EXAMEN MÉDICO
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<strong>EXAMEN</strong> <strong>MÉDICO</strong><br />
Las preguntas debe formularlas el médico examinador anotando las contestaciones con tinta negra y de su puño y letra, este examen será practicado<br />
de preferencia en el consultorio médico y siempre en privado. Es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe<br />
externar ninguna opinión personal al examinado ni al agente. Debe ser remitido directamente a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva junto<br />
con una muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido de parte de Seguros Multiva, S.A., Grupo<br />
Financiero Multiva.<br />
Datos del solicitante<br />
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)<br />
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Ocupación<br />
Ha habido en su familia casos de<br />
Cáncer Presión arterial alta Suicidio<br />
Diabetes Enfermedades de los riñones Otras enfermedades importantes<br />
Enfermedades del corazón<br />
Historia familiar<br />
Enfermedades mentales<br />
Parentesco Edad Estado de salud Edad a su muerte Causa de muerte<br />
Padre<br />
Madre<br />
Hermanos<br />
Cónyuge<br />
Hijos<br />
Hábitos<br />
1. ¿Fuma actualmente? (cantidad y frecuencia)<br />
2. ¿En que año empezó a fumar?<br />
3. ¿Número de cigarrillos diarios que fumaba?<br />
4. ¿En que año dejó de fumar y por qué razón?<br />
5. ¿Ingiere usted bebidas alcohólicas? (cantidad y frecuencia)<br />
6. Si dejó de beber señale la fecha y la causa<br />
7. ¿Cuánto bebía antes? (cantidad y frecuencia)<br />
8. ¿Ha recibido orientación médica en relación a sus hábitos de consumo de alcohol? (en caso afirmativo detallar)<br />
9. ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como alcohólicos anóminos? (en caso afirmativo detallar)<br />
10. ¿Alguna vez ha usado marihuana, heroína, morfina, cocaína, anfetaminas, l.C.D., Barbitúricos o cualquiero otro<br />
Tipo de drogas psicotrópicas (en caso afirmativo señalar la fecha, tipo de droga, frecuencia y última ocasión).<br />
11. ¿Ha variado su peso en el último año?<br />
Sí No<br />
Kgs. Aumentados Kgs. Disminuidos Causa<br />
12. ¿practica regularmente ejercicio?<br />
Sí No<br />
Tipo de ejercicio Días a la semana<br />
CUESTIONARIO <strong>MÉDICO</strong><br />
1. ¿Padece actualmente de alguna enfermedad?<br />
2. En los últimos 24 meses:<br />
A) ¿Ha consultado con algún médico?<br />
B) ¿Ha padecido alguna enfermedad por mas de 4 días continuos?<br />
3. ¿Está en algún tratamiento médico, terapia o rehabilitación?<br />
4. ¿Se ha realizado pruebas especiales de laboratorio para detectar sida?<br />
5. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre?<br />
6. ¿Padece o ha padecido enfermedades transmisibles (hepatitis, sida, sífilis, entre otros)?<br />
7. ¿Padece o ha padecido enfermedades del corazón?<br />
8. ¿Padece o ha padecido dolor en el pecho o en el tórax?<br />
9. ¿Padece o ha padecido de algún infarto en el corazón?<br />
10. ¿Padece o ha padecido enfermedades del sistema circulatorio?<br />
11. ¿Padece o ha padecido presión arterial alta?<br />
12. ¿Padece o ha padecido bronquitis crónica?<br />
13. ¿Padece o ha padecido asma?<br />
14. ¿Padece o ha padecido tuberculosis?<br />
15. ¿Padece o ha padecido úlcera del estómago?<br />
16. ¿Padece o ha padecido úlcera del duodeno?<br />
17. ¿Padece o ha padecido enfermedades del hígado?<br />
18. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la vesícula biliar?<br />
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva<br />
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676<br />
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www.segurosmultiva.com.mx<br />
GMM<br />
Sí No<br />
Sí No<br />
Sí No<br />
Sí No<br />
Sí No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
SM-027
19. ¿Padece o ha padecido enfermedades del intestino, colon o recto?<br />
20. ¿Padece o ha padecido enfermedades de los riñones?<br />
21. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la próstata?<br />
22. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la vejiga?<br />
23. ¿Padece o ha padecido diabetes?<br />
24. ¿Se le ha diagnosticado o tiene indicios de la existencia de tumores?<br />
25. ¿Padece o ha padecido cualquier tipo de cáncer?<br />
