HEART SONGS 17x24 para CD ponentes.QXD:Maquetación 1

HEART SONGS
WORKSHOPS
FOR
INTERNAL
MEDICINE
SPECIALISTS
Un servicio científico patrocinado por:

Presentación
HEART SONGS WORKSHOP FOR IN-
TERNAL MEDICINE SPECIALISTS es
una iniciativa del American College of Cardiology
(ACC) dirigida a ofrecer a los médicos
internistas una formación de calidad en
los procedimientos diagnósticos de las enfermedades
cardiovasculares. Ésta se concreta en
una selección de los ruidos cardiacos normales
y patológicos más útiles para el internista,
recopilados en un CD-ROM, acompañada
de unas sesiones de formación para internistas
seleccionados coordinadas por cardiólogos
de referencia y organizadas en forma de talleres
con un número reducido de asistentes
de todo el país, para ayudarlos a aprovechar
al máximo esta herramienta y aplicar los conocimientos
en su práctica cotidiana.
El objetivo general de estos talleres sobre habilidades
diagnósticas en auscultación cardiaca
no es otro que el de mejorar las competencias
teórica y práctica relacionadas con el diagnóstico
de las enfermedades cardiovasculares a
partir de un conocimiento a fondo de los hallazgos
auscultatorios. La finalidad última de
este proyecto de formación continuada es mejorar
la capacidad de detectar precozmente las
patologías cardiovasculares, lo cual facilitará
ulteriores decisiones sobre la necesidad de un
estudio cardiológico especializado y sobre la
indicación y el seguimiento de los tratamientos
oportunos.
Los conocimientos prácticos y las destrezas
adquiridos sobre la auscultación cardiovascular
básica tras realizar esta actividad seguramente
contribuirán a aumentar la calidad
y eficiencia diagnóstica de los participantes,
lo cual, en último término, sin duda redundará
en una mejor atención a los pacientes,
objetivo básico y último de la actividad médica.
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Índice
Objetivos docentes ..................................................................................................4
Desarrollo del taller ..................................................................................................5
Fundamentos de la auscultación............................................................................6
Técnica de auscultación ..........................................................................................7
Maniobra de Valsalva................................................................................................8
Ruidos cardiacos normales ....................................................................................9
Ruidos anormales y sobreañadidos ....................................................................10
Prolapso mitral: cambios posturales....................................................................11
Tercer y cuarto ruidos............................................................................................12
Soplos cardiacos....................................................................................................13
Soplos sistólicos ....................................................................................................14
Soplos diastólicos..................................................................................................16
Casos de estudio....................................................................................................17
Caso de estudio 1 ..................................................................................................18
Caso de estudio 2 ..................................................................................................18
Caso de estudio 3 ..................................................................................................19
Caso de estudio 4 ..................................................................................................19
Caso de estudio 5 ..................................................................................................20
Caso de estudio 6 ..................................................................................................20
Caso de estudio 7 ..................................................................................................21
Evaluación ..............................................................................................................22
Preguntas Caso 1 ..................................................................................................23
Preguntas Caso 2 ..................................................................................................24
Respuestas Caso 1 ................................................................................................25
Respuestas Caso 2 ................................................................................................26
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Objetivos docentes
1. Reconocer el valor permanente de la
exploración clínica cardiovascular y el
diagnóstico diferencial inmediato de
los pacientes con manifestaciones cardiacas.
2. Saber practicar una auscultación cardiaca
correcta y reconocer los ruidos, con los
tonos y los intervalos normales.
3. Saber distinguir las alteraciones de los ruidos
normales y reconocer los ruidos anormales
y sobreañadidos.
4. Saber distinguir los soplos cardiacos, sus
características y las causas más plausibles
en función de la clínica y los hallazgos.
El objetivo general de los talleres sobre habilidades
diagnósticas en auscultación cardiaca
es mejorar las competencias teórica y
práctica relacionadas con el diagnóstico de
las enfermedades cardiovasculares a partir
del conocimiento a fondo de los hallazgos
auscultatorios. La finalidad última de este
proyecto de formación continuada no es
otra que la de mejorar la capacidad de detectar
precozmente las enfermedades cardiovasculares
–que siguen siendo el principal
problema sanitario en términos de complicaciones
graves y gasto social–, lo cual facilitará
ulteriores decisiones sobre la necesidad de estudio
cardiológico especializado y sobre la indicación
y seguimiento de los tratamientos
oportunos.
