capítulo 3. el ecocardiograma en las valvulopatías - Asociación ...
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Capítulo del libro: Ecocardiografía Básica. M.A. García Fernández y col. Si desea descargarse otros capítulos u obtener más información puede hacerlo desde la página www.ecocardio.com CAPÍTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATÍAS. M.A. García Fernández, J. A. García Robles, M. Moreno La ecocardiografía ha significado una auténtica revolución en el diagnóstico de las valvulopatías permitiendo establecer de una manera precisa los puntos básicos que definen una lesión valvular, como son: la anatomía cardíaca, las características de los flujos a través de la válvula lesionada y las características de las presiones que generan la válvula patológica. Si hace unos años era la norma realizar estudios complejos diagnósticos, tales como el cateterismo cardíaco para establecer un correcto diagnóstico, hoy en día el Ecocardiograma Doppler color permite claramente aportar la información precisa para tomar decisiones clínicas sin comparación con ningún otro procedimiento ya sea cruento o incruento. Capítulo 3 3.1 ESTENOSIS MITRAL. El aparato valvular mitral está constituido por múltiples estructuras cardíacas que incluyen: 1) los músculos papilares y las regiones de pared ventricular sobre la que asientan; 2) el anillo fibroso valvular; 3) las cuerdas tendinosas que comunican ambos músculos papilares con ambos velos valvulares; 4) los velos mitrales anterior y posterior, divididos a su vez en 3 festones anterior medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde confluyen los velos valvulares. El adecuado funcionamiento valvular depende de la adecuada interacción entre todas estas estructuras. La estenosis mitral constituye la afectación valvular característica de la enfermedad reumática cardíaca. El dato patológico definitorio de la estenosis mitral reumática es la progresiva fusión del borde libre de ambos velos mitrales. Además se asocia fusión, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas, fibrosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva calcificación. La reducción funcional del área se produce tanto a nivel del borde libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular. Existen otras causas de estenosis mitral distintas a la reumática, si bien son mucho menos frecuentes. La válvula mitral en paracaídas es la causa más común de estenosis mitral congénita. La calcificación degenerativa del anillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral patológico, pero raramente alcanza criterios de severidad. La afectación valvular secundaria a ingesta de fármacos anorexígenos constituye una causa de prevalencia creciente de estenosis mitral no reumática, Por último una causa infrecuente en la que el ecocardiograma juega un papel primordial, es la obstrucción diastólica causada por mixoma auriculares. La obstrucción aurículo-ventricular ocasiona cambios secundarios en la aurícula izquierda y en la circulación pulmonar. La función ventricular izquierda está habitualmente preservada, con función sistólica normal y volúmenes reducidos. 47
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Capítulo d<strong>el</strong> libro: Ecocardiografía Básica. M.A. García Fernández y col.<br />
Si desea descargarse otros <strong>capítulo</strong>s u obt<strong>en</strong>er más información puede<br />
hacerlo desde la página www.ecocardio.com<br />
CAPÍTULO <strong>3.</strong> EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATÍAS.<br />
M.A. García Fernández, J. A. García Robles, M. Mor<strong>en</strong>o<br />
La ecocardiografía ha significado una auténtica revolución <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico<br />
de <strong>las</strong> <strong>valvulopatías</strong> permiti<strong>en</strong>do establecer de una manera precisa los puntos<br />
básicos que defin<strong>en</strong> una lesión valvular, como son: la anatomía cardíaca, <strong>las</strong><br />
características de los flujos a través de la válvula lesionada y <strong>las</strong> características de<br />
<strong>las</strong> presiones que g<strong>en</strong>eran la válvula patológica. Si hace unos años era la norma<br />
realizar estudios complejos diagnósticos, tales como <strong>el</strong> cateterismo cardíaco para<br />
establecer un correcto diagnóstico, hoy <strong>en</strong> día <strong>el</strong> Ecocardiograma Doppler color<br />
permite claram<strong>en</strong>te aportar la información precisa para tomar decisiones clínicas<br />
sin comparación con ningún otro procedimi<strong>en</strong>to ya sea cru<strong>en</strong>to o incru<strong>en</strong>to.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>1 ESTENOSIS MITRAL.<br />
El aparato valvular mitral está constituido por múltiples estructuras cardíacas<br />
que incluy<strong>en</strong>: 1) los músculos papilares y <strong>las</strong> regiones de pared v<strong>en</strong>tricular<br />
sobre la que asi<strong>en</strong>tan; 2) <strong>el</strong> anillo fibroso valvular; 3) <strong>las</strong> cuerdas t<strong>en</strong>dinosas<br />
que comunican ambos músculos papilares con ambos v<strong>el</strong>os valvulares; 4) los<br />
v<strong>el</strong>os mitrales anterior y posterior, divididos a su vez <strong>en</strong> 3 festones anterior<br />
medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde confluy<strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os<br />
valvulares. El adecuado funcionami<strong>en</strong>to valvular dep<strong>en</strong>de de la adecuada<br />
interacción <strong>en</strong>tre todas estas estructuras.<br />
La est<strong>en</strong>osis mitral constituye la afectación valvular característica de la<br />
<strong>en</strong>fermedad reumática cardíaca. El dato patológico definitorio de la est<strong>en</strong>osis<br />
mitral reumática es la progresiva fusión d<strong>el</strong> borde libre de ambos v<strong>el</strong>os mitrales.<br />
Además se asocia fusión, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to y acortami<strong>en</strong>to de <strong>las</strong> cuerdas<br />
t<strong>en</strong>dinosas, fibrosis y <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de los v<strong>el</strong>os valvulares y progresiva calcificación.<br />
La reducción funcional d<strong>el</strong> área se produce tanto a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> borde<br />
libre de los v<strong>el</strong>os valvulares como a niv<strong>el</strong> subvalvular.<br />
Exist<strong>en</strong> otras causas de est<strong>en</strong>osis mitral distintas a la reumática, si bi<strong>en</strong><br />
son mucho m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes. La válvula mitral <strong>en</strong> paracaídas es la causa<br />
más común de est<strong>en</strong>osis mitral congénita. La calcificación deg<strong>en</strong>erativa d<strong>el</strong><br />
anillo valvular <strong>en</strong> <strong>el</strong> anciano puede llegar a producir un gradi<strong>en</strong>te transmitral<br />
patológico, pero raram<strong>en</strong>te alcanza criterios de severidad. La afectación valvular<br />
secundaria a ingesta de fármacos anorexíg<strong>en</strong>os constituye una causa<br />
de preval<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te de est<strong>en</strong>osis mitral no reumática, Por último una<br />
causa infrecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la que <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> juega un pap<strong>el</strong> primordial, es<br />
