capítulo 3. el ecocardiograma en las valvulopatías - Asociación ...
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Capítulo d<strong>el</strong> libro: Ecocardiografía Básica. M.A. García Fernández y col.<br />
Si desea descargarse otros <strong>capítulo</strong>s u obt<strong>en</strong>er más información puede<br />
hacerlo desde la página www.ecocardio.com<br />
CAPÍTULO <strong>3.</strong> EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATÍAS.<br />
M.A. García Fernández, J. A. García Robles, M. Mor<strong>en</strong>o<br />
La ecocardiografía ha significado una auténtica revolución <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico<br />
de <strong>las</strong> <strong>valvulopatías</strong> permiti<strong>en</strong>do establecer de una manera precisa los puntos<br />
básicos que defin<strong>en</strong> una lesión valvular, como son: la anatomía cardíaca, <strong>las</strong><br />
características de los flujos a través de la válvula lesionada y <strong>las</strong> características de<br />
<strong>las</strong> presiones que g<strong>en</strong>eran la válvula patológica. Si hace unos años era la norma<br />
realizar estudios complejos diagnósticos, tales como <strong>el</strong> cateterismo cardíaco para<br />
establecer un correcto diagnóstico, hoy <strong>en</strong> día <strong>el</strong> Ecocardiograma Doppler color<br />
permite claram<strong>en</strong>te aportar la información precisa para tomar decisiones clínicas<br />
sin comparación con ningún otro procedimi<strong>en</strong>to ya sea cru<strong>en</strong>to o incru<strong>en</strong>to.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>1 ESTENOSIS MITRAL.<br />
El aparato valvular mitral está constituido por múltiples estructuras cardíacas<br />
que incluy<strong>en</strong>: 1) los músculos papilares y <strong>las</strong> regiones de pared v<strong>en</strong>tricular<br />
sobre la que asi<strong>en</strong>tan; 2) <strong>el</strong> anillo fibroso valvular; 3) <strong>las</strong> cuerdas t<strong>en</strong>dinosas<br />
que comunican ambos músculos papilares con ambos v<strong>el</strong>os valvulares; 4) los<br />
v<strong>el</strong>os mitrales anterior y posterior, divididos a su vez <strong>en</strong> 3 festones anterior<br />
medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde confluy<strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os<br />
valvulares. El adecuado funcionami<strong>en</strong>to valvular dep<strong>en</strong>de de la adecuada<br />
interacción <strong>en</strong>tre todas estas estructuras.<br />
La est<strong>en</strong>osis mitral constituye la afectación valvular característica de la<br />
<strong>en</strong>fermedad reumática cardíaca. El dato patológico definitorio de la est<strong>en</strong>osis<br />
mitral reumática es la progresiva fusión d<strong>el</strong> borde libre de ambos v<strong>el</strong>os mitrales.<br />
Además se asocia fusión, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to y acortami<strong>en</strong>to de <strong>las</strong> cuerdas<br />
t<strong>en</strong>dinosas, fibrosis y <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de los v<strong>el</strong>os valvulares y progresiva calcificación.<br />
La reducción funcional d<strong>el</strong> área se produce tanto a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> borde<br />
libre de los v<strong>el</strong>os valvulares como a niv<strong>el</strong> subvalvular.<br />
Exist<strong>en</strong> otras causas de est<strong>en</strong>osis mitral distintas a la reumática, si bi<strong>en</strong><br />
son mucho m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes. La válvula mitral <strong>en</strong> paracaídas es la causa<br />
más común de est<strong>en</strong>osis mitral congénita. La calcificación deg<strong>en</strong>erativa d<strong>el</strong><br />
anillo valvular <strong>en</strong> <strong>el</strong> anciano puede llegar a producir un gradi<strong>en</strong>te transmitral<br />
patológico, pero raram<strong>en</strong>te alcanza criterios de severidad. La afectación valvular<br />
secundaria a ingesta de fármacos anorexíg<strong>en</strong>os constituye una causa<br />
de preval<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te de est<strong>en</strong>osis mitral no reumática, Por último una<br />
causa infrecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la que <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> juega un pap<strong>el</strong> primordial, es<br />
la obstrucción diastólica causada por mixoma auriculares.<br />
La obstrucción aurículo-v<strong>en</strong>tricular ocasiona cambios secundarios <strong>en</strong><br />
la aurícula izquierda y <strong>en</strong> la circulación pulmonar. La función v<strong>en</strong>tricular<br />
izquierda está habitualm<strong>en</strong>te preservada, con función sistólica normal y<br />
volúm<strong>en</strong>es reducidos.<br />
47
Manual de Ecocardiografía<br />
48<br />
La ecocardiografía nos va a permitir establecer <strong>las</strong> característica de afectación,<br />
ext<strong>en</strong>sión y compromiso de cada uno de los compon<strong>en</strong>tes d<strong>el</strong> complejo<br />
valvular mitral. La ecocardiografía modo M nos permite valorar <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to<br />
anormal d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior durante la diástole. En pres<strong>en</strong>cia de afectación reumática<br />
mitral, la fusión comisural se traduce <strong>en</strong> un desplazami<strong>en</strong>to anterior d<strong>el</strong><br />
v<strong>el</strong>o posterior durante la fase protodiastólica y la contracción auricular. Este<br />
hallazgo es altam<strong>en</strong>te específico de est<strong>en</strong>osis mitral y permite establecer <strong>el</strong> orig<strong>en</strong><br />
etiológico de la lesión. Otros hallazgos como la disminución de la v<strong>el</strong>ocidad de<br />
la p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te EF no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> valor como método diagnóstico ni cuantitativo.<br />
Con ecocardiografía bidim<strong>en</strong>sional registraremos <strong>las</strong> características de<br />
<strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to, calcificación así como su ext<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os valvulares y<br />
su ext<strong>en</strong>sión al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retracción<br />
cordal ocasiona limitación de la excursión diastólica d<strong>el</strong> borde libre d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o<br />
anterior, que adopta una imag<strong>en</strong> <strong>en</strong> arco de ballesta característica Este hallazgo<br />
si bi<strong>en</strong> es típico de la est<strong>en</strong>osis mitral no es específico y puede <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong><br />
otras causas etiológica tales como <strong>el</strong> prolapso mitral.<br />
El parámetro básico que define la severidad de la lesión es <strong>el</strong> área valvular<br />
mitral. Habitualm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> área se sitúa alrededor de 5-6 cm 2 . Áreas superiores a 2<br />
cm 2 implican la exist<strong>en</strong>cia de est<strong>en</strong>osis mitral ligeras, áreas <strong>en</strong>tre 1,5 cm 2 y 2 cm 2<br />
est<strong>en</strong>osis mitral de grado ligero-moderado, <strong>en</strong>tre 1 y 1,5 cm 2 est<strong>en</strong>osis mitral<br />
de grado moderado e inferiores a 1 cm 2 est<strong>en</strong>osis mitral de grado severo.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> nos va a permitir establecer de manera precisa <strong>el</strong> diagnóstico<br />
y características de la afectación reumática valvular mitral, la severidad<br />
de la lesión, la repercusión que la misma ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong> corazón, y la<br />
pres<strong>en</strong>cia de lesiones asociadas.<br />
Valoración anatómica de la lesión<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> dos dim<strong>en</strong>siones nos mostrará la apertura anormal <strong>en</strong><br />
cúpula d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o anterior mitral que traduce la dificultad a la apertura producida<br />
por la fusión comisural (Figura 1), pudiéndose valorar además <strong>las</strong> características<br />
de flexibilidad de los v<strong>el</strong>os valvulares, la importancia de la fibrosis más o<br />
m<strong>en</strong>os severa de los v<strong>el</strong>os, la pres<strong>en</strong>cia de calcio, localización d<strong>el</strong> mismo y así<br />
como la valoración de la afectación d<strong>el</strong> aparato subvalvular mitral.<br />
Una adecuada valoración anatómica de la lesión exigirá la medición de la<br />
aurícula izquierda. En los casos ligeros <strong>el</strong> diámetro de la aurícula se sitúa <strong>en</strong>tre<br />
4 y 5 cm. En los casos más severos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran aurícu<strong>las</strong> que llegan hasta 6 y<br />
7 cm de diámetro. Ocasionalm<strong>en</strong>te podremos <strong>en</strong>contrar trombos auriculares<br />
que son una de <strong>las</strong> complicaciones clásicas de la est<strong>en</strong>osis mitral. En un 10%<br />
de los paci<strong>en</strong>tes estos trombos se pued<strong>en</strong> liberar produci<strong>en</strong>do embolismos<br />
periféricos, habitualm<strong>en</strong>te no existe r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la severidad de la lesión y<br />
la pres<strong>en</strong>cia de embolización y de hecho este puede ser <strong>el</strong> primer síntoma de<br />
una est<strong>en</strong>osis mitral que permanecía subclínica hasta <strong>en</strong>tonces.
