Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo

Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: 219-232
Reversión de la relajación
neuromuscular y medios de
monitoreo
RESUMEN: La comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los
relajantes musculares y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular,
son elementos esenciales en la reversión del bloqueo neuromuscular. Esa reversión
es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro
es superior al 70-80%, mientras que los demás métodos tienen menor especificidad.
Entre los medios con registro disponibles (fuerza, electromiograma, aceleración),
el más práctico para el monitoreo es la acelerometría isotónica. Frente
a la ausencia de métodos de registro, se impone la Estimulación de Doble Ráfaga,
aunque su especificidad es del 96%. Antes de intentar la reversión
farmacológica, el raciocinio clínico pronóstico de la función neuromuscular debe
incluir los siguientes ítems: profundidad previa del bloqueo, posibilidad de
interacciones farmacológicas, duración de la administración del relajante, mecanismo
de finalización del efecto relajante según sea el agente usado, método
empleado en el mantenimiento de la relajación, balance térmico y ácido-base
del paciente, y su condición física. Si el nivel plasmático del relajante es alto, se
puede obtener una reversión transitoria inyectando neostigmina, pero deben
tomarse los cuidados necesarios en la sala de recuperación para reconocer y tratar
adecuadamente una recurrencia del bloqueo neuromuscular.
Reversal of neuromuscular blockade and monitoring
SUMMARY: Understanding of pharmacokinetics and pharmacodynamics of
muscle relaxants, together with neuromuscular function monitoring, are essential
elements for neuromuscular block reversal. Adequate reversal is defined by a TOF
recording over 70-80%, while other methods are less specific. Among the
available methods with some type of recording (force, EMG, Accelerometry), the
most practical monitoring method is isotonic accelerometry. When no recording
is available, Double Burst Stimulation should be used, although its specificity is
96%. Before attempting pharmacological reversal some helpful thought for
clinical prognosis of the neuromuscular function should involve the following
items: prior depth of the block, posibility of pharmacological interactions, length
of administration of the relaxant, mechanism of the end of muscle relaxation by
the agent used, method of relaxation maintenance, thermal balance of the
patient, acid-base balance, and patient conditions. If blood levels of the muscle
relaxant are high, a transient reversal can be obtained by injecting neostigmine,
but care must be taken in the recovery room to recognize a recurrent blockade
and appropriate treatment applied.
Reversão da relaxação neuromuscular e meios de monitorização
RESUMO: A compreensão da farmacocinética e a farmacodinâmica dos relaxantes
musculares e o emprego da monitorização da transmissão neuromuscular,
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
Artículo de actualización
Muscle relaxants
Reversal
Monitoring
TOF
DBS
Accelerometry
Prof. Dr. * Patricio J. Kelly
Key Words
* Profesor Asociado, Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Consultor del Servicio de Anestesiología del Hospital Británico,
Perdriel 74, (1280) Buenos Aires.
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Relajantes musculares
Reversión
Monitoreo
TOF
DBS
Acelerometría
Palabras Clave
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 219

Artículo de actualización
são elementos essenciais na reversão do bloqueio neuromuscular. Essa reversão
é adequada quando o registro das respostas musculares ao Trem de Quatro é
superior a 70-80%, ao passo que os demais métodos têm menor especificidade.
Entre os recursos com registro disponíveis (força, eletromiograma, aceleração),
o mais prático para a monitorização é a acelerometria isotônica. Perante a
ausência de métodos de registro, impõe-se a Estimulação de Dupla Salva, porém
sua especificidade é de 96%. Antes de intentar a reversão farmacológica, o
raciocínio clínico prognóstico da função neuromuscular deve incluir os seguintes
itens: profundidade prévia do bloqueio, possibilidade de interações
farmacológicas, duração da administração do relaxante, mecanismo de
finalização do efeito relaxante -segundo o agente usado-, método utilizado não
manutenção da relaxação, balanço térmico e ácido-base do paciente, e sua
condição física. Se o nível plasmático do relaxante é alto, pode-se obter uma
reversão transitória injetando neostigmina, mas devem ser tomados os cuidados
necessários na sala de recuperação para reconhecer e tratar adequadamente
uma recorrência do bloqueio neuromuscular.
Introducción
Los métodos instrumentales son los más apropiados para
monitorizar la función neuromuscular afectada durante la
anestesia por los relajantes musculares de acción periférica
y, accesoriamente, por los demás fármacos empleados en
aquélla. Con medios relativamente simples (sólo un
estimulador portátil), puede hacerse un uso más adecuado
de los relajantes musculares, brindando mayor margen de
seguridad en el postoperatorio inmediato. Si bien ello es evidente
en el manejo de los relajantes no despolarizantes
(RMND) clásicos o la succinilcolina (SCH), lo es más aun con
los nuevos agentes de duración corta o intermedia
(vecuronio, rocuronio, mivacurio, rapacuronio, atracurio y
cis-atracurio), ya que permiten indicar el momento justo de
la reinyección sin tener en cuenta apreciaciones del cirujano
que resulten desacertadas y que lleven a la acumulación
indebida de efectos. Con estos nuevos agentes, el monitoreo
instrumental también es imprescindible cuando termina el
acto anestésico, para poder decidir si se administra o no
neostigmina con el fin de revertir los efectos residuales del
relajante, y para tener una estimación de la dosis de
anticolinesterasa a inyectar.
En presencia de estados patológicos o fármacos que alteren
la normal respuesta a los relajantes (por ejemplo:
miastenia gravis, síndrome miasténico, miopatía tirotóxica,
terapéutica con propanolol u otro tipo de medicación activa
al respecto), el monitoreo permite un manejo más ajustado
y preciso de los RMND en el intraoperatorio, mayor
control de la reversión y un elemento diagnóstico y pronóstico
en el postoperatorio inmediato. La detección de una recuperación
adecuada permite, a su vez, hacer un diagnóstico
diferencial con respecto a depresiones postanestésicas
originadas por otros fármacos e implementar el tratamiento
específico.
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Palavras Chaves
Relaxantes musculares
Reversão
Monitoração
TOF
DBS
Acelerometria
Con el objeto de lograr un aprovechamiento integral del
método, deben considerarse sus elementos constitutivos y
la interpretación correcta de las respuestas a la
neuroestimulación observadas. Para ello, es necesario un
breve recuerdo de las bases fisiológicas que permitan comprender
esta metodología de monitoreo, una de cuyas
modalidades menos complejas es accesible para cualquier
anestesiólogo.
