Conferencia del Dr. Guillermo Migliaro - Sanatorio Modelo Quilmes

“ Mas allá de la Angiografía”
Dr. Guillermo Migliaro

Angiografía Coronaria
• Aunque la angiografía coronaria
continúa siendo el patrón oro para el
diagnóstico de enfermedad coronaria,
la correcta cuantificación de una
estenosis coronaria puede estar
limitada por varias razones:

Lesiones excéntricas

Angiografía Coronaria

Angiografía Coronaria
Remodelamiento
Fenómeno de Glavgow

Remodelamiento Arterial

Introducción
• El IVUS visualiza la arteria en un
corte transversal y longitudinal
proporcionando información
cualitativa sobre la composición de la
placa ateroesclerótica y detalles
cuantitativos respecto a las
dimensiones de la luz y tamaño del
vaso.

Fundamentos I
• El principio básico es convertir la energía
eléctrica en ondas de ultrasonido a través de
estímulos de cerámica presentes en el
transductor.
• De acuerdo con la impedancia acústica del
material sobre el que inciden las ondas se
reflejan retornando al transductor con mayor o
menor intensidad.

Fundamentos II
• Esto convierte la energía sonora en impulsos
eléctricos que son amplificados y digitalizados y
forman la imagen gráfica en escala de grises y
es proyectada en forma dinámica en un monitor
de video.
• A mayor ecogenicidad, mayor capacidad de
reflejar los US y por lo tanto mas brillante es la
representación de la imagen.

Transductores

Técnica
• Es similar a la angioplastia coronaria.
• Se administra siempre nitroglicerina IC.
• Se avanza el catéter de IVUS al menos 10
mm distal a la lesión.
• Se realiza la retirada del catéter con un
dispositivo móvil que la realiza a una
velocidad constante ( 0,5 mm/seg).

Catéter IVUS

Complicaciones
• La más frecuente es el espasmo que se
reporta hasta en el 3% de los casos.
• Oclusiones, disecciones y embolia distal
se presentan en menos del 0.5%.
• IAM, muerte o necesidad de
revasculización urgente ocurre en el 0.2%
de los casos.

Evaluación cualitativa I
• La arteria morfológicamente normal muestra
una pared arterial de tres capas.
• La capa mas interna es relativamente brillante
en comparación con los ecos producidos por la
sangre que rodea al catéter y representa la
íntima.
• La capa del medio suele ser una banda
ecográficamente mas oscura y representa la
media.
• La capa externa es bastante ecogénica y
representa la adventicia.

Evaluación cualitativa II
• La ateroesclerosis produce un engrosamiento de
la íntima por placas que de acuerdo a sus
caracterísitcas constitutivas pueden ser
clasificadas en:
* Placas lipídicas: Son ecogénicas o brillan
menos que la adventicia.
* Placas fibróticas: La placa es ecogénica, similar
a la ecogenicidad de la adventicia pero menor
que la placa calcificada.

Evaluación cualitativa III
• La placa calcificada es una placa muy
ecogénica que refleja el sonido más que la
adventicia. La presencia de calcio produce una
sombra libre de ecos que es por atenuación
intensa de la señal (sombra acústica).
• Las placas mixtas presentan más de uno de los
tres componentes (lipídico, fibrótico y calcio ) en
la misma placa.

Soft
Fibrous
Superficial Ca Deep calcification

Evaluación cuantitativa
Las mediciones más frecuentemente realizadas son:
1. Diámetro de la luz
2. Diámetro del vaso
3. Área de la luz
4. Área del vaso
5. Área de la placa
6. Carga de placa
7. Porcentaje de estenosis
8. Longitud de la lesión

Ramas colaterales

Venas

Aplicaciones clínicas
En diagnóstico:
• 1- Evaluación de lesiones moderadas
• 2- Evaluación de lesiones de tronco
• 3- Evaluación de morfologías inusuales
En terapéutica
• 1- Guía para la implantación de stents
coronarios
En Investigación
• 1- Regresión de placa

Lesiones moderadas
• Diversos estudios realizados utilizando
SPECT y reserva coronaria concluyeron
que un área luminal mínima de 4 mm2
tenía una sensibilidad y especificidad
cercana al 90% para diagnosticar
enfermedad coronaria severa provocadora
de isquemia miocárdica.

