miolo final 1 - Revista Panamericana de Infectología

ISSN 1679-7140
Publicada por la Asociación Panamericana de Infectología
Enero - Marzo de 2004 Volumen 6 • Número 1

MERONEM ® IV
Pó injetável
APRESENTAÇÃO: MERONEM IV é apresentado em frasco-ampola, como pó
branco estéril, contendo 500 mg ou 1,0 g de meropenem anidro para
reconstituição. As embalagens disponíveis consistem em cartuchos com 10
frascos-ampolas.
COMPOSIÇÃO (mg/frasco-ampola)
CONSTITUINTES ATIVOS
Meropenem triidratado 570 1.140
(equivalente anidro) 500 1.000
OUTROS CONSTITUINTES
Carbonato de sódio anidro 104 208
USO PEDIÁTRICO E ADULTO
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Ação esperada do medicamento: A melhora dos sintomas é observada com o
decorrer do tratamento.
Cuidados de armazenamento: MERONEM IV deve ser conservado em temperatura
ambiente (entre 15 o C e 25 o C). As soluções de MERONEM IV devem ser utilizadas
assim que possível e não devem ser congeladas.
Prazo de validade: O prazo de validade de MERONEM IV é de 3 anos, contados a
partir da data de fabricação indicada na embalagem externa. Não use medicamentos
com prazo de validade vencido.
Gravidez e lactação: Em caso de gravidez ou amamentação, antes ou durante o
tratamento, o médico responsável deve ser informado.
Cuidados de administração: Use MERONEM IV de acordo com as instruções de
seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Interrupção do tratamento: Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do
seu médico.
Reações adversas: Durante o tratamento com MERONEM IV podem ocorrer as
seguintes reações adversas: náusea, vômito, diarréia e erupção cutânea.
Ocasionalmente foi relatada inflamação no local da injeção. No caso destas ou de
outras reações desagradáveis, o médico responsável deve ser informado.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS
CRIANÇAS.
Ingestão concomitante com outras substâncias: Enquanto estiver em tratamento
com MERONEM IV, não tome nenhum outro medicamento sem o consentimento
do seu médico.
Contra-indicações: Pacientes com história de alergia às penicilinas ou a outros
antibióticos devem comunicar esse fato ao médico antes de iniciar o tratamento
com MERONEM IV.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir autos ou operar máquinas: Não há dados
disponíveis, mas não se pode antecipar que o meropenem afetará a capacidade
para dirigir autos ou operar máquinas.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE
SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Propriedades farmacodinâmicas
Meropenem é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral que é estável à
deidropeptidase-I humana (DHP-I). Meropenem exerce sua ação bactericida através
da interferência com a síntese da parede celular bacteriana. A facilidade com que
penetra nas células bacterianas, seu alto nível de estabilidade a todas as betalactamases
e sua notável afinidade pelas proteínas ligantes de penicilina (PBPs)
explicam a potente atividade bactericida de meropenem contra um amplo espectro
de bactérias aeróbicas e anaeróbicas. As concentrações bactericidas estão
geralmente dentro do dobro da diluição das concentrações inibitórias mínimas (CIMs).
Meropenem é estável em testes de susceptibilidade, que podem ser realizados
utilizando-se o sistema de rotina normal. Testes in vitro mostram que meropenem
pode atuar de forma sinérgica com vários antibióticos. Demonstrou-se que
meropenem, tanto in vitro quanto in vivo, possui um efeito pós-antibiótico contra
organismos gram-positivos e gram-negativos.
Um conjunto de critérios de susceptibilidade de meropenem são recomendados
baseados na farmacocinética e na correlação de resultados clínicos e
microbiólogicos com o diâmetro da zona e a concentração inibitória mínima (CIM)
do organismo infectante.
Categorização Método de estabelecimento
Diâmetro da Ponto de ruptura
zona (mm) CIM (mg/L)
Suscetível ≥ 14 < 4
Intermediário 12-13 8
Resistente < 11 ≥ 16
O espectro anti-bacteriano in vitro de meropenem inclui a maioria dos organismos
gram-positivos e gram-negativos clinicamente significantes e cepas de bactérias
aeróbicas e anaeróbicas conforme relação abaixo:
Gram-positivos aeróbios: Bacillus spp.; Corynebacterium diphtheriae;
Enterococcus faecalis, Enterococcus liquifaciens, Enterococcus avium,
Erysipelothrix rhusiopathiae; Listeria monocytogenes; Lactobacillus spp.; Nocardia
asteroides; Staphylococcus aureus (penicilinase-negativos e positivos);
Staphylococci (coagulase-negativos), incluindo: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus cohnii,
Staphylococcus xylosus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis,
Staphylococcus simulans, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus sciuri,
Staphylococcus lugdunensis; Streptococcus pneumoniae (sensível e resistente a
penicilina), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
equi, Streptococcus bovis, Streptococcus mitis, Streptococcus mitior,
Streptococcus milleri, Streptococcus sanguis, Streptococcus viridans,
Streptococcus salivarius, Streptococcus morbillorum, Streptococcus cremoris,
Streptococcus Grupo G , Streptococcus Grupo F; Rhodococcus equi
Gram-negativos aeróbios: Achromobacter xylosoxidans; Acinetobacter anitratus,
Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter junii, Acinetobacter
haemolyticus; Aeromonas hydrophila, Aeromonas sorbria, Aeromonas caviae;
Alcaligenes faecalis; Bordetella bronchiseptica; Brucella melitensis; Campylobacter
coli, Campylobacter jejuni; Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Citrobacter
koseri, Citrobacter amalonaticus; Enterobacter aerogenes, Enterobacter
agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter sakazakii; Escherichia coli,
Escherichia hermannii; Gardnerella vaginalis; Haemophilus influenzae (incluindo
espécies beta-lactamase-positivas e resistentes a ampicilina); Haemophilus
parainfluenzae, Haemophilus ducreyi; Helicobacter pylori; Neisseria meningitidis,
Neisseria gonorrhoeae (incluindo espécies beta-lactamase-positivas, resistentes a
penicilina e a espectinomicina); Hafnia alvei; Klebsiella pneumoniae, Klebsiella
aerogenes, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca; Moraxella (Branhamella) catarrhalis;
Morganella morganii; Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri; Providencia
rettgeri, Providencia stuartii; Providencia alcalifaciens; Pasteurella multocida;
Plesiomonas shigelloides; Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas putida,
Pseudomonas alcaligenes, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas fluorescens,
Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas pickettii, Pseudomonas pseudomallei,
Pseudomonas acidovorans; Salmonella spp. (incluindo Salmonella enteritidis/typhi);
Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, Serratia rubidaea; Shigella sonnei, Shigella
flexneri, Shigella boydii, Shigella dysenteriae; Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus,
Vibrio vulnificus; Yersinia enterocolitica.
Bactérias anaeróbias: Actinomyces odontolyticus, Actinomyces meyeri,
Actinomyces israellii; Bacteroides-Prevotella-Porphyromonas spp., Bacteroides
fragilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides variabilis, Bacteroides pneumosintes,
Bacteroides coagulans, Bacteroides uniformis, Bacteroides distasonis, Bacteroides
ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides eggerthii, Bacteroides capsillosis,
Bacteroides buccalis, Bacteroides corporis, Bacteroides gracilis, Bacteroides levii,
Bacteroides caccae, Bacteroides ureolyticus; Prevotella melaninogenica, Prevotella
intermedia, Prevotella bivia, Prevotella corporis, Prevotella splanchnicus, Prevotella
oralis, Prevotella disiens, Prevotella rumenicola, Prevotella oris, Prevotella buccae,
Prevotella denticola; Porphyromonas asaccharolyticus, Porphyromonas gingivalis;
Bifidobacterium spp.; Bilophila wadsworthia; Clostridium perfringens, Clostridium
bifermentans, Clostridium ramosum, Clostridium sporogenes, Clostridium cadaveris,
Clostridium difficile, Clostridium sordellii, Clostridium butyricum, Clostridium
clostridiiformis, Clostridium innocuum, Clostridium subterminale, Clostridium tertium;
Eubacterium lentum, Eubacterium aerofaciens; Fusobacterium mortiferum,
Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium varium;
Mobiluncus curtisii, Mobiluncus mulieris; Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus saccharolyticus; Peptococcus
saccharolyticus, Peptococcus asaccharolyticus, Peptococcus magnus,
Peptococcus prevotii; Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidium,
Propionibacterium granulosum; Veillonella parvula; Wolinella recta, Enterococcus
faecium, Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia e Staphilococcus resistentes
à meticilina têm-se mostrado resistentes ao meropenem.
Farmacocinética clínica
Uma infusão de 30 minutos de uma dose única de MERONEM IV em voluntários
sadios resulta em picos de níveis plasmáticos de aproximadamente 11 mcg/ml
para doses de 250 mg; 23 mcg/ml para doses de 500 mg; 49 mcg/ml para
doses de 1,0 g e 115 mcg/ml após dose de 2,0 g.
Uma injeção IV em bolus com duração de 5 minutos em voluntários sadios resulta em
picos de níveis plasmáticos de aproximadamente 52 mcg/ml para a dose de 500 mg
e 112 mcg/ml para a dose de 1,0 g.
Após administração IV de 500 mg, os níveis plasmáticos de meropenem declinam
até valores de 1 mcg/ml ou menos, 6 horas após a administração.
Quando múltiplas doses são administradas a indivíduos com função renal normal,
em intervalos de 8 horas, não há ocorrência de acúmulo de meropenem.
Em indivíduos com função renal normal, a meia-vida de eliminação de meropenem
é de aproximadamente 1 hora.
A ligação de meropenem às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 2%.
Aproximadamente 70% da dose IV administrada é recuperada como meropenem
inalterado na urina após 12 horas. Depois desse período uma pequena excreção
urinária é detectável. As concentrações urinárias de meropenem em excesso de
10 mcg/ml são mantidas por até 5 horas com a dose de 500 mg. Não foi observado
acúmulo de meropenem no plasma ou urina com regimes que utilizam 500 mg
administrados a cada 8 horas, ou 1,0 g administrado a cada 6 horas em voluntários
com função renal normal.
Meropenem possui um metabólito microbiologicamente inativo.
Meropenem tem boa penetração na maioria dos tecidos e fluidos corporais,
incluindo o líquido cérebro-espinhal de pacientes com meningite bacteriana,
alcançando concentrações acima das requeridas para inibir a maioria das bactérias.
Estudos farmacocinéticos com a formulação IM demonstram que a concentração máxima
após dose de 500 mg é de 11,2 mcg/ml e a meia-vida de eliminação é de 1,5 hora.
A biodisponibilidade de meropenem, determinada pela área sob a curva (ASC),
após injeção IM é de 93,8%. Quando esse valor é comparado com o da formulação
IV, conclui-se que as formulações são bioequivalentes.
Após a administração de múltiplas doses em intervalos de 8 horas, as
concentrações no estado estável de equilíbrio dinâmico são aproximadamente
20% maiores que após dose única.
Estudos em neonatos e crianças demonstraram que a farmacocinética de
meropenem em crianças é similar àquela para adultos. A meia-vida de eliminação
esteve aumentada para aproximadamente 1,75 hora em crianças com idades
entre 3 e 5 meses. As concentrações de meropenem aumentam com o aumento
da dose na faixa de 10 a 40 mg/kg.
Estudos farmacocinéticos em pacientes com insuficiência renal demonstraram que o
clearance plasmático de meropenem se correlaciona com o clearance de creatinina.
Em indivíduos com função renal alterada são necessários ajustes de dose.
Estudos farmacocinéticos em idosos demonstraram uma redução no clearance
plasmático de meropenem, que se correlacionou com a redução no clearance de
creatinina associada à idade.
Estudos farmacocinéticos em pacientes com doença hepática não demonstraram
efeitos da mesma sobre a farmacocinética do meropenem.
INDICAÇÕES
MERONEM IV é indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e
crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias sensíveis e como
tratamento empírico anterior à identificação do microrganismo causador: Infecções
do trato respiratório inferior, Infecções do trato urinário, incluindo infecções
complicadas, Infecções intra-abdominais, Infecções ginecológicas, incluindo
infecções puerperais, Infecções de pele e anexos, Meningite, Septicemia,
Tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente
bacterianas, em pacientes neutropênicos, Infecções polimicrobianas: devido ao
seu amplo espectro de atividade bactericida contra bactérias gram-positivas e
gram-negativas, aeróbias e anaeróbias, meropenem é útil para o tratamento de
infecções polimicrobianas. Fibrose cística: MERONEM IV foi avaliado em pacientes
com fibrose cística e infecções crônicas do trato respiratório inferior como terapia
periódica. Os dados disponíveis têm demonstrado uma melhora clínica, apesar
do patógeno não ter sido sempre erradicado.
CONTRA-INDICAÇÕES
MERONEM IV é contra-indicado para pacientes que tenham demonstrado
hipersensibilidade ao produto.
Pacientes com história de hipersensibilidade a antibióticos carbapenêmicos,
penicilinas ou outros antibióticos beta-lactâmicos também podem ser
hipersensíveis ao MERONEM IV. Como ocorre com todos os antibióticos betalactâmicos,
raras reações de hipersensibilidade foram relatadas.
PRECAUÇÕES
Como acontece com outros antibióticos, pode ocorrer supercrescimento de
organismos não-sensíveis, sendo então necessárias repetidas avaliações de cada
paciente. Raramente, foi relatada a ocorrência de colite pseudomembranosa, assim
como ocorre com praticamente todos os antibióticos. Desse modo, é importante
considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa em pacientes que
apresentem diarréia em associação ao uso de MERONEM IV.
Uso pediátrico: A eficácia e a tolerabilidade em neonatos com idade inferior a 3
meses não foram estabelecidas Portanto, MERONEM IV não é recomendado
para uso nessa faixa etária.
Pacientes com disfunção hepática: Pacientes portadores de doença hepática
preexistente, devem ter a função hepática monitorada durante o tratamento com
MERONEM IV.
Gravidez: A segurança de MERONEM IV na gravidez humana não foi estabelecida,
apesar de os estudos em animais não terem demonstrado efeitos adversos no
feto em desenvolvimento. MERONEM IV não deve ser usado na gravidez, a menos
que os benefícios potenciais para a paciente justifiquem os riscos potenciais para
o feto, segundo critério médico.
Lactação: O meropenem é detectável em concentrações muito baixas no leite de
animais. MERONEM IV não deve ser usado em mulheres que estejam amamentando,
a menos que os benefícios potenciais justifiquem o risco potencial para o bebê.
Pacientes com insuficiência renal: Veja recomendações no item Posologia.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
A probenecida compete com meropenem pela secreção tubular ativa e, então,
inibe a excreção renal do meropenem, provocando aumento da meia-vida de
eliminação e da sua concentração plasmática. Uma vez que a potência e a duração
da ação de meropenem administrado sem a probenecida são adequadas, não se
recomenda a co-administração de MERONEM IV e probenecida. O efeito potencial
de MERONEM IV sobre a ligação de outras drogas às proteínas plasmáticas e o
metabolismo não foi estudado. No entanto, a ligação às proteínas é tão baixa que
não se espera que haja interação com outras drogas.
MERONEM IV foi administrado concomitantemente com outros medicamentos
sem interações adversas aparentes. MERONEM IV pode reduzir os nivéis séricos
de ácido valpróico. Entretanto, não foram conduzidos estudos de interação com
drogas específicas, além do estudo com a probenecida.
REAÇÕES ADVERSAS
MERONEM IV é geralmente bem tolerado. As reações adversas sérias são raras
e dificilmente requerem interrupção da terapia. A maioria das reações adversas
foram relatadas em menos de 1% dos pacientes tratados e consistem em:
Reações locais após injeção intravenosa: incluem inflamação e tromboflebite. Dor
é raramente notada, Reações alérgicas sistêmicas: raramente podem ocorrer
reações alérgicas sistêmicas (hipersensibilidade) após administração de
meropenem. Essas reações podem incluir angioedema e manifestações de
anafilaxia, Pele: rash, prurido e urticária. Raramente foram observadas reações
severas de pele, tais como eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson e
necrólise epidermal tóxica, Trato gastrintestinal: náusea, vômito e diarréia, Sangue:
eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluindo alguns raros casos de
agranulocitose), trombocitemia e trombocitopenia. Teste de Coombs positivo, direto
ou indireto, pode se desenvolver, Função hepática: aumentos nas transaminases
séricas, na bilirrubina, na fosfatase alcalina e na deidrogenase láctica, sozinha ou
em combinação, têm sido reportados, Sistema nervoso central: cefaléia, parestesia.
Convulsões foram reportadas com pouca freqüência, apesar de uma relação causal
não ter sido estabelecida, Outras: candidíase oral e vaginal.
POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO
Adultos
A faixa de dosagem é de 1,5 g a 6,0 g diários, divididos em três
administrações.
Dose usual: 500 mg a 1 g a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade
da infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do patógeno e das condições
do paciente.
Exceções: 1) Episódios de febre em pacientes neutropênicos - 1 g a cada 8
horas. 2) Meningite/fibrose cística - 2 g a cada 8 horas.
Assim como com outros antibióticos, deve-se ter cautela ao usar meropenem em
pacientes em estado grave portadores de infecções diagnosticadas ou suspeitas
do trato respiratório inferior causadas por Pseudomonas aeruginosa.
Testes regulares de sensibilidade são recomendados no tratamento de infecções
por Pseudomonas aeruginosa.
MERONEM IV deve ser administrado como injeção intravenosa em bolus por
aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa de aproximadamente 15
a 30 minutos (ver Reconstituição, Compatibilidade e Estabilidade).
Posologia para adultos com função renal alterada
A dose deve ser reduzida em pacientes com clearance de creatinina inferior a 51
ml/min, como esquematizado abaixo:
CLEARANCE DOSE (baseada na faixa de unidade FREQÜÊNCIA
CREATININA de dose de 500 mg a 2,0 g a cada
(ml/min) 8 horas)
26 - 50 1 unidade de dose a cada 12 horas
10 - 25 1/2 unidade de dose a cada 12 horas

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
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Zaragozí, et al • Determinación de la DL 50 de una cepa de Cryptococcus neoformans...
Publicada por la Asociación Panamericana de Infectología
Enero - Marzo de 2004 Volumen 6 • Número 1
Editor-Jefe
Sérgio Cimerman (São Paulo, Brasil)
Editores Asociados
André Lomar (São Paulo, Brasil)
Angel Minguez (Córdoba, Argentina)
Eduardo Gotuzzo (Lima, Perú)
Germán Ambasch (Córdoba, Argentina)
Guillermo Acuña (Santiago, Chile)
Jaime Torres (Caracas, Venezuela)
Roberto Focaccia (São Paulo, Brasil)
Comité Editorial
Angel Escobedo (Habana, Cuba)
Anibal Sosa (Boston, USA)
Antonio A. G. Meliço Silvestre (Coimbra, Portugal)
Arnaldo Colombo (São Paulo, Brasil)
Daniel Stamboulian (Buenos Aires, Argentina)
Dominique Peyramond (Lyon, France)
Eduardo Sávio (Montevideo, Uruguay)
Flávio de Queiroz Telles Filho (Curitiba, Brasil)
Gabriel Levy Hara (Buenos Aires, Argentina)
Gabriel Schimunis (Washington, USA)
Guillermo Prada Trujillo (Bogotá, Colombia)
Gustavo Kouri (Habana, Cuba)
ISSN 1679-7140
Hélio Arthur Bacha (São Paulo, Brasil)
Hélio Vasconcellos Lopes (São Paulo, Brasil)
Henrique Lecour (Porto, Portugal)
Hércules Moura (Atlanta, USA)
Homero Luis Bagnulo (Montevideo, Uruguay)
Hugo Eduardo Pezzarossi (Ciudad de Guatemala, Guatemala)
Isidro G. Zavalla Trujillo (Guadalajara, México)
Jesus Feris Iglesias (Santo Domingo, República Dominicana)
John Ehrenberg (Washington, USA)
José Angel García Rodríguez (Salamanca, Espanã)
José M. L. C. Campelo Calheiros (Porto, Portugal)
José Ignácio Santos (Ciudad de México, México)
José D. Pedreira Andrade (A Coruña, España)
Juan Gestal Otero (Santiago de Compostela, España)
Juan González Lahoz (Madrid, España)
Julio S. Castro Mendez (Caracas, Venezuela)
Luis Thompson (Santiago, Chile)
Marcelo Simão Ferreira (Uberlândia, Brasil)
Maria Luiza Moretti (Campinas, Brasil)
Pedro Cahn (Buenos Aires, Argentina)
Rafael Nájera Morrondo (Madrid, España)
Raul E. Isturiz (Caracas, Venezuela)
Richard Guerrant (Virginia, USA)
Rui Sarmento e Castro (Porto, Portugal)
Sigfrido Rangel-Frausto (Ciudad de México, México)
Walter Tavares (Rio de Janeiro, Brasil)
REVISTA PANAMERICANA DE INFECTOLOGÍA. Publicación trimestral de la Asociación Panamericana de Infectología. Correspondencia a:
Office Editora e Publicidade Ltda. - R. Gen. Eloy Alfaro, 239 - CEP 04139-060 - Chácara Inglesa - São Paulo - SP - Brasil - Tel.: 55-11-5594.1770/5594.5455 -
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dos Santos Jr. - Director de Arte: Roberto E. A. Issa - Directora Financiera: Waléria Barnabá - Asistente Administrativo: Rodolfo B. Faustino - Periodista
Responsable: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redacción: Flávia Lo Bello y Luciana Rodriguez - Gerente de Producción Gráfica:
Nell Santoro - Producción Gráfica - Roberto Barnabá - Secretario Ejecutivo del Editor-Jefe: Dr. José E. Vidal Bermúdez. Derechos reservados para todos los
países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Copyright® 2004 Revista Panamericana de
Infectología. Se prohibe la reproducción impresa total o parcial de los artículos contenidos en este número sin el consentimiento escrito del editor. Las opiniones
expresadas en los artículos son exclusivamente de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o recomendaciones del Comité Editorial de la Asociación.
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6
COMISIÓN DIRECTIVA
Junta Directiva
Presidente
Dr. German Ambasch
Vice-presidente
Dr. Jaime Torres
Secretario Ejecutivo
Dr. Carlos Bergallo
Tesorero
Dr. Angel Minguez
Presidente Anterior
Dr. José Ignacio Santos Preciado
Vocales
Dr. Anibal Sosa, Norteamérica
Dr. Carlos Mejia, Centroamérica y el Caribe
Dr. Ciro Maguiña, América del Sur Tropical
Dr. Eduardo Savio, Cono Sur
Dr. Sérgio Cimerman, Brasil
Comités
Resistencia a Antibacterianos
Dr. José María Casellas
Enfermedades Emergentes
Dr. Ciro Maguiña
Hepatitis
Dr. Roberto Focaccia
Infecciones Gineco-Obstétricas
Dra. Alicia Farinati
Infecciones Nosocomiales
Dr. Abel Jasovich
Publicaciones
Dr. Sérgio Cimerman
VIH - Sida
Dr. Celso Ramos
Uso Adecuado de Antibióticos
Dr. Luis Bavestrelo
Artículos Originales/Artigos Originais
Determinación de la DL 50 de una cepa de Cryptococcus neoformans
utilizando diferentes vías de inoculación ____________________ 08
LD 50 determination of Cryptococcus neoformans strain using
different inoculation rate
María Teresa Illnait Zaragozí, Iliana del Carmen Valdés Hernández, Carlos Manuel
Fernández Andreu, Mayda Rosa Perurena Lancha y Gerardo Felix Martínez Machín
Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral en pacientes
brasileños con SIDA _________________________________ 12
Computed tomography findings in Brazilian patients with cerebral toxoplasmosis
and acquired immunodeficiency syndrome
José E. Vidal Bermúdez, Augusto C. Penalva de Oliveira, Najara M. P. Andrade, Rafi Felicio
Dauar, Silas Pereira Barbosa Jr., Zélia M. de Souza Campos, Cláudio Campi de Castro
Eficacia de varios esquemas de tratamiento para la infección por Giardia
lamblia en niño__________________________________ 17
Efficacy of various drugs for treatment of Giardia lamblia infection in children
Fidel Angel Núñez, Angel A. Escobedo, Carlos M. Finlay
Artículos de Revisión/Artigos de Revisão
Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica __ 21
Cutaneous manifestations of helminthic infections in Latin America
Jaime R. Torres R., Antonio José Rondón Lugo
Dinâmica e atualidade da patologia infecciosa ________________ 37
Dynamics and present situation of infectious diseases
Henrique Lecour
Dengue y fiebre hemorrágica del dengue en las Américas __________ 46
Dengue and dengue haemorrhagic fever in the Americas
Gustavo Kourí, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán
Relatos de Casos/Relatos de Casos
Pasteurella multocida após mordedura de cão: Relato de caso
e atualização da literatura ___________________________ 51
Pasteurella multocida after a dog bite: Case report and update of literature
Ana Lúcia Innaco de Carvalho, Jane Harumi Atobe
Lesão em face e couro cabeludo pelo papilomavírus humano (HPV)
em paciente com AIDS: Relato de caso ____________________ 56
Facial and scalp lesion from HPV in an AIDS’s patient: Case report
Érika Ferrari Rafael da Silva, Marco Antonio Paschoalin, Luiza Keiko Oyafuso, Sérgio Cimerman
Noticias/Notícias _______________________ 59
Agenda ____________________________ 59
Normas de publicación/Normas de publicação ______ 60

