas endémicas siguen siendo parasitologicamente<br />
negativos y/o asintomáticos.<br />
Los anticuerpos que se unen a los antígenos <strong>de</strong> la<br />
superficie parasitaria pue<strong>de</strong>n canalizar la acción <strong>de</strong><br />
los efectores <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong>l complemento o <strong>de</strong> la<br />
respuesta celular que pue<strong>de</strong>n dañar al helminto. Los<br />
macrófagos y los eosinófilos son las células efectoras<br />
citotóxicas primarias, y las IgM, IgG e IgE son las<br />
inmunoglobulinas más importantes. Los anticuerpos<br />
pue<strong>de</strong>n también bloquear las enzimas liberadas por el<br />
gusano, interfiriendo así con su capacidad <strong>de</strong> penetrar<br />
tejidos o alimentarse.<br />
Las alteraciones inflamatorias pue<strong>de</strong>n facilitar la<br />
concentración <strong>de</strong> las células efectoras alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
los gusanos, y la liberación ulterior <strong>de</strong> mediadores<br />
celulares pue<strong>de</strong> inhabilitar y matar al gusano. La<br />
encapsulación <strong>de</strong> los gusanos atrapados por las células<br />
inflamatorias pue<strong>de</strong> también dar lugar a la muerte <strong>de</strong>l<br />
gusano, aunque éste no es siempre el caso. Se ha<br />
sospechado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho tiempo que las<br />
reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad mediadas por IgE,<br />
implicando mastócitos y los basófilos, contribuyen a<br />
este proceso, pero la evi<strong>de</strong>ncia sigue siendo circunstancial.<br />
En general, los parásitos representan microorganismos<br />
que han adquirido eficaces vías <strong>de</strong> evasión<br />
inmune y, por ello, su eliminación requiere la<br />
participación <strong>de</strong> diferentes mecanismos inmunológicos<br />
efectores y, con frecuencia, su evolución es crónica.<br />
Por lo que respecta a las infecciones originadas por<br />
helmintos, la producción <strong>de</strong> IgE promovida por<br />
citocinas como la IL-4, sintetizada por células Th2,<br />
<strong>de</strong>sempeña una acción muy relevante en la protección
contra estos parásitos, presumiblemente a través <strong>de</strong><br />
la inducción <strong>de</strong> una respuesta tipo ADCC44.<br />
En la actualidad, existen evi<strong>de</strong>ncias firmes que<br />
<strong>de</strong>muestran la importancia capital <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> respuesta<br />
T helper en la evolución clínico-patológica <strong>de</strong> los<br />
pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s originadas por agentes<br />
parasitarios. En este sentido, la mayor parte <strong>de</strong> los<br />
helmintos inducen una respuesta protectora Th2. Sin<br />
embargo, en algunos <strong>de</strong> estos organismos como<br />
Trichinella spiralis, la respuesta inmunorreguladora<br />
clínicamente a<strong>de</strong>cuada es <strong>de</strong> tipo preferentemente Th1.<br />
Paragonimiasis (4-8)<br />
Se conocen 10 o más especies <strong>de</strong> tremátodos <strong>de</strong>l<br />
género Paragonimus capaces <strong>de</strong> afectar al humano, el<br />
más común es el parásito asiático pulmonar<br />
Paragonimus westermani. El trematodo adulto es rojizo<br />
y ovoi<strong>de</strong>. Los adultos tienen 2 ventosas musculosas,<br />
una oral situada anteriormente y una ventral ubicada<br />
en la mitad <strong>de</strong>l cuerpo en la superficie ventral. Los<br />
huevos <strong>de</strong> forma ovoi<strong>de</strong>, color ocre y asimétricos, tienen<br />
una cáscara gruesa con un opérculo.<br />
El ciclo vital <strong>de</strong> estos tremátodos implica 2<br />
hospedadores intermedios y los seres humanos. Los<br />
gusanos adultos viven en los pulmones y <strong>de</strong>positan<br />
los huevos en los bronquios. Los huevos son expulsados<br />
tosiendo o al ser tragados y eliminados por las heces.<br />
Los huevos <strong>de</strong>spués se transforman en el agua y liberan<br />
los miracidios, los cuales inva<strong>de</strong>n el primer hospedador<br />
intermedio, una especie específica <strong>de</strong> caracol <strong>de</strong> agua<br />
dulce. Estos miracidios evolucionan en diversas etapas<br />
que incluyen esporoquistes y redias y cercarias. Las<br />
cercarias emergen e inva<strong>de</strong>n el segundo hospedador<br />
intermedio, crustáceos tales como cangrejos o<br />
langostinos <strong>de</strong> ríos, en los cuales se convierten en<br />
metacercarias.<br />
Cuando los seres humanos injieren los crustáceos<br />
infectados crudos, las larvas se transforman en el<br />
intestino <strong>de</strong>lgado, penetran la pared intestinal, cayendo<br />
en la cavidad peritoneal, y emigran a la pared abdominal<br />
o el hígado, don<strong>de</strong> experimentan un <strong>de</strong>sarrollo adicional.<br />
Aproximadamente 1 semana <strong>de</strong>spués, los parásitos<br />
adultos entran <strong>de</strong> nuevo <strong>de</strong> la cavidad abdominal y<br />
penetran el diafragma para alcanzar el espacio pleurales<br />
y los pulmones. Es posible también la ocurrencia <strong>de</strong><br />
transmisión <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la ingestión <strong>de</strong> cerdo crudo, o<br />
cerdos salvajes que contengan las etapas juveniles <strong>de</strong><br />
Paragonimus. La infección también se pue<strong>de</strong> transmitir<br />
vía los utensilios contaminados <strong>de</strong> la cocina (por ejemplo,<br />
tableros, cuchillos) o los paños usados para exprimir y<br />
filtrar los jugos <strong>de</strong> cangrejos exprimidos para la<br />
preparación <strong>de</strong> sopas. Los gusanos maduran y comienzan<br />
a producir huevos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 6 semanas,<br />
pudiendo sobrevivir hasta 20 años.<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
El género Paragonimus incluye más <strong>de</strong> 40 especies.<br />
Distintas especies se encuentran en Asia, África, y<br />
América Latina. P. mexicanus es la especie predominantemente<br />
endémica en Latinoamérica, y P. kellicotti<br />
en Norte América. Ambas especies pue<strong>de</strong>n producir<br />
afección pleuropulmonar y subcutánea.<br />
Las complicaciones <strong>de</strong> la infección severa no<br />
tratada correspon<strong>de</strong>n a neumonía, bronquitis y<br />
bronquiectasias intersticiales. Otras complicaciones<br />
secundarias pue<strong>de</strong>n incluir bronconeumonía, absceso<br />
pulmonar, <strong>de</strong>rrame pleural, o empiema.<br />
Las infecciones ligeras son generalmente asintomáticas.<br />
Durante la fase aguda, que correspon<strong>de</strong> al<br />
período <strong>de</strong> la invasión y <strong>de</strong> migración <strong>de</strong> gusanos no<br />
maduros se observa diarrea, dolor, y urticaria <strong>de</strong><br />
localización abdominal. Estos síntomas iniciales son<br />
seguidos algunos días más tar<strong>de</strong> por fiebre, tos,<br />
dispnéa, dolor torácico, astenia, y sudoración. La fase<br />
aguda persiste generalmente durante varias semanas.<br />
Durante la fase crónica, las manifestaciones pue<strong>de</strong>n<br />
ser pulmonares o extrapulmonares. Los síntomas<br />
pulmonares crónicos consisten en tos seca seguida por<br />
una tos productiva con esputo grueso, color amarillento<br />
u ocre. Los síntomas pulmonares comienzan aproximadamente<br />
6 meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la infección y se confun<strong>de</strong>n<br />
a menudo con las manifestaciones <strong>de</strong> la tuberculosis.<br />
Los pacientes se quejan con frecuencia <strong>de</strong>l malestar<br />
vago en el pecho, dispnéa con el esfuerzo, o sibilancias.<br />
Hemoptisis severas o masivas pue<strong>de</strong>n ocurrir en algunos<br />
casos. La paragonimiasis extrapulmonar se pue<strong>de</strong><br />
clasificar en formas cerebrales, abdominales, subcutáneas,<br />
y misceláneas <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
En la paragonimiasis extrapulmonar pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
migración <strong>de</strong> gusanos jóvenes o maduros a diversos<br />
órganos o los huevos alcanzan la circulación periférica<br />
y son transportados a distintos sitios.<br />
La paragonimiasis subcutánea, <strong>de</strong>scrita fundamentalmente<br />
en Asia, pue<strong>de</strong> manifestarse como e<strong>de</strong>ma<br />
migratorio o nódulos subcutáneos que contienen los<br />
gusanos no maduros. Estos nódulos subcutáneos<br />
firmes, móviles, y blandos se encuentran a menudo<br />
en la región abdominal e inguinal baja.<br />
Los exámenes <strong>de</strong> laboratorio muestran generalmente<br />
eosinofilia. Los gusanos o los huevos pue<strong>de</strong>n<br />
ser encontrados en biopsias <strong>de</strong> nódulos pulmonares,<br />
cerebrales, subcutáneos, o intrabdominales o <strong>de</strong> las<br />
lesiones enquistadas. Las tasas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> huevos<br />
oscilan como promedio entre 25% y 35% para un solo<br />
espécimen <strong>de</strong> esputo, pero pue<strong>de</strong>n alcanzar hasta el<br />
50% con exámenes múltiples (hasta 7 muestras son<br />
recomendadas). Los exámenes <strong>de</strong> heces son muy útiles<br />
para diagnosticar paragonimiasis en niños porque los<br />
niños tien<strong>de</strong>n para tragar esputo.<br />
Las radiografías <strong>de</strong> tórax revelan anormalida<strong>de</strong>s en<br />
23
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
aproximadamente 80-90% <strong>de</strong> pacientes. Las<br />
anormalida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n incluir las sombras <strong>de</strong>l anillo,<br />
fibrosis, nódulos o infiltrados lineares con focos <strong>de</strong><br />
calcificación, <strong>de</strong>rrames pleurales tabicados, y<br />
engrosamiento pleural. Los estudios <strong>de</strong> tomografía<br />
computada o resonancia magnética <strong>de</strong> cráneo pue<strong>de</strong>n<br />
revelar calcificaciones cerebrales, lesiones enquistadas,<br />
o hidrocefalia.<br />
La serología para paragonimiasis es útil <strong>de</strong>bido a<br />
el porcentaje relativamente bajo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
los huevo. La prueba <strong>de</strong> la fijación <strong>de</strong>l complemento<br />
es sensible y se pue<strong>de</strong> utilizar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento<br />
porque los niveles <strong>de</strong> anticuerpo caen 6-12 meses<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un tratamiento efectivo. Las dificulta<strong>de</strong>s<br />
técnicas inherentes en la prueba <strong>de</strong> la fijación <strong>de</strong>l<br />
complemento hacen el análisis inmunoenzimático<br />
(ELISA) la prueba serológica <strong>de</strong> elección. La técnica<br />
<strong>de</strong> ELISA tiene una sensibilidad <strong>de</strong>l 92% y es<br />
relativamente específica; sin embargo, los niveles <strong>de</strong>l<br />
anticuerpo se prolongan hasta 24 meses antes <strong>de</strong> volver<br />
a lo normal <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento. Una prueba <strong>de</strong><br />
immunoblot recientemente <strong>de</strong>sarrollada es 96%<br />
sensible y tiene una específicidad <strong>de</strong>l 99%, pero no<br />
distingue entre infección activa o pasada.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección actual <strong>de</strong> la paragonimiasis<br />
es con praziquantel, a la dosis <strong>de</strong> 25 mg/kg,<br />
VO, TID, durante 2 días. Las tabletas <strong>de</strong>ben ser<br />
tragadas enteras con algún líquido durante las comidas.<br />
Cisticercosis (9-11)<br />
La cisticercosis es una enfermedad sistémica<br />
causada por la diseminación <strong>de</strong> la forma larvaria o<br />
cisticerco, <strong>de</strong> la Taenia solium, cuyo hospe<strong>de</strong>ro<br />
<strong>de</strong>finitivo es el ser humano. Aunque las larvas pue<strong>de</strong>n<br />
alcanzar casi cualquier órgano o tejido y en ellos<br />
<strong>de</strong>sarrollan los quistes característicos, la afección <strong>de</strong>l<br />
sistema nervioso central, conocida como neurocisticercosis<br />
(NC), es la modalidad clínica más importante<br />
<strong>de</strong> la enfermedad y pue<strong>de</strong> presentarse con manifestaciones<br />
dramáticas. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l cisticercosis<br />
está aumentando en los países <strong>de</strong>sarrollados.<br />
Los seres humanos albergan los gusanos adultos<br />
<strong>de</strong> la T. solium en el intestino <strong>de</strong>lgado. Los segmentos<br />
o proglótidos <strong>de</strong>l parásito que contienen los huevos<br />
son eliminados por las heces en forma intermitente.<br />
Una vez liberados en el ambiente, los huevos <strong>de</strong> T.<br />
solium pue<strong>de</strong>n alcanzar al hospe<strong>de</strong>ro intermediario<br />
(normalmente el cerdo) mediante la ingestión <strong>de</strong> agua<br />
o alimentos contaminados. Los embriones u oncosferas<br />
son liberados en la luz intestinal y penetran la mucosa<br />
<strong>de</strong>l tracto GI <strong>de</strong>l cerdo, diseminándose por vía<br />
hematógena a los tejidos periféricos, con el <strong>de</strong>sarrollo<br />
resultante <strong>de</strong> las formas quísticas larvarias (cisticercos).<br />
Cuando se consume el cerdo poco cocinado, se<br />
24<br />
<strong>de</strong>sarrolla un gusano adulto intestinal, terminando así<br />
el ciclo vital <strong>de</strong>l parásito.<br />
La cisticercosis humana ocurre cuando los huevos<br />
<strong>de</strong> T. solium son injeridos mediante transmisión fecaloral<br />
a partir <strong>de</strong> un hospedador <strong>de</strong>l parásito adulto o<br />
solitaria. El ser humano entonces se comporta como un<br />
hospedador intermediario acci<strong>de</strong>ntal, con el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> cisticercos en sus órganos. Los cisticercos se pue<strong>de</strong>n<br />
encontrar en casi cualquier tejido. Las localizaciones<br />
más frecuentemente reportadas son la piel o tejido<br />
subcutáneo, músculo esquelético, corazón, ojo y el SNC.<br />
Los cisticercos pue<strong>de</strong>n permanecer viables por muchos<br />
años y aparecer en el paciente con notable diferencia<br />
<strong>de</strong> tiempo, pues la maduración es irregular.<br />
La respuesta <strong>de</strong>l hospedador a los cisticercos<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong>l parásito <strong>de</strong> evadir los<br />
mecanismos inmunes <strong>de</strong>l individuo afectado. La<br />
inflamación se restringe a los quistes en proceso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>generación cuya capacidad <strong>de</strong> evadir las <strong>de</strong>fensas<br />
<strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> ser efectivas. Durante su<br />
involución, los quistes experimentan cambios<br />
granulomatosos y exhiben calcificación.<br />
Las lesiones subcutáneas son habitualmente<br />
asintomáticas. Ocasionalmente la siembra masiva <strong>de</strong><br />
músculos esqueléticos pue<strong>de</strong> ocasionar un proceso <strong>de</strong><br />
miositis aguda, con el hallazgo <strong>de</strong> leucocitosis y<br />
eosinofilia en sangre periférica.<br />
Figura 1. Cisticerco viable obtenido<br />
<strong>de</strong> lesión subcutánea.<br />
Las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la NC <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n<br />
sobre todo <strong>de</strong>l número y la localización <strong>de</strong> los<br />
cisticercos en el CNS y <strong>de</strong> la respuesta inmune <strong>de</strong>l<br />
hospe<strong>de</strong>ro a la infección. Las alteraciones patológicas<br />
severas <strong>de</strong> la NC pue<strong>de</strong>n incluir convulsiones,<br />
hidrocefalia obstructiva, meningoencefalitis y<br />
acci<strong>de</strong>ntes cerebro-vasculares.<br />
La NC afecta a alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 50 millones <strong>de</strong> personas<br />
en todo el mundo. Las áreas endémicas incluyen México<br />
y América Latina, África sub-Sahariana, la India, y
Su<strong>de</strong>ste Asiático. La cisticercosis es probablemente la<br />
infección parasitaria más común <strong>de</strong>l SNC en el humano.<br />
Igualmente, la NC es una importante causa <strong>de</strong><br />
convulsiones <strong>de</strong> inicio tardío (en individuos mayores <strong>de</strong><br />
25 años <strong>de</strong> edad) en todo el mundo.<br />
La mortalidad asociada a la cisticercosis es mínima<br />
y generalmente limitada a los casos complicados con<br />
encefalitis, hipertensión endocraneal secundaria a<br />
e<strong>de</strong>ma, y/o hidrocefalia y acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares.<br />
Los estudios <strong>de</strong> laboratorio revelan en algunos<br />
pacientes una eosinofilia relativa (≥ 10-15%) en sangre<br />
periférica, si bien los niveles absolutos <strong>de</strong> eosinófilos<br />
raramente están elevados. La serología es útil. La<br />
técnica <strong>de</strong>l diagnóstico inmunoenzimático (ELISA)<br />
muestra una sensibilidad cercana al 75% y es<br />
altamente específica si se emplean los antígenos<br />
a<strong>de</strong>cuados. En los casos con manifestaciones<br />
neurológicas la sensitibilidad pue<strong>de</strong> incrementarse si<br />
la prueba se practica con el LCR. La más novedosa<br />
técnica <strong>de</strong>l blotting <strong>de</strong> inmunotransferencia (EITB)<br />
muestra sensibilida<strong>de</strong>s por encima <strong>de</strong>l 90% y<br />
especificidad <strong>de</strong> hasta <strong>de</strong>l 100%.<br />
Un porcentaje relativamente bajo <strong>de</strong> los pacientes<br />
presentan simultáneamente parasitismo intestinal con<br />
gusanos adultos.<br />
Las radiografías simples <strong>de</strong> partes blandas pue<strong>de</strong>n<br />
mostrar calcificaciones múltiples correspondientes a<br />
quistes <strong>de</strong>generados, las cuales adoptan con frecuencia<br />
aspecto fusiforme, o <strong>de</strong> granos <strong>de</strong> arroz.<br />
En los casos con compromiso neurológico, la<br />
tomografía axial computada (TAC) revela calcificaciones,<br />
correspondientes a lesiones quísticas<br />
parenquimatosas <strong>de</strong>generadas, en la mayor parte <strong>de</strong><br />
los pacientes. Algunos hallazgos pue<strong>de</strong>n mostrar la<br />
presencia <strong>de</strong> lesiones con efecto <strong>de</strong> masa o el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> hidrocefalia. La administración <strong>de</strong> contraste EV<br />
muestra un reforzamiento perilesional en forma <strong>de</strong><br />
anillo en algunos quistes, que refleja la existencia <strong>de</strong><br />
una respuesta inflamatoria <strong>de</strong>l hospedador alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> las lesiones en proceso <strong>de</strong> involución.<br />
La resonancia magnética nuclear (RMN) es<br />
recomendada como una técnica diagnóstica complementaria<br />
a la TAC. La RMN permite i<strong>de</strong>ntificar más<br />
fácilmente un nódulo o engrosamiento <strong>de</strong> la pared<br />
quística que representa el escolex larvario, un hallazgo<br />
consi<strong>de</strong>rado patognomónico para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
cisticercosis. La RMN pue<strong>de</strong> revelar cisticercos<br />
intraentriculares, los cuales no son evi<strong>de</strong>nciables por<br />
la TAC <strong>de</strong>bido a la <strong>de</strong>nsidad similar <strong>de</strong>l LCR y el<br />
líquido contenido en el quiste. Igualmente, la RMN<br />
permite <strong>de</strong>tectar quistes subaracnoi<strong>de</strong>os que no son<br />
visibles con la TAC.<br />
La punción lumbar y el examen <strong>de</strong>l LCR es normal<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
en muchos casos <strong>de</strong> NC. Cuando existe inflamación<br />
meníngea o <strong>de</strong>l espacio subaracnoi<strong>de</strong>o, el LCR pue<strong>de</strong><br />
mostrar linfocitosis, aumento <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> proteínas,<br />
y/o disminución en el nivel <strong>de</strong> glucosa. Las coloraciones<br />
<strong>de</strong> Wright o Giemsa <strong>de</strong>l sedimento <strong>de</strong>l LCR pue<strong>de</strong>n<br />
mostrar eosinofilia.<br />
La <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> cisticercos en nódulos<br />
subcutáneos es diagnóstico <strong>de</strong> la afección.<br />
Tratamiento: El medicamento <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> la<br />
cisticercosis es el albendazol, a la dosis <strong>de</strong> 15 mg/<br />
kg/día en tres tomas fraccionadas, durante 3-8 días.<br />
Los efectos colaterales más comunes incluyen<br />
síntomas gastrointestinales, rash y pruritus. Está<br />
contraindicado en la embarazada y en niños <strong>de</strong> 2<br />
años <strong>de</strong> edad.<br />
Una alternativa también efectiva es el praziquantel,<br />
a la dosis <strong>de</strong> 50 mg/kg for 15 days. Más recientemente<br />
ha sido utilizada con efectividad una dosis única <strong>de</strong><br />
100 mg/kg <strong>de</strong> praziquantel, fracionada en tres tomas,<br />
separadas por 2 horas cada una. Los efectos colaterales<br />
más comunes son cefalea, anorexia, nauseas, vómitos,<br />
parestesias y eritema cutáneo.<br />
En los pacientes con NC, los principales efectos<br />
adversos <strong>de</strong> ambos medicamentos son el potencial<br />
<strong>de</strong>terioro en el estatus neurológico <strong>de</strong>l paciente,<br />
exacerbación <strong>de</strong> las convulsiones y aumento en la<br />
presión intracraneana, <strong>de</strong>bido a la reacción inflamatoria<br />
<strong>de</strong>l hospedador a los productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong>l<br />
parásito. Un breve curso <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong><br />
utilidad.<br />
Dermatitis cercariana (11-13)<br />
La <strong>de</strong>rmatitis cercariana, conocida también como<br />
“picazón <strong>de</strong>l nadador”, es una respuesta inflamatoria<br />
cutánea aguda asociada generalmente a la penetración<br />
<strong>de</strong> la piel por cercarias <strong>de</strong> schistosomas <strong>de</strong> aves.<br />
Los síntomas incluyen enrojecimiento y prurito <strong>de</strong><br />
la piel expuesta al agua durante el baño o inmediatamente<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> emerger. Las lesiones iniciales<br />
son <strong>de</strong> tipo eritemato-macular y pruriginosas. Después<br />
<strong>de</strong> un período <strong>de</strong> aproximadamente 12 horas, se<br />
<strong>de</strong>sarrollan lesiones pápulares, papulovesiculares o<br />
urticarianas pruriginosas pue<strong>de</strong>n. El rascado <strong>de</strong> las<br />
áreas afectadas pue<strong>de</strong> dar lugar a infecciones<br />
bacterianas secundarias. Un aspecto interesante es<br />
el hecho que el contacto anterior con cercarias pue<strong>de</strong><br />
conducir a una inmunorespuesta más inmediata y más<br />
intensa.<br />
La <strong>de</strong>rmatitis cercariana pue<strong>de</strong> ocurrir en ambientes<br />
<strong>de</strong> agua dulce o salobre y es causada por cercarias <strong>de</strong><br />
ciertas especies <strong>de</strong> schistosomas entre cuyos<br />
hospedadores normales están los pájaros y los<br />
mamíferos, con excepción <strong>de</strong> los seres humanos. Estas<br />
cercarias parecen tener una reacción quimiotrópica a<br />
25
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
las secreciones <strong>de</strong> la piel y no son tan hospedadorespecíficas<br />
como otros tipos <strong>de</strong> schistosomas,<br />
procurando y a veces penetrando la piel humana. La<br />
penetración causa una <strong>de</strong>rmatitis que se acompaña<br />
generalmente <strong>de</strong> prurito intenso, pero el parásito no<br />
se <strong>de</strong>sarrolla a adulto en el cuerpo humano.<br />
Una especie <strong>de</strong> schistosoma implicada a menudo<br />
en casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis cercariana es Austrobilharzia<br />
variglandis, cuyos hospedadores normales son los<br />
patos. El caracol Nassarius obsoletus es el hospedador<br />
intermedio <strong>de</strong> esta especie y pue<strong>de</strong> ser encontrado en<br />
playas marinas <strong>de</strong> climas templados. Otros géneros<br />
<strong>de</strong> parásitos causantes <strong>de</strong> la afección incluyen a:<br />
Trichobilharzia, Gigantobilharzia, Ornithobilharzia,<br />
Microbilharzia y Schistosomatium, siendo los<br />
hospedadores intermediarios involucrados caracoleas<br />
<strong>de</strong> los géneros Lymnaeidae y Physidae.<br />
La <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> cercariana no <strong>de</strong>be ser confundida<br />
con la erupción <strong>de</strong> los nadadores marinos, que es<br />
causada por el estadío larvario <strong>de</strong> medusas. Las áreas<br />
<strong>de</strong> la piel afectadas por la erupción <strong>de</strong> los nadadores<br />
marinos están generalmente <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la ropa usada<br />
por los bañistas y los nadadores don<strong>de</strong> se atrapan los<br />
organismos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que la persona <strong>de</strong>je el agua.<br />
La <strong>de</strong>rmatitis cercariana, por el contrario, ocurre en la<br />
piel expuesta fuera <strong>de</strong> la ropa <strong>de</strong> baño apretada.<br />
Típicamente, los hospedadores <strong>de</strong> los schistosomas<br />
aviares son pájaros migratorios acuáticos, incluyendo<br />
pájaros costeros, patos, y gansos. Los gusanos adultos<br />
se encuentran en los vasos sanguíneos y producen<br />
huevos que son <strong>de</strong>glutidos y eliminados por las heces.<br />
En contacto con el agua, los huevos eclosionan y liberan<br />
al miracidio ciliado que infecta a un molusco<br />
susceptible que actua como hospedador intermediario.<br />
El parásito se <strong>de</strong>sarrolla en el hospedador intermediario,<br />
generalmente cierta especie <strong>de</strong> caracol, para<br />
producir las cercarias que nadan libremente en el agua<br />
bajo condiciones apropiadas y penetran la piel <strong>de</strong> los<br />
pájaros para culminar el ciclo. Los seres humanos son<br />
hospedadores acci<strong>de</strong>ntales e ina<strong>de</strong>cuados; las cercarias<br />
pue<strong>de</strong>n penetrar la piel pero no se evolucionan a<br />
estadios más avanzados. La exposición a cercarias<br />
presentes tanto en ambientes <strong>de</strong> agua dulce como <strong>de</strong><br />
agua salada pue<strong>de</strong>n sensibilizará a la persona expuesta<br />
a cualquiera <strong>de</strong> las otras.<br />
La <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> cercariana ocurre en todo el<br />
mundo, reportándose casos en cada continente,<br />
excepto la Antártica.<br />
Tratamiento: La mayoría <strong>de</strong> los casos no requieren<br />
atención médica. El uso tópico <strong>de</strong> la crema <strong>de</strong><br />
corticoesteroi<strong>de</strong>s se pue<strong>de</strong> utilizar como tratamiento<br />
sintomático. Igualmente, los síntomas pue<strong>de</strong>n mejorarse<br />
con la administración <strong>de</strong> antihistamínicos sistémicos.<br />
Adicionalmente, pue<strong>de</strong> intentarse el empleo <strong>de</strong><br />
26<br />
compresas refrescantes, baños con bicarbonato <strong>de</strong> sodio,<br />
la aplicación <strong>de</strong> crema <strong>de</strong> bicarbonato <strong>de</strong> sodio a la<br />
erupción, y loción antipruriginosa.<br />
Figura 2. Lesiones múltiples pápulonodulares<br />
eritematosas en tobillo,<br />
pruriginosas, asociadas con<br />
<strong>de</strong>rmatitis cercariana.<br />
Larva migrans cutánea (14-17)<br />
Este síndrome es conocido también larva<br />
cutánea migratoria, erupción reptante y erupción<br />
serpiginosa.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra que la causa más común <strong>de</strong> estas<br />
lesiones cutáneas es la invasión por larvas <strong>de</strong><br />
Ancylostoma braziliense, un nematodo <strong>de</strong> gatos y<br />
menos frecuentemente <strong>de</strong> perros, que habita como<br />
parásito adulto en el intestino <strong>de</strong>lgado <strong>de</strong> estos<br />
animales, don<strong>de</strong> produce huevos que son eliminados<br />
con las materias fecales. Cuando éstas son<br />
<strong>de</strong>positadas por los animales en lugares arenosos<br />
calientes y húmedos preferiblemente sombreados, los<br />
huevos embrionan y dan lugar a larvas, las que<br />
permanecen en la arena hasta alcanzar su estado<br />
filariforme o infectante.<br />
La invasión <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> los hospedadores<br />
<strong>de</strong>finitivos produce en ellos la parasitosis intestinal,<br />
mientras que la invasión <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong>l hombre,<br />
huésped acci<strong>de</strong>ntal para este parásito, hace que la<br />
larva migre por la piel y produzca lesiones locales,<br />
sin llegar a completar el ciclo <strong>de</strong> vida y por lo tanto<br />
sin alcanzar la etapa <strong>de</strong> parásito adulto.
