LECCIÓN 1
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Tema 5.- Análisis Causa-Raíz.<br />
Objetivo general.<br />
Sistematizar el uso del Análisis Causa-Raíz como herramienta de análisis reactivo (a<br />
posteriori), de eventos adversos e incidentes críticos en el entorno sanitario, para la<br />
mejora continua de los procesos asistenciales.<br />
Objetivos específicos<br />
Ser capaces de identificar en que situaciones procede realizar un ACR.<br />
Conocer de forma mas profunda la metodología del ACR, describiendo sus fases y las<br />
herramientas que les dan soporte.<br />
Reconocer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o accidente) en un<br />
evento centinela y agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un<br />
efecto adverso.<br />
Diferenciar las causas superficiales o aparentes, de las profundas o raíz y distinguir las<br />
causas raíces mas frecuentes en la aparición de eventos adversos.<br />
Disminuir la incidencia de eventos adversos e incidentes en los pacientes a través del<br />
conocimiento de su ocurrencia, análisis de los mismos, e implementación de acciones<br />
de mejora.<br />
Contribuir a la mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo, promover<br />
buenas prácticas y crear una cultura sobre la seguridad del paciente.<br />
Trasformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad<br />
que existen actualmente: aprender de los efectos adversos y de los errores<br />
cometidos.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
1
Compartir información.<br />
Resolver problemas.<br />
Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del sistema.<br />
Prevenir procesos judiciales por mala praxis.<br />
Disminuir los costes económicos derivados de eventos adversos.<br />
Normalizar la utilización de un lenguaje, unos conceptos y categorías comunes, con el<br />
fin de facilitar trabajos conjuntos y poder intercambiar experiencias entre<br />
diversos sistemas<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de<br />
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso<br />
providencial de nuestra ligereza o ignorancia".<br />
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nóbel<br />
de Fisiología y Medicina, 1906<br />
2
1. Análisis causa-raíz. Hablamos el mismo idioma<br />
Introducción.<br />
Seguridad Clínica no es sinónimo de ausencia de riesgo, ya que el riesgo asistencial es<br />
inherente a la propia asistencia sanitaria. Lo que si que podemos, es mejorar la<br />
seguridad de nuestros pacientes a través del conocimiento útil de los riesgos,<br />
pudiendo eliminar algunos de ellos y reduciendo o mitigando el impacto de otros<br />
imposibles de controlar.<br />
Gestionar el riesgo es estudiar los eventos adversos e incidentes derivados de la<br />
asistencia sanitaria mediante su detección y análisis, con la finalidad de diseñar<br />
estrategias para su prevención. La gestión del riesgo la podemos resumir en 3 fases:<br />
Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos o incidentes.<br />
Evaluación y análisis de su gravedad y frecuencia.<br />
Diseño de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminándolo y si no es<br />
posible reduciéndolo o mitigándolo.<br />
Para poder realizar una gestión adecuada del riesgo es necesario conocer una serie de<br />
herramientas metodológicas entre las que se encuentra el Análisis Causa-Raíz (ACR),<br />
que nos permite identificar los factores contribuyentes que pueden afectar a los<br />
procesos y analizar sus causas raíz, para introducir medidas correctoras. El ACR es pues<br />
un procedimiento bien estructurado para la investigación a posteriori de sucesos<br />
adversos graves (incidentes críticos y sucesos centinela) con probabilidad alta de<br />
repetición, que han podido ocurrir derivados de la asistencia sanitaria.<br />
El ACR tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores<br />
humanos y consiste en una aproximación al análisis del error de manera retrospectiva<br />
(a posteriori). Este tipo de estudios se ha utilizado mucho para investigar los<br />
accidentes industriales graves como son los nucleares o los de aviación.<br />
Aunque habitualmente en la producción de errores en ultima instancia existe un<br />
profesional que “aprieta el gatillo” ( error activo o causa próxima), para llegar a ello se<br />
precisa, en general, que se sumen un conjunto de fallos (factores contribuyentes o<br />
latentes) que, con frecuencia , son ajenos al que muchos van a considerar el único<br />
responsable. El ACR se emplea generalmente para descubrir estos errores latentes o<br />
factores contribuyentes y sus causas raíces subyacentes.<br />
META DEL ACR<br />
Identificar mejoras potenciales en los sistemas o procesos para disminuir la<br />
probabilidad de que el evento adverso vuelva a ocurrir<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
3
Concepto de ACR<br />
Es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado y<br />
enfocado en el proceso, para descubrir factores latentes subyacentes en un suceso<br />
centinela o incidente critico y sus causas raíz. El ACR es por tanto una técnica que<br />
permite profundizar en las razones básicas del problema (las causas raíz), para<br />
investigar retrospectivamente qué, cómo y por qué ocurrió un incidente critico o evento<br />
adverso.<br />
Una premisa fundamental es evitar centrar la atención en culpar al individuo, pues<br />
aunque se reconozcan los errores activos, lo verdaderamente importante es conocer<br />
los errores latentes del sistema para poder buscar soluciones. Un modelo centrado en<br />
las personas es un modelo desmoralizador mientras que un modelo centrado en el<br />
sistema es más enriquecedor y motivador.<br />
El ACR se centra en las debilidades del sistema y los procedimientos que pueden<br />
repercutir negativamente en el rendimiento humano, más que en conductas<br />
individuales. El objetivo principal del análisis es encontrar maneras de rediseñar los<br />
sistemas y procesos para reducir las probabilidades de error y mejorar el rendimiento<br />
humano.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
4
Los aspectos fundamentales del ACR serian:<br />
Centrar el análisis en los factores latentes o contribuyentes de los procesos y<br />
sistemas, no en las conductas individuales. El objeto no es la persona sino el<br />
proceso.<br />
La búsqueda de toda posible causa raíz de los factores contribuyentes del evento<br />
adverso ocurrido, proponiendo actuaciones a posteriori para su prevención. Su<br />
finalidad es la mejora continua para reducir las probabilidades de error futuras.<br />
Se estructura mediante una investigación cronológica retrospectiva del suceso:<br />
¿Qué sucedió? (suceso), ¿cómo sucedió? (proceso), ¿por qué sucedió? (causas),<br />
¿cómo puede ser prevenido? (acciones).<br />
El ACR ha de ser creíble y riguroso. Para ello el ACR debe:<br />
Determinar factores humanos y otros factores directamente asociados al<br />
suceso centinela y procesos relacionados.<br />
Identificar los puntos críticos de riesgo.<br />
Determinar si existen o no posibles mejoras que disminuyan la probabilidad<br />
de que vuelva a suceder.<br />
El líder de la organización debe participar en el ACR, así como los individuos<br />
más directamente involucrados en el proceso o sistema.<br />
El análisis no debe ser contradictorio ni dejar sin responder preguntas<br />
obvias. Se debe proveer una explicación para todos los hallazgos o un no<br />
aplicable o no hay problema donde corresponda.<br />
Se deben incluir citas bibliográficas.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
5
Ventajas y limitaciones<br />
ANALISIS CAUSA-RAIZ<br />
Ventajas Inconvenientes<br />
Esta centrado en el sistema mas que en Hay poca información sobre su uso en<br />
las responsabilidades individuales.<br />
el ámbito de la salud.<br />
Ayuda a identificar los puntos débiles del Utiliza gran variedad de técnicas por lo<br />
sistema.<br />
que necesita personal entrenado.<br />
Utiliza una serie de técnicas para<br />
Precisa tiempo ya que utiliza muchas<br />
investigar y analizar los errores de forma técnicas en los diferentes pasos.<br />
muy completa.<br />
Puede llegar a complicarse y no<br />
Es una técnica de bajo coste y gran<br />
aportar una respuesta completa.<br />
efectividad si se aplica correctamente.<br />
Es imposible conocer a priori si la<br />
causa raíz establecida por el análisis es<br />
la causa real del incidente.<br />
Para la reflexión<br />
Las causas de los errores organizativos suelen ser múltiples y los factores<br />
causales se reorganizan continuamente, de modo que se crean nuevas<br />
situaciones que llevan a nuevos errores. Asimismo, nunca se está<br />
totalmente seguro de que causas raíz de un incidente concreto han sido las<br />
que han contribuido mas a que se produzca.<br />
Dado el carácter retrospectivo y especulativo del ACR, tiende a aplicarse un<br />
sesgo a posteriori, ya que cuando el ser humano tiene conocimiento de un<br />
incidente, en la investigación retrospectiva de los hechos tiende a deformar<br />
el recuerdo de lo sucedido. Existe una propensión a simplificar en exceso la<br />
complejidad de las circunstancias y eventos que realmente ocurrieron.<br />
Asimismo, el proceso ACR tiende a inclinarse hacia los temas que más<br />
preocupan a la organización en ese momento; por ello, puede que la<br />
investigación se centre en la demostración de dichos temas más que en el<br />
propio evento.<br />
Las organizaciones deben saber que, si el análisis de la causa raíz no se lleva<br />
a cabo correctamente o si se emprenden acciones correctoras inadecuadas,<br />
pueden crearse situaciones nuevas proclives a errores, mermar la<br />
participación y perder la confianza en el propio proceso.<br />
En la actualidad no existe ningún estudio con suficiente evidencia científica<br />
que asegure que el análisis causa-raíz produce mayor seguridad en los<br />
pacientes. Sin embargo si se trata de una técnica interesante para prevenir<br />