A Nova Fase da Revista Panamericana de Infectología
Meus amigos infectologistas espalhados por toda a América Latina, é um prazer poder apresentar a
nossa nova versão, totalmente reformulada, da Revista Panamericana de Infectología. Foi conferida à
minha pessoa, em Assembléia da Associação Panamericana de Infectología, esta distinção e também ao
Brasil poder figurar com destaque dentro de nossa Associação.
Desde que assumimos e tomamos ciência dos problemas que se encontravam, fomos à busca de um
ideal, de transformar a Revista Panamericana de Infectología em um periódico indexado, ao menos nas
bases de dados LILACS e Scielo, que darão uma grande visibilidade a todos nós como infectologistas.
Somos sabedores das enormes dificuldades que iremos trilhar, porém o ponto de partida foi iniciado com
um sucesso enorme.
A nossa Revista será confeccionada com uma periodicidade de quatro números ao ano, para obtermos
uma maior comunicação entre os pesquisadores que praticam a Infectologia ou áreas afins. Nosso corpo
editorial foi modificado com a inclusão de novos colegas, que nos ajudarão a fazer uma revista eminentemente
científica e com respeitabilidade dentro da comunidade médica. O corpo editorial é marcado por colegas
que produzem academicamente e com respeitabilidade nas suas áreas de atuação com notório saber.
Todos os artigos são submetidos para apreciação dos pares de nosso corpo editorial ou dentro da
necessidade, buscando o que existe de melhor no assunto para ser analisado. Este é um compromisso com
a ciência, com quem está preocupado em avançar na ajuda aos nossos pacientes. A seriedade será um dos
pontos fundamentais nesta nova fase da Revista, visto que já houve artigos submetidos que não foram
publicados por não se enquadrarem nas designações da Revista e por não terem condições técnico-científicas
segundo os pareceristas.
Espero poder contar com a ajuda de todos para que enviem seus artigos juntamente com vossos grupos
de trabalho e, sobretudo, na divulgação. Esta é uma meta desta editoria-chefe, fazer um amplo canal de
comunicação com os infectologistas, divulgando a publicação pela Internet de modo gratuito, além da
versão impressa costumeira. Queremos democratizar a literatura médica para que todos tenham um alcance
às informações médicas com maior rapidez e discussão na rede.
Sabemos que críticas e sugestões poderão existir e serão sempre incorporadas dentro da possibilidade.
Vale a ressalva que existe uma seção de cartas em que os leitores fazem críticas aos autores e expõem idéias.
Sendo assim, desejo que todos desfrutem desta fase da Revista e fico na espera ansioso de manuscritos.
Com carinho,
Sérgio Cimerman, MD, PhD, FASCP
Editor-Chefe da Revista Panamericana de Infectología
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Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
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Determinación de la DL 50 de una cepa de
Cryptococcus neoformans utilizando diferentes
vías de inoculación
LD 50 determination of Cryptococcus neoformans strain using
different inoculation rate
María Teresa Illnait Zaragozí
Iliana del Carmen Valdés Hernández
Carlos Manuel Fernández Andreu
Mayda Rosa Perurena Lancha
Gerardo Felix Martínez Machín
Laboratorio de Micología, Instituto de
Medicina Tropical Pedro Kourí.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):8-11.
Recibido en 23/7/2003.
Acepto para publicación en 10/9/2003.
Resumen
La criptococosis ha sido reconocida como la infección micótica
más frecuente del sistema nervioso central tanto en pacientes
inmunocompetentes como en aquellos donde existe algún tipo de
alteración inmunológica. Con el objetivo de conocer la DL de la
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cepa autóctona de Cryptococcus neoformans var. neoformans
serotipo A LMIPK 028, se inocularon 126 ratones Balb/c utilizando
diferentes vías (intraperitoneal, intratraqueal y endovenosa)
obteniéndose valores de 10 2.2
, 10 2.69
y 10 4.29
células/inóculo,
respectivamente. Estos hallazgos proporcionan al laboratorio la
posibilidad de desarrollar diferentes estudios experimentales, tales
como la evaluación de la capacidad protectora de posibles
inmunógenos y ensayos terapéuticos.
Palabras clave: Cryptococcus neoformans, DL , Intraperitoneal,
50
Intratraqueal, Endovenosa.
Abstract
Cryptococcosis is recognized as the most frequent fungal
infection of the central nervous system in immunocompetent as
well as immunocompromised patients. Balb/c mice were inoculated
using different rates (intraperitoneal, intratracheal and intravenous)
in order to know LD 50 of Cryptococcus neoformans var. neoformans
serotype A LMIPK 028 strain. We obtained values of 10 2.2
, 10 2.69
and 10 4.29
cells/ inocula respectively for each one. These findings
allow us to develop different experimental studies such as the
evaluation of the protective capacity of possible immunogens as
well as the evaluation of therapeutic assays.
Key words: Cryptococcus neoformans, LD , Intraperitoneal,
50
Intratracheal, Intravenous.
Introducción
La criptococosis es una enfermedad infecciosa cosmopolita que
afecta tanto al hombre como a algunos animales. La primoinfección

es generalmente pulmonar a partir de la inhalación de
partículas o aerosoles que contengan células viables del
hongo (1) . A pesar de que probablemente miles de
individuos se infectan cada año, el curso inaparente de
la infección imposibilita determinar su incidencia en la
población general (2) . En otros casos, el hongo puede
ocasionar enfermedad sistémica, con particular
predilección por las meninges, comprometiendo
seriamente la vida del paciente. Esta forma de
criptococosis se presenta por lo general en individuos
con algún tipo de alteración inmunológica, especialmente
en los pacientes con SIDA (3) .
Antes del advenimiento de la terapia con anfotericina
B, las infecciones del sistema nervioso central ocasionadas
por C. neoformans eran invariablemente fatales.
Otros agentes quimioterapéuticos han sido utilizados para
el tratamiento de la enfermedad y más recientemente se
ha evaluado de forma experimental, la inmunoterapia así
como las inmunizaciones con conjugados obtenidos a
partir del polisacárido capsular purificado covalentemente
acoplado a toxoide tetánico (4-6) .
En general, el proceso de producción de vacunas
es controlado mediante diferentes ensayos, entre los
que se cuenta el de potencia. Este mide la protección
que confiere el producto a animales inmunizados que
reciben una dosis conocida de microorganismos
virulentos, la cual se expresa cuantitativamente y su
unidad de medida es la dosis letal 50% (DL ) 50 (7)
. Este
parámetro se define como la menor cantidad de
microorganismos que al administrarse por vía
apropiada a un número de animales susceptibles
provoca la muerte del 50% de estos al término de un
período dado.
En este trabajo se describe la metodología utilizada
para determinar la DL de una cepa de C. neo-
50
formans utilizando diferentes vías de inoculación.
Materiales y métodos
Animales de experimentación: Se utilizaron 126
ratones Balbl/c machos de 8-12 semanas de vida con
un peso corporal entre 15 y 25 g procedentes del
Centro Nacional para la Producción de Animales de
Laboratorio, Cuba.
Cepa: Se utilizó la cepa autóctona de C. neoformans
var. neoformans serotipo A LMIPK 028 perteneciente
a la colección del laboratorio de Micología
del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Preparación del inóculo: Con el objetivo de obtener
suficiente biomasa, la cepa fue cultivada en placas de
agar dextrosa Sabouraud (ADS) durante 72 horas a
28°C. A partir de este crecimiento, se prepararon las
suspensiones de trabajo en solución salina fisiológica
estéril, las cuales fueron ajustadas mediante conteo
en cámara de Neubauer a 10 8
, 10 7
, 10 6
, 10 5
,10 4
, 10 3
Zaragozí, et al • Determinación de la DL 50 de una cepa de Cryptococcus neoformans...
y 10 2 células/inóculo lo cual fue corroborado a través
de la determinación de unidades formadoras de colonia
en ADS.
Infección experimental: Se utilizaron 6 ratones por
inóculo los cuales fueron infectados con 50 mL de la
dosis correspondiente para cada vía de inoculación:
endovenosa (ev), intraperitoneal (ip) e intratraqueal
(it); esta última se llevó a cabo según la metodología
descrita por Huffnagle 1991 (8) .
Los animales fueron sometidos a una estrecha
vigilancia durante 60 días para evaluar su estado
clínico y contabilizar las muertes. A los fallecidos se
les realizó examen directo con nigrosina de los
principales órganos diana de C. neoformans (pulmón,
bazo y cerebro). Al término del tiempo señalado, se
realizó este mismo procedimiento a los sobrevivientes
para corroborar la existencia de la levadura en los
tejidos.
Determinación de la DL 50 : El cálculo de la DL 50
(dosis a la cual el 50% de los animales infectados
mueren de criptococosis en un período de 60 días
posteriores a la inoculación), se realizó por el método
descrito por Reed y Muench teniendo en cuenta los
valores acumulativos de muertes y sobrevivientes para
cada inóculo utilizando la siguiente fórmula (9) :
DL 50 = antilog [log dilución menor que el 50% +
(DP x log factor de dilución)]
Donde:
Distancia proporcional (DP) =
50% - % mortalidad inóculo menor que el 50%
% mortalidad inóculo mayor que el 50% - %
mortalidad inóculo menor que el 50%
Finalmente, fueron inoculados 6 ratones más por cada
vía estudiada utilizando las DL 50 obtenidas, con los cuales
se siguió igual conducta que con los anteriores.
Para el análisis estadístico de los datos obtenidos
se aplicó la prueba de Wilcoxon.
Resultados
La figura 1 muestra los valores acumulativos de
muertes y sobrevivientes obtenidos después de la
inoculación. El punto de entrecruzamiento entre
ambas curvas se corresponde con la DL determinada,
50
siendo esta 10 2.69
, 10 2.2
y 10 4.29
células/inóculo para
las vías it, ip y ev, respectivamente. Esto quedó
corroborado al obtener el 50% de animales fallecidos
al término de 60 días, cuando le fueron inoculadas
estas dosis.
El análisis estadístico realizado mostró diferencias
9

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
10
Figura 1. Acumulación de muertes y sobrevivientes
para las diferentes vías de inoculación.
(a) intraperitoneal; (b) intratraqueal;
(c) endovenosa.
significativas al comparar la vía ev con la it e ip (p <
0.05), no siendo así para estas dos últimas en las que
se encontró similar comportamiento (p > 0.05).
El examen directo con nigrosina confirmó la
presencia de levaduras con amplia cápsula (imagen
compatible con C. neoformans) en los tejidos sometidos
a observación de todos los animales, especialmente en
los fallecidos, donde se encontraban en cantidad muy
superior comparado con los sobrevivientes.
Discusión
La utilización de la cepa LMIPK 028 estuvo motivada
por dos razones fundamentales: en estudios reportados
por otros autores se ha podido observar que incluso en
aquellas áreas donde existe un porciento relativamente
alto de aislamientos clínicos de la variedad gattii, entre
los pacientes con SIDA, la mayoría de los aislamientos
corresponden a la variedad neoformans (10) y en Cuba el
100% de las cepas obtenidas de pacientes, pertenecen
a esta misma variedad (11,12) . Por otra parte se pudo
conocer, en un estudio previo, que esta cepa reproduce
un patrón de diseminación muy similar, cuando se
ensaya por vía intratraqueal en un modelo murino, al
comportamiento que sigue la infección natural en
pacientes inmunodeprimidos (13) .
La mayoría de los estudios de la patobiología de C.
neoformans utilizan modelos murinos, debido a que la
criptococosis en estos animales es similar a la
enfermedad en humanos, los ratones son relativamente
fáciles de manipular, pueden ser usados en mayor
número y se ha establecido un banco de conocimiento
de las funciones inmunológicas e inmunogenéticas para
diferentes líneas de ratones, lo cual hace posible un
mejor trabajo experimental y facilitan la interpretación
de los resultados (14) . Se escogieron ratones Balb/c, ya
que estos presentan un patrón genético de susceptibilidad
intermedia a la infección por C. neoformans (15) .
La preferencia por los machos se debió a reportes de
que la incidencia de esta micosis en humano tiene una
correlación 4:1 con predominio en el sexo masculino y
a estudios experimentales que han confirmado que los
estrógenos constituyen potentes inhibidores del
crecimiento y multiplicación fúngicos (16)
.
Se han desarrollado modelos experimentales en
ratones que utilizan diferentes métodos para producir
infección. La inoculación ip ha resultado ser la de más
fácil acceso, en tanto que la intracerebral es la más
directa y la ev la mejor estandarizada. No obstante, la
it y la intranasal, son las que mejor simulan la vía de
infección natural, sin embargo esta última es poco
confiable con relación a la cuantía del inóculo que
logra alcanzar el pulmón (17)
.
Nuestros resultados demuestran que las vías ip e it
se comportaron de forma más agresiva que la ev, la cual
requirió un inóculo aproximadamente 100 veces mayor
para producir el mismo efecto. Desde el punto de vista
fisiomorfológico este hallazgo pudiera atribuirse a que
la circulación sanguínea distribuye la levadura a través
de todo el organismo, por lo que tiene que enfrentarse a
los diferentes componentes que integran el sistema
macrófago-monocítico, constituido por el sistema
fagocítico generalizado que se localiza en todos los
tejidos, especialmente en aquellas áreas donde deben
destruirse grandes cantidades de partículas, toxinas y
otras sustancias indeseables. De esta forma el
microorganismo se enfrenta, en su circulación, con las
células de Kupffer, en los senos hepáticos y con los
macrófagos del bazo y de la médula ósea. Estas células
forman un sistema de filtración de partículas muy eficaz,
eliminando gran cantidad de los microorganismos con

los que se ponen en contacto. El contraste con las otras
rutas ensayadas radica en que cuando el microorganismo
se inocula por la vía intraperitoneal solo contacta inicialmente
con los macrófagos peritoneales y con los alveolares
cuando es inoculado por la vía intratraqueal. Estas,
como únicas líneas de defensa inicial, parecen ser
insuficientes para una buena destrucción de la levadura (18) .
Aunque no hemos encontrado reportes en la
literatura, otro aspecto a tener en cuenta sería la
susceptibilidad individual de cada línea de ratones a
la infección pulmonar, peritoneal o sistémica lo cual
pudiera influir en los resultados encontrados.
Existen muy pocos reportes en la literatura
internacional donde se comparen los valores de DL 50
utilizando diferentes vías de inoculación. En un estudio
comparativo de determinación de DL 50 para aislamientos
clínicos y ambientales utilizando la vía ev, Fromtling
et al. alcanzaron una media de 10 5 células/inóculo para
los aislamientos clínicos, valor que se encuentra cercano
al obtenido en nuestro trabajo, siendo este tipo de
aislamiento aproximadamente 47 veces más virulento
que los ambientales (19) .
Estudios de patogenicidad realizados, empleando la
misma cepa (datos no publicados), mostraron que los
órganos más afectados varían según la vía de inoculación
empleada. En una primera etapa, para la vía it, hubo
un predominio de unidades formadoras de colonias para
pulmón y cerebro; en cambio, para las vías ev e ip, los
más afectados fueron cerebro y bazo. No obstante, en
la fase final se corroboró que todos los órganos
estudiados presentaban grados de afección similar independientemente
de la vía utilizada.
Él poder contar con un valor establecido de DL 50 de
una cepa, utilizando diferentes vías de inoculación,
proporciona una valiosa herramienta para la evaluación
de la capacidad protectora de posibles inmunógenos,
mediante ensayos con retos controlados en un modelo
animal. Además, permite llevar a cabo una mejor
interpretación de los estudios de patogenia y de los
ensayos terapéuticos en modelos experimentales.
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Cryptococcus neoformans from Puerto Rico. Mycopathol
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Correspondencia:
Dr. Gerardo Martínez Machín
Laboratorio de Micología, Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí. Apartado 601, Marianao
13, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
Teléf.: 53-7-2020425. Fax: 53-7-336048.
e-mail: gerardo@ipk.sld.cu
11

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
12
Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis
cerebral en pacientes brasileños con SIDA
Computed tomography findings in Brazilian patients with cerebral
toxoplasmosis and acquired immunodeficiency syndrome
José E. Vidal Bermúdez 1
Augusto C. Penalva de Oliveira 1
Najara M. P. Andrade 1
Rafi Felicio Dauar 1
Silas Pereira Barbosa Jr. 2
Zélia M. de Souza Campos 2
Cláudio Campi de Castro 3
1
Grupo de Estudo em Neurociências do
Instituto de Infectologia Emílio
Ribas, São Paulo, Brasil.
2
Serviço de Diagnóstico por Imagem e
Métodos Gráficos do Instituto de Infecto-
logia Emílio Ribas, São Paulo, Brasil.
3
Seção de Ressonância Magnética do
Instituto do Coração da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Rev Panan Infectol 2004;6(1):12-16.
Recibido en 6/9/2003.
Acepto para publicación en 20/10/2003.
Resumen
Introducción: El objetivo de este trabajo es describir y clasificar los
hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral en pacientes con
el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Métodos:
Estudio descriptivo y prospectivo de pacientes con toxoplasmosis
cerebral y SIDA. Resultados: Se estudiaron 55 pacientes y las
tomografías identificaron alteraciones en 53 (96.4%) de ellos. Los
hallazgos fueron clasificados en 5 categorías y 77.7% de los pacientes
presentaron lesiones definidas como típicas. Conclusión: La
toxoplasmosis cerebral presenta variadas presentaciones radiológicas
y su reconocimiento oportuno es fundamental para el manejo de los
pacientes con lesiones cerebrales y SIDA.
Palabras clave: Toxoplasmosis cerebral, Diagnóstico, Tomografia
computadorizada, Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida,
Brazil.
Abstract
Introduction: The aim of this study was to describe and
categorize the computed tomography (CT) findings in patients with
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and cerebral
toxoplasmosis. Methods: This was a prospective and descriptive
study of patients with cerebral toxoplasmosis and AIDS. Results:
Abnormalities were identified in 53 (96.4%) of the 55 patients
studied. CT findings were classified into five categories and lesions
defined as “typical” were observed in 77.7% of the patients.
Conclusion: Cerebral toxoplasmosis may present different
radiological patterns and the prompt identification of the
abnormalities is essential for adequate management of patients
with AIDS and cerebral lesions.
Key words: Cerebral toxoplasmosis, Diagnosis, Computed
tomography, Acquired immunodeficiency syndrome, Brazil.
Introducción
Toxoplasma gondii es un protozoario intracelular de distribución
mundial. La toxoplasmosis se adquiere principalmente a través de la
ingestión de quistes presentes en carne mal cocida o cruda, así

como de ooquistes en agua y alimentos contaminados.
En pacientes inmunocompetentes la infección aguda
generalmente es asintomática u oligosintomática. En
pacientes con el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), la toxoplasmosis cerebral se presenta
como reactivación de infección latente y constituye la
principal causa de lesión expansiva cerebral (1-3) .
Estudios realizados en países desarrollados
demuestran disminución de la incidencia (4) y mortalidad
(5) asociadas de la toxoplasmosis cerebral después
de la introducción del tratamiento antiretroviral de gran
actividad (TARGA). Sin embargo, en la mayoría de los
países subdesarrollados, estas continúan representando
causas importantes de morbi-mortalidad.
El objetivo de este estudio es describir y clasificar
las alteraciones observadas en las tomografías
computadorizadas de pacientes con toxoplasmosis
cerebral, resaltando su importancia en el abordaje
diagnóstico inicial de las lesiones focales cerebrales
en pacientes con SIDA.
Pacientes y métodos
Estudio descriptivo y prospectivo realizado en el
Instituto de Infectología Emilio Ribas (São Paulo,
Brasil) desde junio del 2001 a junio del 2002. Se
incluyeron pacientes con diagnóstico definitivo de
infección por el VIH (ELISA y Western Blot positivos),
sin antecedentes de enfermedad neurológica y que
cumplieron las siguientes definiciones. Caso probable:
i) Pacientes que presentaron signos y/o síntomas
neurológicos de inicio reciente tales como cefalea,
signos de hipertensión endocranial o focalidad
neurológica; ii) evidencia radiológica de lesión cerebral
con efecto expansivo o captación de contraste en la
tomografía computadorizada (TC) o en la resonancia
nuclear magnética (RNM), y iii) respuesta clínica y
tomográfica al tratamiento específico anti-Toxoplasma.
Caso definitivo: diagnóstico histopatológico de
toxoplasmosis cerebral en muestras de biopsia
estereotáxica o necropsia.
Todos las TC cerebrales fueron realizadas al
momento del ingreso hospitalario, antes de
iniciarse el tratamiento antiparasitario y en un
único equipo (Shimadzu SCT3000). Se realizó el
protocolo de rutina, con cortes de 5 mm en la fosa
posterior y de 10 mm en los segmentos superiores,
con y sin contraste (ioversol, optiray®320),
administrándose 2 ml/kg de peso en los pacientes
con peso igual o inferior a 50 kg, y de 100 ml en
los pacientes con peso superior a 50 kg. Los
pacientes con sospecha clínica de toxoplasmosis
cerebral y TC sin alteraciones fueron sometidos a
RMN. Todas las TC y RMN fueron evaluadas por
un mismo profesional.
Bermúdez, et al • Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral...
Los hallazgos tomográficos de cada paciente fueron
descritos y clasificados en 5 categorías:
1. Lesiones hipodensas con captación de
contraste en anillo y edema perilesional;
2. Lesiones hipodensas con captación nodular y
edema perilesional;
3. Lesiones hipodensas sin captación de
contraste y con efecto expansivo;
4. Edema cerebral difuso, sin lesiones focales
visibles; y
5. TC sin alteraciones y RMN con lesiones focales.
Estas categorías fueron clasificadas en alteraciones
“típicas” (categorías 1 y 2) y “atípicas” de toxoplasmosis
cerebral (categorías 3-5). Adicionalmente, se clasificó a
los pacientes en función del número de categorías que
presentaron y en función del número de lesiones (únicas
o múltiples).
Finalmente, se consignó la frecuencia del “signo
del blanco” y del “signo del blanco excéntrico”, según
las siguientes definiciones. Signo del blanco: área de
calcificación o captación de contraste en el centro de
la lesión cerebral focal. Signo del blanco excéntrico:
presencia de un pequeño nódulo unido a la pared de
la lesión cerebral.
Resultados
Se estudiaron 55 pacientes con edad media de 36.6
± 7.9 años (rango: 19-62 años). De ellos, 33 (60%)
fueron hombres y 22 (40%) fueron mujeres. La media
del recuento de linfocitos CD4+ fue de 64.2 ± 69.1
cel/L (rango: 3-369 cel/L). Del total de pacientes,
53 (96,4%) fueron casos probables y 2 (3.6%) casos
se consideraron definitivos.
Las TC identificaron alteraciones en 53 (96.4%)
casos y 51 (92.7%) pacientes presentaron lesiones
tomográficas focales. Los hallazgos tomográficos fueron
clasificados en las siguientes categorías:
1. Lesiones hipodensas con captación de
contraste en anillo y edema perilesional: 28 (44.4%)
casos (figura 1A);
2. Lesiones hipodensas con captación nodular y
edema perilesional: 21 (33.3%) casos (figura 1B);
3. Lesiones hipodensas sin captación de
contraste y con efecto expansivo: 10 (15.9%) casos
(figura 1C);
4. TC sin alteraciones y RMN demostrando
lesiones focales: 2 (3.2%) casos (figura 1D, 1E), y
5. Edema cerebral difuso, sin lesiones focales
visibles: 2 (3.2%) casos (figura 1F).
Del total de pacientes, 47 (85.5%) evidenciaron
hallazgos correspondientes a una única categoría y 8
(14.5%) casos revelaron alteraciones de 2 categorías
(figura 1G): 6 con las categorías 1 y 2, uno con las
categorías 1 y 3, y uno con las categorías 2 y 3.
13

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Figura 1. Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis
cerebral en pacientes con SIDA: A. Lesión
con contraste en anillo y edema perilesional (flecha
blanca). B. Lesiones con contraste nodular y edema
perilesional (flecha blanca). C. Lesión hipodensa
sin realce y con efecto expansivo (flecha blanca).
D, E. TC normal (D) y RMN (E), realizada el mismo
día, demostrando lesiones hiperintensas en T-2
(flechas blancas). F. Edema cerebral difuso, sin
lesiones focales visibles. G. Lesiones expansivas
clasificadas en dos categorías: lesión con contraste
en anillo (flecha negra) y lesiones con contraste
nodular (flechas blancas).
14
Cuarenta y nueve (77.7%) pacientes presentaron
lesiones clasificadas como típicas, mientras que 14
(22.3%) demostraron hallazgos atípicos.
En relación al número de lesiones, de los 53
pacientes con alteraciones tomográficas focales, 38
(71.7%) casos evidenciaron lesiones múltiples y 15
(28.3%) lesiones únicas.
El “signo del blanco” (figura 2A) y el “signo del
blanco excéntrico” (figura 2B) fueron identificados en
un caso cada uno.
Discusión
Nuestros resultados demuestran que la TC permitió
identificar la gran mayoría de pacientes con
toxoplasmosis cerebral. Así mismo, se observó un
amplio espectro de hallazgos tomográficos, resaltándose
la presencia de alteraciones atípicas entre la
cuarta y quinta parte de los pacientes.
La sospecha inicial de toxoplasmosis cerebral se
basa en los hallazgos clínicos y radiológicos. El cuadro
clínico clásico incluye cefalea y signos neurológicos
focales de inicio subagudo. Sin embargo, las
presentaciones pueden ser variadas, manifestándose
con alteraciones de conciencia, meningismo, síndrome
cerebelar y manifestaciones psiquiátricas (1-3) . Por otro
lado, 5-15% de los pacientes evolucionan agudamente
y hasta 10% de los casos pueden presentar encefalitis
difusa, evidenciando edema cerebral en los métodos
de imágenes, sin lesiones focales evidentes (2)
. En
nuestra serie, solamente 3.2% de los casos presentaron
este tipo de alteración.
En relación a las técnicas de imágenes, la mayoría
de pacientes demuestran generalmente lesiones
múltiples. Sin embargo, las lesiones únicas representan
aproximadamente la tercera parte de los casos (6)
. Las
principales regiones comprometidas son los ganglios
basales. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia,
incluyen los lóbulos frontales, parietales, occipitales y
el cerebelo (7)
. A pesar de eso, cualquier región puede
ser afectada.
Aproximadamente 80-90% de los pacientes con
toxoplasmosis cerebral presentan lesiones expansivas
hipodensas que captan contraste en anillo o lesiones
con captación nodular (3,8)
. Estas alteraciones, a pesar
de ser frecuentes, son inespecíficas y pueden
encontrarse en otras enfermedades, principalmente
en aquellas que hacen parte del diagnóstico
diferencial de la toxoplasmosis cerebral, como por
ejemplo, los linfomas primarios del sistema nervioso
central (LPSNC), tuberculomas, abscesos tuberculosos,
entre otros.
Presentaciones tomográficas menos frecuentes
incluyen a las lesiones hipodensas, con efecto de
masa y que no captan contraste, siendo relatadas

entre 6-20% de los casos (3) . En algunos pacientes,
esto puede deberse a problemas de técnica como
administración insuficiente de contraste. En otros,
podría estar determinada por la falta de una adecuada
respuesta inflamatoria local secundaria a inmunosupresión
grave (8) .
Se reconoce que la RMN presenta mayor sensibilidad
que la TC en el diagnóstico de lesiones focales
cerebrales (3,8) , evidenciando principalmente alteraciones
que no habían sido identificadas en la TC.
Sin embargo, el hallazgo de TC normal con RMN
alterada es raro, correspondiendo a 3% de los casos
(5 de 164 pacientes) en un único estudio (9) . La
presencia de esta disociación en el 3.2% de los casos
de nuestra serie confirma este hallazgo, debiendo
considerarse en la evaluación inicial de los pacientes
con SIDA y clínica compatible con toxoplasmosis
cerebral.
El infrecuente “signo del blanco” ha sido relatado
clásicamente en los tuberculomas cerebrales,
principalmente cuando la imagen central de la lesión
corresponde a calcificación (10) . Este signo no es
patognomónico y ha sido descrito en casos de
toxoplasmosis cerebral, absceso bacteriano y
LPSNC (11) . En el único caso de nuestra serie, el “signo
del blanco” representó una área de captación de
contraste y no un área calcificada. Por otro lado, el
“signo del blanco excéntrico” se considera altamente
sugestivo de toxoplasmosis cerebral (6)
. Sin embargo,
como fue evidente en nuestra serie, su presentación
es esporádica.
El diagnóstico definitivo de la toxoplasmosis
cerebral requiere de la demostración directa de
taquizoitos de T. gondii en el tejido cerebral. El
diagnóstico probable se considera en los pacientes
con SIDA, alteraciones neurológicas de inicio reciente
y presencia de lesiones cerebrales expansivas que
captan contraste. La presencia de serología positiva
para T. gondii y un recuento bajo de células CD4+
aumentan las posibilidades diagnósticas debido a que
menos de 3-6% de los casos presentan serologías
negativas y mas del 80% de los pacientes demuestran
recuentos de células CD4+ menores que 100 células/
L (2)
. En la práctica clínica diaria, una respuesta
adecuada al tratamiento anti-Toxoplasma confirma al
diagnóstico (1-3)
. La persistencia o agravamiento de los
síntomas y de las alteraciones radiológicas 10-14 días
después del inicio del tratamiento indican biopsia
estereotáxica (12)
. En algunas situaciones como en los
casos con serologías negativas para T. gondii o
lesiones únicas en la RMN, las biopsias pueden ser
realizadas antes de las dos semanas. Consideramos
que un elevado índice de sospecha de otra etiología,
como relatamos en un caso de absceso tuberculoso
Bermúdez, et al • Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral...
Figura 2. A. “Signo del blanco” (flecha blanca) y
B. “Signo del blanco excéntrico” (flecha branca)
en pacientes con toxoplasmosis cerebral y SIDA.
cerebral (13)
, también puede determinar abordajes
quirúrgicas precoces.
En los últimos años se han desarrollado técnicas
moleculares y diversos exámenes de imágenes con
importante aplicación en el estudio de las lesiones
focales cerebrales en pacientes con SIDA (12)
. Los
resultados han sido mas alentadores en los casos
de la leucoencefalopatia multifocal progresiva y de
los LPSNC (1,2)
. En el caso de la toxoplasmosis
cerebral, el uso de la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) para detectar material genético
de T. gondii en el líquido cefaloraquídeo presenta
buena especificidade (96-100%) pero baja
sensibilidad (50%) (2) . En relación a los exámenes
funcionales de imágenes, la TC por emisión de
fotones (SPECT), la tomografia por emisión de
positrones (PET) y la espectroscopia, permite
diferenciar, en algunos casos, la etiología de las
lesiones estudiadas. Sin embargo, demuestran baja
especificidad (2) . Por estos motivos, consideramos
importante sistematizar los hallazgos de las alteraciones
tomográficas de los pacientes con toxoplasmosis
cerebral, principalmente por ser las
técnicas de imágenes cerebrales de menor costo.
En conclusión, los resultados de este estudio
confirman las variadas presentaciones tomográficas de
la toxoplasmosis cerebral. El reconocimiento oportuno
de estas alteraciones es fundamental en el abordaje
diagnóstico inicial de los pacientes con lesiones focales
cerebrales y SIDA.
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with AIDS: Case report and literature review. Rev Inst
Med Trop S Paulo 2003;45:111-4.
Correspondencia:
Dr. José E. Vidal Bermúdez
R. Capote Valente, 668, Apto. 78, São Paulo, SP,
05409-002, Brazil.
Teléf.: 55 (11) 9588-8756
Fax: 55 (11) 3088-3602.
e-mail: jbermudez@emilioribas.sp.gov.br

