Distrofia muscular y anestesia. Presentación de un caso
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Artículo <strong>de</strong> com<strong>un</strong>icación:<br />
Caso Rev. Arg. clínico Anest (2003), 61, 3: 166-169<br />
<strong>Distrofia</strong> <strong>muscular</strong> y <strong>anestesia</strong>.<br />
<strong>Presentación</strong> <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>caso</strong><br />
RESUMEN: Introducción: La mayoría <strong>de</strong> las miopatías son enfermeda<strong>de</strong>s hereditarias<br />
y tienen en general <strong>un</strong> curso progresivo. Clínicamente pue<strong>de</strong>n presentarse<br />
<strong>de</strong> manera similar, en forma <strong>de</strong> hipotonía neonatal o con <strong>un</strong>a <strong>de</strong>bilidad<br />
<strong>muscular</strong> generalmente proximal que afecta la cintura escapular y pelviana,<br />
a<strong>un</strong>que en otras ocasiones es generalizada. Objetivos: Demostrar la conducta<br />
seguida ante <strong>un</strong> paciente con distrofia <strong>muscular</strong> progresiva que requirió <strong>anestesia</strong><br />
para <strong>un</strong> procedimiento otorrinolaringológico. Material y Métodos: Se presentó<br />
<strong>un</strong> paciente <strong>de</strong> 17 años portador <strong>de</strong> distrofia <strong>muscular</strong> progresiva. Se<br />
constataron signos <strong>de</strong> disautonomía neurovegetativa como hipotensión arterial<br />
postural, palpitaciones y sudoración. Decidimos inducir con propofol a razón <strong>de</strong><br />
2,5 mg/kg, fentanilo 5 µg/kg y atracurio a 125 µg/kg. Se intubó sin dificultad.<br />
Las dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> relajantes <strong>muscular</strong>es no fueron necesarias. Tuvo<br />
sangramiento intraoperatorio <strong>de</strong> aproximadamente 300 ml y la cirugía <strong>de</strong>moró<br />
40 minutos. El paciente presentó retardo en el <strong>de</strong>spertar y se mantuvo relajado<br />
y ventilado durante 97 minutos. Resultados: El paciente mantuvo <strong>un</strong>a a<strong>de</strong>cuada<br />
estabilidad hemodinámica intraoperatoria y se recuperó espontáneamente<br />
<strong>de</strong> la <strong>anestesia</strong>, siendo extubado sin complicaciones. Permaneció 24 horas en la<br />
Sala <strong>de</strong> Recuperación Postanestésica. Conclusiones: El tiempo <strong>de</strong> duración total<br />
<strong>de</strong>l bloqueo fue 2,2 veces superior que en los pacientes sin esta afección, por lo<br />
que hay que consi<strong>de</strong>rar que este paciente tuvo <strong>un</strong>a extensión significativa <strong>de</strong>l<br />
bloqueo neuro<strong>muscular</strong>.<br />
Muscular Dystrophy and anesthesia. Case report<br />
SUMMARY: Introduction: Most myopathies are hereditary diseases and usually<br />
have a progressive course. They may have a similar clinical appearance in the<br />
form of neonatal hypotony or with <strong>muscular</strong> weakness, generally proximal, that<br />
affects the shoul<strong>de</strong>r and pelvic girdle, although on occasions it is generalized.<br />
Objectives: To report procedure followed in a patient affected by progressive<br />
<strong>muscular</strong> dystrophy who required anesthesia for an othorhinolaryngology intervention.<br />
Material and Methods: A 17-year-old patient affected by progressive<br />
<strong>muscular</strong> dystrophy, showing signs of neurovegetative dysautonomy such<br />
as postural arterial hypotension, palpitations and sweating. We <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d to induct<br />
with propofol at 2,5 mg/kg, fentanyl 5 µg/kg and atracurium at 125 µg/kg.<br />
Intubation without difficulties. Maintenance doses of <strong>muscular</strong> relaxants were<br />
not necessary. There was intraoperative bleeding of approximately 300 ml and<br />
surgery lasted 40 minutes. Awakening was <strong>de</strong>layed and the patient was kept<br />
relaxed and ventilated during 97 minutes. Results: The patient maintained<br />
a<strong>de</strong>quate intraoperative haemodynamic stability and recovered spontaneously<br />
166 | Volumen 61/ Número 3<br />
! ! !<br />
Artículo <strong>de</strong> com<strong>un</strong>icación:<br />
Caso Clínico<br />
Dra. *Idoris Cor<strong>de</strong>ro Escobar<br />
Dra. **Obdulia Aguado Barrena<br />
Dr. ***Armando Berro Palomino<br />
<strong>Distrofia</strong> <strong>muscular</strong><br />
Relajantes <strong>muscular</strong>es<br />
Complicaciones<br />
Palabras Clave<br />
*Especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora Auxiliar. Grado Científico <strong>de</strong> Doctor en Ciencias Médicas. Secretaria <strong>de</strong> la Sociedad Cubana <strong>de</strong><br />
Anestesiología y Reanimación. Jefa Nacional <strong>de</strong> Docencia en Anestesiología y Reanimación y <strong>de</strong>l Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ Ciudad<br />
<strong>de</strong> La Habana, Cuba. CP 10300.<br />
**Especialista en Anestesiología y Reanimación. Jefa <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ Ciudad<br />
<strong>de</strong> La Habana, Cuba. CP 10300.<br />
***Especialista en Anestesiología y Reanimación. Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> 4º año <strong>de</strong> Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨<br />
Ciudad <strong>de</strong> La Habana, Cuba. CP 10300.
