Manejo de las consultas mas frecuentes en ... - Consultorsalud
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES EN LOS<br />
SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
EXPERIENCIA ESPAÑOLA<br />
Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
MOTIVOS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA EN SERVICIO DE URGENCIAS<br />
Los motivos <strong>de</strong> consulta más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> y,- no necesariam<strong>en</strong>te más graves-, <strong>en</strong> un Sº <strong>de</strong><br />
Urg<strong>en</strong>cias son por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> mayor a m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia:<br />
FIEBRE ......................................................................................................................................................... 1<br />
DOLOR ......................................................................................................................................................... 3<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAÑAS............................................................ 5<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL. ............................................................ 6<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON............................................................ 6<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y OTROS PROCESOS DE<br />
DOLOR DE PROYECCIÓN CEFÁLICOS.- ............................................................................................. 6<br />
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.) ........................................................................................ 6<br />
NAUSEAS-VÓMITOS-DIARREA. ............................................................................................................. 8<br />
VÉRTIGOS-MAREOS.................................................................................................................................. 9<br />
DOLOR ABDOMINAL (SIN SUBSTRATO QUIRÚRGICO URGENTE).............................................................. 11<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.- ................................................ 12<br />
DOLOR LUMBAR .................................................................................................................................. 13<br />
DOLOR TORÁCICO .................................................................................................................................. 14<br />
SÍNDROME MICCIONAL ......................................................................................................................... 15<br />
DISNEA ...................................................................................................................................................... 16<br />
PALPITACIONES. ..................................................................................................................................... 19<br />
INTOXICACIONES ................................................................................................................................... 30<br />
CONVULSIONES....................................................................................................................................... 39<br />
ANAFILAXIA............................................................................................................................................. 41<br />
COMA ......................................................................................................................................................... 43<br />
FIEBRE<br />
¿QUÉ ES LA FIEBRE?: Es un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Temperatura corporal (constante vital <strong>de</strong> C. Bernard)<br />
por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> <strong>las</strong> cifras consi<strong>de</strong>radas normales (36ºC-37ºC).<br />
¿CUÁNDO DEBEMOS CONSIDERAR QUE EXISTE FIEBRE?: Siempre que exista una<br />
temperatura corporal termometrada por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 37º C (si la medimos periféricam<strong>en</strong>te, es <strong>de</strong>cir<br />
<strong>en</strong> axi<strong>las</strong> e ingles g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te) ó <strong>de</strong> 37,5 º C- 37,6 º C (si la medimos c<strong>en</strong>tralm<strong>en</strong>te, sobre todo <strong>en</strong><br />
niños, oral ó rectal).<br />
Es <strong>de</strong>cir, cuando tomamos la temperatura c<strong>en</strong>tralm<strong>en</strong>te, hay que restarle 0,5-0,6 ºC a <strong>las</strong> cifras<br />
obt<strong>en</strong>idas.. También hay que consi<strong>de</strong>rar el hecho <strong>de</strong> que hay situaciones <strong>en</strong> que la temperatura<br />
pue<strong>de</strong> estar aum<strong>en</strong>tada hasta <strong>en</strong> 1º C sin que podamos consi<strong>de</strong>rarlo fiebre: ejercicio físico<br />
reci<strong>en</strong>te, fases <strong>de</strong>l ciclo m<strong>en</strong>strual...etc. (aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> catabolismo)<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
1
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te se acepta que existe FIEBRE cuando la temperatura periférica es superior a 38º<br />
C, <strong>de</strong>nominándose FEBRÍCULA a temperaturas periféricas m<strong>en</strong>ores a esta cifra.<br />
CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE:<br />
Des<strong>de</strong> 36.0 º C hasta 37.0 º C = Temperatura humana NORMAL.<br />
Des<strong>de</strong> 37.1 º C hasta 38.1 º C = FEBRÍCULA.<br />
Des<strong>de</strong> 38.1 º C hasta 38.5 º C = FIEBRE LEVE.<br />
Des<strong>de</strong> 38.6 º C hasta 39.5 º C = FIEBRE MODERADA.<br />
A partir <strong>de</strong> 39.6 º C……………= FIEBRE ALTA<br />
¿ES DAÑINA LA FIEBRE?: No exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> la actualidad estudios <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que indiqu<strong>en</strong> que la<br />
fiebre es dañina por si misma, por lo que no siempre ha <strong>de</strong> tratarse.<br />
¿QUÉ LA PRODUCE?:<br />
* Piróg<strong>en</strong>os <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>os, es <strong>de</strong>cir, productores <strong>de</strong> fiebre propios <strong>de</strong>l individuo.<br />
* Piróg<strong>en</strong>os exóg<strong>en</strong>os; los <strong>mas</strong> <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong>: Virus, Bacterias, procesos inflamatorios, procesos<br />
cancerig<strong>en</strong>os, fármacos ("fiebre medicam<strong>en</strong>tosa") que estimulan los c<strong>en</strong>tros superiores<br />
hipotalámicos llamados termo receptores.<br />
¿CÓMO SE CLASIFICA CRONOLÓGICAMENTE EN UN Sº DE URGENCIA?<br />
* Fiebre <strong>de</strong> Corta duración. (M<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2 semanas)<br />
* Fiebre <strong>de</strong> Larga duración. (Más <strong>de</strong> 2 semanas)<br />
El término Fiebre <strong>de</strong> Orig<strong>en</strong> Desconocido (F.O.D.) carece <strong>de</strong> importancia <strong>en</strong> un Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias.<br />
¿VARÍA LA TEMPERATURA A LO LARGO DEL DIA?: Si.<br />
Es uno <strong>de</strong> los parámetros más variables <strong>de</strong> todas <strong>las</strong> constantes vitales, recogiéndose<br />
temperaturas distintas según sea la termometración matutina, vespertina ó nocturna (ritmos<br />
circadianos).<br />
La temperatura nocturna suele ser la <strong>mas</strong> alta.<br />
¿QUÉ SÍNTOMAS SUELEN ACOMPAÑAR A LA FIEBRE?<br />
Son muchos, pero los principales son:<br />
- Cefaleas (dolor <strong>de</strong> cabeza) que suele ser paralela a la elevación <strong>de</strong> la fiebre.<br />
- Poliartro-mialgias.- Son dolores g<strong>en</strong>eralizados <strong>de</strong> <strong>las</strong> articulaciones y músculos. El paci<strong>en</strong>te suele<br />
referirlo como "si le hubies<strong>en</strong> dado una paliza".<br />
- Sudoración: Siempre acompaña a la fiebre, sea <strong>de</strong> la causa que sea, y se ac<strong>en</strong>túa cuando la<br />
fiebre comi<strong>en</strong>za a remitir. (“lisis”)<br />
- Escalofríos: Pue<strong>de</strong> existir <strong>en</strong> todas <strong>las</strong> causas <strong>de</strong> fiebre, pero la "tiritona" nos hace p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> un<br />
proceso infeccioso (sobre todo Bacteriano)<br />
- Polaquiuria: Orinar muchas veces, poca cantidad <strong>de</strong> emisión.<br />
A veces también Disuria (molestias al orinar) lo que nos pue<strong>de</strong> llevar a p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> fiebre por causa<br />
<strong>de</strong> infección urinaria (aunque no siempre es así)<br />
- Taquicardia y Taquipnea: Aum<strong>en</strong>ta la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca y respiratoria.<br />
Hay que valorar cuidadosam<strong>en</strong>te la "disociación pulso/temperatura"; si existe Bradicardia (pulso<br />
l<strong>en</strong>to) junto con fiebre, <strong>de</strong>bemos p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas poco <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong>, como<br />
Fiebres Tifoi<strong>de</strong>as, Brucelosis.etc.<br />
- La orina sale, muy conc<strong>en</strong>trada, olorosa.<br />
La Fiebre más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias es la <strong>de</strong> corta duración (m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2 semanas); es<br />
preceptivo <strong>en</strong>contrar un "foco" (a veces, no lo <strong>en</strong>contramos) infeccioso si<strong>en</strong>do muy sugestivos <strong>de</strong><br />
Infección Bacteriana:<br />
-Sínto<strong>mas</strong> g<strong>en</strong>erales<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
* Comi<strong>en</strong>zo brusco, con Tª mayor <strong>de</strong> 38 º C, acompañado <strong>de</strong> mucho malestar g<strong>en</strong>eral y postración,<br />
así como molestias con los ruidos y la luz (fonofobia-fotofobia), dolor con los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> los<br />
ojos (hay autores que refier<strong>en</strong> que este signo es casi patognomónico <strong>de</strong> síndrome gripal) y<br />
cefaleas, normalm<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>eralizadas o fronto-orbitales.<br />
* Pres<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> escalofríos.<br />
- Sínto<strong>mas</strong> Focales<br />
- Dolor <strong>de</strong> garganta y/u oídos (faringodinia-odinodinia-otodinia)<br />
- M<strong>en</strong>ingismos: la misma fiebre pue<strong>de</strong> simular un cuadro m<strong>en</strong>íngeo con Brudzinsky y Kerning<br />
discretos, sobre todo <strong>en</strong> niños y ancianos.<br />
- Tos, Dolor torácico (sobre todo cuando hay tos seca), Expectoración y Disnea (dificultad para<br />
respirar).<br />
- Nauseas, Vómitos y/o Diarreas.<br />
- Síndrome Miccional.<br />
- A<strong>de</strong>nopatías satélites, dolorosas a la presión <strong>de</strong> aparición rápida (bu<strong>en</strong>a señal).<br />
La Hepatopatia, Ictericia, y Rash cutáneo son poco <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> e indican mayor gravedad.<br />
La EXPLORACIÓN <strong>de</strong> este cuadro, aunque consi<strong>de</strong>rado banal, <strong>de</strong>be ser tan meticulosa como <strong>en</strong><br />
cualquier otro consi<strong>de</strong>rado como más grave: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación,<br />
Exploración neurológica básica.<br />
Valoración <strong>de</strong> Signos <strong>de</strong> "alerta":<br />
• M<strong>en</strong>ingismo.<br />
• Disociación pulso/temperatura.<br />
• "Vómitos <strong>en</strong> escopetazo".<br />
• Obnubilación-estupor.<br />
DOLOR<br />
Hablar <strong>de</strong> DOLOR es hablar <strong>de</strong> la Historia <strong>de</strong>l Hombre. Como dijo San Agustín <strong>en</strong> relación a la<br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> TIEMPO, podríamos extrapolarlo al dolor:"...si no me lo preguntan, lo sé...pero, si me<br />
lo preguntan y quiero explicarlo...resulta que no lo sé...".<br />
Abandonando la filosofía pura, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista ci<strong>en</strong>tífico, nos quedamos con la <strong>de</strong>finición<br />
que hace la IASP (Asociación Internacional para el Estudio <strong>de</strong>l Dolor) 1.979.<br />
“Experi<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorial y emocional <strong>de</strong>sagradable, asociada con una lesión histica, pres<strong>en</strong>te<br />
o pot<strong>en</strong>cial, ó <strong>de</strong>scrita <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> la misma".<br />
Y con <strong>las</strong> palabras escritas por el Prof. Dr. Leriche:<br />
"... En cuanto al tema se refiere,creemos sería difícil otro tema <strong>de</strong> mayor interés doctrinal y<br />
terapéutico, pues, sin duda, es el DOLOR el signo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad que más angustia y sufrimi<strong>en</strong>to<br />
produce <strong>en</strong> el hombre y, por tanto, el combatirlo la misión más per<strong>en</strong>toria que el médico <strong>de</strong>be<br />
cumplir..."<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong>, pues, como una experi<strong>en</strong>cia aversiva, perceptual y afectiva compleja, <strong>de</strong>terminada<br />
tanto por <strong>las</strong> respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado <strong>de</strong> esos<br />
estímulos para cada sujeto. Es, por tanto, una experi<strong>en</strong>cia memorizada y codificada por el<br />
individuo, y va más allá <strong>de</strong> una mera transmisión <strong>de</strong> estímulos s<strong>en</strong>soriales, actuando como factores<br />
<strong>de</strong>terminantes, los biológicos, psicológicos y sociales.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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TIPOS DE DOLOR<br />
Los dividimos, a gran<strong>de</strong>s rasgos <strong>en</strong> 5 grupos<br />
- Dolor Agudo vs. Dolor Crónico.<br />
- Dolor Periférico vs. Dolor C<strong>en</strong>tral.<br />
- Dolor <strong>de</strong> Proyección vs. Dolor Referido.<br />
- Dolor Físico vs. Dolor Psicóg<strong>en</strong>o.<br />
- Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuropático.<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Evi<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te, no es nuestra int<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> esta tesis, hacer un Tratado Completo <strong>de</strong> ALGOLOGÍA.<br />
No remitiremos a <strong>de</strong>finir, someram<strong>en</strong>te, cada uno <strong>de</strong> ellos.<br />
DOLOR AGUDO.- Duración m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo corrobora,<br />
que va disminuy<strong>en</strong>do conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL<br />
(nos ayuda a hacer el diagnostico etiológico).<br />
DOLOR CRÓNICO.- Duración mayor <strong>de</strong> 6 meses. Persiste aun cuando su causa haya<br />
<strong>de</strong>saparecido (pasa <strong>en</strong>tonces a ser una <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> si mismo para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser un síntoma). Es<br />
un DOLOR INÚTIL.<br />
DOLOR PERIFÉRICO.- También llamado cutáneo o superficial.Es una experi<strong>en</strong>cia cotidiana.<br />
Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los pa<strong>de</strong>cemos a lo<br />
largo <strong>de</strong>l día, <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to, pero con corta duración (" me he pinchado...me he<br />
quemado...qué calambrazo…)<br />
DOLOR CENTRAL.- También llamado Profundo.Por estimulación <strong>de</strong> músculos, t<strong>en</strong>dones y otros<br />
órganos profundos.<br />
Suele ser difuso, vago, que se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la profundidad a la periferia.Cuanto <strong>mas</strong> int<strong>en</strong>so es y<br />
<strong>mas</strong> duración ti<strong>en</strong>e...<strong>mas</strong> difuso es ("se señala con la palma <strong>de</strong> la mano").<br />
El más característico es el Dolor Visceral que es difuso, vago y suele acompañarse <strong>de</strong> cortejo<br />
vegetativo (nauseas-vómitos, sudoración profusa, vasoconstricción, variaciones <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia<br />
cardiaca etc.)<br />
DOLOR DE PROYECCIÓN.- Originado fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ganglios y/o proyecciones<br />
radiculares <strong>de</strong>l asta posterior <strong>de</strong> la medula espinal.<br />
Suele acompañarse <strong>de</strong> alodinia, disestesias, hiperestesias, hiperpatía.<br />
Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos <strong>de</strong> su orig<strong>en</strong> (<strong>de</strong> ahí el termino proyectado).<br />
Los más conocidos <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral son Neuralgia Herpética, Neuralgia <strong>de</strong> Trigémino, Lumbociática por<br />
hernia discal...etc.<br />
DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verda<strong>de</strong>ro. Es un dolor <strong>de</strong> tipo Visceral que se manifiesta<br />
<strong>en</strong> la parte externa <strong>de</strong> su metámera correspondi<strong>en</strong>te a la víscera afecta.Los más conocidos <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral son Dolores Cólicos Abdominales, Angina <strong>de</strong> Pecho, Colecistitis...<br />
DOLOR FÍSICO.- Todo aquel dolor (c<strong>en</strong>tral, periférico, referido o <strong>de</strong> proyección) que ti<strong>en</strong>e su causa<br />
<strong>en</strong> alteraciones físicas <strong>de</strong> diversos tipos.<br />
DOLOR PSICÓGENO.- Es un dolor real, <strong>en</strong> tanto <strong>en</strong> cuanto, el paci<strong>en</strong>te lo vive como tal. La<br />
naturaleza es psíquica o psicosomática. Los más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> son Dolores <strong>de</strong> Cabeza, <strong>de</strong> Abdom<strong>en</strong><br />
y <strong>de</strong> G<strong>en</strong>itales.<br />
La int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> este dolor es directam<strong>en</strong>te proporcional al estado anímico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
DOLOR NOCICEPTIVO.- Es aquella forma <strong>de</strong> dolor que se correspon<strong>de</strong> con una a<strong>de</strong>cuada<br />
respuesta a una serie <strong>de</strong> estímulos que produc<strong>en</strong> daño o lesión <strong>en</strong> órganos somáticos o viscerales.<br />
DOLOR NEUROPÁTICO.- Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o toxicas que aparec<strong>en</strong> tras<br />
una lesión <strong>de</strong>l Sistema Nervioso Periférico.<br />
DOLORES MAS INCIDENTES (<strong>en</strong> Servicio <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias)<br />
Nos referimos <strong>en</strong> este capitulo a los procesos <strong>mas</strong> inci<strong>de</strong>ntes y no, necesariam<strong>en</strong>te, a los más<br />
graves.<br />
Lo haremos <strong>de</strong> mayor a m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada <strong>en</strong> nuestro Servicio.<br />
En todos y cada uno <strong>de</strong> estos procesos hacemos una Historia Clínica lo más amplia posible, una<br />
Exploración <strong>de</strong> todos los aparatos y siste<strong>mas</strong>. Toma sistemática <strong>de</strong> Constantes Vitales (Pulso,<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Temperatura, T<strong>en</strong>sión Arterial), Pruebas Complem<strong>en</strong>tarias Básicas (Glucemia; Pulsioximetría;<br />
E.K.G; Tira reactiva <strong>de</strong> Orina).<br />
[(Con difer<strong>en</strong>cia e incompr<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>te, el Dolor más inci<strong>de</strong>nte es la ODINOFAGIA, "dolor al<br />
tragar”, <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 días <strong>de</strong> evolución. (?????)]<br />
CEFALEAS<br />
(Dolor <strong>de</strong> Cabeza).- Es una <strong>de</strong> los motivos <strong>de</strong> consulta más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> un Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cia, por<br />
<strong>en</strong>cima incluso <strong>de</strong> Dolores Locomotores (que son la causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> consulta para el<br />
Médico <strong>de</strong> Cabecera). Referiremos <strong>las</strong> Cefaleas Agudas ó Reagudización <strong>de</strong> Cefaleas Crónicas<br />
<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to. Las cefaleas más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> son <strong>las</strong> <strong>de</strong>nominadas "Cefaleas Banales", pero no<br />
<strong>de</strong>bemos obviar nunca que una cefalea apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te banal, pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un substrato orgánico<br />
("Cefalea Orgánica.").<br />
<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> Cefaleas Banales.- Valorar localización, int<strong>en</strong>sidad, actitud <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te ante el<br />
problema, pres<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> cortejo vegetativo... La vía <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to será por<br />
vía oral, rectal, sublingual o par<strong>en</strong>teral, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> los factores anteriorm<strong>en</strong>te citados, sobre<br />
todo <strong>en</strong> lo concerni<strong>en</strong>te a "int<strong>en</strong>sidad" y "sínto<strong>mas</strong> vegetativos acompañantes". En el Sº <strong>de</strong><br />
Urg<strong>en</strong>cias tratamos sólo <strong>las</strong> Cefaleas Agudas (paroxísticas, int<strong>en</strong>sas) y, por tanto, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong><br />
los casos utilizamos la vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa; <strong>de</strong>spués, recom<strong>en</strong>damos a su Médico <strong>de</strong> Cabecera el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> continuación que consi<strong>de</strong>ramos más oportuno para el caso. Las Cefaleas banales<br />
<strong>las</strong> subc<strong>las</strong>ificamos <strong>en</strong> 7 gran<strong>de</strong>s apartados:<br />
Jaqueca ó Migraña / Cefaleas T<strong>en</strong>sionales / Cefalea Histaminica, <strong>de</strong> Horton ó Cluster<br />
Headache / Cefalea Post-punción (lumbar habitualm<strong>en</strong>te) / Neuralgias <strong>de</strong>l Trigémino /Neuralgia<br />
Herpética o Postherpética. / Neuralgias faciales atípicas.<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAÑAS.<br />
[(Salvo alergias, hipers<strong>en</strong>sibilida<strong>de</strong>s o contraindicaciones personales "<strong>en</strong> todos los casos <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to: ¡PREGUNTAR SIEMPRE!)"].<br />
Son dolores agudos, nociceptivos y que mejoran o <strong>de</strong>sparec<strong>en</strong>, <strong>en</strong> tanto <strong>en</strong> cuanto, mejora o<br />
<strong>de</strong>saparece la lesión hística causante. El paci<strong>en</strong>te lo refiere como opresivo ("... como si me<br />
apretas<strong>en</strong> toda la cabeza...") ó pulsátil ("...me noto el corazón <strong>en</strong> la cabeza..."). Una <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
variantes <strong>mas</strong> <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> es la <strong>de</strong>nominada HEMICRÁNEA <strong>en</strong> la que duele solo la mitad <strong>de</strong> la<br />
cabeza y se acompaña <strong>de</strong> lagrimeo, miosis y rinorrea <strong>de</strong>l mismo lado don<strong>de</strong> aparece el dolor<br />
(ipsilateral). En casi todas el<strong>las</strong> predomina la fotofobia y fonofobia ("...mejoro cuando estoy<br />
acostado, sólo y a obscuras...")<br />
* Analgésicos Periféricos: METAMIZOL i.v a razón <strong>de</strong> 36 mgrs/Kg. <strong>en</strong> perfusión <strong>de</strong> 100 cc <strong>de</strong><br />
SSF a pasar <strong>en</strong> 20 minutos aprox. (100 microgotas/min.) monitorizando la T<strong>en</strong>sión Arterial y<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos no <strong>de</strong>seados (Rash, Mareos, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te). ®.= NOLOTIL.<br />
* OXIGENOTERAPIA.- Con Mascarilla <strong>de</strong> V<strong>en</strong>turi, a una conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l 31 % <strong>de</strong> O2 y un flujo<br />
<strong>de</strong> salida <strong>de</strong> 9 L/min. durante 10 minutos (se alcanza con esta técnica una conc<strong>en</strong>tración total <strong>de</strong><br />
O2 <strong>de</strong> aprox. el 78 %.<br />
* Antieméticos.- (si hay cortejo vegetativo, tipo nauseas vómitos).- En la propia vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa o<br />
intramuscular. Utilizamos SULPIRIDE a razón <strong>de</strong> 1,4 mgrs/Kg. Vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa (® TEPAVIL) con<br />
misma técnica <strong>de</strong> infusión citada. (Preferimos Sulpiri<strong>de</strong> a Metoclopramida ®. PRIMPERAN) porque<br />
los efectos extrapiramidales con aquél son mucho m<strong>en</strong>os <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> y m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>sos que con<br />
Metoclopramida.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