Figura 1. Plano paraesternal de una válvula mitral reumática. A) eje longitudinal<br />
donde vemos los v<strong>el</strong>os valvulares; B) eje transversal que permite definir <strong>el</strong> área y<br />
valorar <strong>las</strong> comisuras. AO: aorta; AI: aurícula izquierda; M: válvula mitral;<br />
VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; CAI: comisura anterior<br />
izquierda; CPD: comisura posterior derecha.<br />
El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> área valvular<br />
mitral, que como hemos visto define la severidad de la lesión (Figura 2).<br />
Figura 2. Proyección <strong>en</strong> plano paraesternal eje corto de una válvula con est<strong>en</strong>osis<br />
mitral reumática. En esta proyección, si la imag<strong>en</strong> es adecuada, se puede calcular <strong>el</strong><br />
área por planimetría según muestra la figura.<br />
Capítulo 3<br />
49
Manual de Ecocardiografía<br />
50<br />
Una de <strong>las</strong> limitaciones d<strong>el</strong> eco transtorácico es <strong>el</strong> no poder visualizar la oreju<strong>el</strong>a<br />
izquierda, lugar básico donde su<strong>el</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>erar los trombos, <strong>en</strong> casos de querer<br />
descartar la pres<strong>en</strong>cia de trombos auriculares será preciso realizar un <strong>ecocardiograma</strong><br />
transesofágico que permite precisar la localización de los trombos no sólo<br />
<strong>en</strong> cuerpo de la aurícula sino <strong>en</strong> <strong>el</strong> de la oreju<strong>el</strong>a izquierda (Figuras. 3 y 4).<br />
Figura <strong>3.</strong> Imag<strong>en</strong> con <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico<br />
de trombo <strong>en</strong> la oreju<strong>el</strong>a izquierda (OI, flecha). AI: aurícula izquierda. VM: válvula mitral<br />
Figura 4. Imag<strong>en</strong> con <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico de trombo <strong>en</strong> <strong>el</strong> techo<br />
de la aurícula izquierda (flechas). AD: aurícula derecha; VM: vávula mitral.
Por último <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> permite difer<strong>en</strong>ciar otras causas que puedan<br />
simular una est<strong>en</strong>osis mitral, tal como <strong>el</strong> mixoma auricular (Figura 5).<br />
Figura 5. Ecocardiograma transtorácico de un mixoma de aurícula izquierda (flecha) que<br />
produce obstrucción al ll<strong>en</strong>ado mitral y simula una est<strong>en</strong>osis mitral. VM: válvula mitral.<br />
Valoración hemodinámica de la lesión<br />
Una vez realizada la valoración anatómica de la lesión, utilizaremos <strong>el</strong> Doppler<br />
para analizar <strong>las</strong> características hemodinámicas de la est<strong>en</strong>osis mitral y calcular<br />
<strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te diastólico mitral medio que será un dato indirecto de severidad<br />
de la lesión (Figura 6). En todos los casos se deberá valorar la presión sistólica<br />
pulmonar mediante <strong>el</strong> cálculo con Doppler de la v<strong>el</strong>ocidad de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
tricúspide tal como veremos <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>capítulo</strong> correspondi<strong>en</strong>te.<br />
Figura 6. Valoración de una est<strong>en</strong>osis mitral reumática: A) Paraesternal eje largo.<br />
Muestra la morfología típica y <strong>las</strong> estructuras que se analizan para estimar <strong>las</strong><br />
alteraciones morfológicas (apertura <strong>en</strong> cúpula, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to con calcio de <strong>las</strong> valvas y<br />
afectación subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsérvese la fusión de <strong>las</strong> comisuras;<br />
C) Cálculo con Doppler continuo d<strong>el</strong> THP. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta;<br />
Subv: aparato subvalvular; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva<br />
mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
52<br />
<strong>3.</strong>2 INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> va a permitir analizar primero <strong>el</strong> diagnóstico positivo de<br />
la pres<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia mitral, segundo <strong>el</strong> diagnóstico etiológico de la<br />
regurgitación mitral y por último, estimar la severidad de la misma.<br />
Diagnóstico de pres<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia mitral.<br />
El dato que establece <strong>el</strong> diagnóstico de certeza de insufici<strong>en</strong>cia mitral por técnica<br />
Doppler es la detección de un flujo anormal durante la sístole v<strong>en</strong>tricular<br />
localizado <strong>en</strong> la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler<br />
continuo. La turbul<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>erada por la regurgitación se inicia con <strong>el</strong> cierre de<br />
la válvula mitral, pres<strong>en</strong>ta un pico redondeado <strong>en</strong> la mesosístole, se exti<strong>en</strong>de<br />
por todo <strong>el</strong> período de contracción v<strong>en</strong>tricular, y termina con la apertura de<br />
la válvula mitral (Figura 7).<br />
Figura 7. Doppler continuo de una insufici<strong>en</strong>cia mitral. La señal se ha obt<strong>en</strong>ido<br />
guiando <strong>el</strong> haz de ultrasonido mediante Doppler color (imag<strong>en</strong> superior de la figura).<br />
Esta morfología que pres<strong>en</strong>ta la curva de Doppler es muy similar a la curva<br />
de presión intrav<strong>en</strong>tricular izquierda. La gran aportación d<strong>el</strong> eco color es su<br />
capacidad para la detección de la distribución de la alteración d<strong>el</strong> flujo <strong>en</strong> la<br />
aurícula izquierda, y así podemos ver su ext<strong>en</strong>sión espacial que va a ser muy<br />
importante a la hora de la cuantificación (Figura 8).