Bases fisiológicas de la actividad de los
relajantes musculares
El tono muscular es mantenido, principalmente, por un
reflejo monosináptico medular, con origen en el huso neuromuscular,
y reconoce influencias espinales y supraespinales
que lo modulan (sueño, vigilia, acción de diversos
fármacos anestésicos o no anestésicos). La vía final común
es la descarga de impulsos nerviosos por parte de las finas
terminales nerviosas de los axones de motoneuronas en la
unión o sinapsis neuromuscular. La liberación espontánea
del neurotransmisor, si bien esencial para mantener el
trofismo de la unión neuromuscular, no es importante respecto
del tono muscular; pero sí lo son las descargas que
se hacen sincronizadamente –tanto en el nivel medular
como en todas las terminales nerviosas que corresponden
a una unidad motora– y la acetilcolina (ACH) liberada como
resultado de dicha activación.
Cuando el impulso nervioso llega a la terminal, el potencial
de acción nerviosa ocasiona (mediante el acoplamiento
éxito-secretorio) la liberación sincronizada de grandes cantidades
de ACH a la hendidura sináptica. Con el estimulador
de nervios periféricos se puede provocar, artificialmente, la
llegada de solo un impulso (o uno cada 10 segundos o más
tiempo) al terminal nervioso, y solamente se libera de for-

ma sincronizada la ACH almacenada en los sinaptosomas
(vesículas) situados en las cercanías de la membrana de dicho
terminal. Esa fracción se conoce como «ACH fácilmente
liberable». Este transmisor químico difunde en los elementos
de la unión neuromuscular, y gran parte se fija a dos
subunidades alfa de los receptores colinérgicos situados en
los «hombros» de la hendidura postsináptica, en el nivel de
la placa motora muscular, teniéndose, además, evidencia
indirecta de que también lo hace en el nivel de los receptores
localizados en la misma terminal nerviosa. En el nivel
postsináptico, ocasiona un potencial de acción de la placa
motora correspondiente (EPP), que si es superior a cierto
umbral en el mamífero, se propaga como potencial de acción
muscular (PAM) en el sarcolema de la miofibrilla 1 . Debido
a un proceso de acoplamiento éxito-contráctil con intervención
fundamental del Ca ++ del retículo sarcoplásmico,
el PAM es seguido de la contracción de la miofibrilla; cuantas
más miofibrillas se contraigan, mayor será la fuerza desarrollada
por el músculo en una sacudida (twitch). Como
con esta frecuencia lenta de estimulación se libera gran
cantidad del transmisor químico, toda disminución en sucesivas
contracciones musculares con estímulos aislados o
provocados con intervalos de 10 segundos o más (0.1 hertz
o menos) se considera que es originada exclusivamente por
ocupación de receptores colinérgicos postsinápticos (en la
placa motora muscular) por parte del relajante.
La ocupación de receptores presinápticos por parte de la
ACH liberada con cada impulso nervioso constituye un
Fig. 1.- En el trazado inferior (comprimido) se ve la evolución del
bloqueo neuromuscular con estimulación a 0.1 hertz (1 c/ 10 seg.)
= efecto del relajante no despolarizante sobre la placa motora muscular.
En el trazado superior (expandido correspondiente al punto
A en la fase final del inferior) se aprecia la recuperación de las
respuestas a 0.1 hertz al 100%, junto con un tren de 2 seg.a 2 hertz
con fatiga (TOF=47%) (efecto sobre el terminal nervioso sin recuperación).
(reg.propio)
A
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
mecanismo de retroalimentación positiva, Ca ++ dependiente,
que resulta en la aceleración de la movilización de ACH
desde depósitos secundarios de diferente nivel hacia la fracción
fácilmente liberable de los sinaptosomas cercanos a la
membrana del terminal nervioso. Este fenómeno permite
que, a frecuencias fisiológicas de estimulación que son
mayores (30 a 50 hertz) o con el Tren de Cuatro (TOF) a 2
hertz, se logre una contracción muscular sostenida o bien
se efectúe un movimiento coordinado, pues la fracción fácilmente
liberable del transmisor químico no se agota después
de los primeros estímulos. Varios agentes anestésicos,
además de los RMND, y otros tipos de medicamentos pueden
afectar esa función de retroalimentación, interfiriendo
con la fijación de la ACH al receptor colinérgico presináptico
o bien disminuyendo la sensibilidad de la membrana
presináptica al alterar su balance electrolítico. En dichas circunstancias,
se observa fallo para mantener igual fuerza de
contracción ante estímulos de mayor frecuencia (50 hertz-
2 hertz), con caída paulatina de la fuerza de contracción o
del PAM. Este fenómeno se conoce con el nombre de «fatiga»
(tetánica o al TOF), y suele ser de más lenta instauración
y recuperación que el bloqueo postsináptico (figuras 1
y 2).
Fig. 2.- Con un impulso nervioso parte de la acetilcolina fácilmente
liberable (ACH Lib.) se dirige al receptor colinérgico de la placa
motora muscular (R1), y parte al receptor colinérgico del propio
terminal nervioso (R2) ocasionando la movilización (M) del transmisor
químico de reserva (ACH de Reserva) hacia la fracción fácilmente
liberable, para evitar su agotamiento (B) que ocasionando
fatiga. (A): comienzo de la movilización de depósitos de reserva,
con trenes de estímulos. (Ref.15, modif.)
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 221

Artículo de actualización
Monitoreo de la función neuromuscular
222 | Volumen 58 / Número 4
Estimuladores
Los estimuladores deben asegurar suficiente cantidad de
corriente como para estimular simultáneamente todas las
fibras del tronco nervioso escogido, cuando los electrodos
son aplicados sobre la piel cercana a dicho tronco. Esto
implica que las variaciones normales de resistencia eléctrica
de la piel y demas tejidos no deben ser capaces de influir en
la intensidad (miliAmperios) de corriente que llega al tronco
nervioso, para lo cual la resistencia interna del aparato
debe ser bastante superior a los valores de los tejidos antedichos.
Esta condición se presenta en la gran mayoría de los
estimuladores específicamente diseñados para monitoreo de
los relajantes (impedancia superior a los 200 KOhm).