[(Si no hay mejoría significativa <strong>de</strong>l cuadro, administramos TRAMADOL (agonista puro) i.v. a razón<br />
<strong>de</strong> 2,8 mgrs/Kg. con misma técnica que Metamizol, consigui<strong>en</strong>do un cierto efecto sedante al<br />
paci<strong>en</strong>te, conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te. Las interacciones con Sulpiri<strong>de</strong> son míni<strong>mas</strong> (Estudio Clínico Personal)].<br />
En un 93,56 % <strong>de</strong> los casos damos alta médica por resolución.<br />
TRATAMIENTO DE STATUS MIGRAÑOSO.- Duración aprox. <strong>de</strong> 24 horas ó más. Refractario a<br />
tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional oral. Utilizamos misma técnica anterior pero utilizando METIL-<br />
PREDNISOLONA ® URBASON) a dosis <strong>de</strong> 0,8-1.0 mgrs/Kg.<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL.<br />
Misma Técnica y fármacos que <strong>en</strong> Jaqueca-Migraña, añadi<strong>en</strong>do, -si lo consi<strong>de</strong>ramos oportuno-,<br />
una B<strong>en</strong>zodiacepina <strong>de</strong> vida media "media”·, DIACEPAN, a dosis <strong>de</strong> 0.07 mgrs/Kg. Este tipo <strong>de</strong><br />
Cefaleas están íntimam<strong>en</strong>te relacionadas <strong>en</strong> su causa con la "contractura <strong>de</strong> los músculos <strong>de</strong>l<br />
cuello y la propia cabeza".Se acompaña, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos, <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> int<strong>en</strong>sa<br />
fatiga, cansancio y situaciones <strong>de</strong> angustia transitoria: "... me duele mucho la cabeza Dr. es<br />
que...hace poco he t<strong>en</strong>ido un disgusto..."<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON.<br />
Misma técnica y fármacos que <strong>en</strong> Migraña, añadi<strong>en</strong>do DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE)<br />
a razón <strong>de</strong> 0.07 mgrs/Kg. y METIL-PREDINOSLONA a razón <strong>de</strong> 0.8-1.0 mgrs/Kg. diluido todo <strong>en</strong><br />
250 c.c. <strong>de</strong> SSF a pasar <strong>en</strong> 30 min. (166 microgotas/min.).<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y OTROS PROCESOS DE<br />
DOLOR DE PROYECCIÓN CEFÁLICOS.-<br />
Posiblem<strong>en</strong>te, el Dolor agudo más int<strong>en</strong>so conocido, aunque <strong>de</strong> corta duración <strong>en</strong> cada acceso.<br />
(NEURALGIA TRIGEMINAL)<br />
* CLOMIPRAMINA ®. ANAFRANIL, inyect.) A razón <strong>de</strong> 10 mgrs diluidos <strong>en</strong> 250 c.c. <strong>de</strong> SSF a<br />
pasar <strong>en</strong> 60 minutos (50 microgotas/min.) + 100 mgrs <strong>de</strong> TRAMADOL <strong>en</strong> mismo frasco <strong>de</strong> SSF.<br />
(Estudio Clínico Personal).<br />
[Este tipo <strong>de</strong> Cefaleas, <strong>las</strong> hemos puesto <strong>en</strong> este apartado, no porque sean <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> el<br />
Servicio <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias, sino porque están situadas <strong>en</strong> la Cabeza (Cefaleas)].<br />
Reitero que <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> suposición ó impresión diagnostica <strong>de</strong> Cefaleas Orgánicas, <strong>de</strong>rivamos a<br />
Servicio intrahospitalario a<strong>de</strong>cuado, para estudio más completo.<br />
Tras la resolución <strong>de</strong> los Cuadros anteriorm<strong>en</strong>te citados (<strong>en</strong>tre 95,6-97,8 %), proponemos<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to-seguimi<strong>en</strong>to a sus respectivos Médicos Habituales.<br />
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.)<br />
Es el príncipe <strong>de</strong> los dolores torácicos, no tanto por su frecu<strong>en</strong>cia como por su gravedad.<br />
Típicam<strong>en</strong>te nos <strong>en</strong>contraremos a un varón a partir <strong>de</strong> la 6ª década <strong>de</strong> la vida, pálido, sudoroso,<br />
inmóvil, inclinado sobre su almohada, con mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el<br />
pecho, respirando superficialm<strong>en</strong>te, habla parca y con “s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> muerte inmin<strong>en</strong>te”.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Es un dolor Opresivo ("... como si tuviera una losa <strong>en</strong> el pecho...",Nociceptivo, C<strong>en</strong>tral y Referido,<br />
suele irradiarse a pars interna <strong>de</strong> brazos (no exclusivam<strong>en</strong>te el "izquierdo"), cuello, mandíbula,<br />
epigastrio (<strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> dolores cardiacos referidos a epigastrio son por Síndrome Coronario<br />
Agudo <strong>de</strong> localización infero-posterior) y espalda (<strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> irradiación: p<strong>en</strong>sar siempre <strong>en</strong><br />
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el paci<strong>en</strong>te, que el dolor aum<strong>en</strong>ta con<br />
la inspiración)<br />
Hay que t<strong>en</strong>er muy pres<strong>en</strong>te, que exist<strong>en</strong> INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es <strong>de</strong>cir, aquel<strong>las</strong><br />
<strong>en</strong> que el paci<strong>en</strong>te NO refiere DOLOR, y sólo están pres<strong>en</strong>tes los sínto<strong>mas</strong> vegetativos<br />
acompañantes: Sudoración profusa, nauseas, vómitos, <strong>de</strong>sestabilización hemodinámica (mala<br />
perfusión acra, cianosis, hipot<strong>en</strong>sión arterial, Pulsioximetría m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 80% <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> O2...<br />
etc.)<br />
Este tipo <strong>de</strong> Injuria Sil<strong>en</strong>te es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ancianos y diabéticos (o ambos...lo <strong>mas</strong> común)<br />
por lo que hay que t<strong>en</strong>erlo SIEMPRE <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta.<br />
TRATAMIENTO DEL DOLOR MIOCÁRDICO (Con paci<strong>en</strong>te monitorizado y con E.K.G. previo)<br />
Lo fundam<strong>en</strong>tal es TRANQUILIZAR EL AMBIENTE, tanto al paci<strong>en</strong>te, familiares, como el propio<br />
equipo médico.<br />
Oxig<strong>en</strong>oterapia: 31 % <strong>de</strong> O2 con 9 l/min. <strong>de</strong> flujo <strong>en</strong> <strong>mas</strong>carilla <strong>de</strong> V<strong>en</strong>turi.<br />
Canalización <strong>de</strong> vía periférica.<br />
Nitritos s.l.- 0,4 mgrs que pue<strong>de</strong> repetirse cada 5 minutos (no administrar más <strong>de</strong> 1,6 mgrs). No<br />
resulta tan efectivo como <strong>en</strong> la Angina <strong>de</strong> pecho, pero resulta preceptivo. (Esta pauta, siempre que<br />
el paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ga la T<strong>en</strong>sión arterial normal o aum<strong>en</strong>tada, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que este hipot<strong>en</strong>so, el<br />
fármaco <strong>de</strong> elección para nosotros es la Meperidina (DOLANTINA®).<br />
Cloruro Mórfico.- 4 mgrs i.v. cada 5 minutos si los precisase y no aparecieran efectos in<strong>de</strong>seables.<br />
Antiagregantes.- Aspirina ® 325 mgrs por vía oral.<br />
PREVENCIÓN DE LAS DISRRÍTMIAS VENTRICULARES ASOCIADAS<br />
(Son la causa <strong>de</strong> muerte <strong>mas</strong> <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> un IAM, sobre todo <strong>las</strong> Fibrilaciones V<strong>en</strong>triculares).<br />
Deb<strong>en</strong> administrarse a todos los paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 70 años con un curso <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 24 horas.<br />
El fármaco <strong>de</strong> elección está actualm<strong>en</strong>te muy discutido.<br />
Nosotros utilizamos LIDOCAINA con sigui<strong>en</strong>te pauta:<br />
A/ Dosis Inicial.- 1mgrs/ Kg. <strong>de</strong> peso <strong>en</strong> “bolo”. Y 5 minutos <strong>de</strong>spués.- 0.5 mgrs/Kg. (también <strong>en</strong><br />
bolo)<br />
B/ Dosis Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to.- 2-4 mg. /min. <strong>en</strong> percusión continua <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa con SG 5%.<br />
DISMINUCIÓN DEL ÁREA INFARTADA<br />
- Administración <strong>de</strong> Beta Bloqueantes.- Efecto <strong>de</strong>mostrado <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> infarto y <strong>de</strong><br />
proarritmicidad. Nuestro fármaco <strong>de</strong> elección es el SOTALOL.<br />
- Fibrinolisis.- T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do siempre <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el comi<strong>en</strong>zo y curso <strong>de</strong>l cuadro. Nosotros utilizamos<br />
ENOXAPARINA a razón <strong>de</strong> 40 mgrs <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osos, administrados: 1/3 <strong>de</strong>l total <strong>en</strong> bolo directo; 2/3<br />
<strong>de</strong>l total <strong>en</strong> perfusión <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa con SG 5% a pasar <strong>en</strong> 5 min. (La reducción <strong>de</strong> área infartada<br />
está perfectam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostrada y hoy <strong>en</strong> DIA se recomi<strong>en</strong>da su uso extrahospitalario como<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
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EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> base (salvo contraindicaciones “mayores” y aun <strong>en</strong> este caso, hay autores que lo<br />
recomi<strong>en</strong>dan.: NYHA).<br />
Tras estas medidas, <strong>de</strong>rivamos al paci<strong>en</strong>te a UNIDAD CORONARIA, para realización <strong>de</strong><br />
Trombolisis y Estabilización.<br />
TRATAMIENTO DE LA FASE DE ESTABILIZACIÓN<br />
Betabloqueantes<br />
Antagonistas <strong>de</strong> canales <strong>de</strong> Calcio.- Nosotros utilizamos DILTIAZEM.<br />
Nitratos.(se han impuesto los preparados <strong>en</strong> parches intradérmicos)<br />
Ácido Acetil Salicílico ® ASPIRINA. ADIRO) a dosis <strong>de</strong> 125 mgrs por día.<br />
NAUSEAS-VÓMITOS-DIARREA.<br />
Sínto<strong>mas</strong> muy <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> un Servicio <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias.<br />
¿QUÉ SON LAS NAUSEAS?<br />
Es la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> expulsión inmin<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l cont<strong>en</strong>ido gastro-intestinal. Sea esta s<strong>en</strong>sación<br />
productiva o no.<br />
Es <strong>de</strong>cir, <strong>las</strong> nauseas pue<strong>de</strong>n acompañarse <strong>de</strong> expulsión <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido gastro-intestinal o no<br />
(“nauseas secas…arcadas…”).<br />
¿QUÉ ES EL VÓMITO?<br />
Es la expulsión, propiam<strong>en</strong>te dicha <strong>de</strong>l cont<strong>en</strong>ido gástrico o intestinal (o <strong>de</strong> ambos).<br />
Suele ir precedido <strong>de</strong> Nauseas, pero no siempre es así:<br />
Existe un tipo <strong>de</strong> vómito, brusco, sin nauseas previas <strong>de</strong>nominado “Vómito <strong>en</strong> Escopetazo”, que<br />
nos <strong>de</strong>be llevar siempre a p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> un cuadro <strong>de</strong> Hipert<strong>en</strong>sión Craneal (mayoritariam<strong>en</strong>te<br />
“m<strong>en</strong>íngeo”) sobre todo, si se acompaña <strong>de</strong> Cefalea int<strong>en</strong>sa, g<strong>en</strong>eralizada y <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo brusco.<br />
¿QUÉ ES LA DIARREA?<br />
Es el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> emisión <strong>de</strong> heces al día y la emisión <strong>de</strong> Heces blandas o Liquidas.<br />
(Para consi<strong>de</strong>rar un cuadro <strong>de</strong> “Diarrea” se han <strong>de</strong> cumplir estas dos condiciones.)<br />
Los tres son muy <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong>, pero muy inespecíficos, pues pue<strong>de</strong>n ser sínto<strong>mas</strong> acompañantes <strong>de</strong><br />
muchos otros cuadros patológicos, <strong>de</strong> localización múltiple y <strong>de</strong> gravedad variable.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>las</strong> múltiples causas <strong>en</strong> que aparec<strong>en</strong>, <strong>las</strong> más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> son <strong>las</strong> causas DIGESTIVAS,<br />
y,- <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> éstas, <strong>las</strong> más banales: Transgresiones dietéticas.<br />
VALORACIÓN<br />
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA.- ¿Cómo son? ¿Des<strong>de</strong> cuando? ¿A qué lo achaca? ¿Tóxicos<br />
previos? ¿Tratami<strong>en</strong>tos actuales? Etc.<br />
EXPLORACIÓN CLÍNICA MINUCIOSA.- Aparato por aparato.<br />
Haci<strong>en</strong>do especial hincapié <strong>en</strong> la exploración <strong>de</strong> Ap. Digestivo y Sistema Neurológico. Así como el<br />
Estado <strong>de</strong> Hidratación y Nutrición.<br />
(La consecu<strong>en</strong>cia más grave <strong>de</strong> estos sínto<strong>mas</strong> banales es la DESHIDRATACIÓN por<br />
<strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación <strong>de</strong>l balance <strong>en</strong>tre Entrada/Salida <strong>de</strong> Líquidos al/<strong>de</strong>l organismo).<br />
ANALÍTICA:<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Valoración <strong>de</strong> su Repercusión.- Función r<strong>en</strong>al. Equilibrio electrolítico y ácido-base, (<strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> pH, bicarbonato, sodio, potasio, cloro, creatinina,) En sangre y orina.<br />
Presunción <strong>de</strong>l Diagnostico.- Añadir pruebas analíticas <strong>mas</strong> especificas, según creamos que la<br />
causa <strong>de</strong> estos sínto<strong>mas</strong> sean <strong>de</strong> una u otra <strong>de</strong>terminada patología.<br />
TRATAMIENTO GLOBAL<br />
Una vez <strong>de</strong>scartada patología distinta a la Digestiva, <strong>en</strong>cauzaremos el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> base a ésta:<br />
En nuestro servicio, realizamos el sigui<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to:<br />
- DIETA ABSOLUTA durante 8-12 horas con ingestión abundante <strong>de</strong> agua (Prescribimos agua<br />
mineral sin gas, bebidas isotónicas y Té conc<strong>en</strong>trado sin edulcorantes y frío si existe Diarrea (El<br />
Tanino, un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l Té, es un astring<strong>en</strong>te muy po<strong>de</strong>roso).<br />
- Tras Dieta absoluta (con ingestión <strong>de</strong> 3-4 litros <strong>de</strong> líquidos <strong>en</strong> pocas cantida<strong>de</strong>s y mucha<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ingestión) recom<strong>en</strong>damos pasar a DIETA BLANDA durante 24 horas.<br />
- Antieméticos y Eupépticos.- Utilizamos fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te SULPIRIDE (TEPAVIL®) <strong>en</strong> Dosis <strong>de</strong><br />
Ataque <strong>de</strong> 100 mgrs por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa con 250 cc <strong>de</strong> SSF <strong>en</strong> adultos (<strong>en</strong> niños utilizamos 50<br />
mgrs por vía intramuscular y <strong>en</strong> lactantes 25 mgrs por misma vía). Preferimos Sulpiri<strong>de</strong> a<br />
Metoclopramida (PRIMPERAN ®) porque produce m<strong>en</strong>os efectos <strong>de</strong> tipo extrapiramidal que ésta.<br />
Recom<strong>en</strong>damos la toma <strong>de</strong> 50 mgrs <strong>de</strong> Sulpiri<strong>de</strong> por vía oral durante 4-5 días una vez resoluto el<br />
cuadro agudo. Este fármaco, ti<strong>en</strong>e doble acción: antiemética y eupéptica.<br />
- Si existe DIARREA utilizamos TIORFAN ® a dosis <strong>de</strong> 100 mgrs cada 8 horas durante 5 días si es<br />
adulto; si es un niño utilizamos mismo fármaco y misma pauta pero con dosis <strong>de</strong> 30 mgrs.; si es un<br />
lactante utilizamos misma pauta pero con dosis <strong>de</strong> 10 mgrs.<br />
(No somos partidarios <strong>de</strong> utilizar LOPERAMIDA (FORTASEC®) como fármaco <strong>de</strong> elección, y lo<br />
contraindicamos <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> Diarreas Crónicas (más <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> emisiones blandas <strong>de</strong> heces).<br />
De existir Deshidratación, ponemos tratami<strong>en</strong>to especifico <strong>de</strong> ésta: Ingreso-observación, líquidos<br />
<strong>en</strong> perfusión <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osas, etc. (Este tratami<strong>en</strong>to correspon<strong>de</strong>ría a otro tema la<br />
DESHIDRATACION).<br />
VÉRTIGOS-MAREOS<br />
La ori<strong>en</strong>tación diagnostica difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> “<strong>en</strong>trada” nos la dará la observación g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te:<br />
postura adoptada, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, sudoración profusa etc.),<br />
esto es porque la <strong>de</strong>scripción que hace el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> un cuadro <strong>de</strong> inestabilidad es muy similar,<br />
tanto <strong>en</strong> mareos como <strong>en</strong> vértigos.<br />
El término MAREO (“Mal <strong>de</strong> Mar) es muy inespecífico.<br />
Cada paci<strong>en</strong>te lo refiere <strong>de</strong> una forma distinta: “s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> cabeza hueca”,” andar como<br />
flotando”, “parece que voy a caerme”, “estoy como <strong>en</strong> una nube”, “es como si hubiese bebido…”.<br />
En la inm<strong>en</strong>sa mayoría <strong>de</strong> los casos, la causa es <strong>de</strong> tipo funcional, y más concretam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la<br />
esfera psíquica:<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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- Neurosis.<br />
- Ansiedad.<br />
- Depresiones: Endóg<strong>en</strong>as-Exóg<strong>en</strong>as-Mixtas.<br />
- Combinación <strong>de</strong> dos o más <strong>de</strong> estos trastornos.<br />
En cualquier caso, los pilares básicos <strong>de</strong> exploración son:<br />
Toma <strong>de</strong> T<strong>en</strong>sión Arterial.-<br />
- T.A. Normal: m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 130/90 m.m. <strong>de</strong> Hg. (NYHA)<br />
- T.A. Alta: Realizar un estudio sistemático <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y neurológico <strong>en</strong> particular, sobre todo<br />
si notamos signos <strong>de</strong> “focalidad”. Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> dichas cifras elevadas.<br />
- T.A. Baja.- La clínica subjetiva y Exploración minuciosa nos llevará a la causa <strong>de</strong> esa<br />
hipot<strong>en</strong>sión y a ponerle tratami<strong>en</strong>to correspondi<strong>en</strong>te.<br />
Características <strong>de</strong>l pulso.- Sobre todo cuando sospechamos patología cardiaca.<br />
Observar la simetría, amplitud, sincronismo, eucronismo, frecu<strong>en</strong>cia, ritmo…<br />
Hemos notado que, <strong>en</strong> muchos casos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> el cuadro con <strong>las</strong> refer<strong>en</strong>cias<br />
anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionadas, pres<strong>en</strong>tan el llamado “efecto Cardioesfigmico” que consiste <strong>en</strong> la<br />
asincronía <strong>en</strong>tre latido cardiaco y palpación <strong>de</strong> pulso periférico, existi<strong>en</strong>do una disminución <strong>de</strong><br />
latidos <strong>en</strong> pulso periférico (radial) respecto a la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca auscultada; este signo es<br />
característico (aunque no patognomónico) <strong>de</strong> la Fibrilación Auricular.<br />
Toma <strong>de</strong> Temperatura corporal.- Todo proceso febril, sea <strong>de</strong> la causa que fuere, pue<strong>de</strong><br />
acompañarse <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> mareo, por lo que no <strong>de</strong>be obviarse tal <strong>de</strong>terminación.<br />
Control <strong>de</strong> Glucemia Capilar Azar.- En especial <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes diabéticos, ya que pue<strong>de</strong>n<br />
pres<strong>en</strong>tar una hipoglucemia que corrobore el síntoma mareo.<br />
Excluir Causas Orgánicas.- Medir con Pulsioximetría la saturación periférica <strong>de</strong> O2 por si<br />
existiera Hipoxia (disminución <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> O2 <strong>en</strong> sangre).<br />
Muchos Fármacos pue<strong>de</strong>n ocasionar mareos, como efectos secundarios, por tanto es fundam<strong>en</strong>tal<br />
conocer qué tipo <strong>de</strong> fármacos toma el paci<strong>en</strong>te afecto (sobre todo si está tratado con fármacos<br />
hipot<strong>en</strong>sores para control <strong>de</strong> una hipert<strong>en</strong>sión arterial)<br />
Una vez <strong>de</strong>scartada patología Orgánica, ponemos tratami<strong>en</strong>to sintomático:<br />
- Si exist<strong>en</strong> alteraciones <strong>en</strong> <strong>las</strong> medidas anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionadas, poner TRATAMIENTO<br />
CORRECTOR a<strong>de</strong>cuado.<br />
- MEDIDAS GENERALES: Nosotros utilizamos el SULPIRIDE vía oral <strong>de</strong> 50 mgrs cada 8<br />
horas durante 4-5 días y una Cinarizina tipo TORECAN® <strong>en</strong> vía rectal cada 12 horas durante 4-5<br />
días (hay autores que <strong>de</strong>saconsejan esta combinación) para remitirlo <strong>de</strong>spués a su Médico<br />
Habitual para control y tratami<strong>en</strong>to que él consi<strong>de</strong>re más a<strong>de</strong>cuado.<br />
VÉRTIGOS<br />
El paci<strong>en</strong>te lo refiere como “s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> giro” bi<strong>en</strong> sea <strong>de</strong> él con respecto a los objetos o <strong>de</strong> los<br />
objetos con respecto a él.<br />
Es característica <strong>de</strong> vértigo la incapacidad <strong>de</strong> ponerse <strong>en</strong> pie y/o <strong>de</strong>ambular, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una<br />
correcta coordinación <strong>de</strong> los miembros (“ataxia vertiginosa”).<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
También es característica la postura adoptada que es “ acostado <strong>de</strong> un lado, inmóvil, con los ojos<br />
cerrados y si se le realiza un movimi<strong>en</strong>to (sobre todo <strong>de</strong> cabeza) se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>na el cuadro<br />
vegetativo y un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sación vertiginosa".<br />
La observación <strong>de</strong> NISTAGMO <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te nos confirma el diagnostico <strong>de</strong> Vértigo.<br />
No vamos a exponer <strong>en</strong> este capitulo el diagnostico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>l Vértigo: Funcional-Orgánico. /<br />
Periférico-C<strong>en</strong>tral.<br />
Nos limitaremos a cerciorarnos que estamos ante un cuadro verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong> Vértigo y pondremos el<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cia correspondi<strong>en</strong>te, para <strong>de</strong>rivarlo,- si así lo creyésemos oportuno-, a <strong>las</strong><br />
unida<strong>de</strong>s especializadas (Neurología, O.R.L. etc.)<br />
TRATAMIENTO BÁSICO EN URGENCIAS.<br />
Canalizamos una vía periférica sub-diafragmática y utilizamos la perfusión <strong>en</strong> 250 cc <strong>de</strong> SSF con<br />
CLORPROMAZINA (LARGACTIL®) 1 amp. + 1000 mgrs <strong>de</strong> CITICOLINA (SOMAZINA®) a pasar<br />
<strong>en</strong> 45 min. (Estudio Clínico Personal).<br />
Una vez resuelto el cuadro pautamos SULPIRIDE 50 mgrs vía oral cada 8 horas junto con<br />
CINARIZINAS (TORECAN®) vía rectal, cada 12 horas, durante 4-5 días y posterior control por su<br />
Médico Habitual.<br />
DOLOR ABDOMINAL (Sin substrato quirúrgico urg<strong>en</strong>te)<br />
Es el segundo motivo <strong>de</strong> consulta por Dolor, <strong>en</strong> nuestro Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cia.<br />
Son dolores agudos, c<strong>en</strong>trales, referidos, la mayoría <strong>de</strong> tipo cólico (..." retortijones que me<br />
doblan..."). Descartada la Patología Quirúrgica, los más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>de</strong> ellos son: Intestinales<br />
/ Hepato-biliares. / Cólicos R<strong>en</strong>o-ureterales /Mixtos.<br />
[(Si sospechamos Patología Quirúrgica Urg<strong>en</strong>te (Ap<strong>en</strong>dicitis, Pancreatitis, colecistitis Infecciosa,<br />
Colédoco litiasis, Anexitis... Peritonismo <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral), <strong>de</strong>rivamos al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ambulancia<br />
medicalizada, con estabilización hemodinámica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y con vía intrav<strong>en</strong>osa permeable con<br />
500 cc <strong>de</strong> SSF limpio) con el consigui<strong>en</strong>te Informe Diagnostico ó, bi<strong>en</strong>, al área correspondi<strong>en</strong>te<br />
