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Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia Álvarez Hernández Avalada por: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL
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Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Dra. Julia Álvarez Hernández<br />
Avalada por:<br />
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL
Guía de actuación:<br />
Soporte nutricional en el paciente quirúrgico
Guía de actuación:<br />
Soporte nutricional en el paciente quirúrgico<br />
Coordinadores<br />
Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Julia Álvarez Hernández<br />
Servicio de Endocrinología y Nutrición<br />
Hospital Universitario Príncipe de Asturias<br />
Alcalá de Henares (Madrid)
Editorial Glosa, S.L.<br />
Avinguda de Francesc Cambó, <strong>21</strong>, 5.ª planta - 08003 Barcelona<br />
Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923<br />
www.editorialglosa.es<br />
ISBN: 978-84-7429-399-9<br />
Depósito legal: B-15.748-2009<br />
Soporte válido<br />
© Nestlé España, S.A.<br />
© Editorial Glosa, S.L. Diseño y composición de la obra.<br />
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede<br />
ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las<br />
fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información,<br />
sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Índice<br />
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico . . . . . . . . 11<br />
Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos en el<br />
paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27<br />
Tipos de soporte nutricional en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45<br />
Nutrición enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47<br />
Nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65<br />
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . 93<br />
Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio . . . . . . . . . 99<br />
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuación . . . . . . . . . 113<br />
5
6 GUÍA DE ACTUACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
ÍNDICE<br />
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
Paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135<br />
Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal . . . . . . . . . 161<br />
Paciente sometido a cirugía bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179<br />
Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197<br />
Paciente sometido a cirugía maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Presentación<br />
En las últimas décadas la nutrición clínica ha adquirido una importancia creciente<br />
y cada vez son más los profesionales que, desde un punto de vista<br />
multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional<br />
de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en<br />
el paciente quirúrgico, ya que un correcto soporte nutricional está directamente<br />
implicado en la reducción de infecciones, disminución de las complicaciones<br />
quirúrgicas y mejora de la cicatrización, lo que a su vez supone<br />
una reducción en su estancia hospitalaria.<br />
El objetivo de esta primera obra, titulada Guía de actuación: soporte nutricional<br />
en el paciente quirúrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximación<br />
al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinación<br />
con los especialistas en nutrición, asegurando una mayor calidad en el tratamiento<br />
global de éstos.<br />
La presente es la primera guía publicada sobre nutrición en el paciente quirúrgico.<br />
Avalada por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral<br />
(SENPE) y la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la guía va dirigida tanto<br />
a los especialistas en nutrición como al colectivo de cirugía.<br />
7
8 GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
PRESENTACIÓN<br />
Las temáticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales<br />
del paciente quirúrgico, que van desde los aspectos más generales<br />
de nutrición en cirugía hasta el desarrollo de necesidades en diferentes<br />
patologías.<br />
Su formato dinámico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,<br />
casos reales y algoritmos, la convierte en una guía sencilla y práctica que<br />
favorece la comprensión de todos los conceptos desarrollados.<br />
Si conseguimos interesar a los equipos quirúrgicos sobre la nutrición de<br />
sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutrición y abordar adecuadamente<br />
el soporte nutricional especializado, se habrán cumplido los objetivos finales<br />
de esta guía.<br />
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Dra. Julia Álvarez Hernández
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
• Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico<br />
• Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos<br />
en el paciente quirúrgico<br />
• Tipos de soporte nutricional en cirugía<br />
Nutrición enteral<br />
Nutrición parenteral<br />
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral<br />
• Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio
Importancia de la desnutrición<br />
en el paciente quirúrgico<br />
José Sánchez Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Importancia de la desnutrición<br />
en el paciente quirúrgico<br />
El impacto que la desnutrición comporta en los pacientes quirúrgicos es un<br />
tema de gran interés. La desnutrición afecta de forma notoria a la evolución<br />
del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato<br />
gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función<br />
cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica<br />
un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas,<br />
con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.<br />
CONCEPTO Y DEFINICIONES<br />
De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia<br />
de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto<br />
bioquímico hace mucho más comprensible la definición de desnutrición.<br />
En la figura 1 se expone de manera esquemática la composición corporal,<br />
en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutrición como «un trastorno<br />
de la composición corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular,<br />
déficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente<br />
a disminución de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta<br />
del huésped a la enfermedad y su tratamiento».<br />
13
14 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Figura 1. Esquema de composición corporal<br />
Agua<br />
corporal<br />
total<br />
60%<br />
Masa<br />
magra<br />
corporal<br />
20%<br />
K e: potasio corporal total; Na e: sodio corporal total.<br />
Tipos de desnutrición<br />
Agua<br />
extracelular<br />
Na e<br />
(20%)<br />
Agua intracelular<br />
K e<br />
40%<br />
Esqueleto-tejidos de sostén 5%<br />
Masa<br />
celular<br />
corporal<br />
Tejido adiposo<br />
20%<br />
Líquido intersticial<br />
15%<br />
Plasma 5%<br />
Tejido muscular 7,5%<br />
Órganos<br />
parenquimatosos 7,5%<br />
Básicamente, hay tres tipos de desnutrición: desnutrición energética o marasmo,<br />
habitualmente crónico; desnutrición proteica o kwashiorkor, identificado<br />
muchas veces como agudo y desnutrición mixta.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
También existen estados carenciales por déficits concretos de algún micronutriente.<br />
La desnutrición crónica o energética (marasmo) se debe a la privación<br />
prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioquímico,<br />
se caracteriza por pérdida de tejido graso y disminución de la relación<br />
agua intracelular y agua corporal total, manteniéndose el agua extracelular<br />
y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la proteína<br />
muscular. También hay alteración en la relación Na + /K + corporales totales.<br />
Fuera del medio hospitalario, esta desnutrición se observa en ancianos<br />
que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicómanos,<br />
etc. En el medio clínico se objetiva en pacientes con estenosis<br />
del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis crónicas<br />
y en situaciones de anorexia de origen neoplásico o nervioso.<br />
Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar<br />
lugar a kwashiorkor, denominado así por el nombre que le daban los africanos<br />
al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresión, por<br />
intervención quirúrgica compleja, complicaciones de cirugía menos grave,<br />
quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier<br />
origen, la que provoca este tipo de desnutrición, que se caracteriza por disminución<br />
de masa corporal, en este caso merced tanto a proteína muscular<br />
como visceral, expansión del agua extracelular que causa edemas,<br />
disminución de la relación agua intracelular y agua corporal total e hipoproteinemia.<br />
En general, los pacientes críticos sufren una desnutrición proteica<br />
aguda.<br />
La desnutrición mixta energético-proteica ocurre en pacientes con marasmo<br />
que se ven afectados por un estrés importante. Es la desnutrición más<br />
grave de todas y es fácil comprender que afecta a todos los compartimentos<br />
de la composición corporal.<br />
Por último se consideran los estados carenciales, que son situaciones en<br />
las que hay un déficit de un micronutriente aislado.<br />
15
16 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTES<br />
QUIRÚRGICOS<br />
Desde la década de 1970 se habla de desnutrición en los pacientes hospitalizados,<br />
tanto médicos como quirúrgicos. En publicaciones extranjeras<br />
se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos<br />
(médicos y quirúrgicos). En publicaciones referentes a hospitales<br />
españoles, se establece que la prevalencia de la desnutrición en pacientes<br />
quirúrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extrapolación<br />
de los datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicos<br />
es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varían según<br />
los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atención<br />
en el hospital, el método de evaluación, el momento de la valoración, etc.<br />
Son múltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutrición<br />
en pacientes quirúrgicos (tabla 2).<br />
Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles<br />
Autor Año Desnutrición (%) Tipo de pacientes<br />
Adrió 1980 30 Cirugía general<br />
Celaya 1983 31 Cirugía mayor<br />
Cainzos 1983 50 Neoplasias digestivas<br />
Ortega 1986 46 Cirugía<br />
Serrano 1993 30 Cirugía<br />
Roldán 1995 53 Cirugía y medicina interna<br />
Guzmán 1995 43,5 Cirugía<br />
Prieto 1996 54 Cirugía<br />
Pareja 2000 56,7 Cirugía y medicina interna<br />
Ulibarri 2002 42 Cirugía y medicina interna<br />
Cereceda 2003 23,7 Cirugía
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Los pacientes quirúrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones<br />
debido a la patología que motiva su ingreso, el período de ayuno<br />
condicionado por la técnica quirúrgica, especialmente en cirugía digestiva,<br />
y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia<br />
del estado catabólico.<br />
Tabla 2. Causas de desnutrición hospitalaria<br />
Autor Causa<br />
Sitges Serra Situación previa prolongada de ayuno o semiayuno<br />
Aumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de base<br />
Abuso de sueros salinos y glucosados que no aportan la suficiente<br />
cantidad de nutrientes<br />
Pérdidas extraordinarias como complicación del tratamiento quirúrgico<br />
del proceso de base<br />
Mal aprovechamiento de los nutrientes<br />
Johnston Falta de supervisión de la ingesta por el equipo médico o de enfermería<br />
Anorexia asociada con el temor, el malestar y la alteración de la dieta<br />
La responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menos<br />
entrenados<br />
Falta de revisión de las ingestas nutritivas<br />
Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales<br />
Butterworth Ausencia de registros de estatura y peso<br />
y Weinser Rotación del personal a intervalos frecuentes<br />
Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermo<br />
Retraso de las comidas por causas diagnósticas<br />
Falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como<br />
consecuencia de lesiones o enfermedades<br />
Falta de comunicación entre el médico y el especialista en nutrición<br />
Retraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra en<br />
un estado de depleción avanzado<br />
Falta de reconocimiento del papel de la nutrición en la prevención y<br />
recuperación de la infección<br />
Realización de intervenciones quirúrgicas sin comprobar si el paciente<br />
está óptimamente nutrido<br />
Infrautilización de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional<br />
17
18 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Ulibarri enumera, en una revista de nutrición española (Nutrición Hospitalaria,<br />
2003), las causas que hacen que persistan índices tan elevados de desnutrición<br />
hospitalaria:<br />
1. La Administración, que no tiene en cuenta institucionalmente las necesidades<br />
de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directores<br />
de gestión los que controlan este aspecto.<br />
2. La formación de los profesionales sanitarios, que no evalúan o no tienen<br />
en cuenta la posible desnutrición de los pacientes a su cargo y, lo<br />
que es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos —si los hay—<br />
de su hospital.<br />
3. Falta de personal especializado en el diagnóstico y el tratamiento de la<br />
desnutrición.<br />
4. Poca utilización de herramientas de diagnóstico y de filtro de la desnutrición<br />
hospitalaria.<br />
5. Escasa dotación del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, dietistas<br />
y médicos con conocimientos adecuados para controlar las necesidades<br />
nutritivas de los pacientes.<br />
6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunque<br />
en este último apartado hay controversia y discusión entre los profesionales<br />
sobre quién debe controlar este aspecto.<br />
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN<br />
Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico se relacionan<br />
con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutrición,<br />
la duración de la misma y el grado de agresión. La desnutrición afecta a<br />
todo el organismo<br />
Efectos sobre el peso y la composición corporal. Como se deduce de la definición<br />
de la desnutrición, la disminución de masa magra y de proteínas vis-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
cerales condiciona una pérdida de peso, además de otras alteraciones en<br />
la composición corporal. Se dice que un índice de masa corporal inferior a<br />
13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aunque<br />
se han observado cifras más bajas en desnutrición marasmática. Si la<br />
desnutrición afecta a niños, éstos presentarán bajo peso y baja talla para<br />
su edad.<br />
Corazón. La desnutrición conlleva una pérdida de masa muscular cardíaca<br />
que causa menor peso y menor tamaño del corazón. A partir de una pérdida<br />
del 10% de masa magra, la pérdida de peso y volumen del corazón se<br />
hace más lenta, posiblemente por la resistencia a ésta, debido al ejercicio<br />
continuo de la víscera.<br />
Riñón. La hipofuncionalidad cardíaca da lugar a una reducción del flujo plasmático<br />
renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de la<br />
función renal.<br />
Pulmones. La infección respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aun<br />
sin infección hay hipomovilidad torácica e hiperinsuflación pulmonar, asemejando<br />
un cuadro clínico tipo enfisema.<br />
Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afectados<br />
por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapidez<br />
de proliferación del enterocito y del colonocito. La mucosa intestinal<br />
impermeable a las macromoléculas está alterada en la desnutrición<br />
en su función de barrera defensiva. Esta función defensiva se halla constituida<br />
por la propia anatomía de la mucosa, la secreción de mucina, la<br />
microflora simbiótica y el sistema inmunológico denominado GALT, que<br />
corresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componentes<br />
son las células linfoides de la lámina propia, la IgA secretora y los<br />
folículos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutrición reside<br />
en el descenso de la producción de IgA secretora.<br />
En cuanto al hígado, se producen atrofia, vacuolización de las células y<br />
hemosiderosis.<br />
19
20 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal<br />
y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la<br />
hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de<br />
la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T 3 y T 4 están disminuidos<br />
y, por lo tanto, se reducen el índice metabólico basal y el catabolismo<br />
muscular. También hay disminución de testosterona y estrógenos,<br />
siendo la amenorrea un síntoma frecuente.<br />
Sistema inmunológico. La desnutrición se considera una de las causas más<br />
importantes de la alteración del sistema inmunológico, facilitando la infección<br />
y, por lo tanto, el aumento del índice de complicaciones y la mortalidad.<br />
El sistema inmunológico se ve afectado levemente en la desnutrición<br />
marasmática, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones<br />
más notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por células.<br />
Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la<br />
desnutrición, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentación.<br />
Las úlceras por presión son más frecuentes y las heridas tardan<br />
más tiempo en cicatrizar.<br />
Función mental. La desnutrición en el adulto puede dar origen a depresión,<br />
trastornos cognitivos y otras alteraciones, en parte por la falta de algún<br />
nutriente específico.<br />
MECANISMOS DE DESNUTRICIÓN<br />
La desnutrición precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia<br />
de ésta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.<br />
Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios<br />
metabólicos asociados a la enfermedad.<br />
La respuesta metabólica al estrés agudo engloba cambios en el metabolismo<br />
de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
éstos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque continúe<br />
el aporte de nutrientes.<br />
Respuesta metabólica al ayuno<br />
El ayuno puede ser corto o prolongado; según algunos autores, el ayuno<br />
corto —con privación de nutrientes— dura 3 días, aunque para otros la estimación<br />
es de una semana.<br />
Unas horas después de la ingesta y pasado el período posabsortivo, disminuyen<br />
la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagón y las catecolaminas,<br />
iniciándose la glucogenolisis hepática, es decir, la conversión en<br />
glucosa del glucógeno hepático y plasmático. Estos mecanismos reguladores<br />
son frenados por la siguiente ingesta y cuando ésta no se produce<br />
la glucogenolisis continúa, utilizándose más glucógeno hepático que muscular.<br />
La cantidad de glucógeno utilizable es de alrededor de 150 g, que<br />
proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la<br />
médula renal y los hematíes, que necesitan el suministro exclusivo de este<br />
macronutriente.<br />
A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeogénesis como<br />
complemento de la glucogenolisis, que tiene por misión obtener glucosa de<br />
otras fuentes para así nutrir a los tejidos mencionados en los que la glucosa<br />
es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeogénesis, la<br />
glucosa se obtiene en el hígado a partir de las siguientes tres fuentes:<br />
1. Glicerol, que se produce junto con ácidos grasos libres por hidrólisis de<br />
los triglicéridos.<br />
2. Aminoácidos, procedentes de la proteólisis, sobre todo glutamina y especialmente<br />
alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a<br />
costa de una importante pérdida proteica.<br />
3. Lactato, que se libera del músculo mediante glucólisis anaerobia.<br />
<strong>21</strong>
22 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
La mayor parte de esta glucosa está destinada a nutrir al cerebro. El resto<br />
del organismo se nutre de ácidos grasos libres que, procedentes de la<br />
hidrólisis de los triglicéridos, son transportados por la albúmina a los<br />
diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insulinemia<br />
que acompaña a esta situación. En este caso, los ácidos grasos se oxidan<br />
y se transforman en cuerpos cetónicos, nutrientes principales de los<br />
tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes.<br />
Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaña de hipoinsulinemia<br />
con escaso aumento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras,<br />
lo que permite disminuir el gasto calórico y, por lo tanto, ahorrar<br />
energía.<br />
Transcurridos 5-7 días, la pérdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya<br />
metabolización proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible,<br />
puesto que afecta a proteínas que son imprescindibles para otras funciones<br />
y la energía tiene que ser proporcionada por otros mecanismos.<br />
Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sintetizada<br />
por el riñón. La reducción del metabolismo de hidratos de carbono<br />
produce déficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuerpos<br />
cetónicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilización de<br />
los mencionados cuerpos cetónicos disminuye, lo que aumenta su concentración<br />
en plasma. La elevación de esta concentración permite a los<br />
cuerpos cetónicos traspasar la barrera hematoencefálica, pudiendo ser<br />
empleados por el cerebro como fuente de energía. Así pues, en esta situación,<br />
los nutrientes requeridos están asegurados mientras haya reserva de<br />
materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales;<br />
en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alrededor<br />
de un mes.<br />
Todo ello se acompaña de alteraciones bioquímicas, que se mencionan a<br />
continuación. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer día y
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los ácidos grasos<br />
están elevados y los cuerpos cetónicos experimentan un aumento a<br />
partir del quinto día. Los aminoácidos, los glucogénicos, la glutamina y,<br />
especialmente, la alanina están elevados; los ramificados aumentan en los<br />
3 a 5 primeros días, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumenta<br />
de manera progresiva durante todo el proceso.<br />
Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intestino<br />
delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su función absortiva<br />
y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunológica y de<br />
barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo considera<br />
un órgano inmunológico con entidad propia. La captación de glutamina<br />
y el envío al hígado para producir alanina en el proceso de gluconeogénesis<br />
constituyen la faceta más importante del papel que desempeña el<br />
intestino delgado.<br />
Respuesta metabólica a la agresión quirúrgica<br />
El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor sufre estrés. El<br />
estrés es la respuesta del organismo ante el estímulo de la intervención,<br />
que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino<br />
y consiste en proporcionar sustratos energéticos para mantener las funciones<br />
vitales, reparar los órganos lesionados y mantener las constantes<br />
vitales. Esta situación se produce también en casos de sepsis, politraumatismos<br />
y quemaduras extensas.<br />
La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmediatos<br />
para aumentar la cantidad de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres<br />
y, al contrario que en el ayuno, la situación se mantiene aunque haya aporte<br />
de nutrientes, siendo mediada por la liberación de citocinas, la activación del<br />
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, junto con hipersecreción de prolactina y<br />
hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulínico<br />
1 (IGF-1), y la disminución de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.<br />
23
24 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Las fases de evolución de esta respuesta han tenido diversas sinonimias<br />
en los últimos años. Hoy en día se opta por distinguir dos fases: ebb o hipodinámica<br />
y flow o catabólica.<br />
La fase ebb comienza tras la agresión y su duración oscila entre 24 y<br />
72 horas, según la intensidad de la agresión mencionada. Se produce un<br />
importante hipercatabolismo que origina la disposición de gran cantidad de<br />
sustrato energético, aunque como hay hipoperfusión e hipooxigenación<br />
de los tejidos, por reducción del gasto cardíaco y disminución del flujo sanguíneo,<br />
no puede ser aprovechado en su totalidad.<br />
Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se<br />
produce —como en el ayuno— glucogenolisis y, posteriormente, gluconeogénesis<br />
para la obtención de glucosa, que es metabolizada mediante glucólisis<br />
anaerobia con producción de ácido láctico.<br />
El catabolismo proteico produce liberación de aminoácidos en el hígado que<br />
son utilizados en la gluconeogénesis, pero también para la producción de<br />
proteínas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta proteólisis<br />
no se limita en el tiempo y continúa la pérdida proteica, lo que a la larga<br />
ocasiona una importante alteración de la proteína muscular y visceral<br />
con afectación enzimática y, por lo tanto, repercute sobre las funciones<br />
específicas de carácter vital.<br />
Además, el hipercatabolismo incluye a los triglicéridos con producción de<br />
glicerol y ácidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeogénesis;<br />
los ácidos grasos, que debido a la hipoperfusión y la hipooxigenación no<br />
pueden ser aprovechados en tejidos periféricos, son utilizados por el hígado<br />
para la cetogénesis, disminuyendo así la proteólisis, lo que a su vez<br />
hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb.<br />
La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen sanguíneo<br />
y aumenta el gasto cardíaco, mejorando la hipoperfusión y la anoxia.<br />
Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metabólico basal
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
y se favorece la termogénesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno,<br />
en el cual hay disminución tanto del gasto metabólico de reposo como<br />
de la temperatura corporal.<br />
En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento<br />
de la producción de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a<br />
la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a ésta.<br />
Persisten la formación de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico<br />
con liberación de aminoácidos glucogénicos, alanina y glutamina, especialmente<br />
el primero de ellos. Si la situación previa era de desnutrición o<br />
ayuno prolongado, hay una afectación importante de la masa magra.<br />
Con respecto a los lípidos, prosigue la producción de ácidos grasos libres<br />
utilizados en la cetogénesis que continúa aunque se administre glucosa por<br />
vía oral o parenteral.<br />
Como se ha mencionado al definir la situación de estrés, hay una respuesta<br />
neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotálamo-hipófiso-suprarrenal,<br />
lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas<br />
y que regula todo el proceso metabólico tras la agresión.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
• Celaya Pérez S. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Aula Médica; 1998.<br />
• Gil Hernández A. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005.<br />
• Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the subjective<br />
global assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Aug-Sep;23(4):410-6.<br />
• Martins CP, Correia JR, Do Amaral TF. Undernutrition risk screening and length of stay of<br />
hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-<strong>21</strong>.<br />
• Sitges Serra A. Alimentación parenteral. Bases metabólicas y técnicas. Barcelona: Salvat<br />
Editores; 1986.<br />
• Ulibarri Pérez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid:<br />
Acción Médica; 2004.<br />
• Ulibarri Pérez JI. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.<br />
25
Valoración del estado nutricional y cálculo<br />
de requerimientos en el paciente quirúrgico<br />
José Sánchez Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Valoración del estado nutricional y cálculo<br />
de requerimientos en el paciente quirúrgico<br />
La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientes<br />
que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional<br />
(evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia<br />
nutricional<br />
CRIBADO<br />
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes en<br />
el momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya que<br />
muchos se desnutren en el hospital. El método ideal —que, desgraciadamente,<br />
no existe— debería ser fácil de realizar, barato, rápido, reproducible<br />
y validado, así como muy sensible y muy específico.<br />
Existen varios métodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier<br />
manual de nutrición y que a continuación se resumen: Valoración Global<br />
Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncológicos y otra generada<br />
por el paciente (VGS-GP); Control de Nutrición (CONUT); Nutritional<br />
Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal<br />
Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA).<br />
En este capítulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoración<br />
recomendada por la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral<br />
(ASPEN). En el capítulo de «Aspectos prácticos. Manejo del soporte nutricional.<br />
Protocolo de actuación» se describirá el método MUST.<br />
29
30 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)<br />
Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opción<br />
cuando se ofrecen varias<br />
Nombre y Apellidos<br />
Fecha<br />
Edad años<br />
Peso actual kg<br />
Peso hace 3 meses kg<br />
Alimentación con respecto<br />
al mes pasado:<br />
Como más<br />
Como igual<br />
Como menos<br />
Tipos de alimentos<br />
Dieta normal<br />
Pocos sólidos<br />
Sólo líquidos<br />
Sólo preparados nutricionales<br />
Muy pocos<br />
Actividad cotidiana en el último mes<br />
Normal<br />
Menor de lo habitual<br />
Sin ganas de nada<br />
Paso más de la mitad del día en<br />
cama o sentado<br />
Dificultades para alimentarse<br />
SÍ<br />
NO<br />
Si la respuesta es SÍ, señale cuáles de<br />
los siguientes problemas presenta:<br />
Falta de apetito<br />
Ganas de vomitar<br />
Vómitos<br />
Estreñimiento<br />
Diarrea<br />
Olores desagradables<br />
Me siento lleno/a enseguida<br />
Dificultad para tragar<br />
Problemas dentales<br />
Depresión<br />
Problemas económicos<br />
Dolor, ¿dónde?<br />
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuación)<br />
A responder por el médico<br />
Enfermedades<br />
Tratamiento oncológico<br />
Otros tratamientos<br />
Exploración física<br />
Pérdida de tejido adiposo:<br />
SÍ. Grado<br />
NO<br />
Pérdida de masa muscular<br />
SÍ. Grado<br />
NO<br />
Edemas y/o ascitis<br />
SÍ. Grado<br />
NO<br />
Úlceras por presión<br />
SÍ<br />
NO<br />
Fiebre<br />
SÍ<br />
NO<br />
Albúmina antes del tratamiento oncológico g/dl<br />
Prealbúmina tras el tratamiento oncológico mg/dl<br />
31
32 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Tabla 2. Valoración Global, de acuerdo con la tabla 1<br />
Dato clínico A B C<br />
Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10%<br />
Alimentación Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave<br />
Impedimentos para la ingesta No Leves/moderados Graves<br />
Deterioro de la actividad No Leve/moderado Grave<br />
Edad < 65 > 65 > 65<br />
Úlceras por presión No No Sí<br />
Fiebre/corticosteroides No Leves/moderados Elevados<br />
Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo<br />
Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada<br />
Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada<br />
Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes<br />
Albúmina (previa al tratamiento) > 3,5 3-3,5 < 3<br />
Prealbúmina (tras el tratamiento) > 18 15-18 < 15<br />
A: buen estado nutricional; B: desnutrición moderada o riesgo de desnutrición; C: desnutrición<br />
grave.<br />
EVALUACIÓN NUTRICIONAL<br />
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutrición de sus<br />
pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tributario<br />
de alimentación artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el<br />
suplemento nutricional parenteral o enteral durante un período más o menos<br />
largo —dependiendo del grado de desnutrición y de las circunstancias personales—<br />
hace que disminuyan el índice de complicaciones posoperatorias,<br />
la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauración de<br />
la normalidad después de la agresión quirúrgica.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Para la valoración del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunas<br />
son sencillas y, otras, sofisticadas o difíciles de realizar, no están disponibles<br />
en todos los hospitales (tabla 3).<br />
Tabla 3. Métodos de valoración nutricional<br />
Técnica Tipo de Método Utilización<br />
valoración utilizado sistemática<br />
IMC Anatómica Báscula y tallímetro Sí<br />
Masa libre de grasa Anatómica Impedanciometría No<br />
Densitometría No<br />
Ke No<br />
Masa grasa Anatómica Calibrador graso/TC/RM Sí/No/No<br />
Densitometría No<br />
Proteína muscular Anatómica Perímetro del brazo Sí<br />
C<strong>MB</strong> Sí<br />
Proteína visceral Anatómica Albúmina, prealbúmina,<br />
transferrina, colesterol,<br />
proteína de unión al retinol<br />
Sí<br />
Masa celular Anatómica Impedanciometría<br />
multifrecuencia<br />
No<br />
Masa ósea Anatómica DEXA, ultrasonidos No<br />
Función inmunológica Funcional Número de linfocitos/<br />
prueba de sensibilidad<br />
retardada<br />
Sí/No<br />
Global Funcional Historia clínica Sí<br />
VGS Sí<br />
MNA Sí<br />
C<strong>MB</strong>: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometría dual de rayos X; IMC: índice de<br />
masa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia magnética;<br />
TC: tomografía computarizada; VSG: Valoración Global Subjetiva.<br />
Un buen marcador nutricional debería cumplir una serie de requisitos, como,<br />
por ejemplo, alterarse en la desnutrición, no alterarse en el paciente nor-<br />
33
34 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, además<br />
de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en día, no hay ninguna<br />
prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo<br />
que hay que valerse de varios de ellos.<br />
La composición corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pág.<br />
14), puede explicarse según diferentes modelos o niveles que pueden resultar<br />
útiles para conocerla mejor.<br />
Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse<br />
en compartimento graso y compartimento libre de grasa. Ambos tienen<br />
unas características especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y<br />
su densidad a 37 °C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1<br />
g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable<br />
(60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, según<br />
otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres).<br />
Pero también puede considerarse la composición del cuerpo humano en<br />
otros niveles. Si se atiende al nivel atómico, la composición es, en un 99%,<br />
a base de nitrógeno, carbono, oxígeno, hidrógeno, calcio y fósforo. Si el<br />
nivel considerado es el molecular, la composición es agua, lípidos y proteínas,<br />
principalmente. Si se consideran las células, la composición es masa<br />
celular, fluido extracelular y sólidos extracelulares. A nivel tisular hay músculo,<br />
tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por último, puede considerarse<br />
el cuerpo humano en su conjunto.<br />
Según el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,<br />
las cuales indicarán las posibles alteraciones de la composición normal del<br />
organismo. A continuación, se describen las pruebas más habituales.<br />
Antropometría<br />
La pérdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para<br />
identificar una posible desnutrición.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Peso y talla. Si bien son fáciles de cuantificar, no siempre estas medidas<br />
se toman de forma sistemática en el momento del ingreso hospitalario. El<br />
índice de masa corporal (IMC) responde a la fórmula Peso/Talla 2 , expresados<br />
en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9<br />
se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutrición leve; entre 16 y 16,9,<br />
desnutrición moderada, y menos de 16, desnutrición grave. Cifras superiores<br />
a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad.<br />
Pliegues cutáneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutáneo,<br />
los pliegues cutáneos más frecuentemente medidos son el tricipital y el<br />
subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador graso,<br />
que ejerce una presión de 10 g/mm 2 , en el punto medio entre el acromion<br />
y el olécranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el tejido<br />
celular subcutáneo, calibrando en milímetros (mm). Se repite la maniobra<br />
tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subescapular<br />
se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la<br />
escápula y con un pellizco en dirección oblicua de 45° hacia arriba. Existen<br />
fórmulas que calculan la masa grasa con una combinación de las mediciones<br />
de varios pliegues, pero lo más habitual es la comparación bien<br />
con mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con<br />
cifras publicadas, siendo la referencia más importante las cifras de<br />
Alastrue.<br />
Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta métrica en el punto<br />
donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al cálculo de la circunferencia<br />
muscular del brazo (C<strong>MB</strong>) y al área muscular del brazo (A<strong>MB</strong>) mediante<br />
las siguientes fórmulas:<br />
C<strong>MB</strong> (cm) = CB (cm) – 3,14 × PT (cm)<br />
A<strong>MB</strong> (cm 2 ) =<br />
C<strong>MB</strong> 2<br />
4 × 3,14<br />
35
36 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Determinaciones bioquímicas<br />
Albúmina. Marcador de proteína visceral, tiene una semivida de 20 días.<br />
Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican depleción leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,<br />
depleción moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, depleción grave. Junto con la<br />
albúmina se determinan otras proteínas de semivida más corta y, por lo tanto,<br />
con rápida respuesta a la desnutrición, como la transferrina (7-8 días),<br />
la prealbúmina (2 días) y la proteína ligada a retinol (0,5-1 días). También el<br />
colesterol puede ser un buen marcador de proteína visceral.<br />
Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado<br />
nutricional. En este sentido, la albúmina está afectada en hepatopatía<br />
crónica, redistribución (paso de albúmina presente en el espacio intersticial<br />
al espacio intravascular), hemodilución o hemoconcentración, o tratamiento<br />
con seroalbúmina. La proteína de unión al retinol puede tener cifras<br />
artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el<br />
riñón. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia<br />
previa e ictericia obstructiva.<br />