Figura 8. Imag<strong>en</strong> con Doppler color de una insufici<strong>en</strong>cia mitral severa<br />
<strong>en</strong> proyección apical de cuatro cámaras (imag<strong>en</strong> izquierda)<br />
y dos cámaras (imag<strong>en</strong> derecha). Con esta técnica puede observarse tanto<br />
la ext<strong>en</strong>sión como la distribución espacial d<strong>el</strong> chorro de regurgitación<br />
que <strong>en</strong> este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurícula<br />
izquierda. VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo. AI: aurícula izquierda.<br />
Diagnóstico etiológico de la lesión.<br />
PROLAPSO MITRAL.<br />
Es sin duda la causa etiológica más frecu<strong>en</strong>te de insufici<strong>en</strong>cia mitral y un motivo<br />
muy frecu<strong>en</strong>te de consulta por patología cardíaca. En realidad, se trata de<br />
un síndrome plurietiológico que implica siempre la pres<strong>en</strong>cia de un desc<strong>en</strong>so<br />
o abombami<strong>en</strong>to de uno de los dos de los v<strong>el</strong>os valvulares hacia la aurícula<br />
izquierda durante la sístole v<strong>en</strong>tricular. La lesión puede variar desde un mínimo<br />
desc<strong>en</strong>so de cualquiera de los v<strong>el</strong>os valvulares, sin práctica regurgitación<br />
valvular, hasta una severa deg<strong>en</strong>eración mixoide de la válvula, con un severo<br />
prolapso valvular y regurgitación masiva (Figura 8, 9, 10).<br />
La sintomatología clínica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con prolapso mitral es igualm<strong>en</strong>te<br />
muy variada. No obstante, es típica la pres<strong>en</strong>cia de molestias inespecíficas<br />
precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatología<br />
aparece <strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino es obligado descartar la pres<strong>en</strong>cia<br />
de esta patología.<br />
Capítulo 3<br />
53
Manual de Ecocardiografía<br />
54<br />
Figura 9. Doppler color <strong>en</strong> modo M guiado por eco bidim<strong>en</strong>sional que permite<br />
analizar <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje de sístole que ocupa la regurgitación. En este caso puede verse<br />
que es pansistólica, que sería otro signo de severidad (color azul).<br />
Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular<br />
d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior (flecha). Puede observarse <strong>el</strong> típico desplazami<strong>en</strong>to<br />
posterior de dicho v<strong>el</strong>o hacia la aurícula izquierda.
El <strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional es <strong>el</strong> método más específico para establecer<br />
<strong>el</strong> diagnóstico anatómico de la lesión, permiti<strong>en</strong>do valorar la importancia<br />
d<strong>el</strong> desplazami<strong>en</strong>to anormal sistólico, la afectación de uno o dos v<strong>el</strong>os valvulares,<br />
<strong>las</strong> características anatómicas de los mismos, la duración pansistólica<br />
o t<strong>el</strong>esistólica d<strong>el</strong> prolapso y por último la pres<strong>en</strong>cia de deg<strong>en</strong>eración mixomatosa<br />
de la válvula con v<strong>el</strong>os valvulares <strong>en</strong>grosados (Figura 11).<br />
Figura 11. Plano apical de cuatro cámaras: prolapso valvular<br />
severo de ambos v<strong>el</strong>os mitrales (flechas).<br />
La técnica Doppler analiza la severidad de la insufici<strong>en</strong>cia mitral, habitualm<strong>en</strong>te<br />
los prolapsos de v<strong>el</strong>o anterior produc<strong>en</strong> jets de regurgitación que se dirig<strong>en</strong><br />
hacia la pared posterior de la aurícula izquierda, <strong>en</strong> tanto que los prolapsos de<br />
v<strong>el</strong>o anterior <strong>el</strong> jet se dirige hacia <strong>el</strong> cuerpo anterior auricular (Figura 8).<br />
INSUFICIENCIA MITRAL REUMÁTICA.<br />
La insufici<strong>en</strong>cia mitral reumática es prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su forma<br />
pura. En todos los casos de insufici<strong>en</strong>cia mitral reumática ésta v<strong>en</strong>drá <strong>en</strong><br />
unión de los datos de est<strong>en</strong>osis mitral reumática citados <strong>en</strong> la primera parte<br />
de este <strong>capítulo</strong>.<br />
ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> aparato subvalvular puede romperse secundariam<strong>en</strong>te<br />
a un prolapso mitral, <strong>en</strong>docarditis valvular o rotura d<strong>el</strong> músculo papilar de<br />
orig<strong>en</strong> isquémico. En estos casos registraremos con ecocardiografía bidim<strong>en</strong>-<br />
Capítulo 3<br />
55
Manual de Ecocardiografía<br />
56<br />
sional <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to anárquico d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o valvular y aparato subvalvular que<br />
se introducirán anormalm<strong>en</strong>te hacia la aurícula izquierda, durante la sístole<br />
v<strong>en</strong>tricular, debido a la aus<strong>en</strong>cia de soporte, <strong>en</strong> la cavidad v<strong>en</strong>tricular izquierda.<br />
Normalm<strong>en</strong>te, todos los casos se acompañan de una severa regurgitación<br />
valvular mitral (Figura 12).<br />
Figura 12. Rotura de cuerda t<strong>en</strong>dinosa. Se observa un desc<strong>en</strong>so d<strong>el</strong> v<strong>el</strong>o posterior<br />
hacia la aurícula izquierda (flecha). La falta de coaptación de ambos v<strong>el</strong>os causará un<br />
insufici<strong>en</strong>cia mitral que su<strong>el</strong>e ser severa. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
ENDOCARDITIS INFECCIOSA<br />
La lesión característica de la <strong>en</strong>docarditis <strong>en</strong> la vegetación <strong>en</strong>docardítica que<br />
se localiza <strong>en</strong> los v<strong>el</strong>os valvulares o más raram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aparato subvalvular. En<br />
su punto de localización se produc<strong>en</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os destructivos y ulcerativos. Se<br />
pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar lesiones <strong>en</strong> la proximidad como <strong>el</strong> absceso d<strong>el</strong> anillo mitral.<br />
Todos estos cambios pued<strong>en</strong> producir alteraciones <strong>en</strong> la mecánica valvular de<br />
cierre y surgir una insufici<strong>en</strong>cia valvular mitral.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> es <strong>el</strong> método básico para diagnosticar la afectación<br />
cardíaca <strong>en</strong> la <strong>en</strong>docarditis. Registraremos la pres<strong>en</strong>cia de vegetaciones que<br />
pued<strong>en</strong> variar <strong>en</strong>tre 2-3 mm hasta varios cms. Se su<strong>el</strong><strong>en</strong> detectar adheridas a<br />
la cara auricular o v<strong>en</strong>tricular con amplio movimi<strong>en</strong>to “caótico”, sin r<strong>el</strong>ación<br />
con <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to de <strong>las</strong> estructuras donde está anclada (Figura 13).
