La precurarización: nuevas evidencias

Artículo de investigación clínica
Rev Arg Anest (2006), 64, 3: 130-137
130 | Volumen 64 / Número 3
La precurarización:
nuevas evidencias
RESUMEN: Introducción: La succinilcolina continúa siendo utilizada y su efecto
colateral más frecuente, las fasciculaciones, siguen evaluándose de manera visual,
parcializada y subjetivamente También persiste el empleo preventivo de
relajantes no despolarizantes Nuestro objetivo es estudiar la consiguiente
interacción después de evaluar ampliamente esa complicación Material y métodos:
En cuatro grupos (n = 15 c/u) se utilizaron aleatoriamente succinilcolina
1 mg/kg sola o precedida por 50, 10 y 8 mcg/kg de d’tubocurarina, mivacurio o
pancuronio, respectivamente Se determinaron el tiempo para un bloqueo del
80%, el máximo efecto y la duración clínica Las fasciculaciones fueron evaluadas
por cuatro observadores independientes que desconocían los agentes y la
técnica, dos a cada lado, en seis regiones anatómicas: los dos miembros superiores,
los dos inferiores, el tronco y la cabeza La intensidad en cada región fue
calificada del 0 a 3 Resultados: Los fármacos prolongan el inicio de la acción
de la succinilcolina en forma consistente y significativa (p < 005; 33 vs 57, 48
y 48 segundos); la d’tubocurarina alarga el comienzo de dicha acción (95 vs 69
segundos) y el pancuronio la duración (9 vs 7, 6 y 6 minutos) El máximo efecto
no se modifica La precurarización redujo la cuenta total de fasciculaciones: la
d’tubocurarina fue más activa y el mivacurio menos (10 vs 0333, 7384 y 3533)
Discusión y conclusiones: El inicio de acción después de la precurarización
no excede el minuto y no sería un obstáculo para una intubación precoz La duración
clínica puede guiar la administración sucesiva de relajantes Para evaluar
las fasciculaciones hemos utilizado una metodología cuantitativa y cualitativa con
observadores imparciales, incluyendo esos parámetros en una sola cifra susceptible
de analizar estadísticamente
Precurarization: new evidence
SUMARY: Introduction: Succinylcholine continues being commonly used in
clinical practice and fasciculations, its most frequent side effect, are visually,
partially and subjectively assessed Nondepolarizing relaxants are still used for
prevention Our aim is to study the pharmacodynamics of this interaction and
to propose a method for the more objective observation and evaluation of
fasciculations Material & Methods: To four groups of patients (n= 15 e/a),
succinylcholine 1 mg/Kg, alone or preceded by d’tubocurarine 50 mcg/kg,
mivacurium 10 mcg/kg or pancuronium 8 mcg/kg, were randomly administered
during induction Time to 80% and maximum blockade, peak effect and clinical
duration for succinylcholine were evaluated Fasciculations were assessed by four
independent observers who were unaware of the agents and the technique: two
on each side at six anatomical regions: the two upper and lower limbs, trunk
and head Intensity was rated on scale of 0 to 3 for each region Results: All
precurarizing drugs consistently and significantly prolonged initial onset, in the
case of succinylcholine (p < 005; 33 vs 57, 48 and 48 seconds), d’tubocurarine
slowed onset time (95 vs 69 seconds) and pancuronium clinical duration (9 vs 7,
s
s s
s
Artículo de investigación
clínica
Relajantes musculares
Succinilcolina
Precurarización
Fasciculaciones
Dr *David Steinberg
Palabras Clave
*Doctor en Ciencias Médicas, MTSVA, MTSVC, MHSVU, Departamento de Anestesia, Hospital de Clínicas Caracas, Policlínica Méndez Gimón,
Caracas, Venezuela

6 and 6 minutes) Maximum block effect was unchanged Precurarization
significantly reduced total score for fasciculations: d’tubocurarine was more active
and mivacurium less so (10 vs 0333, 7384 and 3533) Discussion & conclusions:
Initial onset time was less than one minute after precurarization, allowing
early intubation Clinical duration can be a guide for administration of further
relaxants To evaluate fasciculation, we have used this method, both qualitatively
and quantitatively assessed by impartial observers, including those parameters
in one single figure for statistical analysis
