Alteraciones vulvo-vaginales

CAPÍTULO 13
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
INTRODUCCIÓN
“Los males que no tienen fuerza para acabar con la vida,
no la han de tener para acabar con la paciencia”
Miguel de Cervantes
La adolescente temprana acude a la consulta
por síntomas que alarman más a sus padres
(quienes la traen a la consulta) que a ella misma.
Mientras que en la adolescencia media y tardía se
observa un aumento de demanda de la consulta
desde la propia adolescente.
Exploración
Es importante tener en cuenta el “pudor”
propio de esta edad a la hora del acercamiento
diagnóstico. En este sentido aclarar que en los
casos de molestias vulvares o infecciones en
adolescentes sin haber iniciado actividad sexual
coital, no es habitualmente necesaria la
vaginoscopia, sólo está indicada la introducción
del espéculo en caso de hemorragia o de flujo
vaginal recidivante.
Las mejores posiciones son las supinas, bien
aceptadas, con piernas flexionadas sobre la propia
camilla o sobre los estribos.
Las maniobras manuales de tracción lateral de
labios mayores, depresión de perineo y tracción en
“tienda” permiten la observación de la vulva,
morfología himeneal e incluso del tercio inferior
JOSÉ LUIS DOVAL CONDE
SUSANA BLANCO PÉREZ
Sólo espéculo en caso de
hemorragia o leucorrea
recidivante
465

Indice clitoroideo (diámetro
sagital por diámetro
transversal) 20,7 +/-1,6 (13-
18 años)
Tipos de himen:
• Anular
• Semilunar
• Fimbriado-coraliforme
466
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
de la vagina.
CAMBIOS ANATÓMICOS
Con la pubarquia los labios mayores y menores
comienzan a engrosarse, aparece vello en los
labios mayores y pigmentación en los menores,
desarrollo clasificado por Tanner en 5 estadios.
Se produce un aumento del índice clitoroideo
(diámetro sagital por diámetro transversal, medido
en mm) con el crecimiento y la pubertad. Dicho
índice es semejante desde el nacimiento hasta la
edad adulta variando de 15,1 +/-1,4 mm a la edad
de un año hasta 20,7 +/-1,6 mm entre los 13-18
años, dicho tamaño aumenta considerablemente
en casos de hiperandrogenismo.
El orificio del himen aumenta con el desarrollo
puberal, describiéndose clínicamente en la
infancia-adolescencia 3 configuraciones
himeneales. Tipos de himen:
• Anular.
• Semilunar.
• Fimbriado-coraliforme: el más frecuente en la
pubertad.
Las variaciones congénitas más frecuentes son
hímenes septados, microperforados o imperforados.
Las mucosas se engruesan y hacen rosadas y se
humedecen por secreciones de las glándulas
vestibulares, de Bartholin y parauretrales.
A partir de la pubertad, se forma el fondo de
saco vaginal posterior y más tardíamente los
fondos de saco anterior y laterales.
El cuello uterino aumenta de tamaño, el
epitelio glandular se hace cilíndrico y el
pavimentoso se engrosa por la acción hormonal.
Las glándulas mucosecretantes se hacen activas.

Entre los cambios observados durante la
adolescencia, son muy importantes las variaciones
de la flora vaginal y la microecología por la
influencia en los procesos irritativos e infecciosos
de la vulva-vagina.
Con el aumento de los estrógenos en la pubertad
el pH se hace ácido y reaparece el lactobacillus,
observándose una leucorrea fisiológica. Así mismo
con la aparición de ciclos ovulatorios se producen
modificaciones en la secreción y en la flora vaginal
de acuerdo con las distintas fases del ciclo.
La ecología vaginal es dinámica y es modificada
por el uso de tampones, toallas higiénicas, coitos,
anticonceptivos orales y espermicidas.
LESIONES EPITELIALES
PRENEOPLÁSICAS
NEOPLASIA VAGINAL INTRAEPITELIAL
(VAIN)
Pueden ser consecuencia de extensión
patológica cervical o de un proceso residual
postratamiento de enfermedad cervical o como
parte de enfermedad multifocal del tracto genital
inferior.
Es una lesión muy poco frecuente y sólo se
halla en casos de infección por HPV.
La mayoría son asintomáticas, siendo los
síntomas más frecuentes (leucorrea, prurito, ardor,
dispareunia) por la infección viral.
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN)
La lesión suele ser polimorfa:
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
• Las lesiones en piel son maculares o papulares,
únicas o múltiples, son en general blancas,
La ecología vaginal se
modifica por agentes físicos
y/o químicos
VAIN
VIN
467