Figura 1<strong>3.</strong> Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo<br />
mitral (flechas). Nótese que, <strong>en</strong> este caso, <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to de la misma la hace <strong>en</strong>trar<br />
y salir <strong>en</strong> aurícula izquierda (imag<strong>en</strong> izquierda) y v<strong>en</strong>trículo izquierdo<br />
(imag<strong>en</strong> derecha) respectivam<strong>en</strong>te. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La s<strong>en</strong>sibilidad d<strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> para <strong>el</strong> diagnóstico de la <strong>en</strong>docarditis<br />
varía según la técnica utilizada: se sitúa <strong>en</strong> <strong>el</strong> 50%-60% con eco transtorácico,<br />
<strong>en</strong> tanto que <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> transesofágico pres<strong>en</strong>ta una s<strong>en</strong>sibilidad que<br />
es cercana al 95% t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do prácticam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> mismo valor que la pres<strong>en</strong>cia de<br />
hemocultivos positivos.<br />
CALCIFICACIÓN DEL ANILLO MITRAL.<br />
La pres<strong>en</strong>cia de calcio <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo valvular mitral es un hallazgo frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes geriátricos y con predominio <strong>en</strong> <strong>las</strong> mujeres. Habitualm<strong>en</strong>te se<br />
puede acompañar de pequeñas regurgitaciones sin significado patológico,<br />
pero que pued<strong>en</strong> explicar <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico d<strong>el</strong> soplo <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos.<br />
Igualm<strong>en</strong>te la calcificación d<strong>el</strong> anillo mitral es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
hipert<strong>en</strong>sos, diabéticos y con síndrome de Marfan.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> registrará un aum<strong>en</strong>to de ecos a niv<strong>el</strong> de cualquier zona<br />
d<strong>el</strong> anillo mitral. Sin embargo, <strong>el</strong> anillo mitral se afecta más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
su circunfer<strong>en</strong>cia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una<br />
estructura de alrededor de 0.5 cm de diámetro que pres<strong>en</strong>tan ecos con alto<br />
poder acústico por estar g<strong>en</strong>erados por <strong>el</strong> calcio que hace reflejar fácilm<strong>en</strong>te<br />
los ultrasonidos (Figura 14).<br />
Capítulo 3<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
58<br />
Figura 14. Calcificación severa d<strong>el</strong> anillo mitral <strong>en</strong> un anciano. Se puede observar <strong>el</strong><br />
aum<strong>en</strong>to de birrefring<strong>en</strong>cia debido al calcio localizado <strong>en</strong> <strong>el</strong> anillo que se exti<strong>en</strong>de<br />
al aparato subvalvular. VM: Válvula mitral. AI: Aurícula izquierda. VI: V<strong>en</strong>trículo<br />
izquierdo. C: Calcio.<br />
DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.<br />
Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos con miocardiopatía dilatada se puede<br />
producir dilatación d<strong>el</strong> anillo mitral, así como un desplazami<strong>en</strong>to de los músculos<br />
papilares que produce una anormal mecánica valvular con aparición de<br />
insufici<strong>en</strong>cia mitral. El <strong>ecocardiograma</strong> demostrará la importante dilatación<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la malposición de los v<strong>el</strong>os valvulares.<br />
OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> puede poner igualm<strong>en</strong>te de manifiesto <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiólogico<br />
de otras causas m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes de insufici<strong>en</strong>cia mitral, pero que desde <strong>el</strong><br />
punto de vista d<strong>el</strong> no especialista ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os importancia, como son <strong>las</strong><br />
insufici<strong>en</strong>cias mitrales secundarias a la miocardiopatía hipertrófica y <strong>las</strong> insufici<strong>en</strong>cias<br />
mitrales congénitas.<br />
CUANTIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL.<br />
La severidad de la insufici<strong>en</strong>cia mitral se establece <strong>en</strong> tres grados: ligera,<br />
moderada y severa. Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes métodos de cuantificar la severidad
pero <strong>el</strong> más ext<strong>en</strong>dido es <strong>el</strong> de analizar con técnica de Doppler color <strong>el</strong> área<br />
de ext<strong>en</strong>sión de regurgitación <strong>en</strong> la aurícula izquierda. Habitualm<strong>en</strong>te áreas<br />
inferiores a 4 cm 2 correspond<strong>en</strong> a insufici<strong>en</strong>cias mitrales ligeras, <strong>en</strong>tre 4<br />
y 8 cm 2 a insufici<strong>en</strong>cias mitrales moderadas, y por <strong>en</strong>cima de este valor a<br />
severas. Sin embargo, <strong>el</strong> área d<strong>el</strong> chorro de regurgitación está sometida a<br />
una cantidad de variables hemodinámicas que pued<strong>en</strong> afectar la ext<strong>en</strong>sión<br />
de volum<strong>en</strong> regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar además la<br />
combinación de otros métodos que se sal<strong>en</strong> de los propósitos de este libro,<br />
tales como <strong>el</strong> cálculo d<strong>el</strong> orificio regurgitante, la fracción regurgitante y la<br />
v<strong>en</strong>a contracta.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>3 ESTENOSIS AÓRTICA.<br />
Actualm<strong>en</strong>te la válvula aórtica se concibe como un sistema valvular que <strong>en</strong>globa:<br />
1) <strong>el</strong> anillo fibroso de implantación <strong>en</strong> <strong>el</strong> extremo distal d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> VI, 2) la raíz aórtica hasta la unión sino-tubular, 3) los s<strong>en</strong>os de Valsalva,<br />
y 4) <strong>las</strong> propias válvu<strong>las</strong> sigmoideas. Es importante reseñar que alteraciones<br />
<strong>en</strong> cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales<br />
<strong>en</strong> la válvula.<br />
La válvula aórtica es extraordinariam<strong>en</strong>te fácil de estudiar mediante<br />
ecocardiografía por su localización r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te anterior <strong>en</strong> <strong>el</strong> mediastino,<br />
tanto <strong>en</strong> su modalidad transtorácica como transesofágica. La sección circular<br />
de la válvula aórtica está ocupada por los tres s<strong>en</strong>os de Valsalva y sus correspondi<strong>en</strong>tes<br />
v<strong>el</strong>os valvulares. La disposición de los v<strong>el</strong>os recibe su nombre d<strong>el</strong><br />
orig<strong>en</strong> de <strong>las</strong> arterias coronarias que de <strong>el</strong>los nac<strong>en</strong>: 1) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o coronarios<br />
izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o coronarios derechos,<br />
situados anterior y a la derecha, y 3) s<strong>en</strong>o y v<strong>el</strong>o no coronarios, situados<br />
posterior y a la derecha (Figura 15).<br />
El área valvular aórtica designa <strong>el</strong> tamaño mínimo de sección de todas estas<br />
estructuras. Habitualm<strong>en</strong>te está localizada <strong>en</strong> <strong>el</strong> borde libre de <strong>las</strong> sigmoideas.<br />
El área valvular aórtica es, <strong>en</strong> condiciones normales, extraordinariam<strong>en</strong>te<br />
variable durante <strong>el</strong> ciclo cardíaco. Se abre y se cierra, <strong>en</strong> función de <strong>las</strong> fuerzas<br />
hidrodinámicas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lugar tanto <strong>en</strong> su cara v<strong>en</strong>tricular como <strong>en</strong> la<br />