A precurarização: novas evidências
RESUMO: Introdução: A succinilcolina continua sendo utilizada e seu efeito
colateral mais freqüente, as fasciculações, seguem sendo avaliadas de maneira
visual, parcial e subjetivamente Também persiste o uso preventivo de relaxantes
não despolarizantes Nosso objetivo é estudar a interação correspondente depois
de realizar uma ampla avaliação dessa complicação Material e métodos: Em
quatro grupos (n = 15 c/u) se utilizaram em forma aleatória 1 mg/kg de
succinilcolina sozinha ou precedida de 50, 10 e 8 mcg/kg de d’tubocurarina,
mivacúrio ou pancurônio, respectivamente Foram determinados: o tempo para
o bloqueio de 80%, o máximo efeito e a duração clínica Quatro observadores
independentes, dois a cada lado, que não conheciam nem os agentes nem a
técnica avaliaram as fasciculações em seis regiões anatômicas: os dois membros
superiores, os dois inferiores, o tronco e a cabeça A intensidade em cada região
foi classificada de 0 a 3 Resultados: Os fármacos prolongam o início de ação
da succinilcolina de forma consistente e significativa (p < 005; 33 vs 57, 48 e
48 segundos); a d’tubocurarina dilata o começo dessa ação (95 vs 69 segundos)
e o pancurônio a duração (9 vs 7, 6 e 6 minutos) O máximo efeito não se
modifica A precurarização diminuiu a contagem total de fasciculações: a
d’tubocurarina foi mais ativa e o mivacúrio menos (10 vs 0333, 7384 e 3533)
Discussão e conclusões: O início de ação depois da precurarização é inferior
a um minuto e não seria um obstáculo para a intubação precoce A duração clínica
pode guiar a administração sucessiva de relaxantes Para avaliar as
fasciculações utilizamos uma metodologia quantitativa e qualitativa com observadores
imparciais, incluindo esses parâmetros em uma só cifra que pode ser
analisada estatisticamente
Introducción
Después de más de medio siglo, la succinilcolina (SCC)
continúa siendo utilizada a pesar de los numerosos casos
de complicaciones registrados, y en cierto tipo de indicaciones,
como la secuencia rápida para la intubación, aún parece
insustituible 1, 2 Frente a este panorama, no es sorprendente
que se continúe investigando intensivamente sobre
sus mecanismos de acción y los renovados métodos para
alejarnos de los efectos colaterales 3
Las fasciculaciones (FSC) son probablemente la más frecuente
y ubicua de las complicaciones que siguen al empleo
de SCC La relativa importancia de su presencia se hizo evidente
tan pronto como el medicamento se introdujo en la
práctica clínica, y no transcurrió mucho tiempo para que
s
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La precurarización: nuevas evidencias
Muscle relaxants
Succinylcholine
Precurarization
Fasciculations
Relaxantes musculares
Succinilcolina
Precurarização
Fasciculações
Key words
Palavras-chave
fuera implementada alguna medida farmacológica con el
fin de evitarlas La utilización preventiva de pequeñas dosis
de relajantes musculares no despolarizantes (RMND) fue
quizás la primera de ellas, y la gallamina el agente inicial
Prácticamente desde entonces y por esa razón puede decirse
que los fármacos usados con ese propósito son conocidos
como desfasciculantes o precurarizantes, y la técnica,
precurarización (PRC) 4 Es interesante resaltar, sin embargo,
que sustancias farmacéuticas de muy diferente naturaleza
química también han sido utilizadas para la PRC 5
A medida que aparecían los RMND, eran probados como
fármacos PRC En 1957 se introdujo el uso preventivo de la
d’tubocurarina (dTC), que por su éxito ha llegado a ser permanente
En 1971 se comenzó a utilizar el pancuronio (PAN)
como agente para la PRC 6 , siendo empleado por más de
Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 131

Artículo de investigación clínica
veinte años 7 El uso de mivacurio (MIV) es más reciente y
hasta el presente no ha despertado interés en muchos investigadores
8, 9 Con relativa frecuencia los trabajos sobre PRC
constituyen estudios comparativos entre varios RMND 6, 8 Como
consecuencia de la administración sucesiva de estos dos tipos
de medicamentos, tan diferentes desde el punto de vista