la obstrucción diastólica causada por mixoma auriculares.<br />
La obstrucción aurículo-v<strong>en</strong>tricular ocasiona cambios secundarios <strong>en</strong><br />
la aurícula izquierda y <strong>en</strong> la circulación pulmonar. La función v<strong>en</strong>tricular<br />
izquierda está habitualm<strong>en</strong>te preservada, con función sistólica normal y<br />
volúm<strong>en</strong>es reducidos.<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
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La ecocardiografía nos va a permitir establecer <strong>las</strong> característica de afectación,<br />
ext<strong>en</strong>sión y compromiso de cada uno de los compon<strong>en</strong>tes d<strong>el</strong> complejo<br />
valvular mitral. La ecocardiografía modo M nos permite valorar <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to<br />
anormal d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior durante la diástole. En pres<strong>en</strong>cia de afectación reumática<br />
mitral, la fusión comisural se traduce <strong>en</strong> un desplazami<strong>en</strong>to anterior d<strong>el</strong><br />
v<strong>el</strong>o posterior durante la fase protodiastólica y la contracción auricular. Este<br />
hallazgo es altam<strong>en</strong>te específico de est<strong>en</strong>osis mitral y permite establecer <strong>el</strong> orig<strong>en</strong><br />
etiológico de la lesión. Otros hallazgos como la disminución de la v<strong>el</strong>ocidad de<br />
la p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te EF no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> valor como método diagnóstico ni cuantitativo.<br />
Con ecocardiografía bidim<strong>en</strong>sional registraremos <strong>las</strong> características de<br />
<strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to, calcificación así como su ext<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os valvulares y<br />
su ext<strong>en</strong>sión al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retracción<br />
cordal ocasiona limitación de la excursión diastólica d<strong>el</strong> borde libre d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o<br />
anterior, que adopta una imag<strong>en</strong> <strong>en</strong> arco de ballesta característica Este hallazgo<br />
si bi<strong>en</strong> es típico de la est<strong>en</strong>osis mitral no es específico y puede <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong><br />
otras causas etiológica tales como <strong>el</strong> prolapso mitral.<br />
El parámetro básico que define la severidad de la lesión es <strong>el</strong> área valvular<br />
mitral. Habitualm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> área se sitúa alrededor de 5-6 cm 2 . Áreas superiores a 2<br />
cm 2 implican la exist<strong>en</strong>cia de est<strong>en</strong>osis mitral ligeras, áreas <strong>en</strong>tre 1,5 cm 2 y 2 cm 2<br />
est<strong>en</strong>osis mitral de grado ligero-moderado, <strong>en</strong>tre 1 y 1,5 cm 2 est<strong>en</strong>osis mitral<br />
de grado moderado e inferiores a 1 cm 2 est<strong>en</strong>osis mitral de grado severo.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> nos va a permitir establecer de manera precisa <strong>el</strong> diagnóstico<br />
y características de la afectación reumática valvular mitral, la severidad<br />
de la lesión, la repercusión que la misma ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong> corazón, y la<br />
pres<strong>en</strong>cia de lesiones asociadas.<br />
Valoración anatómica de la lesión<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> dos dim<strong>en</strong>siones nos mostrará la apertura anormal <strong>en</strong><br />
cúpula d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o anterior mitral que traduce la dificultad a la apertura producida<br />
por la fusión comisural (Figura 1), pudiéndose valorar además <strong>las</strong> características<br />
de flexibilidad de los v<strong>el</strong>os valvulares, la importancia de la fibrosis más o<br />
m<strong>en</strong>os severa de los v<strong>el</strong>os, la pres<strong>en</strong>cia de calcio, localización d<strong>el</strong> mismo y así<br />
como la valoración de la afectación d<strong>el</strong> aparato subvalvular mitral.<br />
Una adecuada valoración anatómica de la lesión exigirá la medición de la<br />
aurícula izquierda. En los casos ligeros <strong>el</strong> diámetro de la aurícula se sitúa <strong>en</strong>tre<br />
4 y 5 cm. En los casos más severos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran aurícu<strong>las</strong> que llegan hasta 6 y<br />
7 cm de diámetro. Ocasionalm<strong>en</strong>te podremos <strong>en</strong>contrar trombos auriculares<br />
que son una de <strong>las</strong> complicaciones clásicas de la est<strong>en</strong>osis mitral. En un 10%<br />
de los paci<strong>en</strong>tes estos trombos se pued<strong>en</strong> liberar produci<strong>en</strong>do embolismos<br />
periféricos, habitualm<strong>en</strong>te no existe r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la severidad de la lesión y<br />
la pres<strong>en</strong>cia de embolización y de hecho este puede ser <strong>el</strong> primer síntoma de<br />
una est<strong>en</strong>osis mitral que permanecía subclínica hasta <strong>en</strong>tonces.
Figura 1. Plano paraesternal de una válvula mitral reumática. A) eje longitudinal<br />
donde vemos los v<strong>el</strong>os valvulares; B) eje transversal que permite definir <strong>el</strong> área y<br />
valorar <strong>las</strong> comisuras. AO: aorta; AI: aurícula izquierda; M: válvula mitral;<br />
VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; CAI: comisura anterior<br />
izquierda; CPD: comisura posterior derecha.<br />
El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> área valvular<br />
mitral, que como hemos visto define la severidad de la lesión (Figura 2).<br />
Figura 2. Proyección <strong>en</strong> plano paraesternal eje corto de una válvula con est<strong>en</strong>osis<br />
mitral reumática. En esta proyección, si la imag<strong>en</strong> es adecuada, se puede calcular <strong>el</strong><br />
área por planimetría según muestra la figura.<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
50<br />
Una de <strong>las</strong> limitaciones d<strong>el</strong> eco transtorácico es <strong>el</strong> no poder visualizar la oreju<strong>el</strong>a<br />
izquierda, lugar básico donde su<strong>el</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>erar los trombos, <strong>en</strong> casos de querer<br />
descartar la pres<strong>en</strong>cia de trombos auriculares será preciso realizar un <strong>ecocardiograma</strong><br />
transesofágico que permite precisar la localización de los trombos no sólo<br />
<strong>en</strong> cuerpo de la aurícula sino <strong>en</strong> <strong>el</strong> de la oreju<strong>el</strong>a izquierda (Figuras. 3 y 4).<br />
Figura <strong>3.</strong> Imag<strong>en</strong> con <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico<br />
de trombo <strong>en</strong> la oreju<strong>el</strong>a izquierda (OI, flecha). AI: aurícula izquierda. VM: válvula mitral<br />
Figura 4. Imag<strong>en</strong> con <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico de trombo <strong>en</strong> <strong>el</strong> techo<br />
de la aurícula izquierda (flechas). AD: aurícula derecha; VM: vávula mitral.