aórtica. La disminución d<strong>el</strong> área de esta sección es conocida como est<strong>en</strong>osis<br />
valvular aórtica, y ocasiona un gradi<strong>en</strong>te de presión máximo instantáneo<br />
anormal <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te superior a los 25<br />
mmHg que es considerado <strong>el</strong> valor máximo que puede observarse <strong>en</strong> sujetos<br />
normales.<br />
Los mecanismos de est<strong>en</strong>osis <strong>en</strong> la vía de eyección izquierda pued<strong>en</strong> ser<br />
debidos a numerosas causas etiológicas que son fácilm<strong>en</strong>te evaluadas tanto<br />
desde <strong>el</strong> punto de vista anatómico como funcional con ecocardiografía transtorácica<br />
y transesofágica.<br />
59
Manual de Ecocardiografía<br />
60<br />
Figura 15. Imag<strong>en</strong> anatómica (arriba) y esquemática (abajo) de la proyección<br />
paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; AI: aurícula<br />
izquierda; AD: aurícula derecha; VA: válvula aórtica; VP: válvula pulmonar;<br />
VTri: válvula tricúspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda<br />
y derecha respectivam<strong>en</strong>te; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo;<br />
VCD: valva coronaria derecha de la válvula aórtica; VCI: valva coronaria izquierda de<br />
la válvula aórtica; VNC: valva no coronaria de la válvula aórtica.<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica subvalvular fija. Se caracteriza por la exist<strong>en</strong>cia de un<br />
gradi<strong>en</strong>te sistólico que se produce debajo d<strong>el</strong> plano anular debido a la exist<strong>en</strong>cia<br />
de un rodete o una membrana que cierra parcialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fácilm<strong>en</strong>te<br />
id<strong>en</strong>tificables por ecocardiografía bidim<strong>en</strong>sional tanto transtorácica como<br />
transesofágica. Es siempre de orig<strong>en</strong> congénito, e invariablem<strong>en</strong>te se asocia<br />
a algún grado de daño valvular intrínseco de orig<strong>en</strong> secundario debido al impacto<br />
d<strong>el</strong> chorro de alta v<strong>el</strong>ocidad sobre la cara v<strong>en</strong>tricular de <strong>las</strong> sigmoideas.<br />
El estudio con ecocardiografía <strong>en</strong> técnica M pone de manifiesto la pres<strong>en</strong>cia<br />
de un cierre protosistólico precoz de <strong>las</strong> sigmoideas. Este cierre se manti<strong>en</strong>e<br />
durante toda la fase de eyección y es muy altam<strong>en</strong>te específico de este tipo<br />
de obstrucción<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica supravalvular. Forma poco común de est<strong>en</strong>osis debido a<br />
un estrechami<strong>en</strong>to severo <strong>en</strong> la unión sinotubular. Es siempre de orig<strong>en</strong> con-
génito. El eco transtorácico puede mostrar <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> estrechami<strong>en</strong>to, aunque<br />
<strong>el</strong> eco transesofágico es más s<strong>en</strong>sible <strong>en</strong> la detección de la lesión, fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo adulto <strong>en</strong> <strong>el</strong> que la porción de aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te es mas difícil<br />
de visualizar <strong>en</strong> toda su ext<strong>en</strong>sión con la técnica estándar.<br />
Est<strong>en</strong>osis valvular aórtica deg<strong>en</strong>erativa-calcificada. Es la etiología más<br />
frecu<strong>en</strong>te de est<strong>en</strong>osis valvular. Se produce por deg<strong>en</strong>eración, fibrosis y depósito<br />
de calcio que se deposita inicialm<strong>en</strong>te sobre la base de los s<strong>en</strong>os de<br />
Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de <strong>las</strong> sigmoideas están<br />
típicam<strong>en</strong>te respetados (Figura 16).<br />
Figura 16. Plano transversal a la altura de <strong>las</strong> sigmoideas aórticas que permite<br />
registrar <strong>el</strong> <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to valvular y la deg<strong>en</strong>eración de los v<strong>el</strong>os por esclerosis aórtica<br />
deg<strong>en</strong>erativa (A, diástole; B, sístole). CD: v<strong>el</strong>o coronario derecho; CI: v<strong>el</strong>o coronario<br />
izquierdo; NC: v<strong>el</strong>o no coronario.<br />
En los casos más avanzados <strong>el</strong> calcio se exti<strong>en</strong>de a todo <strong>el</strong> complejo valvular,<br />
si<strong>en</strong>do indistinguible ecocardiográficam<strong>en</strong>te de la afectación valvular<br />
reumática.<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica valvular reumática. Se debe a fusión comisural que se<br />
origina <strong>en</strong> los bordes aórticos de <strong>las</strong> comisuras, que se exti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> hacia toda la<br />
válvula, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de la importancia de la afectación reumática a si como<br />
de su evolución. El <strong>ecocardiograma</strong> permite id<strong>en</strong>tificar tanto la importancia<br />
de la afectación anatómica como su ext<strong>en</strong>sión .<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica congénita. Causada por alteraciones <strong>en</strong> la morfogénesis<br />
de <strong>las</strong> sigmoideas. Habitualm<strong>en</strong>te se debe a la fusión congénita de 2 bordes<br />
libres de sigmoidea y su sustitución por un rafe fibroso y evoluciona a deg<strong>en</strong>eración<br />
y calcificación secundaria durante la vida adulta (válvula bicúspide)<br />
(Figura 17).<br />
Capítulo 3<br />
61
Manual de Ecocardiografía<br />
62<br />
Figura 18. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico<br />
<strong>en</strong> un caso de aorta bicúspide (<strong>en</strong> sístole).<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional detectará la exist<strong>en</strong>cia únicam<strong>en</strong>te de<br />
dos s<strong>en</strong>os de Valsalva. Ocasionalm<strong>en</strong>te pued<strong>en</strong> registrase durante la diástole<br />
tres s<strong>en</strong>os de Valsalva permaneci<strong>en</strong>do dos de <strong>el</strong>los fusionados, <strong>en</strong> estos casos<br />
<strong>el</strong> estudio de la apertura sistólica permitirá valorar la dinámica real de la<br />
válvula que funcionalm<strong>en</strong>te se comportará como una válvula bicúspide . La<br />
alteración g<strong>en</strong>ética causante de la aorta bicúspide es también responsable<br />
de alteraciones estructurales de la pared aórtica que provoca una dilatación<br />
progresiva de la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. El aum<strong>en</strong>to de riesgo<br />
de disección aórtica que confiere la id<strong>en</strong>tificación de una válvula bicúspide<br />
obliga a un exam<strong>en</strong> cuidadoso de la aorta torácica <strong>en</strong> <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to. Exist<strong>en</strong><br />
formas unicúspides invariablem<strong>en</strong>te est<strong>en</strong>óticas que se id<strong>en</strong>tifican por su<br />
apertura restringida <strong>en</strong> cúpula. El plano transversal a niv<strong>el</strong> de <strong>las</strong> sigmoideas<br />
mostrara la apertura progresiva circular de <strong>las</strong> única sigmoidea. Asimismo,<br />
pued<strong>en</strong> existir formas cuadracúspides, con grados variables de repercusión<br />
funcional (Figuras 18 y 19).<br />
La discriminación <strong>en</strong>tre la etiología deg<strong>en</strong>erativa-calcificada y la debida<br />
a deg<strong>en</strong>eración secundaria de una válvula bicúspide puede ser imposible <strong>en</strong><br />
estadíos avanzados de la <strong>en</strong>fermedad. Sin embargo ésta afecta característicam<strong>en</strong>te<br />
a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 50 y 60 años, mi<strong>en</strong>tras que aqu<strong>el</strong>la es más frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores de 70 años.