A primera vista, podría parecer innecesaria
cualquier actividad de formación relativa a un
procedimiento diagnóstico de uso tan habitual
y tan conocido como la auscultación cardiaca,
sobre el cual apenas ha habido novedades relevantes
últimamente. Muy al contrario, precisamente
por estar en la base de la actividad
médica cotidiana, debe ser objeto de repaso
sistemático, continuado y concienzudo. Tal es
el objeto de la presente actividad formativa.
La auscultación del corazón no es, como muchos
creen, una pérdida de tiempo ni un procedimiento
pasado de moda y superado por la
ecocardiografía. Muy al contrario, la auscultación
cardiaca es un arte, si bien va camino de
perderse por la carencia de docentes, la desidia
de discentes y el desinterés de ambos. En
buena parte, esta decadencia se debe a la falta
de maestros experimentados e interesados y a
la desaparición de algunas patologías cardiacas
con hallazgos auscultatorios característicos con
las que tradicionalmente se enseñaba/aprendía
este arte. Otra razón es la excesiva confianza
en las excelentes técnicas de imagen disponibles
para las patologías cardiacas, cuya calidad
y fiabilidad ayudan y deslumbran a la vez. Pero
una última razón es el desconocimiento de sus
fundamentos y la técnica incorrecta. No sobra,
pues, un repaso de los principales componentes
técnicos de la auscultación, de los hallazgos
normales y patológicos y de los fenómenos
auscultatorios más relevantes.
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Desarrollo del Taller
Presentación
• Resumen de los objetivos y formato
de la reunión
• Cauces de participación
• Manejo del material audiovisual
• Fundamentos de la auscultación
Casos
• Presentación del marco clínico
• Audición de la auscultación
• Discusión de los hallazgos
• Diagnósticos diferenciales
• Dictamen final
• Objetivo docente
Evaluación
• Presentación del marco clínico
El formato de la actividad es el clásico de los
talleres. Se desarrollarán en una única sesión
continua con una duración prevista de dos
horas. Se debe fomentar la participación activa
de los asistentes. La distribución de tareas
es la siguiente (puede variarse a criterio
del coordinador):
- Presentación (5 minutos): Resumen de los
objetivos y formato de la reunión. Cauces
de participación. Manejo del material audiovisual.
- Fundamentos de la auscultación (30 minutos):
Resumen de la auscultación normal y
patológica sobre la base del material audiovisual
que se proporciona.
- Casos (n.º 1 a 7) (10 minutos cada uno):
Presentación del marco clínico. Audición
de la auscultación. Discusión de los hallazgos.
Diagnósticos diferenciales. Dictamen
final. Objetivo docente.
- Evaluación (10 minutos): Dos nuevos
casos con cinco preguntas cada uno. Finalizada
la evaluación pueden comentarse las
soluciones.
- Despedida (5 minutos).
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Fundamentos de la auscultación

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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
Técnica de auscultación
• Ambiente silencioso
• Sistemática
- Áreas valvulares
- Ciclo cardiaco
• Búsqueda específica según la historia
• Maniobras auxiliares
- Posturales
- Ejercicio
- Respiratorias
• Lo que se oye probablemente es real
• El fonendoscopio conecta médico y paciente
La auscultación debe realizarse en un ambiente
silencioso. Para identificar el gran número
de hallazgos que ofrece la auscultación,
ésta debe practicarse siguiendo una sistemática
que abarque todas las fases del ciclo cardiaco
y todas las áreas auscultatorias, con
ambas piezas del fonendoscopio y con el paciente
en diferentes posiciones (decúbito supino,
decúbito lateral izquierdo, sentado).
Inclinar al paciente hacia adelante con frecuencia
facilita la auscultación de las válvulas
aórtica y pulmonar. El diafragma del
fonendoscopio filtra los sonidos de menos
de 100 Hz, que incluyen los ruidos de galope,
mientras que con la campana pueden
perderse los soplos de alta frecuencia.
