Actuación de enfermería en urgencias traumáticas ... - Aula DAE
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4el paci<strong>en</strong>te<br />
politraumatizado<br />
Introducción<br />
En la actualidad los traumatismos repres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> los países occi<strong>de</strong>nalese<br />
la principal causa <strong>de</strong> muerte <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 40 años; la tercera<br />
<strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral tras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares y cáncer, y<br />
el 55% <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong> niños mayores <strong>de</strong> cinco años. Se calculan <strong>en</strong>tre<br />
20 y 25 los heridos hospitalizados por cada <strong>en</strong>fermo traumático fallecido.<br />
A<strong>de</strong>más, los traumatismos originan incapacida<strong>de</strong>s severas y secuelas<br />
invalidantes perman<strong>en</strong>tes. La asist<strong>en</strong>cia sanitaria <strong>de</strong> estas patologías<br />
ti<strong>en</strong>e un coste <strong>en</strong> el primer mundo <strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te el 2,5% <strong>de</strong>l PIB.<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por politraumatizado a la persona que por causa traumática<br />
pres<strong>en</strong>ta un compromiso circulatorio o respiratorio tal que pueda<br />
poner <strong>en</strong> peligro su vida.<br />
Al hablar <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> muerte <strong>en</strong> los politraumatizados se dice<br />
que estas pres<strong>en</strong>tan una distribución trimodal, ya que los fallecimi<strong>en</strong>tos<br />
se agrupan <strong>en</strong> torno a tres picos <strong>de</strong> tiempo. Un primer pico <strong>de</strong> impacto,<br />
don<strong>de</strong> fallecerán aquellos que han sufrido directam<strong>en</strong>te el daño, <strong>de</strong><br />
forma casi instantánea. La <strong>de</strong>nominada “hora <strong>de</strong> oro” o segundo pico,<br />
<strong>en</strong> el que ocurr<strong>en</strong> el 60% <strong>de</strong> los fallecimi<strong>en</strong>tos y que supon<strong>en</strong> los fallecidos<br />
<strong>en</strong> la hora sigui<strong>en</strong>te al acci<strong>de</strong>nte, por lo que es un bu<strong>en</strong> indicador<br />
<strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cias. Un tercer pico o muertes<br />
diferidas <strong>en</strong>globa a aquellos que muer<strong>en</strong> ya una vez trasladados a sistemas<br />
terciarios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, horas, días e, incluso, semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
acci<strong>de</strong>nte.<br />
La a<strong>de</strong>cuada valoración y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el lugar<br />
<strong>de</strong>l acci<strong>de</strong>nte han mejorado espectacularm<strong>en</strong>te su superviv<strong>en</strong>cia. Por<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
tanto, se <strong>de</strong>sarrollará a continuación un protocolo <strong>de</strong> actuación que<br />
<strong>en</strong>señe los pasos que se han <strong>de</strong> seguir correlativam<strong>en</strong>te para la a<strong>de</strong>cuada<br />
asist<strong>en</strong>cia a estos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer mom<strong>en</strong>to. Este protocolo,<br />
para que sea efectivo, exige disciplina <strong>en</strong> su aplicación, no <strong>de</strong>bi<strong>en</strong>do saltarse<br />
ningún paso; es <strong>de</strong>cir, no se pasará <strong>de</strong> un nivel a otro sin haber<br />
resuelto antes el anterior.<br />
Valoración inicial o reconocimi<strong>en</strong>to primario<br />
En esta fase se i<strong>de</strong>ntifican y evalúan aquellos problemas que constituy<strong>en</strong><br />
una am<strong>en</strong>aza inmediata para la vida o para los miembros.<br />
Sigui<strong>en</strong>do siempre el mismo or<strong>de</strong>n, se int<strong>en</strong>ta mover al paci<strong>en</strong>te lo<br />
imprescindible.<br />
Permeabilidad <strong>de</strong> la vía aérea (controlando la columna cervical)<br />
La causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> muerte evitable <strong>en</strong> traumatismos graves es<br />
la obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea, por la caída <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua, al disminuir el<br />
nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
Habrá que acercarse al <strong>en</strong>fermo y preguntarle su nombre; si contesta,<br />
está indicando que su vía aérea está permeable y su cerebro<br />
bi<strong>en</strong> perfundido.<br />
Si no contesta, se escucharán los ruidos respiratorios y se abrirá la<br />
boca para mirar la vía aérea.<br />
Si el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta obstrucción <strong>de</strong> vía aérea, se proce<strong>de</strong>rá a<br />
elevar la barbilla o traccionar <strong>de</strong>l maxilar para levantar la l<strong>en</strong>gua,<br />
limpiando la boca <strong>de</strong> cuerpos extraños si los hubiese.<br />
En caso necesario, se colocará una cánula orofaríngea o se proce<strong>de</strong>rá<br />
a la intubación oro/nasotraqueal.<br />
Todas estas maniobras o técnicas se realizarán con un riguroso control<br />
<strong>de</strong> la columna cervical. Hay que asumir que todo paci<strong>en</strong>te con lesiones<br />
por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la clavícula ti<strong>en</strong>e una lesión <strong>de</strong> columna cervical. Una<br />
radiografía lateral <strong>en</strong> la que se visualic<strong>en</strong> las siete primeras vértebras,<br />
<strong>de</strong>scartaría la lesión.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Es un error grave creer que una exploración neurológica normal <strong>de</strong>scarta<br />
la lesión cervical. Por tanto, <strong>en</strong> el medio extrahospitalario, hay que<br />
presuponer que existe esta lesión <strong>en</strong> todo traumatizado grave hasta que<br />
no se <strong>de</strong>muestre lo contrario.<br />
Respiración<br />
El tórax <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te será <strong>de</strong>snudado para visualizar los movimi<strong>en</strong>tos<br />
respiratorios, que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser simétricos <strong>en</strong> ambos hemitórax.<br />
Para valorar el trabajo respiratorio se comprobará la integridad <strong>de</strong><br />
la pared torácica, así como la frecu<strong>en</strong>cia y profundidad <strong>de</strong> la respiración.<br />
La permeabilidad <strong>de</strong> la vía aérea no garantiza una correcta respiración.<br />
Las tres causas que más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> insufici<strong>en</strong>cia respiratoria<br />
<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes traumáticos y que, <strong>de</strong> existir, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser controladas<br />
inmediatam<strong>en</strong>te, son:<br />
Neumotórax a t<strong>en</strong>sión.<br />
Neumotórax abierto.<br />
Volet torácico con contusión pulmonar (respiración paradójica).<br />
Circulación<br />
Es necesario recordar que la morbimortalidad <strong>de</strong>l shock guarda relación<br />
directa con la duración <strong>de</strong>l mismo.<br />
Se <strong>de</strong>be controlar inmediatam<strong>en</strong>te la hemorragia externa. Para<br />
ello, se i<strong>de</strong>ntificarán los puntos sangrantes y se aplicará compresión<br />
directa con apósito estéril. De esta forma, habitualm<strong>en</strong>te ce<strong>de</strong> la<br />
hemorragia.<br />
Las <strong>en</strong>fermeras obti<strong>en</strong><strong>en</strong> información inicial sobre la perfusión y<br />
oxig<strong>en</strong>ación tisular <strong>de</strong>:<br />
Pulso: se valorará la frecu<strong>en</strong>cia, amplitud y regularidad, junto<br />
con el lugar don<strong>de</strong> se ha tomado. En g<strong>en</strong>eral, si se palpa pulso<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
radial, la t<strong>en</strong>sión arterial sistólica es superior a 80 mmHg. Si se<br />
palpa <strong>en</strong> femoral, será superior a 70 mmHg y si es palpado únicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> carótidas, será <strong>de</strong> 60 mmHg.<br />
Color y temperatura <strong>de</strong> la piel: la pali<strong>de</strong>z y frialdad son sugestivas<br />
<strong>de</strong> hipoperfusión; la cianosis indica hipoxia, etc.<br />
Rell<strong>en</strong>o capilar: se refiere a la capacidad <strong>de</strong>l aparato circulatorio<br />
para restaurar la circulación <strong>en</strong> un lecho capilar previam<strong>en</strong>te<br />
presionado, si<strong>en</strong>do lo normal que se inviertan m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> tres<br />
segundos <strong>en</strong> este hecho. En estados <strong>de</strong> shock, el rell<strong>en</strong>o capilar<br />
será superior a tres segundos. Se trata <strong>de</strong> un test <strong>de</strong> perfusión tisular<br />
muy fiable y habitualm<strong>en</strong>te se realiza presionando el lecho<br />
ungueal <strong>de</strong>l pulgar, el <strong>de</strong>do gordo <strong>de</strong>l pie, etc.<br />
T<strong>en</strong>sión arterial: no es prioritaria <strong>en</strong> esta fase. Es necesario<br />
recordar que se pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er TA iniciales normales <strong>en</strong> el shock<br />
mo<strong>de</strong>rado.<br />
Valoración neurológica básica<br />
Nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia: se <strong>de</strong>be observar:<br />
Si está alerta.<br />
Si respon<strong>de</strong> a estímulos verbales.<br />
Si respon<strong>de</strong> a estímulos dolorosos.<br />
No respon<strong>de</strong>.<br />
Pupilas:<br />
Su tamaño<br />
Mióticas: m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2 mm.<br />
Midriáticas: más <strong>de</strong> 5 mm.<br />
Medias: <strong>en</strong>tre 2 y 5 mm.<br />
Su reactividad<br />
Reactivas: miosis ante la luz.<br />
Arreactivas: sin respuesta a la luz.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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Perezosas: miosis tardía.<br />
Su comparación<br />
Isocóricas: igual tamaño <strong>en</strong> ambas.<br />
Anisocóricas: difer<strong>en</strong>te tamaño.<br />
Discóricas: amorfas.<br />
Evaluar básicam<strong>en</strong>te la respuesta verbal y motora<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Desvestir al paci<strong>en</strong>te<br />
El paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>svestido por completo, sin moverlo. Se corta<br />
la ropa con tijeras y se <strong>de</strong>sliza. No se ha <strong>de</strong> movilizar la columna vertebral<br />
<strong>en</strong> esta operación.<br />
Resucitación<br />
En esta fase se tratan aquellos problemas que constituy<strong>en</strong> una am<strong>en</strong>aza<br />
inmediata para la vida. Hay que recordar que aunque a efectos<br />
didácticos se habla <strong>en</strong> primer lugar <strong>de</strong> reconocimi<strong>en</strong>to primario y <strong>en</strong><br />
segundo lugar <strong>de</strong> resucitación, ambas fases, <strong>en</strong> la práctica, se realizan<br />
<strong>de</strong> modo simultáneo. En la etapa <strong>de</strong> resucitación se practicarán las<br />
sigui<strong>en</strong>tes acciones:<br />
Aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o al 100% <strong>en</strong> todos los casos.<br />
Canalizar dos vías v<strong>en</strong>osas periféricas <strong>de</strong> grueso calibre (G14),<br />
antecubitales, que permitan una reposición vigorosa <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>. En<br />