químico como farmacológico, se desencadena una interacción
que se manifiesta por las modificaciones que recaen
sobre el efecto de unos y otros Estos resultados también
forman parte de muchos estudios pertinentes 6, 8
En otro aspecto del tema, la evaluación de las FSC se ha
venido realizando mayoritariamente de manera visual y en
una escala de cuatro etapas 6-8 , con lo cual se incluye un
importante componente subjetivo Como agravante debemos
añadir que frecuentemente se formulan quejas por la
falta de imparcialidad de los observadores, quienes a veces
son excluidos de la metodología o no son “ciegos” al procedimiento
anestésico ni a las técnicas de investigación 4 Se
han registrado intentos de diseñar otros métodos particulares
para hacer más objetivas las evaluaciones, pero dichas
técnicas no han persistido, quizás por falta de practicidad 10, 11
El objetivo de la presente investigación es el estudio
farmacodinámico de la PRC de la succinilcolina con el empleo
de PAN y MIV, comparándola con un grupo control no
precurarizado y otro en el cual se utilizó dTC, que parece haberse
transformado en una especie de patrón de referencia
(“gold standard”) También se incluye en el presente estudio
un método semiológico ampliado para la observación y evaluación
de las FSC que realizan cuatro observadores desconocedores
del método anestésico Las determinaciones se realizaron
en seis regiones anatómicas diferentes, valorándose la
intensidad en cada una de ellas con una escala del cero al tres
Material y métodos
Después de evacuar los mecanismos informativos y otorgar
su consentimiento institucional firmado, 60 pacientes
adultos propuestos para intervenciones quirúrgicas electivas
fueron anestesiados con agentes intravenosos (propofol
1 a 2 mg/kg), dosis fraccionadas de opioides y óxido nitroso
en cantidades y concentraciones suficientes para mantener
un plano anestésico adecuado durante el tiempo de duración
de la investigación Ésta fue realizada en el curso de la
inducción, con anterioridad a cualquier manipulación quirúrgica
y precedida por una sedación (midazolam ≤ 0,3 mg/kg)
Se trató en lo posible de mantener la metodología empleada
dentro de los lineamientos para una buena investigación
clínica sobre farmacodinamia de los relajantes musculares
(Good clinical research practice: GCRP 12 )
Los sujetos no presentaban otro tipo de patología agregada
diferente al motivo de su cirugía No se hallaban bajo
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tratamiento de afecciones médicas con fármacos conocidos
o sospechosos de interactuar con los agentes y procedimientos
anestésicos en general y la SCC en particular Se efectuó
un interrogatorio y un examen clínico exhaustivo sobre
antecedentes personales y familiares, y se evaluó el estado
físico y la condición preanestésica de los pacientes con el fin
de descartar alguna contraindicación clínica para el uso de
SCC Posteriormente fueron asignados en forma aleatoria
a cuatro grupos iguales (n = 15 c/u) para recibir SCC 1 mg/
kg sola (grupo 1: control) o precedida tres minutos antes
por dTc 50 mcg/kg (grupo 2), MIV 10 mcg/kg (grupo 3) o
PAN 8 mcg/kg (grupo 4), como parte de sus indicaciones
para la intubación orotraqueal Todas los fármacos precurarizantes
y la SCC fueron administradas en el mismo volumen
(10 ml) a través de una solución de Ringer completamente
abierta en 10 segundos
Durante la anestesia los pacientes fueron monitoreados
con mediciones continuas de la presión arterial no invasiva
y frecuencia cardíaca (dos orígenes), con electrocardiograma
(tres derivaciones), oximetría y pletismografía de pulso
En gases espirados se determinaron las concentraciones de
agente inhalatorio y anhídrido carbónico y la capnografía
(equipos Merlin: HP ® y RGM: Ohmeda ® , EEUU) La profundidad
de la hipnosis fue determinada por el análisis
biespectral del electroencefalograma frontal (BIS, Aspect ® ,
EEUU) Los valores de estos parámetros y de los controles
fueron almacenados en memoria, y durante la anestesia se
emplearon procedimientos (máquinas Siemens ® , Suecia y
Excel Ohmeda ® : EEUU) y esfuerzos farmacológicos para
mantenerlos en los rangos previos
