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Evolución alejada post valvuloplastía mitral
percutánea: 10 años de seguimiento.
Alejandro Martínez, Alejandro González, Alejandro Fajuri, Eugenio Marchant, Eduardo Guarda,
Osvaldo Pérez, Iván Godoy, Samuel Córdova, Alex Bittner y Alejandro Alcayaga.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción
La valvuloplastía mitral percutánea
(VMP ), iniciada por Inoue en 1984 (1),
en la actualidad es una intervención
ampliamente utilizada para el tratamiento
de la estenosis mitral. Sus resultados a
corto y mediano plazo se correlacionan
con el grado de alteración anatómica de la
válvula (2) y son similares a los obtenidos
con la comisurotomía quirúrgica cerrada
(3) o abierta (4). Los resultados clínicos
alejados han sido menos estudiados.
El objetivo del presente estudio fue evaluar
el riesgo de eventos y la evolución del área
valvular post VMP en un periodo mayor
de 10 años de seguimiento, de acuerdo con
las características basales de los pacientes y
al resultado inmediato del procedimiento.
Material y Métodos:
Pacientes:
De un total de 123 pacientes que se
sometieron a VMP en nuestro hospital,
antes de diciembre de 1994, en 108
completamos su seguimiento hasta
diciembre de 2004. En ellos consignamos
los eventos de mortalidad y de necesidad
de nueva intervención quirúrgica o
percutánea sobre la válvula mitral, y la
evolución del área valvular ecográfica.
Sus características al momento de la
intervención se describen en la tabla
1. Todos eran sintomáticos y tenían
ecocardiografía que demostraba estenosis
mitral severa, y ausencia de insuficiencia
mitral > II/IV o trombos en la aurícula
izquierda. Los otros 15 pacientes fueron
perdidos del seguimiento y no se incluyen
en este análisis.
Técnica de VMP y evaluación
inmediata:
Previo sondeo cardíaco derecho e
izquierdo, se procedió a la dilatación de
la válvula mitral por vía transeptal con
la técnica de Inoue. El diámetro nominal
máximo del balón fue seleccionado de
acuerdo con la estatura del paciente
(balón de 26 mm para los pacientes con
estatura de 160 cm o menos y de 28 mm
para los que tenían estatura mayor a 160
cm). El balón fue inflado progresivamente
en la válvula, iniciando con un diámetro
de 4 mm menor que el nominal y con
incrementos sucesivos de 1 mm, hasta
lograr desaparición del gradiente de
presión o el máximo de su diámetro,
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mientras no se pesquisara incremento de
la regurgitación mitral. Al término del
procedimiento se repitió el sondeo cardiaco
y a las 48 horas se hizo una ecocardiografía
registrando los cambios en el área valvular
y en el grado de insuficiencia mitral.
Seguimiento:
Después del alta se planificó un
seguimiento clínico y ecocardiográfico
anual. Se consignaron los eventos
de mortalidad y necesidad de nueva
intervención mitral, y además la
evolución del área valvular mitral. En los
pacientes que no concurrieron al control
se constataron los eventos por contacto
telefónico.
Análisis estadístico:
Las características basales de los pacientes
y los resultados inmediatos de la VMP
se expresan como promedio ± DS.
Consignados los eventos, se estableció sus
predictores de acuerdo a las características
basales (edad, ritmo cardíaco, antecedentes
de intervención mitral previa y score
morfológico de Wilkins 5) y resultado de
la intervención (área post y la aparición de
insuficiencia mitral). Estas características
se compararon entre los que tuvieron y
no tuvieron eventos con análisis uni y

multivariado. Para el análisis univariado
se usó la prueba de de la t de Student
o chi cuadrado según correspondiera y
para el análisis multivariado la prueba de
regresión logística. También se construyó
curva de sobrevida libre de eventos
(Kaplan-Meir) para todos los pacientes
y por separado en aquellas variables que
resultaron predictores de eventos. En
los pacientes que no tuvieron eventos
se analizó la evolución ecográfica del
área valvular mitral. Se definió como
reestenosis a la pérdida mayor o igual a
50% de lo ganado, con área final menor
de 1,5 cm2.
