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Vol. 55 N.° 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
ISSN 0026-1742<br />
Director<br />
Dr. Enrique Graue Wiechers<br />
Editor<br />
Dr. Rafael Álvarez Cordero<br />
rac@liceaga.facmed.unam.mx<br />
Consejo editorial<br />
Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo<br />
Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María<br />
Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López,<br />
Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz<br />
Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto<br />
Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José<br />
Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr.<br />
Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez,<br />
Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare,<br />
Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal,<br />
Dr. Fernando López Casillas.<br />
Asistente del editor<br />
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana<br />
rsibaja2001@hotmail.com<br />
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA <strong>UNAM</strong>,<br />
Vol. 55, No. 5 Septiembre-Octubre 2012 por la Facultad<br />
de Medicina de la <strong>UNAM</strong>, Dirección: Ciudad Universitaria,<br />
circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México,<br />
DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300,<br />
ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.<br />
com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero.<br />
Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-<br />
031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título<br />
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados<br />
por la Comisión Calificadora de Publicaciones y<br />
Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso<br />
SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones<br />
Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo<br />
Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12,<br />
Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón,<br />
México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 24<br />
de agosto de 2012 con un tiraje de 4,000 ejemplares.<br />
Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de<br />
los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de<br />
los artículos contenidos en este número sin consentimiento<br />
del editor.<br />
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Producción editorial: Imagia Comunicación<br />
Diseño, maquetación y corrección de estilo:<br />
Nayeli Zaragoza. Portal Web: Fidel Romero.<br />
Cuidado de edición: Pedro María León.<br />
Traducciones: Dr. José Luis Pérez.<br />
Composición de Portada:<br />
Imagia<br />
Versión electrónica en:<br />
www.revistafacmed.com<br />
Contenido<br />
EDitOriAl<br />
¿Qué vas a ser cuando termines la carrera? ................................................................. 2<br />
What will you become at the end of school?<br />
Rafael Álvarez Cordero<br />
ArtíCulOS DE rEflExióN<br />
Reflection Articles<br />
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970) en el Instituto<br />
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (1944-1961) ............................................. 4<br />
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns, a portrait<br />
José Fernando Guadalajara Boo<br />
Importancia y perfil del coordinador de donación en México ............................... 11<br />
Importance and profile of the Transplant Coordinator in Mexico<br />
Sergio Díaz-Tostado<br />
ArtíCulOS DE rEViSióN<br />
Review articles<br />
Epilepsia del lóbulo temporal y neuronas hipocampales<br />
de las áreas CA1 y CA3 .................................................................................................... 18<br />
Temporal lobe epilepsy and hippocampal neurons from areas CA1 and CA3<br />
Estela López-Hernández, Hugo Solís<br />
Esclerosis múltiple. Revisión de la literatura médica ................................................ 26<br />
Multiple Sclerosis, a review of the literature<br />
Rogelio Domínguez Moreno, Mario Morales Esponda, Natalia Lorena Rossiere<br />
Echazarreta, Román Olan Triano, José Luis Gutiérrez Morales<br />
CASO ClíNiCO-rADiOlógiCO<br />
Clinical-radiological case<br />
Haga su propio diagnóstico .......................................................................................... 36<br />
Make your own diagnosis<br />
José Luis Ramírez Arias<br />
rESpONSAbiliDAD prOfESiONAl<br />
Professional responsibility<br />
Sinovitis de rodilla, condromalacia .............................................................................. 37<br />
Synovitis of the knee. Chondromalacia patellae<br />
María del Carmen Dubón Peniche, María Eugenia Romero Vilchis<br />
COrrElACiONES hiStóriCAS<br />
Historical correlations<br />
México 1861. Perspectiva histórica<br />
de la secularización de los hospitales .......................................................................... 44<br />
Secularization on Mexican hospitals, an historic perspective<br />
Guillermo Fajardo Ortíz<br />
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana ...................................................... 48<br />
Historical sketch and social use of mariguana<br />
Ana Cecilia Rodríguez de Romo<br />
bOlEtíN DE lA ANMM<br />
Bulletin of the National Academy of Medicine<br />
Reacciones inmunológicas a los antibióticos<br />
más frecuentemente utilizados .................................................................................... 55<br />
Immunologic reactions to the most frequently used antibiotics<br />
DESDE lA triNChErA<br />
DE lAS CiENCiAS báSiCAS<br />
Notes from the Basic Sciences Trenches<br />
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR<br />
y promueven la dimerización de su cinasa ................................................................. 59<br />
Oncogenic mutations actívate the EFG receptor promoting the dimerization of its kinase<br />
Fernando López Casillas<br />
CONOCE tu fACultAD<br />
Get to know your school<br />
Unidad de Electrofisiología Clínica, <strong>UNAM</strong> ................................................................ 63<br />
Our electrophysiology lab<br />
Luis Molina, Silvia Susana Gómez Delgadillo<br />
ArtE y MEDiCiNA<br />
Medicine and Art<br />
Morbus divinus ................................................................................................................ 65<br />
Morbus divinus<br />
Rafael Álvarez Cordero
2<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Editorial<br />
¿Qué vas a ser cuando termines la carrera?<br />
What will you become at the end of School?<br />
Septiembre es un mes especial en nuestra Facultad. Hace apenas unas semanas<br />
que llegaron los nuevos alumnos, con su juventud, rebosando entusiasmo y<br />
su cerebro lleno de sueños; han visitado todas las áreas del campus, guiados por<br />
compañeros que les muestran lo que hay en cada sitio de esta que será su casa<br />
durante muchos meses.<br />
Cuando les preguntemos qué van a hacer al terminar la carrera, dirán: cardiólogo,<br />
internista, oftalmóloga, ginecóloga, cirujano, etc. Y si les preguntáramos<br />
si desearían dedicarse a las ciencias básicas, todos sin excepción alzarían la ceja y<br />
dirían: ¿ciencias básicas?, ¿qué es eso?, ¡yo quiero estar en el consultorio, o en el<br />
hospital!, pero, ¿ciencias básicas?<br />
Y es que al pensar en un médico se le ubica en el consultorio o en la sala de<br />
operaciones, pero ¿en un laboratorio?, ¿viviendo entre redomas, matraces, cajas<br />
de Petri, microscopios, ratones de laboratorio?, no, definitivamente no es la primera<br />
opción, y lo que ocurre es que, antes de entrar en la Facultad de Medicina,<br />
ignoramos que todos o casi todos los avances de la ciencia médica nacieron y<br />
nacen aún en los laboratorios de ciencias básicas.<br />
Es por eso que en una de las reuniones del Consejo Editorial de la Revista<br />
FACMED se aceptó la inclusión de una nueva sección, dedicada a las ciencias básicas,<br />
a petición del Dr. Fernando López-Casillas, investigador titular C de tiempo<br />
completo del Instituto de Fisiología Celular de nuestra Universidad, quien señaló<br />
que la historia de dicha área en nuestra Facultad es muy importante, y es conveniente<br />
que los médicos en formación sepan sus alcances y puedan, eventualmente,<br />
interesarse en seguir ese camino al terminar sus estudios.<br />
El nombre que sugirió el doctor López Casillas para esta sección es por demás<br />
sugerente, “Desde la trinchera de las ciencias básicas”, y nos permite imaginar<br />
a uno de los múltiples recintos de nuestra Facultad, en donde atrincherado<br />
detrás de frascos, pipetas, tubos de ensayo, autoclaves, criaderos de hámsters y<br />
un escritorio con una computadora sepultada por múltiples artículos científicos,<br />
está el investigador de Ciencias Básicas frente a un pizarrón lleno de signos<br />
poco menos que inteligibles; desde esa “trinchera” sus ojos alegres celebran el<br />
descubrimiento de una nueva fórmula, un nuevo fármaco o la explicación de<br />
una enfermedad nunca antes definida.<br />
En la “trinchera” de las ciencias básicas han estado un sinnúmero de investigadores,<br />
de los cuales don José Laguna es el más paradigmático. Tuve el placer<br />
de conocerlo, aprender de él, admirarlo en todo lo que hizo, y seguir la pista<br />
de sus numerosos compañeros y alumnos: Guilermo Soberón, Efrén del Pozo,<br />
Ruy Pérez Tamayo, Adolfo Martínez Palomo, Donato Alarcón Segovia, Hugo<br />
Aréchiga, Armando Gómez Puyou, Enrique Piña Garza y tantos y tantos más<br />
cuya enumeración sería interminable.
De modo, estimado amigo, que si alguien te pregunta si te gustaría dedicarte<br />
a las ciencias básicas, piensa un momento antes de negarte. La sección “Desde la<br />
trinchera de las ciencias básicas” presentará en cada número un artículo que describe<br />
la actividad de estos seres humanos singulares, y tú puedes ser uno de ellos.<br />
Además, en este número el doctor José Fernando Guadalajara Boo nos ofrece<br />
una semblanza del doctor Arturo Rosenblueth, quien cuando era investigador de<br />
tiempo completo en el laboratorio de fisiología de la Universidad de Harvard en<br />
Boston al lado de Walter B. Cannon –llamado con razón "el padre de la fisiología”–,<br />
fue invitado en 1944 por el doctor Ignacio Chávez para hacerse cargo<br />
del Departamento de Fisiología Cardiovascular del recién inaugurado Instituto<br />
de Cardiología.<br />
El doctor Rosenblueth fue un investigador incansable, estudió entre otras cosas<br />
las sobrecargas hemodinámicas que permitieron comprender los mecanismos<br />
de la precarga y la poscarga en el corazón intacto, conocimientos que fueron<br />
fundamentales para el entendimiento cabal de la función ventricular, lo cual ha<br />
sido de gran trascendencia en la comprensión y tratamiento de las enfermedades<br />
cardiacas.<br />
El Dr. Rosenblueth conoció al matemático Norbert Wiener en Boston, cuando<br />
el primero trabajaba en el Departamento de Fisiología de la Universidad de<br />
Harvard y el segundo en el Instituto Tecnológico de Massachusetts, (MIT), en sus<br />
múltiples reuniones de café, Wiener comentó a Rosenblueth que tenía la intención<br />
de diseñar una máquina que funcionara como las neuronas, es decir, “que<br />
tuviera memoria e hiciera cálculos matemáticos”, y así fue como se entabló una<br />
fructífera relación científica entre ambos investigadores; estas reuniones culminaron<br />
cuando Rosenblueth llegó a México y Wiener solicitó un año sabático para<br />
continuar con su relación científica, y de ahí, este matemático construyó un<br />
enorme aparato de bulbos que hacía cálculos matemáticos y tenía memoria, al<br />
cual denomino “cerebro electrónico”; de esta manera, en 1948, Wiener desarrolló<br />
el primer ordenador, que precede por lo menos en 20 años al inicio de la computación<br />
moderna, lo que fue publicado en el libro Cibernetics, editado por el<br />
MIT.<br />
Candidato al Premio Nobel en 1952, Premio Nacional de Ciencias en 1966,<br />
merecedor de muchos reconocimientos nacionales e internacionales, el doctor<br />
Rosenblueth fue el fundador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados<br />
(CINVESTAV) del Instituto Politécnico Nacional, un centro de clase mundial.<br />
Así son los investigadores dedicados a las ciencias básicas, estimado lector, y es<br />
posible que, después de leer los artículos que presentaremos de hoy en adelante en<br />
nuestra Revista, tu camino se oriente hacia ese lugar, desde cuya trinchera podrán<br />
salir las soluciones a los males y dolencias que aquejan a nuestro mundo.<br />
Por mi raza hablará el espíritu<br />
Rafael Álvarez Cordero<br />
Editor<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
3
Artículos de reflexión<br />
Dr. Arturo rosenblueth<br />
Stearns (1900-1970)<br />
en el instituto Nacional<br />
de Cardiología “ignacio<br />
Chávez” (1944-1961)<br />
José Fernando Guadalajara Boo a-f<br />
Arturo Rosenblueth, gran neurofisiólogo mexicano,<br />
acude al llamado del Maestro Ignacio<br />
Chávez en 1944 para dirigir el Departamento de<br />
Fisiología Cardiovascular del nuevo Instituto de<br />
Cardiología; entonces llevaba 14 años desempeñando<br />
la labor de investigador de tiempo completo en<br />
el Laboratorio de Fisiología de la Universidad de<br />
Harvard, en Boston, al lado de Walter B. Cannon<br />
(llamado “padre de la fisiología”). En su nuevo cargo,<br />
Rosenblueth, se encarga del nuevo laboratorio<br />
en el Instituto y realiza aportaciones trascendentales<br />
para el entendimiento de la fisiología cardiaca<br />
que se constituyen como la base de la fisiopatología<br />
en algunas enfermedades del corazón.<br />
En 1908, Mayer demostró por primera vez un<br />
movimiento circular eléctrico en la medusa (Tortugas<br />
Laboratory. Washington. 1908;1:115); Mines,<br />
en 1914, lo demostró en anillos musculares<br />
recortados de aurículas de peces (Trans Roy Soc of<br />
Canada. 1914;8:43); Garrey, en anillos recortados<br />
de ventrículos de tortugas gigantes (Am J Physiol.<br />
1914;33:397), y finalmente Sir Tomas Lewis demuestra<br />
lo mismo en aurículas de perro (Heart.<br />
4 4<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
1921;8:341). Con estos antecedentes, ya en México,<br />
Norbert Wiener junto con Arturo Rosenblueth<br />
(Arch Inst Cardiol Méx. 1946;16:205-12) diseñan<br />
el modelo matemático que debería tener una activación<br />
eléctrica para describir un movimiento de<br />
reentrada alrededor de un obstáculo y que este se<br />
perpetuara en el tiempo (movimiento circular).<br />
Este concepto consiste en que la longitud de onda<br />
de un estímulo eléctrico que completa un circuito<br />
de reentrada, debe tener una velocidad lenta para<br />
a Director de Enseñanza. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio<br />
Chávez”. Secretaría de Salud. México, DF.<br />
b Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina<br />
c Profesor titular del Curso de Posgrado de Cardiología, <strong>UNAM</strong><br />
d Fellow del American College of Cardiology (FACC)<br />
f Fellow del American Heart Association (FAHA)<br />
Correo electrónico: guadalajara@cardiologia.org.mx<br />
Recibido: 28-mayo-2012. Aceptado: 19-junio-2012.<br />
Archivo
que al llegar al sitio de origen no esté en periodo refractario;<br />
el obstáculo debería ser lo bastante amplio,<br />
para que el viaje del circuito reentrante, al llegar a su<br />
sitio de origen, estuviera en periodo excitable y el<br />
periodo refractario debería ser lo suficientemente<br />
corto para que a la llegada del circuito reentrante,<br />
se perpetuara el movimiento circular. Este modelo<br />
matemático supone que una onda de activación<br />
puede circular indefinidamente en una sola dirección<br />
alrededor de un obstáculo, en forma tal que<br />
encuentra siempre ante sí músculo excitable, que<br />
ha tenido tiempo de recuperarse mientras completa<br />
un circuito.<br />
Se definieron así, las características para que un<br />
frente de onda pudiera perpetuar una arritmia por<br />
movimiento circular a nivel de las aurículas, con lo<br />
que se dio el sustento teórico electrofisiológico que<br />
hipotéticamente caracterizaba al flutter auricular, y<br />
con base en este concepto, los doctores Rosenblueth<br />
y Juan García Ramos, provocaron experimentalmente<br />
un obstáculo al machacar un área proximal a la<br />
vena cava inferior y se administraron trenes de estímulos<br />
en la aurícula del perro, lo cual inició un<br />
movimiento circular eléctrico que se perpetúa en el<br />
tiempo (Arch Inst Cardiol Méx. 1947;17:441-53);<br />
es decir, se provocó un flutter auricular experimental,<br />
técnica que sirvió para que fuera empleada por<br />
otros investigadores en farmacología, como Lanari<br />
(Circulation Res. 1956;4:282-90), Sharma (Brit<br />
Heart J. 1963;25:630-8) y Méndez (Acta Cardiol.<br />
1965;20:1-16), para probar el efecto de diversos<br />
fármacos sobre el flutter auricular.<br />
Posteriormente, Enrique Cabrera y Demetrio<br />
Sodi usaron el vectocardiograma en 16 pacientes<br />
con flutter auricular para demostrar como la activación<br />
eléctrica describe dentro de la aurícula un<br />
circuito que tiene una dirección caudocefálica muy<br />
cercano al plano sagital (Arch Inst Cardiol Méx.<br />
1947;17:850-69), con lo que se da el sustento eléctrico<br />
en el ser humano para demostrar lo publicado<br />
por Rosenblueth.<br />
Por otro lado, Rosenblueth estudia las sobrecargas<br />
hemodinámicas que permitieron comprender<br />
los mecanismos de la precarga y la poscarga en el<br />
corazón intacto, conocimientos que fueron fundamentales<br />
para el entendimiento cabal de la función<br />
J.F. Guadalajara Boo<br />
ventricular, lo cual ha sido de gran trascendencia<br />
en el tema de las enfermedades cardiacas (Arch Internat<br />
Physiol Bioch. 1959;67:358-73).<br />
En estos conocimientos se basó Enrique Cabrera<br />
para, a través de una deducción matemática, describir<br />
cómo debería alterarse el electrocardiograma ante<br />
una sobrecarga sistólica y una sobrecarga diastólica.<br />
Con esta base teórica se describen en la clínica<br />
los signos electrocardiográficos que producen las sobrecargas<br />
sistólicas (hipertensión arterial o estenosis<br />
aórticas) y las sobrecargas diastólicas (insuficiencia<br />
aórtica, insuficiencia mitral, persistencia del conducto<br />
arterioso, etc.) en el electrocardiograma, lo<br />
que se convirtió en los artículos clásicos publicados<br />
por Cabrera en 1952 (Am Heart J. 1952;43:661-7<br />
y 669-80).<br />
Después de varios años de estudios experimentales<br />
acerca del flutter y la fibrilación en el laboratorio<br />
de fisiología del Instituto Nacional de Cardiología<br />
Ignacio Chávez, las teorías acerca del mecanismo<br />
del flutter auricular tuvieron trascendencia internacional,<br />
al grado de que dieron lugar a una polémica<br />
científica ya que otros investigadores discrepaban<br />
de lo propuesto por Rosenblueth y proponían<br />
otros mecanismos electrofisiológicos que explicaban<br />
la existencia de este trastorno del ritmo. Está controversia<br />
llegó a tener una importancia tal que el comité<br />
editorial de la revista Circulation decidió hacer<br />
un simposium con los más connotados expertos de<br />
la época, como Hans Hecht, Louis N. Katz, Alfred<br />
Pick, Myron Prinzmetal y el propio Arturo Rosenblueth,<br />
“The Nature of Auricular Fibrillation and<br />
Flutter: A Symposium” (Circulation. 1953;7:591-<br />
5), en el cual Myron Prinzmetal postulaba que el<br />
flutter auricular se producía por un mecanismo de<br />
foco ectópico, ya que en sus experimentos la aplicación<br />
de un cristal de aconitina en la aurícula derecha<br />
producía descargas automáticas a una frecuencia<br />
muy alta y en forma rítmica, de tal manera que<br />
se producía un flutter auricular, lo cual contravenía<br />
completamente el concepto emitido por Rosenblueth.<br />
Prinzmetal aludía que si bien es cierto<br />
“que se producía movimiento circular a través de<br />
machacar la aurícula como lo hacía Rosenblueth,<br />
también era cierto que era un método totalmente<br />
artificial, que no existía en condiciones normales”<br />
Vol. 55, N. 5<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 5
Archivo<br />
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)<br />
y que con cinematografía directa de alta frecuencia<br />
no se demostraba que el frente de onda describiera<br />
un movimiento circular, método con el que se demostraba<br />
claramente el disparo de un foco a muy<br />
alta frecuencia, a lo que el Dr. Rosenblueth contestó<br />
que los resultados experimentales obtenidos por<br />
él no dejaban lugar a duda de que el movimiento<br />
circular era el mecanismo operante en el flutter auricular<br />
humano. Al final del simposium, los doctores<br />
Alfred Pick y Louis N. Kats, concluyeron que<br />
hasta ese momento dicho mecanismo todavía no<br />
estaba completamente dilucidado.<br />
En 1965, Rafael Méndez señaló que era preciso<br />
sistematizar el estudio experimental y clínico de<br />
las arritmias, pues los medicamentos antiarrítmicos<br />
afectaban en forma diferente las propiedades electrofisiológicas<br />
del corazón, por lo que utilizando<br />
6 6<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
El Maestro Rosenblueth define los<br />
conceptos de periodo refractario<br />
efectivo como “el tiempo más largo<br />
en el que el tejido no es capaz de<br />
conducir un nuevo estímulo”, y<br />
periodo refractario funcional como “el<br />
tiempo más corto en el que después<br />
de haber conducido un estímulo es<br />
capaz de conducir otro nuevo” , y<br />
con ellos explica el mecanismo de<br />
la reciprocación de los estímulos y<br />
demuestra que esta arritmia no se debe<br />
a movimiento circular como lo habían<br />
sugerido Mines y Lewis, mecanismos<br />
que participan en la génesis o<br />
perpetuación de algunas arritmias<br />
y que han ayudado al diseño de la<br />
ingeniería de los marcapasos cardiacos.<br />
la técnica experimental de Rosenblueth y García<br />
Ramos, y combinándola con la técnica de Prinzmetal<br />
(aislando la orejuela derecha del resto de la<br />
aurícula) se produjo la técnica de doble arritmia<br />
en la que se producía el flutter auricular por movimiento<br />
circular (Rosenblueth y cols.), y en la<br />
orejuela derecha aislada, de la misma aurícula se<br />
insertaba un cristal de aconitina que producía el<br />
Flutter como el descrito por Prinzmetal. Con el<br />
registro electrocardiográfico simultáneo de ambas<br />
arritmias se aplicaban drogas antiarrítmicas al perro<br />
y se veía el efecto farmacológico para cada una<br />
de las arritmias provocadas. Estos investigadores<br />
demostraron que la arritmia producida por cristal<br />
de aconitina desaparecía con la administración de<br />
potasio, mientras que en el flutter este ión no tenía<br />
ningún efecto, y que la quinidina hacía desaparecer<br />
ambas arritmias (Acta Cardiol. 1965;20:1-16).<br />
Estos resultados, comprobaron en forma incontrovertible<br />
que la arritmia descrita por Rosenblueth es<br />
realmente un flutter auricular, que se perpetúa por
Los investigadores demostraron que la arritmia producida<br />
por cristal de aconitina desaparecía con la administración de<br />
potasio, mientras que en el flutter este ión no tenía ningún<br />
efecto, y que la quinidina hacía desaparecer ambas arritmias,<br />
lo que comprueba en forma incontrovertible que la arritmia<br />
descrita por Rosenblueth es realmente un flutter auricular<br />
que se perpetúa por movimiento circular, mientras que la<br />
arritmia descrita por Prinzmental es una taquicardia por foco<br />
ectópico, que tienen una expresión electrocardiográfica muy<br />
parecida pero que su mecanismo perpetuante es distinto.<br />
movimiento circular, mientras que la arritmia descrita<br />
por Prinzmental es una taquicardia por foco<br />
ectópico (taquicardia auricular de alta frecuencia<br />
con bloqueo A/V), que tienen una expresión electrocardiográfica<br />
muy parecida pero que su mecanismo<br />
perpetuante es distinto, lo que explica la diferente<br />
respuesta terapéutica de ambas arritmias al potasio,<br />
a la digital y a la quinidina. Así, estos trabajos daban<br />
respuesta a la duda que tuvieron los doctores<br />
Alfred Pick y Louis N. Kats en el Simposium de<br />
1953.<br />
En 1966, Cárdenas y Attié, demuestran en pacientes<br />
que llegaban a Urgencias del Instituto de<br />
Cardiología con flutter auricular, que la administración<br />
de potasio a dosis farmacológicas hace que<br />
desaparezca el supuesto flutter y que realmente se<br />
trata de una taquicardia auricular por foco ectópico<br />
(taquicardia auricular de alta frecuencia con bloqueo<br />
A/V) y no hace desaparecer al flutter auricular<br />
(movimiento circular), lo que demuestra en<br />
clínica los hallazgos experimentales de Méndez de<br />
que son 2 arritmias diferentes con una expresión<br />
electrocardiográfica muy parecida (Arch Inst Cardiol<br />
Méx. 1966;36:137-45).<br />
Cárdenas y cols., demuestran como el antihistamínico<br />
clemizole hacía desaparecer específicamente<br />
el movimiento circular del flutter auricular en<br />
clínica (Arch Inst Cardiol Méx. 1967;37:380-87).<br />
En 1970, Paul Puech, brillante Cardiólogo Francés<br />
nacido en Montpelier, que se especializo en el Ins-<br />
J.F. Guadalajara Boo<br />
tituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” y<br />
que llegó a ser presidente de la Sociedad Francesa y<br />
de la Sociedad Internacional de Cardiología, demostró<br />
la existencia del movimiento circular mediante<br />
la utilización de múltiples derivaciones intracavitarias<br />
precordiales y en transesofágicos, comprobando<br />
la secuencia de activación flutter, hallazgos que<br />
coincidían con lo mostrado por Rosenblueth y Rafael<br />
Méndez, (Arch Mal Coeur. 1970;61:116-44).<br />
En 1978 Pastelín y Méndez, demostraron la<br />
participación de los haces internodales en la perpetuación<br />
del movimiento circular producido por<br />
flutter auricular (Circ Res. 1978;42:386-97), comprobando<br />
asimismo que el flutter auricular idéntico<br />
al producido por Rosenblueth se perpetuaba a<br />
través de los haces intermodales sin necesidad de<br />
machacar la aurícula, lo cual daba respuesta a la duda<br />
expresada por Prinzmetal en 1953; hecho que también<br />
fue mostrado por Cabrera y Sodi en 1947 en<br />
el ser humano. Estos investigadores explicaron la diferencia<br />
a la respuesta terapéutica de las 2 arritmias<br />
con base en que el foco ectópico desaparece al hiperpolarizar<br />
la célula, mientras que con la administración<br />
de altas dosis de potasio, aun cuando paraliza<br />
las células miocárdicas auriculares, el frente de onda<br />
continúa desplazándose a través de los haces internodales<br />
que son tejidos específicos de la conducción<br />
(Gac Med Méx. 1970;100[Supl. I]:27-40) y (Circ<br />
Res. 1978;42:386-97).<br />
Tuvieron que pasar 12 años desde los trabajos<br />
Vol. 55, N. 7<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 7<br />
Archivo
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)<br />
originales de Rosenblueth para demostrar en forma<br />
incontrovertible que el flutter auricular era una<br />
arritmia por movimiento circular. Estas aportaciones<br />
científicas han desembocado en el conocimiento profundo<br />
de la génesis y perpetuación de esta arritmia del<br />
flutter auricular, ahora demostrado, por mapeo tridimensional<br />
de los circuitos en la aurícula derecha<br />
(Shah DC y cols. Circulation. 1997;96:3904-12)<br />
y que sustentan las técnicas modernas de ablación<br />
para el tratamiento definitivo de esta arritmia por<br />
movimientos circulares que pueden llevarse a cabo<br />
en diferentes formas en la aurícula derecha o incluso<br />
en la aurícula izquierda (Jais P. y cols. Circulation.<br />
2000;101:2928-34). En efecto, las técnicas<br />
de ablación se basan en reconocer la localización<br />
exacta de los circuitos reentrantes para romperlas<br />
mediante electrofulguración en un sitio específico<br />
del circuito. En conclusión, todos estos métodos<br />
de diagnóstico modernos y tratamiento del flutter<br />
auricular se deben a la demostración experimental<br />
del movimiento circular mostrado inicialmente por<br />
los trabajos originales de Arturo Rosenblueth.<br />
Por otro lado, este científico estudio la fisiología<br />
de la conducción atrioventricular a nivel de la unión<br />
AV y corroboró los hallazgos de Moe (Moe GR. y<br />
