Presentacin de un caso de hipertermia maligna con diagnstico ...

Presentación de un caso de hipertermia maligna con
diagnóstico ratificado por el escore de NAMHR (North
American Malignant Hypertermia Registry)
Introducción
ELENA, GUSTAVO ADOLFO P.. PIRES, MARISEL B.. TRAGLIA, M.. ACOSTA, A. P.. KALLER, J.
La hipertermia maligna (HM) es un trastorno farmacogenético, caracterizado por
hipermetabolismo muscular provocado por ciertos medicamentos utilizados durante un acto
anestésico, cuyos signos cardinales son la hipertermia, taquicardia, hipercapnia, rigidez y
acidosis respiratoria y metabólica 1-4 .
Su incidencia, tanto en los registros europeos como americanos, varía desde un rango
1/15.000 a 1/150.000 prácticas anestésicas, según la edad 5 .
La forma de presentación o lo florido del cuadro clínico puede, en algunos casos, orientar a un
rápido diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces la HM se presenta en forma de
cuadros clínicos incompletos, con la aparición de sólo algunos de los parámetros tanto clínicos
como de laboratorio de una HM manifiesta y fulminante. Esto dificulta el diagnóstico precoz y la
implementación aguda de la terapéutica-antídoto (dantrolene) de dicha patología para procurar
abortar el cuadro en su etapa inicial.
Presentamos a continuación un caso clínico acontecido en nuestro servicio, que muestra la
particularidad de haberse desencadenado durante el intraoperatorio de una cirugía donde la
técnica anestésica empleada era intravenosa total (TIVA) y donde se utilizó el puntaje del North
American Malignant Hyperthermia Registry (NAMHR) para realizar tanto el diagnóstico clínico
de HM como de sus recidivas y decidir así el empleo de dantrolene.
Caso Clínico
Paciente D K, soltero, de 30 años de edad, caucásico, de 75 kg de peso, procedente de una
población rural de la provincia de Santa Fe y, de profesión, carpintero. Se diagnosticó
hidronefrosis derecha compatible con estenosis pieloureteral y presencia de litos intracaliciales.
La cirugía (pielolitotomía) debió postergarse una semana debido a la solicitud del paciente,
quien refirió "mucha ansiedad y no estar preparado para la operación".
Del examen preanestésico surgen como antecedentes: hepatitis A, a los 14 años, y consumo
de alcohol: 1 litro de vino por día. Plantea no haber tenido complicaciones con los anestésicos
recibidos durante las consultas odontológicas. El resto del interrogatorio no presentó ninguna
particularidad.
Tensión arterial (TA): 130/80. Frecuencia Cardíaca (FC): 85'. Se podía auscultar una buena
entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. A la auscultación cardíaca, presentaba ruidos
netos y silencios libres. El electrocardiograma era normal. El riesgo quirúrgico según el puntaje
de Goldman era I.
Los exámenes de laboratorio mostraban: hematocrito: 37%, hemoglobina: 11.3 g %, glóbulos
blancos: 3.600, velocidad de eritrosedimentación: 4 mm, tiempo de protrombina: 12''/10'', KPTT:
39'', Na+: 137 mEq/l, K+ 3.4 mEq/l, glucemia: 144 mg/dl, urea: 33 mg/dl y creatinina: 0.56
mg/dl.
Orina completa: aspecto límpido, amarillo claro, pH 7, urobilina normal, regular cantidad de
células epiteliales, leucocitos aislados.

Técnica anestésica y evolución clínica
Durante el mes de marzo de 1999, con la autorización de la Secretaría Científica de la
Asociación de Anestesiología de Buenos Aires, presentamos a los socios un escrito como el
que se reproduce a continuación.
Día 1
Al ingresar a quirófano (8:30 hs), el paciente se encontraba ansioso y refirió no haber dormido
durante toda la noche por causa de la "ansiedad" (pese a ser premedicado con 5 mg de
lorazepam a las 22 hs).
Se monitoreó con electrocardiograma continuo (ECG), presión no invasiva con tensiómetro y
estetoscopio (TA) y oximetría de pulso (SpO2 ). Se constató una FC de 150' con ritmo sinusal,
TA de 150/90, SpO2 100%, frecuencia respiratoria de 12' según sus expansiones toráxicas. Se
colocó máscara de Campbell con una FiO2 de 50% y una vía periférica con técnica aséptica. Se
premedicó con 7.5 mg de midazolam e.v. Continuó muy ansioso. Se decidió agregar 5 mg más
de midazolam (8:45 hs) y comenzar con la infusión de remifentanilo, a razón de 0.5 µg/kg/min.