La función inmunológica, afectada en la desnutrición, se valora mediante<br />
el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutáneas<br />
de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000<br />
cel/mm 3 indican depleción leve; de 800-1.200 cel/mm 3 , depleción moderada,<br />
y menos de 800 cel/mm 3 , depleción grave.<br />
Densitometría o hidrodensitometría<br />
En base a las características del modelo bicompartimental, es posible averiguar<br />
la composición corporal con densitometría, si bien tiene el inconveniente<br />
de que es necesario sumergir al paciente en agua.<br />
Dilución isotópica<br />
Se realiza con dilución de diversos isótopos (hidrógeno, deuterio, tritio, 40 K<br />
o 42 K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
dos últimos, junto con la medición en una gammacámara, se obtiene la cantidad<br />
de potasio corporal total.<br />
Impedancia bioeléctrica<br />
Este método se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos<br />
disueltos, transmite la corriente eléctrica, mientras que la grasa y<br />
el tejido óseo son relativamente no conductores. La técnica consiste en<br />
aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad.<br />
Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano<br />
y el dorso del pie y, según la composición corporal (agua buen conductor,<br />
grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los compartimentos<br />
grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciometría<br />
multifrecuencia permite determinar la composición de los espacios intracelular<br />
y extracelular. Es una técnica sencilla de realizar, pero no todos<br />
los hospitales disponen de los aparatos necesarios.<br />
Absorciometría<br />
Mediante esta técnica se verifica la cuantificación de la atenuación de una<br />
radiación gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza<br />
habitualmente para medir la densidad ósea y el contenido mineral del hueso.<br />
Puede usarse radiación de una sola energía ( 125 I), de fuente dual ( 153 Gd)<br />
y la absorciometría dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),<br />
que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de<br />
grasa.<br />
Pruebas de imagen<br />
Los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se<br />
emplean, a veces, para valorar la composición corporal, basándose en la distinta<br />
densidad radiológica o magnética de los diversos tejidos.<br />
37
38 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS<br />
Para realizar el cálculo de los requerimientos energéticos de un paciente,<br />
en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el aporte de macronutrientes<br />
(hidratos de carbono, grasas y proteínas), los dos primeros son los<br />
que proporcionan la energía, en tanto que el aporte proteico es necesario<br />
como materia plástica para cubrir la producción de hormonas, enzimas, etc.<br />
Fundamentalmente, hay dos métodos de cálculo de los requerimientos energéticos<br />
de un paciente determinado:<br />
1. Cálculo mediante calorimetría indirecta. Se basa en la medida del consumo<br />
de oxígeno (VO2) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2), realizada con un calorímetro. Existen dos tipos: calorimetría indirecta<br />
circulatoria (con medición de gases en sangre y aplicación de fórmulas<br />
adecuadas) y calorimetría indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si<br />
bien su empleo se está extendiendo, cuando un hospital dispone de<br />
ellos lo más normal es que éstos estén en las unidades de críticos).<br />
2. Cuando no puede realizarse calorimetría indirecta, lo habitual es utilizar<br />
fórmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La fórmula<br />
más utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B),<br />
que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresión es la siguiente:<br />
= 66,473 + (13,7561 × Peso [kg]) + (5,033 × Talla [cm])<br />
– (6,755 × Edad [años])<br />
= 655,0955 + (9,5634 × Peso [kg]) + (1,8496 × Talla [cm])<br />
– (4,6756 × Edad [años])<br />
La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto metabólico<br />
en reposo (GMR) o gasto energético basal (GEB) que tiene que<br />
incrementarse con unos porcentajes en relación con la actividad del<br />
paciente y el grado metabólico de estrés. Dichos porcentajes varían entre<br />
el 20 y el 50-70%.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicado<br />
unos años después, la fórmula sobreestima en algunos pacientes el GMR<br />
entre un 5 y un 15%.<br />
Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado de<br />
estrés del paciente y, en este sentido, el aporte de aminoácidos y concretamente<br />
de nitrógeno oscila entre 1 g de nitrógeno por cada 80-90 kcal no<br />
proteicas (en las situaciones más hipercatabólicas y, por lo tanto, de mayor<br />
estrés) y 1 g de nitrógeno cada 150 kcal no proteicas (en las situaciones<br />
de estrés mínimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g de<br />
proteínas proporcionan 1 g de nitrógeno.<br />
Tabla 4. Grados de estrés e indicaciones 1<br />
Grado Carácter Incremento N (g)/ Relación Indicaciones<br />
de estrés del kg peso/ N/kcal recomendadas en<br />
GMR (en %) día proteicas líneas generales<br />
1 Leve 20 0,176 1/150 Ayuno<br />
2 Moderado 30 0,208 1/140 Cirugía mayor<br />
(leve) programada<br />
3 Moderado 40 0,240 1/130 Cirugía mayor<br />
(grave) programada con<br />
complicaciones<br />
4 Grave 50 0,272 1/110 Sepsis.<br />
politraumatismo.<br />
Cirugía mayor<br />
programada con<br />
gran complicación<br />
5 Muy grave 70 0,320-0,4 1/90 Gran quemado<br />
GMR: gasto metabólico en reposo.<br />
Adaptado y modificado de: Long et al. e Ireton-Jones et al.<br />
1En la mayoría de capítulos y en el CD que acompaña a la Guía, los cálculos de N se han realizado teniendo<br />
en cuenta la tabla 4.<br />
39
40 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Tabla 5. Factores de agresión 2<br />
Factores de corrección propuestos por Long<br />
GER × Fac × Fag × Fan<br />
Factores de actividad (Fac)<br />
• Reposo en cama 1<br />
• Moviemiento en cama o sillón 1,2<br />
• Deambulación<br />
Factores de agresión (Fag)<br />
1,3<br />
• Desnutrición 0,7<br />
• Cirugía electiva menor 1,1-1,2<br />
• Cirugía mayor 1,2-1,3<br />
• Infección moderada 1,2<br />
• Politraumatismo 1,4-1,5<br />
• TCE con esteroides 1,6<br />
• Sepsis 1,79<br />
• Grandes quemados 1,5-2,31<br />
• Cáncer<br />
Factores anabólicos (Fan)<br />
0,9-1,3<br />
• Mantenimiento 1<br />
• Anabolismo 1,2-1,3<br />
Factores de corrección por estrés propuestos por Ireton-Jones<br />
• Ayuno 0,85<br />
• Cirugía electiva 1,05-1,15<br />
• Sepsis 1,2-1,4<br />
• TCEC 1,3<br />
• Politraumatismo 1,4<br />
• Respuesta inflamatoria sistémica 1,5<br />
• Gran quemado 2,0<br />
TCE: traumatismo craneoencefálico; TCEC: traumatismo craneoencefálico cerrado; GER: gasto<br />
energético en reposo; Fac: factor de actividad; Fag: factor de agresión; Fan: factor anabólico.<br />
Tomada de: García de Lorenzo y Mateos A, Álvarez Hernández J.<br />
El grado de estrés, que refleja la situación catabólica, puede ser estimado<br />
con la pérdida diaria de nitrógeno, que no es habitual en todas las unidades,<br />
al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la corrección de<br />
éste si es negativo es importante si el desfase es grande.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Tabla 6. Ajuste del grado de estrés 2<br />
Grado Aporte proteico Kcal de nitrógeno<br />
de estrés (g/kg/día) por g de nitrógeno<br />
0 1-1,2 150/1<br />
1 1,3-1,4 130/1<br />
2 1,5-1,6 110/1<br />
3 > 1,6 80-100/1<br />
Tomada de: Blesa AL, Núñez R. Necesidades nutrometabólicas y cálculo de los requerimientos.<br />
En: García de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona:<br />
Edikamed; 2007. p. 25-34<br />
El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente fórmula:<br />
Balance de nitrógeno = Ingreso de nitrógeno − Pérdida de nitrógeno<br />
En un paciente con nutrición artificial es fácil saber cuánto nitrógeno estamos<br />
aportando tanto si es por vía enteral como parenteral. La forma más<br />
sencilla de determinar las pérdidas es con la estimación del nitrógeno excretado<br />
por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a través de tegumentos<br />
y una miscelánea.<br />
Para cuantificar las pérdidas de nitrógeno urinario se determina la cifra de<br />
urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad<br />
total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en<br />
orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de<br />
conversión de urea a nitrógeno, y tendremos el nitrógeno perdido por la<br />
urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-<br />
2 En los capítulos «Nutrición en cirugía. Tipos de soporte nutricional en cirugía. Nutrición parenteral» y<br />
«Soporte nutricional en condiciones especiales. Paciente crítico» los cálculos de requerimientos, se<br />
han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.<br />
41
42 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
ximada de pérdida de nitrógeno por el resto de los componentes de la orina,<br />
y otros 2 g por pérdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden<br />
la miscelánea antes aludida.<br />
Así pues la fórmula queda establecida como sigue:<br />
Balance nitrogenado: N ingresado (en g) − N perdido (N ureico en g + 4 g)<br />
Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra<br />
de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 × 1,8). El N<br />
correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 × 0,467). Luego las pérdidas<br />
totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g<br />
de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 − 15,76 = −2,76 g, es decir,<br />
un balance negativo.<br />
Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de pérdidas nitrogenadas<br />
corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el<br />
estado catabólico es progresivamente más grave cuanto mayor es la pérdida.<br />
A continuación, se presentan dos ejemplos de cálculo de requerimientos<br />
enérgeticos y de N:<br />
1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 años de edad<br />
a la que se ha practicado una gastrectomía total, sin complicaciones. Su<br />
GMR, según la fórmula de H-B:<br />
655,0955 + (9,5634 × 68) + (1,8496 × 165) − (4,6756 × 39) =<br />
1.428 kcal/24 horas<br />
Se incrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hay<br />
que aportar 1.857 kcal totales.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricional<br />
parenteral:<br />
• Su GMR, según la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Se<br />
incrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hay que<br />
aportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relación N:kcal de 1:140,<br />
necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso.<br />
2. Paciente varón de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 años de edad,<br />
diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo.<br />
Fórmula H-B:<br />
66,473 + (13,75 × 75) + (5,03 × 173) − (6,75 × 55) =<br />
1.597 kcal/24 horas<br />
Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrés 5,<br />
se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Con<br />
una relación N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrógeno,<br />
a razón de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutrición parenteral).<br />
Si el lector realiza estos cálculos con el programa que acompaña a este<br />
manual en el CD adjunto (en éste los cálculos se realizan según la tabla<br />
4), notará una pequeña diferencia en cuanto al resultado de la cantidad<br />
de nitrógeno entre el programa de nutrición parenteral (calculado<br />
según la relación N/kcal no proteicas) y el programa de nutrición enteral<br />
(calculado según N (g)/kg peso día). Esto se debe a la facilidad de separar<br />
las kilocalorías no proteicas en la elaboración de la nutrición parenteral.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
• Alastrue Vidal A. Valoración de los parámetros antropométricos en nuestra población.<br />
Med Clin. 1982;78:407-15.<br />
43
44 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS<br />
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Acción Médica; 2004.<br />
• Ulíbarri Pérez JI. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18 (2):53-6.
Tipos de soporte nutricional en cirugía<br />
Nutrición enteral<br />
Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)<br />
Julián Pina Arroyo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Nutrición parenteral<br />
Álvaro García-Manzanares y Vázquez de Agredos<br />
Servicio de Endocrinología y Nutrición<br />
Hospital Universitario Príncipe de Asturias<br />
Alcalá de Henares (Madrid)<br />
Julia Álvarez Hernández<br />
Servicio de Endocrinología y Nutrición<br />
Hospital Universitario Príncipe de Asturias<br />
Alcalá de Henares (Madrid)
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral<br />
Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)<br />
Julián Pina Arroyo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Nutrición enteral<br />
¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?<br />
Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes<br />
de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas<br />
líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo<br />
con sondas específicas.<br />
Los objetivos de la nutrición enteral son los siguientes:<br />
• Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer<br />
más del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días con<br />
alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendación<br />
para la toma de decisiones).<br />
• Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la<br />
combinación de distintos nutrientes.<br />
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad<br />
de nutrición artificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones<br />
absolutas (fig. 1).<br />
47
48 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Figura 1. Algoritmo de decisión en nutrición artificial<br />
Larga duración<br />
Gastrotomía<br />
Yeyunostomía<br />
SÍ<br />
Nutrición<br />
enteral<br />
Función<br />
gastrointestinal<br />
Corta duración<br />
Nasogástrica<br />
Nasoyeyunal<br />
Normal Afectada<br />
Nutrientes<br />
enteros<br />
(poliméricos) Fórmula<br />
definida<br />
Nutrición<br />
adecuada<br />
Nutrición<br />
inadecuada<br />
Suplemento<br />
con NP<br />
NP: nutrición parenteral.<br />
Nutrición<br />
adecuada<br />
Valoración<br />
nutricional<br />
Tubo digestivo<br />
funcionante<br />
Largo<br />
plazo<br />
NP<br />
central<br />
SÍ<br />
Progresar a<br />
dieta completa<br />
oral y nutrición<br />
oral<br />
Decisión de iniciar<br />
soporte nutricional<br />
NO<br />
Nutrición<br />
parenteral<br />
Función<br />
gastrointestinal<br />
Corto<br />
plazo<br />
NP<br />
periférica<br />
NO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente<br />
útil<br />
• Vía oral:<br />
– Con dificultad para la ingesta: ancianos, anoréxicos, estenosis parciales<br />
de esófago.<br />
– Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados,<br />
insuficiencia renal, prevención del fracaso multiorgánico en unidades<br />
de cuidados intensivos.<br />
• Por sonda:<br />
Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces<br />
para la toma completa por vía oral (cirugías maxilar, de la laringe<br />
y del esófago); enfermedades neurológicas (coma, demencias, tumores,<br />
traumatismos craneoencefálicos); anorexia nerviosa; pacientes<br />
con ventilación mecánica, etc.<br />
Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido<br />
• Por sonda: neoplasias de esófago, síndrome del intestino corto (< 70%).<br />
• Por catéter de yeyunostomía: estenosis completa de algún tramo del tubo<br />
digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento<br />
prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad<br />
en la colocación de sondas.<br />
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido<br />
• Insuficiencia hepática grave.<br />
• Pancreatitis aguda.<br />
• Enteritis por quimioterapia-radioterapia.<br />
• Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
• Síndrome de malabsorción.<br />
• Fístulas neoplásicas del aparato gastrointestinal inferior.<br />
49
50 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Indicaciones perioperatorias<br />
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral<br />
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional<br />
en los pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 10-14 días<br />
antes de la cirugía mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse<br />
en el posoperatorio hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral (grado<br />
A). En el preoperatorio, hay que administrar nutrición enteral preferiblemente<br />
antes del ingreso hospitalario (grado C).<br />
Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningún grado de desnutrición;<br />
por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por vía enteral, si<br />
es posible) sin retraso en pacientes sin desnutrición, si se estima una demora<br />
en la ingesta de 7 días en el perioperatorio (grado C).<br />
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayoría<br />
de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos específicos<br />
de aspiración pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la<br />
anestesia e ingerir sólidos hasta 6 horas antes (grado A).<br />
La interrupción de la ingesta nutricional es innecesaria después de la<br />
cirugía en la mayoría de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutrición<br />
mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden<br />
satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por vía enteral (grado<br />
C).<br />
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Contraindicaciones absolutas<br />
• Peritonitis difusa.<br />
• Obstrucción completa del intestino delgado o grueso.<br />
• Perforación intestinal.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
• Vómitos intratables.<br />
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.<br />
• Inestabilidad hemodinámica grave.<br />
• Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber<br />
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o<br />
> 30 cm con colon).<br />
Contraindicaciones relativas<br />
• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500<br />
ml/día).<br />
• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).<br />
• Enteritis aguda grave por radiación o infección.<br />
VÍAS DE ACCESO<br />
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una<br />
valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de<br />
la nutrición enteral (fig. 2). Si se considera que ésta va a ser superior a<br />
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están<br />
indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato<br />
gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores<br />
a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos<br />
de elección.<br />
Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos<br />
del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas<br />
y técnicas invasivas.<br />
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogástricas y nasoyeyunales,<br />
para cuya colocación se utiliza el paso espontáneo, o las técnicas endoscópica,<br />
fluoroscópica y ecográfica.<br />
51
52 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Figura 2. Algoritmo para la elección de la vía de acceso para la nutrición<br />
< 6 semanas<br />
Sonda nasoentérica<br />
SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Intestino<br />
NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total; PEG/J: gastrostomía/yeyunostomía endoscópica<br />
percutánea; Rx/PIG: gastrostomía radiológica peroral guiada por imagen.<br />
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomías, gastrostomía<br />
y yeyunostomía, endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. Si la<br />
decisión se toma durante la cirugía mayor gastrointestinal, es preferible<br />
la técnica de yeyunostomía con catéter fino (como complemento al procedimiento<br />
quirúrgico).<br />
Las vías de administración al aparato digestivo son las siguientes:<br />
Sí<br />
NE<br />
> 6 semanas<br />
PEG/J<br />
Rx/PIG<br />
No<br />
No<br />
No<br />
Laparoscopia<br />
NPT<br />
Intraoperatoria en<br />
cirugía mayor<br />
Tubo de alimentación<br />
por vía abierta
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Vía oral. Como nutrición completa o como suplemento. Se administra por<br />
la boca y requiere la colaboración del paciente, con reflejos de deglución<br />
conservados.<br />
Por sonda. La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentes<br />
tipos de nutrición. Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la elección<br />
del lugar de la colocación de la sonda dependerá de la enfermedad de base.<br />
En casos seleccionados por politraumatismo o cirugía mayor, la asociación<br />
de descompresión gástrica y acceso yeyunal permite la alimentación por<br />
esta vía en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intraoperatoriamente<br />
una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY<br />
de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estómago<br />
y simultáneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, disminuyendo<br />
el riesgo de aspiración y la apertura del yeyuno. Es muy importante<br />
dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin<br />
acodamientos. La sonda deberá permanecer, en lo posible, orientada hacia<br />
delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apósito que trae el<br />
set.<br />
La faringostomía está indicada en traumatismos faciales, en tumores y obstrucción<br />
de las fosas nasales y nasofaringe y en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.<br />
La esofagostomía se utiliza en cirugía laringológica y en<br />
las neoplasias de la unión faringoesofágica, pero ambas técnicas están<br />
actualmente en desuso.<br />
La gastrostomía se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cáncer<br />
o problemas neurológicos. Entre los diferentes tipos de gastrostomía<br />
se encuentran la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica, la<br />
gastrostomía con sonda de balón y las técnicas de Stamm, Witzel y Janeway,<br />
que se realizan a través de una laparotomía abierta o por laparoscopia.<br />
La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alternativa<br />
a la yeyunostomía en gastrectomías totales.<br />
53
54 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la cirugía<br />
del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofágico<br />
y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración. Las vías de<br />
administración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo Witzel y la yeyunostomía<br />
con catéter fino (7-9 Fr).<br />
Regímenes de administración<br />
Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la nutrición<br />
enteral para conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evitar<br />
el fracaso de aquélla. El régimen de administración puede ser continuo<br />
a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas<br />
yeyunales y transpilóricas, en pacientes con alteración de la digestión y la<br />
absorción y en la infusión de dietas hiperosmolares; semicontinuo (períodos<br />
de 12-16 h durante la noche); cíclico (período de 8-12 h/día), administración<br />
utilizada en la nutrición enteral domiciliaria, o intermitente («en<br />
bolos»), muy útil en la alimentación domiciliaria y en pacientes crónicos,<br />
administrada exclusivamente en el estómago y en pacientes sin reflujo gastroesofágico.<br />
En la administración intermitente se efectúa la infusión de forma<br />
rápida en un volumen de 200-400 ml a intervalos de 4-7 horas a lo<br />
largo del día. Puede realizarse en bolo rápido mediante jeringa con alto<br />
flujo o goteo rápido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento<br />
cada 20-30 minutos, como pauta de transición de la nutrición enteral a<br />
débito continuo.<br />
La velocidad de infusión depende de los requerimientos del paciente y de<br />
la concentración calórica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva,<br />
con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptación<br />
intestinal (grado C).<br />
Tipos de regímenes<br />
Primer régimen. Inicio progresivo (1.er día: 1.000 ml/24 h; 2.º día:<br />
1.500ml/24 h; 3.er día: volumen final [2.500-3.000 ml]).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Segundo régimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con<br />
40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las<br />
24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, según requerimientos (100-<br />
125 ml/h).<br />
Pueden precisarse 2-5 días para conseguir el objetivo nutricional, especialmente<br />
si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado<br />
C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia<br />
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional después<br />
del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperaratorio<br />
(grado C) (tabla 1).<br />
Tabla 1. Ejemplos de tipos de regímenes<br />
1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h.<br />
Se decide una dieta polimérica isocalórica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar<br />
es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusión.<br />
2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespiratoria,<br />
en el que se precisa restringir los líquidos. Se elige una dieta normoproteica<br />
hipercalórica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de<br />
2.000/1,5 = 1.333 ml/día, a una velocidad de infusión de 1.333/24 = 56 ml/h.<br />
3. Paciente que se envía a su domicilio con nutrición en bolo. Sus necesidades calóricas<br />
diarias estimadas son de 1.700 kcal/día. La dieta elegida es polimérica isocalórica<br />
(1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml.<br />
Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas disponemos<br />
de 17 horas hábiles para la nutrición. Planificar seis tomas en bolo cada<br />
3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.<br />
TIPOS DE FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Las fórmulas de nutrición enteral se agrupan según tengan, o no, un aporte<br />
completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que<br />
se aportan las proteínas (intactas, hidrolizadas y aminoácidos libres), el<br />
55
56 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
porcentaje proteico, la densidad calórica y el contenido y tipo de grasas<br />
(triglicéridos de cadena larga [LCT] y triglicéridos de cadena media [MCT]),<br />
de fibra fermentable y no fermentable. Según la utilización, las fórmulas<br />
pueden ser de uso general o bien específico (adaptadas a las necesidades<br />
de los pacientes, según su enfermedad de base) (fig. 3).<br />
Figura 3. Fórmulas de nutrición enteral según la enfermedad de base<br />
Ordinarios<br />
Dieta completa<br />
Estado de la función intestinal<br />
Normal<br />
Insuficiencia<br />
digestiva<br />
Dieta<br />
polimérica<br />
Proteínas<br />
intactas<br />
Insuficiencia<br />
absortiva<br />
Dieta polimérica,<br />
dieta péptica<br />
Dieta oligomérica<br />
REQUERIMIENTOS<br />
Restricción<br />
Líquidos<br />
Electrolitos<br />
Dieta<br />
hipercalórica<br />
Intolerancia<br />
a fuentes<br />
calóricas<br />
Función<br />
pulmonar<br />
> LIP<br />
< HC<br />
Extraordinarios<br />
Estrés Función<br />
renal<br />
Requerimientos<br />
alterados<br />
de AA<br />
Dietas<br />
oligoméricas<br />
especiales<br />
Función<br />
hepática<br />
> AAR AAE > AAR<br />
< Arom.<br />
AA: aminoácidos; AAE: aminoácidos esenciales; AAR: aminoácidos ramificados; Arom.: aromáticos;<br />
HC: hidratos de carbono; LIP: lípidos.<br />
Tomada de: García de Lorenzo A.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Su clasificación se hace en función de la longitud de las moléculas de los<br />
nutrientes y de su contenido proteico y calórico.<br />
Fórmulas poliméricas<br />
Aportan proteína intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular,<br />
lo que implica una función digestiva conservada para su absorción. Por<br />
su composición se subdividen en: normoproteicas (con un aporte máximo proteico<br />
de < 18% del valor calórico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila<br />
entre 18 y 30% del VCT; están indicadas en estados hipercatabólicos). Con<br />
fibra añadida o sin ella. Las fórmulas con proteínas completas son apropiadas<br />
en la mayoría de los pacientes (grado C).<br />
Fórmulas elementales<br />
Pueden ser oligoméricas (moléculas de tamaño intermedio) o monoméricas<br />
(moléculas pequeñas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,<br />
compuestas por aminoácidos libres o dipéptidos con elevado contenido en<br />
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos<br />
digestivos altos. Además pueden ser normocalóricas (con una densidad<br />
calórica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad<br />
de 300 mOsm/l); se consideran estándar) o bien hipercalóricas (si<br />
aportan más de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350<br />
mOsm/kg).<br />
Dietas con fibra<br />
Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes<br />
a la hidrólisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble<br />
o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooligosacáridos<br />
y galactoligasacáridos (sustancias análogas a la fibra, con<br />
efecto prebiótico/bifidógeno) etc., en contacto con la flora intestinal anaerobia,<br />
en el íleon terminal y el colon, fermentan y producen ácidos gra-<br />
57
58 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
sos de cadena corta que son metabolizados por las células epiteliales del<br />
colon, el hígado y otros tejidos periféricos. Estos ácidos grasos de cadena<br />
corta son utilizados como sustratos energéticos por el enterocito y el<br />
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia<br />
a la glucosa, retrasan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal,<br />
reducen la inflamación del colon y favorecen la absorción de agua y sodio<br />
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra<br />
insoluble o no fermentable (polisacárido de soja, avena…) aumenta el bolo<br />
fecal, acelera el tránsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce<br />
el estreñimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-<br />
35 g/día (10-13 g/1.000 kcal).<br />
Dietas especiales<br />
Están indicadas en situaciones patológicas graves. Las fórmulas órganoespecíficas<br />
son las siguientes:<br />
• Fórmulas para la insuficiencia renal. Composición variable de proteínas<br />
(6-10% de las calorías totales) y elevado aporte calórico (2 kcal/ml) y<br />
de minerales específicos (potasio, sodio y fósforo), con reducción en sus<br />
aportes. En los pacientes en diálisis, no hay restricción en el aporte de<br />
proteínas (14% de las calorías totales).<br />
• Fórmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calóricos<br />
restringidos en hidratos de carbono, para evitar la producción excesiva<br />
de dióxido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay<br />
que evitar la sobrecarga hídrica con dietas que no superen los aportes<br />
calóricos totales (≤ 1,3-1,5 kcal/ml).<br />
• Fórmulas para la insuficiencia hepática. Ricas en hidratos de carbono y<br />
bajo aporte proteico con fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena<br />
ramificada, hiposódicas y con grasa en forma de MCT. Se administran<br />
dietas hipercalóricas (1,3-1,5 kcal/ml).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
• Fórmulas para la hiperglucemia. Estas fórmulas presentan modificaciones<br />
en la relación entre hidratos de carbono y lípidos. Unas presentan<br />
proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%<br />
de lípidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo<br />
índice glucémico y bajos en proporción de grasas (efectos cardiometabólicos);<br />
otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido<br />
de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada<br />
al estrés, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adición<br />
de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina.<br />
• Fórmulas nutricionales en el paciente neoplásico. Pretenden prevenir<br />
y/o frenar la malnutrición y la anorexia caquectizante sin contribuir a la<br />
progresión de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la<br />
composición corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa),<br />
la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, así como la calidad<br />
de vida y la supervivencia. Aporte calórico: proteínas (12-20% del<br />
VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en<br />
ácido eicosapentanoico, implicado en la modulación de las citocinas<br />
responsables de la caquexia asociada. Fórmulas con fibra y saborizadas,<br />
si se aportan como suplemento o vía oral (nutrición enteral-oral).<br />
Habitualmente, los pacientes requerirán una dieta estándar (polimérica,<br />
normocalórica y normoproteica); únicamente en los pacientes con<br />
requerimientos energéticos elevados o con malnutrición grave se aportarán<br />
fórmulas hiperproteicas e hipercalóricas. Los suplementos nutricionales,<br />
como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada<br />
densidad energética, hiperproteicos y administrados entre las comidas<br />
y al acostarse.<br />
• Fórmulas de estrés e farmaconutrición. Tienen como objetivo mejorar la<br />
síntesis proteica y están diseñadas para nutrir y utilizar las propiedades<br />
terapéuticas de algunos componentes (glutamina, arginina, ácidos gra-<br />
59
60 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
sos de la serie omega-3, antioxidantes). Según su composición e indicación,<br />
se clasifican en: estrés metabólico (para modular la respuesta<br />
inflamatoria) y distrés respiratorio. Las fórmulas inmunomoduladoras son<br />
superiores a las fórmulas estándar en cirugía mayor por cáncer gastrointestinal,<br />
cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y en pacientes<br />
con politraumatismo grave (grado A).<br />
Suplementos<br />
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente.<br />
Según el tipo de nutriente pueden ser: energéticos, hiperproteicos<br />
y con fibra o sin ella; también pueden ser específicos (diabetes, úlceras por<br />
presión, etc.).<br />
COMPLICACIONES<br />
Las complicaciones pueden ser:<br />
1. Mecánicas. Se disminuyen al mínimo posible con una técnica de colocación<br />
muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presión,<br />
obstrucción, (una de las complicaciones más frecuentes: 30-40% de<br />
todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,<br />
pérdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.<br />
2. Infecciosas. Infección de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiración<br />
y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocación<br />
errónea de la sonda.<br />
3. Gastrointestinales. Son las complicaciones más frecuentes (afectan a<br />
alrededor del 50% de los pacientes con nutrición enteral). La mayoría de<br />
estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupción<br />
del aporte nutricional.<br />
a) Náuseas, vómitos y regurgitación.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
b) Aumento del residuo gástrico, es decir, presencia de un volumen superior<br />
a 200 ml en cada valoración del contenido gástrico; su principal<br />
causa es la gastroparesia.<br />
c) Distensión abdominal: refleja un aporte de nutrición superior a la capacidad<br />
absortiva del aparato digestivo.<br />
d) Estreñimiento: éste se disminuye al mínimo posible con dietas con<br />
fibra, procinéticos (si no están contraindicados) y enemas.<br />
e) Diarrea: la responsabilidad de la nutrición enteral en esta complicación<br />
debe ser un diagnóstico de exclusión. Se produce como consecuencia<br />
del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción<br />
hídrica en el tubo digestivo (fig. 4).<br />
4. Metabólicas.<br />
a) Alteraciones electrolíticas: la más frecuente es la hipopotasemia. La<br />
hipofosforemia es una complicación grave y se relaciona con la terapia<br />
y el estado nutricional previo del paciente.<br />
b) Alteraciones hídricas: pueden ser por exceso o por defecto.<br />
c) Alteración del metabolismo glucídico: en el paciente diabético inestable<br />
por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado<br />
estrés metabólico y cierto grado de resistencia periférica a la insulina<br />
que —diabéticos o no— tienen una inadecuada metabolización de<br />
los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar<br />
fórmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente,<br />
así como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.<br />
d) Síndrome de realimentación.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente varón de 76 años con neoplasia de la unión gástrica sometido a<br />
gastrectomía total con antecedentes personales: pérdida de 5 kg en 1 mes,<br />
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y prótesis bilateral de rodilla.<br />
61
62 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutrición enteral<br />
SÍ<br />
Suspensión<br />
transitoria de<br />
la nutrición enteral y<br />
valoración clínica<br />
SÍ<br />
Cambiar el tipo<br />
de dieta<br />
Persiste<br />
la diarrea<br />
SÍ<br />
DIARREA<br />
Inicial<br />
(días 1-4)<br />
Disminuir un 50% el<br />
ritmo de perfusión<br />
Persiste la diarrea<br />
tras 8 horas<br />
NO<br />
Distensión<br />
NO NO<br />
Mantener pauta<br />
12 horas<br />
Volver a pauta<br />
NO<br />
Suspender la dieta<br />
Medicación<br />
Coprocultivo<br />
Valoración clínica,<br />
existencia de otros<br />
problemas<br />
NO<br />
Tipo de diarrea<br />
Tardía<br />
(post 4.º día)<br />
Aumentar la fibra<br />
soluble en la dieta<br />
Persiste la diarrea<br />
tras 8 horas<br />
SÍ<br />
Reducir el volumen<br />
de infusión<br />
Persiste la diarrea<br />
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society<br />
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications<br />
in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.<br />
SÍ
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Analítica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicéridos,<br />
116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; proteínas totales, 6 mg/dl; albúmina,<br />
3,11 mg/dl.<br />
Peso: 95 kg; talla: 165 cm; índice de masa corporal (IMC): 34.<br />
Valoración del estado nutricional<br />
Paciente con neoplasia gástrica que precisará cirugía mayor gastrointestinal<br />
alta, asociada a una pérdida del 5% de su peso en el último mes, junto<br />
con alteraciones de los parámetros bioquímicos, todo ello compatible<br />
con desnutrición moderada.<br />
¿Está indicado el soporte nutricional?<br />
Sí. Un paciente que no tolera la nutrición en 7-10 días y sometido a una<br />
intervención mayor precisará nutrición enteral perioperatoria, nutrición enteral<br />
oral preoperatoria (5 días) y nutrición enteral precoz posoperatoria.<br />
¿Cuál es la fórmula más adecuada?<br />
En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestésicos,<br />
el paciente debería tomar una dieta de protección gástrica y, dependiendo<br />
del grado de ocupación de la neoplasia, podría ser subsidiario<br />
de la administración de una dieta de textura modificada y suplementos<br />
calóricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades.<br />
Durante el posoperatorio, dieta polimérica hiperproteica o inmunomoduladora.<br />
¿Cuál es la dosis adecuada?<br />
Ecuación de Harris-Benedict con grado de estrés que, en este paciente con<br />
cirugía mayor programada, ahora es de 2 (véase p. 39), siendo el resultado<br />
de 2.200 kcal/día. Sabiendo que la relación g de N/kcal no protéicas<br />
63
64 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g proteína/día), en un volumen<br />
aproximado de 2.200 ml/día.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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224-44.