Por último <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> permite difer<strong>en</strong>ciar otras causas que puedan<br />
simular una est<strong>en</strong>osis mitral, tal como <strong>el</strong> mixoma auricular (Figura 5).<br />
Figura 5. Ecocardiograma transtorácico de un mixoma de aurícula izquierda (flecha) que<br />
produce obstrucción al ll<strong>en</strong>ado mitral y simula una est<strong>en</strong>osis mitral. VM: válvula mitral.<br />
Valoración hemodinámica de la lesión<br />
Una vez realizada la valoración anatómica de la lesión, utilizaremos <strong>el</strong> Doppler<br />
para analizar <strong>las</strong> características hemodinámicas de la est<strong>en</strong>osis mitral y calcular<br />
<strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te diastólico mitral medio que será un dato indirecto de severidad<br />
de la lesión (Figura 6). En todos los casos se deberá valorar la presión sistólica<br />
pulmonar mediante <strong>el</strong> cálculo con Doppler de la v<strong>el</strong>ocidad de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
tricúspide tal como veremos <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>capítulo</strong> correspondi<strong>en</strong>te.<br />
Figura 6. Valoración de una est<strong>en</strong>osis mitral reumática: A) Paraesternal eje largo.<br />
Muestra la morfología típica y <strong>las</strong> estructuras que se analizan para estimar <strong>las</strong><br />
alteraciones morfológicas (apertura <strong>en</strong> cúpula, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to con calcio de <strong>las</strong> valvas y<br />
afectación subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsérvese la fusión de <strong>las</strong> comisuras;<br />
C) Cálculo con Doppler continuo d<strong>el</strong> THP. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta;<br />
Subv: aparato subvalvular; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva<br />
mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
52<br />
<strong>3.</strong>2 INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> va a permitir analizar primero <strong>el</strong> diagnóstico positivo de<br />
la pres<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia mitral, segundo <strong>el</strong> diagnóstico etiológico de la<br />
regurgitación mitral y por último, estimar la severidad de la misma.<br />
Diagnóstico de pres<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia mitral.<br />
El dato que establece <strong>el</strong> diagnóstico de certeza de insufici<strong>en</strong>cia mitral por técnica<br />
Doppler es la detección de un flujo anormal durante la sístole v<strong>en</strong>tricular<br />
localizado <strong>en</strong> la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler<br />
continuo. La turbul<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>erada por la regurgitación se inicia con <strong>el</strong> cierre de<br />
la válvula mitral, pres<strong>en</strong>ta un pico redondeado <strong>en</strong> la mesosístole, se exti<strong>en</strong>de<br />
por todo <strong>el</strong> período de contracción v<strong>en</strong>tricular, y termina con la apertura de<br />
la válvula mitral (Figura 7).<br />
Figura 7. Doppler continuo de una insufici<strong>en</strong>cia mitral. La señal se ha obt<strong>en</strong>ido<br />
guiando <strong>el</strong> haz de ultrasonido mediante Doppler color (imag<strong>en</strong> superior de la figura).<br />
Esta morfología que pres<strong>en</strong>ta la curva de Doppler es muy similar a la curva<br />
de presión intrav<strong>en</strong>tricular izquierda. La gran aportación d<strong>el</strong> eco color es su<br />
capacidad para la detección de la distribución de la alteración d<strong>el</strong> flujo <strong>en</strong> la<br />
aurícula izquierda, y así podemos ver su ext<strong>en</strong>sión espacial que va a ser muy<br />
importante a la hora de la cuantificación (Figura 8).
Figura 8. Imag<strong>en</strong> con Doppler color de una insufici<strong>en</strong>cia mitral severa<br />
<strong>en</strong> proyección apical de cuatro cámaras (imag<strong>en</strong> izquierda)<br />
y dos cámaras (imag<strong>en</strong> derecha). Con esta técnica puede observarse tanto<br />
la ext<strong>en</strong>sión como la distribución espacial d<strong>el</strong> chorro de regurgitación<br />
que <strong>en</strong> este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurícula<br />
izquierda. VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo. AI: aurícula izquierda.<br />
Diagnóstico etiológico de la lesión.<br />
PROLAPSO MITRAL.<br />
Es sin duda la causa etiológica más frecu<strong>en</strong>te de insufici<strong>en</strong>cia mitral y un motivo<br />
muy frecu<strong>en</strong>te de consulta por patología cardíaca. En realidad, se trata de<br />
un síndrome plurietiológico que implica siempre la pres<strong>en</strong>cia de un desc<strong>en</strong>so<br />
o abombami<strong>en</strong>to de uno de los dos de los v<strong>el</strong>os valvulares hacia la aurícula<br />
izquierda durante la sístole v<strong>en</strong>tricular. La lesión puede variar desde un mínimo<br />
desc<strong>en</strong>so de cualquiera de los v<strong>el</strong>os valvulares, sin práctica regurgitación<br />
valvular, hasta una severa deg<strong>en</strong>eración mixoide de la válvula, con un severo<br />
prolapso valvular y regurgitación masiva (Figura 8, 9, 10).<br />
La sintomatología clínica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con prolapso mitral es igualm<strong>en</strong>te<br />
muy variada. No obstante, es típica la pres<strong>en</strong>cia de molestias inespecíficas<br />
precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatología<br />
aparece <strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino es obligado descartar la pres<strong>en</strong>cia<br />
de esta patología.<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
54<br />
Figura 9. Doppler color <strong>en</strong> modo M guiado por eco bidim<strong>en</strong>sional que permite<br />
analizar <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje de sístole que ocupa la regurgitación. En este caso puede verse<br />
que es pansistólica, que sería otro signo de severidad (color azul).<br />
Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular<br />
d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior (flecha). Puede observarse <strong>el</strong> típico desplazami<strong>en</strong>to<br />
posterior de dicho v<strong>el</strong>o hacia la aurícula izquierda.
El <strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional es <strong>el</strong> método más específico para establecer<br />
<strong>el</strong> diagnóstico anatómico de la lesión, permiti<strong>en</strong>do valorar la importancia<br />
d<strong>el</strong> desplazami<strong>en</strong>to anormal sistólico, la afectación de uno o dos v<strong>el</strong>os valvulares,<br />
<strong>las</strong> características anatómicas de los mismos, la duración pansistólica<br />
o t<strong>el</strong>esistólica d<strong>el</strong> prolapso y por último la pres<strong>en</strong>cia de deg<strong>en</strong>eración mixomatosa<br />
de la válvula con v<strong>el</strong>os valvulares <strong>en</strong>grosados (Figura 11).<br />
Figura 11. Plano apical de cuatro cámaras: prolapso valvular<br />
severo de ambos v<strong>el</strong>os mitrales (flechas).<br />
La técnica Doppler analiza la severidad de la insufici<strong>en</strong>cia mitral, habitualm<strong>en</strong>te<br />
los prolapsos de v<strong>el</strong>o anterior produc<strong>en</strong> jets de regurgitación que se dirig<strong>en</strong><br />
hacia la pared posterior de la aurícula izquierda, <strong>en</strong> tanto que los prolapsos de<br />
v<strong>el</strong>o anterior <strong>el</strong> jet se dirige hacia <strong>el</strong> cuerpo anterior auricular (Figura 8).<br />
INSUFICIENCIA MITRAL REUMÁTICA.<br />
La insufici<strong>en</strong>cia mitral reumática es prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su forma<br />
pura. En todos los casos de insufici<strong>en</strong>cia mitral reumática ésta v<strong>en</strong>drá <strong>en</strong><br />
unión de los datos de est<strong>en</strong>osis mitral reumática citados <strong>en</strong> la primera parte<br />
de este <strong>capítulo</strong>.<br />
ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> aparato subvalvular puede romperse secundariam<strong>en</strong>te<br />
a un prolapso mitral, <strong>en</strong>docarditis valvular o rotura d<strong>el</strong> músculo papilar de<br />
orig<strong>en</strong> isquémico. En estos casos registraremos con ecocardiografía bidim<strong>en</strong>-<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
56<br />
sional <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to anárquico d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o valvular y aparato subvalvular que<br />
se introducirán anormalm<strong>en</strong>te hacia la aurícula izquierda, durante la sístole<br />
v<strong>en</strong>tricular, debido a la aus<strong>en</strong>cia de soporte, <strong>en</strong> la cavidad v<strong>en</strong>tricular izquierda.<br />
Normalm<strong>en</strong>te, todos los casos se acompañan de una severa regurgitación<br />
valvular mitral (Figura 12).<br />
Figura 12. Rotura de cuerda t<strong>en</strong>dinosa. Se observa un desc<strong>en</strong>so d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior<br />
hacia la aurícula izquierda (flecha). La falta de coaptación de ambos v<strong>el</strong>os causará un<br />
insufici<strong>en</strong>cia mitral que su<strong>el</strong>e ser severa. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
ENDOCARDITIS INFECCIOSA<br />
La lesión característica de la <strong>en</strong>docarditis <strong>en</strong> la vegetación <strong>en</strong>docardítica que<br />
se localiza <strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os valvulares o más raram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aparato subvalvular. En<br />
su punto de localización se produc<strong>en</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os destructivos y ulcerativos. Se<br />
pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar lesiones <strong>en</strong> la proximidad como <strong>el</strong> absceso d<strong>el</strong> anillo mitral.<br />
Todos estos cambios pued<strong>en</strong> producir alteraciones <strong>en</strong> la mecánica valvular de<br />
cierre y surgir una insufici<strong>en</strong>cia valvular mitral.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> es <strong>el</strong> método básico para diagnosticar la afectación<br />
cardíaca <strong>en</strong> la <strong>en</strong>docarditis. Registraremos la pres<strong>en</strong>cia de vegetaciones que<br />
pued<strong>en</strong> variar <strong>en</strong>tre 2-3 mm hasta varios cms. Se su<strong>el</strong><strong>en</strong> detectar adheridas a<br />
la cara auricular o v<strong>en</strong>tricular con amplio movimi<strong>en</strong>to “caótico”, sin r<strong>el</strong>ación<br />
con <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to de <strong>las</strong> estructuras donde está anclada (Figura 13).