Tres minutos más tarde, comenzó a mostrar signos de hipnosis; la FC desciende a 100'; la TA,
a 90/60. La FR disminuyó, con ventilaciones más superficiales. Se inyectaron 15 mg de
midazolam. Ante la ausencia del reflejo palpebral, se comenzó a ventilar con bolsa, máscara y
válvula espiratoria con O2 al 100%. Se relajó con 20 mg de mivacurio. A las 8:55 hs se intubó.
Los parámetros hemodinámicos se mantuvieron dentro de un rango de estabilidad: FC: 95-
100', TA: 120/70, SpO2: 100%. Comprobada la correcta localización del tubo endotraqueal, se
conectó a un circuito circular, sistema semicerrado con absorbedor de cal sodada. Es
importante destacar que dicho sistema de ventilación había sido utilizado el día previo en una
cirugía de más de 3 horas de duración y que, si bien la cal sodada no mostraba signos de
agotamiento, el anestésico inhalatorio utilizado había sido halotano.
Se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo. A las 9:20 hs comenzó la cirugía. Se
constató falta de relajación y se comenzó con la infusión continua de mivacurio por bomba, a
razón de 5µg/kg/min. Se colocó PAM con cánula de teflón nº 20 en la arteria radial izquierda y
se extrajo muestra de sangre. Los parámetros hemodinámicos y de laboratorio se mantuvieron
dentro de lo normal: FC: 90, PAM: 80, SpO2: 100 %, pH: 7.29, pCO2: 43.4, pO2: 432.8, EB: -5.7,
CO3H R: 20.5, %SHbO2: 99.9. El ionograma mostró Na+: 144 mEq/l, 3.2 de K+ mEq/l.
Luego de 1 hora de cirugía y sin causa clínica aparente, comenzó con hipotensión. En forma
simultánea y progresiva, comenzó a aumentar la FC, alcanzando valores de 155'. Se interpretó
como respuesta a una hipovolemia, por lo que se procedió con fluidoterapia, a la que no
respondió, llegando a valores de 50 mmHg de PAM. La zona del cuello y la cara se tornó
rubicunda. Se extrajo una nueva muestra de sangre y se solicitó estado ácido básico (AB),
ionograma y CPK.
10:45 hs: Se recibió el informe del laboratorio: pH: 7.09; pCO2: 84.8; pO2: 458.7; EB: -6.9;
CO3H R: 25.1; %SHbO2: 99.9. El ionograma mostró Na+ 142 mEq/l y 4.1 de K+ mEq/l. Se
descarta toda causa de mala ventilación (falta de suministro de O2, mala posición del tubo,
taponamiento, acodamientos, etc.). La cal sodada del canister mostraba signos marcados de
agotamiento y resultaba caliente al tacto. Se decidió descartar el sistema de ventilación y
comenzar a ventilar con O2 al 100%, bolsa y válvula espiratoria. Conectado el capnógrafo, se
observó: ETCO2: 75 mmHg. Media hora más tarde se recibió el informe de la CPK 184 U/L. Se
percibió el cuerpo caliente y se tomó la temperatura axilar, siendo la misma de 37.8 &ordmC.
Se puso en aviso al servicio quirúrgico sobre la necesidad de finalizar a la brevedad. A las
11:50 hs, el cirujano a cargo da por terminada la cirugía. Se corta la administración de
mivacurio y remifentanilo. El paciente continuaba taquicárdico, levemente hipercápnico,
sudoroso y caliente.
12:15 hs: Previamente a la extubación, y con ventilación espontánea, se solicita otro AB. pH:

7.24; pCO2: 54.6; pO2: 516.5; EB: -4.8; CO3H R: 23; %SHbO2: 99.9. Una vez extubado (12:30
hs), el paciente se mostraba sudoroso, con reflejos palpebral, corneano, fotomotor y deglutorio
presentes; respondía al interrogatorio en forma confusa y refirió tener dolor en zona de incisión.
Fue enviado a Sala de Recuperación Anestésica, con máscara de Campbell y FiO2 de 50%,
donde se le realizó analgesia.
13:30 hs: El paciente se encontraba muy excitado. Se decidió monitorizar (ECG y PAM) y
obtener nuevas mediciones de AB y CPK. Se administraron 20 mg de dipirona e.v., 500 mg de
hidrocortisona y 50 µg de fentanilo. Presentaba FC: 155, FR: 30, PAM: 90, 38 &ordmC de
temperatura axilar. A la inspección mostraba signos de dolor en la zona de incisión; se
presentaba sudoroso, caliente; no respondía al interrogatorio y los reflejos estaban atenuados.