VAIN y el VIN se asocian a
HPV
Colposcopia
Tratamiento conservador y
local, con 5-fluoracilo,
tricloroacético e interferón
Prolongación himeneal
468
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
liquenificadas y con frecuencia pigmentadas.
• En zonas de mucosas las máculas o pápulas son
eritematosas o blancas.
• Raramente se observan como un condiloma
acuminado en los VIN de bajo grado.
Se ha observado una fuerte asociación entre el
VPH y el VIN y en menor grado con VHS (Virus
herpes simple).
El diagnóstico de ambas lesiones se basa en la
Colposcopia, tinción de acético, lugol y biopsia.
El tratamiento es conservador, con
seguimiento clínico y colposcópico una o dos
veces al año.
Se indican tratamientos locales en casos de
lesiones acuminadas y en las sintomáticas con
tricloroacético o 5-fluoracilo al 5%: aplicaciones
de una vez por semana en vagina y 2 veces por
semana en vulva, durante 10 semanas. Luego se
sigue con tratamiento preventivo quincenal y
luego mensual hasta completar 6 meses libre de
lesión.
En pacientes inmunodeprimidas se puede
continuar indefinidamente.
Últimamente se usan Interferones (grupos de
glicoproteínas con propiedades antivirales,
antiproliferativas e inmunomoduladoras),
coadyudando a los tratamientos destructivos
locales en forma inyectable intralesional en
pacientes con enfermedad persistente y/o
recidivante.
Su uso sistemático se reserva para pacientes
inmunodeprimidos con lesiones muy extendidas.
TUMORES
BENIGNOS

Prolongación himeneal
Son de consistencia firme, lisa y de igual color
que el himen, se extirpan si causan molestias o por
razones estéticas.
Malformaciones vasculares
Son siempre congénitas, aunque a veces sólo se
ponen de manifiesto por un traumatismo o cambio
hormonal (angioma plano, angioqueratoma,
linfangioma circunscrito, linfangioma cavernoso,
malformaciones venosas, etc.). Son muy raras.
Lipoma
Constituido por adipocitos maduros, tejido
conectivo, carece habitualmente de cápsula
definida.
Es blando, sésil o pediculado y de tamaño
variable.
El diagnóstico es siempre clínico. Se extirpa si
produce sintomatología.
Neurofibromatosis
Aparición de las típicas manchas de café con
leche.
Pólipos fibro-epiteliales de vagina
Suelen ser simples, teniendo usualmente un
pedículo. Representan una hiperplasia local de la
zona mixomatosa normal del mesénquima
subepitelial.
Son raros. Deben extirparse para descartar
tumores malignos.
Granuloma inespecífico
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Lesión vascular rojo brillante o rojo oscuro
elevada, sésil o polipoidea, blando o
Malformaciones vasculares
Lipoma
Neurofibromatosis
Pólipos fibro-epiteliales de
vagina
Granuloma inespecífico
469

Rabdomiosarcoma
Síntomas: flujo, sangrado,
pólipos friables que asoman
por vagina (racimo uvas)
470
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
moderadamente firme.
Se relacionan con un proceso reactivo a
traumatismo y a la presencia de bacterias piógenas
(postparto, sobre cicatriz, etc.).

Colposcópicamente se presenta como una
formación vegetante multilobulada de superficie
lisa vascularizada y sangrante.
Se debe hacer extirpación quirúrgica y
coagulación de la base para evitar recidivas.
MALIGNAS
Rabdomiosarcoma (RMS)
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Hay 5 variedades, siendo la variedad más
frecuente en esta edad el sarcoma botrioide, puede
tener su origen en vulva, vagina, cuello y cuerpo
de útero.
En niñas muy frecuentemente en tercio inferior
de cara anterior de vagina (antes de los 2 años).
En pubertad y adolescencia se inicia en tercio
superior de vagina o en el cérvix.
El flujo y sangrado son los síntomas comunes
debido a erosiones y necrosis de la superficie. La
lesión ocupa vagina y asoma por introito como
pólipos friables, gelatinosos, edematosos o como
pólipo simple.
Puede extenderse hacia arriba e irradiar
cavidad pelviana, puede involucrar vulva y periné.
En general no metastatiza.
Su tratamiento ha variado a lo largo de los
últimos años.
• Hilgers revisó las publicaciones desde el año 35
al 72, comprobando que la exanteración pélvica
proporcionaba beneficios sólo en pacientes
seleccionados, llegando a la conclusión de que
debido a la extensión del proceso se obtenían
mejores resultados con tratamiento multimodal
(cirugía, radiaciones y quimioterapia).
• Posteriormente Kumar y cols. plantean que con
la aparición de la quimioterapia sistémica se
Tratamiento:
•VAC
• Cirugía
•VAC
• Braquiterapia
Adenocarcioma de células
claras
Relación con ingesta
materna de Dietilestilbestrol
471