El pulso de estimulación también debe tener ciertas características
respecto del tiempo, la fase y la frecuencia. La
onda provista debe ser monofásica y de duración inferior a
0.3 milisegundos (mseg), pues si excede dicho tiempo puede
ocasionar doble estimulación: una en el cambio de potencial
dado por la fase ascendente del impulso y otra durante
su fase descendente (en fisiología se lo denomina «fenómeno
de cierre y apertura catódica»). La cantidad mínima
de frecuencias disponibles para uso del operador deben
ser las clásicamente utilizadas en el monitoreo clínico de la
relajación muscular: 0.1 hertz (1 estímulo cada 10 segundos),
1 hertz (1 por segundo), 2 hertz (Tren de Cuatro o TOF),
50 hertz (tétanos) y estimulación de doble ráfaga (DBS), que
son dos pulsos muy cortos (60 mseg c/u) de trenes tetánicos
a frecuencia de 50 hertz, separados entre sí por 0.75 segundos.
Sitio de estimulación
El electrodo negativo (cátodo) es el más activo en la
estimulación y la latencia de la respuesta buscada siempre
es menor que con el ánodo (positivo). La mejor colocación
de los electrodos estimulantes es con un polo a cada lado
del tronco nervioso, para poder cambiar la polaridad de los
mismos en el momento en que sea necesario, sin afectar la
distancia del electrodo más activo (cátodo) hasta el músculo
cuya respuesta se desea observar. Esto es particularmente
más útil cuando la detección de la respuesta muscular se
hace por electromiografía (EMG) cruda (ver más adelante)
que cuando se observa la fuerza de contracción o la aceleración.
Si los electrodos estimulantes son agujas introducidas
en el tejido celular, puede ocurrir que la estimulación
repetida provoque, al cabo de cierto tiempo, un fenómeno
de polarización de dichos electrodos, con lo cual la corriente
entregada es cada vez menor; para evitar este fenómeno,
se cambia la polaridad.
Cualquier conjunto nervio-músculo es apropiado para esta
metodología, pero razones de localización anatómica de la
intervención quirúrgica, así como de facilidad para los di-
versos medios de detección empleados, han consagrado
pocos lugares donde desarrollar ese procedimiento. Es deseable
que la respuesta observada corresponda a un solo
músculo, sin intervención de movimientos y/o potenciales
de acción ocasionados por músculos vecinos, que pueden
dificultar la interpretación de lo detectado; en consecuencia,
el conjunto preferido es el nervio cubital-músculo
aductor corto del pulgar. Otros sitios factibles de utilización
clínica son el nervio facial-músculos de la cara, y el nervio
tibial posterior-músculos extensores (flexión plantar) del
pie.
Detección de las respuestas
La detección de las respuestas a la neuroestimulación
puede ser respecto de la actividad mecánica del músculo o
bien del fenómeno eléctrico asociado a la misma (EMG). En
el primer caso, pueden darse cuatro formas de observación
de la contracción muscular:
1. La forma mecánica más elemental se reduce al sentido
de la vista y/o del tacto del anestesiólogo, quien observa
los movimientos y/o aprecia groseramente la fuerza
contráctil por medio de sus dedos aplicados en oposición
a la aducción de las falanges distales del pulgar del
paciente. Esta forma de proceder es muy útil clínicamente
y significa un avance de magnitud frente a la
ausencia de monitoreo de la función neuromuscular.
Permite manejar los relajantes con más justeza en las
dosis, ya que revela cuándo realmente se necesita
reinyectar (2 respuestas al Tren de Cuatro –TOF– en
apertura abdominal), y hacer diagnóstico postoperatorio
de apnea de origen central o por insuficiente reversión
(ausencia de respuestas o bien TOF con fatiga marcada).
No es un método aplicable a la investigación de
efectos del relajante y mucho menos de sus interacciones,
pues, al no haber registro, carece de la precisión
necesaria. El TOF, si bien es útil durante la intervención
para guiarse en las sucesivas administraciones de relajante,
no tiene la misma utilidad cuando, al final de la
operación, debe mostrar una relación entre la 4ª respuesta
y la 1ª de valor superior al 80% o más (a menos
que se cuente con un medio de graficación que permita
observar dichos valores, pues la observación y aun la
palpación de las sucesivas contracciones musculares no
tienen el suficiente poder discriminativo como para distinguir
entre un valor del 40-50% y del 100%). En dicho
rango, el observador percibirá simplemente cuatro
respuestas iguales en magnitud una a otra, sin poder
asegurar la recuperación. Por esta razón, cuando la recuperación
del bloqueo neuromuscular parece estar en
cuatro respuestas iguales ante la palpación u oservación,
debe aplicarse DBS, que hace evidente si hay fatiga o no
(figura 3) y permite seguir la evolución hasta obtener dos
respuestas iguales 2 .

Fig. 3.- Respuesta mecánica (fuerza) al aplicar estimulación de
doble ráfaga (DBS) con un TOF del 45%. La diferencia entre las dos
respuestas del DBS es claramente superior a la diferencia entre la
4 ta y 1 ra respuestas del TOF. (reg.propio)
2. El segundo método mecánico de detección es el registro
de la fuerza de contracción en condiciones
isométricas (sin desplazamiento), por medio de un
transductor de fuerza (figura 4, trazado sup.). Con este
objeto se pueden usar varias marcas y modelos de
transductores de fuerza, pero debe tenerse presente el
rango de fuerzas que esta pieza de equipo puede cuantificar
y cuál es su límite superior, pues ello condiciona
las frecuencias de estimulación que se pueden emplear.
Las respuestas de alta frecuencia (tétanos), aun en condiciones
de bloqueo neuromuscular parcial, permiten
que el aductor corto del pulgar desarrolle una fuerza
superior a 5-7 kg, que satura el rango de medición de
transductores como el Myo-Trace MR o el Grass-FT03 MR ,
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
cuyos límites superiores de fuerza son inferiores a esa
magnitud, y posibilitan sólo la cuantificación de respuestas
aisladas (twitches a 0.1 hz) o del TOF. El registro
tetánico sin falsas mesetas propias de la saturación u
otras distorsiones es factible con el Grass-FT10 MR o cualquier
otro transductor con rango hasta 7-10 kg. La condición
isométrica del músculo cuya actividad se observa
implica que las miofibrillas, al acortarse, ejercen tracción
sobre el elemento elástico (tendón) colocado en
serie con el elemento contráctil. El estiramiento previo
de este último elemento es la precarga que condiciona
diferente fuerza de contracción (inotropismo); por lo
tanto, la precarga debe llevar el conjunto de las
miofibrillas a un punto cercano al óptimo (punto de
Starling), donde la respuesta será máxima, y mantener
dicho grado de precarga durante todo el período de
observación, para que las sucesivas respuestas sean comparables
entre sí y respecto del valor basal. La precarga
más usada en el adulto oscila entre 200 y 400 gramos.