Más importante es quizá un alto grado de
sospecha a partir de la historia clínica, que
permite al examinador buscar específicamente
signos característicos de la enfermedad cuyo
diagnóstico busca o pretende confirmar (p. ej.,
chasquidos sistólicos, galopes, soplos de regurgitación
o estenosis).
En algunos casos, es útil poner de manifiesto
o intensificar ciertos hallazgos auscultatorios
mediante maniobras especiales. Simplemente
levantando las piernas en posición sedente durante
un breve periodo, puede aumentarse el
gasto cardiaco para auscultar más nítidamente
soplos y galopes. En el prolapso mitral, el
chasquido y el soplo característicos aumentan
en sedestación acercándose al primer ruido. La
posición en cuclillas disminuye la duración y
la intensidad de los soplos del prolapso mitral
y de la miocardiopatía hipertrófica.

FUNDAMENTOS DE LA AUSCULTACIÓN
Maniobra de Valsalva
Respuestas a la maniobra de Valsalva (valorada
con los ruidos de Korotkoff; las curvas
presentadas corresponden a la presión arterial
[PA])
La maniobra de Valsalva se usa para valorar
la presencia de insuficiencia cardiaca y para
identificar la procedencia de algunos soplos.
Tiene cuatro fases, que pueden reconocerse
con la curva de presión arterial, sea intraarterial
o con manguito. La respuesta normal
es sinusoidal, y los ruidos de Korotkoff se
oyen durante la fase de presión (fase I) y de
liberación (fase IV), porque la presión sistólica
normalmente aumenta al inicio de la
fase de presión (A). Los ruidos que se oyen
sólo en la fase inicial de presión (fase I) sugieren
unas alteración de la función sistólica en
ausencia de sobrecarga de líquidos (B). La
respuesta en meseta, con persistencia de los
ruidos de Korotkoff durante toda la fase de
presión (fases I y II) sugiere aumento de las
presiones de llenado ventricular (C).
En un paciente con un soplo sistólico rudo, las
diferentes respuestas a la maniobra de Valsalva
permiten distinguir la estenosis aórtica de la
miocardiopatía hipertrófica obstructiva. El llenado
y el volumen del ventrículo izquierdo
disminuyen durante la fase de presión, lo que
hace que el soplo sistólico de la estenosis aórtica
disminuya de intensidad y el de la miocardiopatía
hipertrófica aumente. En el paciente
con prolapso mitral, el chasquido se adelanta
durante la maniobra de Valsalva por la reducción
del volumen del ventrículo izquierdo.
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
Ruidos cardiacos normales
• Primer ruido cardiaco (R1)
• Segundo ruido cardiaco (R2)
• Alteraciones de los ruidos cardiacos:
- Apagamiento
- Refuerzo
- Desdoblamiento
El primer ruido cardiaco (R1) marca el inicio
de la sístole ventricular y coincide con el cierre
de las válvulas auriculoventriculares (AV,
mitral y tricúspide). Puede aparecer desdoblado
en los bloqueos de rama. Su intensidad
varía con arreglo a la movilidad de la valva
anterior mitral y la longitud de su recorrido
hasta el plano valvular.
El segundo ruido cardiaco (R2) marca el
inicio de la diástole ventricular y coincide con
el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. El
componente aórtico (A 2) normalmente es
más intenso que el pulmonar (P 2) y puede
oírse en todo el precordio, mientras que P 2 se
oye mejor en el borde paraesternal izquierdo.
La intensidad de ambos disminuye en las estenosis
valvulares respectivas y aumenta en la
hipertensión arterial y pulmonar. Es fisiológico
que el intervalo A 2-P 2 se alargue en la
inspiración y se acorte en la espiración. La
excesiva separación A 2-P 2 (desdoblamiento)
se da si se retrasa el cierre de la válvula pulmonar
(bloqueo de rama derecha, estenosis
pulmonar, hipertensión pulmonar) o se cierra
prematuramente la válvula aórtica (regurgitación
mitral grave). El desdoblamiento paradójico
(A 2-P 2 se alarga en espiración y se
acorta en inspiración) se da cuando se retrasa
el cierre aórtico (bloqueo de rama izquierda,
estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva o hipertensión grave) o se adelanta
el pulmonar (regurgitación tricúspide
grave). El desdoblamiento fijo (A 2-P 2 no
cambia en el ciclo respiratorio) solamente se
da en la comunicación interauricular.