caso <strong>de</strong> shock hipovolémico se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> infundir rápidam<strong>en</strong>te soluciones<br />
isotónicas, como ringer lactato, <strong>en</strong> sobrecarga <strong>de</strong> 1.000-2.000<br />
cc <strong>en</strong> diez minutos. Esta sobrecarga pue<strong>de</strong> repetirse según la respuesta<br />
hemodinámica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, si es preciso.<br />
Monitorización electrocardiográfica continua: es necesaria <strong>en</strong><br />
todo traumatizado grave. Arritmias como la fibrilación auricular, la<br />
extrasistolia v<strong>en</strong>tricular y las alteraciones <strong>de</strong>l segm<strong>en</strong>to ST, son frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos. La monitorización <strong>de</strong> parámetros fisioló-<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
gicos dará i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> lo a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la actuación: TA, FC, FR, diuresis,<br />
temperatura.<br />
En esta fase se colocan catéter vesical y sonda nasogástrica, si no<br />
existe contraindicación:<br />
Catéter <strong>de</strong> Foley vesical: <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con traumatismos cerrados<br />
<strong>en</strong> los que se sospecha rotura <strong>de</strong> uretra, no <strong>de</strong>be colocarse hasta realizar<br />
un tacto rectal. Está contraindicado colocar un catéter vesical<br />
antes <strong>de</strong> la uretrografía si:<br />
Hay sangre <strong>en</strong> el recto o uretra.<br />
Hay sangre <strong>en</strong> el escroto.<br />
La próstata no se palpa o está <strong>de</strong>splazada.<br />
Sonda nasogástrica: si existe salida <strong>de</strong> sangre por boca, oídos o<br />
nariz y/o fractura <strong>de</strong> huesos propios <strong>de</strong> la nariz, la sonda se colocará<br />
por la boca (<strong>de</strong> otra forma pue<strong>de</strong> ocurrir que haya una fractura<br />
<strong>de</strong> la lámina cribiforme y la sonda sea colocada inadvertidam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la cavidad craneal).<br />
Es necesario recordar que cualquier maniobra terapéutica se <strong>de</strong>be<br />
realizar <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar el problema y no al final <strong>de</strong> la valoración<br />
inicial.<br />
Reconocimi<strong>en</strong>to secundario<br />
Una vez salvada la urg<strong>en</strong>cia vital, se proce<strong>de</strong>rá a un exam<strong>en</strong><br />
exhaustivo, <strong>de</strong> la cabeza a los pies, basado <strong>en</strong> la inspección, palpación<br />
y auscultación. La exploración <strong>de</strong> ojos, nariz, oídos y recto no pue<strong>de</strong> olvidarse.<br />
Debe haber exploración <strong>en</strong> todos los orificios.<br />
Cabeza y cara<br />
Inspección: buscando lesiones externas, como heridas <strong>en</strong> cuero<br />
cabelludo, objetos punzantes, lesiones oculares. Las epístaxis, nasorra-<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
gia, otorragia, hematomas periorbitarios (ojos <strong>de</strong> oso panda), hematomas<br />
retroauriculares (signo <strong>de</strong> Battle), son signos que indican fractura<br />
<strong>de</strong> base <strong>de</strong> cráneo; <strong>en</strong> este caso la SNG se introducirá por la boca.<br />
Palpación <strong>de</strong>l cráneo <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> fracturas. Si ti<strong>en</strong>e scalp, se <strong>de</strong>be<br />
explorar meti<strong>en</strong>do el <strong>de</strong>do para comprobar si ti<strong>en</strong>e línea <strong>de</strong> fractura<br />
o fractura con hundimi<strong>en</strong>to.<br />
El traumatismo maxilo-facial que no compromete la vía aérea será<br />
tratado cuando el paci<strong>en</strong>te esté estable.<br />
Cuello<br />
Aunque habitualm<strong>en</strong>te se le presta poca at<strong>en</strong>ción, el cuello es una<br />
parte importante <strong>en</strong> la evaluación <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo traumático. Su exploración<br />
<strong>de</strong>be ser cuidadosa y exhaustiva, particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los casos que<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> traumatismo por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la clavícula.<br />
Inspección: es necesario fijarse <strong>en</strong> la posición <strong>de</strong> la tráquea, que<br />
ha <strong>de</strong> ser medial. Si está <strong>de</strong>sviada <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con traumatismo<br />
torácico, se sospechará neumotórax a t<strong>en</strong>sión.<br />
En los paci<strong>en</strong>tes traumáticos las v<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l cuello no se v<strong>en</strong> por la<br />
hipovolemia. Si éstas se visualizan es obligado p<strong>en</strong>sar, por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>en</strong> neumotórax a t<strong>en</strong>sión o taponami<strong>en</strong>to cardíaco.<br />
Valorar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> laceraciones y/o hematomas.<br />
Palpación: palpar pulso carotí<strong>de</strong>o, su pres<strong>en</strong>cia indica una TA sistólica<br />
mayor <strong>de</strong> 50-60 mmHg.<br />
La exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fisema subcutáneo a nivel cervical, <strong>de</strong>be hacer<br />
p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> neumotórax o <strong>en</strong> rotura traqueal.<br />
Será necesario explorar la nuca buscando zonas <strong>de</strong> crepitación y/o<br />
dolor, palpar las apófisis espinosas <strong>de</strong> las vértebras cervicales, muy accesibles<br />
a ese nivel, <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> posibles fracturas o falta <strong>de</strong> continuidad.<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Siempre hay que t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te que sólo el estudio radiográfico permite<br />
<strong>de</strong>scartar una lesión <strong>de</strong> columna cervical.<br />
Tórax<br />
La inspección <strong>de</strong>l tórax permite la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l neumotórax<br />
abierto y <strong>de</strong>l tórax inestable. Se valorará también la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
contusiones o heridas y el trabajo respiratorio.<br />
La palpación <strong>de</strong> clavículas, costillas y esternón nos dirá si exist<strong>en</strong><br />
fracturas, ya que se hará dolorosa o se s<strong>en</strong>tirá la crepitación.<br />
También se evi<strong>de</strong>nciará el <strong>en</strong>fisema subcutáneo.<br />
La auscultación <strong>de</strong> hemitórax y corazón ayuda a evaluar y reevaluar<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>:<br />
Hemoneumotórax: que se dr<strong>en</strong>ará, <strong>en</strong> caso necesario.<br />
Inestabilidad torácica: valorar estabilización neumática con<br />
v<strong>en</strong>tilación mecánica.<br />
Contusión pulmonar: asegurar una PaO 2 superior a 80 mmHg.<br />
Contusión cardíaca: controlar la aparición <strong>de</strong> extrasitolia v<strong>en</strong>tricular<br />
y/o taquiarritmias.<br />
Taponami<strong>en</strong>to cardíaco: si existe compromiso hemodinámico<br />
<strong>de</strong>be dr<strong>en</strong>arse. De la triada: ruidos cardíacos apagados, dist<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> las v<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l cuello y pulso débil. Este último pue<strong>de</strong> ser el<br />
único dato constante. Es posible que <strong>de</strong>sarrolle una parada cardiorrespiratoria<br />
por disociación electromecánica.<br />
Abdom<strong>en</strong> y pelvis<br />
Todo trauma abdominal es pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te peligroso y <strong>de</strong>be ser tratado<br />
inmediatam<strong>en</strong>te. El diagnóstico <strong>de</strong> la lesión específica no es tan<br />
importante como i<strong>de</strong>ntificar que existe una lesión intrabdominal y que,<br />
por tanto, va a requerir cirugía. En estos traumatismos es fundam<strong>en</strong>tal la<br />
vigilancia y la reexploración. Se <strong>de</strong>be sospechar lesión abdominal cuando<br />
hay fracturas <strong>de</strong> la pelvis o <strong>de</strong> las últimas costillas.<br />
Inspección <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong>: es necesario examinar si hay o no una<br />
dist<strong>en</strong>sión; buscar erosiones o hematomas, heridas o lesiones “<strong>en</strong><br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
banda” por el cinturón <strong>de</strong> seguridad, etc. que pongan sobre la pista<br />
<strong>de</strong> posibles lesiones internas.<br />
Palpación <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong> <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> dolor, <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa muscular y percutir<br />
por si hubiera timpanismo (aire) o mati<strong>de</strong>z (líquido).<br />
Auscultación para objetivar la pres<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> ruidos.<br />
La compr<strong>en</strong>sión lateral <strong>de</strong>l cinturón pelviano (compresión simultánea<br />
sobre ambas espinas ilíacas) será dolorosa <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> existir<br />
fractura <strong>de</strong> pelvis. Lo mismo ocurre con la presión sobre la sínfisis<br />
púbica. Esta fractura, incluso como lesión única, pue<strong>de</strong> causar shock<br />
y <strong>en</strong> ocasiones muy severo. A<strong>de</strong>más, suele producir hematoma perineal<br />
y g<strong>en</strong>ital pasadas 24-48 h <strong>de</strong>l trauma, por lo que <strong>en</strong> principio<br />
no hay hemorragia apar<strong>en</strong>te. La fractura <strong>de</strong> pelvis aislada, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral,<br />
se acompaña <strong>de</strong> hematoma retroperitoneal y aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hemoperitoneo.<br />
Exam<strong>en</strong> rectal, valorando:<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sangre el <strong>en</strong> recto.<br />
Integridad <strong>de</strong> la pared rectal.<br />
Próstata <strong>de</strong>splazada (elevada y móvil).<br />
Pérdida <strong>de</strong> tono <strong>de</strong>l esfínter rectal (<strong>en</strong> parapléjicos con conservación<br />
<strong>de</strong>l tono <strong>de</strong>l esfínter, no existe lesión medular completa, por<br />
lo que la movilización <strong>de</strong>berá ser muy cuidadosa, ya que se pue<strong>de</strong><br />
recuperar).<br />
Exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> la zona perineal (para las roturas <strong>de</strong> uretra).<br />
Extremida<strong>de</strong>s y espalda. Movilización<br />
Inspección: buscando heridas, <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s anatómicas, contusiones,<br />
fracturas, etc.<br />
Palpación para i<strong>de</strong>ntificar zonas dolorosas, tumefacción, crepitación,<br />
movimi<strong>en</strong>tos anormales. Se palparán también los pulsos periféricos.<br />
Se valorará la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> heridas, con cura a<strong>de</strong>cuada, y se<br />
inmovilizarán a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te las fracturas <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s (p.<br />
ej.: con férulas neumáticas).<br />
Para la exploración <strong>de</strong> la espalda, se colocará al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cú-<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
bito lateral, moviéndole <strong>en</strong> bloque (una persona controla la cervical<br />