Figura 18. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico <strong>en</strong> un caso de aorta<br />
cuadracúspide (<strong>en</strong> diástole).<br />
Figura 19. Plano paraesternal transversal a niv<strong>el</strong> aórtico <strong>en</strong><br />
un caso de aorta monocúspide (<strong>en</strong> sístole).<br />
Capítulo 3<br />
Cálculo de la severidad de la lesión<br />
Una vez definida la característica anatómica de la lesión valvular, deberemos<br />
definir su severidad hemodinámica que llevaremos a cabo por la técnica<br />
63
Manual de Ecocardiografía<br />
64<br />
Doppler. En la misma valoraremos un dato básico como es <strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te<br />
transvalvular aórtico <strong>en</strong> base, como veíamos <strong>en</strong> <strong>el</strong> Capítulo 1, al cálculo de la<br />
v<strong>el</strong>ocidad máxima de expulsión aórtica y a la aplicación de la asunción d<strong>el</strong><br />
teorema de Bernouilli.<br />
Sin duda, una de <strong>las</strong> aportaciones d<strong>el</strong> eco Doppler ha sido <strong>el</strong> cálculo d<strong>el</strong><br />
gradi<strong>en</strong>te transvalvular, que hace unos años se debía realizar mediante estudios<br />
hemodinámicos, un gradi<strong>en</strong>te pico inferior a 40 mmHg nos indica la<br />
pres<strong>en</strong>cia de una lesión ligera, <strong>en</strong>tre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg<br />
severa (Figura 20).<br />
Figura 20. Est<strong>en</strong>osis valvular aórtica. A) plano apical de cinco cámaras. La flecha<br />
indica la válvula aórtica calcificada. B) muestra <strong>el</strong> espectro d<strong>el</strong> Doppler continuo<br />
que marca una v<strong>el</strong>ocidad máxima de 430 mmHg. Según <strong>el</strong> teorema de Bernouilli<br />
correspondería a un gradi<strong>en</strong>te máximo instantáneo de 74 mmHg compatible con una<br />
est<strong>en</strong>osis aórtica severa. AI: aurícula izquierda; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La ecuación de continuidad nos permitirá definir otro parámetro básico y<br />
fundam<strong>en</strong>tal como es <strong>el</strong> área valvular aórtica. Por último, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
define claram<strong>en</strong>te la pres<strong>en</strong>cia o no de hipertrofia de miocardio v<strong>en</strong>tricular<br />
izquierdo. El tamaño de <strong>las</strong> cámaras cardíacas y la pres<strong>en</strong>cia o no de insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica acompañante así como otras lesiones asociadas.<br />
Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de la obstrucción<br />
Una vez definida la pres<strong>en</strong>cia de una obstrucción al tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo<br />
izquierdo, prácticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> más d<strong>el</strong> 90% de los casos se tratará, como
hemos visto, de una obstrucción situada a niv<strong>el</strong> valvular. No obstante, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
puede fácilm<strong>en</strong>te definir <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de la obstrucción <strong>en</strong> otros segm<strong>en</strong>tos.<br />
Así, ocasionalm<strong>en</strong>te, podremos detectar la pres<strong>en</strong>cia de una membrana<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo, que explicará <strong>el</strong> soplo sistólico<br />
d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo. Su<strong>el</strong>e tratarse de paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> los que la anatomía de la<br />
válvula aórtica es prácticam<strong>en</strong>te normal y sin embargo se registra con técnica<br />
Doppler un importante gradi<strong>en</strong>te de eyección. Ocasionalm<strong>en</strong>te la membrana<br />
se registrará con dificultad y será preciso realizar un eco transesofágico.<br />
El otro diagnóstico difer<strong>en</strong>cial más frecu<strong>en</strong>te es la obstrucción dinámica d<strong>el</strong><br />
tracto de salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo, <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de una miocardiopatía<br />
hipertrófica obstructiva. De nuevo <strong>el</strong> eco Doppler será <strong>el</strong> método básico para<br />
establecer <strong>el</strong> diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con otros tipos de obstrucción.<br />
En pres<strong>en</strong>cia de miocardiopatía hipertrófica registraremos <strong>el</strong> <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to<br />
anormal d<strong>el</strong> miocardio izquierdo y la pres<strong>en</strong>cia de un movimi<strong>en</strong>to anómalo<br />
de la válvula mitral, que ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a moverse hacia <strong>el</strong> tracto de salida durante la<br />
sístole v<strong>en</strong>tricular, produci<strong>en</strong>do una obstrucción dinámica subvalvular aórtica<br />
y una insufici<strong>en</strong>cia mitral de severidad variable.<br />
Capítulo 3<br />
<strong>3.</strong>4 INSUFICIENCIA AÓRTICA.<br />
La incompet<strong>en</strong>cia de la válvula aórtica es una valvulopatía frecu<strong>en</strong>te cuya<br />
etiología puede estar ligada a la exist<strong>en</strong>cia de anomalías intrínsecas d<strong>el</strong> aparato<br />
valvular aórtico o bi<strong>en</strong> a alteraciones estructurales d<strong>el</strong> cayado. Desde <strong>el</strong> punto<br />
de vista clínico <strong>las</strong> anomalías anatómicas que conduc<strong>en</strong> a su instauración se<br />
pued<strong>en</strong> establecer de manera crónica, aguda o subaguda.<br />
La etiología más común de alteración primaria de la válvula es la <strong>en</strong>fermedad<br />
reumática. Le sigu<strong>en</strong> <strong>en</strong> importancia la hipert<strong>en</strong>sión arterial y la <strong>en</strong>docarditis<br />
infecciosa. Causas m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes son <strong>el</strong> lupus eritematoso, la<br />
espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre <strong>las</strong> causas que afectan<br />
primariam<strong>en</strong>te a la pared aórtica destacan aqu<strong>el</strong><strong>las</strong> que produc<strong>en</strong> una gran<br />
dilatación de la aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te, como la <strong>en</strong>fermedad d<strong>el</strong> tejido conectivo,<br />
los aneurismas disecantes y la aortitis sifilítica.<br />
El diagnóstico clínico se ha establecido clásicam<strong>en</strong>te con la auscultación,<br />
<strong>el</strong> exam<strong>en</strong> de los pulsos periféricos, la medición de la t<strong>en</strong>sión arterial y, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
Laboratorio de Cardiología No Invasiva, con la fonomecanocardiografía. Sin<br />
embargo, la s<strong>en</strong>sibilidad de estos métodos no era sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te aceptable<br />
ni desde <strong>el</strong> punto de vista cualitativo ni desde <strong>el</strong> punto de vista cuantitativo.<br />
Sin duda la regurgitación aórtica es la lesión valvular <strong>en</strong> la que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
una aplicación real de <strong>las</strong> tres modalidades d<strong>el</strong> estudio d<strong>el</strong> corazón con<br />
ultrasonidos. El <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> técnica M permite analizar los diámetros<br />
v<strong>en</strong>triculares y calcular la fracción de eyección y la fracción de acortami<strong>en</strong>to,<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un indudable interés como índices pronósticos y evolutivos. El<br />
<strong>ecocardiograma</strong> bidim<strong>en</strong>sional nos permite determinar <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico<br />