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Nutrición parenteral<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La nutrición parenteral se define como la administración de nutrientes al<br />
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal),<br />
lo cual precisa la canalización de un acceso venoso (central,<br />
periférico o central a través de vía periférica o Drum). Se encuadra dentro<br />
del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su<br />
indicación tiene cabida únicamente en aquellas situaciones en las que el<br />
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.<br />
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances<br />
en el campo de la nutrición parenteral: desde la infusión de una emulsión<br />
grasa, con proteínas y dextrosa por vía periférica por McKibbin en 1945,<br />
hasta —después de la depuración de la canalización de las vías centrales<br />
de Seldinger— la infusión de la primera nutrición parenteral por Dudrick, en<br />
1967, muy alejada de lo que hoy en día se entiende por nutrición parenteral.<br />
El progreso en los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecnológicas<br />
relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de<br />
gran interés de esta modalidad de soporte nutricional.<br />
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutrición<br />
parenteral domiciliaria. En España, el registro NADYA (Grupo de trabajo<br />
65
66 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Española de<br />
Nutrición Parenteral y Enteral), en su último informe de 2005, estima una prevalencia<br />
de 2,15 pacientes por millón/año, con una tendencia creciente desde<br />
el año 2000. Estos datos han supuesto una opción terapéutica muy válida<br />
para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la<br />
muerte por desnutrición. Hoy en día, la nutrición intenta llegar un paso más<br />
adelante, interviniendo de manera directa en la evolución de las enfermedades,<br />
con los denominados fármacos o inmunonutrientes.<br />
INDICACIONES<br />
El ayuno terapéutico practicado en el pasado se ha demostrado carente de<br />
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran<br />
que la desnutrición se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.<br />
Así, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado,<br />
tiene cabida la nutrición parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional<br />
se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de<br />
administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días,<br />
o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición (tabla 1). La nutrición<br />
parenteral no está exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa<br />
una prescripción correcta de nutrientes y una evaluación clínica periódica<br />
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletéreos sobre el sistema<br />
inmunológico, si se compara con la nutrición enteral, además de tener<br />
un precio sensiblemente superior al de esta última.<br />
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
1. Según su objetivo terapéutico nutricional<br />
Total o parcial. La nutrición parenteral es total si cubre de forma completa los<br />
requerimientos del paciente. En cambio, la nutrición parenteral parcial no alcan-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Tabla 1. Indicaciones de nutrición parenteral<br />
Indicaciones de nutrición parenteral<br />
Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal,<br />
posfístula, etc.):<br />
Resección intestinal masiva<br />
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes<br />
Fístulas enterocutáneas<br />
Enteritis radica<br />
Diarrea grave<br />
Vómitos incoercibles<br />
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad<br />
de alimentación enteral<br />
Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante<br />
La nutrición enteral está contraindicada en:<br />
Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral<br />
Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica<br />
Hemorragia digestiva prolongada<br />
Isquemia mesentérica<br />
Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito<br />
Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición<br />
enteral<br />
Íleo prolongado tras cirugía<br />
Hiperemesis gravídica<br />
Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición<br />
za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta última puede<br />
combinarse con nutrición enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar<br />
todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutrición mixta.<br />
2. Según su forma de elaboración<br />
Estándar o elaborada. La nutrición parenteral estándar consiste en bolsas<br />
ya preparadas por la industria farmacéutica; hay productos con electrolitos<br />
y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen más en<br />
la desestabilización de la fórmula) o con separación de dichos componen-<br />
67
68 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor período<br />
desde su preparación hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales<br />
o tricamerales). Se denominan «productos listos para su uso» y<br />
disminuyen el número de errores en su formulación.<br />
Las fórmulas elaboradas en los servicios de farmacia hospitalarios son<br />
prescritas individualmente por el médico responsable según las necesidades<br />
del paciente; se modifican según los controles analíticos o pueden estar<br />
estandarizadas. La elaboración de estas fórmulas en las farmacias hospitalarias<br />
debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo<br />
laminar específica para tal fin.<br />
3. Según la vía de administración<br />
Periférica. La nutrición parenteral periférica se define como la administración<br />
de macronutrientes y micronutrientes a través de un acceso venoso periférico<br />
subcutáneo accesible. Está indicada en aquellas situaciones en las que<br />
se prevé el uso de la nutrición parenteral por un período inferior a 2 semanas.<br />
Se trata de una nutrición parenteral total con una condición fundamental: la<br />
osmolaridad de la fórmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda<br />
no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no sólo<br />
se considera la composición de macronutrientes, sino que es necesario administrar<br />
volúmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restricción<br />
de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o descompensación<br />
hidrópica), resulta complicado. Existen fórmulas comerciales<br />
preparadas para tal fin, algunas completas (con aminoácidos, glucosa y grasas<br />
en distintas proporciones), y otras con una composición parcial con aminoácidos<br />
y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional específico resulta<br />
de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.<br />
Central. Se denomina nutrición parenteral total a la mezcla «tres en uno» de<br />
macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente<br />
circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definición, esta mez-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Figura 1. Esquema de catéter tunelizado tipo Hickman ®<br />
Entrada del catéter<br />
a v. subclavia<br />
Trayecto<br />
subcutáneo<br />
Punto de<br />
salida<br />
del catéter<br />
Clavículas<br />
Extremo<br />
del catéter<br />
en v. cava<br />
superior<br />
Ventrículo<br />
derecho<br />
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domicialiaria.<br />
El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.<br />
cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volúmenes<br />
claramente inferiores a los necesarios en la nutrición parenteral periférica.<br />
Esta modalidad de soporte nutricional específico exige la canalización de<br />
una vía central; por su manejo y disminución en el riesgo de infecciones, se<br />
prefiere la vía subclavia a la vía yugular, y ésta a la vía femoral que, por el<br />
elevado riesgo de infecciones, sólo debe utilizarse en casos muy determinados.<br />
Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:<br />
• Catéteres de corta duración: catéteres venosos centrales no tunelizados<br />
(vías subclavia, yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum).<br />
• Catéteres de larga duración: se emplean en los pacientes que precisan<br />
una nutrición parenteral de más de 30 días; en los pacientes que ini-<br />
69
70 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
cian una nutrición parenteral domiciliaria se prefieren las vías tunelizadas<br />
(Hickman ® , Broviac ® , Groshong ® y Quinton ® ) o implantadas (Port-A-Cath)<br />
(fig. 2). Los primeros, desarrollados en la década de 1970, se caracterizan<br />
por tener un trayecto subcutáneo y un manguito de dacron por el<br />
cual el catéter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en<br />
la piel. El catéter Broviac ® , por su menor diámetro, es de uso pediátrico;<br />
en adultos, el catéter más usado es el Hickman ® (fig. 3).<br />
Figura 2. Catéter con reservorio<br />
Catéter<br />
Reservorio<br />
CATÉTER TOTALMENTE<br />
IMPLANTADO<br />
Figura 3. Catéter tipo Broviac ® y Hickman ®<br />
Anillo antimicrobiano<br />
Anillo<br />
de expansión<br />
Manguito protector<br />
Llave de seguridad<br />
Catéter<br />
Conector<br />
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domicialiaria.<br />
El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
El uso de los reservorios subcutáneos implantables se inició en 1982. Se<br />
trata de catéteres que terminan en una cámara de titanio que en el centro<br />
posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite realizar<br />
un mínimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse<br />
con una aguja estándar, ya que ésta lo dañaría con su bisel. Los más usados<br />
son los de tipo Gripper ® .<br />
4. Según su forma de administración<br />
Continua/cíclica: cuando se administra durante las 24 horas del día o<br />
bien ocupando una parte del día (nocturna o diurna), lo que permite mayor<br />
autonomía del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutricional<br />
específico con nutrición parenteral total reciben una administración<br />
continua de ésta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y<br />
de volumen, así como desequilibrios electrolíticos. No es habitual la modalidad<br />
de administración cíclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes<br />
que van a ser dados de alta con nutrición parenteral domiciliaria o<br />
que mantenían esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la<br />
pauta cíclica se administran los nutrientes necesarios en menores volúmenes<br />
en períodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite<br />
interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales<br />
y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar<br />
siempre su tolerancia cardiometabólica (síndrome hiperosmolar, insuficiencia<br />
cardíaca, trastornos hidroelectrolíticos, etc.).<br />
ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
La nutrición parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lípidos, aminoácidos,<br />
electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado.<br />
La elaboración está determinada por el cálculo de requerimientos.<br />
71
72 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Cálculo de requerimientos<br />
De un modo práctico, el cálculo energético se realiza por las ecuaciones de<br />
regresión (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el capítulo<br />
«Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos» de esta obra,<br />
al que se remite al lector.<br />
Necesidades macronutrientes<br />
Proteínas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/día.<br />
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno<br />
= 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen<br />
de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinaria<br />
de nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las necesidades<br />
protéicas son:<br />
Estrés leve: 1 g/kg peso/día.<br />
Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día.<br />
Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día.<br />
Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día.<br />
Existe una serie de situaciones especiales patológicas en las que los aportes<br />
de nitrógeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatías<br />
y antecedentes de encefalopatía hepática, en los que los aportes<br />
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/día, aportando fórmulas específicas con una<br />
proporción mayor de aminoácidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia<br />
renal que se encuentran en un programa de diálisis (1,2-1,7 g/kg<br />
peso/día) o no (0,5-0,6 g/kg peso/día); también en este caso debe considerarse<br />
la calidad de las fórmulas: en el caso de la restricción, se valorará una<br />
fórmula con mayor proporción de aminoácidos esenciales más histidina.<br />
Durante algunos años se diseñaron fórmulas específicas enriquecidas con<br />
aminoácidos ramificados, para su uso en pacientes críticos, cuya eficacia<br />
no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
el uso de soluciones con dipéptidos de glutamina o soluciones de aminoácidos<br />
complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogéneos,<br />
incluyen un número pequeño de pacientes y se basan en un posible<br />
déficit relativo de la glutamina. Ésta ha sido indicada en pacientes críticos<br />
que no reciben nutrición enteral, en pacientes quirúrgicos y en pacientes<br />
sometidos a trasplante de médula. Estas soluciones producen gran cantidad<br />
de amonio, por lo que están indicadas en situaciones de insuficiencia<br />
renal, hepáticas o que cursan con acidosis metabólica.<br />
Lípidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calórico y<br />
su baja osmolaridad en la nutrición parenteral total. La administración<br />
habitual corresponde a un 30-40% del aporte calórico no proteico, sin superar<br />
los 2,5 g/kg peso/día, y con ajuste si existe hipertrigliceridemia<br />
(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia<br />
concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis<br />
y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lípidos<br />
—para disminuir al mínimo posible este hecho— a 30-50 mg/kg peso/h<br />
o bien 0,7-1,2 g/kg peso/día. Deben considerarse las medicaciones que<br />
utilizan lípidos en su emulsión (p. ej., Propofol ® ).<br />
Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron<br />
las compuestas por triglicéridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite<br />
de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la década<br />
de 1980 surgieron mezclas físicas al 50% de LCT y triglicéridos de cadena<br />
media (MCT). En los últimos años, el desarrollo tecnológico ha permitido<br />
establecer mezclas químicas denominadas lípidos estructurados. Se han<br />
obtenido emulsiones lipídicas que reemplazan parcialmente a los ácidos<br />
grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en ácidos grasos<br />
monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico<br />
en ácidos grasos omega-3.<br />
Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas<br />
(50% en pacientes diabéticos o con estrés grave, a fin de evitar la hiperglucemia<br />
consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma<br />
73
74 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse<br />
los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/día, ya que por<br />
encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hígado.<br />
Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden<br />
variar según la situación de los pacientes que precisan nutrición parenteral.<br />
Por ello, se precisa un control analítico estrecho. Los requerimientos<br />
estándar se exponen en la tabla 2.<br />
Tabla 2. Necesidades estándar de electrolitos<br />
Oligoelementos CDR Condicionantes<br />
Sodio 70-140 mEq Pérdidas digestivas, fístulas<br />
Potasio 60 mEq Pérdidas digestivas, insuficiencia renal<br />
Calcio 10-15 mEq Pancreatitis<br />
Fósforo 20-40 mEq Pancreatitis, síndrome de realimentación<br />
Magnesio 8-20 mEq Síndrome de realimentación<br />
Cloro 100 mEq Equilibrio ácido-básico<br />
Cinc 3-9 mEq Heridas quirúrgicas, fístulas<br />
Vitaminas y oligoelementos. Éstos se añaden en forma de viales multivitamínicos,<br />
según las recomendaciones publicadas por la FDA en el año 2000 o<br />
bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,<br />
que añade selenio. La vitamina K es la única que no se aporta habitualmente<br />
en los preparados multivitamínicos, por lo que debe administrarse por vía<br />
intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse,<br />
si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La<br />
prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.<br />
Agua. Las necesidades de agua están determinadas por el estado del paciente<br />
y su balance hídrico. El aporte estándar es de 35-40 ml/kg peso/día, lo<br />
que equivale a 2.000-3.000 ml.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes<br />
Son clásicas las recomendaciones en torno a los problemas de compatibilidad<br />
de las mezclas según el contenido en calcio y fósforo, para evitar<br />
sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis<br />
empleadas y los tipos de preparados por su distinto comportamiento,<br />
como la selección de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso<br />
de sales orgánicas (glicerofosfato) frente a las inorgánicas (fosfato sódico<br />
y potásico) en el caso del fósforo. La FDA recomienda el uso de filtros<br />
para evitar los riesgos de flebitis y de administración de posibles<br />
microprecipitados.<br />
En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacionados<br />
con el uso de emulsiones lipídicas en bolsas «todo en uno» o «tres<br />
en uno». Durante muchos años, las emulsiones se administraban en Y con<br />
la glucosa-aminoácidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condiciones<br />
que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipídicas ha permitido<br />
diseñar fórmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas<br />
compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga<br />
una concentración de aminoácidos superior al 2%.<br />
Es recomendable administrar las mezclas de nutrición parenteral protegidas<br />
de la luz solar. La bolsas de uso más habitual son de etileno acetato<br />
de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta protección. En cualquier caso,<br />
tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas<br />
transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada paciente,<br />
pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.<br />
Utilización de fármacos en las bolsas de nutrición parenteral<br />
No suele recomendarse la adición de fármacos en las bolsas de nutrición<br />
parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad,<br />
según la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusión.<br />
75
76 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Habitualmente se han añadido insulina, ranitidina, aminofilina, octreótido,<br />
heparina y albúmina, modalidades terapéuticas que están siendo replanteadas<br />
en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos.<br />
Se desaconseja claramente la adición de dos fármacos a la mezcla de<br />
nutrientes.<br />
Ejemplo práctico<br />
Paciente que, según los cálculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de proteínas<br />
(12 g de nitrógeno). Las kilocalorías no proteicas se aportan al no tener<br />
restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40%<br />
en forma de lípidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda practicar<br />
con el CD interactivo adjunto.<br />
CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Clínicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al día y cada vez<br />
que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes críticos (temperatura,<br />
presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria, presión venosa central,<br />
balance hídrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropométricos<br />
una vez por semana.<br />
Analíticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras<br />
horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta<br />
evolución, sobre todo en pacientes críticos. La frecuencia de este control<br />
dependerá de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes<br />
o grado de estrés del paciente, así como de los resultados de los primeros<br />
controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situación<br />
clínica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se<br />
observa hiperglucemia en las pruebas analíticas, realizar glucemias capilares.<br />
Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario;<br />
según la situación del paciente, este control puede ser más frecuente o
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos<br />
aporta la información necesaria para elaborar la nutrición parenteral.<br />
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulación, la función hepática,<br />
los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. Otros niveles<br />
específicos, como los niveles vitamínicos, por lo general se programan para<br />
los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.<br />
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Clásicamente, las complicaciones de la nutrición parenteral se dividen en<br />
infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecánicas<br />
y relacionadas con la implantación del acceso venoso) y metabólicas. En<br />
los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, deben considerarse también<br />
las complicaciones hepáticas y óseas. El mejor tratamiento siempre<br />
es la prevención: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medidas<br />
específicas para adelantarse a su aparición.<br />
Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infección asociada al catéter,<br />
establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen<br />
en la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas<br />
es su prevención: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta siete<br />
veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de<br />
la colocación del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulación de los<br />
sistemas, así como los cuidados de los puntos de inserción de los catéteres,<br />
en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas de<br />
asepsia de las distintas guías de organizaciones, entre ellas las de los CDC.<br />
En un paciente con fiebre que recibe nutrición parenteral, deben realizarse<br />
hemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, herida<br />
quirúrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el responsable<br />
de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutrición parenteral<br />
y el acceso e iniciar tratamiento antibiótico específico (fig. 4).<br />
77
78 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central<br />
Infecciosas<br />
Tipo<br />
Colonización<br />
del catéter<br />
Infección del<br />
orificio de salida<br />
Infección del<br />
túnel<br />
Infección del<br />
bolsillo reservorio<br />
Bacteriemia asociada<br />
a la nutrición parenteral<br />
Definición<br />
Cultivo positivo (método<br />
MAKI: > 15 UFC o > 103 por cultivo cuantitativo) en<br />
la porción distal<br />
Eritema e induración en los<br />
2 cm de piel alrededor del<br />
catéter, sin bacteriemia y<br />
sin exudado purulento<br />
Eritema e induración más<br />
allá de los 2 cm de igual<br />
modo, sin bacteriemia<br />
Eritema y necrosis de la<br />
superficie del reservorio o<br />
exudado purulento en la<br />
bolsa subcutánea<br />
Crecimiento de<br />
microorganismos<br />
Hemocultivo con clínica<br />
de infección y sin otro foco<br />
aparente<br />
Con coincidencia cultivo<br />
con la punta del catéter y<br />
gradiente > 5:1 de sangre<br />
central a periférica, sin otra<br />
focalidad y con mejoría<br />
ante la retirada del catéter<br />
Manejo a<br />
Cuidados locales y<br />
antibioterapia oral<br />
Antibioterapia por vía<br />
intravenosa y retirada del<br />
catéter si la evolución es<br />
desfavorable<br />
Antibioterapia por vía<br />
intravenosa y retirada del<br />
catéter<br />
Antibioterapia parenteral y<br />
retirada del reservorio si la<br />
evolución es desfavorable<br />
Sellado, antibioterapia<br />
parenteral<br />
Retirada del catéter en<br />
caso de infección por<br />
Staphylococcus aureus,<br />
polimicrobiana o fúngica,<br />
inestabilidad<br />
hemodinámica, metástasis<br />
sépticas, infecciones de<br />
repetición (v. texto)<br />
a En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar éstos ante la sospecha o bien retirar la<br />
nutrición parenteral hasta su confirmación, si el estado del paciente lo permite, e iniciar tratamiento<br />
antibiótico por vía intravenosa.<br />
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central ((CCoonnttiinnuuaacciióónn))<br />
No infecciosas<br />
Complicación<br />
Mecánicas: neumotórax (1-10%),<br />
canalización arterial (5%),<br />
mal posición, perforación de un vaso<br />
o taponamiento cardíaco<br />
Trombosis venosa<br />
Oclusión del catéter por precipitados<br />
lipídicos<br />
Oclusión del catéter por precipitados<br />
cálcicos<br />
UFC: unidades formadoras de colonias.<br />
Manejo<br />
Específico de cada complicación<br />
Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI<br />
y sellado)<br />
Lavados con solución de etanol<br />
Lavados con solución de HCl 0,1 N<br />
En los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria que precisan accesos<br />
venosos prolongados es muy importante intentar conservar el catéter. A<br />
continuación se recogen los criterios para la retirada del catéter:<br />
• Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas de iniciarse<br />
el tratamiento antibiótico.<br />
• Existencia de metástasis sépticas o tromboflebitis séptica.<br />
• Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal, distrés respiratorio,<br />
etc.<br />
• Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables<br />
con antibióticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infecciones<br />
polimicrobianas.<br />
• Infección del túnel.<br />
El tratamiento antibiótico empírico se realiza siempre a través del catéter, con<br />
una asociación de glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +<br />
79
80 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Figura 4. Algoritmo de decisión en paciente con nutrición parenteral y fiebre<br />
Descartar otros<br />
focos de fiebre<br />
Tratamiento antibiótico<br />
convencional<br />
Cultivos –<br />
Suspender<br />
Ab<br />
Evolución<br />
favorable<br />
Completar<br />
tto. Ab<br />
Fiebre en paciente con NPD<br />
Sospecha de infección<br />
asociada al catéter<br />
Extracción de cultivos<br />
Suspender NPT<br />
Sueroterapia por vía periférica<br />
Valorar criterios de retirada de catéter<br />
Evolución<br />
desfavorable<br />
Retirar<br />
catéter<br />
Suspender<br />
Ab<br />
Descartar otras<br />
causas de fiebre<br />
Sellado del catéter<br />
con antimicrobianos<br />
Cultivos + Cultivos – Cultivos +<br />
Evolución<br />
favorable<br />
Completar<br />
tto. Ab<br />
Evolución<br />
desfavorable<br />
Retirar<br />
catéter<br />
Ab: antibiótico; NPD: nutrición parenteral domiciliaria; NPT: nutrición parenteral.<br />
Tomada de: Cuerda C, Parón L. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral domiciliaria.<br />
El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.<br />
aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de tercera generación. En las<br />
infecciones del orificio de salida o del túnel, se recomienda realizar sólo cobertura<br />
de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral.<br />
La técnica de sellado del catéter es la administración concentrada de<br />
antibióticos en la luz del catéter, durante al menos 12 días, para que ejer-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
za un efecto local con menos efectos sistémicos. Se aconseja hacer hemocultivos<br />
cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento, para ver<br />
si éste se ha esterilizado. El «sellado del catéter con antimicrobianos» se<br />
prepara en una solución con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y<br />
con los siguientes antibióticos, en función de la sensibilidad del microorganismo:<br />
• Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.<br />
• Gentamicina: 5 mg/ml.<br />
• Amikacina: 1,5-3 mg/ml.<br />
• Ciprofloxacino: 1 mg/ml.<br />
• Anfotericina B: 2,5 mg/ml.<br />
No debe realizarse la técnica de sellado del catéter en los siguientes casos:<br />
• Infecciones del túnel.<br />
• Infección por S. aureus o Candida spp.<br />
• Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metástasis séptica).<br />
• Reaparición de la fiebre tras iniciar el sellado.<br />
• Cultivos positivos a los 7 días de tratamiento con el sellado del catéter.<br />
• Obstrucción del catéter.<br />
No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas<br />
con la implantación o el uso del catéter de carácter mecánico,<br />
como obstrucción, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la<br />
tabla 3.<br />
En pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, el manejo de estas complicaciones<br />
está siempre condicionado por la necesidad de conservar el<br />
acceso venoso. No existe acuerdo unánime sobre este tema; distintos grupos<br />
han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en<br />
la tabla 4.<br />
81
82 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral<br />
Agudas<br />
Tipo<br />
Hiperglucemia<br />
Déficit de electrolitos<br />
Alteraciones del<br />
equilibrio ácido-base<br />
Síndrome de<br />
realimentación<br />
Etiología<br />
Velocidad excesiva de<br />
perfusión<br />
Aporte excesivo<br />
Estrés<br />
Escaso aporte<br />
Pérdidas<br />
Hipopotasemia/<br />
hiperpotasemia<br />
Excesivo aporte aniónico<br />
Estímulo de secreción de<br />
insulina ante un elevado<br />
aporte de hidratos de<br />
carbono que provoca<br />
desviación intracelular de<br />
electrolitos, en general en<br />
pacientes gravemente<br />
desnutridos (fósforo,<br />
magnesio y potasio)<br />
Manejo<br />
Disminuir aporte<br />
Monitorizar glucemias<br />
capilares<br />
Administrar insulina en<br />
bolsa y/o subcutánea<br />
Suplementar<br />
Evaluar aporte de cloruros<br />
y acetato y ajustar según<br />
necesidades y situación<br />
clínica<br />
Identificación de pacientes<br />
en riesgo de este síndrome<br />
Reposición electrolítica<br />
antes de iniciar la<br />
alimentación<br />
Alcanzar objetivos de forma<br />
gradual y lenta (no más<br />
de 20 kcal/kg peso actual,<br />
ni más de 1 g/kg peso de<br />
proteínas)<br />
Suplementación de<br />
vitaminas y oligoelementos<br />
al 100% (tiamina)<br />
Si está instaurado, reponer<br />
y tratamiento según<br />
consecuencia<br />
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral ((CCoonnttiinnuuaacciióónn))<br />
Medio y largo plazo<br />
Tipo<br />
Enfermedad hepatobiliar<br />
y esteatosis hepática<br />
(puede ser precoz)<br />
Enfermedad<br />
metabólica ósea<br />
Etiología<br />
Enfermedad de base<br />
Eliminación del paso<br />
hepático<br />
Aporte de glucosa<br />
y lípidos<br />
Malabsorción,<br />
hipercortisolismo,<br />
fármacos, acidosis<br />
metabólica, exceso de<br />
vitamina D<br />
LCT: triglicéridos de cadena larga; MCT: triglicéridos de cadena media.<br />
Metabólicas. Las complicaciones metabólicas son fáciles de evitar, si se realiza<br />
una evaluación precoz del paciente en situación basal. Los cambios en<br />
los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de síndrome hiperosmolar),<br />
los trastornos hidroelectrolíticos y el riesgo de síndrome de realimentación<br />
constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.<br />
Como se ha mencionado antes, también es importante controlar la hipertrigliceridemia.<br />
Valores superiores a 400 mg aconsejan la reducción o, incluso,<br />
la retirada de los aportes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de<br />
hidratos de carbono.<br />
83<br />
Manejo<br />
Utilizar vía digestiva<br />
Disminuir aporte calórico<br />
Evitar la sobrecarga de<br />
hidratos de carbono<br />
Administrar la nutrición<br />
de forma cíclica<br />
Utilizar emulsiones<br />
lipídicas MCT-LCT al 50%;<br />
lípidos estructurados o<br />
emulsiones con aceite de<br />
oliva<br />
Vigilar la colelitiasis<br />
Monitorización y<br />
tratamiento específico<br />
Prevención con calcio<br />
y vitamina D
84 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
CASO CLÍNICO<br />
Varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,<br />
dislipidemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio inferoposterior<br />
y realización de triple bypass 12 años antes, que mantiene una<br />
buena función ventricular residual en la actualidad. Siete años antes se<br />
le había practicado una colectomía subtotal por carcinoma de colon. En la<br />
actualidad seguía tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de conversión<br />
de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina<br />
II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha<br />
diagnóstica, de isquemia mesentérica. El paciente no refería pérdida<br />
de peso ni cambios recientes en la alimentación, y su vida era activa, hacía<br />
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.<br />
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su índice de masa<br />
corporal de 23,5 kg/m 2 , la presión arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia<br />
cardíaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hematocrito<br />
del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen corpuscular<br />
medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm 3 con 60% de neutrófilos<br />
y una coagulación normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de<br />
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de<br />
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.<br />
El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnóstico de sospecha,<br />
y es preciso la resección amplia del intestino delgado, dejando una<br />
yeyunostomía terminal. La longitud «estimada» de intestino remanente<br />
era de 54 cm.<br />
¿Es el paciente candidato a soporte nutricional específico?<br />
Sí, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de desnutrición<br />
al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutrición, aun<br />
sin considerar otros factores, sólo por el tipo de intervención realizada
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
y la situación final de su tubo digestivo como síndrome de intestino corto<br />
(SIC).<br />
¿En qué momento debemos iniciar la intervención nutricional?<br />
Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional<br />
específico en las tres fases de su evolución: la fase hipersecretora del posoperatorio<br />
inmediato, la fase de adaptación y la fase final de mantenimiento<br />
y estabilización del proceso.<br />
¿Cuáles son los requerimientos calórico-proteicos de este<br />
paciente?<br />
La estimación de su gasto energético basal por la ecuación de Harris-Benedict<br />
era de 1.358,5 kcal al día y su gasto energético total (GET) era de 1.766<br />
aplicando un índice de estrés de 1,3.<br />
Los requerimientos proteicos son: 68 kg × 1,5 = 102 g.<br />
Los requerimientos de nitrógeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitrógeno<br />
= 6,25 g de proteína).<br />
¿Qué tipo de soporte nutricional requiere este paciente?<br />
Este paciente va a precisar soporte nutricional específico (SNE) en todas<br />
sus modalidades y además alimentación natural. Lo esencial es adecuar<br />
el SNE al momento evolutivo del SIC. Por definición, un individuo con menos<br />
de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutrición parenteral<br />
domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).<br />
