Seguridad en el uso de relajantes musculares

SIMPOSIO 2012 Dr. Patricio J. Kelly
Seguridad en el uso
de relajantes musculares
Las definiciones de los conceptos ligados a la
seguridad en el proceso clínico de la relajacion
muscular han evolucionado marcadamente en
los últimos 10 años. Los tres factores principales
involucrados en este avance han sido: la
paulatina extensión del uso del monitoreo
cuantitativo, las redefiniciones cada vez más
precisas del nivel apropiado de recuperación y
los estudios que en todo el mundo demostraron
la relajación residual extendida al postoperatorio
inmediato en pacientes revertidos
farmacológicamente con anticolinesterásicos.
La extensión del uso del monitoreo cuantitativo
fue un fenómeno esperado, ya que ni el
más desarrollado y entrenado de los sentidos
humanos es capaz de discriminar distintivamente
y en forma directa las manifestaciones
visibles o palpables de las contracciones musculares
en el rango de recuperación media a
final del bloqueo (Tren de Cuatro – TOF - 50 a
100%). Los métodos de medición usados durante
un tiempo prolongado fueron la medida
de la fuerza muscular o bien la actividad eléctrica
fruto de la contracción (EMG). Ambos no
son fáciles de montar y mantener en uso intraoperatorio
aunque el segundo (EMG) es
algo más sencillo, y por lo tanto su utilización
rutinaria fue frecuente en la clínica. La adopción
de esta metodología es hoy día relativamente
facil y económica, gracias a la introducción
de la acelerometría cuantitativa, y
más aún la inclusión de dispositivos similares
entre los medios de monitoreo habituales
que se encuentran en las máquinas de anestesia
tal cual vienen desde la fábrica. Todos
estos dispositivos brindan información numérica
y gráfica de las respuestas musculares
a la estimulación del nervio motor (cubital,
mediano, tibial posterior, etc.), con secuencias
Profesor Emérito, Cátedra
de Anestesiología, USAL.
Consultor Hospital Británico
de Buenos Aires.
de Tren de Cuatro (TDC o TOF) con intervalos
de 15 segundos o más entre cada tren 1 . La
comparación del TOF estable al final de la vigilancia
debe hacerse normalizada respecto a
igual magnitud numérica de la relación 4ta.
respuesta/1ra.respuesta inicial. Este sencillo
cálculo permite contar con resultados más
apropiados que si se sigue la tendencia de la
acelerometría a la facilitación de las respuestas
en el final de la recuperación. El origen de la
fatiga al TOF es fundamentalmente presináptico
con el uso de los relajantes no despolarizantes
y lo mismo se observa experimentalmente
en registros intracelulares de potenciales de
placa motora 2 .
Redefiniciones del nivel de recuperación
del TOF considerado seguro
La evolución de las redefiniciones sucedidas
en diferentes períodos acerca de la adecuación
de la recuperación del bloqueo neuromuscular
estuvo históricamente ligada a la
correlación entre funciones biológicas determinadas
y magnitud de las respuestas al TOF.
Así, por varios años, hasta principios de los
90, se intentó establecer un valor de TOF que
garantizara niveles de recuperación observables
mayormente con pruebas clínicas de facil
realización (elevación de la cabeza, fuerza del
apretón de manos, presión negativa inspiratoria
a la oclusión, prueba del bajalenguas, etc.).
En parte, esto conspiró contra la adopción por
el anestesiólogo del método de monitoreo
que estaba en plena difusión. Pero todas las
pruebas clínicas, aun la más exigente de la
función neuromuscular hasta ahora, como la
prueba de apretar el bajalenguas con los dientes
oponiendo resistencia al observador 3 , por
RAA 59

sí mismas tienen cierto grado de sensibilidad,
pero por la multiplicidad de factores que las
determinan carecen de similar especificidad
respecto al efecto farmacológico del relajante.