65
Manual de Ecocardiografía<br />
66<br />
de la regurgitación al mostrar <strong>las</strong> características de la anatomía valvular y de<br />
<strong>las</strong> paredes aórticas. Por último la técnica Doppler es <strong>el</strong> complem<strong>en</strong>to ideal<br />
de la ecocardiografía a la hora de establecer <strong>el</strong> diagnóstico real de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>en</strong> la mayoría de los casos va a permitir realizar una valoración muy<br />
cuantitativa de la misma.<br />
Diagnóstico de la pres<strong>en</strong>cia de Insufici<strong>en</strong>cia Aórtica<br />
El diagnóstico de regurgitación aórtica se establece fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te mediante<br />
<strong>el</strong> Doppler color con la utilización de cualquiera de los planos que<br />
pon<strong>en</strong> de manifiesto <strong>las</strong> características anatómicas d<strong>el</strong> tracto de salida d<strong>el</strong><br />
v<strong>en</strong>trículo izquierdo y <strong>las</strong> sigmoideas aórticas. Así podremos ver la pres<strong>en</strong>cia<br />
de un jet de regurgitación que se ad<strong>en</strong>tra con mayor o m<strong>en</strong>or int<strong>en</strong>sidad <strong>en</strong><br />
la cavidad v<strong>en</strong>tricular izquierda (Figura 21).<br />
Figura 21. Insufici<strong>en</strong>cia aórtica probablem<strong>en</strong>te moderada. Proyección apical de 2<br />
cámaras. Obsérvese como <strong>el</strong> doppler color d<strong>el</strong>imita <strong>el</strong> chorro de insufici<strong>en</strong>cia<br />
introduciéndose <strong>en</strong> la cavidad d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. AO: aorta; VI: v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
La técnica de Doppler cardíaco es muy superior a cualquier técnica no<br />
invasiva <strong>en</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad diagnóstica de la insufici<strong>en</strong>cia aórtica y podemos<br />
decir prácticam<strong>en</strong>te que es <strong>el</strong> gold standard.
Diagnóstico etiológico<br />
El estudio anatómico mediante los planos longitudinales y los planos transversales<br />
nos van a permitir valorar <strong>las</strong> características anatómicas de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
y v<strong>el</strong>os aórticos y definir cual es <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico de la regurgitación.<br />
De nuevo aquí <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> se muestra superior a ninguna otra técnica.<br />
D<strong>en</strong>tro de los oríg<strong>en</strong>es etiológicos más frecu<strong>en</strong>tes, podremos <strong>en</strong>contrar:<br />
a) Fibrosis de la válvula aórtica. En <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te anciano, con insufici<strong>en</strong>cia aórtica<br />
habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contramos un <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
sigmoideos aórticos que transmit<strong>en</strong> una fibrosis valvular aórtica como orig<strong>en</strong><br />
etiológico de la regurgitación. Se tratan normalm<strong>en</strong>te de insufici<strong>en</strong>cias<br />
aórticas muy ligeras que no su<strong>el</strong><strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar datos de progresión.<br />
b) Insufici<strong>en</strong>cia aórtica reumática. La regurgitación aórtica puede suceder<br />
también <strong>en</strong> <strong>el</strong> contexto de una <strong>en</strong>fermedad valvular reumática que su<strong>el</strong>e<br />
afectar a más válvu<strong>las</strong> cardíacas, habitualm<strong>en</strong>te la válvula mitral. Su<strong>el</strong>e ser<br />
también un hallazgo acompañante a la est<strong>en</strong>osis aórtica reumática. Así <strong>el</strong><br />
<strong>ecocardiograma</strong> nos mostrará la pres<strong>en</strong>cia de fibrosis, fusión comisural,<br />
pres<strong>en</strong>cia de calcificación más o m<strong>en</strong>os importante de los v<strong>el</strong>os valvulares<br />
aórticos que traduce <strong>en</strong> los datos de afectación reumática valvular. En casos<br />
extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permit<strong>en</strong><br />
individualizar <strong>las</strong> características de los v<strong>el</strong>os valvulares sigmoideos.<br />
c) Aorta bicúspide. Con <strong>las</strong> mismas características que estudiamos al hablar<br />
de la est<strong>en</strong>osis aórtica, una válvula aórtica bicúspide también puede ser<br />
incompet<strong>en</strong>te. De nuevo, su<strong>el</strong><strong>en</strong> corresponder habitualm<strong>en</strong>te a insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica no muy importantes que se produc<strong>en</strong> por un defecto <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
cierre de la válvula aórtica especialm<strong>en</strong>te mal formada.<br />
d) Endocarditis aórtica. Como consecu<strong>en</strong>cia de una <strong>en</strong>docarditis aórtica,<br />
puede surgir una insufici<strong>en</strong>cia aórtica por rotura o afectación de los v<strong>el</strong>os<br />
valvulares aórticos.<br />
De nuevo, y tal como vimos <strong>en</strong> la <strong>en</strong>docarditis mitral, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
transofágico va a ser <strong>el</strong> método de <strong>el</strong>ección mayor, para establecer <strong>el</strong> diagnóstico<br />
de <strong>en</strong>docarditis aórtica.<br />
Diagnóstico cuantitativo de la regurgitación.<br />
El diagnóstico cuantitativo de la severidad regurgitación se va a realizar <strong>en</strong> base<br />
a los cálculos con Doppler color y <strong>en</strong> base a la repercusión que la insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
Capítulo 3<br />
Cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia aórtica con Doppler.<br />
La técnica Doppler permite analizar <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> jet d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo. Hay muchos parámetros que se han utilizado pero<br />
probablem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> más eficaz sea la anchura d<strong>el</strong> jet o d<strong>el</strong> “chorro” <strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto de<br />
67
Manual de Ecocardiografía<br />
68<br />
salida d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo que permit<strong>en</strong> establecer un índice de regurgitación<br />
aórtica haci<strong>en</strong>do una r<strong>el</strong>ación mediante la anchura total d<strong>el</strong> tracto de salida<br />
d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la anchura d<strong>el</strong> jet aórtico. Lo que expresa este índice<br />
es la anchura que puede estar r<strong>el</strong>acionada con <strong>el</strong> área d<strong>el</strong> orificio regurgitante.<br />
Se han utilizado también otros parámetros muchos más complejos que no<br />
son motivo de este <strong>capítulo</strong>, como <strong>el</strong> análisis de la morfología de la curva d<strong>el</strong><br />
flujo regurgitante, <strong>el</strong> cálculo de la fracción de regurgitación, y datos indirectos<br />
como pued<strong>en</strong> ser <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> flujo <strong>en</strong> la raíz aórtica.<br />
Valoración de la repercusión de la regurgitación<br />
Un hecho extraordinariam<strong>en</strong>te importante <strong>en</strong> la cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
aórtica es <strong>las</strong> características d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo y la función sistólica d<strong>el</strong> mismo.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> permite realizar medidas secu<strong>en</strong>ciales de los diámetros<br />