FUNDAMENTOS DE LA AUSCULTACIÓN
Ruidos anormales y sobreañadidos
• Ruidos anormales
- Tercer ruido
- Cuarto ruido
• Ruidos sobreañadidos
- Chasquidos de eyección
- Chasquidos de apertura
- Otros
Los chasquidos de eyección son ruidos protosistólicos
que preceden al pulso carotídeo.
Se aprecian en pacientes con dilatación de la
aorta o la arteria pulmonar, válvula aórtica bicúspide
o estenosis aórtica o pulmonar con
válvulas flexibles (por eso desaparecen a medida
que la válvula se calcifica). El chasquido
de apertura de la estenosis pulmonar es el
único fenómeno originado en el corazón derecho
que disminuye de intensidad con la inspiración.
El chasquido mesosistólico del
prolapso mitral puede ir o no seguido de
soplo de regurgitación. Cualquier maniobra
que reduzca la precarga ventricular (p. ej., maniobra
de Valsalva, ortostatismo) acerca este
chasquido al primer ruido, y cualquier maniobra
que aumente la precarga ventricular
(p. ej., acuclillamiento o ejercicio isométrico)
lo aleja.
El tercer ruido (R3) aparece durante la fase
de llenado rápido en protodiástole ventricular.
Los de origen izquierdo se oyen mejor en
punta en decúbito lateral izquierdo, mientras
que los del lado derecho se oyen en el borde
paraesternal izquierdo y aumentan en la inspiración.
Es normal su presencia en niños y
adolescentes, pero en personas mayores señala
la presencia de disfunción sistólica.
El cuarto ruido (R4) aparece en la fase tardía
del llenado ventricular coincidiendo con la
contracción auricular. Su presencia señala disminución
de la distensibilidad, casi siempre
por hipertrofia o isquemia. Las zonas de auscultación
y el comportamiento respiratorio
son los mismos que con R3.
El chasquido de apertura mitral aparece justo
después de R2 y su distancia con éste es inversamente
proporcional al gradiente de presiones
diastólicas entre aurícula y ventrículo
izquierdos.
El chasquido pericárdico es un ruido protodiastólico
que corresponde al cese brusco de la
expansión ventricular en pacientes con pericarditis
constrictiva. En términos cronológicos
relacionados con los ruidos protodiastólicos, el
chasquido de apertura mitral es más precoz
que el pericárdico (la válvula mitral se abre
antes de que empiece a llenarse el ventrículo)
y éste, a su vez, es anterior al tercer ruido (la
presión auricular izquierda es más alta y el llenado
ventricular izquierdo en protodiástole
más rápido si hay constricción que si hay insuficiencia
cardiaca).
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
Prolapso mitral: cambios posturales
Efectos de los cambios posturales sobre los
hallazgos auscultatorios del prolapso mitral
El prolapso valvular mitral por válvula mixomatosa
representa un desafío especial. El
grado de anormalidad valvular es muy variable,
desde afectación extensa de ambas valvas
a la afectación aislada de un festón (el central
con más frecuencia) de la valva posterior.
También es muy variable el grado de afectación
hemodinámica. Por lo tanto, el chasquido
(Ch) mesosistólico puede ser difícil de
oír y a veces es intermitente y se oye unos días
sí y otros no. Igualmente, el soplo telediastólico
puede ser de aparición variable. El soplo
se acentúa y el chasquido se acerca al primer
ruido (R1) en ortostatismo; con el paciente
en cuclillas, el chasquido se acerca al segundo
ruido (R2)y el soplo disminuye. Aunque muchas
válvulas normales muestran prolapso
con diversos procedimientos destinados a
disminuir el retorno venoso, este fenómeno
no produce hallazgos auscultatorios. Cuando
se oyen el chasquido y el soplo telesistólico
típicos, virtualmente siempre hay patología
valvular.