Figura 3. Afección severa por Larva migrans,<br />
con múltiples trayectos serpiginosos<br />
característicos <strong>de</strong>l síndrome.<br />
Otras uncinarias <strong>de</strong> animales, principalmente<br />
Ancylostoma caninum <strong>de</strong>l perro, se consi<strong>de</strong>ran que<br />
pue<strong>de</strong>n producir las mismas lesiones en la piel<br />
humana. Menos frecuentemente, otras especies<br />
pue<strong>de</strong>n producir el mismo cuadro clínico: Uncinaria<br />
stenochepala, Bunostomun phlebotomun, o las larvas<br />
<strong>de</strong> las uncinarias humanas. A. duo<strong>de</strong>nale y N.<br />
americanus, pue<strong>de</strong>n, en ciertas ocasiones causar<br />
lesiones similares. Strongyloi<strong>de</strong>s stercoralis está<br />
catalogado también entre los que pue<strong>de</strong>n producir<br />
migración larvaria cutánea.<br />
El ciclo vital <strong>de</strong> los distintos nematodos es muy<br />
similar. Los huevos <strong>de</strong> los parásitos, expulsados con<br />
las heces <strong>de</strong> los animales infestados al suelo arenoso,<br />
allí pue<strong>de</strong> ocurrir hasta dos mudas don<strong>de</strong> la persona<br />
pisa o se sienta y por acción <strong>de</strong> proteasas penetran a<br />
la piel, casi siempre por la facilidad <strong>de</strong> pequeñas<br />
fisuras, folículos pilosos o piel sana; así el humano se<br />
convierte en un huésped acci<strong>de</strong>ntal. Las larvas pue<strong>de</strong>n<br />
incluso llegar a la <strong>de</strong>rmis, maduran formando larvas<br />
que inicialmente son rabditiformes y <strong>de</strong>spués, en 5-7<br />
días, se <strong>de</strong>sarrolla el tipo filariforme infectante.<br />
Después <strong>de</strong> un período <strong>de</strong> tiempo variable, avanzando<br />
aproximadamente 2-5 cm/día, comienzan a migrar a<br />
la epi<strong>de</strong>rmis, especialmente por la noche, dando lugar<br />
a una lesión inicial eritematosa, papular, inespecífica,<br />
con prurito que frecuentemente se localiza en los pies<br />
o nalgas y muslos.<br />
El cuadro clínico <strong>de</strong> la condición es muy característico<br />
y permite el diagnóstico por la sola<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
observación. Se presenta como trayectos lineales<br />
ondulantes, muy pruriginosos, que aumentan uno a<br />
varios centímetros por día. Estos trayectos se ubican<br />
entre la <strong>de</strong>rmis y la epi<strong>de</strong>rmis. Se inician como una<br />
pápula o nódulo inflamatorio, luego aparece eritema y<br />
más tar<strong>de</strong> vesículas; algunas veces se observa una zona<br />
hemorrágica alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los trayectos. Los cuales<br />
varían en 3 coloración <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el rosado a rojo oscuro y<br />
tienen un diámetro <strong>de</strong> 2-3 mm. A veces pue<strong>de</strong> coexistir<br />
síndrome <strong>de</strong> Loeffler. Las pruebas <strong>de</strong> laboratorio a<br />
veces muestran incremento en el nivel absoluto <strong>de</strong><br />
eosinófilos o aumento <strong>de</strong>l porcentaje <strong>de</strong>l inmunoglobulina<br />
E (IgE) sérica.<br />
Los lugares <strong>de</strong> la piel afectados son muy variados.<br />
Pue<strong>de</strong>n verse lesiones en plantas y palmas y en<br />
cualquier parte que haya sido expuesta a la arena<br />
contaminada con larvas. En ocasiones, los trayectos<br />
son múltiples, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> larvas que<br />
hayan penetrado a la piel. En la histopatología se<br />
observan eosinófilos, células mononucleares y rara vez<br />
pue<strong>de</strong> verse la larva, porque se encuentra más a<strong>de</strong>lante<br />
<strong>de</strong> la lesión visible, en cualquier dirección. Cuando<br />
hay infección secundaria, lo cual no es raro, se<br />
presentan pústulas y signos <strong>de</strong> inflamación local.<br />
Diagnóstico: El hallazgo <strong>de</strong> las larvas es difícil por su<br />
pequeño tamaño y la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la especie a que<br />
pertenecen es más complicada. Por lo anterior se<br />
consi<strong>de</strong>ra suficiente para un diagnóstico correcto, la<br />
cuidadosa observación <strong>de</strong> las lesiones serpiginosas, que<br />
progresivamente aumentan <strong>de</strong> longitud, así como los<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> contacto con tierra arenosa contaminada<br />
con heces <strong>de</strong> perro o gato, principalmente en playas.<br />
El diagnóstico diferencial <strong>de</strong>be hacerse con:<br />
picadura <strong>de</strong> medusas, escabiosis (<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la<br />
localización), foliculitis, herpes zoster al.<br />
Epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía y prevención: La enfermedad se<br />
adquiere por contacto directo <strong>de</strong> la piel con las larvas<br />
existentes en la tierra, don<strong>de</strong> ha habido materias fecales<br />
<strong>de</strong>l huésped portador <strong>de</strong> los parásitos adultos. Los<br />
lugares preferidos son aquellos con suelo arenoso,<br />
caliente y húmedo, principalmente playas, don<strong>de</strong> las<br />
larvas pue<strong>de</strong>n sobrevivir.<br />
Se han <strong>de</strong>scrito características climatológicas<br />
apropiadas para la presentación <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> migración<br />
larvaria cutánea, tales como temperatura alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
29 grados centígrados, humedad por encima <strong>de</strong> 87%,<br />
y épocas lluviosas. Estos factores hacen que en algunas<br />
localida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> América Latina se presente esta enfermedad<br />
solamente durante algunos meses <strong>de</strong>l año. Se<br />
observan estas lesiones predominantemente en las<br />
costas, don<strong>de</strong> la temperatura, humedad y suelo arenoso<br />
favorecen su diseminación.<br />
Algunas ocupaciones o costumbres hacen que ciertas<br />
personas estén expuestas con más frecuencia a<br />
27
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
esta invasión larvaria, tal es el caso <strong>de</strong> plomeros, que<br />
se contaminan con tierra húmeda, niños que juegan<br />
con arena, bañistas o pescadores que están en playas,<br />
etc. Los gatos suelen hacer sus <strong>de</strong>posiciones en estos<br />
puntos, por encontrar en ellos facilidad para enterrar<br />
superficialmente las materias fecales. Los perros<br />
pue<strong>de</strong>n contaminar la tierra con la <strong>de</strong>fecación en<br />
circunstancias muy variadas, lo cual hace difícil la<br />
prevención. En zonas endémicas podría ser <strong>de</strong> utilidad<br />
la <strong>de</strong>sparasitación <strong>de</strong> los animales, así como el cuidado<br />
para evitar que frecuenten los lugares que pue<strong>de</strong>n<br />
ponerse en contacto con la piel humana.<br />
El tratamiento tópico con tiabendazol, aunque<br />
efectivo, requiere varias dosis a lo largo <strong>de</strong>l día, que a<br />
veces originan reacciones irritantes locales, y sólo<br />
pue<strong>de</strong> aplicarse si las lesiones son poco numerosas y<br />
limitadas, pudiendo acompañarse <strong>de</strong> recaídas. La<br />
crioterapia, que es dolorosa para el paciente, sólo<br />
pue<strong>de</strong> aplicarse a un número limitado <strong>de</strong> lesiones y es<br />
poco probable que resuelva el problema <strong>de</strong>bido a la<br />
dificultad para i<strong>de</strong>ntificar la posición exacta <strong>de</strong>l<br />
parásito, que por otra parte pue<strong>de</strong> soportar bajas<br />
temperaturas.<br />
El uso sistémico <strong>de</strong> tiabendazol, 25-50 mg/kg QD o<br />
BID, durante 2-5 días, o en una sola dosis <strong>de</strong> 50 mg/<br />
kg, pue<strong>de</strong> ser eficaz en el caso <strong>de</strong> que haya lesiones<br />
extensas, pero pue<strong>de</strong> inducir efectos secundarios<br />
intolerables. El albendazol es altamente efectivo a dosis<br />
<strong>de</strong> 400 mg VO QD, durante 3 días o como dosis única.<br />
Otra posibilidad es dar una sola dosis <strong>de</strong> 150-200 mcg/<br />
kg <strong>de</strong> ivermectina.<br />
Gnathostomosis (18-20)<br />
Es una parasitosis causada por nematodos <strong>de</strong>l<br />
género Gnatosthoma (G. spinigerum, G. hispidum, G.<br />
nipponicum y G. doloresi). El parásito afecta diversas<br />
especies <strong>de</strong> mamíferos carnívoros, los cuales portan<br />
los vermes adultos en el intestino, eliminando los<br />
huevos en las heces. Los principales hospedadores<br />
intermediarios <strong>de</strong> Gnathostoma en la naturaleza son<br />
las aves que se alimentan <strong>de</strong> peces <strong>de</strong> agua dulce,<br />
como la garza blanca, el pelícano gris y el pelicano<br />
blanco. En el ser humano es una causa potencial <strong>de</strong>l<br />
síndrome <strong>de</strong> Larva Migratoria o Larva Migrans.<br />
Las manifestaciones <strong>de</strong> la infección pue<strong>de</strong>n ser<br />
diversas, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la localización <strong>de</strong> las larvas,<br />
las cuales pue<strong>de</strong>n producir lesiones en diversas vísceras<br />
(hígado, intestinos, pulmones, etc.), globo ocular, sistema<br />
nervioso central (cerebro, médula espinal) o piel.<br />
Aparentemente las manifestaciones en piel son las más<br />
frecuentes y los síntomas pue<strong>de</strong>n ser percibidos con<br />
mayor facilidad.<br />
La forma que parasita al humano es la larva <strong>de</strong> tercer<br />
estadio L3. Tales larvas pue<strong>de</strong>n encontrarse en la carne<br />
28<br />
cruda o poco cocida <strong>de</strong> los hospedadores intermediarios<br />
y raramente penetran la piel expuesta al agua contaminada<br />
o la carne <strong>de</strong> animales infectados.<br />
El hombre adquiere el pa<strong>de</strong>cimiento cuando come<br />
principalmente carne parasitada cruda o insuficientemente<br />
cocida <strong>de</strong> pescado <strong>de</strong> agua dulce en<br />
platillos como “ceviche”, “sushi”, “sashimi” o “callos”<br />
entre otros. La larva L3 que se encuentra viva en el<br />
musculo <strong>de</strong>l pescado, se libera por acción <strong>de</strong>l jugo<br />
gastrico, va hacia el higado, allí permanece un corto<br />
tiempo y <strong>de</strong>spués empieza a “caminar” hacia diferentes<br />
partes <strong>de</strong>l organismo. Por este motivo tambié se conoce<br />
como larva migrans o larva migratoria por Gnathostoma.<br />
Es importante señalar que la larva no se reproduce ni<br />
se multiplica en nuestro cuerpo (el hombre no es el<br />
hospe<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>finitivo) y que a<strong>de</strong>más la enfermedad no<br />
es contagiosa.<br />
Cuando las larvas <strong>de</strong> Gnathostoma inva<strong>de</strong>n la piel,<br />
es posible observar en distintas partes <strong>de</strong>l cuerpo tales<br />
como cara, brazos, muslos y manos, lesiones diversas<br />
incluyendo: pápulas eritematosas, pruriginosas,<br />
migratorias, que aparecen nuevamente en lugares<br />
cercanos, generalmente en períodos <strong>de</strong> 5-10 días y<br />
<strong>de</strong>jan como secuela equímosis o máculas; trayectos<br />
eritematosos cutáneos, más anchos en un extremo,<br />
rojos y duros; nódulos inflamatorios, ocasionalmente<br />
dolorosos; lesiones acneiformes con un punto central<br />
<strong>de</strong> color café o negruzco, que generalmente aparecen<br />
cuando disminuye la inflamación. Típicamente, la<br />
infección se acompaña <strong>de</strong> eosinofilia en sangre<br />
periférica, <strong>de</strong> grado variable.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad pue<strong>de</strong> realizarse<br />
por biopsia o mediante la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> anticuerpos<br />
por el método <strong>de</strong>l diagnóstico inmunoenzimático ELISA.<br />
La infección pue<strong>de</strong> ser prevenida evitando el<br />
consumo <strong>de</strong> carne cruda o insuficientemente cocida<br />
<strong>de</strong> pescado <strong>de</strong> agua dulce y evitando, en la medida<br />
que sea posible, la presencia <strong>de</strong> animales como perros,<br />
gatos, cerdos o mamíferos silvestres en las inmediaciones<br />
<strong>de</strong> presas, diques, ríos y lagunas, los cuales<br />
pue<strong>de</strong>n contaminar el agua con sus excretas que<br />
pue<strong>de</strong>n contener los huevos <strong>de</strong>l parásito.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección es la escisión quirúrgica<br />
<strong>de</strong> la lesión asociada con el empleo <strong>de</strong> albendazol, a la<br />
dosis <strong>de</strong> 400 mg BID, por 14 días. Este medicamento<br />
es capaz <strong>de</strong> inducir la migración <strong>de</strong> las larvas <strong>de</strong>l parásito<br />
a las capas más superficiales <strong>de</strong> la piel y en ocasiones<br />
su expulsión espontánea. La ivermectina ha sido efectiva<br />
en el tratamiento <strong>de</strong> la infección en animales.<br />
Strongyloidiasis y otras<br />
helmintiasis intestinales (21-26)<br />
La infección con el nemátodo Strongyloi<strong>de</strong>s<br />
stercoralis es relativamente poco frecuente en
comparación con otras infecciones por nemátodos<br />
intestinales. Una vez que produce la infección en el<br />
ser humano esta pue<strong>de</strong> persistir por muchos años<br />
(incluso más <strong>de</strong> 35 años), a través <strong>de</strong> los mecanismos<br />
<strong>de</strong> autoinfestación interna (en el intestino) o externa<br />
(en piel <strong>de</strong> la región perineal o perianal. sin ocasionar<br />
síntomas. En presencia <strong>de</strong> inmunosupresión la<br />
autoinfección pue<strong>de</strong> ser masiva lo que ocasiona<br />
diseminación <strong>de</strong> las larvas a los pulmones y otros<br />
tejidos, originando lo que se conoce como síndrome<br />
<strong>de</strong> hiperinfección. Este síndrome es una condición<br />
clínica grave con una tasa <strong>de</strong> mortalidad alta (86%),<br />
por lo que se requiere un alto índice <strong>de</strong> sospecha y<br />
una intervención terapéutica temprana y agresiva. Los<br />
pacientes con una historia anterior <strong>de</strong> exposición a S.<br />
stercoralis <strong>de</strong>ben ser cuidadosamente examinados y<br />
tratados antes <strong>de</strong> ser sometidos a cualquier terapéutica<br />
inmunosupresora.<br />
Strongyloi<strong>de</strong>s stercoralis es un nemátodo cuyo<br />
principal hospedador es el hombre. La vía habitual <strong>de</strong><br />
infección es a través <strong>de</strong> la piel, la cual es penetrada por<br />
la larva filariforme para entrar a la circulación linfática<br />
o venosa y <strong>de</strong> aquí ser transportada pasivamente hacia<br />
la microcirculación <strong>de</strong> los pulmones. Posteriormente<br />
las larvas se escapan hacia los alveolos, ascien<strong>de</strong>n por<br />
los bronquios y la tráquea y subsecuentemente son<br />
tragadas logrando su hábitat <strong>final</strong> en el intestino <strong>de</strong>lgado.<br />
De cada huevo producido por las hembras adultas se<br />
<strong>de</strong>sarrollan larvas rabditoi<strong>de</strong>s que eclosionan en la<br />
mucosa y alcanzan la luz intestinal. En este ambiente<br />
pue<strong>de</strong> ocurrir dos cosas, que las larvas rabditoi<strong>de</strong>s sean<br />
eliminadas por las heces y diferencien en formas adultas,<br />
machos y hembras, <strong>de</strong> vida libre. Estos adultos <strong>de</strong> vida<br />
libre pue<strong>de</strong>n continuar sus ciclos vitales en el suelo y<br />
producir larvas filariforme infectantes (ciclo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
indirecto). Segundo, las larvas rabditoi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n sufrir<br />
metamorfosis hacia la forma filariforme infectante, que<br />
pue<strong>de</strong>n penetrar la pared colónica o la piel perianal y<br />
completar el ciclo interno y establecerse ellas mismas<br />
como adultos femeninos maduros en el intestino<br />
<strong>de</strong>lgado. Este proceso <strong>de</strong> autoinfección probablemente<br />
sea el responsable <strong>de</strong> perpetuar la infección en el<br />
hombre, el cual se ve favorecido por el estreñimiento y<br />
en trastornos que reducen la peristalsis intestinal. La<br />
autoinfección masiva pue<strong>de</strong> inducir el síndrome <strong>de</strong><br />
hiperinfección.<br />
La infección por S. stercoralis es frecuentemente<br />
asintomática, en el hospedador inmunocompetente<br />
aunque pue<strong>de</strong> asociarse con manifestaciones clínicas<br />
irregulares, con intervalos asintomáticos prolongados.<br />
Los hallazgos intestinales son inespecíficos e incluyen:<br />
dolores abdominales tipo cólico, más comúnmente<br />
localizados en la región epigástrica, nausea, vómitos,<br />
diarrea crónica, malabsorcón y pérdida <strong>de</strong> peso.<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
Ocasionalmente los pacientes presentan tos y sibilantes<br />
y es posible <strong>de</strong>mostrar infiltrados pulmonares en la<br />
radiografía <strong>de</strong> torax.<br />
Pue<strong>de</strong>n presentarse síntomas cutáneos relacionados<br />
con diversos estadíos <strong>de</strong> la infección: invasión <strong>de</strong> la<br />
piel y migración <strong>de</strong> las larvas. La invasión <strong>de</strong> la piel<br />
produce un rash eritemato-papuloso pruriginoso. Otra<br />
manifestación cutánea es la larva currens, que se<br />
presenta como una erupción serpiginosa migratoria,<br />
que suele comenzar en la zona perianal y se extien<strong>de</strong><br />
a las nalgas, el abdomen y los muslos.<br />
En los pacientes inmunocomprometidos, los<br />
mecanismos <strong>de</strong> autoinfestación se incrementan y una<br />
gran cantidad <strong>de</strong> larvas son liberadas, facilitando la<br />
diseminación <strong>de</strong> la infección. La difusión masiva <strong>de</strong><br />
larvas filariformes invasoras a sitios como el pulmón,<br />
hígado, sistema nervioso central, o riñón, culmina con<br />
frecuencia en un resultado fatal. El transporte enterobacterias<br />
arrastradas por las larvas <strong>de</strong> Strongyloi<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la luz intestinal produce a menudo sepsis,<br />
abscesos múltiples o meningitis.<br />
En algunos países suramericanos como Brasil y<br />
Venezuela, el predominio <strong>de</strong>l estrongiloidiasis en<br />
pacientes VIH-positivos es alre<strong>de</strong>dor 4 a el 15%, en<br />
comparación con menos <strong>de</strong>l 1.5% en la población<br />
general. Generalmente, la búsqueda <strong>de</strong> S. stercoralis<br />
en individuos inmunocomprometidos con SIDA, aun<br />
en muestras no seriadas, <strong>de</strong>muestra una alta tasa <strong>de</strong><br />
positividad, cercana al 30%. Cuando se toman tres o<br />
más muestras <strong>de</strong>l mismo paciente, los niveles <strong>de</strong> esta<br />
positividad pue<strong>de</strong>n ser tan altos como 80%.<br />
Los individuos infectados por el HTVL-1 tienen un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar manifestaciones severas<br />
<strong>de</strong> la estrongiloidiasis, incluyendo el síndrome <strong>de</strong><br />
hiperinfección, que aquellos no coinfectados.<br />
Adicionalmente, estos pacientes presentan una mayor<br />
tasa <strong>de</strong> fallas terapéutica.<br />
El paso más importante para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
estrongiloidiasis es tener la alta sospecha clínica. La<br />
eosinofilia constituye un importante indicio. En los<br />
pacientes inmunocompetentes con una infección<br />
aguda, la eosinofilia pue<strong>de</strong> ser marcada (sensibilidad<br />
<strong>de</strong> 40% a 80%), mientras que en los casos crónicos<br />
es leve. En los pacientes con síndrome <strong>de</strong> hiperinfección<br />
la eosinofilia pue<strong>de</strong> faltar, constituyendo incluso<br />
un signo <strong>de</strong> mal pronóstico.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mostración<br />
<strong>de</strong> larvas <strong>de</strong> S. stercolaris, en las heces o en<br />
líquido duo<strong>de</strong>nal. Debe efectuarse examen repetido<br />
<strong>de</strong> las heces por métodos especiales tales como las<br />
técnicas <strong>de</strong> Baerman-Moraes o <strong>de</strong> Rugai-Mattos-<br />
Brisola, las cuales están basadas en las propieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> termo e hidrotropismo <strong>de</strong> las larvas <strong>de</strong> las larvas <strong>de</strong><br />
S. stercoralis presentes en las muestras <strong>de</strong> heces. En<br />
29
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
los pacientes inmunocompetentes la sensibilidad <strong>de</strong><br />
ésta técnica con tres o más especímenes es <strong>de</strong> 60-<br />
70%. Para mejorar la <strong>de</strong>tección, también pue<strong>de</strong><br />
utilizarse la técnica <strong>de</strong> Baerman o alguna <strong>de</strong> sus<br />
modificaciones para la concentración <strong>de</strong> larvas, con<br />
las cuales se obtiene una sensibilidad mayor <strong>de</strong>l 80%.<br />
La utilidad <strong>de</strong>l muestreo <strong>de</strong>l contenido duo<strong>de</strong>nal pue<strong>de</strong><br />
ser limitada por su naturaleza invasiva, aunque es 40%<br />
a 90% sensible. La técnica <strong>de</strong> concentración <strong>de</strong>l esputo<br />
<strong>de</strong>be ser realizada en los pacientes inmunocomprometidos<br />
con neumonía.<br />
Las pruebas serológicas con el método <strong>de</strong> ELISA<br />
(enzyme-liked inmunosorbent assay) son altamente<br />
sensibles (80-90%) y específicas para medir títulos <strong>de</strong><br />
IgG contra S. stercoralis; sin embargo, no permiten<br />
distinguir entre una infección aguda y crónica.<br />
Figura 4. Lesiones <strong>de</strong> larva currens en región<br />
glútea <strong>de</strong> paciente con strongyloidiasis crónica.<br />
Tratamiento: Actualmente se disponen <strong>de</strong> dos<br />
agentes quimoterapéuticos efectivos para el tratamiento<br />
<strong>de</strong> la estrongiloidiasis. El tiabendazol es un compuesto<br />
bencimidazólico relacionado con el mebendazol, que<br />
es eficaz en un 75-90% para erradicar el estrongiloi<strong>de</strong>s<br />
en pacientes inmunocompetentes. Debe administrarse<br />
a dosis <strong>de</strong> 25 mg/kg <strong>de</strong> peso BID, por 2 ó 3 días, en la<br />
estrongiloidiasis gastrointestinal. Para pacientes con<br />
hiperinfección la terapia <strong>de</strong>be ser dada por 5 a 14 días.<br />
Esta droga se absorbe con rapi<strong>de</strong>z, y alcanza<br />
concentraciones plasmáticas máximas entre 1 hora y<br />
dos horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la dosis oral. Aproximadamente<br />
el 80% <strong>de</strong> la droga se excreta en la orina, <strong>de</strong> manera tal<br />
30<br />
que en los pacientes con insuficiencia renal <strong>de</strong>be ser<br />
estrechamente monitoreada. Los efectos colaterales <strong>de</strong>l<br />
tiabendazol incluyen anorexia, náuseas, vómitos, mareo,<br />
dolor abdominal epigástrico, prurito, cefalea,<br />
somnolencia, vértigos, síntomas neurosiquiátricos,<br />
hipotensión, reacción <strong>de</strong> hipersensibilidad, leucopenia<br />
y elevación transitoria <strong>de</strong> la aspartato aminotransferasa.<br />
Esto pue<strong>de</strong> ocurrir hasta en el 30% <strong>de</strong> los casos.<br />
La ivermectina, una lactona macrocíclica <strong>de</strong> amplio<br />
actividad contra nematodos y ácaros, también es<br />
altamente efectiva y presenta pocos efectos adversos.<br />
El medicamento induce en diversos nematodos la<br />
liberación <strong>de</strong> GABA (ácido gamma amino butírico) un<br />
neurotransmisor inhibidor, el cual en cambio causa la<br />
parálisis y muerte <strong>de</strong> los parásitos inmaduros y maduros<br />
Aunque en el caso específico <strong>de</strong> Strongyloi<strong>de</strong>s el<br />
mecanismo específico <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l compuesto<br />
permanece <strong>de</strong>sconocido, se cree que actúa por un<br />
aumento a la permeabilidad <strong>de</strong>l parásito al cloro.<br />
La dosis recomendada <strong>de</strong> ivermectina es <strong>de</strong> 150 a<br />
200 mcg/kg <strong>de</strong> peso una vez al día por 1 ó 2 días, y sus<br />
efectos adversos, aunque raros, incluyen náuseas,<br />
diarrea, anorexia, constipación, fiebre, prurito y fosfenos.<br />
En algunas ocasiones se pue<strong>de</strong> presentar rash,<br />
distensión abdominal y dolor torácico. Pue<strong>de</strong> elevar<br />
transitoriamente hasta dos veces los niveles séricos <strong>de</strong><br />
transaminasas y fosfatasa alcalina. En la actualidad, la<br />
ivermectina representa la droga <strong>de</strong> elección en el<br />
tratamiento <strong>de</strong> pacientes inmunocomprometidos,<br />
mostrando tasas <strong>de</strong> curación parasitológica superiores<br />
al 90%, con el esquema <strong>de</strong> 2 días <strong>de</strong> duración, el cual<br />
pue<strong>de</strong> ser repetido al cabo <strong>de</strong> 2 semanas.<br />
Uncinariasis (27,28)<br />
La afección por uncinarias humanas es indistintamente<br />
conocida también como necatoriasis (en sitios<br />
como Sur América, don<strong>de</strong> predomina el Necator<br />
americanus), o anquilostomiasis (en Asia, Europa y<br />
Norte <strong>de</strong> América, don<strong>de</strong> predomina Ancylostoma<br />
duo<strong>de</strong>nale). Ambos parásitos pue<strong>de</strong>n ocasionalmente<br />
asociarse con el síndrome <strong>de</strong> larva migrans cutánea.<br />
Ambos parásitos penetran al organismo por la piel o<br />
mucosas através <strong>de</strong> larvas infectantes presentes en el<br />
suelo contaminado con heces humanas o vehiculizadas<br />
por vegetales frescos. El hábito <strong>de</strong> caminar <strong>de</strong>scalzo en<br />
sitios con ausencia <strong>de</strong> un sistema a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong><br />
disposición <strong>de</strong> excretas representa el factor <strong>de</strong> riesgo<br />
más comúnmente asociado con la afección. Las larvas<br />
penetran la piel y alcanzan las vénulas superficiales,<br />
entrando <strong>de</strong> esta manera en la circulación sistémica.<br />
Luego <strong>de</strong> una migración similar al <strong>de</strong>scrita para<br />
Strongyloi<strong>de</strong>s, los parásitos adultos se localizan en<br />
mayormente en el yeyuno y al adherirse a las vellosida<strong>de</strong>s<br />
intestinales por su extremidad anterior, causan lesiones
inflamatorias y pequeñas ulceraciones <strong>de</strong> la mucosa.<br />
La mayoría <strong>de</strong> las infecciones son asintomáticas o<br />
leves. Los cambios en la piel usualmente son<br />
apreciables 1-2 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
infectante y los huevos <strong>de</strong>l parásito son <strong>de</strong>mostrables<br />
en las heces 4-6 semanas más tar<strong>de</strong>.<br />
Las manifestaciones cutáneas ocurren en la<br />
infección aguda y se caracterizan por la aparición <strong>de</strong><br />
eritema localizado, e<strong>de</strong>ma y pápulas o lesiones pápulovesiculares<br />
pruriginosas en los sitios <strong>de</strong> penetración<br />
<strong>de</strong> las larvas. Tales hallazgos, conocidos coloquialmente<br />
con diversos nombres (“mazamorras”, “ground<br />
itching”, etc.) se localizan comúnmente en los pies,<br />
en especial en los pliegues interdigitales y duran<br />
aproximadamente 1-2 semanas. Pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
simultáneamente en forma ocasional una urticaria<br />
generalizada. En algunos pacientes es posible observar<br />
manifestaciones respiratorias en la fase migratoria<br />
pulmonar <strong>de</strong> las larvas, similares a las <strong>de</strong>scritas para<br />
Strongyloi<strong>de</strong>s. Los casos con alta carga parasitaria se<br />
asocian con dolor abdominal, diarrea y hematemesis<br />
o melena. La infección crónica se asocia ocasionalmente<br />
con manisfestaciones <strong>de</strong> anemia e hipoproteinemia,<br />
tales como e<strong>de</strong>ma, pali<strong>de</strong>z, astenia,<br />
<strong>de</strong>bilidad, tinitus, dispnea y taquicardia.<br />
El diagnóstico presuntivo <strong>de</strong> las lesiones cutáneas<br />
iniciales <strong>de</strong> la uncinariasis se basa en el aspecto clínico<br />
<strong>de</strong> las lesiones en una persona con antece<strong>de</strong>ntes<br />
epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> exposición a la infección, asociado<br />
en ocasiones a la presencia <strong>de</strong> infiltrados pulmonares<br />
y síntomas respiratorios. En esta fase los exámenes <strong>de</strong><br />
heces son aun negativos, pues los huevos <strong>de</strong>l parásito<br />
solo son <strong>de</strong>mostrables 4-6 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
iniciada la infección.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección es el albendazol, a la<br />
dosis <strong>de</strong> 400 mg VO, durante 1-3 días en adultos y<br />
niños mayores <strong>de</strong> 2 años. En niños menores, la dosis<br />
recomendada es <strong>de</strong> 200 mg VO. En pacientes que<br />
respon<strong>de</strong>n satisfactoriamente, se recomienda un nuevo<br />
curso <strong>de</strong>l medicamento a las 2-3 semanas.<br />
Asparganosis (29-31)<br />
La asparganosis correspon<strong>de</strong> a la infección producida<br />
por la larva plerocercoi<strong>de</strong> (aspargano) <strong>de</strong> cesto<strong>de</strong>s<br />