intrahospitalaria.]<br />
En casi todas <strong>las</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s nosologicas anteriorm<strong>en</strong>te citadas, el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias es<br />
similar, con discretas variaciones <strong>en</strong> utilización <strong>de</strong> fármacos según el cuadro.<br />
Son dolores agudos, c<strong>en</strong>trales, referidos, <strong>de</strong> tipo lancinante ("... como si me clavaran algo...") y<br />
cólicos, es <strong>de</strong>cir, que aum<strong>en</strong>tan y disminuy<strong>en</strong> <strong>de</strong> int<strong>en</strong>sidad, pero sin <strong>de</strong>saparecer <strong>de</strong>l todo<br />
(Retortijones)<br />
Salvo <strong>en</strong> los Dolores R<strong>en</strong>o-Ureterales (conocidos como Cólicos Nefríticos) no suel<strong>en</strong> acompañarse<br />
<strong>de</strong> cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, sudoración).<br />
Son difusos, vagos, se lo señalan con <strong>las</strong> pal<strong>mas</strong> <strong>de</strong> la mano.<br />
El paci<strong>en</strong>te, -si es muy int<strong>en</strong>so ó lo vive como tal -,vi<strong>en</strong>e al servicio <strong>en</strong> flexión v<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la columna,<br />
con <strong>las</strong> manos apretándose el abdom<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do la postura antiálgica, o más cómoda para ellos ,la<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral con rodil<strong>las</strong> flexionadas hacia el vi<strong>en</strong>tre y los brazos "agarrando" el mismo.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
El abdom<strong>en</strong> es doloroso a la palpación pero blando, <strong>de</strong>presible y con <strong>de</strong>scompresiones negativas<br />
(obviando el Peritonismo), se suel<strong>en</strong> auscultar o palpar "borgborismos" que son los "ruidos <strong>de</strong><br />
tripa". A veces se acompañan <strong>de</strong> Diarreas.<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CÓLICO INTESTINAL Y HEPATO-BILIAR.- En la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos <strong>en</strong>contramos un ev<strong>en</strong>to <strong>de</strong> trasgresión dietética previa.<br />
Respon<strong>de</strong>n muy bi<strong>en</strong> a Analgésicos periféricos puros y Espasmo líticos Anticolinergicos.<br />
Por vía intramuscular, <strong>en</strong> nuestro equipo utilizamos el DICLOFENAC SODICO ® VOLTAREN) <strong>en</strong><br />
una ampolla única im. <strong>de</strong> 75 mgrs, seguidos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>l mismo principio activo <strong>en</strong><br />
supositorios ( v.r) <strong>de</strong> 100 mgrs, cada 8 horas ,durante 48 horas al m<strong>en</strong>os ,añadi<strong>en</strong>do protectores<br />
gástricos (ALGAMATO) y consejos higiénico-dietéticas.(¡ Precaución <strong>en</strong> ulcus,gastritis hemorrágica<br />
ó discrasias sanguíneas¡). Si no fuera posible la vía rectal (Almorranas, diarreas...) proponemos la<br />
continuación <strong>de</strong>l mismo fármaco por vía oral a razón <strong>de</strong> 50 mgrs cada 8 horas durante 2 días.<br />
Por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa,- cuando el cuadro es muy int<strong>en</strong>so y altam<strong>en</strong>te incapacitarte-, administramos<br />
METAMIZOL 35 mgrs/Kg. + BUTIL-BROMURO <strong>de</strong> HIOSCINA ® BUSCAPINA) 0.3 mgrs/Kg. <strong>en</strong><br />
250 cc <strong>de</strong> SSF a pasar <strong>en</strong> 30 min. (166 microgotas/min.).<br />
Siempre añadimos DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) no por sus características<br />
antihistamínicas, sino antiálgicas propiam<strong>en</strong>te dichas, ya que es un pot<strong>en</strong>te inhibidor <strong>de</strong> los<br />
receptores nociceptivos periféricos.<br />
Tras la resolución <strong>de</strong> cuadro agudo, hacemos <strong>las</strong> mis<strong>mas</strong> recom<strong>en</strong>daciones que cuando utilizamos<br />
la vía intra-muscular.<br />
Hay Servicios <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> que utilizan los que nosotros llamamos "técnica <strong>de</strong>l escopetazo",<br />
utilizando simultáneam<strong>en</strong>te inyecciones intramusculares por planos <strong>de</strong> AINEs, PIRAZOLONAS y<br />
BENZODIACEPINAS.<br />
Nosotros consi<strong>de</strong>ramos que es un craso error, pues, aparte <strong>de</strong> sobre medicar, cortamos "la<br />
cabeza, el brazo y la mano" <strong>en</strong> un mismo procedimi<strong>en</strong>to, cuando lo único que necesitaríamos sería<br />
"cortar un <strong>de</strong>do”,(¡permítase el símil!)<br />
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.-<br />
Es uno <strong>de</strong> los dolores agudos, c<strong>en</strong>trales, referidos más int<strong>en</strong>sos que exist<strong>en</strong>.<br />
Tanto es así que, impresionan mucho más por la espectacularidad <strong>de</strong>l cuadro que por la gravedad<br />
<strong>de</strong>l mismo.<br />
El paci<strong>en</strong>te acu<strong>de</strong> a Urg<strong>en</strong>cias muy agitado, gritando <strong>de</strong> dolor, con int<strong>en</strong>sa inquietud (no pue<strong>de</strong><br />
estarse quieto), a veces se retuerce <strong>en</strong> el mismo suelo con rodil<strong>las</strong> y columna flexionados y<br />
coji<strong>en</strong>dose fuertem<strong>en</strong>te el abdom<strong>en</strong>. Se hace hiperdinamico, taquipsiquico, coprolalico, exigi<strong>en</strong>do<br />
"... quít<strong>en</strong>me este dolor ya... es insoportable".<br />
Suele acompañarse <strong>de</strong> cortejo vegetativo int<strong>en</strong>so, sobre todo nauseas y vómitos.<br />
Pue<strong>de</strong> volverse poco colaborador, si<strong>en</strong>do francam<strong>en</strong>te difícil, <strong>en</strong> ocasiones, realizar una v<strong>en</strong>oclisis<br />
para insertar vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa.<br />
El dolor es lancinante-ur<strong>en</strong>te, difuso y, <strong>en</strong> muchas ocasiones, referido a g<strong>en</strong>itales.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Suele acompañarse <strong>de</strong> Síndrome Miccional. (Ver capitulo correspondi<strong>en</strong>te a esta <strong>en</strong>tidad<br />
nosologica)<br />
Vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa, <strong>en</strong> 250 cc <strong>de</strong> SSF administramos TRAMADOL 2,8 mg/Kg + B.B <strong>de</strong> HIOSCINA<br />
0.3 mg/kg + DEXCLORFENIRAMIA 0.08 mg/Kg. a pasar: 125 cc <strong>en</strong> 5 min.( prácticam<strong>en</strong>te con el<br />
sistema "a chorro", <strong>en</strong> bolus diluido) y 125 cc a pasar <strong>en</strong> 15 min (170 microgotas/min aprox.). Una<br />
vez controlado el cuadro <strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os 60-70 % (subjetiva y objetivam<strong>en</strong>te), seguimos <strong>en</strong> vía con<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to: <strong>en</strong> 500 cc <strong>de</strong> SSF administramos 100 mgrs. <strong>de</strong> TRAMADOL y 40<br />
mgrs <strong>de</strong> B.B.<strong>de</strong> HISCINA a pasar <strong>en</strong> 90 min (110 microgotas/min). Si exist<strong>en</strong> sínto<strong>mas</strong><br />
concomitantes, como nauseas, vómitos o ambos, utilizamos SULPIRIDE 100 mgrs intramuscular.Si<br />
la agitación persiste, administramos 10 mgrs <strong>de</strong> DIACEPAN por vía i.m (reacciones<br />
cruzadas con Sulpiri<strong>de</strong> míni<strong>mas</strong> y controlables)<br />
Si el cuadro álgico no remitiese, utilizamos SULFATO DE MORFINA, <strong>en</strong> España está sólo el<br />
CLORURO MÓRFICO al 1% a razón <strong>de</strong> 1:9 con SSF.<br />
Tras remisión <strong>de</strong> cuadro agudo proponemos DICLOFENAC SODICO v.o. o v.r. cada 8 horas,<br />
ingestión <strong>mas</strong>iva <strong>de</strong> líquidos 3.4 litros/DIA y control por su Médico Habitual.<br />
DOLOR LUMBAR<br />
A pesar <strong>de</strong> ser uno <strong>de</strong> los dolores más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> la práctica clínica diaria <strong>de</strong> un medico <strong>de</strong><br />
familia (para algunos autores significa el 60% <strong>de</strong>l total se motivos <strong>de</strong> consulta), <strong>en</strong> los Servicios <strong>de</strong><br />
Urg<strong>en</strong>cia no es tan frecu<strong>en</strong>te.<br />
Probablem<strong>en</strong>te porque están tratados y pautados y,- los paci<strong>en</strong>tes-, suel<strong>en</strong> seguir este tipo <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te.<br />
En nuestro Servicio este problema no ocupa <strong>mas</strong> <strong>de</strong>l 3-4 % <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ciones, y <strong>en</strong> la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos, la consulta es <strong>de</strong>bida a una “<strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación mecánica” <strong>de</strong>l problema.<br />
En la mayoría inm<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> estos casos son <strong>de</strong> naturaleza MECÁNICA, es <strong>de</strong>cir “aum<strong>en</strong>tan con el<br />
movimi<strong>en</strong>to, pero ce<strong>de</strong>n con reposo y no interfier<strong>en</strong> el sueño (Contrariam<strong>en</strong>te a los dolores osteoartro-mio-fasciales<br />
INFLAMATORIOS que, aún sin <strong>de</strong>saparecer totalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>to, se<br />
agravan mucho con el reposo, impidi<strong>en</strong>do el sueño.<br />
Casi todos los casos suel<strong>en</strong> mejorar espontáneam<strong>en</strong>te y no necesitan tratami<strong>en</strong>tos conservadores,<br />
salvo <strong>en</strong> aquellos que se pueda <strong>de</strong>mostrar una causa especifica, actuando sobre ella.<br />
Los 3 gran<strong>de</strong>s GRUPOS <strong>de</strong> DOLOR LUMBAR son:<br />
Local/Referido Radicular/ Psicóg<strong>en</strong>o (no lo com<strong>en</strong>taremos) y por Espasmo muscular.<br />
El TRATAMIENTO <strong>en</strong> Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> dolor lumbar y <strong>de</strong>l orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>l mismo;<br />
-Si “No hay afectación RADICULAR”: En dolores <strong>de</strong> predominio Mecánico-No Inflamatorio la<br />
pauta recom<strong>en</strong>dada por nuestro servicio es : 2 gr. Vía intra-muscular <strong>de</strong> METAMIZOL (ya<br />
com<strong>en</strong>tado anteriorm<strong>en</strong>te) y pautamos por vía oral 1 gr. <strong>de</strong>l mismo fármaco cada 6-8 horas<br />
acompañado <strong>de</strong> 15 mgrs <strong>de</strong> CODEINA (Opioi<strong>de</strong> exóg<strong>en</strong>o, <strong>de</strong> ®. CODEISAN) durante 7 días.<br />
Reposo relativo (actualm<strong>en</strong>te el cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la IASP “contraindica” el Reposo Absoluto, nosotros<br />
estamos <strong>de</strong> acuerdo).<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Proponemos la toma <strong>de</strong> Aceite <strong>de</strong> M<strong>en</strong>ta y Zumos <strong>de</strong> Naranja Cali<strong>en</strong>tes, como si to<strong>mas</strong><strong>en</strong> una<br />
“tisana” (la naranja es laxante natural y la temperatura cali<strong>en</strong>te estimula el peristaltismo gastrointestinal)<br />
y esto es así, porque los <strong>de</strong>rivados opioi<strong>de</strong>s suel<strong>en</strong> producir Estreñimi<strong>en</strong>to)<br />
En dolores con predominio Inflamatorio (les duele <strong>mas</strong> con el reposo, no les <strong>de</strong>jan dormir o bi<strong>en</strong><br />
interrump<strong>en</strong> su sueño con cambios posturales) recom<strong>en</strong>damos la administración intramuscular <strong>de</strong><br />
DICLOFENACO SODICO (<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l ácido F<strong>en</strong>ilacético) salvo contraindicaciones absolutas,<br />
pautándolo a razón <strong>de</strong> 75 mgrs (v. i.m) durante 7 días a tomar el mismo fármaco, por vía oral a<br />
razón <strong>de</strong> 50 mgrs, cada 8 horas (con protección gástrica tipo ALGAMATO ó. Inhibidores <strong>de</strong> la<br />
Bomba <strong>de</strong> Protones (OMEPRAZOL 20 mg/día).<br />
(En el caso <strong>de</strong> NO UTILIZAR vía intramuscular <strong>en</strong> primera instancia y sólo la vía oral, preferimos la<br />
toma <strong>de</strong> IBUPROFENO ARGINATO a dosis <strong>de</strong> 400 mgrs cada 8 horas,- por ser m<strong>en</strong>os<br />
gastrolesivo que el Diclof<strong>en</strong>ac Sódico) ó los Inhibidores <strong>de</strong> la COX2 tipo CELECOXIB a dosis <strong>de</strong><br />
200 mgrs <strong>en</strong> una sola toma diaria. ®. CELEBREX).durante 7 días.<br />
A toda esta cohorte <strong>de</strong> pautas, siempre añadimos una B<strong>en</strong>zodiacepina <strong>de</strong> vida media ,media, tipo<br />
DIACEPAN 5 mgrs a tomar sólo al acostarse (como relajante muscular).<br />
El TRATAMIENTO <strong>de</strong> Dolor Lumbar Radicular ya lo expusimos <strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> Tratami<strong>en</strong>to<br />
Específico <strong>de</strong>l mismo. (Vgr. "Neuralgia Trigeminal").<br />
DOLOR TORÁCICO<br />
Es uno <strong>de</strong> los sínto<strong>mas</strong> <strong>de</strong> Dolor <strong>mas</strong> <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> un Servicio <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias.<br />
Las causas pue<strong>de</strong>n ser varias. Nosotros sólo <strong>en</strong>umeraremos <strong>las</strong> más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> y más<br />
repres<strong>en</strong>tativas.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista diagnostico, es todo un reto, porque a veces, la impresión recibida es <strong>de</strong><br />
mucha gravedad y sin embargo, una vez hecho el diagnostico, resulta ser un cuadro banal<br />
y…viceversa.: “una molestia torácica que el paci<strong>en</strong>te percibe como leve o que incluso ya se ha<br />
resuelto <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su llegada a urg<strong>en</strong>cias, pue<strong>de</strong> estar repres<strong>en</strong>tando un cuadro muy<br />
grave.<br />
Causas más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>de</strong> dolor torácico:<br />
Son muchas <strong>las</strong> causas, pero, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, este síntoma proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> afectación <strong>de</strong> los propios<br />
órganos torácicos: Corazón y Gran<strong>de</strong>s Vasos, Pleura-Pulmonar, Estructuras músculo-esqueléticas<br />
<strong>de</strong>l tórax, cuello y hombro, Vísceras Abdominales altas (esófago y estomago).<br />
VALORACIÓN INICIAL:<br />
Esta basada fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> dos factores:<br />
Carácter agudo <strong>de</strong>l Dolor.<br />
Gravedad <strong>de</strong> los sínto<strong>mas</strong> y signos acompañantes: Disnea, síncope, hipo o hipert<strong>en</strong>sión arterial,<br />
disrrítmias, agitación y disminución <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> consci<strong>en</strong>cia.<br />
Los CUADROS más repres<strong>en</strong>tativos y graves son:<br />
- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.(Com<strong>en</strong>tado )<br />
- EMBOLISMO PULMONAR.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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- ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.<br />
- NEUMOTÓRAX.<br />
- ROTURA ESOFÁGICA.<br />
EXPLORACIÓN<br />
Auscultación Cardio-Pulmonar.<br />
Pulsos c<strong>en</strong>trales y periféricos.<br />
Exploración Abdominal<br />
Exploración músculo-esquelética.<br />
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Electrocardiograma<br />
Radiografía Simple <strong>de</strong> Tórax.<br />
Enzi<strong>mas</strong>: Sobre todo los “marcadores cardiacos”.<br />
Gasometría arterial.<br />
Estudios Complem<strong>en</strong>tarios Especiales: TAC. RMN. Gamma grafía…etc.<br />
PERFILES CLÍNICOS<br />
- Isquémico.<br />
- Pleuro-pericárdico.<br />
- Esofágico.<br />
- Osteo-muscular.<br />
- Psicóg<strong>en</strong>o.<br />
SÍNDROME MICCIONAL<br />
Cuadro muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Sº <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias. Reviste poca gravedad. Más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sexo<br />
fem<strong>en</strong>ino.<br />
Es un conjunto <strong>de</strong> SÍNTOMAS relacionados con el Aparato Excretor Urinario, caracterizado por uno<br />
o varios <strong>de</strong> estos sínto<strong>mas</strong>:<br />
POLAQUIURIA.- Consiste <strong>en</strong> emitir muy poca cantidad <strong>de</strong> Orina <strong>en</strong> cada micción acompañado <strong>de</strong><br />
mucha cantidad <strong>de</strong> veces <strong>de</strong> ella. (“Orinar poco y muchas veces”).<br />
DISURIA.- Consiste <strong>en</strong> la emisión <strong>de</strong> orina con molestias ó dolor.<br />
Estas molestias pue<strong>de</strong>n aparecer:<br />
- Al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> la emisión urinaria.<br />
- Durante todo el proceso Miccional.<br />
- Al final <strong>de</strong> la micción.<br />
Es un dolor Nociceptivo, periférico, <strong>de</strong> tipo lancinante –ur<strong>en</strong>te.<br />
El paci<strong>en</strong>te lo refiere como “Escozor, punzadas, <strong>en</strong> el caño <strong>de</strong> la orina cada vez que orina”.<br />
TENESMO VESICAL.- Es la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> no haber evacuado totalm<strong>en</strong>te, persisti<strong>en</strong>do <strong>las</strong><br />
molestias anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionadas.<br />
TENESMO RECTAL.- El mismo cuadro anterior pero referido también a la zona ano-rectal.<br />
URGENCIA MICCIONAL.- No se pue<strong>de</strong> cont<strong>en</strong>er la orina.<br />
MOLESTIAS HIPOGÁSTRICAS.- “En el bajo vi<strong>en</strong>tre “<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
El S. Miccional (S.M.) suele ser <strong>de</strong>bido a Infecciones <strong>de</strong>l Tracto Urinario (ITU), aunque no siempre<br />
es así, si<strong>en</strong>do un cuadro acompañante <strong>de</strong> muchos otros procesos (Fiebre…).<br />
Las CAUSAS más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> son:<br />
Infecciones <strong>de</strong>l Tracto Urinario.<br />
Síndrome Uretral Agudo:<br />
- Causas Vesicales.<br />
- Causas Uretrales.<br />
- Causas Prostáticas.<br />
- Enfermedad Litiasica.<br />
- Causas G<strong>en</strong>itales (vulvovaginitis)<br />
- Trastornos Psicológicos (ver “Dolor Psicóg<strong>en</strong>o)<br />
Ante un cuadro <strong>de</strong> estas características, se le indica al paci<strong>en</strong>te que emita una cantidad <strong>de</strong> orina <strong>en</strong><br />
un receptáculo estéril que se le proporciona.<br />
Una vez t<strong>en</strong>emos la orina <strong>en</strong> el receptáculo, realizamos una ANALÍTICA SECA-COLORIMETRÍA,<br />
para observar la pres<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> Bacteriuria, Nitruria, pH, <strong>de</strong>nsidad, Sangre etc.<br />
En muchos casos, la bacteriuria y nitruria son negativas (lo que no excluye la infección).<br />
Salvo <strong>en</strong> casos que sospechemos GRAVEDAD: Fiebre, episodios repetitivos, irradiación dolorosa<br />
hacia zona r<strong>en</strong>al ipsilateral, etc. Pondremos tratami<strong>en</strong>to sintomático hasta la espera <strong>de</strong> Urocultivo y<br />
Antibiograma por parte <strong>de</strong>l Laboratorio <strong>de</strong> Análisis Clínicos.<br />
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO<br />
Ingestión <strong>de</strong> líquidos abundante: 3-4 litros/día (Si hubiese cálculos y/o ar<strong>en</strong>illa, facilitaría su<br />
expulsión).<br />
Salvo hipers<strong>en</strong>sibilida<strong>de</strong>s, nosotros prescribimos por vía oral AMOXICILINA/CLAVULANICO a<br />
razón <strong>de</strong> 100 mg/Kg/día repartidos <strong>en</strong> 3-4 to<strong>mas</strong> diarias, durante 10 días. (AUGMETINE ®). Aun<br />
cuando <strong>de</strong>saparezcan <strong>las</strong> molestias.<br />
De segunda elección, pautamos una Quinolona <strong>de</strong>l tipo NORFLOXACINO a razón <strong>de</strong> 400 mgrs. al<br />
dia durante 14 días.<br />
Esperar otros 10 días sin tratami<strong>en</strong>to, tras la toma <strong>de</strong> éste.<br />
Nueva valoración analítica a los 20-24 días <strong>de</strong> iniciado el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Para <strong>las</strong> molestias, “s<strong>en</strong>su stricto”, prescribimos 1000 mgrs <strong>de</strong> METAMIZOL <strong>en</strong> 4-5 to<strong>mas</strong> día<br />
hasta <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> molestias.<br />
Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que el dolor es producido por la infección, luego será el propio antibiótico<br />
el que haga <strong>de</strong>saparecer dicho síntoma.<br />
En el caso <strong>en</strong> que supongamos o t<strong>en</strong>gamos la certeza <strong>de</strong> que el cuadro es imitativo-inflamatorio y<br />
no infeccioso, prescribimos un AINE tipo IBUPROFENO ARGINATO (ESPIDIFEN ® a razón <strong>de</strong> 400<br />
mgrs cada 6-8 horas durante 10 días.<br />
DISNEA<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Es la s<strong>en</strong>sación que ti<strong>en</strong>e el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> “FALTA DE AIRE”.<br />
La respiración es anormal:<br />
-Superficial.<br />
- Abdominal.<br />
- Espiración prolongada (respecto a inspiración)<br />
- Laboriosa (suele utilizar músculos accesorios- tiraje, cordaje.<br />
Pue<strong>de</strong> darse <strong>en</strong> personas normales tras un esfuerzo físico <strong>de</strong>sacostumbrado.<br />
Nosotros la c<strong>las</strong>ificamos según los criterios <strong>de</strong> la NYHA:<br />
C<strong>las</strong>e I. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sínto<strong>mas</strong> con actividad normal.<br />
C<strong>las</strong>e II. Sínto<strong>mas</strong> con actividad mo<strong>de</strong>rada.<br />
C<strong>las</strong>e III. Sínto<strong>mas</strong> con escasa actividad.<br />
C<strong>las</strong>e IV. Sínto<strong>mas</strong> <strong>en</strong> reposo<br />
No <strong>de</strong>bemos confundirla con:<br />
HIPERVENTILACIÓN: Respiración excesiva con o sin disnea.<br />
TAQUIPNEA: Respiración rápida.<br />
HIPERPNEA: Respiraciones rápidas y anormalm<strong>en</strong>te profundas.<br />
VALORACIÓN<br />
En primer lugar, difer<strong>en</strong>ciar si el cuadro es AGUDO o CRÓNICO.<br />
Las 4 gran<strong>de</strong>s causas <strong>de</strong> Disnea son:<br />
- Respiratoria.<br />
- Cardiaca.<br />
- Metabólica.<br />
- Histérica.<br />
En todos los casos ha <strong>de</strong> hacerse un estudio porm<strong>en</strong>orizado a través <strong>de</strong> anamnesia, exploración y<br />
pruebas complem<strong>en</strong>tarias pertin<strong>en</strong>tes.<br />
DISNEA AGUDA<br />
Perfil NEUMÓNICO:<br />
Suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar sínto<strong>mas</strong> y signos acompañantes:<br />
- Expectoración purul<strong>en</strong>ta.<br />
- Dolor toráxico al respirar.<br />
- Fiebre.<br />
- Escalofríos.<br />
- Pródromos <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> infección respiratoria.<br />
Perfil <strong>de</strong> EMBOLIA PULMONAR:<br />
- Buscar factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
- Insufici<strong>en</strong>cia Cardiaca.<br />
- Cor-Pulmonale.<br />
- Inmovilizaciones prolongadas.<br />
- Post-cirugía.<br />
Perfil <strong>de</strong> NEUMOTÓRAX.<br />
Perfil ASMÁTICO.<br />
Perfil <strong>de</strong> EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO.<br />
Perfil <strong>de</strong> DISNEA CARDIACA.<br />
Perfil <strong>de</strong> ANSIEDAD-HIPERVENTILACIÓN.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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DISNEA CRÓNICA<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Orig<strong>en</strong> PULMONAR:<br />
- Criterios <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)<br />
- Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> exposición crónica a humos, tabaco, polvos etc.<br />
- Infecciones Pulmonares <strong>de</strong> Repetición.<br />
Orig<strong>en</strong> NO PULMONAR:<br />
- Anemia.<br />
- Hipertiroidismo.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>las</strong> DISNEAS AGUDAS, <strong>las</strong> más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> at<strong>en</strong>didas son <strong>las</strong> CRISIS ASMÁTICAS.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>las</strong> DISNEAS CRÓNICAS, <strong>las</strong> más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te at<strong>en</strong>didas son:<br />
Reagudizaciones <strong>de</strong> EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)<br />
Reagudizaciones <strong>de</strong> I.C.C. (Insufici<strong>en</strong>cia Cardiaca Congestiva).<br />
MANEJO DE PACIENTE CON DISNEA<br />
Medidas G<strong>en</strong>erales<br />
Monitorización electrocardiográfica.<br />
Pulsioximetría.<br />
Oxig<strong>en</strong>oterapia: 31 % <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> O2 con 9 litros/minuto <strong>de</strong> Flujo. (Mascarilla <strong>de</strong> V<strong>en</strong>turi)<br />
Canalización <strong>de</strong> Vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa periférica.<br />