Se trasladó a UTI, se recibieron los valores de la última muestra extraída en Sala de
Recuperación: pH: 7.25; pCO2: 43.6; pO2: 114.4; EB: -8.5; CO3H R: 19.1; %SHbO2: 97.6; CPK:
1039; TP: 18; KPTT: > 120; plaquetas: 170.000; Na+: 139 mEq/l; K+: 3,8 mEq/l; temperatura
rectal: 43 &ordmC. Inmediatamente se decidió comenzar con la terapéutica de hipertermia
maligna e intubar (16:00 hs); dosis de ataque con 2 mg/kg de dantrolene en 20 minutos y
continuar con una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg cada 6 hs. Se colocó sonda
nasogástrica y se administró suero frío tanto por la sonda vesical como por la nasogástrica. Se
emplearon otros medios físicos para paliar el aumento de temperatura. Se sugirió mantener la
hidratación suficiente como para obtener una diuresis positiva en valores 1-2 ml/kg/hs. Se
solicitaron los exámenes de laboratorios necesarios para controlar la función plaquetaria y del
sistema de coagulación, las funciones hepática y renal y rutina.
17:00 hs: Una vez finalizada la dosis de ataque e iniciada la de mantenimiento con dantrolene,
el paciente mostró signos clínicos de mejoría: FC: 93; PAM: 100; 36.5 &ordmC de temperatura
axilar; 37 &ordmC de temperatura rectal, con diuresis positiva (200 ml) y en AMR con
frecuencia de 20'. Mostraba signos de edema en masas musculares, con aumento en el
diámetro de los muslos por encima de los 4 cm. Se extrajo muestra de orina.
19:00 hs: El paciente manifestó una leve mejoría: pH: 7.30; pCO2: 39.1; pO2: 487.2; AB: -6.9;
CO3H R: 18.7; %SHbO2: 99.9; CPK: 1076; TP: 12''; KPTT: 28''; plaquetas: 142.000; Na+: 138
mEq/l; K+: 4,4 mEq/l; Hto: 34; Hb: 10.9; GB: 6400; urea: 30; Creat: 072. Continuó en AMR y
con dosis de mantenimiento de dantrolene, a razón de 1 mg/kg cada 8 horas.
Día 2
6:00 hs: El paciente hace un pico febril con 38.2 º C de temperatura rectal; FC: 116; PAM: 100;
pH: 7.29; pCO2: 40.9; pO2: 417.1; AB: -6.4; CO3H R: 19.5; %SHbO2: 99.9; CPK: 831; TP: 12'';
KPTT: 28'' ; plaquetas: 168.000, Na+: 114 mEq/l; K+: 3,9 mEq/l; Hto: 32; Hb: 10.1; GB: 9.400;
urea: 41; Creat: 0.90.
8:00 hs: Se decidió suspender la hipnosis (midazolam), la relajación (pancuronio), la analgesia
(morfina) y el dantrolene e intentar la extubación. El paciente fue extubado a las 14:00 hs, con
buena función respiratoria. El AB post-extubación mostraba: pH: 7.32; pCO2: 45; pO2: 47; EB: -
3.2; CO3H R: 22; %SHbO2: 78.9; CPK: 1657; TP: 15''; KPTT: 32''; plaquetas: 173.000, Na+: 143
mEq/l; K+: 4,7 mEq/l. Temperatura rectal: 38 º C. Se realizó interconsulta con el servicio de
neurología por presentar movimientos incoordinados y estado estuporoso. Por pedido de este
servicio se realizó TAC de cerebro para descartar lesión de tronco. La CPK, luego de la
extubación, aumentó a 2403. Igualmente, se extrajeron muestras para cultivo y
antibioticoterapia.
17:00 hs: Se decide intubar al paciente porque presentó secreciones bronquiales y estado de
excitación. Al regreso de la TAC (19:00), es colocado en ARM. Clínicamente se mostraba
sedado, taquicárdico, con fiebre (39.8 &ordmC). Se decidió comenzar con dantrolene, dosis de
ataque a 2 ml/kg, a pasar en 20 minutos, y continuar a razón de 1 mg/kg cada 6 hs. El informe
de la TAC refiere ausencia de lesión isquémica, sistema ventrículo-cisternal de forma, tamaño y
situación normales y probable edema cerebral difuso moderado.

Día 3
1:30 hs: La temperatura comenzó a descender (37,3 &ordmC). El paciente se encontraba
taquicárdico (FC: 139) y con PAM de 110. Dos horas más tarde, la FC era de 117, la PAM de
90 y la CPK había descendido a 1999. Se decidió bajar la dosis de dantrolene a 1 mg/kg cada
8 hs, continuando en ARM.
11:00 hs: El paciente comenzó con otro pico febril (39 &ordmC). La CPK continuó en descenso
(1716); la FC era de 135; la PAM, de 80 y las plaquetas, de 148.000. Excepto por la marcada
leucocitosis, el resto del laboratorio era normal. Se realizaban lavajes por sondas vesical y
nasogástrica, logrando así normalizar los registros térmicos.