Carcinoma vulvar
Melanoma maligno
Factores de riesgo:
• Nevus pigmentado
congénito
• Historia familiar
Quistes de inclusión
Quiste pilonidal
472
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
podría evitar la exanteración pélvica total en
etapas tempranas de la enfermedad, así como la
vaginectomía, histerectomía y radiación. Kumar
informa de remisiones completas de tumores
vaginales con quimioterapia VAC (vancristina,
dactinomicina y ciclofosfamida) preoperatoria,
seguida de resección localizada de lesiones
vaginales y/o vulvares.
La actitud en el momento actual sería:
• VAC preoperatorio.
• Cirugía conservadora.
• Nuevas series de VAC
• Braquiterapia intracavitaria o intersticial en
caso necesario.
Adenocarcinoma de células claras
Se presenta en adolescentes o adultas jóvenes,
siendo la edad media más frecuente 19 años.
Su origen es mülleriano, viéndose un aumento
de su incidencia en hijas de madres que toman
Dietilestilbestrol en el embarazo, observándose
este antecedente en los 2/3 de los casos. No existe
este porcentaje en el 32% de los casos de origen
cervical y en el 14% de los casos de vagina.
El 40% surge de cérvix y el 60% de pared
anterior o más raramente de pared lateral en su
tercio superior. Se producen metástasis linfáticas
frecuentes (siendo más frecuentes en los de
afectación cervical).
Las pérdidas hemáticas vaginales esporádicas
constituyen el signo más frecuente, otras veces son
la leucorrea abundante y el olor fétido, en los
menos es asintomático.
Las lesiones son de morfología y tamaño
diverso, pudiendo darse lesiones papilares,
nodulares o ulceradas.

La terapia y la supervivencia se superponen
según procedencia a los de cérvix y vagina.
Carcinoma vulvar
Lesión muy rara en adolescente. Se ha visto
asociada con enfermedades granulomatosas
crónicas, e inmunosupresoras. La diabetes, la mala
higiene perineal, aumentan el riesgo.
Es de extensión local y diseminación tardía.
Melanoma maligno
Deriva tanto de los melanocitos como de las
células névicas. Un 2% de los melanomas
malignos ocurre en jóvenes menores de 20 años,
siendo su comportamiento igual que en el adulto.
Se calcula que el 60-70% de los melanomas
surgen de nevus persistentes, siendo los nevus
pigmentados congénitos y la historia familiar de
melanoma factores de riesgo.
Tienen un comportamiento agresivo con una
supervivencia del 30-50% a los 5 años.
TUMORES QUÍSTICOS
QUISTES DE ORIGEN EPIDÉRMICO
Quistes de inclusión
Si después de una lesión o traumatismo se deja
epitelio escamoso estratificado viable debajo de
piel o mucosa, puede proliferar, segregar, o
descamar hasta formar un quiste de inclusión.
Quiste pilonidal
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Origen por defectos congénitos de ectodermo o
seno urogenital o por reacción a cuerpo extraño
provocado por pelo. Más frecuente en pelo. En
caso de ser recidivantes el tratamiento es
Quistes sebáceos
Hidroadenoma
Fox-Fordyce
Debida a la obstrucción de
glándulas sudoríparas
apocrinas
Siringoma
473

Quiste de Gartner
Quiste Mülleriano
Quiste seno urogenital
Adenosis
Se relaciona con exposición
intrauterina al DES
Incidencia de la cervical
vaginal en jóvenes
474
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
quirúrgico.
QUISTES DE ANEJOS EPIDÉRMICOS
Son los derivados de glándulas sebáceas y
sudoríparas, aparecen siempre a partir de la pubertad.
Sebáceos
Son raros, clínicamente indistinguibles de los
epidérmicos.
Hidroadenoma
La mayoría son de glándulas apocrinas, aunque
algunos proceden de glándulas sudoríparas
ecrinas.
Aparecen como nódulos menores de 1 cm. En
cara interna de labio mayor, cerca de surco
intralabial.
En general son asintomáticos, salvo cuando se
necrosan e infectan pueden provocar prurito,
hemorragia y/o dolor y salida de un tejido granular
rojo.
La excisión quirúrgica en caso de clínica es
diagnóstica y terapéutica.
Fox-Fordyce
Erupción pruriginosa crónica de múltiples
microquistes debido a obstrucción de glándulas
sudoríparas apocrinas. Suele afectar a monte de
Venus, axila, zona periareolar, aumentan en
período premenstrual y mejoran en embarazo y
menopausia.
El tratamiento es con estrógenos locales,
corticoides locales o anticonceptivos orales con
predominio estrogénico.