t<strong>el</strong>esistólico y t<strong>el</strong>ediastólico evaluando de una manera precisa <strong>el</strong> grado de dilatación<br />
y la función v<strong>en</strong>tricular. Habitualm<strong>en</strong>te cuando <strong>el</strong> diámetro t<strong>el</strong>esistólico es<br />
superior a 55 mm debe considerarse la cirugía, especialm<strong>en</strong>te si <strong>las</strong> mediciones<br />
de la fracción de eyección están localizadas <strong>en</strong> cifras inferiores al 55%.<br />
<strong>3.</strong>5 INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE.<br />
La insufici<strong>en</strong>cia tricúspide puede surgir como complicación acompañante de<br />
un gran número de complicaciones patológicas. Su orig<strong>en</strong> puede ser funcional,<br />
como consecu<strong>en</strong>cia de una <strong>el</strong>evada presión d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho o bi<strong>en</strong> estar<br />
motivado por alteraciones primarias d<strong>el</strong> aparato tricúspide, como <strong>el</strong> prolapso<br />
tricúspide, la <strong>en</strong>docarditis tricuspídea, cardiopatías congénitas, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
la <strong>en</strong>fermedad de Ebstein y la disg<strong>en</strong>esia de la válvula tricúspide,<br />
traumatismos, disfunción isquémica d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho, carcinoide, amiloidosis<br />
y raram<strong>en</strong>te los mixomas de aurícula derecha y la fibro<strong>el</strong>astosis. Sin<br />
embargo, prácticam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> 95% de <strong>las</strong> insufici<strong>en</strong>cias tricúspides se deberán a<br />
su orig<strong>en</strong> funcional, es decir a una dilatación d<strong>el</strong> anillo tricúspide que produce<br />
una anómala coaptación de los v<strong>el</strong>os con aparición de regurgitación.<br />
El diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide se establecía clásicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> base<br />
a los hallazgos físicos <strong>en</strong>contrados con <strong>el</strong> pulso v<strong>en</strong>oso, así como la exist<strong>en</strong>cia<br />
de un soplo sistólico tricúspide que aum<strong>en</strong>taba con la maniobra de Rivero<br />
Carballo, es decir, aum<strong>en</strong>taba con la inspiración. Ha habido mucho métodos<br />
diagnósticos desde cru<strong>en</strong>tos a incru<strong>en</strong>tos, sin embargo con la aparición de la<br />
ecocardiografía <strong>el</strong> diagnóstico de regurgitación tricuspídea ha adquirido un<br />
extraordinario valor. Efectivam<strong>en</strong>te la ecocardiografía Doppler es <strong>el</strong> método<br />
estándar para <strong>el</strong> diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide.<br />
Dato diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide<br />
El dato que establece <strong>el</strong> diagnóstico de insufici<strong>en</strong>cia tricúspide es la detección<br />
de un jet de regurgitación durante la sístole v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> la cavidad auricular
derecha. El jet puede pres<strong>en</strong>tar diversas direcciones espaciales y su distribución,<br />
<strong>en</strong> la aurícula derecha nos va a permitir cuantificar la severidad de la<br />
misma (Figura 22) al r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>arla <strong>en</strong> mayor o m<strong>en</strong>or grado.<br />
Figura 22. Plano apical de cuatro cámaras <strong>en</strong> <strong>el</strong> que se muestra una insufici<strong>en</strong>cia<br />
tricúspide de grado severo que r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>a la aurícula derecha. El chorro está bi<strong>en</strong><br />
definido por <strong>el</strong> Doppler color. AD: aurícula derecha; VD: v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
Es importante <strong>el</strong> cálculo de la v<strong>el</strong>ocidad máxima de la regurgitación que<br />
nos va a permitir calcular indirectam<strong>en</strong>te la presión sistólica pulmonar.<br />
Efectivam<strong>en</strong>te, una vez calculada la v<strong>el</strong>ocidad máxima de la regurgitación y<br />
utilizando <strong>el</strong> teorema de Bernouilli estaremos determinando <strong>el</strong> gradi<strong>en</strong>te que<br />
hay <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho y la aurícula derecha. Si se le suma la presión<br />
v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral t<strong>en</strong>emos un método indirecto de calcular la presión sistólica<br />
pulmonar.<br />
A efectos prácticos lo que se hace es añadir <strong>el</strong> valor 14 <strong>en</strong> mmHg a la cifra<br />
de gradi<strong>en</strong>te obt<strong>en</strong>ido.<br />
PSP = Gradi<strong>en</strong>te (VD-AD) +14<br />
Capítulo 3<br />
Orig<strong>en</strong> etiológico de la regurgitación<br />
De nuevo <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> nos permite precisar exactam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> etiológico<br />
de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide. En la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide funcional<br />
69
Manual de Ecocardiografía<br />
70<br />
veremos la dilatación importante de <strong>las</strong> cavidades derechas y la dilatación d<strong>el</strong><br />
anillo. En casos de prolapso valvular tricúspide registraremos <strong>el</strong> abombami<strong>en</strong>to<br />
de los v<strong>el</strong>os valvulares tricúspides hacia la aurícula izquierda durante la sístole<br />
v<strong>en</strong>tricular de manera similar a la que <strong>en</strong>contrábamos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con prolapso<br />
valvular mitral. En pres<strong>en</strong>cia de <strong>en</strong>docarditis derecha (Figura 23), muy<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con adicciones de drogas por vía par<strong>en</strong>teral, registraremos<br />
la pres<strong>en</strong>cia de una vegetación tricúspide con su movimi<strong>en</strong>to anárquico<br />
durante la sístole y la diástole, e igualm<strong>en</strong>te podremos registrar la eversión<br />
de algunos de los v<strong>el</strong>os valvulares hacia la aurícula derecha indicándonos la<br />
pres<strong>en</strong>cia de rotura secundaria a la afectación <strong>en</strong>docárdica valvular.<br />
Figura 2<strong>3.</strong> Plano paraesternal eje largo a niv<strong>el</strong> de la válvula tricúspide donde se<br />
aprecia la exist<strong>en</strong>cia de una verruga (flecha) compatible con <strong>en</strong>docarditis tricuspídea<br />
como causa de una insufici<strong>en</strong>cia valvular tricúspide. VD: v<strong>en</strong>trículo derecho; AD:<br />
aurícula derecha<br />
Cuantificación de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide<br />
El método más ext<strong>en</strong>dido y de mayor utilidad con Doppler para la valoración<br />
de la insufici<strong>en</strong>cia tricúspide es <strong>el</strong> tamaño de la regurgitación con Doppler<br />
color: un área m<strong>en</strong>or de 4 cm2 indica que la regurgitación es de grado ligero,<br />
<strong>en</strong>tre 4 y 8 cm2 de grado moderado y superior a 8 cm2 severa.
LECTURAS RECOMENDADAS<br />
• Bermejo J, Antoranz JC, García Fernández MA, et al. Flow dynamics of st<strong>en</strong>otic<br />
aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms.<br />
Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617.<br />
• García Fernández MA. Principios y práctica d<strong>el</strong> Doppler cardíaco. Editorial<br />
Mc Graw-Hill, 1995.<br />
• García Fernández MA, Zamorano J. Procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> ecocardiografía.<br />
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