La función neuromuscular fue monitoreada por electromiografía
(monitor NM221, Relaxograph, Datex ® : Finlandia)
mediante estimulación a nivel del nervio cubital en la
muñeca con una ráfaga de cuatro estímulos (tren de cuatro),
recogiéndose las respuestas en los músculos de la
región hipotenar Para los cálculos se tomaron en cuenta
las modificaciones porcentuales de la primera respuesta en
comparación con la correspondiente a la ráfaga inicial Se
determinaron: el bloqueo neuromuscular provocado por
la PRC, el tiempo en segundos necesarios para obtener un
bloqueo del 80% y el máximo efecto, contados a partir del
final de la inyección de la SCC hasta el respectivo bloqueo
El máximo efecto fue considerado como la mayor depresión
porcentual (%) de la primera respuesta, y la duración clínica
como el tiempo en minutos transcurridos desde el final
de la administración de la SCC hasta la recuperación espontánea
del 25% en la altura de la primera respuesta
Para el análisis y las comparaciones de los parámetros
farmacodinámicos y antropométricos se utilizaron los análisis
de varianza, y en casos significativos los grupos fueron
identificados por la prueba de Student-Newman-Keuls, con
un nivel de significancia de p < 005

Las FSC fueron evaluadas por cuatro observadores independientes,
dos a cada lado del cuerpo, que desconocían
los agentes utilizados y la técnica Las evaluaciones se efectuaron
en diferentes regiones anatómicas: dos miembros
superiores, derecho (msD) e izquierdo (msI); dos miembros
inferiores, derecho (miD) e izquierdo (miI); tronco, incluyendo
tórax y abdomen (TX), y finalmente la cabeza, incluyendo
la cara y el cuello (CBZ) La intensidad de las FSC en cada
región fue clasificada según una escala donde ausencia era
cero (0); contracciones fibrilares, uno (1); contracciones
enérgicas, dos (2) y las contracciones que logran desplazar
algún miembro o sus componentes, el tronco y/o la cabeza,
tres (3) En los grupos control y estudio se sumaron los
promedios de cada una de las seis regiones topográficas y
el resultado fue empleado para el análisis estadístico Para
ello se utilizaron la prueba de Kruskall-Wallis y los grupos
significativos identificados con la prueba de Tukey, también
con un nivel de p < 005 para la significancia
Resultados
Entre las características antropométricas, no se observaron
diferencias significativas en la edad de los pacientes En
todos los grupos hubo prevalencia del sexo femenino, particularmente
en 1 y 3 El peso de los sujetos en el grupo 4
fue estadísticamente mayor que el del 3 (Tabla I)
El bloqueo neuromuscular provocado por los fármacos
utilizados durante la PRC tres minutos después de su administración
y antes de la SCC fue de 7,8% ± 1,7% en el grupo
2, 8,9 ± 5,3 en el caso de MIV y 8,8 ± 3,3 en el grupo
4; las diferencias entre estos resultados no son significativas
(p = 0789)
Todos los medicamentos PRC prolongan consistente y
significativamente la etapa inicial del comienzo de acción
de la SCC La dTC prolonga el tiempo de comienzo en
comparación con el control El PAN alarga estadísticamente la
La precurarización: nuevas evidencias
duración clínica comparado con otros grupos Ningún fármaco
PRC modifica estadísticamente el máximo efecto (Tabla II)
Se observaron FSC en todos los pacientes del grupo control
que no recibieron algún tipo de PRC; la mayor y significativa
incidencia e intensidad en las FSC recayó en el tronco
y el miembro superior izquierdo Todos los agentes de
precurarización redujeron significativamente la cuenta total
de las FSC La dTC fue la más activa en ese sentido (97%)
y el MIV el menos (30%) Sin embargo, la reducción de las
fasciculaciones por efecto de la PRC no fue uniforme en
todas las regiones observadas y con los distintos agentes
empleados; la dTC, por ejemplo, sólo abolió por completo
las FSC en el miI y el TX (Tabla III)
Discusión
TABLA I
Características antropométricas
Nuestros resultados demuestran que la precurarización
con los agentes utilizados, sus dosis y modo de administrarlos
reduce significativamente las FSC provocadas por el
empleo de la SCC Este efecto preventivo no es uniforme y