Siringoma
Formación adenomatosa de glándulas
sudoríparas ecrinas, es asintomático y múltiple.
Aparece durante o tras la pubertad como
múltiples pápulas firmes o quísticos situados
fundamentalmente bajo la piel de labios mayores.
QUISTES DE RESTOS EMBRIONARIOS
Quiste origen mesofrénico (de Gartner)
Aparecen en la pared anterior de vagina,
pueden ser varios siguiendo la línea de Gartner.
Suelen ser pequeños y asintomáticos.
Sólo hay indicación de exéresis cuando se
interponen entre vagina y vejiga o uretra,
provocando síntomas de retención urinaria.
Quiste de origen paramesonéfrico mülleriano
Pueden aparecer en cualquier parte de la pared
vaginal.
Son asintomáticos, de tamaño y forma variables.
Quiste seno urogenital
Aparecen en vestíbulo, himen, labios menores
y tejidos periclitorideos. Son menores de 3 cm,
únicos, traslúcidos y superficiales.
Adenosis
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Es la presencia de epitelio cilíndrico o de sus
productos de secreción en el interior de la vagina.
Existe acuerdo en el sentido de que la exposición
intraútero al DES (dietilestilbestrol) interfiere de
alguna forma en el reemplazamiento normal del
epitelio mulleriano por epitelio escamoso.
Su importancia radica según el seguimiento del
Aspecto de racimo de uvas
Yodo negativo
Quiste del conducto de
Nuck
En conducto inguinal Monte
de Venus
Quiste de Bartholin
Se asocia a infección con
gonococo y/o clamydia si
tiene coitos
Si no tiene coitos se observa
flora vaginal habitual
475

Quiste uretral congénito
Divertículo de uretra:
riesgo de estenosis de uretra
y/o fístula
476
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
proyecto National Colloborative Diethylestilbestrol
Adenosis (DESAD), en que se ha demostrado una
incidencia aumentada de displasia y carcinoma in
situ cervical y vaginal en mujeres jóvenes
expuestas a DES en edad prenatal.
Puede ser o no sintomáticos. Debemos
sospechar ante antecedentes de exposición
intraútero a DES que presenta flujo vaginal mucoso
excesivo, hemorragia postcoital leve y en algunos
casos dispareunia.
Con colposcopia las zonas de adenosis
presentan aspectos típicos de racimo de uvas que
no captan yodo a la tinción. Deben biopsiarse las
zonas de nodularidad.
Los cambios del epitelio vaginal desaparecen
espontáneamente a veces.
Quiste conducto Nuck (Hidrocele)
La oclusión de este conducto peritoneo-vaginal
persistente, en cualquier punto de su trayecto
puede conducir a la formación de un quiste
llamado hidrocele, similar a los del varón.
Se limita al conducto inguinal o al tejido
subcutáneo del Monte de Venus, aunque puede
aparecer en labios mayores.
El tamaño es variable desde uno a varios cm.
Pueden ser asintomáticos o provocar molestias
derivadas de su tamaño.
El tratamiento es quirúrgico si produce
molestias, siendo el abordaje similar a la
herniorrafia inguinal.
QUISTES ORIGEN GLÁNDULA DE BARTHOLIN
Es el más frecuente de los quistes vulvares. La
glándula puede obstruirse cerca de la
desembocadura del conducto principal en el

vestíbulo, puede infectarse y formar un absceso. Se
discute si la obstrucción precede o es consecuencia
del proceso infeccioso.
La etiología del absceso puede ser gonococia
y/o clamydia. En mujeres sin coitos es frecuente
encontrar flora vaginal habitual con predominio de
anaerobios.
El tratamiento del absceso es la incisión,
drenaje y/o marsupialización.
El tratamiento del quiste es la exéresis del
quiste o glándula.
QUISTES DE ORIGEN URETRAL
Y PARAURETRAL
Quiste uretral congénito
Hallazgo ocasional de pequeñas dilataciones
múltiples de los conductos glandulares
parauretrales.
Si se infectan o comprimen la luz de la uretra se
extirpan por vía uretral.
Divertículo de uretra
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Si son pequeños y no infectados pueden ser
asintomáticos.
Por tacto vaginal se palpa una masa suburetral.
A la presión puede salir orina o secreción a
través de meato de uretra.
Pueden provocar dispareunia, disuria y cistitis
recidivantes.
El diagnóstico se basa en el uretrografía con
presión positiva y la cistouretrografía.
Los asintomáticos no se tratan. En caso de
sintomatología aguda o recidivante se hace una
diverticulectomía, debido al riesgo de
Quiste de Skene
Antecedentes infecciosos
Nevus pigmentarios
⇑ En la adolescencia
Cuándo biopsiarlos
Extirpación
Factores de riesgo de
maglinización
477

Vulvovaginitis
No de transmisión sexual
Simplemente con los datos
clínicos y la exploración, se
puede hacer una buena
orientación diagnóstica
Tratamiento medidas
higiénicas
Leucorrea fisiológica
478
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
complicaciones (estenosis uretral o fístula), el
riesgo es de un 20%.
La marsupialización puede ser útil en caso de
divertículos del tercio externo.
Quiste de origen parauretral (Skene)
Debido a obstrucción de glándula de Skene, no
es mayor de 2 cm.
Puede provocar síntomas urinarios y
dispareunia.
Es habitual que se encuentren antecedentes de
infección por gonococo, clamydia o ureaplasma.
Si da clínica se extirpa.
NEVUS PIGMENTARIOS (LUNARES)
Son lesiones cutáneas pigmentarias benignas,
que raramente se malignizan. Tienen un pico de
máxima incidencia en la adolescencia. Sólo se
deben biopsiar:
• Aquellos que por su localización estén
sometidos a traumas repetidos (vulva, manos,
pies).
• Los que presenten coloración heterogénea o
cambios de color.
• Cuando los bordes se hacen irregulares o crece.
• Si se ulcera, sangra o provoca prurito.
Se recomienda exéresis de:
• Nevus congénitos.
• Lesiones papulosas pigmentadas no verrugosas
mayores de 1 cm.
• Nevus de difícil control por su localización
(áreas pilosas, anogenital o zonas mucosas).