Fidel A. Núñez 1
Angel A. Escobedo 2
Carlos M. Finlay 3
Eficacia de varios esquemas de
tratamiento para la infección por
Giardia lamblia en niños
1
Médico Especialista de 2do. Grado en
Microbiología. Investigador Auxiliar.
Jefe del Grupo de Parasitosis
Intestinales. Coordinador y Miembro del
Comité Académico de la Maestría en
Parasitología. Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí, Ciudad de
La Habana, Cuba.
2
Médico Especialista de 2do. Grado en
Microbiología. Master en Epidemiología.
Jefe de Departamento de Parasitología.
Hospital Pedro Borrás. Miembro de la
Cátedra de Promoción de Salud. Ciudad
de La Habana, Cuba.
3
Investigador Titular. Doctor en Ciencias
Biológicas. Consultante del
Instituto de Medicina Tropical. Miembro
del Comité Académico de la Maestría
en Parasitología. Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí, Ciudad de La
Habana, Cuba.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):17-20.
Recibido en 17/10/2003.
Acepto para publicación en 18/11/2003.
Efficacy of various drugs for treatment of
Giardia lamblia infection in children
Núñez, et al • Eficacia de varios esquemas de tratamiento...
Resumen
En un estudio de parasitismo intestinal realizado en 469 niños
procedentes de tres guarderías infantiles de Ciudad Habana, Giardia
lamblia fue la especie parasitaria intestinal más frecuente. Se
decidió evaluar tres esquemas de tratamiento antigiardiásico:
sulfato de aminosidina (Gabbroral ® ) por 10 días, extracto alcohólico
de propóleos al 30% por 10 días, y el mismo extracto durante 20
días; comparados todos con el metronidazol durante 7 días. Se
comprobó la curación con el examen de 3 muestras de heces 7,
14 y 21 días posteriores al tratamiento, las que se procesaron por
los métodos de examen directo y de Ritchie. La tasa más alta de
curación se obtuvo con el sulfato de aminosidina 54/59 (91,5%).
Con el extracto alcohólico de propóleos al 30% durante 20 días se
obtuvo una eficacia de 79,3%, comparable a la obtenida con el
metronidazol (79,8%) (P > 0,05). La tasa más baja se obtuvo con
el extracto alcohólico de propóleos al 30% durante 10 días (68%)
(P < 0,05). El tratamiento con aminosidina fue el más eficaz para
este grupo de niños, por lo que consideramos que debería evaluarse
más el uso de esta droga para la giardiasis, especialmente si se
tiene en cuenta su poca absorción intestinal, lo que la hace ser
elegible para aquellos casos con fallas en el tratamiento, o que
presenten reacciones secundarias que impidan concluir la
terapéutica antiparasitaria con otros fármacos. Además,
consideramos el uso de los propóleos como una opción alternativa
de tratamiento frente a esta parasitosis.
Palabras clave: Giardiasis, Tratamiento, Guarderías infantiles,
Aminosidina, Propóleos, Metronidazol.
Abstract
A coproparasitological survey was carried out in 469 children
from three day care centers of Havana city and Giardia lamblia by
large was the parasite most commonly found. Three treatment’s
schedules were assayed: Aminosidine sulphate (Gabbroral ®
) for
10 days; 30% ethanolic extract of propolis for 20 days and the
same last drug, but only during 10 days. All of them were compared
17

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Tabla 1. Distribución de los diferentes esquemas de tratamiento antigiardiásico
Droga Presentación N. de niños Dosis Duración Sexo
tratados Diaria Masc./Fem.
Metronidazol tabletas de 250 mg 89 25 mg/kg 7 días 40/49
Aminosidina comprimidos de 250 mg 59 35 mg/kg 7 días 30/29
Propóleos extracto alcohólico al 30% 50 5 mL 10 días 23/27
Propóleos extracto alcohólico al 30% 58 5 mL 20 días 29/29
with the 5-nitroimidazolic drug metronidazole, for 7
days. The cure rates were assessed by the examination
of three stool specimens collected on 7, 14, and 21
days post treatment. All samples were processed by
direct wet mount and formalin-ether concentration
techniques. The cure rate obtained with aminosidine
was 91,5%, the metronidazole produced the 79,8%,
the schedule of propolis during 20 days, 79,3%, and
the same last drug but during only 10 days, 68%.
Taking into account our results, we considered that
aminosidine, a drug uncommonly used for Giardia
treatment, should be more assayed; mainly, in pregnant
women and individuals with intolerance to other
antigiardial drugs. Furthermore, we consider the use
of ethanolic extract of propolis as a possible alternative
therapeutic option for G. lamblia treatment.
Key words: Giardiasis, Treatment, Day care centers,
Aminosidine, Propolis, Metronidazole.
Introducción
Giardia lamblia es el protozoo patógeno del tracto
intestinal más frecuentemente diagnosticado en humanos
y se encuentra distribuido mundialmente, siendo más
prevalente en niños (1)
. En Cuba la infección por este
parásito, aunque muestra variaciones importantes de una
región a otra, mantiene una prevalencia elevada sobre
todo entre las edades de 1 a 5 años (2)
. El espectro clínico
de la infección por G. lamblia varía desde individuos
portadores sanos que constituyen el mayor grupo, hasta
pacientes con cuadros diarreicos agudos o crónicos,
pudiendo llegar a presentarse eventualmente alteraciones
evidentes de la absorción intestinal (3,4)
.
Actualmente, en el tratamiento de la giardiosis se
indican sobre todo drogas del grupo de los 5nitroimidazoles
como el metronidazol, nimorazol,
secnidazol, ornidazol y tinidazol; también se utilizan
otras como la furazolidona y la quinacrina (5)
. Sin
embargo, las fallas terapéuticas son reportadas cada
vez con mayor frecuencia (6,7)
, por lo que continua la
búsqueda de nuevas opciones terapéuticas contra este
protozoo (8)
.
En el presente estudio, nos propusimos evaluar la
18
eficacia de tres esquemas de tratamiento antigiardiásico
en niños mediante el uso de sulfato de aminosidina y
dos esquemas de tratamiento con solución alcohólica de
propóleos al 30% a diferentes dosis; comparados con un
5-nitroimidazólico, el metronidazol. Los esquemas
realizados con solución alcohólica de propóleos se
realizaron basándonos en resultados in vitro, previamente
reportados por Torres y cols. (9) .
Material y métodos
Inicialmente, se realizó un estudio coproparasitológico
en 469 niños, cuyas edades fluctuaban entre
1 y 5 años, y que asistían regularmente a alguna de las
tres guarderías seleccionadas para la investigación, todas
localizadas en Ciudad de la Habana. La participación
de los niños estuvo sujeta a la previa información y
consentimiento de sus padres o tutores y a la aprobación
del protocolo de investigación por el comité de ética
del Instituto “Pedro Kourí”.
Se recogieron hasta 3 muestras de heces por cada
niño durante una semana, las cuales se enviaron al
Laboratorio de Parasitismo Intestinal del Instituto “Pedro
Kourí”, donde fueron examinadas microscópicamente
mediante las técnicas de examen directo y de
concentración del formol-éter de Ritchie (10)
, para la identificación
de trofozoitos y/o quistes de Giardia lamblia.
Un total de 256 niños fueron encontrados positivos
a este protozoo y se incluyeron tomando en consideración
el criterio de que no hubieran recibido
tratamiento antiparasitario, al menos, 3 semanas antes
del estudio; de éstos 122 eran del sexo masculino y
134 del sexo femenino. Todos ellos fueron distribuidos
mediante un código aleatorio para recibir uno de los 4
esquemas terapéuticos cuyas dosis diarias y duración
se explican en la Tabla 1.
Se solicitó al encargado del cuidado del niño que
vigilara y reportara la aparición de algún efecto adverso
durante el período de ingestión al medicamento y 24
horas después de finalizado. Para este fin se creó una
encuesta de reacciones secundarias, la que fue llenada
a cada niño tratado.
La eficacia de cada esquema terapéutico aplicado

Tabla 2. Efectividad de varios esquemas de tratamiento frente a la giardiasis
Esquemas N. de niños Tasa de
Tratados/Curados curación (%)
Metronidazol 89/71 (79,8)
Aminosidina 59/54 (91,5)
Propóleos (10 días) 50/34 (68,0)
Propóleos (20 días) 58/46 (79,3)
fue demostrada mediante el examen microscópico de
tres muestras fecales recogidas durante los días 7, 14
y 21 después del tratamiento, usando los mismos
métodos coproparasitológicos previamente expuestos
y considerando como curados a aquellos en quienes
no se vio nuevamente alguna de las formas parasitarias
de G. lamblia en las tres muestras. Aquellos quienes
incumplieron con el tratamiento y el seguimiento
establecidos fueron excluidos de nuestro protocolo. Los
exámenes coproparasitológicos se realizaron por
técnicos que desconocían la asignación de cada niño
en los grupos de tratamiento.
Para el análisis estadístico se emplearon los métodos
de Chi cuadrado y de comparación de proporciones
tomando como significativos valores de P < 0,05.
Resultados y discusión
Numerosas drogas han sido ensayadas tanto “in
vitro” como clínicamente contra G. lamblia; sin
embargo, los resultados reportados han sido variables,
debido a diversos factores, como el medicamento
empleado, el tipo de cepa circulante, condiciones
inmunes o fisiológicas del hospedero, entre otras. Hasta
el presente, ninguna droga ha demostrado ser “ideal”,
debido a que las más eficaces presentan importantes
efectos colaterales (3)
.
La aparición de fallos terapéuticos en giardiasis,
es cada vez mayor (11)
; se han postulado algunos
mecanismos de resistencia contra varias drogas como
el metronidazol y más reciente contra el albendazol (12)
.
Todo esto hace que se continúe en la búsqueda de
nuevos productos con actividad antigiardiásica.
En el análisis de la eficacia de las diferentes drogas,
encontramos que la droga con mayor tasa de curación
en nuestro estudio fue el sulfato de aminosidina, con
un 91,5% (P < 0,05) (Tabla 2). La aminosidina
(paromomicina) es un antibiótico del grupo de los
aminoglucósidos, y que se está ensayando cada vez
más en otras parasitosis como en leishmaniasis (13)
y
cryptosporidiosis (14)
.
En un estudio realizado por Awadalla y cols. (15)
en
giardiasis experimental donde se utilizó como modelo
Núñez, et al • Eficacia de varios esquemas de tratamiento...
a ratas, se encontraron buenos resultados con este
aminoglucósido, sobre todo cuando se crearon
condiciones de hiperacidez gástrica. Estudios
realizados por Gordts y cols. (16) y Edlind (17) han
demostrado la actividad “in vitro” de este antibiótico
contra cepas de G. lamblia. Adicionalmente, Boreham
y cols. (18) , en un trabajo desarrollado en ratones
neonatos, encontraron a la paromomicina de 4 a 5
veces más activa que el metronidazol y la quinacrina.
Todo lo anterior, unido al hecho de su pobre absorción
por el intestino, ha hecho que se recomiende su uso,
en niños pequeños y sobre todo en embarazadas.
Algunos productos naturales han sido ensayados
como los propóleos, producto derivado de las abejas (19) ,
que se ha empleado por su conocida efectividad in
vitro contra bacterias (20)
y en un ensayo contra Giardia
lamblia donde se obtuvo una importante inhibición
del crecimiento (9)
. Además, se ha empleado in vivo
contra este protozoo (21)
. Estas propiedades se postula
que sean derivadas de los compuestos flavonoides que
contiene (22)
. Aunque también ha demostrado un efecto
inmunomodulador (23)
lo que pudiera coadyuvar en su
efecto antiparasitario. La tasa de curación obtenida
con el esquema de curación con solución alcohólica
de propóleos al 30%, durante 20 días, fue de 79,3%,
muy similar a la que obtuvo una droga de eficacia
demostrada como el metronidazol (P > 0,05). Todo
esto nos lleva a recomendar que se continúe el estudio
de diferentes presentaciones y dosis del producto
natural o de sus principios activos. Además, demuestra
que puede ser una opción terapéutica eficaz, sobre
todo en ausencia de otras drogas como los compuestos
5-nitroimidazólicos.
En general, la tolerancia de las drogas fue buena,
siendo escasas las reacciones secundarias que
pudieran atribuirse a las drogas empleadas. Éstas, se
registraron sólo en 2 individuos del grupo tratado con
metronidazol, y consistieron en vómitos al terminar el
ciclo de tratamiento, y un caso de erupción cutánea
en el grupo tratado con extracto de propóleos durante
20 días.
En conclusión, estos resultados sugieren que el uso
19

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
de la aminosidina y el extracto de propóleos al 30%
durante 20 días tienen buena eficacia contra la
infección por G. lamblia en niños y pueden constituir
medicamentos alternativos en pacientes con
intolerancia a otras drogas antigiardiásicas; sin
embargo, esta última opción sería menos recomendada
por la mayor duración del esquema terapéutico.
Sugerimos continuar el estudio de los derivados de
propóleos o sus principios activos en la búsqueda de
otras opciones terapéuticas eficaces contra la
giardiasis.
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Correspondencia:
Dr. Fidel A. Núñez
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Autopista del Mediodía
km 6+ entre Carretera Central y Autopista
de Pinar del Río. Apartado postal 601.
Ciudad de La Habana, Cuba.
Teléf.: 202-06-50
e-mail: fan@ipk.sld.cu

Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
Manifestaciones cutáneas de infecciones
helmínticas en Latinoamérica
Cutaneous manifestations of helminthic infections in Latin America
Jaime R. Torres R. 1
Antonio José Rondón Lugo 2
1
Profesor Titular de
Enfermedades Tropicales.
Jefe de la Sección de Infectología.
2
Jefe de la Cátedra de
Dermatología Escuela J M Vargas,
Universidad Central de Venezuela.
Director del Curso de Postgrado
de Dermatología, Instituto de
Biomedicina, Universidad
Central de Venezuela, Caracas.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):21-36.
Recibido en 25/8/2003.
Acepto para publicación en 9/12/2003.
Resumen
Los helmintos constituyen un grupo de patógenos multicelulares
muy heterogéneo, altamente prevalente en las poblaciones humanas
asentadas en las regiones tropicales y subtropicales del mundo.
Los autores realizan una revisión sistematizada de las presentaciones
clínicas más características de las diversas infecciones helmínticas
observadas en Latinoamérica, con especial énfasis en las
manifestaciones cutáneas de las mismas. Igualmente, se hacen
consideraciones sobre los mecanismos patogénicos involucrados,
los métodos de diagnóstico parasitológicos disponibles para cada
una de ellas y los esquemas de tratamiento más efectivos.
Palabras clave: Helmintos, Manifestaciones cutáneas, Latinoamérica.
Abstract
The helminths constitute a heterogenous group of multicellular
pathogens, highly prevalent in human populations established in
tropical and sub-tropical regions around the world. The authors make
a systematized revision of the most characteristics clinical
manifestations of the diverse helminthic infections observed in Latin
America, with special emphasis on their cutaneous manifestations.
The diverse pathogenic mechanisms involved, as well as the available
diagnostic parasitologic methods, and the more effective schemes
of treatment for each one of them, are also widely discussed.
Key words: Helminths, Cutaneous manifestations, Latin America.
Los agentes etiológicos parasitarios capaces de afectar al
hospedero humano (endoparásitos) pertenecen a un amplio rango
de organismos que varían en tamaño, desde las pocas micras, hasta
varios metros. Los helmintos o gusanos representan una clase heterogénea
de agentes patógenos multicelulares que disponen de
sistemas reproductivos complejos y ciclos de vida que involucran
hospederos intermediarios para el desarrollo de los estadíos larvarios,
y un hospedero definitivo en el cual se desarrollan las formas adultas.
Muchos de estos agentes están presentes en el nuevo mundo, donde
son altamente prevalentes en las poblaciones humanas y juegan
21

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
un importante papel en la patología cutánea regional.
La respuesta del huesped hacia los
agentes parasitarios (1-3)
Es muy importante recordar que la respuesta
inflamatoria varía en relación al estado inmune del
hospedero. Otros factores que influencian la respuesta
inflamatoria son el estado del agente causal y el
momento evolutivo de la infección en la que el tejido
es obtenido.
Muchos helmintos llevan a cabo migraciones
extensas a través de los tejidos del hospedero,
ocasionando en algunos casos lesión tisular directa, y
en otros, el inicio de reacciones de hipersensibilidad.
La piel es uno de los órganos más afectados. Durante
estas fases migratorias, las hemorragias petequiales,
la eosinofilia, la urticaria, el prurito, y las lesiones
granulomatosas están entre los signos y síntomas
observados.
Como ocurre con todos los organismos infecciosos,
es imposible separar los efectos patógenos causados
estrictamente por lesión tisular mecánica o química,
de aquellas causadas por la respuesta inmune del
hospedero al parásito.
Todos los helmintos son por definición «cuerpos
extraños» no solamente en el sentido de ser grandes e
invasores, sino también en el sentido inmunológico:
son antigénicos y por lo tanto estimulan la inmunidad.
Una ilustración excelente de esta interrelación entre
las lesiones directas e indirectas es la patología
asociada a las infecciones por Schistosoma,
especialmente con el S. mansoni. Ha sido documentado
que las respuestas granulomatosas asociadas
con hipersensibilidad contra los huevos atrapados en
la circulación portal intrahepática causan obstrucción
del flujo de sangre, lo cual induce a su vez lesión
hepática. Cambios inflamatorios similares relacionados
con mecanismos de hipersensibilidad probablemente
contribuyen también a la obstrucción linfática y a los
procesos inflamatorios crónicos cutáneos observados
en las infecciones filarianas.
Cambios inflamatorios mediados por la respuesta
Inmune del hospedero son apreciados en la piel en la
medida en que los parásitos efectúan su migración
por este tejido. Algunas alteraciones sistémicas, tales
como la eosinofilia y el edema, reflejan respuestas
locales alérgicas a los helmintos.
La severidad de algunas lesiones indirectas es el
resultado de la naturaleza crónica de la infección. El
hecho que una parte importante de los helmintos
patógenos son extremadamente longevos, significa que
muchas alteraciones inflamatorias se vuelven
irreversibles, produciendo cambios funcionales en los
tejidos. Un ejemplo bien conocido de esta condición
22
es la atrofia cutánea asociada con la oncocercosis.
No hay duda que la inmunidad específica es
responsable de las formas más eficaces de defensa
del hospedero, aunque la línea divisoria entre
mecanismos no específicos y específicos es difícil de
trazar con precisión.
Todos los helmintos estimulan fuertes respuestas
inmunes, que pueden ser detectadas fácilmente
cuantificando el anticuerpo específico o la inmunidad
celular. Aunque estas respuestas son útiles para
diagnosticar la infección, parecen con frecuencia no
ser protectoras. El alto predominio de infección por
helmintos en las áreas endémicas (la cual se aproxima
a veces al 100 por ciento), y el hecho que los individuos
pueden permanecer infectados por muchos años y
pueden fácilmente reinfectarse después de ser curados
con quimioterapia, sugieren que la inmunidad
protectora contra helmintos es débil o ausente en los
seres humanos. Sin embargo, un cierto grado de
inmunidad parece funcionar, porque la intensidad de
la infección declina a menudo con la edad, y muchos
individuos en áreas endémicas siguen siendo parasitologicamente
negativos y/o asintomáticos.
Los anticuerpos que se unen a los antígenos de la
superficie parasitaria pueden canalizar la acción de
los efectores del sistema del complemento o de la
respuesta celular que pueden dañar al helminto. Los
macrófagos y los eosinófilos son las células efectoras
citotóxicas primarias, y las IgM, IgG e IgE son las
inmunoglobulinas más importantes. Los anticuerpos
pueden también bloquear las enzimas liberadas por el
gusano, interfiriendo así con su capacidad de penetrar
tejidos o alimentarse.
Las alteraciones inflamatorias pueden facilitar la
concentración de las células efectoras alrededor de
los gusanos, y la liberación ulterior de mediadores
celulares puede inhabilitar y matar al gusano. La
encapsulación de los gusanos atrapados por las células
inflamatorias puede también dar lugar a la muerte del
gusano, aunque éste no es siempre el caso. Se ha
sospechado desde hace mucho tiempo que las
reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE,
implicando mastócitos y los basófilos, contribuyen a
este proceso, pero la evidencia sigue siendo circunstancial.
En general, los parásitos representan microorganismos
que han adquirido eficaces vías de evasión
inmune y, por ello, su eliminación requiere la
participación de diferentes mecanismos inmunológicos
efectores y, con frecuencia, su evolución es crónica.
Por lo que respecta a las infecciones originadas por
helmintos, la producción de IgE promovida por
citocinas como la IL-4, sintetizada por células Th2,
desempeña una acción muy relevante en la protección

contra estos parásitos, presumiblemente a través de
la inducción de una respuesta tipo ADCC44.
En la actualidad, existen evidencias firmes que
demuestran la importancia capital del tipo de respuesta
T helper en la evolución clínico-patológica de los
pacientes con enfermedades originadas por agentes
parasitarios. En este sentido, la mayor parte de los
helmintos inducen una respuesta protectora Th2. Sin
embargo, en algunos de estos organismos como
Trichinella spiralis, la respuesta inmunorreguladora
clínicamente adecuada es de tipo preferentemente Th1.
Paragonimiasis (4-8)
Se conocen 10 o más especies de tremátodos del
género Paragonimus capaces de afectar al humano, el
más común es el parásito asiático pulmonar
Paragonimus westermani. El trematodo adulto es rojizo
y ovoide. Los adultos tienen 2 ventosas musculosas,
una oral situada anteriormente y una ventral ubicada
en la mitad del cuerpo en la superficie ventral. Los
huevos de forma ovoide, color ocre y asimétricos, tienen
una cáscara gruesa con un opérculo.
El ciclo vital de estos tremátodos implica 2
hospedadores intermedios y los seres humanos. Los
gusanos adultos viven en los pulmones y depositan
los huevos en los bronquios. Los huevos son expulsados
tosiendo o al ser tragados y eliminados por las heces.
Los huevos después se transforman en el agua y liberan
los miracidios, los cuales invaden el primer hospedador
intermedio, una especie específica de caracol de agua
dulce. Estos miracidios evolucionan en diversas etapas
que incluyen esporoquistes y redias y cercarias. Las
cercarias emergen e invaden el segundo hospedador
intermedio, crustáceos tales como cangrejos o
langostinos de ríos, en los cuales se convierten en
metacercarias.
Cuando los seres humanos injieren los crustáceos
infectados crudos, las larvas se transforman en el
intestino delgado, penetran la pared intestinal, cayendo
en la cavidad peritoneal, y emigran a la pared abdominal
o el hígado, donde experimentan un desarrollo adicional.
Aproximadamente 1 semana después, los parásitos
adultos entran de nuevo de la cavidad abdominal y
penetran el diafragma para alcanzar el espacio pleurales
y los pulmones. Es posible también la ocurrencia de
transmisión después de la ingestión de cerdo crudo, o
cerdos salvajes que contengan las etapas juveniles de
Paragonimus. La infección también se puede transmitir
vía los utensilios contaminados de la cocina (por ejemplo,
tableros, cuchillos) o los paños usados para exprimir y
filtrar los jugos de cangrejos exprimidos para la
preparación de sopas. Los gusanos maduran y comienzan
a producir huevos después de cerca de 6 semanas,
pudiendo sobrevivir hasta 20 años.
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
El género Paragonimus incluye más de 40 especies.
Distintas especies se encuentran en Asia, África, y
América Latina. P. mexicanus es la especie predominantemente
endémica en Latinoamérica, y P. kellicotti
en Norte América. Ambas especies pueden producir
afección pleuropulmonar y subcutánea.
Las complicaciones de la infección severa no
tratada corresponden a neumonía, bronquitis y
bronquiectasias intersticiales. Otras complicaciones
secundarias pueden incluir bronconeumonía, absceso
pulmonar, derrame pleural, o empiema.
Las infecciones ligeras son generalmente asintomáticas.
Durante la fase aguda, que corresponde al
período de la invasión y de migración de gusanos no
maduros se observa diarrea, dolor, y urticaria de
localización abdominal. Estos síntomas iniciales son
seguidos algunos días más tarde por fiebre, tos,
dispnéa, dolor torácico, astenia, y sudoración. La fase
aguda persiste generalmente durante varias semanas.
Durante la fase crónica, las manifestaciones pueden
ser pulmonares o extrapulmonares. Los síntomas
pulmonares crónicos consisten en tos seca seguida por
una tos productiva con esputo grueso, color amarillento
u ocre. Los síntomas pulmonares comienzan aproximadamente
6 meses después de la infección y se confunden
a menudo con las manifestaciones de la tuberculosis.
Los pacientes se quejan con frecuencia del malestar
vago en el pecho, dispnéa con el esfuerzo, o sibilancias.
Hemoptisis severas o masivas pueden ocurrir en algunos
casos. La paragonimiasis extrapulmonar se puede
clasificar en formas cerebrales, abdominales, subcutáneas,
y misceláneas de la enfermedad.
En la paragonimiasis extrapulmonar puede ocurrir
migración de gusanos jóvenes o maduros a diversos
órganos o los huevos alcanzan la circulación periférica
y son transportados a distintos sitios.
La paragonimiasis subcutánea, descrita fundamentalmente
en Asia, puede manifestarse como edema
migratorio o nódulos subcutáneos que contienen los
gusanos no maduros. Estos nódulos subcutáneos
firmes, móviles, y blandos se encuentran a menudo
en la región abdominal e inguinal baja.
Los exámenes de laboratorio muestran generalmente
eosinofilia. Los gusanos o los huevos pueden
ser encontrados en biopsias de nódulos pulmonares,
cerebrales, subcutáneos, o intrabdominales o de las
lesiones enquistadas. Las tasas de detección de huevos
oscilan como promedio entre 25% y 35% para un solo
espécimen de esputo, pero pueden alcanzar hasta el
50% con exámenes múltiples (hasta 7 muestras son
recomendadas). Los exámenes de heces son muy útiles
para diagnosticar paragonimiasis en niños porque los
niños tienden para tragar esputo.
Las radiografías de tórax revelan anormalidades en
23