FUNDAMENTOS DE LA AUSCULTACIÓN
Tercer y cuarto ruidos
AI: aurícula izquierda; R: ruido; VI: ventrículo izquierdo.
Mecanismos de producción del tercer y el
cuarto ruidos
Ilustración esquemática de las presiones auricular
izquierda (en azul) y telediastólica ventricular
izquierda (en rojo), conjuntamente
con el electrocardiograma y el fonocardiograma
y mecanismos respectivos del tercer y
el cuarto ruidos.
Izquierda: hay una contracción auricular potente
(onda «a») que causa el R4 y la presión
auricular media es más baja.
Derecha: cuando fracasa la aurícula, aumenta
la presión media auricular y se hace más prominente
la onda «v», lo que aumenta la presión
de llenado del ventrículo en protodiástole
y da origen al R3.
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
• Sistólicos
- De eyección
- De regurgitación
• Diastólicos
- De llenado
- De regurgitación
• Continuos
Los soplos se deben a turbulencias del flujo y
las consiguientes vibraciones causadas por
gradientes anormales a través de las válvulas,
comunicaciones anormales entre estructuras
cardiacas de diferente presión, regurgitaciones
valvulares o flujos exagerados (p. ej., soplos
inocentes en personas jóvenes). La intensidad
de los soplos varía en función de muchos factores,
como el tamaño y la configuración de
la caja torácica. Los soplos de las regurgitaciones
agudas masivas mitral o aórtica pueden
ser casi inaudibles, mientras que una comunicación
interventricular mínima produce un
soplo intensísimo. No obstante, en general, la
intensidad de un soplo está en relación con su
gravedad hemodinámica. La intensidad de los
soplos se gradúa en una escala de 1 a 6. Los soplos
de grado 1 se oyen solamente prestando
mucha atención y tras varios latidos. Los
de grado 4 o más son palpables (frémito).
Los soplos diastólicos, como raramente son
palpables, se suelen graduar de 1 a 4.
Para identificar la etiología de los soplos, son
importantes su cronología (sístole, diástole),
su localización y su cualidad tonal: pueden ser
rudos o musicales, de baja o alta frecuencia, y
cada uno corresponde a una determinada
afectación hemodinámica.
Soplos cardiacos
Entre los soplos sistólicos, los de la estenosis
aórtica invariablemente son rudos y se auscultan
en el área aórtica y en el borde paraesternal
izquierdo; si no es así, se trata de situaciones
de bajo gasto, generalmente en ancianos. Recuérdese
que el soplo rudo de la estenosis aórtica
puede auscultarse en la punta con tonalidad
musical similar al de la insuficiencia mitral
(efecto de Gallavardin), lo que puede inducir
a confusión. Los soplos de regurgitación mitral
suelen ser musicales si se deben a dilatación
del anillo en casos crónicos, pero pueden ser
de alta frecuencia (a menudo con refuerzo telesistólico)
en las roturas de cuerdas tendinosas
o en las válvulas redundantes degeneradas. Lo
mismo es válido para la tricuspídea. Es frecuente
que los hallazgos auscultatorios se vean
dominados por una lesión concreta aunque
haya afectación multivalvular. Por ejemplo, la
regurgitación tricuspídea puede ser el hallazgo
más aparente en casos de insuficiencia cardiaca
biventricular aunque haya también regurgitación
mitral y pulmonar. Los soplos sistólicos
funcionales o inocentes son frecuentísimos en
la juventud (hasta los 21 años) y se deben a la
mayor velocidad de la circulación de la sangre.
En personas mayores, también son frecuentes
y se deben a la turbulencia del flujo a través de
una válvula aórtica esclerosada o de la raíz aórtica
dilatada. La esclerosis aórtica se define
ecocardiográficamente por la presencia de engrosamiento
y calcificación focales de las valvas
de la válvula aórtica con velocidad máxima
del chorro de salida < 2,5 m/s. Pocos adultos
con esclerosis aórtica desarrollarán grados mayores
de estenosis a lo largo del tiempo. Estos
soplos suelen ser de grados 1 o 2/6, cortos y
con máximo precoz; no se acompañan de al-

teraciones de los ruidos y la palpación precordial
es normal.