from anesthesia and tube was removed without complications. He remained for<br />
24 hours in Postanesthesia Recovery Room. Conclusions:<br />
Conclusions: Conclusions: The total blockage time<br />
lasted 2,2 times longer than in patients without this affliction, so it must be<br />
consi<strong>de</strong>red that this patient had a significant extension of neuro<strong>muscular</strong> blocking.<br />
<strong>Distrofia</strong> <strong>muscular</strong> e <strong>anestesia</strong>. Apresentação <strong>de</strong> um <strong>caso</strong><br />
RESUMO: Introdução: A maioria das miopatias são doenças hereditárias<br />
geralmente <strong>de</strong> curso progressivo. Clinicamente po<strong>de</strong>m apresentar-se <strong>de</strong> maneira<br />
similar, na forma <strong>de</strong> hipotonia neonatal ou associada a <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong> <strong>muscular</strong><br />
geralmente proximal que afeta a cintura escapular e pélvica, mas que às vezes<br />
se generaliza. Objetivos: Descrever a conduta adotada com um paciente com<br />
distrofia <strong>muscular</strong> progressiva que requereu <strong>anestesia</strong> para um procedimento<br />
otorrinolaringológico. Material e Métodos: Apresentou-se um paciente <strong>de</strong> 17<br />
anos portador <strong>de</strong> distrofia <strong>muscular</strong> progressiva. Foram constatados sinais <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sautonomia neurovegetativa como hipotensão arterial postural, palpitações<br />
e sudoração. Foi <strong>de</strong>cidido induzir com propofol 2,5 mg/kg, fentanil 5 µg/kg e<br />
atracurio 125 µg/kg. A intubação foi realizada sem dificulda<strong>de</strong>s e não se<br />
precisaram doses <strong>de</strong> manutenção <strong>de</strong> relaxantes <strong>muscular</strong>es. Houve sangramento<br />
intraoperatório <strong>de</strong> aproximadamente 300 ml e a cirurgia durou 40 minutos. O<br />
paciente <strong>de</strong>morou a acordar e manteve-se relaxado e ventilado durante 97 minutos.<br />
Resultados: O paciente manteve uma a<strong>de</strong>quada estabilida<strong>de</strong><br />
hemodinâmica intraoperatória e recuperou-se da <strong>anestesia</strong> <strong>de</strong> modo espontâneo,<br />
sendo extubado sem complicações. Permaneceu 24 horas na sala <strong>de</strong> recuperação<br />
pós-anestésica. Conclusões: O tempo <strong>de</strong> duração total do bloqueio foi 2,2 vezes<br />
superior que nos pacientes sem esta afecção, razão pela qual é preciso consi<strong>de</strong>rar<br />
que este paciente teve uma extensão significativa do bloqueio neuro<strong>muscular</strong>.<br />
Introducción<br />
Las mayoría <strong>de</strong> las miopatías tienen carácter hereditario<br />
y en general su curso es progresivo. Clínicamente pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse <strong>de</strong> manera similar en forma <strong>de</strong> hipotonía<br />
neonatal o con <strong>un</strong>a <strong>de</strong>bilidad <strong>muscular</strong> generalmente<br />
proximal que afecta la cintura escapular y pelviana, a<strong>un</strong>que<br />
en otras ocasiones es generalizada 1-3 . Alg<strong>un</strong>as enfermeda<strong>de</strong>s<br />
presentan rasgos dismórficos asociados <strong>de</strong> intensidad<br />
variable. Des<strong>de</strong> el p<strong>un</strong>to <strong>de</strong> vista morfológico, cada <strong>un</strong>a <strong>de</strong><br />
ellas presentan características estructurales particulares, si<br />
bien en todas suele existir <strong>un</strong> predominio y <strong>un</strong>a atrofia <strong>de</strong><br />
fibras <strong>de</strong> tipo I.<br />
La miopatía progresiva o distrofia <strong>muscular</strong> es <strong>un</strong>a enfermedad<br />
caracterizada por atrofias <strong>muscular</strong>es sin participación<br />
<strong>de</strong>l SNC, que se presentan y evolucionan bajo distintas<br />
formas clínicas. Entre otras po<strong>de</strong>mos señalar: distrofia <strong>muscular</strong><br />