tirando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cabeza, para que el cuello esté alineado con el resto<br />
<strong>de</strong>l cuerpo, que se mueve <strong>en</strong> bloque). Se inspecciona la espalda y se<br />
palpa la columna <strong>en</strong> toda su ext<strong>en</strong>sión buscando zonas <strong>de</strong> crepitación<br />
y/o dolor.<br />
Si la víctima requiere ser movilizada es imprescindible tomar las<br />
medidas necesarias para inmovilizar la columna y evitar posibles<br />
sobrelesiones. Para ello, se utilizarán materiales como:<br />
Collarines: evitan los daños secundarios a luxaciones o fracturas<br />
cervicales.<br />
Ferno Ked: parecido a un corsé rígido que, colocado a las víctimas,<br />
evita que se mueva su columna.<br />
Camilla <strong>de</strong> tijera: camilla que se abre <strong>en</strong> dos partes, pudi<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong>samblarse por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> una víctima tumbada y, por tanto,<br />
queda sobre la camilla sin necesidad <strong>de</strong> movilizarla.<br />
Colchón <strong>de</strong> vacío: se trata <strong>de</strong> un colchón rell<strong>en</strong>o <strong>de</strong> bolitas <strong>de</strong><br />
corcho sintético sueltas. Cuando el paci<strong>en</strong>te se coloca sobre el colchón,<br />
éste se adapta a su forma perfectam<strong>en</strong>te. Luego, con una<br />
bomba <strong>de</strong> vacío, se extrae el aire <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro y el colchón queda<br />
absolutam<strong>en</strong>te rígido e inmoviliza a la víctima.<br />
Camilla <strong>de</strong> correas: una vez sobre ella, el paci<strong>en</strong>te es inmovilizado<br />
con correas <strong>en</strong>trecruzadas.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los materiales, exist<strong>en</strong> maniobras para la movilización <strong>de</strong><br />
las víctimas, si bi<strong>en</strong> la universalización <strong>de</strong> las camillas <strong>de</strong> tijera ha <strong>de</strong>jado<br />
obsoletas las maniobras para colocar al paci<strong>en</strong>te sobre la camilla. En cualquier<br />
caso, sigue si<strong>en</strong>do útil la maniobra <strong>de</strong> Ramtek, usada para sacar a<br />
las víctimas acci<strong>de</strong>ntadas <strong>de</strong> los coches, con la m<strong>en</strong>or movilización posible<br />
<strong>de</strong> la columna. Para ello, la persona que extrae a la víctima <strong>de</strong>l coche pasa<br />
los brazos por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las axilas <strong>de</strong>l asistido e int<strong>en</strong>ta fijar con su cara.<br />
En cualquier caso, siempre es preferible valerse <strong>de</strong> varias personas e<br />
instrum<strong>en</strong>tos, como el collarín y la camilla <strong>de</strong> tijera para la extracción <strong>de</strong><br />
una persona <strong>de</strong> su automóvil.<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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Exam<strong>en</strong> neurológico<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
En estos <strong>en</strong>fermos es fundam<strong>en</strong>tal comprobar cada 5-10 min el nivel<br />
<strong>de</strong> consci<strong>en</strong>cia, pudi<strong>en</strong>do seguirse una escala como la escala <strong>de</strong> coma<br />
<strong>de</strong> Glasgow, que se verá más a<strong>de</strong>lante. Los cambios <strong>en</strong> las lesiones <strong>de</strong>l<br />
SNC se reflejan por cambios <strong>en</strong> el nivel <strong>de</strong> consci<strong>en</strong>cia. Cuando éste se<br />
<strong>de</strong>teriora <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con traumatismo craneo<strong>en</strong>cefálico (TCE), lo primero<br />
es reevaluar la oxig<strong>en</strong>ación y perfusión tisular. Si éstas son correctas,<br />
hay que p<strong>en</strong>sar que el <strong>en</strong>fermo precisará valoración <strong>en</strong> el servicio <strong>de</strong><br />
neurocirugía.<br />
Pupilas: tamaño y reactividad.<br />
Motilidad: respuesta motora <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s.<br />
S<strong>en</strong>sibilidad: importante <strong>en</strong> lesiones medulares.<br />
Hay qui<strong>en</strong>es para valorar el estado <strong>de</strong> consci<strong>en</strong>cia sigu<strong>en</strong> el acrónimo<br />
el acrónimo ALEC para referirse al paci<strong>en</strong>te que está alerta, letárgico<br />
(comi<strong>en</strong>za a t<strong>en</strong>er ciertos déficits <strong>de</strong> respuesta a estímulos normales),<br />
estuporoso (sólo se ati<strong>en</strong><strong>de</strong> a estímulos vigorosos, volvi<strong>en</strong>do a su estado<br />
cuando éstos cesan, pres<strong>en</strong>tando a<strong>de</strong>más respuestas verbales l<strong>en</strong>tas e<br />
incoher<strong>en</strong>tes) y comatoso (ap<strong>en</strong>as si ti<strong>en</strong>e respuesta a cualquier tipo <strong>de</strong><br />
estímulo).<br />
Historia y recogida <strong>de</strong> datos<br />
Es <strong>de</strong> gran importancia obt<strong>en</strong>er una breve historia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, que<br />
ori<strong>en</strong>tará <strong>en</strong> el pronóstico y el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus lesiones. Si el paci<strong>en</strong>te<br />
está inconsci<strong>en</strong>te, se recurrirá a otras fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información, como testigos<br />
<strong>de</strong>l acci<strong>de</strong>nte, personal <strong>de</strong> ambulancias, familiares, bomberos, policía, etc.<br />
Es recom<strong>en</strong>dable hacer constar los datos personales <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te,<br />
como la edad y antece<strong>de</strong>ntes (alergias, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, medicación, etc.).<br />
El conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>tallado <strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong> la lesión con frecu<strong>en</strong>cia<br />
pue<strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> el diagnóstico. Se recogerá información <strong>de</strong> cómo fue<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
el acci<strong>de</strong>nte: si era peatón o iba <strong>en</strong> el coche, lugar que ocupaba <strong>en</strong> el<br />
mismo (piloto, copiloto, etc.), si llevaba cinturón <strong>de</strong> seguridad, si era<br />
motorista con casco o no, si hubo caída libre, tiempo transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el acci<strong>de</strong>nte hasta la llegada <strong>de</strong>l personal médico, si sufrió pérdida <strong>de</strong><br />
consci<strong>en</strong>cia, etc.<br />
En los acci<strong>de</strong>ntes, la dirección <strong>de</strong>l impacto permite <strong>de</strong>terminar el tipo<br />
<strong>de</strong> lesión. El personal que presta la primera asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scribir el<br />
tipo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte y el estado <strong>en</strong> que queda el vehículo y especialm<strong>en</strong>te<br />
el habitáculo.<br />
Sobre la base <strong>de</strong> esta información, pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarse qué parte <strong>de</strong>l<br />
organismo ha recibido la mayor parte <strong>de</strong> la <strong>en</strong>ergía. Por ejemplo:<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un volante doblado y un parabrisas roto hace sospechar<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> columna cervical, <strong>de</strong>l SNC, contusiones<br />
torácicas, pulmonares o miocárdicas.<br />
Un choque lateral pue<strong>de</strong> producir lesiones <strong>de</strong> columna cervical,<br />
tórax inestable y roturas <strong>de</strong> bazo o hígado (<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l lado<br />
<strong>de</strong>l impacto).<br />
Un impacto posterior pue<strong>de</strong> causar por efecto <strong>de</strong>l “latigazo”, lesiones<br />
<strong>de</strong> columna cervical.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes proyectados <strong>de</strong> un vehículo sufr<strong>en</strong> lesiones múltiples<br />
e incluso lesiones <strong>de</strong> columna cervical, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> cuál es el<br />
punto <strong>de</strong>l organismo que sufre el impacto <strong>en</strong> primer lugar.<br />
Traumatismos craneo<strong>en</strong>cefálicos y <strong>de</strong> columna<br />
vertebral<br />
Los traumatismos craneo<strong>en</strong>cefálicos son un grave problema sanitario<br />
<strong>en</strong> todos los países industrializados y supon<strong>en</strong> un factor importante <strong>en</strong><br />
cerca <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> las muertes relacionadas con traumatismos. Es la<br />
principal causa <strong>de</strong> muerte hasta los 45 años <strong>de</strong> vida y responsable <strong>de</strong><br />
más fallecimi<strong>en</strong>tos que el acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular <strong>en</strong> personas <strong>de</strong> 45 a<br />
75 años <strong>de</strong> vida.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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132<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Las causas <strong>de</strong> los traumatismos craneo<strong>en</strong>cefálicos (TCE) son acci<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> circulación, <strong>en</strong> primer lugar; agresiones, caídas, lesiones <strong>de</strong>portivas,<br />
acci<strong>de</strong>ntes industriales, etc. Son múltiples los factores que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
su inci<strong>de</strong>ncia, pero cabe <strong>de</strong>stacar por su importancia la ingesta <strong>de</strong> alcohol<br />
<strong>en</strong> la conducción.<br />
Por otro lado, la reducción <strong>de</strong>l límite <strong>de</strong> velocidad, el empleo <strong>de</strong>l cinturón<br />
<strong>de</strong> seguridad <strong>en</strong> los automóviles y la utilización <strong>de</strong>l casco protector<br />
<strong>en</strong> los motoristas y trabajadores <strong>de</strong> la industria, han reducido el número<br />
<strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes graves.<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por TCE cuando existe participación no sólo <strong>de</strong> las partes<br />
blandas (cuero cabelludo, músculos, etc.) y estructuras óseas, sino<br />
también <strong>de</strong>l <strong>en</strong>céfalo.<br />
Clasificación<br />
Antes <strong>de</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> la clasificación propiam<strong>en</strong>te dicha <strong>de</strong> los TCE, es<br />
necesario m<strong>en</strong>cionar los traumatismos <strong>de</strong>l cuero cabelludo, que si bi<strong>en</strong><br />
son lesiones comunes y <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or cuantía, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que valorarse cuidadosam<strong>en</strong>te.<br />
Abrasión/contusión: respon<strong>de</strong> bi<strong>en</strong> a medidas locales, lavado <strong>de</strong><br />
la herida, compresas frías, etc.<br />
Cefalohematoma, hematoma subgaleal (o chichón <strong>en</strong> el idioma<br />
popular). En los niños, según la importancia <strong>de</strong>l mismo, pue<strong>de</strong> provocar<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l hematocrito. En muy raras ocasiones requier<strong>en</strong><br />
dr<strong>en</strong>aje quirúrgico o aspiración <strong>de</strong>l mismo.<br />
Scalp o laceración: requier<strong>en</strong> una <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l área con afeitado<br />