Resultados:
Eventos adversos y resultados
inmediatos: de los 108 pacientes
disponibles para el seguimiento,
4 presentaron eventos durante la
hospitalización. Una mujer de 71 años,
con severo compromiso hemodinámico,
falleció durante el cateterismo, antes
de la dilatación valvular. Dos pacientes
presentaron tamponamiento cardiaco
posterior a la punción transeptal y se
derivaron a cirugía para su drenaje y
comisurotomía quirúrgica. Otra paciente
presentó insuficiencia mitral severa que
requirió cirugía durante la hospitalización.
En los 104 pacientes restantes, que
fueron dados de alta sin eventos adversos
inmediatos, el área valvular obtenida con
la dilatación fue de 1,81±0,34 cm2, con
disminución significativa del gradiente
de presión transvalvular y de la presión
de arteria pulmonar (figura 1). Tres
pacientes quedaron con insuficiencia
mitral severa (grado III o IV) y 12 con
insuficiencia moderada (grado II).
Eventos adversos alejados: En el
seguimiento alejado otros 27 pacientes
presentaron eventos. Cuatro fallecieron de
presumible causa cardiaca, lo que ocurrió
en dos casos a los 3 meses, y en los otros, a
EVOLUCIÓN ALEJADA POST VALVULOPLASTÍA MITRAL PERCUTÁNEA: 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO
Área valvular (cm 2 ) Gradiente AI-VI(mmHg) PSAP(mmHg)
PRE
los 5 y 7 años posterior al procedimiento.
Los otros 23 requirieron una nueva
intervención mitral. Esta consistió en
una segunda VMP en 9 pacientes y en un
reemplazo valvular quirúrgico en los otros
14. Entre estos últimos, en 10 se indicó
esta operación por reestenosis y mal score
morfológico, mientras que en los otros 4
fue por insuficiencia mitral importante.
Factores predictores de eventos: La
sobrevida libre de eventos, inmediatos
y después de 10 años, alcanzó un
71% (figura 2). Entre los factores
predisponentes de eventos estudiados, en
el análisis univariado, tanto el score de
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
POST PRE POST PRE POST
n = 104
0
Figura 1: Efectos hemodinámicos inmediatos
Sobrevida libre de Reintervención Mitral
Wilkins como la aparición de insuficiencia
mitral severa (III/IV) post dilatación,
fueron significativamente diferentes en
los que los presentaron (tabla 2). En el
análisis multivariado, en cambio, sólo el
score de Wilkins mas elevado se asocia
en forma independiente con la aparición
de eventos; OR: 1,896 (95%IC 1,26-2,84),
p=0,002). La sobrevida libre de eventos
alcanzó 78% entre los que tenían score ≤
a 7, en cambio fue de 40% en los con score
> a 7 (figura 3).
Evolución del área valvular: En la figura
5 se registra la evolución del área valvular
en los 77 pacientes que no presentaron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Seguimiento (años)
Figura 2: curva actuarial de sobrevida libre de reintervención mitral (Kaplan Meier)
BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA VOLUMEN 30 Nº2 - AÑO 2005 9

10
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
eventos. Se observa que ésta disminuye
progresivamente desde el primero hasta el
cuarto año posterior a la VMP, después
de lo cuál la curva tiende a estabilizarse.
El área valvular a los 10 años, en los 52
pacientes que tuvieron la medición, alcanzó
en promedio 1,52±0,3 cm 2 . Aunque al
término de este periodo el 30,7% de los
pacientes tenía un área por debajo de 1,5
cm 2 , sólo el 23% tenía reestenosis como se
había definido. De tal manera que después
de 10 años, aproximadamente el 40,3% de
los pacientes sometidos a VMP está vivo,
libre de eventos y con un área valvular ≥
a 1,5 cm2.
Sobrevida libre de Reintervención Mitral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Seguimiento (años)
Figura 3: curva de sobrevida libre de reintervención (Kaplan Meir) según score
ecocardiográfico de Wilkins)
Discusión:
Edad (años) 43 ± 13
Score ≤ 7
Score >7
Nuestro estudio confirma los buenos
resultados inmediatos de la VMP, tal
como lo han señalado otros, y extiende el
beneficio del procedimiento a mas de 10
años plazo.