• Nevus de nueva aparición después de los 30
años.
Son factores de riesgo de malignización los
nevus congénitos y la historia familiar (el
antecedente de un pariente en primer grado
incrementa el riesgo doce veces).
VULVOVAGINITIS NO ETS
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Incluimos aquí aquellos procesos que pueden
cursar con descarga vaginal (leucorrea), prurito y/o
inflamación, debidas a infecciones (específicas o
inespecíficas) u otros irritantes (las vulvovaginitis
de transmisión sexual se tratarán en el
correspondiente capítulo).
Ante una vulvovaginitis de cualquier etiología
es preciso realizar un cuidadoso examen de los
genitales (vulva, vagina y cérvix) valorando la
presencia de edema, eritema, fisuras, verrugas,
características de flujo (cantidad, color, olor, pH) y
si es posible hacer una toma para extensión en
fresco (con suero fisiológico e hidróxido de potasa
–KOH–), Gram y cultivo. También se debe tener en
cuenta los antecedentes de ingestas de
medicamentos (anticonceptivos, antibióticos,
inmunosupresores), enfermedades del tipo de
diabetes o inmunodeficiencias, relaciones sexuales
recientes o traumatismos y la existencia de
episodios anteriores similares.
En el tratamiento, a parte de las medicaciones
específicas, son muy importantes las medidas
higiénicas, que incluirán el uso de ropa interior de
algodón y ropa de calle que permita la
transpiración (evitar vaqueros y pantis ceñidos),
lavados con agua o manzanilla sin utilizar jabones
u otros irritantes químicos y abstención de
relaciones sexuales mientras dure el tratamiento.
Se inicia antes de la
menarquia
Medidas higiénicas
Cuerpos extraños
intravaginales
Flujo fétido
Extracción
Vulvitis irritativa
Por agentes físicos o
quimicos
479

Evitar factores
desencadenantes
Vestibulitis vulvar
Vulvovaginitis infecciosas
Gran diversidad de bacterias
480
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
VULVOVAGINITIS DE ETIOLOGÍA
NO INFECCIOSA
LEUCORREA FISIOLÓGICA
Es relativamente frecuente en púberes, se
produce por descamación de células epiteliales
por efecto estrogénico.
Clínica: leucorrea que se inicia habitualmente
antes de la menarquia y puede durar algunos
años. Una vez establecidos los ciclos, la secreción
vaginal varía, siendo mas fluida en la primera
mitad.
Exploración: genitales sin signos inflamatorios.
El flujo es blanquecino con pH ácido (

crema u óvulos de estrógenos durante una semana.
VULVITIS IRRITATIVAS: POR AGENTES
FÍSICOS O QUÍMICOS
Su etiología es inespecífica, por calor, uso de
ropa ajustada (vaqueros, pantis de nylon, obesidad,
higiene deficiente, uso de espermicidas (en crema
u óvulos), alergia a látex de preservativos.
Clínica: prurito, dolor y/o disuria.
Exploración: eritema vulvar.
Diagnóstico: de exclusión, tras descartar
vulvitis específicas, infección por HPV, etc.
Tratamiento: crema de hidrocortisona al 1%.
Tres veces al día, ropa interior de algodón y evitar
los factores desencadenantes
VESTIBULITIS VULVAR
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Sensación de disconfort, de quemazón, de
irritación y prurito vulvar sin causa aparente.
Existe dolor crónico severo y persistente al tocar la
zona vestibular y dispareunia.
Exploración: eritema vestibular en distintos
grados. El resto es normal.
Tratamiento: es difícil. La respuesta más
favorable es con la resección vestibular y con
interferón. El láser y la excisión limitada sólo a las
zonas sensibles, han dado peores resultados. En
adolescentes se puede iniciar el tratamiento con
corticoides suaves tópicos o pomadas de lidocaína,
utilizando lubricantes para el coito.
VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS
Es difícil encontrar estadísticas de los agentes
Vulvovaginitis inespecíficas
Candidiasis
La presencia de prurito
intenso con flujo
blanquecino no fétido y
grumoso, nos hará pensar en
una micosis
481

Tratamiento tópico y/o
sistémico
Candidiasis recurrente
482
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
etiológicos en la adolescencia en nuestro país, y la
frecuencia de éstos se ve también modificada por
la existencia o no de relaciones sexuales. Entre los
microorganismos implicados no causantes de ETS
encontramos cándida, gardnerella, estreptococos
del grupo B, enterococos spp, estafilococos y
parásitos (enterobius vermicularis).