cols. Circulation Res.1956;4:357-569), de que en<br />
esta estructura anatómica puede haber conducción<br />
anterograda (atrioventricular) o retrograda (ventrículo<br />
atrial) (Am J Physiol. 1958;194[3]:495-8), lo<br />
que lo llevó a describir junto con el Dr. Rafael Rubio<br />
los ecos ventriculares (Am J Physiol. 1958;195[I]:<br />
53-60). El maestro Rosenblueth define los conceptos<br />
de periodo refractario efectivo como “el tiempo<br />
más largo en el que el tejido no es capaz de conducir<br />
un nuevo estímulo”, y periodo refractario funcional<br />
como “el tiempo más corto en el que después de<br />
haber conducido un estímulo es capaz de conducir<br />
otro nuevo” (Physiol. 1949;33:405-40), y con<br />
8 8<br />
En la ciencia se busca una verdad, no el deseo del<br />
investigador por tener un resultado esperado.<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
ellos explica el mecanismo de la reciprocación de<br />
los estímulos y demuestra que esta arritmia no se<br />
debe a movimiento circular como lo habían sugerido<br />
Mines (J Physiol. 1913;46:349-60) y Lewis (The<br />
mechanism en el Graphic Registration of Heart<br />
Beat, London, 1925), mecanismos que participan<br />
en la génesis o perpetuación de algunas arritmias<br />
y que han ayudado al diseño de la ingeniería de<br />
los marcapasos cardiacos. Este descubrimiento, y<br />
las leyes fisiológicas que lo rigen, dieron base para<br />
el entendimiento de las arritmias reciprocantes, de<br />
lo cual se han desprendido el entendimiento, los<br />
criterios de diagnóstico, así como los terapéuticos<br />
(taquicardias reciprocantes de origen auricular o de<br />
origen ventricular) (Sung y cols. Circulation. 1979;<br />
60:1464-76).<br />
El Dr. Rosenblueth conoció al matemático Norbert<br />
Wiener en Boston, cuando el primero trabajaba<br />
en el Departamento de Fisiología de la Universidad<br />
de Harvard y el segundo en el Instituto Tecnológico<br />
de Massachusetts (MIT). En sus múltiples reuniones<br />
de café, Wiener comentó a Rosenblueth<br />
que tenía la intención de diseñar una máquina<br />
que funcionara como las neuronas, es decir, “que<br />
tuviera memoria e hiciera cálculos matemáticos”,<br />
y así fue como se entabló una fructífera relación<br />
científica entre ambos investigadores. Wiener pidió<br />
a Rosenblueth que le enseñara el funcionamiento<br />
neuronal para fundamentar su proyecto y así, estas<br />
reuniones culminaron cuando Rosenblueth llegó<br />
a México y Wiener solicitó un año sabático para<br />
Archivo
continuar con su relación científica. A partir de<br />
esto, el matemático construyó un enorme aparato<br />
de bulbos que hacía cálculos matemáticos y tenía<br />
memoria, al cual denominó cerebro electrónico;<br />
de esta manera, Wiener desarrolló en 1948 el primer<br />
ordenador que precede por lo menos en 20<br />
años al inicio de la computación moderna. El libro<br />
Cibernetics, editado por el Massachusetts Institute<br />
of Tecnology, se gestó tanto en la Universidad<br />
de Harvard en conjunto con Rosenblueth, como<br />
en el Instituto Nacional de Cardiología, en donde<br />
el matemático pasó su año sabático. Tuvo una segunda<br />
edición, que fue traducida al español y publicada<br />
por Tusquets Editores, S.A., de Barcelona,<br />
en 1985 y 1998; por todos los trabajos publicados<br />
con Wiener, y que realmente se constituyen como<br />
los primeros planteamientos para las ciencias de la<br />
complejidad y que dan lugar a las teorías del caos,<br />
el Dr. Rosenblueth fue nominado al Premio Nobel<br />
de Fisiología en 1952.<br />
El Dr. Rosenblueth, además de gran investigador,<br />
fue formador de grandes investigadores en la<br />
Universidad de Harvard:<br />
• George H. Achson. Jefe del Departamento de<br />
Farmacología, Universidad de Cincinnati, EUA.<br />
• Philiph Bard. Director del Departamento de<br />
Fisiología, Johns Hopkins University, EUA.<br />
• Douglas D. Bond. Cleveland Institute, EUA.<br />
• Hallowell Davis. Director de Investigación, Washington<br />
University, EUA.<br />
• Efrén del Pozo. Instituto de Investigaciones Biomédicas,<br />
<strong>UNAM</strong>, México.<br />
• Edward W. Dempsey. Jefe del Departamento<br />
de Anatomía, Columbia University, EUA.<br />
• Hodson Hoagland. Worcester Foundation Mass,<br />
EUA.<br />
• Alfredo Lanari. Director del Instituto de Investigación<br />
Médica, Universidad de Buenos Aires,<br />
Argentina.<br />
• Donald B. Lindsley. Profesor de sicología y fisiología,<br />
Universidad de California, EUA.<br />
• Kálmán Lissák. Director del instituto de fisiología<br />
de la Universidad de Pecs, Hungría.<br />
• Joaquín V. Luco. Comisión Nacional de Investigación<br />
Científica y Tecnológica, Chile.<br />
J.F. Guadalajara Boo<br />
• Robert S. Morrison. Director de la División de<br />
Ciencias Biológicas. Universidad Cornell, NY.,<br />
EUA.<br />
Así como en México, en el Departamento de<br />
Fisiología del Instituto de Cardiología y en el CIN-<br />
VESTAV:<br />
• Jorge Aceves R. Departamento de Fisiología,<br />
CINVESTAV.<br />
• Jesús Alanis R. Jefe del Departamento de Fisiología,<br />
INC de México.<br />
• Ramón Álvarez-Buylla. Departamento de Fisiología,<br />
CINVESTAV.<br />
• Daisy Benítez. Universidad de Chile.<br />
• David Erlij. Departamento de Fisiología y Biofísica,<br />
CINVESTAV.<br />
• Hugo González Serratos. Departamento de Fisiología,<br />
CINVESTAV.<br />
• Enrique López Mendoza. Investigador del Departamento<br />
de Fisiología, INC de México.<br />
• Ricardo Miledi. Departamento de Biofísica,<br />
University College, Londres, Inglaterra.<br />
• Guillermo Román. Departamento de Fisiología,<br />
Universidad de Utah, Salt Lake, EUA.<br />
• José Pisanty. Prof. Fisiología, Universidad de<br />
Nuevo León, Monterrey.<br />
• Rafael Rubio. Departamento de Fisiología, U.<br />
de Virginia, Charlottesville, EUA.<br />
• Pablo Rudomín. Departamento de Fisiología y<br />
Biofísica, CINVESTAV.<br />
Como se puede ver, Rosenblueth formó grandes<br />
investigadores que se distribuyeron en diversos<br />
países y por supuesto en la República Mexicana.<br />
A manera de anécdota, se cuenta que durante<br />
un experimento en el que estudiaban diversos parámetros<br />
simultáneos (frecuencia cardiaca, presión<br />
arterial, flujo sanguíneo, presión, venosa, etc.) en<br />
animales de experimentación (gatos), un discípulo<br />
de Rosenblueth corrió emocionado para anunciarle<br />
al maestro que “los parámetros cuantificados se<br />
comportaban en forma similar en todos los animales,<br />
excepto en uno de ellos, por lo que el alumno<br />
exclamó: maestro, en este gato las resistencias periféricas<br />
y la presión venosa no se comportan como<br />
Vol. 55, N. 9<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 9
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)<br />
en la mayoría, por lo que lo excluiremos de los resultados<br />
y todo quedará congruente”; a lo que el<br />
maestro replicó: “doctor, anote los resultados tal y<br />
como los encontró y entienda que en este laboratorio<br />
el único que tiene la razón es el gato”. Con ello,<br />
el maestro quiso decir que en la ciencia se busca<br />
una verdad, no el deseo del investigador por tener<br />
un resultado esperado. De esta manera enseñaba en<br />
la práctica diaria la interpretación del concepto de<br />
causalidad del método científico.<br />
En 1958, el Dr. Jesús Alanís, discípulo del Dr.<br />
Rosenblueth, registra por primera vez en el mundo<br />
los potenciales del haz de His en el perro (Am J<br />
Phisiol. 1958;142:127-35), y Paul Puech, brillante<br />
cardiólogo Francés, entrenado en el Instituto Nacional<br />
de Cardiología de México (1952-1953), hace<br />
estos registros por primera vez en el hombre (Giraus<br />
G. y Puech P. L’activite electrique Psysiologique<br />
do neud de tawara et do fascieueau de His chez<br />
I’homme. Acad Nat Med. 1960;144:363-72), y así<br />
nace la electrofisiología cardiaca moderna, generalizada<br />
por Durrer y Coumel en 1967 (Circulation.<br />
1967;33:44-58 y Arch Mal Coeur. 1967;60:1830-<br />
45), que en la actualidad ha llegado a niveles insospechados<br />
en esa época y que son el sustento<br />
científico actual del fino diagnóstico prácticamente<br />
de todas las arritmias cardiacas; además, con este<br />
método se ha llegado a conocer la fisiología de muchas<br />
arritmias antes ignoradas como la taquicardia<br />
ventricular fascicular, la taquicardia ventricular polimorfita,<br />
la taquicardia supraventricular con conducción<br />
antidrómica con síndrome de Wolf Parkinson<br />
White, etc. y el tratamiento efectivo de las arritmias<br />
cardiacas.<br />
El 31 de octubre de 1960, el presidente Adolfo<br />
López Mateos, expidió el Decreto para la Creación<br />
del Centro de Investigación de Estudios Avanzados<br />
(CENVESTAV) y el Secretario de Educación Pública<br />
designó al Dr. Rosenblueth como director de<br />
dicho centro. El 15 de noviembre del mismo año<br />
presenta su renuncia como jefe del Departamento<br />
de Fisiología del Instituto Nacional de Cardiología,<br />
y designa al Dr. Juan García Ramos como jefe<br />
del Departamento de Fisiología del CINVESTAV.<br />
El Dr. Rosenblueth fue miembro del Colegio<br />
1010<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Nacional y es sin duda uno de los investigadores<br />
más prominentes que ha tenido México; fue el creador<br />
de la Escuela de Fisiología Cardíaca en este País,<br />
y que en su tiempo se constituyó probablemente<br />
en el mejor departamento de Fisiología Cardíaca<br />
en el mundo, por lo que el Gobierno de la República<br />
le otorgó el Premio Nacional de Ciencias en<br />
1966.<br />
En 1970 se publica Mind and Brain: A. Philosophy<br />
of Science, MIT Press, Cambridge, Mass., que<br />
fue traducido al español (Mente y cerebro. La filosofía<br />
de la ciencia, Editorial Siglo XXI, también en<br />
1970), en el que el Dr. Rosenblueth analiza las explicaciones<br />
para el origen de los pensamientos, las<br />
emociones, y otras funciones abstractas y elevadas<br />
del cerebro. En la interesante discusión, el autor<br />
lleva al lector en forma intangible de lo científico<br />
a lo filosófico, por lo que realmente los conceptos<br />
emitidos incitan a la profunda meditación y cuestionamiento<br />
acerca de la función que diferencia al<br />
ser humano de los demás seres vivos. En ese mismo<br />
año el Maestro Rosenblueth fallece y sus cenizas<br />
fueron depositadas en la Rotonda de los Hombres<br />
Ilustres, en el Panteón de Dolores de la Ciudad de<br />
México.<br />
En 1971, se publica en homenaje al Dr. Rosenblueth<br />
ya fallecido El método científico (Prensa Médica<br />
Mexicana), que edita el Dr. Juan García Ramos<br />
y en el que se reproduce un curso que Rosenblueth<br />
dicto en el Colegio Nacional en 3 ocasiones (1949,<br />
1950 y 1961). Se tratan aspectos fundamentales que<br />
todo médico y hombre de ciencia debe conocer,<br />
como la filosofía de la ciencia, el principio de causalidad,<br />
explicaciones, hipótesis y leyes, inducción<br />
y aspectos no lógicos de la ciencia, etc.<br />
No cabe duda de que este personaje constituye<br />
un ícono, creador de la investigación en la fisiología<br />
cardiaca de México, fundador del CINVES-<br />
TAV, una de las instituciones que en conjunto con<br />
la Universidad Autónoma de México, son las rectoras<br />
de la investigación en este país; sin olvidar que<br />
también fue fundador junto con grandes hombres<br />
de la medicina mexicana del primer instituto de<br />
cardiología en el mundo, denominado desde 1979<br />
“Ignacio Chávez”.
Artículos de reflexión<br />
Archivo<br />
resumen<br />
La figura y función del coordinador de donación es todavía<br />
desconocida en nuestra sociedad médica. Debe de existir un<br />
coordinador de donación en cada hospital para poder localizar<br />
a los potenciales donadores y aprovechar todos los órganos<br />
y tejidos posibles. Estudios de diversos países están a<br />
favor de la figura de coordinador para aumentar su índice<br />
de trasplantes. Debe tener conocimiento de los criterios y<br />
estar presente en todos los pasos de una donación para que<br />
culminen en trasplante. Debe ser una persona responsable,<br />
con liderazgo, comprometida con su puesto y saber que no<br />
hay horarios fijos, pero que tendrá como recompensa el devolverle<br />
una mejor calidad de vida a los pacientes.<br />
Palabras clave: trasplante, coordinador, México, donación, perfil,<br />
proceso, salud, enfermedad terminal, hospitalario.<br />
Importance and profile of the Transplant<br />
Coordinator in Mexico<br />
Abstract<br />
The figure and function of the transplant coordinator is still<br />
unknown in our medical society. Every hospital should have<br />
a Médico Pasante del Servicio Social. <strong>UNAM</strong>. México, DF.<br />
b Coordinador de Donación. Coordinación Hospitalaria de Donación<br />
de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante. Hospital de<br />
Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, DF.<br />
Correo electrónico: sergiodiaz_8586@hotmail.com<br />
Recibido: 21-octubre-2011. Aceptado: 24-enero-2012<br />
importancia y perfil del<br />
coordinador de donación<br />
en México<br />
Sergio Díaz-Tostado a,b<br />
a coordinator so this potential organ donors can be identified<br />
and have a good use of these organs an tissues. A number<br />
of studies around the world have been made and they all<br />
agree in the need of a coordinator to increase their transplant<br />
numbers. The coordinator must know the criteria and<br />
be a part of every step in the donation process, so it will end<br />
in a transplant. The coordinator must be a responsible, compromised,<br />
with leadership and aware that there are no established<br />
work-hours, but having the reward of giving back a<br />
life quality to sick people.<br />
Key words: transplant, coordinator, Mexico, donation, profile,<br />
health, end-stage disease, in-house.<br />
iNtrODuCCióN<br />
El Programa Alianza nació en España para crear una<br />
Maestría en Organización y Gestión de Trasplantes.<br />
Se inició en el 2005 con la participación de 16<br />
médicos procedentes de América Latina con el objetivo<br />
de transmitir el modelo español para incrementar<br />
la tasa de donación en el continente americano.<br />
Se basó en clases teóricas sobre leyes españolas y el<br />
proceso de donación, tanto de muerte encefálica<br />
como a corazón parado, seguido de entrenamiento<br />
práctico en los hospitales procuradores 1 .<br />
Los principales objetivos del coordinador son:<br />
aumentar el número de órganos y facilitar el proce-<br />
Vol. 55, N. 11<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 11
El coordinador de donación en México<br />
so de donación 2 . Actualmente la figura de coordinador<br />
de donación en México está por reconocerse<br />
oficialmente, la justificación recae en una impresionante<br />
investigación tanto observacional como experimental<br />
del incremento de órganos procurados ante la<br />
presencia de ésta figura.<br />
Los profesionales que trabajan en la coordinación<br />
de donación y trasplantes se encuentran con<br />
muchas dificultades: aspectos organizacionales, escasos<br />
recursos humanos entrenados, insuficiente educación<br />
médica continua, infraestructura inadecuada,<br />
bajo salario, que impiden que el coordinador se<br />
enfoque y comprometa con su trabajo.<br />
En los últimos años la donación en América<br />
Latina ha cambiado significativamente. La capacitación<br />
de personal, convertir en profesión reconocida<br />
al coordinador, así como incorporación del personal<br />
de unidades de cuidados intensivos, han sido<br />
cruciales para el cambio 3 .<br />
La donación de órganos es un evento en el que<br />
participan familia, equipo de salud, gobierno y sociedad.<br />
La inseguridad y el miedo evitan el acercamiento<br />
por parte de los médicos 4 , pero no importa<br />
cuál sea el obstáculo al que se enfrente este<br />
nuevo cambio mientras no se pierda la meta para<br />
las personas que necesitan un órgano. El aumento<br />
en la tasa de donación en Latinoamérica es consecuencia<br />
de la implementación del modelo español<br />
5 . Debemos enfocarnos a buscar estrategias para<br />
los coordinadores de donación en México con el fin<br />
de reforzar la importancia de su labor y mejorar su<br />
imagen ante el hospital, directivos institucionales y<br />
sociedad.<br />
DESArrOllO<br />
El concepto de “coordinador de trasplantes” nació en<br />
los países anglosajones a mediados de los años ochenta,<br />
cuando los avances médicos hicieron posible la<br />
extracción multiorgánica. El hecho de que de un<br />
mismo donante se extrajeran varios órganos, y a veces<br />
por parte de equipos quirúrgicos ubicados muy<br />
lejos del hospital donde se producía la donación,<br />
cambió por completo el panorama, provocando la<br />
implantación de una logística muy compleja.<br />
En 1986 se crea en España la figura del coordinador<br />
de trasplantes. En 1999 el Parlamento ita-<br />
1212<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
liano introdujo cambios a la ley para incorporar la<br />
figura del coordinador de donación 6 .<br />
Al hablar de verdaderos equipos de coordinación<br />
de trasplantes, integrados por personas de distintos<br />
estamentos, y especialidades, la procedencia<br />
o especialidad del coordinador ha evolucionado en<br />
los últimos años y es primordial, por encima de todo,<br />
una alta sensibilización en el ejercicio de su tarea. Se<br />
ha constatado un aumento exponencial del número<br />
de médicos intensivistas y diplomados en enfermería<br />
dedicados a la coordinación de trasplantes.<br />
El llamado “modelo español” se basa en la existencia<br />
de 3 niveles sanitarios: nacional, autonómico<br />
y hospitalario. La figura del coordinador adquiere<br />
su mayor importancia en el nivel hospitalario, son<br />
los agentes más directamente implicados en potenciar<br />
un mayor número de donaciones que hagan<br />
posibles la realización de más trasplantes. Por eso<br />
constituyen la pieza clave del sistema 7 .<br />
La necesidad de donantes no puede actualmente<br />
ni a corto plazo ser solventada más que con base<br />
en detectar y convertir en reales el mayor número<br />
posible de donadores potenciales. Esto sólo puede<br />
conseguirse a través de un profesional o equipo<br />
de profesionales que se dediquen a conseguir este<br />
objetivo en todos y cada uno de los centros hospitalarios<br />
capacitados.<br />
Actualmente la coordinación de trasplantes está<br />
siendo considerada una verdadera profesión especializada<br />
en Europa y EUA 7 .<br />
El objetivo del coordinador de trasplantes es<br />
transformar a todos los donadores potenciales en<br />
donadores reales, procurar todos los órganos y tejidos<br />
viables y garantizar el control de calidad durante<br />
todo el proceso 8 .<br />
Todas las fases del proceso son dirigidas activamente<br />
por el coordinador: identificación del potencial<br />
donador, evaluación clínica, mantenimiento,<br />
entrevista, organización del proceso de extracción,<br />
distribución de órganos y tejidos a los equipos trasplantadores.<br />
identificación del potencial donador<br />
Dar seguimiento a los pacientes con muerte encefálica<br />
o aquellos con daño neurológico grave. Debido a<br />
que la muerte puede ocurrir en cualquier momento,
En los últimos años, la donación<br />
en América Latina ha cambiado<br />
significativamente. La capacitación<br />
del personal, convertir en profesión<br />
reconocida al coordinador, así como<br />
incorporación del personal de unidades<br />
de cuidados intensivos, han sido<br />
cruciales para el cambio.<br />
el coordinador debe de estar disponible las 24 h del<br />
día. Debe de ser un experto en la evaluación clínica<br />
de muerte encefálica y estar facultado para ingresar<br />
a potenciales donadores a la Unidad de Cuidados<br />
Intensivos (UCI) o en unidades neuroquirúrgicas.<br />
Evaluación clínica<br />
El conocer al paciente ayudará al investigar a fondo<br />
los posibles órganos a trasplantar y solicitar las<br />
pruebas necesarias para realizarlo. Debe saber los distintos<br />
criterios para la obtención del órgano. En todo<br />
potencial donador se debe de clasificar el motivo<br />
por el cual no es candidato a donación y dejarlo<br />
asentado en el expediente.<br />
Mantenimiento<br />
La viabilidad de los órganos recae en la correcta reposición<br />
fisiológica tras la muerte encefálica. El coordinador<br />
debe ser un experto en el manejo del paciente<br />
cadavérico.<br />
Entrevista<br />
Punto fundamental para la continuidad del proceso.<br />
Las familias que tuvieron contacto con coordinadores<br />
de donación fueron 3 veces más propensas<br />
a la donación 9 .<br />
Organización del proceso de extracción,<br />
distribución de órganos y tejidos a los<br />
equipos trasplantadores<br />
La extracción y distribución de órganos y tejidos<br />
está en manos del coordinador. Se debe tomar en<br />
cuenta que éste no decide qué paciente recibe el<br />
Transplante de hígado.<br />
S. Díaz-Tostado<br />
órgano, sólo selecciona el equipo trasplantador siguiendo<br />
el flujograma institucional previamente establecido.<br />
Si los equipos procuradores se encuentran lejos<br />
del hospital, entonces será necesario prolongar<br />
el proceso hasta que todos los equipos coincidan<br />
en el hospital y efectúen la extracción y preservación<br />
de los órganos. Esto implica la puesta en marcha<br />
de una compleja logística hospitalaria 7 .<br />
La coordinación de trasplantes debe ser un servicio<br />
independiente de todo el hospital y la figura<br />
del coordinador de donación debe ser reconocida y<br />
tener autorización para actuar en laboratorios, radiología,<br />
UCI y quirófanos 8 .<br />
rESultADOS<br />
Navarro y cols. obtuvieron un aumento de 80 a 120<br />
tejidos/año al instaurarse la figura de coordinador<br />
de donación con participación activa en la búsqueda<br />
de potenciales donadores de tejido 10 .<br />
En 1996 Shafer y cols. realizaron un estudio comparativo<br />
entre hospitales de EUA. En unos nosocomios<br />
continuaron con el modelo tradicional en el<br />
que el médico tratante se comunicaba a un centro<br />
nacional para coordinar el proceso de donación y<br />
trasplante, y otro grupo de hospitales en el que se<br />
instauró la figura fija del coordinador de donación.<br />
Durante el año analizado hubo un incremento en<br />
la donación de órganos de 313% 11 .<br />
Simpkin y cols. encontraron en hospitales con<br />
altos índices de donación (53%) que la petición de<br />
órganos la realizó algún equipo con conocimientos<br />
Vol. 55, N. 13<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 13<br />
Archivo
Archivo<br />
El coordinador de donación en México<br />
Corazón a punto de ser trasplantado.<br />
para la donación, comparados con los que no recibieron<br />
capacitación 24% 12 .<br />
Salim y cols. encontraron una disminución de<br />
negativa familiar de 18 a 6%, un aumento de referencias<br />
de 0.27 a 0.35, y un aumento en el porcentaje<br />
de conversión de 63 a 77% después de la<br />
introducción del coordinador intrahospitalario 13 . Bajo<br />
la instauración de la figura de coordinador de donación<br />
en un hospital de trauma en Los Ángeles,<br />
se incrementó la donación 48%, la conversión a donadores<br />
43%, y bajó 10 veces la incidencia de falta<br />
de referencia 14 .<br />
pErfil<br />
El perfil del coordinador debe de tener ciertas características<br />
que lo separan de otras especialidades y<br />
enriquecerán a la coordinación y al proceso de donación.<br />
Debe de mostrar liderazgo, tener y transmitir<br />
confianza para sobrepasar cualquier obstáculo.<br />
El solicitar el consentimiento para la donación no<br />
es simplemente “hacer la pregunta”. Es un proceso<br />
dinámico que consiste en la observación, colaboración,<br />
planeación y acciones basadas en la dinámica<br />
hospitalaria. Los coordinadores deben de estar<br />
preparados para realizar una segunda entrevista si<br />
inicialmente la decisión fue negativa 15 .<br />
La comunicación y organización de estrategias<br />
entre los coordinadores de donación y el personal<br />
médico del hospital ha mostrado un aumento en<br />
la conversión de donadores entre un 64-75% 16 . La<br />
capacidad de trabajo del coordinador requiere una<br />
1414<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
adecuada valoración, dado que debe desarrollar<br />
activamente procesos de larga duración, en muchas<br />
ocasiones en situación estresante, y contagiar con entusiasmo<br />
al resto de los profesionales participantes 7 .<br />
Debe estar a disposición de los familiares para<br />
atender todos sus requerimientos. Es especialmente<br />
importante cuidar que se dé una dignificación<br />
del cadáver lo más perfecta posible, es decir, el aspecto<br />
externo del donante debe cambiar poco o nada,<br />
de manera que a simple vista resulte imposible constatar<br />
que se ha producido la extracción.<br />
Al morir el paciente, el peso legal recae en la<br />
familia, que aparte tiene que soportar la carga emocional.<br />
El médico debe de entender y adoptar los<br />
valores y ética de la familia para brindar el mejor<br />
apoyo posible. Debemos recordarles que ellos no<br />
son quienes deciden sobre la donación, pero que<br />
también son el medio para saber lo que el paciente<br />
hubiera deseado hacer en esta situación 17 .<br />
El coordinador debe de estar preparado para lidiar<br />
con minorías. Las diferencias entre los ideales,<br />
religión, pensamiento sobre la muerte, se complican<br />
con la falta de comunicación y a consecuencia<br />
del idioma. Se debe estar preparado para romper<br />
estas barreras transculturales y poder optimizar el<br />
entendimiento sobre la necesidad de la donación.<br />
Las minorías tienen una incidencia mayor en el rechazo<br />
a la donación, y la falta de comunicación es<br />
la mayor responsable 18 .<br />
Para alcanzar estas metas se requiere de trabajo<br />
en equipo entre profesionales de la salud y autoridades<br />
académicas para establecer programas de educación<br />
continua sobre trasplantes 6 .<br />
EStrAtEgiAS<br />
Los criterios para hacer la interconsulta a la Coordinación<br />
de Donación de Órganos y Tejidos: Glasgow<br />
3-5; daño cerebral severo de origen médico o<br />
traumático; muerte encefálica; muerte por paro cardiaco;<br />
deseos de la familia de donar.<br />
Otra estrategia adecuada sería la elección en el servicio<br />
de urgencias de uno de sus miembros para actuar<br />
como mediador entre la instancia y la coordinación<br />
de donación, y mantener las vías de comunicación<br />
abiertas en todo momento 19 . El coordinador puede<br />
organizar campañas dirigidas a los empleados y
empleadores de servicios médicos para poder cumplir<br />
los objetivos 20 . Esto ayuda a fortalecer nuestra<br />
presencia e invita al personal de salud a buscarnos<br />
y despertar el interés sobre la donación. Las comunidades<br />
con menor porcentaje de negativas a la donación<br />
tienen mejores tasas de donantes 21 .<br />
CONCluSiONES<br />
El coordinador de donación tiene su campo de actuación<br />
cada vez más claro. La imagen del coordinador<br />
será más fuerte e importante dentro del organigrama<br />
hospitalario conforme los países modifiquen<br />
sus leyes para facilitar los trasplantes. En México es<br />
de vital importancia, en primer lugar, crear legalmente<br />
la figura del coordinador. En segundo lugar,<br />
el darle apoyo y derechos para ser tomado en cuenta<br />
y no quedar en el abandono dentro de los hospitales.<br />
Al instaurar la figura de coordinador en España,<br />
Francia e Italia, se incrementaron las donaciones,<br />
por lo que el modelo de coordinador hospitalario es<br />
pieza fundamental en la integración de donación y<br />
trasplante en el servicio a los pacientes 2,6,7 .<br />
La meta es aumentar los órganos para fines de<br />
trasplante, y una de las estrategias ya mencionadas es<br />
el colocar a un coordinador de donación por hospital<br />
mediante la educación y capacitación de estos<br />
profesionales para ser más competitivos y eficientes<br />
en su labor.<br />
La figura del coordinador aparece en diferentes<br />
modalidades, no importa que sea el modelo americano,<br />
el europeo central o el modelo español, la<br />
importancia de su existencia se refleja en la cantidad<br />
de órganos para fines de trasplante 22 .<br />
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Vol. 55, N. 15<br />
o 5. Septiembre-Octubre 2012 15
Enfermedad Artículos vascular cerebral de revisión<br />