3. El tercer método mecánico, que se obtiene del anterior,
pues se deriva (electrónicamente obtenida en tiempo
real) del desarrollo de la fuerza, lo constituye la
acelerometría isométrica 3 . Su utilidad es mayor en investigación,
ya que permite discriminar rápidamente diferencias
en la fuerza de contracción, aun en presencia de
alteraciones leves de la tensión basal del músculo, que
por si mismas son insuficientes para alterar el punto de
inotropismo fijado (figura 4, trazado inf.).
4. El cuarto método mecánico es la acelerometría isotónica,
o sea, la medida de la aceleración sin limitar el movimiento
del pulgar, que excursiona libremente en respuesta a
cada estímulo. El método se basa en la segunda ley de
Fig. 4.- F: registro mecánico de la fuerza con transductor Grass FT-10. dF/dt: acelerometría isométrica simultánea (por
derivación de la señal superior F). Estimulación cada 10 segundos mostrando reversión parcial de un bloqueo Fase II
(lado izq.) con persistencia de fatiga al TOF (lado derecho). (reg.propio, de Ref.16 modif)
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 223

Artículo de actualización
Newton, que establece que la aceleración es proporcional
a la fuerza que la ocasiona, siempre que la masa (en
este caso, la del pulgar) se mantenga constante. Para
ello, se aplica un transductor piezoeléctrico, sensible a
pequeñas deformaciones cinéticas por aceleración, sobre
la falange distal del pulgar, y su señal de salida se
aplica a los medios de amplificación y registro de corrientes
2-4 . La colocación y fijación del transductor requiere
especial cuidado, pues debe sufrir el desplazamiento en
la misma línea de dirección que el movimiento del pulgar.
Dada la naturaleza propia del movimiento, la aceleración
isotónica no corresponde a una respuesta muscular
en el punto de Starling; en consecuencia, puede
ser menos sensible en los extremos superior e inferior
de la escala a efectos farmacológicos sutiles, si se la
compara con el método anteriormente citado (fuerza).
Su empleo en investigación es válido siempre que se respeten
sus limitaciones. La experiencia mundial sobre este
método viene avanzando, y seguramente futuras observaciones
ampliarán su conocimiento y utilidad, pero su
simpleza operativa lo impone como de elección para el
monitoreo clínico corriente. Existen equipos que, con un
registro gráfico, permiten evidenciar las respuestas en
la pantalla de un monitor incorporado a la máquina de
anestesia (Datex NR ) o bien observarlas durante la operación
y luego de la cirugía transferirlas a un programa de
computación que posibilita analizarlas con mayor detalle
e imprimirlas (figura 5). De este modo, además se pueden
llevar el total de las respuestas a una planilla de cálculo,
con propósitos gráficos o de análisis estadístico-
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matemático (TofGuard NR ). En otras versiones del mismo
fabricante, simplemente se muestra un número que
corresponde al Tren de Cuatro (TOF) o el twitch. La versión
actual tiene un agregado informático reciente que
permite ver, en un programa de computadora durante
el mismo acto quirúrgico, la evolución de los valores de
recuperación del bloqueo neuromuscular (twitch) y de
la fatiga en el TOF como líneas continuas. En la utilización
de los dos equipos citados en último término, debe
recordarse que el monitoreo del TOF es, en realidad, la
vigilancia de un número que expresa la relación entre la
amplitud de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro y la
primera (4 a /1 a x 100), y no una magnitud física en sí
misma. Recordando que los cambios, en todo sentido,
de la cuarta respuesta del Tren de Cuatro son más lentos
que los de la primera respuesta (twitch), es fácil apreciar
que, en la fase inicial de la recuperación espontánea
o provocada del bloqueo neuromuscular no
despolarizante, el número del TOF, o su gráfica, pueden
mostrar un descenso en vez de un ascenso. Esto se debe
a que el twitch se recupera antes y más rápidamente que
la cuarta respuesta (figura 6). Ello induce a confusión,
si sólo se está monitoreando el número del TOF, y se
interpreta que el efecto del relajante se acentúa, en vez
de disiparse.
5. El quinto método consiste en la observación de los fenómenos
eléctricos asociados a la contracción muscular
y puede dividirse en dos grandes rubros: EMG crudo
y EMG procesado. En ambos casos, el fenómeno observado
corresponde al grupo de miofibrillas cuya área esté
Fig. 5.- Relajación con 0.6 mg/kg de rocuronio; registro obtenido con el TOFGUARD MR . El gráfico superior corresponde al TOF en dimensión
real; el inferior muestra los twitches a razón de 1 cada 12 seg. comprimidos de acuerdo al tiempo total del registro. El número
del cálculo del TOF se representa por una línea de puntos. La escala de tiempo T1 se fija al encender el equipo, la T2 es fijada por el
operador, lo mismo que el asterisco (* que aquí señala la inyección de neostigmina). La temperatura (Temp) viene de un sensor fijado
en la eminencia tenar. (reg.propio)

Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
Fig. 6.- Acelerometría, mivacurio: 0.2 mg/kg inicial, seguido por 0.07 mg/kg (B). Trazado superior expandido mostrando varios TOF
correspondientes a la zona A y vecinas del trazado inferior (comprimido), mostrando a la derecha del punto A recuperación inicial mas
acentuada de la 1 era respuesta del Tren de Cuatro respecto a la 4 ta . Esto se traduce en caida de los valores numéricos del TOF que se
evidencian en el trazado inferior (línea de puntos) en A y B. Nótese la facilitación de las respuestas al final de la recuperación (extremo
derecho). (reg.propio)
cubierta por la superficie o longitud del electrodo usado,
en contraposición a los métodos de observación de
la fuerza o la aceleración, en la cual se ve el promedio
de la actividad de todas las miofibrillas del músculo entero.
El EMG crudo consiste en la observación directa del
potencial de acción muscular (PAM) tal cual es recogido
por los electrodos (figura 7), mientras que en el EMG
Fig. 7.- Electromiografía: Potencial de acción muscular sobrepuesto
a un tren de cuatro con fatiga de los últimos tres potenciales.
