Síndromes por calor. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Síndromes por calor.
SÍNDROMES POR CALOR
Adrián Vázquez Mascato
Graciela Charlín Pato
Juan Luis Aguirre Sánchez
INTRODUCCIÓN
El control de la temperatura corporal corresponde al centro termorregulador
del hipotálamo que mantiene la temperatura central en 37 ºC ± 0,5 ºC,
mediante el balance entre la producción de calor (a través de la vasoconstricción,
producción de escalofríos, liberación de catecolaminas y tiroxina) y
la pérdida del mismo (vasodilatación cutánea, sudoración y respiración). La
temperatura corporal presenta un ritmo circadiano con una variación
máxima diaria de 0,5 ºC (mínima a las 6:00 h y máxima a las 16:00 h).
Se define la fiebre como la temperatura mayor de 38 ºC; el término febrícula
se reserva para la temperatura entre 37-38 ºC.
En la fiebre tiene lugar un reajuste al alza del centro termorregulador mediado
por las citoquinas pirógenas circulantes, por lo que la pérdida y la
ganancia de calor se equilibran en este nuevo nivel. En cambio, en la
hipertermia se produce un aumento de la temperatura corporal por encima
del dintel máximo por una producción excesiva de calor o por una pérdida
insuficiente del mismo, sin que cambie el punto de ajuste del centro termorregulador.
SÍNDROMES POR CALOR
CONCEPTO
Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal, al
superarse la capacidad de pérdida de calor del organismo, sin cambio en
el punto de ajuste del centro termorregulador. La hipertermia produce un
aumento en el consumo de oxígeno y en el metabolismo basal. Por encima
de 42 ºC la fosforilación oxidativa se desacopla y gran cantidad de enzimas
no pueden desempeñar su función. Los tejidos más sensibles a la hipertermia
son el hígado, el endotelio vascular y el tejido nervioso, pero todos
pueden verse afectos, pudiendo llegar a desencadenarse un fracaso multiorgánico.
ETIOLOGÍA
1. Trastornos por aumento en la producción de calor: hipertermia
por ejercicio, golpe de calor por ejercicio, hipertermia maligna,
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síndrome neuroléptico maligno, catatonía, tirotoxicosis, feocromocitoma,
delirium tremens, intoxicación por salicilatos o litio,
disfunciones autonómicas, drogas (cocaína, anfetaminas y alucinógenos),
síndrome serotoninérgico, tétanos, estatus epiléptico.
2. Trastornos por disminución de la pérdida de calor: golpe de calor
clásico, deshidratación, disfunción autonómica, drogas anticolinérgicas,
enfermedades sistémicas que dificultan la sudoración
(renales, cardiovasculares, pulmonares, diabetes, fibrosis quística),
fármacos (diuréticos, betabloqueantes).
3. Trastornos de la función hipotalámica: síndrome neuroléptico
maligno, encefalitis, meningitis, absceso cerebral, ictus, sarcoidosis
y procesos granulomatosos que afecten el hipotálamo,
traumatismos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Debe determinarse la temperatura central en todos los pacientes y vigilar
las constantes vitales de forma estrecha. Es muy importante conocer las
circunstancias causantes del aumento térmico así como las enfermedades
asociadas, tratamientos farmacológicos y condiciones ambientales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y MANEJO ESPECÍFICO
La hipertermia conforma un espectro clínico que comprende varias entidades
clínicas de diferente gravedad. Las más importantes son las siguientes:
Calambres musculares por calor
Son contracciones musculares dolorosas, breves e intermitentes, típicas de
jóvenes, que aparecen tras la realización de ejercicio físico enérgico a altas
temperaturas. Producen deshidratación hiponatrémica. Por lo común duran
minutos y son de curso benigno.
Manejo: se deben remitir al hospital los pacientes que presenten alguna de
estas circunstancias: calambres musculares intensos, coexistencia de
enfermedad de base favorecedora de la patología por calor y cuando por
diferentes motivos (psicopatías, vagabundos, etc.), no esté garantizada la
retirada del paciente del ambiente caluroso. El tratamiento se basa en
reposo en ambiente fresco y reposición de agua y electrolitos por vía oral.