20:30 hs: El paciente comenzó nuevamente con aumento de temperatura (39 &ordmC),
taquicardia, 110 de FC y aumento de la PAM a 115. La CPK se mantuvo con valores en
descenso (1274). Nuevamente la temperatura descendió con el empleo de medios físicos,
alcanzando valores normales (37,6 &ordmC).
Día 4
06:00 hs: La CPK mostró valores de 700. La muestra de orina indicaba mioglobinuria negativa.
Los cultivos de sangre mostraron desarrollo de colonias de pseudónomas aureoginosas y
enterococos. Se instaló la terapéutica antibiótica correspondiente. A lo largo del día, se
mantuvo con oscilaciones en sus registros térmicos, sin mostrar variación en la tendencia
descendente de la CPK, alcanzando un mínimo de 563 a las 12:00 hs. Los parámetros clínicos
y de laboratorio mostraban signos de estabilidad: temperatura: 36,5 &ordmC; PAM: 90; FC:
100; CPK: 563. En una Rx de tórax se observó imagen compatible con atelectasia de pulmón
derecho. Se decidió comenzar con dipirona, realizar una fibroscopía bronquial y suspender el
dantrolene. Seis horas más tarde, el paciente comienza nuevamente con hipertermia, que cede
parcialmente con medios físicos y con dipirona.
Día 5
El paciente comenzó a no responder a los medios físicos y a los antitérmicos para descender la
temperatura, por lo que se decidió modificar la antibioticoterapia y comenzar nuevamente la
terapia con dantrolene a dosis de 2 mg/kg, a pasar en media hora, y luego proseguir con una
dosis de 1 mg/kg cada 6 hs. Se solicitó laboratorio completo. Clínicamente se mostraba
inestable, sudoroso, con fiebre (38.5-40 &ordmC), PAM de 115, FC de 160, con marcada
hipercapnia y aumento notable de las CPK (> 2200). El AB mostró pH: 7.30; pCO2: 55.1; pO2:
487.2; AB: -8.9; CO3H R: 18.7; %SHbO2: 99.9. Dos horas más tarde, sus signos vitales se
normalizaron, con una PAM de 85 y FC de 90/100, y el resultado de un nuevo AB mostró
corrección de la acidosis mixta.
El paciente continuó con hipertermia variable, inestabilidad hemodinámica, sepsis y falla
multiorgánica de instalación progresiva, sin respuesta a las medidas terapéuticas aplicadas,
falleciendo cinco días más tarde, día 10 postquirúrgico.
Discusión
La hipertermia maligna (HM) es una alteración miopática familiar, de naturaleza
farmacogenética, que se presenta como un síndrome hipercatabólico del músculo esquelético,
estrechamente ligado con el acto anestésico 1-4 . Las principales características que sirven para
el diagnóstico son una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica a los agentes anestésicos
volátiles y/o succinilcolina, destrucción muscular y un componente hereditario en pacientes
sanos sin signos de enfermedad 1,5,6 .

Por sus rasgos genéticos, se describe como autosómico dominante, con una penetrancia
reducida y una expresividad variable. La penetrancia reducida implica que resulta afectada una
menor progenie de lo que se esperaría si se tratara de un trastorno totalmente dominante. La
expresividad variable implica una susceptibilidad diferente entre las familias, con poca variación
dentro de una misma familia. Sin embargo, no todos los tipos de HM encajan en esta
descripción; en consecuencia, se postula que la HM se transmite por más de un gen y por más
de un alelo 7,8 .
Desde su reconocimiento y descripción como entidad nosológica por Denborough, en 1962 1,2 ,
se ha buscado establecer criterios clínicos sencillos, fáciles de obtener y con alta capacidad de
predictibilidad para diagnosticar tanto en fase intraoperatoria como en el postoperatorio
inmediato la presencia de una crisis de HM. Paralelamente, se ha buscado desarrollar pruebas
de laboratorio que permitan establecer y confirmar con certeza la "susceptibilidad" a la HM de
los sujetos que deben ser sometidos a algún acto anestésico, teniendo como objetivo principal
orientar al médico hacia la prevención.
En 1970, aparece estandarizada la primera de estas pruebas in vitro, el test de contractura de
cafeína y halotano 2 . A partir de allí se han presentado una serie de pruebas del tipo ya citado.
En la actualidad, la línea de investigación está dirigida hacia la biología molecular, en busca de
marcadores genéticos de susceptibilidad.
Todos estos esfuerzos han fallado, puesto que si bien la correlación entre la clínica y los
resultados in vitro es alta, según se desprende de los trabajos de grupos europeos, no
muestran una asociación clara entre los casos clínicos manifiestos de HM y la amplia gama de
resultados hallados en las pruebas de laboratorio 9,10 .