En el posoperatorio inmediato precisará la administración de NPT obligatoria<br />
a fin de garantizar el adecuado aporte de nutrientes y líquidos. Es<br />
imprescindible tener en consideración las elevadas pérdidas de agua y electrólitos<br />
por la yeyunostomía, así como de oligoelementos (destaca espe-<br />
85
86 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever las<br />
deficiencias de éstos (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).<br />
En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptación se recomienda<br />
el uso continuo de nutrición enteral en cantidades limitadas para mejorar<br />
la adaptación intestinal, e introducir progresivamente la alimentación natural,<br />
siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendación C,<br />
Guidelines ESPEN 2006).<br />
Por último, en la fase de mantenimiento, el paciente se podrá beneficiar de<br />
complementar la alimentación natural con suplementación oral y NPT, que<br />
será adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, líquidos y electrólitos<br />
(grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).<br />
El uso de glutamina, hormona de crecimiento y fórmulas enterales ricas en<br />
hidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptación ha demostrado<br />
ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permiten<br />
recomendar su utilización de forma generalizada (grado de recomendación<br />
C, Guidelines ESPEN 2006).<br />
¿Qué tipo de acceso se necesita para la nutrición parenteral<br />
total?<br />
Es necesaria una vía central, preferiblemente una subclavia. Nuestro paciente<br />
era portador de este tipo de vía, ya que había salido del quirófano con<br />
este acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en adecuadas<br />
condiciones de asepsia.<br />
¿Cómo calcular la nutrición parenteral total inicial de este<br />
paciente?<br />
Estimamos que los requerimientos de líquidos del paciente eran elevados,<br />
ya que las pérdidas digestivas así lo confirmaban. Si sus requerimientos<br />
teóricos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/día) estimamos<br />
aumentar el volumen que debía aportarse por las pérdidas registradas has-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
ta los 3.000 ml/día, con estrecha vigilancia de su tolerancia clínica dados<br />
sus antecedentes de cardiopatía.<br />
Se programó bolsa de NPT (tres en uno) de elaboración en la farmacia de<br />
nuestro centro con una proporción 60/40 de hidratos de carbono/grasas<br />
y una relación kcal/nitrógeno.<br />
Los cálculos apuntaban a aportes de nitrógeno de 16,3 g como habíamos<br />
previsto inicialmente en su cálculo, lo que supone 400 kcal proteicas. De<br />
glucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no proteicas.<br />
De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcal<br />
no proteicas que debían administrarse.<br />
Se establecieron los estándares de electrólitos con aumentos en los aportes<br />
de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del laboratorio<br />
de referencia deberán ser aproximativos, por lo que en este tipo de<br />
pacientes adquiere un interés especial el control.<br />
La composición final de la fórmula de NPT se debe adaptar también a las<br />
posibilidades de su elaboración farmacéutica en la campana de flujo laminar<br />
(estándares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para administrar<br />
distintos volúmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todas<br />
las consideraciones, la composición de la fórmula fue:<br />
• Volumen: 3.000 ml.<br />
• Nitrógeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipéptido Al-Glu; glucosa:<br />
225 g; grasa: 60 g.<br />
• Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq.<br />
• Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 20 mmol.<br />
• Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente.<br />
Añadimos ranitidina 150 mg con la intención de obtener un efecto protector<br />
gástrico y optimizar la adaptación del intestino remanente.<br />
87
88 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
¿Es conveniente que la nutrición parenteral total no se cambie<br />
hasta el alta del paciente?<br />
No, la NPT deberá cambiar tantas veces como se modifique la evolución clínica<br />
del paciente. Es imprescindible su monitorización. En este caso, el<br />
paciente presentaba, en los días posteriores, elevadas pérdidas por la<br />
ileostomía (1.500-2.000 ml al día) que requirieron modificar los aportes de<br />
sodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq día en bolsa), así como tratamientos<br />
farmacológicos con codeína y en última instancia con octreotida.<br />
Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algún otro tipo<br />
de aporte de nutrientes, bien sea alimentación natural, nutrición enteral o<br />
bien suplementación oral.<br />
Además, este paciente, tras la administración de la NPT, comenzó a presentar<br />
glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y presentó<br />
cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para su<br />
corrección precisaron de una pauta de insulina regular subcutánea cada<br />
6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes de<br />
la NPT, añadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamente<br />
y manteniendo una pauta de insulina rápida subcutánea de rescate.<br />
¿Estaría indicada la nutrición mixta en este caso?<br />
Sí. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sería conveniente<br />
comenzar precozmente la nutrición enteral continua para facilitar la rehabilitación,<br />
con una fórmula estándar a pequeños volúmenes que tendría el<br />
objetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarán 500 ml con<br />
bomba de infusión a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la tolerancia<br />
es adecuada, aumentar a <strong>21</strong> ml/h. La transición posterior a la alimentación<br />
natural se hará de forma gradual. De forma individual se decidirá<br />
aumentar aportes de nutrición enteral o iniciar alimentación natural y suplementación<br />
oral en caso necesario. Poco a poco se corregirán los aportes<br />
de macronutrientes en la NPT considerando los aportes por la vía diges-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
tiva para evitar siempre la sobrecarga calórica, especialmente por vía parenteral.<br />
¿Existen diferencias entre la administración de la nutrición<br />
parenteral total hospitalaria y la domiciliaria?<br />
Sí, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situación del paciente.<br />
La estabilidad clínica del paciente nos permitirá intentar administrar la NPT<br />
de forma cíclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al paciente<br />
hacer su vida cotidiana libre de la unión al sistema de infusión de la NPT.<br />
El acceso venoso que portará el paciente será del tipo permanente (implantado/tunelizado).<br />
Los controles bioquímicos se espaciarán más en el tiempo<br />
con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidad<br />
del paciente lo permite. La NPD es una técnica muy útil para el cuidado<br />
de este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formación del<br />
paciente y su cuidador principal en las habilidades, así como unas condiciones<br />
sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantener<br />
este tratamiento domiciliario.<br />
En el caso de nuestro paciente, durante 14 días se formó y entrenó a él y<br />
a su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le colocó un<br />
catéter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).<br />
¿Cuál fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?<br />
1. Recomendaciones alimentarias para la resección intestinal (descritas en<br />
el texto).<br />
2. Suplementos calórico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al día.<br />
3. NPT cíclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrógeno: 8 g; glucosa:<br />
150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro:<br />
110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 15 mmol; cinc:<br />
89
90 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina<br />
150 mg).<br />
4. Codeína 30 mg cada 8 horas por vía oral.<br />
5. Octreotida: 50 µg cada 8 horas por vía subcutánea.<br />
6. Monitorización diaria de constantes y balance hídrico, así como quincenal<br />
de iones, proteínas viscerales y visita médica. Según evolución, espaciar<br />
los controles analíticos y las revisiones clínicas.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_consenso/senpe_consenso_prescripcion_2.pdf<br />
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• Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts:<br />
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91
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral<br />
La nutrición artificial está indicada en cualquier paciente grave que no puede<br />
recibir una dieta por vía oral durante un período prolongado o que tiene<br />
desnutrición preexistente.<br />
El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera más segura<br />
y adecuada de nutrir al paciente, basándose en su enfermedad y a<br />
las semanas que prevé que el individuo pueda nutrirse adecuadamente<br />
por sí mismo.<br />
Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guías clínicas<br />
actuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperación de<br />
los pacientes después de la cirugía, la nutrición artificial constituye un objetivo<br />
importante en el tratamiento perioperatorio.<br />
Los aspectos que debe incluir la nutrición artificial son los siguientes:<br />
• Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio.<br />
• Restablecer la nutrición oral tan pronto como sea posible, después de la<br />
cirugía.<br />
• Integrar la nutrición enteral en el conjunto del tratamiento del paciente.<br />
• Control metabólico (p. ej., glucemia).<br />
93
94 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE<br />
A NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
• Reducir los factores que exacerben el catabolismo relacionado con el<br />
estrés o que alteren la función gastrointestinal.<br />
• Movilización precoz.<br />
La nutrición enteral debe ser la primera opción para alimentar a un paciente,<br />
aunque se esté tratando con un intestino parcialmente limitado en su<br />
función y longitud. El éxito de la nutrición enteral requiere, con frecuencia,<br />
una atención continuada. Esto ha llevado a muchos cirujanos a preferir la vía<br />
parenteral, que es más complicada pero está bien sistematizada. Es verdad<br />
que, en ocasiones, la nutrición parenteral es obligada, pero la complejidad y<br />
la comodidad no deben convertirse en los factores determinantes de la vía<br />
de nutrición. El intestino delgado es el órgano linfoide por excelencia con<br />
propiedades inmunológicas debidas a la gran riqueza del tejido linfoide asociado<br />
al intestino (GALT). Regula la respuesta inflamatoria sistémica y mantiene<br />
la secreción gástrica ácida, el peristaltismo y la síntesis de la IgA<br />
secretora, las hormonas, las mucinas, etc., que contribuyen a mantener las<br />
propiedades fisiológicas e inmunológicas gastrointestinales.<br />
La nutrición parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulación gastrointestinal<br />
y la secreción de hormonas y de la perfusión intestinal regional.<br />
Además, induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal y disminuye<br />
la superficie de absorción, lo cual —sumado al empleo de antibióticos<br />
de amplio espectro, inhibidores H 2 o de la bomba de protones— favorece<br />
la colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas que alteran<br />
la membrana intestinal, lo que a su vez favorece el paso de bacterias<br />
gramnegativas (coliformes) y sus endotoxinas por traslocación bacteriana<br />
a la vía sistémica. Esto origina una respuesta inmunitaria anormal inducida<br />
por la isquemia y la hipotensión que resultan de la activación de la<br />
cascada proinflamatoria (ácido araquidónico).<br />
La nutrición parenteral debe reservarse para los siguientes casos: pacientes<br />
que no pueden recibir nutrición enteral; cuando la vía enteral no es suficiente<br />
para alcanzar los requerimientos nutricionales; cuando el tubo diges-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE<br />
A NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presentan<br />
intolerancia a la nutrición enteral.<br />
La nutrición parenteral no está indicada en los pacientes bien nutridos,<br />
leves o menos graves que conservan intacta la función absortiva del aparato<br />
gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agresión,<br />
van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 días.<br />
Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los beneficios<br />
de la nutrición parenteral: administrar grasas en bajas dosis, complementar<br />
la nutrición parenteral con glutamina y usar insulina para el control<br />
de las glucemias.<br />
Las ventajas de la nutrición enteral son las siguientes: es más fisiológica y<br />
segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evolución<br />
del paciente y es más económica.<br />
En cuanto a los inconvenientes, la nutrición enteral precisa más tiempo<br />
para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinámico<br />
y funcional del tubo digestivo.<br />
La inestabilidad hemodinámica, el empleo de fármacos vasoactivos y la<br />
hipotensión arterial consiguiente originan una hipoperfusión intestinal o<br />
síndrome de bajo gasto esplácnico con baja tolerancia a la nutrición enteral.<br />
Con frecuencia, la nutrición enteral tiene que asociarse a la nutrición parenteral<br />
en los primeros días del posoperatorio, para conseguir el aporte nutricional<br />
adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutrición<br />
enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la<br />
nutrición parenteral. El empleo de ambas vías, denominado a veces nutrición<br />
mixta o complementaria, implica el uso de la nutrición enteral para mantener<br />
la integridad intestinal y estimular su función, mientras que la nutrición<br />
parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales<br />
95
96 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE<br />
A NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
del paciente, por ejemplo, el síndrome del intestino corto, en el que este<br />
tipo de nutrición es particularmente ventajosa.<br />
La nutrición parenteral también está indicada cuando existen claras contraindicaciones<br />
para el empleo de la nutrición enteral o bien cuando no puede<br />
obtenerse una vía de acceso enteral. Es una recomendación de grado B<br />
que la nutrición parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pueden<br />
ser nutridos por vía enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso<br />
en una unidad de cuidados intensivos.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Mujer de 73 años de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unión<br />
gastroesofágica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complementaria<br />
con buena respuesta. Se realizó una esofagectomía subtotal con gastroplastia<br />
transhiatal y anastomosis gastroesofágica cervical e inserción<br />
de catéter de yeyunostomía 9 Fr. para nutrición enteral precoz.<br />
Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 años; índice de masa corporal:<br />
28,5.<br />
Cálculo de requerimientos para la nutrición enteral precoz<br />
Según el cálculo de la ecuación de Harris-Benedict por: 655 + (9,56 ×<br />
78,800) + (1,85 × 165) − (4,68 × 73) = 1.371,1 kcal, se requerirán 1.363<br />
kcal/día por el grado de estrés de 2 (cirugía mayor programada); corresponderían<br />
1.800 kcal/24 h.<br />
La fórmula enteral escogida: dieta específica inmunomoduladora.<br />
La densidad calórica es de: 1 kcal/ml (dieta normocalórica).<br />
Según el grado de estrés 2, la relación de g N/kcal no proteicas es de<br />
1/140, por lo que el N necesario es de 16 g.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE<br />
A NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
El volumen en mililitros es de: 1.500 ml/24 h, dicho cálculo se realiza<br />
sabiendo que la dieta escogida contiene 4,5 g de N por envase de 500 ml<br />
(500 × 16/4,5).<br />
La velocidad de infusión es de: 1.500 ml/24 h = 62,5 ml/h.<br />
Se pauta nutrición enteral precoz en la primeras 24 horas con una dieta<br />
específica. Debe iniciarse a un ritmo de 20 ml/h, y aumentarse progresivamente<br />
hasta conseguir el aporte adecuado (1.500 ml/24 h) al tercer o<br />
cuarto día del posoperatorio.<br />
La paciente presentó una complicación mecánica del catéter de yeyunostomía,<br />
lo que obligó a suspender la nutrición enteral y a pautar nutrición parenteral<br />
total. Gasto metabólico en reposo: 1.373 kcal/día, por grado de estrés 2.<br />
Resultan 1.800 kcal NP con una distribución de hidratos de carbono y grasas<br />
60-40% (1.071 kcal de HC y 714 kcal de lípidos); 12,75 g N total. Relación Nkcal<br />
NP 1/140 (N/kg de peso 0,16 g).<br />
En resumen: 200 g de glucosa; 50 g de lípidos (triglicéridos de cadena<br />
media [MCT]/triglicéridos de cadena larga [LCT]); N = 12,75 g; Na = 100<br />
mEq; K = 60 mEq; Cl = 90 mEq; Ca = 10 mEq; P = 20 mmol; Zn = 6 mg;<br />
Mg = 10 mEq; vitaminas y oligoelementos.<br />
Deben administrarse de la siguiente manera: 900 ml de suero glucosado<br />
al 30%, más 400 ml de una emulsión de lípidos al 20% de MCT/LCT, más<br />
750 ml de una solución de aminoácidos que contienen 17 g/l.<br />
El volumen total a administrar es de 2.100 ml/día, según las soluciones<br />
que añadiremos, electrolitos, vitaminas y/o oligoelementos, que deberán<br />
infundirse a un ritmo de 86 ml/h, de forma progresiva, la mitad del volumen<br />
total el primer día y el resto el segundo día o iniciamos con 50 ml/h.<br />
A las 12 horas aumentamos el ritmo a 70 ml/h y si hay buena tolerancia<br />
y no existen problemas de hiperglucemias o glucosurias a las 24 horas<br />
administraremos a 86 ml/h.<br />
97
98 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE<br />
A NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
La paciente presentó una fístula cervical sin complicaciones sépticas<br />
bien canalizada por el drenaje que cerró espontáneamente el 16.° día del<br />
posoperatorio. Una vez sustituido el catéter de yeyunostomía, se reinició la<br />
nutrición enteral de forma progresiva y complementaria, a la vez que se disminuyó<br />
de forma inversa la nutrición parenteral total hasta suspenderla, y<br />
se mantuvo la nutrición enteral durante la noche y durante el día se administró<br />
dieta oral hasta el cierre de la fístula programada.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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23.
Importancia de la farmaconutrición<br />
en el perioperatorio<br />
Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Julián Pina Arroyo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Importancia de la farmaconutrición<br />
en el perioperatorio<br />
La nutrición y el sistema inmunitario están relacionados. En el paciente desnutrido,<br />
la respuesta inmunológica está disminuida y, ante un cuadro de<br />
inflamación, el metabolismo y el gasto energético están alterados. Los<br />
pacientes desnutridos sometidos a intervenciones quirúrgicas presentan<br />
mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad.<br />
La inmunodepresión secundaria a la desnutrición puede corregirse con una<br />
adecuada nutrición.<br />
En la década de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos<br />
inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa<br />
inmunológica. El empleo de estas dietas se denominó farmaconutrición.<br />
La farmaconutrición se define como el soporte nutricional que, además de<br />
suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la respuesta<br />
inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de<br />
recuperación de los pacientes. Con la farmaconutrición, además de obtenerse<br />
energía, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicación clínica<br />
con inmunonutrientes se denomina también inmunonutrición.<br />
101
102 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
Los objetivos de la farmaconutrición son los siguientes:<br />
1. Aportar los requerimientos metabólicos y nutricionales.<br />
2. Modular la respuesta inflamatoria.<br />
3. Mejorar los mecanismos de defensa.<br />
4. Contribuir a la recuperación global del paciente.<br />
En la figura 1 se recogen las posibilidades terapéuticas de la farmaconutrición<br />
en el perioperatorio.<br />
Figura 1. Farmaconutrición perioperatoria<br />
Preoperatoria<br />
Previene<br />
Respuesta<br />
inflamatoria<br />
Inmunodepresión<br />
Complicaciones<br />
secundarias<br />
a la agresión<br />
Farmaconutrición perioperatoria<br />
Posoperatoria<br />
enteral precoz<br />
< 24 h<br />
Estimula el<br />
trofismo intestinal<br />
Mejora el estado<br />
nutricional<br />
Disminuye las<br />
complicaciones<br />
* Disminuye las complicaciones infecciosas<br />
* Mejora la cicatrización de las heridas<br />
* Reduce la estancia hospitalaria<br />
* Disminuye los costes<br />
Posoperatoria<br />
artificial<br />
Reduce/evita<br />
Desnutrición<br />
posoperatoria<br />
Inmunodepresión<br />
Infecciones<br />
Complicaciones<br />
de las heridas
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
Entre los sustratos que pueden considerarse inmunonutrientes están la<br />
arginina, la glutamina, los ácidos grasos de la serie omega-3, los nucleótidos,<br />
los antioxidantes (las vitaminas A, B, C y E, y los oligoelementos selenio,<br />
cobre, cinc y magnesio) y la fibra dietética.<br />
Arginina. Es un aminoácido semiesencial que puede ser esencial en las<br />
situaciones hipermetabólicas y sépticas. Es necesaria para la síntesis del<br />
colágeno en la cicatrización de las heridas. Además, estimula la producción<br />
de óxido nítrico, que a su vez tiene acción vasodilatadora, favorece la fagocitosis<br />
y mejora la respuesta inmunológica. La aplicación clínica de la<br />
arginina se realiza con mezclas de dietas enterales de farmaconutrientes.<br />
Glutamina. Es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano. Es un<br />
aminoácido no esencial que puede ser esencial en pacientes hipercatabólicos.<br />
La glutamina es el combustible primario de las células de división<br />
rápidas (como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la síntesis de las<br />
proteínas. La fuente principal de glutamina en situación de estrés procede<br />
del músculo. El déficit de glutamina puede producir alteraciones funcionales<br />
y morfológicas en las mucosas intestinal y pulmonar, el endotelio<br />
vascular y el sistema inmunológico. Los estudios clínicos han demostrado<br />
que la glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocación<br />
bacteriana, incrementa la eliminación de los gérmenes que han cruzado<br />
la barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance nitrogenado<br />
y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad.<br />
Nucleótidos. Los nucleótidos son necesarios para la síntesis de los ácidos<br />
nucleicos (ADN, ARN). Son esenciales para mantener una función inmunológica<br />
normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.<br />
Ácidos grasos omega-3. Se encuentran en abundancia en el aceite de pescado,<br />
intervienen en la regulación de la inflamación y de la respuesta inmunológica.<br />
Además mejoran el sistema inmunológico, al competir con el<br />
103
104 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
ácido araquidónico (omega 6) en la cascada enzimática. Los ácidos grasos<br />
omega-3 incluidos en las principales fórmulas conocidas para la farmaconutrición<br />
desempeñan un papel antiinflamatorio.<br />
Micronutrientes con actividad antioxidante. Son oligoelementos y vitaminas<br />
(selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En general realizan funciones enzimáticas,<br />
actuando en la regularización de procesos metabólicos. El déficit<br />
puede producir alteraciones inmunológicas y retraso en la cicatrización.<br />
Fibra dietética. La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecal<br />
y favorece el tránsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es fundamental<br />
para la producción de ácidos grasos de cadena corta en la luz intestinal.<br />
La asociación de ambas fibras contribuye a mantener la función del<br />
tubo digestivo y de la barrera intestinal.<br />
En la tabla 1 se resumen los efectos producidos por la administración de<br />
farmaconutrientes.<br />
EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE EL EMPLEO DE LA<br />
FARMACONUTRICIÓN<br />
La utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes ha generado un<br />
gran número de estudios y metaanálisis. Existen cuatro metaanálisis publicados<br />
acerca del aporte enteral de mezclas de farmaconutrientes. Heys et<br />
al., que realizaron 11 trabajos, con un total de 1.009 pacientes, concluyeron<br />
que estas dietas disminuyen de forma significativa el índice de infecciones<br />
y los días de estancia hospitalaria. Beale et al. llevaron a cabo 12<br />
estudios, con 1.482 pacientes. Los resultados de sus análisis muestran<br />
una reducción significativa de las infecciones, de los días que los pacientes<br />
estaban conectados al respirador y de la estancia hospitalaria. Heyland<br />
et al., en base a 22 trabajos y 2.419 pacientes, concluyeron que las dietas<br />
enriquecidas con inmunonutrientes disminuyen las infecciones y la estancia<br />
hospitalaria. Montejo et al. analizaron 26 trabajos, con un total de 2.266
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
Tabla 1. Efectos descritos después del aporte de farmaconutrientes<br />
Mejoría de la respuesta inmunológica<br />
Disminución del catabolismo proteico<br />
Aumento de la síntesis proteica en el músculo esquelético<br />
Mejoría del balance nitrogenado<br />
Efecto trófico sobre la barrera intestinal<br />
Disminución de la traslocación bacteriana<br />
Incremento de la lisis bacteriana de microorganismos «traslocados»<br />
Mejoría de la regeneración hepática<br />
Modulación de la síntesis de eicosanoides<br />
Efecto antiinflamatorio<br />
Efecto antioxidante<br />
Mejor absorción de nutrientes<br />
Mejor cicatrización<br />
Prevención de la lesión de isquemia/reperfusión<br />
Estímulo de la secreción hormonal<br />
Aumento en la síntesis de óxido nítrico<br />
Aumento en la supervivencia<br />
Disminución de las infecciones<br />
Disminución de la estancia hospitalaria<br />
pacientes, y observaron una disminución importante de las complicaciones<br />
infecciosas, los días de ventilación asistida y las estancias hospitalarias.<br />
Los autores concluyeron que el empleo de dietas enriquecidas con farmaconutrientes<br />
logra un descenso en las complicaciones infecciosas, el tiempo<br />
de ventilación mecánica y la estancia hospitalaria y no tiene un efecto<br />
significativo sobre la mortalidad. Aconsejan este tipo de nutrición en los<br />
105
106 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
pacientes que van a someterse a cirugía abdominal por cáncer y, especialmente,<br />
en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posoperatorio,<br />
en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de<br />
10-20 y en pacientes con traumatismos múltiples.<br />
El beneficio de la farmaconutrición en los pacientes que van a ser intervenidos<br />
de cáncer del aparato gastrointestinal superior y de cáncer faríngeo<br />
ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publicaron<br />
un estudio sobre 150 pacientes con desnutrición importante a los<br />
que se administró 1 l de fórmula oral, enriquecida con inmunonutrientes,<br />
en su domicilio durante 7 días. Hubo tres grupos: a) grupo de control,<br />
que recibió nutrición convencional (grupo 1); b) grupo que recibió<br />
suplementación oral de 1 l de fórmula enriquecida con inmunonutrientes<br />
en el preoperatorio y nutrición convencional en el posoperatorio (grupo 2),<br />
y c) grupo que recibió farmaconutrición oral en el preoperatorio y el posoperatorio<br />
(grupo 3). El número de complicaciones disminuyó en el grupo<br />
2, y la disminución fue más significativa en el grupo 3. Las complicaciones<br />
totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el grupo<br />
3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientes<br />
normonutridos, con farmaconutrición en el preoperatorio durante 5 días y<br />
pre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaconutrición<br />
con disminución de las infecciones posoperatorias y de la estancia<br />
hospitalaria.<br />
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIÓN<br />
Según indican las Guías de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral<br />
y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utilizarse<br />
en los siguientes casos (grado de recomendación A): a) pacientes<br />
sometidos a cirugía del tubo digestivo (esófago, estómago, páncreas y árbol<br />
biliar) con desnutrición moderada o grave (albúmina < 3,5 g/dl); b) pacientes<br />
gravemente desnutridos (albúmina < 2,8 g/dl) sometidos a cirugía del
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un índice<br />
de gravedad > 18, con lesiones en más de un sistema (abdomen, tórax,<br />
cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdominal<br />
con un índice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en el<br />
colon, el páncreas, el duodeno, el hígado y el estómago. Cirugía de cáncer<br />
de cuello (faringectomía, laringectomía).<br />
La farmaconutrición no está indicada en los siguientes casos: a) pacientes<br />
que recuperarán la nutrición oral en < 5 días; b) obstrucción intestinal inferior<br />
distal; c) hipoperfusión esplácnica, y d) hemorragia digestiva alta con<br />
vaso visible por endoscopia.<br />
Las recientes Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral<br />
(ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones:<br />
• Se recomienda el uso de nutrición enteral en el perioperatorio, preferentemente<br />
con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo<br />
nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:<br />
– Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía, faringectomía)<br />
(A),<br />
– Cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía, gastrectomía<br />
y duodenopancreatectomía) (A),<br />
– Después de trauma grave (A).<br />
• Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de<br />
5 a 7 días antes de la cirugía y continuar posoperatoriamente de 5 a 7<br />
días después de la cirugía no complicada (C).<br />
• Las fórmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estándar<br />
en cirugía mayor por cáncer gastrointestinal y cirugía mayor por cáncer<br />
de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).<br />
• Las formulas inmunomoduladoras también son superiores a las estándar<br />
en los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y síndrome de<br />
distrés respiratorio del adulto (ARDS) (B).<br />
107
108 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
• Los pacientes de UCI que no toleran más de 700 ml al día de nutrición<br />
enteral, no deben recibir fórmulas inmunomoduladoras (B).<br />
CANTIDAD Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DIETAS<br />
CON FARMACONUTRICIÓN<br />
Se aconseja la administración en el preoperatorio de dietas por vía enteral<br />
enriquecidas con inmunonutrientes en cantidad de 1.000 ml/día, durante<br />
5-7 días antes de la intervención (grado C). Es preferible su administración<br />
antes del ingreso hospitalario. Debe continuarse con la nutrición enteral<br />
precoz en el posoperatorio. En las primeras 24 horas, ésta se administrará<br />
por sonda de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal (10-20 ml/hora) hasta<br />
llegar, al tercer día, a unos 1.500 ml/día durante 7-10 días, si se tolera<br />
(grado C). Las dietas con inmunonutrientes no se recomiendan en pacientes<br />
con sepsis grave.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente varón; edad: 74 años; talla: 160 cm; peso en el momento del ingreso<br />
hospitalario: 55 kg; pérdida de peso: 10 kg en 1 mes; albúmina: 2,5.<br />
Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gastrectomía<br />
total con reconstrucción en Y de Roux más yeyunostomía de alimentación.<br />
¿Tipo de nutrición perioperatoria? ¿Calcular la cantidad<br />
y duración de la nutrición en el posoperatorio?<br />
1. Puesto que el paciente presenta un grado de desnutrición grave (pérdida de<br />
peso > 10%; albúmina < 2,8), se aconseja dieta con farmaconutrientes.<br />
2. En el preoperatorio, se aconseja dieta de textura modificada variada y la<br />
toma oral de suplementos de dieta farmaconutriente de 1000 ml/24 h,<br />
durante 5-7 días.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
3. Iniciar la nutrición enteral por yeyunostomía en el posoperatorio inmediato<br />
(250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta.<br />
4. Necesidades líquidas (30-35 ml/kg/día): 1.925 ml.<br />
5. Necesidades calóricas: si se aplica la ecuación de Harris-Benedict con<br />
un grado de estrés 3, las necesidades calóricas son de 1.580 kcal/día.<br />
Con una relación N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que corresponde<br />
a 0,20-0,24 g/kg de peso.<br />
6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/día en el posoperatorio,<br />
por yeyunostomía, durante 7-10 días.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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Nutr. 2002;26(1 suppl):1SA-138SA.<br />
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clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27(12):2799-805.<br />
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surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002;137:174-80.<br />
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• Montejo JC, Zarazaga A, López Martínez J, Urrutia G, Roqué M, Blesa AL, et al.<br />
Inmunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement.<br />
Clin Nutr. 2003; 22:2<strong>21</strong>-33.<br />
109
110 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA<br />
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO<br />
• Planas M, Pradell i Teigell J. Importancia de la nutrición en el perioperatorio. Novartis<br />
Consumer Health S.A.<br />
• Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines<br />
on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
• Manejo del soporte nutricional<br />
Protocolo de actuación
Manejo del soporte nutricional<br />
Protocolo de actuación<br />
Álvaro García-Manzanares y Vázquez de Agredos<br />
Servicio de Endocrinología y Nutrición<br />
Hospital Universitario Príncipe de Asturias<br />
Alcalá de Henares (Madrid)<br />
Julia Álvarez Hernández<br />
Servicio de Endocrinología y Nutrición<br />
Hospital Universitario Príncipe de Asturias<br />
Alcalá de Henares (Madrid)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Manejo del soporte nutricional<br />
Protocolo de actuación<br />
DETECCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN<br />
Existe un elevado porcentaje de desnutrición hospitalaria —del 30-50%—, y<br />
ésta constituye la enfermedad más prevalente en el hospital, con unas consecuencias<br />
deletéreas para el enfermo en todos los niveles y en el ámbito<br />
en el que nos movemos para el resultado de la propia cirugía, lo que<br />
genera una morbimortalidad y una estancia media mayores.<br />
La solución a este problema debe llegar desde la coordinación de un equipo<br />
multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse en<br />
cuenta su estado nutricional en el momento del ingreso —de ahí el interés<br />
de los métodos de cribado ya comentados— y el tipo de intervención al que<br />
va a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema terapéutico<br />
nutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse periódicamente<br />
para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para su<br />
enfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antes<br />
como después de la cirugía.<br />