<strong>de</strong>l cuero cabelludo y, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la ext<strong>en</strong>sión, sutura con<br />
colocación <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje.<br />
Clasificación <strong>de</strong> los TCE<br />
La clasificación más básica divi<strong>de</strong> los TCE <strong>en</strong>:<br />
Cerrados: cuando la duramadre permanece intacta.<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Abiertos: cuando la duramadre está lesionada y existe comunicación<br />
<strong>en</strong>tre el espacio subdural, subaracnoi<strong>de</strong>o y el mundo exterior<br />
(pue<strong>de</strong> haber salida <strong>de</strong> LCR o <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> aire <strong>en</strong> la cavidad craneal).<br />
Estos traumatismos siempre hay que consi<strong>de</strong>rarlos graves por el<br />
riesgo <strong>de</strong> posibles infecciones <strong>de</strong>l SNC.<br />
Según el grado <strong>de</strong> afectación cerebral se dividirán <strong>en</strong>:<br />
TCE Grado I o conmoción cerebral: se caracteriza por pérdida <strong>de</strong><br />
conci<strong>en</strong>cia corta (< 5 min), que cursa con amnesia antero y retrógrada,<br />
y pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> cefalea y vómitos. No se objetivan<br />
lesiones <strong>de</strong>l parénquima cerebral.<br />
TCE Grado II o contusión cerebral leve: cursa con pérdida <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> hasta 30 min y se pue<strong>de</strong> acompañar <strong>de</strong> shock traumático,<br />
con trastornos respiratorios, cefaleas y vómitos. Se objetivan<br />
lesiones <strong>de</strong>l parénquima cerebral.<br />
TCE Grado III o TCE grave: cursa con pérdida <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia superior<br />
a los 30 min, pudi<strong>en</strong>do durar meses. Existe afectación <strong>de</strong>l tronco-<strong>en</strong>céfalo<br />
y pue<strong>de</strong>n quedar secuelas irreversibles. Se objetivan<br />
lesiones <strong>de</strong>l parénquima cerebral.<br />
En todos los TCE pue<strong>de</strong>n aparecer las sigui<strong>en</strong>tes complicaciones:<br />
Fracturas<br />
Lineales: produce líneas rectas y <strong>de</strong> márg<strong>en</strong>es paralelos. A difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> los surcos vasculares, no se a<strong>de</strong>lgazan ni ramifican.<br />
Estallidos: supone un gran impacto <strong>en</strong> la calota con distribución a<br />
lo largo <strong>de</strong> las líneas <strong>de</strong> fuerza y estallido <strong>de</strong> la calota como si se tratara<br />
<strong>de</strong> una nuez.<br />
Hundida: cuando los fragm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la fractura se <strong>en</strong>clavan o<br />
<strong>de</strong>prim<strong>en</strong> hacia la cavidad craneal. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, ocasionan <strong>de</strong>sgarros<br />
<strong>de</strong> la duramadre que precisan tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
Cuando exist<strong>en</strong> diversos fragm<strong>en</strong>tos, se <strong>de</strong>nomina conminuta. Un<br />
subtipo <strong>de</strong> la fractura hundida se da <strong>en</strong> los niños y se <strong>de</strong>nomina<br />
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134<br />
“fractura <strong>en</strong> ping-pong”, por t<strong>en</strong>er las características <strong>de</strong> las <strong>de</strong>presiones<br />
<strong>de</strong> las pelotas <strong>de</strong> dicho juego.<br />
Fractura craneal creci<strong>en</strong>te: característica <strong>de</strong> los niños, se da por<br />
<strong>de</strong>sgarro <strong>de</strong> la duramadre e interposición <strong>de</strong> aracnoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong>tre los<br />
bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la fractura, que impi<strong>de</strong> con sus latidos que se cierre la<br />
fractura.<br />
Fracturas <strong>de</strong> la base: difíciles <strong>de</strong> ver <strong>en</strong> la radiología conv<strong>en</strong>cional,<br />
diagnosticándose fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te por la clínica: otorrea, signo <strong>de</strong><br />
Battle (hematoma postauricular), cuando afecta a la porción petrosa;<br />
signo <strong>de</strong>l oso panda <strong>de</strong>bido a la filtración <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fosa<br />
anterior a los tejidos periorbitarios y rinorrea <strong>en</strong> los traumatismos <strong>de</strong><br />
la base anterior craneal. En todas estas fracturas con salida <strong>de</strong> líquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o (LCR), el tratami<strong>en</strong>to antibiótico es controvertido,<br />
aunque siempre se consi<strong>de</strong>ran graves por las posibles complicaciones<br />
que pue<strong>de</strong>n comportar.<br />
Hemorragias<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Hematoma epidural: aparece <strong>en</strong>tre el 1-3% <strong>de</strong> los TCE, si<strong>en</strong>do<br />
más común <strong>en</strong> la segunda y tercera décadas <strong>de</strong> la vida. Su orig<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el 85% <strong>de</strong> los casos es arterial, aunque también pue<strong>de</strong> originarse<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el foco <strong>de</strong> fractura o por la lesión <strong>de</strong> un s<strong>en</strong>o v<strong>en</strong>oso. La<br />
localización es <strong>en</strong> el espacio epidural <strong>en</strong> la fosa temporal, subfrontal<br />
y suboccipital.<br />
En la región temporal aparece por lesión <strong>de</strong> la arteria m<strong>en</strong>íngea<br />
media, lesionada por la propia línea <strong>de</strong> fractura. Suele cursar con un<br />
intervalo lúcido y posterior <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> forma<br />
brusca (signo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te que habla y fallece), con anisocoria <strong>de</strong>l<br />
lado <strong>de</strong> la lesión y hemiparesia <strong>de</strong>l mismo lado.<br />
En la región frontal, la evolución pue<strong>de</strong> ser más anodina, con<br />
cefaleas, alteraciones <strong>de</strong> la personalidad y anisocoria.<br />
El hematoma epidural <strong>de</strong> fosa posterior es extremadam<strong>en</strong>te grave,<br />
pues <strong>de</strong> forma brusca pue<strong>de</strong> aparecer la triada <strong>de</strong> Cushing, carac-<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
terizada por <strong>de</strong>presión respiratoria, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión arterial y<br />
bradicardia, con posterior parada cardio-respiratoria.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> sospecha pue<strong>de</strong> darlo la clínica y antece<strong>de</strong>ntes<br />
traumáticos, pero se confirma mediante TAC cerebral.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es quirúrgico <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias mediante trepanación y<br />
evacuación <strong>de</strong>l hematoma.<br />
Hematoma subdural: suele ser consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una hemorragia<br />
v<strong>en</strong>osa causada por la rotura <strong>de</strong> v<strong>en</strong>as corticales. Otras causas<br />
m<strong>en</strong>os comunes son lesiones <strong>de</strong> arterias corticales, aneurismas, malformaciones<br />
arterio-v<strong>en</strong>osas y tumores cerebrales. La localización es<br />
<strong>en</strong> el espacio subdural, como su nombre indica.<br />
En el 50% <strong>de</strong> los casos se asocian con fracturas craneales y los<br />
acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> circulación son la causa más frecu<strong>en</strong>te. Suel<strong>en</strong> acompañarse<br />
<strong>de</strong> contusiones cerebrales más o m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>sas, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong> la int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong>l traumatismo, agravando el pronóstico<br />
<strong>de</strong>l cuadro clínico. La sintomatología se caracteriza por la disminución<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, dilatación pupilar isolateral y hemiparesia<br />
contralateral. Casi siempre se localizan sobre la convexidad<br />
cerebral y son bilaterales <strong>en</strong> el 15-20% <strong>de</strong> los casos. El diagnóstico<br />
se realiza mediante el TAC. Su tratami<strong>en</strong>to es quirúrgico por trepanación<br />
y evacuación <strong>de</strong>l hematoma.<br />
Los hematomas subdurales crónicos son frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
edad y alcohólicos crónicos, que pres<strong>en</strong>tan cierto grado <strong>de</strong> atrofia<br />
cerebral, con el consigui<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l espacio subdural. También<br />
son tributarios <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> patología los paci<strong>en</strong>tes con tratami<strong>en</strong>to<br />
anticoagulante o con discrasias sanguíneas y que sufr<strong>en</strong> un traumatismo<br />
aunque éste sea banal.<br />
Los signos y síntomas pue<strong>de</strong>n confundirse con un cuadro <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong>cefalopatía metabólica, acci<strong>de</strong>nte cerebral vascular.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Cursan con cefalea, <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia progresiva con rigi<strong>de</strong>z progresiva<br />
g<strong>en</strong>eralizada (paratonía) y hemiparesia progresiva con disminución<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia. El diagnóstico es mediante TAC cerebral y el<br />
tratami<strong>en</strong>to es quirúrgico.<br />
Hematoma intracerebral o intrapar<strong>en</strong>quimatoso: como su nombre<br />
indica, es una colección hemática <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l propio cerebro, como<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la rotura <strong>de</strong> vasos intracerebrales <strong>de</strong> pequeño<br />
tamaño. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te localizados <strong>en</strong> los lóbulos temporales y si el<br />
impacto es muy int<strong>en</strong>so pue<strong>de</strong>n abarcar todo un hemisferio. Cuando<br />
estas lesiones son <strong>de</strong> pequeño tamaño se les llaman contusiones y<br />
pue<strong>de</strong>n aparecer diseminadas por ambos hemisferios cerebrales. El<br />
diagnóstico se realiza mediante TAC, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tamaño y<br />
localización pue<strong>de</strong>n ser tratadas quirúrgicam<strong>en</strong>te. Aparec<strong>en</strong> con<br />
mucha frecu<strong>en</strong>cia junto con los hematomas epidurales y subdurales.<br />
Fístula carótido-cavernosa: aparece g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te como complicación<br />
<strong>de</strong> un traumatismo craneal grave, es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varones.<br />
Se produce por rotura <strong>de</strong> la carótida interna <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o cavernoso.<br />
Son lesiones con presión y flujo altos, sus efectos son secundarios al<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> presión resultante sobre las estructuras v<strong>en</strong>osas y neuronales<br />
adyac<strong>en</strong>tes. El síntoma más común es un ruido orbitario que<br />
pue<strong>de</strong> auscultarse y <strong>de</strong>ja normalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> oírse cuando se presiona<br />
sobre la carótida.<br />