Medidas Farmacológicas<br />
> Crisis ASMÁTICAS (Grados I a III <strong>de</strong> Woods-Dows<strong>en</strong>).-<br />
BUDESONIDA (PULMICORT ®) a razón <strong>de</strong> 1 mg. diluido con 2 cc <strong>de</strong> SSF <strong>en</strong> aerosol con 6<br />
litros/minuto <strong>de</strong> flujo, si es un Adulto. 0.50 mg. con misma técnica si es un niño (hasta 14 años).<br />
0.25 mg. con misma técnica si es un lactante.<br />
Si no se controla totalm<strong>en</strong>te: 0.6 mg /Kg <strong>de</strong> METIL PREDNISOLONA (URBASON ®) <strong>en</strong> 100 cc. <strong>de</strong><br />
SSF a pasar <strong>en</strong> 30 minutos.<br />
(Coincidimos con la Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Asma, <strong>en</strong> no utilizar Agonistas Beta (Tipo Salbutamol<br />
(VENTOLIN ®) ni anticolinergicos tipo Bromuro <strong>de</strong> Ipatropio (ATROVENT®) porque <strong>las</strong><br />
taquicardias reactivas que produc<strong>en</strong> ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una inci<strong>de</strong>ncia más que preocupante <strong>de</strong> letalidad).<br />
En Grado IV <strong>de</strong> Woods-Dows<strong>en</strong>, <strong>en</strong>viamos directam<strong>en</strong>te a U.C.I.<br />
Ø Reagudización <strong>de</strong> EPOC.-<br />
Misma técnica que <strong>en</strong> Crisis Asmáticas, pero <strong>en</strong> estos casos SI indicamos Betaagonistas y/o<br />
Anticolinergicos, porque suel<strong>en</strong> ser personas mayores <strong>de</strong> 60 años y la taquicardia <strong>de</strong> base que<br />
pres<strong>en</strong>tan son reactivas a la propia hipoxia crónica.<br />
Ø Reagudización <strong>de</strong> I.C.C.-<br />
Estaremos <strong>en</strong> diagnostico <strong>de</strong> certeza si cumple 2 signos mayores <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> Fragminghan ó 1<br />
criterio mayor + 3 criterios m<strong>en</strong>ores.<br />
Administramos <strong>las</strong> medidas g<strong>en</strong>erales anteriorm<strong>en</strong>te expuestas y<br />
FUROSEMIDA (SEGURIL®) a razón <strong>de</strong> 40-80 mgrs <strong>en</strong> 250 cc. <strong>de</strong> SSF. + 0.50 mg <strong>de</strong> DIGOXINA<br />
<strong>en</strong> mismo frasco <strong>de</strong> SSF a pasar <strong>en</strong> 30 minutos.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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PALPITACIONES.<br />
Del latín palpitatĭo, -ōnis<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Sinónimos<br />
"S<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> eretismo cardiaco por parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: "como si el corazón me saliese por la<br />
boca".<br />
Arritmias/Disrrítmias.<br />
Latidos rápidos <strong>de</strong>l corazón.<br />
Definición<br />
Las palpitaciones son un síntoma referido por los paci<strong>en</strong>tes que notan una aceleración <strong>en</strong> los<br />
latidos <strong>de</strong>l corazón, es <strong>de</strong>cir, los latidos <strong>de</strong>l corazón se hac<strong>en</strong> objetivos para el paci<strong>en</strong>te.<br />
Se pue<strong>de</strong>n s<strong>en</strong>tir <strong>en</strong> el área <strong>de</strong>l corazón, pecho, pero también <strong>en</strong> el cuello, o al tomarse el pulso.<br />
Ritmo cardíaco normal<br />
El corazón, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>las</strong> personas, pue<strong>de</strong> estar a un ritmo <strong>de</strong> latidos <strong>en</strong>tre 60 a 100<br />
pulsaciones por minuto.<br />
Si es <strong>en</strong> <strong>de</strong>portistas o personas con mucha costumbre <strong>de</strong>portiva pue<strong>de</strong> ser m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 60 hasta 50 o<br />
m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> algunos casos. (Bradicardia Fisiológica).<br />
El ritmo normal se pue<strong>de</strong> ver acelerado por situaciones normales <strong>de</strong> miedo, estrés, cansancio, etc.<br />
(Descarga catecolaminica).<br />
Otras veces este ritmo está acelerado por causas patológicas como son <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
tiroi<strong>de</strong>s, por fiebre, por anemia o por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiacas.<br />
FISIOLOGÍA DE LA CONDUCCIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN.<br />
En condiciones normales, el estímulo g<strong>en</strong>erado <strong>en</strong> el nodo sinusal, dirigido a activar la contracción<br />
v<strong>en</strong>tricular, <strong>de</strong>berá pasar primero por el nodo aurícula-v<strong>en</strong>tricular (AV) y luego alcanza el Haz <strong>de</strong><br />
Hiss, para continuar por sus ra<strong>mas</strong>, izquierda.- con sus dos haces, anterior y posterior-, y <strong>de</strong>recha)<br />
y <strong>las</strong> fibras <strong>de</strong> Purkinje (fibras <strong>de</strong> conducción especializadas que se localizan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los miocitos<br />
o célu<strong>las</strong> miocárdicas).<br />
Las célu<strong>las</strong> miocárdicas exhib<strong>en</strong> dos tipos <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> acción, unos <strong>de</strong> respuesta rápida y<br />
otros <strong>de</strong> respuesta l<strong>en</strong>ta. Los primeros se localizan <strong>en</strong> célu<strong>las</strong> con capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>spolarización<br />
espontánea (automatismo), como ocurre con <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> <strong>de</strong>l nodo sinusal, <strong>de</strong>l nodo AV y <strong>de</strong>l Haz <strong>de</strong><br />
Hiss<br />
Una anormalidad <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia, regularidad o sitio <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> los impulsos eléctricos<br />
cardíacos, o un trastorno <strong>en</strong> la conducción, capaz <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar alteraciones <strong>en</strong> la secu<strong>en</strong>cia normal<br />
<strong>de</strong> activación <strong>de</strong> aurícu<strong>las</strong> o v<strong>en</strong>trículos constituy<strong>en</strong> una DISRRÍTMIA CARDIACA.<br />
Las taquicardias hac<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia a alteraciones <strong>de</strong>l ritmo <strong>en</strong> los cuales sean i<strong>de</strong>ntificables tres o<br />
más complejos cuya frecu<strong>en</strong>cia supere 100 latidos por minuto.<br />
Los mecanismos fisiopatológicos g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> <strong>las</strong> taquiarritmias (Frecu<strong>en</strong>cias cardíacas rápidas)<br />
pue<strong>de</strong>n ser divididos <strong>en</strong> dos gran<strong>de</strong>s categorías: los trastornos <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> los impulsos y<br />
anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> su propagación. En condiciones patológicas los pot<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> acción <strong>de</strong><br />
respuesta rápida pue<strong>de</strong>n ser convertidos a pot<strong>en</strong>ciales l<strong>en</strong>tos mediante inactivación <strong>de</strong> los canales<br />
<strong>de</strong> rápidos <strong>de</strong> sodio. Como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ello se produce aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l automatismo <strong>en</strong> el tejido<br />
no especializado, si<strong>en</strong>do la principal causa <strong>de</strong> este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o la isquemia o el infarto miocárdico.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
El mecanismo principal implicado <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> propagación <strong>de</strong> estímulos eléctricos es el<br />
conocido como re<strong>en</strong>trada. Como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> múltiples condiciones nosológicas, <strong>en</strong> especial<br />
isquemia, pue<strong>de</strong> existir gran difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong>l miocardio luego <strong>de</strong>l paso<br />
<strong>de</strong> una onda <strong>de</strong> <strong>de</strong>spolarización. La excitabilidad celular es recuperada <strong>en</strong> unas zonas antes que<br />
<strong>en</strong> otras, lo que permite el paso <strong>de</strong> corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l tejido <strong>de</strong>spolarizado al ya recuperado y la<br />
subsigui<strong>en</strong>te excitación focal, con la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> impulsos ectópicos.<br />
La preexcitación v<strong>en</strong>tricular se pres<strong>en</strong>ta si el músculo v<strong>en</strong>tricular es activado por el impulso<br />
auricular más tempranam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> lo que se esperaría, si el impulso fuera transportado a través <strong>de</strong>l<br />
nodo AV. Esto ocurre <strong>de</strong>bido a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fascículos anormales o accesorios <strong>de</strong> conducción<br />
<strong>en</strong>tre aurícu<strong>las</strong> y v<strong>en</strong>trículos.<br />
Causas <strong>de</strong> palpitaciones<br />
• Los cuadros <strong>de</strong> Ansiedad, miedo o estrés. (Descarga <strong>de</strong> Catecolaminas)<br />
• La Fiebre.<br />
• Medicam<strong>en</strong>tos como <strong>las</strong> hormonas tiroi<strong>de</strong>as, la cafeína, los medicam<strong>en</strong>tos para a<strong>de</strong>lgazar,<br />
antiasmáticos, antiarrítmicos, etc.<br />
• La Nicotina.<br />
• La Hipert<strong>en</strong>sión Arterial.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s cardiacas<br />
• Las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiacas congénitas<br />
• El hipertiroidismo.<br />
• El Hiperandrog<strong>en</strong>ismo.<br />
• El uso <strong>de</strong> drogas como la Cocaína y los Psicotropos.<br />
• Otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s diversas.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Las NOXAS más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>de</strong> Palpitaciones <strong>en</strong> nuestro Servicio, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 50 años son, por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia:<br />
1º/ Taquicardia Sinusal. En casos, el tratami<strong>en</strong>to propuesto es <strong>las</strong> Maniobras Vaso-vagales suaves:<br />
Comprimir globos oculares (*), inspiraciones profundas y largas..."apnea inspiratoria", compresión<br />
suave <strong>de</strong> Plexo Celíaco, realización <strong>de</strong> maniobras <strong>de</strong> Vasalva por parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
También administramos 5 mg por vía oral <strong>de</strong> Diacepam ó 20-40 mg <strong>de</strong> Propanolol por vía<br />
sublingual.<br />
(*) ¡No comprimir, <strong>en</strong> ningún caso, los dos globos oculares al mismo tiempo---> riesgo <strong>de</strong><br />
Bradicardia brusca e incluso Asistolia!<br />
2º/ Taquicardia Suprav<strong>en</strong>tricular Paroxística.<br />
Canalizamos vía v<strong>en</strong>osa con 250 cc <strong>de</strong> suero salino fisiológico.<br />
Monitorizamos al paci<strong>en</strong>te.<br />
Canalización <strong>de</strong> vía Periférica.<br />
Administramos con máscara <strong>de</strong> V<strong>en</strong>turi O2 al 50 % con un flujo <strong>de</strong> 3 litros/minuto.<br />
Administración <strong>de</strong> 6 mg <strong>en</strong> Bolo <strong>de</strong> A<strong>de</strong>nosina, si los complejos QRS son normales <strong>en</strong> duración y<br />
no existe diagnostico previo <strong>de</strong> Sx. Wolf-Parkinson-White o Sx. PR CORTO <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral.<br />
Cuando los Complejos QRS son anchos, administramos a través <strong>de</strong>l sistema AMIODARONA: 150<br />
mgrs <strong>en</strong> bolo a pasar <strong>en</strong> 2-3 minutos (si la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca es superior a 170 ciclos/min.)<br />
(Impregnación) y 300 mgrs <strong>de</strong>l mismo fármaco lo cargamos <strong>en</strong> el S.S.F. <strong>de</strong> perfusión a pasar <strong>en</strong><br />
60-90 minutos.<br />
3º/Fibrilación Auricular Paroxística<br />
(La más “vieja amiga” <strong>de</strong> todos los Cardiólogos). Es un tema complejo y completo. En la mayoría<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> veces (> 85%) no precisamos realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er que<br />
utilizarla, lo hacemos,- una vez sedado el paci<strong>en</strong>te y con anticoagulación previa pertin<strong>en</strong>te (<strong>en</strong><br />
Rango <strong>de</strong> INR <strong>en</strong>tre 2-3) a 50-50-100 julios.<br />
La CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA es muy efectiva. Nuestro fármaco <strong>de</strong> elección <strong>en</strong> estas<br />
eda<strong>de</strong>s es la Flecainida. Sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 65 años.<br />
Trazados electrocardiográficos (ejemplos <strong>de</strong> ritmos cardiacos rápidos).<br />
RITMO SINUSAL<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
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TAQUICARDIA SINUSAL<br />
TAQUICARDIA AURICULAR.<br />
FIBRILACIÓN AURICULAR<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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22
TAQUICARDIA VENTRICULAR.<br />
EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Fisiología <strong>de</strong> la conducción eléctrica <strong>de</strong>l corazón<br />
En condiciones normales, el estímulo g<strong>en</strong>erado <strong>en</strong> el nodo sinusal, dirigido a activar la contracción<br />
v<strong>en</strong>tricular, <strong>de</strong>berá pasar primero por el nodo aurículo-v<strong>en</strong>tricular (AV) y luego alcanza el Haz <strong>de</strong><br />
His, para continuar por sus ra<strong>mas</strong>, izquierda.- con sus dos haces, anterior y posterior-, y <strong>de</strong>recha) y<br />
<strong>las</strong> fibras <strong>de</strong> Purkinje (fibras <strong>de</strong> conducción especializadas que se localizan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los miocitos o<br />
célu<strong>las</strong> miocárdicas).<br />
El sistema eléctrico <strong>de</strong>l corazón.<br />
Las célu<strong>las</strong> miocárdicas dispon<strong>en</strong> <strong>de</strong> dos tipos <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> acción, unos <strong>de</strong> respuesta rápida<br />
y otros <strong>de</strong> respuesta l<strong>en</strong>ta.<br />
Los primeros se localizan <strong>en</strong> célu<strong>las</strong> con capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>spolarización espontánea<br />
(automatismo), como ocurre con <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> <strong>de</strong>l nodo sinusal, <strong>de</strong>l nodo AV y <strong>de</strong>l Haz <strong>de</strong> Hiss.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Una anormalidad <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia, regularidad o sitio <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> los impulsos eléctricos<br />
cardíacos, o un trastorno <strong>en</strong> la conducción, capaz <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar alteraciones <strong>en</strong> la secu<strong>en</strong>cia normal<br />
<strong>de</strong> activación <strong>de</strong> aurícu<strong>las</strong> o v<strong>en</strong>trículos constituy<strong>en</strong> una DISRRÍTMIA CARDIACA. (Ritmos rápidos,<br />
ritmos l<strong>en</strong>tos, Bloqueos, etc.)<br />
Las taquicardias (PALPITACIONES) hac<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia a alteraciones <strong>de</strong>l ritmo <strong>en</strong> los cuales sean<br />
i<strong>de</strong>ntificables tres o más complejos cuya frecu<strong>en</strong>cia supere 100 latidos por minuto. (*.-<br />
Normalm<strong>en</strong>te, el paci<strong>en</strong>te es consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su propio latido, cuando la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca es<br />
superior a 150 cx´.).<br />
Los mecanismos fisiopatológicos g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> <strong>las</strong> taquiarritmias pue<strong>de</strong>n ser divididos <strong>en</strong> dos<br />
gran<strong>de</strong>s categorías:<br />
Trastornos <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> los impulsos.<br />
Anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la propagación <strong>de</strong> los mismos.<br />
En condiciones patológicas los pot<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> respuesta rápida pue<strong>de</strong>n ser convertidos a<br />
pot<strong>en</strong>ciales l<strong>en</strong>tos mediante inactivación <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> rápidos <strong>de</strong> sodio. Como consecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> ello se produce aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l automatismo <strong>en</strong> el tejido no especializado, si<strong>en</strong>do la principal<br />
causa <strong>de</strong> este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o la isquemia o el infarto agudo <strong>de</strong> miocardio.<br />
El mecanismo principal implicado <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> propagación <strong>de</strong> estímulos eléctricos es el<br />
conocido como "F<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> re<strong>en</strong>trada".<br />
Como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> múltiples condiciones patológicas, <strong>en</strong> especial isquemia, pue<strong>de</strong> existir gran<br />
difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong>l miocardio <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l paso <strong>de</strong> una onda <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>spolarización. La excitabilidad celular es recuperada <strong>en</strong> unas zonas antes que <strong>en</strong> otras, lo que<br />
permite el paso <strong>de</strong> corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l tejido <strong>de</strong>spolarizado al ya recuperado y la subsigui<strong>en</strong>te excitación<br />
focal, con la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> contracciones ectópicas (fuera <strong>de</strong> su lugar fundam<strong>en</strong>tal).<br />
La preexitación v<strong>en</strong>tricular se pres<strong>en</strong>ta si el músculo v<strong>en</strong>tricular es activado por el impulso auricular<br />
más tempranam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> lo que se espera, si el impulso fuera transportado a través <strong>de</strong>l nodo AV.<br />
Esto ocurre <strong>de</strong>bido a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fascículos anormales o accesorios <strong>de</strong> conducción <strong>en</strong>tre<br />
aurícu<strong>las</strong> y v<strong>en</strong>trículos (Haz <strong>de</strong> K<strong>en</strong>t, <strong>de</strong> Bachmann fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te).<br />
CLÍNICA DE LAS PALPITACIONES.<br />
En la inm<strong>en</strong>sa mayoría <strong>de</strong> los casos, la clínica <strong>de</strong> <strong>las</strong> palpitaciones no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser banal, una<br />
s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong>sagradable <strong>de</strong> "s<strong>en</strong>tir los propios latidos".<br />
Como ya dijimos <strong>en</strong> la Introducción, la causa más frecu<strong>en</strong>te es la Taquicardia Sinusal, es <strong>de</strong>cir,<br />
aquella que nace <strong>en</strong> el marcapasos Sinusal y recorre todo el sistema eléctrico <strong>de</strong>l corazón<br />
sigui<strong>en</strong>do los caminos fisiológicos. La causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> palpitaciones es la<br />
<strong>de</strong>scarga catecolaminica (Adr<strong>en</strong>alina y Noradr<strong>en</strong>alina, sobre todo).<br />
La mayor importancia clínica <strong>de</strong> <strong>las</strong> Arritmias Suprav<strong>en</strong>triculares radica <strong>en</strong> su repercusión<br />
hemodinámica, con la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> hipot<strong>en</strong>sión arterial que pue<strong>de</strong> llevar a shock y muerte.<br />
*[Véase curso <strong>de</strong> Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio <strong>en</strong><br />
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/294/1/Infarto-agudo-<strong>de</strong>-miocardio-Parte-<br />
1.html, <strong>en</strong>tre otras, <strong>de</strong>l propio Autor],<br />
y/o manifestaciones neurológicas tales como lipotimia y síncope (disminución ó pérdida <strong>de</strong><br />
consci<strong>en</strong>cia brusca).<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Para el caso <strong>de</strong> <strong>las</strong> TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES, (Véase capitulo correspondi<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
mismo curso citado.) se pres<strong>en</strong>tan habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con cardiopatías <strong>de</strong> base, el<br />
compromiso hemodinámico es por lo g<strong>en</strong>eral más severo.<br />
(Se consi<strong>de</strong>ra Patológico un cuadro <strong>de</strong> EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES <strong>de</strong> aparición mayor<br />
<strong>de</strong> 6 / minuto.)<br />
El proceso contribuye a agravar cuadros exist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> fallo cardíaco o <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia coronaria,<br />
con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hipoxia e increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l riesgo para colapso cardiovascular (shock) o infarto <strong>de</strong><br />
miocardio, creándose así un "circulo vicioso" muy difícil <strong>de</strong> controlar y pudi<strong>en</strong>do llegar a la muerte<br />
por el llamado "Shock Cardiogénico".<br />
La taquicardia v<strong>en</strong>tricular ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a transformarse <strong>en</strong> Fibrilación V<strong>en</strong>tricular, cuyas contracciones<br />
caóticas y, por tanto, ineficaces para garantizar un gasto a<strong>de</strong>cuado, y una contracción miocárdica<br />
correcta, g<strong>en</strong>eran Shock y Paro cardíaco.<br />
Por lo regular, <strong>las</strong> manifestaciones clínicas <strong>de</strong> <strong>las</strong> taquiarritmias son inespecíficas y sin lugar a<br />
dudas, es la repercusión Hemodinámica el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o que <strong>de</strong>termina la conducta que el médico<br />
<strong>de</strong>berá seguir fr<strong>en</strong>te a tales situaciones.<br />
Evaluación <strong>de</strong> <strong>las</strong> palpitaciones<br />
La evaluación diagnóstica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con palpitaciones incluye la realización <strong>de</strong> una historia<br />
clínica <strong>de</strong>tallada y un bu<strong>en</strong> exam<strong>en</strong> físico, junto con un electrocardiograma completo con 12<br />
<strong>de</strong>rivaciones.<br />
Es Fundam<strong>en</strong>tal el obt<strong>en</strong>er <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> los sínto<strong>mas</strong>, haci<strong>en</strong>do<br />
hincapié <strong>en</strong> cuanto se refiere a regularidad, grado y frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los mismos, por cuanto los<br />
ritmos rápidos y regulares son sugestivos <strong>de</strong> taquicardia suprav<strong>en</strong>tricular paroxística o <strong>de</strong><br />
taquicardia v<strong>en</strong>tricular, <strong>en</strong> tanto que aquel<strong>las</strong> rápidas e irregulares son más compatibles con<br />
fibrilación auricular, flutter o taquicardia con bloqueo.<br />
Cuando la taquiarritmia es <strong>de</strong> tipo V<strong>en</strong>tricular (Taquicardia o Fibrilación V<strong>en</strong>tricular) el paci<strong>en</strong>te está<br />
<strong>en</strong> estado <strong>de</strong> Coma o. al m<strong>en</strong>os, con un G<strong>las</strong>gow bajo.<br />
El modo <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo y la forma <strong>de</strong> terminación son otros dos parámetros que ori<strong>en</strong>tan al médico<br />
sobre la posible causa <strong>de</strong> la arritmia.<br />
En los casos que el paci<strong>en</strong>te refiere inicio y terminación brusca <strong>de</strong> los episodios, es posible que<br />
ellos sean consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Taquicardias Suprav<strong>en</strong>triculares.<br />
Controlar la taquiarritmia mediante el estímulo <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>o carotí<strong>de</strong>o o a través <strong>de</strong> maniobras vasovagales<br />
como la <strong>de</strong> Valsalva, hace el cuadro clínico asimilable a taquicardias suprav<strong>en</strong>triculares,<br />
<strong>en</strong> particular, taquicardia auriculo-v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong> tipo nodal o aquel<strong>las</strong> que utilizan vías accesorias.<br />
La toma <strong>de</strong>l pulso radial y yugular aporta información valiosa, por cuanto el primero es reflejo <strong>de</strong> la<br />