Epilepsia del lóbulo<br />
temporal y las neuronas<br />
hipocampales de las<br />
áreas CA1 y CA3<br />
Estela López-Hernández a , Hugo Solís a<br />
resumen<br />
La epilepsia del lóbulo temporal es la forma más común de<br />
epilepsia que padece el ser humano. El sustrato fisiopatológico<br />
que la caracteriza es la esclerosis del hipocampo, que<br />
se distingue por pérdida neuronal, gliosis y disminución del<br />
volumen del hipocampo y áreas vecinas como la amígdala,<br />
el giro parahipocámpico y la corteza entorrinal. Lo anterior<br />
ocasiona atrofia y esclerosis del hilus del giro dentado y de<br />
las áreas CA1 y CA3 del hipocampo. Además se establece<br />
cierta reorganización de las vías neuronales que favorecen<br />
la neoespinogénesis, la morfogénesis, la neosinaptogénesis<br />
y la neurogénesis, con desarrollo aberrante de células<br />
y fibras, que contribuyen a la formación de un foco cuyo<br />
componente neuronal muestra un significativo aumento en<br />
la excitabilidad.<br />
El interés por entender el proceso de la epileptogénesis ha<br />
motivado al diseño de modelos de este tipo de epilepsia en<br />
animales de experimentación. La epileptogénesis evoluciona<br />
en el tiempo y muestra que la reorganización dinámica de<br />
las vías neuronales establece una red neuronal con cam-<br />
a Laboratorio de Neurofisiología. Departamento de Anatomía.<br />
Facultad de Medicina. <strong>UNAM</strong>. México, DF.<br />
Correo electrónico: hugosol@servidor.unam.mx<br />
Recibido: 20-05-2011. Aceptado: 27-03-2012.<br />
1616<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
bios funcionales y anatómicos muy significativos. En este<br />
trabajo se realiza una revisión de la información obtenida por<br />
estudios electrofisiológicos que combinan el marcaje celular<br />
mediante el registro intra o extracelular en el hipocampo y<br />
en particular de las áreas CA1 y CA3 involucradas estrechamente<br />
con la epileptogénesis.<br />
Palabras clave: epilepsia del lóbulo temporal, registro intracelular,<br />
marcaje celular, áreas CA1 y CA3 del hipocampo, hiperexcitabilidad.<br />
Temporal lobe epilepsy and hippocampal<br />
neurons from areas CA1 and CA3<br />
Abstract<br />
Temporal Lobe Epilepsy is the most common form of human<br />
epilepsy. Hippocampal sclerosis, neuronal loss, gliosis<br />
and hippocampal volume reduction are the representative<br />
changes of this pathology. Also some other near areas like<br />
amygdala, gyrus parahipocampal and entorrinal cortex are<br />
affected. Furthermore the neural circuits undergo activitydependent<br />
reorganization during epileptogenesis. This brain<br />
circuits remodeling include neuronal loss (acute and delayed),<br />
neurogenesis, gliosis, plasticity (axonal and dendritic),<br />
inflammation and molecular reorganization. Two significant<br />
changes are evident, aberrant sprouting of granule cell axons<br />
in the dentate gyrus and hilar ectopic granular cells. Because<br />
temporal lobe epilepsy commonly develops after brain<br />
jkt_de
injury, most experimental animal models involve use of this<br />
factor. The pilocarpine-induced status epilepticus rat model<br />
may be the most widely used model of temporal lobe<br />
epilepsy. In the present work, we review the experimental<br />
support for seizure-induced plasticity in neural circuits, and<br />
then turn to evidence that seizure-induced plasticity occurs<br />
in human temporal-lobe.<br />
Key words: temporal lobe epilepsy, intracellular recording, labeled<br />
neurons, CA1 and CA3 hipocampal areas, hyperexcitability.<br />
iNtrODuCCióN<br />
La epilepsia es la enfermedad más común de las afecciones<br />
cerebrales graves. Es un problema global que<br />
afecta a personas de todas las edades, razas y clases<br />
sociales. Tiene fuertes consecuencias biológicas,<br />
psicológicas y económicas no sólo para el paciente<br />
y su familia, sino también para la sociedad en general.<br />
La discriminación y el estigma afectan por<br />
igual a todos los que la padecen 1,2 . Se estima que<br />
50 millones de personas tienen epilepsia, de las<br />
cuales cerca de 5 millones viven en Latinoamérica<br />
y el Caribe. Los informes reportan que de las personas<br />
quienes sufren epilepsia, por lo menos entre<br />
el 60 y 80% no son diagnosticadas o no reciben<br />
tratamiento pese a ser altamente efectivo, aunque<br />
a veces muy agresivo por los efectos secundarios 2-4 .<br />
En México se ha estimado una prevalencia de 10.8<br />
a 20 por cada 100,000 habitantes 5 . El término epilepsia<br />
no se refiere a una enfermedad específica sino a<br />
un conjunto heterogéneo de trastornos neurológicos<br />
que representa una reacción anormal del encéfalo a<br />
ciertos tipos de agresión.<br />
En América Latina y el Caribe los más afectados<br />
son los niños y los adultos jóvenes, posiblemente<br />
debido a las deficiencias en la atención<br />
perinatal, al acceso a los servicios de salud y a los<br />
medicamentos de un porcentaje importante de la<br />
población, así como a una mayor incidencia de<br />
desnutrición, traumas craneanos, enfermedades infecciosas<br />
y parasitarias del sistema nervioso central<br />
(SNC) 4 .<br />
La manifestación clínica de la epilepsia son las<br />
crisis convulsivas. Entre el 60 y 70% de las epilepsias<br />
focales complejas refractarias al tratamiento corresponden<br />
a epilepsia del lóbulo temporal (ELT), por<br />
E. López-Hernández, H. Solís<br />
lo que se considera una de las formas más comunes<br />
de epilepsia en el humano 6-9 . La anormalidad<br />
anatómica que caracteriza a la ELT es la esclerosis<br />
del hipocampo (EH) o esclerosis mesial temporal<br />
(EMT), por lo que se considera que el hipocampo<br />
juega un papel importante en la epileptogénesis o<br />
mecanismo que desencadena las crisis.<br />
El interés por entender este complejo proceso en<br />
el que se han descritos cambios anatómicos, fisiológicos,<br />
bioquímicos y moleculares que progresan<br />
con el transcurso del tiempo y llegan a provocar las<br />
crisis espontáneas recurrentes ha motivado a diseñar<br />
varios modelos experimentales de epilepsia que<br />
nos permitan entender como suceden las diversas<br />
alteraciones antes, durante y después de que ocurra<br />
la hiperexcitabilidad neuronal y la consecuente<br />
crisis convulsiva espontánea 10,11 . Uno de estos modelos<br />
se desarrolla en ratas a las que se les provoca<br />
la ELT con la administración de un agonista del<br />
receptor muscarínico-1, la pilocarpina 12,13 . La ventaja<br />
de este modelo es que reproduce con exactitud<br />
las características fisiopatológicas que se observan<br />
en el humano con ELT 14 .<br />
En este trabajo de revisión se analiza la información<br />
obtenida en estudios electrofisiológicos, registros<br />
intra o extracelulares, y el marcaje con trazadores<br />
biológicos como la biocitina. Hacemos un análisis<br />
de la actividad eléctrica neuronal y de los cambios<br />
morfológicos que presentan las células de las áreas<br />
CA1 y CA3 del hipocampo por la administración<br />
de pilocarpina a animales de experimentación y<br />
que desarrollan ELT.<br />
EpilEpSiA DEl lóbulO tEMpOrAl<br />
generalidades<br />
La anormalidad anatómica que caracteriza a la ELT<br />
es la esclerosis del hipocampo (EH) o esclerosis mesial<br />
temporal (EMT). La primera descripción de esta<br />
alteración se le atribuye a Bouchet y Cazauvieilh,<br />
quienes en 1925 observaron en estudios post mórtem<br />
modificaciones escleróticas en el hipocampo<br />
de epilépticos y en el de personas psiquiátricas no<br />
epilépticas, y les llamaron esclerosis del cuerno de<br />
Ammon (ECA). En 1880 Sommer describió los<br />
cambios más evidentes de la ECA en el campo CA1,<br />
a esa área se le identificó como vulnerable y se le<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 17 17
Duboix<br />
Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales<br />
llamó sector de Sommer, ya que la pérdida neuronal<br />
está siempre presente y es casi total. Más tarde<br />
en 1899 Bratz observó estos hallazgos, pero menos<br />
graves, en los campos CA3 y CA4 y a estas áreas se<br />
les identificó como sector de Bratz 15,16 .<br />
En la EMT la pérdida neuronal (30% o más) frecuentemente<br />
es reemplazada por células gliales que<br />
forman gliosis y disminuyen el volumen del hipocampo<br />
y de otras estructuras vecinas (amígdala, giro parahipocámpico<br />
y corteza entorrinal, principalmente),<br />
lo que ocasiona atrofia y esclerosis principalmente<br />
del hilus del giro dentado (GD) y de las áreas CA1<br />
y CA3 del hipocampo. Además se establece cierta<br />
reorganización de las vías neuronales y la formación<br />
de un foco epileptógeno 17,18 .<br />
El hipocampo con actividad convulsiva es una<br />
región encefálica alterada disfuncional. Los cambios<br />
en la morfología, electrofisiología, bioquímica, neurotransmisores<br />
y regulación de genes que ocurren en<br />
las células que sobreviven, son los que contribuyen<br />
a la generación de las crisis en la ELT y coadyuvan a<br />
la epileptogénesis 19-21 . Si la EH es la causa o la consecuencia<br />
de las crisis ha sido asunto de controversia<br />
1818<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
La anormalidad anatómica que caracteriza<br />
a la ELT es la esclerosis del hipocampo<br />
(EH) o esclerosis mesial temporal (EMT). La<br />
primera descripción de esta alteración se le<br />
atribuye a Bouchet y Cazauvieilh, quienes en<br />
1925 observaron en estudios post mórtem<br />
modificaciones escleróticas en el hipocampo de<br />
epilépticos y en el de personas psiquiátricas no<br />
epilépticas, y les llamaron esclerosis del cuerno<br />
de Ammon (ECA). En 1880 Sommer describió<br />
los cambios más evidentes de la ECA en el<br />
campo CA1, a esa área se le identificó como<br />
vulnerable y se le llamó sector de Sommer. En<br />
1899 Bratz observó estos hallazgos, pero menos<br />
graves, en los campos CA3 y CA4 y a estas áreas<br />
se les identificó como sector de Bratz.<br />
por más de 100 años. Las evidencias que existen de<br />
la reorganización neuronal continua con crisis recurrentes<br />
y las observaciones clínicas que muestran<br />
la resistencia al tratamiento médico en los casos de<br />
ELT, también sugieren un proceso activo, por lo<br />
que sólo podemos decir que la EH es tanto la causa<br />
como el efecto de las crisis 7,17,21,23,24 .<br />
Modelo experimental de Elt con pilocarpina<br />
Los modelos experimentales de epilepsia juegan un<br />
papel muy importante en el avance del entendimiento<br />
del proceso epileptogénico y con esto contribuyen<br />
al desarrollo de nuevos fármacos antiepilépticos con<br />
objetivos terapéuticos más específicos 10,11,24 .<br />
En el modelo de ELT provocado por la inyección<br />
de una sola dosis de pilocarpina (300-380 mg/<br />
kg), se induce una fase aguda de estado epiléptico<br />
(EE) caracterizado por crisis tónico-clónicas de origen<br />
límbico que requiere la interrupción farmacológica<br />
con diazepam para disminuir la mortalidad.<br />
Superada la fase aguda, los animales desarrollan un<br />
período libre de crisis denominada fase latente, que<br />
es seguida de la aparición brusca de crisis recurren-
tes espontáneas o fase crónica, semanas más tarde.<br />
En este modelo la estructura encefálica más estudiada<br />
es el hipocampo y juega un papel importante<br />
en la epileptogénesis 12,13 . Se ha observado que<br />
conforme evoluciona el proceso, una vez superado<br />
el EE, se establece una reorganización dinámica<br />
de las vías glutamatérgicas, gabaérgicas y de otros<br />
neuromoduladores que favorecen la neoespinogénesis,<br />
morfogénesis, neosinaptogénesis y neurogénesis,<br />
con desarrollo aberrante de los axones de las<br />
células granulares (CG) o fibras musgosas del giro<br />
dentado (GD) 25,26 .<br />
Estos hallazgos plantean la posibilidad de que<br />
las nuevas sinapsis que se establecen entre las fibras<br />
musgosas y las dendritas basales hilares de las CG<br />
ectópicas puedan contribuir a un circuito excitatorio<br />
recurrente de las CG y predisponen al animal a<br />
presentar crisis 25,27 . Las alteraciones mejor caracterizadas<br />
en la ELT, tanto en humanos como en modelos<br />
animales, son los cambios que presentan las CG<br />
del GD. Sin embargo las modificaciones en otros<br />
componentes de los circuitos hipocampales están<br />
escasamente analizados y también forman parte importante<br />
de los cambios que sufre el hipocampo y<br />
otras estructuras encefálicas durante el proceso de<br />
la epileptogénesis.<br />
Aspectos morfológicos y fisiológicos de las<br />
neuronas de las áreas CA1 y CA3 del hipocampo<br />
Los estudios realizados por Golgi (1886), Cajal<br />
(1901) y Lorente de Nó (1934) son evidencia de que<br />
la morfología neuronal afecta la función. La organización<br />
tridimensional del árbol dendrítico de las neuronas<br />
es un aspecto determinante para la capacidad<br />
en el procesamiento de la información. El tamaño<br />
y la forma del plexo dendrítico determinan claramente<br />
el tipo y número de aferencias que recibe<br />
una neurona en particular. Y todo esto repercute<br />
en la plasticidad neuronal o habilidad para modificar<br />
la estructura y la función.<br />
Las neuronas piramidales del hipocampo se caracterizan<br />
por tener soma pequeño y 2 sistemas segregados<br />
de dendritas 31 . Desde los trabajos realizados<br />
por Ramón y Cajal (1901) es sabido que las<br />
neuronas piramidales de la región CA2/CA3 del<br />
hipocampo son más largas que las piramidales de<br />
E. López-Hernández, H. Solís<br />
CA1. Que las células largas piramidales también se<br />
distinguen por la presencia de prominencias que<br />
parecen espinas en su dendrita proximal, principalmente<br />
en las células piramidales de CA3, que<br />
son las que hacen contacto con los axones de las<br />
CG del GD.<br />
En los estudios realizados para valorar la morfología<br />
neuronal del hipocampo se reporta que los<br />
cuerpos celulares de las áreas CA2 y CA3 fueron<br />
aproximadamente del mismo tamaño y su área de<br />
superficie fue de 2 a 3 veces más que la de las células<br />
de CA1. Las células piramidales del hipocampo<br />
muestran arboles dendríticos apicales y basales<br />
prominentes. A las células de CA2 y CA3 se les<br />
observaron de 1 a 3 dendritas apicales primarias<br />
que se originaron del soma, y que frecuentemente<br />
se bifurcaron en 4 o más dendritas apicales secundarias<br />
gruesas que a su vez se ramificaron en varias<br />
dendritas secundarias más delgadas y tuvieron de<br />
2 a 7 dendritas basales primarias. Mientras que las<br />
células de CA1 normalmente tuvieron 1 o 2 dendritas<br />
apicales primarias que no se dividieron más<br />
allá del estrato lacunoso molecular y mostraron de<br />
1 a 5 dendritas basales primarias. Se observó que<br />
la distribución de las dendritas en el estrato radiado<br />
fue muy similar en los diferentes tipos celulares<br />
de CA1, CA2 y CA3, pero la organización de sus<br />
dendritas secundarias fue diferente. Las ramas secundarias<br />
de las células de CA3 y CA2 estuvieron<br />
confinadas a la profundidad del estrato radiado y<br />
frecuentemente dejaron su dendrita secundaria<br />
en ángulo oblicuo, esto es, casi perpendicular a la<br />
dendrita primaria apical, y muy escasas dendritas<br />
secundarias se quedaron muy en la superficie del<br />
estrato radiado. Las ramas laterales de las dendritas<br />
de las células de CA1 se proyectaron por completo<br />
en todo el estrato radiado. En la profundidad de<br />
este estrato, las ramas laterales estuvieron oblicuas,<br />
orientadas hacia CA3. Pero en la superficie del estrato<br />
radiado las ramas laterales estuvieron en un<br />
ángulo más agudo o radial y partieron de las dendritas<br />
secundarias.<br />
Las dendritas distales localizadas en el estrato<br />
lacunoso molecular también estuvieron organizadas<br />
de manera diferente en las células de CA3 y<br />
CA2 con respecto a las de CA1. La dendrita apical<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 19 19
Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales<br />
distal de las células de CA3 y CA2 estuvo orientada<br />
verticalmente y su anchura usualmente no excedió<br />
la de las dendritas en el estrato radiado o estrato<br />
oriens. Sin embargo, la dendrita distal de las células<br />
de CA1 se proyectó transversalmente, a cierta<br />
distancia por debajo de la fisura del hipocampo.<br />
El plexo dendrítico de las células piramidales de<br />
CA1 en el estrato lacunoso molecular, con frecuencia<br />
fue sustancialmente más ancho que en el estrato<br />
radiado o en el estrato oriens. Respecto a las<br />
espinas dendríticas también notaron diferencias,<br />
sobre todo en los espacios que hay entre ellas a lo<br />
largo de todo el árbol dendrítico. Las dendritas primarias<br />
tuvieron más pocas espinas típicas con respecto<br />
a las dendritas secundarias en las que hubo<br />
orden superior y ramas dendríticas delgadas. La porción<br />
proximal de la dendrita apical de las células de<br />
CA3, que se proyectaron a través del estrato lucido,<br />
en donde las especializadas fibras musgosas con sus<br />
espinas excrecentes estuvieron presentes, tuvieron<br />
poca o casi ninguna espina clásica. Las espinas localizadas<br />
en las ramas dendríticas del estrato oriens<br />
y el estrato radiado se observaron muy similares en<br />
tamaño, forma y espacio. Y al parecer, en el estrato<br />
lacunoso-molecular las espinas tuvieron mayor espacio<br />
a lo largo de la dendrita 32-37 .<br />
Desde el punto de vista electrofisiológico también<br />
es sabido que las neuronas tienen características<br />
muy particulares que las distinguen muy bien a<br />
unas de otras. Desde los estudios de Galvani (1780),<br />
quien descubrió que el funcionamiento del sistema<br />
nervioso está intrinsicamente relacionado con<br />
la actividad eléctrica, hasta nuestros días, en donde<br />
las herramientas de la electrofisiología moderna<br />
permiten estudiar las propiedades del canal único<br />
(iónico) y otros muchos fenómenos complejos. La<br />
electrofisiología ha interaccionado en todos los niveles<br />
para tener mejor entendimiento del funcionamiento<br />
del sistema nervioso, desde los aspectos<br />
básicos moleculares hasta abordajes más integrativos,<br />
como el comportamiento 39 .<br />
Las evidencias anatómicas observadas en la ELT<br />
han sido reforzadas con una gran variedad de estudios<br />
electrofisiológicos en los que se demuestra que<br />
la actividad cortical de alta frecuencia, 250-600 Hz<br />
(ondulaciones rápidas o fast ripple), es un aspecto<br />
2020<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
crucial en la epileptogénesis y la generación de la<br />
crisis. En animales a los que se les ha aplicado ácido<br />
kaínico y se les ha registrado la actividad electroenfecalográfica<br />
en libre movimiento, o los potenciales<br />
de campo se ha observado que al comienzo de<br />
la crisis epiléptica hay aumento en la actividad de<br />
alta frecuencia 40-42 . También se ha valorado la excitabilidad<br />
del GD, con el uso de la técnica de pulsos<br />
pares. Se ha observado que el potencial provocado<br />
en respuesta al estímulo de la vía perforante (VP),<br />
disminuye antes y después del comienzo de la crisis,<br />
y con el segundo pulso hay incremento paralelo<br />
en la excitabilidad 43 .<br />
En estudios realizados en nuestro laboratorio en<br />
los que se ha valorado la participación de la inhibición<br />
recurrente mediante la cuantificación del índice<br />
de máxima inhibición, utilizando la técnica de<br />
pulsos pares, en diferentes modelos de alteraciones<br />
de la excitabilidad neuronal como son, el kindling,<br />
la aplicación de sustancias químicas convulsionantes<br />
24 y la isquemia cerebral focal transitoria 44 , hemos<br />
observado también que el aumento en la excitabilidad<br />
neuronal obedece a un mecanismo de desinhibición<br />
que probablemente se debe a lesión de interneuronas<br />
gabaérgicas 45 .<br />
Con el registro intracelular (RI) se estudian las<br />
variaciones en el voltaje o la corriente que se generan<br />
por el intercambio iónico a través de la membrana<br />
celular. Se utiliza un microelectrodo con<br />
punta muy fina (< 1µ) que se inserta en el interior<br />
de la célula, y a través del cual se pueden valorar las<br />
propiedades intrínsecas de la membrana neuronal,<br />
esto es, el potencial de membrana, la frecuencia de<br />
disparo, la duración y amplitud de la espiga y la<br />
resistencia de la membrana, entre otras.<br />
Desde los estudios realizados por Eccles (1948),<br />
Hunt y Kuffler (1950), Katz (1951) y Hodking y<br />
Huxley (1963), el RI ha sido una de las técnicas<br />
más importantes para el estudio de la electrofisiología<br />
celular y hasta nuestros días resulta muy útil<br />
para conocer mejor las propiedades eléctricas de las<br />
neuronas, tanto en el animal íntegro como en rebanadas<br />
de cerebro. Si se combina con la inyección<br />
de colorantes como la biocitina nos permite caracterizar,<br />
desde el punto de vista electrofisiológico<br />
y morfológico, a la neurona registrada y con esto
Cortesía de los autores<br />
figura 1. Valoración de la actividad eléctrica y la morfología de las neuronas registradas en el hipocampo<br />
de rebanadas de cerebro de ratas<br />
a) Actividad eléctrica de una neurona localizada en el estrato piramidal del área CA1 del hipocampo de rata. Se obtuvo a<br />
través del registro intracelular in vivo, con el animal anestesiado. La actividad neuronal se valoró mediante la aplicación<br />
de pulsos de corriente de diferente intensidad, con el potencial de membrana fijado en –65 mV. Se muestra un pulso de<br />
0.2 nA que provocó la respuesta de 2 potenciales y que reflejan la responsividad de la célula. b) Morfología de la célula<br />
registrada. El marcaje se obtuvo mediante la liberación iontoforética de biocitina, usando un tren de pulsos de corriente<br />
de 0.5 nA, 20 milisegundos de duración y frecuencia de 10 Hz., durante 10 min. Es probable que la aplicación de los pulsos<br />
de corriente positiva para liberar la biocitina haya marcado 2 células, pero también se pone en evidencia la posible<br />
existencia de uniones estrechas en las células piramidales hipocampales que permiten la difusión de la biocitina entre<br />
ellas. Datos obtenidos en nuestro laboratorio y aún no publicados.<br />
contribuir al conocimiento de los diferentes tipos<br />
neuronales en condiciones normales y patológicas.<br />
Mediante las diversas modalidades electrofisiológicas<br />
en las que se fija el voltaje o la corriente se hace<br />
un análisis cuantitativo minucioso de las diferentes<br />
propiedades intrínsecas de la membrana celular, que<br />
permite entender e interpretar el comportamiento<br />
de las neuronas. De manera global y muy simple,<br />
podemos decir que todas las aferencias que recibe<br />
una célula contribuyen directamente en los potenciales<br />
dendríticos y que las eferencias provenientes<br />
de múltiples ramificaciones neuronales se suman en<br />
el axón.<br />
Por los estudios llevados a cabo en los que se realizó<br />
el RI y el marcaje celular, para valorar la actividad<br />
eléctrica y la morfología de las neuronas registradas<br />
en el hipocampo de rebanadas de cerebro de ratas o<br />
guinea pig, se sabe que el patrón de disparo característico<br />
de las células de CA1 relacionado con varias<br />
conductancias entre las que destacan la corriente<br />
M (I M ) y la corriente h (I h ) que son moduladas de<br />
forma importante por entradas gabaérgicas dendríticas<br />
y somáticas, consiste en un patrón de espigas<br />
rápidas, con varios patrones de disparo de potenciales<br />
en los que destaca el patrón de adaptación que<br />
E. López-Hernández, H. Solís<br />
muestra la célula (figura 1). Se sabe también que<br />
existen diferencian entre las propiedades intrínsecas<br />
de la membrana de las diferentes partes (soma y<br />
dendritas) de las células piramidales de CA1, y las<br />
interneuronas del estrato lacunoso molecular, así<br />
como en la morfología de estos tipos de neuronas,<br />
como se describió anteriormente.<br />
Wong et al (1979) plantearon la posibilidad de<br />
que las dendritas del hipocampo tienen la capacidad<br />
de generar espigas mediadas tanto por Na + como<br />
por Ca 2+ . Y que las espigas mediadas por Na + pueden<br />
reflejarse en el soma como un prepotencial rápido<br />
que puede provocar espigas y afectar la parte<br />
distal de la célula. Mientras que la generación intrínseca<br />
de ráfagas de potenciales de las dendritas,<br />
están estrechamente relacionadas con la presencia<br />
de espigas de Ca 2+ de alto umbral, que provocan<br />
despolarizaciones de gran amplitud. Se sabe que<br />
la membrana del soma, en parte está eléctricamente<br />
aislada de los eventos rápidos de las dendritas, porque<br />
tiene mayor constante de tiempo. Estos y otros estudios<br />
sugieren que el significado funcional de los<br />
cambios morfológicos que se han observado en los<br />
diferentes tipos de neuronas del hipocampo todavía<br />
no está claro.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 21 21
Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales<br />
figura 2. Respuesta de las neuronas piramidales de CA1 de los animales tratados con pilocarpina y AK<br />
a) Morfología de una neurona de la región CA3 del hipocampo de una rata a la cual se le provocó estado epiléptico<br />
(EE) por la aplicación de pilocarpina y que se controló por la administración de benzodiacepina. El marcaje de la célula<br />
se realizó por la inyección iontoforética de biocitina, usando un tren de pulsos de corriente de 0.5 nA, 20 milisegundos<br />
de duración y frecuencia de 10 Hz., durante 10 min. b) Registro intracelular de la actividad espontánea de la neurona<br />
marcada, el cual muestra el patrón de disparo que frecuentemente se observa en los animales que han presentado EE.<br />
Este patrón se caracterizó por aumento en la frecuencia de disparo y la aparición de descagas –trenes de potenciales<br />
de acción– con aspecto paroxístico similar a las despolarizaciones paroxísticas (DP). El registro y marcaje intracelular se<br />
obtuvieron con la preparación in vivo, y cuando el animal mostraba por lo menos 2 crisis convulsivas al día. En promedio<br />
5 semanas después del EE (datos obtenidos en nuestro laboratorio aún no publicados).<br />
Las bases iónicas del potencial de membrana así<br />
como las conductancias que se generan son diferentes<br />
en cada parte de la neurona. Es decir, en el<br />
intento por describir las funciones integrales de estas<br />
neuronas debemos tener presente la variedad de<br />
conductancias que son activadas distintamente en<br />
el soma y las dendritas debido a los cambios en el<br />
potencial de membrana. La inhibición somática y<br />
dendrítica de las células piramidales se deduce por la<br />
actividad de las interneuronas del estrato piramidal<br />
y de los demás estratos y zonas del hipocampo, y es<br />
importante tener en cuenta que, por ejemplo, una<br />
sola interneurona del tipo célula en canasta hace<br />
contacto con más de 1,500 neuronas piramidales y<br />
con otras 60 interneuronas positivas a parvalbúmina,<br />
entre otras 32,33,35,37,50-54 .<br />
Aspectos morfológicos y fisiológicos<br />
de las neuronas de las áreas CA1 y CA3<br />
del hipocampo con Elt<br />
En las investigaciones realizadas en las que se han<br />
estudiado las alteraciones presentes en las rebanadas<br />
del cerebro de ratas epilépticas por pilocarpi-<br />
222<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
na o ácido kaínico (AK), se reporta que las ramas<br />
principales del axón de las células piramidales de<br />
CA1 de las ratas control tuvieron colaterales axonales<br />
escasas, cortas y delgadas en el estrato oriens,<br />
en donde se ubica la mayoría de neuronas gabaérgicas,<br />
y no llegaron al estrato radiado, mientras que<br />
en las ratas con crisis espontáneas observaron que<br />
un gran número de colaterales delgadas se originaron<br />
del axón y se extendieron a través de las dendritas basales.<br />
Las ramas del axón principal se proyectaron<br />
por el estrato oriens y el alveus y mostraron numerosas<br />
colaterales en el estrato oriens, frecuentemente<br />
invadieron al estrato piramidal y al radiado de la<br />
región CA1.<br />
También se observó que las neuronas piramidales<br />
de CA1 de los animales tratados con pilocarpina y<br />
AK presentaban pequeñas varicosidades a lo largo<br />