VULVOVAGINITIS INESPECÍFICAS
Los agentes causales suelen ser los
microorganismos de la flora endógena que se
tornan agresivos al alterarse la integridad de la
mucosa o al cambiar el pH del medio (tras la regla,
coito, uso de tampones, duchas vaginales).
Desencadenantes:
• Higiene inadecuada: excesiva o defectuosa.
• Irritantes físicos o químicos.
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
• Contaminación por limpieza perineal incorrecta.
Suelen ser situaciones transitorias, de
resolución espontánea.
VULVOVAGINITIS POR HONGOS: CÁNDIDAS
Es posiblemente el agente etiológico mas
frecuente a estas edades. Los hongos del género
cándida forman parte de la microflora habitual de
la vagina hasta en un 50% de las mujeres, siendo
cándida albicans la más habitual. Se convierten en
patógenas al proliferar de forma excesiva.
Predisponentes: ingesta reciente de antibióticos
de amplio espectro, diabetes, uso de
corticoesteroides o estados de inmunosupresión,
embarazo, ropa ajustada...
Clínica: es típico el prurito intenso vulvar y/o
vaginal, más frecuente premenstrual. La leucorrea
a veces es poco llamativa. También puede existir
disuria (sin polaquiuria ni tenesmo) y dispareunia.
Exploración: eritema vulvar que puede
presentar lesiones de rascado o fisuras. Flujo
blanquecino, no fétido, grumoso (como “leche
c o r t a d a ” ) ,
adherido a paredes vaginales y que al removerlo
deja una superficie eritematosa. El pH vaginal es
normal.
Vaginosis bacteriana
Es sugestiva la presencia de
flujo abundante y muy
fétido con pocos signos
inflamatorios
Prueba de la amina
Células guía
483

Criterios diagnósticos
Tratamiento de la pareja
Recurrencias
Vulvovaginitis por oxiuros
484
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
Frotis en fresco: en la extensión con KOH,
encontramos hifas en el 80-90% de las mujeres
sintomáticas.
Si no está claro el diagnóstico se puede realizar
una toma para cultivo en medios específicos (agar-
Sabouraud).
Diagnóstico: la clínica y la exploración son muy
sugestivas y nos permiten la realización de un
tratamiento empírico inicial para micosis siempre
que no podamos realizar un frotis en fresco y
mientras no llegan los resultados del cultivo.
Tratamiento: medidas higiénicas y tratamiento
médico
• Tópico: cotrimazol:
Óvulo vaginal de 500 mg (monodosis).
Óvulo de 100 mg / noche, 6 noches.
Crema al 1% /noche, 3 noches.
• Sistémico:
Fluconazol, 150 mg (monodosis).
Itraconazol: 200 mg/día, 3 días.
Los tratamientos tópicos mejoran la clínica
mas rápidamente, mientras que los sistémicos
ayudan a eliminar el reservorio intestinal.
En gestantes se emplean tratamientos tópicos.
Candidiasis recurrentes (más de 4 episodios al
año).
Se deben descartar siempre factores
predisponentes.
• Tópico: cotrimazol: óvulo vaginal de 500 mg/mes,
6 meses.
• Sistémico:
Fluconazol, 150 mg /mes, 6 meses.
Itraconazol: 200 mg/ 3 días consecutivos al mes,
6 meses.

(Los tratamientos se realizan entre el 5.º a 10.º
día del ciclo).
Existen otras alternativas terapéuticas
(Ketoconazol, nistatina, oxiconazol etc.), que se
pueden emplear si hay resistencia a los descritos.
En tratamientos largos, hay que tener en cuenta
la hepatotoxicidad de los derivados imidazólicos.
La pareja no es preciso tratarla a no ser que
tenga clínica (balanitis) o exista micosis de
repetición.
VAGINOSIS BACTERIANA
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Se produce por una agresión en el ecosistema
vaginal que favorece una proliferación excesiva de
Gardnerella vaginalis, anaerobios (mobiluncus y
bacteroides) y micoplasmas con disminución de los
lactobacilos, como resultado hay un incremento del
pH vaginal y liberación de aminas fétidas.
Lo pueden presentar hasta un 15% de las niñas
en edad escolar, aunque es más frecuente en
mujeres con actividad sexual.
Clínica: característicamente el flujo es fétido,
amarillento, abundante y fluido. El prurito es
menos llamativo que en las micosis y puede no
existir.
Exploración: signos inflamatorios más discretos
que en las micosis, incluso puede ser todo normal,
excepto el exceso de flujo maloliente, con pH
mayor de 4,5.
Examen en fresco: al añadir el KOH al 10%, se
produce la liberación de aminas que producen un
olor característico similar a pescado (prueba de la
amina positiva). Al microscopio se observa un
frotis “sucio”, con muchos granulocitos y
microorganismos que se adhieren a la membrana
de las células epiteliales (células rebozadas, guía o
Pensar en esta posibilidad
ante la existencia de prurito
anal nocturno
Visualización del parásito
Shock tóxico
Exotoxinas y enterotoxinas
de estafilococo dorado y
estreptococo A
Mortalidad 5-10%
485