actividad <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo, <strong>en</strong> tanto que el pulso yugular lo es <strong>de</strong>l funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rechas, <strong>en</strong> particular, <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> la aurícula <strong>de</strong>recha y su sincronismo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
ciclo cardíaco.<br />
Una <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s más comúnm<strong>en</strong>te implicadas el prolapso <strong>de</strong> la válvula mitral, <strong>en</strong>fermedad<br />
que afecta <strong>de</strong> prefer<strong>en</strong>cia mujeres jóv<strong>en</strong>es, y la cual se manifiesta con chasquido a mitad <strong>de</strong><br />
diástole. La casi totalidad <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con prolapso <strong>de</strong> la mitral ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún tipo y grado <strong>de</strong><br />
trastornos <strong>de</strong>l ritmo, <strong>en</strong>tre los que se cu<strong>en</strong>tan todos los tipos <strong>de</strong> arritmias suprav<strong>en</strong>triculares,<br />
<strong>de</strong>spolarizaciones v<strong>en</strong>triculares prematuras y taquicardias v<strong>en</strong>triculares no sost<strong>en</strong>idas, por lo cual<br />
el prolapso <strong>de</strong> la mitral repres<strong>en</strong>ta uno <strong>de</strong> los principales diagnósticos difer<strong>en</strong>ciales <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
La miocardiopatía hipertrófica obstructiva pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectarse mediante la audición <strong>de</strong> un<br />
murmullo holositólico a lo largo <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> izquierdo <strong>de</strong>l esternón, que aum<strong>en</strong>ta con maniobras<br />
vagales. El orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> palpitaciones asociadas con esta <strong>en</strong>tidad está relacionado con fibrilación<br />
auricular o con taquicardia v<strong>en</strong>tricular, sobre todo <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que el individuo ti<strong>en</strong>e signos y<br />
sínto<strong>mas</strong> <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca o <strong>de</strong> cardiopatía dilatada.<br />
La herrami<strong>en</strong>ta más valiosa y a la vez económica para <strong>de</strong>terminar el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> arritmias <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con palpitaciones, es el ELECTROCARDIOGRAMA.<br />
El médico <strong>de</strong>be revisar bi<strong>en</strong> el trazado electrocardiográfico <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> acortami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l intervalo<br />
PR y <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong>lta, compatibles con preexcitabilidad <strong>de</strong>l miocardio v<strong>en</strong>tricular que es el sustrato<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> taquicardia Suprav<strong>en</strong>tricular (Síndrome <strong>de</strong> Wolff-Parkinson-White).<br />
EJEMPLOS DE TAQUICARDIAS<br />
TAQUICARDIA SINUSAL<br />
SINDROME DE W P W (Wolff-Parkinson-White).<br />
SÍNDROME DE LONG-GANONG-LEVINE<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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PATRÓN BRUGADA<br />
SINDROME DE QT LARGO<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l intervalo QT y <strong>de</strong> anomalías <strong>de</strong>l trazado <strong>de</strong> ondas T son sugestivas<br />
<strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Q-T Largo, una <strong>de</strong> <strong>las</strong> principales causas <strong>de</strong> muerte súbita <strong>en</strong> adultos jóv<strong>en</strong>es.<br />
(Sobre todo <strong>en</strong> mujeres, al contrario que <strong>en</strong> Síndrome <strong>de</strong> Brugada).<br />
Es necesario recordar sin embargo, que la mayoría <strong>de</strong> bradiarritmias pue<strong>de</strong>n ir acompañadas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>spolarización v<strong>en</strong>tricular prematura y, por tanto, <strong>de</strong> Palpitaciones.<br />
Del mismo modo, el bloqueo completo A-V y/o <strong>de</strong> Rama, cursa también con <strong>de</strong>spolarización<br />
v<strong>en</strong>tricular prematura, prolongación <strong>de</strong>l intervalo QT y Torsa<strong>de</strong> <strong>de</strong> pointes.<br />
Sólo es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales <strong>en</strong> aquellos casos <strong>en</strong> que por medio<br />
<strong>de</strong> la historia clínica, el exam<strong>en</strong> físico y/o el electrocardiograma se sospeche <strong>de</strong> una alteración<br />
anatomo-funcional como causa <strong>de</strong> la arritmia, <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan factores <strong>de</strong> alto riesgo para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> arritmia (individuos con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s miocárdicas <strong>de</strong> tipo orgánico que puedan<br />
conducir al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> arritmias graves).<br />
La vigilancia ambulatoria está indicada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardíaca <strong>de</strong><br />
base, y <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong>e palpitaciones no sost<strong>en</strong>idas, que son bi<strong>en</strong> toleradas. Por el contrario, <strong>en</strong><br />
individuos sin cardiomiopatía <strong>de</strong> base que pres<strong>en</strong>ta arritmias sost<strong>en</strong>idas poco toleradas, está<br />
indicada la realización <strong>de</strong> pruebas electrofisiológicas, incluso sin la realización previa <strong>de</strong> vigilancia<br />
ambulatoria.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con bajo riesgo sólo serán susceptibles <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> estudios complem<strong>en</strong>tarios si<br />
los exám<strong>en</strong>es básicos son compatibles con arritmias sost<strong>en</strong>idas.<br />
TRATAMIENTO <strong>de</strong> <strong>las</strong> arritmias. Taquiarritmias.<br />
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS<br />
Vaughan Williams EM. C<strong>las</strong>ification of antiarrhytmical drugs. Symposium on Cardiac Arrhytmias.<br />
Elsimore , D<strong>en</strong>mark . Sandoe E., Fl<strong>en</strong>sted-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> E, Ols<strong>en</strong> KH. Ed. Asta. Swe<strong>de</strong>n, 1970: 449-472.<br />
C<strong>las</strong>es, acciones y fármacos <strong>de</strong> cada tipo.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
IA Bloqueantes <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong>l sodio (Na): Prolongan la repolarización. Anticolinérgicos.<br />
Cinética intermedia. Prolongan la duración <strong>de</strong>l pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> acción. Procainamida, Disopiramida,<br />
Quinidina.<br />
IB Bloqueantes <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong>l sodio (Na): Cinética rápida. Reduc<strong>en</strong> o acortan el pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
acción. Lidocaína, Mexiletina, Tocainida, Morizacina.<br />
IC Bloqueantes <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong>l sodio (Na): Cinética l<strong>en</strong>ta. Prolongan ligeram<strong>en</strong>te el pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
acción. Propaf<strong>en</strong>ona, Flecainida, Encainida.<br />
II Betabloqueantes: Propranolol, Metoprolol, Nadolol, At<strong>en</strong>olol, Sotalol.<br />
III Bloqueantes <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong>l potasio (K): Prolongan la repolarización. Antiadr<strong>en</strong>érgicos.<br />
Bretilio, Amiodarona, Sotalol, Azimilida.<br />
IV Bloqueantes <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong>l calcio (Ca): Verapamilo, Diltiazem, Bepridil.<br />
TRATAMIENTO<br />
El manejo <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong>l ritmo repres<strong>en</strong>ta uno <strong>de</strong> los principales proble<strong>mas</strong> sobre los cuales<br />
no ha logrado establecerse un cons<strong>en</strong>so por parte <strong>de</strong> los cardiólogos.<br />
Los medicam<strong>en</strong>tos utilizados a la fecha para el manejo <strong>de</strong> <strong>las</strong> arritmias han sido c<strong>las</strong>ificados con<br />
base <strong>en</strong> sus propieda<strong>de</strong>s farmacocinéticas y electrofisiológicas, lo que permite pre<strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> cierto<br />
grado, sus efectos sobre el sistema <strong>de</strong> conducción miocárdico.<br />
Del mismo modo, la elección <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be estar basada <strong>en</strong> los mecanismos<br />
fisiopatológicos subyac<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> arritmia, para <strong>de</strong> esta manera lograr una<br />
corrección más "fisiológica" <strong>de</strong> dichas anomalías.<br />
El manejo <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> ARRITMIAS VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES<br />
SOSTENIDAS <strong>de</strong>be correr a cargo <strong>de</strong>l Cardiólogo. o <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> UCI, dada la<br />
complejidad <strong>de</strong>l proceso diagnóstico y terapéutico que este tipo <strong>de</strong> casos implica.<br />
INTOXICACIONES<br />
Las medidas terapéuticas g<strong>en</strong>erales que se expon<strong>en</strong> a continuación van dirigidas<br />
fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te al intoxicado agudo. Afortunadam<strong>en</strong>te, más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> sínto<strong>mas</strong> leves y requier<strong>en</strong>, por tanto, pocos cuidados médicos; sin embargo, un 3-5% <strong>de</strong><br />
los intoxicados están gravem<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermos, con compromiso multiorgánico que justifica una<br />
terapéutica activa y el ingreso <strong>en</strong> UCI. Como se va a <strong>de</strong>scribir a continuación, <strong>las</strong> posibilida<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas son múltiples y algunas <strong>de</strong> el<strong>las</strong> ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pot<strong>en</strong>cial yatróg<strong>en</strong>o marcado, por lo que<br />
estos tratami<strong>en</strong>tos han <strong>de</strong> ser instaurados siempre <strong>de</strong> forma razonable, conservando algunas<br />
priorida<strong>de</strong>s y respetando <strong>las</strong> <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> contraindicaciones.<br />
EVALUACIÓN INICIAL Y PRIORIDADES TERAPÉUTICAS<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes expuestos <strong>de</strong> forma aguda a un tóxico, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser sometidos a una rápida<br />
valoración clínica <strong>de</strong> sus funciones vitales, a un apoyo sintomático <strong>de</strong> aquel<strong>las</strong> funciones que se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> comprometidas y, <strong>en</strong> caso necesario, a unas medidas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to específico y <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scontaminación. Aunque el médico <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar siempre i<strong>de</strong>ntificar el tóxico responsable, esta<br />
investigación no <strong>de</strong>be retrasar nunca el inicio <strong>de</strong> estas medidas terapéuticas que pue<strong>de</strong>n ser vitales<br />
para el <strong>en</strong>fermo. Los aspectos a revisar, tanto <strong>en</strong> el medio extra como intrahospitalario, son los<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
Vía aérea<br />
La valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> funciones vitales incluye, <strong>en</strong> primer lugar, la constatación <strong>de</strong> que la vía aérea<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra libre; ésta pue<strong>de</strong> obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos <strong>de</strong> vómito,<br />
<strong>de</strong>ntadura postiza o una simple caída <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua hacia atrás. Si se constatan signos o sínto<strong>mas</strong><br />
<strong>de</strong> obstrucción <strong>de</strong> vía aérea, el tratami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> consistir <strong>en</strong> retirar manualm<strong>en</strong>te los cuerpos<br />
extraños, aspirar <strong>las</strong> secreciones, colocar un tubo <strong>de</strong> Mayo, hiperext<strong>en</strong><strong>de</strong>r el cuello con elevación<br />
<strong>de</strong> la mandíbula o, <strong>en</strong> último caso, proce<strong>de</strong>r a la intubación traqueal.<br />
En caso <strong>de</strong> coma, se colocará al <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> posición <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo y con la cabeza<br />
baja, para disminuir el riesgo <strong>de</strong> bronco aspiración <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> vómito, controlando <strong>de</strong> cerca la<br />
evolución <strong>de</strong> su función respiratoria.<br />
V<strong>en</strong>tilación y oxig<strong>en</strong>ación<br />
La causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> hipov<strong>en</strong>tilación es la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro respiratorio por efecto <strong>de</strong><br />
fármacos hipnosedantes, etanol, opiáceos o disolv<strong>en</strong>tes clorados. También la obstrucción <strong>de</strong> la vía<br />
aérea o <strong>las</strong> crisis convulsivas <strong>de</strong> repetición pue<strong>de</strong>n provocar hipov<strong>en</strong>tilación.<br />
La hipoxemia pue<strong>de</strong> ser secundaria a la hipov<strong>en</strong>tilación u obe<strong>de</strong>cer a diversas complicaciones<br />
sobre el árbol respiratorio: broncoaspiración, atelectasia o e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón. Hay otras<br />
causas <strong>de</strong> hipoxia hística sin hipoxemia, como son el bloqueo <strong>en</strong> el trasporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o por<br />
formación <strong>de</strong> carboxi o meta-hemoglobina, o la interrupción <strong>de</strong> la respiración mitocondrial por<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ácido sulfhídrico o cianhídrico.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inmediato <strong>de</strong> la hipov<strong>en</strong>tilación c<strong>en</strong>tral es la intubación traqueal y/o la v<strong>en</strong>tilación<br />
mecánica y, <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto (asist<strong>en</strong>cia extrahospitalaria), la respiración asistida con AMBU o el<br />
boca-boca. Se dispone <strong>de</strong> antídotos que pue<strong>de</strong>n revertir la hipov<strong>en</strong>tilación secundaria a una<br />
sobredosis <strong>de</strong> opiáceos (la naloxona) o <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zodiacepinas (el flumaz<strong>en</strong>ilo). Los llamados<br />
analépticos respiratorios, incluy<strong>en</strong>do la aminofilina, son consi<strong>de</strong>rados obsoletos o claram<strong>en</strong>te<br />
contraindicados.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hipoxemia es la oxig<strong>en</strong>oterapia, aplicada por los métodos conv<strong>en</strong>cionales. En<br />
ocasiones, el oxíg<strong>en</strong>o se constituye <strong>en</strong> un antídoto <strong>de</strong> extraordinario valor, que <strong>de</strong>be ser aplicado<br />
<strong>de</strong> forma muy temprana, como es el caso <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones por monóxido <strong>de</strong> carbono,<br />
metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico.<br />
El <strong>en</strong>fermo pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un distrés respiratorio, casi siempre por bronco aspiración, y <strong>en</strong> ocasiones<br />
causado por el propio tóxico (heroína, paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera<br />
v<strong>en</strong>tilación mecánica con PEEP.<br />
La bronco aspiración justifica una antibióticoterapia que, si no exist<strong>en</strong> factores que hayan<br />
modificado la flora oro faríngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h), pue<strong>de</strong><br />
iniciarse con sólo p<strong>en</strong>icilina G.<br />
Circulación<br />
La hipot<strong>en</strong>sión arterial es la manifestación cardiovascular más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones, y<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er múltiples causas: hipovolemia por vómitos, diarreas o falta <strong>de</strong> ingesta, disminución <strong>de</strong><br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
resist<strong>en</strong>cias periféricas por bloqueadores alfa o f<strong>en</strong>otiacinas, disminución <strong>de</strong> la contractibilidad<br />
cardíaca por barbitúricos o anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos o, finalm<strong>en</strong>te, trastornos <strong>de</strong>l ritmo cardíaco<br />
(bloqueadores beta, antagonistas <strong>de</strong>l calcio).<br />
Su tratami<strong>en</strong>to habitual (por ejemplo, <strong>en</strong> la intoxicación por hipnosedantes) incluye la corrección <strong>de</strong><br />
una ev<strong>en</strong>tual hipoxemia, la posición <strong>en</strong> Tr<strong>en</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong>burg, la canalización v<strong>en</strong>osa y la infusión <strong>de</strong><br />
cristaloi<strong>de</strong>s (suero fisiológico) o <strong>de</strong> expansores p<strong>las</strong>máticos. En casos refractarios, los <strong>en</strong>fermos<br />
pue<strong>de</strong>n precisar un control <strong>de</strong> presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral y presiones vasculares pulmonares,<br />
monitorización electrocardiográfica y fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o<br />
noradr<strong>en</strong>alina).<br />
Las intoxicaciones por ag<strong>en</strong>tes cardiotóxicos pue<strong>de</strong>n precisar, a<strong>de</strong>más, el uso <strong>de</strong> antídotos<br />
específicos (anticuerpos antidigitálicos, glucagón).<br />
El paro cardíaco requerirá <strong>las</strong> medidas habituales <strong>de</strong> reanimación, pero mant<strong>en</strong>idas durante un<br />
período <strong>de</strong> tiempo más prolongado.<br />
Sistema nervioso c<strong>en</strong>tral<br />
Dos situaciones que expresan una afectación <strong>de</strong>l SNC precisan particular at<strong>en</strong>ción: el coma y <strong>las</strong><br />
convulsiones. Respecto al primero, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarse <strong>de</strong> inmediato la hipoglicemia mediante una<br />
tira reactiva, y si no pue<strong>de</strong> utilizarse este método y mi<strong>en</strong>tras no se conozca la causa <strong>de</strong>l coma, <strong>en</strong><br />
función <strong>de</strong> la sospecha clínica, <strong>de</strong>biera administrarse sistemáticam<strong>en</strong>te por vía i.v. un bolo <strong>de</strong> 50 ml<br />
<strong>de</strong> glucosa al 50%, y/o 0,4-1,2 mg <strong>de</strong> naloxona y/o 0,25-0,75 mg <strong>de</strong> flumaz<strong>en</strong>ilo. Si se sospecha la<br />
intoxicación por monóxido <strong>de</strong> carbono, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico,<br />
<strong>de</strong>be iniciarse oxig<strong>en</strong>oterapia al 80-100% (mediante <strong>mas</strong>carilla tipo Monagan) hasta que se haya<br />
excluido este diagnóstico. Si el coma es profundo y se prevé prolongado, es tributario, a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong><br />
una profilaxis <strong>de</strong>l tromboembolismo pulmonar (heparina <strong>de</strong> bajo peso molecular) y <strong>de</strong> la hemorragia<br />
digestiva (ranitidina).<br />
Las convulsiones se tratarán sintomáticam<strong>en</strong>te con diacepam, clonazepam o midazolam y, <strong>en</strong><br />
casos refractarios, con tiop<strong>en</strong>tal o p<strong>en</strong>tobarbital. Debe corregirse la hipoxemia <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que esté<br />
pres<strong>en</strong>te. La piridoxina es el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección para <strong>las</strong> convulsiones secundarias a la<br />
intoxicación por isoniazida.<br />
A los paci<strong>en</strong>tes agitados, con riesgo <strong>de</strong> auto o hetero-agresión, se les sedará con b<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
como fármaco <strong>de</strong> primera elección.<br />
Descontaminación<br />
La irrigación ocular continua durante 15 minutos con suero fisiológico o simplem<strong>en</strong>te agua <strong>de</strong>l grifo,<br />
es una solución urg<strong>en</strong>te y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias<br />
cáusticas o irritantes, y que <strong>de</strong>be prece<strong>de</strong>r al uso <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong> colirio y a la preceptiva<br />
revisión por un oftalmólogo. No se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar ningún tipo <strong>de</strong> neutralización.<br />
La <strong>de</strong>scontaminación cutánea resulta frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te olvidada tras el contacto con solv<strong>en</strong>tes<br />
orgánicos y pesticidas. Esta terapéutica <strong>de</strong>be incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y<br />
jabón, y el retirar toda la ropa que llevara el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la exposición; la persona<br />
que realice esta <strong>de</strong>scontaminación, <strong>de</strong>be estar protegida con guantes. El contacto con cáusticos<br />
requiere también la irrigación continua durante unos 15 minutos.<br />
MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIÓN DE TÓXICOS<br />
Los tóxicos pue<strong>de</strong>n absorberse a través <strong>de</strong> diversas vías: digestiva, pulmonar, cutánea, nasal y<br />
par<strong>en</strong>teral. Veamos <strong>las</strong> difer<strong>en</strong>tes opciones para que cese o disminuya su absorción.<br />
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Absorción digestiva<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Es la <strong>de</strong> mayor importancia epi<strong>de</strong>miológica ya que <strong>en</strong> el 70% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que acu<strong>de</strong>n a<br />
Urg<strong>en</strong>cias, es ésta la vía a través <strong>de</strong> la cual ha contactado el tóxico con el organismo.<br />
Vaciado gástrico<br />
Los dos métodos disponibles son los eméticos y el lavado gástrico. Ninguno <strong>de</strong> ellos ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser, <strong>de</strong> forma inequívoca, superior al otro, por lo que la elección <strong>de</strong>be individualizarse<br />
<strong>en</strong> función <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> tóxico, <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> la disponibilidad <strong>de</strong> uno u otro método y<br />
<strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l médico <strong>en</strong> aplicar este tratami<strong>en</strong>to. En cualquier caso se indicarán sólo ante<br />
la ingesta <strong>de</strong> dosis tóxicas y respetando <strong>las</strong> contraindicaciones.<br />
Eméticos<br />
El emético <strong>de</strong> elección es el jarabe <strong>de</strong> ipecacuana. Su administración requiere que el paci<strong>en</strong>te esté<br />
consci<strong>en</strong>te y haya ingerido un producto a dosis tóxica con un intervalo inferior a <strong>las</strong> 3 h (que pue<strong>de</strong><br />
alargarse hasta <strong>las</strong> 6-8 h si la intoxicación es por salicilatos, anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, f<strong>en</strong>otiacinas,<br />
opiáceos o productos Anticolinérgicos). Está contraindicado <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ingesta <strong>de</strong> cáusticos,<br />
aguarrás u otros hidrocarburos (excepto si estos últimos han sido ingeridos <strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s <strong>mas</strong>ivas,<br />
o están actuando como solv<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> sustancias más tóxicas), barnices o pulim<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> muebles,<br />
paci<strong>en</strong>tes con diátesis hemorrágica o <strong>en</strong> shock, mujeres embarazadas o niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 6<br />
meses, y <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia o sospecha <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación inmediata <strong>de</strong> convulsiones o coma.<br />
El jarabe <strong>de</strong> ipecacuana se administra por vía oral: la dosis para un adulto es <strong>de</strong> 30 mL, y se darán<br />
disueltos <strong>en</strong> unos 250 mL <strong>de</strong> agua. Si no es eficaz, pue<strong>de</strong> repetirse la misma dosis a los 15 min; si<br />
tampoco con ello se produce el vómito, lo que suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> un 5% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>rse<br />
al lavado gástrico. La complicación más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su uso es la bronco aspiración.<br />
La administración <strong>de</strong> otros eméticos como el sulfato <strong>de</strong> cobre, el cloruro sódico o la estimulación<br />