Generalidades

Evaluación de lesiones de tronco
• De todos lo segmentos coronarios es el que presenta
mayor variabilidad inter-observador.
• Por IVUS los tres criterios que definen severidad son:
1. Área luminal mínima de 6 mm2
2. Porcentaje de estenosis mayor al 50%
3. Diámetro luminal mínimo menor de 2,8 mm²

Stents
• Los criterios que se utilizan para valorar la
adecuada implantación de un stent son:
1- Aposición
2- Expansión
3- Simetría

Grados de recomendación I
Clase IIa
• Evaluación de la correcta colocación de
un stent. (N B)
• Determinación del mecanismo de
reestenosis. (N B)
• Evaluación de lesiones dificiles de evaluar
por AC. (N C)

Grados de recomendación II
Clase IIb
• Determinación de extensión de ateroesclerosis
en pts. con síntomas anginosos típicos y
pruebas funcionales positivas sin lesiones
focales o con lesiones leves en la AC. (N C)
Clase III
• No se recomienda cuando no existen dudas en
la AC y no se plantea realizar un tratamiento
intervencionista.

Stent Boost
• Produce una imagen aumentada del stent en 30
segundos, favoreciendo su visualización sin el
uso adicional de contraste intra-coronario.
• Permite determinar su adecuado implante en lo
que respecta a un correcto posicionamiento y
expansión del stent.

Stent Boost

Histología Virtual
• Se obtiene a partir de un software adaptado al
equipo de IVUS que utiliza radiofrecuencia y
permite caracterizar con colores los distintos
elementos constituyentes de la placa.
Core necrótico
Placa calcificada
Placa fibro-lipídica
Placa fibrótica

Histología Virtual

Histología Virtual

Histología Virtual

OCT
• Es una técnica análoga al IVUS pero en lugar de
usar el eco acústico utiliza el eco óptico,
midiendo la intensidad y el tiempo de demora
del haz de luz reflejado desde una estructura
tisular.
• La resolución es 10 superior a la del IVUS,
logrando discriminar las capas de ateroma
delgado.

OCT

OCT

OCT

Evaluación de la presión coronaria
• La perfusión coronaria se produce durante la
diástole y depende del gradiente de presión
generado entre la aorta y la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo o la presión
venosa central.
• Normalmente, en ausencia de enfermedad
coronaria la presión aórtica se transmite
completamente sin pérdidas considerables aún
hasta territorios muy distales.

Evaluación de la presión coronaria
• En presencia de compromiso significativo del
vaso epicárdico, la obstrucción genera una
reducción del flujo que produce una disminución
de la presión distal a la estenosis, generando un
gradiente de presiones a través de la misma.

FFR
• El estudio de la reserva de flujo fraccional (FFR)
es el cociente entre la presión distal a una
estenosis y la presión proximal (que se
corresponde con la presión aórtica).
• La FFR asume que bajo máxima hiperemia la
resistencia del miocardio es mínima y constante
a través de los distintos lechos vasculares y que
el flujo sanguíneo es directamente proporcional
a la presión de perfusión.

FFR
• En arterias normales sin estenosis
(descenso de presión) la FFR es = 1 (aunque se
toma un valor de corte de 0,75 (umbral
isquémico) que ha sido validado con pruebas
funcionales no invasivas.
• Valores < de 0,75 están asociados con isquemia
inducible con una especifidad de 100% mientras
que un valor de > de 0,75 indica ausencia de
isquemia con sensibilidad del 90%.

FFR
• La FFR tiene una alta reproducibilidad y baja
variabilidad individual.
• Su valor es independiente del género y de los
factores de riesgo para enfermedad coronaria y
de cambios hemodinámicos.
• A diferencia de la RC la FFR es específica del
estado del vaso coronario epicárdico, siendo
independiente de la microcirculación y de la
función endotelial.

FFR
Descripción de la técnica
• Guía intracoronaria (pressure wire) con transductor de
presión en la punta.
• Se transpone la lesión previa anticoagulación y se
conecta la parte proximal de la guía a una consola para
registro de presiones.
• Se registran presiones bajo hiperemia máxima,
calculando la consola automáticamente la FFR como el
gradiente de presión generado en el transductor
localizado en el extremo distal de la guía y la presión
proximal medida con el catéter guía.

Conclusiones I
• El IVUS y todas las técnicas de imagen invasiva
son herramientas complementarias a la
angiografía.
• El IVUS se utiliza fundamentalmente para la
valoración de lesiones intermedias y lesiones de
tronco y para la correcta implantación de stents.

Conclusiones II
• La OCT y la Histología virtual se utilizaran
fundamentalmente para el diagnóstico de placa
vulnerable.
• La FFR se utiliza para la evaluación funcional de
las lesiones, fundamentalmente para lesiones
intermedias.