errores y si se aplica adecuadamente puede orientar hacia medidas de<br />
mejora.<br />
Los especialistas previenen sobre el hecho de que un enfoque centrado<br />
exclusivamente en las causas de los fallos del sistema, deja de lado la<br />
interesante perspectiva que se obtiene con un conocimiento del modo en<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
6
que las personas se anticipan, previenen, detectan, mitigan y se recuperan<br />
de los incidentes antes de que afecten al paciente. “Con frecuencia, los<br />
seres humanos no son la causa, sino el agente activo que contribuye<br />
siempre al éxito. Ellos son los que resuelven conflictos, se anticipan a los<br />
peligros y se adaptan a las modificaciones y cambios”.<br />
La otra cara de la moneda es que la capacidad de adaptación del ser<br />
humano es tan conocida, que puede que la organización se base en ella y no<br />
alcance a conocer los auténticos puntos débiles del sistema, ni la manera en<br />
que convergen los elementos para hacer posible que se produzca el fallo. En<br />
el transcurso del análisis, se deben tener en cuenta ambas condiciones.<br />
Organizaciones de referencia<br />
Existen organizaciones que destacan por su interés en la Seguridad Clínica y que han<br />
aportado una metodología para los ACR de los eventos adversos. Las más<br />
representativas son:<br />
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).<br />
A partir de 1997 incorpora la necesidad de realizar ACR en la investigación de los<br />
eventos centinela de los hospitales acreditados, pidiendo como requisito que los<br />
centros realicen el proceso de ACR en un plazo no superior a 45 días desde la<br />
detección del evento centinela. La JCAHO exige de las organizaciones que definan,<br />
notifiquen y traten los sucesos centinela y para ello emite y actualiza periódicamente<br />
la lista de alertas de sucesos centinela.<br />
La JCAHO establece y publica en su pagina jcaho.org, la Sentinel Event Alert, con un<br />
número de alertas cada año mas elevado y cuyo objetivo es la detección de casos<br />
centinela y estrategias de reducción del riesgo. La estructura de los contenidos en cada<br />
alerta (Issue) son:<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Introducción: magnitud del problema, tipos de casos y procesos,<br />
servicios involucrados.<br />
Identificación de factores de riesgo y causas raíz.<br />
Estrategias de reducción del riesgo.<br />
Síntesis de recomendaciones y plan si procede.<br />
Referencias y contactos.<br />
Al identificar las causas, tendencias, escenarios y los resultados de los eventos<br />
centinela, la Joint Commission puede proporcionar información crítica en la<br />
prevención de eventos centinela a las organizaciones que prestan atención sanitaria y<br />
al público.<br />
7
La JCAHO exige a las organizaciones el manejo como mínimo de los siguientes sucesos<br />
centinela:<br />
Muerte inesperada o pérdida de función permanente no relacionada con la<br />
enfermedad.<br />
Suicidio.<br />
Secuestro o cambio de familia a un niño.<br />
Reacción hemolítica transfusional.<br />
Cirugía de paciente o lugar erróneos.<br />
En total se revisaron por la Joint Commission 5632 Eventos Centinela. Los más<br />
frecuentes tuvieron como causa la cirugía en lugar erróneo (13,2%), el suicidio (12,4%),<br />
las complicaciones post cirugía (11,2%), los errores de medicación (8,7%), los retrasos<br />
en el tratamiento (7,8%) y la caída del paciente (6,1%). En cuanto al lugar en el que se<br />
producen, destacar que el 67% se producen en Hospitales Generales, el 4,5% en<br />
Servicios de Emergencia, el 2,8% en cuidados ambulatorios y el 1,9% en atención<br />
domiciliaria. Se notificaron voluntariamente el 64,5% de los eventos centinela. El 69%<br />
provocó la muerte del paciente, un 9% pérdida de función y el 22% otros resultados<br />
adversos.<br />
National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del<br />
Reino Unido (NHS-UK)<br />
Ha publicado una guía para ayudar a sus organizaciones a mejorar la seguridad clínica:<br />
“Seven Steps for Patient Safety” En el capitulo denominado “Step 6” especifica como<br />
usar la técnica del ACR para analizar que sucedió, cómo y por qué. El NHS ha<br />
seleccionado algunos eventos adversos para el ACR:<br />
Todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un<br />
incidente o suceso adverso<br />
Todos los que produzcan daño permanente, pérdida de función o pérdida de una<br />
parte del cuerpo.<br />
Algunos ejemplos de eventos centinela:<br />
RX a embarazada<br />
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.<br />
Shock anafiláctico en paciente ingresado.<br />
Caída de un paciente.<br />
Cuerpo extraño en cirugía.<br />
Embolismo gaseoso que produce muerte o daño neurológico.<br />
Muerte maternal o complicación grave en el parto.<br />
Ejemplos de casos de incidentes:<br />
Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas<br />
invasivas de riesgo, detectado antes de su realización.<br />
Error de trascripción de medicación grave detectado en farmacia.<br />
Informe de anatomía patológica equivocado descubierto por el clínico.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
8
Fases de la investigación<br />
En las diferentes fases de la investigación de un ACR, se pueden llegar a utilizar una<br />
batería de 40 herramientas diferentes. La Joint Comission on Accreditation of<br />
Healthcare Organitations (JCAHO) describe en 21 pasos el proceso para desarrollar un<br />
análisis causa-raíz (ACR) con éxito. Nosotros siguiendo el ejemplo de algunos autores<br />
hemos agrupado estos pasos en 5, ya que es más sencillo desde el punto de vista<br />
práctico y docente. En las siguientes lecciones iremos profundizando en cada uno de<br />
estos pasos, que en esta lección solo nombramos de forma sucinta.<br />
1. IDENTIFICAR LOS SUCESOS QUE VAN A SER INVESTIGADOS<br />
La National Patient Safety Agency del servicio nacional de salud del reino Unido<br />
(NPSA) recomienda la utilización de esta técnica en los siguientes casos:<br />
a. En incidentes sin daño o con daño bajo – moderado, si los casos acumulados<br />
permiten identificar patrones y aspectos recurrentes, agrupando un cierto<br />
numero de incidentes.<br />
b. En eventos severos-muerte, se debe llevar a cabo un ACR completo. Es el<br />
análisis más aconsejable para la revisión de casos centinela.<br />
El análisis de los hechos debe realizarse lo más pronto posible, en el tiempo mas<br />
cercano a cuando se produjo para así evitar el sesgo del recuerdo.<br />
2. SE<strong>LECCIÓN</strong> Y ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO<br />
Lo ideal es un equipo multidisciplinar, con un experto externo y un representante de la<br />
dirección. Es importante incluir en el equipo investigador a alguien que conozca bien el<br />
lugar donde acontecieron los hechos, pero que no este directamente involucrado en el<br />
suceso. Deben ser personas que conocen el proceso y con conocimientos en la técnica<br />
del ACR.<br />
3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS: MAPA DE LOS HECHOS.<br />
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS<br />
Para documentar el hecho, es necesario recopilar numerosa información relativa al<br />
paciente y procedimientos involucrados, siendo necesario:<br />
Realizar entrevistas.<br />
Revisar documentación clínica.<br />
Revisar los procedimientos vigentes relacionados con el evento y equipos<br />
utilizados.<br />
Recopilar información sobre aspectos relevantes del contexto-ambiente<br />
relacionados con el evento.<br />
La información recopilada debe permitir una descripción exacta del evento y una<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
9
secuencia de los hechos que condujeron a su ocurrencia. Se debe asegurar que la<br />
información este disponible y organizada durante la investigación.<br />
El equipo investigador debe realizar un diagrama de flujo (etapas) del proceso o un<br />
mapa cronológico en el que estén identificados los problemas o puntos de riesgo<br />
relacionados con el proceso.<br />
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:<br />
Cronología narrativa y tabla cronológica: la narración cronológica es siempre<br />
necesario realizarla. La revisión de los registros médicos y las entrevistas<br />
muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de los que<br />
estuvieron involucrados.<br />
Línea de tiempo: permite a los investigadores descubrir en cualquier parte del<br />
proceso donde y cuando ocurrieron los problemas.<br />
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los<br />
involucrados antes, durante y después del incidente.<br />
4. ANALISIS DE LOS PROBLEMAS Y SUS FACTORES CONTRIBUYENTES.<br />
CONSENSUAR LAS CAUSAS RAICES.<br />
Una vez analizados los problemas relacionados con la atención sanitaria, se debe<br />
establecer un proceso secuencial de preguntas sobre los factores contribuyentes<br />
asociados con los problemas, para posteriormente poder enlazarlos. Si se<br />
identifican un gran número de problemas es necesario reducir el numero,<br />
seleccionando los mas importantes para analizarlos cada uno por separado, con<br />
sus respectivos factores contribuyentes y causas raíz.<br />
La JCAHO propone las siguientes herramientas:<br />
a. Para proponer problemas, causas y factores :<br />
Lluvia de ideas<br />
Técnica de grupo nominal<br />
b. Para identificar causas:<br />
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la herramienta<br />
mas empleada en el ACR<br />
Análisis de barreras<br />
Cinco por qué<br />
Análisis de cambios<br />
5. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE ACCIÓN<br />
Supone desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. El personal<br />
involucrado en un evento es capaz de identificar que fue mal hecho y por qué y<br />
puede cooperar en el desarrollo de estrategias y desarrollo de soluciones.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
10
El plan de acción debe incluir:<br />
Priorización de los factores contribuyentes según su importancia para la<br />