faringea <strong>de</strong>l reflejo nauseoso, se ha abandonado por ineficacia o peligrosidad. La apomorfina<br />
estaría justificada <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes que se niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el<br />
lavado gástrico; su mayor inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te es que pue<strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciar la <strong>de</strong>presión neurológica o<br />
respiratoria inducida por el tóxico, aunque este efecto secundario pue<strong>de</strong> ser revertido con<br />
naloxona. La apomorfina se administra por vía subcutánea a la dosis <strong>de</strong> 0,1 mg/Kg.<br />
Lavado gástrico<br />
Su mayor v<strong>en</strong>taja respecto a la ipecacuana es que pue<strong>de</strong> aplicarse, <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminadas condiciones,<br />
a <strong>en</strong>fermos <strong>en</strong> coma. Su eficacia y seguridad vi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>terminados por una serie <strong>de</strong> factores como<br />
son el utilizar sondas con el diámetro interno más amplio posible y multiperforadas <strong>en</strong> su parte<br />
distal, el colocar siempre al <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo, <strong>en</strong> Tr<strong>en</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong>burg y con <strong>las</strong><br />
rodil<strong>las</strong> flexionadas, el comprobar la correcta ubicación <strong>de</strong> la sonda aspirando todo el cont<strong>en</strong>ido<br />
gástrico antes <strong>de</strong> iniciar el lavado propiam<strong>en</strong>te dicho, el realizar el lavado con agua tibia,<br />
ligeram<strong>en</strong>te salinizada (4 g <strong>de</strong> ClNa/L <strong>de</strong> agua), utilizando <strong>en</strong> el adulto unos 250 mL <strong>en</strong> cada<br />
lavado parcial hasta que el líquido <strong>de</strong> retorno sea repetidam<strong>en</strong>te claro o se hayan utilizado 10 L <strong>de</strong><br />
agua y haci<strong>en</strong>do un <strong>mas</strong>aje epigástrico mi<strong>en</strong>tras se practican <strong>las</strong> maniobras <strong>de</strong> lavado. Una vez<br />
realizado el lavado pue<strong>de</strong> administrarse una primera dosis <strong>de</strong> carbón activado, retirando a<br />
continuación la sonda, pero ocluyéndola totalm<strong>en</strong>te con los <strong>de</strong>dos o con una pinza para evitar que<br />
el fluido que cont<strong>en</strong>ga se vacíe <strong>en</strong> la faringe.<br />
Si el paci<strong>en</strong>te está <strong>en</strong> coma profundo se proce<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l mismo modo, pero con intubación traqueal<br />
previa para disminuir el riesgo <strong>de</strong> su más frecu<strong>en</strong>te complicación: la broncoaspiración. Si ha<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
pres<strong>en</strong>tado convulsiones, se le administrarán 5-10 mg <strong>de</strong> diacepam, pudiéndose proce<strong>de</strong>r al<br />
lavado, que se susp<strong>en</strong><strong>de</strong>ría si reaparecies<strong>en</strong>; <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> status epiléptico se administrarían altas<br />
dosis <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zodiacepinas o barbitúricos hasta que cesaran <strong>las</strong> convulsiones, se intubaría al<br />
paci<strong>en</strong>te y se proce<strong>de</strong>ría al lavado.<br />
Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asist<strong>en</strong>cial es básico para dar s<strong>en</strong>tido a esta<br />
maniobra terapéutica, ya que <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos, si han transcurrido más <strong>de</strong> 3 h <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
ingesta, no se conseguirá rescatar ninguna cantidad significativa <strong>de</strong> sustancia tóxica. Si el intervalo<br />
es <strong>de</strong>sconocido y el <strong>en</strong>fermo está <strong>en</strong> coma, se proce<strong>de</strong>rá al lavado, previa intubación traqueal.<br />
La ingesta <strong>de</strong> cáusticos se consi<strong>de</strong>ra también una contraindicación a priori para el lavado gástrico.<br />
Si se ha ingerido aguarrás u otros <strong>de</strong>stilados <strong>de</strong>l petróleo, el riesgo <strong>de</strong> una bronco aspiración<br />
supera al pot<strong>en</strong>cial b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l lavado, excepto si la ingesta ha sido <strong>mas</strong>iva (>1 ml/kg) o si<br />
conti<strong>en</strong>e productos muy tóxicos (insecticidas, tetracloruro <strong>de</strong> carbono, etc), <strong>en</strong> cuyo caso podría<br />
practicarse una simple aspiración gástrica (sin lavado), t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do especial cuidado <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> la broncoaspiración.<br />
Carbón activado<br />
Es un adsorb<strong>en</strong>te muy útil <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones, constituy<strong>en</strong>do un complem<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> maniobras <strong>de</strong> vaciado gástrico <strong>en</strong> <strong>las</strong> ingestas graves <strong>de</strong> algunos productos tóxicos. Se<br />
administra por vía oral o, más habitualm<strong>en</strong>te, por sonda nasogástrica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber vaciado el<br />
estómago, y los únicos casos es los que está contraindicado o es ineficaz son <strong>las</strong> intoxicaciones<br />
por cáusticos, ácido bórico, carbonato, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, metanol, etil<strong>en</strong>glicol,<br />
metotrexato, n-metil-carbamato y <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l petróleo.<br />
La dosis inicial, y habitualm<strong>en</strong>te única, <strong>en</strong> el adulto <strong>de</strong> 1 g/kg diluido <strong>en</strong> unos 250 mL <strong>de</strong> agua. En<br />
casos <strong>de</strong> ingesta <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s <strong>mas</strong>ivas <strong>de</strong> substancia tóxica que se acompañ<strong>en</strong> <strong>de</strong> un<br />
<strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l peristaltismo intestinal (hipnosedantes), o <strong>de</strong> preparaciones farmacéuticas <strong>de</strong><br />
tipo retard, o <strong>de</strong> sustancias con recirculación <strong>en</strong>terohepática activa (digitoxina, carbamacepina,<br />
meprobamato, indometacina, anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, Amanita phalloi<strong>de</strong>s), o <strong>en</strong> aquel<strong>las</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong><br />
que se ha <strong>de</strong>mostrado que pue<strong>de</strong>n ser adsorbidas por el carbón a partir <strong>de</strong> los capilares <strong>de</strong> la<br />
mucosa intestinal (f<strong>en</strong>obarbital, digoxina, teofilina), se administrarán dosis repetidas <strong>de</strong> 0'5 g/kg<br />
cada 3 horas, durante 12-24 horas o hasta que se objetive la mejoría <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. El efecto<br />
secundario más frecu<strong>en</strong>te son los vómitos, por lo que t<strong>en</strong>drá que preverse el riesgo <strong>de</strong><br />
broncoaspiración. Las dosis repetidas <strong>de</strong> carbón activado produc<strong>en</strong> estreñimi<strong>en</strong>to, por lo que<br />
<strong>de</strong>berán asociarse a un catártico (sulfato sódico o magnésico, 30 g <strong>en</strong> una solución acuosa al 30%,<br />
que se repetirá <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ineficacia).<br />
Catárticos<br />
Los catárticos más utilizados son el sulfato sódico, el sulfato magnésico, el manitol y el sorbitol.<br />
Están indicados para contrarrestar la constipación que provoca el carbón activado, pero su<br />
utilización aislada no ha <strong>de</strong>mostrado t<strong>en</strong>er influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la evolución <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo intoxicado.<br />
Absorción respiratoria<br />
Tras la inhalación <strong>de</strong> gases y humos, la absorción cesa <strong>en</strong> cuanto se separa al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
ambi<strong>en</strong>te contaminado.<br />
Absorción cutánea<br />
Sólo cabe recordar aquí <strong>las</strong> medidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontaminación ya <strong>en</strong>unciadas <strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong><br />
priorida<strong>de</strong>s.<br />
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Absorción par<strong>en</strong>teral<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Tras la inyección par<strong>en</strong>teral <strong>de</strong> un tóxico, la absorción se produce con relativa rapi<strong>de</strong>z o es<br />
instantánea (administración i.v. <strong>de</strong> drogas <strong>de</strong> abuso). Por ello, habitualm<strong>en</strong>te no da tiempo para<br />
actuar fr<strong>en</strong>ando esta absorción.<br />
Un caso particular <strong>de</strong> absorción par<strong>en</strong>teral, pero relativam<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio, es el <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> mor<strong>de</strong>duras <strong>de</strong> serpi<strong>en</strong>tes (véase intoxicación por picadura <strong>de</strong> animales).<br />
ANTÍDOTOS<br />
Los antídotos son un conjunto <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos que, a través <strong>de</strong> diversos mecanismos, impi<strong>de</strong>n,<br />
mejoran o hac<strong>en</strong> <strong>de</strong>saparecer algunos signos y sínto<strong>mas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones.<br />
Los antídotos no están ex<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> efectos secundarios, y su uso <strong>de</strong>be estar justificado tanto por la<br />
sospecha diagnóstica como por el estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te; <strong>en</strong> ocasiones, los niveles p<strong>las</strong>máticos <strong>de</strong> un<br />
tóxico (paracetamol, metanol, monóxido <strong>de</strong> carbono) pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>cisivos para iniciar o susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
un tratami<strong>en</strong>to antidótico.<br />
MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIÓN<br />
La <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al (DR) o extrarr<strong>en</strong>al (DER) <strong>de</strong> los tóxicos no pue<strong>de</strong> aislarse <strong>de</strong>l contexto g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con una intoxicación aguda, y su posible indicación ha <strong>de</strong> combinarse<br />
(y nunca int<strong>en</strong>tar sustituir) con <strong>las</strong> otras tres gran<strong>de</strong>s opciones terapéuticas: el soporte g<strong>en</strong>eral, la<br />
disminución <strong>de</strong> la absorción y los antídotos. Aunque estas técnicas se aplican fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a<br />
paci<strong>en</strong>tes con intoxicaciones agudas, <strong>en</strong> ocasiones, pue<strong>de</strong>n aplicarse también <strong>en</strong> intoxicaciones<br />
subagudas o crónicas.<br />
En toxicología clínica, como <strong>en</strong> cualquier otra rama <strong>de</strong> la medicina, tan importante es evitar los<br />
procedimi<strong>en</strong>tos terapéuticos invasivos e innecesarios, como aplicar los tratami<strong>en</strong>tos "agresivos"<br />
que estén indicados. Es pues muy importante int<strong>en</strong>tar ubicar a cada una <strong>de</strong> <strong>las</strong> técnicas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al y <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al <strong>de</strong> <strong>las</strong> que disponemos actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio,<br />
<strong>en</strong> el lugar que le correspon<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones agudas, para lo cual<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> valorarse aspectos clínicos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, características cinéticas <strong>de</strong>l tóxico y resultados<br />
analíticos.<br />
Criterios clínicos<br />
Deb<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse, <strong>en</strong> primer lugar, los aspectos clínicos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te que sugier<strong>en</strong> la posibilidad<br />
<strong>de</strong> indicación <strong>de</strong> una técnica que acelere la eliminación <strong>de</strong>l tóxico, <strong>de</strong>jando ya s<strong>en</strong>tado <strong>de</strong><br />
antemano que estos criterios clínicos son una condición necesaria, pero no sufici<strong>en</strong>te, para aplicar<br />
<strong>las</strong> técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al y <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al. La segunda condición v<strong>en</strong>drá impuesta<br />
por criterios tóxico cinéticos y son <strong>de</strong>sarrollados posteriorm<strong>en</strong>te, y ha <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada,<br />
igualm<strong>en</strong>te, una condición tan necesaria como insufici<strong>en</strong>te per se para indicar un tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al o <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al. Finalm<strong>en</strong>te, habrá que valorar también unos criterios<br />
analíticos, no siempre disponibles, pero que permit<strong>en</strong> <strong>en</strong> ocasiones corroborar una <strong>de</strong>cisión<br />
tomada por criterios clínicos y cinéticos.<br />
A pesar <strong>de</strong> que <strong>las</strong> primeras <strong>de</strong>puraciones extrarr<strong>en</strong>ales <strong>en</strong> toxicología se practicaron a principio <strong>de</strong><br />
los años 50, no fue hasta 1970 que Schreiner estableció los primeros criterios clínicos g<strong>en</strong>erales<br />
para el uso <strong>de</strong> estas técnicas <strong>en</strong> toxicología, condiciones que han ido adaptándose a la evolución<br />
<strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos y a la experi<strong>en</strong>cia adquirida con su utilización, que son <strong>de</strong> aplicación tanto<br />
para la <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al como para la extrarr<strong>en</strong>al, y que <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to actual son los sigui<strong>en</strong>tes:<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
- Intoxicación "clínicam<strong>en</strong>te grave" (coma profundo, insufici<strong>en</strong>cia respiratoria, etc), ya sea <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to actual o que se prevea que lo será (por la dosis absorbida o por otros criterios), por<br />
sustancia tóxica con capacidad lesiva orgánica (metanol, etil<strong>en</strong>glicol, etc.) o funcional con riesgo<br />
vital (teofilina, etc.).<br />
- Paci<strong>en</strong>tes con notable reducción <strong>en</strong> la capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración espontánea <strong>de</strong>l tóxico (cirrosis<br />
hepática evolucionada, insufici<strong>en</strong>cia hepática aguda, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda o crónica).<br />
- Paci<strong>en</strong>tes con un estado previo <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el que el coma prolongado constituya un factor <strong>de</strong><br />
riesgo (edad avanzada, neumopatía crónica, cardiopatía severa).<br />
- Intoxicación "irresoluble" (riesgo <strong>de</strong> secue<strong>las</strong> o mortalidad) o <strong>de</strong> muy l<strong>en</strong>ta resolución (por<br />
ejemplo, la intoxicación por litio), con el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> soporte g<strong>en</strong>eral, <strong>las</strong> medidas para disminuir<br />
la absorción <strong>de</strong>l tóxico o el uso <strong>de</strong> antídotos.<br />
La mayoría <strong>de</strong> estos criterios son difícilm<strong>en</strong>te cuantificables y la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> una interv<strong>en</strong>ción<br />
terapéutica activa se basa <strong>en</strong> una valoración global. A<strong>de</strong>más, hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong><br />
algunas intoxicaciones que reunirían <strong>las</strong> citadas condiciones, <strong>las</strong> técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración<br />
extrarr<strong>en</strong>al no son aplicables porque el proceso tóxico es fulminante (intoxicación por cianhídrico) o<br />
porque el <strong>en</strong>fermo ha <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> una fase <strong>de</strong> irreversibilidad (intoxicado por paraquat <strong>en</strong> fallo<br />
multiorgánico). También pue<strong>de</strong> ocurrir que la puesta <strong>en</strong> práctica <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> <strong>las</strong> técnicas pue<strong>de</strong><br />
estar dificultada por la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un shock refractario o <strong>de</strong> arritmias v<strong>en</strong>triculares, que podrían<br />
empeorar con el inicio <strong>de</strong> la <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al.<br />
La falta <strong>de</strong> un acceso vascular a<strong>de</strong>cuado que permita flujos sanguíneos superiores a los 100<br />
ml/min, pue<strong>de</strong> constituir otra dificultad <strong>en</strong> la realización práctica <strong>de</strong> estas técnicas. Por otro lado,<br />
alguna técnica pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er contraindicaciones específicas como, por ejemplo, la práctica <strong>de</strong> una<br />
diuresis forzada ante la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma pulmonar, e<strong>de</strong>ma cerebral o insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al, como<br />
se <strong>de</strong>tallará posteriorm<strong>en</strong>te.<br />
Cualquiera <strong>de</strong> estas técnicas está sujeta a pot<strong>en</strong>ciales complicaciones, unas ligadas a la obt<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l acceso vascular (neumotórax, etc) y otras a la técnica <strong>en</strong> sí (hipot<strong>en</strong>sión, coagulación <strong>de</strong>l filtro o<br />
<strong>de</strong>l circuito extracorpóreo, hemorragias, disminución <strong>de</strong> plaquetas, transmisión <strong>de</strong> infecciones, etc).<br />
La <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l objetivo principal <strong>de</strong> eliminar el tóxico, dos<br />
pot<strong>en</strong>ciales efectos b<strong>en</strong>eficiosos adicionales <strong>en</strong> el intoxicado: corregir los trastornos<br />
hidroelectrolíticos o <strong>de</strong>l equilibrio ácido-base y tratar la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda.<br />
Criterios toxico cinéticos<br />
Están bi<strong>en</strong> establecidos los factores toxico cinéticos que condicionan y limitan la capacidad<br />
extractiva <strong>de</strong> una técnica <strong>de</strong>purativa r<strong>en</strong>al o extrarr<strong>en</strong>al: hidrosolubilidad, liposolubilidad, unión a <strong>las</strong><br />
proteínas p<strong>las</strong>máticas, peso molecular, volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te (Vd) y transfer<strong>en</strong>cia<br />
intercompartim<strong>en</strong>tal (TI). Todas estas variables son conceptos farmacocinéticos que pue<strong>de</strong>n estar<br />
modificados <strong>en</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones agudas, aunque se asume que <strong>en</strong> muchas intoxicaciones, el<br />
comportami<strong>en</strong>to toxicocinético <strong>de</strong>be ser muy similar al farmacocinético, habitualm<strong>en</strong>te bi<strong>en</strong><br />
conocido cuando el tóxico es un fármaco.<br />
La <strong>de</strong>puración <strong>de</strong> un tóxico por vía r<strong>en</strong>al está sometida a <strong>las</strong> mis<strong>mas</strong> limitaciones g<strong>en</strong>erales ya<br />
<strong>en</strong>umeradas, tanto clínicas como toxicocinéticas. En el apartado correspondi<strong>en</strong>te a la diuresis<br />
forzada se expon<strong>en</strong> los aspectos propios <strong>de</strong> esta técnica <strong>de</strong>purativa.<br />
En <strong>las</strong> intoxicaciones graves, <strong>en</strong> <strong>las</strong> que pue<strong>de</strong> estar indicada la utilización <strong>de</strong> una técnica<br />
<strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al, son también <strong>las</strong> características toxicocinéticas <strong>las</strong> que <strong>de</strong>terminan cuál es<br />
la más a<strong>de</strong>cuada:<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
- Si el tóxico es hidrosoluble y poco unido a <strong>las</strong> proteínas p<strong>las</strong>máticas, se pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er un<br />
aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tóxico superior al r<strong>en</strong>al mediante una técnica dialítica. La hemodiálisis, la diálisis<br />
peritoneal, la hemofiltración y la hemodiafiltración se difer<strong>en</strong>cian por la capacidad <strong>en</strong> dializar<br />
molécu<strong>las</strong> <strong>de</strong> diverso peso molecular y <strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er difer<strong>en</strong>tes aclarami<strong>en</strong>tos.<br />
- Si el tóxico circula <strong>en</strong> sangre muy unido a <strong>las</strong> proteínas p<strong>las</strong>máticas, es hidrosoluble o liposoluble,<br />
y su peso molecular es elevado, otras técnicas como la hemoperfusión sobre columna <strong>de</strong> carbón<br />
activado o <strong>de</strong> una resina aniónica (amberlite), la p<strong>las</strong>maféresis o la exanguinotransfusión pue<strong>de</strong>n<br />
estar indicadas.<br />
La capacidad extractiva <strong>de</strong> todas <strong>las</strong> técnicas <strong>de</strong>purativas <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución<br />
apar<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> la TI, ya que la extracción se realiza a nivel <strong>de</strong>l territorio intravascular. Así, los<br />
tóxicos con un volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te pequeño (< 1 L/Kg), por ejemplo, la teofilina o el<br />
f<strong>en</strong>obarbital, t<strong>en</strong>drán un elevado aclarami<strong>en</strong>to, la técnica indicada será efici<strong>en</strong>te y a<strong>de</strong>más se<br />
conseguirá una extracción efectiva <strong>de</strong>l tóxico <strong>en</strong> un período <strong>de</strong> 6-8 horas. Por contra, los tóxicos<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te mayores (1-8 L/Kg), por ejemplo el meprobamato, la<br />
metacualona o el talio, requerirán prolongar el tiempo <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al más <strong>de</strong> 8 horas.<br />
Con volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te superiores a 8 L/Kg (por ejemplo, la digoxina o los<br />
anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos), la extracción es inefectiva a pesar <strong>de</strong> prolongar el tiempo <strong>de</strong> extracción y<br />
<strong>de</strong> que los aclarami<strong>en</strong>tos p<strong>las</strong>máticos sean elevados (técnica eficaz pero inefectiva).<br />
Para que una <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al o <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al sea efectiva <strong>de</strong>be satisfacer los sigui<strong>en</strong>tes<br />
requisitos:<br />
- El efecto tóxico <strong>de</strong>be estar directam<strong>en</strong>te relacionado con la conc<strong>en</strong>tración p<strong>las</strong>mática <strong>de</strong>l tóxico.<br />
- Una cantidad significativa <strong>de</strong> sustancia tóxica <strong>de</strong>be estar pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el p<strong>las</strong>ma o t<strong>en</strong>er un rápido<br />
equilibrio con él.<br />
- La cantidad <strong>de</strong> tóxico extraída por la técnica, <strong>de</strong>be repres<strong>en</strong>tar un aporte significativo respecto a<br />
la extracción realizada por mecanismos <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>os <strong>de</strong> metabolización o excreción.<br />
Exist<strong>en</strong>, sin embargo, motivos <strong>de</strong> controversia <strong>en</strong> algunos tóxicos, que aún no reuni<strong>en</strong>do los<br />
criterios cinéticos <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al efectiva, por su gravedad intrínseca y por la favorable<br />
evolución coinci<strong>de</strong>nte con el uso <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al, han sido objeto <strong>de</strong> polémica.<br />
Así, es motivo <strong>de</strong> controversia la indicación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al <strong>en</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones por<br />
tricíclicos (ver, más a<strong>de</strong>lante, la hemoperfusión). La indicación <strong>de</strong> una técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración<br />
extrarr<strong>en</strong>al (hemodiálisis o hemoperfusión) <strong>en</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones por paraquat ha sido también<br />
motivo <strong>de</strong> controversia, justificándose su no indicación por la precoz e irreversible capacidad lesiva<br />