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
aproximadamente 80-90% de pacientes. Las
anormalidades pueden incluir las sombras del anillo,
fibrosis, nódulos o infiltrados lineares con focos de
calcificación, derrames pleurales tabicados, y
engrosamiento pleural. Los estudios de tomografía
computada o resonancia magnética de cráneo pueden
revelar calcificaciones cerebrales, lesiones enquistadas,
o hidrocefalia.
La serología para paragonimiasis es útil debido a
el porcentaje relativamente bajo de la detección de
los huevo. La prueba de la fijación del complemento
es sensible y se puede utilizar después del tratamiento
porque los niveles de anticuerpo caen 6-12 meses
después de un tratamiento efectivo. Las dificultades
técnicas inherentes en la prueba de la fijación del
complemento hacen el análisis inmunoenzimático
(ELISA) la prueba serológica de elección. La técnica
de ELISA tiene una sensibilidad del 92% y es
relativamente específica; sin embargo, los niveles del
anticuerpo se prolongan hasta 24 meses antes de volver
a lo normal después del tratamiento. Una prueba de
immunoblot recientemente desarrollada es 96%
sensible y tiene una específicidad del 99%, pero no
distingue entre infección activa o pasada.
El tratamiento de elección actual de la paragonimiasis
es con praziquantel, a la dosis de 25 mg/kg,
VO, TID, durante 2 días. Las tabletas deben ser
tragadas enteras con algún líquido durante las comidas.
Cisticercosis (9-11)
La cisticercosis es una enfermedad sistémica
causada por la diseminación de la forma larvaria o
cisticerco, de la Taenia solium, cuyo hospedero
definitivo es el ser humano. Aunque las larvas pueden
alcanzar casi cualquier órgano o tejido y en ellos
desarrollan los quistes característicos, la afección del
sistema nervioso central, conocida como neurocisticercosis
(NC), es la modalidad clínica más importante
de la enfermedad y puede presentarse con manifestaciones
dramáticas. La incidencia del cisticercosis
está aumentando en los países desarrollados.
Los seres humanos albergan los gusanos adultos
de la T. solium en el intestino delgado. Los segmentos
o proglótidos del parásito que contienen los huevos
son eliminados por las heces en forma intermitente.
Una vez liberados en el ambiente, los huevos de T.
solium pueden alcanzar al hospedero intermediario
(normalmente el cerdo) mediante la ingestión de agua
o alimentos contaminados. Los embriones u oncosferas
son liberados en la luz intestinal y penetran la mucosa
del tracto GI del cerdo, diseminándose por vía
hematógena a los tejidos periféricos, con el desarrollo
resultante de las formas quísticas larvarias (cisticercos).
Cuando se consume el cerdo poco cocinado, se
24
desarrolla un gusano adulto intestinal, terminando así
el ciclo vital del parásito.
La cisticercosis humana ocurre cuando los huevos
de T. solium son injeridos mediante transmisión fecaloral
a partir de un hospedador del parásito adulto o
solitaria. El ser humano entonces se comporta como un
hospedador intermediario accidental, con el desarrollo
de cisticercos en sus órganos. Los cisticercos se pueden
encontrar en casi cualquier tejido. Las localizaciones
más frecuentemente reportadas son la piel o tejido
subcutáneo, músculo esquelético, corazón, ojo y el SNC.
Los cisticercos pueden permanecer viables por muchos
años y aparecer en el paciente con notable diferencia
de tiempo, pues la maduración es irregular.
La respuesta del hospedador a los cisticercos
depende de la capacidad del parásito de evadir los
mecanismos inmunes del individuo afectado. La
inflamación se restringe a los quistes en proceso de
degeneración cuya capacidad de evadir las defensas
del hospedero dejan de ser efectivas. Durante su
involución, los quistes experimentan cambios
granulomatosos y exhiben calcificación.
Las lesiones subcutáneas son habitualmente
asintomáticas. Ocasionalmente la siembra masiva de
músculos esqueléticos puede ocasionar un proceso de
miositis aguda, con el hallazgo de leucocitosis y
eosinofilia en sangre periférica.
Figura 1. Cisticerco viable obtenido
de lesión subcutánea.
Las manifestaciones clínicas de la NC dependen
sobre todo del número y la localización de los
cisticercos en el CNS y de la respuesta inmune del
hospedero a la infección. Las alteraciones patológicas
severas de la NC pueden incluir convulsiones,
hidrocefalia obstructiva, meningoencefalitis y
accidentes cerebro-vasculares.
La NC afecta a alrededor de 50 millones de personas
en todo el mundo. Las áreas endémicas incluyen México
y América Latina, África sub-Sahariana, la India, y

Sudeste Asiático. La cisticercosis es probablemente la
infección parasitaria más común del SNC en el humano.
Igualmente, la NC es una importante causa de
convulsiones de inicio tardío (en individuos mayores de
25 años de edad) en todo el mundo.
La mortalidad asociada a la cisticercosis es mínima
y generalmente limitada a los casos complicados con
encefalitis, hipertensión endocraneal secundaria a
edema, y/o hidrocefalia y accidentes cerebrovasculares.
Los estudios de laboratorio revelan en algunos
pacientes una eosinofilia relativa (≥ 10-15%) en sangre
periférica, si bien los niveles absolutos de eosinófilos
raramente están elevados. La serología es útil. La
técnica del diagnóstico inmunoenzimático (ELISA)
muestra una sensibilidad cercana al 75% y es
altamente específica si se emplean los antígenos
adecuados. En los casos con manifestaciones
neurológicas la sensitibilidad puede incrementarse si
la prueba se practica con el LCR. La más novedosa
técnica del blotting de inmunotransferencia (EITB)
muestra sensibilidades por encima del 90% y
especificidad de hasta del 100%.
Un porcentaje relativamente bajo de los pacientes
presentan simultáneamente parasitismo intestinal con
gusanos adultos.
Las radiografías simples de partes blandas pueden
mostrar calcificaciones múltiples correspondientes a
quistes degenerados, las cuales adoptan con frecuencia
aspecto fusiforme, o de granos de arroz.
En los casos con compromiso neurológico, la
tomografía axial computada (TAC) revela calcificaciones,
correspondientes a lesiones quísticas
parenquimatosas degeneradas, en la mayor parte de
los pacientes. Algunos hallazgos pueden mostrar la
presencia de lesiones con efecto de masa o el desarrollo
de hidrocefalia. La administración de contraste EV
muestra un reforzamiento perilesional en forma de
anillo en algunos quistes, que refleja la existencia de
una respuesta inflamatoria del hospedador alrededor
de las lesiones en proceso de involución.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es
recomendada como una técnica diagnóstica complementaria
a la TAC. La RMN permite identificar más
fácilmente un nódulo o engrosamiento de la pared
quística que representa el escolex larvario, un hallazgo
considerado patognomónico para el diagnóstico de
cisticercosis. La RMN puede revelar cisticercos
intraentriculares, los cuales no son evidenciables por
la TAC debido a la densidad similar del LCR y el
líquido contenido en el quiste. Igualmente, la RMN
permite detectar quistes subaracnoideos que no son
visibles con la TAC.
La punción lumbar y el examen del LCR es normal
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
en muchos casos de NC. Cuando existe inflamación
meníngea o del espacio subaracnoideo, el LCR puede
mostrar linfocitosis, aumento del nivel de proteínas,
y/o disminución en el nivel de glucosa. Las coloraciones
de Wright o Giemsa del sedimento del LCR pueden
mostrar eosinofilia.
La demostración de cisticercos en nódulos
subcutáneos es diagnóstico de la afección.
Tratamiento: El medicamento de elección de la
cisticercosis es el albendazol, a la dosis de 15 mg/
kg/día en tres tomas fraccionadas, durante 3-8 días.
Los efectos colaterales más comunes incluyen
síntomas gastrointestinales, rash y pruritus. Está
contraindicado en la embarazada y en niños de 2
años de edad.
Una alternativa también efectiva es el praziquantel,
a la dosis de 50 mg/kg for 15 days. Más recientemente
ha sido utilizada con efectividad una dosis única de
100 mg/kg de praziquantel, fracionada en tres tomas,
separadas por 2 horas cada una. Los efectos colaterales
más comunes son cefalea, anorexia, nauseas, vómitos,
parestesias y eritema cutáneo.
En los pacientes con NC, los principales efectos
adversos de ambos medicamentos son el potencial
deterioro en el estatus neurológico del paciente,
exacerbación de las convulsiones y aumento en la
presión intracraneana, debido a la reacción inflamatoria
del hospedador a los productos de degradación del
parásito. Un breve curso de esteroides puede ser de
utilidad.
Dermatitis cercariana (11-13)
La dermatitis cercariana, conocida también como
“picazón del nadador”, es una respuesta inflamatoria
cutánea aguda asociada generalmente a la penetración
de la piel por cercarias de schistosomas de aves.
Los síntomas incluyen enrojecimiento y prurito de
la piel expuesta al agua durante el baño o inmediatamente
después de emerger. Las lesiones iniciales
son de tipo eritemato-macular y pruriginosas. Después
de un período de aproximadamente 12 horas, se
desarrollan lesiones pápulares, papulovesiculares o
urticarianas pruriginosas pueden. El rascado de las
áreas afectadas puede dar lugar a infecciones
bacterianas secundarias. Un aspecto interesante es
el hecho que el contacto anterior con cercarias puede
conducir a una inmunorespuesta más inmediata y más
intensa.
La dermatitis cercariana puede ocurrir en ambientes
de agua dulce o salobre y es causada por cercarias de
ciertas especies de schistosomas entre cuyos
hospedadores normales están los pájaros y los
mamíferos, con excepción de los seres humanos. Estas
cercarias parecen tener una reacción quimiotrópica a
25

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
las secreciones de la piel y no son tan hospedadorespecíficas
como otros tipos de schistosomas,
procurando y a veces penetrando la piel humana. La
penetración causa una dermatitis que se acompaña
generalmente de prurito intenso, pero el parásito no
se desarrolla a adulto en el cuerpo humano.
Una especie de schistosoma implicada a menudo
en casos de dermatitis cercariana es Austrobilharzia
variglandis, cuyos hospedadores normales son los
patos. El caracol Nassarius obsoletus es el hospedador
intermedio de esta especie y puede ser encontrado en
playas marinas de climas templados. Otros géneros
de parásitos causantes de la afección incluyen a:
Trichobilharzia, Gigantobilharzia, Ornithobilharzia,
Microbilharzia y Schistosomatium, siendo los
hospedadores intermediarios involucrados caracoleas
de los géneros Lymnaeidae y Physidae.
La dermatitis de cercariana no debe ser confundida
con la erupción de los nadadores marinos, que es
causada por el estadío larvario de medusas. Las áreas
de la piel afectadas por la erupción de los nadadores
marinos están generalmente debajo de la ropa usada
por los bañistas y los nadadores donde se atrapan los
organismos después de que la persona deje el agua.
La dermatitis cercariana, por el contrario, ocurre en la
piel expuesta fuera de la ropa de baño apretada.
Típicamente, los hospedadores de los schistosomas
aviares son pájaros migratorios acuáticos, incluyendo
pájaros costeros, patos, y gansos. Los gusanos adultos
se encuentran en los vasos sanguíneos y producen
huevos que son deglutidos y eliminados por las heces.
En contacto con el agua, los huevos eclosionan y liberan
al miracidio ciliado que infecta a un molusco
susceptible que actua como hospedador intermediario.
El parásito se desarrolla en el hospedador intermediario,
generalmente cierta especie de caracol, para
producir las cercarias que nadan libremente en el agua
bajo condiciones apropiadas y penetran la piel de los
pájaros para culminar el ciclo. Los seres humanos son
hospedadores accidentales e inadecuados; las cercarias
pueden penetrar la piel pero no se evolucionan a
estadios más avanzados. La exposición a cercarias
presentes tanto en ambientes de agua dulce como de
agua salada pueden sensibilizará a la persona expuesta
a cualquiera de las otras.
La dermatitis de cercariana ocurre en todo el
mundo, reportándose casos en cada continente,
excepto la Antártica.
Tratamiento: La mayoría de los casos no requieren
atención médica. El uso tópico de la crema de
corticoesteroides se puede utilizar como tratamiento
sintomático. Igualmente, los síntomas pueden mejorarse
con la administración de antihistamínicos sistémicos.
Adicionalmente, puede intentarse el empleo de
26
compresas refrescantes, baños con bicarbonato de sodio,
la aplicación de crema de bicarbonato de sodio a la
erupción, y loción antipruriginosa.
Figura 2. Lesiones múltiples pápulonodulares
eritematosas en tobillo,
pruriginosas, asociadas con
dermatitis cercariana.
Larva migrans cutánea (14-17)
Este síndrome es conocido también larva
cutánea migratoria, erupción reptante y erupción
serpiginosa.
Se considera que la causa más común de estas
lesiones cutáneas es la invasión por larvas de
Ancylostoma braziliense, un nematodo de gatos y
menos frecuentemente de perros, que habita como
parásito adulto en el intestino delgado de estos
animales, donde produce huevos que son eliminados
con las materias fecales. Cuando éstas son
depositadas por los animales en lugares arenosos
calientes y húmedos preferiblemente sombreados, los
huevos embrionan y dan lugar a larvas, las que
permanecen en la arena hasta alcanzar su estado
filariforme o infectante.
La invasión de la piel de los hospedadores
definitivos produce en ellos la parasitosis intestinal,
mientras que la invasión de la piel del hombre,
huésped accidental para este parásito, hace que la
larva migre por la piel y produzca lesiones locales,
sin llegar a completar el ciclo de vida y por lo tanto
sin alcanzar la etapa de parásito adulto.

Figura 3. Afección severa por Larva migrans,
con múltiples trayectos serpiginosos
característicos del síndrome.
Otras uncinarias de animales, principalmente
Ancylostoma caninum del perro, se consideran que
pueden producir las mismas lesiones en la piel
humana. Menos frecuentemente, otras especies
pueden producir el mismo cuadro clínico: Uncinaria
stenochepala, Bunostomun phlebotomun, o las larvas
de las uncinarias humanas. A. duodenale y N.
americanus, pueden, en ciertas ocasiones causar
lesiones similares. Strongyloides stercoralis está
catalogado también entre los que pueden producir
migración larvaria cutánea.
El ciclo vital de los distintos nematodos es muy
similar. Los huevos de los parásitos, expulsados con
las heces de los animales infestados al suelo arenoso,
allí puede ocurrir hasta dos mudas donde la persona
pisa o se sienta y por acción de proteasas penetran a
la piel, casi siempre por la facilidad de pequeñas
fisuras, folículos pilosos o piel sana; así el humano se
convierte en un huésped accidental. Las larvas pueden
incluso llegar a la dermis, maduran formando larvas
que inicialmente son rabditiformes y después, en 5-7
días, se desarrolla el tipo filariforme infectante.
Después de un período de tiempo variable, avanzando
aproximadamente 2-5 cm/día, comienzan a migrar a
la epidermis, especialmente por la noche, dando lugar
a una lesión inicial eritematosa, papular, inespecífica,
con prurito que frecuentemente se localiza en los pies
o nalgas y muslos.
El cuadro clínico de la condición es muy característico
y permite el diagnóstico por la sola
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
observación. Se presenta como trayectos lineales
ondulantes, muy pruriginosos, que aumentan uno a
varios centímetros por día. Estos trayectos se ubican
entre la dermis y la epidermis. Se inician como una
pápula o nódulo inflamatorio, luego aparece eritema y
más tarde vesículas; algunas veces se observa una zona
hemorrágica alrededor de los trayectos. Los cuales
varían en 3 coloración desde el rosado a rojo oscuro y
tienen un diámetro de 2-3 mm. A veces puede coexistir
síndrome de Loeffler. Las pruebas de laboratorio a
veces muestran incremento en el nivel absoluto de
eosinófilos o aumento del porcentaje del inmunoglobulina
E (IgE) sérica.
Los lugares de la piel afectados son muy variados.
Pueden verse lesiones en plantas y palmas y en
cualquier parte que haya sido expuesta a la arena
contaminada con larvas. En ocasiones, los trayectos
son múltiples, dependiendo del número de larvas que
hayan penetrado a la piel. En la histopatología se
observan eosinófilos, células mononucleares y rara vez
puede verse la larva, porque se encuentra más adelante
de la lesión visible, en cualquier dirección. Cuando
hay infección secundaria, lo cual no es raro, se
presentan pústulas y signos de inflamación local.
Diagnóstico: El hallazgo de las larvas es difícil por su
pequeño tamaño y la identificación de la especie a que
pertenecen es más complicada. Por lo anterior se
considera suficiente para un diagnóstico correcto, la
cuidadosa observación de las lesiones serpiginosas, que
progresivamente aumentan de longitud, así como los
antecedentes de contacto con tierra arenosa contaminada
con heces de perro o gato, principalmente en playas.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
picadura de medusas, escabiosis (dependiendo de la
localización), foliculitis, herpes zoster al.
Epidemiología y prevención: La enfermedad se
adquiere por contacto directo de la piel con las larvas
existentes en la tierra, donde ha habido materias fecales
del huésped portador de los parásitos adultos. Los
lugares preferidos son aquellos con suelo arenoso,
caliente y húmedo, principalmente playas, donde las
larvas pueden sobrevivir.
Se han descrito características climatológicas
apropiadas para la presentación de casos de migración
larvaria cutánea, tales como temperatura alrededor de
29 grados centígrados, humedad por encima de 87%,
y épocas lluviosas. Estos factores hacen que en algunas
localidades de América Latina se presente esta enfermedad
solamente durante algunos meses del año. Se
observan estas lesiones predominantemente en las
costas, donde la temperatura, humedad y suelo arenoso
favorecen su diseminación.
Algunas ocupaciones o costumbres hacen que ciertas
personas estén expuestas con más frecuencia a
27

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
esta invasión larvaria, tal es el caso de plomeros, que
se contaminan con tierra húmeda, niños que juegan
con arena, bañistas o pescadores que están en playas,
etc. Los gatos suelen hacer sus deposiciones en estos
puntos, por encontrar en ellos facilidad para enterrar
superficialmente las materias fecales. Los perros
pueden contaminar la tierra con la defecación en
circunstancias muy variadas, lo cual hace difícil la
prevención. En zonas endémicas podría ser de utilidad
la desparasitación de los animales, así como el cuidado
para evitar que frecuenten los lugares que pueden
ponerse en contacto con la piel humana.
El tratamiento tópico con tiabendazol, aunque
efectivo, requiere varias dosis a lo largo del día, que a
veces originan reacciones irritantes locales, y sólo
puede aplicarse si las lesiones son poco numerosas y
limitadas, pudiendo acompañarse de recaídas. La
crioterapia, que es dolorosa para el paciente, sólo
puede aplicarse a un número limitado de lesiones y es
poco probable que resuelva el problema debido a la
dificultad para identificar la posición exacta del
parásito, que por otra parte puede soportar bajas
temperaturas.
El uso sistémico de tiabendazol, 25-50 mg/kg QD o
BID, durante 2-5 días, o en una sola dosis de 50 mg/
kg, puede ser eficaz en el caso de que haya lesiones
extensas, pero puede inducir efectos secundarios
intolerables. El albendazol es altamente efectivo a dosis
de 400 mg VO QD, durante 3 días o como dosis única.
Otra posibilidad es dar una sola dosis de 150-200 mcg/
kg de ivermectina.
Gnathostomosis (18-20)
Es una parasitosis causada por nematodos del
género Gnatosthoma (G. spinigerum, G. hispidum, G.
nipponicum y G. doloresi). El parásito afecta diversas
especies de mamíferos carnívoros, los cuales portan
los vermes adultos en el intestino, eliminando los
huevos en las heces. Los principales hospedadores
intermediarios de Gnathostoma en la naturaleza son
las aves que se alimentan de peces de agua dulce,
como la garza blanca, el pelícano gris y el pelicano
blanco. En el ser humano es una causa potencial del
síndrome de Larva Migratoria o Larva Migrans.
Las manifestaciones de la infección pueden ser
diversas, dependiendo de la localización de las larvas,
las cuales pueden producir lesiones en diversas vísceras
(hígado, intestinos, pulmones, etc.), globo ocular, sistema
nervioso central (cerebro, médula espinal) o piel.
Aparentemente las manifestaciones en piel son las más
frecuentes y los síntomas pueden ser percibidos con
mayor facilidad.
La forma que parasita al humano es la larva de tercer
estadio L3. Tales larvas pueden encontrarse en la carne
28
cruda o poco cocida de los hospedadores intermediarios
y raramente penetran la piel expuesta al agua contaminada
o la carne de animales infectados.
El hombre adquiere el padecimiento cuando come
principalmente carne parasitada cruda o insuficientemente
cocida de pescado de agua dulce en
platillos como “ceviche”, “sushi”, “sashimi” o “callos”
entre otros. La larva L3 que se encuentra viva en el
musculo del pescado, se libera por acción del jugo
gastrico, va hacia el higado, allí permanece un corto
tiempo y después empieza a “caminar” hacia diferentes
partes del organismo. Por este motivo tambié se conoce
como larva migrans o larva migratoria por Gnathostoma.
Es importante señalar que la larva no se reproduce ni
se multiplica en nuestro cuerpo (el hombre no es el
hospedero definitivo) y que además la enfermedad no
es contagiosa.
Cuando las larvas de Gnathostoma invaden la piel,
es posible observar en distintas partes del cuerpo tales
como cara, brazos, muslos y manos, lesiones diversas
incluyendo: pápulas eritematosas, pruriginosas,
migratorias, que aparecen nuevamente en lugares
cercanos, generalmente en períodos de 5-10 días y
dejan como secuela equímosis o máculas; trayectos
eritematosos cutáneos, más anchos en un extremo,
rojos y duros; nódulos inflamatorios, ocasionalmente
dolorosos; lesiones acneiformes con un punto central
de color café o negruzco, que generalmente aparecen
cuando disminuye la inflamación. Típicamente, la
infección se acompaña de eosinofilia en sangre
periférica, de grado variable.
El diagnóstico de la enfermedad puede realizarse
por biopsia o mediante la demostración de anticuerpos
por el método del diagnóstico inmunoenzimático ELISA.
La infección puede ser prevenida evitando el
consumo de carne cruda o insuficientemente cocida
de pescado de agua dulce y evitando, en la medida
que sea posible, la presencia de animales como perros,
gatos, cerdos o mamíferos silvestres en las inmediaciones
de presas, diques, ríos y lagunas, los cuales
pueden contaminar el agua con sus excretas que
pueden contener los huevos del parásito.
El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica
de la lesión asociada con el empleo de albendazol, a la
dosis de 400 mg BID, por 14 días. Este medicamento
es capaz de inducir la migración de las larvas del parásito
a las capas más superficiales de la piel y en ocasiones
su expulsión espontánea. La ivermectina ha sido efectiva
en el tratamiento de la infección en animales.
Strongyloidiasis y otras
helmintiasis intestinales (21-26)
La infección con el nemátodo Strongyloides
stercoralis es relativamente poco frecuente en

comparación con otras infecciones por nemátodos
intestinales. Una vez que produce la infección en el
ser humano esta puede persistir por muchos años
(incluso más de 35 años), a través de los mecanismos
de autoinfestación interna (en el intestino) o externa
(en piel de la región perineal o perianal. sin ocasionar
síntomas. En presencia de inmunosupresión la
autoinfección puede ser masiva lo que ocasiona
diseminación de las larvas a los pulmones y otros
tejidos, originando lo que se conoce como síndrome
de hiperinfección. Este síndrome es una condición
clínica grave con una tasa de mortalidad alta (86%),
por lo que se requiere un alto índice de sospecha y
una intervención terapéutica temprana y agresiva. Los
pacientes con una historia anterior de exposición a S.
stercoralis deben ser cuidadosamente examinados y
tratados antes de ser sometidos a cualquier terapéutica
inmunosupresora.
Strongyloides stercoralis es un nemátodo cuyo
principal hospedador es el hombre. La vía habitual de
infección es a través de la piel, la cual es penetrada por
la larva filariforme para entrar a la circulación linfática
o venosa y de aquí ser transportada pasivamente hacia
la microcirculación de los pulmones. Posteriormente
las larvas se escapan hacia los alveolos, ascienden por
los bronquios y la tráquea y subsecuentemente son
tragadas logrando su hábitat final en el intestino delgado.
De cada huevo producido por las hembras adultas se
desarrollan larvas rabditoides que eclosionan en la
mucosa y alcanzan la luz intestinal. En este ambiente
puede ocurrir dos cosas, que las larvas rabditoides sean
eliminadas por las heces y diferencien en formas adultas,
machos y hembras, de vida libre. Estos adultos de vida
libre pueden continuar sus ciclos vitales en el suelo y
producir larvas filariforme infectantes (ciclo de desarrollo
indirecto). Segundo, las larvas rabditoides pueden sufrir
metamorfosis hacia la forma filariforme infectante, que
pueden penetrar la pared colónica o la piel perianal y
completar el ciclo interno y establecerse ellas mismas
como adultos femeninos maduros en el intestino
delgado. Este proceso de autoinfección probablemente
sea el responsable de perpetuar la infección en el
hombre, el cual se ve favorecido por el estreñimiento y
en trastornos que reducen la peristalsis intestinal. La
autoinfección masiva puede inducir el síndrome de
hiperinfección.
La infección por S. stercoralis es frecuentemente
asintomática, en el hospedador inmunocompetente
aunque puede asociarse con manifestaciones clínicas
irregulares, con intervalos asintomáticos prolongados.
Los hallazgos intestinales son inespecíficos e incluyen:
dolores abdominales tipo cólico, más comúnmente
localizados en la región epigástrica, nausea, vómitos,
diarrea crónica, malabsorcón y pérdida de peso.
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
Ocasionalmente los pacientes presentan tos y sibilantes
y es posible demostrar infiltrados pulmonares en la
radiografía de torax.
Pueden presentarse síntomas cutáneos relacionados
con diversos estadíos de la infección: invasión de la
piel y migración de las larvas. La invasión de la piel
produce un rash eritemato-papuloso pruriginoso. Otra
manifestación cutánea es la larva currens, que se
presenta como una erupción serpiginosa migratoria,
que suele comenzar en la zona perianal y se extiende
a las nalgas, el abdomen y los muslos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los
mecanismos de autoinfestación se incrementan y una
gran cantidad de larvas son liberadas, facilitando la
diseminación de la infección. La difusión masiva de
larvas filariformes invasoras a sitios como el pulmón,
hígado, sistema nervioso central, o riñón, culmina con
frecuencia en un resultado fatal. El transporte enterobacterias
arrastradas por las larvas de Strongyloides
desde la luz intestinal produce a menudo sepsis,
abscesos múltiples o meningitis.
En algunos países suramericanos como Brasil y
Venezuela, el predominio del estrongiloidiasis en
pacientes VIH-positivos es alrededor 4 a el 15%, en
comparación con menos del 1.5% en la población
general. Generalmente, la búsqueda de S. stercoralis
en individuos inmunocomprometidos con SIDA, aun
en muestras no seriadas, demuestra una alta tasa de
positividad, cercana al 30%. Cuando se toman tres o
más muestras del mismo paciente, los niveles de esta
positividad pueden ser tan altos como 80%.
Los individuos infectados por el HTVL-1 tienen un
mayor riesgo de desarrollar manifestaciones severas
de la estrongiloidiasis, incluyendo el síndrome de
hiperinfección, que aquellos no coinfectados.
Adicionalmente, estos pacientes presentan una mayor
tasa de fallas terapéutica.
El paso más importante para el diagnóstico de
estrongiloidiasis es tener la alta sospecha clínica. La
eosinofilia constituye un importante indicio. En los
pacientes inmunocompetentes con una infección
aguda, la eosinofilia puede ser marcada (sensibilidad
de 40% a 80%), mientras que en los casos crónicos
es leve. En los pacientes con síndrome de hiperinfección
la eosinofilia puede faltar, constituyendo incluso
un signo de mal pronóstico.
El diagnóstico definitivo depende de la demostración
de larvas de S. stercolaris, en las heces o en
líquido duodenal. Debe efectuarse examen repetido
de las heces por métodos especiales tales como las
técnicas de Baerman-Moraes o de Rugai-Mattos-
Brisola, las cuales están basadas en las propiedades
de termo e hidrotropismo de las larvas de las larvas de
S. stercoralis presentes en las muestras de heces. En
29