Equimosis <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or calibre pue<strong>de</strong>n aparecer <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>l pabellón<br />
auricular tras días <strong>de</strong> producirse una fractura craneal, manifestándose<br />
por el llamado Signo <strong>de</strong> Battle.<br />
Sépticas<br />
Son complicaciones que se pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar tardías, puesto que<br />
no se dan directam<strong>en</strong>te con el traumatismo: requier<strong>en</strong> un tiempo <strong>de</strong><br />
lat<strong>en</strong>cia. Des<strong>de</strong> las estructuras más externas a las más internas se distingu<strong>en</strong>:<br />
Empiema subgaleal, es <strong>de</strong>cir, colección purul<strong>en</strong>ta bajo la galea<br />
(cuero cabelludo): requiere <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to para dr<strong>en</strong>ar el cont<strong>en</strong>i-<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
do, junto con una cobertura antibiótica <strong>de</strong> amplio espectro.<br />
Osteomielitis: cuando existe afectación ósea, causada por infección<br />
<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una fractura o <strong>de</strong> algún fragm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las conminutas.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es antibiótico y extirpación <strong>de</strong> los fragm<strong>en</strong>tos<br />
óseos afectados.<br />
M<strong>en</strong>ingitis: como su nombre indica, es una inflamación m<strong>en</strong>íngea<br />
provocada por el paso <strong>de</strong> bacterias al espacio intracraneal. El tratami<strong>en</strong>to<br />
será <strong>de</strong> acuerdo al cultivo y antibiograma con antibiótico<br />
selectivo.<br />
Empiema subdural: consiste <strong>en</strong> una colección purul<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el espacio<br />
subdural, que requiere tratami<strong>en</strong>to quirúrgico con dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong><br />
pus, tratami<strong>en</strong>to según el cultivo y antibiograma con antibiótico<br />
selectivo.<br />
Encefalitis: aparece conjuntam<strong>en</strong>te con la m<strong>en</strong>ingitis, suele localizarse<br />
<strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> contusión necrosis cerebral secundarias al<br />
traumatismo. Requiere tratami<strong>en</strong>to antibiótico hasta que se organice<br />
un absceso cerebral que pueda ser dr<strong>en</strong>ado quirúrgicam<strong>en</strong>te, si no<br />
se resuelve previam<strong>en</strong>te con el tratami<strong>en</strong>to antibiótico.<br />
Valoración y tratami<strong>en</strong>to iniciales <strong>de</strong> los TCE graves<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial <strong>de</strong> los TCE graves se basa <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes puntos<br />
es<strong>en</strong>ciales:<br />
Valoración <strong>de</strong> la vía aérea<br />
Eliminar todo material que obstruya la vía aérea y dificulte una<br />
bu<strong>en</strong>a y sufici<strong>en</strong>te respiración (prótesis <strong>de</strong>ntales, vómitos, cuerpos extraños,<br />
etc.). Si la v<strong>en</strong>tilación está comprometida se <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>r a la intubación<br />
traqueal; y cuando exist<strong>en</strong> traumatismos faciales asociados, si es<br />
necesario, se realizará traqueotomía. En las maniobras <strong>de</strong> intubación se<br />
han <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las posibles lesiones cervicales.<br />
Valoración <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación respiratoria<br />
Una vez permeabilizada la vía aérea, se evalúan frecu<strong>en</strong>cia y ritmo<br />
<strong>de</strong> la respiración, ya que las alteraciones <strong>de</strong>l patrón respiratorio pue<strong>de</strong>n<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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138<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
reflejar el nivel relativo <strong>de</strong> la disfunción <strong>de</strong>l sistema nervioso c<strong>en</strong>tral.<br />
Lesiones hemisféricas profundas bilaterales y <strong>de</strong> los ganglios basales dan<br />
una respiración <strong>de</strong> Cheyne-Stockes (periodos alternantes <strong>de</strong> hiperv<strong>en</strong>tilación<br />
y apnea).<br />
La hiperv<strong>en</strong>tilación neuróg<strong>en</strong>a se observa <strong>en</strong> las lesiones mes<strong>en</strong>cefálicas<br />
o protuberanciales altas (hiperv<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scerebrado). La<br />
respiración atáxica se da <strong>en</strong> las fases terminales cuando sólo se manti<strong>en</strong>e<br />
la función bulbar. Se administrará oxíg<strong>en</strong>o para mant<strong>en</strong>er la PO 2 <strong>en</strong><br />
límites normales, recom<strong>en</strong>dándose hiperv<strong>en</strong>tilación para mant<strong>en</strong>er la<br />
PCO 2 <strong>en</strong>tre 25 y 30 mmHg. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartar las lesiones torácicas<br />
como neumotórax, contusión pulmonar y aspiración, mediante Rx <strong>de</strong><br />
tórax.<br />
Valoración <strong>de</strong>l estado circulatorio<br />
Presión arterial: dado que el shock rara vez es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un<br />
traumatismo craneal, sólo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartarse otras lesiones orgánicas<br />
(rotura <strong>de</strong> bazo, hígado, otras vísceras, huesos largos, vasos, etc.). En el<br />
shock neuróg<strong>en</strong>o, la disfunción <strong>de</strong> la médula cervical interrumpe el flujo<br />
simpático a los tejidos con las consigui<strong>en</strong>tes acumulación v<strong>en</strong>osa e hipot<strong>en</strong>sión.<br />
Se caracteriza por hipot<strong>en</strong>sión, bradicardia, presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral<br />
relativam<strong>en</strong>te normal y hematocrito normal.<br />
El shock hipovolémico se caracteriza por taquicardia, presión v<strong>en</strong>osa<br />
c<strong>en</strong>tral baja y <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l hematocrito. Es importante la colocación<br />
<strong>de</strong> un catéter c<strong>en</strong>tral y la <strong>de</strong>terminación sistemática <strong>de</strong>l hematocrito y<br />
presiones v<strong>en</strong>osas c<strong>en</strong>trales.<br />
Al mismo tiempo, ha <strong>de</strong> realizarse una exploración física completa.<br />
La valoración neurológica prestará máxima at<strong>en</strong>ción al nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia,<br />
reacciones pupilares, movimi<strong>en</strong>tos extraoculares y respuesta<br />
motora. Para ello, se seguirá escala <strong>de</strong> coma <strong>de</strong> Glasgow, que valora<br />
mediante una puntuación total la capacidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para realizar<br />
tres funciones neurológicas (apertura <strong>de</strong> ojos, respuesta motora y respuesta<br />
verbal).<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
La puntuación <strong>de</strong> coma (O + M + V) = oscila <strong>en</strong>tre 3 (coma profundo)<br />
y 15 (respuesta normal).<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las posibles alteraciones pupilares que se pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un TCE grave, la más conocida es la producida por la parálisis<br />
<strong>de</strong>l III par craneal (motor ocular común) por herniación <strong>de</strong>l uncus,<br />
que produce la dilatación <strong>de</strong> la pupila y una respuesta <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te a la luz<br />
(anisocoria), homolateral a la lesión.<br />
Pupilas mióticas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un TCE reflejan una lesión a nivel <strong>de</strong><br />
la protuberancia.<br />
Pupilas midriáticas, arreactivas a la luz directa indican un mal pronóstico<br />
<strong>en</strong> los TCE graves y se muestran cuando sólo existe una función<br />
bulbar.<br />
Cuando se valora la motilidad extraocular, hay que recordar los dos<br />
c<strong>en</strong>tros o áreas que gobiernan los movimi<strong>en</strong>tos horizontales <strong>de</strong>l ojo.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la formación reticular pontina se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra uno <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> la visión horizontal, que se comunica con la médula espinal cervical<br />
superior y con los núcleos vestibular y craneal extraocular, por<br />
medio <strong>de</strong>l fascículo longitudinal externo.<br />
La lesión <strong>de</strong> este c<strong>en</strong>tro produce una <strong>de</strong>sviación conjugada <strong>de</strong> los<br />
ojos hacia el lado opuesto.<br />
El otro c<strong>en</strong>tro está situado <strong>en</strong> el lóbulo frontal. Es signo indicativo <strong>de</strong><br />
lesión <strong>de</strong> ese c<strong>en</strong>tro la <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> la mirada y la cabeza hacia el lado<br />
<strong>de</strong> la lesión.<br />
Si la lesión se localiza <strong>en</strong> el lóbulo frontal, los ojos se apartan <strong>de</strong>l<br />
lado hemiparético. En la lesión <strong>de</strong>l tronco cerebral, los ojos se <strong>de</strong>svían<br />
hacia el lado hemiparético.<br />
Se observe o no <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> la mirada, hay que valorar la pres<strong>en</strong>cia<br />
o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> motilidad ocular completa.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Se pue<strong>de</strong> emplear la maniobra <strong>de</strong>l f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> los ojos <strong>de</strong> muñeca,<br />
<strong>en</strong> el que al mover la cabeza <strong>de</strong> un lado a otro se estimulan las raíces<br />
nerviosas cervicales y los núcleos vestibulares; si los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong>l tronco<br />
están intactos, se produce un movimi<strong>en</strong>to contrario <strong>de</strong> los ojos, <strong>de</strong> forma<br />
que manti<strong>en</strong>e su posición relativa <strong>en</strong> el espacio.<br />
Si los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong>l tronco están lesionados, los ojos permanec<strong>en</strong> fijos<br />
<strong>en</strong> relación con la cabeza (signo <strong>de</strong> mal pronóstico).<br />
Una vez estabilizado el paci<strong>en</strong>te es necesario realizar las pruebas<br />
complem<strong>en</strong>tarias pertin<strong>en</strong>tes para llegar a un diagnóstico <strong>de</strong>finitivo e instaurar<br />
el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finitivo que precise.<br />
A todo politraumatizado <strong>de</strong>be realizarse:<br />
Rx <strong>de</strong> cráneo AP y L.<br />
Rx cervical AP y L con repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la séptima vértebra cervical.<br />
Rx <strong>de</strong> tórax AP.<br />
TAC cerebral.<br />
Exploraciones radiológicas según las lesiones óseas que se sospech<strong>en</strong><br />
o <strong>de</strong> partes blandas o vísceras.<br />
Una vez diagnosticado, pasará a quirófano o a la unidad <strong>de</strong> vigilancia<br />
int<strong>en</strong>siva, don<strong>de</strong> se instaurarán las mediadas necesarias.<br />
Valoración <strong>de</strong> la presión intracraneal (PIC)<br />
Al ser el cráneo un compartim<strong>en</strong>to cerrado y rígido, se toleran mal los<br />
cambios <strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> su cont<strong>en</strong>ido. En él se hallan el <strong>en</strong>céfalo (70%<br />