(reg.propio)
procesado, dicha señal es sometida a un proceso de
transformación analógica-digital que permite integrar en
forma definida el total de su área (negativa + positiva)
y luego registrarla como una barra vertical proporcional
al área total del PAM. Los equipos usados en esta
modalidad (por ejemplo: Relaxograph NR , Datex) permiten
una de dos velocidades de registro en papel: expandida
y comprimida (o tendencia). En la modalidad expandida,
se registran cuatro picos fusionados correspondientes
a cada uno de los elementos que constituyen el
Tren de Cuatro (parte central de la figura 8), mientras
que en la modalidad comprimida se inscriben sólo la
primera y la cuarta respuestas del Tren de Cuatro (partes
laterales de la figura 8). Así, al finalizar el efecto del
relajante, se observa directamente cómo crece la amplitud
de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro respecto de
la primera, que es el dato que interesa a fin de tener una
apreciación visual rápida y certera de la recuperación
espontánea o provocada del bloqueo neuromuscular
(figura 9), sin la innecesaria presencia de la segunda y
la tercera respuestas. El valor del número fruto del cálculo
del TOF se muestra, entretanto, en una pequeña
pantalla del equipo.
En ambas formas se puede fijar isométricamente el pulgar
o bien registrar la señal permitiendo su movimiento.
Pero, en este último caso, el EMG crudo puede
mostrar una onda lenta inmediatamente posterior al
PAM, que se produce por variación de la distancia
interelectródica (entre los dos principales electrodos de
registro) a causa del movimiento. En ambos métodos,
el electrodo activo para registrar la señal puede colocarse
en el dorso de la mano en el nivel del primer espacio
interóseo, lateral a la mitad de la longitud del primer
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 225

Artículo de actualización
Fig. 8.- Electromiograma procesado (Relaxograph MR ). La parte central del trazado es expandida: tres TOF donde se aprecia la altura de
los cuatro potenciales de acción en cada uno. Las partes laterales corresponden al trazado comprimido, mostrando la altura de solo el
primer y el cuarto potencial de acción de cada TOF. (reg.propio)
Figura 9: Electromiografía procesada (Relaxograph MR ), trazado comprimido (solo 1 ra y 4 ta respuestas al Tren de Cuatro). Obsérvese a la
derecha el crecimiento de la 4 ta respuesta al TOF completando la reversión. (reg.propio)
metacarpiano (primer músculo interóseo dorsal), y el
electrodo de referencia, en zona de proyección
tendinosa de la falange proximal del pulgar o del índice.
El electrodo de masa se coloca entre la estimulación
y los electrodos de registro, para disminuir el artefacto
del estímulo. Pueden usarse electrodos de superficie de
buena calidad o bien agujas colocadas en el celular subcutáneo.
La misma disposición se puede utilizar en el
EMG procesado; pero además, dado su mecanismo, con
los dos electrodos de registro se pueden cubrir otras
áreas, con una configuración que tome parte de la
eminencia tenar, y el primer interóseo dorsal de la mano.
226 | Volumen 58 / Número 4
También se puede registrar la actividad de la eminencia
hipotenar, con un electrodo en su parte más prominente
y la referencia en el dedo meñique. En el EMG crudo,
conviene colocar los electrodos del estimulador alejados
del sitio de registro (en el codo, a ambos lados del canal
epitrócleo-olecraneano). La electromiografía cruda
es un método no recomendable para monitoreo rutinario,
pues requiere un entrenamiento especial para apreciar
en pantalla la amplitud de los potenciales, debido a
su corta duración (10 milisegundos) y velocidad de barrido
necesaria para detectar anomalías de forma. Una
manera práctica para ver el Tren de Cuatro o el tétanos
consiste en sincronizar el barrido de la pantalla con el

Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
Fig. 10.- EMG crudo, foto polaroid, bloqueo por pancuronio. Por sincronismo del estimulador con el
barrido de la pantalla se superponen los cuatro potenciales de acción musculares del TOF. Izquierda:
fatiga del 40%. Derecha: Recuperación, con TOF del 90% (reg. propio).
estimulador de nervios periféricos, de forma tal que, independientemente
de la frecuencia usada, cada respuesta
aparezca en un barrido. La imagen así lograda superpone
los PAM de cada una de las respuestas al Tren de
Cuatro en un mismo lugar, permitiendo detectar la presencia
o la ausencia de fatiga (figura 10).
Aspectos clínicos del monitoreo instrumental
Las respuestas a la neuroestimulación son bien definidas
según se trate de un bloqueo despolarizante o no
despolarizante. En el primer caso, no se evidencia fatiga al
tétanos o al TOF tanto en la inducción de la relajación como
durante el proceso de recuperación (figura 11a). Con
relajantes musculares no despolarizantes, por el contrario,
la fatiga está presente en ambos procesos, pero es más
notoria a medida que pasa el tiempo desde la instauración
del bloqueo, o sea, durante la recuperación (figura 11b). La
relación de amplitud de la cuarta respuesta respecto de la
primera (fatiga) y del grado de bloqueo neuromuscular (primera
respuesta del TOF aplicado cada 12 segundos o más)
no es igual para todos los relajantes, ni aun con cada uno
de ellos, variando en función de la instancia cinética (tiempo
de bloqueo) en que se observe, de otros fármacos aplicados
en la anestesia y estados patológicos diversos (diabetes,
senilidad, hipo e hipertiroidismo, etc.). Pese a ello, la
experiencia indica que, en caso de necesitarse, la reinyección
de dosis suplementarias de relajante no despolarizante en
cirugía abdominal debe hacerse cuando reaparece la segunda
respuesta al TOF, momento en que el bloqueo
neuromuscular oscila entre el 85 y el 70% (recuperación del
twitch del 15 al 30%).
Durante la parálisis completa, es factible estimar groseramente
cuánto tiempo llevará hasta que aparezca la primera
respuesta al TOF aplicando una estimulación tetánica
de 50 hertz por espacio de 5 segundos, contando a continuación
cuántas respuestas aparecen al cambiar la frecuencia
a 1 hertz (1 por segundo) durante un tiempo mínimo
de 15 segundos. Este fenómeno ha sido estudiado para el
vecuronio y el atracurio, con curvas similares, pero es distinto
según cuál sea el relajante. Cuanto más respuestas se
observen, más rápido se presentará la recuperación inicial
de la parálisis completa 2 . El procedimiento se denomina
Conteo Post-Tetánico (PTC es la sigla universal, que corresponde
al nombre en inglés: Post Tetanic Count), y, durante
su ejecución, es raro que se aprecie una respuesta al tétanos
aplicado. Con el acelerómetro TofGuard NR , el programa
interno del equipo directamente suprime del registro cualquier
eventual respuesta tetánica, permitiendo observar las
respuestas del PTC, además de indicar en pantalla cuántas
se han producido (figura 12). Este procedimiento también
puede realizarse sin necesidad de aparatos de registro, con
un neuroestimulador, pues sólo hay que contar las respuestas
postetánicas. Algunos equipos, según la marca, tienen
programada la duración de la estimulación posterior al tétanos
por un lapso fijo, mientras que otros no.
