Principios generales de fluidoterapia en rumiantes - Veterinaria.org

RECVET. Vol. III, Nº6, Mayo 2008
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n060608.html
RECVET- Revista Electrónica de Clínica Veterinaria
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Principios generales de fluidoterapia en rumiantes
Rejas López, Juan; Alonso Díez, Ángel Javier.
Dpto. Medicina, Cirugía y Anatomía Veterinaria. Universidad de
León. Campus de Vegazana s/n. 24007 León, España. Correo
electrónico: juan.rejas@unileon.es
RECVET: 2008, Vol. III, Nº 6
Ponencia presentada en el XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna Veterinaria
(SEMIV),Lugo 9-11 de Noviembre del 2007.
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Resumen
En el artículo se abordan los principios generales del tratamiento con
fluidos y electrolitos, tanto orales como parenterales, en rumiantes, en
particular de los terneros con diarrea.
Palabras clave: fluidoterapia | rumiante | ternero | diarrhoea
Abstract
This article shows the basic principles for the treatment with fluids and
electrolytes (orals or parenterals presentations) in ruminants, particullary
calves with diarrhoea.
Key words: fluid therapy | ruminant | cats
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1. Introducción.
A pesar de que otras patologías de los rumiantes pueden beneficiarse de
la fluidoterapia, no cabe duda que la diarrea de los recién nacidos es el
principal proceso morboso en el que esta terapia tiene un papel
primordial. Por ello, en este trabajo nos centraremos en un acercamiento
racional a la fluidoterapia de los terneros diarreicos.
Los objetivos generales de la fluidoterapia comprenden:
1. Reemplazar los líquidos perdidos y corregir los desequilibrios
electrolíticos existentes.
2. Cubrir las necesidades de mantenimiento diarias de líquidos y
electrolitos.
3. Solucionar las alteraciones ácido-básicas.
4. El tratamiento del choque no cardiogénico.
En animales deshidratados, lo primordial es restablecer el equilibrio
hidrosódico ya que esto favorece la puesta en marcha de los mecanismos
homeostáticos, en particular los renales. Y un principio fundamental a
tener presente es que si los riñones están adecuadamente perfundidos,
éstos son capaces de controlar las acidosis leves y moderadas y las
alcalosis.
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2. Fisiopatología de las alteraciones hidrosalinas y ácido-básicas
del ternero con diarrea
La deshidratación del ternero diarreico provoca una disminución
importante del volumen extracelular, de particular importancia a nivel
del compartimento plasmático (hipovolemia), y un aumento leve del
intracelular. Durante diarrea hay una pérdida por heces de sodio, potasio,
cloruro y bicarbonato, con una disminución concurrente de la
concentración del sodio del plasma, dando por resultado un líquido
extracelular hipo-osmótico (hiponatremia), lo que hace que pase agua al
espacio intracelular, aumentando su volumen.
En terneros diarreicos se observa hiponatremia, más que la
hipernatremia, reflejo de la retención de agua por los riñones en
respuesta a la hormona antidiurética (ADH) liberada como consecuencia
de la hipovolemia. La ADH, al igual que la sed, normalmente regula la
concentración del sodio plasmático, por lo que las modificaciones de la
natremia indican variaciones del agua más que del sodio. Recordemos que
el sodio es el esqueleto osmótico del líquido extracelular y el que dicta el
volumen de este espacio, por lo que el efecto inmediato del aumento o la
pérdida de sodio es una variación del volumen extracelular y no de la
natremia. Así, una caída del sodio plasmático provoca el paso de agua al
espacio intracelular, disminuyendo el volumen extracelular.
Respecto del equilibrio ácido-básico, varios factores predisponen a los
animales con diarrea a la acidosis metabólica:
• La pérdida excesiva de bicarbonato por las heces.
• La deshidratación, que conduce a hipovolemia y a una baja perfusión
de los tejidos:
o El metabolismo anaerobio a nivel de la musculatura esquelética
provoca una mayor producción de ácido láctico.
o La baja perfusión renal conduce a una disminución de la
excreción de H + y a una menor producción de HCO3 – .