<strong>de</strong>l volum<strong>en</strong>), la sangre (20%) y el LCR (10%), <strong>de</strong> forma que cualquier<br />
variación <strong>en</strong> estos compon<strong>en</strong>tes hará variar la presión intracraneal (PIC).<br />
Se consi<strong>de</strong>ra un valor normal para la PIC el <strong>de</strong> 15 mmHg. Pue<strong>de</strong><br />
subir puntualm<strong>en</strong>te, pero cuando lo hace <strong>de</strong> forma mant<strong>en</strong>ida por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong> 20 mmHg, se habla ya <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión intracraneal.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Cuando la hipert<strong>en</strong>sión es grave o mant<strong>en</strong>ida, el flujo sanguíneo por<br />
el cerebro, se dificulta.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, se requiere <strong>de</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la TA sistémica que pue<strong>de</strong><br />
acabar aum<strong>en</strong>tando a su vez la PIC. El gran orificio que ti<strong>en</strong>e el cerebro,<br />
cubierto por el cerebelo, es por don<strong>de</strong> finalm<strong>en</strong>te se int<strong>en</strong>ta dar salida a<br />
la PIC, con las consecu<strong>en</strong>tes herniaciones <strong>de</strong> las estructuras y el evi<strong>de</strong>nte<br />
riesgo <strong>de</strong> muerte.<br />
Para medir la PIC se suele introducir, <strong>en</strong> neurocirugía, un catéter v<strong>en</strong>tricular.<br />
Ello da información constante y permite dr<strong>en</strong>ar el LCR <strong>en</strong> un<br />
mom<strong>en</strong>to dado.<br />
Traumatismos raquimedulares cervicales<br />
Los traumatismos raquimedulares constituy<strong>en</strong> un grave problema<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados. En España, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> lesiones<br />
medulares era, <strong>en</strong> 1985, <strong>de</strong> 1,35 por 100.000 habitantes, duplicándose<br />
esta inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> 1990 con un índice <strong>de</strong> 2,5 por 100.000<br />
habitantes.<br />
En una revisión <strong>de</strong> los últimos 280 casos <strong>de</strong> paraplejía <strong>de</strong> la<br />
Comunidad Autónoma <strong>de</strong> Madrid, se observa una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 2,4 por<br />
100.000 habitantes; observándose que <strong>en</strong> el 54% <strong>de</strong> los casos su etiología<br />
es <strong>en</strong> acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico, con un 46% por automóvil, 6,11% por motocicleta,<br />
1,07% por bicicleta y <strong>en</strong> el 2,15 restante son los peatones las víctimas.<br />
Las paraplejías ocurridas por acci<strong>de</strong>ntes laborales supon<strong>en</strong> un 16%.<br />
Las caídas un 22% <strong>de</strong> casos, el <strong>de</strong>porte el 7,2% y la cirugía el 5,75%.<br />
La mayor parte <strong>de</strong> las paraplejias que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> los acci<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tráfico se dan <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 27 años, esta edad media va bajando<br />
y se produc<strong>en</strong> con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> varones (2,5 hombres por mujer).<br />
En el mecanismo <strong>de</strong> la lesión medular no sólo intervi<strong>en</strong>e la agresión<br />
directa <strong>de</strong> las estructuras óseas sobre la médula, sino también la lesión<br />
directa y tardía <strong>de</strong> la vascularización. A los 30 min aparec<strong>en</strong> focos<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
141
142<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
hemorrágicos <strong>en</strong> la sustancia gris c<strong>en</strong>tral; a las dos horas hay un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> petequias y extravasación sanguínea; a las cuatro horas se produce<br />
necrosis <strong>de</strong>l 40%; y a las 24 h (para algunos autores ya a las 6 h) hay<br />
necrosis <strong>de</strong>l 100%.<br />
Los niveles más frecu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> traumatismos raquimedulares son los<br />
cervicales inferiores y la unión dorsolumbar, <strong>de</strong>bido a la vulnerabilidad<br />
<strong>de</strong> los segm<strong>en</strong>tos más móviles <strong>de</strong> la columna a los traumatismos. Según<br />
las distintas publicaciones, las lesiones neurológicas se distribuy<strong>en</strong>: con<br />
un 43% <strong>de</strong> lesión completa, lesión parcial 18%, lesiones radiculares 12%,<br />
síndrome <strong>de</strong> Brown-Sequard 3%, lesión medular c<strong>en</strong>tral 3% y otros 21%.<br />
Síndromes medulares incompletos<br />
Síndrome medular c<strong>en</strong>tral: se produce casi siempre por un traumatismo<br />
por hiperext<strong>en</strong>sión. El paci<strong>en</strong>te refiere disestesias ur<strong>en</strong>tes (alteraciones<br />
<strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad con escozores o quemazón) y pérdida <strong>de</strong><br />
la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> dolor y temperatura. Hay pérdida <strong>de</strong> fuerza <strong>en</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
superiores y está conservada <strong>en</strong> inferiores.<br />
Síndrome <strong>de</strong> la arteria espinal anterior: produce parálisis bilateral<br />
y pérdida <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sación dolorosa y <strong>de</strong> temperatura por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong><br />
la lesión, mi<strong>en</strong>tras que el s<strong>en</strong>tido postural y la s<strong>en</strong>sibilidad vibratoria<br />
se conservan (traumatismos vertebrales, neoplasias anteriores, traumatismos<br />
<strong>de</strong> la aorta).<br />
Síndrome <strong>de</strong> Brown-Sequard: supone una hemisección medular.<br />
Los déficits neurológicos se caracterizan por pérdida motora<br />
ipsolateral y <strong>de</strong> los s<strong>en</strong>tidos postural, s<strong>en</strong>sibilidad vibratoria y<br />
pérdida <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sación dolorosa y térmica contralateral (heridas<br />
por arma blanca, heridas por arma <strong>de</strong> fuego, múltiples traumatismos).<br />
Síndrome <strong>de</strong> los cordones posteriores: se produce por lesión<br />
selectiva <strong>de</strong> éstos, con pérdida bilateral <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad vibratoria<br />
y propioceptiva por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la lesión. Es una lesión poco frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> los traumatismos, apareci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sistémicas<br />
(neurosífilis).<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Clasificación <strong>de</strong> las lesiones<br />
La mayor parte <strong>de</strong> las lesiones medulares son consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
fracturas o luxaciones <strong>de</strong> la columna vertebral o <strong>de</strong> ambas.<br />
Traumatismos por flexión<br />
Subluxación anterior<br />
Se produce la rotura <strong>de</strong>l ligam<strong>en</strong>to longitudinal posterior, ligam<strong>en</strong>to<br />
interespinal y las cápsulas <strong>de</strong> las articulaciones intervertebrales. El<br />
espacio discal permanece intacto. El paci<strong>en</strong>te aqueja dolor cervical y<br />
contractura muscular. Requiere tratami<strong>en</strong>to conservador, aunque a<br />
veces requiere tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
Luxación intervertebral bilateral<br />
Existe una rotura <strong>de</strong> todo el complejo ligam<strong>en</strong>toso posterior, el<br />
espacio discal y el ligam<strong>en</strong>to longitudinal anterior también, por lo que<br />
hay un <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las carillas articulares con <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to<br />
y luxación anterior. Son frecu<strong>en</strong>tes las lesiones medulares. Son lesiones<br />
inestables y requier<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
En los traumatismos por flexión, son frecu<strong>en</strong>tes las fracturas <strong>en</strong> cuña<br />
<strong>de</strong> los cuerpos vertebrales. Otras veces se v<strong>en</strong> afectadas las apófisis espinosas<br />
(fractura <strong>de</strong>l picapedrero).<br />
Traumatismo por flexión-rotación: origina luxación intervertebral<br />
unilateral, con rotura <strong>de</strong>l ligam<strong>en</strong>to LP y luxación <strong>de</strong> la carilla articular.<br />
Pue<strong>de</strong>n producirse lesiones <strong>de</strong> la raíz. Son lesiones estables.<br />
Traumatismos por hiperext<strong>en</strong>sión: la hiperext<strong>en</strong>sión forzada <strong>de</strong><br />
la columna cervical pue<strong>de</strong> ser consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una caída hacia<br />
a<strong>de</strong>lante con golpe <strong>en</strong> la parte anterior <strong>de</strong> la cabeza. Se produce<br />
compresión <strong>de</strong> la médula espinal y lesión <strong>de</strong> la sustancia gris.<br />
Traumatismos por compresión: la fractura <strong>de</strong> la vértebra C1 y<br />
la fractura <strong>en</strong> estallido <strong>de</strong> las vértebras cervicales inferiores son<br />
lesiones relativam<strong>en</strong>te poco frecu<strong>en</strong>tes. Suel<strong>en</strong> ser consecu<strong>en</strong>cia<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
143
144<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
<strong>de</strong> golpes <strong>en</strong> acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> circulación, zambullidas o lesiones<br />
<strong>de</strong>portivas. La fractura <strong>de</strong> las vértebras inferiores requiere tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico.<br />
Valoración y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias<br />
El grado <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> una lesión medular <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la gravedad<br />
<strong>de</strong>l traumatismo inicial, <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> otros traumatismos<br />
durante el transporte, <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> complicaciones que podrían<br />
ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r la lesión (hipoxia, hipot<strong>en</strong>sión) y <strong>de</strong> la minuciosidad <strong>de</strong> la rehabilitación.<br />
En el lugar <strong>de</strong>l acci<strong>de</strong>nte, inmovilización <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, con movimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> bloque y más si se trata <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te inconsci<strong>en</strong>te; evitar situaciones<br />
<strong>de</strong> hipoxia e hipot<strong>en</strong>sión. Traslado a un hospital cualificado.<br />
Valoración neurológica <strong>de</strong> la lesión y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
la misma<br />
De forma rápida, se pue<strong>de</strong> valorar el estado neurológico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> coma mediante la Escala <strong>de</strong> Glasgow (Ver Tabla 1).<br />
Estabilización cardiorrespiratoria, con distinción <strong>de</strong>l shock hipovolémico<br />
<strong>de</strong>l neurogénico. Valoración <strong>de</strong> la situación pulmonar y respiratoria,<br />
para evitar situaciones <strong>de</strong> hipoxia.<br />
En las lesiones medulares, es frecu<strong>en</strong>te la respiración abdominal por<br />
incapacidad <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la musculatura torácica. Actualm<strong>en</strong>te<br />