Durante la fase final de la recuperación espontánea debe
recordarse que el TOF apreciado sin el concurso de un registro
gráfico u osciloscópico no es fidedigno en el rango
de relación más útil para decidir si se inyecta o no
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 227

Artículo de actualización
228 | Volumen 58 / Número 4
Fig. 11.- c: acelerometría comprimida de un paciente relajado inicialmente con 0.5 mg/kg de
succinilcolina seguido luego de la recuperación espontánea por 0.05 mg/kg de cisatracurio: el cálculo
del TOF se muestra en línea de puntos. En a comienza la recuperación espontánea del bloqueo
despolarizante (nótese en el trazado expandido superior el TOF sin fatiga); y en b comienza
la reversión del bloqueo no despolarizante por neostigmina (TOF con fatiga). (reg. propio)
Fig. 12.- Acelerometría, rocuronio 0.6 mg/kg. Trazado superior: expandido; inferior: comprimido. En ausencia de respuestas a la
estimulación, a los 20 min. se aplica tétanos de 50 Hz.por 5 seg.(tet). El conteo postetánico arroja 15 respuestas (traz.sup), con recuperación
de las respuestas dentro del 1 er minuto. A los 36 minutos reversión con neostigmina. (reg.propio)
neostigmina, o sea, entre el 50% y el 80%, cuando el observador
siente o ve todas las respuestas como si fueran
iguales aunque la fatiga esté presente, y, en consecuencia,
sólo en dicha circunstancia se debe aplicar DBS tal cual se
explicó más arriba.
Todo medio con registro es más útil que sin él. Los métodos
de registro mecánico de las respuestas, si bien exigen
mayores cuidados, son a su vez superiores a los registros
electromiográficos, por la ocurrencia de interferencias por
el cauterio, por la termovariabilidad de éstos y por la posibilidad
de efectos farmacológicos sobre el acoplamiento
éxito-contráctil, circunstancia única en que se deben usar
ambos métodos concomitantemente (fuerza y EMG). En tal
caso, se debe prestar atención sólo a diferencias groseras
(por ejemplo: intoxicación por dantroleno), excepto cuando
las observaciones son con un fin de estudios experimentales
en el ser humano o en el animal. Pese a la antigüedad
y a la susceptibilidad a interferencias del EMG procesado,
este método es el más empleado en la administración automática
de relajantes en lazo cerrado, simplemente por
tener una interfase RS232 incorporada de fábrica. Ningún
medio nuevo de monitoreo (por ejemplo: miograma acús

tico), cuya descripción excede a esta actualización, está indicado
en dicho procedimiento hasta no ser consagrado por
la experiencia.
Al comparar la recuperación final del bloqueo
neuromuscular observando la amplitud de los twitches, con
acelerometría es muy común que, si al comienzo de la cirugía
se ha fijado su valor en el 100% (o control), la recuperación
supere dichos valores (110 a 150%) (figura 6). Este fenómeno,
de aparente origen facilitatorio muscular por la
estimulación, se observa, aunque en escasa magnitud, con
la medida directa de la fuerza en condiciones isométricas, y
menos aun con el EMG, donde su origen admite diversas
causas. Por ello, siempre que se hace referencia a magnitudes
de bloqueo durante su proceso de instauración, los
valores de las sucesivas respuestas se deben comparar contra
el valor control previo o 100%. Pero las buenas normas
de práctica de investigación requieren que la comparación
de todos los parámetros registrados durante la recuperación
se hagan respecto del valor final del twitch una vez recuperado
del bloqueo, o sea, normalizando al 100% la magnitud
de los twitches observados cuando el valor del TOF supere
el 85-90%.
Rol de los medios de monitoreo conexos
Los medios de monitoreo conexos son aquellos medios
de vigilancia de diversas funciones distintas de la transmisión
neuromuscular, pero que, además de su especificidad,
son necesarios para una correcta interpretación del
monitoreo mioneural en el contexto del paciente anestesiado.
En ausencia de patología agregada, los monitoreos
más importantes son la temperatura central y la periférica
cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuromuscular,
la capnometría-capnografía, la concentración
inspirada-espirada del anestésico volátil y el débito urinario.
La temperatura central es importante en cuanto puede
inferirse cualquier alteración metabólica y/o cinética del relajante
administrado. El registro de la temperatura periférica
cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuromuscular
debe mantenerse entre los 32 y los 36 °C para
asegurar fidelidad a las observaciones. Su disminución ocasiona
vasoconstricción con menor llegada y remoción del
relajante, alterando los parámetros típicos de su perfil
farmacocinético individual in situ (duración clínica, índice de
recuperación), y también disminuye la secreción de
acetilcolina por parte del terminal nervioso (aunque se retrasa
su destrucción por efecto de la colinesterasa verdadera
de la sinapsis), independientemente del resto del organismo,
donde la situación puede ser diferente. Otro fenómeno
producto de la hipotermia local es su efecto sobre la
cinética de la contracción y decontracción muscular que
resulta opuesto a la primera. En condiciones normales, y sin
relajantes, el ciclo contracción-decontracción del aductor
corto del pulgar dura 120 a 160 milisegundos 5 , aumentan-
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
do a más del doble con el descenso de 10 °C, con lo cual
también aumenta la altura de la respuesta (figura 13). Del
balance entre los dos efectos locales citados, surge una
sobrestimación del grado de bloqueo si predomina el primer
fenómeno (depresión), como en el caso de los relajantes
esteroideos, o bien la subestimación de aquél con otros
(galamina), induciendo al riesgo de sobredosificación a causa
de la pseudo-reversión espontánea observada.