• Los animales de más de 7 días de edad pueden producir altos niveles
de ácidos orgánicos en el intestino grueso como resultado de la
fermentación bacteriana, por lo que los terneros mayores de una
semana suelen sufrir acidosis más intensas.
Estos pacientes muestran signos de depresión mental, debilidad y
anorexia, que pueden originarse por la deshidratación, acidemia,
endotoxemia o sepsis, aunque hay evidencias de que el isómero D del
lactato juega un papel importante en su desarrollo.
El D-lactato es el principal responsable de la acidosis de los individuos con
diarrea intensa (puesto que las células metabolizan mal el D-lactato, éste
se acumula más rápidamente en la sangre que el L).
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La acidosis es también importante ya que afecta las concentraciones intra
y extracelulares del potasio, favoreciendo el movimiento del potasio de las
células al líquido extracelular, provocando hipercalemia, a pesar de las
importantes pérdidas de potasio por las heces y la reducida ingesta del
mismo; es más, la hipovolemia favorece una pérdida mayor de potasio vía
renal causada por la aldosterona. Estas alteraciones en la concentración
del potasio predisponen al desarrollo de arritmias cardiacas, incluyendo
bradicardias.
3. Manejo con fluidos
La fluidoterapia es la parte principal del tratamiento del ternero con
diarrea, ya que la causa más común de su muerte es la deshidratación y
la acidosis. Varios estudios documentan que la corrección o la prevención
de la acidosis mejora la supervivencia de los terneros diarreicos.
Por ello, sus objetivos son corregir la deshidratación (y conjuntamente la
hiponatremia), la acidemia (y secundariamente la hipercaliemia) y reducir
los niveles de D-lactato.
El objetivo inmediato en el manejo de la diarrea aguda es suprimir la
deshidratación, por lo que la pérdida de agua vía fecal puede continuar
transitoriamente siempre y cuando se mejore la hidratación del ternero.
Debido a las interacciones dinámicas entre los distintos compartimentos
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corporales (espacio extracelular –intravascular e intersticial– e
intracelular) varios factores fundamentales deben tenerse en cuenta
durante la fluidoterapia. Así, al corregir la deshidratación debemos
mejorar tanto la perfusión (volumen intravascular) como la hidratación
(volumen intersticial).
Los factores a tener en cuenta incluyen la vía, el volumen, la velocidad, el
tipo de fluidos y la duración del tratamiento.
4. ¿Qué cantidad de fluidos?
Ésta es la primera pregunta a responder.
Para ello se valora el grado de deshidratación, que se determina por la
intensidad de la enoftalmia, el color y la sequedad de las membranas
mucosas y de la elasticidad de la piel del cuello:
Grado
deshidratación
Hundimiento
globo ocular
Pliegue
cervical
(segundos)
0% No ≤ 2 Húmedas,
rosas
2% Ligero, 1 mm 3
4% Ligero, 2 mm 4
6% Moderado, 3
mm
(separado de
5
8%
la órbita)
Moderado, 4
mm
6
Secas
10% Intenso, 6
mm
7
12% Intenso, 7
mm
> 8
≥ 14% Intenso, > 8
mm
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> 10 Secas,
blancas
Mucosas Extremidades
Frías
Ya que la posición del ojo dentro de la órbita depende de la cantidad de
grasa corporal, además del grado de hidratación, en el caso de animales
caquécticos o con diarrea crónica se recomienda usar el pliegue cervical
como indicador más fiable del grado de hidratación.
En términos prácticos, se considera que por debajo de un 5% de
deshidratación no hay signos clínicos de la misma y que por encima del
12% hay riesgo de muerte. En base a ello se puede categorizar la
deshidratación en leve (1-5%), moderada (6-8%) e intensa (>8%).
La cantidad de fluidos a administrar debe incluir:
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1. Las cantidades perdidas: grado de deshidratación existente.
2. Las necesidades diarias de mantenimiento: 50-70 ml/kg, según
distintos autores.
3. Las pérdidas fecales diarias futuras previstas: en un ternero
diarreico al que se le administra leche y soluciones rehidratantes
orales (SRO) se calculan estas pérdidas entre 1 y 4 l, según la
intensidad de la diarrea.
