13.6. Patología de la articulación temporomandibular - ABCDE en ...

ABCD DE en Urgencias s Extrahospitala arias
Articulació ón temporom mandibular.
PATOLOG GÍA DE LA A ARTICUL LACIÓN TE EMPOROM MANDIBUL LAR
Emma Ig glesias Can ndal
Ana Otero O Rico
Ramón Luaces Re ey
Jose Luis L López z-Cedrún Cembranos
C
La patología p de d la articulación
temporomandibular
(ATM M) es un problema p
frecu uente que puede llega ar a afectar
al 20-40% % de la pob blación.
ANA ATOMÍA
El có óndilo man ndibular se e articula co on la base del cráneo o en la fosa a glenoi-
dea. . Entre am mbas supe erficies óse eas existe un menis sco articula ar y una
cáps sula articula ar.
CLA ASIFICACIÓN
DE LO OS TRASTO ORNOS TE EMPOROM MANDIBULARES
(Aca ademia Am mericana del d dolor orofacial, o 2004) 2
1. Alter raciones de e los hueso os del cráne eo y la man ndíbula:
-Alte eraciones congénitas c y del desarrollo:
aplasia,
hiperplasia
y
displasia
condil lar.
1

Articulación temporomandibular. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
-Trastornos adquiridos.
2. Trastornos de la ATM (trastorno interno):
-Alteración de la morfología ósea.
-Desplazamiento discal (con/sin reducción).
-Hipermovilidad (subluxación mandibular).
-Dislocación (luxación mandibular o bloqueo abierto).
-Artritis (traumática, inflamatoria, poliartritis).
-Anquilosis (fibrosa y ósea).
3. Trastornos de la musculatura masticatoria:
-Dolor miofascial.
-Miositis.
-Espasmo.
-Contracción protectora.
-Hipertrofia.
-Neoplasia.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Podemos sospechar que un paciente tiene un trastorno temporomandibular
ante la presencia de alguno de los siguientes síntomas/signos: dolor en
la ATM (puede ser referido como otalgia, cervicalgia o cefalea), disfunción
de la dinámica mandibular o ruidos articulares.
1. Dolor: localización, duración, si empeora con la masticación,
horario (por la noche -bruxismo-).
2. Disfunción: alteración en la normal amplitud y calidad de los movimientos
mandibulares: apertura y cierre, desviación de la línea
media, desplazamientos laterales, antepulsión y retropulsión.
3. Ruidos: dos tipos:
-Chasquidos: cortos y únicos, suelen reflejar alteración cóndilomeniscal.
-Crepitaciones: duraderos y múltiples. En relación a alteración articular;
generalmente artrosis.
4. Exploración musculatura masticatoria.
5. Exploración dentaria.
PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM
En Urgencias de Atención Primaria la patología de la ATM generalmente
constituye un problema de dolor facial o de movilidad mandibular.
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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Articulación temporomandibular.
Luxación temporomandibular
Consiste en la separación completa de las superficies articulares, de forma
uni o bilateral: el cóndilo se sitúa por delante de la fosa articular.
La etiología es multifactorial en la mayoría de ocasiones.
• Factores predisponentes: neuromusculares, bruxismo, edentulismo
(pérdida de dientes, parcial o total), Parkinson, epilepsia,
alteraciones anatómicas de la ATM.
• Factores precipitantes: traumatismos, risa, epilepsia, bostezos,
manipulaciones bajo anestesia general.
El diagnóstico es clínico: el paciente presenta incapacidad para cerrar la
boca y dolor a la movilización.
El tratamiento consiste en la reducción mediante maniobras de reposicionamiento
(maniobra de Nelaton).
Maniobra de Nelaton: se sujeta fuertemente la mandíbula con ambas manos y con los
pulgares dentro de la boca del paciente, apoyados sobre la región molar; se tracciona
inferiormente girando levemente, se empuja en dirección posterior y después superior.
Puede ser necesaria la administración de relajantes musculares e incluso la sedación o la
anestesia general en algunos casos.
Ante luxaciones repetidas es importante incidir en el control de factores
predisponentes y, dado que frecuentemente van a requerir tratamiento
quirúrgico, estos pacientes deben ser remitidos para valoración a la consulta
de Cirugía Maxilofacial.
Anquilosis
Consiste en la fusión gradual de las superficies articulares, que provoca
una disminución acusada de la apertura oral y en algunos casos impide
una alimentación normal. Es un cuadro poco frecuente.
Osteoartritis
Es la inflamación de las estructuras periarticulares. Es poco frecuente en la
ATM.
La etiología puede ser: autoinmune (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética,
esclerodermia), metabólica (gota, condrocalcinosis), traumática
o infecciosa.
Osteoartrosis
Enfermedad crónica que afecta al cartílago, con remodelación ósea subcondral
y afectación secundaria de la sinovial articular.
El tratamiento se realiza de escalonada: desde medidas conservadoras
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Articulación temporomandibular. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
(fisioterapia, férulas de descarga) a la farmacología (AINES, analgésicos o
fármacos modificadores de la enfermedad como el ácido hialurónico y el
condroitín sulfato) y la cirugía como escalón final (inyecciones intraarticulares,
artrocentesis, artroscopia o cirugía abierta, de menor a mayor complejidad).
Quistes y tumores de la ATM
• Quistes: son entidades poco frecuentes. Su tratamiento es
quirúrgico.