seguridad.<br />
Lista de acciones que se deben realizar frente a los factores contribuyentes<br />
determinados por el equipo investigador.<br />
Identificar un responsable de implementar las acciones.<br />
Establecer un periodo de tiempo para la implementación.<br />
Identificar los recursos necesarios.<br />
Evidenciar que se ha terminado el plan a través de la firma de un documento<br />
formal.<br />
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de acción.<br />
2. Identificar los sucesos que van a ser investigados<br />
¿Qué sucesos investigaremos? Eventos centinela e incidentes críticos<br />
No todos los eventos adversos son susceptibles de ser estudiados mediante la<br />
metodología del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que<br />
permita clasificar los eventos adversos en función de los factores contribuyentes para<br />
identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto.<br />
En el ACR vamos a trabajar solo sobre 2 tipos de sucesos adversos dependiendo de la<br />
repercusión en el paciente: eventos adversos que provocarán daño cuantificable al<br />
paciente y los incidentes críticos que no llegan a producir daño al paciente, pero que<br />
podrían haberlo producido con consecuencias graves. Estos sucesos son muy variados<br />
y se producen en cualquier momento del proceso asistencial:<br />
Diagnóstico: solicitud de pruebas complementarias inadecuadas, errores y<br />
retrasos en el diagnostico, etc.<br />
Tratamiento: error en la práctica de una intervención o procedimiento, error en<br />
la administración de un tratamiento, tratamiento no indicado o inadecuado,<br />
etc.<br />
Prevención: no realizar profilaxis (por ejemplo antitrombotica), úlceras por<br />
presión, caídas, etc.<br />
Otros: enfermedades mentales, nerviosas o sensoriales del personal sanitario,<br />
confusión de historiales, catástrofes hospitalarias, infecciones nosocomiales,<br />
etc.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
11
El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las<br />
siguientes características:<br />
Trascendencia y gravedad real o potencial: aquellos que han supuesto o podrían<br />
haber supuesto un daño grave y evitable para el paciente, como por ejemplo:<br />
fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock<br />
anafiláctico por contraste iodado, etc.<br />
Carácter representativo y reiterativo y en concreto aquellos en los que han<br />
concurrido una serie de factores o circunstancias que son frecuentes y que<br />
podrían ocasionar daño en otras situaciones, como por ejemplo: errores en la<br />
documentación clínica, retrasos en la administración de tratamientos, etc.<br />
Evitabilidad: su aparición sugiere que existen condiciones latentes que favorecen su<br />
aparición y que es factible evitarlas como por ejemplo: intervención quirúrgica<br />
en un paciente equivocado, etc.<br />
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria,<br />
deberían analizarse mediante un ACR, todos los hechos inesperados que han ocurrido<br />
durante el proceso asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesión<br />
grave física o psíquica. Son los llamados eventos centinela. Se distinguen del resto por<br />
su gravedad real o potencial y por un alto componente de evitabilidad. El término<br />
centinela refleja la importancia que tiene su vigilancia y la obligación de realizar<br />
inmediatamente un análisis cuidadoso de los factores condicionantes que han<br />
facilitado su aparición, así como establecer los cambios precisos para que no vuelva a<br />
ocurrir.<br />
Evento Centinela: La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization<br />
(JCAHO) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que<br />
produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”.<br />
Incidente (“near misses” en la terminología inglesa): acción u omisión que podría<br />
haber dañado al paciente, pero no lo hace como consecuencia del azar, la prevención<br />
o la mitigación de la causa. Se podría decir que un incidente es indistinguible de un<br />
evento adverso en todo excepto en el resultado, es decir, en la presencia de lesiones<br />
en el paciente.<br />
El evento centinela no debe considerarse un hecho aislado o que se ha producido por<br />
“mala suerte”. Para que ocurra un evento centinela, otros pacientes habrán estado<br />
expuestos anteriormente a eventos similares con consecuencias menores o que se<br />
habrán detectado a tiempo y no habrán tenido consecuencias para el paciente.<br />
Esta relación ha sido extensamente estudiada y Riecher la cuantifica en 1-30-300. Esto<br />
significa que para que suceda un evento centinela, previamente han ocurrido 30<br />
eventos adversos menos graves y 300 incidentes. Por ejemplo, para que se produzca<br />
un error de medicación con repercusión grave para un paciente, se habrán producido<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
12
30 errores con efectos poco relevantes para la salud y a su vez 300 errores de<br />
medicación que, por distintas circunstancias, no afectaron a la evolución del paciente.<br />
Como reseñábamos en la lección anterior, la JCAHO incorpora a partir de 1977, la<br />
necesidad de realizar ACR en la investigación de los eventos centinela de los hospitales<br />
acreditados, pidiendo como requisito a los centros, que realicen el proceso de ACR en<br />
un plazo no superior a 45 días desde la detección del suceso centinela.<br />
La JCAHO exige a las organizaciones el manejo de los siguientes sucesos centinela:<br />
Muerte inesperada o pérdida de función permanente no relacionada con la<br />
enfermedad.<br />
Suicidio.<br />
Secuestro o cambio de familia a un niño.<br />
Reacción hemolítica transfusional.<br />
Cirugía del paciente o lugar erróneos.<br />
120<br />
100<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Evento centinela<br />
ACR<br />
Datos de la JCAHO. Eventos centinela notificados y número de ACR realizados durante el periodo de<br />
2004 a 2010.<br />
Datos JCAHO. Estadística de EVENTOS CENTINELA<br />
Lugar de ocurrencia<br />
Hospital general 67,6%<br />
Hospital Psiquiátrico 10,9%<br />
Tipo de eventos mas frecuentes<br />
Suicidio del paciente 13,2%<br />
Cirugía en lugar erróneo 12,8%<br />
Complicación intra y postoperatoria 12,4%<br />
Error en la medicación 9,9%<br />
Consecuencias<br />
Muerte 73%<br />
Perdida de función 10%<br />
13
También el NHS ha seleccionado algunos eventos adversos e incidentes para el ACR,<br />
como son todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un<br />
evento adverso y todos los eventos que produzcan daño o pudieran haber producido<br />
daño permanente, pérdida de función o perdida de una parte del cuerpo. Algunos<br />
ejemplos de eventos centinela propuestos por esta organización son:<br />
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.<br />
Shock anafiláctico en paciente ingresado.<br />
Cuerpo extraño en cirugía. Olvido de material tras una intervención.<br />
Embolismo gaseoso que produce muerte o daño neurológico.<br />
Muerte maternal o complicación grave en el parto.<br />
Fallecimiento inesperado.<br />
Suicidio de un paciente.<br />
Fallecimiento de un recién nacido a término.<br />
Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución natural de la<br />
enfermedad.<br />
Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada.<br />
Reacción hemolítica post-transfusional.<br />
Estudio radiológico a una paciente embarazada<br />
Dosis excesiva de radioterapia.<br />
Retraso en un tratamiento vital.<br />
Caída de paciente con lesión.<br />
Error grave de medicación.<br />
Error relacionado con la anestesia.<br />
Violación o maltrato sexual.<br />
Errores graves en documentación clínica.<br />
Informe anatomopatológico equivocado.<br />
Hiperbilirrubinemia neonatal severa.<br />
Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas<br />
diagnósticas de riesgo.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
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Ejemplos de casos de incidentes:<br />
Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas<br />
invasivas de riesgo, detectado antes de su realización.<br />
Error de trascripción de medicación grave detectado en farmacia.<br />
Informe de anatomía patológica equivocado descubierto por el clínico.<br />
Estas tablas con sus ejemplos pueden ayudarnos a pensar en nuestros lugares de<br />
trabajo y extrapolar que eventos o situaciones deberíamos monitorizar para que en<br />
caso de ocurrir, podamos detectarlo pronto y adoptar medidas correctoras. En el<br />
punto siguiente profundizaremos en que otras fuentes de información nos pueden ser<br />
útiles en la detección de estos casos.<br />
Fuentes de información<br />
Este apartado pretende ser una ayuda para orientar sobre las diferentes fuentes que<br />
nos permiten detectar e identificar eventos que deberían ser investigados. Es<br />
imposible controlar todas estas fuentes y cada uno debe decidir que fuentes ofrecen<br />
más información útil y a la vez son más accesibles y sencillas a la hora de obtener<br />
información y datos útiles en el proceso del ACR. Estas 2 características son<br />
fundamentales. Si una fuente de información nos proporciona muchos datos pero su<br />
acceso es difícil (por ejemplo precisa de colaboración con otros servicios, no oferta<br />
datos de forma periódica, etc.) o bien sus datos son poco fiables o no representativos,<br />
debemos buscar otras fuentes cuyo análisis nos reporte cierto beneficio y que<br />
podamos acceder de forma individual tantas veces como sea necesario.<br />
La información sobre existencia de eventos centinela o incidentes puede obtenerse a<br />
través de varias fuentes:<br />
1. La detección en la práctica diaria por el método observacional.<br />
2. Comunicación de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia y<br />
otros.<br />
3. Sistemas de notificación de incidentes.<br />
4. Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes o familiares por motivos<br />