la eficacia varía con cada fármaco En tal sentido, de los
agentes utilizados, la d’tubocurarina todavía demuestra ser
la mejor La observación ampliada de la FSC y su evaluación
imparcial proporcionan una base importante para hacer
menos subjetiva la investigación realizada El efecto inicial
de la SCC se ve retardado por su interacción con los precurarizantes
sin que disminuya su acción, y la duración clínica
únicamente se prolonga cuando se usa PAN Estas modificaciones
deben atenderse desde el punto de vista clínico si
lo que se pretende es abreviar el tiempo para la intubación
y administrar –correspondientemente, de acuerdo con la
nueva duración de la SCC– las subsiguientes dosis de relajante
para continuar con el procedimiento propuesto
Un grupo mayoritario de investigadores utiliza 1,5 mg/
kg en trabajos de precurarización 7-9 , inducidos por la idea
de que los RMND antagonizan el efecto de la SCC 13 En
Edad Sexo Peso
1) SCC 39 ± 11 M = 4 / F = 11 67±12
2) dTC-SCC 42 ± 20 M = 6 / F = 9 64±11
3) MIV-SCC 46 ± 21 M = 2 / F = 13 57±9
4) PAN-SCC 44 ± 14 M = 6 / F = 9 74±15
Sig p = 0716 4)vs = 3
Edad: años Sexo: (M): masculino (F): femenino Peso: kilogramos Sig: diferencia significativa
entre los grupos (p < 005)- Promedios ± una desviación estándar
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Artículo de investigación clínica
ocasiones se ha utilizado 1 mg/kg en el grupo control y 1,5
o 2 mg/kg en los grupos de estudio 14, 15 Como nosotros
empleamos 1 mg/kg, comentaremos algunas diferencias y/
o eventualmente coincidencias que pueden surgir entre el
empleo de esas diferentes dosis Hemos comparado (prueba
Z) la incidencia de FSC producidas por 1 o 1,5 mg/kg que
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TABLA II
Resultados Farmacodinamia de la succinilcolina
80% MAX TC DUR
1) SCC 33 ± 12 99 ± 0,61 69 ± 16 7 ± 1
2) dTC-SCC 57 ± 21 97 ± 4 95 ± 28 6 ± 2
3) MIV-SCC 48 ± 17 98 ± 2 89 ± 31 6 ± 2
4) PAN-SCC 48 ± 10 98 ± 2 78 ± 17 9 ± 2
Sig 1)vs = 2-3-4- p = 0333 2)vs = 1- 4)vs = 1-2-3-
(80%): tiempo en segundos transcurridos desde el final de la administración de SCC
hasta la producción de un bloqueo del 80% (MAX): máxima depresión porcentual
(%) de la primera respuesta (TC): tiempo de comienzo en segundos transcurrido entre
el final de la administración de la SCC y la producción del máximo efecto (DUR):
duración clínica en minutos entre el final de la administración de la SCC y la recuperación
del 25% de la primera respuesta (Sig): diferencia significativa entre los grupos
(p < 005) Promedios ± una desviación estándar
TABLA III
Fasciculaciones: topografía, intensidad y frecuencia
1) SCC 2) dTC-SCC 3) MIV-SCC 4) PAN-SCC Sig
a) msI 2,2 0,133 1,307 0,333 1)vs = 2-3-4-
3)vs = 2-4b)
msD 1,6 0,0666 1,23 0,286 1)vs = 3-4-
3)vs = 2-4c)
miI 1,6 0 1 0,533 1)vs = 2-3-4-
2)vs = 3-4d)
miD 1,2 0,0666 1,076 0,533 1)vs = 2-4-
2)vs = 3e)
TX 2,46 0 1,692 1 1)vs = 2-4-
2)vs = 3-4f)
CBZ 1,73 0,0666 1,076 0,866 1)vs = 2-4-
2)vs = 3-4-
Total 10,7 0,333 7,384 3,533 1)vs = 2-3-4-
3)vs = 2-4-
Sig d)vs = a- e- p = 1 p = 0483 p = 0589
(a) msI): miembro superior izquierdo (b) msD): miembro superior derecho (c) miI):
miembro inferior izquierdo (d) miD): miembro inferior derecho (e) TX): tronco, incluyendo
tórax y abdomen (f) CBZ): cabeza, incluyendo cara y cuello (Sig): diferencia
significativa (p < 005) entre grupos o regiones anatómicas Por razones de espacio y
claridad, sólo se muestra el promedio y se omite el parámetro de dispersión
se informa desde una misma institución, y hemos conseguido
que la diferencia entre ambas dosis no sea significativa
(p < 0211) 14, 15 Otro análisis que realizamos sobre los dos
grupos control en el trabajo de Machikanti et al 16 , en el que
se emplearon las dosis que venimos discutiendo, revela que
el TC no difiere significativamente entre ellos (p = 0855) y

tampoco la incidencia de FSC (p = 1) En subsiguientes trabajos,
una operación similar (prueba T) llevada a cabo en
relación con el tiempo de comienzo demuestra que la diferencia
entre ambas dosis no logra alcanzar significación (p
= 0096) 8, 14 Incidentalmente resulta curioso observar que