• Tumores: también de escasa incidencia. Pueden ser benignos
(osteoma, osteocondroma) o malignos (sarcomas, carcinoma
epidermoide, metástasis). Su tratamiento también es fundamentalmente
quirúrgico.
Síndrome miofascial
Puede definirse como un trastorno de origen psicofisiológico, que afecta a
los músculos masticatorios y que se caracteriza por un dolor sordo, continuo
e irradiado que se exacerba con la función mandibular.
Los tres síntomas característicos son:
1. Dolor: de origen muscular, irradiado, empeora con la masticación.
2. Hipersensibilidad y rigidez de los músculos de la masticación: los
puntos dolorosos frecuentes se localizan en el ángulo de la
mandíbula, el masetero y la línea temporal.
3. Limitación de la movilidad de la mandíbula: incapacidad para la
apertura normal, apertura dolorosa.
Los pacientes pueden también presentar otros síntomas: ruidos articulares,
dolor cervical,…
El tratamiento se basará en el uso de medidas conservadoras: fisioterapia,
férulas de descarga, dieta blanda, calor local, analgésicos, relajantes musculares
(tetrazepam 25-50mg preferentemente antes de acostarse).
Síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM)
Relación anormal del disco articular respecto al cóndilo, fosa y eminencia
articular de la ATM. Se trata de una patología frecuente y multifactorial.
Entre los factores predisponentes aparecen: estrés, ansiedad, artritis degenerativas.
Entre los factores iniciadores y perpetuadores: traumatismos
agudos, sobrecarga funcional (bruxismo), laxitud articular, osteoartritis
degenerativa.
Son característicos los siguientes signos y síntomas:
1. Chasquidos: generalmente traducen un desplazamiento discal
con reducción.
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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Articulación temporomandibular.
2. Dolor: con el chasquido o no. Suele localizarse a nivel preauricu-
lar, más definido que el dolor miofascial.
3. Crepitación: ruido de roce, se asocia a osteoartritis y perforación
discal.
4. Limitación de la apertura oral.
5. Bloqueo articular: la boca no se puede abrir por el desplazamiento
discal.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
El tratamiento ha de enfocarse de manera multidisciplinar combinando las
distintas opciones según cada paciente. Entre las opciones terapéuticas
que se pueden iniciar desde Atención Primaria están:
1. Medidas higiénico-posturales: dieta blanda, calor seco, evitar
mascar chicle, utilizar ambos lados para masticar.
2. Fisioterapia: movilización, crioterapia, ultrasonidos.
3. Medidas farmacológicas: AINES, analgésicos, benzodiacepinas.
4. Rehabilitación dental.
5. Férulas o splints.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR OROFACIAL
Una parte importante de estos dolores van a ser de origen dental y estructuras
periodontales y deberán ser valorados por el odontólogo. Se debe
realizar un diagnóstico diferencial con otras condiciones causantes de dolor
como son: la disfunción temporomandibular, las cefaleas, las neuralgias u
otras causas. Las diferentes causas de dolor orofacial se resumen en la
tabla siguiente según los criterios y clasificación de la Academia Americana
de Dolor Orofacial.
Diagnóstico diferencial del dolor orofacial
Cefaleas
primarias
Migraña
Cefalea
tensional
Hemicranea
paroxística
Cefalea en
racimo
Neuralgias Dolor facial
odontógeno
Neuralgia del
trigémino
Neuralgia
postherpética
(V par)
Neuralgia facial
atípica
Neuralgia del IX
par
Neuralgia de
Hunt
Caries
Pulpitis
Pericoronaritis
Periodontitis
Abscesos
Celulitis
Trastornos
temporomandibulares
Sindrome de
disfunción
temporomandibular
Síndrome
miofascial
Artritis
Artrosis
Anquilosis
Luxación
Tumores y
Cefaleas y
dolor orofacial
de origen
cervicogénico
Artrosis
Hernias
discales
Ateromatosis
Espondilosis
cervical
Vértigo
cervicogénico
Migraña
cervical
Patología extracraneal
y sistémica
Patología intracraneal
(meningitis,
hemorragia,
tumores)
De origen ocular
(neuritis del nervio
óptico, queratitis,
glaucoma,…)
De origen otógeno
(otitis, mastoiditis,
glomus,…)
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Articulación temporomandibular. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
1. Indicaciones de derivación urgente a un servicio de Cirugía Maxilofacial
son:
-Luxación articular que no se consigue reducir.
-Fuerte dolor articular postraumático acompañado de alteración
de la oclusión normal (para descartar fracturas mandibulares).
2. Indicaciones de valoración de forma ordinaria por un cirujano
maxilofacial:
-Dolores articulares prolongados en el tiempo que no ceden con
analgesia habitual.
-Episodios de luxación articular de repetición.
-Limitación de la apertura oral que persiste.
-Exploración articular anormal: crepitación, desviación a la apertura.
BIBLIOGRAFÍA
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joint. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2008.
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Clin N Am. 2008.
• Lyons MF. Current practice in the management of temporomandibular
disorders Dent Update 2008.
6
Neuralgia
auriculotemporal
Otras
quistes De origen nasal y
paranasal (sinusitis,
rinitis,…)
De origen cervicofaringeo
(Sd de
Eagle, glosodinia,
amigdalitis,
abscesos,…)
De origen vascular
(arteritis de la
temporal, cefalea
vasomotora)
De origen glandular
(parotiditis,
tumores,…).
Causas sistémicas