asistenciales.<br />
5. Efectos adversos recogidos en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD).<br />
6. Denuncias patrimoniales.<br />
7. Revisión sistemática de exitus y dentro de estos los siguientes casos:<br />
Evitables.<br />
Fines de semana.<br />
Noches.<br />
Festivos y vísperas.<br />
En urgencias.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
15
En GRDs de baja mortalidad.<br />
Según procesos y procedimientos.<br />
8. Retornos a Urgencias que precisan de ingreso.<br />
9. Reingresos en el hospital.<br />
10. Errores detectados en farmacia.<br />
11. Indicadores de seguridad.<br />
Merecen un breve comentario los sistemas de registro y notificación de problemas de<br />
seguridad. El informe del Institute of Medicine (IOM) 1<br />
estableció que los sistemas de<br />
notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su<br />
recurrencia. Este informe establece que los sistemas de notificación pueden cumplir<br />
dos funciones: se pueden orientar hacia la responsabilidad social (rendimiento de<br />
cuentas sobre la seguridad de la práctica asistencial) o, de forma alternativa o<br />
complementaria, para que proporcionen información útil para la mejora de la<br />
seguridad.<br />
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son los sistemas de<br />
carácter voluntario. Se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en<br />
errores que han producido daño mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos<br />
vulnerables del sistema antes de que se produzca un daño importante en los pacientes<br />
y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos.<br />
En cuanto a los Indicadores de Seguridad del paciente (AHRQ) también nos pueden<br />
ayudar como ejemplos extrapolables a nuestros lugares de trabajo.<br />
INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (AHRQ)<br />
Complicaciones de la anestesia Fallo respiratorio postcirugia<br />
Mortalidad en GRDs de mortalidad baja Sepsis postcirugia<br />
Ulceras de decúbito Dehiscencia de sutura abdomino-pélvica<br />
Errores en la asistencia urgente Error en una transfusión<br />
Neumotórax yatrogeno Trauma obstétrico en parto vaginal<br />
Olvido de cuerpo extraño en una Trauma obstétrico en cesárea<br />
intervención<br />
Hematomas y hemorragias postoperatorias<br />
Por falta de asepsia en los cuidados o<br />
técnicas<br />
Fallo renal postoperatorio<br />
Tromboembolismo postcirugia<br />
Modificado y adaptado de Carlos Aibar Remón, Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés, Universidad Miguel<br />
Hernández.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
16
Datos adaptados del Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio ENEAS 2006 ( 665 eventos<br />
adversos detectados)<br />
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS DETECTADOS EN ESTUDIO ENEAS<br />
RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN 37,4%<br />
Nauseas , vómitos o diarrea 4,89<br />
Lesión dérmica 4,89<br />
Alteración glucemia 2,90<br />
Hemorragia por anticoagulantes 2,75<br />
Empeoramiento función renal 1,98<br />
Hemorragia digestiva alta 1,98<br />
Retraso en el ttº 1,68<br />
Insuficiencia cardiaca 1,53<br />
Neutropenia 1,37<br />
Alteración neurológica por el fármaco 1,37<br />
Arritmia por fármacos 1,37<br />
Hipotensión 1,07<br />
Infección oportunista en inmunosuprimidos 0,92<br />
Alteración electrolitos 0,92<br />
Cefalea por fármacos 0,76<br />
Ineficacia en el ttº 0,76<br />
RELACIONADOS CON INFECCIÓN NOSOCOMAL 25,34%<br />
Infección herida quirúrgica 7,63<br />
Infección urinaria 6,87<br />
Sepsis y shock 2,90<br />
Neumonía 2,60<br />
Bacteriemia asociada a dispositivo 1,98<br />
RELACIONADO CON UN PRODEDIMIENTO 25,04<br />
Hemorragia o hematoma 9,31<br />
Lesión de un órgano 3,05<br />
Cirugía ineficaz o incompleta 1,68<br />
Desgarro uterino 1,37<br />
Neumotórax 1,07<br />
Suspensión de la cirugía 0,92<br />
Retención urinaria 0,92<br />
Eventración/ evisceración 0,92<br />
Dehiscencia suturas 0,76<br />
Hematuria 0,76<br />
Seroma 0,76<br />
Complicación local de la radioterapia 0,61<br />
Complicación neonatal por parto 0,31<br />
RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS 7,63%<br />
Ulcera por presión 3,66<br />
Quemadura/Contusión 2,90<br />
Insuficiencia respiratoria 0,61<br />
Complicación por Inmovilización prolongada 0,46<br />
RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO 2,75%<br />
Retrasos diagnósticos 1,53<br />
Error diagnostico 1,22<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
17
3. Selección y organización del equipo de trabajo<br />
Componentes<br />
Reunir a las personas apropiadas para crear un equipo eficaz es el primer paso para el<br />
éxito en el proceso del ACR. La principal fuente de soluciones a los problemas de<br />
seguridad del paciente radica en la experiencia del equipo más que en la recopilación<br />
masiva de datos y el análisis de estos datos.<br />
El equipo debe contar con una representación multidisciplinar, para aportar al análisis<br />
una variedad de puntos de vista y experiencias y es deseable que en el grupo de<br />
trabajo participe también alguna persona involucrada en el suceso que se está<br />
analizando; Los componentes del equipo deben tener una visión y formación en<br />
instrumentos de mejora de la calidad y una asignación precisa de tareas, siendo<br />
aconsejable incluir:<br />
Expertos que puedan aportar información específica del caso que está siendo<br />
investigado, ya se trate de un proceso de atención médica, del manejo de una<br />
parte del equipo, de los vericuetos de una determinada tarea o de cómo<br />
debería llevarse a cabo un proceso.<br />
Personal de atención al paciente que tenga experiencia sobre cómo funcionan<br />
las cosas realmente, incluidos los peligros y obstáculos que pueden no ser tan<br />
evidentes para los otros. Con frecuencia, son los mejores para avistar las<br />
nuevas amenazas para la seguridad que van surgiendo, sobre todo como<br />
consecuencia de los cambios en los procesos y sistemas de la organización.<br />
Directivos y jefes, por su conocimiento operativo y para la asignación de<br />
recursos y el apoyo a la implementación del plan de acción posterior al análisis.<br />
Representantes de los departamentos de gestión de riesgos y mejora de la<br />
calidad que sean expertos en el proceso RCA y en gestión de dinámicas de<br />
grupo.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
18
Se puede hablar de 2 grupos diferenciados en la composición del equipo de trabajo:<br />
miembros estables del equipo y expertos en contenido:<br />
Entre los “miembros estables del equipo”, que siempre están presentes, se<br />
incluyen: jefe de servicio o representante, supervisor de enfermería o<br />
representante, directivo o representante de la institución y personal de mejora<br />
de la calidad o gestión de riesgos.<br />
Los “expertos en contenido” se seleccionan después, en función del análisis que<br />
se vaya a realizar. Entre la representación se incluye personal médico, de<br />
enfermería, de farmacia e ingenieros biomédicos. Deben ser ajenos al evento a<br />
analizar.<br />
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones,<br />
la asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la<br />
redacción de un informe final, etc. son cuestiones que pueden verse facilitadas por la<br />
designación en el grupo de un secretario y un coordinador o LIDER.<br />
Se recomienda que el responsable principal del ACR O LIDER sea un miembro<br />
respetable de la organización, con experiencia en este campo y con cierta<br />
independencia respecto al suceso a analizar.<br />
CRITERIOS FUNDAMENTALES EN LA SE<strong>LECCIÓN</strong><br />
Conocedores de los sistemas y procesos involucrados<br />
Conocedores del ACR<br />
¿Cómo establecer el tono adecuado en una reunión?<br />
Se recomienda que la reunión se inicie con una argumentación inicial del líder del<br />
equipo para crear una atmósfera que favorezca una discusión abierta.<br />
Se debe poner el énfasis en que el objetivo del encuentro es descubrir los problemas<br />
del sistema y no el de establecer ningún tipo de culpabilidad individual. Es<br />
fundamental trabajar con ilusión y visión de mejora.<br />
En la argumentación inicial se debe acentuar que todos los asuntos que se discutan<br />
serán tratados de forma confidencial y se debe animar a todos a participar y ofrecer su<br />
opinión sincera, sin miedo a las repercusiones.<br />
CONFIDENCILIDAD + PARTICIPACIÓN+ NO CULPABILIZAR<br />
Estas declaraciones al principio de la reunión sirven para crear una atmósfera de<br />
confianza y respeto, así como la sensación de que este es un lugar seguro donde<br />
hablar.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
19
Otros miembros del equipo implicados en la supervisión del proceso de análisis ACR,<br />
como los de mejora de la calidad y gestión de riesgos, tendrán también un importante<br />
papel en el mantenimiento de este tono durante la reunión.<br />
Además es necesario orientar a los profesionales sobre la información que se necesita<br />
y como analizarla, lo que supone un esfuerzo, compromiso y dedicación por parte de<br />
los profesionales y de la institución.<br />
Los miembros del equipo llevarán a la mesa de reuniones sus propios intereses y las<br />
preocupaciones que les atañen directamente a ellos y a su área de trabajo. Hay que<br />
tomar conciencia de este hecho y controlarlo durante el proceso ACR. Al buscar las<br />
causas, puede haber ciertas resistencias a bucear con profundidad en un problema,<br />
por miedo a dar una mala imagen del área de trabajo o de las habilidades de gestión<br />
propias.<br />
A esto se suma también la propia dinámica del grupo y el problema del distinto grado<br />
de poder de las personas sentadas alrededor de la mesa. Será necesario prestar<br />
atención al nivel de participación y asegurarse de que se atrae a la discusión a todos<br />
los miembros del equipo.<br />
Al negociar las soluciones a los problemas de seguridad, pueden producirse reacciones<br />