las FSC pudieran no ser proporcionales a la dosis de SCC
utilizada En este sentido, McLoughlin, Leslie y Caldwell 17
demuestran que son más severas con 1,5 que con 3 mg/kg,
un hallazgo que coincide con los resultados de un reciente
metaanálisis del cual se deduce que los pacientes que reciben
dosis altas de SCC podrían presentar menos mialgias que
aquellos a quienes se les administran bajas dosis 18 En vista
de lo que antecede, no surgen evidencias suficientes para que
en esta investigación se invalide el empleo de una dosis que
también ha sido empleada por otros 29 y/o que ulteriormente
sus resultados puedan ser confrontados con los que corresponden
a trabajos en los cuales se ha utilizado 1,5 mg/kg
Se ha estimado que el tiempo de espera entre el agente
de PRC y la SCC para evitar las FSC en el 90% de los pacientes
debe ser 3,02 minutos cuando se utiliza dTC y 5,35 en
el caso de PAN 19 Pero el análisis de algunas casuísticas revela
que el número de sujetos que presentan FSC con esos
dos agentes no difiere estadísticamente entre el primer y
segundo minuto que sigue al uso de SCC 21 , mientras que
en otros casos una incidencia de 80 y 50% puede ser la diferencia
entre una espera de 3,5 minutos y cuatro 20 Lo más
probable es que tales disparidades puedan tener su base,
más en la metodología utilizada para la evaluación de las
FSC, como algunos han denunciado 18 , que en el tiempo de
espera Nosotros hemos estimado que un intervalo de tres
minutos en todos los grupos podría ser práctico Ese tiempo
viene siendo recomendado por otros 15, 16, 24
Nuestros resultados demuestran que todos los agentes
aquí utilizados para la PRC prolongan significativamente la
instalación inicial hasta el 80% del efecto producido por la
SCC Demers-Pelletier et al 15 compararon 1,5 mg/kg después
de la dTC con un control que sólo recibió 1 mg/kg y no observaron
diferencias estadísticas en el tiempo para que se produzca
una depresión hasta el 10% Ambas condiciones son
diferentes a las de nuestra investigación En primer lugar,
esos investigadores administran cantidades paralizantes de
SCC, una técnica poco aconsejada para medir tiempo Por otro
lado, el bloqueo hasta el 80% es la porción más rápida de su
efecto, como demostráramos recientemente, mientras que
la acción ulterior observada por ellos, que es la diferencia entre
80 y 90%, recae durante la etapa más lenta del TC 22 En ninguno
de nuestros grupos ese primer período excede el minuto,
por lo que se podría esperar que no sería un obstáculo
para proceder a la intubación, como ya comentamos, háyase
o no practicado la PRC No hacerla significaría esperar prácticamente
un tiempo similar al ya transcurrido, para sólo lograr
entre 9 y 11% adicionales de relajación 22
La precurarización: nuevas evidencias
Sólo la dTC y no el PAN o MIV alarga significativamente
el tiempo de comienzo Si bien Ivankovich et al 23 informan
que tanto la dTC como el PAN prolongan el período de
comienzo de la SCC en proporción a la dosis administrada,
en otras oportunidades el PAN no ha demostrado retardar
el tiempo para que la SCC produzca un bloqueo completo 7,
24 , y Martin et al 8 no observan diferencias estadísticas en el
TC entre el control y los sujetos precurarizados con MIV
Estos resultados son muy similares a los que estamos presentando
El PAN es el único de los agentes estudiados que prolonga
la duración clínica y ésta es estadísticamente la más larga
de todos los grupos Este RMND también alarga el período
inicial del efecto de la SCC, pero no creemos que exista
una relación entre ambos resultados En su lugar, el hallazgo
parece sugerir que se operan dos mecanismos de
acción (cualesquiera que fuesen), uno precoz, similar a los
demás RMND, y otro diferente que necesita un poco más
de tiempo para ponerse en marcha o que sea más persistente
Demers-Pelletier et al 15 y Martin et al 8 analizan la recuperación
espontánea hasta el 20% en lugar del 25% que
es lo correcto tratándose de duración clínica 12 , de manera
que cuando emplean MIV y dTC los resultados no son diferentes
estadísticamente a los controles En cambio, para
Ivankovich et al 23 la dTC acorta, mientras que el PAN alarga,