A modo de ejemplo, en un ternero de 50 kg:
Pérdidas actuales
(grado deshidratación)
Pérdidas futuras (1-4 l
según la intensidad de la
diarrea)
Necesidades de
mantenimiento (70
ml/kg)
Total (l) primeras 24
horas
5. ¿Vía oral o endovenosa?
Diarrea moderada
sin signos de
deshidratación
1,5
(3% de 50 kg)
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Diarrea intensa con
10% de
deshidratación
5,0
(10% de 50 kg)
2,0 3,0
3,5 3,5
7,0 11,5
En terneros diarreicos es el grado de deshidratación el que marca la vía:
• Si la deshidratación no supera el 8% (y la perfusión tisular es
adecuada), el uso de la vía oral suele ser suficiente. Estos casos, con
deshidratación leve (

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6. Rehidratación oral
Hasta hace unos años, se recomendaba no administrar leche al ternero
diarreico durante las primeras 48-72 horas de la terapia con soluciones
rehidratantes orales (SRO), en la idea de permitir al tracto gastrointestinal
curarse y reducir los alimentos no digeridos en el lumen intestinal
causantes de diarrea osmótica. Sin embargo, el balance energético
negativo provoca caquexia, que es perjudicial para el paciente al
comprometer el crecimiento de los enterocitos y la función inmune.
Actualmente se recomienda mantener la ingestión de leche en todo
momento ya que la alimentación con leche complementada con SRO
durante el tratamiento de la diarrea no prolonga ni empeora la
enfermedad. Los terneros que toman leche ganan más peso. El mantener
una dieta completa de leche más una cantidad de SRO igual o superior a
la cantidad estimada de líquido perdido por heces es la mejor opción para
tratar la diarrea.
En el cuadro siguiente se hace una aproximación de las necesidades de
leche y SRO según el grado de deshidratación. Hay que tener en cuenta
que en el caso de las dos últimas filas, con deshidrataciones moderadas a
intensas, parte de la fluidoterapia debería ser vía endovenosa.
Grado
deshidratación
Ternero
diarreico
de 50 kg
Leche
(l/día)
(10% peso
vivo)
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SRO
(l/día)
Necesidades
diarias (l)
Totales
(pérdidas
actuales +
futuras +
necesidades de
mantenimiento)
0% 0 5 (0 + 1,5 +
3,5)
2% 1,25 6,25 (1 + 1,75
+ 3,5)
4% 2,5 7,5 (2 + 2 +
6%
5
3,75
3,5)
8,75 (3 + 2,25
+ 3,5)
8% 5 10 (4 + 2,5 +
3,5)
10%
6,25 11,25 (5 + 2,75
+ 3,5)
Si hay problemas en la aceptación de las SRO, la limitación de la cantidad
de leche hace que el ternero esté hambriento y más dispuesto a aceptar
las SRO. La leche se puede limitar a la cantidad necesaria para el
mantenimiento, aproximadamente un 7,5% del peso vivo (3,8 l para 50
kg).
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En cualquier caso, es importante aumentar el número de tomas para
animar al ternero a beber más líquidos.
En general, la cantidad máxima de líquidos orales diarios para un ternero
diarreico de 50 kilogramos es de 8 l divididos en por lo menos 4 tomas
de 2 l o menos. Como altas cantidades de leche pueden predisponer a
acidosis se recomiendan tomas pequeñas de 1 l.
Al igual que los fluidos parenterales, las SRO deben administrarse a la
temperatura corporal.
7. Composición de las SRO
Existen numerosos productos rehidratantes orales. Estos productos
pueden llevar en su composición una serie de sustancias:
• Alcalinizantes frente a la acidosis: acetato, propionato (en
principio los mejores), fosfato, bicarbonato y citrato.
o El bicarbonato presenta como inconveniente el que incrementa
el pH abomasal facilitando la llegada de patógenos desde el
intestino y su crecimiento. Por otro lado, el bicarbonato y el
citrato interfieren con la coagulación de leche por lo que, en el
caso de usarse SRO con estos alcalinizantes, deben
administrarse no antes de 3-4 horas tras la toma de leche.
o El acetato y el propionato tienen la ventaja de que son fuentes
energéticas y que estimulan la absorción de agua y sodio,
además de tener la misma capacidad alcalinizante que el
bicarbonato.
o En terneros diarreicos se recomiendan SRO con 50-80 mmol/l
de alcalinizantes.