La capnometría es útil en cuanto, en ausencia de alteraciones
serias de la diferencia alvéolo-arterial para el CO 2 ,
permite inferir las variaciones de la paCO 2 arterial. Un aumento
acentuado de sus cifras coincide, en la mayoría de
los casos, con efectos más acentuados del relajante, y un
descenso por debajo de etCO 2 23 mmHg sostenido en el
tiempo hace aumentar la acidosis y la vasoconstricción lo-
Fig. 13.- Efecto local de la temperatura sobre la fuerza de contracción
en la preparación del hemidiafragma derecho con nervio
frénico de la rata in vitro (estimulación a 0.1 hertz). Los trazados
de la columna izquierda son recogidos en ausencia de relajante muscular
(control); los de la columna derecha, en presencia de galamina
10 -4 molar, que a 36 ºC produjo un bloqueo neuromuscular del
25%. Nótese que, a medida que se reduce la temperatura, en ambos
grupos (con y sin relajante) aumenta la amplitud de la contracción
muscular, aunque lo hace más en presencia del relajante,
llegando a equipararse con el grupo control a 26 ºC (pseudo-reversión
por hipotermia; q 10 : 25%). La duración del proceso de contracción-decontracción
en el nivel del tiempo medio de desarrollo
de la fuerza aumenta el 150% por igual en ambos grupos. (Reg.
propio: Research Fellow Thesis/1977.)
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 229

Artículo de actualización
cal y general, con similar resultado. Además, las contracciones
del diafragma, cuya recuperación siempre es precoz
respecto de los músculos de la mano, son fácilmente apreciables
en el capnograma. El efecto de los agentes
inhalatorios potentes sobre la relajación muscular es conocido,
y por ello el monitoreo de la concentración espirada
del anestésico es importante. La medición del débito urinario,
además de posibilitar un mejor manejo clínico de la
reposición hidroelectrolítica, permite explicar variaciones en
la duración del relajante, particularmente en los que se eliminan
parcialmente por dicha vía.
Implicancias del monitoreo en la reversión del
bloqueo neuromuscular
La recuperación incompleta del bloqueo neuromuscular
ha sido evaluada en diversos centros a nivel mundial y reconocida
como entidad con potencial de generación de
complicaciones postoperatorias desde leves hasta fatales 6 .
La vía final común a ellas ha sido tanto la insuficiencia
ventilatoria (con producción de atelectasia, infección, etc.)
como la debilidad muscular con incapacidad para evitar la
obstrucción de la vía aérea (tapón mucoso) o la aspiración
de contenido gástrico, así como las consecuencias del insuficiente
intercambio gaseoso, con acumulación progresiva
de CO 2 alterando la ecuación del gas alveolar con hipoxia
progresiva. El rol fundamental en el reconocimiento del bloqueo
neuromuscular residual y la prevención de las complicaciones
compete tanto al anestesiólogo actuante en
quirófano como al personal de la sala de recuperación
anestésica. En ciertas circunstancias, sólo en este último
ambiente se puede detectar reinstauración de la debilidad
muscular luego de un tiempo desde la reversión
farmacológica hecha correctamente en quirófano.
Dos conceptos básicos deben considerarse respecto de la
adecuación de la función neuromuscular al final de una
intervención quirúrgica. Uno de ellos es la ineludible necesidad
de reconocer por un medio objetivo el estado actual
de la transmisión neuromuscular. El otro es la consideración
pronóstica de dicho estado, evaluando los factores incidentes
en la farmacodinamia y la farmacocinética del relajante,
que pueden o no atentar contra el sostenimiento del grado
de recuperación observado en el momento de la transferencia
a la sala de recuperación, o sea, el pronóstico más probable
para la evolución ulterior del bloqueo.
El único medio idóneo para evaluar la función
neuromuscular al final de la operación es el monitoreo de
las respuestas musculares a la neuroestimulación de un tronco
nervioso motor periférico. Las respuestas características
de una recuperación adecuada son aquellas que exploran
la capacidad de movilización de acetilcolina del terminal
nervioso ante estímulos repetitivos 3,4,7 , o sea, una respuesta
al TOF superior al 70-80%, si se tiene registro, o, en su
defecto, dos respuestas iguales al DBS tal cual se explicó más
230 | Volumen 58 / Número 4
arriba. El método del DBS tiene una precisión del 96% respecto
del TOF 8,9 ; por lo tanto, tampoco es garantía absoluta
de recuperación del 100%.
Es útil conocer la correlación entre distintas pruebas clínicas
propuestas y la medida objetiva brindada por la
neuroestimulación. A diferencia del procedimiento instrumental
eléctrico, para todas las pruebas clínicas se requiere
que el paciente esté completamente despierto, sin depresión
central por narcóticos, sedantes o agentes anestésicos,
y sin dolor o paresia localizados que impidan las maniobras
que se soliciten. De las diferentes pruebas, la más sensible
es la habilidad para mantener la cabeza sobreelevada sobre
el plano de la camilla, con la boca cerrada, por espacio de
10 segundos, o bien con algo menos de sensibilidad sólo
por 5 segundos. En pruebas realizadas con enfermos en
recuperación, se ha podido observar que entre el 80 y el
100% de los pacientes pueden mantener su cabeza elevada
entre 5 y 10 segundos, cuando el Tren de Cuatro es de
entre el 70% y el 80% 10 . En el extremo inferior de la escala,
se observa que a un Tren de Cuatro del 50%-60% le corresponde
entre el 10% y el 50% de los pacientes que pueden
mantener levantada la cabeza por 5 segundos, y cerca del
12% de éstos llegan a manterla elevada por espacio de 10
segundos. En consecuencia, aun con la prueba más exigente
no se puede asegurar que el Tren de Cuatro esté adecuadamente
recuperado. Las demás pruebas de fuerza muscular
existentes (levantar la pierna, tragar, elevar la mandíbula,
apretar la mano, etc.) son de menor poder predictivo.
Hay otras pruebas que vinculan la fuerza muscular a
parámetros respiratorios (capacidad vital forzada, volumen
espiratorio máximo forzado en un segundo, máximo esfuerzo
inspiratorio ante la oclusión de la vía aérea). En la práctica
clínica habitual, no se dispone en el área quirúrgica de
elementos de medición para los primeros citados, que además
son menos precisos que la medición del esfuerzo
inspiratorio máximo, que sólo requiere de tres elementos
para realizarse: 1.- contar con un manovacuómetro; 2.- más
importante aun, que el paciente tolere el tubo traqueal y no
tenga dolor o inmovilización parcial que le impida hacer el
esfuerzo de inspirar ante la oclusión y 3.- que esté en condición
capaz de entender las órdenes que se le dan. La capacidad
de mantener elevada la cabeza por espacio de 5
segundos se relaciona con esfuerzo inspiratorio máximo de
52 (±8) cm de H 2 O. 11 Teniendo en cuenta que el esfuerzo
inspiratorio máximo en sujetos no anestesiados es, en promedio,
de 91 cm de H 2 O, resulta fácil concluir que los 25
cm de H 2 O de presión negativa máxima en la vía aérea,
admitidos en la práctica como índice de mantenimiento de
un volumen corriente ventilatorio adecuado, sólo representan
eso, y bajo ningún concepto indican capacidad para
esfuerzos mayores de protección de la vía aérea superior.