la duración de la SCC Nuestros resultados, como los de
otros 23 que apuntan hacia un retardo en la recuperación
espontánea del bloqueo producido por la precurarización
con PAN, invitan a formular una causa Bennet et al 25 han
hecho determinaciones sobre la actividad de la colinesterasa
sérica dos minutos después de administrar 22 mcg/kg de
PAN, concluyendo que éste es capaz de inhibir a la enzima
y en consecuencia retrasar el metabolismo de la SCC Sin
embargo, Ivankovich et al 23 , que están de acuerdo con el
poder inhibitorio in vitro, alegan que in vivo la inhibición
desencadenada por 8 mcg/kg, como los aquí utilizados,
solamente alcanza un 10%, cuya capacidad de acción dudosamente
explica alargamiento en el efecto de la SCC
En todo evento, vistos nuestros resultados, la duración
clínica podría constituir una guía aceptable para la administración
de nuevas dosis de relajantes a fin de continuar
con los procedimientos en marcha, si así fuera requerido
En el presente trabajo, ninguno de los agentes de PRC
modificó estadísticamente el máximo efecto de la SCC Este
aspecto del tema resulta interesante por inesperados detalles
que aportan los investigadores Uno de ellos 19 comenta
que en general las dosis desfasciculantes disminuyen la intensidad
del bloqueo provocado por la SCC, y sin ocuparse
de eso nos remite a otro como prueba de lo que afirma, en
este caso el muy referido trabajo de Cullen 6 Pero sucede que
éste, a su vez, jamás llegó a cuantificar el bloqueo, a pesar
Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 135

Artículo de investigación clínica
de una importante cantidad de equipos involucrados en su
metodología Otra investigación clásica, la de Walts y
Dillon 26 , asienta que la dTC reduce significativamente la intensidad
del bloqueo de la SCC Y más aún, cuando esta
investigación se analiza en detalle, observamos que no la
disminuye, en realidad la desaparece, todo porque las cantidades
de SCC son muy bajas y las de curare definitivamente
altas Quizás más citado es el trabajo de Freund y Rubin 27 ,
quienes señalan que la dTC antagoniza considerablemente
la acción bloqueadora de la SCC, aunque a pesar de haber
utilizado un monitor Grass FT-10, en ninguna parte de la
investigación figura un valor numérico para medir el bloqueo
Por lo que precede, todo parece indicar que el supuesto
y muy referido antagonismo desencadenado por la PRC
no está definitivamente comprobado y que nuestros resultados
se orientan en esa dirección
La evaluación visual de las FSC, que incluye la más utilizada
escala de cuatro etapas, ha sido calificada no solo como
difícil de realizar, sino también particularmente subjetiva 10,
11 y hasta eventualmente parcializada, dependiendo de la
inclusión de árbitros “ciegos” en la metodología experimental
18 En el caso de que los autores evalúen su intensidad y
frecuencia lo hacen por separado, y cuando lo hacen en
conjunto resultan ambiguas e indefinidas Con el mencionado
método tácitamente queda descartada la importancia
de los pacientes que presentan al mismo tiempo FSC de
diferente intensidad en varias regiones anatómicas, en cuyo
caso informan sólo la incidencia de la mayor intensidad
Tomemos como ejemplo los resultados de Demers-Pelletier
et al 15 , que usando las pruebas de Kurskal-Wallis y las comparaciones
múltiples de Dunn demuestran que el grupo
control es significativamente diferente a los pacientes que
recibieron dTC como precurarización Pero en la realidad
todos los sujetos de ambos grupos presentaron FSC, y lo más
probable es que la dTC la haya prevenido en sólo el 28% de
los casos Además, el grupo PRC, a diferencia del grupo
control, no presentó las FSC de mayor intensidad, y este
hecho no queda asentado en el valor común La evaluación
que estamos realizando, en cambio incluye ambos parámetros
en una sola cifra que es susceptible de análisis estadístico
En tal sentido, un caso demostrativo puede ser el
de Martin et al 8 , quienes presentan el número de pacientes
que mostraron o no FSC y, por separado, una clasificación
cualitativa en la escala de 0 a 3 que debe referirse eventualmente
a la de mayor intensidad que fuera observada En su