Figura 1<strong>3.</strong> Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo<br />
mitral (flechas). Nótese que, <strong>en</strong> este caso, <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to de la misma la hace <strong>en</strong>trar<br />
y salir <strong>en</strong> aurícula izquierda (imag<strong>en</strong> izquierda) y v<strong>en</strong>trículo izquierdo<br />
(imag<strong>en</strong> derecha) respectivam<strong>en</strong>te. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La s<strong>en</strong>sibilidad d<strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> para <strong>el</strong> diagnóstico de la <strong>en</strong>docarditis<br />
varía según la técnica utilizada: se sitúa <strong>en</strong> <strong>el</strong> 50%-60% con eco transtorácico,<br />
<strong>en</strong> tanto que <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico pres<strong>en</strong>ta una s<strong>en</strong>sibilidad que<br />
es cercana al 95% t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do prácticam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> mismo valor que la pres<strong>en</strong>cia de<br />
hemocultivos positivos.<br />
CALCIFICACIÓN DEL ANILLO MITRAL.<br />
La pres<strong>en</strong>cia de calcio <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo valvular mitral es un hallazgo frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes geriátricos y con predominio <strong>en</strong> <strong>las</strong> mujeres. Habitualm<strong>en</strong>te se<br />
puede acompañar de pequeñas regurgitaciones sin significado patológico,<br />
pero que pued<strong>en</strong> explicar <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico d<strong>el</strong> soplo <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos.<br />
Igualm<strong>en</strong>te la calcificación d<strong>el</strong> anillo mitral es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
hipert<strong>en</strong>sos, diabéticos y con síndrome de Marfan.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> registrará un aum<strong>en</strong>to de ecos a niv<strong>el</strong> de cualquier zona<br />
d<strong>el</strong> anillo mitral. Sin embargo, <strong>el</strong> anillo mitral se afecta más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
su circunfer<strong>en</strong>cia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una<br />
estructura de alrededor de 0.5 cm de diámetro que pres<strong>en</strong>tan ecos con alto<br />
poder acústico por estar g<strong>en</strong>erados por <strong>el</strong> calcio que hace reflejar fácilm<strong>en</strong>te<br />
los ultrasonidos (Figura 14).<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
58<br />
Figura 14. Calcificación severa d<strong>el</strong> anillo mitral <strong>en</strong> un anciano. Se puede observar <strong>el</strong><br />
aum<strong>en</strong>to de birrefring<strong>en</strong>cia debido al calcio localizado <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo que se exti<strong>en</strong>de<br />
al aparato subvalvular. VM: Válvula mitral. AI: Aurícula izquierda. VI: V<strong>en</strong>trículo<br />
izquierdo. C: Calcio.<br />
DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.<br />
Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos con miocardiopatía dilatada se puede<br />
producir dilatación d<strong>el</strong> anillo mitral, así como un desplazami<strong>en</strong>to de los músculos<br />
papilares que produce una anormal mecánica valvular con aparición de<br />
insufici<strong>en</strong>cia mitral. El <strong>ecocardiograma</strong> demostrará la importante dilatación<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la malposición de los v<strong>el</strong>os valvulares.<br />
OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> puede poner igualm<strong>en</strong>te de manifiesto <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiólogico<br />
de otras causas m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes de insufici<strong>en</strong>cia mitral, pero que desde <strong>el</strong><br />
punto de vista d<strong>el</strong> no especialista ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os importancia, como son <strong>las</strong><br />
insufici<strong>en</strong>cias mitrales secundarias a la miocardiopatía hipertrófica y <strong>las</strong> insufici<strong>en</strong>cias<br />
mitrales congénitas.<br />
CUANTIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
La severidad de la insufici<strong>en</strong>cia mitral se establece <strong>en</strong> tres grados: ligera,<br />
moderada y severa. Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes métodos de cuantificar la severidad
pero <strong>el</strong> más ext<strong>en</strong>dido es <strong>el</strong> de analizar con técnica de Doppler color <strong>el</strong> área<br />
de ext<strong>en</strong>sión de regurgitación <strong>en</strong> la aurícula izquierda. Habitualm<strong>en</strong>te áreas<br />
inferiores a 4 cm 2 correspond<strong>en</strong> a insufici<strong>en</strong>cias mitrales ligeras, <strong>en</strong>tre 4<br />
y 8 cm 2 a insufici<strong>en</strong>cias mitrales moderadas, y por <strong>en</strong>cima de este valor a<br />
severas. Sin embargo, <strong>el</strong> área d<strong>el</strong> chorro de regurgitación está sometida a<br />
una cantidad de variables hemodinámicas que pued<strong>en</strong> afectar la ext<strong>en</strong>sión<br />
de volum<strong>en</strong> regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar además la<br />
combinación de otros métodos que se sal<strong>en</strong> de los propósitos de este libro,<br />
tales como <strong>el</strong> cálculo d<strong>el</strong> orificio regurgitante, la fracción regurgitante y la<br />
v<strong>en</strong>a contracta.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>3 ESTENOSIS AÓRTICA.<br />
Actualm<strong>en</strong>te la válvula aórtica se concibe como un sistema valvular que <strong>en</strong>globa:<br />
1) <strong>el</strong> anillo fibroso de implantación <strong>en</strong> <strong>el</strong> extremo distal d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> VI, 2) la raíz aórtica hasta la unión sino-tubular, 3) los s<strong>en</strong>os de Valsalva,<br />
y 4) <strong>las</strong> propias válvu<strong>las</strong> sigmoideas. Es importante reseñar que alteraciones<br />
<strong>en</strong> cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales<br />
<strong>en</strong> la válvula.<br />
La válvula aórtica es extraordinariam<strong>en</strong>te fácil de estudiar mediante<br />
ecocardiografía por su localización r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te anterior <strong>en</strong> <strong>el</strong> mediastino,<br />
tanto <strong>en</strong> su modalidad transtorácica como transesofágica. La sección circular<br />
de la válvula aórtica está ocupada por los tres s<strong>en</strong>os de Valsalva y sus correspondi<strong>en</strong>tes<br />
v<strong>el</strong>os valvulares. La disposición de los v<strong>el</strong>os recibe su nombre d<strong>el</strong><br />
orig<strong>en</strong> de <strong>las</strong> arterias coronarias que de <strong>el</strong>los nac<strong>en</strong>: 1) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o coronarios<br />
izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o coronarios derechos,<br />
situados anterior y a la derecha, y 3) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o no coronarios, situados<br />
posterior y a la derecha (Figura 15).<br />
El área valvular aórtica designa <strong>el</strong> tamaño mínimo de sección de todas estas<br />
estructuras. Habitualm<strong>en</strong>te está localizada <strong>en</strong> <strong>el</strong> borde libre de <strong>las</strong> sigmoideas.<br />
El área valvular aórtica es, <strong>en</strong> condiciones normales, extraordinariam<strong>en</strong>te<br />
variable durante <strong>el</strong> ciclo cardíaco. Se abre y se cierra, <strong>en</strong> función de <strong>las</strong> fuerzas<br />
hidrodinámicas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lugar tanto <strong>en</strong> su cara v<strong>en</strong>tricular como <strong>en</strong> la<br />