de toda la rama axonal incluyendo a las colaterales<br />
en el estrato radiado. Parece que estas varicosidades<br />
establecen contacto sináptico con el soma y los<br />
procesos dendríticos de las neuronas piramidales.<br />
Mediante el registro electrofisiológico de las neuronas<br />
de CA1, al estimular el estrato radiado, se ge-<br />
Cortesía de los autores
neran descargas epileptiformes en las dendritas y el<br />
soma de la mayor parte de las neuronas piramidales<br />
de los animales epilépticos, así como descargas<br />
paroxísticas espontáneas (figura 2). Mientras que<br />
en los animales control, a pesar de aplicar estimulos<br />
supraumbrales, sólo se provoca un solo potencial<br />
de acción en el soma y la dendrita apical 36,55-59 .<br />
En resumen, todas estas nuevas conexiones morfológicas<br />
que se observan en los animales epilépticos<br />
pueden ser funcionales y muy posiblemente participan<br />
en la propagación de la actividad paroxística. Se<br />
ha planteado la presencia de un sistema inhibitorio<br />
anatómica y funcionalmente segregado que regula la<br />
actividad de las células principales del hipocampo,<br />
constituido por las dendritas, que a través de interneuronas,<br />
reciben una distribución espacial de contactos<br />
inhibitorios fundamentalmente importante<br />
para el procesamiento de la información excitatoria.<br />
En contraste con el área perisomática que puede ser<br />
vista como una unidad compacta integrada donde<br />
la distribución espacial de las sinapsis es menos importante,<br />
y al parecer tiene el control inhibitorio<br />
distante de la célula. De tal modo que la alteración,<br />
resultado de la degeneración de las interneuronas,<br />
en las propiedades inhibitorias en las dendritas y<br />
en el área perisomática, puede tener consecuencias<br />
drásticas en las propiedades integrativas de las células<br />
principales del hipocampo y ser las responsables<br />
de la hiperexcitabilidad que presentan los animales<br />
epilépticos 58,60-63 .<br />
CONCluSióN<br />
El avance en el conocimiento de la epilepsia que<br />
se tiene hasta nuestros días ha sido realmente impactante,<br />
en relación con la primera descripción<br />
que se hizo 400 AC. En la Grecia antigua y en los<br />
tiempos bíblicos se pensó que las crisis convulsivas<br />
eran causadas por la posesión de los demonios y los<br />
epilépticos fueron tratados con magia y exorcismos.<br />
Desafortunadamente esta ideología persistió por<br />
varios cientos de años y causó retraso en el tratamiento<br />
de los enfermos y en el avance científico. En<br />
1857 Sir Charles Locock de la Royal Medical and<br />
Chirurgical Society descubrió las propiedades anticonvulsivas<br />
del bromuro de potasio, y para 1912<br />
se utilizó el fenobarbital 65,66 . El interés por enten-<br />
E. López-Hernández, H. Solís<br />
der mejor el funcionamiento del sistema nervioso<br />
central y el complejo proceso de la epileptogénesis<br />
está en progreso continuo desde diferentes puntos<br />
de vista. Y aunque la patogénesis de la ELT todavía<br />
tiene muchas preguntas sin resolver, los modelo<br />
de EE son muy útiles para aclarar las dudas que<br />
se tienen acerca de la EH, del período latente y del<br />
estado crónico de la epilepsia, así como para entender<br />
los diferentes mecanismos que se presentan en<br />
cada una de estas etapas, y diseñar y probar drogas<br />
anticonvulsivas mejor orientadas a la posible causa<br />
que desencadena las crisis, o incluso resección de<br />
áreas encefálicas específicas o trasplantes de ciertos<br />
tipos neuronales que son y pueden ser estrategias<br />
terapéuticas para quienes padecen epilepsia. Con<br />
los estudios electrofisiológicos es posible combinar<br />
diferentes estrategias (morfológicas, farmacológicas,<br />
bioquímicas y moleculares, entre otras) que nos permiten<br />
avanzar de manera dinámica e integral en la<br />
resolución del proceso convulsivo.<br />
AgrADECiMiENtOS<br />
Se agradece a la Dra. Limei Zhang su apoyo en la<br />
realización de este trabajo, al permitirnos utilizar su<br />
equipo para llevar a cabo la inmunofluorescencia.<br />
A Felipe Estrada, médico y estudiante de doctorado<br />
por todo su apoyo, asesoría y orientación en la realización<br />
de las técnicas de inmunohistoquímica. A<br />
Vito Hernández, también médico y estudiante de<br />
doctorado, por sus valiosos comentarios en la realización<br />
de las técnicas inmunohistoquímicas. Y al<br />
Ing. Ascención Ortíz Espinosa por toda su colaboración<br />
en el diseño, construcción y mantenimiento<br />
del equipo utilizado.<br />
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excitatory pathways provide a substrate for hyperexcitability<br />
in experimental temporal lobe epilepsy. J Comp<br />
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59. Smith BN, Dudek FE. Short- and long-term changes in<br />
CA1 network excitability after kainate treatment in rats. J<br />
Neurophysiol. 2001;85(1):1-9.<br />
60. Lehmann TN, Gabriel S, Kovacs R, Eilers A, Kivi A, Schulze<br />
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of hippocampal slices from temporal lobe epilepsy patients<br />
and from pilocarpine-treated epileptic rats. Epilepsia. 2000;<br />
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61. Cossart R, Dinocourt C, Hirsch JC, Merchan-Perez A, De<br />
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17. doi: 10.1002/dneu.20813.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 25 25
Enfermedad Artículo vascular cerebral de revisión<br />
Esclerosis múltiple:<br />
revisión de la<br />
literatura médica<br />
Rogelio Domínguez Moreno a , Mario Morales Esponda a , Natalia Lorena<br />
Rossiere Echazarreta a , Román Olan Triano b , José Luis Gutiérrez Morales c<br />
resumen<br />
La esclerosis múltiple es la enfermedad autoinmune que afecta<br />
al sistema nervioso central más frecuente en sujetos de<br />
entre 20-50 años, y es la principal causa de discapacidad en<br />
este grupo. Su cuadro clínico suele ser de cuadros agudos<br />
neurológicos con remisiones posteriores y en algunos casos<br />
suelen ser progresivos hasta la muerte. El diagnóstico se basa<br />
en el cuadro clínico y se apoya en la evidencia de lesiones<br />
en resonancia magnética diseminadas en tiempo y espacio,<br />
los múltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfermedad<br />
pero logran suprimir en gran numero la cantidad de<br />
brotes. Realizamos esta revisión con el objetivo de mostrar<br />
el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea<br />
de que sea de ayuda a médicos y estudiantes que no estén<br />
familiarizados con esta patología que es cada vez más frecuente<br />
en nuestro país.<br />
Palabras clave: autoinmune, Epstein-Barr, esclerosis múltiple,<br />
interferón.<br />
aFacultad de Medicina. Universidad Veracruzana, Campus Minatitlán.<br />
Veracruz, México.<br />
bServicio de Neurología. Hospital General de Zona No. 36. IMSS.<br />
Coatzacoalcos, Veracruz, México.<br />
cServicio de Neurología. Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr.<br />
Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos, Veracruz, México.<br />
Correo electrónico: rogelio_dm@hotmail.com<br />
Recibido: 22-junio-2011. Aceptado: 29-marzo-2012.<br />
2626<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Multiple Sclerosis, a review of the literature<br />
Abstract<br />
Multiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the<br />
central nervous system, most common in young people<br />
aged 20-50 years. It is the leading cause of disability in this<br />
group. The clinical course is usually characterized by severe<br />
neurological afflictions followed by remissions and in some<br />
cases tend to be progressive to death. The diagnosis is based<br />
on clinical symptoms and is supported by the evidence<br />
of MRI lesions disseminated in time and space, multiple<br />
treatments are currently incapable of curing the disease but<br />
they are able to suppress outbreaks in great measure. This<br />
review was made with the mere objective to demonstrate<br />
the general spectrum of this wide illness with the idea that<br />
it is helpful to physicians and students who are not familiar<br />
with the disease that is becoming increasingly common in<br />
our country.<br />
Key words: autoimmune, Epstein-Barr, multiple sclerosis, interferon.<br />
iNtrODuCCióN<br />
Una de las enfermedades más enigmáticas de la medicina<br />
es la esclerosis múltiple (EM), que a pesar<br />
de que ha sido bastante investigada aún no se han<br />
esclarecido algunos aspectos, como los factores de<br />
riesgo para desarrollar la enfermedad así como la<br />
Archivo
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales<br />
fisiopatología y el tratamiento, por lo cual esta revisión<br />
tiene el objetivo de ofrecer conocimientos<br />
básicos en esos aspectos. El primer caso documentado<br />
fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en<br />
Holanda, quien inició a los 16 años con una caída<br />
mientras patinaba sobre hielo, posteriormente desarrolló<br />
síntomas de ceguera monocular, paresias y<br />
dolor caracterizado por milagrosas remisiones atribuidas<br />
a un origen divino. En 1868, Jean-Martin<br />
Charcot fue quien hizo la primera descripción anatomoclínica<br />
correlacionando los signos y síntomas<br />
con los cambios neuropatológicos postmorten (la<br />
sclérose en plaques), así mismo, propuso una triada<br />
constituida por nistagmos, temblor de intención<br />
y lenguaje escandido la cual ha sido abandonada 1 .<br />
DEfiNiCióN<br />
La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica,<br />
autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema<br />
nervioso central. Constituye la principal causa<br />
de discapacidad neurológica no traumática entre los<br />
adultos jóvenes 2 .<br />
ClASifiCACióN ClíNiCA<br />
La EM se clasifica en varios subtipos basándose en<br />
el curso clínico:<br />
• Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pacientes<br />
debutan con esta forma, se caracteriza<br />
por cuadros agudos de síntomas neurológicos<br />
con recuperaciones.<br />
• Secundariamente progresiva: aparece 10-20 años<br />
después de la instalación de la forma remitenterecurrente,<br />
las remisiones se vuelven infrecuentes<br />
y por lo general son remplazadas por un empeoramiento<br />
gradual de los síntomas neurológicos a<br />
lo largo de meses a años, suelen quedar secuelas<br />
neurológicas y se considera la progresión de las<br />
lesiones tempranas.<br />
• Primariamente progresiva: sólo 15% de los pacientes<br />
con EM se presentan con síntomas neurológicos<br />
progresivos y graduales sin remisiones<br />
desde el inicio. Generalmente los síntomas son<br />
mielopáticos.<br />
• Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma<br />
primaria progresiva que puede tener recaídas raras<br />
sobreimpuestas a una progresión lenta. A diferencia<br />
de la forma remitente-recurrente, este subtipo<br />
tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales<br />
en la resonancia magnética, también difiere patológica,<br />
inmunológica y clínicamente (personas<br />
de mayor edad, razón mujer:hombre 1:1) 3 .<br />
fACtOrES DE riESgO<br />
Dentro de los factores de riesgo que se han identificado<br />
para el desarrollo de EM están: infecciones virales,<br />
especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo<br />
femenino, poca exposición a luz solar (deficiencia de<br />
vitamina D), tabaquismo, historia familiar/genética,<br />
vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enfermedades<br />
de origen viral que se han relacionado con la<br />
etiología de la EM son la enfermedad por el virus del<br />
moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefalitis<br />
por garrapatas, así como infección por HTVL-<br />
1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr.<br />
Este último es el que se asocia más fuertemente ya<br />
que cerca de 100% de los pacientes con EM son<br />
seropositivos para el virus de Epstein-Barr comparado<br />
con el 90% de los controles, esta diferencia es<br />
mayor en algunas poblaciones de niños con EM,<br />
por lo cual su papel no está bien definido.<br />
La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres<br />
que en hombres como es el caso de la mayoría de<br />
enfermedades autoinmunes, así mismo, las mujeres<br />
tienen un curso clínico diferente principalmente remitente-recurrente<br />
y los hombres tienden a presentar<br />
formas progresivas y con peor pronóstico. Ningún<br />
otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de<br />
EM que la latitud, estas es más frecuente al norte<br />
y sur del ecuador; así mismo se relaciona con la<br />
poca o nula exposición a la luz solar (fotobiología)<br />
y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es<br />
así, que Dean demostró un bajo riesgo en migrantes<br />
de Reino Unido que se mudaron a la soleada<br />
Sudáfrica. Otro estudio prospectivo encontró que<br />
el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo<br />
de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propiedades<br />
inmunomoduladoras que se piensa son responsables<br />
de la asociación entre niveles bajos de<br />
esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de<br />
cigarro es uno de los factores de riesgo más importantes<br />
en el desarrollo y empeoramiento de la EM.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 27 27
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura<br />
Dentro de los factores de riesgo<br />
que se han identificado para el<br />
desarrollo de EM están: infecciones<br />
virales, especialmente por el virus de<br />
Epstein-Barr, sexo femenino, poca<br />
exposición a luz solar (deficiencia<br />
de vitamina D), tabaquismo, historia<br />
familiar/genética, vivir en latitudes<br />
altas y nacer en mayo.<br />
Las personas que fuman 20-40 cigarrillos por<br />
día tienen 2 veces el riesgo de desarrollar EM comparado<br />
con no fumadores, y además, fumar empeora<br />
la progresión de la enfermedad. El humo de cigarro<br />
afecta el influjo y la activación de neutrofilos,<br />
macrófagos y monocitos, incrementa la expresión<br />
de la activación de los marcadores Fas (CD59) en<br />
los linfocitos B y TCD4. Fumar también se asocia<br />
con incrementos en la proteína C reactiva, IL6 y<br />
metabolitos urinarios de tromboxano que son marcadores<br />
importantes en la inflamación y enfermedades<br />
autoinmunes. Datos de modelos animales<br />
indican que fumar también aumenta la expresión<br />
de la metaloproteinasa 9. El fumar tiene efectos<br />
antiestrogénicos a través de la creación de formas<br />
inactivas de 2-hidroxicatecolestrógenos y afecta el<br />
balance hormonal en mujeres, que afecta a su vez<br />
el balance TH1-TH2 en los linfocitos.<br />
Los mecanismos aún no son del todo dilucidados,<br />
sin embargo con la evidencia epidemiológica<br />
reciente de la asociación de cigarro y EM se recomienda<br />
una mayor investigación y estudios de resonancia<br />
magnética. Los familiares de primer grado<br />
de un paciente con EM tienen de 15 a 25 veces<br />
más riesgo de desarrollarla. Cuando los 2 padres<br />
padecen EM, el riesgo aumenta a 20%. Aproximadamente<br />
15% de los pacientes quienes tienen EM<br />
tienen al menos un familiar afectado por esta enfermedad.<br />
La asociación genética de EM con los genes<br />
del complejo mayor de histocompatibilidad, específicamente<br />
el haplotipo HLA-DR2 (DRB1*1501,<br />
DRB5*0101, DQA1*0102, DQB1*0602) ha sido<br />
2828<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
bien conocido por más de 30 años, en México Alvarado<br />
y cols. describieron que el 88% de los pacientes<br />
con EM mostraron HLA-DR2 y DR3 al igual<br />
que los casos en pacientes blancos. Sin embargo el<br />
rol que ésta empeña no es tan relevante como en<br />
otras enfermedades como diabetes o hipertensión,<br />
se postula que el riesgo genético con el que contribuyen<br />
estos haplotipos es del 10-60%. La prevalencia<br />
incrementada de EM en la gente nacida en<br />
mayo puede reflejar el déficit materno de vitamina<br />
D por haber tenido un embarazo en temporada<br />
invernal 4 .<br />
El origen étnico también tiene un rol importante<br />
en el desarrollo de EM, algunos grupos tienen<br />
mayor riesgo que otros. Los afroamericanos<br />
tienen 40% menor riesgo que los blancos, otras poblaciones<br />
de bajo riesgo son los nativos americanos,<br />
mexicanos, puertorriqueños y japoneses, existe una<br />
virtual ausencia de la enfermedad en chinos y filipinos,<br />
este efecto seguramente esta genéticamente<br />
determinado 5 .<br />
También se ha identificado que el embarazo, específicamente<br />
durante el tercer trimestre, es un factor<br />
protector e inclusive en pacientes con EM disminuye<br />
las recaídas y gravedad de éstas, lo anterior<br />
está relacionado con el aumento de hasta 20 veces<br />
los niveles de progestágenos y estrógenos; sin embargo,<br />
aunque durante el embarazo no aumenta<br />
la discapacidad ni las lesiones de sustancia blanca<br />
por resonancia magnética, en el posparto suelen<br />
haber recaídas en relación con la normalización de<br />
los valores hormonales y de la respuesta inmune 6 .<br />
fiSiOpAtOlOgíA<br />
El desarrollo de la EM ha sido asociado a múltiples<br />
factores, desde estímulos ambientales hasta desajustes<br />
inmunes, a pesar de su variada gama etiológica la<br />
patología clásica consiste en 3 aspectos: inflamación<br />
perivenosa, desmielinización y gliosis. La mielina<br />
posee múltiples proteínas (proteína básica de la mielina,<br />
proteolípido de la mielina, glicoproteína oligodendrocítica<br />
de la mielina o glicoproteína asociada<br />
a la mielina) que son liberadas cuando la mielina es<br />
destruida, por ejemplo, en el curso de una infección.<br />
Posteriormente, estas proteínas libres son reconocidas<br />
por el complejo mayor de histocompatibilidad
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales<br />
tipo II (CMH II) que activa el complejo receptor<br />
de células T.<br />
Es necesario para la patogenia de la EM la presencia<br />
de linfocitos T pertenecientes a una población<br />
anormal con disregulación inmunológica que<br />
les permita reaccionar a autoantígenos, es decir que<br />
sean autorreactivos. Para que los linfocitos T autorreactivos<br />
puedan accesar al sistema nervioso central<br />
(SNC) requieren la expresión de integrinas, las<br />
cuales les permiten unirse a moléculas de adhesión<br />
en la superficie endotelial, para luego degradar la<br />
matriz extracelular, el colágeno y la fibronectina con<br />
ayuda de enzimas llamadas metaloproteasas, mismas<br />
que realizarán la proteólisis de los componentes<br />
de la mielina. Una vez en el interior del SNC las<br />
células T se pueden generar 2 tipos de respuestas:<br />
TH1 y TH2, que producen diversas citocinas y tienen<br />
diferentes mecanismos efectores. La respuesta<br />
tipo TH1 produce citocinas proinflamatorias como<br />
IL2, TNF e IFN, activa las células presentadoras de<br />
antígenos (CPA), promueven la diferenciación hacia<br />
una respuesta TH1 e inhiben la respuesta tipo<br />
TH2, en contraste con la respuesta tipo TH2, que<br />
produce citocinas antiinflamatorias como la IL4, Il5,<br />
IL6, Il10 e IL13 y regula así la inmunidad humoral,<br />
a la vez que reduce la inflamación local, promueve<br />
la diferenciación hacia TH2 e inhibe la diferenciación<br />
hacia TH1; por lo tanto, en la EM el tipo de<br />
respuesta observado es TH1.<br />
La liberación de citoquinas proinflamatorias activa<br />
los macrófagos, que son las células que dan inicio<br />
a las lesiones en la EM, fagocitan la mielina, promueven<br />
la desmielinización activa por secreción de<br />
citoquinas, radicales libres de oxígeno y enzimas<br />
proteolíticas. La mielina es importante para la conducción<br />
y para la protección del axón, por lo que<br />
su destrucción provoca enlentecimiento o bloqueo<br />
de la conducción nerviosa por desaparición de la conducción<br />
saltatoria y exposición de K de la membrana<br />
axónica, lo que causa prolongación del periodo refractario<br />
y explica la fatiga de los pacientes durante<br />
el ejercicio. Los síntomas paroxísticos son producidos<br />
por la desmielinización lateral del impulso nervioso<br />
por axones desmielinizados vecinos. La recuperación<br />
rápida puede ser producida por resolución del edema<br />
e inflamación, y una tardía puede ser debida a<br />
utilización de vías axonales alternativas, remielinización<br />
o aumento de canales de Na internodales.<br />
El daño axonal es producido por desmielinización<br />
y proliferación anormal de los canales de Na en la<br />
membrana, con entrada de Na que se intercambia<br />
con Ca y esto causa degeneración neural. El daño<br />
axonal acumulativo se correlaciona con incapacidad<br />
irreversible 7,8 .<br />
EpiDEMiOlOgiA<br />
La EM constituye una enfermedad que aqueja aproximadamente<br />
a 2 millones de personas en el mundo.<br />
La prevalencia en zonas de Norteamérica, Europa,<br />
Australia y Nueva Zelanda es de 590 casos por<br />
cada 100,000 habitantes, mientras que es menos<br />
frecuente en Asia, India, África y Sudamérica. Las<br />
mujeres son más afectadas que los hombres con<br />
una proporción de 3:1 9 .<br />
La prevalencia en Latinoamérica es de 2 hasta<br />
13 casos por cada 100,000 habitantes con reportes<br />
variables en países como Cuba, donde se reporta<br />
en algunas regiones una prevalencia de hasta<br />
103/100,000. En la década de los setenta en México<br />
se creía que la enfermedad era rara con una prevalencia<br />
de 1.6/100,000 con un incremento gradual<br />
hasta la prevalencia actual de 12-15 casos por cada<br />
100,000 habitantes, pero sin duda esta cifra puede<br />
ser subestimada debido a la infraestructura del sistema<br />
de salud y a los subdiagnósticos, así como a<br />
la poca aplicabilidad de los criterios de McDonald<br />
en algunos centros, aunque también se cree que el<br />
aumento de los casos es debido al mestizaje puesto<br />
que la incidencia en indígenas es baja 10 .<br />
Velázquez y cols. reunieron 98 pacientes del estado<br />
Chihuahua con una incidencia similar a la mencionada,<br />
la edad promedio fue de 35 años y el sexo<br />
más afectado fue el femenino en 83% de los casos.<br />
En los EUA el costo anual de esta enfermedad<br />
es de 10 billones de dólares por año, se desarrolla<br />
principalmente entre los 20-40 años, y la población<br />
del norte de Europa es la más vulnerable 11 .<br />
CuADrO ClíNiCO<br />
Durante los episodios de inflamación los síntomas<br />
agudos se desarrollan típicamente a lo largo de varios<br />
días, se vuelven máximos después de 1-2 sema-<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 29 29
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura<br />
tabla 1. Criterios de McDonald 2010 para el diagnóstico de esclerosis múltiple<br />
Presentación clínica Datos adicionales necesarios para el diagnóstico de EM<br />
≥ 2 o más ataquesa ,<br />
evidencia clínica<br />
objetiva de ≥2 lesiones o<br />
evidencia clínica objetiva<br />
de 1 lesión con evidencia<br />
histórica razonable de un<br />
ataque previob Ningunoc ≥ 2 o más ataques a ,<br />
evidencia clínica objetiva<br />
de 1 lesión<br />
1 ataque a , evidencia<br />
clínica objetiva de ≥ 2<br />
lesiones<br />
1 ataque a , evidencia<br />
clínica objetiva de 1<br />
lesión (síndrome clínico<br />
aislado)<br />
Progresión neurológica<br />
insidiosa sugestiva de EM<br />
(EM primaria progresiva)<br />
3030<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Diseminación en el espacio, demostrada por:<br />
≥1 lesión en T2 en al menos 2 de 4 regiones típicas de EM en SNC (periventricular,<br />
yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal) d o esperar por un nuevo ataquea clínico<br />
que implique un sitio diferente en SNC<br />
Diseminación en el tiempo, demostrada por:<br />
Presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en<br />
cualquier momento o una nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento<br />
con resonancia magnética, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o<br />
esperar por un segundo ataque clínicoa Diseminación en tiempo y espacio demostrada por:<br />
Espacio:<br />
≥ 1 lesión en T2 en almenos 2 de 4 regiones típicas de EM en SNC (periventricular,<br />
yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal) d o esperar por un nuevo ataquea clínico<br />
que implique un sitio diferente en SNC<br />
Tiempo:<br />
Presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en<br />
cualquier momento o una nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento<br />
con resonancia magnética, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o<br />
esperar por un segundo ataque clínicoa 1 año de progresión de la enfermedad (retro o prospectivamente) mas 2 de 3 de los<br />
siguientes criteriosd :<br />
1. Evidencia de diseminación en espacio en el cerebro basado en ≥ 1 lesión en T2 en<br />
regiones características de EM (periventricular, yuxtacortical o infratentorial)<br />
2. Evidencia de diseminación en espacio en la médula espinal basado en ≥ 2 lesiones en<br />
T2 a nivel espinal<br />
3. Líquido cefalorraquídeo positivo (bandas oligoclonales o índice de IgG elevado)<br />
a Un ataque se define como el reporte del paciente o la observación objetiva de eventos neurológicos agudos que se<br />
mantienen mas de 24 h en ausencia de fiebre o infección, 1 ataque debe ser corroborado con el examen neurológico,<br />
potenciales evocados visuales o resonancia magnética.<br />
b El diagnóstico clínico se basa en hallazgos objetivos de 2 o más ataques o historia razonable de un ataque en el pasado<br />
que deben ser soportados por hallazgos objetivos.<br />
c No se requieren estudios adicionales, sin embargo, es deseable que cualquier diagnóstico de EM sea hecho con acceso<br />
a imágenes basadas en estos criterios, si la imagen o algún otro examen son negativos debe tenerse cuidado antes de<br />
hacer el diagnóstico de EM y deben considerarse diagnósticos diferenciales.<br />
d Las lesiones que realcen con gadolinio no son necesarias, las lesiones sintomáticas son excluidas de consideración en<br />
sujetos con síndromes en tallo o medula espinal.<br />
EM: esclerosis múltiple; IgG: inmunoglobulina G; SNC: sistema nervioso central.<br />
Fuente: Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonal criteria. Annals of Neurology.<br />
2011;69(2):292-302.<br />
nas para finalmente ir disminuyendo y resolverse a<br />
lo largo de semanas o meses. Pueden existir síntomas<br />
residuales de manera indefinida especialmente<br />
síntomas sensitivos. Las manifestaciones clínicas<br />
típicas de la EM en relación con la localización<br />
del foco de desmielinización incluyen trastornos<br />
sensitivos-motores en uno o más miembros (forma<br />
de presentación de aproximadamente 50% de<br />
los pacientes), neuritis óptica (síntoma inicial en<br />
el 25% de los pacientes), diplopía por oftalmoplejía<br />
internuclear), ataxia, vejiga neurogénica, fatiga,<br />
disartria, síntomas paroxísticos como neuralgia del
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales<br />
tabla 2. Evidencias paraclínicas en el diagnóstico de esclerosis múltiple<br />
¿Qué es una RM positiva?<br />
Tres de los 4 siguientes:<br />
-Una lesión aumentada con Gd o<br />
lesiones hiperintensas en T2 si no<br />
existe lesión que se intensifique<br />
con Gd<br />
-Una o más lesiones<br />
infratentoriales<br />
-Una o más lesiones<br />
yuxtacorticales<br />
-Tres o más lesiones<br />
periventriculares<br />
Nota: 1 lesión en médula puede<br />
sustituir a una lesión en cerebro<br />
¿Qué evidencia brinda la RM en el<br />
tiempo de diseminación?<br />
Una lesión que se intensifica con<br />
Gd que se ha demostrado en<br />
un scan realizado por lo menos<br />
3 meses después del inicio<br />
del ataque clínico en un sitio<br />
diferente del ataque<br />
O<br />
En ausencia de lesiones<br />
intensificadas por Gd en un scan<br />
de 3 meses, scan de seguimiento<br />
después de 3 meses adicionales<br />
muestra una lesión captante de<br />
Gd o una nueva lesión T2<br />
trigémino (se presenta en menos del 10%), nistagmo,<br />
vértigo. Son más raros los signos corticales<br />
(afasia, apraxia, convulsiones, demencias) y los signos<br />
extrapiramidales como corea y rigidez 12 .<br />
DiAgNóStiCO<br />
Por lo regular, el diagnóstico de la EM depende<br />
de la documentación de múltiples eventos neurológicos<br />
centrales separados por tiempo y espacio<br />
(anatómicamente). Así mismo, se apoya de estudios<br />