Se previenen con la ingesta de agua abundante y sal previa al ejercicio.
Síncope por calor
Afecta, fundamentalmente, a personas mayores. La exposición al calor
produce vasodilatación cutánea que, junto a la pérdida de fluidos, origina
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un inadecuado retorno venoso central, la caída del gasto cardíaco y una
perfusión cerebral insuficiente, que provoca el síncope.
Manejo: el tratamiento consiste en medidas posturales, colocando al paciente
en decúbito supino y elevando miembros inferiores. Si persiste la
cínica o la hipotensión arterial, se debe canalizar una vía venosa periférica
y perfundir cargas de 200 a 300 ml de suero fisiológico en 15-20 min.
Agotamiento o colapso por calor
Es el síndrome por calor más común. Aparece por depleción de agua y
electrolitos y se puede producir tanto en individuos sanos como en ancianos
(especialmente si reciben tratamiento con diuréticos). Cursa con náuseas,
vómitos, debilidad, cefalea e incluso síncope. A la exploración destaca
la presencia de piel fría y pegajosa, taquicardia e hipotensión ortostática.
Un hecho característico es que la temperatura corporal suele ser normal
o levemente elevada.
Manejo: se trata con reposo en ambiente fresco y reposición hidroelectrolítica
por vía oral o intravenosa. Son criterios de derivación: paciente anciano
con factores predisponentes, deshidratación importante, síntomas que no
ceden con la rehidratación o Tª > 38-39ºC
Golpe de calor
Aunque es el cuadro menos frecuente de las urgencias por calor, es el
más grave. Se trata de una emergencia médica, cuya tasa de mortalidad
oscila entre un 10-15%. Se define como la elevación de la temperatura
corporal por encima de 40,5 ºC debida a que el organismo no puede disipar
un importante aumento del calor ambiental. Se puede asociar a complicaciones
como el síndrome de distrés respiratorio, coagulación intravascular
diseminada, fracaso renal o hepático, hipoglucemia, rabdomiolisis y
convulsiones. Existen dos tipos: 1) clásico o pasivo (no en relación con el
ejercicio): afecta a pacientes con procesos crónicos que impiden una
adecuada termorregulación como la enfermedad cardiovascular, neurológica,la
obesidad, el uso de diuréticos o anticolinérgicos y la edad avanzada.
Se caracteriza por una ganancia pasiva de calor después de la exposición
corporal a ambientes calurosos. Es frecuente su aparición en forma de
epidemia en época estival; 2) activo o por ejercicio: ocurre en personas
jóvenes y sanas que realizan ejercicio intenso, favoreciendo su aparición el
ambiente caluroso (atletas, militares). Tiene mejor pronóstico que el golpe
de calor clásico. En ambos tipos aparece vasodilatación cutánea, taquipnea,
disminución del nivel de conciencia (delirio, estupor o coma), hipoten-
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sión y taquicardia. Cuando la temperatura corporal supera los 41 ºC aparece
daño tisular y afectación sistémica.
Manejo: todos los pacientes con sospecha clínica de golpe de calor deben
ingresar, preferentemente, en una unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento específico es común a otras formas de presentación con
datos de gravedad (ver cuadro medidas generales en formas graves).
Síndrome neuroléptico maligno (SNM)
Es una reacción idiosincrásica y poco frecuente (0,5-1%) a los fármacos
antipsicóticos como butirofenonas, fenotiacinas y tioxantenos. El fármaco
más frecuentemente implicado es el haloperidol. También puede ocurrir
con antipsicóticos atípicos e incluso con otros fármacos relacionados químicamente
como la venlafaxina, metoclopramida y prometacina. Aparece
varios días después del inicio del tratamiento y con dosis adecuadas.
Cursa con rigidez muscular, alteración del nivel de conciencia, coreoatetosis,
temblor y alteraciones autonómicas como diaforesis, taquicardia, hipotensión,
incontinencia urinaria y arritmias.