Recomendaciones para su
prevención
Traumatismos accidentales
Hematomas por caída sobre
objetos romos
486
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
clave); existe disminución de “bastoncillos”
correspondientes a los lactobacilos.
Diagnóstico: si se cumplen tres de los
siguientes criterios (Amsler).
• pH > 4,5% (presente en el 97%).
• Flujo homogéneo adherido a paredes vaginales
(en el 69%).
• Positividad a la prueba de aminas (presente en el
43%).
• Mas de un 20% de células guía en el frotis en
fresco.
Riesgos: endometritis-enfermedad inflamatoria
pélvica y durante el embarazo corioamnionitis,
amenaza de parto prematuro y rotura prematura de
membranas.
Tratamiento: sólo es preciso si existe clínica.
• Tópico:
Clindamicina en crema al 2% /noche, 7 noches.
Metronidazol óvulos de 500 mg/noche, 5 noches.
• Oral:
Metronidazol: 500 mg/12 horas, de 5 a 7 días.
2 gramos (en dos tomas).
Clindamicina: 300 mg/12 horas, 7 días.
Amoxicilina 500 mg/8 h, 8 días (con clavulánico).
Gestación: igual, procurando evitar el uso de
metronidazol en el primer trimestre.
El tratamiento para la pareja es el mismo y se
realiza sólo si el varón es sintomático o existe mala
respuesta al tratamiento.
Recurrencias: al finalizar el tratamiento médico,
se pueden utilizar geles para disminuir el pH
vaginal y recolonizar la vagina con lactobacilos.
Tratar al varón.
VULVOVAGINITIS POR OXIUROS

Se produce por la migración del parásito a
vagina desde la región anal. Típicamente el prurito
es intenso y de predominio nocturno, en la región
anal y vulvo-perineal.
Exploración: irritación vulvar y perineal. A
veces se visualiza el parásito en vagina.
Diagnóstico: por visualización del parásito o de
los huevos depositados en la región anal (prueba
de la cinta de celo). Pensar en esta posibilidad ante
un prurito de predominio nocturno, presentado
también por otros convivientes.
Tratamiento:
• Mebendazol: 100 mg/día, se repite a los 10 días.
• Palmoato de Pirvinio: 10 mg/kg/día, se repite a
los 10 días.
SHOCK TÓXICO
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Descrito por primera vez en los años 80 en
Estados Unidos en adolescentes usuarias de
tampones, durante la menstruación. Hoy se sabe
que el cuadro puede afectar tanto a hombres como
mujeres por la liberación de exotoxinas y
enterotoxinas. producidas por estafilococo dorado
(TSST-1) y estreptococos del grupo A, responsables
de infecciones localizadas (abscesos cutáneos,
neumonías, osteomielitis).
El shock tóxico asociado a la menstruación, es
un cuadro poco frecuente (1,5 por 100.000) con un
pico de incidencia al 4º día y en relación con la
exotoxina-1 del estafilococo dorado. También se
han descrito en usuarias de diafragmas y esponjas
vaginales.
Clínica: el cuadro es grave, con una mortalidad
del 5-10%. Se inicia con un rash cutáneo, fiebre,
vómitos y diarrea que va seguido de la afectación
de distintos órganos o sistemas (shock), llevando a
Traumatismos sexuales
Desfloración
Tras coitos posteriores
Violación
487

Tener en cuenta riesgo de
contagio de ETS y de
embarazo
Mutilaciones sexuales
Circuncisión
Clitoridectomía
488
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
la muerte por fallo multiorgánico si la actuación no
es rápida.
Tratamiento: retirada del tampón y tratamiento
del shock. Se utilizarán penicilina frente
estafilococos durante al menos 14 días.
Lavados vaginales con suero, povidona,
gentamicina o vancomicina.
Recurrencias: ocurren en un 30% de las
adolescentes. Se puede intentar evitarlas con las
siguientes recomendaciones:
• Evitar el uso de tampones los 6 meses siguientes
al cuadro.
• Evitar el uso continuado (alternar con compresas
por las noches).
• Cambios frecuentes e inserción correcta (sin
introducir aire).
• Retirada inmediata del tampón y acudir al
médico si aparece fiebre, rash, vómitos o diarrea.
TRAUMATISMO GENITAL
TRAUMAS ACCIDENTALES
Son los más frecuentes en la adolescencia. Se
producen por caídas a horcajadas sobre sillas,
bicicletas, aparatos de gimnasia etc.
Los objetos romos provocan hematomas que
son dolorosos y autolimitados. Según el tamaño y
la localización pueden provocar compromiso
uretral con disuria, hematuria y/o retención
urinaria.
Si existen heridas, se recomienda profilaxis
antibiótica por el alto riesgo de infecciones, y
valorar la necesidad de hacer profilaxis
antitetánica.