paraclínicos como resonancia magnética, bandas<br />
oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y potenciales<br />
evocados de tallo (visuales) (tablas 1 y 2,<br />
figura 1).<br />
Dentro de los diagnósticos diferenciales que pueden<br />
simular EM y los cuales hay que descartar debido<br />
a su importancia en el tratamiento, se encuentran: encefalomielitis<br />
diseminada aguda, neuromielitis óptica<br />
(enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet,<br />
sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso<br />
sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, enfermedad<br />
de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis,<br />
enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o<br />
zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E,<br />
enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cerebral<br />
autosómico dominante con infartos subcorticales<br />
y leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de<br />
sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico,<br />
¿Qué son los<br />
potenciales evocados<br />
visuales positivos?<br />
Deben de estar<br />
retrasados pero con<br />
una forma de onda<br />
bien conservada<br />
¿Qué es un LCR positivo?<br />
Bandas IgG<br />
oligoclonales en el LCR<br />
(no en sangre) o índice<br />
elevado de IgG<br />
EM: Esclerosis múltiple; Gd: gadonio; IgG: inmonuglobulina G; LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética.<br />
Tomado de: Polman, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the “McDonald” Criteria. Annals of<br />
Neurology. 2005;58:840-6.<br />
espondilosis, siringomielia, malformación vascular<br />
medular y toxinas 13 .<br />
EVAluACióN ClíNiCA<br />
La EM es una enfermedad con un curso impredecible<br />
con una gran variedad de síntomas neurológicos<br />
que incluyen afección motora, sensitiva y cerebelosa<br />
lo cual hace difícil la valoración integral, y en<br />
algunas ocasiones ésta es inexacta aunque absolutamente<br />
necesaria para poder comparar la evolución<br />
de los pacientes de forma objetiva y para realizar<br />
valoraciones clínicas del efecto de los tratamientos<br />
en la práctica diaria y en estudios clínicos. Las escalas<br />
de las que disponemos miden aspectos distintos<br />
del deterioro neurológico producido por la enfermedad<br />
y de las consecuencias personales, familiares y<br />
sociales, de estas la más usada es la escala ampliada<br />
del estado de discapacidad (EDSS, expanded disability<br />
status scale), que ha recibido reconocimiento<br />
generalizado y universal en la evaluación clínica y de<br />
seguimiento en los pacientes con esclerosis múltiple<br />
(figura 2). Fue desarrollada por Kurtzke en 1983<br />
y cuantifica la afectación de 8 sistemas funcionales<br />
(piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad,<br />
intestino y vejiga, visual, mental y otros), pero se<br />
condiciona mucho por la capacidad de deambulación,<br />
que a su vez condiciona también las puntuaciones.<br />
Esta presenta la inconveniencia de variabi-<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 31 31
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura<br />
figura 1. Diagnóstico por imagen, resonancia magnética<br />
a) Secuencia FLAIR donde se ven los característicos dedos de Dawson que corresponde a placas de desmielinización que<br />
emergen del cuerpo calloso a la periferia. b) Lesiones yuxtacorticales en secuencia FLAIR. c) T1 contrastada donde se ven<br />
imágenes captantes de contraste anulares subagudas y nodulares agudas. d) Secuencia T2 donde se observan lesiones<br />
periventriculares hiperintensas.<br />
Fuentes:<br />
1. Hawker K, Frohman E. Multiple Sclerosis. Prim Care Clin Office Pract. 2004;31:201-26.<br />
2. Courtney AM, Treadaway K, Remington G, et al. Multiple Sclerosis. Med Clin N Am. 2009;93:451-7 6.<br />
3. Carretero JL, Bowakim DW, Acebes JM. Actualización: esclerosis múltiple. Rev Medifam. 2001;11(9):516-29.<br />
lidad interobservadores, por lo cual se recomienda<br />
entrenamiento estándar si se usara en estudios clínicos<br />
14 .<br />
Los aspectos que se toman en cuenta para la valoración<br />
de la respuesta al tratamiento y con ello la<br />
evolución del paciente son 3 15 :<br />
3232<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
• Número de recaídas<br />
• Escala expandida del estado de discapacidad<br />
(EDSS, expanded disability status scale).<br />
• Evidencia de cambios en la resonancia magnética<br />
(RM).<br />
Cortesía de los autores
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales<br />
1.0-1.5 = Sin capacidad<br />
0 = Exploración normal<br />
4.0-4.5 = Incapacidad moderada<br />
3.0-3.5 = Incapacidad leve moderada<br />
2.0-2.5 = Incapacidad mínima<br />
figura 2. Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale, Escala ampliada del estado de discapacidad) para<br />
la evaluación clínica de la esclerosis múltiple<br />
EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; EM: esclerosis múltiple.<br />
Fuente: Izquierdo G, Ruiz Peña JL. Evaluación clínica de la esclerosis múltiple: cuantificación mediante la utilización de<br />
escalas. Rev Neurol. 2003;36:145-52.<br />
En la clínica es más práctico evaluar la evolución<br />
del paciente cuantificando el número y gravedad<br />
de las recaídas así como los cambios en el<br />
estado neurológico, la resonancia magnética no se<br />
relaciona muy bien con la evolución del paciente,<br />
especialmente si no se usan técnicas estandarizadas,<br />
entonces no se considera a la resonancia magnética<br />
como método de seguimiento clínico pero sí en la<br />
diseminación en espacio así como evidenciado las<br />
lesiones agudas causantes de la recaídas 16 .<br />
trAtAMiENtO<br />
Los objetivos del tratamiento de la EM están enfocados<br />
a prevenir la discapacidad, reducir la frecuencia,<br />
la gravedad y la duración de las recaídas,<br />
mejorar los síntomas y restablecer la funcionalidad.<br />
El tratamiento ideal es el que proporciona todas es-<br />
10.0 = Muerte por esclerosis múltiple<br />
9.0-9.5 = Dependencia completa<br />
8.0-8.5 = Cama-silla. Aseo personal con ayuda<br />
7.0-7.5 =Connado a silla de ruedas<br />
6.0-6.5 = Necesita ayuda para caminar<br />
5.0-5.5 = Limitación para la deambulación u otras tareas<br />
Ambulación<br />
Connado a<br />
silla de ruedas<br />
o cama<br />
Camina con ayuda<br />
(< 5 m)<br />
Camina con ayuda<br />
(50 m o más)<br />
Camina sin ayuda<br />
(100 m o más)<br />
Camina sin ayuda<br />
(300-500 m o más)<br />
Totalmente<br />
ambulatorio<br />
tas ventajas con el mínimo de efectos secundarios.<br />
Como ya se mencionó, la patogénesis más aceptada<br />
es la autoinmune, en la cual se basan los tratamientos<br />
actuales entre los que se encuentran los inmunosupresores<br />
inespecíficos como la azatioprina, mitoxantrona,<br />
ciclofosfamida, metilprednisolona entre<br />
otros, y el tratamiento inmunomodulador como los<br />
interferones beta 1a y 1b, así como el acetato de glatiramer.<br />
El tratamiento se divide en 3 grupos: el de las<br />
exacerbaciones o brotes, la terapia modificadora de<br />
la enfermedad y el tratamiento de los síntomas. El<br />
tratamiento de los brotes se basa en corticoesteroides,<br />
hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plasmaféresis.<br />
Un esquema útil con corticoesteroides es<br />
de metilprednisolona 1-2 g vía intravenosa por 3-7<br />
días y después se continúa con dosis orales de pred-<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 33 33
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura<br />
tabla 3. Fármacos usados para el manejo de los síntomas de esclerosis múltiple<br />
Nombre genérico Nombre comercial Uso en la EM<br />
Alprostadil Caverject, Muse Disfunción eréctil<br />
Amantadina Symmetrel Fatiga<br />
Amitriptilina Elavil Dolor (disestesias)<br />
Baclofeno Lioresal Espasticidad<br />
Carbamazepina Tegretol Dolor (neuralgia del trigémino)<br />
Clonazepam Klonopin Tremor, dolor, espasticidad<br />
Desmopresina DDAVP Disminuir producción de orina<br />
Diazepam Valium Espasticidad<br />
Fluoxetina Prozac Depresión, fatiga<br />
Gabapentina Neurontin Dolor, disestesias, espasticidad<br />
Imipramina Tofranil Disfunción vesical, dolor<br />
Modafinilo Provigil Fatiga<br />
Oxibutinin Ditropan, Ditropan XL Disfunción vesical<br />
Pemoline Cylert Fatiga<br />
Fenitoína Dilantin Dolor (parestesias)<br />
Sertralina Zoloft Depresión, ansiedad<br />
Sildenafil Viagra Disfunción eréctil<br />
Tizanidina Zanaflex Espasticidad<br />
Tolterodina Detrol (LA) Disfunción vesical<br />
Topiramato Topamax Dolor, tremor<br />
Venlafaxina Effexor Depresión<br />
nisona por 13 días, 200 mg los primeros 4 días,<br />
100 mg los siguientes 4 días y después ir disminuyendo<br />
20 mg diariamente hasta retirar el fármaco.<br />
El tratamiento modificador de la enfermedad se<br />
basa en fármacos como azatioprina, ciclofosfamida,<br />
interferones, acetato de glatiramer, natalizumab<br />
y mitoxantrona. Para el tratamiento de sostén<br />
debe de tomarse en cuenta el curso clínico de<br />
la enfermedad, por ejemplo, en la forma remitente<br />
recurrente se usan los interferones, el acetato de glatiramer<br />
y fingolimod, este último recientemente<br />
aprobado por la Administración de Alimentos y<br />
Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration),<br />
el cual ha mostrado mejores resultados en<br />
comparación con interferones; para las formas progresivas<br />
que no responden al tratamiento se usan<br />
pulsos de esteroides, ciclofosfamida, mitoxantrona<br />
y natalizumab 17 .<br />
Como se mencionó anteriormente, la terapéutica<br />
de la EM también incluye el manejo de los síntomas,<br />
los más frecuentes son los urinarios (urgencia, fre-<br />
3434<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
cuencia, retención e incontinencia), intestinales<br />
(constipación, urgencia, incontinencia), cerebelosos<br />
(incoordinación, tremor), cognitivos (dificultad<br />
para concentración, memoria y disfunción ejecutiva),<br />
motores (debilidad y espasticidad) y sensoriales<br />
(pérdida de la sensibilidad, disestesia) así como fatiga,<br />
trastornos emocionales (depresión, ansiedad,<br />
labilidad emocional), disfunción sexual y pérdida<br />
de la visión (tabla 3) 18 .<br />
prONóStiCO<br />
El pronóstico depende de la forma clínica así como<br />
del tratamiento, ambiente y factores agravantes. Así<br />
mismo, estudios poblacionales han revelado que los<br />
pacientes que tienen frecuentes ataques e intervalos<br />
cortos entre éstos progresan más rápidamente a discapacidad<br />
grave, de esta forma se han descrito una<br />
serie de indicadores favorables y desfavorables en esta<br />
patología (tablas 4 y 5). La sobrevida de los pacientes<br />
con EM es en promedio de 35 años después del<br />
inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 años. El
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales<br />
tabla 4. Indicadores de pronóstico favorable<br />
en esclerosis múltiple<br />
Primer síntoma a edad temprana<br />
Sexo femenino<br />
Neuritis óptica como episodio de presentación<br />
Síntomas sensoriales como episodio de presentación<br />
Inicio agudo de los síntomas<br />
Discapacidad residual mínima después de cada<br />
exacerbación (excelente recuperación)<br />
Periodo interexacerbación largo<br />
pico de mortalidad se ubica entre los 55 y 64 años de<br />
edad. Durante este transcurso los pacientes presentan<br />
discapacidad física cada vez más grave, que les<br />
impide la deambulación a los 15 años del inicio<br />
de la enfermedad en el 50% de los casos. La enfermedad<br />
reduce en 7 años la esperanza de vida de<br />
estos pacientes en comparación con la población<br />
general. Con respecto a la edad de inicio se ha observado<br />
que los pacientes mayores con aparición<br />
tardía suelen tener una mejor evolución que en los<br />
pacientes más jóvenes 19,20 .<br />
CONCluSióN<br />
La esclerosis múltiple es una enfermedad que afecta<br />
a una gran parte de la población mundial con diferencias<br />
étnicas que ha venido aumentado su incidencia,<br />
sus efectos son devastadores en quien la padece y<br />
los costos de su tratamiento suelen ser elevados y no<br />
aseguran la curación sino la disminución del riesgo<br />
de nuevos brotes. Se necesita más investigación para<br />
determinar con mayor precisión la etiología, factores<br />
desencadenantes y agravantes para poder desarrollar<br />
mejores tratamientos preventivos, paliativos<br />
y tal vez en un futuro curativos.<br />
rEfErENCiAS bibliOgráfiCAS<br />
1. Murray TJ. Multiple Sclerosis: the history of a disease. J R<br />
Soc Med. 2005;98:289.<br />
2. Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis.<br />
Lancet Neurol. 2008; 7:268-77.<br />
3. Hawker K, Frohman E. Multiple Sclerosis. Prim Care Clin<br />
Office Pract. 2004;31:201-26.<br />
4. Sandovnick AD, Baird PA, Ward RH. Multiple sclerosis:<br />
updated risks for relatives. Am J Med Genet. 1988;<br />
29:533-41.<br />
5. Kurtzke JF, Beebe GW, Norman JE. Epidemiology of mul-<br />
tabla 5. Indicadores desfavorables del pronóstico<br />
en esclerosis múltiple<br />
Edad tardía de la presentación<br />
Curso progresivo desde la presentación<br />
Sexo masculino<br />
Exacerbaciones frecuentes<br />
Pobre recuperación de las exacerbaciones<br />
Involucramiento de funciones cerebelosas o motores<br />
tiple sclerosis in U.S. veterans: 1. Race, sex, and geographic<br />
distribution. Neurology. 1979;29:1228-35.<br />
6. Nicot AB. Gender and sex hormones in multiple sclerosis<br />
pathology and therapy. Front Biosci. 2009;14:4477-515.<br />
7. Noseworthy J, Luccinetti C, Rodriguez M, et al. Multiple<br />
sclerosis. N Engl J Med. 2000;343:938-52.<br />
8. Fox E. Immunopathology of multiple sclerosis. Neurology.<br />
2004;63.<br />
9. Izquierdo G, Ruiz Peña JL. Evaluación clínica de la esclerosis<br />
múltiple: cuantificación mediante la utilización de<br />
escalas. Rev Neurol. 2003;36:145-52.<br />
10. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:<br />
an expanded disability status scale (EDSS). Neurology.<br />
1983;33:1444-52.<br />
11. Murray TJ. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis.<br />
BMJ. 2006;332:525-7.<br />
12. Ruiz García D, Solar Salaberry LA. Esclerosis múltiple. Revisión<br />
bibliográfica. Rev Cubana Med Gen Integr. 2006;<br />
22:1-11.<br />
13. Courtney AM, Treadaway K, Remington G, et al. Multiple<br />
Sclerosis. Med Clin N Am. 2009;93:451-76.<br />
14. Fox RJ, Bethoux F, Goldman MD, et al. Multiple sclerosis:<br />
Advances in understanding, diagnosing, and treating the<br />
underlying disease. Cleve Clin J Med. 2006;73:91-102.<br />
15. Velázquez M, López-Prieto, Márquez JC, et al. Características<br />
epidemiológicas de la esclerosis múltiple en un estado<br />
fronterizo con los Estados Unidos de Norteamérica. Arch<br />
Neurocien. 2002;7:147-50.<br />
16. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP. Disease modifying<br />
therapies in multiple sclerosis. Neurology. 2002;58:<br />
169-78.<br />
17. Frohman EM. Corticosteroids for multiple sclerosis: I. Application<br />
for treating exacerbations. Neurotherapeutics. 2007;<br />
4(4):618-26.<br />
18. Schapiro TA. Managing Symptoms of Multiple Sclerosis.<br />
Neurol Clin. 23 2005:177-87.<br />
19. Sadovnick AD, Ebers GC, Wilson RW, et al. Life expectancy<br />
in patients attending multiple sclerosis clinics. Neurology.<br />
1992;42:991-4.<br />
20. Tremlett H, Zhao Y, Rieckmann P, et al. New perspectives<br />
in the natural history of multiple sclerosis. Neurology.<br />
2010;74:2004-15.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012 35 35
Caso clínico radiológico<br />
haga su diagnóstico<br />
José Luis Ramírez Arias *<br />
Paciente femenino de 62 años con<br />
sobrepeso y disnea.<br />
1. El estudio de la izquierda<br />
corresponde a:<br />
a) Angiotomografía<br />
b) Radiografia del tórax con<br />
contraste directo percutáneo<br />
c) Angiografía<br />
d) Angioresonancia<br />
e) Angiogamagrafía<br />
2. El estudio de la derecha<br />
corresponde a:<br />
* Jefe del Servicio de Radiología. Hospital<br />
Ángeles del Pedregal. México, DF.<br />
36<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
a) Angiotomografía<br />
b) Radiografía del tórax con<br />
contraste directo percutáneo<br />
c) Angiografía<br />
d) Angioresonancia<br />
e) Angiogamagrafía<br />
3. La imágenes tubulares blanca<br />
en la radiografía derecha y negra<br />
en la izquierda corresponden a:<br />
a) Venas pulmonares<br />
b) Arterias pulmonares<br />
c) Linfáticos pulmonares<br />
d) Bronquios normales<br />
e) Bronquios con medio de<br />
contraste<br />
4. La flecha que se observa<br />
corresponde a:<br />
a) Carcinoma pulmonar<br />
b) Adenoma pulmonar<br />
c) Variante anatómica<br />
d) Trombo<br />
e) Fístula<br />
5. El diagnóstico probable es:<br />
a) Tromboembolia pulmonar<br />
b) Enfisema pulmonar<br />
c) Cáncer broncogénico<br />
d) Adenoma bronquial<br />
e) Fístula bronquial<br />
Cortesía del autor<br />
bibliOgrAfíA:<br />
Gurney JW, Winer-Muram HT. Pocket<br />
Chest Radiologist. Ed. WB Saunders;<br />
2003, pp. 273.<br />
Remy-Jardin M. Spiral CT Angiography<br />
of the pulmonary. Circulation. Radiology.<br />
1999;212:615-36.<br />
5. (a) Tromboembolia pulmonar<br />
4. (d) Trombo<br />
3. (b) Arterias pulmonares<br />
2. (a) Angiotomografía<br />
1. (c) Angiografía<br />
respuestas:
Responsabilidad profesional<br />
Archivo<br />
SíNtESiS DE lA quEjA<br />
La paciente refirió que consultó al ortopedista demandado,<br />
para un tratamiento de rodilla (retiro de<br />
líquido sinovial mediante punción); sin embargo,<br />
durante su atención se derramó el líquido sinovial<br />
y no se resolvió el padecimiento, por ello otro facultativo<br />
tuvo que efectuar la punción, con lo que<br />
presentó dolor y molestia para caminar. Consideraba<br />
que la atención del demandado, contribuyó a<br />
su afectación funcional.<br />
rESuMEN ClíNiCO<br />
Mujer de 49 años de edad que el 18 de marzo de<br />
2011 consultó al facultativo demandado por presentar<br />
dolor y aumento del volumen de la rodilla<br />
a Dirección de la Sala de Arbitraje. Dirección General de Arbitraje.<br />
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México, DF.<br />
b Subdirección jurídica de la Sala Arbitral. Dirección General de<br />
Arbitraje. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México, DF.<br />
Sinovitis de rodilla,<br />
condromalacia<br />
Caso CONAMED<br />
María del Carmen Dubón Peniche a , María Eugenia Romero Vilchis b<br />
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico ofrece<br />
medios alternos para la solución de controversias<br />
entre usuarios y prestadores de servicios médicos;<br />
promueve la prestación de servicios de calidad y<br />
contribuye a la seguridad del paciente.<br />
izquierda. Se reportaron los siguientes antecedentes:<br />
inició su padecimiento 3 meses previos a la atención,<br />
con aumento de volumen de rodilla izquierda<br />
que le ocasiona dolor en el compartimiento medial<br />
al flexionar y extender la rodilla, a la bipedestación,<br />
marcha prolongada, subir y bajar escaleras, y que llega<br />
a ser incapacitante. En 3 ocasiones presentó derrame<br />
articular importante, la puncionaron y obtuvieron líquido<br />
serohemático, fue manejada posteriormente<br />
con analgésico y antiinflamatorios sin mejoría; el<br />
dolor aumentó progresivamente hasta llegar a ser<br />
incapacitante.<br />
Con base en el cuadro clínico, exploración física<br />
y estudios de imagen (resonancia magnética nuclear),<br />
el demandado diagnosticó lesión meniscal,<br />
condromalacia tricompartimental y síndrome de<br />
hiperpresión lateral en rodilla izquierda; determinó<br />
la necesidad de artroscopía de rodilla izquierda,<br />
la cual se realizó el 6 de abril de 2011. La nota operatoria<br />
reportó realización de condroplastía patelar,<br />
troclear, condilar medial y lateral, sinovectomía,<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
37
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia<br />
liberación retinacular lateral, sin complicaciones. Los<br />
diagnósticos postoperatorios fueron: condromalacia<br />
tricompartimental grado IV, síndrome de hiperpresión<br />
lateral, sinovitis en rodilla izquierda.<br />
En el postoperatorio la paciente evolucionó satisfactoriamente,<br />
reportándose leve dolor en las heridas<br />
quirúrgicas, vendaje de Jones muslo-podálico<br />
limpio, sin manchado hemático, llenado capilar inmediato,<br />
tolerancia de arcos de movimiento ligeros<br />
de rodilla izquierda. Se indicó fisioterapia y se<br />
reportó a Medicina Física y Rehabilitación, deambulación<br />
sin problema; fue egresada por mejoría el<br />
8 de abril de 2011.<br />
En las consultas subsecuentes se encontraron mejores<br />
arcos de movilidad, sin recuperación de la<br />
fuerza en la rodilla, se indicaron sesiones de terapia<br />
física. La nota del 20 de agosto de 2011 establece<br />
que la paciente no asistió a consulta.<br />
Posteriormente fue atendida por otro facultativo,<br />
quien reportó dolor difuso y derrame articular,<br />
el cual fue extraído; se informó a la paciente que,<br />
de persistir el dolor, era probable que requiriera artroscopía<br />
y medialización de rótula para evitar el<br />
apoyo de ésta sobre la faceta lateral donde presenta<br />
afectación al cartílago.<br />
38 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
ANáliSiS DEl CASO<br />
Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes<br />
precisiones:<br />
En términos de la literatura especializada, la osteoartrosis<br />
de rodilla puede ser primaria o secundaria.<br />
La primaria tiene mayor incidencia y en su<br />
etiología inciden factores bioquímicos y mecánicos.<br />
La presentación clínica puede variar de la forma<br />
asintomática hasta la grave con gran compromiso<br />
articular. Debido a ello, el tratamiento puede ser<br />
muy variado, desde el empleo de antiinflamatorios<br />
no esteroideos hasta la artroplastía total de rodilla.<br />
Por la escasa relación entre los síntomas, las radiografías<br />
y los hallazgos artroscópicos, las clasificaciones<br />
radiológicas de la osteoartrosis de rodilla<br />
son imprecisas. En 33% de los pacientes con dolor<br />
crónico de rodilla y estrechamiento considerable del<br />
espacio femorotibial, el cartílago articular es normal;<br />
en 40% de los pacientes con osteoartritis tibiofemoral<br />
o patelofemoral avanzada, confirmada por<br />
artroscopia, las radiografías de rodillas pueden estar<br />
dentro de parámetros normales.<br />
En ese sentido, la artroscopía permite una descripción<br />
detallada de la profundidad y extensión<br />
de la afectación, así como la detección precoz de<br />
Archivo
eblandecimiento y fibrilación del cartílago articular;<br />
esta es la razón por la que generalmente los<br />
especialistas, emplean clasificaciones artroscópicas.<br />
La clasificación de Outerbridge es muy útil desde<br />
el punto de vista práctico, y consiste en: grado 0:<br />
cartílago normal; grado 1: reblandecimiento e inflamación<br />
del cartílago; grado 2: fragmentación y<br />
fisuración en área de 0.5 in o 1.27 cm o menos<br />
de diámetro; grado 3: fragmentación y fisuración<br />
en área mayor de 0.5 pulgadas o 1.27 cm de diámetro<br />
que llegan al hueso subcondral, y grado 4:<br />
gran erosión cartilaginosa con exposición de hueso<br />
subcondral.<br />
Por otra parte, la osteoartritis secundaria puede<br />
ser de tipo postraumática (como en la fractura de<br />
los cóndilos, rótula o platillos tibiales), roturas meniscales,<br />
menisectomías, inestabilidad ligamentaria<br />
crónica, postinfecciosa, posquirúrgica (menisectomías),<br />
inflamatoria (artritis reumatoide), metabólica<br />
(gota, condrocalcinosis), osteocondritis disecante,<br />
necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales y<br />
desviaciones axiales de los miembros inferiores.<br />
Los pacientes con osteoartritis de rodilla, generalmente<br />
se presentan a consulta por dolor y limitaciones<br />
funcionales de gravedad y duración variables.<br />
En los estadios tempranos de la enfermedad, el<br />
dolor se localiza en un solo compartimiento, pero<br />
a medida que la enfermedad progresa, el dolor es<br />
difuso. El dolor aumenta con la actividad física y los<br />
cambios barométricos de presión, cuando ocurre en<br />
reposo es característico de artritis avanzada u osteonecrosis.<br />
Si el dolor es marcado en la posición de<br />
sentado o al bajar y subir escaleras, sugiere participación<br />
patelofemoral.<br />
La inflamación articular puede ser intermitente<br />
o constante. Los síntomas mecánicos compuestos<br />
por bloqueo articular y resalto sugieren la presencia<br />
de irregularidades en la superficie articular, fragmentos<br />
osteocondrales libres o anormalidades en los<br />
meniscos.<br />
La presencia de dolor e inestabilidad es muy frecuente<br />
en la osteoartritis de rodilla, sin embargo, esta<br />
inestabilidad se diferencia de la causada por insuficiencia<br />
ligamentosa porque en esta última puede<br />
estar asociado el dolor o no.<br />
En el examen físico se puede observar genu varo,<br />
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis<br />
generalmente asociado a osteoartritis del compartimiento<br />
interno o genu valgo asociado a osteoartritis<br />
del compartimiento lateral. Existe pérdida de la<br />
movilidad articular a medida que avanza, primero<br />
se pierden grados de flexión, y luego, la extensión.<br />
La palpación de la interlínea articular es dolorosa,<br />
así como los grados extremos de movilidad. Debe<br />
valorarse además la inestabilidad ligamentosa.<br />
Desde el punto de vista imagenológico, los signos<br />
radiológicos en la osteoartritis son: estrechamiento<br />
del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes<br />
y osteofitos, así como subluxación.<br />
Las radiografías deben ser anteroposteriores y laterales.<br />
Para la correcta valoración del espacio articular,<br />
es necesario que en la proyección anteroposterior<br />
se coloque la rodilla flexionada a 45 grados y de<br />
pie. En caso de osteoartritis patelofemoral es necesario<br />
realizar vistas laterales y de Merchant.<br />
La clasificación de Archibeck categoriza la artrosis<br />
en 5 estadios, basados en las radiografías anteroposteriores<br />
de rodilla con carga de peso: estadio I:<br />
interlínea articular disminuida en altura al 50% en<br />
el compartimiento afectado (habitualmente interno),<br />
normal en el opuesto. Estadio II: desaparición<br />
completa de la interlínea del lado afectado, rodilla<br />
inestable, compartimiento opuesto indemne. Estadio<br />
III: fisura ósea inferior a 5 mm; rodilla más<br />
inestable y comienza a lesionarse el cóndilo femoral<br />
opuesto por acción de la espina tibial. Estadio IV:<br />
fisura ósea mayor entre 5 mm y 1 cm, afectación notable<br />
del compartimiento contralateral. Estadio V:<br />
fisura ósea superior a 1 cm, subluxación lateral de<br />
la tibia y lesión femorotibial global, que normalmente<br />
se extiende a la articulación femoropatelar.<br />
La gammagrafía ósea o la resonancia magnética<br />
nuclear, deben emplearse cuando aparece dolor<br />
brusco en el compartimiento interno de la rodilla,<br />
para descartar necrosis del cóndilo femoral interno,<br />
y en los estadios I y II, cuando se plantee realizar osteotomía<br />
y se requiera conocer la situación del compartimiento<br />
externo. La resonancia magnética nuclear<br />
es un apoyo para el diagnóstico; sin embargo,<br />
alteraciones degenerativas pueden ser confundidas<br />
con desgarros, y las alteraciones encontradas en la<br />
cirugía no se correlacionan de manera absoluta con<br />
las de imagen de resonancia magnética.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
39
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia<br />
Las presiones biomecánicas que<br />
afectan el cartílago articular y el hueso<br />
subcondral, los cambios bioquímicos<br />
que se suceden en el cartílago y la<br />
membrana sinovial, así como los<br />
factores genéticos, juegan un papel<br />
importante la patogénesis de la artrosis,<br />
padecimiento que afecta las a las 3<br />
principales estructuras de la articulación<br />
y ocasiona inflamación en la membrana<br />
sinovial, cartílago articular, hueso y<br />
estructuras articulares adyacentes, ello<br />
produce los síntomas y signos.<br />
Las afectaciones condrales de espesor completo,<br />
conocidas como lesiones grado IV de Outerbridge,<br />
tienen potencial limitado de curación. Una vez que<br />
el cartílago hialino articular se afecta, no tiene potencial<br />