tisular que produce el tóxico, y por poseer a<strong>de</strong>más un amplio volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te (2-8<br />
L/Kg); algunos autores han preconizado el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>purativo prolongado durante varios días<br />
con hemoperfusión, aludi<strong>en</strong>do a la gravedad <strong>de</strong> la intoxicación y a la posibilidad <strong>de</strong> extraer la<br />
"máxima" cantidad posible <strong>de</strong> tóxico. Una reconsi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la toxicocinética <strong>de</strong>l paraquat muestra<br />
que la fase <strong>de</strong> distribución alfa es <strong>de</strong> 5 horas, <strong>en</strong> la que hay un bajo volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución<br />
apar<strong>en</strong>te (1,2-1,4 L/Kg) con una elevada conc<strong>en</strong>tración p<strong>las</strong>mática <strong>de</strong>l tóxico, lo que reforzaría la<br />
indicación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al muy precoz.<br />
En <strong>las</strong> intoxicaciones por setas hepatotóxicas, <strong>las</strong> variables toxicocinéticas conocidas muestran<br />
que <strong>las</strong> amanitinas son hidrosolubles, pose<strong>en</strong> un volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución apar<strong>en</strong>te bajo y una<br />
escasa unión a <strong>las</strong> proteínas p<strong>las</strong>máticas; <strong>en</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones humanas se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> cortos<br />
períodos <strong>de</strong> estancia <strong>en</strong> p<strong>las</strong>ma (12-48 horas), una alta y persist<strong>en</strong>te conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l tóxico <strong>en</strong> el<br />
hígado, con una eliminación biliar también prolongada, por lo que la indicación <strong>de</strong> una técnica<br />
<strong>de</strong>purativa <strong>de</strong>bería ser precoz, por la limitación que supone su breve perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> sangre.<br />
Criterios analíticos<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> substancias tóxicas <strong>en</strong> muestras biológicas (sangre,<br />
p<strong>las</strong>ma, suero, orina, líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o), constituye un elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la<br />
intoxicación, pero nunca permite per se la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones terapéuticas, como pue<strong>de</strong> ser la<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
práctica <strong>de</strong> una <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al o <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al, sin t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los criterios clínicos<br />
y cinéticos antes m<strong>en</strong>cionados.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> <strong>las</strong> intoxicaciones, la edad, el estado previo <strong>de</strong> salud, factores g<strong>en</strong>éticos<br />
(<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>zimáticas), la tolerancia a una medicación habitual, la posibilidad <strong>de</strong> inducción<br />
<strong>en</strong>zimática previa, la interacción con otros tóxicos absorbidos simultáneam<strong>en</strong>te, etc, hac<strong>en</strong> que <strong>las</strong><br />
repercusiones clínico-biológicas que acompañan a una <strong>de</strong>terminada conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> tóxico<br />
puedan ser muy difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> un individuo a otro, y es por este motivo que <strong>las</strong> conc<strong>en</strong>traciones<br />
sanguíneas <strong>de</strong> un tóxico no suel<strong>en</strong> constituir, por el<strong>las</strong> mis<strong>mas</strong>, un elem<strong>en</strong>to para <strong>de</strong>cidir el inicio<br />
<strong>de</strong> una terapéutica activa <strong>de</strong> extracción. Sólo <strong>en</strong> algunas intoxicaciones, por ejemplo, por metanol o<br />
etil<strong>en</strong>glicol, la correlación <strong>en</strong>tre <strong>las</strong> conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong>l tóxico <strong>en</strong> sangre y <strong>las</strong> consecu<strong>en</strong>cias<br />
clínico-biológicas son tan estrechas, que han permitido establecer unos límites a partir <strong>de</strong> los<br />
cuales, <strong>las</strong> conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong>l tóxico ya indican la necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al.<br />
Depuración r<strong>en</strong>al<br />
La <strong>de</strong>puración acelerada <strong>de</strong> tóxicos a través <strong>de</strong>l riñón, conocida habitualm<strong>en</strong>te como diuresis<br />
forzada, es una técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración algo más antigua que la <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al. Ha sido<br />
usada <strong>de</strong> forma excesiva e inapropiada, <strong>en</strong> ocasiones con consecu<strong>en</strong>cias fatales. Sus indicaciones<br />
se han ido limitando hasta ocupar, actualm<strong>en</strong>te, un papel muy restringido <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
intoxicaciones agudas.<br />
El riñón es un órgano muy vascularizado, que recibe 1.200 mL <strong>de</strong> sangre por minuto, y que cada<br />
minuto g<strong>en</strong>era un filtrado <strong>de</strong> 125 mL (7.500 ml/hora), cuya composición es prácticam<strong>en</strong>te igual a la<br />
<strong>de</strong>l suero, excepto por la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> proteínas o cualquier otra molécula que t<strong>en</strong>ga un peso<br />
molecular superior a 70.000 dalton. Ningún sistema <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al, <strong>de</strong> los utilizados <strong>en</strong><br />
nefrología o hemoterapia, alcanza estas cotas.<br />
Sin embargo, la reabsorción tubular <strong>de</strong> agua y <strong>de</strong> muchos iones y substancias disueltas (y por<br />
tanto también los tóxicos) es muy alta (hasta un 99%), por lo que el aclarami<strong>en</strong>to final <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
substancias disueltas <strong>en</strong> el p<strong>las</strong>ma pue<strong>de</strong> ser muy variable (140 ml/min para la creatinina, 70<br />
ml/min para la urea, 12 ml/min para el potasio, 0'9 ml/min para el sodio, 0 ml/min para la glucosa,<br />
etc).<br />
La diuresis forzada se basa <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar el filtrado glomerular <strong>de</strong>l tóxico, <strong>en</strong> int<strong>en</strong>tar disminuir su<br />
reabsorción tubular e, hipotéticam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar la excreción tubular. Para conseguir el primer<br />
objetivo, se g<strong>en</strong>era una situación <strong>de</strong> hipervolemia a la cual, <strong>en</strong> respuesta fisiológica, el gasto<br />
cardíaco (<strong>en</strong> el adulto, unos 5.000 ml/min) pue<strong>de</strong> casi duplicarse, lo que aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> forma algo<br />
m<strong>en</strong>os proporcional el filtrado glomerular (hasta un máximo <strong>de</strong> 200 ml/min), al tiempo que se inhibe<br />
la hormona antidiurética (y por ello disminuye la reabsorción tubular); el balance final es pues más<br />
filtrado glomerular, m<strong>en</strong>os reabsorción relativa <strong>en</strong> el túbulo y, <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, más diuresis. Se<br />
habla <strong>de</strong> diuresis forzada cuando se g<strong>en</strong>era una diuresis superior a 3 ml/Kg/hora<br />
Por otro lado, la reabsorción tubular pue<strong>de</strong> manipularse <strong>en</strong> varios s<strong>en</strong>tidos: <strong>en</strong> primer lugar, el<br />
propio aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l filtrado glomerular, al disminuir la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> la sustancia tóxica <strong>en</strong> la luz<br />
tubular, disminuye el gradi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración y por tanto disminuye la eficacia <strong>de</strong> la<br />
reabsorción. En segundo lugar, la reabsorción tubular pue<strong>de</strong> ser fr<strong>en</strong>ada mediante el uso <strong>de</strong><br />
diuréticos, que al impedir la reabsorción <strong>de</strong> agua evitan que se conc<strong>en</strong>tre el tóxico y que se g<strong>en</strong>ere<br />
un gradi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l tóxico que facilite su reabsorción. Finalm<strong>en</strong>te, la manipulación<br />
<strong>de</strong>l pH <strong>de</strong> la luz tubular (acidificándolo o alcalinizándolo), g<strong>en</strong>era cambios <strong>en</strong> la solubilidad <strong>de</strong><br />
algunas substancias tóxicas, dificultando (al aum<strong>en</strong>tar su grado <strong>de</strong> ionización) la reabsorción y<br />
facilitando, por tanto, su eliminación.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
La excreción activa o pasiva <strong>de</strong> tóxicos a través <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> tubulares ha sido poco estudiada,<br />
pero ti<strong>en</strong>e interés teórico ya que mi<strong>en</strong>tras sólo un 10 % <strong>de</strong>l flujo sanguíneo es filtrado por el<br />
glomérulo, un 97% o más contacta con el túbulo proximal, el cual ti<strong>en</strong>e capacidad para secretar<br />
substancias hacia su luz. La farmacología clínica ha permitido <strong>en</strong>contrar fármacos que limitan esta<br />
capacidad <strong>de</strong> secreción (por ejemplo, el prob<strong>en</strong>ecid), pero no a la inversa.<br />
Como v<strong>en</strong>tajas adicionales <strong>de</strong> la <strong>de</strong>puración r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> toxicología se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el hecho <strong>de</strong> que esta<br />
<strong>de</strong>puración es espontánea (está pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mom<strong>en</strong>to 0 <strong>de</strong> la intoxicación); no hay pues que<br />
iniciarla o ponerla <strong>en</strong> práctica, sino simplem<strong>en</strong>te, bajo <strong>las</strong> condiciones que ahora van a ser<br />
<strong>de</strong>talladas, pot<strong>en</strong>ciarla. A<strong>de</strong>más, no utiliza un circuito extracorpóreo y es más económica que la<br />
<strong>de</strong>puración extrarr<strong>en</strong>al. Sin embargo, también ti<strong>en</strong>e sus inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes: existe un riesgo <strong>de</strong><br />
yatrog<strong>en</strong>ia (e<strong>de</strong>ma pulmonar, e<strong>de</strong>ma cerebral, diselectrolitemias, alteraciones <strong>de</strong>l pH sanguíneo),<br />
necesita controles (PVC, ionograma, pH <strong>en</strong> sangre y orina), gran parte <strong>de</strong>l tóxico filtrado pue<strong>de</strong> ser<br />
reabsorbido <strong>en</strong> el túbulo (hasta un 99 % ), la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al previa o actual, orgánica o<br />
funcional, limita su utilidad.<br />
CONVULSIONES<br />
Consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> una serie <strong>de</strong> contracciones involuntarias <strong>de</strong> todos (o parte) los músculos <strong>de</strong>l<br />
organismo; pue<strong>de</strong>n ser Tónicas (si predomina el músculo <strong>en</strong> t<strong>en</strong>sión) Clónicas (si predominan los<br />
movimi<strong>en</strong>tos incoordinados) ó Tónico-Clónicas. En todas el<strong>las</strong> existe una pérdida <strong>de</strong> consci<strong>en</strong>cia y<br />
una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia al "trismus" y proyección <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua hacia la laringe (gran peligro <strong>de</strong> Asfixia)<br />
VALORACIÓN DE LA ESCENA<br />
• Recabe información <strong>de</strong> forma rápida sobre:<br />
a) Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> episodios convulsivos y la toma regular o no <strong>de</strong> medicación para su<br />
prev<strong>en</strong>ción.<br />
b) Historia <strong>de</strong> trauma craneal reci<strong>en</strong>te.<br />
c) Abuso <strong>de</strong> alcohol o drogas.<br />
d) Historia reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> fiebres altas, dolores <strong>de</strong> cabeza o rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca.<br />
e) Enfermeda<strong>de</strong>s coronarias, diabetes o ACVA.<br />
• Descarte crisis <strong>de</strong> histeria o simulación.<br />
• Procure <strong>en</strong> lo posible la privacidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y separarle <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> estrés.<br />
ACTITUD DURANTE LA FASE CONVULSIVA<br />
• No int<strong>en</strong>te sujetar o inmovilizar al paci<strong>en</strong>te. Retire los objetos peligrosos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> a su<br />
alre<strong>de</strong>dor y sitúele <strong>en</strong> una zona segura.<br />
• Proporcione oxíg<strong>en</strong>o (4 l/min y 28%).<br />
• No fuerce la introducción <strong>de</strong> objetos <strong>en</strong> la boca <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra convulsionando.<br />
ACTUACIÓN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO PRIMARIO<br />
• Si el paci<strong>en</strong>te está consci<strong>en</strong>te, prevéngase <strong>de</strong> una posible actitud agresiva <strong>de</strong>l mismo.<br />
• Coloque al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el suelo a ser posible <strong>en</strong> posición lateral <strong>de</strong> seguridad para el dr<strong>en</strong>aje<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la cavidad orofaríngea.<br />
• Garantice la permeabilidad <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
• Valore el estado respiratorio <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y si exist<strong>en</strong> alteraciones:<br />
a) Solicite USVA.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
b) Si no se hubiera podido realizar antes proporcione oxíg<strong>en</strong>o mediante <strong>mas</strong>carilla (4 l/min y 28%).<br />
• Valore el estado circulatorio <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y si exist<strong>en</strong> alteraciones hemodinámicas:<br />
a) Solicite USVA.<br />
b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxíg<strong>en</strong>o mediante <strong>mas</strong>carilla (4 l/min y<br />
28%).<br />
c) Proteja la temperatura corporal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te si existe pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipo o hipertermia.<br />
• Valore el estado neurológico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
• Si persist<strong>en</strong> <strong>las</strong> alteraciones tras el episodio convulsivo:<br />
a) Solicite USVA.<br />
b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxíg<strong>en</strong>o mediante <strong>mas</strong>carilla (4l/m y<br />
28%).<br />
c) En el caso <strong>en</strong> que <strong>las</strong> alteraciones puedan comprometer <strong>las</strong> funciones vitales <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
aum<strong>en</strong>te el flujo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o (10 l/min y 50%) o continúe con la v<strong>en</strong>tilación con bolsa <strong>de</strong> resucitación<br />
conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si se inició con anterioridad.<br />
d) No realice estimulaciones bruscas que pudieran <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nar un nuevo episodio convulsivo.<br />
• Exponga al paci<strong>en</strong>te. Afloje <strong>las</strong> ropas (botones <strong>de</strong> camisas, cinturones, fajas, corbatas, etc.).<br />
ACTUACIÓN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO<br />
• Reevalúe <strong>de</strong> forma continua el ABCD <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Si <strong>de</strong>tecta compromiso <strong>de</strong> <strong>las</strong> funciones<br />
vitales susp<strong>en</strong>da el reconocimi<strong>en</strong>to secundario, solicite USVA e int<strong>en</strong>te su estabilización.<br />
• Exploración cabeza-pies. Interrogue al paci<strong>en</strong>te (si su estado lo permite). Coloque al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>cúbito supino, localice <strong>las</strong> posibles lesiones que se hayan producido durante el episodio<br />
convulsivo y proceda a at<strong>en</strong><strong>de</strong>r<strong>las</strong>.<br />
• Monitorice <strong>las</strong> constantes <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
• Breve historia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, si su estado lo permite o está pres<strong>en</strong>te alguna persona que pueda<br />
proporcionar la información requerida.<br />
RESOLUCION DE LA ACTUACIÓN<br />
• Solicite USVA:<br />
a) Si pres<strong>en</strong>cia un episodio convulsivo, se repite o no se recupera al estado <strong>de</strong> alerta.<br />
b) En todos los casos <strong>en</strong> que existan alteraciones <strong>de</strong> <strong>las</strong> funciones vitales.<br />
• Rechazo <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia:<br />
a) Tras una convulsión con recuperación pl<strong>en</strong>a <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia (alerta) un paci<strong>en</strong>te no <strong>de</strong>biera<br />
quedar solo <strong>en</strong> la calle aunque indique que conoce su <strong>en</strong>fermedad.<br />
Debiera ser trasladado a c<strong>en</strong>tro hospitalario o <strong>de</strong>jado a cargo <strong>de</strong> un familiar, que <strong>de</strong>be consignar su<br />
firma <strong>en</strong> el informe <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia. Se le <strong>de</strong>be aconsejar no conducir su vehículo.<br />
b) Si el paci<strong>en</strong>te rechaza la asist<strong>en</strong>cia y pres<strong>en</strong>ta alteraciones que aconsej<strong>en</strong> su traslado a un<br />
c<strong>en</strong>tro hospitalario solicite USVA para valoración. Si no fuera posible, corrobore la negativa con la<br />
cumplim<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l apartado correspondi<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia y la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los<br />
ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la autoridad con su nº <strong>de</strong> placa o su indicativo o <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto los posibles testigos.<br />
• Asist<strong>en</strong>cia sin traslado con conformidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te:<br />
En aquellos casos <strong>en</strong> que el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o uso <strong>de</strong> sus faculta<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales y<br />
existan testigos que lo corrobor<strong>en</strong>, cumplim<strong>en</strong>te el apartado correspondi<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción al paci<strong>en</strong>te, incluy<strong>en</strong>do su firma.<br />
• Traslado <strong>en</strong> USVB con revaloración y control <strong>de</strong> <strong>las</strong> funciones vitales.<br />
• Cumplim<strong>en</strong>te el informe <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>tallando <strong>de</strong> la forma más precisa posible los sigui<strong>en</strong>tes<br />
puntos:<br />
a) tipo <strong>de</strong> convulsiones: g<strong>en</strong>eralizadas o localizadas,<br />
b) duración <strong>de</strong> los episodios convulsivos,<br />
c) antece<strong>de</strong>ntes que se hubieran podido conocer y medicaciones que estuviera tomando el<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
• En los casos <strong>en</strong> que <strong>las</strong> convulsiones no hubieran sido pres<strong>en</strong>ciadas refleje que los datos<br />
expuestos son según versión <strong>de</strong> testigos.<br />
TRATAMIENTO DE URGENCIAS PARA LAS CONVULSIONES:<br />
Canalización <strong>de</strong> vía v<strong>en</strong>osa: Periférica o C<strong>en</strong>tral.<br />
Administración por este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> prefer<strong>en</strong>cia:<br />
-Diacepam 10 mgrs inyectable.- 1/3 <strong>de</strong> ampolla <strong>en</strong> bolo <strong>de</strong> 2 minutos. 2/3 <strong>en</strong> Sistema <strong>de</strong> 100 cc <strong>de</strong><br />
SSF a pasar <strong>en</strong> 6 minutos.<br />
(Repetir pauta si la respuesta es positiva, pero no total)<br />
- F<strong>en</strong>obarbital inyect.- Misma Técnica.<br />
y/o<br />
- F<strong>en</strong>itoína inyectable<br />
- Valproato inyectable<br />
(Fármacos por vía intrav<strong>en</strong>osa estando el paci<strong>en</strong>te MONITORIZADO).<br />
ANAFILAXIA.<br />
La anafilaxia es una respuesta clínica espectacular inflamatoria, aguda y <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialidad fatal, a<br />
estímulos exóg<strong>en</strong>os.<br />
Es una reacción alérgica (Antíg<strong>en</strong>o-Anticuerpo) mediada por IgE .aunque también exist<strong>en</strong><br />
reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s o pseudo alérgicas que no están mediadas por IgE con manifestaciones<br />
clínicas y pauta <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to iguales.<br />
Son <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo paroxístico y se suel<strong>en</strong> relacionar con el tiempo <strong>de</strong> contacto con alérg<strong>en</strong>o causal.<br />
En m<strong>en</strong>os inci<strong>de</strong>ncia pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollarse manifestaciones tardías o recidivantes («anafilaxia<br />
bifásica»).<br />
Sus causas son múltiples. Las más <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong> son: alim<strong>en</strong>tos, picaduras <strong>de</strong> insectos, fármacos,<br />
contrastes yodados, goma <strong>de</strong> látex. Aunque según la idiosincrasia <strong>de</strong> cada persona: “todo<br />
elem<strong>en</strong>to exóg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong> causar anafilaxia”.<br />
Clínica <strong>de</strong> la anafilaxia<br />
La clínica predominante va a <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> introducción <strong>de</strong>l alérg<strong>en</strong>o: piel (picadura,<br />
erosión), tracto respiratorio (inhalación <strong>de</strong>l antíg<strong>en</strong>o), tracto gastrointestinal (ingesta <strong>de</strong>l antíg<strong>en</strong>o) o<br />
sínto<strong>mas</strong> sistémicos (por vía <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada intrav<strong>en</strong>osa o intramuscular. o paso <strong>de</strong>l antíg<strong>en</strong>o al<br />
torr<strong>en</strong>te circulatorio a través <strong>de</strong> <strong>las</strong> otras vías).<br />
Sus manifestaciones son <strong>de</strong>bidas principalm<strong>en</strong>te a increm<strong>en</strong>tos súbitos <strong>de</strong> la permeabilidad<br />
vascular a nivel sistémico y pulmonar (con formación <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma intersticial y pulmonar),<br />
vasodilatación arteriolar sistémica (con <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la presión arterial), vasoconstricción coronaria<br />
(con isquemia miocárdica) y contracción <strong>de</strong>l músculo liso bronquial y <strong>de</strong> la pared intestinal (Shock<br />
Anafiláctico).<br />
A veces la activación <strong>de</strong> la cascada <strong>de</strong> la coagulación pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nar una Coagulación<br />
Intravascular Diseminada.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
La inm<strong>en</strong>sa mayoría- por no <strong>de</strong>cir la totalidad- <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes experim<strong>en</strong>tan sínto<strong>mas</strong> graves y <strong>de</strong><br />
rápido progreso, por ello el diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to han <strong>de</strong> ser inmediatos.<br />
SIGNOS Y SÍNTOMAS<br />
Piel y mucosas<br />
Aparato respiratorio<br />
Aparato digestivo<br />
Aparato cardiovascular<br />
Urticaria Prurito, Erupción.<br />
E<strong>de</strong>ma angioneurótico, e<strong>de</strong>ma pulmonar no cardiogénico, e<strong>de</strong>ma laríngeo.<br />
Síncope.<br />
Conjuntivitis, rinitis.<br />
Broncoespasmo, sibilancias, tos, opresión torácica, disnea, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar<br />
Contracción <strong>de</strong> la musculatura lisa <strong>de</strong> la pared intestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor<br />
abdominal.<br />
Hipot<strong>en</strong>sión, dolor precordial. Arritmias. Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio. Palpitaciones, mareos. Paro<br />
Cardíaco.<br />
Hinchazón <strong>de</strong> alguna extremidad, región perioral o periorbital. E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> úvula, faringe posterior,<br />
amígda<strong>las</strong>...<br />
Los sujetos que toman betabloqueantes y/o IECAS pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar reacciones más graves y<br />
prolongadas.<br />
* SDRA: Síndrome <strong>de</strong> distrés respiratorio <strong>de</strong>l adulto.<br />
Los cambios <strong>de</strong>l ST-T son <strong>frecu<strong>en</strong>tes</strong>; arritmias auriculares y v<strong>en</strong>triculares, bloqueos, sobrecarga<br />
<strong>de</strong>recha; infarto agudo <strong>de</strong> miocardio.<br />