La primera correlación de este tipo, aunque
con medidas no fáciles de obtener en el
quirófano ni en sala de recuperación, fue de
Ali estableciendo que con Capacidad Vital, y
Fuerza Inspiratoria y Expiratoria normales, el
valor del TOF era del 70% (0,7) 4 , y ese valor
perduró por casi 15 a 20 años como paradigma
de recuperación ad-integrum, hasta que el
número y tipo de complicaciones postoperatorias
atribuidas a efectos residuales del relajante
demostraron que las exigencias tenían
que ser mayores. El estudio experimental
posterior de otros parámetros, hecho muchas
veces en voluntarios sanos y no siempre en
decúbito dorsal 5 , fue enfocado en funciones
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FIgura 1
FIgura 2
más complejas atinentes a la respuesta a la
hipoxia 6 o a la preservación de la integridad
de la vía aérea superior, destacándose la facilidad
deglutoria 7 y el colapso de la vía aérea
superior como los problemas principales a
cuidar 8 . Para ambas complicaciones hay dos
factores farmacológicos ligados a la administración
de relajantes musculares que influyen
tanto en la función del músculo geniogloso
como a la permeabilidad de la vía aérea. Uno
es el bloqueo residual aunque sea de baja
magnitud (TOF < 0,9), y el otro es el exceso de
neostigmina por sobre lo estrictamente necesario
para revertir el nivel de bloqueo residual
al final de la cirugía 9-10 . A partir de estos estudios
sobre la vía aérea superior, se estableció
que el nivel de recuperación neuromuscular
estable a conseguir es igual o superior a un
TOF del 90% (FiguRas 1 y 2).
Figura 1. BNM con cisatracurio,
dosis única inicial de 0,1 mg/kg,
revertido con neostigmina. TOF del
18%, que alcanza un valor del 80%
en el momento de la extubación
(relajación residual del 10%, que
cedió espontáneamente 7 minutos
después). Registro del autor.
Figura 2. BNM con mivacurio
0.2 mg/kg, acelerado con priming
del 10% y recuperación espontánea.
Profundización ulterior del BNM
con infusión en dos pasos
(10 minutos total), y recuperación
final sin reversores. TOF con
facilitación. Registro del autor.

Seguridad en el uso de relajantes musculares
El monitoreo de la función neuromuscular
debe por lo tanto ser usado durante la intervención
para no exceder niveles de relajación
de acuerdo a la cirugía en curso, y sobre todo
para observar la evolución del bloqueo y su
velocidad de recuperación, tratando de llegar
al fin de la cirugía con un TOF mayor a dos respuestas
antes de revertir. Los valores finales
de TOF serán indicativos de las dosis de neostigmina
a emplear, así como el tipo de relajante
empleado. A igualdad de TOF antes de la
reversión, se necesita menos neostigmina con
mivacurio que con vecuronio o pancuronio. La
administración del relajante en infusión continua
puede tambien hacer necesarias dosis
mayores de neostigmina y tiempos algo más
prolongados hasta la recuperación confiable.
Relajación muscular residual postoperatoria
La ausencia de relajación residual postoperatoria
es indicativa de que el paciente sin ayuda
externa puede no solo respirar normalmente
sino además eliminar eficazmente sus secreciones,
toser, deglutir y prevenir la aspiración
bronquial pasiva de contenido gástrico, sin importar
el decúbito o la posición que adopte.
Estas características se dan solo si la recuperación
de su función neuromuscular es completa
(TOF 0,9 a 1 o más de 1), sin posibilidades
de usar otro tipo de mediciones que no se pueden
aplicar al final de la anestesia ni en el período
temprano de la recuperación.
La incidencia de relajación residual ha brindado
numerosas referencias en la literatura de
las tres últimas décadas, con variaciones entre
el 5% y más del 80%, debido básicamente
a diferencias de diseño de los estudios tanto
como a procedimientos anestésicos intra y
postoperatorios en la rutina de diferentes centros.