para cicatrizar como cartílago hialino, sino<br />
como cartílago fibroso; el tratamiento artroscópico<br />
incluye rasurado, abrasión que habitualmente se<br />
hace con radiofrecuencia y perforaciones, con lo que<br />
se puede obtener fibrocartílago cicatrizal; la cicatrización<br />
con cartílago hialino, puede lograrse, pero con<br />
menor cantidad de células mediante técnicas especiales<br />
como son: trasplante osteocondral y transplante<br />
de condrocitos autólogos, sin embargo, el margen de<br />
evolución satisfactoria a 5 años en defectos condrales<br />
pequeños es de 88%, semejante a las perforaciones<br />
simples del hueso subcondral expuesto. Las afectaciones<br />
condrales de este tipo, pueden contribuir al<br />
desarrollo de osteoartritis, y entre las complicaciones<br />
del tratamiento artroscópico están: artrofibrosis, infección<br />
superficial, trombosis venosa profunda y hemartrosis.<br />
La liberación del retináculo lateral, la sinovectomía<br />
y la condroplastía son procedimientos aceptados<br />
en el manejo de las afectaciones condrales,<br />
incluso en artrosis de la rodilla. Los defectos condrales,<br />
se descubren con frecuencia en el momento<br />
de la cirugía y obligan al cirujano a tomar una decisión<br />
terapéutica en dicho momento; es decir, el<br />
40 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
diagnóstico preoperatorio no es exacto en algunos<br />
casos.<br />
La membrana sinovial de la rodilla es la más grande<br />
y extensa del organismo. Comienza en el borde<br />
superior de la rótula, formando un gran cuello de<br />
saco debajo del músculo cuádriceps femoral, en la<br />
parte inferior de la superficie ventral del fémur y<br />
con frecuencia se comunica con la bursa que se encuentra<br />
interpuesta entre el tendón del cuádriceps<br />
y el fémur. Se encarga de producir el líquido sinovial<br />
que lubrica y nutre al cartílago articular que es<br />
avascular, regulando la presión intraarticular y la<br />
temperatura local.<br />
La membrana sinovial de la rodilla se altera en varias<br />
patologías como la osteoartritis, artritis tuberculosa,<br />
artritis piógena, artritis reumatoide, etc. La artrosis<br />
es la enfermedad reumática más común. Los pacientes<br />
afectados padecen dolor que generalmente<br />
empeora con la actividad y mejora con el descanso,<br />
así como rigidez matinal y tumefacción de la articulación<br />
después de períodos de inactividad.<br />
Las presiones biomecánicas que afectan el cartílago<br />
articular y el hueso subcondral, los cambios<br />
bioquímicos que se suceden en el cartílago y la membrana<br />
sinovial, así como los factores genéticos, juegan<br />
un papel importante la patogénesis de la artrosis, padecimiento<br />
que afecta las a las 3 principales estructuras<br />
de la articulación y ocasiona inflamación en<br />
la membrana sinovial, cartílago articular, hueso y<br />
estructuras articulares adyacentes, ello produce los<br />
síntomas y signos.<br />
El poder de regeneración de la membrana sinovial<br />
es muy grande; la resección parcial o total<br />
de ella (sinovectomía) está seguida de regeneración.<br />
En efecto, la neoangiogénesis propicia multiplicación<br />
de fibroblastos y migración de los histiocitos<br />
y macrófagos procedentes de la médula ósea y de la<br />
circulación general.<br />
En la artritis y osteoartrosis, el volumen del líquido<br />
sinovial puede aumentar considerablemente,<br />
lo que se conoce comúnmente como derrame.<br />
En la osteoartrosis, los derrames sinoviales, dependiendo<br />
del tamaño de la articulación, son discretos<br />
o moderados; sin embargo, algunas veces, como es<br />
el caso de la rodilla, son importantes.<br />
En el presente caso, el 18 de marzo de 2011 la
paciente consultó al demandado. La nota médica de<br />
Consulta Externa, establece que presentaba dolor<br />
y aumento de volumen de rodilla izquierda, y que<br />
tenía antecedentes de haber iniciado 3 meses antes<br />
con aumento de volumen que ocasionaba dolor<br />
en el compartimiento medial, de predominio<br />
al flexionar y extender la rodilla, la bipedestación,<br />
marcha prolongada, subir y bajar escaleras, el cual<br />
llegaba a ser progresivo e incapacitante. Así mismo,<br />
en 3 ocasiones presentó derrame articular importante,<br />
el cual fue puncionado las mismas veces, la<br />
paciente refirió haberse obtenido líquido serohemático,<br />
siendo manejada posteriormente con analgésico<br />
y antiinflamatorios, sin presentar mejoría de la sintomatología<br />
y con aumento progresivo del dolor,<br />
llegando a ser incapacitante.<br />
En la exploración física, el facultativo reportó:<br />
efusión de rodilla izquierda, dolor intenso a la palpación<br />
de la línea articular medial, extensión 0°, flexión<br />
100°, McMurray medial positivo, cepillo positivo,<br />
fuerza muscular 4/5. La magnética nuclear confirmó<br />
el diagnóstico de lesión de menisco, refirió además,<br />
lesión del ligamento cruzado anterior. Por lo que<br />
explicó a la paciente el procedimiento de artroscopía<br />
de rodilla izquierda, el cual fue aceptado. En ese<br />
sentido, no se observan elementos de mala práctica<br />
que puedan atribuirse a la actuación médica del<br />
demandado, pues se acreditó que ante el cuadro<br />
clínico atendió las obligaciones de medios de diagnóstico<br />
y propuso el tratamiento correspondiente.<br />
El 6 de abril de 2011 la paciente ingresó al hospital<br />
con diagnóstico de lesión de ligamento cruzado<br />
anterior y menisco medial de rodilla izquierda,<br />
para realización de artroscopía. Así consta en la nota<br />
de ingreso de esa fecha.<br />
Durante el juicio, la actora (paciente) aportó informe<br />
de resonancia magnética de rodilla izquierda<br />
del 12 de febrero de 2011, el cual reportó: menisco<br />
medial con imagen sugestiva de ruptura en el cuerno<br />
posterior; imagen sugestiva de lesión grado I<br />
del ligamento colateral medial, pequeño aumento<br />
del líquido sinovial y cambios degenerativos en el<br />
cartílago articular en el cóndilo medial del fémur.<br />
En esos términos, está demostrado que el tratamiento<br />
quirúrgico propuesto estaba justificado en<br />
atención a la patología que presentaba.<br />
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis<br />
La nota operatoria del 6 de abril de 2011 refirió<br />
diagnósticos preoperatorios de lesión meniscal,<br />
condromalacia tricompartimental y síndrome de<br />
hiperpresión lateral de rótula izquierda, siendo los<br />
diagnósticos postoperatorios: condromalacia tricompartimental<br />
IV, síndrome de hiperpresión lateral<br />
y sinovitis en rodilla izquierda. Durante la revisión<br />
compartimental se encontró: lesión condral<br />
grado VI generalizada en patela de predominio en<br />
borde medial y región central, así como rótula medializada,<br />
lesión condral IV en surco intercondíleo,<br />
lesión condral de cuarto grado en cóndilo medial<br />
de 2 centímetros; menisco medial, ligamento cruzado<br />
anterior, ligamento cruzado posterior y menisco<br />
lateral sin alteraciones. Lesión condral grado<br />
III en cóndilo lateral y sinovitis generalizada; por<br />
lo que realizó condroplastía patelar, troclear, condilar<br />
medial y lateral, sinovectomía y liberación del<br />
retináculo lateral.<br />
La citada prueba documental, adminiculada con<br />
la aportada por la actora, consistente en un disco<br />
compacto que contiene una grabación de la intervención<br />
quirúrgica, demuestra que la paciente<br />
presentaba afectación del cartílago articular femoral<br />
y patelar, así mismo, que el cartílago afectado<br />
en estas regiones fue removido y regularizado en<br />
su totalidad con instrumental mecánico y de radiofrecuencia,<br />
lo cual fue correcto, pues la condromalacia<br />
(alteraciones del cartílago articular) que<br />
presentaba la paciente requería de la regularización<br />
y escarificación de las áreas afectadas. De igual forma,<br />
quedó acreditado que el demandado identificó<br />
sinovitis generalizada, efectuando sinovectomía extensa<br />
de predominio medial.<br />
De igual forma, la grabación acredita que la paciente<br />
no presentaba alteraciones en la integridad<br />
de ambos meniscos ni del ligamento cruzado anterior,<br />
lo cual fue coincidente con lo señalado por el<br />
demandado en su nota operatoria.<br />
Debido a que se identificó sinovitis generalizada,<br />
el demandado efectuó resección amplia de la<br />
membrana sinovial, procedimiento que en términos<br />
de la lex artis de la especialidad, se encontraba<br />
plenamente justificado, pues dicha patología (sinovitis)<br />
es responsable de la producción excesiva de<br />
líquido sinovial.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
41
Archivo<br />
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia<br />
Sobre el particular, se debe mencionar que pese<br />
a la realización de sinovectomía amplia, la membrana<br />
sinovial puede regenerarse y volver a provocar<br />
sinovitis, con la consecuente producción de líquido<br />
sinovial. Esto explica las punciones efectuadas<br />
a la paciente (antes y después del procedimiento<br />
quirúrgico efectuado por el demandado), las cuales<br />
no pueden atribuirse a mala práctica, pues según lo<br />
describe la literatura de la especialidad, no obstante<br />
la realización del tratamiento correcto, pueden<br />
recidivar los cuadros de sinovitis y ocasionar dolor,<br />
inflamación y limitación funcional.<br />
Así las cosas, no se observan elementos de mala<br />
práctica atribuibles al demandado, pues las pruebas<br />
aportadas en juicio, acreditaron que la artroscopía<br />
de rodilla izquierda se realizó en términos de<br />
lo establecido por la literatura especializada.<br />
La nota de evolución del demandado del 7 de<br />
abril de 2011, establece que la paciente evolucionó<br />
de manera satisfactoria, tolerando arcos de movilidad<br />
ligeros de rodilla izquierda, neurovascular distal<br />
sin compromiso, iniciando fisioterapia, marcha<br />
con muletas y apoyo total a tolerancia.<br />
Por su parte, las notas de Medicina Física y Rehabilitación<br />
del 7 de abril de 2011, señalan que la<br />
paciente deambulaba en su habitación sin presentar<br />
problema, y Ortopedia la reportó asintomática<br />
y que toleraba deambulación.<br />
42 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
El 8 de abril de 2011, fue dada de alta por mejoría.<br />
Medicina Física y Rehabilitación reportó haber<br />
brindado tratamiento y que la paciente deambulaba<br />
con muletas (apoyo total a tolerancia), según lo<br />
acreditaron la nota de egreso y la nota de Medicina<br />
Física y Rehabilitación.<br />
Ahora bien, según se desprende del expediente<br />
clínico de Consulta Externa, el demandado atendió<br />
a la paciente el 16 de abril de 2011, indicando<br />
terapia física. La nota de atención del 7 de mayo de<br />
2011, refiere que el demandado encontró mejores<br />
arcos de movilidad, pero la fuerza aún no se había<br />
recuperado, por lo que insistió en la importancia<br />
de recuperar la fuerza en la rodilla. Así mismo, el 8<br />
de junio de 2011, expidió receta médica en la cual<br />
consta que indicó 10 sesiones de terapia física.<br />
De igual forma, en la nota de atención del demandado,<br />
fechada el 20 de julio de 2011, consta<br />
que la paciente mostraba mejoría pero aún había<br />
falta de fuerza, por lo que se le insistió en que debía<br />
realizar la rehabilitación en forma constante. Por<br />
su parte, la nota médica del 20 de agosto de 2011,<br />
refiere que la paciente no acudió a la consulta.<br />
Los documentos citados demuestran que el demandado<br />
cumplió sus obligaciones de diligencia, al<br />
indicar terapia física en el postoperatorio. También<br />
acreditan que efectuó seguimiento, durante el cual<br />
la paciente mostró mejoría de los arcos de movilidad<br />
de la rodilla, y el demandado insistió en que<br />
continuara la rehabilitación en forma constante.<br />
A este respecto, quedó demostrado que de manera<br />
voluntaria, sin que mediara mora, negativa del<br />
servicio o mala práctica, la paciente abandonó la<br />
consulta del demandado, inhibiéndolo para continuar<br />
su atención.<br />
El informe del ortopedista que atendió de manera<br />
ulterior a la paciente, refiere que encontró dolor<br />
difuso y derrame articular, extrayendo 40 cm 3 de líquido<br />
sinovial, por lo que indicó antiinflamatorio<br />
y reposo relativo, sin obtener evolución satisfactoria,<br />
razón por la cual, se efectuó resonancia magnética<br />
de rodilla que reportó: meniscopatía medial,<br />
cambios secundarios a cirugía, tendonitis de ligamento<br />
colateral medial, derrame articular y plica<br />
medial, fractura condral con defecto cartilaginoso<br />
en la faceta lateral de la rótula, lateralización pate-
lar, explicando que si el dolor persistía, requeriría<br />
intervención de rodilla (artroscopía y medialización<br />
de rótula).<br />
Dicha prueba acredita, que el cuadro clínico de<br />
la paciente corresponde a condromalacia y sinovitis,<br />
patologías de etiología crónica-degenerativa que no<br />
guardan relación con la atención brindada por el<br />
demandado. Así mismo, que la necesidad de otros<br />
procedimientos quirúrgicos derivó de la naturaleza<br />
de la patología del cartílago, que en este caso se<br />
encontró afectado de manera grave (condromalacia<br />
tricompartimental grado IV, en borde medial y región<br />
central de la rótula).<br />
AprECiACiONES fiNAlES<br />
Se demostró que la atención del demandado se ajustó<br />
a la lex artis especializada, al cumplir sus obligaciones<br />
de medios de diagnóstico y tratamiento, manejando<br />
a la paciente conforme al cuadro clínico<br />
que presentaba.<br />
No se acreditó que el demandado incurriera en<br />
los supuestos previstos en los artículos 2110 y 2615<br />
del Código Civil Federal, pues no causó daño a la<br />
paciente, ni actuó con negligencia, impericia o<br />
dolo.<br />
El aparato locomotor es de gran sensibilidad para<br />
el paciente, pues su alteración, cualquiera que sea<br />
la gravedad, implica afectación en su vida, por lo<br />
tanto espera una recuperación pronta y total, con<br />
una gran resistencia a la aceptación de la pérdida<br />
de su capacidad previa.<br />
rECOMENDACiONES<br />
El compromiso de la función, aún después de un<br />
tratamiento correcto, puede ser percibido por el paciente<br />
como un fracaso de la cirugía o de la técnica<br />
empleada; para contrarrestar esta situación, es necesario<br />
informar debidamente acerca de los procedimientos<br />
a realizar, riesgos y complicaciones.<br />
Los profesionales de la medicina, deben considerar<br />
que la correcta historia clínica, la advertencia<br />
de riesgos, el consentimiento bajo información y<br />
las recomendaciones ambulatorias, entre otros, son<br />
elementos que ante la inconformidad del paciente,<br />
constituyen pruebas de descargo a su favor.<br />
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis<br />
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Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
43
Correlaciones Enfermedad vascular cerebral históricas<br />
México 1861. perspectiva<br />
histórica de la secularización<br />
de los hospitales<br />
Guillermo Fajardo Ortíz a<br />
DESClEriCACióN<br />
El paso de los hospitales que habían sido administrados<br />
por grupos eclesiásticos a ser dirigidos por<br />
autoridades gubernamentales en el marco de las<br />
Leyes de Reforma (1859-1863) es un tema aún polémico,<br />
pero en este artículo se presenta libre de<br />
ataduras ideológicas, como un acto de tipo liberal<br />
que se caracterizaría por la “desclericación” de los<br />
hospitales en un tiempo en que México estaba en<br />
situaciones complicadas en lo político y lo económico;<br />
un momento en que dichas leyes fueron la<br />
base sobre la que se conformaría otro México, en<br />
tiempos de Benito Juárez García (1806-1872).<br />
Dentro de las Leyes de Reforma emitidas entre<br />
1859 y 1863 se encuentra el decreto del 2 de febrero<br />
de 1861 referente a la secularización de los hospitales<br />
y establecimientos de beneficencia; al respecto,<br />
José María Luis Mora (1794-1850), sacerdote, político<br />
e ideólogo de ideas liberales quién favoreció la<br />
secularización, señalaba que al hombre se le debía<br />
a Jefe de la Subdivisión de Educación Continua. División de Estudios<br />
de Posgrado. Facultad de Medicina. <strong>UNAM</strong>. México, DF.<br />
Correo electrónico: utopia76_tm@live.com.mx<br />
Recibido: 14-marzo-2012. Aceptado: 25-mayo-2012<br />
44 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
permitir ir de la cuna a la tumba, pasando por el<br />
matrimonio, sin intervención religiosa si así era su<br />
voluntad, para lo que era necesario la separación<br />
de la Iglesia y el Estado 1 . La secularización de los<br />
hospitales significó apartar a dichas instituciones,<br />
por lo menos en lo formal de la religión y de la<br />
Iglesia. La Iglesia llevaba tres siglos monopolizando<br />
la atención médica, así como la educación, las<br />
familias y las vidas. Los hospitales eran comunidades<br />
del Dios de los ejércitos, significaban una afirmación<br />
de monoteísmo católico.<br />
trASCENDENCiA<br />
En enero de 1861 la Ciudad de México fue ocupada<br />
victoriosamente por las fuerzas liberales, se puso<br />
fin a la Guerra de Reforma y se instaló el gobierno<br />
de Benito Juárez, cuyas primeras acciones fueron<br />
restablecer las normas constitucionales que consolidaban<br />
al Estado emergente y el llevar a la práctica<br />
las disposiciones liberales señaladas en las leyes de<br />
Reforma. “La Reforma fue un gran acontecimiento<br />
histórico que reconoce causas profundísimas y<br />
consistió no solamente en el cambio de las instituciones<br />
políticas mexicanas, sino en la modificación<br />
de nuestras costumbres, y hasta en la trasformación<br />
material de la Ciudad de México…” 2 .<br />
Archivo
uN ANtECEDENtE fuNDAMENtAl<br />
y OtrAS trANSiCiONES<br />
El movimiento de secularización en México y el de<br />
otras geografías no fue ajeno a la constitución española<br />
de carácter liberal promulgada en Cádiz en 1812 3<br />
“como consecuencia, en 1820 en España los religiosos<br />
–la Iglesia– dejaron los hospitales al igual que en<br />
Portugal” 4 .<br />
En Francia la laicización y nacionalización de los<br />
hospitales se realizó al finalizar el siglo XVIII 5 , y en<br />
Chile se presentó una secularización de los hospitales<br />
en la tercera década del siglo XIX 6 .<br />
iNiCiO DE lA SECulArizACióN CON lA<br />
SuprESióN DE órDENES hOSpitAriAS<br />
La secularización de los hospitales fue la culminación<br />
de otras acciones y tareas liberales previas iniciadas<br />
en 1821, en dicho año ocurrió la supresión de las<br />
órdenes hospitalarias 7 . Cuatro décadas más tarde el<br />
gobierno de don Benito Juárez expidió las Leyes de<br />
Reforma, de las cuales, destacan cinco como las más<br />
trascendentales en relación con el tema:<br />
• Ley de Nacionalización de los Bienes Eclesiásticos,<br />
emitida en 12 de julio de 1859.<br />
• Decreto de Ocupación de los Bienes Eclesiásticos,<br />
determinada el 13 de julio de 1859.<br />
• Ley de Matrimonio Civil, publicada el 23 de julio<br />
de 1859.<br />
• Decreto del Gobierno que cesa toda intervención<br />
del clero en los cementerios y camposantos,<br />
dada a conocer el 31 de julio de 1859.<br />
• Ley sobre la Libertad de Cultos, emitida el 4 de<br />
diciembre de 1860.<br />
Corolario de dichas disposiciones fue el Decreto<br />
del Gobierno en el que “quedan secularizados<br />
los hospitales y establecimientos de beneficencia”,<br />
emitido el 2 de febrero de 1861:<br />
El Excmo. Señor Presidente Constitucional se ha servido<br />
dirigirme el decreto que sigue:<br />
El C. Benito Juárez, Presidente Interino Constitucional de<br />
los Estados Unidos Mexicanos, a sus habitantes, haga saber:<br />
Que en uso de las facultades de que hallo investido, he<br />
tenido a bien decretar lo siguiente:<br />
G. Fajardo Ortíz<br />
Hospital de Terceros Franciscanos, actualmente Banco de México.<br />
Artículo 1. Quedan secularizados todos los hospitales y<br />
establecimientos de beneficencia que hasta esta fecha han<br />
administrado las autoridades o corporaciones eclesiásticas.<br />
Artículo 2. El Gobierno de la Unión se encarga del cuidado,<br />
dirección y mantenimiento de dichos establecimientos<br />
en el Distrito Federal, arreglando su administración<br />
como le parezca conveniente.<br />
Artículo 3. Las fincas, capitales y rentas de cualquiera<br />
clase que les corresponden les quedarán afectos de la misma<br />
manera que hoy lo están.<br />
Artículo 4. No se alterará respecto de dichos establecimientos<br />
nada de lo que esté dispuesto y se haya practicado<br />
legalmente sobre desamortización de sus fincas.<br />
Artículo 5. Los capitales que se reconozcan a los referidos<br />
establecimientos, ya sea sobre fincas de particulares,<br />
ya por fincas adjudicadas, seguirán reconociéndose sin que<br />
haya obligación de redimirlos.<br />
Artículo 6. Si alguna persona quisiere redimir voluntariamente<br />
los que reconozca, no podrá hacerlo sino por conducto<br />
de los directores o encargados de los establecimientos,<br />
con aprobación del Gobierno de la Unión y con la obligación<br />
de que los capitales así redimidos se impongan como<br />
en otras fincas.<br />
Artículo 7. Los establecimientos de esta especie que hay<br />
en los Estados quedarán bajo la inspección de los gobiernos<br />
respectivos y con entera sujeción a las previsiones que<br />
contiene la presente ley.<br />
Por tanto, mando se imprima, publique, circule y observe.<br />
Dado en el Palacio Nacional de México, a 2 de febrero<br />
de 1861.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
45<br />
Archivo
Archivo<br />
México 1861. Secularización de los hospitales<br />
Fachada del antiguo Hospital M. Silva (1903), Morelia.<br />
Benito Juárez. Al C. Francisco Zarco, encargado del despacho<br />
del ministerio de Gobernación.<br />
Y lo comunico a Ud. Para su conocimiento y fines consiguientes<br />
México, Zarco.<br />
hOSpitAlES<br />
Los hospitales que existían en tiempos de la Reforma<br />
se crearon y funcionaban bajo la égida religiosa<br />
y la caridad, atendían a enfermos hambrientos y pobres,<br />
que se confundían en las salas de internación.<br />
Los nombres de los establecimientos hospitalarios<br />
recordaban a santos, vírgenes y a otros miembros de<br />
la corte celestial, se encontraban o formaban parte<br />
de conventos o iglesias, los servicios eran otorgados<br />
por hermanos, frailes, en pocos casos por médicos,<br />
cirujanos y herbolarios; todos evangelizaban, en las<br />
salas de internación había en las paredes imágenes<br />
y retablos religiosos. La administración y normatividad<br />
de los hospitales era mística, se basaba en<br />
criterios clericales. Los costos de construcción, mantenimiento<br />
y operación, provenían del apoyo real,<br />
limosnas, ventas de impresos, cuotas por los servicios,<br />
donaciones, diezmos y ganancia de loterías.<br />
La efectividad médica era escasa, no se practicaban<br />
actos asépticos y no se conocía la anestesia.<br />
Los estamentos clericales y las posiciones conservadoras<br />
se opusieron a la secularización de los<br />
hospitales, dieron lugar a polémicas y reacciones,<br />
también hubo algunas actitudes ambiguas. El profesor<br />
Jesús Romero Flores (1885-1987), hombre<br />
46 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
con ideas liberales, expresó en unos versos irónicos<br />
su interpretación de la relación entre caridad y hospitales:<br />
El señor don Juan de Robres,<br />
de caridad sin igual<br />
hizo de este santo hospital,<br />
mas primero hizo a los pobres”. 8<br />
En la sexta década del siglo XIX el viejo sistema<br />
de valores religiosos imperante en los hospitales se<br />
empezó a derrumbar como una manifestación clara<br />
del liberalismo. No había estructuras nacionales<br />
regionales, provinciales, municipales médicas o de<br />
hospitales, no había coordinación alguna entre los<br />
establecimientos hospitalarios cada uno era independiente<br />
y autónomo en cuanto a organización,<br />
financiamiento, manejo de recursos, tipo de servicios,<br />
etc.<br />
lA pOblACióN y lOS MéDiCOS ¿A quiéN<br />
lE iMpOrtó lA SECulArizACióN?<br />
Para la mayoría de los mexicanos fueron tiempos<br />
duros: hambre enfermedades, escasez de alimentos<br />
y pobreza, temores diversos, problemas de estabilidad<br />
social. La población estimada de México en<br />
1860 era de 7,930.801 habitantes y para 1870 de<br />
8,613.245 9 . Los habitantes y la exigua clase médica<br />
que no estaba organizada poco se enteraron o<br />
interesaron en la secularización, en los pocos enterados<br />
no había unanimidad, algunos aplaudían,<br />
otros estaban desconcertados y tenían desconfianza<br />
y otros criticaban, en todo caso la supervivencia de<br />
los hospitales estaba en duda.<br />
lOS hOSpitAlES EN El pASO<br />
DE lA CAriDAD A lA bENEfiCENCiA<br />
Con la secularización en los hospitales la atención<br />
tipo caridad –virtud teologal– empezó a ser sustituida<br />
por la atención basada en la beneficencia. La<br />
caridad era un concepto piadoso y religioso, la beneficencia<br />
era un acto y deber del Estado y de la<br />
sociedad contemplada bajo los valores del liberalismo<br />
y positivismo. A partir de la creación de la<br />
beneficencia como institución hace siglo y medio,<br />
el país empezó a contar con hospitales públicos.
ESultADOS<br />
Los reformistas no pudieron lograr plenamente la<br />
secularización. Hubo situaciones apartadas de la ética<br />
y lo legal, bienes secularizados fueron vendidos a menor<br />
precio del valor real, no hubo relación positiva<br />
entre el precio de venta y la utilidad en favor de los<br />
hospitales, los establecimientos no mejoraron, no<br />
hubo una mejor oferta de servicios hospitalarios.<br />
El 5 de febrero de 1861, tres días después de la<br />
secularización, se expidió una ley que reglamentó<br />
los establecimientos de la beneficencia. La historiadora<br />
Josefina Muriel (1918-2008) escribió al respecto<br />
“…es la primera reacción del propio gobierno<br />
ante el peso de toda beneficencia pública sobre sus<br />
espaldas. Hospicios, hospitales, manicomios, casas de<br />
maternidad y toda instrucción pública, en todos sus<br />
grados, eran una carga con la que el estado no podía<br />
por sí solo. Fue por ello que tratando de salvar<br />
algo, decretó que los capitales que habían quedado<br />
a las instituciones de beneficencia, tras la desamortización,<br />
no eran nacionalizables…” 10 , la ley<br />
reconocía implícitamente que la propuesta no era<br />
del todo sustentable. Los seguidores de las Leyes<br />
de Reforma las acataron por convicción, las leyes<br />
eran necesarias pero la atención en los hospitales<br />
se mejoró.<br />
En 1864 Joaquín García Icazbalceta (1825-1895)<br />
ciudadano responsable y crítico social escribió el documento<br />
titulado: “Informe sobre establecimientos<br />
beneficencia y corrección de esta capital, su estado<br />
actual, noticia de sus fondos” 11 , habló de la situación<br />
lamentable de los hospitales, había escasez de recursos<br />
y un funcionamiento inadecuado. Los hospitales<br />
a los que se refería J. García Icazbalceta se localizaban<br />
en la ciudad de México, eran el de San Andrés,<br />
el San Juan de Dios, el Municipal de San Pablo y el<br />
del Divino Salvador, la situación en el resto del país<br />
no era muy diferente, los hospitales tenían déficit en<br />
la credibilidad, en los bienes y en la administración.<br />
A MANErA DE rESuMEN<br />
“Las medidas de orden legal y administrativo tomadas<br />
por las distintos gobiernos que se sucedieron<br />
desde 1821, cuando aún se vivía la época del<br />
virreinato, hasta las adaptaciones a fines del siglo<br />
XIX, pero especialmente aquellas que fueron pro-<br />
G. Fajardo Ortíz<br />
mulgadas en tiempos de los gobiernos de los licenciados<br />
Benito Juárez y Sebastián Lerdo de Tejada,<br />
han sido pródigamente alabadas por escritores liberales<br />
como Justo Sierra. Abundan quienes las criticaban<br />
duramente, entre otros Don Victoriano Salado Álvarez,<br />
quién hablando de los bienes de beneficencias<br />
mermados durante la Reforma decía que esta<br />
historia destila lodo y vergüenza” 12 .<br />
La secularización de los hospitales tuvo irregularidades,<br />
fue una estación de nuestra vida nosocomial,<br />
