protocolo de la atención para leucemia linfoblástica. guía clínica y ...
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Leucemia linfob<strong>la</strong>stica aguda infantil<br />
No tratada Quimioterapia <strong>de</strong> inducción .<br />
El régimen <strong>de</strong> inducción con tres fármacos (vincristina, prednisona/<strong>de</strong>xametasona y Las<strong>para</strong>ginasa)<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> terapia intratecal (IT), ha dado resultados en <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> remisión<br />
completa <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 95%. En pacientes consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> alto riesgo, un régimen <strong>de</strong> inducción más<br />
intenso (con 4 ó 5 agentes) da un mejor resultado <strong>de</strong> supervivencia libre <strong>de</strong> eventos; y los<br />
pacientes <strong>de</strong> "alto riesgo" generalmente reciben terapia <strong>de</strong> inducción que incluye una antraciclina<br />
(p.ej., daunomicina) a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> vincristina, prednisona/<strong>de</strong>xametasona y L-as<strong>para</strong>ginasa.<br />
Para los pacientes que tienen un bajo riesgo o un riesgo promedio <strong>de</strong> no respon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> terapia, el<br />
añadir una antraciclina a una terapia <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> 3 fármacos no parece ser necesario <strong>para</strong><br />
obtener unos resultados favorables, siempre y cuando se administre una terapia intensificada<br />
postremisión a<strong>de</strong>cuada. Debido a <strong>la</strong>s probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> que ocurra un incremento en <strong>la</strong> toxicidad<br />
cuando se aña<strong>de</strong> una antraciclina a una terapia <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> 3 fármacos, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los<br />
centros tratan a sus pacientes promedios o <strong>de</strong> bajo riesgo con prednisona/<strong>de</strong>xametasona,<br />
vincristina and L-as<strong>para</strong>ginasa y reservan el uso <strong>de</strong> los regímenes <strong>de</strong> inducción que usan 4 o más<br />
agentes <strong>para</strong> paciente <strong>de</strong> mayor riesgo.<br />
Se prefiere <strong>la</strong> <strong>de</strong>xametasona sobre <strong>la</strong> prednisona en pacientes más jóvenes con <strong>leucemia</strong><br />
<strong>linfoblástica</strong> aguda (LLA) esto, según datos obtenidos en un estudio <strong>de</strong>l Children's Cáncer Group<br />
(CCG, por sus sig<strong>la</strong>s en inglés), en el cual se comparó <strong>la</strong> <strong>de</strong>xametasona con <strong>la</strong> prednisona en<br />
niños <strong>de</strong> 1 a 9 años <strong>de</strong> edad con LLA <strong>de</strong> bajo riesgo (Bostron B, 1998)<br />
Los pacientes que fueron aleados <strong>para</strong> recibir <strong>de</strong>xametasona tuvieron significativamente menos<br />
recaídas <strong>de</strong>l SNC, y significativamente una mejor tasa <strong>de</strong> supervivencia libre <strong>de</strong> recaídas. Si existe<br />
algún beneficio en usar <strong>de</strong>xametasona en <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> inducción entre adolescentes es algo que<br />
requiere investigación, <strong>de</strong>bido a un aumento en el riesgo <strong>de</strong> una necrosis aséptica inducida por<br />
esteroi<strong>de</strong>s en el grupo comprendido en esta edad. La <strong>de</strong>xametasona <strong>de</strong>be emplearse con cuidado<br />
en aquellos pacientes que reciben terapia <strong>de</strong> inducción intensiva (<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 fármacos) ya que su<br />
uso parece aumentar <strong>la</strong> frecuencia y severidad <strong>de</strong> complicaciones infecciosas.<br />
Existen varias formas <strong>de</strong> L-as<strong>para</strong>ginasa disponibles <strong>para</strong> usarse en el tratamiento <strong>de</strong> los niños<br />
con LLA, <strong>la</strong> L-as<strong>para</strong>ginasa E. coli es <strong>la</strong> más usada. La pegaspargasa representa una forma<br />
alternativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> L-as<strong>para</strong>ginasa en <strong>la</strong> que <strong>la</strong> enzima E. coli está modificada por el adjunto<br />
covalente glicol polietileno. La pegaspargasa tiene una vida media sérica mucho más <strong>la</strong>rga que <strong>la</strong><br />
L-as<strong>para</strong>ginasa E. coli nativa, lo cual le permite propiciar una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> as<strong>para</strong>gina con una<br />
administración menos frecuente. Una dosis única intramuscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> pegaspargase administrada<br />
conjuntamente con vincristina y prednisona durante <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> inducción, parece tener una<br />
actividad y toxicidad simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> <strong>de</strong> 9 dosis <strong>de</strong> L- as<strong>para</strong>ginasa E. coli intramuscu<strong>la</strong>r (3 veces a <strong>la</strong><br />
semana por 3 semanas).<br />
En general, los pacientes lograrán una remisión completa en <strong>la</strong>s primeras 4 semanas. Los<br />
pacientes que requieren más <strong>de</strong> 4 semanas <strong>para</strong> lograr una remisión tienen un pronóstico precario.<br />
El resultado también es menos favorable <strong>para</strong> los pacientes que muestran más <strong>de</strong>l 25% <strong>de</strong> b<strong>la</strong>stos<br />
en <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> ósea o b<strong>la</strong>stos persistentes en <strong>la</strong> sangre periférica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 semana <strong>de</strong> terapia<br />
<strong>de</strong> inducción intensiva, los <strong>protocolo</strong>s <strong>de</strong>l Children's Cancer Group (CCG) basan su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
tratamiento en <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> ósea en el 7mo día (<strong>para</strong> <strong>protocolo</strong>s <strong>de</strong> alto riesgo) o en<br />
<strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> ósea en el 14avo día (<strong>para</strong> <strong>protocolo</strong>s <strong>de</strong> riesgo promedio).<br />
Terapia santuario <strong>de</strong>l sistema nervioso central<br />
La institución temprana <strong>de</strong> una terapia santuario <strong>de</strong>l SNC a<strong>de</strong>cuada, es crítica <strong>para</strong> prevenir <strong>la</strong><br />
recaída <strong>de</strong>l SNC. La meta actual <strong>de</strong>l diseño <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia contra LLA es lograr una terapia santuario<br />
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