• Glucosa. Aparte de ser una fuente de energía, va a favorecer la
absorción intestinal de sodio y, consecuentemente, de agua.
La glucosa favorece la absorción del sodio debido a la
existencia de un sistema de cotransporte de glucosa-sodio que
introduce el sodio y la glucosa en los enterocitos. El agua
sigue pasivamente al sodio dando por resultado la
rehidratación. La relación óptima glucosa/sodio es
aproximadamente de 1:1 a 1,4:1; cocientes superiores a 2 no
promueven la absorción adicional del sodio.
Aunque el sodio se puede absorber directamente sin la
presencia de la glucosa, este mecanismo se puede alterar en
enteritis, especialmente en casos de diarrea secretora, como
las ocasionadas por E. coli en las que, aunque el epitelio está
intacto, las enterotoxinas impiden la capacidad de absorción
de sodio de los enterocitos e, incluso, promueven la secreción
de cloruros y, secundariamente, de sodio. Al usar soluciones
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con glucosa se favorece otra vía de absorción de sodio y agua.
Sin embargo, niveles elevados de glucosa pueden atraer agua
hacia la luz intestinal.
• Glicina o alanina, aminoácidos que también favorecen la absorción
de sodio y agua.
• Electrolitos (sodio, cloro, potasio) para reponer las pérdidas de los
mismos y favorecer la absorción de agua. Algunos autores
recomiendan una concentración de sodio cercana a los 145 mmol/l y
una relación Na/Cl de 1,4:1, ya que si es menor favorece el
establecimiento de una acidosis.
• Recientemente se ha propuesto añadir también glutamina (30
mmol/l) ya que es un principio importante en la función del
enterocito y en la estructura de las vellosidades.
Composición (cálculos
aproximados a partir de
los datos de la etiqueta, a
la dilución recomendada
por el fabricante)
Benfital®
Plus
Boehringer
Ingelheim
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Electydral
Vetoquinol
Biodiet®
50
Pfizer
Osmolaridad (mOsm/l) 350 290 330
Glucosa (g/l) [mOsm/l] 28,5 [144] 14,5 [73] 20 [101]
Glicina (g/l) [mOsm/l] 0,5 [7] 3,1 [41]
Relación glucosa/sodio 1,6:1 0,9:1 1,4:1
Na + (mmol/l) 89 81 73
Cl – (mmol/l) 56 57 73
K + (mmol/l) 14 25 15
Acetato (mmol/l) 12 41
Propionato (mmol/l) 10
HCO3 – (mmol/l) 24
Citrato (mmol/l) 4 13
H2PO4 – (mmol/l) 5 15
Alcalinizantes (mmol/l) 40 56 28
Por lo general se usan SRO isotónicas, aunque cuando no se administra
leche se pueden usar SRO hipertónicas con concentraciones superiores de
glucosa como complemento energético. Estas soluciones llevan unos 400
mmol/l de glucosa, 100-120 mmol/l de sodio y 80-100 mmol/l de citrato.
8. Rehidratación endovenosa
A este nivel habría que diferenciar dos tipos de situaciones:
1. Animales hospitalizados en los que se pueden infundir los fluidos vía
endovenosa durante muchas horas
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2. Individuos en el establo en los que la fluidoterapia endovenosa se ha
de aplicar rápidamente
Inicialmente vamos a detallar la fluidoterapia en un animal hospitalizado.
En este caso, podemos dividir el primer día en 3 fases:
• Durante las tres primeras horas se deben administrar la mitad de las
pérdidas existentes (mitad del grado de deshidratación) y corregir al
menos la mitad de la acidosis existente. De esta manera, en menos
de tres horas el ternero tendrá una deshidratación y una acidosis
leves.
• De ahí hasta las 8 horas, se administrarán el resto de líquidos
perdidos (resto del grado de deshidratación), pudiendo corregir el
resto de acidosis, aunque una acidosis leve la puede corregir la
función renal si dispone de líquidos y electrolitos. En este momento
es conveniente empezar a administrar soluciones con potasio, para
reponer las pérdidas, una vez que la hipercaliemia secundaria a la
acidosis se ha corregido.