pseudophylli<strong>de</strong>os <strong>de</strong> la Familia Diphyllobothriidae, tales<br />
como Spirometra spp, un cesto<strong>de</strong> intestinal <strong>de</strong> gatos y<br />
<strong>de</strong> perros. Sin embargo, la asparganosis es endémica<br />
principalmente en los países don<strong>de</strong> existe el hábito <strong>de</strong><br />
comer serpientes o ranas crudas, o aplicar apósitos con<br />
piel <strong>de</strong> serpientes. La asparganosis pue<strong>de</strong> ocasionar<br />
complicaciones serias, a veces fatales, cuando el cerebro<br />
o la médula espinal son afectadas. En casos raros, el<br />
parásito adulto pue<strong>de</strong> estar presente en el intestino <strong>de</strong>l<br />
ser humano.<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
El tamaño <strong>de</strong> la larva es muy variable pero es<br />
generalmente larga (1,0-20,0 cm) y <strong>de</strong>lgada (0,2-0,5<br />
cm <strong>de</strong> diámetro). Consiste <strong>de</strong> un scolex con su parte<br />
anterior invaginada, un cuello y un estrobilo. Se<br />
<strong>de</strong>scriben 2 especies en el género Spirometra,<br />
Spirometra erinacei (S. erinaceieuropaei, S. mansoni)<br />
y S. mansonoi<strong>de</strong>s.<br />
Spirometra es un parásito intestinal <strong>de</strong> gatos, perros,<br />
u otros mamíferos carnívoros (Cerdocyon thous, conocido<br />
vulgarmente como “zorro cangrejero”). Los huevos son<br />
eliminados en las heces <strong>de</strong> los hospedadores <strong>de</strong>finitivos,<br />
los coracidios son liberados en el agua y posteriormente<br />
entran al primer hospedador intermedio (Cyclop), y se<br />
convierten en procercoi<strong>de</strong>s. Cuando renacuajos, que<br />
actuan como segundo hospedador, injieren los Cyclops<br />
infectados, las formas plerocercoi<strong>de</strong>s se transforman. Los<br />
renacuajos y las ranas pue<strong>de</strong>n ser presa <strong>de</strong> serpientes o<br />
<strong>de</strong> otros mamíferos carnívoros y en estos últimos, las<br />
lavas plerocercoidse se convierten en adultos solamente<br />
cuando son ingeridas por gatos, perros o cánidos<br />
silvestres. En hospedadores paraténicos, el plerocercoi<strong>de</strong><br />
no se transforma. Las serpientes son un importante<br />
hospedador paraténico, porque sirven <strong>de</strong> vehículo <strong>de</strong> la<br />
infección a los seres humanos. (Lee et al., 1984).<br />
Tomando en cuenta el período <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cada<br />
estadío, el ciclo <strong>de</strong> vida completo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> huevo<br />
a adulto toma <strong>de</strong> 48 a 67 días (Lee et al., 1990).<br />
El área con mayor en<strong>de</strong>micidad <strong>de</strong> la infección<br />
correspon<strong>de</strong> a Corea y Japón, <strong>de</strong>bido al hábito <strong>de</strong> comer<br />
serpientes crudas. También es encontrada con cierta<br />
frecuencia en China, y otros países <strong>de</strong>l su<strong>de</strong>ste asiático.<br />
En América, ha sido reportada en Guyana, México,<br />
Puerto Rico, Panamá, Ecuador, Belice, Uruguay,<br />
Colombia, Paraguay, Brazil, Venezuela, Argentina, Perú,<br />
Chile, EEUU y Canadá.<br />
Los hospedadores <strong>de</strong>finitivos <strong>de</strong> Spirometra spp son<br />
los gatos, perros y otros mamíferos carnívoros tales<br />
como felinos y cánidos silvestres.<br />
El ser humano pue<strong>de</strong> ser infectado con asparganos<br />
mediante:<br />
1. ingestión <strong>de</strong> carne cruda o poco cocinada <strong>de</strong><br />
serpientes, ranas u otros animales que abrigan las larvas<br />
plerocercoi<strong>de</strong>s;<br />
2. ingestión <strong>de</strong>l cyclops en el agua que contengan<br />
larvas procercoi<strong>de</strong>s;<br />
3. aplicación tópica <strong>de</strong> carne infectada <strong>de</strong><br />
hospedadores reservorios tales como serpientes o ranas,<br />
en ojo, piel o vagina, con fines medicinales.<br />
Generalmente, la ingestión <strong>de</strong> carne cruda <strong>de</strong><br />
serpiente o rana es la fuente más común <strong>de</strong> la infección<br />
en el medio oriente. En América, Europa, y Australia,<br />
la ingestión <strong>de</strong> cyclops presentes en el agua es la fuente<br />
más común <strong>de</strong> infección.<br />
De acuerdo con la historia natural <strong>de</strong> la infección,<br />
31
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
los asparganos pue<strong>de</strong>n sobrevivir por períodos <strong>de</strong> hasta<br />
más <strong>de</strong> 20 años, quizás, por toda la vida <strong>de</strong>l individuo<br />
afectado.<br />
Manifestaciones clínicas, patología y patogénesis:<br />
Las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la asparganosis<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la ubicación anatómica <strong>de</strong> la infección.<br />
El sitio más común es el tejido subcutáneo o las fascies<br />
musculares <strong>de</strong> la pared abdominal, pared torácica,<br />
miembros inferiores, cuello y escroto. Otros sitios menos<br />
frecuentemente afectados son la cavidad abdominal,<br />
ojo, sistema nervioso central, canal espinal, la vejiga,<br />
el tracto urinario superior, y la submucosa <strong>de</strong> la pared<br />
intestinal. La manifestación clínica habitual <strong>de</strong> la<br />
infección subcutánea o <strong>de</strong> las fascies es el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una masa palpable migratoria o fija, indolente o con<br />
signos <strong>de</strong> flogosis. El prurito es otra manifestación. La<br />
asparganosis subcutánea pue<strong>de</strong> complicarse con la<br />
formación <strong>de</strong> abscesos o hemorragias subcutáneas.<br />
En la asparganosis ocular, las manifestaciones<br />
clínicas se presentan como una masa migratoria en el<br />
campo <strong>de</strong> la visión, conjuntivitis, masa párpebral,<br />
ptosis, exoftalmo, parálisis o dolor ocular.<br />
Los hallazgos histopatológicos <strong>de</strong> la asparganosis<br />
subcutánea son bastante característicos. En general, la<br />
lesión se compone <strong>de</strong> un trayecto alargado tipo cavidad,<br />
con o sin un gusano en su interior y reacción tisular<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l gusano. La cavidad formada por el gusano<br />
móvil es absolutamente característica. La pared <strong>de</strong> la<br />
cavidad consta <strong>de</strong> 3 zonas claramente diferenciables,<br />
una capa interna fina integrada por fibrina, restos<br />
necróticas y eosinofílos. La capa siguiente se compone<br />
<strong>de</strong> un cúmulo <strong>de</strong> macrófago y fibroblastos. Es posible<br />
encontrar linfocitos en esta capa. La cubierta externa<br />
es una amplia zona <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación e infiltración<br />
linfocítica, que se extien<strong>de</strong> al tejido fibroadiposo<br />
muscular circundante. En el citoplasma <strong>de</strong> los macrófagos<br />
es posible distinguir ocasionalmente corpúsculos<br />
<strong>de</strong> calcio <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l gusano.<br />
32<br />
Figura 5. Larva <strong>de</strong> aspargano en<br />
tejido subcutáneo.<br />
Asparganosis proliferativa (32-34)<br />
Sparganum proliferum es una forma proliferante e<br />
invasiva <strong>de</strong> aspargano raramente reconocido. Las larvas<br />
tisulares presentan múltiples gemaciones y ramificaciones,<br />
las cuales al separarse originan nuevas larvas.<br />
En los estudios <strong>de</strong> autopsia, se encuentran varios miles<br />
<strong>de</strong> lavas invadiendo piel, tejidos blandos y vísceras.<br />
Todavía es incierto si esta forma <strong>de</strong> la proliferación<br />
correspon<strong>de</strong> a una forma aberrante <strong>de</strong> aspargano o a<br />
la larva <strong>de</strong> una especie totalmente nueva <strong>de</strong> céstodo<br />
pseudophylli<strong>de</strong>o.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> asparganosis proliferativa<br />
es confirmado por biopsia o cirugía <strong>de</strong>l tejido<br />
implicado, mediante la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l gusano o las<br />
lesiones histopatológicas características antes<br />
<strong>de</strong>scritas. La historia <strong>de</strong> ingestión <strong>de</strong> carne cruda <strong>de</strong><br />
serpientes o ranas, o la aplicación medicinal <strong>de</strong> ella,<br />
pue<strong>de</strong> ayudar al diagnóstico.<br />
Figura 6. Asparganosis proliferativa.<br />
Se observan numerosas larvas<br />
subcutáneas, algunas revelando la<br />
forma <strong>de</strong>l parásito subyacente.<br />
En algunos países se dispone <strong>de</strong> una prueba <strong>de</strong><br />
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) para la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> IgG específica <strong>de</strong> aspargano. La<br />
sensibilidad y especificidad utilizando un antígeno<br />
protéico purificado <strong>de</strong>l parásito están en el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
95,6 % y 89,0 % respectivamente. En la interpretación
<strong>de</strong> los resultados, <strong>de</strong>be tomarse en cuenta la<br />
posibilidad <strong>de</strong> reacciones cruzadas con teniasis,<br />
cisticercosis y paragonimiasis.<br />
No existe tratamiento para la asparganosis<br />
excepto la remoción <strong>de</strong>l gusano o la excisión<br />
quirúrgica <strong>de</strong> la lesión. Aunque el praziquantel in<br />
vitro es altamente efectivo en inducir lesiones<br />
tegumentarias severas a los asparganos, las larvas<br />
dañadas aun son infectantes para los ratones.<br />
Igualmente, el compuesto no es efectivo en ratones<br />
infectados y no ha dado resultados favorables en<br />
casos <strong>de</strong> asparganosis proliferativa.<br />
Oncocercosis (35,36)<br />
Llamada también “ceguera <strong>de</strong> los ríos” es una<br />
parasitosis producida por el nemátodo Onchocerca<br />
volvulus, y transmitida por mosquitos <strong>de</strong>l género<br />
Simulium.<br />
Epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía: Ha sido <strong>de</strong>mostrada en 6 países <strong>de</strong><br />
América Latina. Según la OMS, aproximadamente 125<br />
millones <strong>de</strong> personas en el mundo viven en áreas don<strong>de</strong><br />
está presente la enfermedad; 17.7 millones están<br />
infectadas, <strong>de</strong> ellos 270.000 están ciegos, es la<br />
segunda causa <strong>de</strong> ceguera en el mundo y 500.000<br />
tienen graves problemas visuales.<br />
Los vermes adultos pue<strong>de</strong>n tener <strong>de</strong> 20 a 40 cm<br />
<strong>de</strong> largo y el grueso como <strong>de</strong> un cabello, alojándose en<br />
el tejido subcutáneo o en nódulos fibrosos, viven hasta<br />
15 años; en caso <strong>de</strong> haber machos y hembras, se<br />
reproducen a los 7 meses comienza la reproducción<br />
<strong>de</strong> microfilarias (200-300 micras) que viven en<br />
promedio 2 a 3 años y que se diseminan por la piel y<br />
van al sistema ocular.<br />
El gusano entra a la piel atraves <strong>de</strong> una picadura<br />
<strong>de</strong> un mosquito <strong>de</strong>l género Simulium, la cual <strong>de</strong>sarrolla<br />
su etapa larvaria en las márgenes <strong>de</strong> los ríos, son<br />
mosquitos pequeños (1-5 mm) llamados comúnmente<br />
jejenes, moscas negras o alazanes, la mosca hembra<br />
al picar a una persona infectada ingiere microfilarias,<br />
ya <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro, evolucionan hasta transformarse<br />
en larvas infectantes, que son inoculadas a<br />
un nuevo huésped; hasta ahora solo el hombre es<br />
conocido como reservorio.<br />
Manifestaciones clínicas: En la piel pue<strong>de</strong> haber<br />
manifestaciones agudas, conocidas como: erisipela<br />
<strong>de</strong> la costa, que se caracteriza por eritema, e<strong>de</strong>ma y<br />
cierto malestar que simula en cierto grado una<br />
erisipela, pero la magnitud es menor, es <strong>de</strong>cir no es<br />
tan aguda, ni tan eritematosa. Al tornarse crónica la<br />
piel está liquenificada, y toma un aspecto <strong>de</strong> lívido,<br />
que ha sido <strong>de</strong>nominado ”mal Morado” por Robles<br />
en Guatemala.<br />
Es común observar la <strong>de</strong>rmatitis crónica o prurigo<br />
filariano, con liquenificación, pápulas y mucho prurito.<br />
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas <strong>de</strong> infecciones helmínticas en Latinoamérica<br />
Las lesiones pue<strong>de</strong>n localizarse en miembros y en<br />
regiones glúteas, confundiéndose con el prurigo común<br />
por picaduras <strong>de</strong> insectos.<br />
Los nódulos son una manifestación común, que<br />
se palpan en diferentes zonas <strong>de</strong>l cuerpo, incluso hay<br />
diferencia en su localización <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las<br />
zonas geográficas, pero se <strong>de</strong>ben buscar en cuero<br />
cabelludo, principalmente en la región occipital,<br />
región escapular, prominencias óseas <strong>de</strong> tronco y<br />
miembros. No son dolorosos.<br />
Otra manifestación cutánea observada en África y en<br />
el foco <strong>de</strong> la selva Amazónica al sur <strong>de</strong> Venezuela y<br />
norte <strong>de</strong> Brasil son cuadros agudos caracterizados por<br />
placas eritematosas <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s precisos y figurados con<br />
linfa<strong>de</strong>nopatías regionales. En los casos crónicos hay<br />
una atrofia cutánea importante que es el reflejo <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las fibras elásticas; el aspecto que toma<br />
la piel es <strong>de</strong> “piel <strong>de</strong> elefante”; las a<strong>de</strong>nopatías aumentan<br />
<strong>de</strong> tamaño y progresa la atrofia dando el aspecto <strong>de</strong> piel<br />
colgante. En otras regiones la piel pue<strong>de</strong> tomar aspecto<br />
moteado por <strong>de</strong>spigmentaciones.<br />
Figura 7. Microfilarias cutáneas en fresco y<br />
coloreadas con HE, obtenidas por biopsia<br />
<strong>de</strong> piel en un paciente con oncocercosis.<br />
33
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Figura 8. Lesiones crónicas atróficas <strong>de</strong><br />
piel en paciente con Oncocercosis.<br />
(Foto cortesía Dr. E. Rasi)<br />
Diagnóstico: La epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía es importante, así<br />
como la clínica, con la presencia <strong>de</strong> lesiones cutáneas<br />
y oculares.<br />
La toma <strong>de</strong> la biopsia superficial epidérmica es<br />
fácil y rápida. Es conveniente previa a la toma <strong>de</strong> la<br />
muestra que el paciente haga ciertos ejercicios físicos<br />
como caminar y si es posible se exponga al sol, se<br />
levanta un pliegue <strong>de</strong> la piel con los <strong>de</strong>dos índice y<br />
pulgar y se hace una especie <strong>de</strong> afeitado superficial,<br />
no es muy sangrante, el material se coloca en una<br />
lámina portaobjeto con una gota <strong>de</strong> agua o suero<br />
fisiológico, se dilacera la muestra y se espera media<br />
hora, se observa en el microscopio con pequeño<br />
aumento, en caso <strong>de</strong> positividad: las microfilarias son<br />
reconocidas por sus rápidos movimientos y por su<br />
aspecto.<br />
Otro método diagnóstico consiste en la extirpación<br />
y estudio histológico <strong>de</strong> los nódulos, don<strong>de</strong> se observan<br />
los vermes adultos.<br />
El test <strong>de</strong> Mazzotti-Burch, ya poco empleado,<br />
consistía en administrar en una comunidad 50 mg <strong>de</strong><br />
Dietilcarbamacina (hetrazan) y a las 24 horas las<br />
personas infectadas presentaban prurito intenso,<br />
e<strong>de</strong>ma y enrojecimiento ocular e incluso e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> la<br />
cara y cuello.<br />
Diagnóstico diferencial: la “erisipela <strong>de</strong> la costa”<br />
<strong>de</strong>be diferenciarse <strong>de</strong> los cuadros infecciosos <strong>de</strong><br />
celulitis, los cuadros agudos <strong>de</strong>l África y el Amazona<br />
semejan lepra bor<strong>de</strong>rline. Los cuadros crónicos<br />
distinguirlos <strong>de</strong> escabiosis, prurigo, <strong>de</strong>rmatitis atópica.<br />
Los nódulos <strong>de</strong>ben ser diferenciados <strong>de</strong> lipomas,<br />
quistes epidérmicos.<br />
Afectación ocular: es frecuente <strong>de</strong> allí que también<br />
34<br />
a la enfermedad se le conoce como “ceguera <strong>de</strong> los<br />
rios”, los síntomas y lesiones son producidos por la<br />
presencia <strong>de</strong> microfilarias en la cámara anterior y<br />
posterior <strong>de</strong>l ojo, que pue<strong>de</strong>n ser visualizadas por<br />
examen oftalmológico con la lámpara <strong>de</strong> hendidura y<br />
otros procedimientos. los pacientes se quejan <strong>de</strong><br />
fotofobia, lagrimeo, disminución <strong>de</strong> la visión hasta<br />
per<strong>de</strong>rla y se observan lesiones <strong>de</strong> queratitis, iritis,<br />
conjuntivitis y leucoma.<br />
Tratamiento: Actualmente el tratamiento es con la<br />
ivermectina, medicamento que actúa exclusivamente<br />
sobre las microfilarias. La presentación es en tabletas<br />
<strong>de</strong> 3 y 6 miligramos, se administra en forma práctica<br />
<strong>de</strong> acuerdo al peso, en una sola toma. No se<br />
recomienda administrar en menores <strong>de</strong> tres años.<br />
Hasta 15 kg se administra 1 tableta <strong>de</strong> 3 mg<br />
30 kg = 6 mg<br />
45 kg = 9 mg<br />
60 kg = 12 mg<br />
Se pue<strong>de</strong> repetir cada 6 meses, a nivel mundial la<br />
OMS lleva un programa controlado para realizarlo por<br />
12 años continuos, ya que no mata los vermes adultos.<br />
En casos seleccionados se recomienda <strong>de</strong>snodularizar,<br />
es <strong>de</strong>cir extirpación <strong>de</strong> los nódulos.<br />
Control <strong>de</strong> vectores: es importante pero muy difícil<br />
<strong>de</strong> aplicar, hasta la fecha a fracasado y se recomiendan<br />
medidas higiénicas, uso <strong>de</strong> repelentes para insectos,<br />
mosquiteros, tela metálicas en las viviendas, incluso<br />
impregnadas con repelentes <strong>de</strong> insectos.<br />
Filariasis (37-39)<br />
Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 120 millones <strong>de</strong> personas están<br />
afectados en el mundo por esta enfermedad y cerca<br />
<strong>de</strong> 900 millones tienen riesgo directo <strong>de</strong> contraerla,<br />
los grupos humanos expuestos naturalmente a la<br />
infección están localizados en África sub-Sahariana,<br />
Egipto, Asia, islas <strong>de</strong>l Pacífico, Nor<strong>de</strong>ste <strong>de</strong> América<br />
<strong>de</strong>l Sur y Central, y en algunas islas <strong>de</strong>l Caribe.<br />
Los nemátodos más frecuentemente involucrados<br />
en la infección humana son: Wuchereria bancrofti,<br />
Brugia malawi, y Brugia timori.<br />
Los gusanos adultos viven en los conductos<br />
linfáticos, las hembras <strong>de</strong>positan las microfilarias que<br />
van a la sangre periférica.<br />
La manifestación clínica mas frecuente observada<br />
es la elefantiasis, que <strong>de</strong>be ser diferenciada <strong>de</strong> otras<br />
posibles causas <strong>de</strong>l mismo síndrome.<br />
La filariasis representa la primera enfermedad<br />
don<strong>de</strong> se comprobó transmisión por insectos. Las larvas<br />
infectadas se transmiten al hombre a través <strong>de</strong><br />
picaduras <strong>de</strong> mosquitos infectados, luego se<br />
<strong>de</strong>sarrollan las formas adultas en los conductos<br />
linfáticos.<br />
Progresivamente se presenta e<strong>de</strong>ma y elefantiasis
<strong>de</strong> la zona afecta, generalmente miembros inferiores,<br />
escroto, pene, vulva, mamas, brazos. La piel se ve<br />
engrosada, con fibrosis, rugosa, y pue<strong>de</strong>n sobrevenir<br />
episodios <strong>de</strong> inflamación, supuración e incluso<br />
gangrena.<br />
La presencia <strong>de</strong> microfilarias, y/o las formas adultas<br />
<strong>de</strong>l parásito, el estado nutricional <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro, y las<br />
alteraciones <strong>de</strong> los vasos linfáticos, son factores que<br />
se han invocado para explicar la progresión <strong>de</strong> la<br />
enfermedad.<br />
El diagnóstico se realiza por la epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía, los<br />
hallazgos clínicos, y los exámenes <strong>de</strong> laboratorio, don<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>staca la eosinofilia en sangre, y la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong><br />
microfilarias en sangre periferica utilizando la<br />
coloración <strong>de</strong> giemsa o sus <strong>de</strong>rivados.<br />
Se han empleado métodos serológicos tales como<br />
la reacción <strong>de</strong> fijación <strong>de</strong>l complemento y la técnica<br />
<strong>de</strong> ELISA con anticuerpos monoclonales. Más recientemente,<br />
se han incorporado técnicas <strong>de</strong> biología<br />
molecular como la reacción en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la<br />
polimerasa (PCR).<br />
El diagnóstico diferencial <strong>de</strong>be hacerse con la<br />
“elefantiasis nostra” producida generalmente por<br />
procesos infecciosos bacterianos a repetición, o<br />
procesos recurrentes <strong>de</strong> insuficiencia venosa superficial<br />
y profunda, ayudados muchas veces por mala higiene<br />
personal y tratamiento ina<strong>de</strong>cuado.<br />
Tratamiento: Dietilcarbacina era la droga <strong>de</strong><br />
elección, a la dosis <strong>de</strong> 6 mg/kg por día, durante 12<br />
dias, Hoy en día, el empleo <strong>de</strong> ivermectina ofrece<br />
excelentes resultados, con pocos efectos secundarios.<br />
Las dosis utilizadas en individuos menores <strong>de</strong> 15 kg<br />
<strong>de</strong> peso es <strong>de</strong> 1 tableta <strong>de</strong> 3 mg, en aquellos entre 15<br />
y 30 kg se emplean dosis <strong>de</strong> 6 mg, en los que pesan<br />
entre 30 y 45 kg, la dosis es <strong>de</strong> 9 mg y en los <strong>de</strong> más<br />
<strong>de</strong> 45 kg m <strong>de</strong> 12 mg.<br />
A veces es necesario utilizar tratamiento quirúrgico,<br />
en tales casos los cirujanos cardiovasculares <strong>de</strong>ben<br />
ser consultados.<br />
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Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dr. Jaime R. Torres R.<br />
Instituto <strong>de</strong> Medicina Tropical,<br />
Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela, Caracas.<br />
e-mail: torresj@email.com
Henrique Lecour<br />
Professor Catedrático Jubilado<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
do Porto, Portugal.<br />
Dinâmica e atualida<strong>de</strong> da<br />
patologia infecciosa<br />
Lecour• Dinâmica e actualida<strong>de</strong> da patologia infecciosa<br />
Dynamics and present situation of infectious diseases<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):37-45.<br />
Recibido en 12/11/2003.<br />
Acepto para publicación en 12/12/2003.<br />
Resumo<br />
A melhoria das condições sanitárias das populações,<br />
juntamente com os programas <strong>de</strong> imunização e a disponibilida<strong>de</strong><br />
da quimioterapia antibiótica, fizeram com que as doenças<br />
infecciosas <strong>de</strong>ixassem <strong>de</strong> ter o seu cariz tradicional e assumissem<br />
uma nova feição. Um novo capítulo da patologia infecciosa se<br />
abriu, o das doenças infecciosas emergentes, abrangendo não<br />
apenas as novas doenças, como também aquelas, que embora já<br />
conhecidas, só recentemente tiveram a sua etiologia <strong>de</strong>finida,<br />
dados os avanços do diagnóstico laboratorial. Neste conceito são<br />
ainda consi<strong>de</strong>radas certas doenças infecciosas endémicas que<br />
se esten<strong>de</strong>ram a áreas geográficas tradicionalmente in<strong>de</strong>mnes,<br />
bem como o ressurgimento <strong>de</strong> outras doenças consi<strong>de</strong>radas em<br />
<strong>de</strong>clínio, como a tuberculose e as doenças sexualmente<br />
transmissíveis, e a epi<strong>de</strong>mia das resistências microbianas. Entre<br />
os múltiplos factores que po<strong>de</strong>m ter favorecido o aparecimento<br />
<strong>de</strong> novos agentes e <strong>de</strong> novas doenças, ou a sua disseminação,<br />
<strong>de</strong>vem realçar-se as alterações ecológicas e socio<strong>de</strong>mográficas,<br />
as alterações do comportamento social, assim como a adaptação<br />
dos agentes microbianos à quimioterapia antiinfecciosa e a<br />
frequência crescente das situações <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão imunitária,<br />
permitindo que agentes <strong>de</strong> reduzida patogenicida<strong>de</strong> aproveitassem<br />
a oportunida<strong>de</strong> para assumir uma gravida<strong>de</strong> relevante. Tudo<br />
isto levou a que nas últimas décadas cerca <strong>de</strong> uma meia centena<br />
<strong>de</strong> agentes tivesse sido i<strong>de</strong>ntificada. Referem-se <strong>final</strong>mente a<br />
utilização dos agentes microbianos ou das suas toxinas com<br />
objectivos terroristas, que constitui na actualida<strong>de</strong> uma ameaça<br />
que urge enfrentar, assim como as repercussões que as alterações<br />
climáticas po<strong>de</strong>m ter na patologia infecciosa.<br />
Palavras-chave: Doenças infecciosas emergentes, Resistências<br />
microbianas, Bioterrorismo, Alterações climáticas e Doenças<br />
infecciosas.<br />
Abstract<br />
Due to the improvement of sanitary conditions, in addition to<br />
immunization programmes and availability of antibiotic<br />
chemotherapy, infectious diseases have abandoned its traditional<br />
character and assumed a new expression. A new area in infectious<br />
37
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
pathology has begun - the emerging infectious diseases -,<br />
including not only new diseases, but also all of which,<br />
although already known, just recently had their aetiology<br />
<strong>de</strong>fined in result of advances in laboratorial diagnosis.<br />
Due to this, about fifty new agents were i<strong>de</strong>ntified in<br />
the last few <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s. The concept of emerging infectious<br />
diseases still covers certain en<strong>de</strong>mic infectious diseases<br />
that exten<strong>de</strong>d to geographical regions traditionally<br />
unharmed, and the resurgence of diseases seen in<br />
<strong>de</strong>cline, as tuberculosis and sexually transmitted<br />
diseases, and the global epi<strong>de</strong>mic of microbial<br />
resistances. Among the multiple factors that might have<br />
contributed towards the appearance or dissemination<br />
of new agents and new diseases, we should highlight<br />
the ecological and socio-<strong>de</strong>mographical alterations, and<br />
the changes in social behaviour. We should also<br />
emphasize the microbial agents’ adaptation to antibiotic<br />
chemotherapy and the increasing frequency of cases of<br />
immunity <strong>de</strong>pression, allowing agents of reduced<br />
pathogenicity to grasp the opportunity to assume a<br />
relevant severity. Finally, we refer the use of microbial<br />
agents or its toxins with terrorist purposes, a threat to<br />
face in the present time, and the repercussions of<br />
climate changes on infectious diseases.<br />
Key words: Emergent infectious diseases, Microbial<br />
resistances, Bioterrorism, Climatic changes and<br />
infectious diseases.<br />
Com a introdução da mo<strong>de</strong>rna quimioterapia<br />
antiinfecciosa julgou-se que a patologia infecciosa cedo<br />
<strong>de</strong>ixaria <strong>de</strong> ser um dos problemas maiores com que a<br />
Humanida<strong>de</strong> sempre se <strong>de</strong>bateu, causa gran<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
mortalida<strong>de</strong>, com a peculiar gravida<strong>de</strong> <strong>de</strong> afectar<br />
predominantemente as ida<strong>de</strong>s mais baixas, encurtando<br />
assim a esperança <strong>de</strong> vida. Se a melhoria das condições<br />
<strong>de</strong> vida das populações dos países industrializados, em<br />
particular da sua situação sanitária, e a implementação<br />
<strong>de</strong> programas <strong>de</strong> vacinação nos primeiros anos <strong>de</strong> vida,<br />
<strong>de</strong>ram enorme contributo para o <strong>de</strong>clínio da incidência<br />
<strong>de</strong> muitas doenças infecciosas, é reconhecido que a<br />
disponibilida<strong>de</strong> da penicilina e dos antibióticos que<br />
progressivamente foram sendo introduzidos no arsenal<br />
terapêutico permitiu vencer <strong>de</strong> modo espectacular e<br />
dramático muitos dos quadros infecciosos até então<br />
inexoravelmente fatais, criando assim uma falsa<br />
segurança, que pouco a pouco se foi <strong>de</strong>svanecendo. A<br />
afirmação produzida em <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 1967 por William<br />
Stewart, ao tempo Surgeon General dos EUA, <strong>de</strong> que<br />
era altura <strong>de</strong> encerrar o livro das doenças infecciosas,<br />
pois a batalha tinha sido ganha, espelha bem o clima<br />
triunfante que nessa época se vivia (1)<br />
.<br />
Embora com um perfil mudado, as doenças<br />
infecciosas continuam a assumir lugar relevante na<br />
patologia humana, com elevados custos humanos, sociais<br />
38<br />
Tabela 1. Principais causas infecciosas <strong>de</strong> morte<br />
a nível mundial, em 2000<br />