progresiva (DMP), distrofia <strong>muscular</strong> <strong>de</strong> Duchenne<br />
(DMD), distrofia <strong>muscular</strong> <strong>de</strong> Becker (BMD), distrofia <strong>muscular</strong><br />
congénita (CMD) y la distrofia <strong>muscular</strong> Miotónica<br />
(MMD).<br />
Son enfermeda<strong>de</strong>s genéticamente relacionadas. Se cree<br />
que ocurre <strong>un</strong>a vez en 18.000 nacimientos. Probablemen-<br />
! ! !<br />
! ! !<br />
<strong>Distrofia</strong> <strong>muscular</strong> y <strong>anestesia</strong> .<br />
<strong>Presentación</strong> <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>caso</strong><br />
Muscular dystrophy<br />
Muscular relaxants<br />
Complications<br />
<strong>Distrofia</strong> <strong>muscular</strong><br />
Relaxantes <strong>muscular</strong>es<br />
Complicações<br />
Key Words<br />
Palavras-chave<br />
te es mucho menos severa en la adolescencia o la madurez<br />
temprana. Afecta a los varones y raramente a las mujeres.<br />
Presentamos <strong>un</strong> paciente portador <strong>de</strong> DMP que en nuestro<br />
hospital requirió el uso <strong>de</strong> <strong>anestesia</strong> general y relajantes<br />
<strong>muscular</strong>es para <strong>un</strong> procedimiento quirúrgico.<br />
<strong>Presentación</strong> <strong>de</strong>l <strong>caso</strong><br />
Se trata <strong>de</strong> <strong>un</strong> paciente masculino <strong>de</strong> 17 años <strong>de</strong> edad<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> DMP. El paciente <strong>de</strong>bía ser operado para<br />
realizársele <strong>un</strong>a a<strong>de</strong>noamigdalectomía pues hacia sepsis<br />
frecuentes, siendo que en esta ocasión había presentado,<br />
a<strong>de</strong>más, <strong>un</strong>a otitis media aguda. Al examen físico sólo se<br />
constataron signos <strong>de</strong> disautonomía neurovegetativa, entre<br />
ellos hipotensión arterial postural, palpitaciones y sudoración.<br />
Los exámenes <strong>de</strong> laboratorio mostraron cifras elevadas<br />
<strong>de</strong> CPK 38.000 U/L, mientras que el resto <strong>de</strong> los resultados<br />
se encontraban <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los límites normales:<br />
hemograma, glucemia, gasometrías e ionograma. El ECG y<br />
el Rx <strong>de</strong> tórax fueron normales.<br />
Decidimos realizar la inducción anestésica con propofol<br />
a razón <strong>de</strong> 2,5 mg/kg, fentanilo a 5 µg/kg y atracurio a 125<br />
Revista Argentina <strong>de</strong> Anestesiología 2003 | 167
Artículo <strong>de</strong> com<strong>un</strong>icación:<br />
Caso clínico<br />
µg/kg. Se intubó sin dificultad. La <strong>anestesia</strong> se mantuvo con<br />
propofol y fentanilo en infusión continua (JMS Infusion<br />
Pump ® , <strong>de</strong> fabricación japonesa) y <strong>un</strong>a mezcla <strong>de</strong> O 2 y N 2 O<br />
con <strong>un</strong>a FiO 2 <strong>de</strong> 0,4. Se monitorizó la tensión arterial no<br />
invasiva, la frecuencia cardíaca, la SatO 2 y Pet CO 2.<br />
La monitorización <strong>de</strong> la f<strong>un</strong>ción neuro<strong>muscular</strong> se realizó<br />
con <strong>un</strong> acelerómetro (Accelograph ® ) utilizando como<br />
parámetro <strong>de</strong> neuroestimulación el “tren <strong>de</strong> cuatro estímulos”<br />
al nervio cubital. No fueron necesarias dosis <strong>de</strong> mantenimiento<br />
<strong>de</strong> relajantes <strong>muscular</strong>es, pues el tiempo <strong>de</strong> duración<br />
total <strong>de</strong>l bloqueo se prolongó hasta 97,1 minutos. La<br />
operación <strong>de</strong>moró 40 minutos y el paciente se mantuvo por<br />
espacio <strong>de</strong> 105 minutos ventilado en la Sala <strong>de</strong> cuidados<br />
postoperatorio, sin otras consecuencias. El sangramiento<br />
intraoperatorio fue <strong>de</strong> 300 ml.<br />
Discusión<br />
Las investigaciones sobre la DMP han constituido la guía<br />