26. ¿Padece o ha padecido pérdida del conocimiento o convulsiones?<br />
27. ¿Padece o ha padecido parálisis?<br />
28. ¿Padece o ha padecido trastornos nerviosos o mentales?<br />
29. ¿Padece o ha padecido enfermedades del aparato músculo esquelético óseo (huesos, músculos o aticulaciones)?<br />
30. ¿Se le ha practicado y/o tiene programado una intervención quirúrgica?<br />
31. ¿Padece o ha padecido alguna otra enfermedad?<br />
32. ¿Alguna vez se le han practicado electrocardiogramas?<br />
33. ¿Alguna vez se le han practicado análisis o pruebas de laboratorio?<br />
34. ¿Alguna vez se le han practicado radiografías?<br />
35. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? (en caso afirmativo, señalar el motivo)<br />
36. ¿Actualmente toma algún medicamento?<br />
Tipo de medicamento Frecuencia<br />
37. Nombre del médico que acostumbra consultar:<br />
Domicilio:<br />
Mujeres<br />
38. ¿Padece o ha padecido enfermedades de las glándula mamarias?<br />
39. ¿Padece o ha padecido enfermedades en los ovarios?<br />
40. ¿Padece o ha padecido enfermedades en la matriz?<br />
41. ¿Padece o ha padecido cáncer mamario o antecedentes familiares del mismo?<br />
42. ¿Actualmente está embarazada?<br />
43. ¿De cuantos meses?<br />
44. Número de embarazos:<br />
45. Fecha última menstruación (F.U.R.):<br />
46. Número de partos:<br />
47. Número de cesáreas:<br />
48. Número de abortos:<br />
49. ¿Alimentó a sus hijos con leche materna? (en caso negativo, señalar el motivo)<br />
50. ¿Le han practicado alguna mamografía? (en caso afirmativo, señalar la fecha, el motivo y los resultados obtenidos)<br />
51. ¿Le han practicado el examen del papanicolau? (en caso afirmativo, señalar la fecha del último examen practicado)<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Nota: De acuerdo a la ley sobre el contrato de seguro se previene el solicitante que debe declarar todos los hechos a que se refiere este<br />
cuestionario, tal como los conozca o deba conocerlos en el momento de firmar, en la inteligencia de que la inexacta o falsa declaración de un<br />
hecho importante para la apreciación del riesgo que se le pregunte, podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en<br />
su caso.<br />
En caso de que alguna respuesta sea afirmativa, deberá ampliar la información<br />
Núm. Pregunta Enfermedad ¿Hace cuánto padeció la enfermedad? Duración Estado actual<br />
Datos del agente<br />
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)<br />
Clave Supervisor Oficina<br />
De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmar)<br />
Se previene al solicitante que conforme a la ley sobre el contrato de seguro debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como lo<br />
conozca o deba conocer en el momento de firmarlo; en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho para la<br />
apreciación del riesgo que se le pregunte, podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.<br />
El solicitante se identificó con la Credencial Oficial (con fotografía)<br />
Expedida por Número Con fecha<br />
Lugar y fecha (dd/mm/aa)<br />
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FIRMA DEL SOLICITANTE A LA VISTA DEL <strong>MÉDICO</strong> EXAMINADOR<br />
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva<br />
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676<br />
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Exploración física<br />
1. Estatura: cms.<br />
¿Lo midió usted?<br />
Si No<br />
2. Peso: Kgs.<br />
¿Lo pesó usted?<br />
Índice Masa Corporal (I.M.C.)<br />
3. Perímetros<br />
Del tórax a nivel del apéndice xifoides:<br />
Si No<br />
a) En inspiración plena cms.<br />
b) En espiración forzada cms.<br />
c) Del abdomen a nivel del ombligo<br />
4. Pulso<br />
a) Frecuencia en el minuto completo<br />
cms.<br />
b) ¿Es rítmico<br />
c) Número de extrasístoles por minuto<br />
Si No<br />
En caso de extrasístoles practicar la prueba de esfuerzo (5)<br />
5. Pulso prueba de esfuerzo<br />
(El solicitante practica algún ejercicio físico, sentadillas, carrera estacionaria, etc, de modo que su frecuencia se incremente a<br />
100/minuto mínimo registrando el pulso como se solicita)<br />
En reposo Reposo inmediato al ejercicio Reposo posterior al ejercicio<br />
A) Frecuencia en un minuto completo<br />