Causa N. estimado <strong>de</strong> óbitos<br />
(em milhões)<br />
Infecções respiratórias 3,9<br />
VIH/SIDA 2,9<br />
Gastroenterites 2,1<br />
Tuberculose 1,7<br />
Malária 1,1<br />
Sarampo 0,8<br />
Adaptado <strong>de</strong> The World Health Report, 2001 (referência 2)<br />
e económicos. A circunstância da Lista Internacional<br />
das Doenças não incluir as infecções respiratórias na<br />
rubrica das doenças infecciosas e parasitárias diminui<br />
aparentemente a sua importância global. Para obviar<br />
essa limitação, <strong>de</strong>vem acrescentar-se à rubrica das<br />
doenças infecciosas e parasitárias as infecções<br />
respiratórias. Assim consi<strong>de</strong>rando, a patologia infecciosa<br />
e parasitária foi em 2000 a segunda causa <strong>de</strong> morte a<br />
nível mundial, responsável por quase 14 milhões e meio<br />
<strong>de</strong> mortes, número que correspon<strong>de</strong> a 25,9% do total<br />
<strong>de</strong> óbitos (2) . Importa ainda referir que nos países em<br />
<strong>de</strong>senvolvimento, on<strong>de</strong> vive a maior parte da população<br />
mundial, as pneumonias, a Sida, as diarreias, a<br />
tuberculose, a malária e o sarampo, continuam a<br />
contribuir para que a patologia infecciosa se mantenha<br />
aí como a principal causa <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong> (tabela 1).<br />
A permanente luta entre o homem e os microrganismos<br />
que o ro<strong>de</strong>iam está pois, longe <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ser<br />
consi<strong>de</strong>rada finda. As resistências bacterianas, que<br />
progressivamente foram surgindo e rapidamente se<br />
disseminaram, constituíram <strong>de</strong>s<strong>de</strong> logo uma preocupação<br />
crescente. De igual modo, o envelhecimento das<br />
populações e a ocorrência cada vez mais frequente <strong>de</strong><br />
situações que tornam as <strong>de</strong>fesas do organismo menos<br />
capazes, como seja o recurso a fármacos imunossupressores<br />
e a utilização cada vez mais frequente <strong>de</strong><br />
técnicas invasivas <strong>de</strong> diagnóstico e tratamento,<br />
naturalmente que favoreceram a eclosão <strong>de</strong> agentes<br />
anteriormente consi<strong>de</strong>rados como tendo escassa<br />
agressivida<strong>de</strong> e que, aproveitando a oportunida<strong>de</strong><br />
biológica, passaram a assumir um papel <strong>de</strong> relevo,<br />
alargando <strong>de</strong> modo notório o leque dos agentes<br />
patogénicos. A estimativa que cerca <strong>de</strong> 20% da<br />
população européia sofre <strong>de</strong> algum grau <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão<br />
imunitária, com tendência a aumentar, permite realçar<br />
a importância que as infecções oportunistas<br />
actualmente se arrogam (3) .<br />
Focaremos no nosso trabalho alguns aspectos da
patologia infecciosa cujo panorama é hoje bem<br />
diferentes do que se vivia na primeira meta<strong>de</strong> do século<br />
passado. Assim, consi<strong>de</strong>raremos <strong>de</strong> uma maneira breve<br />
as novas doenças infecciosas, as resistências<br />
microbianas, o bioterrorismo e a influência que as<br />
alterações climáticas po<strong>de</strong>m ter na patologia<br />
infecciosa, questões fulcrais que provam bem o<br />
dinamismo e importância <strong>de</strong>sta patologia.<br />
Novas doenças infecciosas<br />
Na maioria das vezes a emergência das <strong>de</strong>signadas<br />
novas doenças infecciosas não correspon<strong>de</strong> ao<br />
aparecimento <strong>de</strong> novos agentes, pois não só estavam<br />
já presentes na Natureza como não sofreram qualquer<br />
mudança na sua estrutura genética. Apenas se<br />
tornaram relevantes por se registarem alterações <strong>de</strong><br />
factores ambientais e <strong>de</strong>mográficos, que permitiram a<br />
exposição das populações a esses agentes, ou porque<br />
os avanços científicos tornaram possível o conhecimento<br />
etiológico <strong>de</strong> muitos quadros clínicos cuja causa<br />
não tinha sido ainda <strong>de</strong>finida. A exposição a que os<br />
nichos ecológicos tropicais têm sido submetidos, com<br />
o <strong>de</strong>sbaste <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s áreas das florestas<br />
tropicais e sua substituição por explorações agrícolas<br />
intensivas e por urbanizações sem regras, constitui<br />
exemplo da primeira situação, <strong>de</strong> que merece<br />
referência a eclosão dos surtos <strong>de</strong> febres hemorrágicas<br />
registados na África Central. Por outro lado, certos<br />
grupos humanos, pelas suas características socio<strong>de</strong>mográficas,<br />
são mais susceptíveis, em consequência<br />
da <strong>de</strong>gradação ambiental urbana, da ausência <strong>de</strong> infraestruturas<br />
sanitárias, da exclusão social, da<br />
toxico<strong>de</strong>pendência e da promiscuida<strong>de</strong> sexual,<br />
condicionantes que favorecem o ressurgimento <strong>de</strong><br />
muitas doenças infecciosas, como sejam a tuberculose<br />
e as doenças sexualmente transmissíveis<br />
Outro aspecto a realçar é o <strong>de</strong>sequilíbrio biológico<br />
que o uso intensivo <strong>de</strong> insecticidas na luta contra os<br />
vectores <strong>de</strong> agentes patogénicos po<strong>de</strong> provocar, levando<br />
ao <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> espécies mais resistentes, óbice<br />
cujas consequências só são ultrapassáveis se essa<br />
utilização for acompanhada <strong>de</strong> medidas que eliminem<br />
o habitat natural <strong>de</strong>sses vectores.<br />
As razões da emergência <strong>de</strong> novas doenças<br />
infecciosas po<strong>de</strong>m contudo ser outras. Agentes <strong>de</strong> baixa<br />
agressivida<strong>de</strong>, que nunca ou só ocasionalmente tinham<br />
provocado doença humana, tornaram-se <strong>de</strong> um<br />
momento para outro causa frequente, aproveitandose<br />
do aumento das situações clínicas que se<br />
acompanham <strong>de</strong> grave défice imunitário. Surgiu assim<br />
o conceito <strong>de</strong> infecção oportunista, que o aparecimento<br />
da infecção pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana<br />
veio sublinhar, ao permitir que doenças provocadas<br />
por esses agentes <strong>de</strong> reduzida virulência passassem a<br />
Lecour• Dinâmica e actualida<strong>de</strong> da patologia infecciosa<br />
<strong>de</strong>sempenhar um papel dominante. Citem-se, entre<br />
tantas outras, a pneumocistose, as micobacterioses<br />
atípicas e a criptosporidiose.<br />
Nos últimos 30 anos cerca <strong>de</strong> uma meia centena<br />
<strong>de</strong> novos microrganismos foram i<strong>de</strong>ntificados, a maioria<br />
<strong>de</strong>les responsáveis por doenças há muito reconhecidas,<br />
<strong>de</strong> que são exemplo o exantema súbito e o eritema<br />
infeccioso, afecções banais da infância e <strong>de</strong> evolução<br />
habitualmente benigna, várias febres hemorrágicas<br />
víricas, as hepatites C, E e G, discriminando-se <strong>de</strong>sse<br />
modo a etiologia do que até então se incluía na<br />
<strong>de</strong>signação <strong>de</strong> hepatites não-A, não-B. A <strong>de</strong>scrição da<br />
doença do legionário, da doença <strong>de</strong> Lyme, da infecção<br />
pelo Helicobacter pylori, das doenças causadas por<br />
hantavírus, da nova variante da doença <strong>de</strong> Creutzfeld-<br />
Jacob, <strong>de</strong> novos vírus influenza, o esclarecimento da<br />
etiologia da angiomatose bacilar e do sarcoma <strong>de</strong><br />
Kaposi, e a eclosão da infecção pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência<br />
humana, <strong>de</strong>safio maior que o homem hoje<br />
enfrenta, constituem mais alguns exemplos <strong>de</strong> doenças<br />
infecciosas emergentes, tema elegantemente revisto<br />
na monografia que Gestal Otero escreveu em 1997,<br />
sobre este capítulo aliciante da patologia humana (4) .<br />
O conceito <strong>de</strong> doenças infecciosas emergentes,<br />
<strong>de</strong>finido pelo Institute of Medicine em 1992, abrange<br />
não só as novas doenças infecciosas, como também<br />
as doenças cuja incidência aumentou nas últimas<br />
décadas ou que se esten<strong>de</strong>ram a novas áreas geográficas,<br />
bem como aquelas cuja etiologia só<br />
recentemente foi conhecida ou cuja resistência à<br />
quimioterapia assumiu preocupante relevo (5)<br />
.<br />
Alguns dos exemplos citados merecem ser<br />
comentados pelas circunstâncias em que surgiram.<br />
Assim, a encefalopatia espongiforme bovina, bem como<br />
a nova variante da doença <strong>de</strong> Creutzfeldt-Jacob, foram<br />
consequência da mudança da alimentação do gado<br />
bovino, com utilização <strong>de</strong> farinhas produzidas a partir<br />
das carcaças e outros tecidos animais, po<strong>de</strong>ndo<br />
consi<strong>de</strong>rar-se não só exemplo <strong>de</strong> um caso em que o<br />
agente saltou a barreira da espécie, dado que é aceite<br />
ter como seu ancestral o agente do “scrapie”, doença<br />
do gado ovino conhecida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os finais do século XVIII,<br />
como também <strong>de</strong> uma alteração na produção dos<br />
alimentos para o gado, com omissão ou substituição <strong>de</strong><br />
certos procedimentos técnicos até então usados (6)<br />
.<br />
A <strong>de</strong>scoberta do H. pylori em 1983 é igualmente<br />
outro exemplo do interesse da patologia infecciosa, já<br />
que a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>sta bactéria que se <strong>de</strong>senvolve<br />
no muco gástrico, consi<strong>de</strong>rado muito tempo um meio<br />
estéril, contribuiu para o esclarecimento da patogenia<br />
da gastrite crónica e da úlcera péptica, e veio<br />
revolucionar o tratamento <strong>de</strong>sta doença, agora<br />
susceptível <strong>de</strong> ser curada em poucas semanas com<br />
uma terapêutica antibiótica.<br />
39
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Também, a i<strong>de</strong>ntificação do HTLV-I e do HTLV-II,<br />
no início da década <strong>de</strong> 80, veio chamar a atenção<br />
para o papel dos vírus na patogenia <strong>de</strong> certas neoplasias<br />
(figura 1). Aceita-se hoje que cerca <strong>de</strong> 16% dos<br />
tumores têm etiologia infecciosa, com particular realce<br />
para o papel <strong>de</strong>sempenhado pelos vírus das hepatites<br />
B e C, e do papiloma humano, e pelo H. pylori (7) .<br />
A <strong>de</strong>scoberta dos vírus Hantaan, exemplo <strong>de</strong> uma<br />
zoonose que infecta várias espécies <strong>de</strong> roedores, sem<br />
lhes causar doença, e com especial incidência na Ásia,<br />
leste e centro da Europa e continente americano (figura<br />
2), permitiu explicar uma série <strong>de</strong> quadros clínicos <strong>de</strong><br />
gravida<strong>de</strong> variável, muitas vezes fatais, traduzidos por<br />
febre hemorrágica com atingimento renal ou por doença<br />
pulmonar, que até então não tinham tido esclarecimento.<br />
A contaminação humana é resultado do<br />
contacto com esses roedores, prova da importância <strong>de</strong><br />
que se reveste a penetração do homem nesses nichos<br />
ecológicos (8) . Idêntica situação se verifica com a doença<br />
<strong>de</strong> Lyme, cujo agente só foi i<strong>de</strong>ntificado em 1982,<br />
apesar <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o início do século passado terem sido<br />
<strong>de</strong>scritas as manifestações cutâneas da doença (9) . O<br />
aumento da incidência da doença registado a partir<br />
dos anos setenta em certos Estados americanos da<br />
Nova Inglaterra resultou da reflorestação aí verificada,<br />
que teve como consequência o acréscimo local <strong>de</strong><br />
veados e <strong>de</strong> roedores selvagens, animais reservatórios<br />
da Borrelia, bem como a sua proximida<strong>de</strong> com áreas<br />
habitadas, o que facilitou a ocorrência da doença<br />
humana, transmitida pela mor<strong>de</strong>dura da carraça.<br />
O aparecimento <strong>de</strong> surtos <strong>de</strong> febre <strong>de</strong> Ebola em<br />
áreas rurais africanas, causados por um filovírus cujo<br />
reservatório não foi ainda i<strong>de</strong>ntificado, levanta também<br />
preocupação, dada a sua elevada mortalida<strong>de</strong> e<br />
ausência <strong>de</strong> tratamento etiológico. É também uma<br />
potencial ameaça que po<strong>de</strong> surgir em qualquer país,<br />
dada a frequência crescente <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocações para áreas<br />
tropicais por razões profissionais ou <strong>de</strong> lazer.<br />
A eclosão da pan<strong>de</strong>mia da infecção pelo vírus da<br />
imuno<strong>de</strong>ficiência humana, questão que presentemente<br />
aflige a Humanida<strong>de</strong>, dadas a sua extensão e repercussões,<br />
com mais <strong>de</strong> 42 milhões <strong>de</strong> casos estimados<br />
a nível mundial e com cerca <strong>de</strong> três milhões <strong>de</strong> mortes<br />
registadas em 2002 (10)<br />
, é outro exemplo <strong>de</strong> como as<br />
alterações dos comportamentos humanos e sociais<br />
favorecem a rápida difusão <strong>de</strong> uma doença. Também o<br />
estudo da origem <strong>de</strong>sta infecção mostra mais uma<br />
patologia que do animal passou para o Homem (11)<br />
.<br />
A ocorrência do surto <strong>de</strong> doença do legionário que<br />
em 1976 se verificou em Filadélfia, durante uma<br />
convenção da Legião Americana e que afectou 182<br />
participantes, 29 dos quais tiveram evolução fatal,<br />
levou a uma exaustiva investigação até à i<strong>de</strong>ntificação<br />
da Legionella, bactéria Gram-negativa <strong>de</strong> crescimento<br />
40<br />
Figura 1. Neoplasias <strong>de</strong> causa infecciosa.<br />
HIV – Vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana;<br />
HHV-8 – Vírus herpes 8; EBV - Vírus Epstein-Barr;<br />
HTLV-1 – Vírus linfotrópico T humano.<br />
(adaptado da referência 7)<br />
fastidioso, encontrada nos sistemas <strong>de</strong> canalização e<br />
<strong>de</strong> refrigeração do ar <strong>de</strong> hotéis, centros <strong>de</strong> congressos<br />
e hospitais, <strong>de</strong>sse modo po<strong>de</strong>ndo causar surtos locais,<br />
sendo pois, uma patologia cujo aparecimento foi<br />
favorecido pelo <strong>de</strong>senvolvimento tecnológico (12) .<br />
Outras doenças cuja contaminação se <strong>de</strong>veu ao<br />
contacto intímo com animais po<strong>de</strong>m ser referidas,<br />
como o surto <strong>de</strong> encefalite provocado pelo vírus Nipah,<br />
que surgiu em 1998 na Malásia e em Singapura, tendo<br />
sido registados 265 casos humanos e 105 óbitos; a<br />
quase totalida<strong>de</strong> dos doentes trabalhava em explorações<br />
suínas ou em matadouros, só tendo terminado<br />
o surto após o abate <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> um milhão <strong>de</strong> suínos,<br />
conquanto outros mamíferos domésticos fossem<br />
também afectados (13,14) . Admite-se que o reservatório<br />
<strong>de</strong>ste vírus, i<strong>de</strong>ntificado como um novo paramixovírus,<br />
seja um morcego, ocorrendo a transmissão da doença<br />
por via respiratória. Poucos anos antes, em 1994, tinha<br />
sido já registado na Austrália um outro surto <strong>de</strong> doença<br />
respiratória grave, que afectou 20 cavalos <strong>de</strong> raça e<br />
dois dos seus tratadores: 13 dos cavalos e um dos<br />
tratadores morreram, sendo isolado um outro<br />
paramixovírus, <strong>de</strong>nominado vírus Hendra, cujo<br />
reservatório parece ser também um morcego (13) .<br />
Um outro exemplo <strong>de</strong> zoonose que <strong>de</strong> um momento<br />
para outro assumiu relevo preocupante é a febre do<br />
Nilo Oci<strong>de</strong>ntal. Causada por um flavírus i<strong>de</strong>ntificado<br />
no Uganda em 1937, a ocorrência <strong>de</strong> surtos nos<br />
últimos anos na Europa, <strong>de</strong> que se cita o registado na<br />
Roménia em 1996, que obrigou a mais <strong>de</strong> 500<br />
internamentos hospitalares e teve uma mortalida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
cerca <strong>de</strong> cinco por cento, e mais recentemente, o que<br />
se verificou em Nova Iorque no verão <strong>de</strong> 1999,<br />
causando 62 casos <strong>de</strong> encefalite, sete dos quais fatais,
é paradigma <strong>de</strong> uma doença emergente (15,16) . Tendo<br />
como vector o mosquito, particularmente das espécies<br />
Culex, Ae<strong>de</strong>s e Anopheles, esta arbovirose afecta não<br />
só o Homem, como outros mamíferos e aves. O surto<br />
<strong>de</strong> Nova Iorque foi precedido <strong>de</strong> uma epizootia que<br />
atingiu particularmente corvos e aves dos parques<br />
zoológicos da cida<strong>de</strong>. Uma colaboração íntima com os<br />
serviços veterinários permitiu a i<strong>de</strong>ntificação do agente<br />
responsável, tanto mais que a sua presença não era<br />
até então conhecida na América do Norte. Julga-se<br />
por isso que a introdução no continente americano foi<br />
feita através <strong>de</strong> aves migratórias provenientes <strong>de</strong> áreas<br />
endémicas (17) . O facto do vírus se ter disseminado por<br />
quase todo o território americano, tendo sido registados<br />
nos Estados Unidos 3389 casos humanos, entre janeiro<br />
e novembro <strong>de</strong> 2002, número muito superior ao<br />
observado no ano anterior, é motivo <strong>de</strong> séria<br />
preocupação, mostrando como uma arbovirose,<br />
introduzida numa área até então in<strong>de</strong>mne, se po<strong>de</strong><br />
facilmente propagar (18) .<br />
A segunda causa que favorece a eclosão <strong>de</strong> novas<br />
epi<strong>de</strong>mias é o aparecimento <strong>de</strong> mutações, dado o<br />
dinamismo e plasticida<strong>de</strong> dos agentes patogénicos. O<br />
exemplo mais notório das consequências <strong>de</strong>ssas<br />
alterações suce<strong>de</strong> com o vírus da gripe, em que gran<strong>de</strong>s<br />
mutações po<strong>de</strong>m provocar pan<strong>de</strong>mias, dado o seu fácil<br />
contágio e a rapi<strong>de</strong>z das viagens intercontinentais. As<br />
duas últimas pan<strong>de</strong>mias ocorreram em 1956 e em<br />
1967, conquanto não tivessem alcançado a letalida<strong>de</strong><br />
da gripe pneumónica, que assolou o mundo entre 1918<br />
e 1920 e foi responsável por mais <strong>de</strong> 20 milhões <strong>de</strong><br />
mortes, mais do que a 1ª Guerra Mundial causou. Mais<br />
recentemente, em 1997, surgiu em Hong-Kong um<br />
subtipo do vírus A, com uma constituição antigénica<br />
nova (H5N1), que foi responsável por um surto humano<br />
<strong>de</strong> incidência local, mas com elevada mortalida<strong>de</strong>, já<br />
que faleceram quatro dos 17 casos confirmados; o<br />
surto, <strong>de</strong>nominado gripe das galinhas, por ter sido<br />
precedido por uma epizootia que afectou a área <strong>de</strong><br />
Hong-Kong e o su<strong>de</strong>ste da China, terminou com o abate<br />
<strong>de</strong> mais <strong>de</strong> milhão e meio <strong>de</strong> aves, já que não se<br />
verificou a adaptação <strong>de</strong>sse subtipo ao homem (19)<br />
. Em<br />
1999 e uma vez mais em Hong-Kong, foi isolado em<br />
duas crianças um novo subtipo do vírus da gripe<br />
(H9N2), também i<strong>de</strong>ntificado localmente em aves e<br />
em porcos (20)<br />
. A existência <strong>de</strong>sses reservatórios animais<br />
e a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aparecimento <strong>de</strong> outros subtipos<br />
do vírus da gripe por rearranjos do seu genoma com o<br />
dos vírus da gripe das aves e <strong>de</strong> mamíferos nãohumanos,<br />
são razão <strong>de</strong> séria preocupação, que<br />
necessariamente obriga a uma permanente vigilância<br />
epi<strong>de</strong>miológica à escala mundial para a <strong>de</strong>tecção<br />
imediata <strong>de</strong> qualquer novo surto.<br />
A recente epi<strong>de</strong>mia do <strong>de</strong>nominado síndrome<br />
Lecour• Dinâmica e actualida<strong>de</strong> da patologia infecciosa<br />
Figura 2. Distribuição mundial das infecções por<br />
Hantavírus - cortesia <strong>de</strong> Eduardo Gotuzzo (CD-ROM<br />
Medicina Tropical – versão 2002, editores Van <strong>de</strong>n<br />
En<strong>de</strong>n, Eduardo Gotuzzo, Faustino Torrico. Instituto<br />
<strong>de</strong> Medicina Tropical <strong>de</strong> Antuérpia, Bélgica, Instituto<br />
<strong>de</strong> Medicina Tropical Alexan<strong>de</strong>r von Humboldt,<br />
Universida<strong>de</strong> Peruana Caetano Herédia, Lima, Peru,<br />
e Universida<strong>de</strong> Mayor <strong>de</strong> Cochabamba, Bolívia).<br />
respiratório agudo grave, cuja extensão e gravida<strong>de</strong><br />
levantou gran<strong>de</strong>s preocupações às autorida<strong>de</strong>s sanitárias<br />
mundiais, é prova evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> que em patologia<br />
infecciosa se <strong>de</strong>ve sempre esperar o inesperado. Embora<br />
esteja agora quiescente, após ter afectado 8.422<br />
doentes e causado 916 mortes (21)<br />
, admite-se a sua<br />
recorrência no próximo inverno. A causa do SARS é um<br />
novo coronavírus, com uma sequência genética inédita<br />
e patogenicida<strong>de</strong> acrescida, pois estes vírus eram apenas<br />
consi<strong>de</strong>rados uma das causas do banal resfriado comum.<br />
Além <strong>de</strong> se ter verificado uma notável e pronta resposta<br />
das estruturas internacionais <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, é <strong>de</strong> sublinhar<br />
que em escassas semanas foi possível i<strong>de</strong>ntificar o<br />
agente, conhecer o seu genoma e dispor <strong>de</strong> testes <strong>de</strong><br />
diagnóstico. No entanto, alguns aspectos epi<strong>de</strong>miológicos<br />
do SARS não estão totalmente esclarecidos,<br />
particularmente qual o reservatório do agente, bem como<br />
a melhor terapêutica, e não se dispõe <strong>de</strong> uma vacina.<br />
Como exemplos <strong>de</strong> doenças reemergentes po<strong>de</strong>m<br />
citar-se a tuberculose, as doenças sexualmente<br />
transmissíveis e a difteria. A pobreza e a promiscuida<strong>de</strong><br />
sexual explicam esse reaparecimento, com particular<br />
incidência nos grupos <strong>de</strong>sprotegidos ou marginais da<br />
comunida<strong>de</strong>. Os emigrantes <strong>de</strong> países sub<strong>de</strong>senvolvidos,<br />
os toxico<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, os trabalhadores do sexo, os<br />
presos, os doentes infectados pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência,<br />
são os mais afectados, a que muitas vezes<br />
acresce a circunstância <strong>de</strong> não terem acesso a cuidados<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, dada a sua marginalida<strong>de</strong>. O ressurgimento<br />
da difteria na Fe<strong>de</strong>ração Russa e na Ucrânia nos<br />
41
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
primeiros anos da década <strong>de</strong> 90, com <strong>de</strong>zenas <strong>de</strong><br />
milhares <strong>de</strong> casos registados, em consequência do<br />
abandono dos programas <strong>de</strong> vacinação e vigilância<br />
epi<strong>de</strong>miológica que se verificou após o <strong>de</strong>smembramento<br />
político da União Soviética, é outro exemplo a recordar (22) .<br />
A propósito do novo perfil das doenças infecciosas<br />
merece ser ainda referida a parceria <strong>de</strong> certas patologias,<br />
facto que condiciona novos aspectos clínicos ou novos<br />
dilemas terapêuticos. Salienta-se, entre outras situações,<br />
a associação da tuberculose com a infecção pelo vírus<br />
da imuno<strong>de</strong>ficiência humana, circunstância frequente<br />
em Portugal, pois não só a tuberculose é nesses doentes<br />
a infecção oportunista mais comum, aparecendo em<br />
cerca <strong>de</strong> meta<strong>de</strong> dos casos <strong>de</strong> Sida (23) , o que também<br />
reflecte a sua elevada incidência em Portugal, como<br />
ainda é cada vez mais frequente que um doente com<br />
tuberculose tenha concomitantemente infecção pelo<br />
vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana: se em 1994, em<br />
Portugal, só 6,1% dos doentes com tuberculose estavam<br />
co-infectados, já em 2002 esse valor se elevava para<br />
15,1%, tornando assim aconselhável que todo doente<br />
com tuberculose seja investigado no sentido <strong>de</strong> se<br />
<strong>de</strong>tectar a eventualida<strong>de</strong> da co-infecção (24) . Essa<br />
parceria, que favorece uma evolução mais rápida,<br />
condiciona ainda, um quadro clínico atípico, com um<br />
padrão radiográfico diferente do tradicional, e implica<br />
uma prescrição terapêutica cuidada, já que há<br />
incompatibilida<strong>de</strong>s entre alguns dos fármacos<br />
habitualmente usados no tratamento das duas situações.<br />
Também a frequente associação entre hepatite C e<br />
infecção pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana é outra<br />
situação a realçar, pois a circunstância <strong>de</strong>stes doentes<br />
terem actualmente uma sobrevida mais longa, fruto do<br />
tratamento anti-retrovírico potente e do <strong>de</strong>clínio da<br />
incidência <strong>de</strong> muitas das infecções oportunistas, faz<br />
com que a hepatite C crónica tenha emergido como<br />
uma causa importante <strong>de</strong> morbilida<strong>de</strong> e <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong><br />
nesses doentes, obrigando a encarar o seu tratamento e<br />
a não utilizar certos anti-retrovíricos, pelo risco <strong>de</strong><br />
toxicida<strong>de</strong> hepática e <strong>de</strong> interacções farmacológicas (25)<br />
.<br />
De sublinhar que não só a hepatite C po<strong>de</strong> acelerar a<br />
progressão da infecção pelo VIH, como esta infecção<br />
favorece a progressão da hepatite para fibrose.<br />
Resistências microbianas<br />
Outro aspecto relevante que traduz bem o<br />
dinamismo da patologia infecciosa é o aparecimento<br />
<strong>de</strong> resistências à quimioterapia antiinfecciosa, questão<br />
complexa que constitui actualmente um sério<br />
problema, que não abrange apenas as resistências<br />
bacterianas, mas igualmente as resistências aos<br />
antivíricos, e aos antimaláricos e antifúngicos.<br />
Embora resistências aos antibióticos tivessem ocorrido<br />
logo após a sua introdução no arsenal terapêutico, a<br />
42<br />
circunstância <strong>de</strong> rápida e sucessivamente terem sido<br />
<strong>de</strong>scobertos novos antibióticos <strong>de</strong> classes diferentes e<br />
com potente activida<strong>de</strong> antiinfecciosa fez com que esse<br />
facto não suscitasse inicialmente gran<strong>de</strong> preocupação,<br />
em marcado contraste com o que hoje se verifica, em<br />
que é consi<strong>de</strong>rado um peocupante problema <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
pública e uma grave ameaça à escala mundial, pesem<br />
embora as diferenças <strong>de</strong> prevalência regional que as<br />
resistências assumem, resultado <strong>de</strong> condicionalismos <strong>de</strong><br />
natureza diversa. O abuso na prescrição <strong>de</strong> antibióticos,<br />
muitas vezes em situações clínicas não justificadas, ao<br />
exercer uma pressão electiva sobre as espécies<br />
bacterianas em causa, vai favorecer o aparecimento <strong>de</strong><br />
estirpes resistentes que rapidamente se disseminam.<br />
Entre tantos outros, são disso exemplo observado<br />
no quotidiano clínico, particularmente em meio<br />
hospitalar, a ocorrência <strong>de</strong> infecções por estafilococos<br />
áureos meticilino-resistentes, por pneumococos<br />
resistentes à penicilina e mais recentemente à<br />
levofloxacina, por bacilos Gram-negativos multirresistentes,<br />
e por enterococos resistentes à vancomicina.<br />
A eventual transferência <strong>de</strong> genes <strong>de</strong> resistência entre<br />
espécies bacterianas diferentes mais favorece a eclosão<br />
<strong>de</strong> resistências.<br />
O aparecimento <strong>de</strong> tuberculose multirresistente aos<br />
tuberculostáticos <strong>de</strong> 1ª linha, criando sérias dificulda<strong>de</strong>s<br />
no tratamento da doença, já que as alternativas<br />
terapêuticas são limitadas e <strong>de</strong> menor eficácia, constitui<br />
igualmente um grave problema pela sua crescente<br />
generalização. De igual modo, o aparecimento <strong>de</strong><br />
resistências aos anti-retrovíricos é óbice que em muito<br />
limita as possibilida<strong>de</strong>s actuais do tratamento da Sida,<br />
facto agravado ainda pelo risco <strong>de</strong> disseminação das<br />
estirpes resistentes na comunida<strong>de</strong>.<br />
A pressão selectiva dos antibióticos, bem como a<br />
não-a<strong>de</strong>são aos tratamentos prescritos, constituem no<br />
seu todo factores que em muito favorecem o<br />
aparecimento das resistências microbianas. Também a<br />
utilização <strong>de</strong> antibióticos na activida<strong>de</strong> agropecuária<br />
<strong>de</strong>ve ser restringida, como é <strong>de</strong> resto entendido pela<br />
União Européia, dada a ameaça que representa (26)<br />
.<br />
Refira-se a propósito que mais <strong>de</strong> 40% da produção<br />
mundial <strong>de</strong> antibióticos se <strong>de</strong>stina a uma utilização nãohumana,<br />