los hospitales ya no tuvieron una función subordinada<br />
a la Iglesia, en la misma que sustentaron<br />
y sustentan las bases de los hospitales públicos del<br />
siglo XX y del actual.<br />
rEfErENCiAS bibliOgráfiCAS<br />
1. Ramírez Cabañas J. México 1934. p. 18.<br />
2. Galindo y Villa. J. Historia Sumaria de la Ciudad de México.<br />
Editorial Cultura: México; 1925. p. 201<br />
3. Breña R. El primer liberalismo español y los procesos de<br />
emancipación de América, 1808-1824. Una revisión bibliográfica<br />
del liberalismo hispánico. Colegio de México: México;<br />
2006. p.34<br />
4. Cruzet. Crónica hospitalaria. Editorial Hospitalaria: Barcelona,<br />
España; 1971. p.532<br />
5. Imbert J. Les hôpitaux en France. Presses Universitaires de<br />
France: París; 1981. p. 36<br />
6. Cruz-Coke MR. Historia de la medicina chilena. Editorial<br />
Andrés Bello: Santiago de Chile; 1995. p.32<br />
7. Álvarez Amézquita J, Bustamante ME, López Picazos A,<br />
Fernández del Castillo F.: Historia de la Salubridad y la<br />
Asistencia en México. Secretaría de Salubridad y Asistencia:<br />
México; 1960. p. 429<br />
8. Romero Flores. México Historia de una gran ciudad. Ediciones<br />
Morelos: México; 1953. p. 206-7<br />
9. Mc. Caa R. El poblamiento del México decimonónico: escrutinio<br />
critico de un siglo censurado. En libro. “El poblamiento<br />
de México, una visión histórica demográfica” México en el<br />
siglo XIX. Secretaría de Gobernación Consejo Nacional de la<br />
Población: México; 2001. Tomo III p. 95<br />
10. Muriel J. Hospitales de la Nueva España, fundaciones de<br />
los siglos XVII y XVIII. Editorial Jus: México; 1960. Tomo<br />
II. p. 298.<br />
11. García Icazbalceta. Informe sobre establecimientos de beneficencia<br />
y corrección de estado actual noticia de sus fondos.<br />
México. 1864. Fotocopia.<br />
12. Fernández del Castillo F. Historia de la asistencia hospitalaria<br />
en México en libro “Antología de los escritos históricos<br />
médicos del Dr. Francisco Fernández del Castillo”.<br />
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad<br />
de Medicina <strong>UNAM</strong>: México; 1982.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
47
Correlaciones Enfermedad vascular cerebral históricas<br />
bosquejo histórico y uso<br />
social de la mariguana<br />
Ana Cecilia Rodríguez de Romo a,b<br />
El hombre, en su tendencia a sacudirse las penalidades<br />
a que habitualmente lo empuja la lucha por la vida,<br />
encuentra un nuevo refugio en estos enervantes del espíritu,<br />
tanto más cuanto que, a pesar de lo que se asegura,<br />
ellos ven en esto un motivo de expansión y de olvido.<br />
Gregorio Oneto Barenque, 1934, p. 53.<br />
La mariguana no es de reciente aparición entre nosotros,<br />
André J. Fabre califica su historia como aquella<br />
del eterno regreso 1 .<br />
A lo largo de los siglos, surge y resurge en las<br />
regiones más lejanas y cada vez de forma más amenazante,<br />
muy diferente a la de su uso industrial,<br />
que fue para obtener hilos o fibras. Parece que la<br />
Cannabis es originaria de Asia central y del sur. Las<br />
semillas de Cannabis carbonizada, encontradas al<br />
interior de un brasero ritual en un antiguo cementerio<br />
de la actual Rumania, hacen suponer que su<br />
humo se inhalaba desde el tercer milenio antes de<br />
Cristo. Se cree que también fue utilizada por los antiguos<br />
hindúes y los asirios que la usaban con fines religiosos,<br />
costumbre que parece existir en otras partes del<br />
mundo. La presencia de mariguana en un entierro<br />
aDepartamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de<br />
Medicina. <strong>UNAM</strong>. México, DF.<br />
bLaboratorio de Historia y Filosofía de la Medicina. Instituto<br />
Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”.<br />
México, DF.<br />
Correo electrónico: ceciliar@servidor.unam.mx<br />
Recibido: 01-05-2012. Aceptado: 25-05-2012.<br />
48 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
chino, induce a pensar que igualmente éstos la usaron.<br />
Fabre piensa que la irrupción del Cannabis en<br />
el Islam, tiene cierta relación con la prohibición de<br />
las bebidas alcohólicas en esos países.<br />
Una referencia muy antigua a la mariguana en<br />
la literatura occidental, aparece en la obra del científico<br />
judío portugués del Renacimiento, García da<br />
Orta, Coloquios dos simples da India, publicada en<br />
1563. El autor describe los efectos del bangue –que<br />
no es otra cosa que la mariguana– como placenteros;<br />
algunos ríen tontamente, se olvidan de sus trabajos,<br />
están sin preocupaciones y pueden dormir 2 .<br />
En 1580, Prosper Alpinus estuvo en Egipto para<br />
hacer su libro sobre la medicina egipcia 3 . Ahí narra<br />
que las preparaciones de cáñamo producían alegría,<br />
locuacidad y toda clase de extravagancias; pasado el<br />
tiempo, devenían en melancolía, laxitud y sueño.<br />
De hecho, se cuenta que un hombre bajo los efectos<br />
de la mariguana, agredió a Napoleón Bonaparte en<br />
su campaña por Egipto 4 .<br />
En su obra Historia de las drogas, Antonio Escohotado<br />
menciona que Georges Washington y Thomas<br />
Jefferson cultivaban mariguana para producir<br />
textiles, pero que no hay modo de saber si también<br />
la fumaban 5 .<br />
La mariguana tiene una posición firme en la li-<br />
Normalityrelief
teratura. Moreau de Tours, Teófilo Gautier, Charles<br />
Baudelaire, Alfred Jarry, André Breton, Ernst y<br />
muchos más, entre ellos algunos mexicanos como<br />
José Agustín, hacen de la hierba personaje importante<br />
en sus obras. En 1954, Aldoux Huxley publicó<br />
Las puertas de la percepción, donde propone una<br />
filosofía modulada por las sustancias psicodélicas 6 .<br />
El uso de Cannabis comenzó a ser penalizado<br />
en varios países al comenzar el siglo XX. En 1911<br />
fue prohibida en Sudáfrica, en 1913 en Jamaica y<br />
en la década de 1920 en el Reino Unido y Nueva<br />
Zelanda. Canadá hizo ilegal el uso de la mariguana<br />
en su Ley del Opio y Drogas de 1923. En 1925, en<br />
la Convención Internacional del Opio de la Haya,<br />
se formalizó el compromiso de prohibir la exportación<br />
de “cáñamo de la India” a países que no<br />
permitieran su uso y a exigir a los países importadores<br />
que emitieran certificados indicando que su<br />
uso sería sólo para fines médicos o científicos. En<br />
los Estados Unidos las primeras restricciones para<br />
vender mariguana datan de 1906, en el Distrito de<br />
Columbia. En 1937 fue aprobada la Ley de Acto<br />
Fiscal de la Marihuana o Marijuana Tax Act, donde<br />
fue prohibida la producción de cáñamo además de<br />
la mariguana 7 .<br />
A mediados de los años sesenta con la llegada<br />
del movimiento psicodélico, el uso de la mariguana<br />
se extendió rápida y masivamente entre la juventud.<br />
Esa fue una época de situaciones críticas (por<br />
ejemplo la guerra de Vietnam) y cambios sociales<br />
que se reflejaron en el llamado movimiento hippie,<br />
caracterizado por actitudes contestatarias y contraculturales.<br />
Los jóvenes se declararon enemigos de<br />
la sociedad de consumo y pronto serían los grandes<br />
consumidores de las llamadas drogas alucinógenas.<br />
Si hasta entonces los productores de mariguana<br />
habían sido México, Colombia y algunas zonas del<br />
Caribe, a partir de la década siguiente el primer productor<br />
mundial pasó a ser Norteamérica, y mediante<br />
técnicas avanzadas de cultivo, tanto en campo abierto<br />
como en interiores, llegó a desarrollar las mejores<br />
variedades del mundo 8 .<br />
Ajena a México, no se sabe con certeza cuando<br />
llegó la Cannabis indica a nuestro país. Pero se ha<br />
sostenido que la Cannabis sativa, especie del mismo<br />
género existe en la flora mexicana. Las investiga-<br />
A.C. Rodríguez de Romo<br />
ciones etnográficas han resaltado la existencia en<br />
la costa del Golfo de México de Canavalia marítima<br />
(frijol de playa) y la Sida cordifolia o malva,<br />
que tienen efectos semejantes a los que produce la<br />
intoxicación por mariguana 9 . Antonio Alzate a finales<br />
del siglo XVIII, se horrorizaba de los efectos<br />
alucinatorios de la Cannabis y señalaba el riesgo de<br />
acostumbrarse a su uso 10 .<br />
En relación a los psicotrópicos en general, el escritor<br />
José Agustín afirma que: “los indios mexicanos,<br />
de sur a norte, conocen estas sustancias desde<br />
tiempos inmemoriales […] y por supuesto disponen<br />
de un conocimiento sumamente sofisticado que les<br />
permite saber cómo usarlas y en qué dosificación,<br />
y así disponen de una impresionante gama de posibilidades<br />
rituales, religiosas, curativas y adivinatorias”<br />
11 .<br />
¿Cómo y por qué la mariguana se ha convertido<br />
en una droga satanizada por la sociedad? La<br />
respuesta no es ni simple ni única.<br />
Por un lado, en la historia, el uso de las drogas<br />
en general se ha asociado a minorías raciales que<br />
en su momento han sido segregadas por el resto<br />
de la población. Por ejemplo, el uso del opio se<br />
relaciona con los chinos, la cocaína con los negros<br />
y la mariguana con los latinos; todos potenciales<br />
protagonistas de delitos, atribuidos siempre a su<br />
atraso racial. En la primera mitad del siglo XX, el<br />
control de las drogas estuvo influido por el puritanismo<br />
y corrientes reformistas morales que pretendían<br />
mejorar al hombre, liberándole de sus vicios y<br />
de perseguir el placer individual. Lo anterior encontró<br />
soporte en la corriente eugénica, que en nuestro<br />
país tuvo un impacto importante.<br />
La Sociedad Mexicana de Eugenesia, fundada<br />
el 21 de septiembre de 1931 por un grupo de estudiosos<br />
estrechamente relacionados con el grupo en<br />
el poder y con las autoridades de la salud pública,<br />
tuvo un papel protagónico en la instrumentación<br />
de medidas legales y programas educativos para<br />
combatir el alcoholismo y las toxicomanías. La<br />
orientación eugénica tenía que ver con ideas entonces<br />
asumidas de degeneración, tales como comportamiento<br />
antisocial, delincuencia, locura, debilidad<br />
mental y prostitución; todas, según ellos, características<br />
de los mariguanos 12 .<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
49
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana<br />
Por entonces se pugnaba por la construcción antropológica<br />
del sujeto mexicano y la mariguana obstaculizaría<br />
el mejoramiento de la raza, de por si ya<br />
afectada genéticamente.<br />
Si antes se conseguía mariguana sin problema,<br />
la prohibición originó el mercado negro, y evidentemente<br />
la corrupción.<br />
Los motivos de otros países como Inglaterra,<br />
fueron de orden político y relacionados con su papel<br />
como potencia colonial. Por ejemplo, en Egipto el<br />
consumo de Cannabis era considerado un símbolo<br />
de resistencia al dominio inglés. Tradicionalmente,<br />
el cáñamo se había utilizado en la industria como<br />
materia prima para la producción de papel, cuerdas<br />
y tela. Como textil no constituía competencia para<br />
el algodón, dado que su recolección era más lenta<br />
y costosa y por otra parte, antes de poder ser usado<br />
era necesario tenerlo bastantes días en remojo,<br />
procedimiento que además de lento resultaba extremadamente<br />
pestilente. En 1917, George Schlichten<br />
inventó una máquina, la descorticadora, que<br />
fue muy útil para recolectar de manera mucho más<br />
eficiente el cáñamo, evitando además los días en<br />
remojo y las molestias consiguientes.<br />
La invención de la descorticadora suponía una<br />
fuerte amenaza para los intereses de las empresas<br />
de los tejidos sintéticos, en particular los productores<br />
de nylon, como la industria DuPont, quienes<br />
forzaron la maquinaria informativa y legislativa a<br />
hacer ilegal el cáñamo.<br />
Por otro lado, la mano de obra barata fue inicialmente<br />
bien recibida, pero la gran depresión posterior<br />
a la caída de 1929 convirtió a los mexicanos<br />
en una competencia temida por los trabajadores<br />
del país. Siguiendo los clichés de siempre, se asoció<br />
su consumo de mariguana a robos, violaciones,<br />
asesinatos y supuesto atraso racial. Además, se les<br />
acusó de introducirla en los colegios para envenenar<br />
a la juventud norteamericana 13 .<br />
Mientras tanto, ¿qué sucedía en nuestro país? Una<br />
buena respuesta está en una polémica que tuvo como<br />
escenario la Academia Nacional de Medicina. Vale<br />
la pena sacar a la luz esa discusión académica, porque<br />
refleja como los mismos estudiosos no se ponían de<br />
acuerdo acerca de los efectos de la mariguana, su<br />
relación con la delincuencia, las palabras popula-<br />
50 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
res asociadas con la hierba y como alguien advirtió<br />
el peligro inminente que representaba, además de<br />
que los que pudieron detener un futuro problema,<br />
no hicieron nada.<br />
En aquella época, los académicos debían presentar<br />
los llamados “trabajos reglamentarios” para<br />
mantener su pertenencia, y las posiciones encontradas<br />
sobre diferentes y novedosos temas de la medicina<br />
eran frecuentes. Por ejemplo, en 1899 Jesús<br />
Sánchez y Porfirio Parra debatieron acerca de las diferencias<br />
entre la biología y la fisiología, dos ciencias<br />
que apenas empezaban a marcar sus fronteras. En<br />
1931, Ignacio González Guzmán y José Meza Gutiérrez<br />
discutieron sobre la etiología de las púrpuras<br />
de origen nervioso 14 .<br />
En 1934, los doctores Leopoldo Salazar Viniegra<br />
y Gregorio Oneto Barenque se enfrentaron acremente<br />
por sus diferencias respecto a la mariguana.<br />
El primero trascendió la historia de la medicina<br />
mexicana y es conocido como neuropsiquiatra y pilar<br />
de la disciplina 15 , el segundo no alcanzó la fama<br />
del primero, en 1924 se graduó de médico con la tesis<br />
Un loco, un anómalo ¿puede ser un responsable? 16 ,<br />
llegó a tener una clínica para enfermos mentales y<br />
atendió a políticos importantes.<br />
Con el trabajo en turno El mito de la Mariguana<br />
Leopoldo Salazar Viniegra replicó el trabajo de<br />
Gregorio Oneto Barenque presentado en el Tercer<br />
Congreso Médico Panamericano en 1931 17 . El primero<br />
se refería a la mariguana como “Un arbusto<br />
hermoso y calumniado, rica fuente de abastecimiento<br />
en fibras textiles única y exclusivamente” 18 . Hay<br />
que mencionar que en este caso, sólo Salazar Viniegra<br />
era miembro de la Academia Nacional de Medicina<br />
y que habló frente a conocidos académicos,<br />
algunos psiquiatras como Santiago Ramírez Moreno<br />
y Alfonso Millán, y otros de diferentes especialidades<br />
como Adolfo Nieto, Eliseo Ramírez, Ignacio<br />
González Guzmán y Francisco Castillo Nájera. Según<br />
Oneto, todos hicieron frente común con Salazar<br />
Viniegra y sin conocer el tema, se atrevieron a<br />
opinar, por ejemplo, González Guzmán dijo que la<br />
mariguana no provocaba cambios hematológicos.<br />
Oneto asemejó la posición de este último, con la<br />
que adoptó al que se le preguntó sobre Titta Ruffo<br />
(hombre, cantante italiano de ópera) y responde que
ésta es muy bonita y canta bastante regular 19 . Para<br />
Castillo Nájera “los trastornos son menos frecuentes<br />
de lo que se cree”.<br />
Por entonces, Salazar Viniegra estaba al frente<br />
del departamento encargado de la lucha contra las<br />
toxicomanías y dependiente de Salubridad. Una de<br />
sus tareas era modificar los códigos sanitarios y penales<br />
respecto a las drogas. Ya desde 1919 se anunciaba<br />
que el Consejo de Salubridad preparaba medidas<br />
para atacar las toxicomanías 20 .<br />
Para el doctor Oneto, la mariguana era un estupefaciente<br />
del espíritu y sus efectos eran como<br />
los del hachis, así como el de todas las formas de<br />
Cannabis. Después de muchos años de estudiar el<br />
problema, resume que provoca cefalea, constricción<br />
de las sienes, midriasis, delirio agudo con incoherencia,<br />
satisfacción, alegría que algunas veces (pocas) es<br />
furiosa, trastornos gastrointestinales, lipemanía,<br />
expresión de beatitud y alegría. También enrojecimiento<br />
de conjuntiva, resequedad de mucosas, hambre,<br />
sueño, las primeras veces mareo más o menos<br />
intenso, taquicardia, sensación de hormigueo 21 , euforia,<br />
hilaridad, exaltación, locuacidad, alteraciones<br />
en la percepción del tiempo y del espacio; “para un<br />
mariguano un segundo representa minutos y un<br />
minuto son horas” 22 .<br />
En la intoxicación por mariguana, está convencido<br />
de la existencia de alucinaciones o procesos<br />
delirantes de automatismo psicológico 23 , lo que Salazar<br />
Vinegra no acepta. Para Oneto, el delirio no es<br />
uniforme porque depende de cada nación y de la<br />
historia de cada individuo 24 . Las exaltaciones en la<br />
sensopercepción, provocan lo que los mariguanos<br />
llamaban “puntos de soledad”, pues los ruidos los<br />
molestan mucho. Hay creación de imágenes fantásticas,<br />
eidéticas y oníricas, así como desdoblamiento<br />
de la personalidad. “Yo he visto mariguanos que han<br />
entrado en la fase conocida por ellos con el nombre<br />
de ‘Divino Clarión’, tener el aspecto exacto de<br />
un peritonela y que me ha hecho en esos instantes<br />
temer profundamente por su vida” 25 . El mariguano<br />
piensa rapidísimo, asocia en forma futil o fácil<br />
dando lugar a la hiperideación, consecuencia de<br />
un hiperautomatismo liberado que ha conducido a<br />
la efervescencia o exuberancia de ideas que “se ha<br />
querido negar”. La atención espontánea predomi-<br />
A.C. Rodríguez de Romo<br />
na, aún dentro de cierta expansividad, dispersión y<br />
movilidad. En algunos casos, también despierta la<br />
tendencia al suicidio.<br />
La acción de la mariguana no siempre es igual.<br />
“Ellos, en su lenguaje pintoresco dicen al que se encuentra<br />
en el delirio brillante y risueño con la risa<br />
sacudida y convulsiva; estás ‘grifo’; al que manifiesta<br />
un aspecto confusional, tórpido; estás ‘pasado’; […]<br />
al que habla en forma desordenada, te encuentras en<br />
plena ‘flor de incoherencia’, y aquellos que logran a<br />
voluntad dedicarse a placeres inefables desarrollando<br />
a voluntad sus idas agradables y en relación con<br />
el coeficiente de su yo personal les dicen ‘te encuentras<br />
en el divino Clarión’”. El doctor Gregorio<br />
Oneto hizo muchos experimentos para llegar a sus<br />
conclusiones. Uno de los que menciona es la visita<br />
al Pabellón de Toxicómanos en la Castañeda por<br />
invitación del doctor Salazar Viniegra. El lugar olía<br />
al típico e inconfundible petate quemado, la idea<br />
era fumar mariguana y cuando Oneto manifestó<br />
las características de la intoxicación, Salazar le dijo<br />
“con su tono habitual de sátira y mofa (…) ¿No<br />
ha tomado usted alguna otra cosa?, ¿no ha bebido<br />
algo?(…) No pollo, usted no fumó mariguana, me<br />
late que le dieron a fumar orégano, la mariguana<br />
no produce absolutamente ningún trastorno” 26 .<br />
Oneto Barenque reporta haber sentido sopor,<br />
mareo, caminado de un lado a otro, rápido o despacio,<br />
carcajadas, risas, “imágenes lúbricas de una<br />
muchachita” que ahí estaba. “Mi carácter de médico,<br />
el encontrarme entre hampones y bohemios,<br />
bajo la influencia del humo maléfico, con la asis-<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
51<br />
Nayeli Zaragoza
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana<br />
tencia de compañeros médicos y enfermeras, producían<br />
en mi ánimo una situación tan desagradable<br />
como no es fácil expresar… ‘es usted un vacilador’<br />
[le dijo a Salazar Viniegra] y otras gracejadas por<br />
el estilo todo esto en una actitud completamente<br />
desacostumbrada en mí, pues todos aquellos que<br />
me conocen saben que soy incapaz de permitirme<br />
bromas, ni menos juegos de manos” 27 .<br />
Es atractivo mencionar que la palabra vacilar<br />
significaba “darse las tres, andar de mariguano” 28 ,<br />
surgió en esa época y ha perdurado hasta nuestros<br />
días, pero con el sentido de bromear o poca seriedad.<br />
Gregorio Oneto experimentó mucho para alcanzar<br />
sus conclusiones. Pidió fumar mariguana a<br />
estudiantes de medicina y a algunos profesionistas.<br />
Todos sin excepción presentaron los signos psiquiátricos.<br />
Estudió casos de la Castañeda y del manicomio<br />
de San Hipólito, otros famosos como el<br />
del asesino Luis Romero Carrasco, a quien Salazar<br />
Viniegra diagnosticó con “demencia precoz ética”.<br />
Según él, la mariguana no jugó ningún papel en su<br />
crimen, pues además pertenecía a gente bohemia<br />
que no dio reacciones antisociales y no tuvo manifestaciones<br />
esquizófrenicas 29 . Oneto había estudiado<br />
a Luis Romero Carrasco durante cuatro meses hasta<br />
que le aplicaron la ley fuga; las condiciones singulares<br />
de su crimen (no las específica), las características<br />
singulares de su temperamento, la forma<br />
tortuosa de su carácter. Además, apunta que era<br />
fumador habitual de mariguana desde los 14 años.<br />
Concluía que “la mariguana enloquece, hasta que<br />
no se demuestre lo contrario, los trastornos son permanentes,<br />
determinando casos que lo mismo caen en<br />
el manicomio que andan fuera de él” 30 . Si el doctor<br />
Salazar Viniegra había, como lo afirmaba, encontrado<br />
en su práctica nosocomial que individuos con<br />
30 años de fumar mariguana no desarrollaban trastornos<br />
mentales, no excluye que otros con pocos<br />
meses sí los presentaran, además, Oneto agregaba<br />
respecto a los impulsos delictivos que provoca la<br />
ingestión de mariguana: “no nos los han contado,<br />
los hemos sentido” 31 .<br />
De acuerdo al autor, la asociación de mariguana<br />
con heroína provoca “eretismo sexual acompañado<br />
de orgasmo, deseos de copular, el coito ‘a bore’ o la<br />
52 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
masturbación” 32 . Sus efectos eran muy similares a<br />
los de la belladona.<br />
Según el doctor Salazar Viniegra, el zapote prieto<br />
es más nocivo que la mariguana. Para probar<br />
sus asertos, hizo fumar a niños cigarros que tenían<br />
50% de la hierba y 50% de tabaco. De tal proceder,<br />
Ramirez Moreno “en forma muy diplómatica<br />
y extraordinariamente tímida expresó la idea de la<br />
inmoralidad de estas experiencias” 33 . Salazar acepta<br />
con dificultad las manifestaciones somáticas, pero<br />
dice que las psíquicas son “fuerza universal de sugestión”<br />
34 . Hizo experimentos con perros (no precisa<br />
como) y Oneto se pregunta cómo valoraría en<br />
ellos el delirio. Para el doctor Oneto, los estudios<br />
de su colega Salazar estaban mal llevados, los experimentos<br />
eran defectuosos y no podían comprobar<br />
trastornos mentales. Su actitud le merece las siguientes<br />
palabras: “Demostrar que él, como verdadero Mesías,<br />
es el único que trae la verdad... en forma enfática<br />
y haciendo gala de egocentrismo, declarar que los<br />
enfermos observados por otros fueron mal diagnosticados<br />
y que en cambio nuestro diagnóstico es el<br />
preciso 35 […] el doctor Salazar piensa que los psiquiatras<br />
en México son nones y no llegan a tres” 36 .<br />
En 1934 calculaba que había alrededor de 5,000<br />
mariguanos inveterados que no podían vivir sin la<br />
hierba, usaban de todo y acaban “tostándoselas”.<br />
“De entre todos estos, hay un número limitado que<br />
por apremios de sus familias o por ser conducidos<br />
por la policía de Salubridad, se encuentran en los<br />
distintos sanatorios del Distrito Federal, así como<br />
en el pabellón especial para Toxicómanos del Manicomio.<br />
Que todos tienen características de desorbitados,<br />
no cabe la menor duda y su cuadro clínico<br />
puede pensarse y describirse perfectamente, esto lo<br />
afirmamos los que pretendemos ser expertos en los<br />
diversos aspectos de la Toxicomanía y lo afirmamos<br />
también como psiquiatras y no nos interesan las informaciones<br />
de los periodistas, ya sea bien o mal informados<br />
puesto que no creemos en otra cosa ni que<br />
el proselitismo se verifique por la prensa, sino por las<br />
propias manos de los toxicómanos” 37 .<br />
“Cuando se me demuestre que la Química Orgánica<br />
no tiene razón y que los alcaloides del Cannabis<br />
sativa no son ciertos y el cannabinol, la cannabina<br />
y la tétano cannabina son un mito, entonces acep-
taré que la influencia de éstos sobre el sistema nervioso<br />
central, es la consecuencia de la sugestión y, por<br />
lo tanto, entraña todo conocimiento un mito 38 .”<br />
El mecanismo de acción que Gregorio Oneto<br />
atribuye a la mariguana no deja de ser atractivo.<br />
La acción fisico-química sobre el protoplasma de la<br />
neurona es donde se encuentra la causa integral de<br />
los fenómenos descritos bajo el influjo de la mariguana<br />
39 .<br />
De acuerdo a Salazar Viniegra, a nadie perjudica<br />
el olor molesto, la taquicardia, sequedad de boca,<br />
aturdimiento y bienestar; el estado es transitorio y<br />
no deja huella. El hambre, la sed y la falta de sueño,<br />
no sólo no dañan, sino que hasta pueden beneficiar.<br />
Para su contrincante, tal opinión es perjudicial,<br />
porque niega el problema social y humano de<br />
la hierba, que hacía despreciar la vida, considerar<br />
erróneos los esquemas sociales y las normas morales<br />
de orden y disciplina 40 .<br />
Más en el contexto de lo social, para Pérez Montfort,<br />
el uso de las drogas era uno más de los aconteceres<br />
cotidianos de “la malograda sociedad mexicana”<br />
41 .<br />
La morfina y el opio estaban relativamente controlados<br />
pues eran costumbres de “fifíes y lagartijos”,<br />
moda del momento y del mundo prostibulario 42<br />
que se expendían sin receta. Pero fumar mariguana<br />
era de las clases populares, el ejército y la prisión.<br />
Los soldados vendían mariguana en la cárcel, pero<br />
esa venta era incomparable con el narcotráfico y<br />
lucro de nuestros días. La hierba era para quienes<br />
no tenían un lugar en el tejido social, que conformaban<br />
el movimiento mariguanero en la ciudad<br />
de México, los del callejón de San Camilito y los<br />
rumbos populares del centro de la capital. Distribuidores<br />
conocidos en esas zonas fueron el Loco<br />
Luis, el Calabazo, el Pola Vieja o el Coronel 43 .<br />
Pérez Monfort menciona que Victoriano Huerta<br />
era aficionado a la mariguana, pero también la<br />
fumaban actores, autores teatrales, intelectuales, damas<br />
de alta sociedad y “galancetes de la misma parasitaria<br />
clase” 44 .<br />
En julio de 1923, Álvaro Obregón prohibió la<br />
importación de drogas y calificaba de contrabando<br />
su comercialización. No hubo cambios hasta<br />
1925, cuando Plutarco Elías Calles derogó ese de-<br />
A.C. Rodríguez de Romo<br />
creto y estableció que el Departamento de Salubridad<br />
Pública sería el encargado de dar los permisos<br />
de importación y la Secretaría de Hacienda revisaría<br />
y reglamentaría en materia de drogas. Además se<br />
creó una Policía Sanitaria. Esta acción, otorgó al<br />
Departamento de Salud, funciones que eran de la<br />
competencia de la Procuraduría General de la República,<br />
lo que se remedió en 1935 con un decreto<br />
del Presidente Lázaro Cárdenas.<br />
No está de más mencionar que pronto la Policía<br />
Sanitaria fue presa de la corrupción, pues pedían<br />
“mordida” a los traficantes 45 .<br />
La respuesta a como la mariguana se convirtió<br />
en un problema de múltiples caras en la sociedad<br />
contemporánea no acaba de ser contestada.<br />
En 2010 un reporte de la Organización Mundial<br />
de la Salud estima en 150 millones el número de<br />
consumidores de Cannabis, es decir 2.5% de la población<br />
mundial 46 . Se dice que los más afectados son<br />
los países ricos, pero esta afirmación no parece real<br />
cuando en nuestro país somos testigos de una guerra<br />
contra las drogas que genera una violencia inaudita.<br />
Las palabras del doctor Gregorio Oneto Barenque<br />
no han perdido actualidad: “A mí me parece<br />
infantil y ridículo entregar a un toxicómano en periodo<br />
de arrepentimiento la droga y decirle: Quítesela<br />
usted por su propia voluntad, confió en usted.<br />
Aseguro que para poder sanar a cualquier toxicómano<br />
que desee regenerarse se requiere un objetivo<br />
principal, la supresión del tóxico toda vez que estimo<br />
que todo toxicómano es un enfermo mental,<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