En caso de no llegar a obtener los valores citados para
admitir la recuperación espontánea del bloqueo
neuromuscular, corresponde revertir farmacológicamente la
paresia residual con una anticolinesterasa. Las dosis a ad-

ministrar de neostigmina están en función del nivel de relajación
observado y de la naturaleza del relajante administrado.
Para un bloqueo profundo, con una o dos respuestas
visibles al TOF, una guía práctica es usar 0.05 mg/kg de peso
ideal o magro si el relajante es de duración intermedia (0.07
mg/kg, si es de larga duración), que puede reducirse progresivamente
a medida que el bloqueo a revertir sea más superficial
(0.04 mg/kg para un TOF entre 3 respuestas y el 20%;
0.03 mg/kg, entre el 20% y el 40%; 0.02 mg/kg, entre el 40%
y el 60%). Nunca debe intentarse la administración de
neostigmina, salvo que se observe la recuperación de al menos
una respuesta al TOF, o un Conteo Postetánico de 15
solamente si el relajante usado es de duración corta
(mivacurio). La dosis elegida debe administrarse de una sola
vez, y no en incrementos repartidos en el tiempo, ya que no
se ha demostrado que el “priming” o cebado con anticolinesterasas
ocasione una mejoría significativa. Si al cabo de 25
minutos de la administración de neostigmina no se obtiene
la recuperación del bloqueo, cabe considerar los siguientes
factores antes de pensar en reinyectar una dosis adicional:
1) Profundidad del bloqueo en el momento de la inyección
de neostigmina: Cuanto más profundo haya sido el mismo,
más tiempo demandará su reversión farmacológica,
en especial con los relajantes de larga duración (puede
llevar hasta 40 minutos).
2) Tiempo durante el cual se ha administrado el relajante:
Puede ser importante sólo en el caso de que coincida la
necesidad de un nivel de bloqueo neuromuscular acentuado
durante un tiempo superior a las cinco horas, con
el uso de un relajante cuya finalización de efecto
miorresolutivo se haga por redistribución y no por eliminación
de la molécula del organismo (esteroides).
3) Temperatura central y en el sitio objeto de observación:
La hipotermia general demora la recuperación espontánea
y la reversión farmacológica. La hipotermia local
ocasiona el mismo fenómeno en el nivel del grupo
muscular observado cuando la temperatura baja de 31-
28 ºC, pero también puede mostrar una pseudorreversión
(figura 13).
4) Estado ácido-base: La acidosis metabólica, y en menor
medida la respiratoria, acentúan el bloqueo y dificultan
la reversión.
5) Trastornos hidroelectrolíticos importantes: Hipocalcemia,
hipermagnesemia, hiponatremia e hipo o
hiperkalemia dificultan y retrasan la reversión.
6) Estados que afecten el proceso de eliminación: Colestasis
o hepatopatía importante con los relajantes esteroideos;
u homocigotas para colinesterasa anómala o
hepatopatías con descenso importante de la actividad
de la butirilcolinesterasa con el mivacurio y succinilcolina.
7) Posibilidad de interacciones entre medicación y el relajante:
Antibióticos, medicación cardiovascular, terapia
antineoplásica, ciertos anestésicos, etc.
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
Recién cuando todos los factores mencionados se han
descartado o corregido, y pasados 25 minutos o más de la
primera administración, es prudente reinyectar neostigmina.
La vida media de esta anticolinesterasa es de 25 a 120 minutos
12,13 , por lo que la nueva dosis a administrar será la
mitad de la inicial, para evitar el riesgo de desensibilización
del receptor colinérgico postsináptico por sobredosis, y la
consecuente prolongación de la parálisis. En presencia de
niveles altos y/o sostenidos del relajante en sangre, la
neostigmina puede llegar a revertir transitoriamente el bloqueo
simplemente por antagonismo competitivo y/o
facilitación presináptica 14 . Esta situación es seguida en un
lapso variable, luego de 25 a 40 minutos, por reaparición
del bloqueo neuromuscular en sala de recuperación, donde
debe ser reconocido y tratado.
El seguimiento por monitoreo de la evolución del bloqueo
neuromuscular durante toda la intervención quirúrgica
permite hacer diagnóstico y corrección de muchos de
los factores citados, a la par de brindar información que
posibilita un mejor pronóstico de la evolución postoperatoria
inmediata en relación con la posibilidad de sostenimiento
de la reversión o la prevención por potenciales
intercurrencias.
Conclusiones
Existen varios métodos de monitoreo de la función
neuromuscular durante la anestesia, desde la simple observación
o palpación de las respuestas a la neuroestimulación,
hasta registros sofisticados de la actividad muscular resultante.
La respuesta igual a la estimulación de doble ráfaga
tetánica (DBS) es el mejor medio disponible, actualmente,
para asegurar adecuado recobro de la fuerza muscular en
ausencia de registro de las respuestas musculares; mientras
que, con registro, el TOF superior al 80% es lo definitivo, y
no puede ser sustituido metodológicamente por las diversas
pruebas clínicas propuestas, que son todas de menor
sensibilidad y especificidad. De los métodos con registro, el
más práctico para el monitoreo rutinario es la acelerometría
isotónica.
La incompleta o incorrecta reversión del efecto de los
relajantes musculares es causa de potenciales complicaciones
en el postoperatorio inmediato, algunas de las cuales
se pueden extender en el tiempo. Si bien inicialmente es
afectado el aparato respiratorio, se pueden derivar daños a
otros órganos. Un bloqueo correctamente revertido puede,
en presencia de niveles plasmáticos altos de relajante, volver
a manifestarse en sala de recuperación, aunque su intensidad
sea algo menor.
La responsabilidad del pronóstico, el reconocimiento y el
tratamiento de la parálisis residual por relajantes musculares
es tanto del anestesiólogo actuante como del profesional
a cargo de la sala de recuperación.
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 231

Artículo de actualización
232 | Volumen 58 / Número 4
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Dirección Postal: Dr. Patricio Kelly, Servicio de Anestesiología
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