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
los pacientes inmunocompetentes la sensibilidad de
ésta técnica con tres o más especímenes es de 60-
70%. Para mejorar la detección, también puede
utilizarse la técnica de Baerman o alguna de sus
modificaciones para la concentración de larvas, con
las cuales se obtiene una sensibilidad mayor del 80%.
La utilidad del muestreo del contenido duodenal puede
ser limitada por su naturaleza invasiva, aunque es 40%
a 90% sensible. La técnica de concentración del esputo
debe ser realizada en los pacientes inmunocomprometidos
con neumonía.
Las pruebas serológicas con el método de ELISA
(enzyme-liked inmunosorbent assay) son altamente
sensibles (80-90%) y específicas para medir títulos de
IgG contra S. stercoralis; sin embargo, no permiten
distinguir entre una infección aguda y crónica.
Figura 4. Lesiones de larva currens en región
glútea de paciente con strongyloidiasis crónica.
Tratamiento: Actualmente se disponen de dos
agentes quimoterapéuticos efectivos para el tratamiento
de la estrongiloidiasis. El tiabendazol es un compuesto
bencimidazólico relacionado con el mebendazol, que
es eficaz en un 75-90% para erradicar el estrongiloides
en pacientes inmunocompetentes. Debe administrarse
a dosis de 25 mg/kg de peso BID, por 2 ó 3 días, en la
estrongiloidiasis gastrointestinal. Para pacientes con
hiperinfección la terapia debe ser dada por 5 a 14 días.
Esta droga se absorbe con rapidez, y alcanza
concentraciones plasmáticas máximas entre 1 hora y
dos horas después de la dosis oral. Aproximadamente
el 80% de la droga se excreta en la orina, de manera tal
30
que en los pacientes con insuficiencia renal debe ser
estrechamente monitoreada. Los efectos colaterales del
tiabendazol incluyen anorexia, náuseas, vómitos, mareo,
dolor abdominal epigástrico, prurito, cefalea,
somnolencia, vértigos, síntomas neurosiquiátricos,
hipotensión, reacción de hipersensibilidad, leucopenia
y elevación transitoria de la aspartato aminotransferasa.
Esto puede ocurrir hasta en el 30% de los casos.
La ivermectina, una lactona macrocíclica de amplio
actividad contra nematodos y ácaros, también es
altamente efectiva y presenta pocos efectos adversos.
El medicamento induce en diversos nematodos la
liberación de GABA (ácido gamma amino butírico) un
neurotransmisor inhibidor, el cual en cambio causa la
parálisis y muerte de los parásitos inmaduros y maduros
Aunque en el caso específico de Strongyloides el
mecanismo específico de acción del compuesto
permanece desconocido, se cree que actúa por un
aumento a la permeabilidad del parásito al cloro.
La dosis recomendada de ivermectina es de 150 a
200 mcg/kg de peso una vez al día por 1 ó 2 días, y sus
efectos adversos, aunque raros, incluyen náuseas,
diarrea, anorexia, constipación, fiebre, prurito y fosfenos.
En algunas ocasiones se puede presentar rash,
distensión abdominal y dolor torácico. Puede elevar
transitoriamente hasta dos veces los niveles séricos de
transaminasas y fosfatasa alcalina. En la actualidad, la
ivermectina representa la droga de elección en el
tratamiento de pacientes inmunocomprometidos,
mostrando tasas de curación parasitológica superiores
al 90%, con el esquema de 2 días de duración, el cual
puede ser repetido al cabo de 2 semanas.
Uncinariasis (27,28)
La afección por uncinarias humanas es indistintamente
conocida también como necatoriasis (en sitios
como Sur América, donde predomina el Necator
americanus), o anquilostomiasis (en Asia, Europa y
Norte de América, donde predomina Ancylostoma
duodenale). Ambos parásitos pueden ocasionalmente
asociarse con el síndrome de larva migrans cutánea.
Ambos parásitos penetran al organismo por la piel o
mucosas através de larvas infectantes presentes en el
suelo contaminado con heces humanas o vehiculizadas
por vegetales frescos. El hábito de caminar descalzo en
sitios con ausencia de un sistema adecuado de
disposición de excretas representa el factor de riesgo
más comúnmente asociado con la afección. Las larvas
penetran la piel y alcanzan las vénulas superficiales,
entrando de esta manera en la circulación sistémica.
Luego de una migración similar al descrita para
Strongyloides, los parásitos adultos se localizan en
mayormente en el yeyuno y al adherirse a las vellosidades
intestinales por su extremidad anterior, causan lesiones

inflamatorias y pequeñas ulceraciones de la mucosa.
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o
leves. Los cambios en la piel usualmente son
apreciables 1-2 días después de la exposición
infectante y los huevos del parásito son demostrables
en las heces 4-6 semanas más tarde.
Las manifestaciones cutáneas ocurren en la
infección aguda y se caracterizan por la aparición de
eritema localizado, edema y pápulas o lesiones pápulovesiculares
pruriginosas en los sitios de penetración
de las larvas. Tales hallazgos, conocidos coloquialmente
con diversos nombres (“mazamorras”, “ground
itching”, etc.) se localizan comúnmente en los pies,
en especial en los pliegues interdigitales y duran
aproximadamente 1-2 semanas. Puede ocurrir
simultáneamente en forma ocasional una urticaria
generalizada. En algunos pacientes es posible observar
manifestaciones respiratorias en la fase migratoria
pulmonar de las larvas, similares a las descritas para
Strongyloides. Los casos con alta carga parasitaria se
asocian con dolor abdominal, diarrea y hematemesis
o melena. La infección crónica se asocia ocasionalmente
con manisfestaciones de anemia e hipoproteinemia,
tales como edema, palidez, astenia,
debilidad, tinitus, dispnea y taquicardia.
El diagnóstico presuntivo de las lesiones cutáneas
iniciales de la uncinariasis se basa en el aspecto clínico
de las lesiones en una persona con antecedentes
epidemiológicos de exposición a la infección, asociado
en ocasiones a la presencia de infiltrados pulmonares
y síntomas respiratorios. En esta fase los exámenes de
heces son aun negativos, pues los huevos del parásito
solo son demostrables 4-6 semanas después de
iniciada la infección.
El tratamiento de elección es el albendazol, a la
dosis de 400 mg VO, durante 1-3 días en adultos y
niños mayores de 2 años. En niños menores, la dosis
recomendada es de 200 mg VO. En pacientes que
responden satisfactoriamente, se recomienda un nuevo
curso del medicamento a las 2-3 semanas.
Asparganosis (29-31)
La asparganosis corresponde a la infección producida
por la larva plerocercoide (aspargano) de cestodes
pseudophyllideos de la Familia Diphyllobothriidae, tales
como Spirometra spp, un cestode intestinal de gatos y
de perros. Sin embargo, la asparganosis es endémica
principalmente en los países donde existe el hábito de
comer serpientes o ranas crudas, o aplicar apósitos con
piel de serpientes. La asparganosis puede ocasionar
complicaciones serias, a veces fatales, cuando el cerebro
o la médula espinal son afectadas. En casos raros, el
parásito adulto puede estar presente en el intestino del
ser humano.
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
El tamaño de la larva es muy variable pero es
generalmente larga (1,0-20,0 cm) y delgada (0,2-0,5
cm de diámetro). Consiste de un scolex con su parte
anterior invaginada, un cuello y un estrobilo. Se
describen 2 especies en el género Spirometra,
Spirometra erinacei (S. erinaceieuropaei, S. mansoni)
y S. mansonoides.
Spirometra es un parásito intestinal de gatos, perros,
u otros mamíferos carnívoros (Cerdocyon thous, conocido
vulgarmente como “zorro cangrejero”). Los huevos son
eliminados en las heces de los hospedadores definitivos,
los coracidios son liberados en el agua y posteriormente
entran al primer hospedador intermedio (Cyclop), y se
convierten en procercoides. Cuando renacuajos, que
actuan como segundo hospedador, injieren los Cyclops
infectados, las formas plerocercoides se transforman. Los
renacuajos y las ranas pueden ser presa de serpientes o
de otros mamíferos carnívoros y en estos últimos, las
lavas plerocercoidse se convierten en adultos solamente
cuando son ingeridas por gatos, perros o cánidos
silvestres. En hospedadores paraténicos, el plerocercoide
no se transforma. Las serpientes son un importante
hospedador paraténico, porque sirven de vehículo de la
infección a los seres humanos. (Lee et al., 1984).
Tomando en cuenta el período de desarrollo de cada
estadío, el ciclo de vida completo desde la etapa de huevo
a adulto toma de 48 a 67 días (Lee et al., 1990).
El área con mayor endemicidad de la infección
corresponde a Corea y Japón, debido al hábito de comer
serpientes crudas. También es encontrada con cierta
frecuencia en China, y otros países del sudeste asiático.
En América, ha sido reportada en Guyana, México,
Puerto Rico, Panamá, Ecuador, Belice, Uruguay,
Colombia, Paraguay, Brazil, Venezuela, Argentina, Perú,
Chile, EEUU y Canadá.
Los hospedadores definitivos de Spirometra spp son
los gatos, perros y otros mamíferos carnívoros tales
como felinos y cánidos silvestres.
El ser humano puede ser infectado con asparganos
mediante:
1. ingestión de carne cruda o poco cocinada de
serpientes, ranas u otros animales que abrigan las larvas
plerocercoides;
2. ingestión del cyclops en el agua que contengan
larvas procercoides;
3. aplicación tópica de carne infectada de
hospedadores reservorios tales como serpientes o ranas,
en ojo, piel o vagina, con fines medicinales.
Generalmente, la ingestión de carne cruda de
serpiente o rana es la fuente más común de la infección
en el medio oriente. En América, Europa, y Australia,
la ingestión de cyclops presentes en el agua es la fuente
más común de infección.
De acuerdo con la historia natural de la infección,
31

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
los asparganos pueden sobrevivir por períodos de hasta
más de 20 años, quizás, por toda la vida del individuo
afectado.
Manifestaciones clínicas, patología y patogénesis:
Las manifestaciones clínicas de la asparganosis
dependen de la ubicación anatómica de la infección.
El sitio más común es el tejido subcutáneo o las fascies
musculares de la pared abdominal, pared torácica,
miembros inferiores, cuello y escroto. Otros sitios menos
frecuentemente afectados son la cavidad abdominal,
ojo, sistema nervioso central, canal espinal, la vejiga,
el tracto urinario superior, y la submucosa de la pared
intestinal. La manifestación clínica habitual de la
infección subcutánea o de las fascies es el desarrollo
de una masa palpable migratoria o fija, indolente o con
signos de flogosis. El prurito es otra manifestación. La
asparganosis subcutánea puede complicarse con la
formación de abscesos o hemorragias subcutáneas.
En la asparganosis ocular, las manifestaciones
clínicas se presentan como una masa migratoria en el
campo de la visión, conjuntivitis, masa párpebral,
ptosis, exoftalmo, parálisis o dolor ocular.
Los hallazgos histopatológicos de la asparganosis
subcutánea son bastante característicos. En general, la
lesión se compone de un trayecto alargado tipo cavidad,
con o sin un gusano en su interior y reacción tisular
alrededor del gusano. La cavidad formada por el gusano
móvil es absolutamente característica. La pared de la
cavidad consta de 3 zonas claramente diferenciables,
una capa interna fina integrada por fibrina, restos
necróticas y eosinofílos. La capa siguiente se compone
de un cúmulo de macrófago y fibroblastos. Es posible
encontrar linfocitos en esta capa. La cubierta externa
es una amplia zona de tejido de granulación e infiltración
linfocítica, que se extiende al tejido fibroadiposo
muscular circundante. En el citoplasma de los macrófagos
es posible distinguir ocasionalmente corpúsculos
de calcio derivados del gusano.
32
Figura 5. Larva de aspargano en
tejido subcutáneo.
Asparganosis proliferativa (32-34)
Sparganum proliferum es una forma proliferante e
invasiva de aspargano raramente reconocido. Las larvas
tisulares presentan múltiples gemaciones y ramificaciones,
las cuales al separarse originan nuevas larvas.
En los estudios de autopsia, se encuentran varios miles
de lavas invadiendo piel, tejidos blandos y vísceras.
Todavía es incierto si esta forma de la proliferación
corresponde a una forma aberrante de aspargano o a
la larva de una especie totalmente nueva de céstodo
pseudophyllideo.
El diagnóstico definitivo de asparganosis proliferativa
es confirmado por biopsia o cirugía del tejido
implicado, mediante la identificación del gusano o las
lesiones histopatológicas características antes
descritas. La historia de ingestión de carne cruda de
serpientes o ranas, o la aplicación medicinal de ella,
puede ayudar al diagnóstico.
Figura 6. Asparganosis proliferativa.
Se observan numerosas larvas
subcutáneas, algunas revelando la
forma del parásito subyacente.
En algunos países se dispone de una prueba de
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) para la
detección de IgG específica de aspargano. La
sensibilidad y especificidad utilizando un antígeno
protéico purificado del parásito están en el orden de
95,6 % y 89,0 % respectivamente. En la interpretación

de los resultados, debe tomarse en cuenta la
posibilidad de reacciones cruzadas con teniasis,
cisticercosis y paragonimiasis.
No existe tratamiento para la asparganosis
excepto la remoción del gusano o la excisión
quirúrgica de la lesión. Aunque el praziquantel in
vitro es altamente efectivo en inducir lesiones
tegumentarias severas a los asparganos, las larvas
dañadas aun son infectantes para los ratones.
Igualmente, el compuesto no es efectivo en ratones
infectados y no ha dado resultados favorables en
casos de asparganosis proliferativa.
Oncocercosis (35,36)
Llamada también “ceguera de los ríos” es una
parasitosis producida por el nemátodo Onchocerca
volvulus, y transmitida por mosquitos del género
Simulium.
Epidemiología: Ha sido demostrada en 6 países de
América Latina. Según la OMS, aproximadamente 125
millones de personas en el mundo viven en áreas donde
está presente la enfermedad; 17.7 millones están
infectadas, de ellos 270.000 están ciegos, es la
segunda causa de ceguera en el mundo y 500.000
tienen graves problemas visuales.
Los vermes adultos pueden tener de 20 a 40 cm
de largo y el grueso como de un cabello, alojándose en
el tejido subcutáneo o en nódulos fibrosos, viven hasta
15 años; en caso de haber machos y hembras, se
reproducen a los 7 meses comienza la reproducción
de microfilarias (200-300 micras) que viven en
promedio 2 a 3 años y que se diseminan por la piel y
van al sistema ocular.
El gusano entra a la piel atraves de una picadura
de un mosquito del género Simulium, la cual desarrolla
su etapa larvaria en las márgenes de los ríos, son
mosquitos pequeños (1-5 mm) llamados comúnmente
jejenes, moscas negras o alazanes, la mosca hembra
al picar a una persona infectada ingiere microfilarias,
ya dentro del hospedero, evolucionan hasta transformarse
en larvas infectantes, que son inoculadas a
un nuevo huésped; hasta ahora solo el hombre es
conocido como reservorio.
Manifestaciones clínicas: En la piel puede haber
manifestaciones agudas, conocidas como: erisipela
de la costa, que se caracteriza por eritema, edema y
cierto malestar que simula en cierto grado una
erisipela, pero la magnitud es menor, es decir no es
tan aguda, ni tan eritematosa. Al tornarse crónica la
piel está liquenificada, y toma un aspecto de lívido,
que ha sido denominado ”mal Morado” por Robles
en Guatemala.
Es común observar la dermatitis crónica o prurigo
filariano, con liquenificación, pápulas y mucho prurito.
Torres R., et al • Manifestaciones cutáneas de infecciones helmínticas en Latinoamérica
Las lesiones pueden localizarse en miembros y en
regiones glúteas, confundiéndose con el prurigo común
por picaduras de insectos.
Los nódulos son una manifestación común, que
se palpan en diferentes zonas del cuerpo, incluso hay
diferencia en su localización dependiendo de las
zonas geográficas, pero se deben buscar en cuero
cabelludo, principalmente en la región occipital,
región escapular, prominencias óseas de tronco y
miembros. No son dolorosos.
Otra manifestación cutánea observada en África y en
el foco de la selva Amazónica al sur de Venezuela y
norte de Brasil son cuadros agudos caracterizados por
placas eritematosas de bordes precisos y figurados con
linfadenopatías regionales. En los casos crónicos hay
una atrofia cutánea importante que es el reflejo de la
destrucción de las fibras elásticas; el aspecto que toma
la piel es de “piel de elefante”; las adenopatías aumentan
de tamaño y progresa la atrofia dando el aspecto de piel
colgante. En otras regiones la piel puede tomar aspecto
moteado por despigmentaciones.
Figura 7. Microfilarias cutáneas en fresco y
coloreadas con HE, obtenidas por biopsia
de piel en un paciente con oncocercosis.
33

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Figura 8. Lesiones crónicas atróficas de
piel en paciente con Oncocercosis.
(Foto cortesía Dr. E. Rasi)
Diagnóstico: La epidemiología es importante, así
como la clínica, con la presencia de lesiones cutáneas
y oculares.
La toma de la biopsia superficial epidérmica es
fácil y rápida. Es conveniente previa a la toma de la
muestra que el paciente haga ciertos ejercicios físicos
como caminar y si es posible se exponga al sol, se
levanta un pliegue de la piel con los dedos índice y
pulgar y se hace una especie de afeitado superficial,
no es muy sangrante, el material se coloca en una
lámina portaobjeto con una gota de agua o suero
fisiológico, se dilacera la muestra y se espera media
hora, se observa en el microscopio con pequeño
aumento, en caso de positividad: las microfilarias son
reconocidas por sus rápidos movimientos y por su
aspecto.
Otro método diagnóstico consiste en la extirpación
y estudio histológico de los nódulos, donde se observan
los vermes adultos.
El test de Mazzotti-Burch, ya poco empleado,
consistía en administrar en una comunidad 50 mg de
Dietilcarbamacina (hetrazan) y a las 24 horas las
personas infectadas presentaban prurito intenso,
edema y enrojecimiento ocular e incluso edema de la
cara y cuello.
Diagnóstico diferencial: la “erisipela de la costa”
debe diferenciarse de los cuadros infecciosos de
celulitis, los cuadros agudos del África y el Amazona
semejan lepra borderline. Los cuadros crónicos
distinguirlos de escabiosis, prurigo, dermatitis atópica.
Los nódulos deben ser diferenciados de lipomas,
quistes epidérmicos.
Afectación ocular: es frecuente de allí que también
34
a la enfermedad se le conoce como “ceguera de los
rios”, los síntomas y lesiones son producidos por la
presencia de microfilarias en la cámara anterior y
posterior del ojo, que pueden ser visualizadas por
examen oftalmológico con la lámpara de hendidura y
otros procedimientos. los pacientes se quejan de
fotofobia, lagrimeo, disminución de la visión hasta
perderla y se observan lesiones de queratitis, iritis,
conjuntivitis y leucoma.
Tratamiento: Actualmente el tratamiento es con la
ivermectina, medicamento que actúa exclusivamente
sobre las microfilarias. La presentación es en tabletas
de 3 y 6 miligramos, se administra en forma práctica
de acuerdo al peso, en una sola toma. No se
recomienda administrar en menores de tres años.
Hasta 15 kg se administra 1 tableta de 3 mg
30 kg = 6 mg
45 kg = 9 mg
60 kg = 12 mg
Se puede repetir cada 6 meses, a nivel mundial la
OMS lleva un programa controlado para realizarlo por
12 años continuos, ya que no mata los vermes adultos.
En casos seleccionados se recomienda desnodularizar,
es decir extirpación de los nódulos.
Control de vectores: es importante pero muy difícil
de aplicar, hasta la fecha a fracasado y se recomiendan
medidas higiénicas, uso de repelentes para insectos,
mosquiteros, tela metálicas en las viviendas, incluso
impregnadas con repelentes de insectos.
Filariasis (37-39)
Alrededor de 120 millones de personas están
afectados en el mundo por esta enfermedad y cerca
de 900 millones tienen riesgo directo de contraerla,
los grupos humanos expuestos naturalmente a la
infección están localizados en África sub-Sahariana,
Egipto, Asia, islas del Pacífico, Nordeste de América
del Sur y Central, y en algunas islas del Caribe.
Los nemátodos más frecuentemente involucrados
en la infección humana son: Wuchereria bancrofti,
Brugia malawi, y Brugia timori.
Los gusanos adultos viven en los conductos
linfáticos, las hembras depositan las microfilarias que
van a la sangre periférica.
La manifestación clínica mas frecuente observada
es la elefantiasis, que debe ser diferenciada de otras
posibles causas del mismo síndrome.
La filariasis representa la primera enfermedad
donde se comprobó transmisión por insectos. Las larvas
infectadas se transmiten al hombre a través de
picaduras de mosquitos infectados, luego se
desarrollan las formas adultas en los conductos
linfáticos.
Progresivamente se presenta edema y elefantiasis

de la zona afecta, generalmente miembros inferiores,
escroto, pene, vulva, mamas, brazos. La piel se ve
engrosada, con fibrosis, rugosa, y pueden sobrevenir
episodios de inflamación, supuración e incluso
gangrena.
La presencia de microfilarias, y/o las formas adultas
del parásito, el estado nutricional del hospedero, y las
alteraciones de los vasos linfáticos, son factores que
se han invocado para explicar la progresión de la
enfermedad.
El diagnóstico se realiza por la epidemiología, los
hallazgos clínicos, y los exámenes de laboratorio, donde
destaca la eosinofilia en sangre, y la demostración de
microfilarias en sangre periferica utilizando la
coloración de giemsa o sus derivados.
Se han empleado métodos serológicos tales como
la reacción de fijación del complemento y la técnica
de ELISA con anticuerpos monoclonales. Más recientemente,
se han incorporado técnicas de biología
molecular como la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la
“elefantiasis nostra” producida generalmente por
procesos infecciosos bacterianos a repetición, o
procesos recurrentes de insuficiencia venosa superficial
y profunda, ayudados muchas veces por mala higiene
personal y tratamiento inadecuado.
Tratamiento: Dietilcarbacina era la droga de
elección, a la dosis de 6 mg/kg por día, durante 12
dias, Hoy en día, el empleo de ivermectina ofrece
excelentes resultados, con pocos efectos secundarios.
Las dosis utilizadas en individuos menores de 15 kg
de peso es de 1 tableta de 3 mg, en aquellos entre 15
y 30 kg se emplean dosis de 6 mg, en los que pesan
entre 30 y 45 kg, la dosis es de 9 mg y en los de más
de 45 kg m de 12 mg.
A veces es necesario utilizar tratamiento quirúrgico,
en tales casos los cirujanos cardiovasculares deben
ser consultados.
Referencias
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Correspondencia:
Dr. Jaime R. Torres R.
Instituto de Medicina Tropical,
Universidad Central de Venezuela, Caracas.
e-mail: torresj@email.com

Henrique Lecour
Professor Catedrático Jubilado
da Faculdade de Medicina
do Porto, Portugal.
Dinâmica e atualidade da
patologia infecciosa
Lecour• Dinâmica e actualidade da patologia infecciosa
Dynamics and present situation of infectious diseases
Rev Panam Infectol 2004;6(1):37-45.
Recibido en 12/11/2003.
Acepto para publicación en 12/12/2003.
Resumo
A melhoria das condições sanitárias das populações,
juntamente com os programas de imunização e a disponibilidade
da quimioterapia antibiótica, fizeram com que as doenças
infecciosas deixassem de ter o seu cariz tradicional e assumissem
uma nova feição. Um novo capítulo da patologia infecciosa se
abriu, o das doenças infecciosas emergentes, abrangendo não
apenas as novas doenças, como também aquelas, que embora já
conhecidas, só recentemente tiveram a sua etiologia definida,
dados os avanços do diagnóstico laboratorial. Neste conceito são
ainda consideradas certas doenças infecciosas endémicas que
se estenderam a áreas geográficas tradicionalmente indemnes,
bem como o ressurgimento de outras doenças consideradas em
declínio, como a tuberculose e as doenças sexualmente
transmissíveis, e a epidemia das resistências microbianas. Entre
os múltiplos factores que podem ter favorecido o aparecimento
de novos agentes e de novas doenças, ou a sua disseminação,
devem realçar-se as alterações ecológicas e sociodemográficas,
as alterações do comportamento social, assim como a adaptação
dos agentes microbianos à quimioterapia antiinfecciosa e a
frequência crescente das situações de depressão imunitária,
permitindo que agentes de reduzida patogenicidade aproveitassem
a oportunidade para assumir uma gravidade relevante. Tudo
isto levou a que nas últimas décadas cerca de uma meia centena
de agentes tivesse sido identificada. Referem-se finalmente a
utilização dos agentes microbianos ou das suas toxinas com
objectivos terroristas, que constitui na actualidade uma ameaça
que urge enfrentar, assim como as repercussões que as alterações
climáticas podem ter na patologia infecciosa.
Palavras-chave: Doenças infecciosas emergentes, Resistências
microbianas, Bioterrorismo, Alterações climáticas e Doenças
infecciosas.
Abstract
Due to the improvement of sanitary conditions, in addition to
immunization programmes and availability of antibiotic
chemotherapy, infectious diseases have abandoned its traditional
character and assumed a new expression. A new area in infectious
37

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
pathology has begun - the emerging infectious diseases -,
including not only new diseases, but also all of which,
although already known, just recently had their aetiology
defined in result of advances in laboratorial diagnosis.
Due to this, about fifty new agents were identified in
the last few decades. The concept of emerging infectious
diseases still covers certain endemic infectious diseases
that extended to geographical regions traditionally
unharmed, and the resurgence of diseases seen in
decline, as tuberculosis and sexually transmitted
diseases, and the global epidemic of microbial
resistances. Among the multiple factors that might have
contributed towards the appearance or dissemination
of new agents and new diseases, we should highlight
the ecological and socio-demographical alterations, and
the changes in social behaviour. We should also
emphasize the microbial agents’ adaptation to antibiotic
chemotherapy and the increasing frequency of cases of
immunity depression, allowing agents of reduced
pathogenicity to grasp the opportunity to assume a
relevant severity. Finally, we refer the use of microbial
agents or its toxins with terrorist purposes, a threat to
face in the present time, and the repercussions of
climate changes on infectious diseases.
Key words: Emergent infectious diseases, Microbial
resistances, Bioterrorism, Climatic changes and
infectious diseases.
Com a introdução da moderna quimioterapia
antiinfecciosa julgou-se que a patologia infecciosa cedo
deixaria de ser um dos problemas maiores com que a
Humanidade sempre se debateu, causa grande de
mortalidade, com a peculiar gravidade de afectar
predominantemente as idades mais baixas, encurtando
assim a esperança de vida. Se a melhoria das condições
de vida das populações dos países industrializados, em
particular da sua situação sanitária, e a implementação
de programas de vacinação nos primeiros anos de vida,
deram enorme contributo para o declínio da incidência
de muitas doenças infecciosas, é reconhecido que a
disponibilidade da penicilina e dos antibióticos que
progressivamente foram sendo introduzidos no arsenal
terapêutico permitiu vencer de modo espectacular e
dramático muitos dos quadros infecciosos até então
inexoravelmente fatais, criando assim uma falsa
segurança, que pouco a pouco se foi desvanecendo. A
afirmação produzida em dezembro de 1967 por William
Stewart, ao tempo Surgeon General dos EUA, de que
era altura de encerrar o livro das doenças infecciosas,
pois a batalha tinha sido ganha, espelha bem o clima
triunfante que nessa época se vivia (1)
.
Embora com um perfil mudado, as doenças
infecciosas continuam a assumir lugar relevante na
patologia humana, com elevados custos humanos, sociais
38
Tabela 1. Principais causas infecciosas de morte
a nível mundial, em 2000
Causa N. estimado de óbitos
(em milhões)
Infecções respiratórias 3,9
VIH/SIDA 2,9
Gastroenterites 2,1
Tuberculose 1,7
Malária 1,1
Sarampo 0,8
Adaptado de The World Health Report, 2001 (referência 2)
e económicos. A circunstância da Lista Internacional
das Doenças não incluir as infecções respiratórias na
rubrica das doenças infecciosas e parasitárias diminui
aparentemente a sua importância global. Para obviar
essa limitação, devem acrescentar-se à rubrica das
doenças infecciosas e parasitárias as infecções
respiratórias. Assim considerando, a patologia infecciosa
e parasitária foi em 2000 a segunda causa de morte a
nível mundial, responsável por quase 14 milhões e meio
de mortes, número que corresponde a 25,9% do total
de óbitos (2) . Importa ainda referir que nos países em
desenvolvimento, onde vive a maior parte da população
mundial, as pneumonias, a Sida, as diarreias, a
tuberculose, a malária e o sarampo, continuam a
contribuir para que a patologia infecciosa se mantenha
aí como a principal causa de mortalidade (tabela 1).
A permanente luta entre o homem e os microrganismos
que o rodeiam está pois, longe de poder ser
considerada finda. As resistências bacterianas, que
progressivamente foram surgindo e rapidamente se
disseminaram, constituíram desde logo uma preocupação
crescente. De igual modo, o envelhecimento das
populações e a ocorrência cada vez mais frequente de
situações que tornam as defesas do organismo menos
capazes, como seja o recurso a fármacos imunossupressores
e a utilização cada vez mais frequente de
técnicas invasivas de diagnóstico e tratamento,
naturalmente que favoreceram a eclosão de agentes
anteriormente considerados como tendo escassa
agressividade e que, aproveitando a oportunidade
biológica, passaram a assumir um papel de relevo,
alargando de modo notório o leque dos agentes
patogénicos. A estimativa que cerca de 20% da
população européia sofre de algum grau de depressão
imunitária, com tendência a aumentar, permite realçar
a importância que as infecções oportunistas
actualmente se arrogam (3) .
Focaremos no nosso trabalho alguns aspectos da

patologia infecciosa cujo panorama é hoje bem
diferentes do que se vivia na primeira metade do século
passado. Assim, consideraremos de uma maneira breve
as novas doenças infecciosas, as resistências
microbianas, o bioterrorismo e a influência que as
alterações climáticas podem ter na patologia
infecciosa, questões fulcrais que provam bem o
dinamismo e importância desta patologia.
Novas doenças infecciosas
Na maioria das vezes a emergência das designadas
novas doenças infecciosas não corresponde ao
aparecimento de novos agentes, pois não só estavam
já presentes na Natureza como não sofreram qualquer
mudança na sua estrutura genética. Apenas se
tornaram relevantes por se registarem alterações de
factores ambientais e demográficos, que permitiram a
exposição das populações a esses agentes, ou porque
os avanços científicos tornaram possível o conhecimento
etiológico de muitos quadros clínicos cuja causa
não tinha sido ainda definida. A exposição a que os
nichos ecológicos tropicais têm sido submetidos, com
o desbaste desordenado de grandes áreas das florestas
tropicais e sua substituição por explorações agrícolas
intensivas e por urbanizações sem regras, constitui
exemplo da primeira situação, de que merece
referência a eclosão dos surtos de febres hemorrágicas
registados na África Central. Por outro lado, certos
grupos humanos, pelas suas características sociodemográficas,
são mais susceptíveis, em consequência
da degradação ambiental urbana, da ausência de infraestruturas
sanitárias, da exclusão social, da
toxicodependência e da promiscuidade sexual,
condicionantes que favorecem o ressurgimento de
muitas doenças infecciosas, como sejam a tuberculose
e as doenças sexualmente transmissíveis
Outro aspecto a realçar é o desequilíbrio biológico
que o uso intensivo de insecticidas na luta contra os
vectores de agentes patogénicos pode provocar, levando
ao desenvolvimento de espécies mais resistentes, óbice
cujas consequências só são ultrapassáveis se essa
utilização for acompanhada de medidas que eliminem
o habitat natural desses vectores.
As razões da emergência de novas doenças
infecciosas podem contudo ser outras. Agentes de baixa
agressividade, que nunca ou só ocasionalmente tinham
provocado doença humana, tornaram-se de um
momento para outro causa frequente, aproveitandose
do aumento das situações clínicas que se
acompanham de grave défice imunitário. Surgiu assim
o conceito de infecção oportunista, que o aparecimento
da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
veio sublinhar, ao permitir que doenças provocadas
por esses agentes de reduzida virulência passassem a
Lecour• Dinâmica e actualidade da patologia infecciosa
desempenhar um papel dominante. Citem-se, entre
tantas outras, a pneumocistose, as micobacterioses
atípicas e a criptosporidiose.
Nos últimos 30 anos cerca de uma meia centena
de novos microrganismos foram identificados, a maioria
deles responsáveis por doenças há muito reconhecidas,
de que são exemplo o exantema súbito e o eritema
infeccioso, afecções banais da infância e de evolução
habitualmente benigna, várias febres hemorrágicas
víricas, as hepatites C, E e G, discriminando-se desse
modo a etiologia do que até então se incluía na
designação de hepatites não-A, não-B. A descrição da
doença do legionário, da doença de Lyme, da infecção
pelo Helicobacter pylori, das doenças causadas por
hantavírus, da nova variante da doença de Creutzfeld-
Jacob, de novos vírus influenza, o esclarecimento da
etiologia da angiomatose bacilar e do sarcoma de
Kaposi, e a eclosão da infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana, desafio maior que o homem hoje
enfrenta, constituem mais alguns exemplos de doenças
infecciosas emergentes, tema elegantemente revisto
na monografia que Gestal Otero escreveu em 1997,
sobre este capítulo aliciante da patologia humana (4) .
O conceito de doenças infecciosas emergentes,
definido pelo Institute of Medicine em 1992, abrange
não só as novas doenças infecciosas, como também
as doenças cuja incidência aumentou nas últimas
décadas ou que se estenderam a novas áreas geográficas,
bem como aquelas cuja etiologia só
recentemente foi conhecida ou cuja resistência à
quimioterapia assumiu preocupante relevo (5)
.
Alguns dos exemplos citados merecem ser
comentados pelas circunstâncias em que surgiram.
Assim, a encefalopatia espongiforme bovina, bem como
a nova variante da doença de Creutzfeldt-Jacob, foram
consequência da mudança da alimentação do gado
bovino, com utilização de farinhas produzidas a partir
das carcaças e outros tecidos animais, podendo
considerar-se não só exemplo de um caso em que o
agente saltou a barreira da espécie, dado que é aceite
ter como seu ancestral o agente do “scrapie”, doença
do gado ovino conhecida desde os finais do século XVIII,
como também de uma alteração na produção dos
alimentos para o gado, com omissão ou substituição de
certos procedimentos técnicos até então usados (6)
.
A descoberta do H. pylori em 1983 é igualmente
outro exemplo do interesse da patologia infecciosa, já
que a identificação desta bactéria que se desenvolve
no muco gástrico, considerado muito tempo um meio
estéril, contribuiu para o esclarecimento da patogenia
da gastrite crónica e da úlcera péptica, e veio
revolucionar o tratamento desta doença, agora
susceptível de ser curada em poucas semanas com
uma terapêutica antibiótica.
39