Surgen, además, una serie de inconvenientes: los tests de desafíos requieren de muestras
biópsicas, son invasivos y costosos. Además, carecen de un estándar oro para la certificación o
rechazo de susceptibilidad a la HM. No deben realizarse en menores de 20 kg, no sirven como
método de screening 1 y no se encuentran a disposición en forma permanente y continua en
nuestro medio.
En 1994, 11 expertos en HM de diferentes países se reunieron bajo la coordinación del North
American Malignant Hyperthermia Registry (NAMHR), con el objetivo de establecer un puntaje
que permita, a través de variables clínicas y de laboratorio sencillas de obtener, diagnosticar en
forma precoz y con gran precisión la presencia de un cuadro de HM 1,2,11,12 .
Como se puede apreciar (tablas I y II), el puntaje está constituido por una serie de parámetros
clínicos y de laboratorio fáciles de obtener, que a su vez se subdividen en varios indicadores y
variables, cada una con una puntuación asignada, que hacen más probable el diagnóstico al
limitar mucho cada posibilidad.
El anestesiólogo que presencie la reacción adversa, y siguiendo unas estrictas normas a la
hora de puntuar (tabla II), debe descartar, en primer lugar, las causas más prevalentes durante
la anestesia que con signosintomatología similar pudieran enmascarar la puntuación final del
episodio.
La suma final de todos los puntos establece una clasificación final (muy probable, casi seguro,
etc.) -tabla II-. De esta manera, se estima de modo cualitativo, y nunca expresado como un
porcentaje, si el episodio adverso en cuestión puede ser definido como un caso de HM 11,12 .
Para la discusión del caso clínico presentado, se plantean dos puntos a desarrollar; por una
parte, determinar, por los signos clínicos y los resultados de laboratorio con el empleo del
puntaje (NAMHR), si se está frente a un caso manifiesto de hipertermia maligna y, por otra
parte, discutir los posibles diagnósticos diferenciales con entidades clínicas con cuadros
similares.

TABLA I
Puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: Rice S and Fish K: Anesthetic
Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, 219-239.)
Rigidez
Ruptura muscular
PROCESO INDICADOR PUNTOS
Acidosis respiratoria
Aumento de la temperatura
Cardiovascular
Otros indicadores que no son
parte de un proceso único*
Historia Familiar
Rigidez muscular generalizada en ausencia de temblor debida a
hipotermia durante o inmediatamente después de la emergencia de
anestesia general inhalatoria.
15
Espasmo de masetero a continuación de la administración de
succinilcolina.
15
CPK > de 20.000 luego de succinilcolina. 15
CPK > de 10.000 después de anestésicos sin succinilcolina. 15
Orina color cola en período perioperatorio. 10
Mioglobina en orina > 60 µg/l. 5
Mioglobina en suero > 170 µg/l. 5
K+ en plasma > de 6 mEq/l (en ausencia de fallo renal). 3
ETCO2 > 55 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15
ETCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15
Hipercapnia inapropiada (según juicio del anestesiólogo). 15
Taquipnea inapropiada. 10
Rápido incremento inapropiado de la temperatura (según juicio del
anestesiólogo).
15
Rápido incremento inapropiado de la temperatura en el período
perioperatorio (según juicio del anestesiólogo) > 38 °C.
10
Taquicardia sinusal inadecuada. 3
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. 3
Exceso de base arterial menor que 8 mEq/l. 10
pH arterial < 7.25. 10
Rápida reversión de los signos en la HM de acidosis respiratoria y/o
metabólica con dantrolene e.v.
5
Historia familiar positiva de HM, junto con otro indicador del paciente,
distinta de la CPK elevada en reposo**.
10
CPK elevada en pacientes con historia familiar de HM**. 10
Historia familiar positiva de HM en parientes de primer grado**. 15
Historia familiar positiva de HM en parientes no en primer grado**. 5
* Se utilizan sin tener en cuenta la regla del doble conteo (ver tabla II).
** Estos indicadores deben ser usados sólo para determinar la susceptibilidad a HM.

TABLA II
Reglas para ser utilizadas con el puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: rice S and Fish K: Anesthetic
Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, pág. 219-239.)
PUNTAJE RANKING PROBABILIDAD
0 1 CASI NUNCA
3-9 2 IMPROBABLE
10-19 3 ALGO MENOS QUE PROBABLE
20-34 4 ALGO MAS QUE PROBABLE
35-49 5 MUY PROBABLE
50 6 CASI SEGURO
1. Indicadores de HM: Relea la lista de indicadores clínicos. Si alguno de ellos está presente, sume los
puntos asignados para cada indicador, teniendo siempre presente la regla de doble conteo abajo descripta
para aplicar a múltiples indicadores que representan un mismo proceso. Si el indicador no está presente, el
valor es 0 (cero).