ante el impacto de estas intervenciones en temas como presupuesto, personal,<br />
práctica clínica, sobre todo si se hace necesario cambiar los comportamientos y la<br />
cultura laboral, o desplazar la responsabilidad y el control. La función del líder es<br />
mantener el equilibrio entre estas preocupaciones e intereses encontrados, y saber<br />
cuándo ha llegado el momento de ponerlos en cuestión. Puede ser necesario animar al<br />
equipo a explorar soluciones y trazar estrategias novedosas. Es esencial que se<br />
mantenga la máxima objetividad posible para impedir que los prejuicios personales<br />
dominen el proceso.<br />
Objetivos del grupo<br />
1. TRABAJAR EN EQUIPO<br />
2. GARANTIZAR UN TRABAJO RIGUROSO Y FIABLE<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
20
Aunque puede haber algunas variaciones en el modo en que se lleva a cabo en la<br />
práctica el ACR, la JCAHO fija algunos parámetros básicos que todos los componentes<br />
del grupo de trabajo tienen que tener claro:<br />
Para que sea aceptable, el análisis debe centrarse en los sistemas y procesos, y<br />
no en el rendimiento individual.<br />
Hay que investigar todas las áreas correspondientes al tipo de incidente de que<br />
se trate.<br />
Se deben identificar las causas próximas en los procesos clínicos y a<br />
continuación, sus factores contribuyentes y llegar a sus causa raíz. Para ello, se<br />
debe profundizar en la investigación hasta desvelar todas las posibles causas<br />
raíz del problema a través de la repetición de la pregunta “¿por qué?” para<br />
determinar el lugar donde se puede reducir el riego si se aplica un nuevo<br />
diseño.<br />
Es fundamental conocer los puntos de riesgo y su posible participación en este<br />
tipo de evento.<br />
El propósito del análisis debe ser identificar las mejoras del sistema y procesos<br />
que reducirían el riesgo de que se repita.<br />
“Si trabajamos con un objetivo común, elevándonos por encima<br />
de nuestras individualidades, unificamos criterios y superamos<br />
diferencias, habremos aprendido a trabajar en equipo”.<br />
Gastón Arriagada Rodríguez *<br />
4. Descripción del evento y sus causas: mapa de los hechos.<br />
Identificación de problemas<br />
Podríamos resumir esta fase en 2 puntos:<br />
La tarea de preguntar a los empleados, estudiar la<br />
documentación y resumir lo sucedido.<br />
Identificar los problemas.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
21
Se debe recoger y analizar gran cantidad de información y posteriormente seleccionar<br />
la mas relevante. La información que se necesita debe provenir de:<br />
La documentación clínica: historia clínica y sus documentos.<br />
Los protocolos, vías clínicas y reglamentos de funcionamiento.<br />
Las personas de la unidad o servicio clínico donde ocurrió el incidente e incluso<br />
de los propios paciente y sus familiares. Por tanto se trata no solo de recopilar<br />
datos de la documentación, sino de obtener información a través de<br />
entrevistas.<br />
Otra categoría recomendada es el análisis de las herramientas utilizadas y los<br />
equipos ( material), ya que las investigaciones indican que, aunque se trate de<br />
la más sencilla de las tareas, ésta puede ser proclive a errores cuando se realiza<br />
con herramientas mal diseñadas.<br />
Resulta de gran utilidad visitar el lugar donde ocurrió el suceso para poder observar<br />
factores del entorno físico, el estado de los equipos y el funcionamiento diario,<br />
recomendando que la visita se realice en las mismas circunstancias en las que se<br />
produjo el suceso ( con saturación de pacientes, de noche, etc.) y así al intentar<br />
reconstruir lo sucedido se puede comprender mejor el desarrollo del suceso.<br />
Información imprescindible<br />
La información que nunca debe faltar en un ACR:<br />
Cuando ocurrió el proceso: fecha, día de la semana, hora.<br />
Lugar donde sucedió.<br />
Acceso a la información medica (historia del paciente) .<br />
Características del paciente, gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de<br />
autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales, etc.<br />
Continuaremos recabando la siguiente información:<br />
Definir las fases del proceso , cómo se realizó y en que fase ocurrió el suceso<br />
adverso.<br />
Servicios o áreas involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano,<br />
Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.<br />
Factores humanos del personal involucrado, importantes para el suceso: fatiga,<br />
estrés, salud física y psíquica. etc.<br />
Factores relacionados con la organización que influyeron en el suceso<br />
directamente. Asignación precisa de tareas. Existencia de normativas y<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
22
protocolos de actuación. Es, además, importante valorar si dichas normativas<br />
son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si están accesibles y si<br />
cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización.<br />
Grado de competencia y cualificación del personal involucrado para realizar las<br />
tareas: experiencia, conocimientos, habilidades, etc. Se investigara sobre la<br />
formación continuada e intentáremos responder a la pregunta de ¿ Hay<br />
personas no entrenadas?<br />
Ratios de personal. Se investigara sobre la sobrecarga de trabajo y la turnicidad.<br />
Se explicara cualquier variación en la ratio de personal, así como como se<br />
cubren las contingencias, vacaciones, etc.<br />
Si existieron o no factores externos no controlables : apagones de energía, etc.<br />
Listado de los equipos utilizados y verificación de su funcionamiento.<br />
Grado de comunicación tanto verbal como escrita entre el personal involucrado<br />
en los cuidados ( médicos, enfermería, celadores, etc.) . Buscaremos problemas<br />
con la terminología, abreviaturas o si la comunicación fue entendida.<br />
1. Comunicación verbal entre:<br />
o estamentos profesionales (personal médico, de enfermería, servicios de<br />
mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,etc).<br />
o entre departamentos y unidades.<br />
o entre niveles asistenciales.<br />
o entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de servicio con facultativos<br />
y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y<br />
auxiliar,etc). <br />
2. Comunicación escrita: legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad,<br />
volumen de la información,etc.<br />
Buscaremos si existe o no evaluación de riesgos ambientales y si el medio físico<br />
donde se realiza el proceso es adecuado en cuanto a espacio, intimidad,<br />
seguridad, acceso, comodidad, ergonomía, ruido etc.<br />
Contexto institucional:<br />
o Capacidad organizativa.<br />
o Restricciones económicas.<br />
o Satisfacción del personal,<br />
o Clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,etc.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
23
La entrevista<br />
La entrevista es una herramienta que ayuda a identificar factores que han contribuido<br />
a la aparición de un incidente y permite que los miembros del personal puedan<br />
colaborar en la investigación y análisis. Tiene como objetivo ayudar a conocer que<br />
sucedió y por qué. Las personas entrevistadas deben describir lo que sucedió, que<br />
estaban haciendo o dejaron de hacer, y como se explican ellos lo que ocurrió y por<br />
qué. Por tanto siempre hay que tener presente que se trata de información subjetiva.<br />
Se entrevista a todo el personal que ha participado de alguna manera en el suceso,<br />
para revisar los diagramas, comprobar su exactitud y aportar información contextual<br />
adicional. Esta reunión la dirige el líder o persona designada para esta tarea. Se invita a<br />
los participantes a hacer propuestas de mejora. Se agradece a los participantes su<br />
colaboración y se explica el enfoque que se le dará al resto del proceso del ACR. En<br />
general, las personas partícipes de lo ocurrido no forman parte del equipo investigador<br />
del ACR, a menos que sean los únicos expertos de contenido disponibles. Esta manera<br />
de abordar el proceso permite incrementar el nivel de objetividad y crítica en el<br />
análisis.<br />
Las características principales de una entrevista son:<br />
1. Debe realizarse desde un punto de vista de apoyo y comprensión, sin emplear<br />
juicios de valor y confrontaciones. Esto solo llevaría a la desmoralización y<br />
actitudes defensivas que nos dificultarían el conocer las causas reales de los<br />
incidentes.<br />
2. El equipo investigador determina a quien entrevista y donde. La entrevista<br />
debe ser privada y a ser posible llevarse a cabo fuera del lugar de trabajo y de<br />
forma ideal fuera del ambiente laboral.<br />
3. Es preferible la presencia de 2 entrevistadores para no perder información o<br />
datos relevantes.<br />
4. El entrevistado puede estar acompañado de un colega o amigo si es su deseo.<br />
FASES DE LA ENTREVISTA<br />
1. Se pregunta por lo ocurrido a las personas directamente implicadas en el<br />
incidente, para establecer la cronología de los hechos de acuerdo a la visión del<br />
personal involucrado.<br />
El primer paso en el proceso de investigación comporta la averiguación de los<br />
hechos para establecer los detalles exactos y la cronología del incidente, incluidos<br />
los márgenes temporales.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
24
2. Identificar con una mirada retrospectiva del proceso, todas las acciones u<br />
omisiones realizadas por el personal involucrado y otros vacíos en el proceso<br />
clínico para identificar los puntos críticos en la cadena de hechos que<br />
condujeron a un resultado adverso, sin identificar si existen responsables o no.<br />
El resumen de este segundo paso de la entrevista es la identificación de los<br />
problemas, preguntando al personal cuales son los principales problemas<br />
relacionados con la asistencia que ellos ven.<br />
3. Identificar los factores contribuyentes. En esta fase se realizaran preguntas<br />
