PSIQUIATRÍA - Sociedad Española de Reumatología

LA PSIQUIATRÍA EN REUMATOLOGÍA
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PSIQUIATRÍA

ÍNDICE
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PSIQUIATRÍA
El psiquiatra en Reumatología 3
¿Por qué un psiquiatra en Reumatología? 3
Papel del psiquiatra en las enfermedades reumatológicas 3
Paciente reumatológico ingresado en un hospital general 3
Pacientes Externos 7
¿Qué tipo de intervenciones realizan los psiquiatras en programas de enlace
interdisciplinares? 7
Bibliografía 8

EL PSIQUIATRA EN REUMATOLOGÍA
¿POR QUÉ UN PSIQUIATRA EN REUMATOLOGÍA?
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PSIQUIATRÍA
o El paciente con patología reumática se enfrenta a un diagnóstico de pronóstico
incierto, sintiendo su integridad amenazada. Además, con frecuencia padece
dolor crónico, un problema importante de salud pública que no sólo causa un
tremendo sufrimiento personal sino también una pérdida económica enorme para
los individuos y la sociedad [1].
o Si definimos la salud, no como la ausencia de enfermedad sino como un estado
de bienestar físico, psicológico, social y espiritual, las patologías
reumatológicas crónicas con importante limitación funcional pueden llegar a
influir negativamente en la calidad de vida afectando de manera importante a
todos los ámbitos de la vida del sujeto. Cualquier evaluación e intervención
terapéutica debe integrar los diferentes aspectos de la enfermedad [2].
o El modelo biomédico tradicional se basa en una relación lineal entre causa y
efecto. Este modelo, destinado a descubrir una causa física unitaria y una
solución biomédica, es apropiado en general para el tratamiento de las patologías
agudas. Sin embargo, en las patologías crónicas (la mayoría de las reumáticas) se
precisa la intervención de otras disciplinas que teniendo los conocimientos
médicos pertinentes puedan integrar éstos con los aspectos emocionales y
sociales de los pacientes.
PAPEL DEL PSIQUIATRA EN LAS ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
Paciente reumatológico ingresado en un hospital general
o Cuando el paciente reumatológico está ingresado por padecer una agudización
(fase o brote agudo) en el contexto de una patología reumatológica crónica ya
conocida o bien por presentar las primeras manifestaciones clínicas de una
enfermedad reumática y precisar un ingreso hospitalario para llegar a emitir un
diagnóstico, se enfrenta a un diagnóstico de pronóstico incierto, aparecen
creencias exageradas y subjetivas sobre su susceptibilidad a enfermar, sobre el
impacto de la enfermedad en su estado físico y psicológico, sobre los riesgos de
los tratamientos que recibirá y sobre los recursos que tendrá para superar su
incapacidad (handicap) [3]. En estas circunstancias, y en este contexto
hospitalario de internamiento, los pacientes presentan problemas psicológicos o
psiquiátricos con mayor frecuencia que la considerada normal. La pérdida de
salud es causa de preocupación y estrés. El 80% de pacientes ingresados en un
hospital duerme mal y el 72% padece claro insomnio [4].