Los soplos diastólicos son siempre patológicos
y más difíciles de reconocer. La identificación
de la regurgitación aórtica se facilita
colocando el diafragma del fonendoscopio en
el borde esternal izquierdo superior con el paciente
sentado inclinado hacia adelante en espiración
forzada. El retumbo diastólico de la
estenosis mitral a veces sólo se aprecia con la
campana en la zona de la punta en decúbito
FUNDAMENTOS DE LA AUSCULTACIÓN
lateral izquierdo. Es interesante que los soplos
de regurgitación aórtica largos indiquen
regurgitación menos grave, mientras que
un retumbo diastólico mitral largo significa
que la estenosis es más grave.
Los soplos continuos se deben a conexiones
arteriovenosas anormales (p. ej., ductus persistente)
y comienzan al inicio de la sístole,
alcanzan su máxima intensidad coincidiendo
con R2 y continúan en la diástole, aunque no
hasta el inicio del R1 siguiente.
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
Ejemplos de soplos audibles en la sístole
A) Chasquido de eyección (ChE) y soplo sistólico
crescendo-decrescendo de la estenosis
aórtica o pulmonar por válvula bicúspide. El
chasquido desaparece cuando la válvula se
calcifica o en las estenosis reumáticas o degenerativas.
Soplos sistólicos
B) Soplo holosistólico de regurgitación mitral
o tricuspídea crónicas o de comunicación
interventricular sin hipertensión pulmonar.
C) Chasquido mesosistólico y soplo telesistólico
del prolapso valvular mitral.

Ejemplos de soplos audibles en la diástole
Soplos diastólicos
A) Soplo decreciente que comienza inmediatamente
después del R2, de regurgitación
aórtica o pulmonar.
B) Chasquido de apertura (ChA) y «retumbo»
con refuerzo («arrastre») presistólico
de estenosis mitral en ritmo sinusal. Si hay
FUNDAMENTOS DE LA AUSCULTACIÓN
fibrilación auricular desaparece este último
componente.
C) Soplo continuo de conexión arteriovenosa
(ductus arterioso persistente, rotura de aneurisma
del seno de Valsalva, fístulas arteriovenosas,
fístulas coronarias, etc.), de máxima
intensidad coincidiendo con el R2 y final en
mesodiástole.
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Casos de estudio

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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
Corresponde a la audición:
Estenosis aórtica
Corresponde a la audición:
Insuficiencia mitral
Caso de estudio 1
Caso de estudio 2
Objetivo: Conocer las características de los
soplos sistólicos de eyección.
Historia: Varón de 79 años con disnea de
grandes esfuerzos y un episodio presincopal
mientras subía escaleras.
La auscultación característica de la estenosis
aórtica consiste en un chasquido de apertura
protosistólico (si la válvula conserva su flexibilidad)
y un soplo de eyección (rudo, que comienza
separado del primer ruido y de
morfología romboidal) que se ausculta en
área aórtica e irradia a vasos del cuello. La hipertrofia
ventricular izquierda puede dar origen
a un cuarto tono, que se oye en punta.
Objetivo: Conocer las características de los
soplos sistólicos de regurgitación.
Historia: Mujer de 59 años con disnea de
grandes esfuerzos y «soplo de siempre».
La auscultación típica de la regurgitación (insuficiencia)
mitral es un soplo holosistólico
(que comienza pegado al primer ruido) de
tonalidad musical («piante», lo que lo distingue
del de la estenosis aórtica, que es «rugoso»)
de máxima auscultación en punta e
irradiación a axila. Si hay dilatación ventricular
izquierda puede oírse un tercer ruido.

Corresponde a la audición:
Insuficiencia aórtica
Corresponde a la audición:
Estenosis mitral
Caso de estudio 3
Caso de estudio 4
CASOS DE ESTUDIO
Objetivo: Conocer las características de los
soplos diastólicos de regurgitación.