se instaura como tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> choque 30 mg/kg <strong>de</strong> peso <strong>de</strong> metilprednisolona<br />
<strong>en</strong> 15 min con un <strong>de</strong>scanso <strong>de</strong> 45 min. Posteriorm<strong>en</strong>te, se aplica<br />
una dosis <strong>de</strong> 5,4 mg/kg <strong>de</strong> peso y hora durante 23 h <strong>en</strong> infusión. Se<br />
realiza un estudio radiográfico con TAC para <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong><br />
lesión ósea y si existe ocupación <strong>de</strong>l canal que requiera tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
Cada vez hay más t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a trasladar a los paci<strong>en</strong>tes con<br />
lesiones medulares graves a c<strong>en</strong>tros especializados, don<strong>de</strong> se puedan<br />
cubrir todas las posibles complicaciones.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Abre los ojos<br />
Respuesta verbal<br />
Respuesta motora<br />
Muy importantes son los cambios posturales y la higi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes una vez estabilizados, para evitar escaras y patologías añadidas<br />
que puedan agravar más su situación.<br />
Traumatismos torácicos<br />
Tabla 1. Escala <strong>de</strong> Glasgow<br />
Espontáneam<strong>en</strong>te (los ojos abiertos no implican<br />
conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los hechos) ..........................................................4<br />
Cuando se le habla (cualquier frase, no necesariam<strong>en</strong>te<br />
una instrucción) ........................................................................3<br />
Al dolor (no <strong>de</strong>be utilizarse presión supraorbitaria<br />
como estímulo doloroso) ............................................................2<br />
Nunca ..................................................................................1<br />
Ori<strong>en</strong>tado (<strong>en</strong> tiempo, persona, lugar)....................................5<br />
L<strong>en</strong>guaje confuso (<strong>de</strong>sori<strong>en</strong>tado) ............................................4<br />
Inapropiada (r<strong>en</strong>iega, grita) ..................................................3<br />
Ruidos incompr<strong>en</strong>sibles (quejidos, gemidos) ............................2<br />
Ninguna ..............................................................................1<br />
Obe<strong>de</strong>ce instrucciones ..........................................................6<br />
Localiza el dolor (movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>liberado o int<strong>en</strong>cional) ..........5<br />
Se retira (aleja <strong>de</strong>l estímulo) ..................................................4<br />
Flexión anormal (<strong>de</strong>corticación)..............................................3<br />
Ext<strong>en</strong>sión (<strong>de</strong>scerebración) ....................................................2<br />
Ninguna (flaci<strong>de</strong>z) ................................................................1<br />
Uno <strong>de</strong> cada cuatro traumatismos que ocurr<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>e afectación torácica<br />
y uno <strong>de</strong> cada cuatro <strong>de</strong> ellos, es causa <strong>de</strong> muerte.<br />
Sus consecu<strong>en</strong>cias pue<strong>de</strong>n ser muy dispares, pudiéndose clasificar<br />
según su gravedad <strong>en</strong>:<br />
Lesiones con am<strong>en</strong>aza <strong>de</strong> muerte:<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
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146<br />
Obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
Neumotórax abierto o a t<strong>en</strong>sión.<br />
Volet torácico.<br />
Hemotórax masivo.<br />
Taponami<strong>en</strong>to cardíaco.<br />
Lesiones con posible am<strong>en</strong>aza <strong>de</strong> muerte:<br />
Contusión pulmonar.<br />
Contusión miocárdica.<br />
Rotura <strong>de</strong> la aorta.<br />
Rotura traqueo-bronquial.<br />
Rotura esofágica.<br />
Rotura diafragmática.<br />
Lesiones sin riesgo <strong>de</strong> muerte:<br />
Fractura costal.<br />
Neumotórax.<br />
Laceración pulmonar.<br />
Aspiración pulmonar.<br />
Enfisema subcutáneo.<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
En cualquier caso, hay que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que todos los cuadros ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a<br />
<strong>de</strong>sarrollar una insufici<strong>en</strong>cia respiratoria. Tanto más grave será el proceso<br />
cuanto más grave sea la insufici<strong>en</strong>cia. Los cuidados <strong>de</strong> <strong><strong>en</strong>fermería</strong> irán<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>focados al control <strong>de</strong>l patrón respiratorio y al manejo<br />
<strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia respiratoria que se pres<strong>en</strong>ta.<br />
Se verán a continuación algunas <strong>de</strong> estas lesiones.<br />
Fractura costal<br />
Supone, como su nombre indica, la rotura <strong>de</strong> una costilla. El diagnóstico<br />
se realiza, como fractura que es, <strong>de</strong> manera radiográfica. La<br />
peculiar disposición <strong>de</strong> las costillas, hace que también se pueda obser-<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
var con una palpación, si bi<strong>en</strong> no es recom<strong>en</strong>dable abusar <strong>de</strong> esta técnica,<br />
pues podría lesionarse la pleura con los extremos fracturados y provocar<br />
un neumotórax.<br />
Aparece un dolor int<strong>en</strong>so directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la zona afectada. Este<br />
dolor hace que se movilice lo m<strong>en</strong>os posible la zona afectada y que,<br />
finalm<strong>en</strong>te, se pueda <strong>de</strong>sarrollar una insufici<strong>en</strong>cia respiratoria y atelectasia<br />
(colapso pulmonar). Las movilizaciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser pru<strong>de</strong>ntes, pues se<br />
corre el riesgo <strong>de</strong> lesionar con los extremos libres <strong>de</strong> la fractura estructuras<br />
vecinas: pleura, pulmón, hígado, etc.<br />
Dado que el principal problema es el dolor, se <strong>de</strong>be velar por una<br />
bu<strong>en</strong>a analgesia. Se evitarán los problemas <strong>de</strong> hipov<strong>en</strong>tilación si se fuerzan<br />
movimi<strong>en</strong>tos profundos y se provoca la tos.<br />
Tórax inestable<br />
Llamado así por los extraños movimi<strong>en</strong>tos que ofrece un tórax con<br />
varias fracturas costales cuando v<strong>en</strong>tila el paci<strong>en</strong>te. Se le conoce también<br />
como volet costal.<br />
Se realizará radiografía para concretar las zonas fracturadas, si<br />
bi<strong>en</strong> el tórax inestable es fácilm<strong>en</strong>te apreciable a simple vista.<br />
El dolor es muy gran<strong>de</strong> y la insufici<strong>en</strong>cia respiratoria es casi segura.<br />
Es posible una infección. Se precisa una profunda analgesia y muy posiblem<strong>en</strong>te<br />
una intubación con v<strong>en</strong>tilación asistida. A veces, si el trauma es<br />
gran<strong>de</strong>, se requiere <strong>de</strong> cirugía.<br />
En el seguimi<strong>en</strong>to es fundam<strong>en</strong>tal conseguir que las v<strong>en</strong>tilaciones<br />
alcanc<strong>en</strong> una profundidad aceptable a fin <strong>de</strong> evitar las complicaciones.<br />
El control analgésico es fundam<strong>en</strong>tal.<br />
Fractura esternal<br />
Se ratifica con una radiografía, si bi<strong>en</strong> la palpación suele <strong>de</strong>jar<br />
pocas dudas.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
147
148<br />
Existe un dolor muy pronunciado se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartar procesos graves,<br />
como la contusión cardiaca o lesiones <strong>en</strong> estructuras <strong>de</strong>l mediastino.<br />
Al igual que <strong>en</strong> los casos anteriores, la labor <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> <strong><strong>en</strong>fermería</strong><br />
<strong>en</strong> el control <strong>de</strong> la analgesia es fundam<strong>en</strong>tal.<br />
Enfisema subcutáneo<br />
Acumulación <strong>de</strong> aire que se escapa <strong>de</strong> las vías respiratorias y/o pulmones<br />
<strong>en</strong> el tejido subcutáneo.<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica por palpación e incluso por inspección si es muy int<strong>en</strong>so.<br />
Se suele reabsorber espontáneam<strong>en</strong>te o bi<strong>en</strong> dando pequeños pinchazos<br />
<strong>en</strong> la zona.<br />
Neumotórax<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Recibe el nombre <strong>de</strong> neumotórax simple cuando no pres<strong>en</strong>ta ninguna<br />
complicación y el colapso pulmonar es parcial. El vacío exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre<br />
la cavidad virtual <strong>de</strong> ambas pleuras se ll<strong>en</strong>a <strong>de</strong> aire y el pulmón ti<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
a colapsarse.<br />
En la auscultación se observa un pulmón prácticam<strong>en</strong>te inútil. Suele<br />
aparecer una insufici<strong>en</strong>cia respiratoria con t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a formar atelectasias.<br />
Es precisa una interv<strong>en</strong>ción rápida, ori<strong>en</strong>tada a la realización <strong>de</strong> un<br />
dr<strong>en</strong>aje torácico. Se colocará un Pleur-evac ® para extraer el aire <strong>de</strong> la<br />
pleura y volver a <strong>de</strong>jar ambas pleuras adheridas.<br />
La colocación <strong>de</strong>l dr<strong>en</strong>aje pleural requiere <strong>de</strong> la inserción <strong>de</strong> un trócar<br />
que permita instalar un grueso catéter <strong>en</strong> el espacio intrapleural. El<br />
catéter <strong>en</strong>tra por un espacio intercostal (<strong>de</strong> los primeros si se trata <strong>de</strong> un<br />
posible neumotórax y <strong>de</strong> los más bajos si se trata <strong>de</strong> un posible hemotórax).<br />
Una vez instalado, se conecta a un sistema <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> tres<br />
botellas <strong>en</strong> su forma clásica o el comercializado Pleur-evac ® . Este sistema<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
vi<strong>en</strong>e preparado <strong>de</strong> forma compacta y consiste <strong>en</strong> un sistema <strong>de</strong> aspiración<br />
con sello hidráulico. Es <strong>de</strong>cir, permite la salida <strong>de</strong> aire o líquido <strong>de</strong><br />
la pleura perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te (hasta conseguir su vacío) sin <strong>de</strong>jar la posibilidad<br />
a la <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> aire a dicho espacio.<br />
Ti<strong>en</strong>e tres cámaras que sustituy<strong>en</strong> las clásicas tres botellas: una <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong> la aspiración, para elegir un máximo <strong>de</strong> succión y evitar<br />
daños, otra <strong>de</strong> sello hidráulico; que impi<strong>de</strong> la <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> aire hacia <strong>de</strong>ntro<br />
y otra <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> las materias extraídas <strong>de</strong>l espacio pleural.<br />
Neumotórax a t<strong>en</strong>sión<br />
En este caso, el colapso pulmonar es completo, lo que conlleva una<br />