2. Regla del doble conteo: Si se manifiestan más de un indicador que representan un mismo proceso clínico,
sólo se debe sumar el que posea mayor puntaje. La aplicación de esta regla previene el doble conteo
cuando un evento clínico posea más de una manifestación clínica.
3. Se exceptúa de esta regla la categoría "Otros indicadores...", donde cada uno de los parámetros presentes
se debe sumar al total del puntaje aunque estén presentes más de uno.
4. Indicadores de susceptibilidad: Aquellos indicadores listados con letra itálica deben utilizarse sólo para
establecer la susceptibilidad de HM. Para calcular el puntaje de susceptibilidad de HM, se deben sumar los
valores de los indicadores en itálica al resto de los indicadores presentes en un evento de HM.
5. Interpretación del puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM
Los parámetros clínicos fueron relevados cada 2 hs y los de laboratorios cada 6 hs, como
mínimo. En la tabla III se exponen los momentos de obtención de los datos y la aplicación del
puntaje al caso clínico presentado. Si bien la ausencia de ciertos elementos que se consideran
"clásicos" para el diagnóstico y definición de HM 1-6 (espasmo de maseteros, rigidez
generalizada, uso de drogas gatillo, etc.) podría hacer dudar de la certeza del mismo, la suma
total de los puntajes asignados a las variables presentes y la mejoría manifiesta ante la
implementación de la terapéutica específica 12-15 con dantrolene (D), a las 6 hs de comenzado el
caso el día 1, despejaría la posibilidad de error.
Los diagnósticos diferenciales que se deben plantear durante el intraoperatorio son:
• Plano anestésico insuficiente: La profundidad de la anestesia puede definirse como la
respuesta clínica concreta bajo condiciones farmacológicas determinadas ante
estímulos dolorosos específicos. No existe una determinación clínica unificada de la
profundidad de la anestesia que sea aplicable para todos los anestésicos (inhalatorios y
endovenosos). Se ha establecido la posibilidad de cuantificar signos clínicos relevantes
para determinar la profundidad de la anestesia con el uso de anestésicos endovenosos
y establecer, a partir del concepto de velocidad de perfusión mínima, las necesidades
de los mismos, y determinar los valores de dosis eficaz para el 50% (ED50) y el 95%
(ED95 ), frente a un estímulo doloroso (incisión) 16 . Generalmente, el seguimiento se
hace a través de la evaluación de signos clínicos autonómicos vegetativos, como son la
variación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la producción de lagrimeo y
sudoración 17 . También son evaluados los reflejos fotomotor y corneano 16 . En un primer
momento, se buscó descartar la falta de profundidad en el plano anestésico frente a un
paciente taquicárdico y que comenzaba a tornarse sudoroso. Se aumentó la perfusión
de las drogas anestésicas a valores que superaban ampliamente la ED95, no pudiendo
revertir las manifestaciones presentadas, por lo cual se buscó descartar otras posibles
etiologías.
• Hipovolemia: La hidratación del paciente desde el comienzo de la inducción hasta su
ingreso a UTI fue mantenida vía parenteral y con solución fisiológica a razón de 7
ml/kg/hs (pérdidas insensibles y gases secos), evaluando la necesidad de reposición

por sangrado y diuresis. La producción de orina (como signo de perfusión periférica) se
mantuvo a un ritmo superior a 1 ml/kg/h. Frente a la instauración de hipotensión sin
causa clínica aparente (campo quirúrgico limpio, sin sangrado aparente), se intentó, sin
respuesta, fluidoterapia con 750 ml de coloide (Haemaccel®). 1,15
• Hipoxia y/o hipercapnia por falla en el circuito de ventilación y provisión de
oxígeno: Tanto el circuito como el sistema anestésico, la provisión de oxígeno y la
correcta ubicación del tubo endotraqueal fueron controlados, previamente al comienzo
de la cirugía, al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y ante las primeras
manifestaciones clínicas que llamaron la atención, no encontrándose en ningún
momento algún elemento que justificara el cuadro clínico.