na sua gran<strong>de</strong> maioria sendo usados como<br />
promotores <strong>de</strong> crescimento animal, <strong>de</strong>sse modo po<strong>de</strong>ndo<br />
entrar na ca<strong>de</strong>ia alimentar humana (27,28)<br />
. O impacto <strong>de</strong>sta<br />
utilização dos antibióticos na eclosão das resistências<br />
é, no entanto, ainda objecto <strong>de</strong> controvérsia (29)<br />
.<br />
O controlo da infecção nosocomial, a criação <strong>de</strong><br />
re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vigilância epi<strong>de</strong>miológica, quer a nível<br />
hospitalar, quer ao nível da comunida<strong>de</strong>, <strong>de</strong> modo a<br />
permitir um permanente conhecimento da situação,<br />
bem como a avaliação das medidas <strong>de</strong> prevenção<br />
tomadas, a elaboração <strong>de</strong> recomendações terapêuticas
para as patologias infecciosas mais comuns e uma<br />
informação a<strong>de</strong>quada à comunida<strong>de</strong> sobre os riscos<br />
da má utilização dos antibióticos, são um conjunto <strong>de</strong><br />
medidas que, a paralelo com a limitação do seu uso<br />
com <strong>final</strong>ida<strong>de</strong> não-terapêutica, po<strong>de</strong>rão contribuir<br />
para obstar ou pelo menos protelar o aparecimento<br />
das resistências (30) . É evi<strong>de</strong>nte que a procura <strong>de</strong> novas<br />
classes <strong>de</strong> antimicrobianos, muito particularmente a<br />
investigação <strong>de</strong> novos alvos terapêuticos, constitui uma<br />
preciosa ajuda na luta contra esta dificulda<strong>de</strong> com<br />
que actualmente nos <strong>de</strong>batemos na prática clínica.<br />
Sublinhe-se por fim que a gravida<strong>de</strong> assumida pelas<br />
resistências microbianas torna urgente a elaboração<br />
<strong>de</strong> uma verda<strong>de</strong>ira política <strong>de</strong> antibióticos.<br />
Bioterrorismo<br />
Embora os agentes patogénicos e as suas toxinas<br />
fizessem já parte dos arsenais bélicos <strong>de</strong> vários países,<br />
pelo seu elevado potencial <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição, só nos últimos<br />
tempos foi chamada a atenção para os riscos da utilização<br />
das armas biológicas. A única situação conhecida em<br />
que essas armas foram até hoje utilizadas foi registada<br />
na guerra sino-japonesa, quando na segunda meta<strong>de</strong><br />
dos anos trinta a aviação japonesa lançou bombas<br />
contendo diversos agentes patogénicos sobre mais <strong>de</strong><br />
uma <strong>de</strong>zena <strong>de</strong> cida<strong>de</strong>s chinesas (31) . O Japão tinha nessa<br />
época um importante programa <strong>de</strong> produção <strong>de</strong> armas<br />
biológicas, a que a sua <strong>de</strong>rrota na Segunda Guerra<br />
Mundial pôs cobro. Posteriormente, durante a segunda<br />
meta<strong>de</strong> do século passado, a União Soviética <strong>de</strong>senvolveu<br />
igualmente um ambicioso programa <strong>de</strong> investigação e<br />
produção <strong>de</strong> armas biológicas que cessou com o seu<br />
<strong>de</strong>smembramento político. Apoiado nos avanços da<br />
engenharia genética, esse programa compreendia a<br />
manipulação <strong>de</strong> agentes patogénicos, com intuito <strong>de</strong><br />
produzir microrganismos <strong>de</strong> maior patogenicida<strong>de</strong> ou<br />
com elevada resistência aos antibióticos.<br />
Também no domínio do que se passou a chamar<br />
bioterrorismo, os acontecimentos registados nos<br />
Estados Unidos nos finais <strong>de</strong> 2001, quando esporos<br />
<strong>de</strong> carbúnculo foram dispersos através <strong>de</strong> cartas,<br />
causando 22 casos <strong>de</strong> doença, cinco dos quais fatais,<br />
e gerando um clima <strong>de</strong> temor na população (32)<br />
, tinham<br />
já tido um prece<strong>de</strong>nte que passou sem relevo nos meios<br />
<strong>de</strong> comunicação, quando a seita japonesa Aum<br />
Shinriky, responsável pelo ataque com gás sarin no<br />
metropolitano <strong>de</strong> Tóquio em março <strong>de</strong> 1995, tinha<br />
dois anos antes espalhado toxina botulínica e esporos<br />
<strong>de</strong> carbúnculo nas ruas do centro da cida<strong>de</strong>, atentado<br />
que contudo não teve consequências (33)<br />
.<br />
As armas biológicas po<strong>de</strong>m afectar o homem não só<br />
directamente, mas também através da contaminação<br />
das ca<strong>de</strong>ias alimentar e hídrica, e geram um clima <strong>de</strong><br />
medo, paralisando toda o dia-a-dia da comunida<strong>de</strong> que<br />
Lecour• Dinâmica e actualida<strong>de</strong> da patologia infecciosa<br />
enfrenta essa ameaça. Muitas <strong>de</strong>ssas armas são <strong>de</strong><br />
produção relativamente fácil e baixo custo, o que as<br />
torna acessíveis para acções <strong>de</strong> terrorismo. O seu<br />
potencial é tanto maior quanto maior for a sua<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar uma epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> fácil<br />
contágio e elevada mortalida<strong>de</strong>, e para a qual sejam<br />
escassos ou nulos os recursos terapêuticos. Um manual<br />
da OTAN consi<strong>de</strong>ra uma lista <strong>de</strong> 39 agentes patogénicos,<br />
incluindo bactérias, rickétsias, vírus e toxinas, que<br />
po<strong>de</strong>m ser usados como armas biológicas (34) .<br />
Entre as doenças com maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ssa<br />
utilização contam-se a varíola (figura 3), o carbúnculo,<br />
o botulismo, a peste, a tularemia e as febres<br />
hemorrágicas víricas. A transmissão <strong>de</strong>ssas doenças<br />
no âmbito da guerra biológica ocorre fundamentalmente<br />
por via inalatória, o que obriga ao recurso a<br />
tecnologias <strong>de</strong>licadas para a preparação <strong>de</strong>sses agentes<br />
e sua dispersão.<br />
Constituem medidas fundamentais na luta contra a<br />
ameaça das armas biológicas a investigação <strong>de</strong> meios<br />
<strong>de</strong> diagnóstico rápidos e fiáveis, <strong>de</strong> novos antibióticos e<br />
vacinas para o tratamento e prevenção das afecções<br />
com maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> serem utilizadas, bem como<br />
a preparação e treino do pessoal cujas funções sejam<br />
enfrentar situações <strong>de</strong>sta natureza. Com este objectivo,<br />
urge ainda que o emprego <strong>de</strong> armas biológicas seja<br />
consi<strong>de</strong>rado crime contra a humanida<strong>de</strong>.<br />
Alterações climáticas<br />
É sabido que muitas doenças infecciosas têm<br />
como característica a sua variação sazonal.<br />
Compreen<strong>de</strong>-se pois facilmente que as mudanças<br />
climáticas possam provocar marcadas alterações na<br />
incidência da patologia infecciosa, bem como na sua<br />
distribuição geográfica. Prevê-se que em 2100 a<br />
temperatura média da Terra, que é actualmente <strong>de</strong><br />
15°C, registe o aumento sem prece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cerca<br />
<strong>de</strong> 2°C (35)<br />
. O chamado efeito <strong>de</strong> estufa, a par das<br />
alterações <strong>de</strong> outras variáveis meteorológicas que no<br />
seu todo caracterizam o clima, agravado ainda pela<br />
poluição química, repercute-se <strong>de</strong> modo notório na<br />
saú<strong>de</strong> humana. A alteração dos ecossistemas naturais<br />
favorece o aumento da incidência <strong>de</strong> certas doenças<br />
infecciosas ou a sua ocorrência em novas áreas,<br />
po<strong>de</strong>ndo afirmar-se que um mundo mais quente será<br />
seguramente um mundo mais doente, já que essa<br />
consequência se reflecte não apenas no homem, mas<br />
também na vida animal e vegetal, que igualmente<br />
são perturbadas.<br />
O aumento da temperatura condiciona <strong>de</strong>s<strong>de</strong> logo<br />
maior incidência das doenças <strong>de</strong> transmissão hídrica e<br />
alimentar. Temperaturas mais elevadas promovem o<br />
crescimento e a sobrevivência dos agentes patogénicos,<br />
bem como o <strong>de</strong>senvolvimento dos seus reservatórios<br />
43
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Figura 3. Varíola em fase pustulosa. Observação<br />
pessoal, Moçambique, 1968.<br />
animais e vectores, criando assim condições para o<br />
aumento das doenças transmitidas por carraças,<br />
mosquitos ou outros insectos, afecções cuja maior<br />
incidência suce<strong>de</strong> no tempo estival. Um interessante<br />
trabalho publicado na Lancet relaciona o aumento do<br />
número <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> encefalite vírica transmitida por<br />
carraças, observado na região <strong>de</strong> Estocolmo na década<br />
<strong>de</strong> 90, com as temperaturas registadas nesses anos, em<br />
que os invernos foram mais amenos e as primaveras<br />
surgiram mais cedo (36) . Desse modo estão reunidas<br />
condições para que doenças como a doença <strong>de</strong> Lyme, a<br />
febre da carraça, a erlichiose, a leptospirose e a leishmaniose<br />
possam assumir maior incidência. Também doenças<br />
tropicais, como o <strong>de</strong>ngue, a malária, a febre amarela e a<br />
tripanossomíase po<strong>de</strong>rão vir a esten<strong>de</strong>r-se às regiões<br />
subtropicais e mesmo às temperadas, já que o<br />
aquecimento global favorece a migração dos vectores para<br />
essas áreas. De citar a propósito a recente eclosão no<br />
Brasil <strong>de</strong> um surto <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue que afectou milhares <strong>de</strong><br />
pessoas vivendo em zonas urbanas. A malária,<br />
anualmente responsável por 300 a 500 milhões <strong>de</strong> casos<br />
e até três milhões <strong>de</strong> mortes, é outra das doenças em<br />
que a elevação da temperatura po<strong>de</strong> propiciar o<br />
alargamento das suas áreas <strong>de</strong> incidência, sabido que o<br />
Plasmodium falciparum só se <strong>de</strong>senvolve a temperaturas<br />
superiores a 16°C e o Pl. vivax a temperaturas superiores<br />
a 14,5°C, e que a reprodução, crescimento e número <strong>de</strong><br />
picadas do mosquito são facilitados pelo aumento da<br />
temperatura, não sobrevivendo o vector a temperaturas<br />
inferiores a 10°C (37) .<br />
O aquecimento global provoca também o <strong>de</strong>gelo<br />
polar e o consequente aumento do nível das águas do<br />
mar, <strong>de</strong>sse modo causando inundações nas zonas<br />
costeiras baixas, o que nos países do Terceiro Mundo,<br />
com baixas condições sanitárias, cria condições para<br />
44<br />
a eclosão <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong> cólera e <strong>de</strong> disenteria. O<br />
fenómeno meteorológico El Niño po<strong>de</strong> ser um exemplo<br />
disso, já que parece ter favorecido as epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong><br />
cólera registadas na década <strong>de</strong> 90 (38) em que pela<br />
primeira vez se observou a simultaneida<strong>de</strong> <strong>de</strong> duas<br />
epi<strong>de</strong>mias com diferente etiologia: uma epi<strong>de</strong>mia<br />
afectando a América Latina, que se iniciou nas costas<br />
do Peru e do Equador, provocada pelo V. cholera 01, e<br />
uma outra que a partir do subcontinente indiano<br />
alastrou pela Ásia, tendo como agente o V. cholera<br />
0139, estirpe até então não conhecida (39) .<br />
Os aspectos focados, se permitem evi<strong>de</strong>nciar o<br />
dinamismo e a importância actual da patologia infecciosa,<br />
não esgotam este aliciante tema. Muito ficou por dizer,<br />
bastando citar, a título <strong>de</strong> exemplo, os problemas<br />
infecciosos que po<strong>de</strong>m advir <strong>de</strong> um crescente recurso à<br />
xenotransplantação, a eventual etiologia infecciosa <strong>de</strong><br />
muitas doenças <strong>de</strong>generativas crónicas, a procura <strong>de</strong><br />
novas e mais eficazes vacinas, e as consequências da<br />
manipulação genética dos agentes microbianos.<br />
De salientar também a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma vigilância<br />
internacional permanente. A recente eclosão <strong>de</strong> um surto<br />
<strong>de</strong> varíola do macaco nos EUA, doença que pela primeira<br />
vez se exteriorizou do continente africano, afectando<br />
71 casos humanos em seis Estados americanos (40) é bem<br />
exemplo das ameaças que inopinadamente po<strong>de</strong>m<br />
surgir. Isso mesmo foi entendido pela União Europeia,<br />
que <strong>de</strong>cidiu criar um centro europeu <strong>de</strong> vigilância e<br />
investigação, nos mol<strong>de</strong>s dos Centers for Disease Control<br />
and Prevention, a entrar em funcionamento em 2005 (41)<br />
.<br />
Todas estas questões que a patologia infecciosa hoje<br />
nos põem são um <strong>de</strong>safio aliciante que o homem sempre<br />
saberá ultrapassar, conquanto o obrigue a uma<br />
permanente luta, que só po<strong>de</strong>rá findar se a Vida um dia<br />
se extinguir na Terra.<br />
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Correspondência:<br />
Dr. Henrique Lecour<br />
Instituto <strong>de</strong> Anatomia.<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina. 4200 Porto, Portugal.<br />
e-mail: henrique.lecour@netcabo.pt<br />
45
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
46<br />
Dengue y fiebre hemorrágica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue<br />
en las Américas<br />
Gustavo Kourí 1<br />
José Luis Pelegrino 2<br />
María Guadalupe Guzmán 3<br />
1<br />
Dengue and <strong>de</strong>ngue haemorrhagic fever in the Americas<br />
Director General. Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Tropical Pedro Kourí. Ministerio <strong>de</strong><br />
Salud Pública.<br />
2<br />
MSc. Virólogo. Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Tropical Pedro Kourí. Ministerio <strong>de</strong><br />
Salud Pública.<br />
3<br />
PhD. Director Centro Colaborador<br />
para el Diagnóstico <strong>de</strong><br />
Enfermeda<strong>de</strong>s Víricas. OPS/OMS.<br />
Instituto <strong>de</strong> Medicina Tropical Pedro<br />
Kourí. Ministerio <strong>de</strong> Salud Pública.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):46-50.<br />
Recibido en 21/8/2003.<br />
Acepto para publicación en 28/8/2003.<br />
Resumen<br />
Dengue es la arbovirosis más importante en términos <strong>de</strong><br />
morbilidad y mortalidad en las Américas. Después <strong>de</strong> la primera<br />
epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> fiebre hemorrágica <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue/síndrome <strong>de</strong> choque<br />
por <strong>de</strong>ngue (FHD/SCD) ocurrida en Cuba <strong>de</strong> 1981, se observó una<br />
ten<strong>de</strong>ncia creciente <strong>de</strong> la enfermedad en la región. Por lo menos<br />
en el año 2002, 37 países informaron circulación y la mitad <strong>de</strong><br />
ellos tiene hiperen<strong>de</strong>micidad con más <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los serotipos. El<br />
<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> Salud Publica en muchos <strong>de</strong> los países,<br />
índices elevados <strong>de</strong> presencia <strong>de</strong>l vector, la presencia <strong>de</strong> los 4<br />
serotipos así como otros macrofactores <strong>de</strong>terminantes para la<br />
transmisión, ha acrecentado el riesgo <strong>de</strong> la enfermedad. Describimos<br />
la situación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en las Américas y se hace énfasis<br />
en el control <strong>de</strong>l vector como la única alternativa actual para<br />
prevenir la enfermedad.<br />
Palabras clave: Dengue, Situación actual, Región panamericana,<br />
Epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gía, Factores <strong>de</strong> riesgo, Control.<br />
Abstract<br />
Dengue is the most important arbovirus in terms of morbidity<br />
and mortality in the Americas. Some years after 1981, when<br />
occurred the first DHF/DSS epi<strong>de</strong>mic in Cuba, a growing ten<strong>de</strong>ncy<br />
of the disease is observed in the region. At least in the year<br />
2002, 37 countries reported <strong>de</strong>ngue circulation and already half<br />
of them have hiperen<strong>de</strong>micity with more than one circulating<br />
serotype. The breakdown of the Public Health system in many of<br />
the countries, with a high inci<strong>de</strong>nce of the vector, the presence<br />
of the 4 serotypes and other macro <strong>de</strong>terminant factors for <strong>de</strong>ngue<br />
transmission, increase the risk for a biggest circulation of the<br />
viruses. We <strong>de</strong>scribe the status of <strong>de</strong>ngue in the Americas and<br />
make emphasis in the vector control as the only alternative at<br />
the moment to prevent the disease.<br />
Key words: Dengue, Current situation, Risk factors, Panamerican<br />
region, Epi<strong>de</strong><strong>miolo</strong>gy, Control.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes en Latinoamérica y el Caribe<br />
Dengue (DEN) es actualmente la más común y extendida<br />
enfermedad viral transmitida por artrópodos en humanos. La
Figura 1. Número <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> FHD en Región <strong>de</strong><br />
Las Américas. 1981-2002.<br />
infección es producida por cuatro serotipos <strong>de</strong>l virus<br />
<strong>de</strong>ngue (DEN-1, 2, 3, 4), y se ha reportado en más <strong>de</strong><br />
100 países y <strong>de</strong> los cuales 60 han informado su<br />
variante más peligrosa la Fiebre Hemorrágica <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>ngue Síndrome <strong>de</strong> Choque por Dengue (FHD/SCD).<br />
La enfermedad es endémica en el Su<strong>de</strong>ste <strong>de</strong> Asia<br />
(SEA), Pacífico Occi<strong>de</strong>ntal (WPR), Mediterráneo<br />
Oriental (EMR) y América Latina y las regiones<br />
caribeñas (LACR), afectando a millones <strong>de</strong> personas (1) .<br />
El vector <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en la región <strong>de</strong> las Américas<br />
es el mosquito Ae<strong>de</strong>s aegypti y aunque también está<br />
presente en el continente el <strong>de</strong>nominado tigre asiático,<br />
Ae<strong>de</strong>s albopictus, éste hasta el momento no se ha<br />
reportado como una especie involucrada en la<br />
transmisión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue.<br />
Evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> circulación <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue en la América<br />
durante el pasado siglo se reportó a <strong>final</strong>es <strong>de</strong> la década<br />
<strong>de</strong> 1960 con una creciente actividad epidémica. Pero<br />
el aumento en la distribución <strong>de</strong> Ae<strong>de</strong>s aegypti en los<br />
años 1970-1980 <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l programa<br />
<strong>de</strong> erradicación regional, influenció el crecimiento <strong>de</strong><br />
la circulación viral.<br />
Aunque el DEN 3 y DEN 2 circuló en los 60s, la<br />
primera pan<strong>de</strong>mia regional suce<strong>de</strong> en 1977 cuando<br />
DEN 1 se reportó primeramente en Jamaica (2) . Este<br />
virus tuvo una amplia circulación en la región y abarcó<br />
las Islas caribeñas, Texas, Centroamérica y el Norte<br />
<strong>de</strong> América <strong>de</strong>l Sur. Esta epi<strong>de</strong>mia se caracterizó por<br />
fiebre <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue con muy raros casos <strong>de</strong> FHD/SCD (2,3) .<br />
La emergencia <strong>de</strong> FHD/SCD en forma epi<strong>de</strong>mica<br />
en la región americana comenzó con la epi<strong>de</strong>mia<br />
cubana <strong>de</strong> DEN-2 en 1981 (4) . Esta epi<strong>de</strong>mia fue<br />
Kourí et al• Dengue y fiebre hemorrágica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en las Américas<br />
extemporánea en el contexto epi<strong>de</strong>miológico, (ver figura<br />
1) pues no había en ese momento circulación <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ngue 2, y la cepa aislada (relacionada con Nueva<br />
Guinea 1945) (5) no tenía antece<strong>de</strong>ntes en la región.<br />
Por otro lado por casi 9 años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia<br />
cubana sólo ocurrieron pocos casos <strong>de</strong> FHD/SCD.<br />
Aunque se presenciaron miles <strong>de</strong> casos severos<br />
hemorrágicos, la epi<strong>de</strong>mia cubana tuvo una letalidad<br />
baja (1.5 por cada 100 casos <strong>de</strong> FHD) al llevarse a<br />
cabo una política <strong>de</strong> hospitalización masiva <strong>de</strong> casos<br />
sospechosos con más <strong>de</strong> 116 000 personas ingresadas<br />
y tratadas. Hubo 158 casos fatales (<strong>de</strong> ellos 101 niños).<br />
La epi<strong>de</strong>mia se controló en 4 meses al costo total <strong>de</strong><br />
103 millones USD (6) .<br />
La segunda epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> FHD/SCD en la región<br />
ocurrió en Venezuela en 1989-90 con más <strong>de</strong> 6 000<br />
casos y 79 fallecidos (7) . Después el número <strong>de</strong> países<br />
con informes <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue y DHF mostró una persistente<br />
ten<strong>de</strong>ncia al aumento.<br />
Los eventos asociados con la transmisión <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>ngue en las Américas siguió el mismo patrón que se<br />
observó durante los años 1950-60s en la región <strong>de</strong>l<br />
Su<strong>de</strong>ste <strong>de</strong> Asia y la región <strong>de</strong>l Pacífico Occi<strong>de</strong>ntal.<br />
Situación actual<br />
En el año <strong>de</strong> 2001, 37 países en la región<br />
informaron casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue, <strong>de</strong> ellos 21 informaron<br />
FHD con 143 casos fatales. En el 2002 en la región<br />
36 países reportan casos con un incremento<br />
fundamentalmente a expensas <strong>de</strong> Brasil. Los cuatro<br />
serotipos se mantienen circulando en la región y en<br />
18 países hay hiperen<strong>de</strong>mia con más <strong>de</strong> uno serotipo<br />
circulando.<br />
De 1989 a 1997, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue presento<br />
ciclos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scenso cada 2-3 años pero con una<br />
ten<strong>de</strong>ncia siempre al crecimiento. Después <strong>de</strong> 1995<br />
se observa que los ciclos se hacen mas cortos con picos<br />
máximos en la pan<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> 1998 y superada en el<br />
2002 (figura 2).<br />
En el año 2002, Honduras, Brasil, Costa Rica, El<br />
Salvador, Barbados y Granada reportaron la mayor tasa<br />
<strong>de</strong> morbilidad, que fluctuó en estos países entre un<br />
286 a 490 casos por 100 000 habitantes (tabla 1). El<br />
número <strong>de</strong> casos fatales es mayor que en el 2001 y se<br />
muestra claramente que las cifras superaron la<br />
pan<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> 1998 como se había pronosticado a<br />
mediados <strong>de</strong>l año.<br />
Situación especial mostró Centro América, con una<br />
emergencia <strong>de</strong>clarada en El Salvador y número<br />
importante <strong>de</strong> casos en Guatemala, Honduras,<br />
Nicaragua, Costa Rica y México.<br />
Cuba, aún contando con un programa sostenido <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong>l vector y una vigilancia sistemática<br />
(epi<strong>de</strong>miológica clínica y con soporte <strong>de</strong> laboratorio)<br />
47
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Figura 2. Número <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue y fiebre<br />
hemorrágica <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue en las Américas. 1980-2002.<br />
se había mantenido en los últimos 20 años libre <strong>de</strong><br />
casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue. En 1997 reportó un brote en la<br />
Municipalidad <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Cuba (8)<br />
y mas recientemente<br />
(2001-2002) una epi<strong>de</strong>mia ya controlada en<br />
Ciudad <strong>de</strong> la Habana (2.2 millones <strong>de</strong> habitantes),<br />
con un reporte <strong>final</strong> <strong>de</strong> 14 443 casos, 81 casos <strong>de</strong><br />
FHD y 3 fallecidos.<br />
Factores <strong>de</strong>l riesgo para la transmisión<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue<br />
La dinámica <strong>de</strong> la transmisión <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>ngue es<br />
un proceso complejo y <strong>de</strong>terminado por la interacción<br />
<strong>de</strong>l ambiente, el agente, la población y el vector que<br />
coexisten juntos en un habitat <strong>de</strong>terminado (9)<br />
. La<br />
magnitud e intensidad <strong>de</strong> esa interacción <strong>de</strong>finirá la<br />
transmisión <strong>de</strong> la enfermedad en una comunidad, país<br />
o región.<br />
Macrofactores <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong>l riesgo<br />
Los macrofactores <strong>de</strong>terminantes juegan un papel<br />
transcen<strong>de</strong>ntal para la ocurrencia <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ngue. Dentro <strong>de</strong> estos factores las condiciones<br />
medioambientales y climáticas: temperatura, humedad<br />
relativa y latitud podrían aumentar la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong><br />
vectores o disminución el período <strong>de</strong> la incubación<br />
extrínseco <strong>de</strong>l virus en los mosquitos. El calentamiento<br />
global es un factor que podría incidir en un aumento<br />
<strong>de</strong> la población <strong>de</strong>l vector y potenciar su eficacia en la<br />
transmisión <strong>de</strong> la enfermedad (10)<br />
. Se ha <strong>de</strong>scrito que<br />
un aumento <strong>de</strong> la temperatura en 1-2°C podría resultar<br />
48<br />
en un incremento <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia en varios millones<br />
<strong>de</strong> casos y con más <strong>de</strong> 20 000 casos fatales adicionales<br />
anualmente.<br />
Otro factor es el contexto social y económico <strong>de</strong> la<br />
población. En nuestra opinión éstos son los factores<br />
principales que <strong>de</strong>terminan la crisis <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en la<br />
región <strong>de</strong> las Américas y el Caribe, ya que el <strong>de</strong>ngue<br />
más que una enfermedad tropical es sin dudas una<br />
enfermedad afianzada por las condiciones socioeconómicas<br />
como:<br />
• Pobreza;<br />
• Analfabetismo;<br />
• Baja nivel <strong>de</strong> educación y cultura;<br />
• Crecimiento <strong>de</strong>mográfico;<br />
• Migración no planificada;<br />
• Bajo standard <strong>de</strong> vivienda;<br />
• Suministro ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> agua;<br />
• Disposición ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> residuales sólidos<br />
y líquidos;<br />
• Neumáticos y otros <strong>de</strong>pósitos no<br />
bio<strong>de</strong>gradables en el medio.<br />
Un ejemplo que ilustra estos factores ocurrió en<br />
1995, en la frontera entre México y EE.UU: en el<br />
Estado <strong>de</strong> Tamaulipas se informaron 4 479 casos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ngue y en Reynosa se notificaron 2 000 pacientes.<br />
En el lado <strong>de</strong> EU, en todo el Estado <strong>de</strong> Texas, se<br />
reportaron sólo 7 casos. ¿Porqué ambas comunida<strong>de</strong>s<br />
localizadas en la misma región, con el mismo clima,<br />
el mismo vector, etnicidad similar, tiene tantas<br />
diferencias en el número <strong>de</strong> casos? Obviamente, solo<br />
las diferencias en las condiciones <strong>de</strong> vida a ambos<br />
lados podrían explicar esta situación. El <strong>de</strong>ngue como<br />
otras enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>nominadas “tropicales” <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
en muchos aspectos <strong>de</strong>l estado socio-económico <strong>de</strong><br />
las personas en el mundo sub<strong>de</strong>sarrollo.<br />
En 1950-60s se lanzó un plan continental con<br />
buen éxito para erradicar Ae<strong>de</strong>s aegypti y fiebre<br />
amarilla. Este programa fue <strong>de</strong>teriorándose y<br />
<strong>final</strong>mente abandonado y actualmente la distribución<br />
<strong>de</strong>l vector es similar a la que existía antes <strong>de</strong>l<br />
comienzo <strong>de</strong>l programa. La mayoría <strong>de</strong> los países<br />
tienen <strong>de</strong>terioro en los sistemas <strong>de</strong> Salud y existe en<br />
mucho <strong>de</strong> ellos la ten<strong>de</strong>ncia a transferir el problema<br />
a la comunidad con una pequeña participación <strong>de</strong>l<br />
estado. Los gobiernos reaccionan generalmente sólo<br />
cuando hay muchos casos y fallecidos bajo la presión<br />
<strong>de</strong> los medios <strong>de</strong> comunicación y la comunidad,<br />
empleándose métodos muy visibles (gran<strong>de</strong>s<br />
fumigaciones espaciales) que <strong>de</strong>muestran acciones<br />
por parte <strong>de</strong>l estado, pero no son eficaces en el control<br />
sostenido <strong>de</strong>l vector y por consiguiente en controlar<br />
la epi<strong>de</strong>mia (11,12)<br />
. Una vez que ocurre el <strong>de</strong>clive <strong>de</strong> la<br />
epi<strong>de</strong>mia se <strong>de</strong>tienen las acciones, lo que justifica el<br />
en<strong>de</strong>mismo en la región.