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Também, a identificação do HTLV-I e do HTLV-II,
no início da década de 80, veio chamar a atenção
para o papel dos vírus na patogenia de certas neoplasias
(figura 1). Aceita-se hoje que cerca de 16% dos
tumores têm etiologia infecciosa, com particular realce
para o papel desempenhado pelos vírus das hepatites
B e C, e do papiloma humano, e pelo H. pylori (7) .
A descoberta dos vírus Hantaan, exemplo de uma
zoonose que infecta várias espécies de roedores, sem
lhes causar doença, e com especial incidência na Ásia,
leste e centro da Europa e continente americano (figura
2), permitiu explicar uma série de quadros clínicos de
gravidade variável, muitas vezes fatais, traduzidos por
febre hemorrágica com atingimento renal ou por doença
pulmonar, que até então não tinham tido esclarecimento.
A contaminação humana é resultado do
contacto com esses roedores, prova da importância de
que se reveste a penetração do homem nesses nichos
ecológicos (8) . Idêntica situação se verifica com a doença
de Lyme, cujo agente só foi identificado em 1982,
apesar de desde o início do século passado terem sido
descritas as manifestações cutâneas da doença (9) . O
aumento da incidência da doença registado a partir
dos anos setenta em certos Estados americanos da
Nova Inglaterra resultou da reflorestação aí verificada,
que teve como consequência o acréscimo local de
veados e de roedores selvagens, animais reservatórios
da Borrelia, bem como a sua proximidade com áreas
habitadas, o que facilitou a ocorrência da doença
humana, transmitida pela mordedura da carraça.
O aparecimento de surtos de febre de Ebola em
áreas rurais africanas, causados por um filovírus cujo
reservatório não foi ainda identificado, levanta também
preocupação, dada a sua elevada mortalidade e
ausência de tratamento etiológico. É também uma
potencial ameaça que pode surgir em qualquer país,
dada a frequência crescente de deslocações para áreas
tropicais por razões profissionais ou de lazer.
A eclosão da pandemia da infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana, questão que presentemente
aflige a Humanidade, dadas a sua extensão e repercussões,
com mais de 42 milhões de casos estimados
a nível mundial e com cerca de três milhões de mortes
registadas em 2002 (10)
, é outro exemplo de como as
alterações dos comportamentos humanos e sociais
favorecem a rápida difusão de uma doença. Também o
estudo da origem desta infecção mostra mais uma
patologia que do animal passou para o Homem (11)
.
A ocorrência do surto de doença do legionário que
em 1976 se verificou em Filadélfia, durante uma
convenção da Legião Americana e que afectou 182
participantes, 29 dos quais tiveram evolução fatal,
levou a uma exaustiva investigação até à identificação
da Legionella, bactéria Gram-negativa de crescimento
40
Figura 1. Neoplasias de causa infecciosa.
HIV – Vírus da imunodeficiência humana;
HHV-8 – Vírus herpes 8; EBV - Vírus Epstein-Barr;
HTLV-1 – Vírus linfotrópico T humano.
(adaptado da referência 7)
fastidioso, encontrada nos sistemas de canalização e
de refrigeração do ar de hotéis, centros de congressos
e hospitais, desse modo podendo causar surtos locais,
sendo pois, uma patologia cujo aparecimento foi
favorecido pelo desenvolvimento tecnológico (12) .
Outras doenças cuja contaminação se deveu ao
contacto intímo com animais podem ser referidas,
como o surto de encefalite provocado pelo vírus Nipah,
que surgiu em 1998 na Malásia e em Singapura, tendo
sido registados 265 casos humanos e 105 óbitos; a
quase totalidade dos doentes trabalhava em explorações
suínas ou em matadouros, só tendo terminado
o surto após o abate de mais de um milhão de suínos,
conquanto outros mamíferos domésticos fossem
também afectados (13,14) . Admite-se que o reservatório
deste vírus, identificado como um novo paramixovírus,
seja um morcego, ocorrendo a transmissão da doença
por via respiratória. Poucos anos antes, em 1994, tinha
sido já registado na Austrália um outro surto de doença
respiratória grave, que afectou 20 cavalos de raça e
dois dos seus tratadores: 13 dos cavalos e um dos
tratadores morreram, sendo isolado um outro
paramixovírus, denominado vírus Hendra, cujo
reservatório parece ser também um morcego (13) .
Um outro exemplo de zoonose que de um momento
para outro assumiu relevo preocupante é a febre do
Nilo Ocidental. Causada por um flavírus identificado
no Uganda em 1937, a ocorrência de surtos nos
últimos anos na Europa, de que se cita o registado na
Roménia em 1996, que obrigou a mais de 500
internamentos hospitalares e teve uma mortalidade de
cerca de cinco por cento, e mais recentemente, o que
se verificou em Nova Iorque no verão de 1999,
causando 62 casos de encefalite, sete dos quais fatais,

é paradigma de uma doença emergente (15,16) . Tendo
como vector o mosquito, particularmente das espécies
Culex, Aedes e Anopheles, esta arbovirose afecta não
só o Homem, como outros mamíferos e aves. O surto
de Nova Iorque foi precedido de uma epizootia que
atingiu particularmente corvos e aves dos parques
zoológicos da cidade. Uma colaboração íntima com os
serviços veterinários permitiu a identificação do agente
responsável, tanto mais que a sua presença não era
até então conhecida na América do Norte. Julga-se
por isso que a introdução no continente americano foi
feita através de aves migratórias provenientes de áreas
endémicas (17) . O facto do vírus se ter disseminado por
quase todo o território americano, tendo sido registados
nos Estados Unidos 3389 casos humanos, entre janeiro
e novembro de 2002, número muito superior ao
observado no ano anterior, é motivo de séria
preocupação, mostrando como uma arbovirose,
introduzida numa área até então indemne, se pode
facilmente propagar (18) .
A segunda causa que favorece a eclosão de novas
epidemias é o aparecimento de mutações, dado o
dinamismo e plasticidade dos agentes patogénicos. O
exemplo mais notório das consequências dessas
alterações sucede com o vírus da gripe, em que grandes
mutações podem provocar pandemias, dado o seu fácil
contágio e a rapidez das viagens intercontinentais. As
duas últimas pandemias ocorreram em 1956 e em
1967, conquanto não tivessem alcançado a letalidade
da gripe pneumónica, que assolou o mundo entre 1918
e 1920 e foi responsável por mais de 20 milhões de
mortes, mais do que a 1ª Guerra Mundial causou. Mais
recentemente, em 1997, surgiu em Hong-Kong um
subtipo do vírus A, com uma constituição antigénica
nova (H5N1), que foi responsável por um surto humano
de incidência local, mas com elevada mortalidade, já
que faleceram quatro dos 17 casos confirmados; o
surto, denominado gripe das galinhas, por ter sido
precedido por uma epizootia que afectou a área de
Hong-Kong e o sudeste da China, terminou com o abate
de mais de milhão e meio de aves, já que não se
verificou a adaptação desse subtipo ao homem (19)
. Em
1999 e uma vez mais em Hong-Kong, foi isolado em
duas crianças um novo subtipo do vírus da gripe
(H9N2), também identificado localmente em aves e
em porcos (20)
. A existência desses reservatórios animais
e a possibilidade de aparecimento de outros subtipos
do vírus da gripe por rearranjos do seu genoma com o
dos vírus da gripe das aves e de mamíferos nãohumanos,
são razão de séria preocupação, que
necessariamente obriga a uma permanente vigilância
epidemiológica à escala mundial para a detecção
imediata de qualquer novo surto.
A recente epidemia do denominado síndrome
Lecour• Dinâmica e actualidade da patologia infecciosa
Figura 2. Distribuição mundial das infecções por
Hantavírus - cortesia de Eduardo Gotuzzo (CD-ROM
Medicina Tropical – versão 2002, editores Van den
Enden, Eduardo Gotuzzo, Faustino Torrico. Instituto
de Medicina Tropical de Antuérpia, Bélgica, Instituto
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt,
Universidade Peruana Caetano Herédia, Lima, Peru,
e Universidade Mayor de Cochabamba, Bolívia).
respiratório agudo grave, cuja extensão e gravidade
levantou grandes preocupações às autoridades sanitárias
mundiais, é prova evidente de que em patologia
infecciosa se deve sempre esperar o inesperado. Embora
esteja agora quiescente, após ter afectado 8.422
doentes e causado 916 mortes (21)
, admite-se a sua
recorrência no próximo inverno. A causa do SARS é um
novo coronavírus, com uma sequência genética inédita
e patogenicidade acrescida, pois estes vírus eram apenas
considerados uma das causas do banal resfriado comum.
Além de se ter verificado uma notável e pronta resposta
das estruturas internacionais de Saúde, é de sublinhar
que em escassas semanas foi possível identificar o
agente, conhecer o seu genoma e dispor de testes de
diagnóstico. No entanto, alguns aspectos epidemiológicos
do SARS não estão totalmente esclarecidos,
particularmente qual o reservatório do agente, bem como
a melhor terapêutica, e não se dispõe de uma vacina.
Como exemplos de doenças reemergentes podem
citar-se a tuberculose, as doenças sexualmente
transmissíveis e a difteria. A pobreza e a promiscuidade
sexual explicam esse reaparecimento, com particular
incidência nos grupos desprotegidos ou marginais da
comunidade. Os emigrantes de países subdesenvolvidos,
os toxicodependentes, os trabalhadores do sexo, os
presos, os doentes infectados pelo vírus da imunodeficiência,
são os mais afectados, a que muitas vezes
acresce a circunstância de não terem acesso a cuidados
de saúde, dada a sua marginalidade. O ressurgimento
da difteria na Federação Russa e na Ucrânia nos
41

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
primeiros anos da década de 90, com dezenas de
milhares de casos registados, em consequência do
abandono dos programas de vacinação e vigilância
epidemiológica que se verificou após o desmembramento
político da União Soviética, é outro exemplo a recordar (22) .
A propósito do novo perfil das doenças infecciosas
merece ser ainda referida a parceria de certas patologias,
facto que condiciona novos aspectos clínicos ou novos
dilemas terapêuticos. Salienta-se, entre outras situações,
a associação da tuberculose com a infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana, circunstância frequente
em Portugal, pois não só a tuberculose é nesses doentes
a infecção oportunista mais comum, aparecendo em
cerca de metade dos casos de Sida (23) , o que também
reflecte a sua elevada incidência em Portugal, como
ainda é cada vez mais frequente que um doente com
tuberculose tenha concomitantemente infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana: se em 1994, em
Portugal, só 6,1% dos doentes com tuberculose estavam
co-infectados, já em 2002 esse valor se elevava para
15,1%, tornando assim aconselhável que todo doente
com tuberculose seja investigado no sentido de se
detectar a eventualidade da co-infecção (24) . Essa
parceria, que favorece uma evolução mais rápida,
condiciona ainda, um quadro clínico atípico, com um
padrão radiográfico diferente do tradicional, e implica
uma prescrição terapêutica cuidada, já que há
incompatibilidades entre alguns dos fármacos
habitualmente usados no tratamento das duas situações.
Também a frequente associação entre hepatite C e
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana é outra
situação a realçar, pois a circunstância destes doentes
terem actualmente uma sobrevida mais longa, fruto do
tratamento anti-retrovírico potente e do declínio da
incidência de muitas das infecções oportunistas, faz
com que a hepatite C crónica tenha emergido como
uma causa importante de morbilidade e de mortalidade
nesses doentes, obrigando a encarar o seu tratamento e
a não utilizar certos anti-retrovíricos, pelo risco de
toxicidade hepática e de interacções farmacológicas (25)
.
De sublinhar que não só a hepatite C pode acelerar a
progressão da infecção pelo VIH, como esta infecção
favorece a progressão da hepatite para fibrose.
Resistências microbianas
Outro aspecto relevante que traduz bem o
dinamismo da patologia infecciosa é o aparecimento
de resistências à quimioterapia antiinfecciosa, questão
complexa que constitui actualmente um sério
problema, que não abrange apenas as resistências
bacterianas, mas igualmente as resistências aos
antivíricos, e aos antimaláricos e antifúngicos.
Embora resistências aos antibióticos tivessem ocorrido
logo após a sua introdução no arsenal terapêutico, a
42
circunstância de rápida e sucessivamente terem sido
descobertos novos antibióticos de classes diferentes e
com potente actividade antiinfecciosa fez com que esse
facto não suscitasse inicialmente grande preocupação,
em marcado contraste com o que hoje se verifica, em
que é considerado um peocupante problema de saúde
pública e uma grave ameaça à escala mundial, pesem
embora as diferenças de prevalência regional que as
resistências assumem, resultado de condicionalismos de
natureza diversa. O abuso na prescrição de antibióticos,
muitas vezes em situações clínicas não justificadas, ao
exercer uma pressão electiva sobre as espécies
bacterianas em causa, vai favorecer o aparecimento de
estirpes resistentes que rapidamente se disseminam.
Entre tantos outros, são disso exemplo observado
no quotidiano clínico, particularmente em meio
hospitalar, a ocorrência de infecções por estafilococos
áureos meticilino-resistentes, por pneumococos
resistentes à penicilina e mais recentemente à
levofloxacina, por bacilos Gram-negativos multirresistentes,
e por enterococos resistentes à vancomicina.
A eventual transferência de genes de resistência entre
espécies bacterianas diferentes mais favorece a eclosão
de resistências.
O aparecimento de tuberculose multirresistente aos
tuberculostáticos de 1ª linha, criando sérias dificuldades
no tratamento da doença, já que as alternativas
terapêuticas são limitadas e de menor eficácia, constitui
igualmente um grave problema pela sua crescente
generalização. De igual modo, o aparecimento de
resistências aos anti-retrovíricos é óbice que em muito
limita as possibilidades actuais do tratamento da Sida,
facto agravado ainda pelo risco de disseminação das
estirpes resistentes na comunidade.
A pressão selectiva dos antibióticos, bem como a
não-adesão aos tratamentos prescritos, constituem no
seu todo factores que em muito favorecem o
aparecimento das resistências microbianas. Também a
utilização de antibióticos na actividade agropecuária
deve ser restringida, como é de resto entendido pela
União Européia, dada a ameaça que representa (26)
.
Refira-se a propósito que mais de 40% da produção
mundial de antibióticos se destina a uma utilização nãohumana,
na sua grande maioria sendo usados como
promotores de crescimento animal, desse modo podendo
entrar na cadeia alimentar humana (27,28)
. O impacto desta
utilização dos antibióticos na eclosão das resistências
é, no entanto, ainda objecto de controvérsia (29)
.
O controlo da infecção nosocomial, a criação de
redes de vigilância epidemiológica, quer a nível
hospitalar, quer ao nível da comunidade, de modo a
permitir um permanente conhecimento da situação,
bem como a avaliação das medidas de prevenção
tomadas, a elaboração de recomendações terapêuticas

para as patologias infecciosas mais comuns e uma
informação adequada à comunidade sobre os riscos
da má utilização dos antibióticos, são um conjunto de
medidas que, a paralelo com a limitação do seu uso
com finalidade não-terapêutica, poderão contribuir
para obstar ou pelo menos protelar o aparecimento
das resistências (30) . É evidente que a procura de novas
classes de antimicrobianos, muito particularmente a
investigação de novos alvos terapêuticos, constitui uma
preciosa ajuda na luta contra esta dificuldade com
que actualmente nos debatemos na prática clínica.
Sublinhe-se por fim que a gravidade assumida pelas
resistências microbianas torna urgente a elaboração
de uma verdadeira política de antibióticos.
Bioterrorismo
Embora os agentes patogénicos e as suas toxinas
fizessem já parte dos arsenais bélicos de vários países,
pelo seu elevado potencial de destruição, só nos últimos
tempos foi chamada a atenção para os riscos da utilização
das armas biológicas. A única situação conhecida em
que essas armas foram até hoje utilizadas foi registada
na guerra sino-japonesa, quando na segunda metade
dos anos trinta a aviação japonesa lançou bombas
contendo diversos agentes patogénicos sobre mais de
uma dezena de cidades chinesas (31) . O Japão tinha nessa
época um importante programa de produção de armas
biológicas, a que a sua derrota na Segunda Guerra
Mundial pôs cobro. Posteriormente, durante a segunda
metade do século passado, a União Soviética desenvolveu
igualmente um ambicioso programa de investigação e
produção de armas biológicas que cessou com o seu
desmembramento político. Apoiado nos avanços da
engenharia genética, esse programa compreendia a
manipulação de agentes patogénicos, com intuito de
produzir microrganismos de maior patogenicidade ou
com elevada resistência aos antibióticos.
Também no domínio do que se passou a chamar
bioterrorismo, os acontecimentos registados nos
Estados Unidos nos finais de 2001, quando esporos
de carbúnculo foram dispersos através de cartas,
causando 22 casos de doença, cinco dos quais fatais,
e gerando um clima de temor na população (32)
, tinham
já tido um precedente que passou sem relevo nos meios
de comunicação, quando a seita japonesa Aum
Shinriky, responsável pelo ataque com gás sarin no
metropolitano de Tóquio em março de 1995, tinha
dois anos antes espalhado toxina botulínica e esporos
de carbúnculo nas ruas do centro da cidade, atentado
que contudo não teve consequências (33)
.
As armas biológicas podem afectar o homem não só
directamente, mas também através da contaminação
das cadeias alimentar e hídrica, e geram um clima de
medo, paralisando toda o dia-a-dia da comunidade que
Lecour• Dinâmica e actualidade da patologia infecciosa
enfrenta essa ameaça. Muitas dessas armas são de
produção relativamente fácil e baixo custo, o que as
torna acessíveis para acções de terrorismo. O seu
potencial é tanto maior quanto maior for a sua
capacidade de desencadear uma epidemia de fácil
contágio e elevada mortalidade, e para a qual sejam
escassos ou nulos os recursos terapêuticos. Um manual
da OTAN considera uma lista de 39 agentes patogénicos,
incluindo bactérias, rickétsias, vírus e toxinas, que
podem ser usados como armas biológicas (34) .
Entre as doenças com maior probabilidade dessa
utilização contam-se a varíola (figura 3), o carbúnculo,
o botulismo, a peste, a tularemia e as febres
hemorrágicas víricas. A transmissão dessas doenças
no âmbito da guerra biológica ocorre fundamentalmente
por via inalatória, o que obriga ao recurso a
tecnologias delicadas para a preparação desses agentes
e sua dispersão.
Constituem medidas fundamentais na luta contra a
ameaça das armas biológicas a investigação de meios
de diagnóstico rápidos e fiáveis, de novos antibióticos e
vacinas para o tratamento e prevenção das afecções
com maior probabilidade de serem utilizadas, bem como
a preparação e treino do pessoal cujas funções sejam
enfrentar situações desta natureza. Com este objectivo,
urge ainda que o emprego de armas biológicas seja
considerado crime contra a humanidade.
Alterações climáticas
É sabido que muitas doenças infecciosas têm
como característica a sua variação sazonal.
Compreende-se pois facilmente que as mudanças
climáticas possam provocar marcadas alterações na
incidência da patologia infecciosa, bem como na sua
distribuição geográfica. Prevê-se que em 2100 a
temperatura média da Terra, que é actualmente de
15°C, registe o aumento sem precedentes de cerca
de 2°C (35)
. O chamado efeito de estufa, a par das
alterações de outras variáveis meteorológicas que no
seu todo caracterizam o clima, agravado ainda pela
poluição química, repercute-se de modo notório na
saúde humana. A alteração dos ecossistemas naturais
favorece o aumento da incidência de certas doenças
infecciosas ou a sua ocorrência em novas áreas,
podendo afirmar-se que um mundo mais quente será
seguramente um mundo mais doente, já que essa
consequência se reflecte não apenas no homem, mas
também na vida animal e vegetal, que igualmente
são perturbadas.
O aumento da temperatura condiciona desde logo
maior incidência das doenças de transmissão hídrica e
alimentar. Temperaturas mais elevadas promovem o
crescimento e a sobrevivência dos agentes patogénicos,
bem como o desenvolvimento dos seus reservatórios
43

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Figura 3. Varíola em fase pustulosa. Observação
pessoal, Moçambique, 1968.
animais e vectores, criando assim condições para o
aumento das doenças transmitidas por carraças,
mosquitos ou outros insectos, afecções cuja maior
incidência sucede no tempo estival. Um interessante
trabalho publicado na Lancet relaciona o aumento do
número de casos de encefalite vírica transmitida por
carraças, observado na região de Estocolmo na década
de 90, com as temperaturas registadas nesses anos, em
que os invernos foram mais amenos e as primaveras
surgiram mais cedo (36) . Desse modo estão reunidas
condições para que doenças como a doença de Lyme, a
febre da carraça, a erlichiose, a leptospirose e a leishmaniose
possam assumir maior incidência. Também doenças
tropicais, como o dengue, a malária, a febre amarela e a
tripanossomíase poderão vir a estender-se às regiões
subtropicais e mesmo às temperadas, já que o
aquecimento global favorece a migração dos vectores para
essas áreas. De citar a propósito a recente eclosão no
Brasil de um surto de dengue que afectou milhares de
pessoas vivendo em zonas urbanas. A malária,
anualmente responsável por 300 a 500 milhões de casos
e até três milhões de mortes, é outra das doenças em
que a elevação da temperatura pode propiciar o
alargamento das suas áreas de incidência, sabido que o
Plasmodium falciparum só se desenvolve a temperaturas
superiores a 16°C e o Pl. vivax a temperaturas superiores
a 14,5°C, e que a reprodução, crescimento e número de
picadas do mosquito são facilitados pelo aumento da
temperatura, não sobrevivendo o vector a temperaturas
inferiores a 10°C (37) .
O aquecimento global provoca também o degelo
polar e o consequente aumento do nível das águas do
mar, desse modo causando inundações nas zonas
costeiras baixas, o que nos países do Terceiro Mundo,
com baixas condições sanitárias, cria condições para
44
a eclosão de epidemias de cólera e de disenteria. O
fenómeno meteorológico El Niño pode ser um exemplo
disso, já que parece ter favorecido as epidemias de
cólera registadas na década de 90 (38) em que pela
primeira vez se observou a simultaneidade de duas
epidemias com diferente etiologia: uma epidemia
afectando a América Latina, que se iniciou nas costas
do Peru e do Equador, provocada pelo V. cholera 01, e
uma outra que a partir do subcontinente indiano
alastrou pela Ásia, tendo como agente o V. cholera
0139, estirpe até então não conhecida (39) .
Os aspectos focados, se permitem evidenciar o
dinamismo e a importância actual da patologia infecciosa,
não esgotam este aliciante tema. Muito ficou por dizer,
bastando citar, a título de exemplo, os problemas
infecciosos que podem advir de um crescente recurso à
xenotransplantação, a eventual etiologia infecciosa de
muitas doenças degenerativas crónicas, a procura de
novas e mais eficazes vacinas, e as consequências da
manipulação genética dos agentes microbianos.
De salientar também a necessidade de uma vigilância
internacional permanente. A recente eclosão de um surto
de varíola do macaco nos EUA, doença que pela primeira
vez se exteriorizou do continente africano, afectando
71 casos humanos em seis Estados americanos (40) é bem
exemplo das ameaças que inopinadamente podem
surgir. Isso mesmo foi entendido pela União Europeia,
que decidiu criar um centro europeu de vigilância e
investigação, nos moldes dos Centers for Disease Control
and Prevention, a entrar em funcionamento em 2005 (41)
.
Todas estas questões que a patologia infecciosa hoje
nos põem são um desafio aliciante que o homem sempre
saberá ultrapassar, conquanto o obrigue a uma
permanente luta, que só poderá findar se a Vida um dia
se extinguir na Terra.
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Correspondência:
Dr. Henrique Lecour
Instituto de Anatomia.
Faculdade de Medicina. 4200 Porto, Portugal.
e-mail: henrique.lecour@netcabo.pt
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Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
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Dengue y fiebre hemorrágica del dengue
en las Américas
Gustavo Kourí 1
José Luis Pelegrino 2
María Guadalupe Guzmán 3
1
Dengue and dengue haemorrhagic fever in the Americas
Director General. Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí. Ministerio de
Salud Pública.
2
MSc. Virólogo. Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí. Ministerio de
Salud Pública.
3
PhD. Director Centro Colaborador
para el Diagnóstico de
Enfermedades Víricas. OPS/OMS.
Instituto de Medicina Tropical Pedro
Kourí. Ministerio de Salud Pública.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):46-50.
Recibido en 21/8/2003.
Acepto para publicación en 28/8/2003.
Resumen
Dengue es la arbovirosis más importante en términos de
morbilidad y mortalidad en las Américas. Después de la primera
epidemia de fiebre hemorrágica de dengue/síndrome de choque
por dengue (FHD/SCD) ocurrida en Cuba de 1981, se observó una
tendencia creciente de la enfermedad en la región. Por lo menos
en el año 2002, 37 países informaron circulación y la mitad de
ellos tiene hiperendemicidad con más de uno de los serotipos. El
deterioro de los sistemas de Salud Publica en muchos de los países,
índices elevados de presencia del vector, la presencia de los 4
serotipos así como otros macrofactores determinantes para la
transmisión, ha acrecentado el riesgo de la enfermedad. Describimos
la situación del dengue en las Américas y se hace énfasis
en el control del vector como la única alternativa actual para
prevenir la enfermedad.
Palabras clave: Dengue, Situación actual, Región panamericana,
Epidemiología, Factores de riesgo, Control.
Abstract
Dengue is the most important arbovirus in terms of morbidity
and mortality in the Americas. Some years after 1981, when
occurred the first DHF/DSS epidemic in Cuba, a growing tendency
of the disease is observed in the region. At least in the year
2002, 37 countries reported dengue circulation and already half
of them have hiperendemicity with more than one circulating
serotype. The breakdown of the Public Health system in many of
the countries, with a high incidence of the vector, the presence
of the 4 serotypes and other macro determinant factors for dengue
transmission, increase the risk for a biggest circulation of the
viruses. We describe the status of dengue in the Americas and
make emphasis in the vector control as the only alternative at
the moment to prevent the disease.
Key words: Dengue, Current situation, Risk factors, Panamerican
region, Epidemiology, Control.
Antecedentes en Latinoamérica y el Caribe
Dengue (DEN) es actualmente la más común y extendida
enfermedad viral transmitida por artrópodos en humanos. La