Hemoconc<strong>en</strong>tración (Hematocrito), leucocitos, eosinófilos<br />
Insufici<strong>en</strong>cia respiratoria, acidosis láctica<br />
Consumo <strong>de</strong>l Complem<strong>en</strong>to: sus conc<strong>en</strong>traciones aum<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> minutos y persist<strong>en</strong> durante horas<br />
(producción <strong>de</strong> coagulación intravascular diseminada o C.I.D.)<br />
Pruebas complem<strong>en</strong>tarias<br />
Radiografía <strong>de</strong> tórax<br />
ECG.<br />
Hemograma<br />
Gasometría<br />
Complem<strong>en</strong>to<br />
Triptasa <strong>en</strong> sangre<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Asegurar la vía aérea <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, así como una a<strong>de</strong>cuada oxig<strong>en</strong>ación y v<strong>en</strong>tilación. Evaluar<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la aparición <strong>de</strong> disfonía, estridor y obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea superior.<br />
Retirar el alérg<strong>en</strong>o. Localizar el sitio <strong>de</strong> exposición <strong>de</strong> la toxina. Aplicar una banda constrictiva<br />
proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorción <strong>de</strong>l<br />
v<strong>en</strong><strong>en</strong>o).<br />
Adr<strong>en</strong>alina (Adr<strong>en</strong>alina 1:1000 = Mg./ml).<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
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Monitorizar ECG.<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección: epinefrina<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Reacciones leves: 0.3-0.5 Mg. intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los sínto<strong>mas</strong> no<br />
mejoran. Consi<strong>de</strong>rar 0.1-0.2 mg subcutáneos <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> la picadura o <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada.<br />
Reacciones mo<strong>de</strong>radas-graves: solución diluida <strong>de</strong> adr<strong>en</strong>alina intrav<strong>en</strong>osa, inicialm<strong>en</strong>te 0.1-0.2 mg<br />
(=1-2 ml <strong>de</strong> adr<strong>en</strong>alina 1:1000 mezclada <strong>en</strong> 10 ml <strong>de</strong> solución fisiológica) a pasar <strong>en</strong> 5-10 minutos.<br />
Si los sínto<strong>mas</strong> no mejoran:<br />
Si hipot<strong>en</strong>sión:<br />
Expansión <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> p<strong>las</strong>mático con SSF el uso <strong>de</strong> coloi<strong>de</strong>os no suele estar indicado por le<br />
extremada frecu<strong>en</strong>cia con la que se produc<strong>en</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> sobrecarga cardíaca. En caso <strong>de</strong> no<br />
remontar con cantida<strong>de</strong>s altas <strong>de</strong> SSF preferimos administración <strong>de</strong> Dopamina <strong>en</strong> dosis alfa-beta:<br />
El volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> líquido administrado no es a<strong>de</strong>cuado si <strong>las</strong> cifras <strong>de</strong> hemoglobina o hematocrito<br />
permanec<strong>en</strong> altas.<br />
Si la hipot<strong>en</strong>sión u otros signos <strong>de</strong> Shock circulatorio persist<strong>en</strong> es necesario soporte inotrópico con<br />
drogas vasoactivas <strong>en</strong> infusión:<br />
Si broncoespasmo: adr<strong>en</strong>alina intramuscular (<strong>de</strong> elección), nebulizaciones <strong>de</strong> beta2-agonistas<br />
(V<strong>en</strong>tolín ®) y bromuro <strong>de</strong> ipratropio (Atrov<strong>en</strong>t®) y terbutalina 0.25 mg vía subcutánea<br />
(Terbasmin®).<br />
Adr<strong>en</strong>alina nebulizada: pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a ella el e<strong>de</strong>ma laríngeo leve, pero no se <strong>de</strong>be emplear si<br />
el paci<strong>en</strong>te ya ha recibido una dosis <strong>de</strong> adr<strong>en</strong>alina i.m. como primera línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y no es<br />
un sustituto <strong>de</strong> la adr<strong>en</strong>alina intramuscular.<br />
Si el broncoespasmo es persist<strong>en</strong>te: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y <strong>de</strong>spués<br />
infusión continua <strong>de</strong> 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina®).<br />
Si reacción alérgica leve sin broncoespasmo ni hipot<strong>en</strong>sión: esteroi<strong>de</strong>s y antihistamínicos.<br />
Esteroi<strong>de</strong>s: <strong>en</strong> reacciones graves; también previ<strong>en</strong><strong>en</strong> o at<strong>en</strong>úan <strong>las</strong> reacciones <strong>de</strong> fase tardía.<br />
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reducción posterior hasta<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rla (Urbasón®).<br />
Antihistamínicos: útiles <strong>en</strong> la urticaria y probablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el shock prolongado. Dif<strong>en</strong>hidramina 25-<br />
100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; B<strong>en</strong>adryl®) u otro antihistamínico.<br />
Cimetidina (antihistamínico H2) 300 mg i.v. <strong>en</strong> 50 ml <strong>de</strong> fisiológico <strong>en</strong> infusión l<strong>en</strong>ta durante 5<br />
minutos cada 6-8 horas (Tagamet).<br />
Glucagón (1-5 mg i.v., sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han recibido Betabloqueantes) o naloxona si no<br />
existe respuesta a<strong>de</strong>cuada a <strong>las</strong> anteriores medidas.<br />
Todos los casos graves <strong>de</strong> anafilaxia <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ingresar <strong>en</strong> una UCI.<br />
Se <strong>de</strong>be hospitalizar a los paci<strong>en</strong>tes con sínto<strong>mas</strong> graves que han respondido bi<strong>en</strong> al tratami<strong>en</strong>to<br />
inicial, porque son susceptibles <strong>de</strong> sufrir reacciones <strong>de</strong> fase tardía (se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar sínto<strong>mas</strong><br />
graves hasta 12 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l ataque inicial).<br />
Una vez dado <strong>de</strong> alta al paci<strong>en</strong>te éste <strong>de</strong>be ser remitido a un alergólogo para su estudio, valoración<br />
y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> base.<br />
COMA<br />
Grados <strong>de</strong> alteración <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
Causas<br />
Valoración coma y trastornos <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia<br />
Tratami<strong>en</strong>to médico<br />
Cuidados <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> coma<br />
Patrones respiratorios anormales <strong>en</strong> <strong>las</strong> lesiones cerebrales<br />
Escala <strong>de</strong> G<strong>las</strong>glow y respuesta pupilar<br />
Son síndromes clínicos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la alteración <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia que motivan una incapacidad <strong>de</strong><br />
respuesta a estímulos externos o a necesida<strong>de</strong>s internas.<br />
GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA<br />
1. CONFUSIÓN<br />
· Es incapaz <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar con la claridad y rapi<strong>de</strong>z habitual<br />
· Pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar alternancia <strong>de</strong> periodos <strong>de</strong> irritabilidad y excitación a otros periodos <strong>de</strong> ligera<br />
somnol<strong>en</strong>cia.<br />
2. ESTUPOR.<br />
· En este estado la capacidad m<strong>en</strong>tal y física se hallan reducidos al mínimo.<br />
· El paci<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>spierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos y <strong>las</strong> respuestas son l<strong>en</strong>tas<br />
e incoher<strong>en</strong>tes.<br />
3. COMA.<br />
· Aparece como dormido y es incapaz <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tir o <strong>de</strong>spertarse, pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a estímulos.<br />
· En estados <strong>mas</strong> profundos no se obti<strong>en</strong>e ningún tipo <strong>de</strong> respuesta al dolor y los reflejos<br />
CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, OSTEOTENDINOSO, pue<strong>de</strong> llegar a <strong>de</strong>saparecer.<br />
· Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad <strong>de</strong> la corteza cerebral ni<br />
<strong>de</strong>l tronco <strong>en</strong>cefálico y la respiración se manti<strong>en</strong>e por métodos artificiales.<br />
CAUSAS<br />
Las distintas causas <strong>de</strong> coma pue<strong>de</strong>n dividirse <strong>en</strong> dos gran<strong>de</strong>s grupos:<br />
1. NEUROLÓGICAS:<br />
A) Lesiones suprat<strong>en</strong>toriales.<br />
B) Lesiones infrat<strong>en</strong>toriales.<br />
2. TOXICOMETABÓLICAS.<br />
A) Encefalopatías metabólicas.<br />
B) Encefalopatías hipóxicas.<br />
C) Tóxicos.<br />
D) Físicos.<br />
CAUSAS NEUROLÓGICAS DE COMA.<br />
Lesiones suprat<strong>en</strong>toriales<br />
· Hemorragia cerebral.<br />
· Infarto cerebral ext<strong>en</strong>so.<br />
· Hematoma subdural.<br />
· Hematoma epidural.<br />
· Tumores cerebrales.<br />
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· Absceso cerebral.<br />
Lesiones infrat<strong>en</strong>toriales<br />
· Hemorragia cerebelosa o protuberancia.<br />
· Tumor cerebeloso.<br />
· Infarto cerebeloso.<br />
· Absceso cerebeloso<br />
Lesiones neurológicas difusas<br />
· M<strong>en</strong>ingitis.<br />
· Encefalitis.<br />
· Epilepsia.<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS DE COMA.<br />
Encefalopatías metabólicas<br />
· Hipoglucemia.<br />
· Cetoacidosis diabética.<br />
· Coma hiperosmolar.<br />
· Uremia.<br />
· Encefalopatía hepática.<br />
· Hiponatremia.<br />
· Mixe<strong>de</strong>ma.<br />
· Hipocalcemia.<br />
Encefalopatías hipóxicas<br />
· Insufici<strong>en</strong>cia cardiaca congestiva.<br />
· Insufici<strong>en</strong>cia respiratoria crónica.<br />
· Anemia severa.<br />
· Encefalopatía hipert<strong>en</strong>siva.<br />
· Anoxia severa.<br />
Causas tóxicas.<br />
· Metales pesados.<br />
· Monóxido <strong>de</strong> carbono.<br />
· Fármacos.<br />
· Alcohol.<br />
Causas físicas<br />
· Hipotermia.<br />
· Golpe <strong>de</strong> calor.<br />
Causas car<strong>en</strong>ciales<br />
· Encefalopatía <strong>de</strong> WERNICKE<br />
VALORACIÓN DE COMA Y TRASTORNOS DE CONCIENCIA<br />
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VALORACIÓN DE LA POSIBLE ETIOLOGÍA<br />
MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
1) Anamnesis.<br />
Recoger información <strong>de</strong> familiares, testigos y a veces <strong>de</strong>l propio <strong>en</strong>fermo:<br />
* Historia <strong>de</strong> traumatismos craneales reci<strong>en</strong>tes.<br />
* Una historia <strong>de</strong> cefaleas previas podría ori<strong>en</strong>tar hacia una <strong>mas</strong>a expansiva intracraneal.<br />
* Toxicómano (sobredosis)<br />
* Ingesta <strong>de</strong> alcohol o fármacos (sedantes e hipnóticos).<br />
* Sintomatología neurológica previa<br />
2) Precisar la forma <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>l cuadro:<br />
* Forma <strong>de</strong> inicio brusca ( hemorragias, embolias cerebrales, intoxicación etc.)<br />
* Forma <strong>de</strong> inicio progresiva (trombosis cerebral, <strong>en</strong>cefalopatía hepática, <strong>en</strong>cefalopatía<br />
urémica).<br />
3) Conocer la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s asociadas.<br />
* Paci<strong>en</strong>tes diabéticos.<br />
* Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión arterial (hemorragia cerebral, <strong>en</strong>cefalopatía hipert<strong>en</strong>siva).<br />
* Cardiopatías (trombosis cerebral)<br />
* Procesos febriles (m<strong>en</strong>ingitis, absceso cerebral, sepsis).<br />
* Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hepatopatías ( <strong>en</strong>cefalopatía hepática).<br />
VALORACIÓN INICIAL<br />
En los casos, <strong>en</strong> la cual el paci<strong>en</strong>te llega al hospital <strong>en</strong> estado <strong>de</strong> coma y no hay información <strong>de</strong> la<br />
etiología <strong>de</strong> dicho coma se seguirá la sigui<strong>en</strong>te valoración:<br />
Se valorará:<br />
· Vías aéreas, respiración y circulación.<br />
· Estado <strong>de</strong> columna cervical.<br />
· Estado neurológico.<br />
· Nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
· Respuestas pupilares.<br />
· Respuesta motora.<br />
· Signos m<strong>en</strong>íngeos y reflejos.<br />
1) Vías aéreas<br />
· La obstrucción <strong>de</strong> <strong>las</strong> vías aéreas es común <strong>en</strong> individuos <strong>en</strong> situación <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
sistema nervioso c<strong>en</strong>tral.<br />
· La oclusión <strong>de</strong> la vía respiratoria <strong>en</strong> un sujeto con lesión craneo<strong>en</strong>cefálica pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> secreciones, sangre, prótesis <strong>de</strong>ntales y lesión <strong>en</strong> boca, faringe y traquea.<br />
2) Respiración<br />
· Observar la pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> respiraciones (<strong>de</strong> no respirar com<strong>en</strong>zar maniobras <strong>de</strong><br />
reanimación cardiopulmonar).<br />
· Evaluar la frecu<strong>en</strong>cia, características y profundidad.<br />
· Observar <strong>las</strong> alteraciones <strong>de</strong> <strong>las</strong> respiraciones que son comunes <strong>en</strong> sujetos inconsci<strong>en</strong>tes.<br />
Los tipos <strong>de</strong> respiración más habituales son: respiración <strong>de</strong> Cheyne Stokes, hiperv<strong>en</strong>tilación<br />
neuróg<strong>en</strong>a, respiración apnéutica y respiración atáxica<br />
a) La respiración <strong>de</strong> Kussmaul esta pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la diabetes.<br />
b) La respiración <strong>de</strong> Cheyne Stokes esta pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> co<strong>mas</strong> metabólicos o tóxicos.<br />
c) La respiración apnéusica por infarto cerebral o hemorragia.<br />
d) La respiración superficial e irregular se produce por <strong>de</strong>presión respiratoria secundaria a causas<br />
tóxicas <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>as.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
· Auscultación pulmonar que pue<strong>de</strong> sugerir <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares, neumotórax,<br />
hemotórax, etc.<br />
· Observar <strong>las</strong> respiraciones <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te politraumatizado, dada la posibilidad <strong>de</strong> que haya<br />
sufrido algún traumatismo <strong>de</strong>l tórax o <strong>de</strong> vías respiratorias (fractura <strong>de</strong> costil<strong>las</strong>, esternón, <strong>de</strong>rrame<br />
pleural, etc.).<br />
3) Circulación (valoración <strong>de</strong> la t<strong>en</strong>sión arterial, frecu<strong>en</strong>cia cardiaca) y temperatura.<br />
· Revisar pulsos, t<strong>en</strong>sión arterial, frecu<strong>en</strong>cia cardiaca. Si el paci<strong>en</strong>te muestra signos <strong>de</strong> Shock<br />
actuar rápidam<strong>en</strong>te. Las causas pue<strong>de</strong>n ser por hemorragia interna, gasto cardiaco disminuido, por<br />
proble<strong>mas</strong> cardiovasculares como el infarto agudo <strong>de</strong> miocardio (IAM), intoxicaciones, sepsis etc.<br />
· Pue<strong>de</strong> haber signos <strong>de</strong> bajo gasto cardiaco y ocasionar hipoxia extrema y ocasionar coma.<br />
· Si se i<strong>de</strong>ntificara bradicardia e hipert<strong>en</strong>sión sistólica con <strong>en</strong>sanchami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión<br />
difer<strong>en</strong>cial pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>notar daño cerebral con hipert<strong>en</strong>sión intracraneal.<br />
· La hipert<strong>en</strong>sión arterial nos sugiere hemorragia cerebral, <strong>en</strong>cefalopatía hipert<strong>en</strong>siva.<br />
· La hipot<strong>en</strong>sión nos sugiere coma diabético, intoxicación alcohólica, intoxicación barbitúrica,<br />
hemorragia interna, sepsis.<br />
· Hipotermia nos sugiere coma etílico, barbitúrico, hipoglucemia, insufici<strong>en</strong>cia cardiorrespiratoria.<br />
· Comprobar la temperatura, una temperatura alta, cefalea y rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca pue<strong>de</strong> indicar<br />
m<strong>en</strong>ingitis u absceso cerebral.<br />
4) Estado neurológico.<br />
4.1) NIVEL DE CONCIENCIA.<br />
El paci<strong>en</strong>te con lesión cerebral, traumatismo craneo<strong>en</strong>cefálico, trastornos metabólicos, etc. Pue<strong>de</strong>n<br />
pres<strong>en</strong>tar alteraciones <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, se <strong>de</strong>be comprobar:<br />
· Ver escala <strong>de</strong> G<strong>las</strong>gow <strong>de</strong>l coma ( apertura <strong>de</strong> ojos, respuesta verbal, respuesta motora).<br />
· Despierto, alerta y ori<strong>en</strong>tado (capaz <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er una conversación)<br />
· Respon<strong>de</strong> a estímulos verbales y/o dolorosos.<br />
· Somnoli<strong>en</strong>to aletargado, como si durmiera ( capaz <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a or<strong>de</strong>nes si se estimula)<br />
· Desori<strong>en</strong>tado y <strong>en</strong> estado <strong>de</strong> estupor.<br />
· Comatoso (incapaz <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a estímulos verbales o dolorosos).<br />
Para conocer inmediatam<strong>en</strong>te el nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia:<br />
· Com<strong>en</strong>zar la exploración midi<strong>en</strong>do la capacidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r al estimulo verbal.<br />
Utilizar or<strong>de</strong>nes s<strong>en</strong>cil<strong>las</strong> como (cierre los ojos, saque la l<strong>en</strong>gua).<br />
· Valorar el estado <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> cuanto a lugar y tiempo<br />
· Valorar la memoria ¿como se llama ?, ¿ti<strong>en</strong>e hijos?.<br />
· Si no reacciona a la voz normal grite y si no mida la respuesta con estímulos dolorosos<br />
(fricción <strong>en</strong> zona esternal, presión <strong>en</strong> zona suborbitaria etc.).<br />
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:<br />
· Alteraciones <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia (inquietud, confusión, irritabilidad, letárgica, cambios <strong>de</strong><br />
personalidad e incluso coma).<br />
· Cefalea int<strong>en</strong>sa, perturbaciones visuales (visión borrosa, visión doble, fotofobia).<br />
· Bradicardia e hipert<strong>en</strong>sión sistólica con <strong>en</strong>sanchami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión difer<strong>en</strong>cial.<br />
· Cambios <strong>en</strong> los patrones respiratorios.<br />
RESPUESTA MOTORA<br />
· Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos (respuesta flácida)<br />
· Flexión anormal (postura <strong>de</strong> <strong>de</strong>corticación) don<strong>de</strong> el tallo cerebral esta intacto.<br />
· Ext<strong>en</strong>sión anormal (postura <strong>de</strong> <strong>de</strong>scerebración) don<strong>de</strong> hay lesión <strong>de</strong>l tallo cerebral<br />
· Si el individuo esta <strong>en</strong> coma superficial reacciona con retirada <strong>de</strong>l miembro a un estimulo<br />
doloroso.<br />
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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES<br />
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS<br />
· Estudiar ambos lados <strong>de</strong>l cuerpo, cualquier respuesta asimétrica sugiere disfunción estructural<br />
<strong>de</strong>l cerebro.<br />
· Valorar hemiparesia <strong>de</strong> cara (labios, párpado caído), brazos, piernas que <strong>de</strong>note acci<strong>de</strong>nte<br />
cerebro vascular.<br />
· También i<strong>de</strong>ntificar cualquier tipo <strong>de</strong> parestesia, perdida <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad y dolor <strong>en</strong> el cuello y<br />
columna que <strong>de</strong>note lesión <strong>de</strong> medula espinal.<br />
RESPUESTAS PUPILARES.<br />
· Las anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el diámetro y reacción pupilares pue<strong>de</strong> auxiliar el sitio <strong>de</strong> una lesión<br />
cerebral.<br />
· Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constricción o dilatación <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
pupi<strong>las</strong> y si reaccionan rápidam<strong>en</strong>te a la luz o l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te o son arrefléxicas.<br />
· La hemorragia epidural ocasiona dilatación y fijeza <strong>de</strong> la pupila por lo regular <strong>en</strong> el lado <strong>de</strong>l<br />
hemisferio <strong>en</strong> el cual ocurrió la hemorragia.<br />
· La anoxia o isquemia cerebral produc<strong>en</strong> pupi<strong>las</strong> dilatadas y fijas.<br />
· Los Anticolinergicos produc<strong>en</strong> pupi<strong>las</strong> dilatadas y fijas.<br />
· Los simpático miméticos (adr<strong>en</strong>alina, dopamina, etc.) produc<strong>en</strong> pupi<strong>las</strong> dilatadas y reactivas<br />
· Dosis excesivas <strong>de</strong> narcóticos ocasionan fijeza y miosis int<strong>en</strong>sa.<br />
SIGNOS MENÍNGEOS Y REFLEJOS.<br />
· SIGNO DE BRUDZINSKI: para valorar la irritación m<strong>en</strong>íngea el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito supino<br />
flexiona <strong>las</strong> rodil<strong>las</strong> para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello.<br />
· SIGNO DE KERNING: para valorar la irritación m<strong>en</strong>íngea el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito supino con<br />
<strong>las</strong> ca<strong>de</strong>ras flexionadas es incapaz <strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>las</strong> rodil<strong>las</strong> sin dolor.<br />
· RIGIDEZ DE NUCA: rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> cuello.<br />
· REFLEJO OCULO CEFÁLICO: Si no hay lesión cervical, realizar maniobra para revisar el<br />
reflejo oculo cefálico, consiste <strong>en</strong> girar con rapi<strong>de</strong>z la cabeza a un lado, los paci<strong>en</strong>tes sin lesión,<br />
<strong>de</strong>splazaran los ojos al lado contrario al giro. La aus<strong>en</strong>cia o asimetría <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to ocular <strong>de</strong>nota<br />
disfunción <strong>de</strong>l tallo <strong>en</strong>cefálico (salvo con barbitúricos que anulan el reflejo).<br />
· REFLEJO CORNEAL: mant<strong>en</strong>er los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta <strong>de</strong> una<br />
gasa.<br />
· REFLEJO FARINGEO: tocar la parte posterior <strong>de</strong> la faringe con una torundita <strong>de</strong> algodón<br />
verificando si pres<strong>en</strong>ta nauseas<br />
· SIGNO DE BABINSKI: Si flexiona el <strong>de</strong>do gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es<br />
positivo.<br />
Cada uno <strong>de</strong> los te<strong>mas</strong> expuestos, están resumidos al máximo, pues <strong>en</strong> otro caso, no hubiésemos<br />
conseguido (... si es que lo hemos hecho...) nuestro propósito <strong>de</strong> llegar a la mayor g<strong>en</strong>te posible<br />
interesada <strong>en</strong> estos te<strong>mas</strong>.<br />
* Las pautas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to urg<strong>en</strong>te, también se han resumido al máximo, pero <strong>las</strong> técnicas y<br />
fármacos utilizados, son los BÁSICOS <strong>en</strong> nuestro servicio.<br />
* Algunos te<strong>mas</strong> han sido escritos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> publicaciones propias anteriores a esta monografía.<br />
Estos son los proble<strong>mas</strong> que <strong>mas</strong> frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te tratamos y vemos <strong>en</strong> un Servicio <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias<br />
G<strong>en</strong>eral. No necesariam<strong>en</strong>te son los más graves, pero si los <strong>mas</strong> inci<strong>de</strong>ntes.<br />
Tras el paso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te por nuestra área, o bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>rivamos al médico habitual con <strong>las</strong> pautas <strong>de</strong><br />
seguimi<strong>en</strong>to que creemos conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te, o bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>rivamos áreas <strong>de</strong>l propio Hospital: UCI, Unida<strong>de</strong>s<br />
Coronarias etc.<br />
Es nuestro <strong>de</strong>seo haber agradado tanto al lector como a los editores.<br />
At<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te:<br />
Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.<br />
Compiló: www.consultorsalud.com – info@consultorsalud.com<br />
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