115
116 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
El principal filtro, a la hora de valorar el estado nutricional de un paciente,<br />
deben ser su propio médico y su enfermera responsable, los cuales deben<br />
valorar su estado nutricional en el momento del ingreso hospitalario. De un<br />
modo práctico, si se tiene en cuenta el tanto por ciento de pérdida de peso<br />
previo, tenemos un excelente punto de partida. Este parámetro se incluye<br />
en todas las herramientas de cribado de la desnutrición. De este modo establecemos<br />
el grado de desnutrición: leve, moderado o grave (tabla 1).<br />
Tabla 1. Pérdida de peso<br />
Tiempo Leve (%) Moderada (%) Grave (%)<br />
1 semana 1-2 2 > 2<br />
1 mes < 5 5 > 5<br />
2 meses 5 5-10 > 10<br />
3 meses < 10 10-15 > 15<br />
Un ejemplo es el sistema MUST (fig. 1), en el que se incluyen el cribado y<br />
la valoración.<br />
Una vez detectados los pacientes en riesgo, éstos deben someterse a una<br />
valoración nutricional completa que incluya un programa básico para evaluar<br />
el estado nutricional: historia clínico-dietética, exploración física y parámetros<br />
antropométricos y bioquímicos. Remitimos al lector al apartado<br />
correspondiente de este texto.<br />
INDICACIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Como soporte nutricional se entienden todas aquellas medidas encaminadas<br />
a restablecer o evitar un estado de desnutrición. En virtud del camino<br />
para obtener nuestro objetivo, el soporte nutricional puede dividirse en
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Figura 1. Sistema MUST 6<br />
Paso 1<br />
Puntuación por el IMC<br />
IMC kg/m 2 Puntos<br />
≥ 20 = 0<br />
18,5 − 20 = 1<br />
≤ 18,5 = 2<br />
IMC = peso (kg) / (talla) 2 (m) *<br />
Puntuación IMC:<br />
0 puntos: riesgo bajo<br />
Cuidados clínicos rutinarios<br />
Repetir screening<br />
Hospital: semanalmente<br />
Cuidados domiciliarios:<br />
mensualmente<br />
Ambulatorio: anualmente<br />
para grupos especiales,<br />
p. ej.: > 75 años<br />
Paso 2<br />
Puntuación por pérdida<br />
de peso<br />
PP ** involuntaria los últimos<br />
3-6 meses<br />
% Puntos<br />
≤ 5 = 0<br />
5 − 10 = 1<br />
≥ 10 = 2<br />
peso peso<br />
−<br />
(% PP) = inicial actual × 100<br />
peso inicial<br />
Puntuación % PP:<br />
1 punto: riesgo medio<br />
Observar<br />
Hospital y cuidados domiciliarios<br />
Valoración de ingesta de sólidos y líquidos<br />
de 3 días<br />
– Si es adecuada o mejora, no es necesaria<br />
actuación clínica<br />
– Si no mejora: actuar según el protocolo<br />
local<br />
– Repetir screening: semanalmente en<br />
hospital y mensualmente en cuidados<br />
domiciliarios<br />
Comunidad<br />
Repetir screening cada 2-3 meses con<br />
consejo dietético si es necesario<br />
Paso 3<br />
Efecto de la<br />
enfermedad aguda<br />
Paciente con enfermedad<br />
aguda *** y que ha estado o<br />
es probable que esté sin<br />
aporte nutricional por más de<br />
5 días<br />
Puntuación:<br />
2 puntos<br />
Paso 4. Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutrición<br />
Riesgo global de malnutrición<br />
Ingesta adecuada o mejorando,<br />
cercana a la habitual<br />
Poca o ninguna relevancia<br />
clínica<br />
Paso 5. Guía de actuación<br />
≥ 2 puntos: riesgo alto<br />
Tratar<br />
Domicilio, hospital o comunidad:<br />
– Mejorar la ingesta nutricional global,<br />
primero con dieta culinaria, si es necesario<br />
enriquecida, o con suplementos<br />
– Remitir a la UNCYD o seguir el protocolo<br />
local<br />
– Monotorizar y revisar el plan de cuidados:<br />
• Hospital: semanalmente<br />
• Domicilio: mensualmente<br />
• Ambulatorio: mensualmente<br />
Ingesta inadecuada o empeorando<br />
Relevancia clínica<br />
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.<br />
**Es un factor de riesgo nutricional más importante que el IMC.<br />
***Incluye condiciones agudas, fisiopatológicas o psicológicas: pacientes críticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), traumatismo<br />
craneoencefálico, cirugía gastrointestinal, etc.<br />
IMC: índice de masa corporal; PP: pérdida de peso; UNCYD: unidad de nutrición clínica y dietética.<br />
117<br />
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool<br />
[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
118 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
recomendaciones culinarias a través de la dieta oral, o bien soporte nutricional<br />
especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializado<br />
son las siguientes: suplementación oral, nutrición enteral y nutrición<br />
parenteral o la combinación de ambas. Existe una amplia evidencia científica<br />
de los beneficios de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral,<br />
siempre que se conserve la capacidad de absorción y de digestión del tubo<br />
digestivo, puesto que:<br />
1. Es más fisiológica, al ser la puerta de entrada natural de los alimentos.<br />
Su llegada pone en marcha la síntesis y la secreción de una serie<br />
de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora<br />
del aparato digestivo, así como sobre la utilización de los nutrientes<br />
absorbidos.<br />
2. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato<br />
digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.<br />
3. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas.<br />
4. Es más fácil de preparar y de administrar. La nutrición enteral requiere<br />
un menor número de medios técnicos y de personal, en comparación con<br />
la nutrición parenteral.<br />
5. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su administración<br />
es mucho menor.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Algoritmo del manejo nutricional<br />
Menos de 7 días<br />
(5 días, si desnutrición previa)<br />
Nutrición parenteral<br />
periférica<br />
Soporte nutricional<br />
Aparato gastrointestinal<br />
funcionante<br />
Nutrición parenteral<br />
Revaluación periódica<br />
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL<br />
PREOPERATORIO<br />
No<br />
Más de 7 días<br />
Nutrición parenteral<br />
total<br />
La aparición de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agresión<br />
quirúrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte<br />
nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejoría en la cicatrización<br />
y en la resistencia a la infección. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar<br />
el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10<br />
Sí<br />
Modificaciones<br />
dietéticas<br />
Nutrición enteral<br />
119
120 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
días previos a la cirugía. Debe tenerse presente la premisa de usar el tubo<br />
digestivo siempre que se pueda, al ser éste más seguro, fisiológico y barato.<br />
Puede utilizarse a través de la modificación de la dieta, aunque a menudo<br />
existen una serie de condicionantes que han llevado a la desnutrición,<br />
como anorexia en pacientes oncológicos, alteraciones de la motilidad, fístulas<br />
o malabsorción, que obligan al uso de soporte nutricional especializado.<br />
USO DE SUPLEMENTOS ORALES, NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Y NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
Como ya se ha mencionado existen situaciones en las que todas estas recomendaciones<br />
dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos,<br />
lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son<br />
aquellos preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composición<br />
en macronutrientes y micronutrientes, que complementan una dieta<br />
oral insuficiente; se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad.<br />
Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más adecuado<br />
para el paciente (hipercalórico, hiperproteico, específico y definido<br />
para enfermedades concretas —como diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia<br />
hepática, úlceras por presión—, con inmunonutrientes, etc.).<br />
Si, a pesar de la suplementación, no se alcanza el 100% de los requerimientos<br />
del paciente, está indicada la nutrición enteral como complemento<br />
a la alimentación natural o como medida alternativa, cuando la indicación<br />
obliga a excluir la alimentación natural. Cuando se usa como<br />
complemento a la alimentación natural, suele administrarse de forma cíclica<br />
nocturna.<br />
El uso de las nutriciones enteral y parenteral ha quedado claramente establecido<br />
en el capítulo correspondiente, al que remitimos al lector.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
TRANSICIÓN A LA ALIMENTACIÓN NATURAL<br />
No hay que olvidar que la dieta culinaria es el soporte nutricional mejor,<br />
más barato y preferido por el paciente. Ya Hipócrates, en el siglo IV a. C.,<br />
decía: «el alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento<br />
sea tu alimento».<br />
En un paciente quirúrgico, la transición desde cualquier pauta de soporte<br />
nutricional específico a la alimentación natural obliga a considerar la técnica<br />
quirúrgica a la que ha sido sometido el individuo. En cada centro<br />
hospitalario existe un código de dietas en el que se registran todas las dietas<br />
disponibles, con arreglo a criterios científicos y de máxima aplicabilidad.<br />
Se trata del abanico de opciones dietéticas, que incluye las definiciones<br />
cualitativa y cuantitativa de cada dieta, sus indicaciones y<br />
recomendaciones higiénico-dietéticas, y que debe someterse a una revisión<br />
continua. De modo general, existen diferentes grupos:<br />
Dieta basal. Es la opción más empleada y está indicada en cualquier persona<br />
sana. Cubre todos los requerimientos proteicocalóricos, con un aporte<br />
de unas 2.200-2.800 kcal/día. La elección entre varias opciones puede<br />
aumentar la ingesta y su efectividad. Sobre su base se adapta a enfermedades<br />
prevalentes que precisan mínimos cambios (hipertensión arterial,<br />
dieta baja en grasas). Suele tener una rotación de platos cada 14 días y<br />
otra estacional.<br />
Dieta terapéutica. Se trata de un plan alimentario para un enfermo determinado,<br />
con algunas modificaciones, en su textura o en sus aportes de<br />
principios inmediatos (astringente, gastrectomía, pancreatitis, resección<br />
intestinal, protección hepática, insuficiencia renal), con respecto a la dieta<br />
basal, lo que suele limitar la elección de menú. A continuación se describen<br />
algunas de las dietas terapéuticas:<br />
Dieta líquida. Caldos desgrasados, zumos, infusiones (400-700 kcal). Fáciles<br />
de absorber. Mínima cantidad de residuo en el aparato gastrointestinal.<br />
1<strong>21</strong>
122 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Dieta semiblanda. Líquidos y alimentos triturados. Dieta de transición nutricionalmente<br />
incompleta.<br />
Dieta blanda/de fácil masticación. Nutricionalmente completa. Dieta de transición.<br />
Dieta biliopancreática. Dieta completa. Baja en grasas.<br />
Dieta para pacientes con pancreatitis. Su objetivo es evitar el estímulo pancreático<br />
después de una pancreatitis aguda. Se divide en varias fases progresivas:<br />
desde la tolerancia a los líquidos a una alimentación normal con<br />
escasos aportes de grasa (dieta de protección biliopancreática), pasando<br />
por las fases de tolerancia a los hidratos de carbono complejos y las proteínas.<br />
Dieta posgastrectomía. Su objetivo es la adaptación a la alimentación tras<br />
la resección esofagogástrica, así como proporcionar nutrientes suficientes,<br />
evitar la aparición de dumping y prevenir y tratar la malabsorción y las<br />
deficiencias de micronutrientes. Está indicada en todos los pacientes intervenidos<br />
de esófago o estómago en los que se ha modificado el vaciado gástrico.<br />
Así, las recomendaciones básicas son las siguientes: hacer comidas<br />
en pequeñas cantidades, de alimentos poco irritantes y a intervalos frecuentes;<br />
evitar beber líquidos durante las comidas y los azúcares rápidamente<br />
absorbibles; masticar bien los alimentos y, en su defecto, triturarlos;<br />
evitar las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas crudas.<br />
La leche tiene una tolerancia individual (a menudo produce diarrea las primeras<br />
semanas), por lo que suele evitarse su administración en el medio<br />
hospitalario.<br />
Dieta posresección intestinal. Su objetivo, como en el caso anterior, es la<br />
adaptación del paciente a la cirugía realizada sobre su intestino. Es<br />
importante recordar que el colon desempeña un papel crucial en el equilibrio<br />
hidroelectrolítico. Según haya sido una resección de intestino delgado<br />
o de colon, y si conserva la válvula ileocecal, o no, se programarán medi-
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
das específicas. Las recomendaciones se dirigen a todos los pacientes tras<br />
la cirugía; posteriormente, el intestino remanente va modificándose y adaptándose<br />
a la nueva situación. En general se trata de una dieta completa<br />
«concentrada», con escaso contenido en líquidos, repartida en 5-6 tomas,<br />
de formas culinarias poco elaboradas. Se recomienda suprimir la fibra vegetal<br />
no fermentable, reducir el consumo de grasas y lactosa, evitar procinéticos<br />
y alimentos flatulentos, fraccionar la ingesta y distribuir los alimentos<br />
en varias tomas.<br />
Dieta poscirugía bariátrica. Los centros que hacen cirugía bariátrica deberán<br />
diseñar pautas alimentarias para la transición desde el ayuno posquirúrgico<br />
en las diferentes modalidades quirúrgicas terapéuticas bariátricas.<br />
En general serán pautas de alimentación hipocalórica (800 kcal) e hiperproteica,<br />
pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte calórico,<br />
repartidas en 6 tomas de pequeños volúmenes de alimentos poco elaborados.<br />
Los pacientes deben comer despacio y dedicándole tiempo. Además,<br />
pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1<br />
litro y medio de agua al día fuera de las comidas.<br />
Dieta rica en proteínas. La desnutrición proteica es incluso más frecuente<br />
que la desnutrición calórica y puede pasar inadvertida; además, en un paciente,<br />
puede darse la paradoja de coexistir obesidad y desnutrición. Las proteínas<br />
son el principal componente estructural y funcional del organismo<br />
y tienen diversas funciones que participan en las reacciones enzimáticas,<br />
la motilidad corporal y mecánica, el transporte y el almacén, la protección<br />
y la regulación del metabolismo general. Las proteínas se encuentran en el<br />
huevo, la leche y derivados, las carnes, los pescados, las legumbres y los<br />
frutos secos.<br />
Dieta para pacientes con disfagia. Debe modificarse la consistencia de los<br />
alimentos —haciéndolos más blandos y más líquidos—, administrar raciones<br />
frecuentes y pequeñas y vigilar a los pacientes mientras comen, para<br />
123
124 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
evitar el riesgo de broncoaspiración. Para el tipo de alimento, ha de tenerse<br />
en cuenta el tipo de disfagia:<br />
• Dificultad para tragar líquidos: líquidos de consistencia semisólida (yogur,<br />
fruta en puré, cremas, etc.), evitando los líquidos de consistencia ligera<br />
(agua, caldo, té, etc.). Una buena solución para tomar líquidos es utilizar<br />
espesantes o bien utilizar productos de alimentación básica modificada<br />
de venta en farmacias.<br />
• Dificultad para tragar sólidos: deben evitarse los alimentos que se desmenuzan<br />
y forman pequeñas bolas en la boca, ya que, al toser, pueden<br />
broncoaspirarse (arroz, granos de sémola, fideos, etc).<br />
Dieta de protección gástrica. Poco elaborada, con alimentos de fácil digestión<br />
(indicada en pacientes con úlcera).<br />
Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre en<br />
insoluble no fermentable.<br />
Dieta para la insuficiencia hepática. Limitación del contenido proteico y de<br />
sodio.<br />
Dieta de protección renal. Nutricionalmente incompleta. Monótona con limitaciones<br />
en el contenido de calcio, fósforo, potasio y sodio.<br />
Dieta para diabetes. Dieta baja en azúcares solubles. Puede establecerse<br />
mediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horario<br />
a la administración de las pautas insulínicas.<br />
Dietas hipocalóricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de diferentes<br />
pautas alimentarias completas que restringen calorías, o grasas<br />
saturadas y colesterol de la alimentación, o aportes de alimentos ricos<br />
en purinas o en oxalato cálcico. Están indicadas en pacientes obesos o con<br />
sobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxalato<br />
cálcico, respectivamente.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adaptarse<br />
a las dietas anteriores, existen dietas terapéuticas no codificadas o<br />
especiales, que suelen requerir una valoración específica del profesional a<br />
cargo de éstas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muy<br />
seleccionados.<br />
MONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOPORTE<br />
NUTRICIONAL ESPECÍFICO<br />
Nutrición oral<br />
En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la talla<br />
de todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas deben<br />
estimarse considerando las ecuaciones matemáticas y las tablas específicas<br />
para tal fin. Recomendamos consultar la página Web www.bapen.org.uk.<br />
Hay que interesarse por los problemas de dentición y los hábitos en el domicilio.<br />
Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y únicamente<br />
con las restricciones necesarias.<br />
Debe llevarse a cabo una monitorización periódica, tanto en el paciente que<br />
recibe un soporte nutricional especializado como en el que mantiene una<br />
dieta culinaria, con el fin de determinar la eficacia de las medidas, evaluar<br />
cambios en la situación clínica que puedan modificar los requerimientos<br />
y prevenir y detectar complicaciones.<br />
Monitorización de la eficacia. Mediante los datos antropométricos (peso y<br />
talla), los datos de laboratorio (nivel de proteínas viscerales, principalmente)<br />
y el estado funcional. Deben revaluarse los requerimientos periódicamente,<br />
ajustándolos a las necesidades. El contacto constante con el propio<br />
paciente es crucial a la hora de conseguir los objetivos; hay que tener en<br />
cuenta que existe aproximadamente un 40% de pérdida de alimento y que<br />
los principales condicionantes de la baja ingesta no son los grandes pro-<br />
125
126 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
blemas médicos, sino temas relacionados con la restauración o la palatabilidad<br />
del alimento (temperatura de éste, horarios, falta de elección del<br />
menú, hábitos previos).<br />
Monitorización de las complicaciones. Éstas se reducen al mínimo posible<br />
si existe una monitorización continua del paciente. Las complicaciones son<br />
las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado específico).<br />
A continuación se exponen los cuidados específicos del soporte nutricional<br />
empleado.<br />
Nutrición enteral<br />
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluación periódica<br />
del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere<br />
sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar diariamente<br />
la colocación de la sonda, el lugar de inserción en el caso de ostomías,<br />
la cantidad diaria aportada de nutrición enteral, la ingesta oral (si la<br />
hay), el estado de hidratación y los balances hídricos, si es necesario.<br />
Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analítica dependerán<br />
fundamentalmente de la situación clínica del paciente. Es importante,<br />
en los pacientes en los que se prevé la necesidad de una nutrición<br />
domiciliaria (fístulas enterocutáneas, yeyunostomías posquirúrgicas en desnutridos<br />
graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al paciente<br />
como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutrición enteral.<br />
El programa de entrenamiento básico debe incluir:<br />
• Conocimiento del motivo de la indicación.<br />
• Manejo y reconstrucción de fórmulas.<br />
• Cuidados de la vía de acceso.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
• Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusión individualizadas<br />
de administración de fórmulas (conexión a bomba de infusión,<br />
caída libre o administración de bolo).<br />
• Manipulación y almacenaje de la fórmula y mantenimiento del equipo<br />
de administración.<br />
• Reconocimiento de las complicaciones más frecuentes: mecánicas, gastrointestinales<br />
e infecciosas.<br />
• Descripción de la estructura sanitaria de apoyo.<br />
• Revaluación y reentrenamiento periódicos.<br />
Controles clínicos<br />
Diarios: estado general, temperatura, presión arterial, diuresis y balance<br />
hídrico, ingesta/aporte de nutrición enteral y control de aportes suplementarios<br />
por vía oral.<br />
Semanales: peso y datos antropométricos básicos, como pliegue cutáneo<br />
del tríceps y circunferencia del brazo.<br />
Controles analíticos<br />
Frecuencia según la situación clínica: hemograma, glucemia, iones, creatinina,<br />
bioquímica hepática, colesterol y triglicéridos, albúmina, prealbúmina,<br />
transferrina, proteína unida a retinol y análisis de orina.<br />
Otros controles de la sonda y tolerancia a la dieta<br />
Cuidados y supervisión de las sondas y las vías de abordaje y recambio (si<br />
es necesario), control de tolerancia a la dieta, ingesta real y prescrita, aparición<br />
de vómitos y/o plenitud gástrica, diarrea o estreñimiento. Ostomías:<br />
en los casos de sondas de yeyunostomía, gastrostomía endoscópica percutánea<br />
o quirúrgica, los cuidados son los generales de cualquier ostomía,<br />
127
128 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
aunque debe tenerse en cuenta la mayor posibilidad de complicaciones<br />
infecciosas.<br />
Registro de posibles complicaciones<br />
Complicaciones infecciosas, mecánicas y gastrointestinales.<br />
Nutrición parenteral<br />
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razones<br />
de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el más apropiado para<br />
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se relaciona<br />
con esta selección. El alta del paciente no se dará hasta asegurarse<br />
del óptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa técnica<br />
de uso de la nutrición parenteral, para evitar potenciales complicaciones<br />
que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la<br />
nutrición parenteral debe ser administrada por el personal de enfermería<br />
del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.<br />
De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquematizarlo<br />
del modo siguiente.<br />
Inserción del catéter venoso<br />
La decisión de iniciar la nutrición parenteral nunca se realiza de manera emergente<br />
y, por lo tanto, debe realizarse en condiciones de máxima asepsia y<br />
con la monitorización adecuada, eligiendo la vía según el tiempo que se prevé<br />
que ha de necesitarse y evitando las vías de mayor riesgo de infección.<br />
Cuidados de la vía<br />
Hay que colocar la vía con el menor número de luces posible, para disminuir<br />
el riesgo de infección.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Debe evitarse sacar sangre de la vía de nutrición parenteral, además de<br />
administrar medicamentos en Y, si es posible. Nunca hay que administrar<br />
fármacos o hemoderivados por la vía de nutrición parenteral.<br />
Hay que utilizar siempre una técnica aséptica al manipular el catéter, las<br />
conexiones y el apósito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de conexiones<br />
asépticas de alta eficacia.<br />
No deben desconectarse los tubos de un catéter sin pinzar, para evitar una<br />
embolia gaseosa.<br />
Hay que realizar una radiografía de tórax, tras insertar el catéter o si se<br />
cambia de posición, antes de usar éste.<br />
Colocación de un apósito oclusivo<br />
Éste debe cambiarse cada 48 horas o más a menudo, si es necesario. Son<br />
preferibles los apósitos transparentes a los opacos, ya que, en primer lugar,<br />
pueden permanecer más tiempo (hasta 7 días) y, en segundo lugar, es posible<br />
ver, sin retirarlo, si hay signos de infección del túnel.<br />
Controles<br />
Diarios: temperatura, presión arterial, balance de fluidos, diuresis, signos<br />
de deshidratación o de sobrecarga hídrica, fármacos, tolerancia digestiva,<br />
ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la<br />
nutrición enteral.<br />
Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional.<br />
Analíticos: dependen de la situación clínica del paciente, como se ha expuesto<br />
en el apartado correspondiente. Los primeros días, deben realizarse glucemias<br />
capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena técnica es<br />
la protocolización, por ejemplo, lunes: proteínas viscerales, función hepática,<br />
glucosa e iones; miércoles y viernes: evaluación de glucosa e iones.<br />
129
130 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Control de catéteres y vías de acceso: toma de cultivos del orificio de entrada,<br />
si existe sospecha de infección. Vigilancia de la permeabilidad del catéter.<br />
Valoración del punto de entrada para descartar erosiones, inflamaciones<br />
o supuraciones del punto de entrada.<br />
Control de la tolerancia psicológica.<br />
Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metabólicas, mecánicas<br />
del catéter, sistémicas y óseas.<br />
Nutrición parenteral domiciliaria<br />
Cuando un paciente precisa de forma transitoria o permanente nutrición<br />
parenteral y no se requiere su permanencia hospitalaria, aquélla debe llevarse<br />
a cabo en el domicilio siempre que sea posible, ya que mejora las<br />
expectativas y la calidad de vida de pacientes que, de otra forma, estarían<br />
obligados a una estancia hospitalaria prolongada.<br />
Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones<br />
de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el más apropiado para<br />
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se relaciona<br />
con esta selección; el alta no se dará hasta asegurarse el óptimo<br />
nivel de adiestramiento.<br />
Se debe llevar a cabo una intensa educación del paciente y su cuidador<br />
para minimizar los riesgos; existen varios documentos educativos del grupo<br />
NADYA de nutrición de instrucción para el propio paciente. Se ha constatado<br />
una reducción de la infección con el entrenamiento de los responsables<br />
de la colocación y el mantenimiento de los catéteres del 4 al 30%,<br />
según diferentes estudios de los años 80.
ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES<br />
Durante el ingreso, debe informarse a la familia sobre la importancia de un<br />
estado nutricional óptimo, a fin de que permanezca alerta ante períodos de<br />
baja ingesta, instándola a colaborar en todo momento. El paciente o el acompañante<br />
deben informar al personal de enfermería sobre los gustos o las<br />
variaciones en el menú, que, en la medida de lo posible, han de tenerse en<br />
cuenta. En pacientes con nutrición enteral, debe instruirse sobre la correcta<br />
toma de ésta y el momento del día más adecuado, además de informar<br />
sobre su importancia. Hay que informar sobre todos los cambios en el<br />
menú que vayan a realizarse, explicando el porqué de éstos, implicando de<br />
este modo al paciente y la familia y resaltando el papel terapéutico de la<br />
alimentación.<br />
En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posible<br />
restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clara<br />
sobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encargado<br />
de la preparación de la dieta también debe ser informado. Se aconseja<br />
realizar esta instrucción a lo largo del ingreso y dar la información<br />
por escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las líneas<br />
generales expuestas con anterioridad en este capítulo.<br />
Los pacientes que precisen soporte nutricional específico, ya sea nutrición<br />
enteral y, por supuesto, si se trata de nutrición parenteral, deben ser entrenados<br />
en su correcto manejo; el tiempo del ingreso hospitalario constituye<br />
un período excelente para coordinar estos cuidados y entrenar al paciente<br />
y la familia acerca de éstos. Es conveniente, al alta, adjuntar —junto con<br />
el informe— la información aportada y coordinar la vía de seguimiento en<br />
consultas, ante cualquier eventualidad.<br />
131
132 ASPECTOS PRÁCTICOS<br />
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.; 1996. p. 125-140. Disponible en:<br />
http://www.senpe.com/publicaciones/manuales.htm<br />
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Gil A, Culebras JM, García de Lorenzo A, León M, Sánchez de Medina F, Planas M, editores.<br />
Tratado de nutrición. Madrid: Editorial Acción Médica; 2005. p. 117-48.<br />
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En: Celaya Pérez S, editor. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Grupo Aula Médica S.A.;<br />
1998. p. 37-46.<br />
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Complicaciones asociadas. En: Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria.<br />
Procedimientos Educativos y terapéuticos. Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.;<br />
1996. p. 69-89.<br />
• Ulíbarri JL. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Sociedad Española de<br />
Nutrición Parenteral y Enteral. Madrid: Editorial Acción Médica; 2004.<br />
• Wanden-Bergue C. Calidad de vida en los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.<br />
El farmacéutico. Hospitales. 2006;176:57-61.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES<br />
ESPECIALES<br />
• Paciente crítico<br />
• Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal<br />
• Paciente sometido a cirugía bariátrica<br />
• Paciente sometido a trasplante<br />
• Paciente sometido a cirugía maxilofacial
Paciente crítico<br />
Elena Martín Pérez<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Paciente crítico<br />
La respuesta metabólica en la enfermedad grave se desarrolla en tres fases<br />
consecutivas. La fase inicial (o fase ebb) aparece en las primeras 24 horas<br />
de la enfermedad y se caracteriza por una secreción aumentada de catecolaminas,<br />
una activación del eje hipófiso-suprarrenal y una resistencia a<br />
la insulina. En la segunda fase (flow) es característico el catabolismo,<br />
donde a la elevada secreción de catecolaminas se une la presencia de diversos<br />
mediadores inflamatorios, como las citocinas y los eicosanoides que<br />
aumentan la gluconeogénesis, la degradación proteica y la lipólisis con<br />
un incremento global del gasto energético. La tercera fase o de anabolismo<br />
se inicia con la mejoría de la enfermedad. El grado de hipermetabolismo<br />
es proporcional a la gravedad de la lesión, por lo que pacientes sépticos,<br />
politraumatizados, quemados, con pancreatitis aguda grave o síndrome<br />
de distrés respiratorio del adulto (SDRA) presentan una respuesta metabólica<br />
mayor que condiciona un aumento de los requerimientos energéticos<br />
y una rápida desnutrición calórico-proteica, si no se compensa mediante<br />
un incremento del aporte nutricional.<br />
La desnutrición se observa hasta en el 40% de los pacientes ingresados<br />
en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con un aumento de<br />
la morbimortalidad, una alteración de la función inmunológica y un deterioro<br />
de la ventilación por afectación de la función de los músculos respi-<br />
137
138 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
ratorios, lo que provoca una dependencia ventilatoria prolongada. En los<br />
últimos años, se han publicado tres guías de práctica clínica que establecen<br />
recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar al médico clínico<br />
en la toma de decisiones acerca del soporte nutricional especializado<br />
(SNE) de este tipo de pacientes.<br />
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO<br />
EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
a) Prevenir la desnutrición, proporcionando los nutrientes adecuados para<br />
bloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y reducir el<br />
empleo de los depósitos endógenos.<br />
b) Reducir la morbilidad:<br />
• Disminuir la incidencia de infección nosocomial (neumonía asociada a<br />
ventilación mecánica, infección por catéter).<br />
• Mejorar la función muscular y disminuir la duración de la ventilación<br />
mecánica.<br />
• Mejorar la cicatrización de las heridas.<br />
c) Mejorar la mortalidad.<br />
d) Reducir la estancia hospitalaria.<br />
e) Evitar las complicaciones derivadas del uso de la nutrición artificial.<br />
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO<br />
EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
El SNE está indicado cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades<br />
nutricionales mediante una dieta oral normal durante un período<br />
de 3-5 días posteriores a la agresión.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y MOMENTO DE INICIO MÁS<br />
ADECUADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO<br />
EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
Cuando está indicado el SNE, el paciente crítico debe ser nutrido preferentemente<br />
por vía enteral, iniciada de forma precoz dentro de las primeras<br />
24-48 horas de ingreso en la UCI.<br />
LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
La nutrición parenteral sólo debería emplearse cuando: a) no pueda obtenerse<br />
un abordaje enteral por compromiso de la función intestinal; b) cuando<br />
la nutrición enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales,<br />
o c) cuando la alimentación enteral esté contraindicada. Si está<br />
indicada la nutrición parenteral, su inicio no debe ser posterior a las<br />
48 horas del ingreso y debe introducirse nutrición enteral tan pronto como<br />
mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando sea posible obtener un abordaje<br />
enteral.<br />
¿CUÁNDO DEBE LA NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTARSE<br />
CON NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO?<br />
Cuando no puede lograrse, como mínimo, el 80% de los requerimientos<br />
nutricionales de sustratos con nutrición enteral a las 72 horas de su inicio<br />
y siempre sólo después de haber intentado todas las estrategias disponibles<br />
para optimizar la vía enteral mediante procinéticos y nutrición yeyunal.<br />
Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calórica completa<br />
más rápidamente y así disminuir al mínimo posible el déficit calórico,<br />
la combinación de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolución<br />
del paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-<br />
139
140 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
ción enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estancia<br />
hospitalaria o días de ventilación mecánica), parece resultar ésta una<br />
práctica cada vez más extendida, siempre con la reserva de evitar la sobrecarga<br />
nutricional.<br />
VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO PARA ADMINISTRAR<br />
LA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Boivin y Levy (2001) han observado que la nutrición intragástrica, con eritromicina<br />
intravenosa como procinético, es equivalente a la nutrición yeyunal<br />
para alcanzar los objetivos nutricionales sin diferencias con respecto<br />
a estancia en la UCI, dependencia del respirador o supervivencia. Puesto<br />
que el acceso al estómago es más sencillo y rápido, parece justificado intentar<br />
inicialmente la alimentación gástrica y reservar la nutrición yeyunal para<br />
los casos en los que existe una clara intolerancia a la nutrición enteral (distensión<br />
abdominal, vómitos) o en pacientes con alto riesgo de ésta (diabéticos<br />
con gastroparesia, pacientes que reciben fármacos que alteran el<br />
vaciamiento gástrico —como sedantes, opiáceos y catecolaminas— o pacientes<br />
con volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml) que no mejoran con<br />
tratamiento procinético.<br />
Si no puede iniciarse la nutrición enteral de forma precoz (obstrucción intestinal,<br />
íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, peritonitis difusa, vómitos<br />
incoercibles, diarrea grave e intratable, inestabilidad hemodinámica, isquemia<br />
intestinal), se comenzará con nutrición parenteral y se evaluará, cada<br />
72 horas, la posibilidad de instaurar nutrición enteral en cuanto sea posible.<br />
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO<br />
DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
El paciente crítico es un enfermo hipermetabólico con necesidades nutricionales<br />
aumentadas y un alto riesgo de padecer desnutrición, por lo que
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
requiere una valoración precoz del estado nutricional, con el objetivo de<br />
establecer un plan de atención nutricional adecuado. Es importante tener<br />
presente que, si el aporte calórico sobrepasa el valor recomendado, recibiendo<br />
más nutrientes de los que teóricamente se necesitan para conseguir<br />
una corrección aguda de los déficits nutricionales, se produce un estado<br />
de hipernutrición que puede acentuar la respuesta adaptativa metabólica<br />
al estrés. La hipernutrición se relaciona con una mayor incidencia de complicaciones<br />
sépticas y complicaciones metabólicas graves, como la hipercapnia<br />
y el síndrome de realimentación. En la tabla 1 se recogen otras complicaciones<br />
metabólicas.<br />
Tabla 1. Complicaciones asociadas con la hipernutrición en el paciente crítico<br />
1. Sobrecarga de hidratos de carbono<br />
• Hiperglucemia<br />
• Ventilación mecánica prolongada por aumento de CO2 • Esteatosis hepática<br />
• Hepatomegalia<br />
• Colestasis<br />
2. Sobrecarga lipídica<br />
• Hipertrigliceridemia<br />
• Colestasis<br />
• Hepatomegalia<br />
3. Sobrecarga proteica<br />
• Uremia<br />
• Deshidratación hipertónica<br />
• Acidosis metabólica<br />
Requerimientos energéticos<br />
En el paciente crítico, se recomienda que los requerimientos de energía<br />
total sean los siguientes (tabla 2):<br />
Fase aguda e inicial de la enfermedad: < 20-25 kcal/kg/día.<br />
Fase de recuperación/anabólica: 25-30 kcal/kg/día.<br />
141
142 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Tabla 2. Valoración de los requerimientos energéticos en el paciente crítico según la<br />
ecuación de Harris-Benedict<br />
Gasto energético total: gasto energético basal × factor de estrés<br />
Enfermedad Factor de estrés<br />
Traumatismos, pancreatitis 1,3-1,5<br />
Sepsis 1,5<br />
Quemados 1,5-2,0<br />
Requerimientos proteicos<br />
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, dependen<br />
del grado de estrés y suelen doblar las necesidades de una persona<br />
normal. En la mayoría de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de<br />
proteínas/kg/día, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/día, y deben<br />
ajustarse individualmente según el grado de agresión y el balance nitrogenado.<br />
En cuanto al tipo de fórmula, las fórmulas estándar son apropiadas<br />
en la mayoría de los pacientes y no se ha observado ninguna ventaja en<br />
emplear fórmulas peptídicas.<br />
Requerimientos lipídicos<br />
En el paciente crítico, los lípidos contribuyen en un 20-35% del aporte calórico<br />
no proteico con una relación hidratos de carbono/lípidos de 60/40.<br />
Los requerimientos teóricos son de 0,8-1,0 g/kg/día, sin sobrepasar<br />
1 g/kg/día y monitorizando las concentraciones séricas de triglicéridos para<br />
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar ácidos<br />
grasos de cadena media, junto a un pequeño porcentaje de ácidos grasos<br />
de cadena larga, que aportan ácidos grasos esenciales y vehiculizan<br />
las vitaminas liposolubles.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Cuidado: hay que prestar atención al aporte calórico cuando se indique<br />
un tratamiento con propofol o cuando los pacientes reciban simultáneamente<br />
nutrición enteral y nutrición parenteral. El propofol es un compuesto<br />
alquifenólico que es líquido a temperatura ambiente y precisa diluirse en<br />
una emulsión de lípidos, lo que obliga a considerar esta circunstancia en<br />
el cálculo total de aportes grasos, para evitar la sobredosificación.<br />
Requerimientos de hidratos de carbono<br />
Los hidratos de carbono, que contribuyen con un 60-70% a las calorías totales,<br />
no deben exceder los 5 mg/kg/día. Se ha sugerido emplear la tasa de<br />
oxidación de la glucosa para determinar el nivel superior de requerimientos<br />
de hidratos de carbono:<br />
Tasa de oxidación de la glucosa = 4-7 mg/kg/peso corporal/minuto/día<br />
Un aporte en exceso de esta cifra puede producir hiperglucemia, síntesis de<br />
lípidos y, de particular relevancia en el paciente dependiente de ventilación<br />
asistida, aumento de la producción de CO 2. Es necesario realizar un control<br />
estricto e intensivo de la glucemia, para mantener los niveles entre 80-<br />
120 mg/dl. Una terapia intensiva con insulina para mantener la glucemia por<br />
debajo de 110 mg/dl reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar polineuropatía<br />
en el paciente crítico. Recientemente se ha recomendado mantener<br />
la glucemia por debajo de 150 mg/dl durante los primeros 3 días de<br />
estancia en la UCI en pacientes con sepsis grave, para llegar a la normoglucemia<br />
en los días posteriores, si las condiciones críticas persisten.<br />
Micronutrientes y vitaminas<br />
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (selenio,<br />
cinc, cobre), en una dosis mayor que la estándar, ha demostrado una<br />
143
144 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
mejora de la capacidad antioxidante y el estímulo del sistema inmunológico,<br />
favoreciendo la cicatrización y reduciendo la mortalidad.<br />
Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostró que el suplemento<br />
con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9<br />
mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 días, en pacientes quemados,<br />
reduce el número de infecciones pulmonares y la estancia hospitalaria.<br />
Estudios aislados (Berger, 1998) también han demostrado el beneficio<br />
del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datos<br />
para recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado.<br />
En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crítico.<br />
Tabla 3. Recomendaciones de soporte nutricional en el paciente crítico<br />
• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict<br />
• Proteínas:<br />
– 15-20% de las calorías totales<br />
– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día<br />
– Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día<br />
• Hidratos de carbono:<br />
– 60-70% de las calorías totales<br />
– Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día<br />
– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl<br />
• Lípidos:<br />
– 20-35% del aporte calórico no proteico<br />
– 0,8-1,0 g/kg/día<br />
– Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día<br />
• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)<br />
• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados<br />
• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacientes<br />
con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados<br />
• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA<br />
SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Prebióticos/probióticos/simbióticos<br />
Una revisión sistemática reciente ha sido incapaz de determinar el beneficio<br />
del empleo de probióticos en los pacientes en la UCI. Hoy en día, no<br />
deben administrarse probióticos en los pacientes críticos graves. Sin embargo,<br />
se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infección<br />
por Clostridium difficile, disminuir los días de diarrea y recolonizar el<br />
intestino tras tratamientos largos con antibióticos de amplio espectro.<br />
UTILIZACIÓN DE FÓRMULAS CON INMUNONUTRIENTES<br />
Debido a la heterogeneidad de las dietas empleadas en los diferentes estudios,<br />
es difícil hacer recomendaciones para su empleo sistemático en pacientes<br />
gravemente enfermos; por el contrario, éstas deben limitarse a las poblaciones<br />
específicas donde se ha demostrado beneficio clínico (tabla 4). Las<br />
recomendaciones del empleo de las dietas, en los distintos grupos de<br />
pacientes, se muestran a continuación:<br />
• Paciente séptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15)<br />
deben recibir farmaconutrición, ya que se ha observado una reducción<br />
significativa de la mortalidad, del índice de bacteriemia y una tendencia<br />
a disminuir la incidencia de infección nosocomial. Por el contrario, estas<br />
fórmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II<br />
> 25), dada la posible asociación con un aumento de la mortalidad, observado<br />
en algún estudio.<br />
• Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20;<br />
ATI > 25), el empleo de nutrición enteral enriquecida con glutamina y arginina<br />
parece reducir la estancia y la morbilidad séptica. Las dosis precisas<br />
y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no se<br />
han determinado.<br />
• Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografía para<br />
recomendar el suplemento con ácidos grasos omega-3, arginina o<br />
145
146 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Tabla 4. Recomendaciones de farmaconutrición en el paciente crítico<br />
Glutamina Arginina AG omega-3 Antioxidantes<br />
Séptico Posible Sepsis Sepsis Posible<br />
moderada * moderada *<br />
Politraumatizado Sí Sí Sí No hay datos<br />
Quemado Sí Posible No hay datos Posible<br />
Pancreatitis grave Pocos datos Pocos datos Pocos datos Pocos datos<br />
SDRA Pocos datos No hay datos Sí Sí<br />
AG: ácidos grasos; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.<br />
* APACHE II < 15.<br />
nucleótidos en pacientes quemados, la administración de glutamina<br />
(0,3 g/kg/día) a una fórmula enteral estándar en estos pacientes ha mostrado<br />
una mejor cicatrización de las heridas, una reducción de la estancia<br />
hospitalaria, menores índices de bacteriemia, neumonía y sepsis, así<br />
como un descenso de la mortalidad, por lo que se recomienda en estos<br />
pacientes. Según las Guías ESPEN 2006, se recomienda la administración<br />
de glutamina junto a una fórmula estándar en quemados y politraumatizados<br />
con un grado de recomendación A.<br />
• Paciente con pancreatitis grave. Aunque algunos estudios han demostrado<br />
un probable efecto positivo de la administración de dietas inmunomoduladoras<br />
en pacientes con pancreatitis grave, hoy en día no es posible<br />
recomendarlas, debido al escaso número de pacientes analizados,<br />
por lo que se requieren más estudios que confirmen estos resultados.<br />
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto. Los pacientes con SDRA deberían<br />
recibir nutrición enteral enriquecida con ácidos grasos omega-3 y<br />
antioxidantes. Un estudio prospectivo y aleatorizado, que empleó una fórmula<br />
alta en grasa que contenía ácido eicosapentaenoico, gammalinolénico<br />
y antioxidantes pero no glutamina, arginina o nucleótidos, demos-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
tró una reducción de los días de soporte ventilatorio, la estancia en la<br />
UCI y la incidencia de fallo orgánico.<br />
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS<br />
AGUDA<br />
• Pancreatitis aguda leve-moderada. La mayoría de los casos de pancreatitis<br />
aguda son leves y autolimitados, y los pacientes se recuperan en<br />
2-4 días, por lo que no existe indicación de SNE, a menos que no pueda<br />
reanudarse una alimentación oral normal después de 5-7 días.<br />
• Pancreatitis aguda grave. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, con<br />
complicaciones (fístulas, ascitis, seudoquistes) o que precisan cirugía<br />
requieren SNE precoz. Siempre que sea posible, la nutrición enteral es<br />
la vía de elección, a través de sonda nasoyeyunal insertada en un punto<br />
distal al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoroscópicas.<br />
La nutrición intragástrica también es efectiva en el 80% de los<br />
casos, es más fácil de colocar y similar a la nasoyeyunal en términos de<br />
morbilidad y mortalidad. Deben emplearse fórmulas peptídicas y bajas en<br />
triglicéridos de cadena larga, administradas de forma continua. El empleo<br />
de dietas enriquecidas en farmaconutrientes (dietas de inmunomodulación,<br />
dietas enriquecidas en glutamina) no se recomienda de forma<br />
sistemática.<br />
En los pacientes que requieren intervención quirúrgica, debe colocarse yeyunostomía<br />
durante el acto quirúrgico, para alimentación posoperatoria.<br />
La nutrición parenteral está indicada ante la imposibilidad de obtener un<br />
abordaje enteral adecuado, suplementando a la nutrición enteral para cubrir<br />
los requerimientos totales del paciente. Si hay intolerancia a la nutrición<br />
enteral o bien reagudización del proceso tras el inicio del soporte nutricional<br />
enteral, se recomienda mantener un aporte mínimo de nutrientes por<br />
vía enteral. Nutrición mixta (nutrición parenteral/nutrición enteral).<br />
147
148 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS<br />
AGUDA GRAVE<br />
• Gasto energético en reposo (basal [GEB]): 1,2-1,5 veces superior.<br />
• Calorías: 25-35 kcal/kg/día.<br />
• Proteínas: 1,2-1,5 g/kg/día.<br />
• Lípidos: menos de 1,5-2 g/kg/día. Mantener triglicéridos séricos<br />
< 400 mg/dl.<br />
• Hidratos de carbono: 3-6 g/kg/día. Mantener glucemia < 150 mg/dl.<br />
• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes (vitaminas A, C y E y<br />
selenio).<br />
• Sin uso sistemático de probióticos o de fórmulas inmunomoduladoras.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Cuadro resumen: nutrición en el paciente crítico<br />
149<br />
Indicación<br />
Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los<br />
3-5 días tras la agresión<br />
Vía de administración y momento de inicio<br />
Vía enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en la<br />
UCI<br />
Empleo de nutrición parenteral<br />
Sólo cuando: a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuado<br />
b) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales<br />
c) La NE está contraindicada<br />
Vía de acceso<br />
Intentar inicialmente la alimentación gástrica y reservar la vía yeyunal en casos<br />
de intolerancia a la NE (distensión abdominal, vómitos) o con alto riesgo de ésta<br />
(sedantes, opiáceos, volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml)<br />
Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crítico<br />
• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict<br />
• Proteínas:<br />
– 15-20% de las calorías totales<br />
– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día<br />
– Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día<br />
• Hidratos de carbono:<br />
– 60-70% de las calorías totales<br />
– Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día<br />
– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl<br />
• Lípidos:<br />
– 20-35% del aporte calórico no proteico<br />
– 0,8-1,0 g/kg/día<br />
– Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día<br />
• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)<br />
• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados<br />
• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacientes<br />
con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados<br />
• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con<br />
SDRA<br />
NE: nutrición enteral; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
150 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
CASOS CLÍNICOS EN PACIENTES CRÍTICOS<br />
Primer caso clínico<br />
Varón de 71 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus,<br />
bebedor importante y cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio<br />
3 años antes. Acude a urgencias por dolor epigástrico irradiado a tórax<br />
con sudación y vómitos. Electrocardiograma y enzimas cardíacas normales.<br />
Exploración: afebril; presión arterial: 100/60; peso: 70 kg; talla: 169 cm;<br />
índice de masa corporal: 24,51 kg/m 2 . Abdomen: doloroso de forma difusa,<br />
distendido y timpánico con ruidos intestinales disminuidos. En analítica<br />
destacan: leucocitos, 14.400 (89S); glucosa, 256 mg/dl; GOT, 189 U/l;<br />
GPT, <strong>21</strong>6 U/l; GGT, 98 U/l; amilasa, 3.785 U/l; lipasa, 1.268 U/l. Tomografía<br />
computarizada abdominal: páncreas aumentado de tamaño, con más del<br />
50% de necrosis y una colección peripancreática, grado D de Baltasar.<br />
Ranson ingreso: 4 puntos; 48 horas: 7 puntos; Apache II: 18 puntos.<br />
¿Está indicado, en este paciente, el soporte nutricional?<br />
La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados<br />
y el paciente se recupera en 2-4 días, por lo que no existe indicación de<br />
soporte nutricional, a menos que no pueda reanudarse una alimentación<br />
oral normal después de 5-7 días. Este paciente presenta una pancreatitis<br />
aguda grave y, como en otros pacientes críticos, se produce una situación<br />
de estrés metabólico grave, por lo que se requiere siempre soporte nutricional.<br />
Además, en los casos de etiología etílica, los pacientes están ya<br />
desnutridos en el momento del brote agudo.<br />
¿Qué tipo de soporte nutricional especializado se recomienda<br />
y por qué?<br />
La nutrición parenteral ha sido la práctica convencional para suministrar los<br />
nutrientes exógenos en pacientes con pancreatitis aguda grave, con el fin
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
de evitar la estimulación del páncreas; sin embargo, la evidencia actual<br />
muestra que la nutrición enteral precoz es la vía de elección en estos pacientes,<br />
ya que es segura y efectiva, tiene menor coste, preserva la integridad<br />
de la barrera intestinal y la función inmunológica, reduce las infecciones,<br />
el índice de reintervenciones y la estancia hospitalaria, en comparación<br />
con la nutrición parenteral. En la mayoría de los pacientes, la nutrición enteral<br />
se administra a través de sonda nasoyeyunal insertada en un punto distal<br />
al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoroscópicas,<br />
para evitar la estimulación del páncreas. Incluso se ha demostrado que la<br />
nutrición intragástrica es efectiva en el 80% de los casos, es más fácil de<br />
colocar y similar a la nasoyeyunal en términos de morbilidad y mortalidad.<br />
En caso de cirugía, debe colocarse una yeyunostomía en el acto quirúrgico,<br />
para alimentación posoperatoria. El empleo de nutrición enteral puede<br />
estar limitado por el íleo, por lo que, si persiste más de 5 días, debe suplementarse<br />
con nutrición parenteral.<br />
¿Cómo se calculan los requerimientos nutricionales en la nutrición<br />
enteral?<br />
La pancreatitis aguda grave origina un aumento de las demandas metabólicas<br />
definidas por la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica y el<br />
desarrollo de sepsis con un riesgo elevado de desnutrición. El gasto energético<br />
basal (GEB) es 1,2-1,5 veces superior al esperado por la ecuación<br />
de Harris-Benedict. Debido al aumento del catabolismo proteico, las pérdidas<br />
urinarias de nitrógeno alcanzan los 40 g/día. Normalmente existe<br />
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevación de los niveles de ácidos<br />
grasos libres. En el caso de nuestro paciente:<br />
• Requerimientos energéticos: Gasto energético total: GEB mediante la ecuación<br />
de Harris-Benedict × factor de estrés.<br />
151
152 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76<br />
× edad en años) × 1,5 = 66,5 + (13,75 × 70) + (5 × 169) – (6,76 ×<br />
71) × 1,5 = 2.091,06 kcal/día<br />
o<br />
25-30 kcal/kg/día = 28 × 70 = 1.960 kcal/día<br />
Requerimientos energéticos: 2.000 kcal/día<br />
• Requerimientos proteicos: En la pancreatitis aguda grave, el 15-20% de<br />
las calorías provienen del aporte proteico, con lo que, para disminuir al<br />
mínimo posible la pérdida de proteínas, deben administrarse alrededor<br />
de 1-1,5 g de proteínas/kg/día. En el caso de nuestro paciente:<br />
Total que debe administrarse a diario: 1,5 g proteínas × peso =<br />
1,5 × 70 = 105 g/día<br />
Como 1 g de proteínas aporta 4 kcal: 105 × 4 = 420 kcal (<strong>21</strong>% de<br />
las calorías totales)<br />
Requerimientos proteicos: 105 g/día<br />
• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: el 30% de las calorías<br />
no proteicas deben aportarse en forma de lípidos, modificando dicha proporción<br />
de acuerdo con los controles analíticos, con el fin de corregir la<br />
hipertrigliceridemia y la hiperglucemia (mantener lípidos en intervalos normales).<br />
No deben ser mayores de 1,5 g/kg/día. Hay que monitorizar las<br />
concentraciones de triglicéridos séricos para que éstas se mantengan por<br />
debajo de 400 mg/dl, a fin de no exacerbar la pancreatitis. Los hidratos<br />
de carbono son la fuente de energía preferida en la pancreatitis aguda.<br />
Deben constituir un 50% de la energía total administrada, aunque la aparición<br />
de hiperglucemia puede ser un factor limitante para su adminis-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
153<br />
tración. Se aconsejan controles glucémicos periódicos para evitar la hiperglucemia,<br />
reduciendo el aporte de hidratos de carbono o añadiendo suplementos<br />
de insulina.<br />
2.000 kcal totales – 420 kcal proteínas = 1.580 kcal no proteicas<br />
En estrés grave, se aportan 50% de hidratos de carbono y 50% de<br />
grasas, pero en la nutrición enteral deben reducirse las grasas al 30%<br />
Grasas: 30%: 1.580 × 30/100 = 474 kcal<br />
Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 474/9 =<br />
53 g de grasas<br />
Hidratos de carbono: 70%: 1.580 × 70/100 = 1.106 kcal<br />
Como 1 g aporta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.106/4 =<br />
276,5 g de hidratos de carbono<br />
• Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocalcemia<br />
es la deficiencia más frecuente, pero no se acompaña de síntomas,<br />
por lo que no requiere tratamiento. En alcohólicos debe suplementarse<br />
con tiamina y folato. También deben administrarse los suplementos<br />
diarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C y<br />
E y selenio). Las fórmulas enterales cubren las necesidades recomendadas<br />
de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugerido<br />
el empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de disminuir<br />
la frecuencia de infección.
154 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral en<br />
nuestro paciente:<br />
• 2.000 kcal<br />
• Proteínas: 105 g/día<br />
• Hidratos de carbono: 276,5 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl<br />
• Grasas: 53 g/día; mantener triglicéridos < 400 mg/dl<br />
• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes<br />
• Glutamina (sugerida en algunos estudios)<br />
Evolución: se colocó una sonda nasoyeyunal mediante endoscopia y se<br />
comenzó con una dieta polimérica, hiperproteica y con inmunonutrientes de<br />
forma continua durante 24 horas mediante bomba de infusión. Se inició a<br />
un ritmo de perfusión lento (20 ml/h, el primer día) y se aumentó progresivamente<br />
hasta conseguir la pauta completa (84 ml/h, al cuarto día), con<br />
lo que se alcanzaron los requerimientos nutricionales. La primera semana,<br />
el paciente presentó diarrea y una ligera intolerancia con distensión abdominal<br />
que mejoró en los días sucesivos. Tras 17 días de evolución y con<br />
buena tolerancia de la dieta enteral, se reinició dieta oral progresiva<br />
y se disminuyó progresivamente la nutrición enteral. A los 27 días, el paciente<br />
fue dado de alta con una dieta baja en grasas, exenta de alcohol y con<br />
suplementos de triglicéridos de cadena media o fórmulas peptídicas<br />
(3 briks/día). Se hizo un seguimiento de la esteatorrea por posible déficit<br />
enzimático pancreático (administrar enzimas pancreáticas), así como de la<br />
intolerancia a la glucosa por déficit de insulina.<br />
Segundo caso clínico<br />
Varón de 40 años que ingresa en la UCI tras un incendio con quemaduras<br />
que afectan al 45% de la superficie corporal total (SCT). Peso: 75 kg; altura:<br />
170 cm. No presenta lesión pulmonar por inhalación. Tras reanima-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
ción inicial con fluidoterapia y escarotomías en tórax, abdomen y miembros<br />
inferiores, se plantea la necesidad de soporte nutricional.<br />
¿Cuáles son las características de este tipo de pacientes, desde el<br />
punto de vista nutricional, y cuál es la mejor vía de aporte de<br />
nutrientes?<br />
Los pacientes quemados son, probablemente, los que presentan un mayor<br />
grado de catabolismo entre todos los enfermos críticos, que puede aumentar<br />
hasta un 40-60%, si existen complicaciones o se desarrolla sepsis. Los<br />
índices metabólicos basales pueden duplicarse cuando las quemaduras<br />
superan el 50% de la superficie corporal total (SCT). La mayoría de los<br />
pacientes quemados con afectación menor del 15-20% de la SCT pueden<br />
cubrir sus requerimientos energético-proteicos mediante una dieta oral, que<br />
debe ser hipercalórica, hiperproteica y con un adecuado aporte en elementos<br />
minerales y vitaminas. Los pacientes con una afectación de la SCT superior<br />
al 20-30% no pueden ingerir el 75% de las necesidades por vía oral, por<br />
lo que está indicado soporte nutricional. Éste debe iniciarse de forma precoz<br />
y por vía enteral, siempre que sea posible. Tanto la vía gástrica como<br />
la vía yeyunal son eficaces y permiten alcanzar los requerimientos calóricos<br />
del paciente. No obstante, durante la fase temprana de la lesión, es<br />
relativamente común emplear nutrición mixta (nutrición enteral + nutrición<br />
parenteral), para poder cubrir los altos requerimientos calórico-proteicos.<br />
En este paciente se inició nutrición enteral por sonda gástrica a las 48 horas<br />
del ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalórica suplementada con nutrición<br />
parenteral periférica con solución isotónica que contenía aminoácidos<br />
esenciales, glucosa y lípidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.<br />
¿Cuáles son los requerimientos nutricionales y cómo se calculan?<br />
Las necesidades calóricas en el paciente quemado se correlacionan con la<br />
superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesión por<br />
155
156 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
inhalación y la presencia de infección, y suponen entre 1,2 y 2 veces el índice<br />
metabólico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/día.<br />
El método de elección es la calorimetría indirecta. En ausencia de ésta,<br />
existen varias ecuaciones para el cálculo de los requerimientos energéticos<br />
en el paciente quemado.<br />
• Ecuación de Harris-Benedict × factor de estrés<br />
Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edad<br />
en años) × 1,2-2, según la SCT<br />
= 66,5 + (13,75 × 75) + (5 × 170) – (6,76 × 40) × 2 = 3.355 kcal/día<br />
• Fórmula de Curreri = 25 × peso en kg + 40 × porcentaje de la superficie<br />
corporal quemada<br />
= 25 × 75 + 40 × 45 = 3.675 kcal/día<br />
• Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietas<br />
hiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calórico en forma<br />
de proteínas, lo que equivale a una relación kilocalorías: gramos de<br />
nitrógeno de 80-100:1 o de 2 g de proteínas/kg/día.<br />
Total que debe administrarse a diario: 2 g proteínas × peso =<br />
2 × 75 = 150 g/día<br />
Como 1 g de proteínas aporta 4 kcal, entonces: 150 × 4 = 600 kcal<br />
Requerimientos proteicos: 150 g/día<br />
• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: las grasas no deben<br />
superar el 30% de las calorías totales. Debe administrarse la mínima cantidad<br />
de grasa durante la fase inicial, para disminuir al mínimo posible la<br />
susceptibilidad a la infección y reducir la estancia hospitalaria. Los hidratos<br />
de carbono deben constituir un 60-65% del total de calorías no pro-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
157<br />
teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un control<br />
estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrización de las<br />
heridas y a disminuir el riesgo de infección y la mortalidad.<br />
3.300 kcal totales – 600 kcal proteínas = 2.700 kcal no proteicas<br />
Grasas: 30%: 2.700 × 30/100 = 810 kcal<br />
Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 810/9 =<br />
90 g de grasas<br />
Hidratos de carbono: 70%: 2.700 × 70/100 = 1.890 kcal<br />
Como 1 g aporta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.890/4 =<br />
472,5 g de hidratos de carbono<br />
• Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias recomendadas<br />
de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)<br />
en una dosis mayor a la estándar.<br />
• Farmaconutrición: las fórmulas poliméricas estándar constituyen la práctica<br />
común en quemados graves, son bien toleradas y es probable que<br />
sean suficientes para la curación de las heridas y el mantenimiento de la<br />
masa corporal cuando el aporte de energía y proteínas es suficiente.<br />
No obstante, se recomienda la administración de glutamina (0,3 g/kg/día),<br />
la cual parece mejorar la cicatrización de las heridas y reducir la tasa de<br />
infección.
158 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral en<br />
nuestro paciente:<br />
• 3.300 kcal<br />
• Proteínas: 150 g/día<br />
• Hidratos de carbono: 400 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl<br />
• Grasas: 90 g/día<br />
• Incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A y<br />
C) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)<br />
• Glutamina: 0,3 g/kg/día<br />
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
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159
Paciente sometido a cirugía oncológica<br />
gastrointestinal<br />
Jesús María Esarte Muniáin<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Marta Gutiérrez Díez<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Alejandro Serrablo Requejo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Paciente sometido a cirugía oncológica<br />
gastrointestinal<br />
La desnutrición se presenta con una alta incidencia en los pacientes neoplásicos<br />
y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Su<br />
difícil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortalidad<br />
del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener en<br />
cuenta la desnutrición en el contexto general de la enfermedad y las distintas<br />
opciones de tratamiento. El grado de desnutrición depende del tipo<br />
de tumor, su localización, la fase de la enfermedad y los tratamientos antineoplásicos,<br />
generalmente agresivos y que resultan por sí mismos causa<br />
de alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutrición oscila entre<br />
el 15 y el 40%, en el momento del diagnóstico de cáncer, y aumenta hasta<br />
el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofagogástricos<br />
arrojan índices de desnutrición en torno al 80-90%, y los de colon,<br />
de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo<br />
(mama, próstata, linfoma, etc.), la desnutrición desciende al 30-40%.<br />
Las causas de desnutrición neoplásica son múltiples y con frecuencia están<br />
asociadas. Éstas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos antitumorales<br />
o al propio paciente.<br />
163
164 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia física del tumor puede<br />
ser causa de desnutrición. Son los tumores que afectan al tubo digestivo,<br />
especialmente los de los tramos altos (faringe, esófago, estómago,<br />
páncreas), los que interfieren de forma mecánica en la alimentación y la<br />
nutrición del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL<br />
(otorrinolaringología). Un efecto similar se observa en los tumores próximos<br />
al tubo digestivo, que terminan comprimiéndolo.<br />
Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismo<br />
desarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catabólicas (como cortisol,<br />
catecolaminas y glucagón) a citocinas proinflamatorias (factor de necrosis<br />
tumoral alfa [TFN-α], interleucinas 1 y 6 e interferón); estas sustancias<br />
son incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtiéndose<br />
en lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas y<br />
otras sustancias que estimulan el catabolismo en el músculo y los depósitos<br />
de grasa (factor inductor de la proteólisis y factor lipomovilizador) o<br />
sustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina).<br />
El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de la<br />
respuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa —debido<br />
a la glucólisis anaerobia (Ciclo de Cori)— y un incremento del consumo<br />
energético. Se produce un aumento de la lipólisis y una disminución de<br />
la lipogénesis, así como un incremento de la pérdida de nitrógeno, del recambio<br />
proteico y del catabolismo en los músculos, junto con un descenso de<br />
la síntesis proteica.<br />
2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplásicos. La cirugía se<br />
comporta también como un factor de desnutrición, debido a la situación<br />
hipercatabólica que genera la respuesta a la agresión. El grado de desnutrición<br />
que puede provocar está en relación con la localización del tumor,<br />
el grado de agresión de la cirugía, el período de ayuno preoperatorio y posoperatorio,<br />
las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
La quimioterapia actúa fundamentalmente sobre las células de rápida<br />
proliferación, como las células de la mucosa intestinal, ocasionando enteritis,<br />
edema, ulceraciones, hemorragias que se asocian a malabsorción y<br />
diarrea. Los efectos secundarios más frecuentes son los siguientes:<br />
• Enteritis aguda. Malabsorción y diarrea.<br />
• Mucositis y esofagitis (orofaríngea y esofágica). Menor ingesta.<br />
• Náuseas y vómitos. Menor ingesta.<br />
• Alteración del gusto y el olfato y, con frecuencia, sabor metálico en los<br />
alimentos.<br />
• Estreñimiento por uso de antieméticos y analgésicos y por alcaloides<br />
de la Vinca.<br />
Los efectos indeseables de la radioterapia están relacionados con la localización,<br />
la extensión y la dosis administrada. Los efectos secundarios más<br />
frecuentes son los siguientes:<br />
• En cabeza y cuello: odinofagia, disfagia, alteración de la percepción de<br />
olores y sabores, alteración de la secreción salival, náuseas, xerostomía<br />
y mucositis.<br />
• En tórax: disfagia, vómitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofágica.<br />
• En el hemiabdomen superior: náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia.<br />
• En el hemiabdomen inferior/pelvis: enteritis tardía, diarrea aguda y crónica<br />
y fibrosis intestinal.<br />
3. Causas dependientes del propio paciente. Con frecuencia ya existe una<br />
desnutrición previa debida a los hábitos adquiridos del paciente, como tabaquismo<br />
y consumo excesivo de alcohol, relativamente frecuentes en los<br />
tumores orofaríngeos, esofágicos y gástricos. El tabaco y el alcohol reducen<br />
el apetito e interfieren en la absorción de micronutrientes, como las<br />
vitaminas B 12 y C, el magnesio y el cinc, ocasionando una desnutrición caló-<br />
165
166 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
rico-proteica y un déficit de micronutrientes esenciales. Igualmente suele<br />
asociarse a una boca séptica por hábitos higiénicos deficientes. No hay que<br />
olvidar el impacto psicológico que produce el diagnóstico de cáncer y su<br />
posible contribución a la anorexia.<br />
La caquexia cancerosa, también conocida como síndrome anorexia-caquexia,<br />