Está claro que la mayoría de los casos
fueron observados con relajantes de larga duración
(pancuronio), pero la generalidad de
los más numerosos reportes desde hace 10 a
15 años fueron con la observación de pacientes
tratados con relajantes de duración intermedia,
(atracurio, vecuronio, y rocuronio). En
uno de estos reportes, y empleando sólo la
dosis inicial de los tres relajantes citados, la
relajación residual se presentó en el 45% de
los pacientes (definido por TOF < 0.9) 11 . Otros
muestran cifras menores de relajación residual
con rocuronio (29%) y mayores con pancuronio
(> 85%) 12 . Pero la impresión de abundante
publicación al respecto, es que se ha
tomado conciencia del potencial de complicaciones
de la relajación residual, y que incide en
forma un tanto despareja entre diversos centros,
y por ende sean bienvenidos los estudios
que se hagan en cada uno de ellos para poder
mejorar los resultados institucionales, e incluso
individuales de los profesionales, como
consecuencia lógica de los mismos.
El problema de la relajación residual es clínicamente
relevante, ya que se asocia a debilidad
muscular, desaturación y mayor duración
de la estancia en la sala de recuperación
anestésica 13 , habiéndose demostrado la evolución
hacia broncoaspiración, atelectasia,
colapso de la vía aérea superior e insuficiencia
ventilatoria aguda, con o sin daño cerebral
posterior y muerte 14-15 . El tiempo transcurrido
desde la última o única dosis de un relajante
de duración intermedia no autoriza la presunción
de recuperación completa del bloqueo
neuromuscular, ya que la relajación residual
puede persistir 4 horas o más aún, luego de
una dosis de intubación de vecuronio, rocuro-
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nio o atracurio 11 . Solo el monitoreo del TOF
tiene valor como herramienta de diagnóstico
y guía en el tratamiento del bloqueo residual,
que puede hacerse con inhibidores de la acetilcolinesterasa
(neostigmina – edrofonio), o
con sugammadex. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa
tienen un efecto techo que oscila
entre los 40 y 75 μg/Kg, con inhibición enzimática
cercana al 100%, hecho que indica
escasa efectividad con niveles profundos de
bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, debe esperarse
un nivel de recuperación espontánea
del bloqueo de al menos un 25%, o sea dos
respuestas al TOF, pero la experiencia indica
que es mejor aún si ya se observan las cuatro
respuestas. El nuevo agente de reversión, sugammadex,
es una ciclodextrina modificada
cuya molécula capta perfectamente a su similar
de rocuronio o vecuronio, fijándola en su
centro con gran afinidad y estabilidad, sustrayéndola
al efecto farmacológico de la relajación.
Actúa en cualquier compartimento distinto
a la unión neuromuscular, reduciendo el
nivel de relajante en sangre y demás fluidos
orgánicos, sin los efectos secundarios propios
de las anticolinesterasas, y en solo 2 minutos
revierte un bloqueo importante 16 , sin
efectos cardiovasculares o autonómicos, anulando
experimentalmente los fenómenos de
la farmacocinética (preparación diafragmanervio
frénico de la rata), y provocando un
bloqueo completo con rocuronio. Concentraciones
bajas de sugammadex revierten la respuesta
T1 del TOF más rápido que la respuesta
T4, pero a concentraciones mayores los
efectos son más intensos y se completan en
mucho menos tiempo 17 . También en la clínica
se ha observado que las dosis necesarias de
sugammadex varían con la intensidad del bloqueo
al cual se desea revertir 18 . Por ello es necesario
monitorizar el nivel de bloqueo para
determinar la dosis de sugammadex a administrar.
Este fármaco no es útil para revertir
bloqueos por relajantes bencilisoquinolínicos,
pero ha introducido un nuevo concepto para
investigar en ese sentido, además de ser un
aporte muy importante con indicaciones desde
el bloqueo profundo hasta la relajación residual,
con rocuronio y vecuronio.
PaLaBRas guÍa: Tren de Cuatro. TOF. Relajación
residual. Sugammadex. Neostigmina.
Seguridad. Bloqueo neuromuscular (BNM).
Reversión. Monitoreo cuantitativo.

Seguridad en el uso de relajantes musculares
Referencias Bibliográficas
1. Kelly PJ. Semiología de la transmisión
neuromuscular. Rev Esp Anestesiol
Reanim 1992; 39, S2: 76.
2. Galindo A, Pikarski S, Kelly PJ. Fade
of end-plate potentials during the
train of four test. American Soc
Anesthesiol. Ann Meeting Abs.