Figura 1. Número de casos de FHD en Región de
Las Américas. 1981-2002.
infección es producida por cuatro serotipos del virus
dengue (DEN-1, 2, 3, 4), y se ha reportado en más de
100 países y de los cuales 60 han informado su
variante más peligrosa la Fiebre Hemorrágica del
dengue Síndrome de Choque por Dengue (FHD/SCD).
La enfermedad es endémica en el Sudeste de Asia
(SEA), Pacífico Occidental (WPR), Mediterráneo
Oriental (EMR) y América Latina y las regiones
caribeñas (LACR), afectando a millones de personas (1) .
El vector del dengue en la región de las Américas
es el mosquito Aedes aegypti y aunque también está
presente en el continente el denominado tigre asiático,
Aedes albopictus, éste hasta el momento no se ha
reportado como una especie involucrada en la
transmisión del dengue.
Evidencias de circulación de dengue en la América
durante el pasado siglo se reportó a finales de la década
de 1960 con una creciente actividad epidémica. Pero
el aumento en la distribución de Aedes aegypti en los
años 1970-1980 después del deterioro del programa
de erradicación regional, influenció el crecimiento de
la circulación viral.
Aunque el DEN 3 y DEN 2 circuló en los 60s, la
primera pandemia regional sucede en 1977 cuando
DEN 1 se reportó primeramente en Jamaica (2) . Este
virus tuvo una amplia circulación en la región y abarcó
las Islas caribeñas, Texas, Centroamérica y el Norte
de América del Sur. Esta epidemia se caracterizó por
fiebre del dengue con muy raros casos de FHD/SCD (2,3) .
La emergencia de FHD/SCD en forma epidemica
en la región americana comenzó con la epidemia
cubana de DEN-2 en 1981 (4) . Esta epidemia fue
Kourí et al• Dengue y fiebre hemorrágica del dengue en las Américas
extemporánea en el contexto epidemiológico, (ver figura
1) pues no había en ese momento circulación de
dengue 2, y la cepa aislada (relacionada con Nueva
Guinea 1945) (5) no tenía antecedentes en la región.
Por otro lado por casi 9 años después de la epidemia
cubana sólo ocurrieron pocos casos de FHD/SCD.
Aunque se presenciaron miles de casos severos
hemorrágicos, la epidemia cubana tuvo una letalidad
baja (1.5 por cada 100 casos de FHD) al llevarse a
cabo una política de hospitalización masiva de casos
sospechosos con más de 116 000 personas ingresadas
y tratadas. Hubo 158 casos fatales (de ellos 101 niños).
La epidemia se controló en 4 meses al costo total de
103 millones USD (6) .
La segunda epidemia de FHD/SCD en la región
ocurrió en Venezuela en 1989-90 con más de 6 000
casos y 79 fallecidos (7) . Después el número de países
con informes de dengue y DHF mostró una persistente
tendencia al aumento.
Los eventos asociados con la transmisión del
dengue en las Américas siguió el mismo patrón que se
observó durante los años 1950-60s en la región del
Sudeste de Asia y la región del Pacífico Occidental.
Situación actual
En el año de 2001, 37 países en la región
informaron casos de dengue, de ellos 21 informaron
FHD con 143 casos fatales. En el 2002 en la región
36 países reportan casos con un incremento
fundamentalmente a expensas de Brasil. Los cuatro
serotipos se mantienen circulando en la región y en
18 países hay hiperendemia con más de uno serotipo
circulando.
De 1989 a 1997, la incidencia del dengue presento
ciclos de descenso cada 2-3 años pero con una
tendencia siempre al crecimiento. Después de 1995
se observa que los ciclos se hacen mas cortos con picos
máximos en la pandemia de 1998 y superada en el
2002 (figura 2).
En el año 2002, Honduras, Brasil, Costa Rica, El
Salvador, Barbados y Granada reportaron la mayor tasa
de morbilidad, que fluctuó en estos países entre un
286 a 490 casos por 100 000 habitantes (tabla 1). El
número de casos fatales es mayor que en el 2001 y se
muestra claramente que las cifras superaron la
pandemia de 1998 como se había pronosticado a
mediados del año.
Situación especial mostró Centro América, con una
emergencia declarada en El Salvador y número
importante de casos en Guatemala, Honduras,
Nicaragua, Costa Rica y México.
Cuba, aún contando con un programa sostenido de
control del vector y una vigilancia sistemática
(epidemiológica clínica y con soporte de laboratorio)
47

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Figura 2. Número de casos de dengue y fiebre
hemorrágica de dengue en las Américas. 1980-2002.
se había mantenido en los últimos 20 años libre de
casos de dengue. En 1997 reportó un brote en la
Municipalidad de Santiago de Cuba (8)
y mas recientemente
(2001-2002) una epidemia ya controlada en
Ciudad de la Habana (2.2 millones de habitantes),
con un reporte final de 14 443 casos, 81 casos de
FHD y 3 fallecidos.
Factores del riesgo para la transmisión
del dengue
La dinámica de la transmisión del virus dengue es
un proceso complejo y determinado por la interacción
del ambiente, el agente, la población y el vector que
coexisten juntos en un habitat determinado (9)
. La
magnitud e intensidad de esa interacción definirá la
transmisión de la enfermedad en una comunidad, país
o región.
Macrofactores determinantes del riesgo
Los macrofactores determinantes juegan un papel
transcendental para la ocurrencia de epidemias de
dengue. Dentro de estos factores las condiciones
medioambientales y climáticas: temperatura, humedad
relativa y latitud podrían aumentar la densidad de
vectores o disminución el período de la incubación
extrínseco del virus en los mosquitos. El calentamiento
global es un factor que podría incidir en un aumento
de la población del vector y potenciar su eficacia en la
transmisión de la enfermedad (10)
. Se ha descrito que
un aumento de la temperatura en 1-2°C podría resultar
48
en un incremento de la incidencia en varios millones
de casos y con más de 20 000 casos fatales adicionales
anualmente.
Otro factor es el contexto social y económico de la
población. En nuestra opinión éstos son los factores
principales que determinan la crisis del dengue en la
región de las Américas y el Caribe, ya que el dengue
más que una enfermedad tropical es sin dudas una
enfermedad afianzada por las condiciones socioeconómicas
como:
• Pobreza;
• Analfabetismo;
• Baja nivel de educación y cultura;
• Crecimiento demográfico;
• Migración no planificada;
• Bajo standard de vivienda;
• Suministro inadecuado de agua;
• Disposición inadecuada de residuales sólidos
y líquidos;
• Neumáticos y otros depósitos no
biodegradables en el medio.
Un ejemplo que ilustra estos factores ocurrió en
1995, en la frontera entre México y EE.UU: en el
Estado de Tamaulipas se informaron 4 479 casos de
dengue y en Reynosa se notificaron 2 000 pacientes.
En el lado de EU, en todo el Estado de Texas, se
reportaron sólo 7 casos. ¿Porqué ambas comunidades
localizadas en la misma región, con el mismo clima,
el mismo vector, etnicidad similar, tiene tantas
diferencias en el número de casos? Obviamente, solo
las diferencias en las condiciones de vida a ambos
lados podrían explicar esta situación. El dengue como
otras enfermedades denominadas “tropicales” depende
en muchos aspectos del estado socio-económico de
las personas en el mundo subdesarrollo.
En 1950-60s se lanzó un plan continental con
buen éxito para erradicar Aedes aegypti y fiebre
amarilla. Este programa fue deteriorándose y
finalmente abandonado y actualmente la distribución
del vector es similar a la que existía antes del
comienzo del programa. La mayoría de los países
tienen deterioro en los sistemas de Salud y existe en
mucho de ellos la tendencia a transferir el problema
a la comunidad con una pequeña participación del
estado. Los gobiernos reaccionan generalmente sólo
cuando hay muchos casos y fallecidos bajo la presión
de los medios de comunicación y la comunidad,
empleándose métodos muy visibles (grandes
fumigaciones espaciales) que demuestran acciones
por parte del estado, pero no son eficaces en el control
sostenido del vector y por consiguiente en controlar
la epidemia (11,12)
. Una vez que ocurre el declive de la
epidemia se detienen las acciones, lo que justifica el
endemismo en la región.

Tabla 1. Número de casos reportados de dengue y dengue
hemorrágico en las Américas (hasta semana 52) 2002
Fuente OPS
* Población en miles de habitantes
** Se excluye el territorio de Hawai perteneciente a EU y la Isla de Pascua Chile
Los principios para el control
La nueva generación de programas como estrategia
para prevenir epidemias de dengue tienen como punto
sinérgico un programa integral (13) .
El 43er Consejo Directivo y 53ª Sesión de la
Asamblea Panamericana de Salud en las Américas
aprobaron la Resolución CD43R4 reconoció la tendencia
al aumento del número de casos de dengue y de la
fiebre hemorrágica del dengue en la región y la posible
urbanización de la fiebre amarilla, instándose a los
gobiernos a tomar medidas para detener el progreso de
la enfermedad basados en principios fundamentales
para el control como son:
1. La Voluntad Política: Esta deberá ser acompaña
Kourí et al• Dengue y fiebre hemorrágica del dengue en las Américas
por decisiones encaminadas a
otorgar fondos y personal. El estado
también debe jugar su papel en la
coordinación entre todos los sectores.
2. Coordinación intersectorial:
Bajo el control del Nivel Central del
Estado y la asesoría técnica del
Sistema Nacional de Salud Pública,
todos los sectores involucrados en
los macrofactores determinantes
arriba expresados deben tener una
participación activa en el control de
la enfermedad. Es una buena
experiencia práctica crear una
comisión nacional por la emergencia
que incluya además ONGs, iglesias
y en general todos los actores del
sector social y privado.
3. Participación de la Comunidad:
Es determinante la participación
activa de la comunidad en el control
del vector. Se debe educar la
comunidad en el control sostenible
intra y peridomiciliario, y al igual que
en períodos epidémicos, es necesario
el cambio de actitud para que la
percepción del riesgo sea lograda. Investigaciones
sociales se requieren
de forma urgente que permitan alcanzar
el cambio de conducta requerida.
4. Refuerzo de la legislación
sanitaria: Es un factor importante y
se deben usar multas principalmente
en las fábricas y centros
laborales así como también en los
domicilios que no contribuyan a la
higiene ambiental.
Hasta que una vacuna contra el
dengue esté disponible, es necesario
concentrar los esfuerzos en el mejor uso de las
herramientas que hoy tenemos: la vigilancia integrada
(incluyendo riesgo ambiental, vectorial y la vigilancia
clínico epidemiológica con soporte de laboratorio), la
preparación del Estado para las epidemias y la
respuesta correcta ante las mismas, y el control del
vector (14,15) . Ésta es la única vía actual de poder
disminuir al mínimo la presencia del vector y detener
la tendencia creciente de la enfermedad en la región.
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2001;65(3):180-183.
Correspondencia:
Dr. Gustavo Kourí
Autopista Novia del Mediodía km 6,1/2,
Ciudad Habana, Cuba
Teléf.: (537) 202-06-33. Fax (537) 204-6051
e-mail: gkouri@ipk.sld.cu

Carvalho et al • Pasteurella multocida após mordedura de cão...
Pasteurella multocida após mordedura de cão:
Relato de caso e atualização da literatura
Pasteurella multocida after a dog bite: Case report and update of literature
Ana Lúcia Innaco de Carvalho
Jane Harumi Atobe
Instituições: Laboratório Clínico
do Instituto de Infectologia
Emílio Ribas. Seção de Bacteriologia.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):51-55.
Recibido en 22/8/2003.
Acepto para publicación en 18/9/2003.
Resumo
Este relato descreve o caso de um homem de 46 anos que foi
mordido por um cachorro na perna esquerda. Inicialmente, a ferida
foi limpa, a lesão suturada e foi introduzida antibioticoterapia
profilática com tetraciclina. Apesar do tratamento, após três dias o
paciente desenvolveu um abscesso e celulite na região da ferida,
sendo então atendido no pronto-socorro do Instituto de Infectologia
Emílio Ribas. A sutura foi aberta e houve saída de secreção com
odor fétido, que foi imediatamente enviada ao laboratório para
realização de cultura. Houve crescimento de Pasteurella multocida.
O objetivo deste relato é utilizar este caso para discorrer sobre a
microbiologia, técnicas de isolamento e sensibilidade antimicrobiana
da Pasteurella multocida, além de rever e discutir as condutas que
devem ser tomadas depois de mordidas de animais (em especial,
cães e gatos).
Palavras-chave: Pasteurella multocida, Mordida, Tratamento.
Abstract
A 46 years old male, was bitten by a dog on his lower leg. Initially
the wound was cleaned, the lesion sutured, and prophylactic antibiotic
therapy with tetracycline initiated. However, three days afterwards
servere cellulitis and subcutaneous abscess of the originally affected
area were notice. He was attended at Instituto de Infectologia Emílio
Ribas. The wound was surgically opened and the purulent foulsmelling
secretion obtained was sent immediately to the laboratory
for culturing. A Pasteurella multocida strain was grown. The current
report is aimed to illustrate and discuss the microbiology, isolation
techniques and the sensitivity profile of the microorganism, as well
as to review the most appropriate medical approach to handle patients
recently bitten by an animal, especially by a dog or cat.
Key words: Pasteurella multocida, Bite, Treatment.
Relato de caso
A. P., de 46 anos, sexo masculino, foi atendido no pronto-socorro
do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (I.I.E.R.), em 22 de
novembro de 2002, com um quadro de febre, calafrios, sudorese,
dor, edema e eritema em panturrilha esquerda há um dia da
internação.
51

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Havia três dias que o paciente fora mordido por
um cão de origem conhecida e procurou um serviço
de saúde, onde a lesão foi suturada, deu-se início à
antibioticoterapia profilática com tetraciclina, sendo
orientado a tomar vacina anti-rábica, que foi aplicada
no dia seguinte.
Até o atendimento no I.I.E.R., o paciente havia feito
uso de apenas quatro comprimidos de tetraciclina.
O exame físico mostrou sinais flogísticos na perna
esquerda, com edema e eritema que estendiam-se até
a região do tornozelo e um abscesso flutuante, abaixo
da ferida suturada de aproximadamente cinco
centímetros.
Dois pontos da sutura foram removidos e houve
saída de secreção serossanguinolenta de odor fétido,
que foi encaminhada ao laboratório de bacteriologia
para realização de cultura para bactérias aeróbia e
anaeróbia. Coletaram-se também hemocultura e
exames laboratoriais gerais.
O paciente foi internado na enfermaria e medicado
empiricamente com clindamicina (300 mg a cada 6
horas) e ciprofloxacina (500 mg a cada 12 horas).
A hemocultura foi negativa, mas houve crescimento
de Pasteurella multocida na cultura da secreção do
abscesso. A cepa era sensível aos seguintes
antimicrobianos testados: amicacina, ampicilina,
ampicilina/sulbactam, aztreonam, cefazolina, cefpima,
cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cefalotina,
ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, piperacilina,
piperacilina/tazobactam, tobramicina e sulfametoxazol/
trimetoprima.
O paciente ficou hospitalizado por sete dias e
recebeu alta após a resolução do quadro infeccioso.
Ele não compareceu ao retorno ambulatorial para
seguimento.
52
A B
C
Discussão e revisão da literatura
Pasteurella multocida não é uma bactéria de
Figura 1.
a. Colônias de P. multocida em ágar
sangue de carneiro;
b. Acidificação do meio de Rugai-Araújo;
c. Halo de inibição de crescimento com
disco de penicilina (10U).
isolamento ou identificação difíceis, já que a história
de exposição ou contato com animais aumenta a
suspeita da presença desse microrganismo.
Atualmente, cerca de 20 espécies estão incluídas
no gênero Pasteurella, sendo que várias delas
indicadas no texto por [P.] não são membros
verdadeiros do gênero. Estas 20 espécies são: P.
multocida (espécie e subespécie), [P.] aerogenes, P.
bettyae, P. canis, P. dagmatis, [P.] haemolytica, [P.]
pneumotrophica, P. stomatis, e [Pasteurella] do grupo
“sp”, todas já encontradas em espécimes humanos
ou associadas a doenças humanas, além de outras
espécies que sempre foram isoladas ou isoladas com
alguma regularidade de material clínico humano: P.
anatis, P. caballi, P. gallinarum, P. granulomatis, P.
langaa, P lymphangitidis, P. mairi, P. testudinis, P.
trehalosi e P. volantum (1) .
Este microrganismo cresce bem em ágar sangue
e em ágar chocolate (figura 1a), onde forma colônias
cinzas, cremosas, de 0,5 a 2,0 mm após 24 horas de
incubação em aerobiose. São cocobacilos ou
bastonetes de 1,0 a 2,0 m de comprimento, imóveis,
anaeróbios facultativos e sacarolíticos. Não são
hemolíticas e não crescem em ágar MacConkey, ágar
EMB ou outros tipos de meios seletivos ou diferenciais
entéricos. O odor característico (próximo ao da E. coli,
porém mais pungente) é freqüentemente notado. Este
microrganismo apresenta oxidase, catalase, ornitina
decarboxilase e indol positivos. Produz ácido, mas
não gás, de glicose, sacarose e manitol, mas não de
maltose ou lactose. P. multocida acidifica o meio de
Rugai-Araújo (1,2,3) (figura 1 b).
Um disco de 10 U de penicilina deve ser usado
para ajudar na identificação. As espécies de Pasteurella
são sensíveis à penicilina, formando um halo de
inibição de crescimento ≥ 15 mm quando é testada
uma suspensão do inóculo de 0,5 na escala de
McFarland em ágar Mueller Hinton (figura 1 c).

Foram identificados quatro antígenos capsulares
(A-D) em cepas produtoras de doença em animais. A
cápsula mucóide (de ácido hialurônico tipo A) é
importante para a virulência e parece ser um antígeno
protetor que inibe a fagocitose e a halogenação
intracelular envolvida na ação bactericida dos
neutrófilos; ela se perde nos subcultivos (2) .
Pasteurella multocida é um patógeno comum nas
infecções humanas precedidas de mordida de cães ou
gatos e suas manifestações mais comuns são como
uma ferida infectada e/ou celulite.
Meningite, artrite séptica, septicemia, peritonite
causadas por P. multocida são mais comumente
relatadas em pacientes imunocomprometidos com
cirrose hepática (4,5) , gravidez (7) , neoplasias (7) , e Aids (8) .
Também já foi relatado um caso de abscesso cerebral,
em um menino de 21 meses de idade, mordido na
cabeça por um cão (9) .
Uma investigação multicêntrica recente (10)
demonstrou que em feridas infectadas de 50 pacientes
que foram mordidos por cães e de 57 pacientes
mordidos por gatos, foram isolados, em média, 5 tipos
de bactérias por cultura (entre 0 a 16 tipos) em um
laboratório de referência. Pasteurella canis foi o isolado
mais comum nas mordidas de cão e a Pasteurella
multocida subespécie multocida e séptica foram as
mais comuns nas mordidas de gatos. Além de Pasteurella,
os aeróbios mais comumente encontrados foram:
Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella e Neisseria.
Os anaeróbios mais comuns foram Fusobacterium,
Bacteroides, Porphyromonas e Prevotella.
Quando, após uma mordida de cão, um paciente
imunocomprometido tem febre, deve-se considerar a
possibilidade de infecção por Capnocytophaga
canimorsus (11)
, um patógeno invasivo e oportunista
que vive na boca canina e que é associado à septicemia
severa.
Pasteurella multocida spp e séptica são mais
associadas à infecção sistêmica, sendo que, esta
última, tem uma grande afinidade pelo sistema
nervoso central (12)
.
A apresentação típica da infecção de pele por P.
multocida é de dor aguda, eritema e edema,
freqüentemente horas após a mordida. A pouca demora
no início dos sintomas (3 a 6 horas) é altamente
sugestiva de infecção por P. multocida (13)
. Em 24-48
horas após o início dos sintomas, nota-se a formação
de secreção serossanguinolenta ou purulenta (13)
.
Quando o período de incubação é maior que 24 horas,
o diagnóstico diferencial deve incluir infecção por
Streptococcus ou Staphylococcus.
O tratamento deve ser iniciado pela limpeza da
ferida com água e sabão. Este passo inicial pode não
remover as partículas superficiais estranhas e os
Carvalho et al • Pasteurella multocida após mordedura de cão...
coágulos de sangue, mas ajuda na prevenção da raiva
e reduz a quantidade de organismos potencialmente
patogênicos (14,15) . Nos casos de abscessos, a incisão e
drenagem da secreção é a forma mais importante de
tratamento.
O próximo passo é fazer uma irrigação com alta
pressão na ferida para reduzir mais a concentração de
microrganismos e a possibilidade de infecção (16,17) . O
debridamento de todas as áreas necróticas e tecidos
desvitalizados, quando presentes, também é muito
importante (14,17) .
Na maioria dos casos, o médico deve julgar
rapidamente a seriedade da lesão e então decidir pelo
fechamento da ferida ou não, pesando os benefícios
estéticos contra o aumento do risco de infecção.
A sutura da lesão é uma atitude controversa e não
há dados prospectivos suficientes para padronizar uma
conduta apenas.
Atualmente é recomendado que (18) , como regra
geral, as mordidas de cão devem ser deixadas abertas
e reavaliadas em 48-72 horas. Recomenda-se
também não suturar feridas feitas há mais de 24 horas
ou extremidades de feridas abertas há mais de 12
horas. Evitar fechamento primário de feridas
infeccionadas, feridas punctuais e lesões com
esmagamento.
O passo seguinte no tratamento das mordidas de
cão envolve a decisão de administrar antibióticos,
selecionando o mais apropriado e decidir o tempo de
duração da terapia.
Atualmente não há um consenso quanto à dosagem
e a duração do tratamento, que depende de vários
fatores, como extensão da lesão, complicações, comorbidades
e o tempo decorrido após a mordida. A
duração da terapia varia entre 7 a 14 dias. Para lesões
complicadas com artrite séptica ou osteomielite, está
indicada terapia de longa duração (3 a 6 sema-
nas) (14,16)
.
Geralmente, os antibióticos não são recomendados
profilaticamente de rotina, mas são sempre indicados
na evidência clínica de infecção, ou em pacientes que
têm um alto risco de adquirir infecção, mesmo antes
de aparecerem os sinais clínicos (12,16,17)
.
Os fatores predisponentes que favorecem o
desenvolvimento de infecção são: idade abaixo de 2
anos e acima de 50; diabetes; neoplasias; doenças
hepáticas; esplenectomia; edema preexistente sob a
mordida; uso de álcool; feridas punctuais; lesões com
esmagamento; presença de corpo estranho; localização
da mordida (mão, pé, couro cabeludo ou face);
penetração de osso, articulações ou tendões; demora
de mais de 24 horas para iniciar o tratamento; limpeza
ou debridamento da ferida malfeitos; antibioticoterapia
errada (14,16)
.
53

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
Não está claro também se a sutura (feita apenas
quando há condições de baixo risco de infecção)
aumenta o risco de infecção justificando o uso de
antibiótico profilático (19) .
A terapia empírica e profilática inicial deve ser
direcionada contra Pasteurella multocida, Streptococcus,
Staphylococcus e organismos anaeróbios (10) .
Os agentes que podem ser usados isoladamente
são: amoxacilina com clavulanato de potássio;
ampicilina com sulbactam; cefalosporinas de segunda
geração com atividade anaeróbia, como a cefoxitina
e o cefotetam, e cefalosporinas de terceira geração,
como o ceftriaxona. A combinação antimicrobiana
pode ser feita com penicilina e uma cefalosporina de
primeira geração ou clindamicina com uma fluoroquinolona
(para pacientes alérgicos a penicilinas)
(10,14,16) . A doxicilina também é um bom agente
para pacientes alérgicos a penicilina, mas o seu uso
é contra-indicado para gestantes e crianças menores
de 8 anos. Nestes casos, a azitromicina pode ser uma
substituição alternativa.
Os antibióticos tipicamente usados para infecções
de pele e partes moles, como as penicilinas
antiestafilococos, as cefalosporinas de primeira
geração, eritromicina, dicloxacilina e clindamicina são
menos ativas contra as espécies de Pasteurella e,
portanto, o seu uso isolado deve ser evitado (10,20,21)
. A
maioria dos isolados de Pasteurella parece ser sensível
à tetraciclina, mas alguns autores relatam ter
encontrado uma menor sensibilidade desses isolados
tanto para sulfametoxazol/trimetoprima como para
tetraciclinas (21,22)
.
Os antimicrobianos mais recentes, como os
cetolídeos e as novas fluoroquinolonas, têm uma boa
atividade “in vitro” (10,11)
.
Devido ao risco de tétano depois de mordidas de
animais de toda espécie, é necessário fazer profilaxia
antitetânica com imunoglobulina e/ou toxóide tetânico.
Como toda mordida de mamíferos pode transmitir raiva,
também se faz necessária profilaxia adequada para
esta doença.
O paciente envolvido neste relato de caso parece
ter recebido inicialmente o tratamento adequado.
Entretanto, três dias após o incidente foi recuperada
na cultura da secreção do abscesso uma cepa de
Pasteurella multocida. A razão da progressão para
um quadro infeccioso, com a presença do agente na
lesão apesar do tratamento, levanta as seguintes
hipóteses: será que houve uma limpeza adequada da
ferida antes de se fazer a sutura? A sutura aumentou
o risco de infecção? Houve falha clínica no tratamento
com tetraciclina? O paciente não usou a dose
adequada do antibiótico? (4 comprimidos tomados
em 3 dias. Quantos miligramas?)
54
A microbiologia das mordidas que se transformam
em feridas infectadas envolve uma mistura de
microrganismos aeróbios e anaeróbios. Todos os
fatores predisponentes para infecção devem ser
identificados.
Pasteurella multocida é um patógeno importante
que pode invadir a corrente sangüínea e resultar em
complicações potencialmente severas. Os clínicos e
microbiologistas devem permanecer atentos para todas
as condições de doença que esse microrganismo pode
causar e suspeitar sempre desse agente quando se
estiver diante de casos onde o paciente teve contato
próximo com animais.
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Chemother 1998;32:1143-1148.
Correspondência:
Dra. Ana Lúcia Innaco de Carvalho
Instituto de Infectologia Emílio Ribas -
Laboratório Clínico - Av. Dr. Arnaldo, 165, 1º andar,
São Paulo, Brasil, CEP 01246-910.
Tel.: +55 11 3896-1253
e-mail: analuic@uol.com.br
55

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004
56
Lesão em face e couro cabeludo pelo
papilomavírus humano (HPV) em paciente
com Aids: Relato de caso
Facial and scalp lesion from HPV in an AIDS’s patient: Case report
Érika Ferrari Rafael da Silva
Marco Antonio Paschoalin
Luiza Keiko Oyafuso
Sérgio Cimerman
Instituto de Infectologia
Emilio Ribas de São Paulo, SP.
Rev Panam Infectol 2004;6(1):56-58.
Recibido en 3/10/2003.
Acepto para publicación en 2/12/2003.
Resumo
Os autores descrevem um caso de paciente com Aids e lesões
verrucosas em face e couro cabeludo por papilomavírus humano
(HPV) de evolução não habitual. As lesões foram submetidas a
tratamento tópico convencional não respondendo conforme o
esperado. O paciente não se mostrava aderente ao tratamento antiretroviral,
além de evoluir para um quadro de insuficiência hepática
à custa de hepatite C. É necessário que ocorra a reconstituição
imune para que as infecções decorrentes da imunossupressão
causada pela infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
respondam ao tratamento habitual.
Palavras-chave: Aids, Lesões de pele, HPV.
Abstract
The authors report a case of an AIDS’s patient with wart lesions
in the face caused by Human Papillomavirus (HPV), with no usual
evolution. The lesions were submited to the usual topic treatment
and did not reply accordingly. The patient was not adherent to
antiretroviral therapy and developed hepatic failure due to hepatitis
C. In order to respond to the usual treatment, the immune
reconstitution is expected for the infections caused by the
immunosuppression of the human immunodeficiency virus (HIV).
Key words: Aids, Skin lesions and HPV.
Introdução
Pacientes imunossuprimidos estão sob risco de infecção pelo
papilomavírus humano (HPV); dentre estes merecem atenção os
portadores do vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV).
Indivíduos HIV positivos apresentam mais lesões na face e mãos
quando comparados a pacientes HIV negativos (1-3)
. A prevalência
das lesões verrucosas é dependente da intensidade e duração da
imunossupressão (4)
. Os autores descrevem um caso de paciente com
Aids e lesões verrucosas de evolução não convencional em face e
couro cabeludo.