se define por la presencia de anorexia; astenia; importante pérdida de<br />
peso, de masa grasa, masa muscular y proteínas viscerales; en ocasiones,<br />
náuseas, anemia, alteraciones del gusto y el olfato, aversión a algunos alimentos,<br />
disminución de la capacidad funcional, edemas, etc. Uno de los<br />
factores más importantes de la pérdida de peso en la caquexia es la reducción<br />
de la ingesta oral. De los síntomas que dificultan la ingesta, el más<br />
común es la anorexia, seguida del dolor, alteraciones del gusto, saciedad<br />
precoz, náuseas y vómitos. La anorexia que acompaña a la caquexia aparece<br />
en más del 80% de estos pacientes, es muy intensa y difícil de manejar.<br />
Aunque se considera que la anorexia es causa importante de la pérdida<br />
de peso, se ha visto que ésta no revierte con el soporte nutricional, si<br />
no se trata eficazmente el cáncer.<br />
Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoración nutricional<br />
del paciente oncológico en el momento del diagnóstico y en sus evaluaciones<br />
posteriores.<br />
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO<br />
La intervención nutricional, en el paciente oncológico, debe tener como objetivos<br />
fundamentales: evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones<br />
y mejorar la calidad de vida. La atención nutricional debe ser precoz y formar<br />
parte del tratamiento global del paciente oncológico.<br />
El tipo de intervención nutricional que va a realizarse depende de dos aspectos<br />
del proceso: el estado nutricional del paciente y el grado de agresión/riesgo<br />
de la terapia antineoplásica a la que va a ser sometido. El esta-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
do nutricional y la necesidad de mantener o modificar el tipo de soporte<br />
deben ser revaluados periódicamente con la frecuencia necesaria, según<br />
la situación clínica.<br />
Se dispone de una amplia gama de posibilidades, que van desde la alimentación<br />
tradicional a la nutrición artificial. La atención debe ser precoz<br />
y formar parte del tratamiento global del paciente oncológico (fig. 1).<br />
Alimentación tradicional. Es la alimentación deseable, siempre que sea<br />
posible, puesto que induce más satisfacción y tiene mejores cualidades<br />
organolépticas. Para una alimentación saludable, deben seguirse una serie<br />
de recomendaciones (Guías alimentarias de la Sociedad Española de Nutrición<br />
Comunitaria, 2004), donde el lector encontrará consejos generales para la<br />
planificación de estas dietas.<br />
Recomendaciones nutricionales o consejo dietético. Se establece si el paciente<br />
es capaz de ingerir, como mínimo, el 75% de los requerimientos nutricionales<br />
que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapia<br />
de riesgo próxima.<br />
Horario. Antes de los tratamientos, el paciente tiene menos náuseas y dolor<br />
y, por lo tanto, tolera mejor los alimentos. Por las mañanas suelen tolerarse<br />
mejor los aportes calóricos más concentrados. Hay que aprovechar el<br />
momento en el que el paciente está apetente y fraccionar las tomas a un<br />
mínimo de seis al día.<br />
Clima favorable. Son necesarios un ambiente de tranquilidad y tiempo suficiente<br />
para comer. Procurar una compañía agradable. Paliar el dolor y la<br />
angustia, en lo posible. Respetar el cansancio. Evitar los olores desagradables<br />
y realizar higiene bucal antes de la ingesta. Intentar activar el apetito<br />
mediante aperitivos, zumos, caldos, etc.<br />
La preparación y la presentación de los platos deben respetar las apetencias<br />
del paciente. Éste no debe estar donde se cocina, para evitar el con-<br />
167
168 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico<br />
Valoración nutricional<br />
Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad<br />
primaria, pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte<br />
nutricional, etc.<br />
> 75%<br />
de las<br />
necesidades<br />
Dieta y<br />
consejos<br />
50-75% de<br />
las necesidades,<br />
dieta<br />
y ejercicio<br />
NE oral<br />
suplementos<br />
NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral.<br />
Aporte inadecuado<br />
Indicación de soporte nutricional<br />
< 4-6<br />
semanas<br />
Nasogástrica<br />
Nasoenteral<br />
< 50% de las<br />
necesidades,<br />
dieta y consejos<br />
NE no es posible<br />
o suficiente<br />
NE sonda NP<br />
> 4-6<br />
semanas<br />
Gastrostomía<br />
Yeyunostomía<br />
< 7<br />
días<br />
NP<br />
periférica<br />
> 7<br />
días<br />
NP<br />
central
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan desagradables.<br />
No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fríos se toleran<br />
mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los más elaborados<br />
(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.<br />
Se tendrán en consideración actuaciones específicas para el control de los<br />
síntomas específicos. (Se recomienda al lector la lectura de la Guía clínica<br />
multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer,<br />
consenso establecido entre la Sociedad Española de Oncología Médica,<br />
la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral y la Sociedad Española<br />
de Oncología Radioterápica.)<br />
Alimentación básica adaptada. En ocasiones, por la razón que sea, la alimentación<br />
tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del<br />
paciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspecto<br />
de alimentación casera, que es posible adaptar —fundamentalmente, las<br />
texturas y la composición— a las necesidades del paciente (alimentación<br />
básica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutricional<br />
y seguras microbiológicamente, así como modificadores de textura<br />
(como espesantes para adaptar la consistencia de líquidos y purés a las<br />
necesidades del paciente, líquidos gelificados, etc.). Por último pueden<br />
incluir enriquecedores de la dieta mediante la adición de módulos. Los módulos<br />
son productos que aportan un nutriente específico que, añadido a la alimentación,<br />
permite mejorar las características nutricionales de ésta, como<br />
son proteínas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicéridos de cadena<br />
media [MCT] y triglicéridos de cadena larga [LCT]) y fibra, ácidos grasos<br />
omega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.,<br />
incluyéndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrientes.<br />
Suplementación. Existen situaciones en las que todas estas recomendaciones<br />
dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que<br />
obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos<br />
169
170 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composición en<br />
macronutrientes y micronutrientes que complementan una dieta oral insuficiente<br />
y que se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Esta<br />
circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más adecuado<br />
para el paciente. En general, el primer producto que se emplea en los pacientes<br />
con enfermedad neoplásica son las fórmulas estándar (grado de recomendación<br />
C). Las fórmulas específicas para un paciente quirúrgico de<br />
cáncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes, como<br />
la arginina, los ácidos grasos omega-3 y los nucleótidos, que son recomendables<br />
(grado de recomendación A) durante los 5-7 días antes de la<br />
intervención de cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía,<br />
faringectomía) y cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía,<br />
gastrectomía, pancreatoduodenectomía), independientemente del estado<br />
nutricional del paciente, y durante los 5-7 días después de la intervención.<br />
En los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma gástrico, la utilización<br />
de fórmulas enriquecidas se asociaba a un número significativamente menor<br />
de problemas de cicatrización de la herida y una disminución de las infecciones<br />
posquirúrgicas.<br />
Nutrición artificial. Está indicada en los casos en que los pacientes normonutridos<br />
son incapaces de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 50-<br />
60% de sus requerimientos, a pesar de que ésta ya se haya suplementado<br />
con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos,<br />
durante más de 10 días previos a la intervención o más de 7-10 días del<br />
posoperatorio (grado de recomendación C). Si el paciente está gravemente<br />
desnutrido y va a ser sometido a cirugía, la intervención nutricional<br />
con nutrición enteral está indicada durante los 10-14 días del preoperatorio,<br />
incluso, si fuese necesario, retrasando la intervención (grado de recomendación<br />
A). Si el intestino es funcionante, se utilizará la nutrición enteral,<br />
bien a través de sonda nasoenteral o de una ostomía de alimentación<br />
(grado de recomendación A), pudiendo iniciar su administración en las<br />
24 horas siguientes a la cirugía, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
que deben modificarse progresivamente (grado de recomendación C).<br />
Los criterios de selección de una fórmula enteral son los mismos que en<br />
el caso de la suplementación, aunque aquí el sabor es menos determinante<br />
por la vía de administración (sondas). Deben emplearse fórmulas<br />
enterales con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos)<br />
perioperatoriamente, con independencia del estado nutricional,<br />
en los pacientes sometidos a cirugía mayor por carcinoma de cabeza y cuello<br />
y gastrointestinal alto (evidencia grado I, grado de recomendación A). Si<br />
es posible, la nutrición enteral debe inciarse 5-7 días antes de la cirugía<br />
y mantenerse en el posoperatorio otros 5-7 días (si hay cirugía no complicada)<br />
(grado de recomendación C).<br />
Sólo ante la imposibilidad de utilizar la vía enteral debe recurrirse a la vía<br />
intravenosa o parenteral (grado de recomendación B). La nutrición parenteral<br />
no debe utilizarse de forma sistemática en los pacientes sometidos a<br />
cirugía mayor (evidencia A de no indicación). La eficacia del soporte nutricional<br />
debe equilibrarse con el riesgo de su uso, ya que sus complicaciones<br />
son complejas y pueden ser graves.<br />
CONTROL DE LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS<br />
CON LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO<br />
Para mejorar el estado nutricional de los pacientes oncológicos, junto con<br />
el soporte nutricional especializado, se hace necesario controlar los síntomas<br />
que condicionan, en gran medida, su deterioro nutricional y dificultan,<br />
en parte, la eficacia terapéutica nutricional.<br />
1. Náuseas y vómitos. Cuando éstos se deben a la quimioterapia, debe establecerse<br />
ya de forma preventiva. La combinación de varios fármacos resulta<br />
eficaz. Las combinaciones más efectivas incluyen antagonistas del receptor<br />
de la serotonina —como ondasetrón— y corticosteroides (como la<br />
dexametasona). La metoclopramida es un antagonista de los receptores<br />
171
172 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combinadas<br />
con dexametasona. Otros antieméticos menos eficaces son las benzodiacepinas,<br />
como lorazepam y diazepam. Otros vómitos secundarios a la<br />
enfermedad (obstrucción), a la radioterapia o a ciertos fármacos requerirán<br />
un tratamiento específico, dependiendo de la causa que los origine.<br />
El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado después de comer, el fraccionamiento<br />
de la dieta, la textura blanda y la condimentación suave, la presentación<br />
apetecible y la ingesta de líquidos entre las comidas (como las<br />
bebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos útiles.<br />
2. Anorexia-caquexia. Se trata de los síntomas más angustiantes para estos<br />
pacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplásica, pero<br />
esto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante número de fármacos,<br />
considerando sus mecanismos de acción:<br />
• Estimulantes del apetito:<br />
– Progestágenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol)<br />
– Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona)<br />
– Cannabinoides (dronabinol)<br />
– Ciproheptadina<br />
– Antidepresivos (mirtazipina)<br />
– Antimicótico atípico (olanzapina)<br />
• Anticitocinas:<br />
– Melatonina<br />
– Ácido eicosapentanoico o docosahexanoico<br />
– Pentoxifilina<br />
– Talidomida<br />
• Anabolizantes (derivados de la testosterona)<br />
– Fluoximesterona
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
– Nandrolona decanoato<br />
– Oxandrolona<br />
• Inhibidores metabólicos<br />
– Sulfato de hidracina<br />
Los corticosteroides y los progestágenos son los más utilizados, con buenos<br />
resultados en relación con la ganancia de peso de los pacientes,<br />
aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales<br />
son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/día) y, para los corticosteroides,<br />
prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/día),<br />
por vía oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la mañana y, si<br />
es cada 12 horas, después del desayuno y la comida, ya que disminuye<br />
el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el<br />
insomnio.<br />
En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizar<br />
suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalóricos que aseguran<br />
el aporte adecuado de nutrientes. También existen suplementos oncológicos<br />
específicos enriquecidos en ácido eicosapentanoico, implicado en<br />
la modulación de las citocinas responsables de la caquexia asociada.<br />
3. Disfagia. Es uno de los síntomas frecuentes en los pacientes oncológicos.<br />
Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cáncer de<br />
esófago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien a<br />
infecciones micóticas o víricas o ser producto de secuelas del tratamiento<br />
quirúrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cáncer de cabeza y cuello.<br />
En el caso de estenosis, como en el cáncer de esófago, la colocación<br />
de una prótesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hasta<br />
en el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colocación<br />
de una sonda nasogástrica o una gastrostomía para la alimentación.<br />
En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento será etiológico con<br />
corticosteroides, antifúngicos o antimicóticos.<br />
173
174 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
Las recomendaciones dietéticas consisten en un ambiente tranquilo y<br />
una correcta posición del paciente (sentado, con los hombros hacia delante<br />
y los pies firmes en el suelo), evitando la acumulación de comida en la<br />
boca. La disfagia a líquidos obliga a cambiar la textura mediante espesantes,<br />
bebidas gelificadas, etc. En la disfagia a sólidos es necesario adaptar<br />
los alimentos a una textura blanda y suave con purés, triturados y la ayuda<br />
del arsenal de dietas adaptadas de la industria.<br />
4. Toxicidad oral de los tratamientos oncológicos. La mucositis secundaria<br />
a quimioterapia o radioterapia supone una dificultad para la alimentación<br />
y una potencial entrada para infecciones. El tratamiento consiste<br />
en prevenir la infección, anestesia local de tipo lidocaína viscosa y analgesia<br />
por vía sistémica. Las recomendaciones dietéticas giran en torno<br />
a la adaptación de la dieta a la tolerancia del paciente, mediante la utilización<br />
de diferentes texturas (líquida, néctar o pudin) y la administración<br />
de pequeños volúmenes de alimentos, evitando temperaturas extremas.<br />
En general se precisa enriquecimiento modular o suplementación<br />
con glutamina.<br />
La xerostomía consiste en la disminución de la secreción de saliva por atrofia<br />
de las glándulas salivares secundaria a radioterapia. Las recomendaciones<br />
dietéticas consisten en favorecer los alimentos suaves y jugosos<br />
(salsas y cremas), evitar los alimentos secos, mantener una buena higiene<br />
bucal (cuatro lavados por día con suero salino o clorhexidina) y, antes<br />
de comer, masticar chicle o beber líquidos ligeramente ácidos.<br />
La disgeusia se caracteriza por la aparición de sabores desagradables en<br />
relación con las comidas habituales. Puesto que los alimentos a temperatura<br />
ambiente o fríos no despiden olor, se aconseja utilizar cremas frías,<br />
helados y batidos, evitar los alimentos muy olorosos, elegir los platos<br />
que apetezcan al paciente y, en los casos necesarios, enmascarar los alimentos<br />
con gelatinas. El alimento en el que el paciente percibe más el<br />
sabor metálico es la carne de vacuno. Se recomienda evaluar el cinc,<br />
para corregir su deficiencia asociada, en caso necesario.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
Las infecciones son muy frecuentes en la mucosa oral. Suelen deberse a<br />
sobrecrecimiento de patógenos saprofitos orales tipo Candida albicans. Es<br />
necesario extremar las medidas higiénicas en la manipulación de alimentos,<br />
asegurar la completa cocción de éstos (sobre todo, de los huevos) y<br />
evitar alimentos de difícil control microbiológico (helados, mejillones, pasteles,<br />
natas, etc.). La candidiasis debe prevenirse mediante enjuagues de<br />
nistatina o fluconazol oral y, en los casos más graves, deben emplearse los<br />
antimicóticos por vía sistémica. Las infecciones por virus tipo herpes se<br />
tratan con aciclovir.<br />
5. Estreñimiento. Es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer avanzado.<br />
Se recomienda hacer ejercicio, disponer de un horario regular para el<br />
baño, aportar los líquidos suficientes, asegurarse el aporte de alimentos<br />
ricos en fibra (pan integral, frutas con piel, aumentar la cantidad de frutas,<br />
verduras, legumbres y cereales integrales) o recurrir a módulos de fibras<br />
comerciales. Existe una serie de laxantes que pueden utilizarse; entre ellos,<br />
se destacan los laxantes que aumentan la masa fecal (metamucil, metilcelulosa,<br />
salvado), los laxantes lubricantes (parafina líquida), los laxantes<br />
osmóticos (lactulosa, manitol, lactitol hidróxido y sulfato de magnesio) y los<br />
estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sódico).<br />
6. Diarrea y síndrome de malabsorción. La fibra soluble o fermentable es efectiva,<br />
ya que aumenta la reabsorción de agua en el intestino y normaliza la flora<br />
intestinal. La loperamida es efectiva como inhibidor del peristaltismo intestinal,<br />
siempre que no se sospeche una diarrea infecciosa. La diarrea por<br />
malabsorción, generalmente secundaria a grandes resecciones quirúrgicas,<br />
suele controlarse con preparados de enzimas pancreáticas. Los consejos<br />
dietéticos se dirigen a evitar la estimulación intestinal, mejorar la absorción<br />
de nutrientes y restaurar el balance hidroelectrolítico. Deben evitarse la fibra<br />
insoluble, las grasas y las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas<br />
extremas y los estimulantes del peristaltismo (café, té, chocolate, picantes).<br />
175
176 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
CASO CLÍNICO<br />
Un paciente de 58 años de edad acude al médico por un cuadro de ictericia<br />
obstructiva indolora de 7 días de evolución. La analítica destaca: leve<br />
anemia (hematíes, 3.800.000 mm 3 ; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,<br />
12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA <strong>21</strong>5 U/l,<br />
GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; proteínas totales, 6,6 g/dl; albúmina, 3,4 g/dl;<br />
prealbúmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no presenta<br />
astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografía computarizada<br />
confirma dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas.<br />
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirma<br />
tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y<br />
dilatación de la vía biliar (se deja un catéter para drenaje). Once días después<br />
del diagnóstico se interviene quirúrgicamente: se realiza una duodenopancreatectomía<br />
cefálica tipo Whipple y se coloca además, como es habitual,<br />
una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación.<br />
Comentario con respecto al soporte nutricional<br />
Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra próximo<br />
a una desnutrición leve, además de presentar una leve anemia. La cirugía<br />
que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debe<br />
seguirse una dieta tradicional acompañada de los consejos dietéticos generales;<br />
además, debido a que existe una leve anemia y a que la pérdida de<br />
apetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificultad,<br />
la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde el<br />
punto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact ® ), en<br />
un volumen de 600 ml (33,6 g de proteínas y 600 kcal), junto con hierro<br />
por vía intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de<br />
100 mg/día de hierro (ferrosanol) hasta la intervención.<br />
Una vez terminada la duodenopancreatectomía cefálica, el paciente pasa<br />
a la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresión grave (0,30 g de<br />
N/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cada<br />
gramo de nitrógeno aportado), es decir:<br />
• 67 kg × 0,30 g de N = 20,1 g<br />
• 100 kcal × 20 g de N = 2.000 kcal<br />
A las 24 horas de la intervención, se inicia nutrición enteral (Impact ® ), a través<br />
de la sonda de gastroyeyunostomía, a 10 ml/h, que se incrementan<br />
progresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto día del posoperatorio,<br />
según tolerancia (67 g de proteína + 1.200 kcal en 1.200 ml de volumen),<br />
reduciendo de forma simultánea la carga nutritiva de la vía parenteral.<br />
La nutrición enteral se retira el duodécimo día del posoperatorio, momento<br />
en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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177
178 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL<br />
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cancer patients. World J Gastroenterol. 2006;12(15):2441-4.
Paciente sometido a cirugía bariátrica<br />
Jesús María Esarte Muniáin<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Marta Gutiérrez Díez<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Alejandro Serrablo Requejo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Paciente sometido a cirugía bariátrica<br />
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
La prevalencia de la obesidad va en aumento en los países desarrollados;<br />
España se sitúa en un punto intermedio, lo que supone, mas allá de<br />
los aspectos puramente estéticos, un problema de salud pública, debido<br />
al elevado índice de comorbilidad que lleva asociado la obesidad (diabetes<br />
tipo 2, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular, síndrome<br />
metabólico, asma, apnea del sueño, artropatías, etc.).<br />
De acuerdo con las directrices de la Sociedad Española para el Estudio<br />
de la Obesidad (SEEDO, 2007), la obesidad se clasifica en 4 grados, en<br />
relación con el índice de masa corporal (IMC), lo que permite establecer<br />
la pauta terapéutica:<br />
• Normopeso IMC: 18,5-24,9 kg/m 2<br />
• Sobrepeso grado I (sobrepeso) IMC: 25-27 kg/m 2<br />
• Sobrepeso grado II (preobesidad) IMC: 27-29,9 kg/m 2<br />
• Obesidad de tipo I IMC: 30-34,9 kg/m 2<br />
• Obesidad de tipo II IMC: 35-39,9 kg/m 2<br />
• Obesidad de tipo III (mórbida) IMC: 40-49,9 kg/m 2<br />
• Obesidad de tipo IV (extrema) IMC > 50 kg/m 2<br />
181
182 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
El sobrepeso requiere valoración médica, consejos dietéticos sobre alimentación<br />
equilibrada, educación nutricional y actividad física.<br />
La obesidad tipo I exige control médico, dietas hipocalóricas, atención a<br />
posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio físico. Debe valorarse<br />
la utilización de fármacos.<br />
La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado<br />
anterior, pero de forma más estricta, especialmente en las medidas terapéuticas.<br />
De forma excepcional, en caso de comorbilidades importantes<br />
y/o riesgo para la salud, puede valorarse la cirugía bariátrica.<br />
La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud,<br />
afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbilidades.<br />
Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son válidas,<br />
pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entrada,<br />
recurrir a la cirugía bariátrica.<br />
Cuando se decide recurrir a la cirugía bariátrica, el paciente debe someterse<br />
a una evaluación preoperatoria rigurosa que incluya una valoración<br />
médica global, psicológica, anestésica y de las posibles comorbilidades,<br />
así como una evaluación nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no<br />
es infrecuente encontrar obesos con algún tipo de desnutrición. Las carencias<br />
que con más frecuencia se detectan son las de algunos oligoelementos,<br />
como hierro, calcio y fósforo, y algunas vitaminas, como vitamina<br />
D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluación clínica mencionada<br />
antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educación nutricional<br />
que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirúrgico. Los pacientes<br />
debidamente educados en nutrición y cuyos hábitos dietéticos han sido<br />
corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adherencia<br />
al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervención quirúrgica.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
Existen tres grandes grupos de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de<br />
la obesidad:<br />
1. Las técnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gástrica,<br />
provocando una saciedad precoz y duradera que ayuda a modificar<br />
el hábito alimentario. Son técnicas más fisiológicas, seguras y sencillas<br />
de realizar, pero presentan unos resultados más variables en cuanto a<br />
la pérdida de peso a largo plazo. Distintos estudios demuestran que las<br />
técnicas restrictivas son claramente inferiores a las mixtas.<br />
2. Las técnicas malabsortivas o derivativas puras hoy están en desuso.<br />
3. En las técnicas mixtas se interviene reduciendo la capacidad gástrica y<br />
realizando, a la vez, una derivación intestinal mediante un asa en Y de<br />
Roux que reduce la superficie absortiva de la luz intestinal. Entre ellas, el<br />
bypass gástrico es la técnica usada con mayor frecuencia en España (fig. 1).<br />
Dejando a un lado las complicaciones generales de la cirugía en pacientes<br />
obesos y las propias de la cirugía bariátrica, en este artículo nos centraremos<br />
en las complicaciones específicamente nutricionales. Las técnicas<br />
que producen mayor pérdida de peso presentan un mayor riesgo de complicaciones<br />
nutricionales. Las causas de estas complicaciones derivan,<br />
sobre todo, de la disminución de la ingesta y de la situación de maldigestión<br />
y malabsorción.<br />
Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo contenido<br />
calórico en el período preoperatorio en pacientes con obesidad mórbida,<br />
disminuyendo el volumen del lóbulo izquierdo hepático, lo que facilita<br />
la labor del cirujano en la cirugía laparoscópica y mejora el rendimiento<br />
quirúrgico.<br />
El control nutricional en el posoperatorio de la cirugía bariátrica persigue<br />
dos objetivos. El primero es el control de la tolerancia alimentaria y la<br />
calidad de vida derivada de la ingesta en estos pacientes y que afecta al<br />
posoperatorio inmediato hasta los tres primeros meses. El segundo es el<br />
183
184 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico<br />
Técnicas restrictivas<br />
Tubulización gástrica Gastroplastia Gastroplastia<br />
vertical anillada vertical + banda<br />
Técnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)<br />
Bypass gástrico Derivación Cruce duodenal<br />
biliopancreática (Larrad)<br />
Tomada de: Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, Formiguera<br />
Sala X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad:<br />
una visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que puedan<br />
producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la cirugía<br />
ha generado.<br />
Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida,<br />
de la técnica realizada, en términos generales puede afirmarse que la reinstauración<br />
de la alimentación tras la cirugía debe realizarse siempre en forma<br />
progresiva, estableciéndose tres fases diferenciadas, en relación al<br />
volumen, la textura y la composición de los alimentos:<br />
1. Fase líquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y está constituida por alimentos<br />
líquidos, pudiéndose enriquecer el aporte mediante suplementos<br />
nutricionales líquidos de alto aporte proteico y controlando el aporte<br />
calórico o módulos de proteína, o bien de dietas de muy bajo contenido<br />
calórico. El aporte vitamínico es aconsejable en el bypass gástrico, y obligado<br />
en el bypass biliopancreático.<br />
2. Fase de purés. Los alimentos están triturados y elaborados de una forma<br />
sencilla y poseen la consistencia del puré. El período dura de 1 a 3<br />
semanas, aunque puede ser más breve (5 días, en el bypass biliopancreático)<br />
o más largo (hasta 1 mes, en las técnicas restrictivas). Los preparados<br />
pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo<br />
aporte nutricional o de contaminación) o alternarse o complementarse<br />
con preparados industriales.<br />
3. Fase de dieta sólida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste<br />
en un avance progresivo hacia una dieta lo más normal posible. Se recomienda<br />
que la adecuación de las distintas fases de la dieta sea controlada<br />
por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cuestiones<br />
planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutrición.<br />
Una vez asegurada la tolerancia a la alimentación, el segundo objetivo se<br />
centra en el seguimiento de los posibles desórdenes y alteraciones nutricionales<br />
a medio y largo plazo.<br />
185
186 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
La disminución de la ingesta constituye una de las principales causas de<br />
la pérdida de peso, especialmente en los primeros meses después de la<br />
cirugía. Se ha comprobado, en pacientes con bypass gástrico, una mala<br />
tolerancia a los alimentos ricos en proteínas, observándose que, cuanto<br />
menor es el componente restrictivo, menor es la intolerancia. A veces, problemas<br />
puramente quirúrgicos, como la estenosis de boca anastomótica,<br />
pueden inducir vómitos y malnutrición. En otras ocasiones se deberá al mal<br />
cumplimiento de las pautas nutricionales, bien por exceso, bien por defecto.<br />
La maldigestión y la malabsorción suelen observarse en técnicas tipo<br />
bypass gástrico y, sobre todo, en la derivación biliopancreática. Las alteraciones<br />
nutricionales más importantes son la malnutrición proteica y las deficiencias<br />
de micronutrientes.<br />
La desnutrición proteica cursa con descenso de las proteínas viscerales<br />
y, con frecuencia, se acompaña de infecciones debidas a inmunosupresión.<br />
Las técnicas que producen mayor pérdida de peso ofrecen mayor riesgo de<br />
complicaciones nutricionales. Esto es poco frecuente (10%), aunque potencialmente<br />
grave, y se produce con mayor frecuencia en las técnicas con un<br />
componente malabsortivo importante. Con el tiempo se produce una adaptación<br />
intestinal, disminuyendo el riesgo de desnutrición proteica. El tratamiento,<br />
que depende de la causa que produce la desnutrición y de la gravedad<br />
de los síntomas, puede ir desde modificaciones de la dieta,<br />
incorporación de suplementos proteicos, aporte de preparados enzimáticos<br />
e, incluso, ingreso hospitalario para instaurar soporte nutricional. Algunos<br />
pacientes pueden requerir cirugía para modificar o reconvertir la técnica.<br />
El déficit de hierro es frecuente (50%) y puede estar causado por ingesta<br />
insuficiente, cuando el paciente no tolera la carne (técnicas restrictivas<br />
puras, bypass gástrico) o hay vómitos repetidos. También es más frecuente<br />
en las técnicas que excluyen el duodeno y primeras asas yeyunales o<br />
bien por el uso de antiinflamatorios que favorecen las pérdidas de hierro<br />
por el tracto gastrointestinal. No hay que olvidar las pérdidas de hierro en
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
mujeres en edad fértil, por lo que es obligado monitorizar periódicamente<br />
el estado del hierro, sobre todo en mujeres jóvenes.<br />
El déficit de vitamina B 12 es especialmente frecuente tras el bypass gástrico<br />
y afecta en torno al 30-70% de estos pacientes. Aunque puede ser asintomática,<br />
puede evidenciarse una anemia megaloblástica, o bien síntomas<br />
neurológicos. Es necesario el aporte de vitamina B 12 por vía parenteral; la<br />
administración sistemática de dosis de 1.000 µg mensuales administradas<br />
por vía intramuscular suele ser suficiente para evitar el déficit.<br />
El ácido fólico se absorbe en el duodeno y las primeras asas yeyunales, por<br />
lo que debe vigilarse en aquellos procedimientos que excluyen estos segmentos,<br />
aunque se produce pronto una adaptación intestinal, de manera<br />
que la absorción se da en otros segmentos intestinales. No hay que olvidar<br />
el control de las embarazadas al comienzo de la gestación, ya que el<br />
ácido fólico es esencial en el desarrollo del sistema nervioso fetal. No son<br />
recomendables gestaciones establecidas a menos de 2 años de la intervención<br />
quirúrgica. El embarazo obliga a corregir la suplementación vitamínica,<br />
considerando esta nueva circunstancia.<br />
El déficit de tiamina se da especialmente en las técnicas restrictivas. Puede<br />
caracterizarse por manifestaciones neurológicas, encefalopatía de Wernicke,<br />
etc.<br />
El déficit de calcio puede deberse a la malabsorción de grasa, a la que se<br />
une el calcio, y a la ingesta escasa de alimentos ricos en calcio. Dado<br />
que el calcio también se absorbe en el duodeno y las primeras asas de<br />
yeyuno por la acción de la vitamina D, también puede haber déficit de calcio<br />
en los casos en que se excluyan estos tramos intestinales. La hipocalcemia<br />
puede generar un hiperparatiroidismo secundario. Hasta el 43%<br />
de los pacientes presentan déficit de vitamina D antes de la cirugía, lo que<br />
hace necesaria su monitorización, control y seguimiento preoperatorio y<br />
posoperatorio. Se aconseja administrar regularmente 800 UI de vitamina D,<br />
187
188 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis<br />
diarias, con monitorización rigurosa de los niveles plasmáticos del paciente.<br />
Si se detectan valores diagnósticos de hiperparatiroidismo secundario,<br />
deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalciferol<br />
(180.000 UI con frecuencia variable, según monitorización de los niveles<br />
de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).<br />
Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos,<br />
especialmente cobre y cinc, se aconseja la administración<br />
sistemática de un suplemento vitamínico y mineral de amplia cobertura.<br />
Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardío de estos<br />
pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinólogo, dietista,<br />
enfermera educadora, psicólogo, cirujano), que vigile la evolución del<br />
paciente, las posibles complicaciones, la adaptación de la dieta, la corrección<br />
de sus hábitos, la adherencia al tratamiento, etc.<br />
Una visión global de las complicaciones y las ventajas de los distintos<br />
procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relación<br />
con la técnica quirúrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en la<br />
tabla 1, tomada de Bretón Lesmes (2007).