Tabla 1. Número <strong>de</strong> casos reportados <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue y <strong>de</strong>ngue<br />
hemorrágico en las Américas (hasta semana 52) 2002<br />
Fuente OPS<br />
* Población en miles <strong>de</strong> habitantes<br />
** Se excluye el territorio <strong>de</strong> Hawai perteneciente a EU y la Isla <strong>de</strong> Pascua Chile<br />
Los principios para el control<br />
La nueva generación <strong>de</strong> programas como estrategia<br />
para prevenir epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue tienen como punto<br />
sinérgico un programa integral (13) .<br />
El 43er Consejo Directivo y 53ª Sesión <strong>de</strong> la<br />
Asamblea <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> Salud en las Américas<br />
aprobaron la Resolución CD43R4 reconoció la ten<strong>de</strong>ncia<br />
al aumento <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue y <strong>de</strong> la<br />
fiebre hemorrágica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en la región y la posible<br />
urbanización <strong>de</strong> la fiebre amarilla, instándose a los<br />
gobiernos a tomar medidas para <strong>de</strong>tener el progreso <strong>de</strong><br />
la enfermedad basados en principios fundamentales<br />
para el control como son:<br />
1. La Voluntad Política: Esta <strong>de</strong>berá ser acompaña<br />
Kourí et al• Dengue y fiebre hemorrágica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ngue en las Américas<br />
por <strong>de</strong>cisiones encaminadas a<br />
otorgar fondos y personal. El estado<br />
también <strong>de</strong>be jugar su papel en la<br />
coordinación entre todos los sectores.<br />
2. Coordinación intersectorial:<br />
Bajo el control <strong>de</strong>l Nivel Central <strong>de</strong>l<br />
Estado y la asesoría técnica <strong>de</strong>l<br />
Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud Pública,<br />
todos los sectores involucrados en<br />
los macrofactores <strong>de</strong>terminantes<br />
arriba expresados <strong>de</strong>ben tener una<br />
participación activa en el control <strong>de</strong><br />
la enfermedad. Es una buena<br />
experiencia práctica crear una<br />
comisión nacional por la emergencia<br />
que incluya a<strong>de</strong>más ONGs, iglesias<br />
y en general todos los actores <strong>de</strong>l<br />
sector social y privado.<br />
3. Participación <strong>de</strong> la Comunidad:<br />
Es <strong>de</strong>terminante la participación<br />
activa <strong>de</strong> la comunidad en el control<br />
<strong>de</strong>l vector. Se <strong>de</strong>be educar la<br />
comunidad en el control sostenible<br />
intra y peridomiciliario, y al igual que<br />
en períodos epidémicos, es necesario<br />
el cambio <strong>de</strong> actitud para que la<br />
percepción <strong>de</strong>l riesgo sea lograda. Investigaciones<br />
sociales se requieren<br />
<strong>de</strong> forma urgente que permitan alcanzar<br />
el cambio <strong>de</strong> conducta requerida.<br />
4. Refuerzo <strong>de</strong> la legislación<br />
sanitaria: Es un factor importante y<br />
se <strong>de</strong>ben usar multas principalmente<br />
en las fábricas y centros<br />
laborales así como también en los<br />
domicilios que no contribuyan a la<br />
higiene ambiental.<br />
Hasta que una vacuna contra el<br />
<strong>de</strong>ngue esté disponible, es necesario<br />
concentrar los esfuerzos en el mejor uso <strong>de</strong> las<br />
herramientas que hoy tenemos: la vigilancia integrada<br />
(incluyendo riesgo ambiental, vectorial y la vigilancia<br />
clínico epi<strong>de</strong>miológica con soporte <strong>de</strong> laboratorio), la<br />
preparación <strong>de</strong>l Estado para las epi<strong>de</strong>mias y la<br />
respuesta correcta ante las mismas, y el control <strong>de</strong>l<br />
vector (14,15) . Ésta es la única vía actual <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
disminuir al mínimo la presencia <strong>de</strong>l vector y <strong>de</strong>tener<br />
la ten<strong>de</strong>ncia creciente <strong>de</strong> la enfermedad en la región.<br />
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Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dr. Gustavo Kourí<br />
Autopista Novia <strong>de</strong>l Mediodía km 6,1/2,<br />
Ciudad Habana, Cuba<br />
Teléf.: (537) 202-06-33. Fax (537) 204-6051<br />
e-mail: gkouri@ipk.sld.cu
Carvalho et al • Pasteurella multocida após mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong> cão...<br />
Pasteurella multocida após mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong> cão:<br />
Relato <strong>de</strong> caso e atualização da literatura<br />
Pasteurella multocida after a dog bite: Case report and update of literature<br />
Ana Lúcia Innaco <strong>de</strong> Carvalho<br />
Jane Harumi Atobe<br />
Instituições: Laboratório Clínico<br />
do Instituto <strong>de</strong> Infectologia<br />
Emílio Ribas. Seção <strong>de</strong> Bacteriologia.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):51-55.<br />
Recibido en 22/8/2003.<br />
Acepto para publicación en 18/9/2003.<br />
Resumo<br />
Este relato <strong>de</strong>screve o caso <strong>de</strong> um homem <strong>de</strong> 46 anos que foi<br />
mordido por um cachorro na perna esquerda. Inicialmente, a ferida<br />
foi limpa, a lesão suturada e foi introduzida antibioticoterapia<br />
profilática com tetraciclina. Apesar do tratamento, após três dias o<br />
paciente <strong>de</strong>senvolveu um abscesso e celulite na região da ferida,<br />
sendo então atendido no pronto-socorro do Instituto <strong>de</strong> Infectologia<br />
Emílio Ribas. A sutura foi aberta e houve saída <strong>de</strong> secreção com<br />
odor fétido, que foi imediatamente enviada ao laboratório para<br />
realização <strong>de</strong> cultura. Houve crescimento <strong>de</strong> Pasteurella multocida.<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste relato é utilizar este caso para discorrer sobre a<br />
microbiologia, técnicas <strong>de</strong> isolamento e sensibilida<strong>de</strong> antimicrobiana<br />
da Pasteurella multocida, além <strong>de</strong> rever e discutir as condutas que<br />
<strong>de</strong>vem ser tomadas <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> mordidas <strong>de</strong> animais (em especial,<br />
cães e gatos).<br />
Palavras-chave: Pasteurella multocida, Mordida, Tratamento.<br />
Abstract<br />
A 46 years old male, was bitten by a dog on his lower leg. Initially<br />
the wound was cleaned, the lesion sutured, and prophylactic antibiotic<br />
therapy with tetracycline initiated. However, three days afterwards<br />
servere cellulitis and subcutaneous abscess of the originally affected<br />
area were notice. He was atten<strong>de</strong>d at Instituto <strong>de</strong> Infectologia Emílio<br />
Ribas. The wound was surgically opened and the purulent foulsmelling<br />
secretion obtained was sent immediately to the laboratory<br />
for culturing. A Pasteurella multocida strain was grown. The current<br />
report is aimed to illustrate and discuss the microbiology, isolation<br />
techniques and the sensitivity profile of the microorganism, as well<br />
as to review the most appropriate medical approach to handle patients<br />
recently bitten by an animal, especially by a dog or cat.<br />
Key words: Pasteurella multocida, Bite, Treatment.<br />
Relato <strong>de</strong> caso<br />
A. P., <strong>de</strong> 46 anos, sexo masculino, foi atendido no pronto-socorro<br />
do Instituto <strong>de</strong> Infectologia Emílio Ribas (I.I.E.R.), em 22 <strong>de</strong><br />
novembro <strong>de</strong> 2002, com um quadro <strong>de</strong> febre, calafrios, sudorese,<br />
dor, e<strong>de</strong>ma e eritema em panturrilha esquerda há um dia da<br />
internação.<br />
51
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Havia três dias que o paciente fora mordido por<br />
um cão <strong>de</strong> origem conhecida e procurou um serviço<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, on<strong>de</strong> a lesão foi suturada, <strong>de</strong>u-se início à<br />
antibioticoterapia profilática com tetraciclina, sendo<br />
orientado a tomar vacina anti-rábica, que foi aplicada<br />
no dia seguinte.<br />
Até o atendimento no I.I.E.R., o paciente havia feito<br />
uso <strong>de</strong> apenas quatro comprimidos <strong>de</strong> tetraciclina.<br />
O exame físico mostrou sinais flogísticos na perna<br />
esquerda, com e<strong>de</strong>ma e eritema que estendiam-se até<br />
a região do tornozelo e um abscesso flutuante, abaixo<br />
da ferida suturada <strong>de</strong> aproximadamente cinco<br />
centímetros.<br />
Dois pontos da sutura foram removidos e houve<br />
saída <strong>de</strong> secreção serossanguinolenta <strong>de</strong> odor fétido,<br />
que foi encaminhada ao laboratório <strong>de</strong> bacteriologia<br />
para realização <strong>de</strong> cultura para bactérias aeróbia e<br />
anaeróbia. Coletaram-se também hemocultura e<br />
exames laboratoriais gerais.<br />
O paciente foi internado na enfermaria e medicado<br />
empiricamente com clindamicina (300 mg a cada 6<br />
horas) e ciprofloxacina (500 mg a cada 12 horas).<br />
A hemocultura foi negativa, mas houve crescimento<br />
<strong>de</strong> Pasteurella multocida na cultura da secreção do<br />
abscesso. A cepa era sensível aos seguintes<br />
antimicrobianos testados: amicacina, ampicilina,<br />
ampicilina/sulbactam, aztreonam, cefazolina, cefpima,<br />
cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cefalotina,<br />
ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, piperacilina,<br />
piperacilina/tazobactam, tobramicina e sulfametoxazol/<br />
trimetoprima.<br />
O paciente ficou hospitalizado por sete dias e<br />
recebeu alta após a resolução do quadro infeccioso.<br />
Ele não compareceu ao retorno ambulatorial para<br />
seguimento.<br />
52<br />
A B<br />
C<br />
Discussão e revisão da literatura<br />
Pasteurella multocida não é uma bactéria <strong>de</strong><br />
Figura 1.<br />
a. Colônias <strong>de</strong> P. multocida em ágar<br />
sangue <strong>de</strong> carneiro;<br />
b. Acidificação do meio <strong>de</strong> Rugai-Araújo;<br />
c. Halo <strong>de</strong> inibição <strong>de</strong> crescimento com<br />
disco <strong>de</strong> penicilina (10U).<br />
isolamento ou i<strong>de</strong>ntificação difíceis, já que a história<br />
<strong>de</strong> exposição ou contato com animais aumenta a<br />
suspeita da presença <strong>de</strong>sse microrganismo.<br />
Atualmente, cerca <strong>de</strong> 20 espécies estão incluídas<br />
no gênero Pasteurella, sendo que várias <strong>de</strong>las<br />
indicadas no texto por [P.] não são membros<br />
verda<strong>de</strong>iros do gênero. Estas 20 espécies são: P.<br />
multocida (espécie e subespécie), [P.] aerogenes, P.<br />
bettyae, P. canis, P. dagmatis, [P.] haemolytica, [P.]<br />
pneumotrophica, P. stomatis, e [Pasteurella] do grupo<br />
“sp”, todas já encontradas em espécimes humanos<br />
ou associadas a doenças humanas, além <strong>de</strong> outras<br />
espécies que sempre foram isoladas ou isoladas com<br />
alguma regularida<strong>de</strong> <strong>de</strong> material clínico humano: P.<br />
anatis, P. caballi, P. gallinarum, P. granulomatis, P.<br />
langaa, P lymphangitidis, P. mairi, P. testudinis, P.<br />
trehalosi e P. volantum (1) .<br />
Este microrganismo cresce bem em ágar sangue<br />
e em ágar chocolate (figura 1a), on<strong>de</strong> forma colônias<br />
cinzas, cremosas, <strong>de</strong> 0,5 a 2,0 mm após 24 horas <strong>de</strong><br />
incubação em aerobiose. São cocobacilos ou<br />
bastonetes <strong>de</strong> 1,0 a 2,0 m <strong>de</strong> comprimento, imóveis,<br />
anaeróbios facultativos e sacarolíticos. Não são<br />
hemolíticas e não crescem em ágar MacConkey, ágar<br />
EMB ou outros tipos <strong>de</strong> meios seletivos ou diferenciais<br />
entéricos. O odor característico (próximo ao da E. coli,<br />
porém mais pungente) é freqüentemente notado. Este<br />
microrganismo apresenta oxidase, catalase, ornitina<br />
<strong>de</strong>carboxilase e indol positivos. Produz ácido, mas<br />
não gás, <strong>de</strong> glicose, sacarose e manitol, mas não <strong>de</strong><br />
maltose ou lactose. P. multocida acidifica o meio <strong>de</strong><br />
Rugai-Araújo (1,2,3) (figura 1 b).<br />
Um disco <strong>de</strong> 10 U <strong>de</strong> penicilina <strong>de</strong>ve ser usado<br />
para ajudar na i<strong>de</strong>ntificação. As espécies <strong>de</strong> Pasteurella<br />
são sensíveis à penicilina, formando um halo <strong>de</strong><br />
inibição <strong>de</strong> crescimento ≥ 15 mm quando é testada<br />
uma suspensão do inóculo <strong>de</strong> 0,5 na escala <strong>de</strong><br />
McFarland em ágar Mueller Hinton (figura 1 c).
Foram i<strong>de</strong>ntificados quatro antígenos capsulares<br />
(A-D) em cepas produtoras <strong>de</strong> doença em animais. A<br />
cápsula mucói<strong>de</strong> (<strong>de</strong> ácido hialurônico tipo A) é<br />
importante para a virulência e parece ser um antígeno<br />
protetor que inibe a fagocitose e a halogenação<br />
intracelular envolvida na ação bactericida dos<br />
neutrófilos; ela se per<strong>de</strong> nos subcultivos (2) .<br />
Pasteurella multocida é um patógeno comum nas<br />
infecções humanas precedidas <strong>de</strong> mordida <strong>de</strong> cães ou<br />
gatos e suas manifestações mais comuns são como<br />
uma ferida infectada e/ou celulite.<br />
Meningite, artrite séptica, septicemia, peritonite<br />
causadas por P. multocida são mais comumente<br />
relatadas em pacientes imunocomprometidos com<br />
cirrose hepática (4,5) , gravi<strong>de</strong>z (7) , neoplasias (7) , e Aids (8) .<br />
Também já foi relatado um caso <strong>de</strong> abscesso cerebral,<br />
em um menino <strong>de</strong> 21 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, mordido na<br />
cabeça por um cão (9) .<br />
Uma investigação multicêntrica recente (10)<br />
<strong>de</strong>monstrou que em feridas infectadas <strong>de</strong> 50 pacientes<br />
que foram mordidos por cães e <strong>de</strong> 57 pacientes<br />
mordidos por gatos, foram isolados, em média, 5 tipos<br />
<strong>de</strong> bactérias por cultura (entre 0 a 16 tipos) em um<br />
laboratório <strong>de</strong> referência. Pasteurella canis foi o isolado<br />
mais comum nas mordidas <strong>de</strong> cão e a Pasteurella<br />
multocida subespécie multocida e séptica foram as<br />
mais comuns nas mordidas <strong>de</strong> gatos. Além <strong>de</strong> Pasteurella,<br />
os aeróbios mais comumente encontrados foram:<br />
Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella e Neisseria.<br />
Os anaeróbios mais comuns foram Fusobacterium,<br />
Bacteroi<strong>de</strong>s, Porphyromonas e Prevotella.<br />
Quando, após uma mordida <strong>de</strong> cão, um paciente<br />
imunocomprometido tem febre, <strong>de</strong>ve-se consi<strong>de</strong>rar a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> infecção por Capnocytophaga<br />
canimorsus (11)<br />
, um patógeno invasivo e oportunista<br />
que vive na boca canina e que é associado à septicemia<br />
severa.<br />
Pasteurella multocida spp e séptica são mais<br />
associadas à infecção sistêmica, sendo que, esta<br />
última, tem uma gran<strong>de</strong> afinida<strong>de</strong> pelo sistema<br />
nervoso central (12)<br />
.<br />
A apresentação típica da infecção <strong>de</strong> pele por P.<br />
multocida é <strong>de</strong> dor aguda, eritema e e<strong>de</strong>ma,<br />
freqüentemente horas após a mordida. A pouca <strong>de</strong>mora<br />
no início dos sintomas (3 a 6 horas) é altamente<br />
sugestiva <strong>de</strong> infecção por P. multocida (13)<br />
. Em 24-48<br />
horas após o início dos sintomas, nota-se a formação<br />
<strong>de</strong> secreção serossanguinolenta ou purulenta (13)<br />
.<br />
Quando o período <strong>de</strong> incubação é maior que 24 horas,<br />
o diagnóstico diferencial <strong>de</strong>ve incluir infecção por<br />
Streptococcus ou Staphylococcus.<br />
O tratamento <strong>de</strong>ve ser iniciado pela limpeza da<br />
ferida com água e sabão. Este passo inicial po<strong>de</strong> não<br />
remover as partículas superficiais estranhas e os<br />
Carvalho et al • Pasteurella multocida após mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong> cão...<br />
coágulos <strong>de</strong> sangue, mas ajuda na prevenção da raiva<br />
e reduz a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> organismos potencialmente<br />
patogênicos (14,15) . Nos casos <strong>de</strong> abscessos, a incisão e<br />
drenagem da secreção é a forma mais importante <strong>de</strong><br />
tratamento.<br />
O próximo passo é fazer uma irrigação com alta<br />
pressão na ferida para reduzir mais a concentração <strong>de</strong><br />
microrganismos e a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> infecção (16,17) . O<br />
<strong>de</strong>bridamento <strong>de</strong> todas as áreas necróticas e tecidos<br />
<strong>de</strong>svitalizados, quando presentes, também é muito<br />
importante (14,17) .<br />
Na maioria dos casos, o médico <strong>de</strong>ve julgar<br />
rapidamente a serieda<strong>de</strong> da lesão e então <strong>de</strong>cidir pelo<br />
fechamento da ferida ou não, pesando os benefícios<br />
estéticos contra o aumento do risco <strong>de</strong> infecção.<br />
A sutura da lesão é uma atitu<strong>de</strong> controversa e não<br />
há dados prospectivos suficientes para padronizar uma<br />
conduta apenas.<br />
Atualmente é recomendado que (18) , como regra<br />
geral, as mordidas <strong>de</strong> cão <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>ixadas abertas<br />
e reavaliadas em 48-72 horas. Recomenda-se<br />
também não suturar feridas feitas há mais <strong>de</strong> 24 horas<br />
ou extremida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> feridas abertas há mais <strong>de</strong> 12<br />
horas. Evitar fechamento primário <strong>de</strong> feridas<br />
infeccionadas, feridas punctuais e lesões com<br />
esmagamento.<br />
O passo seguinte no tratamento das mordidas <strong>de</strong><br />
cão envolve a <strong>de</strong>cisão <strong>de</strong> administrar antibióticos,<br />
selecionando o mais apropriado e <strong>de</strong>cidir o tempo <strong>de</strong><br />
duração da terapia.<br />
Atualmente não há um consenso quanto à dosagem<br />
e a duração do tratamento, que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> vários<br />
fatores, como extensão da lesão, complicações, comorbida<strong>de</strong>s<br />
e o tempo <strong>de</strong>corrido após a mordida. A<br />
duração da terapia varia entre 7 a 14 dias. Para lesões<br />
complicadas com artrite séptica ou osteomielite, está<br />
indicada terapia <strong>de</strong> longa duração (3 a 6 sema-<br />
nas) (14,16)<br />
.<br />
Geralmente, os antibióticos não são recomendados<br />
profilaticamente <strong>de</strong> rotina, mas são sempre indicados<br />
na evidência clínica <strong>de</strong> infecção, ou em pacientes que<br />
têm um alto risco <strong>de</strong> adquirir infecção, mesmo antes<br />
<strong>de</strong> aparecerem os sinais clínicos (12,16,17)<br />
.<br />
Os fatores predisponentes que favorecem o<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> infecção são: ida<strong>de</strong> abaixo <strong>de</strong> 2<br />
anos e acima <strong>de</strong> 50; diabetes; neoplasias; doenças<br />
hepáticas; esplenectomia; e<strong>de</strong>ma preexistente sob a<br />
mordida; uso <strong>de</strong> álcool; feridas punctuais; lesões com<br />
esmagamento; presença <strong>de</strong> corpo estranho; localização<br />
da mordida (mão, pé, couro cabeludo ou face);<br />
penetração <strong>de</strong> osso, articulações ou tendões; <strong>de</strong>mora<br />
<strong>de</strong> mais <strong>de</strong> 24 horas para iniciar o tratamento; limpeza<br />
ou <strong>de</strong>bridamento da ferida malfeitos; antibioticoterapia<br />
errada (14,16)<br />
.<br />
53
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
Não está claro também se a sutura (feita apenas<br />
quando há condições <strong>de</strong> baixo risco <strong>de</strong> infecção)<br />
aumenta o risco <strong>de</strong> infecção justificando o uso <strong>de</strong><br />
antibiótico profilático (19) .<br />
A terapia empírica e profilática inicial <strong>de</strong>ve ser<br />
direcionada contra Pasteurella multocida, Streptococcus,<br />
Staphylococcus e organismos anaeróbios (10) .<br />
Os agentes que po<strong>de</strong>m ser usados isoladamente<br />
são: amoxacilina com clavulanato <strong>de</strong> potássio;<br />
ampicilina com sulbactam; cefalosporinas <strong>de</strong> segunda<br />
geração com ativida<strong>de</strong> anaeróbia, como a cefoxitina<br />
e o cefotetam, e cefalosporinas <strong>de</strong> terceira geração,<br />
como o ceftriaxona. A combinação antimicrobiana<br />
po<strong>de</strong> ser feita com penicilina e uma cefalosporina <strong>de</strong><br />
primeira geração ou clindamicina com uma fluoroquinolona<br />
(para pacientes alérgicos a penicilinas)<br />
(10,14,16) . A doxicilina também é um bom agente<br />
para pacientes alérgicos a penicilina, mas o seu uso<br />
é contra-indicado para gestantes e crianças menores<br />
<strong>de</strong> 8 anos. Nestes casos, a azitromicina po<strong>de</strong> ser uma<br />
substituição alternativa.<br />
Os antibióticos tipicamente usados para infecções<br />
<strong>de</strong> pele e partes moles, como as penicilinas<br />
antiestafilococos, as cefalosporinas <strong>de</strong> primeira<br />
geração, eritromicina, dicloxacilina e clindamicina são<br />
menos ativas contra as espécies <strong>de</strong> Pasteurella e,<br />
portanto, o seu uso isolado <strong>de</strong>ve ser evitado (10,20,21)<br />
. A<br />
maioria dos isolados <strong>de</strong> Pasteurella parece ser sensível<br />
à tetraciclina, mas alguns autores relatam ter<br />
encontrado uma menor sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sses isolados<br />
tanto para sulfametoxazol/trimetoprima como para<br />
tetraciclinas (21,22)<br />
.<br />
Os antimicrobianos mais recentes, como os<br />
cetolí<strong>de</strong>os e as novas fluoroquinolonas, têm uma boa<br />
ativida<strong>de</strong> “in vitro” (10,11)<br />
.<br />
Devido ao risco <strong>de</strong> tétano <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> mordidas <strong>de</strong><br />
animais <strong>de</strong> toda espécie, é necessário fazer profilaxia<br />
antitetânica com imunoglobulina e/ou toxói<strong>de</strong> tetânico.<br />
Como toda mordida <strong>de</strong> mamíferos po<strong>de</strong> transmitir raiva,<br />
também se faz necessária profilaxia a<strong>de</strong>quada para<br />
esta doença.<br />
O paciente envolvido neste relato <strong>de</strong> caso parece<br />
ter recebido inicialmente o tratamento a<strong>de</strong>quado.<br />
Entretanto, três dias após o inci<strong>de</strong>nte foi recuperada<br />
na cultura da secreção do abscesso uma cepa <strong>de</strong><br />
Pasteurella multocida. A razão da progressão para<br />
um quadro infeccioso, com a presença do agente na<br />
lesão apesar do tratamento, levanta as seguintes<br />
hipóteses: será que houve uma limpeza a<strong>de</strong>quada da<br />
ferida antes <strong>de</strong> se fazer a sutura? A sutura aumentou<br />
o risco <strong>de</strong> infecção? Houve falha clínica no tratamento<br />
com tetraciclina? O paciente não usou a dose<br />
a<strong>de</strong>quada do antibiótico? (4 comprimidos tomados<br />
em 3 dias. Quantos miligramas?)<br />
54<br />
A microbiologia das mordidas que se transformam<br />
em feridas infectadas envolve uma mistura <strong>de</strong><br />
microrganismos aeróbios e anaeróbios. Todos os<br />
fatores predisponentes para infecção <strong>de</strong>vem ser<br />
i<strong>de</strong>ntificados.<br />
Pasteurella multocida é um patógeno importante<br />
que po<strong>de</strong> invadir a corrente sangüínea e resultar em<br />
complicações potencialmente severas. Os clínicos e<br />
microbiologistas <strong>de</strong>vem permanecer atentos para todas<br />
as condições <strong>de</strong> doença que esse microrganismo po<strong>de</strong><br />
causar e suspeitar sempre <strong>de</strong>sse agente quando se<br />
estiver diante <strong>de</strong> casos on<strong>de</strong> o paciente teve contato<br />
próximo com animais.<br />
Referências<br />
1. Holmes B, Pickett MJ, Hollis DG. Pasteurella. In: Murray<br />
PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Ed.<br />
Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC:<br />
ASM Press, 1999. p. 632-637.<br />
2. Swartz MN. Yersinia, Francisella, Pasteurella and<br />
Brucella. In: Davis, BD, Dulbecco R, Eisen HN, Ginsberg<br />
HS. Ed. Microbiology. 4th ed. Phila<strong>de</strong>lphia: J. B.<br />
Lippincott Company, 1990. p. 601-614.<br />
3. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger<br />
PC, Winn Jr WC. Color atlas and textbook of diagnostic<br />
microbiology. 4th ed. Phila<strong>de</strong>lphia: J B Lippincott<br />
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multocida peritonitis in liver cirrhosis? Am J Gastroenterol<br />
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11.Dutta, JK. Fulminant infection by uncommon organisms<br />
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12.Goldstein EJC. Current concepts on animal bites:<br />
bacteriology and therapy. Curr Clin Top Infect Dis<br />
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13.Brue C, Chosidow O. Pasteurella multocida wound<br />
infection and cellulitis. Int Dermatol 1994;33:471-473.