especificas para cada problema incluyendo preguntas relacionadas con los<br />
factores del paciente, las tareas a realizar, la posibilidad de existir factores<br />
individuales o de equipo y preguntas especificas sobre el contexto o situación<br />
donde apareció cada problema.<br />
Si se identifica claramente un factor contribuyente, el tipo de pregunta<br />
necesaria seria del tipo: ¿Fue este factor especifico el que influyo en esta<br />
ocasión o Vd. lo relaciona mas con un problema general de la unidad?<br />
4. Cierre de la entrevista. Un entrevista completa debería durar entre 20-30<br />
minutos. Para terminar la entrevista debemos preguntar al personal<br />
involucrado si ellos tienen otros comentarios o preguntas que hacer respecto al<br />
incidente que se esta analizando.<br />
Mapa de los hechos<br />
Después de recopilar la información, el grupo debe reunirse para describir la cadena<br />
de acontecimientos que lo causaron. Como hemos visto se recomienda que la revisión<br />
se realice conjuntamente entre el responsable del análisis causa raíz y el personal<br />
involucrado en el incidente, para que de este modo todos puedan relatar la sucesión<br />
cronológica y exponer su punto de vista sobre los factores causales.<br />
Tras la recogida de información, se procede a cartografiar la misma, de manera que se<br />
pueda tener una visión de conjunto. Para ello es necesario conocer la secuencia de los<br />
hechos acaecidos a lo largo del tiempo.<br />
Como indicábamos en la lección 1, el equipo investigador debe realizar un diagrama de<br />
flujo ( etapas) del proceso o un mapa cronológico con todas sus etapas y ver como se<br />
realizó y cuando ocurrió exactamente el incidente. En este mapa deben estar<br />
identificados los problemas y puntos de riesgo relacionados con el proceso y su<br />
contribución al suceso adverso. Conviene reconstruir los hechos mas relevantes desde<br />
el error hasta la producción del evento adverso final.<br />
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de<br />
atención al paciente hasta el efecto adverso final. <br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
25
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:<br />
Cronología narrativa y tabla cronológica: la narración cronológica es<br />
siempre necesario realizarla. La revisión de los registros médicos y las<br />
entrevistas muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de<br />
los que estuvieron involucrados.<br />
Línea de tiempo: los datos sobre el incidente permiten a los investigadores<br />
descubrir en cualquier parte del proceso donde y cuando ocurrieron los<br />
problemas.<br />
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los<br />
involucrados antes, durante y después del incidente.<br />
¿Qué ocurri ó?<br />
¿Qué se hizo bien y<br />
funcion ó<br />
adecuadamente?<br />
¿Qué no se hizo<br />
bien o fall ó?<br />
Informaci ón<br />
complementaria<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
TABLA DE NARRACI ÓN<br />
CRONOLOGI CA<br />
Fecha<br />
hora<br />
Fecha<br />
hora<br />
Fecha<br />
Hora<br />
26
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
LI NEA DE TI EMPO<br />
HECHO1---------- HECHO 2---------- HECHO 3-------- EA<br />
(d’a/hora) (d’a/hora) (d’a/hora) (d’a/hora)<br />
<br />
Nota 1<br />
TABLA DE OCUPACI ÓN PERSONA<br />
- TI EMPO<br />
Involucrados<br />
Facultativo 1<br />
Enfermera 1<br />
Auxiliar<br />
Administrativo<br />
….<br />
Fecha<br />
hora<br />
Fecha<br />
hora<br />
Fecha<br />
Hora<br />
En base a la información obtenida, se podrá realizar un listado de los problemas o<br />
puntos de riesgo detectados. Esta información se puede clasificar en 2 grandes grupos:<br />
Problemas debidos a causas del personal asistencial.<br />
Problemas debidos a causas del sistema.<br />
Con este listado estaremos preparados para pasar a la siguiente fase.<br />
27
Identificación de problemas<br />
SE<strong>LECCIÓN</strong> DE LOS PROBLEMAS. TECNICA DEL GRUPO NOMINAL.<br />
Hasta ahora solo tenemos es un conocimiento profundo del evento que se esta<br />
analizando y un listado de los problemas que se han identificado al realizar el mapa de<br />
hechos. Si se identifican un gran numero de problemas, es necesario reducir el<br />
numero, seleccionando los mas importantes para analizarlos cada por separado con<br />
sus respectivos factores contribuyentes y causas raíz.<br />
Para esto utilizaremos una técnica que permita seleccionar que problemas ven a ser<br />
analizados. Para ello seleccionamos 5 problemas de nuestra lista que por consenso nos<br />
parezcan más interesantes. Cada miembro del equipo asigna 5 puntos en dependencia<br />
de la importancia (1: menos importante y 5: mas importante). Finalmente se hace un<br />
recuento de los puntos asignados a cada problema y aquellos con más puntos serán los<br />
que trataremos de analizar.<br />
5. Análisis de las causas y factores contribuyentes<br />
Introducción<br />
Una vez reconstruidos los hechos e identificados os problemas o puntos de riesgo, el<br />
siguiente paso y esencial es analizar los factores contribuyentes y sus causas,<br />
diferenciando entre causas próximas o fallas activas y causas profundas o fallas del<br />
sistema o causas raíz, origen de las primeras. Las causas próximas son las que se<br />
relacionan con las personas que realizan el proceso, es decir son acciones u omisiones<br />
realizadas por el personal sanitario, son la mano que aprieta el gatillo. Si bien no hay<br />
que despreciar estas causas próximas, actuando sobre ellas no evitaremos la<br />
reaparición del evento adverso. Errar es humano y nadie es infalible. Sobre las que hay<br />
que profundizar o “escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
28
entorno de trabajo y el contexto institucional. Si actuamos sobre estas últimas, si<br />
podremos prevenir la reaparición del evento adverso, ya que actuando sobre el<br />
sistema establecemos barreras que evitan las fallas del sistema con fuente de errores.<br />
En esta fase son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las<br />
técnicas del grupo nominal, lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa, y<br />
diagrama en “cascada” de los ¿por qué? Todas estas herramientas las iremos<br />
conociendo a lo largo de esta lección.<br />
Una vez establecida la cronología y definido el alcance, se inicia el proceso de<br />
interrogación interactiva con la pregunta: "¿por qué?". Esta pregunta se planteará<br />
todas las veces que sea necesario hasta que haya sido analizada la totalidad de los<br />
aspectos de la investigación y se hayan identificado todos los factores causales. Las<br />
investigaciones revelan que rara vez se trata de una causa única. Lo normal es que el<br />
accidente se explique por la convergencia de varias causas. Además, aunque la causa<br />
directa apunte normalmente al error humano, los factores que más contribuyen a que<br />
éste se produzca están fuera del control del individuo. Una de las reglas de la<br />
causalidad es: “Por cada error humano que se produce en la cadena causal, se debe<br />
encontrar la correspondiente causa”.<br />
Por ello, el enfoque del ACR busca, en primer lugar, identificar las causas inmediatas<br />
de los fallos en los procesos y, a continuación, profundizar en los procesos<br />
organizativos para investigar las causas raíz, que normalmente están en el factor<br />
condicionante o latente.<br />
Por ejemplo, un incidente con daños relacionado con una realización de traqueotomía<br />
vital en un servicio de urgencias puede mostrar en un primer momento que la causa<br />
directa o próxima está en un error del medico y en su grado de habilidad. Sin embargo,<br />
una investigación posterior podría revelar que son varias las causas, como:<br />
Material inadecuado o sin instrucciones de uso correspondiente.<br />
La formación proporcionada: no se han incluido todos los profesionales médicos<br />
que podrían utilizar el dispositivo de realización de traqueotomía urgente.<br />
La formación para mantener el nivel de competencia clínica sobre un<br />
procedimiento relacionado con una técnica con baja frecuencia de uso y nivel<br />
elevado de riesgo son deficientes.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
29
Factores contribuyentes<br />
Relacionados<br />
con la<br />
organización<br />
La NPSA habla de 2 tipos de factores contribuyentes:<br />
FACTORES INFLUYENTES: Un factor influyente es algo que influye en la<br />
ocurrencia o el resultado de un evento adverso. En general el evento adverso<br />
habría sucedido en cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no<br />
prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejorará la seguridad del<br />
sistema.<br />
FACTORES CAUSANTES: Un factor causante es algo que provoca directamente el<br />
evento adverso. La eliminación de estos factores conllevará bien la<br />
desaparición del evento adverso o la reducción de posibilidades de ocurrencia<br />
en el futuro. Los factores causales suelen estar íntimamente ligados al evento<br />
adverso estudiado. Hay numerosas formas de organizar la información de los<br />
factores identificados en este paso del análisis de incidentes (diagramas de<br />
Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudar en este proceso.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Relacionados<br />
con la<br />
comunicación<br />
Relacionados<br />
con la<br />
formación<br />
Relacionados<br />
con las tareas<br />
Factores<br />
Contribuyente<br />
Relacionados<br />
con el equipo<br />
Relacionados<br />
con ambiente<br />
de trabajo<br />
Relacionados<br />
con el propio<br />
paciente<br />
Relacionados<br />
con los<br />
recursos<br />
Relacionados<br />
con el<br />
personal<br />
sanitario<br />
30
La JCAHO recomienda:<br />
NIVEL DE ANALISIS PREGUNTAS<br />
¿Por qué ha sucedido?<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Sobre Recursos Humanos Cualificación<br />
Competencia<br />
Dotación<br />
Supervisión<br />
Formación<br />