asimetría <strong>de</strong>l mediastino gran<strong>de</strong> que implica alteraciones cardiovasculares<br />
y, evi<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te, respiratorias: cardiovasculares porque la presión<br />
hacia un lado comprime vasos y corazón, y se dificulta el paso <strong>de</strong> la sangre;<br />
respiratorias, porque la aus<strong>en</strong>cia funcional brusca <strong>de</strong> un pulmón se<br />
pres<strong>en</strong>ta con una insufici<strong>en</strong>cia importante, manifestada con disnea.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, este neumotórax se produce con motivo <strong>de</strong> una perforación<br />
externa <strong>de</strong>l tórax. Se produce una herida que comunica la cavidad<br />
pleural con el exterior. Para prev<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> un primer mom<strong>en</strong>to que a<br />
través <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> heridas <strong>en</strong>tre aire, pero a su vez que sí pueda salir,<br />
es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te tapar la herida con un cuadrado <strong>de</strong> plástico. Luego, se<br />
adhier<strong>en</strong> tres lados y se <strong>de</strong>ja libre uno. Cada vez que haya una inspiración,<br />
el plástico se adhiere a la piel y no <strong>de</strong>ja <strong>en</strong>trar aire. Cuando se trata<br />
<strong>de</strong> salir, la abertura <strong>de</strong>jada libre permite la salida <strong>de</strong> aire. Esto ayudará<br />
a evitar el neumotórax a t<strong>en</strong>sión.<br />
Una vez producido, el dr<strong>en</strong>aje pleural se hace ineludible para <strong>de</strong>volver<br />
la normalidad.<br />
Hemotórax<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> el espacio pleural: el problema que se pres<strong>en</strong>ta<br />
es doble. Por un lado la hemorragia <strong>en</strong> sí, que pres<strong>en</strong>tará un cua-<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
149
150<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
dro difer<strong>en</strong>te según su int<strong>en</strong>sidad; por otro lado, el colapso pulmonar<br />
con la insufici<strong>en</strong>cia respiratoria consigui<strong>en</strong>te. Se precisará <strong>de</strong> un dr<strong>en</strong>aje<br />
pleural.<br />
Contusión pulmonar<br />
Se trata <strong>de</strong> un traumatismo interno que daña el parénquima pulmonar.<br />
Es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los traumas torácicos. Se visualiza <strong>en</strong> radiografías<br />
por la opacificación <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong>, fruto <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma que se suele producir.<br />
Exteriorm<strong>en</strong>te, a veces, provoca hemoptisis.<br />
Suele conllevar una insufici<strong>en</strong>cia respiratoria, tanto más grave cuanto<br />
mayor es la contusión. A veces, requiere incluso <strong>de</strong> intubación y respiración<br />
asistida.<br />
Los cuidados serán los propios <strong>de</strong> estas complicaciones.<br />
Contusión cardíaca<br />
El traumatismo <strong>de</strong>l tórax suele implicar, si es <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ración, al<br />
mismo corazón. Al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>l mayor o m<strong>en</strong>or pequeño daño celular<br />
que se pueda producir (se habla <strong>de</strong> contusión y no rotura, que suele aparejar<br />
la muerte), con el consigui<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas <strong>en</strong> la sangre,<br />
la contusión cardíaca se caracteriza por una alteración eléctrica <strong>de</strong>l<br />
corazón. En este s<strong>en</strong>tido, la monitorización ECG <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te a fin <strong>de</strong><br />
conseguir un diagnóstico precoz <strong>de</strong> las arritmias, así como el seguimi<strong>en</strong>to<br />
analítico, será siempre imprescindible.<br />
Rotura <strong>de</strong> diafragma<br />
En <strong>de</strong>terminados acci<strong>de</strong>ntes muy viol<strong>en</strong>tos es posible que se produzca<br />
la rotura <strong>de</strong>l diafragma, que se evi<strong>de</strong>nciará porque el paci<strong>en</strong>te si<strong>en</strong>te<br />
como las vísceras, <strong>de</strong>splazadas por la presión abdominal hacia el tórax,<br />
le presionan las bases pulmonares, dificultando <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te la respiración.<br />
Una radiografía simple suele ser sufici<strong>en</strong>te para observar el <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to<br />
visceral.<br />
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TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Requiere <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia respiratoria g<strong>en</strong>erada, <strong>en</strong><br />
tanto se reconstruye quirúrgicam<strong>en</strong>te la estructura alterada.<br />
Traumatismo infantil<br />
La patología acci<strong>de</strong>ntal <strong>en</strong> la infancia, <strong>en</strong>tre cinco y catorce años,<br />
repres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> Occi<strong>de</strong>nte la primera causa <strong>de</strong> muerte <strong>en</strong> niños.<br />
Desgraciadam<strong>en</strong>te, esta t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia es creci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Europa, a excepción<br />
<strong>de</strong> los países nórdicos, que tras estudiar los factores implicados, han<br />
puesto <strong>en</strong> marcha efectivas campañas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción. Aproximadam<strong>en</strong>te<br />
la mitad <strong>de</strong> los niños europeos que fallec<strong>en</strong> lo hac<strong>en</strong> a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
un acci<strong>de</strong>nte, fr<strong>en</strong>te a un 15% <strong>en</strong> el tercer mundo (don<strong>de</strong> muer<strong>en</strong> <strong>de</strong> malnutrición,<br />
infecciones, etc.).<br />
Los acci<strong>de</strong>ntes más frecu<strong>en</strong>tes, por tanto, son:<br />
Caídas: 52%.<br />
Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico: 12%.<br />
Intoxicaciones: 10%.<br />
Los acci<strong>de</strong>ntes que provocan mayor mortalidad son:<br />
Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico (atropellos): 1/3 <strong>de</strong> muertes <strong>en</strong> la infancia.<br />
Ahogami<strong>en</strong>tos: 18%.<br />
Caídas: 10%.<br />
Los principios a aplicar <strong>en</strong> la valoración y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
pediátrico son similares a los <strong>de</strong>l adulto, aunque exist<strong>en</strong> algunos aspectos<br />
difer<strong>en</strong>ciales anatómicos, fisiológicos y <strong>en</strong> cuanto al tipo <strong>de</strong> lesiones,<br />
que convi<strong>en</strong>e reseñar.<br />
Difer<strong>en</strong>cias anatómicas<br />
La relación céfalo-somática <strong>de</strong>l niño es superior a la <strong>de</strong>l adulto, lo<br />
que explica la mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> TCE <strong>en</strong> los acci<strong>de</strong>ntes graves <strong>de</strong><br />
la infancia.<br />
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS<br />
TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS<br />
151
152<br />
El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
Los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> seis meses son respiradores nasales obligados, por<br />
lo que una obstrucción nasal pue<strong>de</strong> causar un severo problema <strong>de</strong><br />
permeabilidad <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
Los niños pequeños ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor l<strong>en</strong>gua que el adulto, la laringe<br />
más cefálica y la tráquea más pequeña. La tráquea <strong>en</strong> el<br />
recién nacido es <strong>de</strong> 5 cm y <strong>de</strong> unos 7 cm a los dieciocho meses,<br />
por lo que son más frecu<strong>en</strong>tes las intubaciones bronquiales acci<strong>de</strong>ntales.<br />
Difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> manejo<br />
De la vía aérea<br />
Tras proce<strong>de</strong>r a la elevación <strong>de</strong>l m<strong>en</strong>tón y apertura <strong>de</strong> la cavidad<br />
oral, se aspiran las secreciones y se retiran los cuerpos extraños si los<br />
hubiera.<br />
En niños pequeños, se <strong>de</strong>saconseja la colocación <strong>de</strong> cánulas orofaríngeas,<br />
por el riesgo <strong>de</strong> traumatismo <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes y paladar. Si es necesario,<br />
se <strong>de</strong>prime la l<strong>en</strong>gua <strong>de</strong>l niño y se introduce sin rotar ni producir<br />
traumatismo. Se emplean tubos <strong>en</strong>dotraqueales sin balón <strong>de</strong> neumotaponami<strong>en</strong>to<br />
para evitar que una presión excesiva y prolongada produzca<br />
traqueomalacia, est<strong>en</strong>osis subglótica o rotura traqueal.<br />
De accesos v<strong>en</strong>osos<br />
En niños politraumatizados se prefier<strong>en</strong> vías periféricas a c<strong>en</strong>trales,<br />
por permitir infundir mayor cantidad <strong>de</strong> líquido por unidad <strong>de</strong> tiempo. Si<br />
es necesario canalizar una vía c<strong>en</strong>tral, se irá a la yugular interna, excepto<br />
<strong>en</strong> niños muy pequeños, por su corto cuello (subclavia). En los lactantes,<br />
el acceso a las v<strong>en</strong>as antecubitales suele ser más difícil, <strong>de</strong>bi<strong>en</strong>do<br />
recurrir a la tibial posterior, cefálica, saf<strong>en</strong>a o yugular externa. Se <strong>de</strong>saconseja<br />
el acceso percutáneo femoral <strong>en</strong> lactantes, por proximidad a la<br />
arteria y su posible lesión, comprometi<strong>en</strong>do la irrigación <strong>de</strong>l miembro.<br />
Difer<strong>en</strong>cias fisiológicas<br />
Si se dice que un paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una frecu<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong> 160<br />
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El paci<strong>en</strong>te politraumatizado<br />
lpm, una TA sistólica <strong>de</strong> 80 mmHg y una FR <strong>de</strong> 40 y que ha sufrido una<br />
caída acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2 m <strong>de</strong> altura, lo más posible es que estemos ante<br />
un shock hipovolémico, que explicaría la situación <strong>de</strong> taquicardia, hipot<strong>en</strong>sión<br />
e hiperv<strong>en</strong>tilación comp<strong>en</strong>sadora <strong>de</strong> su acidosis metabólica. Pero<br />
si nos aña<strong>de</strong>n que se trata <strong>de</strong> un lactante, la situación es completam<strong>en</strong>te<br />
difer<strong>en</strong>te, pues son sus constantes normales y, por lo tanto, lo más probable<br />
es que no t<strong>en</strong>ga shock.<br />
De este ejemplo fácilm<strong>en</strong>te se concluye que el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
límites fisiológicos <strong>de</strong> las constantes vitales <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong><br />
edad pediátrica es fundam<strong>en</strong>tal para una correcta at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong><strong>en</strong>fermería</strong><br />
a estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Asimismo, por ser muy difer<strong>en</strong>tes a las <strong>de</strong> los adultos, es importante<br />
conocer las necesida<strong>de</strong>s basales <strong>de</strong> líquidos <strong>de</strong> estos <strong>en</strong>fermos según el<br />
peso <strong>de</strong>l niño.<br />
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