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones<br />
189<br />
Técnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones<br />
Gastroplas- Restrictivo • No precisa • Complicaciones del estoma<br />
tia vertical anastomosis • Reflujo gastroesofágico<br />
anillada • Riesgo • Inclusión/estenosis de la banda<br />
perioperatorio o anilla<br />
bajo • Menor pérdida de peso que con<br />
• No altera la otras técnicas<br />
fisiología • Recuperación ponderal a largo<br />
digestiva plazo<br />
• Fácil de sabotear con ingestas<br />
hipercalóricas<br />
• Vómitos e intolerancias<br />
alimentarias<br />
• Frecuente necesidad de revisión<br />
Banda Restrictivo • No precisa • Complicaciones del reservorio<br />
gástrica anastomosis • Dilatación o herniación gástrica<br />
ajustable • Riesgo • Inclusión de la banda<br />
perioperatorio • Reflujo<br />
bajo • Baja pérdida de peso<br />
• Ajustable • Recuperación ponderal a largo<br />
• Reversible plazo<br />
• Laparoscópica • Fácil de sabotear con ingestas<br />
• No altera la hipercalóricas o con<br />
fisiología<br />
digestiva<br />
manipulación de la banda<br />
Gastrecto- Restrictivo • No se usan • Baja pérdida ponderal (puede<br />
mía tubular materiales procederse a un segundo<br />
extraños tiempo quirúrgico)<br />
(bandas o • No se conocen los resultados<br />
anillas) a largo plazo<br />
• Técnica sencilla,<br />
bajo riesgo<br />
perioperatorio<br />
Continúa
190 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones (Continuación)<br />
Técnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones<br />
Bypass Mixto • Buena pérdida • Fístula<br />
gástrico ponderal • Potencial ulcerógeno<br />
en Y de • Buena calidad • Dificultad de acceso al<br />
Roux de vida estómago excluido<br />
• Raramente • Obstrucción intestinal<br />
malnutrición • Síndrome de dumping<br />
• Si se producen • Posible déficit de hierro<br />
síntomas de<br />
dumping, favorece<br />
que no se consuman<br />
dulces y bebidas<br />
hipercalóricas<br />
y vitamina B12 Derivación Mixto • Excelente pérdida • Esteatorrea<br />
biliopan- ponderal a largo • Úlcera de boca anastomótica<br />
creática plazo • Colelitiasis<br />
• Buena calidad • Complicaciones nutricionales<br />
de vida secundarias a malabsorción<br />
• No precisa y maldigestión: malnutrición<br />
restricciones proteica, afectación ósea,<br />
de ingesta anemia, déficit de vitamina B12 y de otros micronutrientes<br />
• Síndrome de dumping<br />
Cruce Mixto • Excelente pérdida • Cirugía compleja<br />
duodenal ponderal • Diarreas, esteatorrea<br />
• Mantiene la inte- • Déficit de vitaminas<br />
gridad funcional liposolubles<br />
del estómago<br />
• Sin síndrome<br />
de dumping<br />
• Sin restricciones<br />
de ingesta
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
CASO CLÍNICO<br />
Mujer de 55 años, diagnosticada de obesidad mórbida con comorbilidades<br />
(diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome de apnea del sueño e hipertensión<br />
arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinación de antagonistas<br />
de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP<br />
durante la noche) que acude a consulta de cirugía remitida por su endocrinólogo<br />
para valoración prequirúrgica. La paciente presentaba un índice de<br />
masa corporal de 43,9 kg/m 2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), índice de cintura<br />
de 120 cm, sin otros signos de interés en la exploración. Perfil bioquímico<br />
previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, triglicéridos:<br />
244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioquímico nutricional normal. Ecografía<br />
abdominal: riñones, páncreas, vesícula y vía biliar sin alteraciones. En el hígado<br />
se observan signos ecográficos de esteatosis hepática. El servicio de<br />
psiquiatría había descartado algún tipo de trastorno del comportamiento alimentario,<br />
evidenciado, además, que la paciente conocía el procedimiento quirúrgico<br />
al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, así<br />
como las pautas terapéuticas relacionadas con su alimentación y estilo de<br />
vida posteriores a la intervención. La paciente es valorada por su cirujano, y<br />
se programa la intervención 4 semanas después de la visita. La técnica elegida<br />
es el bypass gástrico.<br />
¿Debería mantener esta paciente algún cuidado nutricional<br />
prequirúrgico?<br />
Entre las comorbilidades de los pacientes con obesidad mórbida se encuentra<br />
la esteatosis hepática, de gran importancia en el cuidado de estos<br />
pacientes por su participación en el desarrollo de un cuadro de resistencia<br />
insulínica y porque el aumento de las dimensiones del hígado dificulta<br />
técnicamente la intervención quirúrgica. Por todo esto, se propone a la<br />
paciente el tratamiento prequirúrgico, durante 4 semanas, de una dieta<br />
de muy bajo contenido calórico (D<strong>MB</strong>CC), como ingesta sustitutiva de su<br />
191
192 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
alimentación natural. Existen evidencias en la bibliografía de que la práctica<br />
de esta medida facilita el abordaje quirúrgico y mejora el control<br />
metabólico.<br />
Durante las 4 semanas previas a la intervención, la paciente tomó 4 sobres<br />
al día de Optisource ® (dieta completa hipocalórica y de bajo volumen, rica<br />
en omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporte<br />
proteico del 29% del valor calórico total), con los que alcanzó un peso antes<br />
de entrar en quirófano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y metabólico<br />
óptimo. A las 48 horas de la intervención y cuando la paciente iniciaba<br />
dieta de tolerancia oral con líquidos, se le diagnostica una neumonía<br />
basal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibiótica.<br />
Comentario respecto al soporte nutricional:<br />
En el paciente obeso el riesgo de complicaciones pulmonares posquirúrgicas<br />
es mayor, por el aumento de la secreción gástrica, la presencia de síndrome<br />
de apnea obstructiva del sueño y el aumento de la presión abdominal.<br />
Antes del ingreso, su estado nutricional es considerado adecuado, pero<br />
está claro que la cirugía y el proceso infeccioso lo van a deteriorar.<br />
¿Serán suficientes las reservas grasas de esta paciente para<br />
lograr una adecuada recuperación?<br />
La respuesta es claramente negativa.<br />
¿Por qué ocurre esto?<br />
La respuesta metabólica a la agresión y a la infección es distinta en obesos<br />
y en no obesos, ya que los obesos movilizan una mayor cantidad de<br />
proteínas y menor de grasas que los no obesos. Los pacientes obesos presentan<br />
un bloqueo relativo a la movilización y utilización de lípidos y una<br />
tasa de oxidación de proteínas significativamente mayor que los no obe-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
sos, observándose una mayor pérdida de nitrógeno, tanto de manera absoluta<br />
como en relación a la masa magra, que se traduce en una disminución<br />
de la síntesis proteica. Por lo tanto, en situación de estrés, los obesos no<br />
se beneficiarán de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de utilización<br />
de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio y<br />
agravar los procesos respiratorios del paciente.<br />
¿Cuáles serían los requerimientos nutricionales de esta paciente?<br />
1. Requerimientos energéticos. En el obeso, el exceso de peso se debe tanto<br />
a masa magra como grasa. Esta última se considera metabólicamente<br />
inactiva, por lo que en obesos se realiza el cálculo del peso de una manera<br />
ajustada:<br />
• Peso ajustado = (peso actual (119,5 kg) × 0,25) + peso ideal (60 kg<br />
aprox.) = 89,87 kg<br />
Como ya se ha comentado, todas las fórmulas empleadas para el cálculo<br />
calórico tienen limitaciones, pero la más empleada y aceptada es<br />
la ecuación de Harris-Benedict:<br />
• Gasto energético basal = 665 + 9,6 × peso (89 kg) + 1,8 × altura (165<br />
cm) – 4,7 × edad (55 años) = 1.558 kcal<br />
• Factor de agresión = cirugía + infección = 1,5. Total de necesidades<br />
energéticas = 2.350 aprox.<br />
En este punto interesa recordar la propuesta de algunos autores para<br />
administrar un soporte nutricional especializado en estos pacientes<br />
con dos características esenciales: que sea hipocalórico e hiperproteico.<br />
2. Requerimientos proteicos. En situaciones de estrés, los requerimientos<br />
de proteínas en obesos son difíciles de establecer, pero generalmente<br />
se aconseja un aporte de nitrógeno elevado. Las estimaciones están<br />
entre 2,2 g/kg de peso ideal o 1,23 g/kg de peso actual.<br />
193
194 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
3. Requerimientos de hidratos de carbono. Los pacientes obesos tienen más<br />
tendencia a la hiperglucemia. El exceso de aporte de glucosa puede<br />
empeorar la hiperglucemia, agravar la disfunción hepática y producir un<br />
aumento de la producción de CO2, con empeoramiento de la función respiratoria.<br />
En resumen, se aconseja no aportar más del 40-50% del valor<br />
calórico total de la dieta.<br />
4. Requerimientos de grasas. Su indicación en obesos está clara: reduce la<br />
secreción de insulina y mejora la hiperglucemia y la ventilación pulmonar.<br />
Aportarán el 35-40% del valor calórico total.<br />
5. Requerimientos de micronutrientes (vitaminas y minerales). Similares a<br />
los no obesos, con disminución del aporte de sal.<br />
La paciente toleró en todo momento la vía oral, y en el posoperatorio inmediato<br />
y hasta 4 semanas después fue inicialmente tratada con una D<strong>MB</strong>CC<br />
que nos aseguró unas ingestas de 60 g de proteínas. Éstas son muy difíciles<br />
de alcanzar en los primeros días del posoperatorio y en la adaptación alimentaria<br />
posquirúrgica con alimentación natural sin elevar por encima de lo<br />
recomendable el aporte calórico.<br />
La paciente fue dada de alta a su domicilio totalmente restablecida de sus<br />
procesos a los 10 días de la intervención. La D<strong>MB</strong>CC se mantuvo de forma<br />
exclusiva durante 4 semanas y posteriormente se fueron introduciendo alimentos<br />
naturales triturados, elaborados de forma sencilla, frutas y verduras<br />
cocinadas, siempre administrando los alimentos en pequeños volúmenes y<br />
varias veces al día (5-6 veces), lo que permite mantener aportes hipocalóricos<br />
e hiperproteicos hasta conseguir una transición adecuada a una alimentación<br />
natural con control calórico de la ingesta.<br />
Se debe recordar que en el caso de que la paciente no hubiese tolerado la<br />
vía oral, el soporte nutricional especializado, enteral o parenteral, no sería<br />
diferente al utilizado en pacientes con normopeso, atendiendo a las mismas<br />
características nutricionales referidas anteriormente.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA<br />
En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el soporte nutricional<br />
con idéntica rapidez que en una persona no obesa. Sería inadecuado<br />
adoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene exceso<br />
de reservas energéticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menos<br />
el 50% de sus requerimientos en 4-5 días, en presencia de enfermedad<br />
catabólica, habrá que planificar soporte nutricional enteral o parenteral<br />
según la capacidad funcional de su tubo digestivo.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
• Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, Formiguera Sala<br />
X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad: una<br />
visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007.<br />
• Fox M, Formiguera X. Obesidad. Madrid: Harcourt Brace; 1998.<br />
• Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size. Obes Surg. 2004;14:1165-70.<br />
• Moreno Esteban B, Monereo Megías S, Álvarez Hernández J. Obesidad. La epidemia<br />
del siglo XXI. En: Moreno Esteban B, Monereo Megías S, Álvarez Hernández J, editores.<br />
Madrid: Díaz de Santos; 1999.<br />
• Moreno B, Monereo S, Álvarez J, editores. La obesidad en el tercer milenio. Madrid:<br />
Editorial Médica Panamericana; 2005.<br />
• Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Lardo A. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica.<br />
Rev Esp Obes. 2004; 4:223-49.<br />
• Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso<br />
SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de<br />
criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007; 5:135-75.<br />
195
Paciente sometido a trasplante<br />
Jesús María Esarte Muniáin<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Marta Gutiérrez Díez<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
Alejandro Serrablo Requejo<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Paciente sometido a trasplante<br />
SOPORTE NUTRICIONAL Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS<br />
El paciente es candidato a trasplante en el estadio final de su enfermedad<br />
y, en esta fase, lo habitual es que, además, sufra desnutrición. Esta desnutrición<br />
es potencialmente reversible y, en ese caso, debe indicarse un<br />
adecuado soporte nutricional que contribuya a mejorar la morbimortalidad<br />
del trasplante, a través de la mejora del estado de nutrición. No obstante,<br />
el cuidado del estado nutricional nunca debe retrasar un trasplante en un<br />
paciente con grave insuficiencia renal, hepática o pulmonar. Es obligado el<br />
soporte nutricional posoperatorio, siendo preferible —siempre que sea posible—<br />
la nutrición enteral a la nutrición parenteral.<br />
Las guías de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)<br />
establecen, con un grado de recomendación C, que la desnutrición es un<br />
factor importante en la evolución del trasplante, lo que obliga a optimizar<br />
el estado nutricional de estos pacientes. Su monitorización, durante el período<br />
de lista de espera, debe hacerse regularmente. Al igual que si se diagnostica<br />
desnutrición en un paciente candidato a trasplante, debe administrarse<br />
suplementación o nutrición enteral (grado de recomendación C). Las<br />
recomendaciones en el cuidado nutricional, tanto para el donante como<br />
para el receptor, son idénticas a las de los pacientes sometidos a cirugía<br />
199
200 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
mayor abdominal. Después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas<br />
y riñón, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) precoz<br />
(grado de recomendación C). Debe procederse de la misma manera en<br />
el caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma progresiva<br />
y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar el<br />
uso de fórmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevados<br />
a cabo con simbióticos presentan resultados positivos, aunque los datos<br />
son escasos para poder recomendar su uso de forma sistemática. El estado<br />
nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido<br />
debe ser monitorizado durante un período de tiempo prolongado (grado<br />
de recomendación C).<br />
Trasplante hepático. En el paciente con insuficiencia hepática terminal, la<br />
evaluación nutricional es difícil, ya que puede haber desnutrición con ganancia<br />
de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las proteínas plasmáticas<br />
se deba, en parte, a una menor síntesis hepática, alteraciones en<br />
el metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutrición son, principalmente,<br />
las siguientes: disminución de la ingesta, afectación de la digestión/absorción,<br />
medicación concomitante (neomicina, diuréticos, colesteramina,<br />
etc.), alteraciones metabólicas y alteraciones de la síntesis de<br />
proteínas hepáticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preoperatorio<br />
y el posoperatorio, según la situación clinicometabólica del paciente.<br />
Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure el<br />
ingreso de sus requerimientos por vía oral, en general se realiza siguiendo<br />
las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con cirugía<br />
mayor abdominal y cirrosis hepática. No se recomienda la colocación<br />
de gastrostomía endoscópica percutánea por el elevado riesgo de complicaciones<br />
relacionadas con la ascitis o las varices esofágicas que, habitualmente,<br />
tienen estos pacientes. Así, siempre se aconseja una fórmula<br />
con proteína completa y alta densidad calórica en los pacientes con ascitis,<br />
para disminuir al mínimo posible la sobrecarga hídrica (grado de recomendación<br />
C). Las fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
se reservan sólo para los pacientes con antecedentes de encefalopatía<br />
durante la nutrición enteral (grado de recomendación A). El aporte calórico<br />
recomendado es de 35-40 kcal/kg/día, y el de proteínas, de 1,2-<br />
1,5 g/kg/día (grado de recomendación C).<br />
Se ha comprobado que la nutrición enteral no altera la absorción ni los niveles<br />
de tacrolimus en sangre.<br />
Trasplante renal. El paciente con insuficiencia renal crónica terminal suele<br />
presentar desnutrición que es debida, esencialmente, a una ingesta limitada,<br />
disfunción gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreas y malabsorción),<br />
pérdidas proteicas por diálisis, pérdidas de sangre e interacciones de<br />
los fármacos que recibe. Es importante, en esta fase terminal, limitar la<br />
ingesta de fósforo y calcio, a fin de controlar la enfermedad ósea que afecta<br />
a estos pacientes. La buena tolerancia a la dieta oral que se produce en<br />
el posoperatorio inmediato de estos pacientes hace que la experiencia de<br />
la nutrición artificial, en este tipo de trasplante, sea muy limitada.<br />
Trasplante de páncreas. Habitualmente, el trasplante de páncreas se asocia<br />
al trasplante renal, por lo que los problemas de este último se asocian<br />
a las alteraciones metabólicas y las complicaciones derivadas de una situación<br />
de diabetes de larga evolución (arteriopatía, insuficiencia cardíaca,<br />
retinopatía, etc.). El SNE posoperatorio debe seguir las recomendaciones<br />
descritas antes. El hecho de que la tendencia actual sea drenar la secreción<br />
exocrina pancreática al intestino hace que deba tenerse en cuenta<br />
un problema añadido: la dehiscencia de la anastomosis duodenoyeyunal.<br />
Trasplante de intestino. Los resultados más recientes del trasplante intestinal<br />
con supervivencia inmediata al procedimiento superan el 80%, y gran<br />
proporción de supervivientes consigue autonomía digestiva. El daño hepático<br />
asociado a la administración de nutrición parenteral es su indicación<br />
más frecuente. Se practican tres modalidades: trasplante de intestino<br />
aislado, trasplante de hígado/intestino y trasplante multivisceral. Estos tras-<br />
201
202 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
plantes se incluyen en un programa que ha permitido crear unidades de<br />
rehabilitación intestinal que integran un equipo de soporte nutricional, farmacoterapia<br />
y cirugía, lo que ha mejorado los resultados y optimizado los<br />
costes. El soporte nutricional debe establecerse en tres fases. La primera<br />
fase (fase precoz) se desarrolla en los primeros 7-10 días. En este tiempo,<br />
el intestino se recupera de la isquemia sufrida, se estabilizan las anastomosis<br />
intestinales y comienza a recuperarse su función. Esta fase requiere<br />
nutrición parenteral total (fórmula de aporte para estrés grave: 0,30 g de<br />
nitrógeno (N)/kg de peso/día + 80-120 kcal no proteicas/g de N), aunque<br />
hoy en día se admite la posibilidad de administrar pequeños volúmenes de<br />
nutrición enteral durante la primera semana. En la segunda fase, que dura<br />
de 4 a 6 semanas, se reinicia la actividad gástrica, se recupera la función<br />
intestinal y se comienza la nutrición enteral, primero con una dieta elemental<br />
sin grasa, después con una dieta peptídica y con grasas tipo triglicéridos<br />
de cadena media y, finalmente, con una dieta polimérica. La fase final, a<br />
partir de la sexta semana, supone el reinicio de una dieta oral normal.<br />
Trasplante de médula ósea. El elevado riesgo de estos pacientes de presentar<br />
desnutrición obliga a hacer una valoración y un seguimiento nutricionales.<br />
La indicación de soporte nutricional es habitual en los trasplantes<br />
alogénicos, mientras que los pacientes sometidos a autotrasplante<br />
suelen requerirlo cuando se producen complicaciones que comprometen la<br />
ingesta adecuada de nutrientes. La fórmula nutricional es la habitual para<br />
la situación de estrés grave, como se ha mencionado antes. Algunos médicos<br />
preconizan el comienzo del soporte nutricional el mismo día del trasplante;<br />
otros, en cambio, inician el soporte nutricional al tercer día, que es<br />
cuando comienza la máxima afectación para la ingesta. La efectividad del<br />
soporte nutricional pretrasplante no ha sido suficientemente investigada,<br />
por lo que puede decirse que su comienzo será como en el caso de cualquier<br />
otro paciente sometido a una agresión grave, utilizando una formulación<br />
para situación de estrés grave. La nutrición enteral por vía nasogástrica<br />
no parece adecuada, debido a alteraciones en la motilidad y el
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
vaciamiento gástrico o bien a complicaciones del tipo de diarrea, íleo, dolor<br />
abdominal, etc. La administración de suplementos de glutamina (dipéptido<br />
Ala-Glu) por vía parenteral ha sido efectiva, disminuyendo la estancia hospitalaria<br />
y las complicaciones infecciosas. Estudios recientes han demostrado<br />
que estos suplementos son útiles en la mejoría de los síntomas en<br />
las mucositis de pacientes que han recibido quimioterapia.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Varón de 39 años, que ingresó en el Servicio de Hematología de nuestro<br />
hospital con el diagnóstico de leucocitosis aguda. En su evaluación inicial,<br />
ni el test de NRS 2002 ni la valoración subjetiva global ni la nutricional<br />
completa mostraron datos indicativos de desnutrición. En los estudios<br />
complementarios se realizó aspirado medular con estudio de citogenética<br />
e inmunofenotipo, con los que se llegó al diagnóstico de leucemia aguda<br />
bifenotípica mieloide.<br />
El paciente entró en situación de agranulocitosis por infiltración, por lo que<br />
se inició tratamiento con idarubicina, arabinósido de citosina y etopósido.<br />
Desde el primer día de tratamiento aparecieron náuseas, vómitos, diarreas y<br />
febrícula, que le hicieron perder al menos una comida al día.<br />
¿Se debe plantear alguna medida nutricional en este paciente?<br />
Sí. La leucemia es un proceso grave que desnutrirá al paciente. Además,<br />
no podemos olvidar que una de las causas de desnutrición hospitalaria<br />
es iatrogénica, por la omisión de comidas en el medio hospitalario, tanto<br />
por la interferencia de técnicas y estudios complementarios, como por la<br />
aparición de síntomas, como en el caso de este paciente, que dificultan y<br />
minimizan su ingesta. Aunque el paciente no presentara desnutrición a su<br />
ingreso, es imprescindible su reevaluación periódica desde el punto de vista<br />
nutricional, ya que, a los ya comentados factores comunes a todos los<br />
203
204 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
pacientes hospitalizados, se unen otros de desnutrición que se suceden<br />
en la evolución de la enfermedad, como es el tratamiento quimioterápico<br />
en sí mismo y sus efectos secundarios, especialmente los digestivos (náuseas,<br />
vómitos, diarreas, enfermedad injerto contra huésped [EICH], etc.),<br />
que no sólo van a aumentar el deterioro nutricional por el incremento de<br />
pérdidas, sino por la dificultad que supondrá la afectación del aparato digestivo<br />
a la hora de alcanzar los requerimientos necesarios para conseguir<br />
un correcto equilibrio nutricional.<br />
¿Qué tipo de atención nutricional recomendaría?<br />
En este tipo de pacientes es imprescindible cuidar su alimentación natural<br />
de forma especial (presentación, color, aromas, etc.), reevaluar los requerimientos<br />
energéticos, y si no alcanzan el 75%, plantear el uso de suplementos<br />
orales atendiendo a las necesidades calórico-proteicas de forma<br />
individualizada.<br />
A nuestro paciente se le suplementó la dieta oral con una fórmula polimérica<br />
hiperproteica asociada a una solución de glutamina. El día +20, coincidiendo<br />
con la recuperación granulocitaria, se produjo una afectación pulmonar<br />
grave que se diagnosticó como aspergilosis y que se resolvió<br />
satisfactoriamente con tratamiento antifúngico. A los pocos días se inició tratamiento<br />
de consolidación con arabinósido de citosina y tioguanina, que produjo<br />
una agranulocitosis mejor tolerada que la primera. No obstante, se mantuvo<br />
la dieta oral suplementada con la fórmula antes citada hasta el alta<br />
hospitalaria.<br />
Una vez indicado el trasplante de médula ósea (TMO) alogénico y antes de<br />
su realización, se inició acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfano y<br />
profilaxis de la enfermedad de EICH con ciclosporina y metotrexato, que fue<br />
bien tolerado por el paciente desde el punto de vista alimentario.<br />
Coincidiendo con el TMO alogénico se inició un cuadro de vómitos y molestias<br />
gástricas que limitaron la ingesta de alimentos, lo que obligó a mantener
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
la suplementación de su alimentación natural con la fórmula de nutrición<br />
ya citada. Apareció dolor orofaríngeo, que fue en aumento, llegando a requerir<br />
cloruro mórfico. Se diagnosticó una mucositis muy intensa con crisis de<br />
dolor agudo abdominal por EICH intestinal que hizo insuficiente la vía digestiva.<br />
¿Deberíamos hacer algo más en este paciente desde el punto<br />
de vista nutricional?<br />
Sí. Si la ingesta de alimentos naturales es, a todas luces, insuficiente para<br />
cubrir sus requerimientos y el tubo digestivo es funcionante, deberemos<br />
plantear nutrición enteral completa (NEC).<br />
Cuando comenzó a presentar molestias orofaríngeas, propusimos a nuestro<br />
paciente la instauración de una nutrición enteral por sonda nasogástrica con<br />
fórmula polimérica hiperproteica. El paciente no quiso adoptar esta medida<br />
y prefirió seguir bebiendo la fórmula de nutrición enteral como una fuente<br />
nutricional, ya que todos los alimentos le desencadenaban dolor, y manteniendo<br />
los aportes de glutamina IV. Pasados 3 días el cuadro empeoró claramente,<br />
asociándose episodios de diarrea, hasta 12 deposiciones líquidas<br />
en pequeñas cantidades, que aunque no condicionaban su estado hidroelectrolítico<br />
ni hemodinámico, sí resultaban muy molestas para el paciente.<br />
¿Cabe la posibilidad de plantearse alguna otra medida desde el<br />
punto de vista nutricional?<br />
El tratamiento quimioterápico se asocia frecuentemente a diarrea por afectación<br />
del intestino delgado, que es generalmente abundante, de tipo secretor<br />
y persiste durante varias semanas después del tratamiento. Los fármacos<br />
enlentecedores del tránsito intestinal no deben utilizarse, ya que<br />
favorecen la proliferación de microorganismos en el tracto intestinal. La<br />
causa más frecuente de diarrea aguda pos-TMO es la EICH (48%), seguida<br />
de la infecciosa (13%), generalmente viral o por Clostridium difficile.<br />
205
206 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
La mucositis es también una complicación muy frecuente y representa una<br />
de las principales indicaciones de nutrición artificial en pacientes que están<br />
en proceso de TMO (se acompaña habitualmente de reducción de ingesta<br />
oral, náuseas, vómitos y diarrea) y suele mantenerse hasta 2-3 semanas<br />
tras el TMO.<br />
La EICH se produce por la acción de las células inmunocompetentes del<br />
injerto frente a antígenos de las células del receptor. Puede darse en un<br />
30-60% de los pacientes con TMO alogénico. Se presenta como una diarrea<br />
profusa acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos y dolor abdominal,<br />
y se produce por la destrucción de las criptas intestinales, pudiendo<br />
oscilar desde moderada a una diarrea secretora profusa más importante,<br />
a la presentación de úlceras o incluso perforaciones del intestino que obliguen<br />
al tratamiento quirúrgico urgente.<br />
El soporte nutricional en estos pacientes es esencial (el 35% de los pacientes<br />
llegan al TMO con algún grado de desnutrición) y sus necesidades están<br />
incrementadas por el grave catabolismo que sufren. Los requerimientos<br />
energéticos del receptor pueden alcanzar hasta el 130-150% del gasto energético<br />
basal calculado, que corresponde a 30-50 kcal/kg/día. Los lípidos<br />
se pueden administrar de forma segura, pudiendo aportar el 30-40% de<br />
la energía no proteica. Las necesidades proteicas también están elevadas,<br />
por lo que deben administrarse en torno a 1,4-1,5 g/kg de peso corporal<br />
y día.<br />
Aunque existen distintas posiciones respecto a cómo y por qué vía administrar<br />
el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posibles<br />
ventajas de unas sobre otras. En varios estados catabólicos graves,<br />
como la sepsis, el trasplante de medula ósea, la quimioterapia intensiva<br />
y la radiación, los valores plasmáticos de glutamina disminuyen. En estas<br />
situaciones se ha demostrado que la administración de glutamina por vía<br />
parenteral en forma estable de dipéptido alanina-glutamina o glicina-glutamina,<br />
a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día, conjuntamente con otros agentes ana-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE<br />
bólicos que promueven la captación de nutrientes, es beneficioso para<br />
los pacientes.<br />
En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositis<br />
leve que le permitió mantener dieta oral suplementada con nutrición enteral,<br />
pero en la segunda fase ésta fue tan intensa que junto a la diarrea y a la<br />
negación del paciente a que le colocaran un acceso digestivo temporal (sonda<br />
nasogástrica) requirió nutrición parenteral total (NPT).<br />
La formulación de la NPT siguió las premisas establecidas en los casos de<br />
pacientes con elevado índice de agresión, añadiendo dipéptido de glutamina<br />
a dosis de 0,3 g/kg/día a la fórmula de NPT ajustada de forma personalizada<br />
a los requerimientos del paciente.<br />
Se instauró NPT durante 24 días hasta que el paciente fue capaz de asegurar<br />
sus ingresos por vía digestiva, dándosele el alta hospitalaria a los pocos<br />
días.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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207
Paciente sometido a cirugía maxilofacial<br />
Aomar Abdel-lah Mohamed<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Clínico Universitario de Salamanca<br />
Omar Abdel-lah Fernández<br />
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo<br />
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO<br />
Paciente sometido a cirugía maxilofacial<br />
<strong>21</strong>1<br />
La desnutrición ocurre, aproximadamente, en el 30-50% de los pacientes<br />
con cirugía de cabeza y cuello y puede verse agravada en el preoperatorio<br />
por un ayuno o semiayuno prolongado, por un aumento de los requerimientos<br />
nutricionales secundarios a la enfermedad de base o por un déficit proteicocalórico.<br />
Estas cifras pueden incrementarse hasta un 80% en los pacientes<br />
con pérdida de peso durante el tratamiento multimodal.<br />
La agresión en el posoperatorio, la ingesta inferior al 60% de las necesidades<br />
nutricionales del paciente, el ayuno superior a 7 días en el posoperatorio<br />
y la aparición de complicaciones quirúrgicas o del tratamiento médico<br />
con un aumento del riesgo de infección de 27-85% constituyen nuevos<br />
factores añadidos que condicionan la desnutrición, derivando en la mala<br />
cicatrización de las heridas y la dehiscencia de sutura. Estos cambios fisiopatológicos<br />
secundarios a la desnutrición agravan los riesgos del paciente,<br />
a pesar de una correcta técnica quirúrgica y una buena profilaxis antibiótica.<br />
Además, la localización anatómica de estas lesiones producen alteraciones<br />
en la masticación, la salivación y la deglución. Estas circunstancias<br />
empeoran con el tratamiento de la quimioterapia y/o radioterapia y pueden<br />
producirse mucositis, trismos, disgeusia, xerostomía y disfagia. Todos estos<br />
factores, sumados al tratamiento quirúrgico de la zona, influyen negativamente<br />
en la situación nutricional del paciente durante largo tiempo. El sopor-
<strong>21</strong>2 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
te nutricional debe iniciarse sin retraso, a fin de paliar o controlar, en la<br />
medida de lo posible, estas complicaciones (fig. 1).<br />
Figura 1. Desnutrición en pacientes con tumores orofaríngeos<br />
Disfagia Disminución de la ingesta<br />
PREOPERATORIO<br />
Desnutrición<br />
Malabsorción<br />
En este grupo de pacientes con disfagia, disminución de la ingesta y malabsorción,<br />
debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el preoperatorio<br />
con modificación de la textura y composición de los alimentos o<br />
bien mediante alimentación básica adaptada. Si esto no es suficiente, pueden<br />
administrarse suplementos nutricionales.<br />
Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnutrición<br />
grave durante 10-14 días antes de la cirugía —la cual debe retrasarse,<br />
si es preciso— y continuar con el soporte nutricional en el posoperatorio<br />
inmediato, hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral<br />
(grado de recomendación A).<br />
En los pacientes sin desnutrición, si se estima una demora en la ingesta<br />
de 7 días en el posoperatorio, está indicado iniciar soporte nutricional (por<br />
vía enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
mendación C). Estas mismas recomendaciones deben seguirse en caso de<br />
que el paciente no pueda ingerir el 60% de los requerimientos nutricionales<br />
en más de 6-10 días del preoperatorio (grado de recomendación C).<br />
Puede considerarse la administración de nutrición enteral preoperatoria en<br />
el domicilio, antes del ingreso, lo cual acorta la estancia hospitalaria.<br />
Hay que considerar la nutrición mixta (nutrición enteral y nutrición parenteral)<br />
en los pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidades<br />
nutricionales por vía enteral (grado de recomendación C) (fig. 2).<br />
Figura 2. Algoritmo de actuación nutricional en el paciente con tumores orofaríngeos<br />
Sí<br />
Suplementos<br />
hipercalóricos/<br />
hiperproteicos<br />
No<br />
Potenciar<br />
la dieta<br />
Dieta oral<br />
Insuficiente Sin tolerancia oral<br />
NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total.<br />
NPT (tubo<br />
digestivo no<br />
funcionante)<br />
Nutrición artificial<br />
Nutrición<br />
mixta<br />
(NP + NE)<br />
NE (tubo<br />
digestivo<br />
funcionante)<br />
<strong>21</strong>3
<strong>21</strong>4 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
POSOPERATORIO<br />
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía<br />
realizada (grado de recomendación C). Debe instaurarse nutrición enteral<br />
por sonda, si la vía oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogástrica,<br />
gastrostomía o yeyunostomía, con especial consideración en la cirugía<br />
de cabeza y cuello (grado de recomendación A), faringolaringectomía,<br />
glosectomía parcial o total, laringectomía, traumatismo maxilofacial, etc.<br />
La nutrición por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24<br />
horas del posoperatorio, si el paciente está hemodinámicamente estable<br />
(grado de recomendación A) y, luego, progresar hacia la nutrición oral. Debe<br />
iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por<br />
lo general, el paciente requiere una nutrición mixta por enterostomía y<br />
en forma líquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe<br />
mantenerse la nutrición enteral nocturna en una cantidad aproximada<br />
del 50% de las necesidades calóricas del paciente, hasta alcanzar la tolerancia<br />
oral completa.<br />
TÉCNICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA<br />
Hay que comenzar por un ritmo bajo, de 10-20 ml/h (grado de recomendación<br />
C), debido a la intolerancia intestinal. Pueden requerirse de 3 a 6<br />
días para conseguir el objetivo nutricional sin considerarlo peligroso (grado<br />
de recomendación C). El ritmo máximo debe ser de 125 ml/h, siempre según<br />
la tolerancia del paciente.<br />
Debe revaluarse el estado nutricional regularmente durante la estancia<br />
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional después<br />
del alta en aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperatorio<br />
(grado de recomendación C).
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
TIPOS DE SONDAS<br />
Catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los<br />
candidatos de cirugía mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringectomía)<br />
(grado de recomendación A).<br />
Gastrostomía endoscópica percutánea. Debe considerarse, si se prevé que<br />
la nutrición enteral durará más de 4 semanas en caso de lesiones craneales<br />
graves (grado de recomendación C).<br />
TIPO DE FÓRMULAS<br />
Debe emplearse nutrición enteral con inmunomoduladores en el perioperatorio,<br />
con independencia del riesgo nutricional (grado de recomendación<br />
A), cuando el paciente va a ser intervenido de enfermedad oncológica<br />
del cuello (laringectomía, faringectomía o ambas). Siempre que sea<br />
posible, deben iniciarse las fórmulas estándar 5-7 días antes de la cirugía<br />
y continuarse 5-7 días durante el posoperatorio, en los casos de cirugía<br />
no complicada (grado de recomendación C) (tabla 1).<br />
Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles<br />
Según el tipo de cirugía realizada Pauta nutricional (tubo digestivo no funcionante)<br />
Cirugía radical Nutrición artificial con transición a nutrición oral<br />
Otras cirugías Alimentación oral modificando texturas<br />
En la mayoría de los pacientes, las fórmulas estándar (con proteínas completas)<br />
son las apropiadas (grado de recomendación C).<br />
<strong>21</strong>5
<strong>21</strong>6 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
Primer caso clínico<br />
Paciente de 32 años que sufrió un traumatismo facial con fracturas múltiples<br />
de los maxilares inferior y superior con edema y contusión de la lengua,<br />
que precisaron cirugía estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm;<br />
peso: 70 kg; índice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un reposo<br />
obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingesta<br />
oral superior a 2 semanas.<br />
Se colocó una sonda nasogástrica de 8 Fr para nutrición enteral. Con el<br />
paciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la intervención<br />
definitiva. Se indicó nutrición con dieta polimérica estándar. En cuanto<br />
al cálculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Se<br />
incrementa en un 20% por un grado de estrés 1, con lo cual hay que aportar<br />
2.033 kcal no proteicas. Con una relación N: kcal de 1:150, el paciente<br />
necesita 13,6 g de N (85 g de proteínas/día), que corresponde a<br />
0,19 g/kg de peso. La perfusión de la nutrición es continua y se inició a un<br />
ritmo de 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo a 20 ml/h/día, hasta conseguir<br />
un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/día) al tercer o cuarto día.<br />
Después de la intervención, se reinició la nutrición enteral precoz por sonda<br />
—en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dieta<br />
por vía oral— y se mantuvo la nutrición enteral nocturna con el 50% de<br />
los requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).<br />
Segundo caso clínico<br />
Paciente de 46 años con disfagia a sólidos y disminución de la ingesta,<br />
remitido desde el servicio de oncología, después de un tratamiento neoadyuvante<br />
por carcinoma epidermoide sincrónico de esófago cervical e infracarinal<br />
(T 3N 1M 0) con respuesta positiva para el tratamiento quirúrgico: faringolaringectomía<br />
y esofagectomía total.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
Antecedentes personales: bebedor importante, fumador de 20 cigarrillos/día,<br />
hepatitis B, neumonías resistentes y tuberculosis pulmonar en 1992. Altura:<br />
165 cm; peso: 44 kg; IMC: 16; albúmina: 2,8 g/dl; prealbúmina: 16 mg/dl.<br />
Se inició nutrición enteral oral preoperatoria, en el domicilio del paciente,<br />
10 días antes de la intervención quirúrgica y se administraron suplementos.<br />
Aunque el paciente no toleraba suficientemente la dieta triturada, se<br />
le aconsejó que lo intentara, fraccionando la dieta en 5 ó 6 tomas, mientras<br />
se completaban los estudios preanestésicos. Se pauta la dieta posoperatoria,<br />
teniendo en cuenta el grado de desnutrición, la ingesta insuficiente<br />
del 60% de sus necesidades nutricionales, la demora en la ingesta<br />
superior a 10-14 días del posoperatorio y que se trata de una cirugía mayor<br />
gastrointestinal alta programada con complicaciones. El cálculo de los requerimientos<br />
según el grado 3 de estrés es: gasto metabólico en reposo: 1.200<br />
kcal; necesidades energéticas: 1.700 kcal; con una relación de N/kcal de<br />
1/130, el nitrógeno recomendado es de 11 g.<br />
Se escoge una dieta específica inmunomoduladora.<br />
Durante la intervención quirúrgica se dejó colocado un catéter de yeyunostomía<br />
de 9 Fr. La nutrición enteral precoz se inició en las primeras<br />
24 horas, a 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo 20 ml/h/20 h, hasta conseguir<br />
un volumen total de 1.700 ml/20 h (85 ml/h/20 h). En el decimotercer<br />
día del posoperatorio se realizó tránsito oral con gastrografin, apreciándose<br />
una fuga en la anastomosis faringogástrica de pequeño débito.<br />
Se practicó una pequeña incisión por encima del traqueostoma canalizado<br />
con cánula de balón, se realizaron tomas de cultivo y se administró antibioterapia<br />
empírica. Una vez suspendido el antibiótico y ante una mejora<br />
clínica evidente, el paciente fue dado de alta. La nutrición enteral prosiguió<br />
de forma ambulatoria con dieta polimérica estándar y con fibra, revisándose<br />
cada 10 días. La fístula faringocutánea se cerró a los 35 días, dejando<br />
como secuela estenosis de la anastomosis faringogástrica, que precisó<br />
dilataciones neumáticas; la radioscopia de la deglución descartó proble-<br />
<strong>21</strong>7
<strong>21</strong>8 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES<br />
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL<br />
mas de disfunción y falsas vías. Se inició alimentación oral fraccionada<br />
en 6-7 tomas diarias, con una dieta de textura modificada, y se mantuvo la<br />
nutrición enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml,<br />
en 8-10 h) por yeyunostomía, hasta conseguir una alimentación oral satisfactoria,<br />
con transición de la dieta con textura modificada más suplementos<br />
a dieta oral completa en 3-6 meses.<br />
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