Según el paciente, esta rehidratación puede ser vía
endovenosa o vía oral con SRO.
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• Entre las 8 y las 24 horas se administran las necesidades diarias de
mantenimiento (50-70 ml/kg) y las pérdidas futuras calculadas (1-4
l), generalmente vía oral.
Soluciones a utilizar durante las tres primeras horas
La primera opción para rehidratar es utilizar soluciones sódicas
isotónicas (solución Ringer lactato –SRL–, NaCl 0,9%), que vía
endovenosa se pueden emplear a velocidades cercanas 100 ml/kg y hora
inicialmente por períodos de tiempo cortos (20-30 minutos) en el caso de
una deshidratación intensa con hipovolemia. Posteriormente se debe
reducir la velocidad de 20-40 ml/kg y hora.
Para controlar la acidosis el bicarbonato de sodio es el soluto de
elección, disponiendo de soluciones isotónicas (1,4%) con 167 mmol/l de
bicarbonato, e hipertónicas (8,4%) con 1.000 mmol/l.
La cantidad de bicarbonato de sodio requerida para corregir la acidosis
metabólica se calcula mediante la siguiente fórmula:
Bicarbonato (mmol) = peso corporal (kg) x déficit bases x 0,5.
Este factor (0,5) es el volumen de distribución del bicarbonato, que
equivale al líquido extracelular; hay que tener en cuenta que el espacio
extracelular y el agua corporal de terneros son mayores que en adultos.
Si el cálculo se hace a partir de la bicarbonatemia, la fórmula
recomendada es:
Bicarbonato (mmol) = peso corporal (kg) x (30-bicarbonatemia) x 0,6.
Cuando no se puede valorar el déficit de bases o la bicarbonatemia, por
ejemplo con un i-stat, se puede calcular empíricamente en base al déficit
de bases (mmol/l) supuesto en terneros diarreicos que se indica,
redondeando los valores a múltiplos de 5, en el siguiente cuadro:
Signos clínicos Edad ≤ 8 > 8
días days
De pie y con buen reflejo de succión (mama) 0 5
Incorporado pero deprimido o reflejo de succión
débil
5 10
Decúbito esternal, deprimido claramente 10 15
Decúbito lateral, comatoso, extremidades frías 15 20
La corrección de la acidosis requiere típicamente de 1 a 4 l (25 a 100
ml/kg) de bicarbonato sódico isotónico (1,4%) administrado durante 4 a 8
horas, para evitar una posible acidosis paradójica del LCR, que pudiera
provocarse si se infunde muy rápidamente, si bien ésta no se ha descrito
nunca en terneros. En general, se puede corregir la mitad del déficit en 2-
3 horas y la otra mitad en las siguientes 2-3 horas si bien, como ya se ha
indicado, la segunda mitad es menos importante ya que una vez que los
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riñones disponen de agua y electrolitos, ellos son capaces de corregir una
acidosis leve excretando H + y regenerando HCO3 – .
Alternativamente, se puede usar bicarbonato sódico hipertónico (8,4%),
para la resucitación inicial del ternero diarreico, a dosis de 5 ml/kg en 10
minutos. El único riesgo es que el paciente sea hipernatrémico,
principalmente si se le ha administrado ya SRO ricas en sodio. En este
caso habría que valorar previamente la natremia.
El uso de acetato o lactato como alcalinizantes es posible; sin embargo
han de ser metabolizados para ejercer este efecto y pierden eficacia si el
animal está chocado, al disminuir el metabolismo celular por la menor
perfusión tisular.
En base a lo anterior, durante las primeras 3 horas, a un ternero de 50 kg
y con un 10% de deshidratación, al que se le calculan por los signos
clínicos un déficit de bases de 15 mmol/l, las opciones terapéuticas serían:
Volumen (mitad del grado de deshidratación): 50 kg x 5% = 2,5 l
Bicarbonato (mmol) = 50 kg x 15 mmol/l x 0,5 = 375 mmol. Para corregir
la mitad del déficit habría que infundir unos 190 mmol.
Como la solución isotónica lleva 167 mmol/l, los 190 mmol equivalen a
1,1 l, que se infundirían lentamente durante 2-3 horas.