Manejo: todos los pacientes con sospecha clínica de SNM deben ingresar,
preferentemente, en una unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento específico es común a otras formas de presentación con
datos de gravedad (ver cuadro medidas generales en formas graves).
Hipertermia maligna (HM)
Es una alteración genética poco frecuente que se manifiesta tras el tratamiento
con anestésicos inhalados, fundamentalmente el halotano y relajantes
musculares como la succinilcolina. El inicio de los síntomas suele
ocurrir dentro de la primera hora tras la administración de estos agentes
aunque puede retrasarse hasta 10 horas tras la inducción. La mitad de los
casos presentan herencia autosómica dominante de una mutación en el
gen de un canal de calcio del musculo esquelético. Se caracteriza por la
aparición de rigidez muscular (sobre todo de maseteros), taquicardia sinusal,
cianosis, hipertermia marcada progresiva (superior a 45ºC), hipotensión,
hipercapnia, rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada y
acidosis mixta.
Manejo: Todos los pacientes con sospecha clínica de HM deben ingresar,
preferentemente, en una unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento específico es común a otras formas de presentación con
datos de gravedad (ver cuadro medidas generales en formas graves).
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MEDIDAS GENERALES EN FORMAS GRAVES
El manejo de estas entidades requiere asegurar en primer lugar la permeabilidad de la vía
aérea, la ventilación y la estabilidad hemodinámica. En el caso de SNM o HM debe
retirarse el agente causal.
Generalidades. En el lugar del suceso, se debe trasladar al paciente a un lugar fresco,
retirarle la ropa y aplicarle agua fría o hielo en la superficie corporal. Si el paciente está
consciente, se debe iniciar la hidratación oral y si no es posible, se debe iniciar la hidratación
venosa inmediatamente. Debe ser evacuado con prontitud a un centro sanitario para
su tratamiento completo.
Enfriamiento. Se iniciará lo antes posible y se debe suspender una vez que se alcance la
temperatura de 39 ºC, para reducir el riesgo de hipotermia iatrogénica. La modalidad de
enfriamiento considerada de elección es la no invasiva, basada en un aumento de la
evaporación de calor mediante ventiladores, mantas hipotérmicas y nebulización del
paciente con agua a 20-25 ºC. La aplicación de hielo es efectiva pero mal tolerada por los
pacientes despiertos y la inmersión en agua fría dificulta la monitorización del paciente y
su manejo. La administración de oxígeno frío y los lavados gástricos y enemas con agua
helada pueden emplearse en pacientes que no responden a las medidas anteriores. Debe
evitarse la aplicación cutánea de alcohol ya que éste puede absorberse por la intensa
vasodilatación cutánea y producir toxicidad.
Medidas farmacológicas. No tienen ninguna utilidad los fármacos antipiréticos como el
paracetamol o el acetilsalicílico ya que en estos casos no hay una alteración del centro
termorregulador. Deben tratarse los escalofríos y tiritonas con benzodiacepinas intravenosas
(diazepam 5-10 mg iv a pasar en 5 min) o, si no se sospecha SNM, con clorpromacina
(25-50 mg IV a una velocidad de perfusión de 1mg/min. Para ello, se diluye una
ampolla del preparado comercial de esta sustancia en 100 ml de suero salino fisiológico, y
se administra en 25 min, es decir, a un ritmo de 80 gotas/min). En el SNM y la HM el
enfriamiento debe acompañarse del cese de fármaco implicado en su producción.
PREVENCIÓN
La mejor estrategia ante el golpe de calor es prevenir su aparición. Ello
requiere el conocimiento de todos los factores de riesgo por parte del
personal sanitario y de la población general, debiendo recomendarse en
situaciones de alto riesgo, las siguientes medidas preventivas:
Enfriamiento del ambiente y evitar salir a la calle en las horas de
máximo calor.
Adecuada hidratación, especialmente en personas debilitadas, incapacitadas,
con enfermedades crónicas o con tratamiento diurético.
Evitar prendas de ropa que dificulten la transpiración.
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