53<br />
Kconnors
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana<br />
un irresponsable parcial al cual no hay que tenerle<br />
la menor confianza, ni mucho menos contar con<br />
que colabore a la cura y si por el contrario, se puede<br />
estar seguro de que opondrá la más obstinada de las<br />
resistencias, cuando empiece a sufrir las molestias<br />
que produce su tratamiento… [la] fabricación de<br />
cigarillos [de mariguana] será una nueva atracción<br />
para el turismo o convertirá a la República entera<br />
en la meca o en el paraíso de todos aquellos que en<br />
su afán de olvidar la dura lucha cotidiana, se dediquen<br />
a la miserable tarea de ensoñar el espíritu. A la<br />
contemplación de nuestras ruinas, se agregará el incentivo<br />
de la complacencia de nuestras autoridades<br />
para el uso de la nefasta hierba y a través del tiempo,<br />
nuestro pueblo, susceptible a todos los contagios,<br />
tendrá la fisonomía más acentuada del pueblo predispuesto<br />
al vasallaje… Con el tiempo vendrán las<br />
descripciones nosológicas, cuando ya todos nuestros<br />
investigadores tengan a su alcance [muchos mariguanos]<br />
por una propagación desenfrenada, puesto<br />
que no se corrige ni se reprime su uso y dudamos de<br />
la eficacia de la instrucción y la cultura como orientadores<br />
de un pueblo que tiene gran porcentaje de<br />
analfabetas. Todo el país será un inmenso campo de<br />
experimentación, sus habitantes estarán convertidos<br />
en animales de experimentación, se comprobarán<br />
las lesiones neurovegetativas, los trastornos mentales<br />
y entonces se dirá que hay que emprender una<br />
campaña y una lucha eficaz contra las toxicomanías.<br />
¡Entonces será demasiado tarde! 47 ”.<br />
rEfErENCiAS bibliOgráfiCAS<br />
1. Fabre A. Haschich, Chanvre et Cannabis: L’éternel retour<br />
[Internet], Paris: Editions l’Harmattan ; 2011[Consultado<br />
el 10 de mayo de 2011] dirección electrónica : http://www.<br />
iberlibro.com/haschish-chanvreoCannabis-Leternel-Retour-<br />
Andre/524021875/bd<br />
2. Viesca C. Bosquejo Histórico de las Adicciones. En: Las<br />
adicciones. Dimensión impacto y perspectivas, Tapia<br />
Conyer R, México/Bogotá: El Manual Moderno, 1993:<br />
12-13.<br />
3. Alpinus 1591, citado por Viesca, Op. cit. p. 14.<br />
4. Fabre Op. cit.<br />
5. Viesca, Op. cit. p. 15.<br />
6. Fabre Op. cit.<br />
7. Wikipedia. Cannabis (psicotropo). [consultado el 8 de mayo<br />
de 2011] dirección electrónica: <br />
8. Historia de la marihuana en el mundo. [consultado el 8 de<br />
54 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
mayo de 2011] dirección electrónica: <br />
9. Viesca, Op. cit. p. 14.<br />
10. Ibíd. 16.<br />
11. Agustín J. La contracultura en México. México: Random<br />
House Mondadori; 2007. p. 44.<br />
12. Suárez y López Guazo L. Eugenesia y racismo en México:<br />
<strong>UNAM</strong>; 2005. p. 113.<br />
13. Breve historia de la prohibición de la marihuana. En: Sobre<br />
drogas y libertad, reflexiones impertinentes sobre política<br />
de drogas. [consultado el 6 de mayo de 2011] dirección<br />
electrónica: http://humaredas.blogspot.com/2006/06/<br />
breve-historia-de-la-prohibcin-de-la.html.<br />
14. Rodríguez de Romo AC. La controversia científica en la<br />
Academia Nacional de Medicina; una visión desde la historia.<br />
Gaceta Médica de México 2003; 139 (4): 87-94.<br />
15. Rodríguez de Romo, AC, Castañeda López G, Robles R.<br />
Protagonistas de la Medicina Científica Mexicana. México:<br />
Facultad de Medicina, <strong>UNAM</strong>, Plaza y Valdés Editores;<br />
2008. p.427.<br />
16. Castañeda de Infante C, Rodríguez de Romo AC. Catálogo<br />
de las tesis de medicina del siglo XX. México: Departamento<br />
de Historia y filosofía de la Medicina, Facultad de<br />
Medicina, <strong>UNAM</strong>; 1999. p. 75.<br />
17. Oneto Barenque G. La Mariguana ante la Academia Nacional<br />
de Medicina. México, s/e, 1938. p.9.<br />
18. Ibíd. p.3.<br />
19. Ibíd. p.6.<br />
20. Pérez Montfort R. Yerba, goma y polvo. México: Era; 1999.<br />
p. 16.<br />
21. Oneto Op. cit. p. 11 y 12.<br />
22. Ibíd. p. 27.<br />
23. Ibíd. p. 23 y 24.<br />
24. Ibíd. p.26.<br />
25. Ibíd. p. 31.<br />
26. Ibíd. p.34.<br />
27. Ibíd. p.35.<br />
28. Pérez Op. cit. p. 15.<br />
29. Oneto Op. cit. p. 11.<br />
30. Ibíd. p. 42-44.<br />
31. Ibíd. p. 43-44.<br />
32. Ibíd. p. 13.<br />
33. Ibíd. p. 18.<br />
34. Ibíd. p. 20.<br />
35. Ibíd. p.11.<br />
36. Ibíd. p.44.<br />
37. Ibíd. p. 42-43.<br />
38. Ibíd. p.46 [negritas de la autora].<br />
39. Ibíd. p.49 [negritas de la autora].<br />
40. Ibíd. p.52-53.<br />
41. Pérez Op. cit. p. 9.<br />
42. Ibíd. p. 10 y 11.<br />
43. Ibíd. p.17.<br />
44. Ibíd. p. 14 y 18.<br />
45. Ibíd. p. 20-21.<br />
46. Fabre.<br />
47. Oneto Op. cit. p. 54-55.
Boletín de la ANMM<br />
Aidairi<br />
reacciones inmunológicas<br />
a los antibióticos más<br />
frecuentemente utilizados<br />
las reacciones inmunológicas a los antibióticos<br />
son cualquier evento nocivo, no intencional e<br />
indeseado, desencadenado por un mecanismo inmunológico<br />
secundario al empleo de un antibiótico<br />
a dosis adecuadas para la prevención, el diagnóstico<br />
o el tratamiento. Se dividen principalmente en<br />
2 tipos:<br />
• Predecibles: que son dependientes del medicamento.<br />
Es importante la dosis, ya que es más factible<br />
desencadenar una reacción cuando se administra<br />
el antibiótico a dosis altas por periodos prolongados<br />
o de manera recurrente. Hay que valorar la<br />
interacción medicamentosa, pues algunos modifican<br />
la farmacocinética de otros, y considerar<br />
en algunas ocasiones la vía de administración.<br />
* Reacciones inmunológicas a los antibióticos más frecuentemente<br />
utilizados. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la<br />
Academia Nacional de Medicina. 2010;19(2):1-3.<br />
Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica<br />
son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello<br />
no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.<br />
Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica<br />
de la Academia Nacional de Medicina, 2010;19(2):1-3.*<br />
• Impredecibles: son independientes covalentemente<br />
a moléculas portadoras del medicamento, ya que<br />
no influyen la dosis o los efectos farmacológicos;<br />
ocurren únicamente en individuos susceptibles,<br />
y se producen por sensibilización. La capacidad<br />
de sensibilización del fármaco ocasiona que el<br />
individuo genere una respuesta en contra de<br />
sus proteínas, metabolitos o por medio de una<br />
reacción cruzada entre aquellos de estructura<br />
química semejante. Todas las vías de administración<br />
son sensibilizantes, la oral es la más segura<br />
y la cutánea la más riesgosa.<br />
La mayoría de las reacciones se deben a hipersensibilidad<br />
por daño inmunológico y se clasifican<br />
en 4 grupos básicos (tabla 1). Todas estas reacciones<br />
representan una respuesta alérgica, aunque con frecuencia<br />
el mecanismo involucrado no está por completo<br />
claro. Las de tipo I, mediadas por inmunoglobulina<br />
E, son las responsables de apenas el 10% de<br />
todas las reacciones adversas, aunque erróneamente<br />
se les considera como el mecanismo principal de<br />
hipersensibilidad. Para que los medicamentos desencadenen<br />
una reacción, deben tener un peso molecular<br />
mayor a 5000 daltons, con inestabilidad<br />
de su estructura molecular y ser metabolizados o<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
55
Reacciones inmunológicas a los antibióticos<br />
tabla 1. Clasificación de las reacciones alérgicas a<br />
medicamentos<br />
Tipo Mecanismo<br />
Inmunoglobulina E<br />
Resultado<br />
I Degranulación de<br />
mastocitosbasófilos<br />
Reacción citotóxica por<br />
Anafilaxia<br />
II<br />
inmunoglobulinas G y M contra Anemia<br />
componentes de la superficie celular hemolítica<br />
Fijación complemento<br />
III<br />
Reacción por complejos inmunes<br />
circulantes<br />
Enfermedad<br />
del suero<br />
IV<br />
Reacción retardada mediada por<br />
linfocitos T<br />
bioactivados. Los metabolitos que se unen a macromoléculas<br />
producen daño celular, mientras que<br />
si se unen con ácidos nucléicos, alteran la formación<br />
de productos finales.<br />
La mayoría de fármacos son de bajo peso molecular<br />
y no desencadenan una respuesta inmune por<br />
sí solos, por lo que deben unirse covalentemente<br />
a moléculas portadoras (proteínas séricas) por un<br />
proceso llamado haptenación y, una vez formados<br />
como haptenos, causar una respuesta inmunoproducen<br />
lógica, humoral, celular o combinada.<br />
pENiCiliNA y OtrOS bEtAlACtáMiCOS<br />
Son los principales causantes de anafilaxia. Todas<br />
las penicilinas contienen un anillo lactámico y un<br />
anillo de tiazolidina. Cerca del 95% de las moléculas<br />
se unen a proteínas, formando el determinante<br />
antigénico más importante, el peniciloil benzil, responsable<br />
del 95% de las reacciones; el resto es por<br />
los determinantes menores, peniciloato, penicilina<br />
y penicilamina.<br />
Las cadenas laterales de los grupos carboxilo unidos<br />
al anillo betalactámico, distinguen a los grupos<br />
de cefalosporinas e inducen las reacciones inmunes.<br />
En las reacciones por IgE pueden estar dirigidas<br />
contra el anillo estructural, lo que aumenta el riesgo<br />
de reactividad cruzada entre todo el grupo. Si los anticuerpos<br />
son específicos para la cadena lateral (R1<br />
o R2) la reacción cruzada puede ocurrir al reconocer<br />
las cadenas idénticas de R1 (cefaclor, cefalexina,<br />
cefaloglicina o cefalodroxil) o de R2 (cefalotina y<br />
cefotaxime).<br />
56 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Dermatitis<br />
por contacto<br />
tabla 2. Reacciones de hipersensibilidad a<br />
penicilinas<br />
Mecanismo Efecto<br />
Anafilaxia<br />
Inmuniglobulina E Urticaria<br />
Exantemas<br />
Inmunoglobulinas<br />
G y M<br />
Complejos inmunes<br />
Hipersensibilidad<br />
retardada<br />
Otras reacciones<br />
cutáneas graves<br />
Anemia hemolítica<br />
Citopenias<br />
Nefritis intersticial<br />
Enfermedad del suero<br />
Fiebre inducida por antibióticos<br />
Dermatitis de contacto<br />
Exantemas<br />
Hepatitis<br />
Eosinofilia<br />
Síndrome de Stvens-Johnsons<br />
Dermatitis exfoliativa<br />
Enfermedad bulosa de la piel<br />
El cruce antigénico entre penicilina y cefalosporinas<br />
oscila entre 7 y 10%; los metabolitos de<br />
los carbapenemes, representados por imipenem,<br />
tienen una reactividad cruzada del 9% en los alérgicos<br />
y 4% en la población general; los monolactams,<br />
representados por aztreonam, son poco inmunogénicos<br />
y bien tolerados por los alérgicos a<br />
los betalactámicos (tabla 2).<br />
SulfONAMiDAS<br />
El grupo de fármacos que contienen esta estructura<br />
(SO 2 NH 2 ) está integrado por antimicrobianos<br />
(sulfazalacina, sulfisoxasol), diuréticos tiazídicos (hidroclotiazida)<br />
y de asa (furosemide), sulfonilureas<br />
(tolbutamida, globenclamida), agentes reumatológicos<br />
(sulfasalazina, celecoxib) y otros, como sumatriptan,<br />
topiramato y dapsona. Las reacciones son<br />
generalmente cutáneas, ocurren entre el 2 y el 4%<br />
de la población general, pero se incrementan hasta<br />
en un 50% en los pacientes con sida. Los síntomas<br />
son diversos e incluyen anafilaxia, urticaria, eritrodermia,<br />
eritema pigmentado fijo, eritema multiforme,<br />
exantema macular, síndrome de Stevens Johnson<br />
(SSJ) y necrolisis epidérmica tóxica (NET).<br />
Mediante el citocromo P450 se metabolizan la mayoría<br />
de los medicamentos (por acetilación, hidroxilación<br />
o glucorunidización), formando metabolitos<br />
no tóxicos; sin embargo, algunos pacientes positivos<br />
para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), son deficientes en glutatión, incrementando<br />
la producción de metabloitos reactivos de las sulfas.<br />
Otros son acetiladores lentos, por lo que la cantidad<br />
del medicamento que se tiene que metabolizar<br />
aumenta. En este caso, el mecanismo de daño por<br />
toxicidad, mientras que la formación de haptenos,<br />
que resulta de la unión del componente nitroso unido<br />
al sulfametoxazol, produce la reacciónde hipersensibilidad.<br />
Los pacientes seropositivos producen<br />
anticuerpos IgM, IgG 1 e IgG 3 contra sulfadiazina,<br />
sulfisoxazol y N-acetilsulfanilamida. Se ha demostrado<br />
que la infección estimula la producción de<br />
interferón gamma, e induce la expresión de las moléculas<br />
del complejo mayor de histocompatibilidad<br />
de clases I y II, favoreciendo la presentación de antígenos<br />
a las células T CD4 + y CD8 + .<br />
CuADrO ClíNiCO<br />
La presentación clínica es muy variable (tabla 3).<br />
La más frecuente es la cutánea (eritema máculopa-<br />
Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina<br />
tabla 3. Principales reacciones de hipersensibilidad a antibióticos<br />
Reacción Reacción Medicamentos<br />
Multisistémica<br />
Anafilaxia<br />
Enfermedad del suero<br />
Fiebre medicamentosa<br />
Vasculitis<br />
Reacciones similares a lupus (lupus-like)<br />
Linfadenopatías generalizadas<br />
Penicilinas<br />
Cefalosporinas<br />
Vancomicina<br />
Tetraciclinas<br />
Urticaria/angioedema<br />
Penicilinas<br />
Síndrome de Stevens-Johnson<br />
Cefalosporinas<br />
Necrolisis epidérmica tóxica<br />
Sulfas<br />
Cutánea<br />
Eritema pigmentado fijo<br />
Eritema máculo-papular morbiliforme<br />
Macrólidos<br />
Fluoroquinolonas<br />
Dermatitis por contacto<br />
Tetraciclinas<br />
Fotosensibilidad<br />
Eritema nodoso<br />
Anemia hemolítica<br />
Vancomicina<br />
Trombocitopenia<br />
Cefalosporinas<br />
Medular<br />
Neutropenia<br />
Anemia aplásica<br />
Eosinofília<br />
Penicilina<br />
Pulmonar<br />
Broncoespasmo<br />
Neumonitis<br />
Edema pulmonar<br />
Infiltrados intersticiales con eosinofília<br />
Tetraciclinas<br />
Sulfas<br />
Renal<br />
Nefritis intersticial<br />
Síndrome nefrótico<br />
Penicilinas<br />
Cefalosporinas<br />
Cardiaca Miocarditis Sulfas<br />
Hepática Disfunción hepática Cefalosporinas<br />
pular, urticaria y prurito); típicamente ocurre días<br />
o semanas después de administrar el medicamento<br />
si se trata de la primera exposición al fármaco, o<br />
mucho antes, en caso de sensibilización previa.<br />
Además del compromiso cutáneo, las reacciones<br />
pueden ser sistémicas o afectar ciertos órganos,<br />
como hígado, riñón o médula ósea. Cualquier antibiótico<br />
puede causar anafilaxia.<br />
La historia clínica es esencial, además orienta para<br />
elegir las pruebas diagnósticas, brinda información<br />
importante para decidir la conveniencia y seguridad<br />
de reiniciar el medicamento o sustituirlo. Hay<br />
que determinar el fármaco responsable, la evolución<br />
y extensión del cuadro y los antecedentes de<br />
reacciones similares. Sin duda, las penicilinas son los<br />
compuestos más frecuentemente involucrados en<br />
las reacciones adversas, pero los datos epidemiológicos<br />
indican que hasta 90% de las personas supuestamente<br />
alérgicas, no lo son y los pueden tolerar<br />
sin mayores contratiempos. Si se sospecha que la<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
57
Reacciones inmunológicas a los antibióticos<br />
reacción es IgE dependiente, hay que realizar pruebas<br />
in vivo o in vitro, buscando los determinantes<br />
mayores y algunos menores, con combinaciones del<br />
tipo de peniciloil-polilisina o penicilina G-benzilpeniloato,<br />
debe hacerse en forma electiva e, idealmente,<br />
en condiciones en que el paciente no requiera<br />
tratamiento antimicrobiano inmediato.<br />
Las pruebas tienen un alto valor predictivo negativo,<br />
lo que permite descartar reacciones alérgicas<br />
graves inmediatas; se considera que sólo del 1 al<br />
3% de los sujetos con pruebas negativas son verdaderamente<br />
alérgicos.<br />
En cuanto a las reacciones a cefalosporinas, las<br />
más comunes son las cutáneas (eritema máculo-papular,<br />
prurito), de tipo febril (fiebre medicamentosa)<br />
o bien una prueba de Coombs positiva; las reacciones<br />
tipo anafiláctico son raras (menos de 0.1%)<br />
y afectan a sujetos alérgicos a penicilinas. La mayoría<br />
de reacciones son mediadas por IgE y para el<br />
diagnóstico están disponibles pruebas in vivo o in<br />
vitro, aunque no se ha esclarecido su sensibilidad<br />
y especificidad.<br />
Por otra parte, los antibióticos carbapenemes poseen<br />
un núcleo betalactámico similar al de la penicilina<br />
por lo que hay que tenerlo en mente si se sospecha<br />
de alergia a la penicilina y tomar las precauciones<br />
necesarias.<br />
Con respecto a las sulfonamidas, las manifestaciones<br />
más frecuentes son de tipo dermatológico y<br />
consisten en eritema máculopapular o morbiliforme<br />
de tipo retardado, aunque también puede presentarse:<br />
urticaria y angioedema, síndrome de Stevens-<br />
Johnson, necrolisis epidérmica tóxica y disfunción<br />
renal. El diagnóstico definitivo lo hará la prueba<br />
de reto, que no se recomienda ya que es sumamente<br />
peligrosa y se realizará sólo en casos especiales,<br />
únicamente en áreas de terapia intensiva y por médicos<br />
especializados.<br />
trAtAMiENtO<br />
Cuando aparece una reacción de hipersensibilidad<br />
aguda a antibióticos, el abordaje del paciente comprende<br />
la eliminación del compuesto involucrado y<br />
las medidas específicas encaminadas a controlar la<br />
reacción, dependiendo de la naturaleza de la misma.<br />
En cuanto al manejo de los individuos con hi-<br />
58 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
persensibilidad a determinado antibiótico, la medida<br />
básica es evitar el contacto con el compuesto o<br />
con fármacos similares; por ejemplo, en un sujeto<br />
con alergia a penicilina, en caso de requerir antibioticoterapia,<br />
los fármacos de elección son aquellos<br />
que no tienen un anillo betalactámico en su<br />
estructura, como los macrólidos o las quinolonas.<br />
Aunque casi siempre hay un amplio número de<br />
opciones para escoger, en algunas circunstancias, el<br />
medicamento más indicado es precisamente aquel<br />
que desencadena la reacción de hipersensibilidad o<br />
alergia y por eso es necesario instaurar un esquema<br />
de desensibilización; como acontece, en los pacientes<br />
con sida y neumocistosis por Pneumocystis jirovecii,<br />
en quienes la opción terapéutica más adecuada en<br />
términos de eficacia y seguridad es el trimetoprimsulfametoxazol.<br />
Los esquemas de desensibilización sólo deberán<br />
ser llevados a cabo en instituciones con personal especializado<br />
y con experiencia, no son procedimientos<br />
de rutina.<br />
SíNDrOME DE AlErgiA MúltiplE<br />
Con este nombre se describió una condición poco<br />
común que consiste en la hipersensibilidad a 2 o<br />
más antibióticos no relacionados estructuralmente<br />
entre sí, documentado por pruebas cutáneas o por<br />
detección de inmunoglobulina E específica; debido<br />
a las limitadas evidencias y estudios al respecto,<br />
su existencia es controversial.<br />
prEVENCióN<br />
La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad<br />
a antibióticos tienen un mecanismo poco conocido,<br />
lo que dificulta el establecimiento de medidas<br />
efectivas para prevenir su aparición; además de que<br />
no se cuenta con métodos diagnósticos confiables;<br />
una estrategia preventiva es evitar el uso indiscriminado<br />
de antibióticos cuando no sea necesario y<br />
la investigación cuidadosa de los antecedentes farmacológicos<br />
y toxicológicos en los pacientes.<br />
Por fortuna, la amplia gama de antimicrobianos<br />
disponibles permite sustituir satisfactoriamente al<br />
responsable de la reacción y sólo en contadas ocasiones<br />
es necesario recurrir a la desensibilización,<br />
medida que no siempre resulta efectiva.
Desde las trincheras<br />
de las ciencias básicas<br />
Mutaciones oncogénicas<br />
activan el Egfr y promueven<br />
la dimerización de su cinasa<br />
El artículo de Shan y colaboradores (2012) 1 que<br />
hoy comentaremos tiene que ver con los mecanismos<br />
patogénicos del cáncer, una enfermedad<br />
de muchas caras con un común denominador: la<br />
proliferación incontrolada de una estirpe celular.<br />
La proliferación celular es un proceso indispensable<br />
para la vida y esta sometida a un riguroso<br />
control homeostásico. En condiciones fisiológicas<br />
la división celular es promovida por una gran variedad<br />
de factores tróficos secretados por las células.<br />
Este control es indispensable para permitir que<br />
la división celular sólo ocurra cuando sea necesario,<br />
por ejemplo, durante el desarrollo embrionario,<br />
el mantenimiento de epitelios y endotelios, y la<br />
reparación de tejidos, entre muchos otros procesos.<br />
Cuando alguno de estos factores tróficos pierde su<br />
control fisiológico, la proliferación celular se vuelve<br />
patológica, como en el cáncer. De ahí que entender<br />
como funcionan estos factores sea vital para<br />
el desarrollo de terapias racionales y efectivas para<br />
las enfermedades oncológicas.<br />
a Instituto de Fisiología Celular. <strong>UNAM</strong>. México, DF.<br />
http://www.ifc.unam.mx/researchers/lopez-casillas/es<br />
correo electrónico: fcasilla@ifc.unam.mx<br />
Fernando López Casillas a<br />
Uno de los factores tróficos celulares mejor estudiados<br />
es el factor de crecimiento epidérmico (EGF,<br />
epidermal growth factor), representativo de un grupo<br />
de factores mitogénicos, como el factor de crecimiento<br />
derivado de plaquetas (PDGF, platelet<br />
derived growth factor), el factor de crecimiento de<br />
fibroblastos (FGF, fibroblast growth factor), etc.<br />
Dichos factores son polipéptidos secretados al<br />
exterior celular, que al encontrar un receptor específico<br />
en alguna célula vecina, su blanco o destinatario<br />
funcional, la incitan a dividirse. Esto se<br />
logra a través de una serie de reacciones bioquímicas<br />
que se denominan colectivamente “la vía de<br />
señalamiento del factor”. En el caso del EGF, esta<br />
vía se inicia cuando el factor se une por el exterior<br />
de la célula con su receptor específico, el receptor<br />
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal<br />
growth factor receptor) lo que ocasiona que<br />
2 moléculas del receptor se asocien y formen un dímero.<br />
Esta dimerización propicia que al otro lado<br />
de la membrana plasmática las regiones cinasa del<br />
receptor también se asocien y se activen.<br />
La dimerización fisiológica de las cinasas, inducida<br />
por la unión del EGF a la región extracelular<br />
del receptor, ocurre mediante el contacto de<br />
el lóbulo N de una cinasa con el lóbulo C de otra<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
59
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR<br />
Desde la trinchera de las ciencias básicas<br />
En el número actual de la Revista tenemos el gusto de iniciar esta<br />
nueva sección con el propósito de reseñar descubrimientos y avances<br />
generados en las llamadas “ciencias básicas” que tengan impacto<br />
en la medicina, la cual, tal y como la conocemos y la practicamos<br />
hoy en día, sería imposible sin ellas: la fisiología, la bioquímica, la<br />
microbiología y todas las que de ahí han derivado, como la farmacología,<br />
la inmunología, la patología, etc.<br />
El entendimiento de etiologías y mecanismos fisiopatológicos, así<br />
como las terapéuticas racionales, son posibles gracias al manantial<br />
de sabiduría aportado por dichas ciencias, y muchísimo del avance<br />
del conocimiento médico se debe a que la actividad en ellas jamás<br />
se detiene. No importa cuan distantes parezcan, los frutos de este<br />
trabajo ininterrumpido, tarde o temprano inciden en la práctica<br />
médica.<br />
Por lo anterior, el Comité Editorial ha considerado pertinente<br />
incluir una sección cuyo tema central sean las ciencias básicas, la<br />
cual no tiene la inalcanzable pretensión de sustituir los cursos que<br />
se ofrecen en los primeros años de la carrera, sino que deberá considerarse<br />
como una ventana por la que el clínico podrá echar de<br />
vez en vez un vistazo a algún descubrimiento reciente y relevante<br />
de ciencia básica, que tenga algún efecto en la manera en como<br />
practicamos o practicaremos la medicina.<br />
Recordemos que estos descubrimientos surgen de los lugares<br />
menos esperados y tienen efectos maravillosamente impredecibles.<br />
Por ejemplo, ¿quien iba a decir que Robert Koch, con su publicación<br />
de 1881, Zur Untersuchung von Pathogenen Organismen (Sobre<br />
el examen de organismos patogénicos), fundaría el principio básico<br />
que ha dado lugar a la clonación? (Citado en Weiss, 2005) 2 . En ese<br />
trabajo el gran microbiólogo alemán describió un método para preparar<br />
sobre placas de vidrio, usando mezclas de gelatina y nutrientes,<br />
un medio sólido para hacer crecer bacterias. Esto le permitió<br />
aislar cepas puras de microbios (el segundo de los celebres Postulados<br />
de Koch) pues sobre la superficie de estas “gelatinas” es posible<br />
sembrar microorganismos individuales y propagarlos como<br />
“colonias” puras, todas ellas provenientes de un solo individuo progenitor.<br />
Como se podrá apreciar, esta técnica sentó el concepto o<br />
principio fundamental para todas las metodologías de la clonación<br />
actual.<br />
Ciento treinta y un años después, las ciencias básicas son mas vigorosas,<br />
sorprendentes y generosas que nunca. A diario, miles de científicos<br />
producen conocimiento que sin duda contribuirá al bienestar<br />
de nuestros pacientes. Esperamos que con esta sección nos acompañen<br />
a disfrutar de la belleza de este campo del saber y el hacer<br />
humanos.<br />
Fernando López Casillas<br />
60<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
(figura 1). Una vez dimerizadas, la cinasa se activa<br />
y fosforila diversos sustratos proteicos que propagan<br />
por el interior celular la señal del EGF. Eventualmente,<br />
estas fosforilaciones harán que la célula<br />
duplique su genoma y entre en mitosis.<br />
Como se podría anticipar, la actividad cinasa<br />
del EGFR es un paso crucial para la división celular<br />
mediada por EGF y las alteraciones en su actividad<br />
pueden causar una patología. En su trabajo,<br />
Shan y sus colegas estudiaron la “dinámica molecular”<br />
de algunas formas mutantes del EGFR que<br />
se presentan en diversos tipos de carcinomas que<br />
poseen una cinasa hiperactiva, y de ahí una capacidad<br />
prooncogénica.<br />
Los estudios de dinámica molecular son simulaciones<br />
hechas en computadora que, partiendo de<br />
una estructura cristalográfica previamente determinada<br />
y con base en reglas de interacción química, predicen<br />
los movimientos que cada uno de los átomos<br />
que la constituyen harían a lo largo del tiempo. Hacer<br />
la dinámica molecular de un polipéptido como<br />
la cinasa del EGFR es una tarea mayúscula, pues<br />
implica tomar como punto de partida la posición<br />
reportada en la estructura cristalográfica de cada<br />
uno de los átomos que forman los 330 aminoácidos<br />
de la cinasa y de ahí calcular todas las posiciones<br />
posibles en que se podrían reacomodar cada<br />
uno de esos aminoácidos.<br />
Al hacer estos modelajes moleculares los aminoácidos<br />
no cambian su posición en la secuencia<br />
polipeptídica, sólo se predicen los posibles reacomodos<br />
de sus grupos funcionales, lo cual revela<br />
posibles variantes de la estructura terciaria de la<br />
proteína. Generalmente, estas variantes o alternativas<br />
conformacionales de la estructura se reflejan<br />
en cambios de la función de la proteína.<br />
Hacer las simulaciones de una estructura proteica<br />
tridimensional es factible puesto que se conocen<br />
las reglas básicas de interacciones entre los<br />
grupos funcionales de la proteínas, los cuales, como<br />
se recordará del curso de bioquímica, son las fuerzas<br />
determinantes de su arreglo o plegamiento tridimensional.<br />
En la práctica esto requiere de poderosos<br />
programas y equipos de computo capaces<br />
de hacer esta abrumadora cantidad de cálculos y<br />
darnos una simulación en tiempo real de cómo la
figura 1. Representación esquemática<br />
de la anatomía del EGFR<br />
El EGFR es un polipéptido de 1022 aminoácidos<br />
que cruza la membrana plasmática.<br />
Su extremo amino reside en la región<br />
extracelular y adopta un estructura capaz<br />
de unir específicamente al EGF. La porción<br />
citoplasmática del receptor se pliega en<br />
una estructura que posee actividad de cinasa<br />
de proteínas, mediante la cual puede<br />
añadir grupos fosfato, provenientes del<br />
ATP, a ciertos residuos de tirosina en proteínas<br />
citosólicas participantes de su vía de<br />
señalamiento.<br />
proteína “pulsaría”. Esta visión “en movimiento”<br />
de las estructuras tridimensionales de las proteínas<br />
complementa significativamente la información necesariamente<br />
estática de las estructuras deducidas<br />
por cristales analizados por refracción de rayos X.<br />
Usando esta metodología, Shan y colaboradores<br />
simularon como el lapatinib y el gefitinib se<br />
unirían a las conformaciones activa e inactiva de<br />
la cinasa del EGFR. El lapatinib y el gefitinib son<br />
inhibidores de la cinasa usados en el tratamiento<br />
de ciertos tipos de cánceres pulmonares de células<br />
no pequeñas (NSCLC, non-small cell lung cancers).<br />
Estas simulaciones les permitieron descubrir una conformación<br />
que no había sido observada anteriormente<br />
en los estudios de cristalografía de rayos X y que<br />
sin embargo, parece ser el estado en que la cinasa<br />
existe predominantemente.<br />
En esta nueva variante conformacional, que estructuralmente<br />
tiene características intermedias entre<br />
la conformación activa y la inactiva de la cinasa,<br />
una zona del lóbulo N se encuentra “desordenada”.<br />
Esta zona es la que, cuando esta “ordenada”, hace<br />
contacto con el lóbulo C de otra cinasa en un dímero<br />
activo. De ahí que este “desordenamiento” del<br />
lóbulo N disminuya significativamente la probabilidad<br />
de formación de dímeros, ocasiona que en<br />
esta conformación la cinasa sea inactiva (figura 2).<br />
Sorprendentemente, cuando una mutante del<br />
EGFR presente en carcinomas humanos y que tiene<br />
F. López Casillas<br />
cambiada la leucina de la posición 834 por una arginina<br />
fue sometida a los mismos estudios de dinámica<br />
molecular se hizo un descubrimiento muy importante:<br />
la conformación intermedia era menos<br />
frecuente y esto se debía a que la arginina mutante<br />
contrarrestaba el desarreglo de la región desordenada<br />
en el lóbulo N. Esto ocasionaba que en las<br />
simulaciones de dinámica molecular la cinasa mutante<br />
pasara más tiempo en la conformación activa.<br />
Esto llevo a los investigadores a una predicción<br />
inevitable: la mutante Leu834Arg debería ser mas<br />
propensa a la dimerización y por lo tanto debería<br />
poseer mayor actividad enzimática. La verificación<br />
experimental de que la mutación Leu834Arg de la<br />
cinasa tiene estos efectos explica satisfactoriamente<br />
el potencial oncogénico de esta forma mutante del<br />
EGFR.<br />
El trabajo de Shan y colaboradores es sobresaliente<br />
por varias razones. Por un lado, usando técnicas<br />
de vanguardia, descubre una nueva variante<br />
conformacional (“desordenada”) de la cinasa del<br />
EGFR, la cual es un intermediario normal en su<br />
paso de la forma inactiva a la activa. Por otro lado,<br />
explica como esta nueva conformación intermedia<br />
es afectada por el cambio del aminoácido Leu-<br />
834Arg, no obstante que se encuentra distante de<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
61
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR<br />
figura 2. Pasos de activación de la cinasa del EGFR<br />
la región desordenada, lo que nos recuerda la importancia<br />
de los efectos alostéricos en la estructura<br />
y función de una proteína.<br />
Este trabajo también explica de forma importante<br />
cómo a nivel molecular este cambio de aminoácido<br />
incrementa la actividad basal de la cinasa<br />
y con ello fomenta la proliferación de las células<br />
que poseen esta mutante del EGFR. Sin embargo,<br />
desde el punto de vista clínico, quizá lo mas sobresaliente<br />
sea lo que aún esta por venir, es decir, la<br />
aplicación de este conocimiento para diseñar inhibidores<br />
de la cinasa con un nuevo mecanismo de<br />
acción, que en vez de impedir la entrada del trifosfato<br />
de adenosina (ATP, adenosine triphosphate)<br />
62<br />
En su conformación inactiva, la cinasa del EGFR es monomérica. En su conformación activa, la cinasa es dimérica.<br />
Este dímero asimétrico se logra gracias a la interacción de dos superficies localizadas en el lóbulo N de la cinasa<br />
“receptora” y en el lóbulo C de la cinasa “activadora”. La forma intermedia descubierta por Shan y colaboradores<br />
tiene la superficie receptora del lóbulo N desordenada. El cambio de una arginina en vez de la leucina 834 del<br />
receptor silvestre, no obstante su lejanía, contrarresta el desorden de esta superficie, lo que facilita la dimerización<br />
del receptor mutante.<br />
Fuente: Shan Y et al (2012).<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
al sitio catalítico de la enzima (como el lapatinib y<br />
el gefitinib), estabilicen la conformación intermedia<br />
inactiva. En principio este nuevo tipo de inhibidores<br />
impediría el transito hacia una conformación capaz<br />
de dimerizar y con ello activarse. Esto proporcionaría<br />
otro recurso terapéutico para complementar y<br />
sinergizar los que actualmente están en uso contra el<br />
cáncer pulmonar del tipo NSCLC.<br />
bibliOgrAfíA<br />
1. Shan Y, Eastwood MP, Zhang X, et al. Oncogenic Mutations<br />
Counteract Intrinsic Disorder in the EGFR Kinase and Promote<br />
Receptor Dimerization. Cell. 2012;149:860-70.<br />
2. Weiss RA. Robert Koch: The Grandfather of Cloning? Cell.<br />
2005;123:539-42.
Cortesía del autor<br />
Conoce tu Facultad<br />
En 1988 se creó el laboratorio de arritmias en<br />
el Hospital General de México, todo comenzó<br />
con el implante de marcapasos recuperados de cadáver.<br />
Los procedimientos se realizaban en la sala<br />
de hemodinámica del servicio de Cardiología del<br />
Hospital.<br />
Desde 1992, un acuerdo con la Compañía Medtronic<br />
–fabricante de marcapasos– permitió el intercambio<br />
de dispositivos, designados por ellos, por<br />
educación a médicos. Hasta la fecha, después de<br />
20 años, se han donado un poco más de 2,700<br />
marcapasos y desfibriladores (equivalente a más<br />
de 12’500,000 dólares), para el beneficio de otros<br />
tantos pacientes de escasos recursos.<br />
En el 2002 se inauguró el Laboratorio de Electrofisiología<br />
Clínica y Experimental de la Facultad<br />
de Medicina en la Unidad de Medicina Experimental<br />
dentro del Hospital.<br />
De igual forma, se crearon las Unidades Mixtas<br />
de la Facultad de Medicina, que además de ser<br />
autosuficientes desde el punto de vista financiero,<br />
podrían aportar fondos extraordinarios a la Facultad.<br />
Las Unidades son dirigidas por una Comisión<br />
a Laboratorio de arritmias. Hospital General de México. México, DF.<br />
unidad de<br />
Electrofisiología<br />
Clínica, uNAM<br />
Luis Molina a , Silvia Susana Gómez Delgadillo a<br />
Universitaria presidida por el Director de la Facultad<br />
de Medicina.<br />
El Laboratorio de Arritmias –así llamada la Unidad<br />
de Electrofisiología Clínica y experimental–<br />
permitió un crecimiento sustancial en investigación,<br />
docencia y asistencia en electrofisiología, sobre todo<br />
a pacientes de escasos recursos del Hospital General<br />
de México.<br />
La unidad cuenta con los siguientes servicios:<br />
1. Consulta externa: prevaloración, consulta de<br />
primera vez y subsecuente.<br />
2. Pruebas incruentas:<br />
a. Holter y grabadora de eventos y MAPA.<br />
b. Pruebas de ortotstatismo pasivo.<br />
c. Prueba de esfuerzo.<br />
d. Ecocardiografía dirigida a electrofisiología.<br />
3. Clínicas:<br />
a. Síncope y muerte súbita.<br />
b. Fibrilación auricular.<br />
c. Insuficiencia cardiaca.<br />
d. Marcapasos.<br />
e. Postablación de arritmias.<br />
4. Cardiología conductual: consulta de psicología<br />
dirigida a pacientes con arritmias.<br />
5. Cardioversión eléctrica y farmacológica.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
63
Cortesía del autor<br />
Unidad de Electrofisiología Clínica <strong>UNAM</strong><br />
6. Pruebas intervencionistas.<br />
a. Estudio electrofisiológico diagnóstico:<br />
• Estudios de conducción.<br />
• Taquicardia ventricular.<br />
b. Estudio electrofisiológico terapéutico:<br />
• Taquicardias supraventriculares: Wolf-<br />
Parkinson-White y otros tipos de vías<br />
accesorias, reentrada nodal.<br />
• Taquicardias atriales: fibrilación auricular,<br />
taquicardias atriales ectópicas, aleteo<br />
atrial.<br />
• Taquicardias ventriculares: reentrada<br />
rama-rama, extrasístoles ventriculares,<br />
postinfarto, chagásicas, etc.<br />
c. Implante de dispositivos:<br />
• Marcapasos.<br />
• Resincronizadores biatriales.<br />
• Resincronizadores biventriculares.<br />
• Desfibriladores.<br />
• Desfibriladores-resincronizadores.<br />
• Ecocariografía periprocedimiento: transesofágica<br />
y transtorácica.<br />
Además tenemos programas de donación de dispositivos:<br />
un programa mensual de donación de marcapaso;<br />
2 veces al año de desfibriladores, y 2 veces<br />
al año de resincronizadores.<br />
64 Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
pErSONAl<br />
Médicos<br />
• Dr. Luis Molina, Jefe de la Unidad, Cardiólogo<br />
electrofisiólogo.<br />
• Dra. Susana Gómez Delgadillo, cardiólogo pediatra,<br />
electrofisiólogo.<br />
• Dr. Alex Pacheco Bouthillier, cardiólogo electrofisiólogo.<br />
• MVZ. Jaime Sánchez, técnico radiólogo.<br />
Enfermeras<br />
• Guadalupe Meléndez.<br />
• Carmen Méndez.<br />
Administración<br />
• Guadalupe P. Dehesa.<br />
• Lic. Guillermo Rojas.<br />
• Lic. José Jesús Contreras.<br />
ubiCACióN y CONtACtO<br />
Hospital General de México<br />
Edificio del Departamento de Medicina Experimental<br />
<strong>UNAM</strong>.<br />
Unidad de Electrofisiología Cardiaca.<br />
Dr. Balmis 146, Col. Doctores. Del. Cuauhtémoc,<br />
México, DF.<br />
Tel.: (55)5623-2691, 92. Fax:(55) 5578-9000.<br />
Horario: lunes a viernes de 8 a 3 pm.<br />
Facebook: Unidad de Electrofisiología Cardiaca,<br />
<strong>UNAM</strong>.<br />
Twitter: @Epcardiaca<br />
www.revistafacmed.com<br />
lmolina@unam.mx<br />
Cortesía del autor
Arte y medicina Morbus<br />
divinus<br />
Rafael Álvarez Cordero<br />
Hay pocos padecimientos en la historia que tengan tantas referencias como<br />
la epilepsia; desde el tiempo de los griegos, se decía que quien la padecía<br />
sufría morbus divinus, porque se argumentaba que sólo dios podía hacer caer<br />
súbitamente a un ser humano.<br />
En la Biblia hay numerosos relatos tanto de enfermos epilépticos –como<br />
el rey Saúl, que sufría Choli Nopel (hacer caer)–; entonces se asoció la epilepsia<br />
con el demonio, y a que quien sufría este mal se le llamaba caducus,<br />
porque caía, o demoníacus, porque estaba poseído.<br />
En el siglo VII, Isidoro de Sevilla consideró que el mal provenía de la luna,<br />
por lo que los epilépticos fueron tachados de lunáticos, y en el siglo XVI se<br />
creyó que el enfermo quedaba inconsciente porque caía sobre el corazón<br />
una gota maligna, por lo que la enfermedad se llamó “gota coral”. En el continente<br />
americano, la diosa azteca relacionada con la epilepsia es Tlazoltéotl,<br />
la “comedora de mugre”.<br />
La realidad es que desde siempre han existido personajes importantes<br />
que sufrieron epilepsia: Sócrates, Julio César, muchos santos y santas que<br />
experimentaban éxtasis, Saludo de Tarso, incluso Santa Teresa, y en los tiempos<br />
recientes, grandes epilépticos han sido Fedor Dostoyevsky, Edgar Allan<br />
Poe, León Tolstoy, Lewis Carroll, Agatha Christie, Walter Scott y muchos más.<br />
La imagenología de la epilepsia es muy grande, hay tanto en Alemania<br />
como en Hungría Museos dedicados a exhibir tanto pinturas como esculturas<br />
de epilépticos; vale la pena señalar que este mal, cuya causa fue atribuida<br />
a dioses o demonios, es ahora curado satisfactoriamente en la mayor<br />
parte de los casos.<br />
Vol. 55, N. o 5. Septiembre-Octubre 2012<br />
65
Jesús sanando a un epiléptico (Museo del Duque de Berry).<br />
66<br />
Epilepsia, tomado del blog Espora.<br />
Revista de la Facultad de Medicina de la <strong>UNAM</strong><br />
Tlazoltéotl, la diosa azteca “comedora de mugre”,<br />
asociada con la luna.