aórtica. La disminución d<strong>el</strong> área de esta sección es conocida como est<strong>en</strong>osis<br />
valvular aórtica, y ocasiona un gradi<strong>en</strong>te de presión máximo instantáneo<br />
anormal <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te superior a los 25<br />
mmHg que es considerado <strong>el</strong> valor máximo que puede observarse <strong>en</strong> sujetos<br />
normales.<br />
Los mecanismos de est<strong>en</strong>osis <strong>en</strong> la vía de eyección izquierda pued<strong>en</strong> ser<br />
debidos a numerosas causas etiológicas que son fácilm<strong>en</strong>te evaluadas tanto<br />
desde <strong>el</strong> punto de vista anatómico como funcional con ecocardiografía transtorácica<br />
y transesofágica.<br />
59
Manual de Ecocardiografía<br />
60<br />
Figura 15. Imag<strong>en</strong> anatómica (arriba) y esquemática (abajo) de la proyección<br />
paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; AI: aurícula<br />
izquierda; AD: aurícula derecha; VA: válvula aórtica; VP: válvula pulmonar;<br />
VTri: válvula tricúspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda<br />
y derecha respectivam<strong>en</strong>te; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo;<br />
VCD: valva coronaria derecha de la válvula aórtica; VCI: valva coronaria izquierda de<br />
la válvula aórtica; VNC: valva no coronaria de la válvula aórtica.<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica subvalvular fija. Se caracteriza por la exist<strong>en</strong>cia de un<br />
gradi<strong>en</strong>te sistólico que se produce debajo d<strong>el</strong> plano anular debido a la exist<strong>en</strong>cia<br />
de un rodete o una membrana que cierra parcialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fácilm<strong>en</strong>te<br />
id<strong>en</strong>tificables por ecocardiografía bidim<strong>en</strong>sional tanto transtorácica como<br />
transesofágica. Es siempre de orig<strong>en</strong> congénito, e invariablem<strong>en</strong>te se asocia<br />
a algún grado de daño valvular intrínseco de orig<strong>en</strong> secundario debido al impacto<br />
d<strong>el</strong> chorro de alta v<strong>el</strong>ocidad sobre la cara v<strong>en</strong>tricular de <strong>las</strong> sigmoideas.<br />
El estudio con ecocardiografía <strong>en</strong> técnica M pone de manifiesto la pres<strong>en</strong>cia<br />
de un cierre protosistólico precoz de <strong>las</strong> sigmoideas. Este cierre se manti<strong>en</strong>e<br />
durante toda la fase de eyección y es muy altam<strong>en</strong>te específico de este tipo<br />
de obstrucción<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica supravalvular. Forma poco común de est<strong>en</strong>osis debido a<br />
un estrechami<strong>en</strong>to severo <strong>en</strong> la unión sinotubular. Es siempre de orig<strong>en</strong> con-
génito. El eco transtorácico puede mostrar <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> estrechami<strong>en</strong>to, aunque<br />
<strong>el</strong> eco transesofágico es más s<strong>en</strong>sible <strong>en</strong> la detección de la lesión, fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo adulto <strong>en</strong> <strong>el</strong> que la porción de aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te es mas difícil<br />
de visualizar <strong>en</strong> toda su ext<strong>en</strong>sión con la técnica estándar.<br />
Est<strong>en</strong>osis valvular aórtica deg<strong>en</strong>erativa-calcificada. Es la etiología más<br />
frecu<strong>en</strong>te de est<strong>en</strong>osis valvular. Se produce por deg<strong>en</strong>eración, fibrosis y depósito<br />
de calcio que se deposita inicialm<strong>en</strong>te sobre la base de los s<strong>en</strong>os de<br />
Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de <strong>las</strong> sigmoideas están<br />
típicam<strong>en</strong>te respetados (Figura 16).<br />
Figura 16. Plano transversal a la altura de <strong>las</strong> sigmoideas aórticas que permite<br />
registrar <strong>el</strong> <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to valvular y la deg<strong>en</strong>eración de los v<strong>el</strong>os por esclerosis aórtica<br />
deg<strong>en</strong>erativa (A, diástole; B, sístole). CD: v<strong>el</strong>o coronario derecho; CI: v<strong>el</strong>o coronario<br />
izquierdo; NC: v<strong>el</strong>o no coronario.<br />
En los casos más avanzados <strong>el</strong> calcio se exti<strong>en</strong>de a todo <strong>el</strong> complejo valvular,<br />
si<strong>en</strong>do indistinguible ecocardiográficam<strong>en</strong>te de la afectación valvular<br />
reumática.<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica valvular reumática. Se debe a fusión comisural que se<br />
origina <strong>en</strong> los bordes aórticos de <strong>las</strong> comisuras, que se exti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> hacia toda la<br />
válvula, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de la importancia de la afectación reumática a si como<br />
de su evolución. El <strong>ecocardiograma</strong> permite id<strong>en</strong>tificar tanto la importancia<br />
de la afectación anatómica como su ext<strong>en</strong>sión .<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica congénita. Causada por alteraciones <strong>en</strong> la morfogénesis<br />
de <strong>las</strong> sigmoideas. Habitualm<strong>en</strong>te se debe a la fusión congénita de 2 bordes<br />
libres de sigmoidea y su sustitución por un rafe fibroso y evoluciona a deg<strong>en</strong>eración<br />
y calcificación secundaria durante la vida adulta (válvula bicúspide)<br />
(Figura 17).<br />
Capítulo 3<br />
61
Manual de Ecocardiografía<br />
62<br />
Figura 18. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico<br />
<strong>en</strong> un caso de aorta bicúspide (<strong>en</strong> sístole).<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional detectará la exist<strong>en</strong>cia únicam<strong>en</strong>te de<br />
dos s<strong>en</strong>os de Valsalva. Ocasionalm<strong>en</strong>te pued<strong>en</strong> registrase durante la diástole<br />
tres s<strong>en</strong>os de Valsalva permaneci<strong>en</strong>do dos de <strong>el</strong>los fusionados, <strong>en</strong> estos casos<br />
<strong>el</strong> estudio de la apertura sistólica permitirá valorar la dinámica real de la<br />
válvula que funcionalm<strong>en</strong>te se comportará como una válvula bicúspide . La<br />
alteración g<strong>en</strong>ética causante de la aorta bicúspide es también responsable<br />
de alteraciones estructurales de la pared aórtica que provoca una dilatación<br />
progresiva de la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. El aum<strong>en</strong>to de riesgo<br />
de disección aórtica que confiere la id<strong>en</strong>tificación de una válvula bicúspide<br />
obliga a un exam<strong>en</strong> cuidadoso de la aorta torácica <strong>en</strong> <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to. Exist<strong>en</strong><br />
formas unicúspides invariablem<strong>en</strong>te est<strong>en</strong>óticas que se id<strong>en</strong>tifican por su<br />
apertura restringida <strong>en</strong> cúpula. El plano transversal a niv<strong>el</strong> de <strong>las</strong> sigmoideas<br />
mostrara la apertura progresiva circular de <strong>las</strong> única sigmoidea. Asimismo,<br />
pued<strong>en</strong> existir formas cuadracúspides, con grados variables de repercusión<br />
funcional (Figuras 18 y 19).<br />
La discriminación <strong>en</strong>tre la etiología deg<strong>en</strong>erativa-calcificada y la debida<br />
a deg<strong>en</strong>eración secundaria de una válvula bicúspide puede ser imposible <strong>en</strong><br />
estadíos avanzados de la <strong>en</strong>fermedad. Sin embargo ésta afecta característicam<strong>en</strong>te<br />
a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 50 y 60 años, mi<strong>en</strong>tras que aqu<strong>el</strong>la es más frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores de 70 años.