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Fam Physician 1995;52:479-485.<br />
17.Fleisher GR. Management of bite wounds. N Engl J Med<br />
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18.Abrahamian FM. Dog Bites: Bacteriology, Management,<br />
and Prevention. Curr Infect Dis Rep 2000;2(5):446-453.<br />
19.Callaham ML. Prophylactic antibiotics in dog bite wounds:<br />
Nipping at the heels of progress. Ann Emerg Med<br />
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20.Callahan ML. Treatment of common dog bites: Infection<br />
risk factors. JACEP (J of the American College of<br />
Emergency Physicians) 1978;7:83-87.<br />
Carvalho et al • Pasteurella multocida após mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong> cão...<br />
21.Weber DJ, Wolfson JS, Swartz MN, Hooper, DC. Pasteurella<br />
multocida infections: Report of 34 cases and review of<br />
the literature. Medicine (Baltimore) 1984; 63:133-154.<br />
22.Goldstein EJC, Citron DM. Comparative activities of<br />
cefuroxime, amoxicillin-clavulanic acid, ciprofloxacin,<br />
enoxacin and ofloxacin against aerobic and anaerobic<br />
bacteria isolated from bite wounds. Antimicrob Agents<br />
Chemother 1998;32:1143-1148.<br />
Correspondência:<br />
Dra. Ana Lúcia Innaco <strong>de</strong> Carvalho<br />
Instituto <strong>de</strong> Infectologia Emílio Ribas -<br />
Laboratório Clínico - Av. Dr. Arnaldo, 165, 1º andar,<br />
São Paulo, Brasil, CEP 01246-910.<br />
Tel.: +55 11 3896-1253<br />
e-mail: analuic@uol.com.br<br />
55
<strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004<br />
56<br />
Lesão em face e couro cabeludo pelo<br />
papilomavírus humano (HPV) em paciente<br />
com Aids: Relato <strong>de</strong> caso<br />
Facial and scalp lesion from HPV in an AIDS’s patient: Case report<br />
Érika Ferrari Rafael da Silva<br />
Marco Antonio Paschoalin<br />
Luiza Keiko Oyafuso<br />
Sérgio Cimerman<br />
Instituto <strong>de</strong> Infectologia<br />
Emilio Ribas <strong>de</strong> São Paulo, SP.<br />
Rev Panam Infectol 2004;6(1):56-58.<br />
Recibido en 3/10/2003.<br />
Acepto para publicación en 2/12/2003.<br />
Resumo<br />
Os autores <strong>de</strong>screvem um caso <strong>de</strong> paciente com Aids e lesões<br />
verrucosas em face e couro cabeludo por papilomavírus humano<br />
(HPV) <strong>de</strong> evolução não habitual. As lesões foram submetidas a<br />
tratamento tópico convencional não respon<strong>de</strong>ndo conforme o<br />
esperado. O paciente não se mostrava a<strong>de</strong>rente ao tratamento antiretroviral,<br />
além <strong>de</strong> evoluir para um quadro <strong>de</strong> insuficiência hepática<br />
à custa <strong>de</strong> hepatite C. É necessário que ocorra a reconstituição<br />
imune para que as infecções <strong>de</strong>correntes da imunossupressão<br />
causada pela infecção pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana (HIV)<br />
respondam ao tratamento habitual.<br />
Palavras-chave: Aids, Lesões <strong>de</strong> pele, HPV.<br />
Abstract<br />
The authors report a case of an AIDS’s patient with wart lesions<br />
in the face caused by Human Papillomavirus (HPV), with no usual<br />
evolution. The lesions were submited to the usual topic treatment<br />
and did not reply accordingly. The patient was not adherent to<br />
antiretroviral therapy and <strong>de</strong>veloped hepatic failure due to hepatitis<br />
C. In or<strong>de</strong>r to respond to the usual treatment, the immune<br />
reconstitution is expected for the infections caused by the<br />
immunosuppression of the human immuno<strong>de</strong>ficiency virus (HIV).<br />
Key words: Aids, Skin lesions and HPV.<br />
Introdução<br />
Pacientes imunossuprimidos estão sob risco <strong>de</strong> infecção pelo<br />
papilomavírus humano (HPV); <strong>de</strong>ntre estes merecem atenção os<br />
portadores do vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência adquirida humana (HIV).<br />
Indivíduos HIV positivos apresentam mais lesões na face e mãos<br />
quando comparados a pacientes HIV negativos (1-3)<br />
. A prevalência<br />
das lesões verrucosas é <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da intensida<strong>de</strong> e duração da<br />
imunossupressão (4)<br />
. Os autores <strong>de</strong>screvem um caso <strong>de</strong> paciente com<br />
Aids e lesões verrucosas <strong>de</strong> evolução não convencional em face e<br />
couro cabeludo.
Relato do caso<br />
G.F., masculino, 35 anos, natural <strong>de</strong> Ipanema (MG),<br />
proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> São Paulo há 35 anos, branco, solteiro<br />
e auxiliar <strong>de</strong> escritório. Paciente HIV positivo há seis<br />
anos com queixa <strong>de</strong> verrugas na face há dois anos. As<br />
lesões iniciaram-se na face em região malar direita e<br />
lábios acompanhadas apenas <strong>de</strong> prurido (figura 1).<br />
Paciente foi submetido a tratamento clássico com<br />
cauterização química e terapia anti-retroviral (TARV)<br />
com estavudina, lamivudina e efavirenz, verificandose<br />
melhora das lesões conforme se evi<strong>de</strong>ncia<br />
claramente na figura 2. Um ano após este tratamento,<br />
o paciente volta a apresentar lesões semelhantes,<br />
porém em caráter disseminado, comprometendo toda<br />
a face e o couro cabeludo. Foi proposto um novo ciclo<br />
<strong>de</strong> terapia tópica com ácido tricloroacético em várias<br />
porcentagens com regressão parcial do quadro. Após<br />
três meses apresentou recru<strong>de</strong>scência das lesões, com<br />
acometimento também <strong>de</strong> genitália e cavida<strong>de</strong> oral.<br />
Devido ao exposto, optou-se pela realização <strong>de</strong> biópsia<br />
<strong>de</strong> pele em face que revelou processo inflamatório<br />
crônico com acantose e papilomatose. Como alicerce<br />
diagnóstico proce<strong>de</strong>mos a feitura da reação <strong>de</strong><br />
imunoperoxidase do material para HPV com resultado<br />
policlonal (HPV genérico VASP positivo) e à pesquisa<br />
com reação <strong>de</strong> hibridização in situ para os papilomavírus<br />
6, 11, 16 e 18 resultou negativa. O<br />
paciente estava em acompanhamento ambulatorial<br />
com resistência aos tratamentos convencionais para o<br />
HPV e como ressalva não era a<strong>de</strong>rente à TARV.<br />
Apresentava contagem <strong>de</strong> células CD4 <strong>de</strong> 28 céls./<br />
mm 3<br />
e carga viral <strong>de</strong> 139.000 cópias/ml em maio <strong>de</strong><br />
2003. Foi internado em julho <strong>de</strong> 2003 por quadro <strong>de</strong><br />
insuficiência hepática pelo vírus da hepatite C,<br />
evoluindo para óbito nesta internação por quadro <strong>de</strong><br />
sepse e <strong>de</strong> falência hepática.<br />
Discussão<br />
As lesões cutâneas induzidas pelo HPV ocorrem<br />
com maior freqüência, gravida<strong>de</strong> e recidivas em<br />
portadores <strong>de</strong> HIV, sendo comum a presença <strong>de</strong><br />
verrugas <strong>de</strong> difícil tratamento. Pacientes imunossuprimidos<br />
<strong>de</strong> alguma forma permitem a expressão <strong>de</strong><br />
vírus <strong>de</strong> formas mais agressivas, como no caso do HPV<br />
<strong>de</strong>scrito acima. O diagnóstico <strong>de</strong>rmatológico da<br />
infecção pelo HPV é fundamentalmente clínico,<br />
baseado nas características morfológicas e topográficas<br />
das lesões. Quando há dúvidas po<strong>de</strong>-se recorrer à<br />
biópsia para estudo anatomopatológico. Chama a<br />
atenção o fato <strong>de</strong> não conseguirmos isolar nas lesões<br />
os subtipos mais freqüentes <strong>de</strong> HPV (6, 11, 16, 18),<br />
o que reafirma o fato da imunossupressão permitir a<br />
invasão e disseminação <strong>de</strong> outros subtipos habitualmente<br />
não encontrados. A imunossupressão é tão<br />
Silva et al • Lesão em face e couro cabeludo pelo papilomavírus humano...<br />
Figura 1. Foto do paciente antes do tratamento.<br />
Figura 2. Foto do paciente após o tratamento com<br />
cauterização química e terapia anti-retroviral.<br />
importante para a disseminação <strong>de</strong> infecções que após<br />
a TARV iniciada e queda da carga viral, o paciente<br />
apresentou melhora clínica com diminuição das lesões.<br />
A ação combinada <strong>de</strong> TARV com o ácido tricloroacético<br />
mostrou ser muito eficaz para tais casos e provavelmente<br />
se o nosso paciente tivesse sido mais<br />
a<strong>de</strong>rente aos esquemas anti-retrovirais propostos e sem<br />
as alterações <strong>de</strong> cunho, hepático po<strong>de</strong>ríamos ter<br />
observado resultados mais satisfatórios.<br />
Conclusão<br />
Após a introdução da TARV houve diminuição da<br />
mortalida<strong>de</strong> pelo HIV <strong>de</strong>vido à melhora da imunida<strong>de</strong><br />
e redução notável <strong>de</strong> doenças oportunistas. A<br />
imuno<strong>de</strong>pressão induzida pelo HIV está relacionada<br />
com altos índices <strong>de</strong> prevalência <strong>de</strong> infecções<br />
oportunistas, tais como a infecção pelo HPV.<br />
57
Consi<strong>de</strong>rando que exista um efeito direto da TARV na<br />
imunida<strong>de</strong> e na ocorrência <strong>de</strong> doenças oportunistas,<br />
é mandatório que ocorra a reconstituição imune para<br />
que se obtenha melhora com o tratamento convencional<br />
contra o HPV, que nos pacientes com Aids<br />
apresenta-se como um quadro disseminado e refratário<br />
ao tratamento clássico utilizado habitualmente.<br />
Referências<br />
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Dermatol 1990;22:547-566.<br />
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4. Majewski S, Jablonska S. Human papillomavirusassociated<br />
tumors of the skin and mucosa. J Am Acad<br />
Dermatol 1997;36:659-685.<br />
Correspondência:<br />
Dra. Érika Ferrari Rafael da Silva<br />
Tel.: +55 11 3681-4249<br />
Fax: +55 11 3681-6354<br />
e-mail: erikaferrari@uol.com.br
Homenagem: Ivan <strong>de</strong> Oliveira Castro<br />
Goiano <strong>de</strong> Ipameri, nasceu em 12 <strong>de</strong> novembro<br />
<strong>de</strong> 1939, veio a São Paulo com seus pais em 1946,<br />
on<strong>de</strong> seu pai, um gran<strong>de</strong> artífice <strong>de</strong> roupas<br />
masculinas, alfaiate na verda<strong>de</strong>ira acepção da palavra,<br />
estabeleceu-se com suas áreas <strong>de</strong> produção e vendas,<br />
educando-o nos caminhos da religião Batista. Des<strong>de</strong><br />
a juventu<strong>de</strong> conheceu a responsabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se<br />
estruturar na situação <strong>de</strong> filho único e avi<strong>de</strong>z na busca<br />
<strong>de</strong> conhecimento que pu<strong>de</strong>sse fundamentar a razão<br />
da vida e o respeito pelo universo.<br />
Neste enfoque, concluiu a Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Filosofia<br />
e Letras da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, formando-se<br />
em Biologia e Botânica em 1963, ingressando nesse<br />
ano na Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências Médicas da Santa Casa<br />
<strong>de</strong> São Paulo. Seus conhecimentos em biologia e<br />
botânica sempre permearam todas as ativida<strong>de</strong>s no<br />
estudo da medicina, diferenciando-o entre os colegas<br />
pela sua seqüência i<strong>de</strong>atória lógica e clara. Estudioso<br />
da filosofia grega clássica, possuía um raciocínio claro,<br />
conseqüente e um tirocínio brilhante. Sempre<br />
evi<strong>de</strong>nciou um espírito <strong>de</strong> liberda<strong>de</strong> e carisma,<br />
tornando-se um professor com didática exuberante,<br />
aplicando os princípios socráticos <strong>de</strong> crítica e<br />
maiêutica, angariando alta respeitabilida<strong>de</strong> e<br />
admiração <strong>de</strong> seus alunos. Lecionou em gran<strong>de</strong>s e<br />
respeitadas instituições <strong>de</strong> ensino, como a Escola<br />
Paulista <strong>de</strong> Medicina, Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong><br />
Taubaté, Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Mogi das Cruzes<br />
e Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Santo Amaro.<br />
Foi um dos alicerces da Residência Médica em<br />
Infectologia no Hospital Emílio Ribas. Sempre se<br />
<strong>de</strong>stacou pela sua <strong>de</strong>dicação aos doentes e à<br />
instituição, exercendo os preceitos médicos com<br />
brilhantismo, seja na ciência, seja no aspecto ético e<br />
humano. Foi um gran<strong>de</strong> amigo, colega e médico<br />
excepcional. Faleceu em 25 <strong>de</strong> setembro <strong>de</strong> 2003,<br />
em plena ativida<strong>de</strong> profissional e produção científica.<br />
George Schulte<br />
Médico Titular, Neurocirurgião e Infectologista do<br />
Instituto <strong>de</strong> Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.<br />
Nova Diretoria Hospital no México<br />
Foi recentemente nomeado novo diretor do<br />
Hospital Infantil do México “Fre<strong>de</strong>rico Gómez”, o Dr.<br />
José Ignacio Santos Preciato (ex-presi<strong>de</strong>nte da API).<br />
II Congresso Internacional <strong>de</strong><br />
Dengue e Febre Amarela<br />
31 <strong>de</strong> maio a 3 <strong>de</strong> junho/2004<br />
Havana, Cuba<br />
e-mail: Gkouri@ipk.sld.cu<br />
www.cidfa2004.cu<br />
III Congresso Internacional <strong>de</strong> Infectologia<br />
15 a 17 <strong>de</strong> julho/2004<br />
Guaiaquil, Equador<br />
e-mail: aleman@telconet.net<br />
III Congresso Centro-Americano e do Caribe<br />
25 a 29 <strong>de</strong> agosto/2004<br />
Santo Domingo, República Dominicana<br />
e-mail: jferis@cerss.gov.do<br />
IDSA 2004 Annual Meeting<br />
Infectious Diseases Society of America<br />
30 <strong>de</strong> setembro a 3 <strong>de</strong> outubro/2004<br />
Boston, EUA<br />
Tel.: (703) 299-0200<br />
e-mail: info@idsociety.org<br />
www.idsociety.org<br />
17º Congresso Latino-Americano<br />
<strong>de</strong> Microbiologia<br />
10° Congresso Argentino <strong>de</strong> Microbiologia<br />
18 a 21 <strong>de</strong> outubro/2004<br />
Buenos Aires, Argentina<br />
e-mail: jmcasellas@arnet.com.ar<br />
44 th Annual ICAAC<br />
American Society for Microbiology<br />
30 <strong>de</strong> outubro a 2 <strong>de</strong> novembro/2004<br />
Washington, EUA<br />
e-mail: ICAAC@asmusa.org<br />
www.icaac.org<br />
II Congresso Internacional <strong>de</strong><br />
Infectologia do Cone Sul<br />
Associação Pan-Americana <strong>de</strong> Infectologia<br />
2 a 4 <strong>de</strong> <strong>de</strong>zembro/2004<br />
São Paulo, Brasil<br />
Tel.: (11) 3141-0707<br />
e-mail: planetevents@planetevents.com.br<br />
59
La <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> es el órgano oficial<br />
<strong>de</strong> divulgación <strong>de</strong> la Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> (API)<br />
y tiene como principal objetivo establecer un eje <strong>de</strong> comunicación<br />
e integración entre los infectólogos <strong>de</strong> las Américas. La publicación<br />
es trimestral y es distribuída en hospitales, clínicas, instituciones<br />
educadoras y <strong>de</strong> investigación. Nuestros principales lectores son<br />
especialistas en enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> áreas afines. El contenido <strong>de</strong> la revista pue<strong>de</strong> ser consultado<br />
vía internet, en el sitio www.revista.api.com<br />
La revista recibe trabajos en español y portugués, y está<br />
constituida por secciones <strong>de</strong> editorial, artículos originales, artículos<br />
<strong>de</strong> revisión (atualizacción), notas previas/cartas al editor y relatos<br />
<strong>de</strong> casos. Asimismo, la revista ofrece cobertura e información sobre<br />
los principales eventos científicos relacionados a la especialidad.<br />
En situaciones especiales, el Editor-Jefe podrá aceptar artículos<br />
escritos en inglés; artículos <strong>de</strong> revisión (atualizacción) serán<br />
solicitados según criterio <strong>de</strong>l Editor-Jefe.<br />
Los manuscritos serán dirigidos al Prof. Dr. Sérgio Cimerman,<br />
Editor <strong>de</strong> la <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>. El texto pue<strong>de</strong><br />
remitirse por vía electrónica a la dirección office.editora@<br />
uol.com.br, o por correo postal, en triplicado, a la dirección Office<br />
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060, Chácara Inglesa, São Paulo - SP - Brasil. Tel.: 55 -11-<br />
5594.1770 / 5594.5455. Fax: 55 -11-275.6813.<br />
El texto se remitirá en hojas DIN-A4 por una sola cara, con un<br />
margen no inferior a 25 mm, a doble espacio y un tamaño <strong>de</strong> letra<br />
<strong>de</strong> 12 cpi (arial). Se numerarán las hojas consecutivamente.<br />
Siempre <strong>de</strong>berá acompañar a las versiones escritas, una versión<br />
en soporte informático. Debe utilizarse un computador <strong>de</strong> textos<br />
habitual (Word o Wordperfect). El disquete <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>bidamente<br />
i<strong>de</strong>ntificado, indicándose el título <strong>de</strong>l trabajo y el nombre <strong>de</strong>l autor<br />
principal.<br />
La extensión recomendada para los artículos originales y <strong>de</strong><br />
revisión será <strong>de</strong> 12 páginas (DIN-A4). Se aceptará un máximo <strong>de</strong><br />
30 referencias bibliográficas y hasta 6 figuras y tablas. Las unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> medida en cualquier sección se expresarán en el sistema<br />
internacional (SI). La extensión máxima recomendada para las notas<br />
previas, relatos <strong>de</strong> casos y cartas al editor será <strong>de</strong> 4 páginas (DIN-<br />
A4). Se aceptará un máximo <strong>de</strong> 15 referencias bibliográficas y<br />
hasta 2 figuras y/o tablas.<br />
Los trabajos serán evaluados por el Editor y por dos especialistas<br />
anónimos elegidos entre los miembros <strong>de</strong>l Comité Editorial y entre<br />
los afiliados <strong>de</strong> la Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> con<br />
reconocida experiencia en el asunto. El Comité Editorial tiene la<br />
facultad <strong>de</strong> rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados,<br />
así como <strong>de</strong> proponer modificaciones cuando lo consi<strong>de</strong>re<br />
necesario. La correspon<strong>de</strong>ncia con los autores será realizada,<br />
siempre que sea posible, por correo electrónico.<br />
Los manuscritos <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> seguir la siguiente estructura:<br />
60<br />
1. Carta <strong>de</strong> presentación<br />
Los trabajos <strong>de</strong>berán ser precedidos <strong>de</strong> una carta <strong>de</strong> presentación<br />
dirigida al Editor <strong>de</strong> la <strong>Revista</strong>, en la que se incluya el título <strong>de</strong>l<br />
trabajo, un párrafo <strong>de</strong>stacando la importancia <strong>de</strong>l artículo y la sección<br />
en la que se solicita la publicación. Los autores <strong>de</strong>ben explicitar<br />
que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha sido<br />
enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que<br />
todos los autores están <strong>de</strong> acuerdo con el contenido <strong>de</strong>l trabajo, que<br />
ce<strong>de</strong>n los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> publicación a la <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Infectología</strong> y que no existen conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
2. Primera página<br />
La primera página <strong>de</strong>l trabajo incluirá obligatoriamente los<br />
siguientes puntos:<br />
Título <strong>de</strong>l trabajo en el idioma original (español o portugués) y<br />
en inglés.<br />
Nombre completo <strong>de</strong> los autores, sin abreviaciones. Los autores<br />
<strong>de</strong>berán indicar la forma en que <strong>de</strong>seen que sean citados.<br />
Nombre completo <strong>de</strong> la unidad y <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> trabajo.<br />
Información <strong>de</strong>tallada sobre el apoyo financiero, si fuera el caso.<br />
Nombre, dirección, e-mail y número <strong>de</strong> tel./fax <strong>de</strong>l autor<br />
<strong>de</strong>signado para la correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
3. Resumen<br />
El resumen <strong>de</strong>be presentar los siguientes puntos:<br />
Ser enviado en el idioma original (español o portugués) y en inglés.<br />
Extensión máxima <strong>de</strong> 250 palabras para los artículos originales y<br />
revisiones, y <strong>de</strong> 100 palabras para las notas previas y relatos <strong>de</strong> casos.<br />
Ser informativos y no indicativos, explicando <strong>de</strong> forma clara los<br />
objetivos, métodos, resultados y conclusiones <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l estudio.<br />
Incluirán un mínimo <strong>de</strong> 3 y hasta un máximo <strong>de</strong> 10 palabras<br />
clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el In<strong>de</strong>x<br />
Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http://<br />
www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrowser.cgi<br />
4. Cuerpo <strong>de</strong>l texto<br />
El manuscrito <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser dividido en las siguientes partes:<br />
Introducción: Debe <strong>de</strong> ser sucinta, proporcionando únicamente<br />
la información necesaria para compren<strong>de</strong>r el trabajo que será<br />
presentado posteriormente. No se <strong>de</strong>ben incluir datos ni<br />
conclusiones. El último párrafo <strong>de</strong>berá exponer <strong>de</strong> forma clara los<br />
objetivos <strong>de</strong>l trabajo.<br />
Materiales (o Pacientes) y Métodos: Debe explicar la metodología<br />
utilizada, los criterios <strong>de</strong> selección empleados, información sobre la<br />
población estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e<br />
información concerniente a los aspectos éticos <strong>de</strong>l estudio. En caso<br />
<strong>de</strong> experimentación con seres humanos, es obligatorio el<br />
cumplimiento <strong>de</strong> los acuerdos <strong>de</strong> la Declaración <strong>de</strong> Helsinki (revisión<br />
<strong>de</strong>l año 2000). Los nombres comerciales <strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong>ben<br />
ser acompañados <strong>de</strong>l nombre genérico correspondiente,<br />
esclareciendo siempre las dosis y la vías <strong>de</strong> administración.<br />
Resultados: Deben <strong>de</strong> exponerse exclusivamente la <strong>de</strong>scripción<br />
y no la interpretación <strong>de</strong> los datos obtenidos con la metodología<br />
utilizada en el trabajo. Deben <strong>de</strong> resumir las observaciones más
importantes, con cuidado <strong>de</strong> no repetir las informaciones mostradas<br />
en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un<br />
volumen gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> datos, <strong>de</strong>berá preferirse los gráficos en lugar<br />
<strong>de</strong> las tablas.<br />
Discusión: Deben <strong>de</strong> resaltarse las conclusiones y los aspectos<br />
más importantes <strong>de</strong>l trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones<br />
ya presentadas. Se resaltarán las inferencias <strong>de</strong> los resultados, las<br />
<strong>de</strong>ducciones elaboradas y también las limitaciones <strong>de</strong>l estudio.<br />
Deberá <strong>de</strong> comparase los resultados con los <strong>de</strong> otros estudios y<br />
confrontar las observaciones <strong>final</strong>es con los objetivos <strong>de</strong>l trabajo.<br />
Agra<strong>de</strong>cimientos: Deben ser limitados a los individuos e<br />
instituciones que efectivamente contribuyeron para la realización<br />
<strong>de</strong>l estudio.<br />
5. Material ilustrativo<br />
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas,<br />
figuras o fotografías) <strong>de</strong>be ser presentado en hojas aparte, al <strong>final</strong><br />
<strong>de</strong>l texto, cada una en una página diferente.<br />
Tablas: Deben ser numeradas conforme el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
aparecimiento en el texto, utilizando número arábigos y <strong>de</strong>ben ser<br />
autoexplicativas. El título <strong>de</strong>be ser sucinto e informativo. Las<br />
observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán<br />
colocadas al pié <strong>de</strong> la tabla. El formato <strong>de</strong> la misma <strong>de</strong>be <strong>de</strong> utilizar<br />
los comandos <strong>de</strong> tabulación (tab) y nueva línea (enter).<br />
Figuras: Deben <strong>de</strong> ser numeradas conforme or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las<br />
explicaciones <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser presentadas en las legendas. Los<br />
gráficos y figuras <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser enviados en ”power point”. En el<br />
caso <strong>de</strong> figuras y fotografías, se <strong>de</strong>berá colocar en el dorso una<br />
etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre <strong>de</strong>l primer autor<br />
y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales<br />
<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser enviadas con buena <strong>de</strong>finición (mínimo 300 DPI).<br />
De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por<br />
impresoras <strong>de</strong> alta resolución y en blanco y negro.<br />
6. Referencias bibliográficas<br />
Las referencias <strong>de</strong>ben ser numeradas consecutivamente en el<br />
or<strong>de</strong>n en que fueron mencionadas en el texto, <strong>de</strong>biendo ser<br />
i<strong>de</strong>ntificadas en números arábigos colocados como exponentes.<br />
Los nombres <strong>de</strong> las revistas <strong>de</strong>ben ser abreviados <strong>de</strong> acuerdo con<br />
el “In<strong>de</strong>x Medicus”, disponible en: http:// www.ncbi. nlm.gov/entrez/<br />
jrbrowser.cgi. Las citas <strong>de</strong>berán comprobarse sobre los artículos<br />
originales y se or<strong>de</strong>narán según las normas <strong>de</strong> Vancouver (1997,<br />
edición revisada <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> 2001), disponible en: http://<br />
www.icmje.org. Si los autores son 6 o menos, todos <strong>de</strong>berán ser<br />
citados. Si son 7 o más, se citarán los 6 primeros y se añadirá la<br />
expresión et al. No se emplearán frases como “comunicaciones<br />
personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento<br />
<strong>de</strong> ser citados pue<strong>de</strong>n ser incluidos en las referencias, especificando<br />
el nombre <strong>de</strong> la revista, seguido <strong>de</strong> la expresión “en prensa” entre<br />
paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos <strong>de</strong> los<br />
principales tipos <strong>de</strong> referencias utilizadas.<br />
a) Artículo <strong>de</strong> revista:<br />
1. Bryan CS, Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia.<br />
Am Respir Dis 1984;129:668-671.<br />
2. Carratala J, Gudiol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R,<br />
Ariza J, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila<br />
pneumonia. Am Rev Respir 1994;149:625-629.<br />
b) Trabajo publicado por una institución o corporación:<br />
Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Liga Española Para la Lucha<br />
Contra la Hipertensión. Sociedad Española <strong>de</strong> Hipertensión. Control<br />
<strong>de</strong> la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública<br />
1996;70:139-210.<br />
c) Volumen con supplemento:<br />
Vogel F. Sequential therapy in the hospital management of lower<br />
respiratory infections. Am J Med 1995;99 (Supl 6B):13S-19S.<br />
d) Libros, tesis y monografías:<br />
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. Evaluación en promoción <strong>de</strong> la<br />
salud. Guía para trabajadores <strong>de</strong> la salud. 1st ed. Barcelona:<br />
Masson; 1993.<br />
2. World Health Organization. International drug monitoring<br />
the role of national centers. Technical Report Series Nº 498.<br />
Geneva: 1972.<br />
3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the el<strong>de</strong>rly`s<br />