casuística sobre incidencia, la dTC reduce las FSC de 95% a
50% y el MIV únicamente a 70%, pero ambas son significativas
Sin embargo, la intensidad no resulta afectada
estadísticamente por estos medicamentos PRC El alcance
de estos resultados puede haber sido diferente si se hubieran
integrado ambos parámetros como en nuestra proposición
Como otro ejemplo pertinente puede considerarse a
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Blitt et al 24 , que reconocen las dificultades en analizar
estadísticamente las FSC y terminan por comparar exclusivamente
su presencia en los grupos PRC y no PRC
Abundando, nos encontramos frecuentemente con informes
sobre una supuesta desaparición de las FSC, tanto en
los grupos controles que no recibieron PRC 8, 17, 18, 20, 21 como
entre aquellos precurarizados con dTC 6, 8, 21, 24 , PAN 21, 24 y
MIV 8, 9 La presente evaluación demuestra que tal resultado
pudiera ser imposible, en cuyo caso los análisis estadísticos
serían inexactos y su interpretación otra Nuestros hallazgos
también sugieren que la premura por observar únicamente
las FSC de mayor intensidad hace pasar desapercibidas la
presencia de otras menores en una zona topográfica distinta,
defecto que precisamente fuera corregido en nuestra
metodología
Algunos investigadores reconocen textualmente que sus
pacientes fueron observados únicamente durante dos minutos,
tiempo durante el cual se clasificaron al mismo tiempo
tanto la presencia como la severidad de las FSC Agréguese
además que las detectaron desde las extremidades
incluyendo la punta de los dedos, pasando por los músculos
de la cara y el tronco 21, 28 , todo en sólo dos minutos Otros
autores determinan que en realidad el tiempo de duración
de las FSC oscila apenas entre 5 y 31 segundos 29 Tomando
en cuenta el conjunto de estos hechos, surge entonces la
duda razonable sobre las posibilidades reales que pueda
tener un observador, o en el mejor de los casos dos observadores,
para evaluar simultáneamente en forma cuantitativa
y cualitativa un fenómeno tan ubicuo como fugaz
Pero la realidad es que ese criticado método ha sido empleado
hasta el presente casi con unanimidad ante la falta
de otro que sea a la vez objetivo y práctico De esta manera
podríamos llegar a saber que la dTC reduce estadísticamente
la incidencia de las FSC en comparación con los controles 8,
15, 20, 21 , como también lo hacen el MIV 8 y el PAN 21 , pero en
ningún caso como en el presente se podrá identificar una
diferencia cualitativa entre los tres agentes a los efectos de
hacer una elección o recomendación
En conclusión: nuestros resultados demuestran que el
efecto inicial de la SCC se ve retardado por la acción de los
precurarizantes Esa parte del tiempo de comienzo no excede
de un minuto y no debería ser un obstáculo para proseguir
con una intubación traqueal precoz si estuviera indicada
El máximo bloqueo de la SCC no se ve afectado por la
PRC, y la duración clínica sólo se prolonga con el empleo
de PAN Este hallazgo puede constituir una guía aceptable
para la administración de nuevas dosis de relajantes a fin
de continuar con los procedimientos en marcha, si así fuera
requerido Para evaluar las FSC estamos proponiendo la
inclusión de cuatro testigos “ciegos” que puedan observarlas
y calificarlas en seis regiones topográficas, que además
es a la vez cuantitativa y cualitativa, incluyendo ambos

parámetros en una sola cifra susceptible de analizar estadísticamente
Todos los agentes PRC reducen estadísticamente
las FSC, pero el MIV es el menos activo y la dTC el
mejor de los tres Las FSC son más notables a nivel del tronco
y en ningún caso se observó una inhibición completa con
la excepción parcial de la dTC Para fines comparativos, y
considerando la puntuación control como un 100%, podríamos
decir que el MIV mejora la situación alrededor del 30%,
el PAN cerca del 70% y la dTC aproximadamente un 97%
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Aceptado: 16/09/06 Dirección postal: Dr David Steinberg
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Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 137