Sobre gestión del entorno Medio físico<br />
Identificación de riesgos<br />
Plan ante emergencias<br />
Sobre cultura organizativa Liderazgo<br />
Sobre comunicación e<br />
información<br />
Sobre factores<br />
incontrolados<br />
Preocupación sobre<br />
reducción de riesgos<br />
Barreras<br />
Prioridad en prevención de<br />
eventos adversos<br />
Disponibilidad de<br />
información<br />
Posibilidad de control<br />
Sobre equipamiento Funcionamiento de<br />
equipos<br />
Esto es un resumen de la parrilla de análisis de causas raíz recomendado por la JCAHO.<br />
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ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES<br />
National Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS) Reino Unido<br />
A LA HORA DE ASIGNAR UNA CAUSA EN EL ANÁLISIS MODAL DE FALLOS, DEBERA<br />
CODIFICARSE SEGÚN LAS TABLAS QUE SE ENCUENTRAN A CONTINUACIÓN<br />
FP FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aquéllos aspectos que son específicos de cada<br />
paciente (edad, idioma, complejidad de la enfermedad, etc.), o pacientes involucrados<br />
en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales, se agrupan con<br />
factores sociales y culturales.<br />
FI FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona<br />
involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones<br />
laborales y muchos más.<br />
FT FACTORES DE TAREA: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y<br />
efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Por ejemplo:<br />
existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos (actualizados o no,<br />
comprensibles o no), etc.<br />
FC FACTORES DE COMUNICACIÓN: Aspectos relacionados con cualquier aspecto de la<br />
comunicación (oral, escrita o no-verbal) que afecte a la realización de las tareas o al<br />
desempeño de las funciones, tanto entre los diferentes profesionales implicados y con<br />
el propio paciente y familiares: información confusa, tardía, etc.<br />
FSE FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con<br />
los distintos tipos de formas de dirección. Sin embargo, la forma de gestionar, las<br />
estructuras tradicionales de jerarquía y la falta de respeto por los miembros con<br />
menos experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesión del<br />
equipo.<br />
FFE FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los<br />
programas formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su<br />
competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presión y<br />
situaciones de emergencia. La efectividad de la formación como un método de mejora<br />
de la seguridad puede verse también afectada por los contenidos, la forma en que se<br />
imparta, la forma en que se evalúan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las<br />
actualizaciones. En resumen, aspectos que valoren la competencia profesional,<br />
programas de formación continuada, etc.<br />
FER FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es<br />
esencial poder fiarse del correcto funcionamiento de los equipos que van a<br />
proporcionar cuidados a los pacientes. Considerando como recursos tanto el personal<br />
bien entrenado, como dinero para permitir la implantación de programas de<br />
formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al desempeño<br />
y a la propensión al error. Ejemplos: mantenimiento y almacenamiento del material,<br />
idoneidad del material y equipamiento y el conocimiento de su uso, distribución del<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
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personal, etc.<br />
CT CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad<br />
de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Ej.: Condiciones de calor<br />
incómodo, iluminación deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente.<br />
Analizar si hubo distracciones, interrupciones, temperatura, luz, ruido, espacio de<br />
trabajo, etc.<br />
FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bien<br />
propios de la organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como<br />
importantes debido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación<br />
externos. La agrupación de los factores contribuyentes en un sistema de clasificación<br />
es importante por numerosas razones. Primeramente proporciona un marco para el<br />
análisis y un nivel de consistencia que de otra forma sería difícil de encontrar. En<br />
segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona la oportunidad de<br />
recoger y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser luego<br />
analizados tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de<br />
ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones<br />
previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por Ej.: si un aspecto recurrente en su<br />
Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es – “fracaso en el seguimiento de<br />
los procedimientos/protocolos porque están desfasados, o lejos de los procesos y las<br />
prácticas actuales” – como organización debe saber que existe un aspecto de gestión<br />
organizativo que necesita ser “arreglado”.<br />
Para cada uno de los factores contributivos identificados será necesario considerar si el<br />
aspecto es causante o influyente.<br />
Causas raíz<br />
Las causas raíz más comúnmente implicadas en la aparición de eventos adversos son<br />
las siguientes:<br />
Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades, estamentos,<br />
Niveles jerárquicos, equipos de trabajo…<br />
Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de<br />
tareas, etc.<br />
Insuficiente información disponible.<br />
Problemas de continuidad asistencial.<br />
Escasa estandarización de procedimientos.<br />
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.<br />
Instalaciones y recursos obsoletos.<br />
Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.<br />
Fallos en la evaluación del paciente.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
33
Buscar las causas raíz es escarbar en el problema. Lo difícil a veces es saber por donde<br />
empezar a escarbar. Aquí aparecen algunos ejemplos, pero a la hora de realizar el<br />
análisis de las causas raíz me parece imprescindible por su gran utilidad apoyarnos en<br />
la adaptación realizada por Pedro Ruiz-López: adaptación de la JCAHO.<br />
Por donde escarbar<br />
Comunicación:<br />
Relaciones personales y profesionales<br />
Flujos de información<br />
Política y cultura información<br />
Barreras<br />
Equipos y recursos:<br />
Diseño a prueba d errores<br />
Especificaciones e instrucciones<br />
Controles de seguridad<br />
Normas y procedimientos<br />
Disponibilidad<br />
Actualización<br />
Conocimiento<br />
Evaluación<br />
Etapas y herramientas para el análisis<br />
Como apuntábamos en lecciones anteriores la JCAHO propone las siguientes<br />
herramientas:<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
1. Para proponer causas y factores :<br />
Lluvia de ideas<br />
Técnica de grupo nominal<br />
2. Para identificar causas:<br />
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TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la<br />
herramienta mas empleada en el ACR.<br />
Cinco por qués<br />
Análisis de barreras ( OPCIONAL)<br />
1. Determinar los factores contribuyentes. Braimstorming o lluvia de ideas.<br />
En esta etapa el grupo comienza generando ideas respecto a los factores que han<br />
contribuido (factores de equipamiento, factores organizativos, etc.) a que se<br />
genere el evento adverso que esta siendo analizado. El grupo se centrara<br />
fundamentalmente en fallas del sistema más que en fallas activas por acción u<br />
omisión del personal implicado. Para ello nos ayudaremos de los factores<br />
propuestos por la JCAHO o NPSA en el apartado 2 de esta lección.<br />
Estas ideas se pueden generar de forma oral o escrita (mantiene el anonimato)<br />
en un ambiente relajado, sin censura y con total libertad.<br />
Una vez que hemos realizado este primer paso se pasara a revisar todas las<br />
aportaciones clarificando cualquier duda que pueda surgir. Finalmente se<br />
agruparan en factores contribuyentes según el modelo que hayamos escogido<br />
(NPSA o JCAHO).<br />
35
2. Búsqueda y representación de causas para cada factor que ha contribuido a<br />
un problema. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado y los 5 por qués.<br />
Una vez que disponemos de nuestro listado de factores contribuyentes<br />
buscaremos causas para cada factor. Una forma grafica y popular de representar<br />
gráficamente que factores han contribuido al problema y las causas atribuidas a<br />
cada factor es el diagrama de Ishikawa o espina de pescado.<br />
En las espinas principales colocaríamos pues los factores contribuyentes que<br />
hallamos acordado y en cada espina menor sus causas.<br />
Para buscar estas causas de forma profunda y consensuarlas el grupo puede<br />
utilizar 2 herramientas muy útiles como son:<br />
De nuevo el brainstorming y técnica del grupo nominal.<br />
Los 5 por qués<br />
Los 5 por qués es una técnica en la que se adopta una actitud cuestionadora que no<br />
acepta solo una primera respuesta sino que tras definir de forma simplificada el<br />
problema se cuestiona cada causa con un porque, hasta un mínimo de 5 veces y así<br />
llegar a la causa raíz.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
36
3. Análisis de barreras.<br />
Finalmente y como fase final de esta etapa se puede realizar el análisis de barreras que<br />
son las medidas de control existentes para prevenir errores. Estas barreras pueden ser<br />
humanas, administrativas, etc. Esta fase se trata de revisar estas barreras que<br />
debieron haber frenado el problema o mitigado su impacto y no lo han hecho.<br />
Lo primero que haremos será un listado de estas barreras para el problema que<br />
estamos analizando. Después se procederá a analizar cada barrera por separado.<br />