Historia: Varón de 49 años asintomático.
«Corazón grande» desde hace años atribuido
a la práctica de deporte.
La insuficiencia aórtica se caracteriza por un
soplo diastólico de morfología decreciente y
alta tonalidad (a veces difícil de apreciar por
ello), que comienza inmediatamente después
del segundo ruido, se oye en área aórtica e
irradia por el borde paraesternal izquierdo
(área accesoria aórtica).
Objetivo: Conocer las características auscultatorias
de la estenosis mitral.
Historia: Mujer norteafricana de 49 años con
disnea de grandes esfuerzos progresiva hasta
grado 3 de la New York Heart Association.
La estenosis mitral tiene una auscultación característica:
primer ruido intenso, chasquido
de apertura (CA) protodiastólico, soplo («retumbo»)
diastólico con refuerzo presistólico
(«arrastre»); este último no está presente si
hay fibrilación auricular.
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Corresponde a la audición:
Válvula aórtica bicúspide
Corresponde a la audición:
Miocardiopatía hipertrófica
Caso de estudio 5
Caso de estudio 6
Objetivo: Conocer las características auscultatorias
de esta anomalía valvular frecuente.
Historia: Varón de 39 años asintomático a
quien se ausculta un soplo en una revisión de
empresa.
La válvula aórtica bicúspide es una anomalía
asintomática muy frecuente que se caracteriza
por un claro chasquido protosistólico (X).
Puede haber un soplo suave de eyección y un
soplo protodiastólico de regurgitación, en
este caso no aparentes.
Objetivo: Conocer las características de los
soplos sistólicos de eyección dinámicos.
Historia: Varón de 54 años con disnea de
grandes esfuerzos. Soplo conocido desde
niño. Hermano diagnosticado de «enfermedad
cardiaca».
ç
La miocardiopatía hipertrófica obstructiva
produce un soplo de eyección (sistólico por
tanto) que debe diferenciarse del de la estenosis
aórtica por su localización (en mesocardio
en lugar del área aórtica) y su comportamiento
con diversas maniobras, singularmente la de
Valsalva (descrita anteriormente).

Corresponde a la audición:
Roce pericárdico
Caso de estudio 7
CASOS DE ESTUDIO
Objetivo: Conocer las características auscultatorias
de la pericarditis aguda.
Historia: Varón de 24 años con dolor torácico
intenso que se ha prolongado durante
toda la noche.
La auscultación de soplos entre el primer y el
segundo ruidos y entre éste y el siguiente primero
se considera un soplo sistolodiastólico o
continuo, aunque esté interrumpido en la telediástole.
El frote pericárdico sistolodiastólico
tiene una tonalidad característica y se
ausculta mejor con el paciente inclinado hacia
adelante.
21

Evaluación
Se presentan dos audios con auscultaciones
características. Las primeras preguntas hacen
referencia a los hallazgos de la auscultación, y
las últimas, al diagnóstico y la actitud correcta.
Las preguntas para ambos casos tienen los
mismos distractores.
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
CASO 1
Corresponde a la audición:
Galope de suma
Varón de 64 años de edad con antecedentes de infarto de miocardio de cara anterior
hace cinco años que acude por disnea de esfuerzo.
1
El ritmo es:
A. Regular.
B. Irregular.
C. Bigeminado.
D. Trigeminado.
E. Indeterminado.
2
En la sístole se oye:
A. Un chasquido protosistólico.
B. Un soplo eyectivo.
C. Un soplo de regurgitación.
D. Un chasquido telesistólico.
E. Ninguno de los fenómenos citados.
3
En la diástole se oye:
A. Un chasquido de apertura.
B. Un soplo de llenado.
C. Un soplo de regurgitación.
D. Un ruido de llenado.
E. Ninguno de los fenómenos citados.
Preguntas
4
El paciente probablemente padece:
A. Insuficiencia aórtica.
B. Estenosis mitral.
C. Pericarditis.
D. Insuficiencia cardiaca.
E. Prolapso mitral.
5
La actitud más aconsejable en este
paciente sería:
A. Tratamiento farmacológico.
B. Intervención quirúrgica.
C. No precisa terapia específica.
D. Depende de la clínica.
E. Sólo visitas de seguimiento
trimestrales.