En este periodo de seguimiento tuvimos
una sobrevida libre de reintervención
valvular de 71%. Este resultado alejado
fue similar al que reportaron Hernández y
cols en 561 pacientes seguidos por 7 años
después de una VMP, quienes señalan una
sobrevida libre de reintervención de 79%
(6). En cambio fue mejor que lo publicado
Mujeres (Nº/%) 101 (93%)
CF III-IV (Nº/%) 80 (74%)
Fibrilación auricular (Nº/%) 38 (35%)
Intervención mitral previa (Nº/%) 11 (10%)
Score Eco 6,4 ± 1,7
Tabla 1: Características basales de los pacientes
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA
n : 108
por Palacios y cols (7), cuya serie muestra
una sobrevida libre de estos eventos de
45%, en un promedio de 4,2 años de
seguimiento, probablemente por el tipo de
pacientes que ellos trataron.
En nuestros pacientes el beneficio clínico
alejado fue significativamente mayor en los
que tenían un mejor score morfológico. Así,
la sobrevida libre de eventos alcanzó 78%
en los que tenían un score ≤ a 7, mientras
que fue de 40% en los que este era mayor.
Este mismo factor predisponente de riesgo
se señala en los otros estudios citados (6-
7), agregándose en ellos la menor área
obtenida con la dilatación y la aparición
de insuficiencia mitral después de la
VMP. Estos dos últimos factores de riesgo
deben ser importantes en determinar peor
evolución, de hecho en nuestra propia
experiencia los pacientes con menos daño
morfológico tienen mejor resultado inicial
(2) y los que quedan con insuficiencia
mitral importante frecuentemente
requieren cirugía, pero probablemente
porque esta muestra es homogénea y
relativamente reducida, no nos resultaron
significativos.
La comparación de los resultados
alejados de la VMP con la comisurotomía
quirúrgica es difícil por diferencias en la
selección de los pacientes. La mayoría
de las series quirúrgicas han incluido a
pacientes con morfología mitral óptima.
Los datos disponibles, sin embargo, no
señalan ventajas para la cirugía. En
una gran serie de valvuloplastía mitral
quirúrgica, con un seguimiento de 10
años, la necesidad de reintervención mitral
alcanzó, casi igual que en este estudio, a
un 25% (8). Por otro lado, en uno de los
pocos estudios randomizados en que se
comparó la VMP con la comisurotomía
quirúrgica abierta o cerrada, en pacientes
jóvenes con poco daño valvular, después
de 7 años de evolución no hubo diferencias
entre el procedimiento percutáneo y la
cirugía abierta, siendo ambos mejores que

la cirugía cerrada (9). Con las técnicas
quirúrgicas de reparación valvular
actuales, sin embargo, no sabemos si los
pacientes con mayor daño morfológico,
que claramente tienen peores resultados
inmediatos y alejados con la VMP, puedan
obtener mejor evolución con cirugía.
En conclusión, nuestro estudio demuestra
que en pacientes con estenosis mitral
bien seleccionados, la VMP se asocia
a un excelente evolución alejada. Aún
así, recalcamos que este, al igual que la
cirugía, es un procedimiento paliativo y los
pacientes requieren ser seguidos porque
están expuestos a reestenosis, insuficiencia
cardiaca, eventos tromboembólicos y
necesidad de reintervención valvular en
el futuro.
Bibliografía:
N: 77 77 65 61 61 59 58 57 56 55 53 52
Figura 4: Evolución del área valvular mitral
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EVOLUCIÓN ALEJADA POST VALVULOPLASTÍA MITRAL PERCUTÁNEA: 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO
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1998;97:245-250.
Evento (-)
77 (71%) P
Edad (años) 44±16 42±16 ns
Fibrilación auricular 11 (35%) 27 (35%) ns
Intervención Mitral previa 5 (16%) 6 (8%) ns
Score 7,4±2,4 6±1,3