• Liberación masiva de histamina y/o anafilaxia: Tanto las reacciones anafilácticas
como las anafilactoides, si bien poseen mecanismos fisiopatogénicos diferentes, se
manifiestan por la acción sistémica de histamina, principalmente, y otros factores
liberados al medio por mastocitos y basófilos, como ser leucotrienos, cininas, heparina,
factores quimiotácticos, triptasa, etc. Los signos más frecuentes observados son:
taquicardia, hipotensión, bronco y laringoespasmo, edema generalizado y rash, como
consecuencia de la gran permeabilidad capilar originada por estas sustancias. 18 Si bien
todas las drogas administradas en el perioperatorio son potenciales desencadenantes
de este tipo de reacción, el cuadro clínico en su totalidad y la falta de signos de
broncoespasmo, edema agudo de pulmón, signos cutáneos, sumados a la ausencia de
antecedentes de reacciones "alérgicas" menores en el paciente frente al contacto de
elementos y sustancias variadas a lo largo de su vida, nos hacen descartar este
diagnóstico. 1,13,19
• Crisis aguda de porfiria: Las porfirias son un conjunto de enfermedades metabólicas
que se presentan como consecuencia de un trastorno en el metabolismo del Hem. El
cuadro clínico típico, de la variedad aguda intermitente, se manifiesta por dolor
abdominal, cólicos, náuseas y vómitos, lesiones en motoneurona inferior con
incoordinación motora, trastornos de la conciencia y taquicardia e hipertensión. Las
crisis pueden desencadenarse por estrés, ayuno prolongado y frente al empleo de
algunas drogas como barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, entre otras. Los
antecedentes, en este caso, de consumo de alcohol diariamente, estrés y
premedicación con lorazepan en el preoperatorio de la cirugía suspendida descartan
este diagnóstico. 15,20
• Material de contraste en el SNC: No fue utilizado ningún tipo de contraste. 21
• Toxicidad a los anestésicos locales o vasoconstrictores: El contacto previo y en
varias ocasiones, durante sus consultas odontológicas, con anestésicos locales
descarta una reacción contra esas sustancias. No se utilizaron vasoconstrictores 13,15 .
También se deben descartar aquellas patologías que suelen presentarse durante el
intraoperatorio o postoperatorio inmediato, con un cuadro clínico similar:
• Crisis hipertiroidea: La crisis hipertiroidea aguda o tormenta tiroidea es una reacción
potencialmente fatal, que afecta tanto a pacientes que se conocen hipertiroideos como
a aquellos hipertiroideos subclínicos en donde una reacción aguda o exacerbación de
las manifestaciones de la enfermedad se ponen de manifiesto ante una circunstancia
estresante. No existe una prueba diagnóstica de precisión intraoperatoria para esta
afección. 22-24 En nuestro caso no se midieron las hormonas (T3, T4) durante el
postoperatorio inmediato, por considerarse innecesario ante la remisión del cuadro
frente al tratamiento con dantrolene.

• Feocromocitoma: El cuadro clínico que caracteriza a esta patología es el que se
produce como consecuencia de una liberación masiva de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina, fundamentalmente) por parte de un tumor productor que es
independiente de todo control neurogénico de retroalimentación. De la amplia gama de
signos y síntomas que caracterizan a esta patología en la crisis aguda, es manifestación
sine quanon la hipertensión acompañada de arritmias de origen ventricular. Es
importante destacar que los signos y síntomas sugerentes más sensibles y específicos
(cefalea, taquicardia y sudoración paroxística, hipertensión e hipotensión ortostática) 25
no estuvieron presentes durante el interrogatorio preoperatorio. De igual manera, la
respuesta al dantrolene descartó dicho diagnóstico diferencial, por lo cual no se pidieron
metabolitos de catecolaminas en orina ni en plasma. 26,27
• Síndrome neuroléptico maligno (SNM): Dicha patología se debe a los efectos
centrales de la administración crónica de fármacos psicoactivos que ocasionan un
cuadro progresivo de "HM de comienzo lento". Si bien la clínica puede ser similar al
cuadro de HM, tanto el antecedente de un consumo crónico de drogas con acción
central (neurolépticos psicotrópicos), como la mejoría de la rigidez ante el uso de
relajantes musculares no despolarizantes, ayudan al diagnóstico diferencial, puesto que
el tratamiento de elección para ambos cuadros patológicos es el dantrolene. 13,28-33 La
asociación entre HM y SNM permanece poco clara. Aunque comparten la
fisiopatogenia, signosintomatología y tratamiento, estas entidades patológicas están
claramente individualizadas.
Un punto importante a tener en cuenta para la discusión de diagnósticos diferenciales es la
presencia de recidivas del cuadro, en dos ocasiones, ante la decisión de suspender la infusión
de dantrolene, provocando la aparición de elementos que a, nuestro juicio, hacían pensar en
recidiva de HM con: aumento de temperatura, taquicardia, hipercapnia y acidosis mixta. En
sendas situaciones se retomó el tratamiento con dantrolene a dosis de carga y se continuó con
un mantenimiento, mostrando mejoría clínica una vez establecida la terapéutica. Esto coincide
con lo relatado por diferentes autores. 3,4,13,15,33
Un tercer elemento a discutir es la identificación del/los elementos que actuaron como
disparadores o gatillos, ya que, según la mayoría de los especialistas en el tema 1,3,34 , para que
se produzca una crisis de HM deben existir la carga genética y la exposición al agente
sensibilizante o gatillo en forma previa a la crisis. Con respecto a las drogas anestésicas como
disparadores, es importante destacar que para la técnica anestésica empleada (TIVA), en la
que las drogas utilizadas son consideradas "drogas seguras" (remifentanilo, midazolam y
mivacurio), ésas serían las indicadas para los pacientes que necesitan seguridad cuando se los
considera susceptibles de presentar un caso de HM. 1,6,13,14,33,34.