Tratamiento:
Pequeños: frío local las primeras 24 horas, y
observación. Si existen laceraciones o heridas
incisas, se limpian con suero y se realiza cobertura
antibiótica. Sólo se suturarán incisiones profundas,
sangrantes y con bordes separados.
Si el hematoma crece o es grande (más de 15
cm) se deben drenar para alivia el dolor y permitir
la hemostasia de los vasos sangrantes.
Para el dolor: analgesia y baños de asiento fríos
con soluciones antisépticas.
Retención vesical: baños de asiento tibios,
antiespasmódicos, antiinflamatotio. Sondaje o
catéter suprapúbico.
Traumatismo vaginal profundo: son raros pero
pueden producir desgarros vasculares que generan
hematomas retroperitoneales. Suelen ser
autolimitados pero precisan control estricto con
reposición de la volemia. Raramente es necesaria
la laparotomía.
TRAUMATISMOS SEXUALES
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Desfloración: consiste en el desgarro del himen,
que suele ocurrir durante el primer coito y a veces se
acompaña de dolor y hemorragia moderada, aunque
es excepcional que requiera asistencia médica.
Un desgarro mayor que el fisiológico, puede
interesar a una arteriola que requiera taponamiento
o sutura.
Traumatismo tras coitos posteriores: en una
relación tras largos períodos sin ellas, coitos o
juegos sexuales violentos, mujeres con vaginismo,
tras una plastia o episiotomía etc. Se pueden
producir desgarros en los labios, introito, creación
de falsas vías etc., que cursan con dolor y
hemorragia.
Infibulación
Episiotomía
Complicaciones
Traumas obstétricos
489

490
Tratamiento: reparación y hemostasia.
Violación: se producen traumatismos similares a los descritos aunque de
mayor importancia (laceraciones y hematomas). A veces se interesa la mucosa
rectal y el esfínter anal.
En estas situaciones es importante también proteger los derechos legales y
psicológicos.
Exploración: buscar signos de violencia (magulladuras, arañazos), integridad
del himen, desgarros, laceraciones vaginales.
• Recogida de vello púbico desprendido.
• Recogida de muestras sanguíneas para serologías y de flujo vaginal que se
repite a la semana y a las 4 semanas.
• Estudio en fresco de muestra endocervical y de fondo de saco para evaluar
presencia de espermatozoides y su movilidad.
• Análisis de manchas en pubis y ropa con luz ultravioleta, que resalta el
esperma.
• Valorar el riesgo de embarazo y prevención si procede.
TRAUMATISMOS “VOLUNTARIOS”:
MUTILACIONES SEXUALES
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
Pueden ser el resultado de una automutilación, sadismo, o tener carácter
punitivo, pero lo mas frecuente es que formen parte de los ritos de iniciación a
la adolescencia, que todavía tienen lugar en muchos países por motivos
culturales sociales o religiosos. Estas prácticas se realizan en la actualidad en 26
naciones de África y afectan a más de 100.000 mujeres en todo el mundo. Suelen
practicarse en torno a los 10 años en condiciones higiénico-sanitarias deficientes
en algunos casos.
• Circuncisión: resección del capuchón clitorídeo (musulmanes de Malasia e
Indonesia).
• Excisión o Clitoridectomía: extirpación del clítoris con una porción de
labios menores (África negra).

• Infibulación (Malí, Sudán, Somalia): extirpación
del clítoris y labios menores con avivamiento de
los mayores que se suturan entre sí dejando un
pequeño orificio para la excreción de orina y
sangre menstrual. Se reaviva tras el casamiento
previo al primer coito y se amplia el orificio un
poco más, previo al parto para resuturarlo
después.
• Episiotomía ritual en la pubertad (aborígenes
australianos).
Complicaciones: las presentan mas del 85% de
las mujeres.
• Inmediatas: dolor intenso que puede llevar al
shock neurógeno, hemorragia, infección, disuria,
retención urinaria.
• A medio plazo: dolor intenso en la zona de la
cicatriz, disuria, dispareunia, infecciones
urinarias.
• A largo plazo: esterilidad por infecciones
ascendentes, quistes y abscesos de Bartholino,
problemas sexuales y psicológicos en la mujer, y
traumas importantes durante el parto.
Aunque en nuestra cultura no se realizan estas
prácticas, cada vez es más frecuente encontrar
mujeres con este tipo de problemas por los
movimientos migratorios, por lo que debemos de
estar preparados para prestar atención médica y
psicosexual a estas pacientes.
TRAUMATISMO OBSTÉTRICOS
ALTERACIONES VULVO-VAGINALES
Se refiere a los ocurridos durante el parto y son
equiparables en diagnóstico y tratamiento a los de
la mujer adulta.
491

492
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
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