Evaluaremos si la barrera existe realmente o no. Si existe, analizaremos si hubo fallo o<br />
no y por qué fallaron. Si hubo fallo habrá que determinar si fue un factor causal del<br />
problema o resultante.<br />
Este análisis de barreras es opcional en el ACR, pero resulta de gran utilidad a la hora<br />
de valorar el problema en su globalidad y proponer soluciones, que es el objetivo<br />
principal y final del ACR, y objeto de la próxima lección.<br />
Para terminar pues resumiríamos esta fase o etapa como el análisis de los factores<br />
contribuyentes a un problema y la determinación de todas sus causas hasta llegar a las<br />
causas raíz. El resumen de esta fase es la realización de una diagrama causa raíz o<br />
diagrama de Ishikawa.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
37
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción<br />
Planes de acción o de control<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
“Concédeme coraje para cambiar las cosas<br />
que debo modificar, serenidad para aceptar<br />
lo que no puedo cambiar y sabiduría para<br />
diferenciar unas de otras”<br />
Tras la realización del análisis competo del suceso centinela o incidente, llegamos a la<br />
última etapa del estudio y en principio la mas importante, ya que si no la realizamos<br />
bien, solo habremos diagnosticado problemas y errores pero no buscado la forma de<br />
corregirlos para mejorar que no vuelvan a causar daño.<br />
El objetivo final del ACR es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto<br />
adverso no vuelva a producirse o que disminuya su probabilidad y que en caso de<br />
ocurrir sus consecuencias o impacto sean lo menos graves posibles. Estas medidas<br />
deben de concretarse en un plan de control o plan de acción.<br />
Una vez que el equipo ha identificado las causas subyacentes, el paso siguiente<br />
consiste en desarrollar un plan de acción.<br />
Esta etapa implica desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. Resulta útil, que<br />
personal involucrado en un evento adverso pueda cooperar en el desarrollo de<br />
estrategias y desarrollo de soluciones, ya que es capaz de identificar que fue mal<br />
hecho y por qué.<br />
El sistema siempre presenta deficiencias obvias que apuntan a soluciones obvias, pero<br />
de la misma manera que encontramos diversas causas que explican un fallo, también<br />
existen diferentes formas de mejorar y no hay una única forma de abordar la solución.<br />
Por ello, es fundamental la selección de la estrategia y determinar cuáles son las<br />
acciones más razonables y prudentes para abordar un problema.<br />
Puede suceder que una causa directa no sea exclusiva de un incidente sino que se<br />
aplica a otros segmentos de la organización, entonces puede que las acciones deban<br />
aplicarse de forma más generalizada.<br />
38
El plan de acción debe seguir una metodología sencilla que resumimos a continuación:<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Priorización de los factores contribuyentes según su importancia para<br />
la seguridad.<br />
Lista de acciones de mejora que se pueden realizar frente a los factores<br />
contribuyentes determinados por el equipo investigador.<br />
Justificación y estudio de viabilidad de las acciones o actividades que se<br />
decida realizar.<br />
Identificar un responsable o responsables en la implementación de las<br />
acciones y selección de un equipo de trabajo (no tiene que ser el mismo<br />
que ha realizado el ACR).<br />
Establecer un cronograma para la implementación.<br />
Identificar los recursos necesarios.<br />
Evidenciar que se ha terminado el plan a través de la firma de un<br />
documento formal.<br />
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de acción:<br />
indicadores de evaluación y control<br />
Para ser aceptado por la JCAHO, dicho plan debe:<br />
Identificar que cambios se pueden aplicar para reducir el riesgo o justificar la<br />
conveniencia de la no aplicación de los mismos.<br />
Identificar al responsable de la implementación de cada una de las acciones de<br />
mejora planificadas, en que momento se deben implementar la acciones<br />
(incluyendo cualquier prueba experimental) y el método para evaluar su<br />
eficacia.<br />
39
A continuación pasamos a describir algunos ejemplos de posibles planes de acción que<br />
nos pueden ayuda y servir de ejemplo al ser fácilmente extrapolables en nuestros<br />
ámbitos de trabajo:<br />
PROBLEMAS ACCIÓN ACTIVIDADES COMENTARIOS<br />
Dependencia de la<br />
memoria<br />
Tareas complejas<br />
Errores de calculo<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
Disminuir la<br />
dependencia<br />
Disminuir la<br />
variabilidad<br />
Simplificar las<br />
tareas y<br />
procesos<br />
Reducir la<br />
necesidad de<br />
calculo<br />
Checklist<br />
Protocolos<br />
Estandarización de<br />
medicación.<br />
Estandarización de<br />
equipos y suministros.<br />
Estandarización de<br />
normas.<br />
Reducir el número de<br />
pasos.<br />
Reducir el número de<br />
opciones.<br />
Disminuir la duración<br />
de las tareas.<br />
Gráficos preimpresos.<br />
Calculadoras.<br />
Cálculos automáticos.<br />
Comprobaciones doble<br />
ciego.<br />
Minimizan las<br />
variables.<br />
Garantizan<br />
resultados<br />
coherentes.<br />
No deben estorbar el<br />
juicio humano.<br />
Se aumenta la constancia<br />
del rendimiento<br />
La complejidad aumenta la<br />
probabilidad de error<br />
El cálculo mental propicia el<br />
error.<br />
40
El plan de acción debe explicar de forma clara las estrategias específicas y relevantes<br />
que se vayan a realizar para actuar sobre las causas raíz identificadas.<br />
Es especialmente importante presentar el plan de acción a los profesionales médicos<br />
implicados en el incidente original y conocer su reacción ante las estrategias<br />
propuestas. Esto aporta una valiosa información al equipo de análisis ACR y pone un<br />
punto final a una difícil situación de forma constructiva y con sentido.<br />
El último paso en el plan de acción consiste en monitorizar de forma adecuada si la<br />
estrategia ha surtido el efecto que se buscaba y ha sido eficaz para reducir la<br />
incidencia de errores similares. Estas medidas deben incluir un numerador y<br />
denominador y el valor a alcanzar sobre un estándar. En los casos en que los<br />
resultados sean difíciles de medir puede ser necesario medir los procesos.<br />
Es fundamental evitar crear nuevas vulnerabilidades, ya que si se produce un cambio<br />
en un área determinada, probablemente dicho cambio tendrá repercusión en algún<br />
otro aspecto del sistema, y hemos de asegurarnos que este nuevo cambio no es<br />
negativo.<br />
Informe final y difusión<br />
Finalmente el ACR se finaliza con la realización de un informe final que debe<br />
entregarse a las personas involucradas y responsables del centro. Debe ser sencillo y<br />
fácil de leer. No debe contener información identificativa de las personas involucradas<br />
en el incidente.<br />
Debe aparecer un resumen del incidente, describir sus consecuencias, la<br />
investigación, los resultados y las recomendaciones con el plan de acción.<br />
Es fundamental difundir internamente las “lecciones aprendidas”, así como el plan<br />
diseñado para corregir los sistemas y procesos. La difusión interna de la información es<br />
esencial, pero también lo es la posibilidad de compartir lo aprendido a través de<br />
publicaciones, presentaciones, notificación a organismos de acreditación, etc.<br />
Un punto delicado pero no por ello menos importante es la posibilidad de informar a<br />
los afectados. Aunque no es obligatorio, algunas organizaciones brindan a las familias<br />
la oportunidad de ser informadas acerca de las actuaciones emprendidas para evitar<br />
que este tipo de incidente se produzca en el futuro. Esto puede ayudar a que las<br />
familias pongan un cierre y les aporta el sentimiento de que su pérdida o experiencia<br />
sirvió de catalizador de un cambio positivo en la organización.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
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Guía de actuación<br />
1. ANTES DE EMPEZARA TRABAJAR ( la organización)<br />
Identificación del suceso centinela o incidente.<br />
Selección del líder y su equipo.<br />
Recoger información necesaria para el análisis.<br />
2. PRIMERA REUNIÓN.<br />
Presentación de los miembros del equipo.<br />
Justificación y objetivos del trabajo.<br />
Repasar de forma sencilla la metodología del ACR.<br />
Presentar la información recogida y garantizar la confidencialidad.<br />
Asignación de responsabilidades.<br />
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunión.<br />
3. SEGUNDA REUNIÓN.<br />
Presentar con un diagrama de forma detallada la secuencia de los hechos.<br />
Realizar un brainstorming para identificar los factores contribuyentes.<br />
Asignar un responsable/s que desarrollen un diagrama de factores contribuyentes<br />
que prepararan copias para distribuir al resto del equipo la próxima reunión.<br />
Distribuir la tarea de recogida de datos necesarios para continuar el estudio.<br />
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunión.<br />
4. TERCERA REUNIÓN<br />
Presentar el diagrama de factores contribuyentes.<br />
Finalizar el diagrama de factores contribuyentes identificando las causas raíz<br />
(brainstorming).<br />
Asignar un responsable que se encargue de preparar y realizar las copias del<br />
diagrama de factores contribuyentes con sus causas raíz: espina de pescado.<br />
5. CUARTA REUNIÓN.<br />
Presentar la espina de pescado.<br />
Plantear una acción correctora para cada causa o factor contribuyente.<br />
Estudiar la factibilidad.<br />
Asignación del informe final al líder.<br />
6. QUINTA REUNIÓN<br />
Presentación del informe final.<br />
Remitir el informe a la comisión de seguridad o unidad de gestión de riesgos.<br />
TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ<br />
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