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Tesis de Doctorado La inferencia clínica y la elaboración de hipótesis de trabajo de los psicoterapeutas través de una serie de presentaciones, los lineamientos básicos para la investigación empírica en psicoterapia, así como también textos de otros autores que nuclean un número importante de investigaciones, entre otros; Miller, Luborsky, Barber y Docherty (1993) y Bergin y Garfield (1994). La investigación clínica también ha estado involucrada en la polémica que existe acerca del distanciamiento entre teorías psicológicas y práctica clínica. Uno de los cuestionamientos más fuertes que se realiza a las investigaciones en psicoterapia, se centra en el tema relacionado con la falta de validez de las mismas. La pregunta acerca de si realmente se investiga qué pasa en los tratamientos terapéuticos, o si solamente se están estudiando “procedimientos teóricos”, que poco tienen que ver con la práctica cotidiana, sigue siendo una de las preguntas a resolver. Este fenómeno de disociación entre lo que la teoría dice que pasa en la sesión y lo que realmente pasa, genera una brecha, no solo en los aspectos relacionados al conocimiento que se obtiene a través de las investigaciones, sino dentro del corpus de lo que Bunge (1969) llama teorías sustantivas de cada teoría. Seligman realizó en Estados Unidos, un muy interesante y polémico análisis de una investigación basada en los resultados obtenidos a través del “Consumer Report” (Informe del consumidor), una publicación sobre productos y servicios en general, la que dedicó un número especial a los servicios en el área de la salud mental. En este análisis se denuncia que múltiples estudios se centran en aquello que supuestamente deberían hacer los terapeutas y no en lo que realmente hacen (Seligman, 1995). Uno de los aspectos claves de la investigación que aquí se presenta, ha sido precisamente, lo que Wampold (1997) considera como el “estudiar lo que realmente pasa en la psicoterapia”, es decir atender al estudio de constructos teóricos que tengan una aplicación genuina. Este autor, siguiendo el planteo de Seligman, propone observar lo que realmente hacen los terapeutas, para conocer la correspondencia entre su accionar y las técnicas pertenecientes al modelo teórico suscripto. Si tal como afirman Kächele, Mergenthaler y Holtzer (1999: 218) la relación entre la teoría y la práctica clínica está mediatizada por las operaciones mentales del terapeuta, el estudiar dichas operaciones mentales permitiría obtener un conocimiento mayor acerca de cómo se trasladan elementos componentes del corpus teórico a la práctica terapéutica. Sin embargo, el conocimiento existente acerca de los efectos de los procesos terapéuticos todavía es escaso; tampoco se conoce demasiado bien cuáles de los múltiples aspectos que componen un tratamiento terapéutico son específicos o inespecíficos, en relación al tipo de tratamiento indicado y a los efectos deseados en el mismo. La búsqueda de variables que den cuenta de la efectividad de un tratamiento así como la identificación de los elementos que puedan resultar superfluos o incluso negativamente iatrogénicos, son ejes de investigación que aun no han mostrado resultados sistematizados. Para la obtención de información con estas características es necesaria la generación de múltiples programas de investigación que posibiliten el acceso a un conocimiento más detallado de lo que acontece en los procesos psicoterapéuticos. Uno de los obstáculos, en el camino hacia la obtención de datos válidos sobre el proceso y los resultados de la psicoterapia, lo conforma la falta de procedimientos suficientemente validados que puedan dar cuenta de la sucesión de transformaciones que se dan en el paciente dentro de un proceso terapéutico. Esta preocupación acompaña a los investigadores del área desde hace varias décadas, en una muy interesante analogía Luborsky, Singer y Luborsky (1975:995) utilizaron la sentencia del pájaro Dodo en “Alicia en el país de las maravillas”: “Todos ganaron y todos tienen premio”, para hacerse la pregunta acerca de si todas las acciones y todos los resultados dentro de la psicoterapia resultaban igualmente válidos. La reorganización de los recursos técnicos y humanos en el ámbito de la psicoterapia en aras de una mayor eficacia clínica, solo se podrá realizar seriamente una vez que se conozcan los elementos y los pasos necesarios y suficientes para establecer diferencias y prescribir tratamientos adecuados. Para esto, tal como plantean Beutler y Clarkin en una descripción sobre direcciones para la investigación clínica (1991:333), son necesarias líneas programáticas que marquen el rumbo de las futuras investigaciones a desarrollarse. De no lograr dar cuenta de estos elementos, se está a merced de una planificación y reorganización de los recursos basada solamente en una visión económica, o de políticas que no necesariamente tengan en cuenta, en forma prioritaria, lineamientos de Salud Mental y criterios de abordajes terapéuticos sustentados en criterios de eficacia, eficiencia y efectividad de la psicoterapia (Seligman, 1995). Se entiende por eficacia la relación entre los objetivos propuestos y los resultados obtenidos (Fernández Alvarez, 1995), en tanto la eficiencia se relaciona con la inversión en dinero, tiempo y sufrimiento utilizados en lograr el bienestar subjetivo del consultante, la desaparición de los síntomas y la mejoría de su vida de relación cotidiana. (Liendo et al. 1996). Una visión complementaria sobre estos conceptos es la que nos plantean Roth y Fonagy (1996: 13), quienes dicen que: 8
Tesis de Doctorado La inferencia clínica y la elaboración de hipótesis de trabajo de los psicoterapeutas “... una clara distinción debe ser hecha entre el concepto de eficacia de la terapia (en donde el resultado es logrado a través de una prueba de investigación) y la efectividad clínica (en donde el resultado es producto de la terapia en su práctica rutinaria). Las pruebas clínicas son requeridas para conformar conjuntos de criterios que permitan demostrar confiabilidad y validez. En particular, se trata de buscar un alto grado de validez interna, ésta puede ser definida como el grado en que se puede inferir una relación causal entre variables o donde la ausencia de relaciones entre variables implica la ausencia de una causa. Si la validez interna es baja, la validez de las conclusiones estadísticas corre riesgo y los resultados del estudio podrían ser de difícil interpretación. De cualquier modo conseguir esa validez interna requiere el uso de técnicas poco vistas en la práctica cotidiana, como por ejemplo el estudio de población de pacientes diagnosticados de forma homogénea, la aleatorización en el momento de la incorporación de esos pacientes a tratamiento y el empleo extensivo de monitoreos tanto para el progreso de los pacientes como para los tipos de terapia usadas por los terapeutas.” Esta cita de Roth y Fonagy nos da la pauta de cómo realizar acercamientos progresivos al tema de la validez interna de los estudios de eficacia en psicoterapia, para que estos estudios nos permitan llegar a resultados válidos y confiables. La importancia de llevar adelante estudios acerca de las hipótesis que los terapeutas formulan en el proceso terapéutico, radica en el hecho de que estas hipótesis representan uno de los momentos lógicos fundamentales de su trabajo clínico. Sobre estas hipótesis se empiezan a delinear las formas de intervención de los terapeutas. La elaboración de estrategias y objetivos que se desarrollan a lo largo de la terapia tiene, entonces, en el proceso de elaboración de hipótesis clínicas, uno de sus puntos de partida. 9
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