Dispute Transaction Notification Form - Walmart MoneyCard

Formulario de reclamo de transacción / Declaración por escrito de débito
no autorizado
Completar e imprimir este formulario en caso de reclamar un cobro que un comerciante haya cargado a
la tarjeta. Incluir una copia de la documentación de respaldo, como recibos de transacciones y
correspondencia con el comerciante. Enviar por fax este formulario y todo documento adicional al (66)
9-2. En caso de no tener acceso a un fax, enviar todos los formularios e información adicional
por correo postal en un mismo sobre dirigido a:
Green Dot Corp. Transaction Dispute, P.O. Box 1187, Monrovia, CA 91017
Sección A: información del tarjetahabiente
Suministrar toda la información que se requiere a continuación y firmar el formulario donde se
indica:
Nombre del tarjetahabiente:
______________________________________________________________________________
Nombre del segundo tarjetahabiente (si corresponde):
______________________________________________________________________________
Número de tarjeta: ____________________________________________ Teléfono de contacto durante el día:
(____)_____-___________
Dirección postal: ____________________________________________________________ Esta dirección es
nueva.
Sección B: información de la transacción
Suministrar toda la información requerida a continuación sobre la transacción o transacciones
objeto del reclamo. Completar e imprimir formularios adicionales en caso de reclamar más de cinco
transacciones.
Transacción n.º 1:
Transacción n.º 2:
Transacción n.º 3:
Monto de la transacción: $ .
____/____/_____
Fecha de la transacción:
Nombre del comerciante:
________________________________________________________
Indicar si el tarjetahabiente se comunicó con el comerciante: Sí No
Monto de la transacción: $ .
____/____/_____
Fecha de la transacción:
Nombre del comerciante:
________________________________________________________
Indicar si el tarjetahabiente se comunicó con el comerciante: Sí No
Monto de la transacción: $ .
____/____/_____
Fecha de la transacción:
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no autorizado
Transacción n.º 4:
Transacción n.º 5:
Nombre del comerciante:
________________________________________________________
Indicar si el tarjetahabiente se comunicó con el comerciante: Sí No
Monto de la transacción: $ .
____/____/_____
Fecha de la transacción:
Nombre del comerciante:
________________________________________________________
Indicar si el tarjetahabiente se comunicó con el comerciante: Sí No
Monto de la transacción: $ . Fecha de la transacción:
____/____/_____
Nombre del comerciante:
________________________________________________________
Indicar si el tarjetahabiente se comunicó con el comerciante: Sí No
Sección C: motivo del reclamo
Leer cada una de las siguientes descripciones con atención e ingresar el número de la
transacción o transacciones reclamadas en la sección B en la casilla que corresponda al motivo
por el cual se está reclamando esa transacción.
Número(s) de
transacción
de la sección B:
Motivo del reclamo:
No autoricé cargar este cobro a mi tarjeta. No compré o pedí mercancía personalmente, por
teléfono o por correo, ni recibí bienes ni servicios de este comerciante.
Advertí que mi tarjeta faltaba, se había perdido o que su seguridad estaba comprometida el
____/____/______.
¿Alguien más tuvo acceso a la tarjeta o PIN? Sí No
En caso afirmativo, explicar de qué manera:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Para débitos de la Cámara de compensación automática (ACH, por su sigla en inglés): Por el
presente declaro (quien suscribe) que: (i) repasé las circunstancias del débito electrónico (ACH)
anterior realizado en mi cuenta; (ii) dicho débito no fue autorizado; (iii) lo que sigue es, según lo
que he podido determinar, la razón de tal conclusión:
Revoqué la autorización que había dado a la otra parte para que realizara un débito de mi
cuenta antes de que se procesara dicho débito.
El débito de mi cuenta se realizó antes de que yo lo autorizara.
El monto del débito realizado en mi cuenta no es el que autoricé.
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Se descontó de mi tarjeta el importe de la transacción que figura anteriormente, pero no recibí la
mercancía o el servicio correspondiente. Esperaba recibir
________________________________________ del comerciante el ____/ ____/ ______. Me
comuniqué con el comerciante el ____/ ____/ _____ y su respuesta fue
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________. Este problema todavía no ha sido
resuelto.
El comerciante se comprometió a acreditarme el reembolso del cargo mencionado, pero todavía
no recibí dicho crédito en mi tarjeta. Se adjunta copia de la documentación de reembolso. (Si se
trata del crédito de la tienda, enviar copia del comprobante de venta y de crédito). Especificar la
razón por la que no se utilizó el crédito de la tienda: ___________________________________
_____________________________________________________________________________.
Me cobraron un monto equivocado. Se adjunta una copia de la factura de compra donde figura el
monto por el que firmé. En mi recibo figura $__________.___, no obstante, me facturaron
$_________.___.
El número de mi tarjeta de crédito se utilizó para realizar esta compra; sin embargo, el pago final
se efectuó con cheque, efectivo u otra tarjeta de crédito. Se adjunta mi recibo, cheque cancelado
(frente y dorso), copia del estado de cuenta de la tarjeta de crédito o la documentación que
corresponda para demostrar que el pago se efectuó por otros medios.
Sección C: motivo del reclamo (continuación)
El artículo adquirido no corresponde a lo acordado con el comerciante. Intenté devolver la
mercancía el ______/ ______/ ______. (Especificar la mercancía, servicios u objetos de valor
que se esperaba recibir en relación con lo efectivamente recibido. Adjuntar toda documentación
que respalde el reclamo. Adjuntar comprobante de devolución, como acuse de recibo o número
de seguimiento. Si no fue posible devolver la mercancía, explicar la razón).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Si no corresponde marcar ninguna de las razones anteriores: imprimir este formulario y
hacer una descripción completa del problema detallando el intento de solución llevado a cabo con
el comerciante y los problemas pendientes. Además adjuntar toda documentación que respalde el
reclamo.
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_____________________________________________________________________________.
Sección D: número de reclamo
Si ya se hizo la reclamación por teléfono, suministrar el número de reclamo adjudicado. Mi número de
reclamo es: FP-_________.
(Si no se hizo la reclamación por teléfono, dejar en blanco).
Sección E: firma del tarjetahabiente
Estoy autorizado a firmar o bien tengo autoridad para actuar en relación con la cuenta identificada en la
presente declaración. Declaro que en el o los siguientes débitos no hubo intención de fraude de mi parte o de
cualquier persona que haya actuado en conjunción conmigo.
Leí la presente declaración en su totalidad y doy fe de que la información que contiene es fiel y exacta.
Firma del tarjetahabiente: _________________________________________ Fecha de hoy: ____ / ____ / _____
(mm / dd / aaaa)
Firma del segundo tarjetahabiente: _________________________________ Fecha de hoy: ____ / ____ / _____
(mm / dd / aaaa)
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