CASO 2
Corresponde a la audición:
Prolapso mitral
1
El ritmo es:
A. Regular.
B. Irregular.
C. Bigeminado.
D. Trigeminado.
E. Indeterminado.
2
En la sístole se oye:
A. Un chasquido protosistólico.
B. Un soplo eyectivo.
C. Un soplo de regurgitación.
D. Un chasquido telesistólico.
E. Ninguno de los fenómenos citados.
3
En la diástole se oye:
A. Un chasquido de apertura.
B. Un soplo de llenado.
C. Un soplo de regurgitación.
D. Un ruido de llenado.
E. Ninguno de los fenómenos citados.
EVALUACIÓN
Mujer de 29 años de edad asintomática a quien se le ausculta un soplo en una
exploración casual
4
El paciente probablemente padece:
A. Insuficiencia aórtica.
B. Estenosis mitral.
C. Pericarditis.
D. Insuficiencia cardiaca.
E. Prolapso mitral.
5
La actitud más aconsejable en este
paciente sería:
A. Tratamiento farmacológico.
B. Intervención quirúrgica.
C. No precisa terapia específica.
D. Depende de la clínica.
E. Sólo visitas de seguimiento
trimestrales.
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ACC HEART SONGS WORKSHOP FOR INTERNAL MEDICINE SPECIALISTS
CASO 1
Se trata de un galope de suma (GS)
(tercer ruido añadido).
1
La respuesta correcta es la A.
Aunque hay una taquicardia, el ritmo es regular.
Se denomina bigeminado cuando hay
extrasistolia que adopta la secuencia normal-extrasístole-pausa,
etc., y trigeminado
cuando la secuencia es normal-normalextrasístole-pausa,
etc.
2
La respuesta correcta es la E.
No hay ningún ruido anormal ni soplos en la
sístole (que auscultatoriamente viene señalada
por el intervalo entre el primer y el segundo
ruidos).
Respuestas
3
La respuesta correcta es la D.
La auscultación de un tono de baja frecuencia
en protodiástole corresponde a un tercer
ruido. Cuando se acompaña de taquicardia,
se habla de «galope» (en este caso protodiastólico).
Cuando el ruido anormal es el cuarto,
se llama «galope telediastólico», y si están los
dos, «doble galope».
4
La respuesta correcta es la D.
La disfunción sistólica se acompaña característicamente
de un tercer ruido por el llenado
protodiastólico. La relajación inadecuada típica
de la disfunción diastólica y la hipertrofia
producen un cuarto ruido audible.
5
La respuesta correcta es la A.
La insuficiencia cardiaca que produce galope
señala que con toda probabilidad debe
intensificarse el tratamiento.

CASO 2
Se trata de un prolapso mitral con la auscultación
típica de chasquido (X)-soplo
telesistólico.
1
La respuesta correcta es la A.
No hay diferencias de los intervalos entre
dos ciclos sucesivos.
2
La respuesta correcta es la C.
Comentario: Existe un soplo musical típico
de regurgitación telesistólica mitral. También
hay un claro chasquido, pero está claramente
situado en la mitad de la sístole
(mesosístole). (De todos modos, como corresponde
al mismo complejo semiológico,
la opción D también puede darse por correcta.)
EVALUACIÓN
3
La respuesta correcta es la E.
No hay ningún fenómeno audible en la diástole
(intervalo entre el segundo ruido y el primero
siguiente).
4
La respuesta correcta es la E.
La auscultación característica del prolapso mitral
es un chasquido mesodiastólico o telesistólico
y un soplo telesistólico de regurgitación
mitral. En el epígrafe teórico se detallan las
maniobras que hacen modificar la localización
de estos fenómenos en el ciclo cardiaco.
5
La respuesta correcta es la C.
El prolapso mitral es un hallazgo benigno la
mayoría de los casos y no precisa actuación
especial (salvo la profilaxis antibiótica habitual).
Si se decide plantear un seguimiento
clínico, puede ser a intervalos de tres a cinco
años, como mucho.
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