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PSIQUIATRÍA
o Dentro de este campo actúa la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace que es una
subespecialidad de la Psiquiatría que incorpora asistencia, docencia e
investigación en un terreno limítrofe entre la Psiquiatría y la Medicina. Actúa
de puente entre la Psiquiatría y la Reumatología [5], integrando elementos
biológicos, psicológicos y sociales [6]. Incluye los factores psicológicos que
afectan a las condiciones físicas y a los trastornos somatopsíquicos y
psicosomáticos, así como la colaboración con médicos no psiquiatras
(reumatólogos) y otros trabajadores de la salud (enfermeros, psicólogos,
trabajadores sociales, auxiliares…) en todo tipo de marco médico en el hospital
general [7].
Su actividad se desarrolla en múltiples niveles:
o a) intervención puntual individualizada (Psiquiatría de Interconsulta) como
respuesta a una demanda de un reumatólogo
o b) participación del psiquiatra en un equipo multidisciplinar cuyo objetivo es el
enfermo (Psiquiatría de Enlace)
Sus objetivos son los aspectos psicobiológicos, desadaptativos y psiquiátricos del
paciente reumático en el marco idóneo del hospital. Debe tratar los casos complejos
médico-quirúrgicos, abarca aquellas áreas de la psiquiatría que se dedican al
estudio, diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación de la morbilidad
psiquiátrica en las enfermedades reumáticas.
o Por interconsulta entendemos una acción directa sobre el enfermo. Detectar,
identificar y colaborar de manera puntual en el tratamiento de la enfermedad
reumatológica de base, profundizando en los factores psicológicos con el
especialista que trata al enfermo y el resto del personal, teniendo en cuenta los
postulados BIOPSICOSOCIALES.
Las funciones del psiquiatra consultor serían:
o Incidir en los aspectos relacionales entre el enfermo y sus circunstancias vitales y
sociales (Acontecimientos Vitales Estresantes)
o Identificar lo que la enfermedad representa para el enfermo (significado que
cada paciente está atribuyendo a la enfermedad y “al hecho”de enfermar)
o “Escuchar “y “atender” la parte emocional de la enfermedad.
o Valorar la capacidad del enfermo para afrontar la situación “de enfermar” y de
estar hospitalizado (con pérdida de autonomía y de capacidad funcional)
o Suministrar información suficiente y asimilable por el enfermo y sus familiares.
Características del psiquiatra consultor
o Contar con conceptos actualizados en Reumatología, Cirugía, Psiquiatría y
Psicología.

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PSIQUIATRÍA
o Poseer un carácter dialogante, flexible y tolerante que origine una buena
comunicación (con el enfermo, la familia y el resto de profesionales que trabajen
con el enfermo).
o Estar accesible y disponible para los reumatólogos dentro del marco hospitalario y
también disponible y accesible para el enfermo y la familia de éste.
o Su intervención deberá ser rápida, eficaz y de fácil comprensión para los médicos
no especialistas (reumatólogos).
o Deberá ayudar a los reumatólogos en el tratamiento de los pacientes,
instruyéndoles, formándoles en temas relacionados con el cuidado del paciente,
interviniendo en la planificación de su cuidado general.
Aspectos sobre los que debe incidir un psiquiatra consultor:
o Colaborar en el diagnóstico médico reumatológico: síntomas inexplicables o no
justificables en el contexto de su enfermedad reumatológica, diagnóstico o
evolución incierta.
o Colaborar en el tratamiento médico reumatológico: facilitando la adherencia al
tratamiento.
o Colaborar en el alta médica hospitalaria: dificultad en el alta, incapacidad para
cuidarse, traslado a psiquiatría, necesidad de tratamiento psiquiátrico
ambulatorio.
Justificación del psiquiatra en casos de pacientes reumatológicos ingresados en el
hospital general
o Identificar precozmente la presencia de psicopatología en pacientes
reumatológicos o quirúrgicos.
o Intervenir en pacientes o familiares difíciles o con dificultad de manejo.
o Intervenir en pacientes que presentan trastornos de conducta, diagnosticando
cual es la causa de esta conducta anómala y, posteriormente, interviniendo sobre
ella (farmacológicamente o no).
o Ayudar a pacientes con un trastorno psiquiátrico ya conocido que ingresan por un
problema reumatológico médico (explorando su estado mental y ajustando su
tratamiento farmacológico basal).
o En los pacientes con patología reumática ingresados, detectar y hacer un
abordaje farmacológico cuando existe un problema de abuso o dependencia de
sustancias, tratando cuadros de abstinencia (delirium tremens..) o intoxicación
por dichas sustancias (alcohol, cocaína, heroína, anfetaminas)
o Hacer un abordaje en pacientes con deseos de muerte, ideación autolítica o
pacientes que ya han realizado un intento autolítico reactivo a su malestar por la
enfermedad reumatológica, valorando en qué contexto aparece este deseo o esta