en el campo <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s neuro<strong>muscular</strong>es <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la década <strong>de</strong> los cincuenta; pero éstas aumentaron <strong>de</strong> forma<br />
sustancial <strong>de</strong>s<strong>de</strong> principios <strong>de</strong> 1986, con la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong>l gen <strong>de</strong> la distrofia <strong>muscular</strong> <strong>de</strong> Duchenne. Des<strong>de</strong><br />
entonces, los investigadores han i<strong>de</strong>ntificado genes para casi<br />
todas estas enfermeda<strong>de</strong>s 1-5 .<br />
Se encontraron dos sustancias químicas, L-arginina y<br />
heregulina, que aumentaban la producción <strong>de</strong> la proteína<br />
utrofina en las células <strong>muscular</strong>es <strong>de</strong> ratones. La utrofina adicional<br />
pue<strong>de</strong> compensar parcialmente la ausencia <strong>de</strong> distrofina,<br />
proteína que falta en la distrofia <strong>muscular</strong> <strong>de</strong> Duchenne y que<br />
es <strong>de</strong>ficiente en la distrofia <strong>muscular</strong> <strong>de</strong> Becker.<br />
Cuando los pacientes con DM son expuestos a <strong>anestesia</strong><br />
general, pue<strong>de</strong>n surgir ciertos problemas. En esta patología<br />
no solamente se ven afectados los músculos <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s<br />
cuando avanza la enfermedad, sino también el<br />
corazón y los músculos respiratorios . La mayoría <strong>de</strong> los<br />
anestésicos disminuyen la capacidad contráctil <strong>de</strong>l corazón,<br />
por lo cual el uso <strong>de</strong> relajantes <strong>de</strong>spolarizantes <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />
la succinilcolina y <strong>de</strong> los anestésicos inhalados como el<br />
halotano pue<strong>de</strong>n aumentar la posibilidad <strong>de</strong> producir <strong>un</strong><br />
serio daño <strong>muscular</strong> conocido como rabdomiolisis. Este<br />
daño <strong>muscular</strong> conduce a la liberación <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s concentraciones<br />
<strong>de</strong> potasio, CPK y miogloblina en la circulación<br />
sanguínea. Las altas concentraciones <strong>de</strong> potasio en sangre<br />
pue<strong>de</strong>n causar arritmias, mientras que valores elevados <strong>de</strong><br />
proteínas <strong>muscular</strong>es (CK y miogloblina) pue<strong>de</strong>n provocar<br />
lesiones renales. También se pue<strong>de</strong> presentar síndrome <strong>de</strong><br />
hipertermia maligna, que generalmente amenaza la vida<br />
<strong>de</strong>bido al disturbio <strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong>l calcio en la célula<br />
<strong>muscular</strong> provocado por ciertos anestésicos. La hipertermia<br />
maligna ocurre con relativa frecuencia en pacientes con<br />
distrofia <strong>muscular</strong>.<br />
La rabdomiolisis es <strong>un</strong>a <strong>de</strong> las complicaciones perioperatorias<br />
<strong>de</strong> los pacientes con DM. Nosotros no somos parti-<br />
168 | Volumen 61/ Número 3<br />
darios <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> halogenados en estos pacientes. Takahashi<br />
y cols 7 publicaron los resultados <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> sevorano en <strong>un</strong><br />
niño <strong>de</strong> 6 años cuyos análisis preoperatorios arrojaron <strong>un</strong><br />
alto nivel <strong>de</strong> creatinfosfoquinasa (CPK). Tres horas <strong>de</strong>spués<br />
aparecieron orinas rojas y oscuras con alto contenido <strong>de</strong><br />
mioglobina (1.390.000 nanog.ml -1 ) y valores <strong>de</strong> CK (63.500<br />
IU.l -1 ), elevados niveles <strong>de</strong> potasio y temperatura <strong>de</strong> 37,6 ºC,<br />
siendo diagnosticado rabdomiolisis postoperatoria. Se ha<br />
publicado que los enfermos portadores <strong>de</strong> diferentes tipos<br />
<strong>de</strong> DM (Duchenne, Becker, y distrofia miotónica) son susceptibles<br />