B) Es rítmico<br />
C) Número de extrasístoles por minuto<br />
6. Presión arterial (método auscultatorio)<br />
a) Sistólica<br />
b) Diastólica (5ª fase)<br />
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/95, hacer dos lecturas adicionales. (7).<br />
7. Presión arterial lecturas adicionales<br />
1ª. Lectura<br />
2ª. Lectura<br />
3ª. Lectura<br />
8. Región precordial<br />
a) ¿A nivel de qué espacio intercostal se ausculta la punta del corazón?<br />
b) ¿Cuántos centímetros de la línea medio esternal?<br />
c) ¿A la palpación es normal?<br />
SÍ NO<br />
d) La auscultación en los focos clásicos es normal?<br />
Causa<br />
En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen cardiovascular (10).<br />
9. Examen cardiovascular<br />
Existe:<br />
Crecimiento cardiaco<br />
Disnea<br />
Soplo cardiaco<br />
Edema<br />
Localización del soplo<br />
Constante<br />
Inconstante<br />
Trasmitido<br />
Localizado<br />
Sistólico<br />
Presistólico<br />
Diastólico<br />
Suave (gr. 1-2)<br />
Moderado (gr. 3-4)<br />
Fuerte (gr. 5-6)<br />
Después del ejercicio<br />
Se incrementa<br />
Desaparece<br />
No cambia<br />
Disminuye<br />
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a) Sistólica b) Diastólica<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Foco Foco<br />
Señalar<br />
-Latido apical con:<br />
-Región del soplo con:<br />
-Punto de mayor intensidad con:<br />
Transmitido con:<br />
Su impresión diagnostica:<br />
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva<br />
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676<br />
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X<br />
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Odontograma<br />
Ausencia (marcar con x)<br />
Prótesis: (marcar con o)<br />
Amalgama (marcar con -)<br />
Superior<br />
Derecha Izquierda<br />
Inferior<br />
Datos de su Dentista<br />
Nombre Teléfono<br />
Preguntas adicionales<br />
1. ¿Tiene alguna anomalía en su aspecto?<br />
2. ¿Tiene disnea?<br />
3. ¿Tiene algún mal congénito o deformidad?<br />
4. ¿Le falta algún miembro o parte de él?<br />
5. ¿Hay parálisis o paresias?<br />
6. ¿Hay movimientos anormales?<br />
7. ¿La marcha es normal?<br />
8. ¿Se aprecia algún trastorno psíquico?<br />
9. ¿Tiene alguna anomalía?<br />
a) ¿En el estado anatómico de los ojos?<br />
b) ¿En la visión de cada ojo?<br />
c) ¿En la audición de cada oído?<br />
d) ¿En la cavidad bucal y la faringe?<br />
e) ¿En el cuello (ganglios, tiroides, ingurgitación yugular, arterias)?<br />
f) ¿En el tórax (inspección, auscultación)?<br />
g) ¿En la columna vertebral (deformidad, dolor, limitación funcional)?<br />
h) ¿En el abdomen (inspección, palpación, dolor visceromegalias, ascitis)?<br />
i) ¿En las extremidades, várices, úlceras, edema, articulaciones, arterias, reflejos patelar)?<br />
10. ¿Conoce usted en el examinado algún factor en sus hábitos, antecedentes, etc., que pueda<br />
influir negativamente en el riesgo?<br />
11. ¿Considera usted el estado de salud del solicitante como:<br />
Normal Dudoso Anormal<br />
12. ¿Recogió usted personalmente la muestra de orina?<br />
Nota: autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para<br />
diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva todos los<br />
informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, en virtud de que he solicitado un seguro a<br />
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este<br />
caso. Asimismo autorizo a todas las compañías a las que he solicitado previamente pólizas de vida y gastos médicos, proporcionen toda<br />
la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud.<br />
Practicado en<br />
Mi consultorio Su domicilio Otro lugar (especificar)<br />
Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones.<br />
Nombre completo del médico examinador<br />
R.F.C. Número de Cédula Profesional S.S.A.<br />
Domicilio<br />
Lugar y fecha (dd/mm/aa)<br />
Página 4 de 4<br />
Firma del solicitante Firma del médico examinador<br />
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva<br />
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676<br />
www.segurosmultiva.com.mx<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
Si No<br />
SM-027
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