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PSIQUIATRÍA
actuación, el riesgo que presentan en el momento de la evaluación y
determinando cuál es la actuación correcta (p.e trasladar al enfermo a una
unidad de psiquiatría con el fin de protegerle, instaurar un tratamiento
antidepresivo o ansiolítico,…)
o Hacer una evaluación del estado mental del paciente ante una negativa por parte
de éste a la realización de pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas,
con el fin de conocer cuál es el motivo de esta negativa y actuar en base al
resultado.
o Detectar e intervenir en conflictos entre el paciente y el personal médico, ATS,
auxiliares, o con la familia...
o Detectar y tratar el insomnio o cualquier otro tipo de psicopatología (en la esfera
afectiva, ansiosa, disfunciones sexuales,...)
o Una intervención psiquiátrica adecuada reduce los costes hospitalarios y mejora
el pronóstico tras el alta. Además, acorta claramente la estancia de los pacientes
con comorbilidad psiquiátrica, ahorra pruebas y exploraciones complementarias,
disminuye el gasto en personal sanitario y mejora la eficacia y efectividad del
tratamiento reumatológico-quirúrgico [8]. Estos resultados son más evidentes
cuanto mayor es la gravedad e intensidad de la psicopatología.
o La intervención del psiquiatra dentro del marco hospitalario se lleva a cabo en
distintas áreas:
o En el área asistencial: responde a las consultas de médicos no psiquiatras a la
vez que los estimula para que estén más atentos a los problemas psiquiátricos y
psicosociales de sus pacientes. Tiene funciones preventivas, como desarrollar
programas específicos donde la morbilidad psiquiátrica es alta o de importancia
(p.e patologías reumáticas que cursan con dolor, marcada limitación funcional) y
funciones rehabilitadoras como orientar los cuadros crónicos o las secuelas
psicológicas que interfieren en el proceso rehabilitador general del paciente. La
intervención psiquiátrica facilita la adaptación del paciente a sus limitaciones
físicas y disminuye la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.
o La intervención del psiquiatra consultor en el área asistencial requiere varias
visitas, para diagnosticar y enfocar el plan terapeútico, informando, oralmente y
por escrito al equipo que trata al paciente. Las visitas siguientes aseguran el
resultado de nuestra intervención y mejoran la comunicación con el resto de
personal sanitario.
o La intervención debería servir para enseñar a los médicos no psiquiatras
reumatólogos a detectar correcta y precozmente los trastornos psiquiátricos
mejorando, así, la derivación.
o En el área de docencia: formación psiquiátrica y psicosocial de estudiantes de
medicina, residentes de psiquiatría, psicología y becarios. Educar e instruir a

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PSIQUIATRÍA
residentes y estudiantes de la importancia del abordaje biopsicosocial de la
enfermedad.
o En el área de investigación: Los estudios de investigación más frecuentes recaen
en la evaluación de la propia asistencia y en trabajos sobre comorbilidad
reumatológica y psiquiátrica. Una de las principales áreas de estudio es la
prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes reumatológicos o quirúrgicos
hospitalizados.
Cuando el paciente reumatológico no está ingresado en un hospital,
PACIENTES EXTERNOS
Psiquiatría de enlace
o Estudia el ámbito que rodea al enfermo.
o Está dirigida al resto de circunstancias médicas y paramédicas, es decir,
sanitarias.
o La intervención a este nivel recae, no directamente sobre el enfermo, sino sobre
los profesionales y medios, sanitarios o no, cuyo paradigma es el enfermo.
o Se han ido instaurando programas especializados dirigidos a enfermedades o
pacientes más vulnerables [9]
o Este abordaje facilita la detección de casos sensibles, la planificación de
recursos y la comunicación entre el personal médico y el equipo de
psiquiatras.
o El fin terapéutico es: conseguir la salud global y funcional del paciente.
o Desde la psiquiatría de enlace se pueden elaborar programas multidisciplinares
donde intervengan distintas disciplinas en el abordaje de las enfermedades
reumatológicas.
¿QUÉ TIPO DE INTERVENCIONES REALIZAN LOS PSIQUIATRAS EN
PROGRAMAS DE ENLACE INTERDISCIPLINARES?
Cualquier intervención que se base en la perspectiva biopsicosocial deberá ir más allá
de solucionar la base fisiológica o biológica del problema. El tratamiento ha de
resolver la patología orgánica de base y, además, ayudar al paciente a recuperar el
control sobre su vida, así como a modificar los factores cognitivos, afectivos,
conductuales y sociales que actúan sobre la experiencia de dolor o de discapacidad.
o En este sentido y desde este modelo de trabajo la Psiquiatría podría intervenir:

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PSIQUIATRÍA
o Realizando la evaluación psicológica y la intervención psicoterapeútica. Un
psiquiatra con la formación pertinente en Psicología puede realizar ambas tareas,
pero como son habitualmente acometidas por los psicólogos no nos extendemos
en este apartado, haciendo únicamente referencia a él.
o Intervención con las familias de los pacientes. El psiquiatra, puede trabajar con
las familias de los pacientes con patología reumatológica ayudándoles a detectar
actitudes, conductas o ideas erróneas e intentando desterrarlas o modificarlas. Es
importante también la educación, aportando a la familia conocimientos sobre la
enfermedad del paciente para evitar la incertidumbre y buscar alternativas
terapéuticas, contribuyendo de este modo a la aceptación de la enfermedad. Es
importante que la comunicación del paciente con su familia no se base en el
dolor o el síntoma y que no se refuercen dichas conductas de dolor.
Tratamiento psicofarmacológico.
o Es importante individualizar el tratamiento psicofarmacológico teniendo en
cuenta múltiples factores: edad, enfermedades orgánicas que padece el
paciente, antecedentes psiquiátricos, psicopatología comórbida, efectos
secundarios al tratamiento reumatológico, respuesta a tratamientos
psicofarmacológicos previos, etc., siendo necesaria una buena historia clínica, así
como realizar un ascenso gradual de las dosis de psicofármacos, adaptándonos a
las necesidades de cada paciente.
o Debido a que los pacientes con enfermedades reumáticas crónicas presentan
muchas veces dolor continuo, invalidante y generador de un elevado nivel de
malestar y sufrimiento, tienen prescritos más de dos fármacos para mejorar su
dolor, y en ocasiones se hace un mal uso o abuso de ellos. El psiquiatra
intervendría en estos casos detectando y tratando el abuso o la dependencia a
analgésicos o psicofármacos.
o Es frecuente la presencia de psicopatología en pacientes con enfermedades
reumatológicas crónicas, que aparece de manera reactiva al dolor, el sufrimiento
y la incapacidad. El psiquiatra puede intervenir prescribiendo diferentes
psicofármacos en base a los síntomas psicopatológicos que cada paciente
presente, por ejemplo, benzodiacepinas para los trastornos de ansiedad;
hipnóticos, antihistamínicos u otros, para los trastornos del sueño que no
respondan a medidas de higiene básica del sueño, o antidepresivos para la
astenia y fatiga, los trastornos del espectro afectivo o el dolor.
o Hay pacientes con psicopatología basal (p.ej. un paciente con un trastorno
psicótico de base o un trastorno bipolar), que se encuentran en tratamiento
psicofarmacológico y que desarrollan una patología reumatológica. Este tipo de
pacientes, requieren, desde psiquiatría, un seguimiento muy estrecho y un ajuste
óptimo del tratamiento psicofarmacológico, dado que la propia patología
reumatológica o su tratamiento pueden desestabilizar la patología psiquiátrica de
base.

Bibliografía
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PSIQUIATRÍA
1. Penzo, W., El dolor crónico : aspectos psicológicos. Biblioteca de psicología,
psiquiatría y salud. Salud 2000. 1989, Barcelona: M. Roca.
2. Miró, J., Dolor crónico : procedimientos de evaluación e intervención
psicológica. Biblioteca de Psicología / Descleé de Brouwer, 121. 2003, Bilbao:
Descleé de Brouwer.
3. Ross, D.J. and F.G. Guggenheim, Compliance and the health belief model: a
challenge for the liaison psychiatrist. Gen Hosp Psychiatry, 1983. 5(1): p. 31-5.
4. Berlin, R.M., et al., Sleep disorders on a psychiatric consultation service. Am
J Psychiatry, 1984. 141(4): p. 582-4.
5. Lipowski, Z.J., Current trends in consultation-liaison psychiatry. Can J
Psychiatry, 1983. 28(5): p. 329-38.
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Science (New York, N.Y.), 1977. 196(4286): p. 129-36.
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8. Hall RC, Rundell JR, and Hirsch TW, Economic issues inconsultation-liaison
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MG, Editors. 1996, American Psychiatric Press: Washington, D.C. [u.a.].
9. Birtchnell, S. and J.H. Lacey, Augmentation and reduction mammaplasty:
demographic and obstetric differences in women attending a National Health
Service clinic. Postgrad Med J, 1988. 64(754): p. 587-9.