<strong>de</strong> presentar síndrome <strong>de</strong> hipertermia maligna 5-11 .<br />
Los opioi<strong>de</strong>s para prevenir o tratar el dolor, y los<br />
anestésicos como el propofol, el midazolam y el etomidato,<br />
son probablemente más seguros <strong>de</strong> usar. En los <strong>caso</strong>s en<br />
que es esencial el uso <strong>de</strong> relajantes <strong>muscular</strong>es, los <strong>de</strong> acción<br />
corta e intermedia pue<strong>de</strong>n ser usados, a<strong>un</strong>que en dosis<br />
reducidas (25% <strong>de</strong> la dosis efectiva 95 o <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong><br />
IOT calculada para pacientes sin esta enfermedad 3,7 ).<br />
Capozzoli, Auricchio y Accinelli 4 relataron el <strong>caso</strong> <strong>de</strong> <strong>un</strong><br />
niño <strong>de</strong> tres años portador <strong>de</strong> <strong>un</strong> DMD al que le realizaron<br />
<strong>un</strong>a a<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>ctomía y <strong>un</strong>a miringotomía bilateral con<br />
propofol y remifentanil sin el empleo <strong>de</strong> relajantes <strong>muscular</strong>es,<br />
al igual que Cossu y Caboni 5 , con buenos resultados<br />
según refieren.<br />
En estos pacientes está proscrito el uso <strong>de</strong> relajantes<br />
<strong>muscular</strong>es <strong>de</strong>spolarizantes <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> la succinilcolina y los<br />
relajantes no <strong>de</strong>spolarizantes <strong>de</strong> acción prolongada. El<br />
atracurio, relajante no <strong>de</strong>spolarizante <strong>de</strong> acción intermedia,<br />
es <strong>un</strong> fármaco que se metaboliza por hidrólisis <strong>de</strong> Hoffman 9 .<br />
A<strong>un</strong>que la laudanosina es <strong>un</strong> metabolito que pudiera ser<br />
neurotóxico en altas dosis, se ha <strong>de</strong>mostrado que a dosis<br />
habituales no causa esta complicación. Nuestro paciente no<br />
requirió dosis <strong>de</strong> mantenimiento, lo cual corroboró la extensión<br />
<strong>de</strong>l bloqueo neuro<strong>muscular</strong>.<br />
A<strong>de</strong>más, en pacientes con DM los relajantes <strong>de</strong>spolarizantes<br />
pue<strong>de</strong>n provocar <strong>de</strong>bilidad y aumento <strong>de</strong> la miotonía. Varios<br />
fármacos pue<strong>de</strong>n aumentar o <strong>de</strong>senmascarar <strong>un</strong>a miotonía<br />
no <strong>de</strong>tectada previamente, como la succinilcolina (que pue<strong>de</strong><br />
exacerbar en gran medida la miotonía), los betabloqueadores<br />
como el propranolol y pindolol, y los ß 2<br />
agonistas como el fenoterol 2,6 . Se ha comprobado que varios<br />
diuréticos, como la furosemida, el ácido etacrínico y la<br />
acetazolamida, inducen miotonía en animales, por lo que se<br />
<strong>de</strong>ben usar con precaución en pacientes con formas hereditarias<br />
<strong>de</strong> miotonía 5,6 .<br />
Conclusiones<br />
Nosotros concluimos que la <strong>anestesia</strong> general está acompañada<br />
<strong>de</strong> <strong>un</strong> número importante <strong>de</strong> riesgos para estos<br />
pacientes. Cuando se requiere <strong>anestesia</strong> general para algún<br />
procedimiento quirúrgico específico, <strong>de</strong>be evitarse el uso <strong>de</strong><br />
succinilcolina y anestésicos inhalados en pacientes portadores<br />
<strong>de</strong> miopatías, y también reducirse a<strong>de</strong>cuadamente las
dosis <strong>de</strong> relajantes <strong>muscular</strong>es. Es importante conocer la<br />
farmacocinética y la farmacodinamia <strong>de</strong> estas drogas, pues<br />
pue<strong>de</strong> producirse <strong>un</strong>a extensión innecesaria <strong>de</strong>l bloqueo<br />
neuro<strong>muscular</strong>.<br />
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Dirección Postal: Prof. Dra. Idoris Cor<strong>de</strong>ro Escobar<br />
E-mail: ice@infomed.sld.cu<br />
Revista Argentina <strong>de</strong> Anestesiología 2003 | 169