Si bien se puede postular la "contaminación" con restos de halogenado (halotano) del sistema
de ventilación, con el propósito de descartar esto como factor desencadenante, el circuito fue
controlado con un analizador de gases del tipo de espectrometría de luz ultravioleta (MIRAN I A
General Porpuse Gas Analyzer), el cual permitió descartar la existencia de partículas de
halotano mayores de 0.3 partes por millón (valor aconsejado por la OSHA -Occupational Safety
and Health Administration). 35
También es necesario poder determinar qué rol desempeña el estrés 1,13,33,34,36 como gatillo de
una crisis de HM, así como causa de las recidivas. Cabe destacar que el paciente presentaba
un cuadro de estrés psicológico importante que obligó, incluso, a la postergación de la cirugía.
Se podría considerar una respuesta de estrés intraoperatorio como disparador; las recaídas, a
pesar de que sobrevinieron fuera del período intraoperatorio, ocurrieron cuando el paciente era
despertado para sacarlo de ARM. En general, son varios los autores que consideran que el
ambiente de UTI es generador de estrés 37,38 .

TABLA III
Aplicación del puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: rice S and Fish K: Anesthetic
Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, pág. 219-239.)
MOMENTO DE LA TOMA
(VER LEYENDA DEBAJO DE LA TABLA)
PROCESO INDICADOR PUNTOS 1 2 3 4 5 6 7
Acidosis
respiratoria
Aumento de la
temperatura
Cardiovasc.
ETCO2 > 55 mmHg con
ventilación controlada
apropiada.
ETCO2 > 60 mmHg con
ventilación espontánea.
PaCO2 > 60 mmHg con
ventilación controlada
apropiada.
PaCO2 > 60 mmHg con
ventilación espontánea.
Hipercapnia inapropiada
(según juicio del
anestesiólogo).
15
15
15
15
15
Taquipnea inapropiada. 10
Rápido incremento
inapropiado de la
temperatura (según juicio
del anestesiólogo).
Rápido incremento de la
temperatura en el período
perioperatorio (según juicio
del anestesiólogo) > 38 °C.
Taquicardia sinusal
inadecuada.
Taquicardia ventricular o
fibrilación ventricular.
Exceso de Base Arterial
menor que - 8 mEq/l.
15
10
3
3
10
pH arterial < 7.25 . 10
Rápida reversión de los
signos en la HM de
acidosis respiratoria y/o
metabólica con dantrolene
e.v.
Historia familiar positiva de
HM, junto con otro
indicador del paciente,
distinta de la CPK elevada
en reposo**.
CPK elevada en pacientes
con historia familiar de
HM**.
5
10
10
Total
Puntos
Score
38 48 53 28 32 38 43
Muy
probable
Muy
probable
Casi
seguro
1. Cuadro intraoperatorio (día 1).
2. Sala de recuperación y resultados de laboratorio recibidos estando en UTI (día 1).
3. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 1).
4. Retiro de dantrolene y post-extubación (día 2).
5. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 2).
6. Retiro de dantrolene (día 5).
7. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 5).
* Se utilizan sin tener en cuenta la regla del doble conteo (ver tabla II).
** Estos indicadores deben ser usados sólo para determinar la susceptibilidad a HM.
Algo más
que
probable
Algo más
que
probable
Muy
probable
Muy
probable

Algunos casos de HM se han desencadenado durante actos anestésicos donde no se utilizaron
drogas potencialmente gatillo y, más aun, a pesar de haber recibido dosis profilácticas, como
protección parcial, de dantrolene 13,14,33 .
Al no disponer de test de contractura in vitro como método definitivo de diagnóstico o
presuntivo, por un lado, y ante la presencia de cambios metabólicos rápidos, hipermetabolismo
marcado y excesiva producción de calor, queda poco tiempo para instaurar el tratamiento
específico que evite la muerte o secuelas irreversibles. Es por esto que creemos que la
clasificación con puntaje (NAMHR), por la simplicidad de su diseño y facilidad de aplicación,
puede ser un método útil e indispensable no sólo durante la fase aguda perioperatoria sino
como método de screening en aquellos pacientes de los que, por alguna causa, se sospecha
una susceptibilidad o un cuadro de HM.
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