Figura 18. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico <strong>en</strong> un caso de aorta<br />
cuadracúspide (<strong>en</strong> diástole).<br />
Figura 19. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico <strong>en</strong><br />
un caso de aorta monocúspide (<strong>en</strong> sístole).<br />
Capítulo 3<br />
Cálculo de la severidad de la lesión<br />
Una vez definida la característica anatómica de la lesión valvular, deberemos<br />
definir su severidad hemodinámica que llevaremos a cabo por la técnica<br />
63
Manual de Ecocardiografía<br />
64<br />
Doppler. En la misma valoraremos un dato básico como es <strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te<br />
transvalvular aórtico <strong>en</strong> base, como veíamos <strong>en</strong> <strong>el</strong> Capítulo 1, al cálculo de la<br />
v<strong>el</strong>ocidad máxima de expulsión aórtica y a la aplicación de la asunción d<strong>el</strong><br />
teorema de Bernouilli.<br />
Sin duda, una de <strong>las</strong> aportaciones d<strong>el</strong> eco Doppler ha sido <strong>el</strong> cálculo d<strong>el</strong><br />
gradi<strong>en</strong>te transvalvular, que hace unos años se debía realizar mediante estudios<br />
hemodinámicos, un gradi<strong>en</strong>te pico inferior a 40 mmHg nos indica la<br />
pres<strong>en</strong>cia de una lesión ligera, <strong>en</strong>tre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg<br />
severa (Figura 20).<br />
Figura 20. Est<strong>en</strong>osis valvular aórtica. A) plano apical de cinco cámaras. La flecha<br />
indica la válvula aórtica calcificada. B) muestra <strong>el</strong> espectro d<strong>el</strong> Doppler continuo<br />
que marca una v<strong>el</strong>ocidad máxima de 430 mmHg. Según <strong>el</strong> teorema de Bernouilli<br />
correspondería a un gradi<strong>en</strong>te máximo instantáneo de 74 mmHg compatible con una<br />
est<strong>en</strong>osis aórtica severa. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La ecuación de continuidad nos permitirá definir otro parámetro básico y<br />
fundam<strong>en</strong>tal como es <strong>el</strong> área valvular aórtica. Por último, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
define claram<strong>en</strong>te la pres<strong>en</strong>cia o no de hipertrofia de miocardio v<strong>en</strong>tricular<br />
izquierdo. El tamaño de <strong>las</strong> cámaras cardíacas y la pres<strong>en</strong>cia o no de insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica acompañante así como otras lesiones asociadas.<br />
Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de la obstrucción<br />
Una vez definida la pres<strong>en</strong>cia de una obstrucción al tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo<br />
izquierdo, prácticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> más d<strong>el</strong> 90% de los casos se tratará, como
hemos visto, de una obstrucción situada a niv<strong>el</strong> valvular. No obstante, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
puede fácilm<strong>en</strong>te definir <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de la obstrucción <strong>en</strong> otros segm<strong>en</strong>tos.<br />
Así, ocasionalm<strong>en</strong>te, podremos detectar la pres<strong>en</strong>cia de una membrana<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo, que explicará <strong>el</strong> soplo sistólico<br />
d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo. Su<strong>el</strong>e tratarse de paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> los que la anatomía de la<br />
válvula aórtica es prácticam<strong>en</strong>te normal y sin embargo se registra con técnica<br />
Doppler un importante gradi<strong>en</strong>te de eyección. Ocasionalm<strong>en</strong>te la membrana<br />
se registrará con dificultad y será preciso realizar un eco transesofágico.<br />
El otro diagnóstico difer<strong>en</strong>cial más frecu<strong>en</strong>te es la obstrucción dinámica d<strong>el</strong><br />
tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo, <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de una miocardiopatía<br />
hipertrófica obstructiva. De nuevo <strong>el</strong> eco Doppler será <strong>el</strong> método básico para<br />
establecer <strong>el</strong> diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con otros tipos de obstrucción.<br />
En pres<strong>en</strong>cia de miocardiopatía hipertrófica registraremos <strong>el</strong> <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to<br />
anormal d<strong>el</strong> miocardio izquierdo y la pres<strong>en</strong>cia de un movimi<strong>en</strong>to anómalo<br />
de la válvula mitral, que ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a moverse hacia <strong>el</strong> tracto de salida durante la<br />
sístole v<strong>en</strong>tricular, produci<strong>en</strong>do una obstrucción dinámica subvalvular aórtica<br />
y una insufici<strong>en</strong>cia mitral de severidad variable.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>4 INSUFICIENCIA AÓRTICA.<br />
La incompet<strong>en</strong>cia de la válvula aórtica es una valvulopatía frecu<strong>en</strong>te cuya<br />
etiología puede estar ligada a la exist<strong>en</strong>cia de anomalías intrínsecas d<strong>el</strong> aparato<br />
valvular aórtico o bi<strong>en</strong> a alteraciones estructurales d<strong>el</strong> cayado. Desde <strong>el</strong> punto<br />
de vista clínico <strong>las</strong> anomalías anatómicas que conduc<strong>en</strong> a su instauración se<br />
pued<strong>en</strong> establecer de manera crónica, aguda o subaguda.<br />
La etiología más común de alteración primaria de la válvula es la <strong>en</strong>fermedad<br />
reumática. Le sigu<strong>en</strong> <strong>en</strong> importancia la hipert<strong>en</strong>sión arterial y la <strong>en</strong>docarditis<br />
infecciosa. Causas m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes son <strong>el</strong> lupus eritematoso, la<br />
espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre <strong>las</strong> causas que afectan<br />
primariam<strong>en</strong>te a la pared aórtica destacan aqu<strong>el</strong><strong>las</strong> que produc<strong>en</strong> una gran<br />
dilatación de la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te, como la <strong>en</strong>fermedad d<strong>el</strong> tejido conectivo,<br />
los aneurismas disecantes y la aortitis sifilítica.<br />
El diagnóstico clínico se ha establecido clásicam<strong>en</strong>te con la auscultación,<br />
<strong>el</strong> exam<strong>en</strong> de los pulsos periféricos, la medición de la t<strong>en</strong>sión arterial y, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
Laboratorio de Cardiología No Invasiva, con la fonomecanocardiografía. Sin<br />
embargo, la s<strong>en</strong>sibilidad de estos métodos no era sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te aceptable<br />
ni desde <strong>el</strong> punto de vista cualitativo ni desde <strong>el</strong> punto de vista cuantitativo.<br />
Sin duda la regurgitación aórtica es la lesión valvular <strong>en</strong> la que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
una aplicación real de <strong>las</strong> tres modalidades d<strong>el</strong> estudio d<strong>el</strong> corazón con<br />
ultrasonidos. El <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> técnica M permite analizar los diámetros<br />
v<strong>en</strong>triculares y calcular la fracción de eyección y la fracción de acortami<strong>en</strong>to,<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un indudable interés como índices pronósticos y evolutivos. El<br />
<strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional nos permite determinar <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico<br />
65
Manual de Ecocardiografía<br />
66<br />
de la regurgitación al mostrar <strong>las</strong> características de la anatomía valvular y de<br />
<strong>las</strong> paredes aórticas. Por último la técnica Doppler es <strong>el</strong> complem<strong>en</strong>to ideal<br />
de la ecocardiografía a la hora de establecer <strong>el</strong> diagnóstico real de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>en</strong> la mayoría de los casos va a permitir realizar una valoración muy<br />
cuantitativa de la misma.<br />
Diagnóstico de la pres<strong>en</strong>cia de Insufici<strong>en</strong>cia Aórtica<br />
El diagnóstico de regurgitación aórtica se establece fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te mediante<br />
<strong>el</strong> Doppler color con la utilización de cualquiera de los planos que<br />
pon<strong>en</strong> de manifiesto <strong>las</strong> características anatómicas d<strong>el</strong> tracto de salida d<strong>el</strong><br />
v<strong>en</strong>trículo izquierdo y <strong>las</strong> sigmoideas aórticas. Así podremos ver la pres<strong>en</strong>cia<br />
de un jet de regurgitación que se ad<strong>en</strong>tra con mayor o m<strong>en</strong>or int<strong>en</strong>sidad <strong>en</strong><br />
la cavidad v<strong>en</strong>tricular izquierda (Figura 21).<br />
Figura 21. Insufici<strong>en</strong>cia aórtica probablem<strong>en</strong>te moderada. Proyección apical de 2<br />
cámaras. Obsérvese como <strong>el</strong> doppler color d<strong>el</strong>imita <strong>el</strong> chorro de insufici<strong>en</strong>cia<br />
introduciéndose <strong>en</strong> la cavidad d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. AO: aorta; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La técnica de Doppler cardíaco es muy superior a cualquier técnica no<br />
invasiva <strong>en</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad diagnóstica de la insufici<strong>en</strong>cia aórtica y podemos<br />
decir prácticam<strong>en</strong>te que es <strong>el</strong> gold standard.