access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington<br />
Univ.; 1995.<br />
4. Núñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos<br />
en la Estrongyloidiasis. Tesis. Universidad Central <strong>de</strong><br />
Venezuela; 1993.<br />
e) Capítulo <strong>de</strong> libro:<br />
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reactions.<br />
En: Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reactions.<br />
4th ed. Oxford: Oxford University Press; 1991. p. 18-45.<br />
f) Resumen <strong>de</strong> congreso:<br />
Vettorello ML. A influência <strong>de</strong> fatores climáticos na incidência<br />
dos aci<strong>de</strong>ntes loxoscélicos no Município <strong>de</strong> Curitiba, no período<br />
<strong>de</strong> 1998 a 2001. XXXIX Congresso da Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong><br />
Medicina Tropical. 008 TL. Belém, 2003.<br />
g) Artículo <strong>de</strong> fuente o revista electrónica:<br />
1. The Counter Bioterrorism Research Agenda of the National<br />
Institute of Allergy and Infectious Diseases for CDC Category A<br />
Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious<br />
Diseases; February 2002. Disponible en: http://www.nih.gov/<br />
dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.<br />
2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneous anthrax<br />
management algorithm. J Am Acad Dermatol 2001; Nov 21.<br />
Disponible en: http://www.harcourthealth.com/scripts/ om.dll/<br />
serve?arttype=full&article=a121613.<br />
61
A <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> é o órgão oficial <strong>de</strong><br />
divulgação da Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> (API) e<br />
tem como principal objetivo estabelecer um elo <strong>de</strong> comunicação e<br />
integração entre os infectologistas das Américas. A publicação é<br />
trimestral e é distribuída em hospitais, clínicas, instituições <strong>de</strong><br />
ensino e pesquisa. Nossos principais leitores são especialistas em<br />
doenças infecciosas e outros profissionais <strong>de</strong> áreas afins. O conteúdo<br />
da revista po<strong>de</strong> ser consultado via internet, no site<br />
www.revista.api.com<br />
A publicação aceita trabalhos em português e espanhol e abrange<br />
seções com editorial, artigos originais, artigos <strong>de</strong> revisão (atualização),<br />
notas prévias/cartas ao editor e relatos <strong>de</strong> casos. Além disso, a revista<br />
traz coberturas e informes sobre os principais eventos científicos relacionados<br />
à especialida<strong>de</strong>. Em situações especiais, po<strong>de</strong>rão ser aceitos<br />
artigos em língua inglesa a critério do Editor-Chefe; os artigos <strong>de</strong> revisão<br />
(atualização) serão solicitados a critério do Editor-Chefe.<br />
Os originais <strong>de</strong>vem ser encaminhados para o Prof. Dr. Sérgio<br />
Cimerman, Editor-Chefe da <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>.<br />
O texto po<strong>de</strong> ser remetido eletronicamente para o en<strong>de</strong>reço<br />
office.editora@uol.com.br, ou pelo correio, em três vias, para Office<br />
Editora e Publicida<strong>de</strong> Ltda., R. Gen. Eloy Alfaro, 239 - CEP 04139-<br />
060, Chácara Inglesa, São Paulo - SP - Brasil. Tel.: 55 - 11-<br />
5594.1770/5594.5455. Fax: 55 - 11-275.6813.<br />
O texto <strong>de</strong>ve ser enviado em folhas formato A4, somente frente,<br />
com margem mínima <strong>de</strong> 25 mm, em espaço duplo e em letras corpo<br />
12 e arial. As páginas <strong>de</strong>vem ser numeradas consecutivamente. As<br />
versões escritas sempre <strong>de</strong>vem vir acompanhadas <strong>de</strong> uma versão com<br />
suporte informatizado. Utilizar um processador <strong>de</strong> textos comum (Word<br />
ou Wordperfect). O disquete <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>vidamente i<strong>de</strong>ntificado, indicando-se<br />
o título do trabalho e o nome do principal autor.<br />
A extensão recomendada para os artigos originais e <strong>de</strong> revisão<br />
é <strong>de</strong> 12 páginas (A4). Será aceito um máximo <strong>de</strong> 30 referências<br />
bibliográficas e até 6 figuras e tabelas. As unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida<br />
para qualquer seção <strong>de</strong>vem basear-se no sistema internacional (SI).<br />
A extensão máxima recomendada para notas prévias/cartas ao editor<br />
e relatos <strong>de</strong> casos é <strong>de</strong> 4 páginas (A4). Será aceito um máximo<br />
<strong>de</strong> 15 referências bibliográficas e até 2 figuras e/ou tabelas.<br />
Os trabalhos serão avaliados pelo Editor e por dois especialistas<br />
anônimos selecionados entre os membros do Comitê Editorial,<br />
entre os afiliados da Asociación <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> e<br />
profissionais da área da saú<strong>de</strong> com respeitabilida<strong>de</strong> no tema <strong>de</strong>signado.<br />
O Comitê Editorial tem a prerrogativa <strong>de</strong> rejeitar trabalhos<br />
que julgar inapropriados, assim como propor alterações que<br />
consi<strong>de</strong>rar necessárias. A correspondência com os autores será<br />
realizada, sempre que possível, por correio eletrônico.<br />
Os manuscritos <strong>de</strong>vem acompanhar a seguinte estrutura:<br />
1. Carta <strong>de</strong> apresentação<br />
Os trabalhos <strong>de</strong>verão ser precedidos <strong>de</strong> uma carta <strong>de</strong> apresentação<br />
dirigida ao Editor da <strong>Revista</strong>, contendo o título do trabalho,<br />
um parágrafo <strong>de</strong>stacando a importância do artigo e a seção pretendida<br />
para a publicação. Os autores <strong>de</strong>vem explicitar que o tra-<br />
62<br />
balho não tenha sido publicado anteriormente e nem que tenha<br />
sido enviado simultaneamente para outra revista. Além disso, <strong>de</strong>vese<br />
indicar que todos os autores estão <strong>de</strong> acordo com o conteúdo<br />
do trabalho, que ce<strong>de</strong>m os direitos <strong>de</strong> publicação para a <strong>Revista</strong><br />
<strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong> e que não há conflito <strong>de</strong> interesses.<br />
2. Primeira página<br />
A primeira página do trabalho obrigatoriamente <strong>de</strong>ve conter os<br />
seguintes itens:<br />
Título do trabalho no idioma original (português ou espanhol)<br />
e em inglês.<br />
Nome completo dos autores, sem abreviações. Os autores <strong>de</strong>verão<br />
indicar a forma pela qual <strong>de</strong>sejam ser citados.<br />
Nome completo da unida<strong>de</strong> e do centro <strong>de</strong> trabalho.<br />
Informação <strong>de</strong>talhada sobre eventual suporte financeiro.<br />
Nome, en<strong>de</strong>reço, e-mail e número <strong>de</strong> telefone/fax do autor<br />
encarregado da correspondência.<br />
3. Resumo<br />
O resumo <strong>de</strong>ve apresentar as seguintes características:<br />
Deve ser enviado no idioma original (português ou espanhol) e<br />
em inglês.<br />
A extensão máxima é <strong>de</strong> 250 palavras para artigos originais e<br />
revisões, e <strong>de</strong> 100 palavras para notas prévias e relatos <strong>de</strong> casos.<br />
Deve ser informativo e não indicativo, explicando claramente<br />
os objetivos, os métodos, os resultados e as conclusões <strong>de</strong>rivadas<br />
do estudo.<br />
Incluir um mínimo <strong>de</strong> 3 e até um máximo <strong>de</strong> 10 palavraschave,<br />
no idioma original e em inglês, empregadas no In<strong>de</strong>x Medicus<br />
(Medical Subject Headings). Disponível em http://www.<br />
ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrowser.cgi<br />
4. Corpo do texto<br />
O manuscrito <strong>de</strong>ve ser dividido nas seguintes partes:<br />
Introdução: Deve ser sucinta, contendo unicamente a informação<br />
necessária para compreen<strong>de</strong>r o trabalho que será apresentado.<br />
Não <strong>de</strong>ve incluir dados nem conclusões. O último parágrafo<br />
<strong>de</strong>verá expor <strong>de</strong> forma clara os objetivos do trabalho.<br />
Materiais (ou Pacientes) e Métodos: Deve explicar a metodologia<br />
utilizada e os critérios <strong>de</strong> seleção empregados; conter informes sobre<br />
a população estudada, dados sobre análises estatísticas e sobre os<br />
aspectos éticos do estudo. Em caso <strong>de</strong> experimentos com seres humanos,<br />
é obrigatório o cumprimento dos acordos da Declaração <strong>de</strong><br />
Helsinque (revisão <strong>de</strong> 2000). Os nomes comerciais dos medicamentos<br />
<strong>de</strong>vem ser acompanhados do nome genérico correspon<strong>de</strong>nte, esclarecendo<br />
sempre as dosagens e as vias <strong>de</strong> administração.<br />
Resultados: Devem expor exclusivamente a <strong>de</strong>scrição e não a<br />
interpretação dos dados obtidos com a metodologia utilizada. Devem<br />
resumir as observações mais importantes, tomando-se o cuidado<br />
<strong>de</strong> não repetir as informações fornecidas por tabelas, figuras<br />
ou gráficos. Quando for necessário apresentar gran<strong>de</strong>s volumes <strong>de</strong><br />
dados, <strong>de</strong>ve-se dar preferência a gráficos em vez <strong>de</strong> tabelas.
Discussão: Deve ressaltar as conclusões e os aspectos mais<br />
importantes do trabalho e evitar a repetição <strong>de</strong> informações. Destacar<br />
as inferências dos resultados, as <strong>de</strong>duções efetuadas e também<br />
as limitações do estudo. Deve comparar os resultados com os<br />
obtidos por outros estudos e confrontar as observações finais com<br />
os objetivos propostos.<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos: Devem ser limitados a indivíduos e instituições<br />
que efetivamente tenham contribuído para a realização do estudo.<br />
5. Material ilustrativo<br />
Todo material utilizado para ilustrar o trabalho (tabelas, figuras<br />
ou fotografias) <strong>de</strong>ve ser encaminhado em folhas à parte, no<br />
<strong>final</strong> do texto, utilizando-se uma página diferente para cada material<br />
apresentado.<br />
Tabelas: Devem ser numeradas conforme a or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> aparecimento<br />
no texto, utilizando números arábicos e <strong>de</strong>vendo ser autoexplicativas.<br />
O título <strong>de</strong>ve ser sucinto e informativo. As observações<br />
necessárias para esclarecer abreviações ou outros <strong>de</strong>vem ser<br />
colocadas no pé da tabela. Para a formatação, utilizar os comandos<br />
<strong>de</strong> tabulação (tab) e nova linha (enter).<br />
Figuras: Devem ser numeradas conforme a or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> aparecimento<br />
no texto, em números arábicos. Todas as explicações <strong>de</strong>vem<br />
ser apresentadas nas legendas. Os gráficos e figuras <strong>de</strong>vem ser enviados<br />
em “power point”. No caso <strong>de</strong> figuras e fotografias, colar no<br />
verso <strong>de</strong> cada uma <strong>de</strong>las uma etiqueta a<strong>de</strong>siva i<strong>de</strong>ntificando o nome<br />
do primeiro autor e uma seta indicando a margem superior. Fotografias<br />
digitais <strong>de</strong>vem ser enviadas com boa <strong>de</strong>finição (mínimo <strong>de</strong> 300<br />
DPI). Quando necessário, utilizar sempre imagens produzidas por<br />
impressoras <strong>de</strong> alta resolução e em preto-e-branco.<br />
6. Referências bibliográficas<br />
As referências <strong>de</strong>vem ser numeradas consecutivamente na or<strong>de</strong>m<br />
em que foram mencionadas no texto, <strong>de</strong>vendo ser i<strong>de</strong>ntificadas<br />
em números arábicos colocados como expoentes. Os nomes das publicações<br />
<strong>de</strong>vem ser abreviados <strong>de</strong> acordo com a “List of Journals<br />
In<strong>de</strong>xed and In<strong>de</strong>x Medicus”. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.gov/<br />
entrez/jrbrowser.cgi. As citações sobre artigos originais <strong>de</strong>verão ser<br />
comprovadas e <strong>de</strong>vem ser or<strong>de</strong>nadas segundo as normas <strong>de</strong> Vancouver<br />
(1997, edição revisada <strong>de</strong> outubro <strong>de</strong> 2001), disponível em: http:/<br />
/www.icmje.org. Quando houver 6 autores ou menos, todos <strong>de</strong>verão<br />
ser citados. Em caso <strong>de</strong> 7 ou mais autores, citar os 6 primeiros seguidos<br />
da expressão et al. Não <strong>de</strong>verão ser utilizados informes como<br />
“comunicações pessoais”. Trabalhos aceitos e ainda não publicados<br />
no momento da citação po<strong>de</strong>m ser incluídos nas referências, especificando<br />
o nome da revista, seguido da expressão “no prelo” entre<br />
parênteses. A seguir, são fornecidos alguns exemplos dos principais<br />
tipos <strong>de</strong> referências utilizadas.<br />
a) Artigo <strong>de</strong> periódico:<br />
1. Bryan CS, Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia.<br />
Analysis of 172 episo<strong>de</strong>s from a single metropolitan area. Am<br />
Rev Respir Dis 1984;129:668-671.<br />
2. Carratala J, Gudiol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R,<br />
Ariza J, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila<br />
pneumonia. Am J Rev Respir Crit Care Med 1994;149: 625-629.<br />
b) Trabalho publicado por instituição ou corporação:<br />
1. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Liga Española Para la<br />
Lucha Contra la Hipertensión. Sociedad Española <strong>de</strong> Hipertensión.<br />
Control <strong>de</strong> la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública<br />
1996;70:139-210.<br />
c) Volume com suplemento:<br />
1. Vogel F. Sequential therapy in the hospital management<br />
of lower respiratory infections. Am J Med 1995;99 (Suppl 6B):<br />
13S-19S.<br />
d) Livros, teses e monografias:<br />
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. Evaluación en promoción <strong>de</strong> la<br />
salud. Guía para trabajadores <strong>de</strong> la salud. 1st ed. Barcelona:<br />
Masson; 1993.<br />
2. World Health Organization. International drug monitoring<br />
the role of national centers. Technical Report Series Nº 498.<br />
Geneva: 1972.<br />
3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the el<strong>de</strong>rly`s<br />
access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington<br />
Univ.; 1995.<br />
4. Núñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos<br />
en la Estrongyloidiasis. Tesis. Universidad Central <strong>de</strong> Venezuela;<br />
1993.<br />
e) Capítulo <strong>de</strong> livro:<br />
1. Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs<br />
reactions. Em: Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug<br />
Reactions. 4th ed. Oxford: Oxford University Press; 1991. p.<br />
18-45.<br />
f) Resumo <strong>de</strong> congresso:<br />
1. Vettorello ML. A influência <strong>de</strong> fatores climáticos na incidência<br />
dos aci<strong>de</strong>ntes loxoscélicos no Município <strong>de</strong> Curitiba, no<br />
período <strong>de</strong> 1998 a 2001. XXXIX Congresso da Socieda<strong>de</strong> Brasileira<br />
<strong>de</strong> Medicina Tropical. 008 TL. Belém, Brasil. 2003.<br />
g) Artigo <strong>de</strong> fonte ou periódico eletrônicos:<br />
1. The Counter Bioterrorism Research Agenda of the National<br />
Institute of Allergy and Infectious Diseases for CDC Category A<br />
Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious<br />
Diseases; February 2002. Disponível em: URL: http://www.nih.gov/<br />
dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.<br />
2. Carucci JA, McGovern TW, Norton ASA, Daniel CR, Elewski<br />
BE, Fallon-Friedlan<strong>de</strong>r S, et al. Cutaneous anthrax management<br />
algorithm. J Am Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponível em:<br />
URL:http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/serve?arttype=<br />
full&article=a121613.<br />
63
Cada autor <strong>de</strong>ve ler e assinar os documentos: (1) Declaração <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong> e (2) Transferência <strong>de</strong> Direitos Autorais.<br />
Cada autor <strong>de</strong>be leer y firmar los siguientes documentos: 1) Declaración <strong>de</strong> Responsabilidad y 2) Transferencia <strong>de</strong> los Derechos Autorales.<br />
Autor principal:<br />
Título <strong>de</strong>l artículo:<br />
1. Declaración <strong>de</strong> Responsabilidad<br />
Todas las personas i<strong>de</strong>ntificadas como autores <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> firmar la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> responsabilidad en los siguientes términos:<br />
Certifico que mi participación en la realización <strong>de</strong>l artículo fue suficiente para justificar pública mi responsabilidad por el contenido <strong>de</strong>l mismo.<br />
Certifico que este artículo representa un trabajo original y que no ha sido enviado en forma completa ni parcial a cualquier otra revista, sea impresa o electrónica.<br />
Certifico que, <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado necesario por los editores, ofreceré los datos que permitieron realizar este trabajo.<br />
En el caso <strong>de</strong> los artículos con más <strong>de</strong> seis autores, la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>be especificar el tipo <strong>de</strong> participación <strong>de</strong> cada autor:<br />
Certifico que (1) Contribuí significativamente en la concepción y planeamiento <strong>de</strong>l trabajo, obtención <strong>de</strong> datos y análisis e interpretación <strong>de</strong> datos;<br />
(2) Contribuí significativamente en la elaboración <strong>de</strong>l proyecto o en la revisión crítica <strong>de</strong>l contenido; (3) Participé en la aprobación <strong>de</strong> la versión <strong>final</strong> <strong>de</strong>l manuscrito.<br />
Firma <strong>de</strong>l(os) autor(es):<br />
Lugar y fecha:<br />
2. Transferencia <strong>de</strong> los Derechos Autorales<br />
Declaro que, en caso <strong>de</strong> ser aceptado el artículo, los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> publicación se tornarán propiedad exclusiva <strong>de</strong> la <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong> <strong>Infectología</strong>,<br />
estando prohibida cualquier forma <strong>de</strong> reproducción, total o parcial, en cualquier otro medio <strong>de</strong> divulgación (impresa o electrónica), sin la autorización previa<br />
<strong>de</strong> los editores.<br />
Firma <strong>de</strong>l(os) autor(es):<br />
Lugar y fecha:<br />
Cada autor <strong>de</strong>ve ler e assinar os documentos: (1) Declaração <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong> e (2) Transferência <strong>de</strong> Direitos Autorais.<br />
Primeiro autor:<br />
Título do manuscrito:<br />
1. Declaração <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong><br />
Todas as pessoas relacionadas como autores <strong>de</strong>vem assinar <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong> nos termos abaixo:<br />
Certifico que participei suficientemente do trabalho para tornar pública minha responsabilida<strong>de</strong> pelo conteúdo.<br />
Certifico que o artigo representa um trabalho original e que este manuscrito, nem em parte, nem na íntegra, não foi enviado para publicação em outra revista, seja<br />
no formato impresso ou eletrônico.<br />
Atesto que, se solicitado, fornecerei ou cooperarei na obtenção e fornecimento <strong>de</strong> dados sobre os quais o artigo está baseado, para exame dos editores. No caso<br />
<strong>de</strong> artigos com mais <strong>de</strong> seis autores, a <strong>de</strong>claração <strong>de</strong>ve especificar o(s) tipo(s) <strong>de</strong> participação <strong>de</strong> cada autor, conforme abaixo especificado:<br />
Certifico que (1) Contribuí substancialmente para a concepção e planejamento do projeto, obtenção <strong>de</strong> dados ou análise e interpretação dos dados;<br />
(2) Contribuí significativamente na elaboração do rascunho ou na revisão crítica do conteúdo; (3) Participei da aprovação da versão <strong>final</strong> do manuscrito.<br />
Assinatura do(s) autor(es):<br />
Lugar e data:<br />
2. Transferência <strong>de</strong> Direitos Autorais<br />
Declaro que em caso <strong>de</strong> aceitação do artigo, concordo que os direitos autorais a ele referentes se tornarão proprieda<strong>de</strong> exclusiva da <strong>Revista</strong> <strong>Panamericana</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Infectología</strong>, vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio <strong>de</strong> divulgação, impressa ou eletrônica, sem a prévia autorização<br />
dos editores.<br />
Assinatura do(s) autor(es):<br />
Lugar e data:<br />
64
VFEND® e VFEND® IV (voriconazol) - Documento Resumido do Produto<br />
Documento Resumido do Produto VFEND® e VFEND® IV (voriconazol) VFEND® é um agente antifúngico triazólico <strong>de</strong> amplo espectro para uso sistêmico. Indicações: tratamento <strong>de</strong> aspergilose invasiva; infecções invasivas graves<br />
por Candida resistentes ao fluconazol (incluindo C. krusei); infecções fúngicas graves causadas por Scedosporium spp. e Fusarium spp. Deverá ser administrado principalmente a pacientes imunocomprometidos com infecções<br />
progressivas e passíveis <strong>de</strong> causar a morte. Contra-indicações: pacientes com conhecida hipersensibilida<strong>de</strong> ao voriconazol ou a qualquer um dos componentes da fórmula; co-administração <strong>de</strong> substratos do CYP3A4, tais como<br />
terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida ou quinidina; co-administração com rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, alcalói<strong>de</strong>s do ergot e sirolimus. Advertências e precauções: prescrição a pacientes com hipersensibilida<strong>de</strong> a<br />
outros agentes azólicos <strong>de</strong>ve ser feita com cautela. Toxicida<strong>de</strong> hepática: ocorreram reações hepáticas transitórias, incluindo hepatite e icterícia em pacientes sem outros fatores <strong>de</strong> risco i<strong>de</strong>ntificáveis. A disfunção hepática foi<br />
normalmente reversível com a <strong>de</strong>scontinuação do tratamento. Pacientes no início do tratamento e pacientes que apresentam teste <strong>de</strong> função hepática alterado durante o tratamento <strong>de</strong>vem ser monitorados com regularida<strong>de</strong> quanto<br />
ao <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> lesões hepáticas mais graves. Eventos adversos renais: foi observada insuficiência renal aguda em pacientes em estado grave submetidos ao tratamento. Os pacientes <strong>de</strong>vem ser monitorados quanto ao<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> alterações na função renal. Reações <strong>de</strong>rmatológicas: caso haja <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> rash, os pacientes <strong>de</strong>vem ser monitorados cuidadosamente e VFEND® <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>scontinuado no caso das lesões<br />
progredirem. VFEND® foi associado com reações <strong>de</strong> fotossensibilida<strong>de</strong> cutânea, especialmente durante tratamento prolongado. Recomenda-se que os pacientes sejam informados a evitarem a luz solar durante o tratamento. Uso<br />
durante a gravi<strong>de</strong>z: não <strong>de</strong>ve ser utilizado durante a gravi<strong>de</strong>z, a menos que o benefício para a mãe supere claramente o risco potencial para o feto. As mulheres com potencial para engravidar <strong>de</strong>vem sempre utilizar um método<br />
contraceptivo eficaz durante o tratamento. Uso durante a lactação: a amamentação <strong>de</strong>ve ser interrompida ao iniciar o tratamento. Efeitos na habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dirigir e operar máquinas: o voriconazol po<strong>de</strong> causar alterações transitórias<br />
e reversíveis na visão, incluindo visão embaçada, aumento ou alteração da percepção visual e/ou fotofobia, por isso <strong>de</strong>ve-se evitar tarefas potencialmente perigosas, como dirigir ou operar máquinas, enquanto estiverem<br />
apresentando estes sintomas. Interações medicamentosas: quando o tratamento for iniciado em pacientes que já estejam recebendo ciclosporina, recomenda-se que a dose <strong>de</strong> ciclosporina seja reduzida pela meta<strong>de</strong> e que o nível<br />
<strong>de</strong> ciclosporina seja cuidadosamente monitorado. Quando o tratamento for iniciado em pacientes que já estejam recebendo tacrolimus, recomenda-se que a dose <strong>de</strong> tacrolimus seja reduzida para 1/3 da dose original e que o nível<br />
<strong>de</strong> tacrolimus seja cuidadosamente monitorado. Quando o voriconazol for <strong>de</strong>scontinuado, os níveis <strong>de</strong> tacrolimus ou ciclosporina <strong>de</strong>vem ser cuidadosamente monitorados e a dose <strong>de</strong>ve ser aumentada, conforme a necessida<strong>de</strong>.<br />
Recomenda-se cuidadosa monitoração do tempo <strong>de</strong> protrombina, quando a varfarina e o voriconazol forem co-administrados. Se pacientes recebendo <strong>de</strong>rivados cumarínicos forem tratados simultaneamente com voriconazol, o tempo<br />
<strong>de</strong> protrombina <strong>de</strong>ve ser monitorado em curtos intervalos <strong>de</strong> tempo e o regime posológico dos anticoagulantes <strong>de</strong>ve ser ajustado apropriadamente. Recomenda-se cuidadosa monitoração da glicose sanguínea, durante a coadministração<br />
<strong>de</strong> voriconazol e sulfoniluréias. Recomenda-se que um ajuste da dose <strong>de</strong> estatinas e benzodiazepínicos seja consi<strong>de</strong>rado, durante a co-administração com voriconazol. O voriconazol po<strong>de</strong> aumentar as concentrações<br />
plasmáticas <strong>de</strong> alcalói<strong>de</strong>s da vinca e levar a neurotoxicida<strong>de</strong>. O uso concomitante <strong>de</strong> voriconazol e fenitoína ou com rifabutina <strong>de</strong>ve ser evitado, a menos que o benefício supere o risco. Quando o tratamento com voriconazol for iniciado<br />
em pacientes que já estejam recebendo o omeprazol, recomenda-se que a dose <strong>de</strong> omeprazol seja reduzida à meta<strong>de</strong>. Os pacientes <strong>de</strong>vem ser cuidadosamente monitorados quanto à qualquer ocorrência <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> ao fármaco<br />
e/ou perda <strong>de</strong> eficácia durante a co-administração do voriconazol e <strong>de</strong> inibidores da protease do HIV ou voriconazol e INNTRs (inibidores não-nucleosí<strong>de</strong>os da transcriptase reversa). Reações adversas: febre, cefaléia, dor abdominal,<br />
hipotensão, tromboflebite, flebite, náusea, vômitos, diarréia, trombocitopenia, anemia, leucopenia, pancitopenia, púrpura, e<strong>de</strong>ma periférico, tontura, alucinações, confusão, <strong>de</strong>pressão, ansieda<strong>de</strong>, tremor, agitação, parestesia,<br />
síndrome <strong>de</strong> angústia respiratória, e<strong>de</strong>ma pulmonar, sinusite, rash, distúrbios visuais, insuficiência renal aguda, hematúria. Os distúrbios oculares relacionados com o tratamento com voriconazol são freqüentes. Caso os pacientes<br />
<strong>de</strong>senvolvam rash, eles <strong>de</strong>vem ser monitorados cuidadosamente e VFEND® <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>scontinuado se as lesões progredirem. Foram relatadas reações <strong>de</strong> fotossensibilida<strong>de</strong> especialmente em tratamentos <strong>de</strong> longo prazo. O<br />
voriconazol tem sido associado esporadicamente a casos <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> hepática grave em pacientes com outras condições graves <strong>de</strong> base. Isto inclui casos <strong>de</strong> icterícia e casos raros <strong>de</strong> hepatite e insuficiência hepática que<br />
ocasionaram óbito. Reações relacionadas com a infusão: durante a infusão em indivíduos sadios ocorreram reações do tipo anafilactói<strong>de</strong>, incluindo rubor, febre, transpiração, taquicardia, opressão torácica, dispnéia, <strong>de</strong>smaios,<br />
náuseas, prurido e rash, imediatamente após a infusão. Posologia: VFEND® IV - <strong>de</strong>ve ser reconstituído e diluído antes da administração por infusão intravenosa (vi<strong>de</strong> bula completa do produto). Não administrar por injeção em ?bolus?.<br />
Adultos e Crianças <strong>de</strong> 2 a