El resto hasta 2,5 l, serían soluciones isotónicas con sodio,
preferiblemente SRL (que lleva también algo de potasio y lactato) o,
alternativamente, NaCl 0,9%. Estas soluciones se podrían infundir a
velocidades elevadas para recuperar rápidamente la volemia.
Una alternativa al bicarbonato sería emplear la solución hipertónica al
8,4% (190 mmol equivalen a 190 ml), en infusión rápida (10 minutos),
seguida de una solución hiposódica (solución glucosada o glucosalina), en
infusión lenta o de la administración de SRO (el exceso de osmoles de la
solución hipertónica atrae agua del espacio gastrointestinal).
Una alternativa a los cristaloides isotónicos (SRL, NaCl 0,9%) es el empleo
de una solución hipertónica salina (NaCl 7,5%) con o sin coloides.
• La solución salina hipertónica induce un aumento rápido del
volumen plasmático, de la salida cardiaca y de la presión arterial
media, al atraer agua de los espacios intracelular e intersticial, y del
tracto gastrointestinal, al espacio intravascular (aproximadamente 3
ml por cada ml de hipertónico salino infundido).
• La duración del efecto puede ser prolongada agregando coloides,
como el dextrano o el hidroxietilalmidón, que aumentan la presión
coloidal del plasma y mantienen el líquido en el espacio
intravascular.
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• Se infunden 4-5 ml/kg de NaCl 7,5% en 4-5 minutos. La velocidad
es importante, no debiendo superar 1 ml/kg y minuto por el riesgo
de causar hipotensión con riesgo de muerte. Inmediatamente
después puede infundirse un coloide a la misma dosis y velocidad
que el hipertónico salino.
• La solución hipertónica salina no se recomienda en animales con
hipernatremia, lo que puede ocurrir en animales que han sido
tratados con SRO ricas en sodio y sin leche (pobre en electrolitos).
Siguiendo el ejemplo anterior, las soluciones isotónicas salinas (SRO, NaCl
0,9%) podrían reemplazarse por 250 ml de NaCl 7,5% y 250 ml de un
coloide, infundido todo ello en 10 minutos.
Posteriormente se podrían administrar al ternero unos 60 ml/kg (3 l) de
SRO, que se verían atraídas hacia el espacio intravascular.
A nivel de campo, esta sería una solución sencilla: infusión endovenosa
de una solución hipertónica salina y de un coloide, en unos 10 minutos,
seguido de la administración de SRO con alcalinizantes v.o.
En el caso de haber hipoglucemia se puede infundir glucosa vía
endovenosa hasta 100 mg/kg. Para un ternero de 50 kg esto equivale a
10 ml de una solución glucosada hipertónica al 50% o 100 ml de una
isotónica (5%). Se recomienda infundir esta cantidad en
aproximadamente una hora.
Soluciones endovenosas a utilizar tras las tres primeras horas
Una vez pasadas las tres primeras horas suponemos que el ternero tiene
una deshidratación y acidosis leves, por lo que podríamos continuar la
fluidoterapia vía oral o endovenosa, administrando el resto de líquidos (en
el ejemplo anterior quedaría un 5%, 2,5 l para 50 kg, que habría que
administrar en unas 5 horas), que deben ayudar a corregir la acidosis
remanente y la pérdida de potasio.
En el caso de usar la vía endovenosa, lo recomendable es usar soluciones
sódicas isotónicas (SRL o, alternativamente NaCl 0,9%) complementadas
con potasio hasta 15-20 mmol/l, usando velocidades de infusión lentas
(los 2,5 l en 5 horas, equivalen a 500 ml/h, que equivalen a 10 ml/kg y
hora en un animal de 50 kg).
Para complementar con potasio se usan soluciones hipertónicas de KCl al
14,9%, que poseen 2 mmol/ml. Así, si deseamos una solución final con 20
mmol/l de potasio y tenemos 1 l de NaCl 0,9%, habría que añadir 10 ml
de la solución. En el caso de ser 1 l de SRL (que ya posee 4 mmol/l de
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potasio) solo habría que añadir 8 ml de KCl 14,9%, equivalentes a 16
mmol.
Si se desea corregir el resto de la acidosis se infundiría bicarbonato sódico
isotónico.
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