Diagnóstico etiológico<br />
El estudio anatómico mediante los planos longitudinales y los planos transversales<br />
nos van a permitir valorar <strong>las</strong> características anatómicas de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
y v<strong>el</strong>os aórticos y definir cual es <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico de la regurgitación.<br />
De nuevo aquí <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> se muestra superior a ninguna otra técnica.<br />
D<strong>en</strong>tro de los oríg<strong>en</strong>es etiológicos más frecu<strong>en</strong>tes, podremos <strong>en</strong>contrar:<br />
a) Fibrosis de la válvula aórtica. En <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te anciano, con insufici<strong>en</strong>cia aórtica<br />
habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contramos un <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
sigmoideos aórticos que transmit<strong>en</strong> una fibrosis valvular aórtica como orig<strong>en</strong><br />
etiológico de la regurgitación. Se tratan normalm<strong>en</strong>te de insufici<strong>en</strong>cias<br />
aórticas muy ligeras que no su<strong>el</strong><strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar datos de progresión.<br />
b) Insufici<strong>en</strong>cia aórtica reumática. La regurgitación aórtica puede suceder<br />
también <strong>en</strong> <strong>el</strong> contexto de una <strong>en</strong>fermedad valvular reumática que su<strong>el</strong>e<br />
afectar a más válvu<strong>las</strong> cardíacas, habitualm<strong>en</strong>te la válvula mitral. Su<strong>el</strong>e ser<br />
también un hallazgo acompañante a la est<strong>en</strong>osis aórtica reumática. Así <strong>el</strong><br />
<strong>ecocardiograma</strong> nos mostrará la pres<strong>en</strong>cia de fibrosis, fusión comisural,<br />
pres<strong>en</strong>cia de calcificación más o m<strong>en</strong>os importante de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
aórticos que traduce <strong>en</strong> los datos de afectación reumática valvular. En casos<br />
extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permit<strong>en</strong><br />
individualizar <strong>las</strong> características de los v<strong>el</strong>os valvulares sigmoideos.<br />
c) Aorta bicúspide. Con <strong>las</strong> mismas características que estudiamos al hablar<br />
de la est<strong>en</strong>osis aórtica, una válvula aórtica bicúspide también puede ser<br />
incompet<strong>en</strong>te. De nuevo, su<strong>el</strong><strong>en</strong> corresponder habitualm<strong>en</strong>te a insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica no muy importantes que se produc<strong>en</strong> por un defecto <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
cierre de la válvula aórtica especialm<strong>en</strong>te mal formada.<br />
d) Endocarditis aórtica. Como consecu<strong>en</strong>cia de una <strong>en</strong>docarditis aórtica,<br />
puede surgir una insufici<strong>en</strong>cia aórtica por rotura o afectación de los v<strong>el</strong>os<br />
valvulares aórticos.<br />
De nuevo, y tal como vimos <strong>en</strong> la <strong>en</strong>docarditis mitral, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
transofágico va a ser <strong>el</strong> método de <strong>el</strong>ección mayor, para establecer <strong>el</strong> diagnóstico<br />
de <strong>en</strong>docarditis aórtica.<br />
Diagnóstico cuantitativo de la regurgitación.<br />
El diagnóstico cuantitativo de la severidad regurgitación se va a realizar <strong>en</strong> base<br />
a los cálculos con Doppler color y <strong>en</strong> base a la repercusión que la insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
Capítulo 3<br />
Cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia aórtica con Doppler.<br />
La técnica Doppler permite analizar <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> jet d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. Hay muchos parámetros que se han utilizado pero<br />
probablem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> más eficaz sea la anchura d<strong>el</strong> jet o d<strong>el</strong> “chorro” <strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto de<br />
67
Manual de Ecocardiografía<br />
68<br />
salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo que permit<strong>en</strong> establecer un índice de regurgitación<br />
aórtica haci<strong>en</strong>do una r<strong>el</strong>ación mediante la anchura total d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la anchura d<strong>el</strong> jet aórtico. Lo que expresa este índice<br />
es la anchura que puede estar r<strong>el</strong>acionada con <strong>el</strong> área d<strong>el</strong> orificio regurgitante.<br />
Se han utilizado también otros parámetros muchos más complejos que no<br />
son motivo de este <strong>capítulo</strong>, como <strong>el</strong> análisis de la morfología de la curva d<strong>el</strong><br />
flujo regurgitante, <strong>el</strong> cálculo de la fracción de regurgitación, y datos indirectos<br />
como pued<strong>en</strong> ser <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> flujo <strong>en</strong> la raíz aórtica.<br />
Valoración de la repercusión de la regurgitación<br />
Un hecho extraordinariam<strong>en</strong>te importante <strong>en</strong> la cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica es <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la función sistólica d<strong>el</strong> mismo.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> permite realizar medidas secu<strong>en</strong>ciales de los diámetros<br />
t<strong>el</strong>esistólico y t<strong>el</strong>ediastólico evaluando de una manera precisa <strong>el</strong> grado de dilatación<br />
y la función v<strong>en</strong>tricular. Habitualm<strong>en</strong>te cuando <strong>el</strong> diámetro t<strong>el</strong>esistólico es<br />
superior a 55 mm debe considerarse la cirugía, especialm<strong>en</strong>te si <strong>las</strong> mediciones<br />
de la fracción de eyección están localizadas <strong>en</strong> cifras inferiores al 55%.<br />
<strong>3.</strong>5 INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE.<br />
La insufici<strong>en</strong>cia tricúspide puede surgir como complicación acompañante de<br />
un gran número de complicaciones patológicas. Su orig<strong>en</strong> puede ser funcional,<br />
como consecu<strong>en</strong>cia de una <strong>el</strong>evada presión d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho o bi<strong>en</strong> estar<br />
motivado por alteraciones primarias d<strong>el</strong> aparato tricúspide, como <strong>el</strong> prolapso<br />
tricúspide, la <strong>en</strong>docarditis tricuspídea, cardiopatías congénitas, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
la <strong>en</strong>fermedad de Ebstein y la disg<strong>en</strong>esia de la válvula tricúspide,<br />
traumatismos, disfunción isquémica d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho, carcinoide, amiloidosis<br />
y raram<strong>en</strong>te los mixomas de aurícula derecha y la fibro<strong>el</strong>astosis. Sin<br />
embargo, prácticam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> 95% de <strong>las</strong> insufici<strong>en</strong>cias tricúspides se deberán a<br />