Relato do caso
G.F., masculino, 35 anos, natural de Ipanema (MG),
procedente de São Paulo há 35 anos, branco, solteiro
e auxiliar de escritório. Paciente HIV positivo há seis
anos com queixa de verrugas na face há dois anos. As
lesões iniciaram-se na face em região malar direita e
lábios acompanhadas apenas de prurido (figura 1).
Paciente foi submetido a tratamento clássico com
cauterização química e terapia anti-retroviral (TARV)
com estavudina, lamivudina e efavirenz, verificandose
melhora das lesões conforme se evidencia
claramente na figura 2. Um ano após este tratamento,
o paciente volta a apresentar lesões semelhantes,
porém em caráter disseminado, comprometendo toda
a face e o couro cabeludo. Foi proposto um novo ciclo
de terapia tópica com ácido tricloroacético em várias
porcentagens com regressão parcial do quadro. Após
três meses apresentou recrudescência das lesões, com
acometimento também de genitália e cavidade oral.
Devido ao exposto, optou-se pela realização de biópsia
de pele em face que revelou processo inflamatório
crônico com acantose e papilomatose. Como alicerce
diagnóstico procedemos a feitura da reação de
imunoperoxidase do material para HPV com resultado
policlonal (HPV genérico VASP positivo) e à pesquisa
com reação de hibridização in situ para os papilomavírus
6, 11, 16 e 18 resultou negativa. O
paciente estava em acompanhamento ambulatorial
com resistência aos tratamentos convencionais para o
HPV e como ressalva não era aderente à TARV.
Apresentava contagem de células CD4 de 28 céls./
mm 3
e carga viral de 139.000 cópias/ml em maio de
2003. Foi internado em julho de 2003 por quadro de
insuficiência hepática pelo vírus da hepatite C,
evoluindo para óbito nesta internação por quadro de
sepse e de falência hepática.
Discussão
As lesões cutâneas induzidas pelo HPV ocorrem
com maior freqüência, gravidade e recidivas em
portadores de HIV, sendo comum a presença de
verrugas de difícil tratamento. Pacientes imunossuprimidos
de alguma forma permitem a expressão de
vírus de formas mais agressivas, como no caso do HPV
descrito acima. O diagnóstico dermatológico da
infecção pelo HPV é fundamentalmente clínico,
baseado nas características morfológicas e topográficas
das lesões. Quando há dúvidas pode-se recorrer à
biópsia para estudo anatomopatológico. Chama a
atenção o fato de não conseguirmos isolar nas lesões
os subtipos mais freqüentes de HPV (6, 11, 16, 18),
o que reafirma o fato da imunossupressão permitir a
invasão e disseminação de outros subtipos habitualmente
não encontrados. A imunossupressão é tão
Silva et al • Lesão em face e couro cabeludo pelo papilomavírus humano...
Figura 1. Foto do paciente antes do tratamento.
Figura 2. Foto do paciente após o tratamento com
cauterização química e terapia anti-retroviral.
importante para a disseminação de infecções que após
a TARV iniciada e queda da carga viral, o paciente
apresentou melhora clínica com diminuição das lesões.
A ação combinada de TARV com o ácido tricloroacético
mostrou ser muito eficaz para tais casos e provavelmente
se o nosso paciente tivesse sido mais
aderente aos esquemas anti-retrovirais propostos e sem
as alterações de cunho, hepático poderíamos ter
observado resultados mais satisfatórios.
Conclusão
Após a introdução da TARV houve diminuição da
mortalidade pelo HIV devido à melhora da imunidade
e redução notável de doenças oportunistas. A
imunodepressão induzida pelo HIV está relacionada
com altos índices de prevalência de infecções
oportunistas, tais como a infecção pelo HPV.
57

Considerando que exista um efeito direto da TARV na
imunidade e na ocorrência de doenças oportunistas,
é mandatório que ocorra a reconstituição imune para
que se obtenha melhora com o tratamento convencional
contra o HPV, que nos pacientes com Aids
apresenta-se como um quadro disseminado e refratário
ao tratamento clássico utilizado habitualmente.
Referências
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Dermatol 1990;22:547-566.
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4. Majewski S, Jablonska S. Human papillomavirusassociated
tumors of the skin and mucosa. J Am Acad
Dermatol 1997;36:659-685.
Correspondência:
Dra. Érika Ferrari Rafael da Silva
Tel.: +55 11 3681-4249
Fax: +55 11 3681-6354
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Homenagem: Ivan de Oliveira Castro
Goiano de Ipameri, nasceu em 12 de novembro
de 1939, veio a São Paulo com seus pais em 1946,
onde seu pai, um grande artífice de roupas
masculinas, alfaiate na verdadeira acepção da palavra,
estabeleceu-se com suas áreas de produção e vendas,
educando-o nos caminhos da religião Batista. Desde
a juventude conheceu a responsabilidade de se
estruturar na situação de filho único e avidez na busca
de conhecimento que pudesse fundamentar a razão
da vida e o respeito pelo universo.
Neste enfoque, concluiu a Faculdade de Filosofia
e Letras da Universidade de São Paulo, formando-se
em Biologia e Botânica em 1963, ingressando nesse
ano na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo. Seus conhecimentos em biologia e
botânica sempre permearam todas as atividades no
estudo da medicina, diferenciando-o entre os colegas
pela sua seqüência ideatória lógica e clara. Estudioso
da filosofia grega clássica, possuía um raciocínio claro,
conseqüente e um tirocínio brilhante. Sempre
evidenciou um espírito de liberdade e carisma,
tornando-se um professor com didática exuberante,
aplicando os princípios socráticos de crítica e
maiêutica, angariando alta respeitabilidade e
admiração de seus alunos. Lecionou em grandes e
respeitadas instituições de ensino, como a Escola
Paulista de Medicina, Faculdade de Medicina de
Taubaté, Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes
e Faculdade de Medicina de Santo Amaro.
Foi um dos alicerces da Residência Médica em
Infectologia no Hospital Emílio Ribas. Sempre se
destacou pela sua dedicação aos doentes e à
instituição, exercendo os preceitos médicos com
brilhantismo, seja na ciência, seja no aspecto ético e
humano. Foi um grande amigo, colega e médico
excepcional. Faleceu em 25 de setembro de 2003,
em plena atividade profissional e produção científica.
George Schulte
Médico Titular, Neurocirurgião e Infectologista do
Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.
Nova Diretoria Hospital no México
Foi recentemente nomeado novo diretor do
Hospital Infantil do México “Frederico Gómez”, o Dr.
José Ignacio Santos Preciato (ex-presidente da API).
II Congresso Internacional de
Dengue e Febre Amarela
31 de maio a 3 de junho/2004
Havana, Cuba
e-mail: Gkouri@ipk.sld.cu
www.cidfa2004.cu
III Congresso Internacional de Infectologia
15 a 17 de julho/2004
Guaiaquil, Equador
e-mail: aleman@telconet.net
III Congresso Centro-Americano e do Caribe
25 a 29 de agosto/2004
Santo Domingo, República Dominicana
e-mail: jferis@cerss.gov.do
IDSA 2004 Annual Meeting
Infectious Diseases Society of America
30 de setembro a 3 de outubro/2004
Boston, EUA
Tel.: (703) 299-0200
e-mail: info@idsociety.org
www.idsociety.org
17º Congresso Latino-Americano
de Microbiologia
10° Congresso Argentino de Microbiologia
18 a 21 de outubro/2004
Buenos Aires, Argentina
e-mail: jmcasellas@arnet.com.ar
44 th Annual ICAAC
American Society for Microbiology
30 de outubro a 2 de novembro/2004
Washington, EUA
e-mail: ICAAC@asmusa.org
www.icaac.org
II Congresso Internacional de
Infectologia do Cone Sul
Associação Pan-Americana de Infectologia
2 a 4 de dezembro/2004
São Paulo, Brasil
Tel.: (11) 3141-0707
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59

La Revista Panamericana de Infectología es el órgano oficial
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revisiones, y de 100 palabras para las notas previas y relatos de casos.
Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los
objetivos, métodos, resultados y conclusiones derivadas del estudio.
Incluirán un mínimo de 3 y hasta un máximo de 10 palabras
clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el Index
Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrowser.cgi
4. Cuerpo del texto
El manuscrito debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: Debe de ser sucinta, proporcionando únicamente
la información necesaria para comprender el trabajo que será
presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni
conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los
objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Métodos: Debe explicar la metodología
utilizada, los criterios de selección empleados, información sobre la
población estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e
información concerniente a los aspectos éticos del estudio. En caso
de experimentación con seres humanos, es obligatorio el
cumplimiento de los acuerdos de la Declaración de Helsinki (revisión
del año 2000). Los nombres comerciales de los medicamentos deben
ser acompañados del nombre genérico correspondiente,
esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.
Resultados: Deben de exponerse exclusivamente la descripción
y no la interpretación de los datos obtenidos con la metodología
utilizada en el trabajo. Deben de resumir las observaciones más

importantes, con cuidado de no repetir las informaciones mostradas
en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un
volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar
de las tablas.
Discusión: Deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos
más importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones
ya presentadas. Se resaltarán las inferencias de los resultados, las
deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio.
Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y
confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.
Agradecimientos: Deben ser limitados a los individuos e
instituciones que efectivamente contribuyeron para la realización
del estudio.
5. Material ilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas,
figuras o fotografías) debe ser presentado en hojas aparte, al final
del texto, cada una en una página diferente.
Tablas: Deben ser numeradas conforme el orden de
aparecimiento en el texto, utilizando número arábigos y deben ser
autoexplicativas. El título debe ser sucinto e informativo. Las
observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán
colocadas al pié de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar
los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).
Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de
aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las
explicaciones deben de ser presentadas en las legendas. Los
gráficos y figuras deben de ser enviados en ”power point”. En el
caso de figuras y fotografías, se deberá colocar en el dorso una
etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor
y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales
deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300 DPI).
De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por
impresoras de alta resolución y en blanco y negro.
6. Referencias bibliográficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el
orden en que fueron mencionadas en el texto, debiendo ser
identificadas en números arábigos colocados como exponentes.
Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con
el “Index Medicus”, disponible en: http:// www.ncbi. nlm.gov/entrez/
jrbrowser.cgi. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos
originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997,
edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://
www.icmje.org. Si los autores son 6 o menos, todos deberán ser
citados. Si son 7 o más, se citarán los 6 primeros y se añadirá la
expresión et al. No se emplearán frases como “comunicaciones
personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento
de ser citados pueden ser incluidos en las referencias, especificando
el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre
paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los
principales tipos de referencias utilizadas.
a) Artículo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia.
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2. Carratala J, Gudiol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R,
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pneumonia. Am Rev Respir 1994;149:625-629.
b) Trabajo publicado por una institución o corporación:
Ministerio de Sanidad y Consumo. Liga Española Para la Lucha
Contra la Hipertensión. Sociedad Española de Hipertensión. Control
de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública
1996;70:139-210.
c) Volumen con supplemento:
Vogel F. Sequential therapy in the hospital management of lower
respiratory infections. Am J Med 1995;99 (Supl 6B):13S-19S.
d) Libros, tesis y monografías:
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. Evaluación en promoción de la
salud. Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona:
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3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s
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en la Estrongyloidiasis. Tesis. Universidad Central de
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Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reactions.
En: Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reactions.
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Medicina Tropical. 008 TL. Belém, 2003.
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61

A Revista Panamericana de Infectología é o órgão oficial de
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3. Resumo
O resumo deve apresentar as seguintes características:
Deve ser enviado no idioma original (português ou espanhol) e
em inglês.
A extensão máxima é de 250 palavras para artigos originais e
revisões, e de 100 palavras para notas prévias e relatos de casos.
Deve ser informativo e não indicativo, explicando claramente
os objetivos, os métodos, os resultados e as conclusões derivadas
do estudo.
Incluir um mínimo de 3 e até um máximo de 10 palavraschave,
no idioma original e em inglês, empregadas no Index Medicus
(Medical Subject Headings). Disponível em http://www.
ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrowser.cgi
4. Corpo do texto
O manuscrito deve ser dividido nas seguintes partes:
Introdução: Deve ser sucinta, contendo unicamente a informação
necessária para compreender o trabalho que será apresentado.
Não deve incluir dados nem conclusões. O último parágrafo
deverá expor de forma clara os objetivos do trabalho.
Materiais (ou Pacientes) e Métodos: Deve explicar a metodologia
utilizada e os critérios de seleção empregados; conter informes sobre
a população estudada, dados sobre análises estatísticas e sobre os
aspectos éticos do estudo. Em caso de experimentos com seres humanos,
é obrigatório o cumprimento dos acordos da Declaração de
Helsinque (revisão de 2000). Os nomes comerciais dos medicamentos
devem ser acompanhados do nome genérico correspondente, esclarecendo
sempre as dosagens e as vias de administração.
Resultados: Devem expor exclusivamente a descrição e não a
interpretação dos dados obtidos com a metodologia utilizada. Devem
resumir as observações mais importantes, tomando-se o cuidado
de não repetir as informações fornecidas por tabelas, figuras
ou gráficos. Quando for necessário apresentar grandes volumes de
dados, deve-se dar preferência a gráficos em vez de tabelas.

Discussão: Deve ressaltar as conclusões e os aspectos mais
importantes do trabalho e evitar a repetição de informações. Destacar
as inferências dos resultados, as deduções efetuadas e também
as limitações do estudo. Deve comparar os resultados com os
obtidos por outros estudos e confrontar as observações finais com
os objetivos propostos.
Agradecimentos: Devem ser limitados a indivíduos e instituições
que efetivamente tenham contribuído para a realização do estudo.
5. Material ilustrativo
Todo material utilizado para ilustrar o trabalho (tabelas, figuras
ou fotografias) deve ser encaminhado em folhas à parte, no
final do texto, utilizando-se uma página diferente para cada material
apresentado.
Tabelas: Devem ser numeradas conforme a ordem de aparecimento
no texto, utilizando números arábicos e devendo ser autoexplicativas.
O título deve ser sucinto e informativo. As observações
necessárias para esclarecer abreviações ou outros devem ser
colocadas no pé da tabela. Para a formatação, utilizar os comandos
de tabulação (tab) e nova linha (enter).
Figuras: Devem ser numeradas conforme a ordem de aparecimento
no texto, em números arábicos. Todas as explicações devem
ser apresentadas nas legendas. Os gráficos e figuras devem ser enviados
em “power point”. No caso de figuras e fotografias, colar no
verso de cada uma delas uma etiqueta adesiva identificando o nome
do primeiro autor e uma seta indicando a margem superior. Fotografias
digitais devem ser enviadas com boa definição (mínimo de 300
DPI). Quando necessário, utilizar sempre imagens produzidas por
impressoras de alta resolução e em preto-e-branco.
6. Referências bibliográficas
As referências devem ser numeradas consecutivamente na ordem
em que foram mencionadas no texto, devendo ser identificadas
em números arábicos colocados como expoentes. Os nomes das publicações
devem ser abreviados de acordo com a “List of Journals
Indexed and Index Medicus”. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.gov/
entrez/jrbrowser.cgi. As citações sobre artigos originais deverão ser
comprovadas e devem ser ordenadas segundo as normas de Vancouver
(1997, edição revisada de outubro de 2001), disponível em: http:/
/www.icmje.org. Quando houver 6 autores ou menos, todos deverão
ser citados. Em caso de 7 ou mais autores, citar os 6 primeiros seguidos
da expressão et al. Não deverão ser utilizados informes como
“comunicações pessoais”. Trabalhos aceitos e ainda não publicados
no momento da citação podem ser incluídos nas referências, especificando
o nome da revista, seguido da expressão “no prelo” entre
parênteses. A seguir, são fornecidos alguns exemplos dos principais
tipos de referências utilizadas.
a) Artigo de periódico:
1. Bryan CS, Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia.
Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am
Rev Respir Dis 1984;129:668-671.
2. Carratala J, Gudiol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R,
Ariza J, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila
pneumonia. Am J Rev Respir Crit Care Med 1994;149: 625-629.
b) Trabalho publicado por instituição ou corporação:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Liga Española Para la
Lucha Contra la Hipertensión. Sociedad Española de Hipertensión.
Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública
1996;70:139-210.
c) Volume com suplemento:
1. Vogel F. Sequential therapy in the hospital management
of lower respiratory infections. Am J Med 1995;99 (Suppl 6B):
13S-19S.
d) Livros, teses e monografias:
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. Evaluación en promoción de la
salud. Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona:
Masson; 1993.
2. World Health Organization. International drug monitoring
the role of national centers. Technical Report Series Nº 498.
Geneva: 1972.
3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s
access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington
Univ.; 1995.
4. Núñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos
en la Estrongyloidiasis. Tesis. Universidad Central de Venezuela;
1993.
e) Capítulo de livro:
1. Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs
reactions. Em: Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug
Reactions. 4th ed. Oxford: Oxford University Press; 1991. p.
18-45.
f) Resumo de congresso:
1. Vettorello ML. A influência de fatores climáticos na incidência
dos acidentes loxoscélicos no Município de Curitiba, no
período de 1998 a 2001. XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical. 008 TL. Belém, Brasil. 2003.
g) Artigo de fonte ou periódico eletrônicos:
1. The Counter Bioterrorism Research Agenda of the National
Institute of Allergy and Infectious Diseases for CDC Category A
Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious
Diseases; February 2002. Disponível em: URL: http://www.nih.gov/
dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.
2. Carucci JA, McGovern TW, Norton ASA, Daniel CR, Elewski
BE, Fallon-Friedlander S, et al. Cutaneous anthrax management
algorithm. J Am Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponível em:
URL:http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/serve?arttype=
full&article=a121613.
63

Cada autor deve ler e assinar os documentos: (1) Declaração de Responsabilidade e (2) Transferência de Direitos Autorais.
Cada autor debe leer y firmar los siguientes documentos: 1) Declaración de Responsabilidad y 2) Transferencia de los Derechos Autorales.
Autor principal:
Título del artículo:
1. Declaración de Responsabilidad
Todas las personas identificadas como autores deben de firmar la declaración de responsabilidad en los siguientes términos:
Certifico que mi participación en la realización del artículo fue suficiente para justificar pública mi responsabilidad por el contenido del mismo.
Certifico que este artículo representa un trabajo original y que no ha sido enviado en forma completa ni parcial a cualquier otra revista, sea impresa o electrónica.
Certifico que, de ser considerado necesario por los editores, ofreceré los datos que permitieron realizar este trabajo.
En el caso de los artículos con más de seis autores, la declaración debe especificar el tipo de participación de cada autor:
Certifico que (1) Contribuí significativamente en la concepción y planeamiento del trabajo, obtención de datos y análisis e interpretación de datos;
(2) Contribuí significativamente en la elaboración del proyecto o en la revisión crítica del contenido; (3) Participé en la aprobación de la versión final del manuscrito.
Firma del(os) autor(es):
Lugar y fecha:
2. Transferencia de los Derechos Autorales
Declaro que, en caso de ser aceptado el artículo, los derechos de publicación se tornarán propiedad exclusiva de la Revista Panamericana de Infectología,
estando prohibida cualquier forma de reproducción, total o parcial, en cualquier otro medio de divulgación (impresa o electrónica), sin la autorización previa
de los editores.
Firma del(os) autor(es):
Lugar y fecha:
Cada autor deve ler e assinar os documentos: (1) Declaração de Responsabilidade e (2) Transferência de Direitos Autorais.
Primeiro autor:
Título do manuscrito:
1. Declaração de Responsabilidade
Todas as pessoas relacionadas como autores devem assinar declaração de responsabilidade nos termos abaixo:
Certifico que participei suficientemente do trabalho para tornar pública minha responsabilidade pelo conteúdo.
Certifico que o artigo representa um trabalho original e que este manuscrito, nem em parte, nem na íntegra, não foi enviado para publicação em outra revista, seja
no formato impresso ou eletrônico.
Atesto que, se solicitado, fornecerei ou cooperarei na obtenção e fornecimento de dados sobre os quais o artigo está baseado, para exame dos editores. No caso
de artigos com mais de seis autores, a declaração deve especificar o(s) tipo(s) de participação de cada autor, conforme abaixo especificado:
Certifico que (1) Contribuí substancialmente para a concepção e planejamento do projeto, obtenção de dados ou análise e interpretação dos dados;
(2) Contribuí significativamente na elaboração do rascunho ou na revisão crítica do conteúdo; (3) Participei da aprovação da versão final do manuscrito.
Assinatura do(s) autor(es):
Lugar e data:
2. Transferência de Direitos Autorais
Declaro que em caso de aceitação do artigo, concordo que os direitos autorais a ele referentes se tornarão propriedade exclusiva da Revista Panamericana de
Infectología, vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem a prévia autorização
dos editores.
Assinatura do(s) autor(es):
Lugar e data:
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VFEND® e VFEND® IV (voriconazol) - Documento Resumido do Produto
Documento Resumido do Produto VFEND® e VFEND® IV (voriconazol) VFEND® é um agente antifúngico triazólico de amplo espectro para uso sistêmico. Indicações: tratamento de aspergilose invasiva; infecções invasivas graves
por Candida resistentes ao fluconazol (incluindo C. krusei); infecções fúngicas graves causadas por Scedosporium spp. e Fusarium spp. Deverá ser administrado principalmente a pacientes imunocomprometidos com infecções
progressivas e passíveis de causar a morte. Contra-indicações: pacientes com conhecida hipersensibilidade ao voriconazol ou a qualquer um dos componentes da fórmula; co-administração de substratos do CYP3A4, tais como
terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida ou quinidina; co-administração com rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, alcalóides do ergot e sirolimus. Advertências e precauções: prescrição a pacientes com hipersensibilidade a
outros agentes azólicos deve ser feita com cautela. Toxicidade hepática: ocorreram reações hepáticas transitórias, incluindo hepatite e icterícia em pacientes sem outros fatores de risco identificáveis. A disfunção hepática foi
normalmente reversível com a descontinuação do tratamento. Pacientes no início do tratamento e pacientes que apresentam teste de função hepática alterado durante o tratamento devem ser monitorados com regularidade quanto
ao desenvolvimento de lesões hepáticas mais graves. Eventos adversos renais: foi observada insuficiência renal aguda em pacientes em estado grave submetidos ao tratamento. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao
desenvolvimento de alterações na função renal. Reações dermatológicas: caso haja desenvolvimento de rash, os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente e VFEND® deve ser descontinuado no caso das lesões
progredirem. VFEND® foi associado com reações de fotossensibilidade cutânea, especialmente durante tratamento prolongado. Recomenda-se que os pacientes sejam informados a evitarem a luz solar durante o tratamento. Uso
durante a gravidez: não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos que o benefício para a mãe supere claramente o risco potencial para o feto. As mulheres com potencial para engravidar devem sempre utilizar um método
contraceptivo eficaz durante o tratamento. Uso durante a lactação: a amamentação deve ser interrompida ao iniciar o tratamento. Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: o voriconazol pode causar alterações transitórias
e reversíveis na visão, incluindo visão embaçada, aumento ou alteração da percepção visual e/ou fotofobia, por isso deve-se evitar tarefas potencialmente perigosas, como dirigir ou operar máquinas, enquanto estiverem
apresentando estes sintomas. Interações medicamentosas: quando o tratamento for iniciado em pacientes que já estejam recebendo ciclosporina, recomenda-se que a dose de ciclosporina seja reduzida pela metade e que o nível
de ciclosporina seja cuidadosamente monitorado. Quando o tratamento for iniciado em pacientes que já estejam recebendo tacrolimus, recomenda-se que a dose de tacrolimus seja reduzida para 1/3 da dose original e que o nível
de tacrolimus seja cuidadosamente monitorado. Quando o voriconazol for descontinuado, os níveis de tacrolimus ou ciclosporina devem ser cuidadosamente monitorados e a dose deve ser aumentada, conforme a necessidade.
Recomenda-se cuidadosa monitoração do tempo de protrombina, quando a varfarina e o voriconazol forem co-administrados. Se pacientes recebendo derivados cumarínicos forem tratados simultaneamente com voriconazol, o tempo
de protrombina deve ser monitorado em curtos intervalos de tempo e o regime posológico dos anticoagulantes deve ser ajustado apropriadamente. Recomenda-se cuidadosa monitoração da glicose sanguínea, durante a coadministração
de voriconazol e sulfoniluréias. Recomenda-se que um ajuste da dose de estatinas e benzodiazepínicos seja considerado, durante a co-administração com voriconazol. O voriconazol pode aumentar as concentrações
plasmáticas de alcalóides da vinca e levar a neurotoxicidade. O uso concomitante de voriconazol e fenitoína ou com rifabutina deve ser evitado, a menos que o benefício supere o risco. Quando o tratamento com voriconazol for iniciado
em pacientes que já estejam recebendo o omeprazol, recomenda-se que a dose de omeprazol seja reduzida à metade. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto à qualquer ocorrência de toxicidade ao fármaco
e/ou perda de eficácia durante a co-administração do voriconazol e de inibidores da protease do HIV ou voriconazol e INNTRs (inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa). Reações adversas: febre, cefaléia, dor abdominal,
hipotensão, tromboflebite, flebite, náusea, vômitos, diarréia, trombocitopenia, anemia, leucopenia, pancitopenia, púrpura, edema periférico, tontura, alucinações, confusão, depressão, ansiedade, tremor, agitação, parestesia,
síndrome de angústia respiratória, edema pulmonar, sinusite, rash, distúrbios visuais, insuficiência renal aguda, hematúria. Os distúrbios oculares relacionados com o tratamento com voriconazol são freqüentes. Caso os pacientes
desenvolvam rash, eles devem ser monitorados cuidadosamente e VFEND® deve ser descontinuado se as lesões progredirem. Foram relatadas reações de fotossensibilidade especialmente em tratamentos de longo prazo. O
voriconazol tem sido associado esporadicamente a casos de toxicidade hepática grave em pacientes com outras condições graves de base. Isto inclui casos de icterícia e casos raros de hepatite e insuficiência hepática que
ocasionaram óbito. Reações relacionadas com a infusão: durante a infusão em indivíduos sadios ocorreram reações do tipo anafilactóide, incluindo rubor, febre, transpiração, taquicardia, opressão torácica, dispnéia, desmaios,
náuseas, prurido e rash, imediatamente após a infusão. Posologia: VFEND® IV - deve ser reconstituído e diluído antes da administração por infusão intravenosa (vide bula completa do produto). Não administrar por injeção em ?bolus?.
Adultos e Crianças de 2 a