New Orleans, U.S.A. 1.977.
3. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG.
Relationship of the train of four ratio
to clinical signs and symptoms of residualparalysisinawakevolunteers.
Anesthesiology, 1997; 86: 765-71.
4. Ali H, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz
RJ. The effects of tubocurarine on
indirect elicited train of four muscle
responses and respiratory measurements
in humans. Br J Anaesth,
1975; 47: 570-4.
5. Pavlin EG, Holle RH, Schoene R. Recovery
of airway protection compared
with ventilation in humans after
paralysis with curare. Anesthesiology
1989; 70: 381-5.
6. Ericsson LI, Lennmarken C, Wyon
N, Johnson A. Attenuated ventilatory
response to hypoxaemia at
vecuronium induced partial neuromuscular
block. Acta Anaesthesiol
Scand, 1992; 36: 710-5.
7. Sundman E, Witt H, Olsson R, Ekberg
O, Kuilenstierna R, Erikson LI.
The incidence and mechanism of
pharyngeal and upper esophageal
dysfunction in partially paralyzed
humans. Pharyngeal videoradiography
and simultaneous manometry
after atracurium. Anesthesiology
2000; 92: 977-84.
8. Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F,
etal.Thepredispositiontoinspiratory
upper airway collapse during partial
neuromuscular blockade. Am J Respir
Crit Care Med 2007; 175: 9-15.
9. Eikermann M, Fasbender P, Malhotra
A, White DP, Chamberlin NL.
Routine Reversal of Neuromuscular
Blockade with Neostigmine May
Predispose to Upper Airway Collapse.
Anesthesiology 2006, A 112.
10. Henneman JP, Martinez EA, Ehrenfeld
JM, Eikermann M. The Use of
Intermediate Acting Neuromuscular
Blocking Agents is Associated
with Increased Postoperative Respiratory
Complications. Anesthesiology
2011, A437.
11. Debaene B, Plaud B, Dilli MP, Donati
F. Residual paralysis in the PACU after
a single intubating dose of nondepolarizing
muscle relaxant with
an intermediate duration of action.
Anesthesiology, 2003; 98: 1042-8.
12. Murphy GS, Szokol JW, Franklin
M, Marimont JH, et al. Postanesthesia
care unit recovery times and
neuromuscular blocking drugs: A
prospective study of orthopedic
surgical patients randomized to receive
pancuronium or rocuronium.
Anesth Analg 2004; 98: 193-200.
13. Butterly A, Bittner E, George E,
Sandberg M, Eikermann M, Schmidt
U. Postoperative residual curarization
from intermediate-acting
neuromuscular blocking agents
delays recovery room discharge. Br
J Anaesth 2010; 105: 304-9.
14. Plaud B, Debaene B, Donati F,
Marrty J. Residual paralysis after
emergence from anesthesia. Anesthesiology
2010; 112: 1013-22.
15. BergH,RoedJ,Viby-MogensenJ,et
al.Residualneuromuscularblockisa
risk factor for postoperative pulmonary
complications. A prospective,
randomized, and blinded study of
postoperative pulmonary complications
after atracurium, vecuronium
and pancuronium. Acta Anaesthesiol
Scand 1997; 41: 1095-103.
16. Klein K, Zacan O, White PF. Comparisson
of sugammadex to neostigmine
and edrophonium for reversal
of rocuronium-induced blockade.
Anesthesiology 2006; 105: A388.
17. Bom A, Thomson K. Effect of High
Doses of Sugammadex on Mouse
Hemi-Diaphragm Contractions during
TOF Stimulation. Anesthesiology
2006; 105: A110.
18. Duvaldestin P, Kuizenga K, Saldien
V, et al. A Randomized Dose-
Response Study of Sugammadex
Given for the Reversal of Deep Rocuronium-
or Vecuronium-Induced
Neuromuscular Blockade Under
Sevoflurane Anesthesia. Anesth
Analg 2010; 110: 74-82.
Diarección Postal: Aristóbulo del Valle 382, (1640) Martínez,
Buenos Aires
RAA 63