su orig<strong>en</strong> funcional, es decir a una dilatación d<strong>el</strong> anillo tricúspide que produce<br />
una anómala coaptación de los v<strong>el</strong>os con aparición de regurgitación.<br />
El diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide se establecía clásicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> base<br />
a los hallazgos físicos <strong>en</strong>contrados con <strong>el</strong> pulso v<strong>en</strong>oso, así como la exist<strong>en</strong>cia<br />
de un soplo sistólico tricúspide que aum<strong>en</strong>taba con la maniobra de Rivero<br />
Carballo, es decir, aum<strong>en</strong>taba con la inspiración. Ha habido mucho métodos<br />
diagnósticos desde cru<strong>en</strong>tos a incru<strong>en</strong>tos, sin embargo con la aparición de la<br />
ecocardiografía <strong>el</strong> diagnóstico de regurgitación tricuspídea ha adquirido un<br />
extraordinario valor. Efectivam<strong>en</strong>te la ecocardiografía Doppler es <strong>el</strong> método<br />
estándar para <strong>el</strong> diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide.<br />
Dato diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide<br />
El dato que establece <strong>el</strong> diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide es la detección<br />
de un jet de regurgitación durante la sístole v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> la cavidad auricular
derecha. El jet puede pres<strong>en</strong>tar diversas direcciones espaciales y su distribución,<br />
<strong>en</strong> la aurícula derecha nos va a permitir cuantificar la severidad de la<br />
misma (Figura 22) al r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>arla <strong>en</strong> mayor o m<strong>en</strong>or grado.<br />
Figura 22. Plano apical de cuatro cámaras <strong>en</strong> <strong>el</strong> que se muestra una insufici<strong>en</strong>cia<br />
tricúspide de grado severo que r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>a la aurícula derecha. El chorro está bi<strong>en</strong><br />
definido por <strong>el</strong> Doppler color. AD: aurícula derecha; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
Es importante <strong>el</strong> cálculo de la v<strong>el</strong>ocidad máxima de la regurgitación que<br />
nos va a permitir calcular indirectam<strong>en</strong>te la presión sistólica pulmonar.<br />
Efectivam<strong>en</strong>te, una vez calculada la v<strong>el</strong>ocidad máxima de la regurgitación y<br />
utilizando <strong>el</strong> teorema de Bernouilli estaremos determinando <strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te que<br />
hay <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho y la aurícula derecha. Si se le suma la presión<br />
v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral t<strong>en</strong>emos un método indirecto de calcular la presión sistólica<br />
pulmonar.<br />
A efectos prácticos lo que se hace es añadir <strong>el</strong> valor 14 <strong>en</strong> mmHg a la cifra<br />
de gradi<strong>en</strong>te obt<strong>en</strong>ido.<br />
PSP = Gradi<strong>en</strong>te (VD-AD) +14<br />
Capítulo 3<br />
Orig<strong>en</strong> etiológico de la regurgitación<br />
De nuevo <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> nos permite precisar exactam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico<br />
de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide. En la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide funcional<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
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veremos la dilatación importante de <strong>las</strong> cavidades derechas y la dilatación d<strong>el</strong><br />
anillo. En casos de prolapso valvular tricúspide registraremos <strong>el</strong> abombami<strong>en</strong>to<br />
de los v<strong>el</strong>os valvulares tricúspides hacia la aurícula izquierda durante la sístole<br />
v<strong>en</strong>tricular de manera similar a la que <strong>en</strong>contrábamos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con prolapso<br />
valvular mitral. En pres<strong>en</strong>cia de <strong>en</strong>docarditis derecha (Figura 23), muy<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con adicciones de drogas por vía par<strong>en</strong>teral, registraremos<br />
la pres<strong>en</strong>cia de una vegetación tricúspide con su movimi<strong>en</strong>to anárquico<br />
durante la sístole y la diástole, e igualm<strong>en</strong>te podremos registrar la eversión<br />
de algunos de los v<strong>el</strong>os valvulares hacia la aurícula derecha indicándonos la<br />
pres<strong>en</strong>cia de rotura secundaria a la afectación <strong>en</strong>docárdica valvular.<br />
Figura 2<strong>3.</strong> Plano paraesternal eje largo a niv<strong>el</strong> de la válvula tricúspide donde se<br />
aprecia la exist<strong>en</strong>cia de una verruga (flecha) compatible con <strong>en</strong>docarditis tricuspídea<br />
como causa de una insufici<strong>en</strong>cia valvular tricúspide. VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; AD:<br />
aurícula derecha<br />
Cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide<br />
El método más ext<strong>en</strong>dido y de mayor utilidad con Doppler para la valoración<br />
de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide es <strong>el</strong> tamaño de la regurgitación con Doppler<br />
color: un área m<strong>en</strong>or de 4 cm2 indica que la regurgitación es de grado ligero,<br />
<strong>en</strong>tre 4 y 8 cm2 de grado moderado y superior a 8 cm2 severa.
LECTURAS RECOMENDADAS<br />
• Bermejo J, Antoranz JC, García Fernández MA, et al. Flow dynamics of st<strong>en</strong>otic<br />
aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms.<br />
Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617.<br />
• García Fernández MA. Principios y práctica d<strong>el</strong> Doppler cardíaco. Editorial<br />
Mc Graw-Hill, 1995.<br />
• García Fernández MA, Zamorano J. Procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> ecocardiografía.<br />
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; Madrid, 2004.<br />
• Hatle L, Ang<strong>el</strong>s<strong>en</strong> B, Tromsdal A. Non invasive assessm<strong>en</strong>t of atriv<strong>en</strong>tricular<br />
pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation, 1979; 60: 1096-<br />
1104.<br />
• Hegr<strong>en</strong>aes L, Hatle L. Aortic st<strong>en</strong>osis in adults. Non-invasive estimation<br />
of pressure differ<strong>en</strong>ces by continuous wave Doppler echocardiography.<br />
Br Heart J, 1985; 54: 396-404.<br />
• Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, et al. Recom<strong>en</strong>dations for quantification<br />
of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantifications<br />
Task Force of the Nom<strong>en</strong>clature and Standards Committee of the<br />
American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15:<br />
167-184.<br />
• Rokey R, Sterling LL, Zoghbi WA, et al. Determination of regurgitant fraction<br />
in isolate mitral or aortic regurgitation by pulse Doppler two-dim<strong>en</strong>sional<br />
echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 1273-1278.<br />
Capítulo 3<br />
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